GREITOJO KIEKYBINIO ALBUMINURIJOS TYRIMO NAUDA NUSTATANT INKSTŲ PAŢEIDIMĄ ŠEIMOS GYDYTOJO DARBE

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICIJOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA

GODA RANDAKEVIČIŪTĖ

GREITOJO KIEKYBINIO ALBUMINURIJOS TYRIMO NAUDA

NUSTATANT INKSTŲ PAŢEIDIMĄ ŠEIMOS GYDYTOJO

DARBE

MEDICINOS VIENTISŲJŲ STUDIJŲ MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: Dr. Gediminas Urbonas

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8

SANTRUMPOS ... 9

ĮVADAS ... 10

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI ... 11

LITERATŪROS APŢVALGA ... 12 TYRIMO METODIKA ... 17 REZULTATŲ APTARIMAS ... 18 IŠVADOS ... 25 PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ... 26 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27

3

SANTRAUKA

Darbo autorius : Goda Randakevičiūtė

Tyrimo tikslas: Nustatyti mikroalbuminurijos nustatymo greituoju metodu naudą, anksti išaiškinant inkstų paţeidimą, šeimos gydytojo darbe.

Tyrimo uţdaviniai :

1) Nustatyti albuminurijos daţnį tiriant vienkartinį sergančiųjų cukriniu diabetu ir/ar arterine hipertenzija mėginį.

2) Nustatyti nuolat randamos albuminurijos daţnį arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu sergančiųjų tarpe.

3) Įvertinti greitojo testo rezultatų koreliaciją su įprastu albuminurijos nustatymo metodu.

Tyrimo imtis ir metodika:

Tyrimas vyko LSMUL KK šeimos medicinos klinikoje ir UAB Saulės šeimos medicinos centre Kaune, gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto etikos komiteto leidimą Nr. BEC-MF-857,2015-06-22.Tyrime pasiūlyta dalyvauti AH ir/ar CD sergantiems pacientams, atvykusiems pas šeimos gydytoją. Tiriamieji pristatė rytinio šlapimo mėginį, kuris buvo tiriamas greituoju kiekybiniu būdu. Daliai pacientų buvo atliekamas šlapimo tyrimas imunoturbidimetriniu tyrimo metodu laboratorijoje "Medicina practica" Šlapimo tyrime, tirtame laboratorijoje buvo nustatomas ne tik albumino kiekis, bet ir albumino/kreatinino santykis, išreikštas mg/mmol. Greituoju kiekybiniu būdu buvo nustatytas albumino kiekis rytiniame šlapime, Kiekvienu atveju buvo gautas šeimos gydytojo leidimas ir paciento sutikimas, kad jo anoniminius duomenis bus galima naudoti tyrimo tikslams. Tiriamieji buvo supaţindinti su tyrimo tikslais, metodais, informuoti apie tyrimo anonimiškumą ir konfidencialumą.

Rezultatai : Tyrime viso dalyvavo 425 pacientai. Tiriamųjų imtį sudarė 282 (65,7%) moterys ir 143 (34,3%) vyrai. Tiriamieji pacientai pagal amţių pasiskirstė taip: jaunesni nei 40 metų 2,5%, nuo 40 iki 49 metų 7,0%, nuo 50 iki 59 metų 18,8%, nuo 60 iki 69 metų 30,9%, nuo 70 iki 79 metų 29,5%, 80 ar vyresnio amţiaus 11,2%. Stebime tendenciją, kad didţiąją dalį, net 60,4%, tirtų pacientų sudarė pacientai nuo 60 iki 79 metų. Albuminurijos (>= 30 mcg/l) daţnis tirtų pacientų tarpe sudarė 24,2% . Tiriant albuminuriją vienkartiniame sergančiųjų AH šlapimo mėginyje, nustatyta, kad mikroalbuminurija sudarė 15,2%, p<0,05, o CD sergančiuju sudarė 15,4%, p<0,05. Tiriant sergančiųjų CD ir AH šlapimo mėginyje, sudarė 31,8%, p<0,05. Buvo

4 nustatyta, jog pacientų sirgusių AH <10 metų yra 27,3%, o pacientų sirgusių AH >10 daţnis yra 21,8%. Pakartotinai buvo pakviesti 110 pacientų, atvyko 33.63% (37 pacientai). Iš atvykusių pakartotinam tyrimui nustatyta 70.27% (26 pacientams).

Lyginant albumino kiekį šlapime, nustatytą greituoju kiekybiniu būdu ir albumino kiekį referentinėje laboratorijoje nustatyta labai silpna koreliacija. Lyginant albumino – kreatinino santykį, ištirtą laboratorijoje ir albumino kiekį šlapime tiriant greituoju kiekybiniu būdu, stebėta labai silpna koreliacija.

Išvados:

1. Mikroalbuminurijos daţnis vienkartiniame sergančiųjų CD šlapimo mėginyje yra 15,4%, AH 15,2%.

2. Remiantis šio tyrimo duomenimis, šeimos gydytojui atliekant šlapimo tyrimą ekspres metodu pacientui, sergančiam CD ar/ir AH, yra maţdaug 30% tikimybė, kad bus nustatyta mikroalbuminurija.

