SERGANČIŲJŲ CUKRINIU DIABETU SVEIKATOS PRIEŽIŪRA IR LIGOS KONTROLĖ: ŠEIMOS GYDYTOJO VAIDMUO BEI POREIKIAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Auksė Domeikienė

SERGANČIŲJŲ CUKRINIU DIABETU

SVEIKATOS PRIEŽIŪRA IR LIGOS

KONTROLĖ: ŠEIMOS GYDYTOJO

VAIDMUO BEI POREIKIAI

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata (09B)

Disertacija rengta 2007–2011 metais Lietuvos sveikatos mokslų univer-siteto Medicinos akademijoje.

Mokslinis vadovas:

prof. dr. Leonas Valius (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medici-nos akademija, biomediciMedici-nos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS... 6

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

2.1. Cukrinio diabeto apibrėžimas, klasifikacija ... 10

2.2. Cukrinio diabeto epidemiologija ... 10

2.3. Sergančiųjų cukriniu diabetu sveikatos priežiūra ... 17

2.4. Cukrinio diabeto gydymas ... 22

2.5. Lėtinės cukrinio diabeto komplikacijos ... 28

2.6. Medikų, dalyvaujančių prižiūrint cukriniu diabetu sergantįjį, pareigos ir funkcijos ... 33

2.7. Cukrinio diabeto kontrolė Lietuvoje ir kitose pasaulio šalyse ... 35

2.8. Šeimos gydytojo patiriami sunkumai ir poreikiai vykdant sergančiųjų cukriniu diabetu priežiūrą ir ligos kontrolę ... 38

3. TYRIMO METODIKA IR KONTINGENTAS ... 45

3.1. Tiriamųjų kontingentas ir tyrimo metodai ... 45

3.2. Tyrimo instrumentai... 47

3.3. Statistinė analizė ... 48

4. REZULTATAI ... 50

4.1. Sergančiųjų cukriniu diabetu priežiūra ir ligos kontrolė ... 50

4.1.1. Tiriamųjų sociodemografinė charakteristika ... 50

4.1.2. Sergančiųjų cukrinu diabetu glikemijos kontrolė ... 53

4.1.3. Sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu gydymo būdo analizė ... 54

4.1.4. Sergančiųjų cukriniu diabetu lėtinės komplikacijos ir gretutinė liga – arterinė hipertenzija ... 58

4.1.5. Gydytojų endokrinologo ir oftalmogo konsultacijų sergantiesiems cukriniu diabetu analizė ... 61

4.2. Šeimos gydytojų konsultacijų įvertinimas ir jų poreikiai

sergančiųjų cukriniu diabetu priežiūrai vykdyti ... 64

4.2.1. Tirtųjų asmenų sociodemografinių duomenų charakteristikos ... 64

4.2.2. Šeimos gydytojų konsultacijos sergantiesiems cukriniu diabetu apimtis ir paslaugos ... 69

4.2.3. Šeimos gydytojų nuomonė apie medikų, vykdančių cukrinio diabeto priežiūrą, pareigas ... 93

4.2.4. Šeimos gydytojų poreikiai efektyvesnei sergančiųjų cukriniu diabetu priežiūrai ir ją lemiantys veiksniai ... 99

4.2.5. Mokymų apie sergančiųjų cukriniu diabetu ligos priežiūrą šeimos gydytojams poreikio analizė ... 109

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 119

IŠVADOS ... 131

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 135

LITERATŪROS ŠALTINIŲ SĄRAŠAS ... 137

PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 148

PRIEDAI ... 149

1 priedas ... 149

2 priedas ... 150

SANTRUMPOS

AAO Amerikos oftalmologų asociacija

ADA Amerikos diabeto asociacija

ANOVA dispersinė duomenų analizė

CD cukrinis diabetas

DEPAC Diabetes Experts‘Panel from Accessing Countries

E10–E14 cukrinio diabeto TLK-10-AM kodai

EKG elektrokardiograma

GGMV geriamieji glikemiją mažinantys vaistai

HbA1c glikozilintas hemoglobinas

JAV Jungtinės Amerikos valstijos

KMI kūno masės indeksas

lls laisvės laipsnių skaičius

LR Lietuvos Respublika

LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos

m. metai

p reikšmingumo lygmuo

proc. procentai

PSO Pasaulio sveikatos organizacija

PSPC Pirminis sveikatos priežiūros centras

r koreliacijos koeficientas

SN standartinis nuokrypis

SVEIDRA Privalomojo sveikatos draudimo informacinė sistema

ŠS šansų santykis

TDF Tarptautinė diabeto federacija

x vidurkis

χ2 Chi kvadrato kriterijus

Į

VADAS

Darbo aktualumas. CD yra viena aktualiausių šių dienų visuomenės sveikatos problemų. Tai – sparčiai plintanti lėtinė neinfekcinė metabolinė liga, įgaunanti epidemijos pobūdį [1, 2, 3]. Tyrimų duomenimis sergamu-mas CD ir mirtingusergamu-mas nuo šios ligos komplikacijų didėja [4, 5]. Pastaruoju metu daugelyje pasaulio šalių atliekama vis daugiau mokslinių tyrimų, kurie analizuoja sergančiųjų cukriniu diabetu ligos priežiūros kliūtis [6, 7, 8, 9].

Siekiant užtikrinti geresnę sergančiųjų CD gyvenimo kokybę, tikslinga išsiaiškinti sveikatos priežiūros problemas. Neužtikrinus visavertės sergan-čiųjų CD sveikatos priežiūros, nukenčia ne tik jų sveikata, darbingumas, bet ir gyvenimo kokybė [10]. Neatsiejamai didėja šios ligos sveikatos priežiūros išlaidos. CD sukeltų komplikacijų gydymas brangus, mokslininkų įrodyta, jog diabetinių komplikacijų gydymui tenkančios lėšos yra žymiai didesnės nei lėšos, skiriamos pačios ligos priežiūrai ir kontrolei [11].

Sergančiųjų CD ligos priežiūroje dalyvauja šeimos gydytojas, bendruo-menės slaugytojas, gydytojas endokrinologas, slaugytojas diabetologas, psi-chologas ir sergančiųjų šia liga draugijos/asociacijos. Šeimos gydytojas vykdo ilgalaikę sergančiųjų CD ligos priežiūrą, jis atsakingas už pacientų mokymą, gydymą ir jų ligos kontrolę [12, 13].

Mokslininkų teigimu 1 ir 2 tipo CD sergančiųjų ligos priežiūros sėkmę nulemiantys svarbiausi veiksniai yra pacientų mokymas, nemedikamentinis (mitybos įpročių keitimas, svorio kontrolė, fizinio aktyvumo didinimas) ir medikamentinis gydymas [14]. Kasdieniniame šeimos gydytojo darbe dau-giausia dėmesio skiriama medikamentiniam paciento gydymui, o gydymas nemedikamentinėmis priemonėmis ir sergančųjų CD mokymas dažnai lieka nuošalyje dėl laiko stokos, metodinių rekomendacijų nebuvimo, motyvacijos trūkumo ir kitų daugelio priežasčių [12, 15]. Šeimos gydytojų darbo prob-lemos, kurios iškyla prižiūrint CD sergančių pacientų sveikatą, yra menkai tyrinėtos. Nors mokslinėmis studijomis įrodyta pirminės sveikatos priežiūros vaidmens svarba, tačiau kaip praktiškai užtikrinti pacientų ligos priežiūrą ir ligos kontrolę, taip ir lieka neaišku [16-20].