3. Net ir aktyviai kviečiant pacientus, tik trečdalis (33.63%) jų atvyksta pakartotiniam tyrimui.

4. Lyginant albumino kiekį šlapime, ištirtą greituoju kiekibiniu būdu su referentinėje laboratorijoje nustatytu albumino kiekiu nustatyta labai silpna koreliacija.

5

SUMMARY

Written by Goda Randakevičiūtė

Aim of the research: Determining the benefits of the express method in microalbuminuria detection, while diagnosing early renal damage, in the family doctor’s practice.

Objectives of the research:

1. To determine the frequency of microalbuminuria in a singular sample from patients with diabetes mellitus and/or arterial hypertension (AH).

2. To determine the regularly found albuminuria frequency among patients with arterial hypertension and diabetes mellitus.

3. Evaluate the correlation between the results of the express method and the conventional microalbuminuria detection method tests.

Research sample and methodology:

The study took place in the family clinic of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos and the “Saulės šeimos medicinos centras” UAB in Kaunas, with a permit issued by the Ethics Committee of the Lithuanian University of Health Sciences Nr. BEC-MF-857,2015-06-22. Participation in the research was offered to patients with diabetes mellitus and/or arterial hypertension, who have come to a family doctor’s appointment. The subjects presented a first-morning urine sample, which was tested in the rapid quantitative method. Part of the samples were tested in the immunoturbidimetric method in the ”Medicina practica” laboratory. In the urine sample, which was tested in the laboratory, not only the the albumin values were measured, but also the albumin / creatinine ratio, expressed as mg / mmol. With the express quantitative method the values of albumin were measured in the first-morning urine samples. In each case, the family doctor's permission and the consent of the patient had to be obtained in order to use their anonymous information for the purposes of this research. The

6 subjects were familiarized with the objectives and methods of the research and informed about the anonymity and confidentiality of the research.

Results: 425 patients participated in the study. The sample size amounted to 282 (65,7%) women and 143 (34,3%) men. The patients distributed by age as follows: younger than 40 years old 2,5%, from 40 to 49 years old 7,0%, from 50 to 59 years old 18,8%, from 60 to 69 years old 30,9%, from 70 to 79 years old 29,5%, 80 years old or older 11,2%. The fact that the largest age group among the subjects (60,4%) is from 60 to 79 years old, is noted. The frequency of albuminuria (>= 30 mcg/l) among the subjects made up 24,2%. Tests of albuminuria in the singular urine samples of patients with AH showed that microalbuminuria made up 15,2%, p<0,05, while in the samples of subjects with diabetes mellitus it was 15,4%, p<0,05. Tests of singular urine samples of subjects with both AH and diabetes mellitus showed that it made up 31,8%, p<0,05. It was found that the frequency of patients who have had AH for less than 10 years was 27,3%, and 21,8% for the patients who have had AH for more than 10 years. 110 subject were invited for a repeat testing, 33.63% (37 subjects) of them arrived and participated.

While comparing the amount of albumin in the urine found while testing with the rapid quantitative method, and the values of albumin determined by the reference test conducted in the laboratory, a very weak correlation was found. While comparing the amount of albumin in the urine found, while testing with the rapid quantitative method, and the albumin-creatinine ratio determined by the reference test conducted in the laboratory, a very weak correlation was found.

Conclusions:

1. The frequency of microalbuminuria in the singular urine samples of subject with diabetes mellitus was 15,4%, and in the samples of subjects with AH was 15,2%.

2. Based on the previous conclusion, if a family doctor employs the express method on a sample from a patient with diabetes mellitus and/or AH, there is a roughly 30% chance that microalbuminuria will be determined.

3. Even when the patients are being actively invited, only around a third (33.63%) of them arrive for a repeat of the test.

7 4. While comparing the amount of albumin in the urine found while testing with the rapid quantitative method, and the values of albumin determined by the reference test conducted in the laboratory, a very weak correlation was found.

8

PADĖKA

Dėkoju Mindaugui Jauneikai, kuris padėjo surinkti ir išanalizuoti medţiagą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto pavadinimas: LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS BIOETIKOS CENTRAS

Leidimo numeris: Nr. BEC-MF-857 Leidimo išdavimo data: 2015-06-22

9

SANTRUMPOS

Šiame skyriuje yra pateikiamos baigiamajame magistriniame darbe naudojamos santrumpos.