Atsižvelgiant į pateiktus faktus ir apmąstymus, tikėtina, kad mūsų tyrimu įvertinti sergančiųjų cukriniu diabetu priežiūros ir ligos kontrolės ypatumai (glikemijos kontrolė, gydymo būdai, komplikacijų dažnumas, specialistų konsultacijos) ir išanalizuota šeimos gydytojų konsultacijos apimtis, porei-kiai vykdant sergančiųjų CD priežiūrą, nuomonė apie savo bei kitų medikų, dalyvaujančių šiame procese, pareigas, turės mokslinę reikšmę ir duos naudos. Įvertinus šių tyrimų duomenis bus galima išanalizuoti sergančiųjų CD priežiūros ir ligos kontrolės trūkumus ir pranašumus Lietuvoje.

Darbo mokslinis naujumas ir praktinė reikšmė. Atliktas mokslinis ty-rimas – pirmasis tokio pobūdžio tyty-rimas Lietuvoje, jo metu gauti rezultatai sudaro prielaidas efektyvesnei CD sergančiųjų ligos kontrolei vykdyti pirminėje sveikatos priežiūros grandyje. Mokslinis tyrimas atliktas dviem etapais. Pirmojo etapo tyrimas padėjo atskleisti ir įvertinti šeimos gydytojų prižiūrimų sergančiųjų CD ligos priežiūros ir kontrolės situaciją Lietuvoje. Tyrime išanalizuota Lietuvos sergančiųjų CD glikemijos kontrolė, komp-likacijų dažnumas, gydymas, ligos priežiūra ir jų tarpusavio sąsajos, o re-zultatai atskleidė sergančiųjų ligos priežiūros problemas. Mūsų tyrime pirmą kartą buvo tiriami šeimos gydytojo prižiūrimi sergantieji CD.

Lietuvoje tyrimų, skirtų įvertinti pacientų sergančių CD ligos priežiūrą atlikta tik keletas. 2003 m. buvo atliktas DEPAC (angl. Diabetes Experts‘

Panel from Accessing Countries) tyrimas, kuriame ištirta 1 ir 2 tipo CD

sergančių pacientų, konsultuotų gydytojo endokrinologo, glikemijos kontrolė [21]. R. Dobrovolskienė savo moksliniame darbe 2003–2007 m. vertino 1 tipo CD sergančių vaikų ligos kontrolės ypatumus [22]. Ž.Padaiga su bendraautoriais 1993–1997 m. įvykdė vaikų CD gydymo kokybės ver-tinimą Lietuvoje („Dvynių programa“) [23].

Įvertinus pirmojo etapo tyrimo rezultatus nustatyta, kad Lietuvoje, kaip ir kitose pasaulio šalyse, sergančiųjų CD priežiūra tebėra sudėtinga [24]. Todėl nuspręsta tyrimą pratęsti ir atlikti šeimos gydytojų apklausą, siekiant išanalizuoti šeimos gydytojų konsultacijos apimtį, poreikius vykdant sergan-čiųjų CD priežiūrą ir nuomonę apie savo bei kitų medikų, dalyvaujančių priežiūroje, pareigas.

Lietuvoje šeimos gydytojų problemos, su kuriomis jie susiduria prižiū-rėdami cukriniu diabetu sergančių pacientų sveikatą, menkai tetyrinėtos. Jaruševičienė L. su bendraautoriais 2010 m. įvertino šeimos gydytojų pati-riamus sunkumus, skiriant insuliną 2 tipo CD sergantiems pacientams [12].

CD valdymui, priežiūrai reikia ieškoti efektyvesnių sveikatos priežiūros modelių, kuriuose vienas iš svarbiausių vaidmenų tenka pirminę sveikatos priežiūrą vykdančiam šeimos gydytojui [25]. Žinant problemas, su kuriomis susiduria šeimos gydytojas, vykdydamas sergančiųjų CD priežiūrą, bus ga-lima pateikti praktines rekomendacijas. Gauti rezultatai yra svarbūs planuo-jant sergančiųjų CD pirminės sveikatos priežiūros gaires, vykdant profesinį šeimos gydytojų parengimą, podiplominį mokymą bei gerinant ligos prie-žiūros kokybę Lietuvoje.

Autorės indėlis. Parengė tyrimų planą, klausimynus bendradarbiaudama su moksliniu vadovu, LSMU Endokrinologijos instituto ir Prancūzijos Pary-žiaus 13 universiteto mokslininkais. Vykdė apklausas, padedama kolegų surinko duomenis. Surinktus apklausų duomenis suvedė, parengė analizei ir juos išanalizavo. Atliko statistinę analizę, pasikonsultavusi su kitais moksli-ninkais. Tyrimo rezultatai publikuoti recenzuojamose Lietuvos žurnaluose ir pristatyti Lietuvos ir užsienio konferencijose.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Įvertinti Lietuvos sergančiųjų CD sveikatos priežiūrą bei ligos kontrolę ir šeimos gydytojų teikiamas paslaugas, jų poreikius.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti CD kontrolę ir sergančiųjų sveikatos priežiūrą: tiriamųjų sociodemografinius ypatumus, glikemijos kontrolę, komplikacijų dažnumą, gydymo būdus ir gydytojų specialistų konsultacijas.

2. Išanalizuoti šeimos gydytojų konsultacijų sergantiesiems CD ypa-tumus ir veiksnius lemiančius jų apimtį.

3. Išsiaiškinti šeimos gydytojų nuomonę apie savo bei kitų medikų, vykdančių sergančiojo CD ligos priežiūrą, darbo pareigas ir funkcijas.

4. Įvertinti šeimos gydytojų poreikius vykdant sergančiųjų CD priežiūrą 5. Nustatyti veiksnius lemiančius efektyvesnę CD priežiūrą.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

Pasaulinės sveikatos organizacija CD apibūdina kaip metabolinių sutri-kimų visumą, kurios metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų bei baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl insulino sekre-cijos, jo veikimo sutrikimų arba dėl abiejų priežasčių. CD sąlygoja įvairių organų pažeidimą, disfunkciją ir nepakankamumą [26].

Cukrinis diabetas yra viena aktualiausių dabartinės visuomenės sveikatos problemų, nes ši lėtinė neinfekcinė metabolinė liga sparčiai plinta ir įgauna epidemijos pobūdį [1, 2, 3].

Etiologinė CD klasifikacija [26-30]:

1. 1 tipas (beta ląstelių destrukcija, paprastai lemianti absoliučią insu-lino stoką):

• autoimuninė; • idiopatinė.

2. 2 tipas (gali būti dėl vyraujančio atsparumo insulinui ir kartu santy-kinės insulino stokos iki vyraujančio sekrecijos sutrikimo su atspa-rumu insulinui arba be jo).

3. Kiti specifiniai tipai:

• genetiniai beta-ląstelių funkcijos defektai; • genetiniai insulino veikimo defektai; • egzokrininės kasos susirgimai; • endokrinopatijos;

• vaistų arba cheminių medžiagų sukelti; • infekcijos;

• retos imuninės kilmės diabeto formos;

• kiti genetiniai sindromai kartais susiję su diabetu.

4. Nėščiųjų CD.

2.2. Cukrinio diabeto epidemiologija

PSO duomenimis, visame pasaulyje CD serga daugiau kaip 190 milijonai žmonių. Per pastaruosius 15 metų sergančiųjų padaugėjo net 6 kartus. Prog-nozuojama, kad 2025 metais jų skaičius dar padvigubės CD sirgs apie 380 mln. žmonių [31, 32].

PSO duomenų bazėje (angl. European Health for All Database

proc., 2007 m. – 1,84 proc., 2008 m. – 2,02 proc., 2009 m. – 2,16 proc., 2010 m. – 2,31 proc. Šie duomenys rodo, kad sergamumas CD didėja. Didžiausias CD paplitimas 2008 m. užregistruotas Čekijos Respublikoje, Maltoje, Slovakijoje, Italijoje, Danijoje, Jungtinėje karalystėje, o mažiau-sias – Albanijoje, Tadžikistane, Turkmenistane, Uzbekistane, Kirgizijoje (2.2.1 pav.) [3].

2.2.1 pav. 1 ir 2 tipo CD paplitimas kai kuriose pasaulio šalyse

Higienos instituto Sveikatos informacijos centras, išanalizavęs Privalo-mojo sveikatos draudimo informacinės sistemos SVEIDRA duomenis, apskaičiavo, kad 1 ir 2 tipo CD paplitimas Lietuvoje 2008 m. 0–17 m. amžiaus vaikų grupėje buvo 1,1 atvejų 1000 gyventojų, o suaugusiųjų nuo 18 m. – 25,1 (2.2.1 lentelė) [4].

2.2.1 lentelė. 1 ir 2 tipo CD paplitimas Lietuvoje 2004–2010 m. (atvejų

skaičius 1000 gyventojų) [4]

Metai CD (E10–E14) paplitimas (atvejų skaičius 1000 gyventojų)

Vaikai (0–17 m.) Suaugusieji (nuo 18 m.)

2004 0,8 19,7 2005 0,9 20,6 2006 1,0 21,8 2007 1,0 23,0 2008 1,1 25,1 2009 1,1 26,6 2010 1,1 28,3

Didžiausi matematiškai apskaičiuoti CD paplitimo rodikliai, TDF duo-menimis, 2010 m. 0–14 metų amžiaus vaikų grupėje buvo Pietryčių Azijoje (113,5 atvejų 100 tūkst. gyventojų) ir Europoje (112,0 atvejų 100 tūkst. gyventojų)) (2.2.2 lentelė) [33].

2.2.2 lentelė. 1 tipo CD paplitimas 0–14 m. amžiaus vaikų grupėje 2010 m.

(atvejų skaičius 100 tūkst. gyventojų) (TDF, 2009) [33]

PSO padaliniai 1 tipo CD paplitimas 0–14 m. amžiaus vaikų grupėje

(atvejų skaičius 100 tūkst. gyventojų)

Šiaurės Amerika ir Karibai 96,7 Artimieji rytai ir Šiaurės Afrika 54,4 Pietryčių Azija 113,5

Europa 112,0

Centrinė ir Pietų Amerika 36,9 Vakarinis Ramiojo vandenyno regionas 30,5

1 tipo CD sergančių vaikų skaičius visame pasaulyje sparčiai didėja. EURODIAB (angl. Europe and Diabetes study) mokslinės grupės tyrimo duomenimis, 2005–2020 m. Europos šalyse 1 tipo CD sergančių vaikų iki 5 m. padaugės dvigubai, o iki 15 m. – apie 70 proc. [34].

Lietuvoje 1 tipo CD sergančių 15–39 m. amžiaus gyventojų registracija pradėta 1991 m. Išanalizavus ligos paplitimo rodiklių kaitą 1991–2006 m. nustatyta, kad 1 tipo CD sergančių 15–39 m. amžiaus asmenų daugėja (2.2.3 lentelė) [35].

2.2.3 lentelė. 1 tipo CD paplitimas 15–39 m. amžiaus Lietuvos gyventojų

grupėje 1991–2006 m. (atvejų skaičius 100 tūkst. gyventojų) [35]

Metai Paplitimas 1 tipo CD (atvejų skaičius 100 tūkst. gyventojų)

Vyrai Moterys Visi

1991 109,94 84,62 97,41 1992 113,81 109,61 11,72 1993 121,53 114.77 118,18 1994 129,48 118,36 123,97 1995 136,83 142,47 139,45 1996 145,28 124,29 134,88 1997 152,75 128,78 140,87 1998 159,93 129,65 144,93 1999 164,09 162,54 163,32 2000 166,78 135,87 151,49 2001 171,36 153,44 161,92 2002 173,51 150,94 162,26 2003 190,93 169,09 180,04 2004 190,06 153,27 171,75 2005 187,57 151,78 169,38 2006 185,05 150,48 167,90

R. Ostrauskas su bendraautoriais įvertino 15–34 m. amžiaus Lietuvos gyventojų sergamumą 1 tipo CD. Didžiausias vyrų ir moterų sergamumas buvo 1999 m. (vyrų – 14,62 atvejų, moterų – 10,06 atvejų 100 tūkst. gyventojų per metus), o mažiausias – 2007 m. (vyrų – 8,03, moterų – 2,78 atvejų 100 tūkst. gyventojų per metus) (2.2.2 pav.) [36].

2.2.2 pav. 15–34 m. amžiaus Lietuvos gyventojų sergamumas 1 tipo CD

1998–2010 m. (atvejų skaičius 100 tūkst. gyventojų per metus) [36]

TDF mokslininkų grupės buvo apskaičiuota, kad suaugusiųjų, sergančių CD, 2010–2030 m. Europoje daugės: 2010 m. – 6,9 proc., o 2030 m. – 8,1proc. (2.2.4 lentelė) [33].