1. AH – arterinė hipertenzija. 2. CD- cukrinis diabetas.

3. ŠKL- širdies ir kraujagyslių ligos. 4. GFG- glomerulų filtracijos greitis. 5. AKS- arterinis kraujospūdis

6. AKFI- angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai 7. ARB- angiotenzino II receptorių blokatoriai.

10

ĮVADAS

Albuminurija yra svarbus ankstyvo inkstų paţeidimo bei širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Albumino atsiradimas šlapime (daugiau nei 30 mg/24 val.) yra svarbus kraujagyslių paţeidimo, tiksliau - endotelio disfunkcijos poţymis [1]. Lietuvoje albuminuriją deleguota ištirti šeimos gydytojui. Albumino kiekį galima nustatyti keliais metodais. Ilgą laiką auksiniu standartu buvo albumino matavimas paros šlapime. Tačiau dėl nepatogumo bei klaidų renkant šlapimą šis metodas pasirodė per sudėtingas rutininei patikrai dėl albuminurijos. Todėl albuminurijai nustatyti šiuo metu rekomenduojamas albumino/kreatinino santykio rytiniame šlapime tyrimas [2]. Nacionalinis Inkstų Fondas, JAV organizacija, atsakinga uţ inkstų ligų prevenciją ir gydymą, vienijanti JAV sveikatos apsaugos darbuotojus bei pacientus, rekomenduoja tirti vienkartinį šlapimo mėginį, teikiant pirmenybę rytiniam šlapimui bei albumino kiekį išreikšti albumino/kreatinino santykiu [2]. Pacientams, kuriems du ar daugiau kiekybinių testų, nustatytų per 2-3 mėnesių laikotarpį, yra teigiami, turėtų būti diagnozuota albuminurija [2].

Šeimos gydytojui būtų labai patogu pacientą dėl albuminurijos ištirti vienos konsultacijos metu. Rinkoje siūloma greitųjų testų, kurie dar nėra visuotinai priimti nei Lietuvoje, nei kitose valstybėse. Jie pranašesni uţ laboratorijoje atliekamą tyrimą tuo, jog tyrimo rezultatas galimas jau po 90 sekundţių. Toks tyrimas moksliniais tikslais buvo naudojamas ir Lietuvoje. Tiriant tokiu būdu nustatyta, kad albuminurijos daţnis vienkartiniame sergančiųjų ir AH, ir CD šlapimo mėginyje yra 31.6%. Pacientams, sergantiems ir AH, ir CD mikroalbuminurija nustatyta 2 kartus daţniau, nei pacientams, sergantiems tik AH ar tik CD [3].

Šio tyrimo svarbiausias tikslas buvo nustatyti greitojo kiekybinio albuminurijos tyrimo naudą šeimos gydytojo darbe, rezultatus lyginant su akredituotoje laboratorijoje atliktu albuminurijos tyrimu.

11

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI

Darbo tikslas: Išsiaiškinti greitojo kiekybinio albuminurijos tyrimo naudą nustatant inkstų paţeidimą šeimos gydytojo darbe

Tyrimo uţdaviniai:

1) Nustatyti albuminurijos daţnį tiriant vienkartinį sergančiųjų cukriniu diabetu ir/ar arterine hipertenzija mėginį.

2) Nustatyti nuolat randamos albuminurijos daţnį arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu sergančiųjų tarpe.

12

LITERATŪROS APŢVALGA

Albuminurija yra svarbus širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) bei inkstų ligų diagnostinis rodmuo. Pagrindinės albuminurijos prieţastys yra cukrinis diabetas (CD) bei tinkamai nekontroliuojama arterinė hipertenzija (AH) [4]. Šių susirgimų metu padidėja glomerulų hidrostatinis slėgis bei glomerulų bazinės membranos laidumas, kuris laikui bėgant vis progresuoja. Išsekus adaptaciniams mechanizmams aferentinės arteriolės nebegali adekvačiai susitraukti, o eferentinės pakankamai išsiplėsti, todėl spaudimas nevaldomai didėja ir patys glomerulai yra paţeidţiami [5].

Europoje atliktos studijos rodo, jog albuminurijos pasireiškimas bendroje populiacijoje yra nuo 2,2 iki 19 % . Iš visų Europoje atliktų tyrimų šia tema, reiktų išskirti PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End-stage Disease) studiją. Šis kohortinis tyrimas pakvietė visus Olandijos miesto Groningeno gyventojus (išskyrus vartojančius insuliną bei nėščias moteris), kurių amţius 28 – 75 metai, atsakyti į klausimyną ir atsiųsti savo rytinį šlapimo mėginį. Iš 40856 ţmonių, kurie sutiko dalyvauti studijoje, MAU buvo aptikta 7,2 % asmenų. Kaip ir buvo galima tikėtis, MAU pasireiškimas buvo didesnis tarp sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu (asmenys, vartojantys insuliną tyrime nedalyvavo) bei hipertenzija (atitinkamai 16,4 ir 11,5 %) nei tarp asmenų, nesergančių šiomis ligomis (6,6 %) [6]. NHANES (US National Health and Nutrition Examination Survey) studijos metu per tam tikrą laiką buvo stebimas mikroalbuminurijos pasireiškimo padidėjimas bendroje amerikiečių populiacijoje. 1988 – 1994 m. pasireiškimas buvo lygus 7,1 %, kai tuo tarpu 1999 – 2004 m. mikroalbuminurijos pasireiškimas išaugo iki 8,2 %. Toks pokytis susietas su senėjančia visuomene, didėjančiu etninių maţumų skaičiumi, didėjančiu sergamumu cukriniu diabetu bei arterine hipertenzija [19]. Įvairių tyrimų skaičiavimais, albuminurijos pasireiškimas, sergant pirmine arterine hipertenzija, varijuoja nuo 5 iki 37 %. Studijos, kurioje dalyvavo 11343 ţmonių, sergančių arterine hipertenzija, bet nesergančių cukriniu diabetu, skaičiavimais, albuminurija stebėta 32 % vyrų bei 28 % moterų [20]. Europos hipertenzijos draugija (European Society of Hypertension) 2007 metais pateikė gaires, kuriose rekomenduojama atlikti rutininį albuminurijos tyrimą visiems pacientams, sergantiems arterine hipertenzija (sistolinis kraujo spaudimas ≥ 140 mmHg arba diastolinis kraujo spaudimas ≥ 90 mmHg). Taip pat rekomenduojama tirti asmenis, turinčius metabolinį sindromą bei aukštą normalų kraujo spaudimą (sistolinis kraujo spaudimas 130 – 139 mmHg