2.2.4 lentelė. CD paplitimas 20–79 m. amžiaus gyventojų grupėje Europoje

ir pasaulyje 2010–2030 m. (TDF, 2009) [33] PSO padaliniai 2010 m. 2030 m. 2010/2030 m. Gyventojų skaičius (mln.) Sergančiųjų CD skaičius (proc.) Gyventojų skaičius (mln.) Sergančiųjų CD skaičius (proc.) Sergamumo CD padidė-jimas (proc.) Šiaurės Amerika ir Karibai 320 10,2 390 12,1 42,4 Artimieji rytai ir Šiaurės Afrika 344 9,3 533 10,8 93,9 Pietryčių Azija 838 7,6 1,200 9,1 72,1 Europa 646 6,9 659 8,1 20,0

2.2.4 lentelės tęsinys PSO padaliniai 2010 m. 2030 m. 2010/2030 m. Gyventojų skaičius (mln.) Sergančiųjų CD skaičius (proc.) Gyventojų skaičius (mln.) Sergančiųjų CD skaičius (proc.) Sergamumo CD padidė-jimas (proc.) Centrinė ir Pietų Amerika 287 6,6 382 7,8 65,1 Vakarinis Ramiojo vandenyno regionas 1,531 4,7 1,772 5,7 47,0 Afrika 379 3,8 653 4,7 98,1 Bendrai 4,345 6,4 5,589 7,4 54,0

Mirtys nuo CD sudaro 6 proc. visų mirties atvejų, 50 proc. su CD siejamų mirčių ištinka dėl širdies ir kraujagyslių ligų [37]. Lietuvoje CD sirgę ir mirę gyventojai 1994 m. sudarė 2,1 proc., 2001 m. – 4,1 proc., 2006m. – 4,7 proc., 2007 m. – 4,6 proc. visų Lietuvoje mirusių asmenų. Pastebima CD ligonių mirtingumo augimo tendencija. [5, 38].

Urbanavičiūtė su bendraautoriais įvertino CD sergančių pacientų mirtin-gumo rodiklius Lietuvoje. Kaip ir visame pasaulyje, Lietuvoje sirgusiųjų CD mirtingumo rodikliai augo nuo 1994 iki 2006 m., o 2007 m. mirtingumas stabilizavosi (2.2.5 lentelė). Nuo 1994 m. (26 atvejai 100 tūkst. gyventojų) iki 2007 m. (62 atvejai 100 tūkst. gyventojų) mirė beveik 2,5 karto daugiau CD sirgusių asmenų: iš jų 1 tipo CD – 6,6 proc., 2 tipo CD – apie 84,4 proc. Mi-rusieji, kurie sirgo CD, gyveno trumpiau negu nesirgę šia liga. 1 tipo CD sir-gusių ligonių pagrindinės mirties priežastys buvo širdies ir kraujagyslių ligos (40,5 proc.), inkstų funkcijos nepakankamumas (11,6 proc.), insultas (13,8 proc.), hipoglikeminė koma (7,2 proc.), o sirgusiųjų 2 tipo CD – širdies ir kraujagyslių ligos (60,6 proc.), insultas (17,2 proc.), vėžys (9,5 proc.). Širdies ir kraujagyslių ligos – vyraujanti mirties priežastis sergant CD, nepriklau-somai nuo jo tipo. 1 tipo CD sergančiųjų svarbi mirties priežastis yra inkstų nepakankamumas, kuris išsivysto jiems dažniau nei sergant 2 tipo CD [5].

2.2.5 lentelė. Bendrieji CD sergančiųjų mirtingumo rodikliai Lietuvoje 1994–

2007 m. (atvejų skaičius 100 tūkst. gyventojų)[5]

Metai 199 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 6 2 0 0 7 Mirtingumas 100 000 gyventojų 26 27 26 27 31 35 45 48 49 57 62 62

S. Kaselienė su bendraautoriais atliko Lietuvos gyventojų 1988–2008 m. mirtingumo nuo endokrininių, mitybos ir medžiagų apykaitos ligų analizę. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad didžiąją dalį mirčių tiek 1988 m., tiek 2008m. lėmė CD (atitinkamai – 70,1 ir 91,8 proc.), kas ir įtakojo mirtingumo nuo visų endokrininių, mitybos ir medžiagų apykaitos ligų pokyčius. Vyrų mirtingumo nuo endokrininių, mitybos ir medžiagų apykaitos ligų bei CD pirmasis kritinis lūžio taškas nustatytas 1992 m., moterų – 1990 m.; antrasis – vyrų 1999 m., moterų – 2003 m.; trečiasis vyrų mirtingumo nuo endokrininių ligų bei CD lūžis įvyko 2005 m., moterų – 2006 m. (2.2.3 pav.). Lietuvos vyrų mirtingumas nuo endokrininių, mitybos ir medžiagų apykaitos ligų bei vyrų ir moterų mirtingumas nuo CD 1988–2008 m. padidėjo, o moterų mirtingumas nuo endokrininių ligų statistiškai reikšmingai nepakito. Vyrų, gyvenusių kaime, mirtingumas nuo visų endokrininių ligų bei CD didėjo greičiau nei miesto. Miesto ir kaimo moterų mirtingumas nuo visų endo-krininių ligų ir miesto moterų mirtingumas nuo CD nepakito, o kaimo moterų mirtingumas nuo CD didėjo vidutiniškai 2,57proc. per metus. Mirtingumo nuo CD netolygumus mieste ir kaime gali sąlygoti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir gyventojų požiūrio į sveikatą skirtumai [39].

* – mirtingumo kreivės lūžis statistiškai reikšmingas (p<0,05)

2.2.3 pav. Mirtingumo nuo endokrininių, mitybos ir medžiagų apykaitos ligų

Higienos instituto Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro duomenimis, mirčių nuo 2 tipo CD, palyginus 2010 m. rodiklius su 2011 m., daugėjo, o 1 tipo CD sergančiųjų mažėjo (2.2.6 lentelė) [40].

2.2.6 lentelė. Mirtys nuo CD Lietuvoje 2010–2011 m. (atvejų skaičius) [40]

Metai Mirtys nuo CD (E10–E14) (atvejų skaičius)

Vaikai (0–17 m.) Suaugusieji (nuo 18 m.)

1 tipo CD 2 tipo CD Kiti CD 1 tipo CD 2 tipo CD Kiti CD

2010 0 0 1 52 194 30

2011 0 0 0 42 216 20

Apibendrinimas. Sergamumas CD ir mirtingumas nuo šios ligos sparčiai didėja, vis daugiau pasaulio ir Lietuvos gyventojų serga šia liga. Pagrindinė mirties priežastis yra širdies ir kraujagyslių ligos. Siekiant užtikrinti geresnę sergančiųjų CD gyvenimo kokybę, sumažinti mirtingumą, turi būti taikoma kuo geresnė sergančiųjų šia liga priežiūra. Todėl pastaruoju metu daugelyje pasaulio šalių atliekama daugiau mokslinių tyrimų, skirtų analizuoti kliūtis , trukdančias tinkamai prižiūrėti ligonius ir kontroliuoti CD.

2.3. Sergančiųjų cukriniu diabetu sveikatos priežiūra

Sergančiųjų CD priežiūros pagrindas – aktyvi ligos kontrolė nuo diagno-zės nustatymo iki mirties. Jos tikslas – kuo ankščiau diagnozuoti CD bei skirti adekvatų gydymą [41]. Tuo tikslu parengta ir LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtinta „CD diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, meto-dika“ [42]. Joje nurodoma, kad suaugusiųjų, sergančių CD, ligos eigą pri-žiūri šeimos gydytojai po specialisto (gydytojo endokrinologo) konsultaci-jos, o CD sergančių vaikų – vaikų endokrinologai. Nėščiųjų CD gydo ir prižiūri gydytojai endokrinologai ir akušeriai ginekologai.

1 ir 2 tipo CD sergantiems suaugusiesiems gera ligos kontrolė užtikrina-ma sudarius ligonio priežiūros planą. Pagrindinės gairės, kuriomis vadovau-jasi šeimos gydytojas ir kiti medikai, vykdantys sergančiojo CD priežiūrą, nurodytos toliau pateiktoje schemoje [42].

Sergančiojo CD priežiūros schema [42]: Kiekvieno apsilankymo metu:

• Įvertinama glikemijos savikontrolė (įvertinama rizika ar buvusios ūminės CD komplikacijos (hipoglikemija, hiperglikemija);

• Išmatuojamas arterinis kraujo spaudimas; • Įvertinama insulino leidimosi vietų būklė;

• Atliekama kojų ir pėdų apžiūra, esant patologijai jų priežiūra;

• Išmatuojamas ūgis, svoris, apskaičiuojamas KMI (keičiant gydymą ar bent 1 kartą per metus);

• Peržiūrima paskirto gydymo schema: nemedikamentinis ir medika-mentinis gydymas (t. y. mitybos įpročiai, fizinis aktyvumas, varto-jami vaistai) pagal glikemijos rodiklius, buvusias ūmines CD komp-likacijas, gyvensenos pokyčius.

Pats sergantysis skatinamas dalyvauti savo ligos kontrolės procese, svar-bus jo dalyvavimas priimant sprendimus dėl gydymo ar tolesnės priežiūros [43]. Šeimos gydytojo ir paciento bendradarbiavimas – vienas iš svarbių veiksnių lemiančių gerą ligos kontrolę [44].

Ne kiekvieno apsilankymo metu arba esant rizikos veiksniams (bent kartą per metus):

• Gydymo veiksmingumo įvertinimas: HbA1c kiekio kraujyje ištyri-mas (4 kartus per metus);

• Rizikos veiksnių koregavimas (nutukimo, dislipidemijos, rūkymo); • Lėtinių komplikacijų diagnostika (vieną kartą per metus būtina

įvertinti paciento būklę diabetinių komplikacijų požiūriu):

• pėdų apžiūra ir žaizdų rizikos nustatymas (galūnių jutimų tyrimas „monofilamentu“);

• pėdų pulso įvertinimas;

• proteinurijos tyrimas, jei jis neigiamas – tirti mikroalbuminuriją; • mikroalbuminurijos (rytinio šlapimo porcijoje), baltymo paros

šlapi-me tyrimas;

• kreatinino kiekio serume tyrimas;

• širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių įvertinimas: atliekama lipidograma, elektrokardiograma;

• akių dugno tyrimas. • CD sergančiojo priežiūrą:

o Vieną kartą per metus, nors CD ir gerai kontroliuojamas, pa-cientas turi būti konsultuojamas gydytojo endokrinologo, kad būtų įvertintas ligos gydymo planas, diabetinių komplikacijų rizika, o joms esant, numatytas priežiūros planas;

o Sergantieji 2 tipo CD turi būti siunčiami gydytojo oftalmologo konsultacijos iškart po diagnozės nustatymo, nes dažniausiai CD diagnozuojamas pavėluotai ir jau būna komplikacijų. 1 tipo CD pacientai – pirmą kartą tiriami gydytojo oftalmologo po 5 metų nuo ligos pradžios. Diagnozavus diabetinę retinopatiją, privalomos pakartotinės gydytojo oftalmologo konsultacijos, kurių metu sprendžiama tolesnė stebėjimo ir gydymo taktika, jų dažnumas priklauso nuo ligos sunkumo laipsnio [45].

o Atsiradus nuolatinei proteinurijai ir/arba sutrikus inkstų funk-cijai (padidėjus šlapalo ar kreatinino kiekiui), būtina pacientą siųsti gydytojo nefrologo konsultacijos. Jei kreatinino kiekis ≥ 180–200 mmol/l, gydytojo nefrologo pacientas turi būti konsul-tuojamas reguliariai.

Šeimos gydytojas ne tik sprendžia sveikatos problemas, bet ir didelį dėmesį skiria sergančiųjų žalingų įpročių kontrolei, konsultuoja sveikos gyvensenos klausimais, sprendžia socialines ir darbingumo problemas, sergančiųjų psichologines problemas [13].

Sergančiųjų CD ligos priežiūra įvertinama atlikus ambulatorinių kortelių ar elektroninių medicininių įrašų patikrą, vadinama auditu. Daugelyje šalių buvo atliktos sergančiųjų CD ligos priežiūros patikros ir jų rezultatai panaudoti priežiūros kokybei pagerinti [6–9, 46, 47]. 1997 m. JAV buvo sukurta sergančiųjų CD ligos priežiūros patikros DPRP programa (angl.

Diabetes Physician Recognition Program). Šioje patikroje gali savanoriškai

dalyvauti visi šeimos gydytojai, kurių tikslas teikti kokybiškas CD prie-žiūros paslaugas [8, 9].

Patikroje vertinami šie sergančiųjų CD priežiūros kriterijai [8, 9]: • HbA1c;

• arterinis kraujospūdis; • lipidograma;

• akių dugno ištyrimas; • pėdų ištyrimas;

• inkstų funkcijos įvertinimas; • rūkymo anamnezės surinkimas

Lietuvoje patikros tyrimų įvertinančių šeimos gydytojų teikiamą ligos priežiūrą 1 ir 2 tipo CD sergantiesiems nebuvo atlikta.

Įvertinus Airijoje, Didžiojoje Britanijoje, Škotijoje, Australijoje, JAV, Norvegijoje, Bosnijoje ir Hercegovinoje atliktų tyrimų rezultatus paaiškėjo, kad šeimos gydytojai nepakankamai gerai atlieka sergančiųjų CD ligos priežiūrą (2.3.1 lentelė). Dažniausiai šeimos gydytojai sergančiajam CD

diabetinės nefropatijos, neapskaičiuoja KMI [48–53]. Blogiausi Bosnijos ir Hercegovinos tyrimo rezultatai: HbA1c buvo ištirtas tik 26,5 proc. CD sergančiųjų, arterinis kraujospūdis pamatuotas 67,2 proc., o bendrojo cho-lesterolio ir lipidų tyrimas atliktas 72,9 proc. [52]. Geriausi sergančiųjų CD priežiūros rodikliai nustatyti JAV B. Wall ir kolegų atliktu tyrimu, nes čia sergančiųjų CD priežiūros patikra pagal DPRP (angl. Diabetes Physician

Recognition Program) vykdoma nuo 1997 m. (2.3.1 lentelė). Kaip matyti

sisteminių ir reguliarių patikrų įdiegimas į CD priežiūrą duoda neabejotinai gerą rezultatą [54].