13 arba diastolinis kraujo spaudimas 85 – 89 mmHg) [21]. 2009 metais Japonijos hipertenzijos draugija (Japanese Society of Hypertension) taip pat paskelbė savo rekomendacijas, kuriose patariama periodiškai tirti albumino kiekį šlapime visiems sergantiems arterine hipertenzija [22].Sergant 1 tipo cukriniu diabetu, mikroalbuminurijos tikimybė didėja nuo 6 % (per pirmus trejus metus) iki 50 % (po 20 metų). Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, mikroalbuminurijos pasireiškimo tikimybė lygi 20 – 25% tiek ligos diagnozavimo metu, tiek prabėgus laikui po diagnozavimo. Vidutiniškai 40 % sergančiųjų 1 tipo CD bei 5 - 15 % sergančiųjų 2 tipo CD išsivysto galutinės stadijos inkstų nepakankamumas [23].

Albuminurija – tai subklinikinė būklė, signalizuojanti apie funkcinį ir struktūrinį inkstų paţeidimą dar prieš pradedant blogėti inkstų funkcijai, todėl imantis tinkamų prevencijos priemonių galima apsaugoti pacientą nuo inkstų nepakankamumo. Albuminuriją nustatyti galima keliais metodais: albumino kiekio vertinimas paros šlapime, albumino bei albumino-kreatinino santykio nustatymas laboratorijoje, greitieji kiekybiniai testai (Hemocue Albumin 201, DCA, Vantage, Siemens) ir greitieji pusiau kiekybiniai testai (juostelės). Albumino-kreatinino santykis > 3 mg/mmol vertinamas kaip albuminurija. Proteinurija skirstoma: 30-300 mg/24val – vidutinė albuminurija, >300mg/24val – didelė albuminurija. Albuminurija apibrėţiama kaip pastovus albumino kiekio padidėjimas šlapime, kai albumino išskiriama 30-300 mg/24 val., 20-200 µg/min. arba 30-30-300 mg/g kreatinino [7]. Vertinant greituoju metodu tirtą šlapimą rezultatai <30mg/L vertinami kaip neigiamas testas (nėra albuminurijos arba maţa albuminurija), >30mg/L – teigiamas testo rezultatas (albuminurija).Pacientams, kuriems du ar daugiau kiekybinių testų, tarp kurių esti ne maţesnis nei 1-2 savaičių tarpas, yra teigiami, turėtų būti diagnozuota mikroalbuminurija. Dehidratacija, karščiavimas, uţdegiminės būklės, intensyvi mankšta gali paskatinti albumino išskyrimą, todėl dėl analizės nepastovumo priimtiniausia būtų ištirti 3 šlapimo mėginius per 2-3 mėnesių laikotarpį prieš diagnozuojant albuminuriją [18].Olandų mokslininkai 2008 m. atlikto tyrimo metu vertino greitojo albuminurijos nustatymo metodo naudą. Tyrime dalyvavo 259 pacientai. Ši studija parodė, jog greitasis Hemocue albuminurijos nustatymo testas, tiriant rytinį šlapimo mėginį, gali būti alternatyva albumino tyrimui laboratorijoje, nors metodo tikslumas ribinis [8]. 2003m. švedų autorių publikuotame tyrime dalyvavo 137 pacientai. Mokslininkai teigė, jog HemoCue greitąjį testą patogu naudoti, tačiau rezultatai <20mg/L turėtų būti patikrinti laboratorijoje, o rezultatai, kurių reikšmė >20mg/L gali būti naudojami stebint pacientus ir kartojant tyrimą, kai albuminurija jau nustatyta

14 [9]. 2005m. Uppsala universitetinėje ligoninėje Švedijoje, buvo ištirti 103 2tipo CD sergančių pacientų šlapimo tyrimai dėl albumino kiekio, lyginant Hemocue su referentinės laboratorijos rezultatais. Mokslininkai savo išvadose teigia, jog greitasis testas puikiai tinka CD sergančių pacientų albumino kiekiui šlapime nustatyti [10]. Abiejų tyrimų kaina panaši. Laboratorijoje ištirti albumino kiekį šlapime kainuoja apie 2,5 eur . Medţiagos, reikalingos greitajam albumino testui atlikti kainuoja 3 eur. Vertinant tyrimo rezultatus reikėtų atsiminti, kad albumino ekskrecija gali padidėti po intensyvaus fizinio krūvio, šlapimo takų infekcijos ar širdies nepakankamumo dekompensacijos. Norint laiku pastebėti diabetinę nefropatiją, sergantiems pirmo tipo diabetu albuminuriją reikėtų nustatyti ne rečiau kaip vieną kartą per metus praėjus 5 m. nuo susirgimo pradţios [11]. Vaikams iki 12 metų šis tyrimas turėtų būti atliekamas kasmet nuo pat cukrinio diabeto nustatymo. Sergantiems antro tipo cukriniu diabetu albuminuriją reikėtų tirti kasmet nuo pat susirgimo pradţios. Radus albuminuriją būtina stebėti, kaip greitai ji didėja, tirti glomerulų filtracijos greitį (GFG) bei arterinės hipertenzijos dinamiką. Visa tai reikia daryti ne rečiau kaip kartą per 4-6 mėn. Yra daug įrodymų, jog albuminurijos tyrimas yra patikimas ir pakankamai pigus diagnostinis ţymuo, padedantis anksti aptikti inkstų paţeidimą ir sustabdyti jo progresavimą bei prailginti laiką iki inkstų nepakankamumo [12].

2012m. KDIGO (tarptautinėse inkstų ligų paţaidos vertinimo gairėse) lėtinio inkstų paţeidimo rizika vertinima sudėtiniu metodu – pagal GFG ir Albuminuriją ( 1pav.) [2]

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, albuminurija turėtų būti diagnozuojama kuo anksčiau, tuomet gydymas yra efektyviausias. Arterine hipertenzija sergantiems pacientams albuminurija atsiranda daţniau, kartu esant cukrinam diabetui. Pagrindinė diabetinės nefropatijos profilaktika - gera glikemijos kontrolė nuo pat susirgimo cukriniu diabetu pradţios. Įrodyta, jog bloga glikemijos kontrolė yra svarbus faktorius diabetinės nefropatijos patogenezėje. Nefropatija nėra būdinga pacientams, kurių HbA1c <7,5 – 8,0 % [13]. Hiperglikemija inicijuoja

mezangiumo ląstelių proliferaciją ir hipertrofiją, o taip pat suaktyvina matrikso produkciją, todel storėja bazinė membrana. Didelė gliukozės koncentracija skatina podocitus sintetinti daugiau endotelio augimo faktoriaus, dėl to padidėja kapiliarų pralaidumas ir į šlapimą išssiskiria albuminas [14]. Jei diabeto kontrolė nėra gera vartojant peroralinius hipoglikemizuojančius vaistus, rekomenduojamas gydymas insulinu. Albuminurijos atveju labai svarbu efektyviai reguliuoti arterinį kraujo spaudimą (AKS) . Pagal Europos kardiologų draugijos rekomendacijas, siektinas AKS nustačius inkstų paţeidimą yra 130/80 mmHg ir maţiau [15] . AKS maţinimui

15 rekomenduojami angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) arba angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB). Šie medikamentai ne tik maţina hipertenziją , bet ir teigiamai veikia inkstų funkciją (pasiţymi nefroprotekciniu poveikiu), koreguodami inkstų hemodinamiką bei maţindami albumino ekskreciją. AKFi ir ARB nauda inkstams yra tokia reikšminga, jog šie vaistai kartais skiriami pacientams sergantiems diabetine nefropatija, bet turintiens normalų arterinį kraujo spaudimą [16]. Nepaisant nefroprotekcinio poveikio, šie medikamentai gali turėti nepageidaujamą poveikį. Retais atvejais abiejų grupių vaistai gali sukelti hiperkalemiją ir kreatinino kiekio padidėjimą. Paskyrus bent vieną iš šių medikamentų, reiktų tirti serumo kreatinino bei kalio koncentraciją. Jei kreatinino lygis išauga daugiau kaip 30 %, vaistų skyrimas nutraukiamas, o pacientą reiktų tirti dėl inkstų arterijos stenozės [17]. Dieta, maţinant druskos bei sočiųjų riebalų suvartojimą, reguliarus fizinis aktyvumas – reikšminga diebetinės nefropatijos profilaktika.

Sudėtinė lėtinio inkstų nepakankamumo

rizika pagal

GFG & albuminuriją

16

G5 inkstų

nepakankamumas

<15

Ţalia – maţa rizika (jeigu nėra kitų inkstų paţeidimų, lėtinio inkstų nepakankamumo), Geltona – didelė rizika, Oranţinė – didelė rizika, Raudona – labai didelė rizika.

17

TYRIMO METODIKA

Tyrimas vyko LSMUL KK šeimos medicinos klinikoje ir UAB Saulės šeimos medicinos centre Kaune, gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto etikos komiteto leidimąNr. BEC-MF-857 . 2015-06-22Tyrime pasiūlyta dalyvauti AH ir/ar CD sergantiems pacientams, atvykusiems pas šeimos gydytoją. Tiriamieji pristatė rytinio šlapimo mėginį, kuris buvo tiriamas greituoju kiekybiniu būdu , bei daliai pacientų buvo atliekamas tyrimas imunoturbidimetriniu tyrimo metodu laboratorijoje "Medicina practica" . Šlapimo tyrime, tirtame laboratorijoje buvo nustatomas ne tik albumino kiekis, bet ir albumino/kreatinino santykis, išreikštas mg/mmol. Greituoju kiekybiniu būdu buvo nustatytas albumino kiekis rytiniame šlapime. Gautas šeimos gydytojo leidimas ir paciento sutikimas, kad jo anoniminius duomenis bus galima naudoti tyrimo tikslams. Tiriamieji buvo supaţindinti su tyrimo tikslais, metodais, informuoti apie tyrimo anonimiškumą ir konfidencialumą.