2.3.1 lentelė. 1 ir 2 tipo CD sergančių ligonių priežiūros patikros, atliktos 2003–2011 m.

Autorius, šaltinis MC Hugh S., 2011 [49] Perry L., 2010 [50] Porter C., 2009 [51] Novo A., 2008 [52] Claudi T., 2008 [53] Wall B., 2009 [54]

Šalis Airija Didžioji

Britanija

Škotija Australija Australija Bosnija ir

Hercegovina

Norvegija JAV

Cukrinio diabeto tipas 2 tipo CD 2 tipo CD 2 tipo CD 1 tipo CD 1 ir 2 tipo CD 1 ir 2 tipo CD 1 ir 2 tipo

CD

1 ir 2 tipo CD

Imties tūris 989 5920 199 264 239 253 293 261 536 5817 501

Metai 2008–2009 2008–2009 2009 2008 2005 2006 2007 2007 2005 2003

Priežiūros rodikliai Rodiklių atlikimo dažnumas (proc.)

HbA1c tyrimas 90,2 91,7 89,9 73,0 94,0 97,0 70,0 56,0 67,0 26,5 90,0 100,0 Arterinio kraujospūdžio matavimas 93,5 94,1 95,0 53,0 95,0 87,0 77,0 63,0 71,0 67,2 90,0 96,4 Cholesterolio ir lipidų tyrimas 92,2 90,3 87,7 – – – 64,0 67,0 86,0 72,9 90,0 88,6 Rūkymo anamnezės surinkimas 63,3 86,8 99,3 – – – – – – 84,9 57,0 92,6 KMI nustatymas 70,4 89,2 90,0 57,0 91,0 92,0 – – – 25,0 54,0 100,0

Akių dugno tyrimas 71,2 77,3 80,0 31,0 53,0 67,0 – – – 53,7 71,0 47,1

Pėdų patikra 64,6 82,9 78,8 23,0 63,0 58,0 – – – 53,4 – 96,4

Inkstų funkcijos vertinimas

Apibendrinimas. Remiantis LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu patvirtinta reglamentuota „CD diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kom-pensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodika“ suaugusiųjų, sergančių CD, priežiūrą vykdo šeimos gydytojai, o vaikų – vai-kų endokrinologai. Nėščiųjų diabetą gydo ir prižiūri gydytojai endokrino-logai ir akušeriai ginekoendokrino-logai. Diagnostikos ir ambulatorinio gydymo meto-dikoje sergančiųjų CD priežiūros gairės išdėstytos pakankamai aiškiai. Čia trumpai apibūdinta šeimos gydytojo konsultacijos struktūra, išskirtos prob-lemos, kurias būtina aptarti ir išspręsti kiekvienos konsultacijos metu ir ne kiekvienos konsultacijos metu t. y. esant indikacijų arba bent kartą per metus. Sergančiųjų CD priežiūros kokybė įvertinama atlikus ambulatorinių kortelių ar elektroninių medicininių įrašų patikrą. Patikros buvo atliktos daugelyje šalių ir jų rezultatai panaudoti CD ligonių priežiūros kokybei pagerinti. Lietuvoje CD priežiūros patikros tyrimų nėra atlikta. Kaip matyti iš kitų šalių rezultatų, sisteminių ir reguliarių patikrų įdiegimas į CD priežiūrą duoda neabejotiną naudą. Todėl ir Lietuvoje tikslinga vykdyti tokias patikras, kad būtų išsiaiškintos CD ligonių priežiūros problemos. Tik taip bus galima sužinoti trūkumus ir juos pašalinti.

2.4. Cukrinio diabeto gydymas

CD – vis dar neišgydoma liga. Tačiau laiku diagnozavus, gydant nemedi-kamentinėmis ir medinemedi-kamentinėmis priemonėmis, teikiant gerą medicininę priežiūrą, sergantieji gali būti darbingi, kūrybingi ir išvengti ar atitolinti komplikacijų atsiradimą [55, 56].

Cukrinio diabeto gydymo schema [42]: • Nemedikamentinis:

o mitybos įpročių korekcija;

o kūno masės optimizavimas;

o fizinio aktyvumo didinimas. • Medikamentinis: 2 tipo CD o GGMV; o GGMV kartu su insulinu; o insulinu. 1 tipo CD o insulinu.

Gydymas keičiamas ir jo schema peržiūrima (paaiškinami mitybos pla-navimo ir fizinio aktyvumo principai, pradedamas gydymas vaistais, didi-nama GGMV dozė ar pradedamas gydymas insulinu), siekiant išsiaiškinti CD sergančio ligonio galimas klaidas vykdant gydytojo nurodymus, jeigu [42]:

• HbA1c koncentracija kraujyje didesnė nei 7,0 proc.;

• gliukozės koncentracija kapiliariniame kraujyje nevalgius didesnė nei 6,7 mmol/l;

• glikemija po valgio didesnė nei 8,9 mmol/l.

Glikemijos kontrolė vertinama pagal HbA1c dydį, glikemiją nevalgius ir 2 val. po valgio. Jei pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiantiems gy-dytojams nepavyksta pasiekti geros ligos kontrolės per 3 mėn. – pacientas turi būti siunčiamas gydytojo endokrinologo konsultacijai [42].

Nemedikamentinis gydymas:

PSO rekomenduoja, kad pacientų mokymas būtų sudėtinė CD gydymo dalis [57]. Įvairių užsienio klinikų, kuriose nuolat mokomi sergantieji CD, duomenimis, pacientų mokymas duoda didelį ekonominį efektą: mažėja hospitalizavimo dažnumas, gerėja glikemijos kontrolė, atitolinamas komp-likacijų išsivystymas [58–60]. CD sergančio paciento priežiūrą kartu vykdo šeimos gydytojas, bendruomenės slaugytojas, endokrinologas, slaugytojas diabetologas, psichologas ir sergančiųjų šia liga draugijos/asociacijos. Lietuvoje šių pacientų mokymas yra vykdomas, tačiau nėra bendrų šio darbo tikslų, programų, metodikų. Neretai įvairiose gydymo įstaigose pacientai gauna prieštaringą informaciją. Pasitenkinama žinių teikimu, nekontroliuojant sergančiųjų elgesio, neatsižvelgiama į psichologinius ir socialinius jų poreikius, nėra mokymo tęstinumo. Šeimos gydytojas vykdo ilgalaikę sergančiųjų CD priežiūrą ir ligos kontrolę, jis yra atsakingas už ligonių mokymą ir/ar mokymo organizavimą [13].

Dabar galiojančiu LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu „Sergančiųjų CD slaugos paslaugų teikimo reikalavimų aprašas“ patvirtinta sergančiųjų CD mokymo programą. Rekomenduojama minimalios pirminės konsultaci-nės pagalbos trukmė – 5 dienos (5 valandos) [61]. Ši programa sukurta vadovaujantis Tarptautinės diabeto federacijos sergančiųjų CD mokymo programos gairėmis [62]. Lietuvoje CD sergantiems ligoniams mokymo paslaugos teikiamos slaugytojo diabetologo ir apmokamos iš Valstybinės ligonių kasosbiudžeto pagal LR sveikatos apsaugos ministro įsakymą, kuris įsigaliojo nuo 2011 m. liepos 1dienos [61]. Šiomis gairėmis turėtų vado-vautis ir šeimos gydytojas, vykdydamas CD ligonio priežiūrą, juos konsul-tuodamas ir mokydamas [61].