Tyrime viso dalyvavo 425pacientai. Pagal grafiką nr. 1 matome, kad tiriamųjų imtį sudarė 282 (65,7%) moterys ir 143 (34,3%) vyrai. O pagal grafiką nr. 2 stebime, kad tiriamieji pacientai pagal amţių pasiskirstė taip: jaunesni nei 40 metų 2,5%, nuo 40 iki 49 metų 7,0%, nuo 50 iki 59 metų 18,8%, nuo 60 iki 69 metų 30,9%, nuo 70 iki 79 metų 29,5%, 80 ar vyresnio amţiaus 11,2%. Stebime tendenciją, kad didţiąją dalį, net 60,4%, tirtų pacientų sudarė pacientai nuo 60 iki 79 metų.

Surinktų duomenų statistinė analizė buvo atlikta naudojant kompiuterinę „SPSS/w 19.0“ programą (Socialinių mokslų statistikos paketas programai „Windows“, Inc., Čikaga, Ilinojus, JAV). Duomenys pateikiami kaip vidutiniai dydţiai ir standartiniai nuokrypiai (SN). Lyginant kategorinius kintamuosius, taikytas chi kvadrato (χ2) testas, apskaičiuotas jo laisvės laipsnių skaičius (lls), statistinis reikšmingumas (p reikšmė), lyginant vidurkius, taikyta dispersinė analizė su ANOVA. Duomenų skirtumas reikšmingas, kai p >0,05.

18

REZULTATAI IR JŲAPTARIMAS

Albumino matavimas paros šlapime, dėl nepatogumo bei klaidų renkant šlapimą, nėra tinkamas metodas patikrai dėl mikroalbuminurijos. FDA (food and drug administration) atliktų studijų metu paaiškėjo, kad yra labai stiprus ryšys (p<0,0001) tarp tyrimų atliekamų bromkrezolio ţaliojo ir imunoturbidimetriniu metodu, todėl rekomenduota mikroalbuminurijai nustatyti tirti vienkartinį šlapimo mėginį, naudojant HemoCue Albumin 201 (imunoturbidimetrinė reakcija, kiekybinis rezultatas per 90 s, aprobuota FDA). Testas laikomas

teigiamas, jei mikroalbuminurija buvo >= 30mcg/l.

Tyrime viso dalyvavo 425pacientai. Pagal grafiką nr. 1 matome, kad tiriamųjų imtį sudarė 282 (65,7%) moterys ir 143 (34,3%) vyrai. O pagal grafiką nr. 2 stebime, kad tiriamieji pacientai pagal amţių pasiskirstė taip: jaunesni nei 40 metų 2,5%, nuo 40 iki 49 metų 7,0%, nuo 50 iki 59 metų 18,8%, nuo 60 iki 69 metų 30,9%, nuo 70 iki 79 metų 29,5%, 80 ar vyresnio amţiaus 11,2%. Stebime tendenciją, kad didţiąją dalį, net 60,4%, tirtų pacientų sudarė pacientai nuo 60 iki 79 metų.

Tyrime dalyvavo pacientai, kurie serga arterine hipertenzija ir/ar cukriniu diabetu. Tiriamieji pristatė rytinio šlapimo mėginį, kuris buvo tiriamas HemoCue Albumin 201 analizatoriumi. Mikroalbuminurijos (>= 30 mcg/l) daţnis tirtų pacientų tarpe sudarė 24,2% (pavaizduota grafike nr. 3).

19

Pacientų pasiskirstymas pagal amžių

2,5% 7,0% 18,8% 30,9% 29,5% 11,2% <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80

2 grafikas. Pacientų pasiskirstymas pagal amţių

Mikroalbuminurijos dažnis tirtų pacientų tarpe

24,2%

75,8%

>=30 <30

3 grafikas. Mikroalbuminurijos daţnis tirtų pacientų tarpe

Pagal grafiką nr. 4 tiriant mikroalbuminuriją vienkartiniame sergančiųjų AH šlapimo mėginyje, nustatyta, kad mikroalbuminurija (>= 30 mcg/l) sudarė 15,2%, p<0,05.

20

Mikroalbuminurijos dažnumas tarp pacientų sergančiųjų AH

15,2%

84,8%

AH >=30 AH <30

4 grafikas. Mikroalbuminurijos daţnumas tarp pacientų sergančiųjų AH.

Pagal grafiką nr. 5 tiriant mikroalbuminuriją vienkartiniame sergančiųjų CD šlapimo mėginyje, nustatyta, kad mikroalbuminurija (>= 30 mcg/l) sudarė 15,4%, p<0,05.

Mikroalbuminurijos dažnumas tarp pacientų sergančiųjų CD

15,4%

84,6%

CD>=30 CD<30

5 grafikas. Mikroalbuminurijos daţnumas tarp pacientų sergančiųjų CD.

Pagal grafiką nr. 6 tiriant mikroalbuminuriją vienkartiniame sergančiųjų CD ir AH šlapimo mėginyje, nustatyta, kad mikroalbuminurija (>= 30 mcg/l) sudarė 31,8%, p<0,05.

Mikroalbuminurijos dažnumas tarp pacientų sergančiųjų CD ir AH

31,8%

68,2%

AH+CD>=30 AH+CD<30

21 6 grafikas. Mikroalbuminurijos daţnumas tarp pacientų sergančiųjų CD ir AH.

Anketose tiriamųjų buvo klausta apie arterinės hipertenzijos ir/ar cukrinio diabeto sirgimo trukmę, norint išsiaiškinti ar mikroalbuminurija priklauso nuo sirgimo arterinės hipertenzijos ir/ar cukrinio diabeto trukmės. Pagal grafiką nr. 7 lyginant kokia yra mikroalbuminurijos priklausomybė nuo sirgimo AH trukmės, gavome, kad pacientų sirgusių AH maţiau nei 10 metų mikroalbuminurijos daţnis yra 27,3%, o pacientų sirgusių AH 10 ar daugiau metų mikroalbuminurijos daţnis yra 21,8%, tarp sirgimo AH trukmės p=0,321. Tad teigiame, kad mikroalbuminurijos daţnis nepriklauso nuo sirgimo AH trukmės.

Mikroalbuminurijos dažnio priklausomybė nuo sirgimo AH trukmės 72,7% 27,3% 21,8% 78,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% AH<10 AH>=10

Ligos trukmė metais

Pr o c e n ta i <30 >=30

7. grafikas. Mikroalbuminurijos daţnio priklausomybė nuo sirgimo AH trukmės.

1) Radus teigiamą mikroalbuminuriją (>= 30 mcg/l)

vienkartiniame tyrime, pacientai buvo aktyviai kviečiami atvykti pakartotinam mikrolbuminurijos tyrimui. Iš 110 kviestų pacientų pakartotinai atvyko 33.63% (37 pacientai) (3 diagrama).

Diagrama 13: Pakartotiniam mikroalbuminurijos tyrimui atvykę pacientai

22 3 diagrama. Pakartotiniam mikroalbuminurijos tyrimui stėjusių pacientų dalis.

Iš atvykusių pakartotinam tyrimui pacientų, mikroalbuminurija nustatyta 70.27% (26 pacientams) (4 diagrama).

4 diagrama. Pakartotinio mikroalbuminurijos tyrimo rezultatai.

Visi (26) pacientai, kuriems buvo nustatyta mikroalbuminurija pakartotino tyrimo metu, sirgo AH.

Tyrimo metu 7.85% pacientų, sergančių AH bei 7,51% pacientų, sergančiųjų AH ir CD buvo patvirtintas inkstų paţeidimas. Tačiau pakartotiniam tyrimui atvyko tik 33.63% pacientų, todėl inkstų paţeidimą greičiausiai turi kur kas didesnė pacientų dalis tiek vienoje, tiek kitoje grupėje.

Lyginant albumino kiekį šlapime, nustatytą greituoju kiekybiniu būdu ir albumino kiekį referentinėje laboratorijoje nustatyta labai silpna koreliacija. Šių dydţių išsidėstymas pavaizduotas 1 diagramoje skrituliais. Skritulys vaizduoja vieną tirtą atvejį – albumino kiekį nustatytą abiem metodais. Regresinė kreivė atspindi, jog didėjant albumino reikšmėms nustatytoms greituoju būdu, didėja ir reikšmės nustatytos referentinėje laboratorijoje. Spirmano koreliacijos koeficientas 0,265 (Labai silpna teigiama tiesinė koreliacija), p=0.028. Silpnos koreliacijos prieţastis - greituoju būdu buvo gauta daug klaidingai didelių albumino reikšmių.

23 1 diagrama. Albumino kiekio, nustatyto greituoju būdu koreliacija su albumino kiekiu, nustatytu laboratorijoje

Lyginant albumino – kreatinino santykį, ištirtą laboratorijoje ir albumino kiekį šlapime tiriant greituoju kiekybiniu būdu, stebėta labai silpna koreliacija. Šių dydţių išsidėstymas pavaizduotas 2 diagramoje skrituliais. Skritulys vaizduoja vieno paciento tyrimo rezultatus: albumino kiekį gautą greituoju metodu ir albumino – kreatinino santykį nustatytą laboratorijoje. Spirmano koreliacijos koeficientas 0,278 (Labai silpna teigiama tiesinė koreliacija), p=0,021. Silpnos koreliacijos prieţastis - greituoju būdu buvo gauta daug didelių albumino reikšmių, lyginant su albumino/kreatinino santykiu.