Minimalūs sergančiųjų CD mokymo programos reikalavimai Pirminės konsultacinės pagalbos programa apima šias temas: • CD patofiziologija;

• mitybos ypatumai sergant CD;

• pagrindiniai CD gydymo principai (GGMV, insulinas, jo sušvirkš-timo būdai);

• ūminės CD būklės (hipoglikemija, hiperglikemija, ketonurija); • savikontrolė;

• vėlyvosios CD komplikacijos; • kojų priežiūra;

• sveika gyvensena (fizinis aktyvumas, sveikatai žalingi veiksniai); Į tęstinės konsultacinės pagalbos programą įeina šios temos:

• anksčiau nurodytų temų atnaujinimas ir papildymas; • psichosocialinė adaptacija;

• CD ir nėštumo planavimas.

Pirminis paciento apmokymas laikomas baigtu, kai pacientas geba savarankiškai [61]:

• nustatyti gliukozės koncentraciją kraujyje; • taisyklingai susišvirkšti insuliną;

• atpažinti hipoglikemijos, hiperglikemijos, ketonurijos būkles ir imtis reikiamų priemonių joms pašalinti;

• atpažinti ir mokėti apskaičiuoti angliavandenių kiekį maiste; • prisižiūrėti kojas.

Labai svarbu, kad šeimos gydytojai ne tik gydytų CD sergančius pa-cientus vaistais, bet konsultuotų bei teiktų žinių apie nemedikamentinius CD gydymo būdus: mitybos įpročių keitimą, svorio reguliavimą, fizinio aktyvu-mo didinimą ir koreguotų atsirandančius lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksnius [63, 64].

Nustatyta, kad ši liga reikalauja didelės kontrolės ir paciento pareigin-gumo laikantis gydytojų nurodymų. R. Amonaitės-Engelmanienės ir bendra-autorių ištirta, kad Lietuvos pacientų žinios ir gyvensenos pokyčiai nėra pakankami. 2 tipo CD sergantys pacientai tinkamai nesilaiko nemedikamen-tinio gydymo rekomendacijų: suvartojamų angliavandenių kiekį maiste sumažino tik keturi penktadaliai pacientų, fizinį aktyvumą padidino pusė tirtų pacientų, iš nutukusiųjų svorį stengiasi reguliuoti vienas trečdalis [65].

Atlikta daug mokslinių tyrimų, kuriais vertinta nemedikamentinių prie-monių, t. y. gyvensenos pokyčių, įtaka CD kontrolei [58–60]. DESMOND (angl. Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly

Diagnosed) tyrime tirti Didžiosios Britanijos pacientai, kuriems buvo naujai

sveika-tos priežiūros sergant šia liga, kontrolinei grupei – specializuoti apmokymai nebuvo vedami. Pokyčių pastebėta įvertinus šiuos veiksnius: svorio mažėjimą ir metimą rūkyti [58]. UKPDS (angl. United Kingdom Prospective Diabetes

Study) tyrime buvo tirti 2 tipo CD pacientai, pradėti gydyti dieta. Po trijų

mėnesių gydymo HbA1c sumažėjo nuo 9,1 proc. iki 7,2 proc. [59, 60]. Gydymas nemedikamentinėmis priemonėmis prisideda prie geros ligos kontrolės. Mokslininkų duomenimis, palankų poveikį sveikatai daro sergan-čiųjų CD mokymas apie savo ligos priežiūrą [66, 67]. Taigi svarbu atkreipti dėmesį į nemedikamentines priemones, kurios padeda pristabdyti šios ligos progresavimą. Šios poveikio priemonės sukelia mažiausiai šalutinių reiški-nių ir yra labai efektyvios. Deja, šeimos gydytojai dažnai neužtikrina koky-biško nemedikamentinio CD gydymo, nes tai daug laiko ir profesinės kom-petencijos reikalaujanti sritis [13].

Medikamentinis gydymas

Diagnozavus 1 tipo CD, ir vaikams, ir suaugusiesiems gydymas insulinu skiriamas iš karto ir juo sergantysis gydomas visą gyvenimą.

1 tipo CD gydymo principai [42]

Insulino skiriama įvairiomis dozėmis, derinant vidutinės ar ilgos trukmės veikimo insulino preparatus su greito arba trumpo veikimo preparatais. Gydymo insulinu schemos gali būti įvairios, dažniausiai greito arba trumpo veikimo insulino injekcijos skiriamos prieš pagrindinius valgymus, o vidutinio ar ilgo veikimo trukmės insulinas vieną arba du kartus per dieną.

2 tipo CD gydymo principai [42]

Glikemiją mažinantis gydymas taikomas pakopomis (2.4.1 pav.):

• sergantiesiems 2 tipo CD 3 mėnesius po diagnozės nustatymo taiko-mas nemedikamentinis gydytaiko-mas. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad 5 kilogramais sumažinus kūno svorį, HbA1c koncentracija gali suma-žėti apie 2 proc. [68].

• pacientai, kuriems gyvensenos optimizavimas per 4–12 savaičių nebuvo efektyvus, turi būti pradedami gydyti vaistais. CD pradeda-mas gydyti vienu GGMV.

• kai gydymas vienu GGMV neefektyvus, papildomai skiriamas antras ir trečias vaistas;

• jei gydant GGMV ligos kontrolė prastėja, pacientui turi būti skiria-mas insulinas. Jis dažniausiai skiriaskiria-mas kartu su geriamaisiais glike-miją mažinančiais vaistais arba vienas [42, 69].

Indikacijos 2 tipo CD sergančiuosius gydyti insulinu [42]:

• sutrikusi glikemijos kontrolė gydant maksimaliomis kelių GGMV dozėmis;

• bloga glikemijos kontrolė (dekompensacija) esant interkurentinei infekcijai;

• paciento parengimas operacijai; • nėštumas ir laktacija;

• gyvybinių organų pažeidimas; • alergija ar kitos reakcijos į GGMV;

• ryški hiperglikemija nuo pat CD nustatymo pradžios (16 mmol/l ir daugiau);

• ūminis miokardo infarktas, insultas.

2 tipo CD gali būti pradėtas gydyti insulinu bet kurioje gydymo pakopoje įvertinus ligonio amžių, taikytą gydymą ir jo efektyvumą, diabetines komp-likacijas, gretutines ligas, ligos kliniką.

N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama – pasirinkti kitą gydymo etapą.