24 2 diagrama. Albumino kiekio, nustatyto greituoju būdu koreliacija su albumino/kreatinino kiekiu, nustatytu laboratorijoje

25

IŠVADOS

1. Mikroalbuminurijos daţnis vienkartiniame sergančiųjų CD šlapimo mėginyje yra 15,4%, AH 15,2%

2. Remiantis šio tyrimo duomenimis, šeimos gydytojui atliekant šlapimo tyrimą ekspres metodu pacientui, sergančiam CD ar/ir AH, yra maţdaug 30% tikimybė, kad bus nustatyta mikroalbuminurija.

3. Lyginant albumino kiekį šlapime, ištirtą greituoju kiekybiniu būdu su referentinėje laboratorijoje nustatytu albumino kiekiu nustatyta labai silpna koreliacija.

4. Net ir aktyviai kviečiant pacientus, tik trečdalis jų atvyksta pakartotiniam tyrimui (33,63%)

26

PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS

Greitasis testas gali būti naudojamas, bet jo vertė ribota; tyrimas parodė, kad greituoju metodu nustačius albuminuriją, tyrimą reikia kartoti laboratorijoje. Tad ar ne pigiau tyrimą daryti tik vieną kartą laboratorijoje?

27

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Feldt-Rasmussen B: Microalbuminuria, endothelial dysfunction and cardiovascular risk. Diabetes Metab 26, 2000; 64-66.

2. Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP, Peralta CA et al. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD; 2012;10-31

3. Kavaliauskienė R, Jusevičiūtė V, Kniazevaitė V, Zavarskienė G, Urbonas G. Insktų paţeidimo ankstyvo nustatymo galimybės šeimos gydytojo darbe. LSMU Šeimos medicinos klinikos rezidentų XVI-oji metinė mokslinė konferencija : 2014 geguţės 21, Kaunas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, 2014. (Santraukos.). p. 15, Nr. 2.4 4. Turin T, Ahmed S, Tonelli M, Manns B, Ravani P, James M,Quinn R,Jun M,

Gansevoort R, Hemmelgarn B ; Kidney function, albuminuria and life expectancy. Can J Kidney Health Dis. 2014; 1: 33.

5. Incert J, Jobim de Azevedo M, Zelmanovitz T, Camargo J.L, Gross J.L ,,Evaluation of tests for microalbuminuria screening in patients with diabetes“. 20 (11): 2402-2407 6. Hillege HL, Janssen WMT, Bak AAA, Diercks GFH, Grobbee DE, Crijns HJGM,

Gilst WH van, Zeeuw D de, Jong PE; for the PREVEND study group. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249:519-26.

7. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, Kirkman MS, Lernmark A, Metzger BE, Nathan DM. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2002 vol. 48 no. 3 436-472

8. Heerspink L, Witte EC, Bakker SJ, Jong PE, Zeeuw D, Gansevoort RT. Screening and monitoring for albuminuria: the performance of the HemoCue point-of-care system. Kidney Int. 2008 Aug;74(3):377-83.

9. Schenck H. Validation of albumin determined in urine with the HemoCue point-of-care analyser. Scand J Clin Lab Invest 2003; 63: 119–126.

28 test shows strong agreement with the results obtained with a large nephelometer. Diabetes Care 2006;

11. Martínez-Castelaoa A, Górriza J, Bovera J, Morenab J, Cebolladac J, Escaladad J, Esmatjese E, Fácilaf L, Gamarrag J, Gràciah S, Hernández-Morenog J et al. Consensus document for the detection and management of chronic kidney disease. Nefrologia 2014;34(2):243-62

12. Cerasola G, Cottone S, Mulè G. The progressive pathway of microalbuminuria: from early marker of renal damage to strong cardiovascular risk predictor. Journal of Hypertension: 2010m; Volume 28; Issue 12; p 2357–2369

13. Evans TC, Capell P. Diabetic Nephropathy. Clinical diabetes. 2000; 18(1):23-26. 14. Dronavalli S, Duka I, Bakris GL. The pathogenesis of diabetic nephropathy. Nat Clin

Pract Endocrinol Metab. 2008; 4(8):444-52.

15. Hashemipour S, Charkhchian M, Javadi A, Afaghi A, Hajiaghamohamadi A,Bastani A, Hajmanoochehri F, Ziaee A ; Urinary Total Protein as the Predictor of Albuminuria in Diabetic Patients. 2012m; 10(3): 523–526.

16. Fried LF et al.; VA NEPHRON-D Investigators. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892–903. 17. Klassen JT. Microalbuminuria: So What’s a Little Protein? The Canadian Journal of

CME. 2003: 70-76.

18. Chugh A, Bakris GL. Microalbuminuria: what is it? Why is it important? What should be done about it? An update. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007; 9(3):196-200.

19. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007; 298:2038-2047.

20. Bhattarai M, Bhandari B. Microalbuminuria in hypertension: review article. Journal of Nobel Medical College 2012; 2:1-10.

21. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007; 25(6):1105-87.

29 22. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, et al. The Japanese Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension (JSH 2009). Hypertens Res. 2009; 32(1):3-107.

23. Satchell SC, Tooke JE. What is the mechanism of microalbuminuria in diabetes: a role for the glomerular endothelium? Diabetologia. 2008; 51(5):714-25.