2.4.1 pav. 2 tipo CD gydymo schema [42]

Pagrindinis gydymo tikslas – stengtis palaikyti normalią gliukozės kon-centraciją kraujyje, normalizuoti svorį, nes tik taip galima stabdyti smul-kiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų vystymąsi. Sergantieji CD turi daug rizikos veiksnių susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, netekti regė-jimo, išsivystyti inkstų nepakankamumui, galūnių amputacijoms, kaulų lū-žiams, depresijai [69, 70]. Daugelyje mokslinių tyrimų įrodytas tiesioginis

ryšys tarp HbA1c dydžio ir komplikacijų išsivystymo rizikos. HbA1c suma-žėjus apie 1 proc. širdies ir kraujagyslių ligų rizika sumažėja 18 proc., mir-ties rizika – 12–14 proc., diabetinės retinopatijos ir inkstų nepakankamu-mo – 37 proc. [71, 72].

Sergančiųjų 1 tipo CD medikamentinį gydymą koreguoja gydytojas endo-krinologas. Šeimos gydytojas atsakingas už sergančiųjų 2 tipo CD gydymą. Mokslininkai ištyrė problemas, su kuriomis susiduria šeimos gydytojai skirdami 2 tipo CD sergantiesiems medikamentinį gydymą, jiems sunku ko-reguoti gydymą, t. y. keisti vaistus ar skirti papildomus [73]. Neefektyvus gydymas GGMV ir pavėluotas insulino skyrimas didina lėtinių komplika-cijų išsivystymo tikimybę [74, 75]. Viena iš pagrindinių šio reiškinio prie-žasčių ta, kad 2 tipo CD sergantiesiems laiku nepradedamas gydymas insuli-nu, net jei glikemijos kontrolė yra bloga, o taikomos priemonės – gyvense-nos pokyčiai, GGMV – neduoda siekiamų rezultatų. JAV atliktas sergančių-jų 2 tipo CD sveikatos priežiūros tyrimas rodo, jog nuo 1988 iki 2000 m. insulinu gydomų pacientų sumažėjo trečdaliu (nuo 24,2 proc. iki 16,4 proc.), o gydomų insulinu ir GGMV padaugėjo tris kartus (nuo 3,1 proc. iki 11,0 proc.) [76]. Įvertinus tyrimo DAWN (angl. Diabetes Attitudes, Wishes and

Needs) rezultatus, nustatyta, kad viena iš problemų – paciento nusiteikimas

prieš gydymą insulinu, nes daugeliui 2 tipo CD sergančiųjų gydymas insulinu atrodo nepriimtinas. Kuo blogesnė ligos kontrolė, diagnozuota dau-giau CD komplikacijų, vyresnis amžius, tuo sergantysis mažiau linkęs pasi-tikėti gydymu insulinu. Be to, net 50 proc. šeimos gydytojų vengė skirti insuliną sergantiems 2 tipo CD [77, 78]. Efektyvaus gydymo problema aktuali daugelyje šalių, nes dažniausiai delsiama pradėti gydymą insulinu tiek dėl ligonių, tiek dėl šeimos gydytojo baimių. Mokslininkai S. D. Bolen ir K. A. Peterson su bendraautoriais, analizavę šeimos gydytojų problemas, susijusias su CD gydymo koregavimu tiek gydant GGMV, tiek insulinu, nustatė, kad tai lemia profesinės kompetencijos stoka [79, 80].

Sėkmingo 1 ir 2 tipo CD gydymo pagrindas – tinkama mityba, fizinis aktyvumas, ligos kontrolės mokymas ir veiksmingas gydymas vaistais [14]. Jeigu bent vienas šių dalykų nevykdomas, gera ligos kontrolė negali būti užtikrinta.

Apibendrinimas. CD – vis dar neišgydoma liga. Tačiau laiku diagnoza-vus, gydant nemedikamentinėmis ir medikamentinėmis priemonėmis, teikiant gerą medicininę priežiūrą, ligoniai gali būti darbingi, kūrybingi ir išvengti ar atitolinti komplikacijų atsiradimą. Šeimos gydytojas konsultuoja, apmoko ar organizuoja 1 ir 2 tipo CD sergančių ligonių mokymą apie mitybos įpročių keitimą, kūno masės optimizavimą, fizinio aktyvumo didinimą. Šeimos gydytojai dažnai neužtikrina kokybiško nemedikamentinio CD gydymo, nes

tipo cukrinį diabetą, ir vaikams, ir suaugusiesiems gydymas insulinu ir nemedikamentinės gydymo priemonės skiriamas iš karto, ir insulinu gydoma visą paciento gyvenimą. 2 tipo CD gydymas pradedamas nemedika-mentinėmis priemonėmis, nesant efekto, skiriamas medikamentinis glikemiją mažinantis gydymas. 1 tipo CD medikamentinį gydymą koreguoja gydytojas endokrinologas. Šeimos gydytojas atsakingas už 2 tipo CD medikamentinį gydymą. Lietuvoje, kaip daugelyje pasaulio šalių, aktuali efektyvaus gydymo problema, nes dažniausiai tiek dėl ligonio, tiek dėl šeimos gydytojo baimių delsiama skirti insuliną. Moksliniais tyrimais patvirtinta, kad šios šeimos gydytojo teikiamos priežiūros klaidos ir problemos gali būti nulemtos profesinės kompetencijos stokos. Tai neturėtų būti laikoma asmeniniu šeimos gydytojo trūkumu – tai yra sisteminė sveikatos priežiūros problema.

2.5. Lėtinės cukrinio diabeto komplikacijos

Ūminės CD komplikacijos dabar nėra pagrindinė problema, nuo jų mirš-tama vis rečiau. Kadangi sergant CD nuolat padidėjusi gliukozės koncent-racija kraujyje lemia daugelio organų stambiųjų bei smulkiųjų kraujagyslių ir nervų pažeidimus, vystosi akių (retinopatija), inkstų (nefropatija), peri-ferinių nervų pažeidimas (neuropatija) bei širdies ir kraujagyslių ligos, šių organų veiklos sutrikimas ir nepakankamumas [28, 30].

Diabeto sukeltų komplikacijų gydymas brangus. Kitose šalyse atliktais skaičiavimais, CD sukeltų komplikacijų gydymui tenkančios lėšos daug di-desnės negu skiriamos pačios ligos kontrolei ir kompensavimui. Dažnai 2 tipo CD diagnozuojamas pavėluotai, jau išsivysčius komplikacijoms, ku-rioms reikia brangaus gydymo. Sergant 1 tipo CD, komplikacijų daugėja ilgėjant ligos trukmei [11, 81].

CD komplikacijas gydo šeimos gydytojas ir specialistai, o tai užima daug laiko ir išeikvoja daug sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų. Todėl privalu suprasti, kad ankstyva CD diagnostika bei gydymas, gera glikemijos kontro-lė nutolina komplikacijų atsiradimą, o joms išsivysčius stabdo ligos progre-savimą [82]. Tai pagrindinis tikslas, kuris nulemia gerą paciento savijautą ir gyvenimo kokybę.

Širdies ir kraujagyslių ligos – dislipidemija, arterinė hipertenzija, krūti-nės angina, išeminiai sindromai, smegenų kraujagyslių ligos, periferinių kraujagyslių ligos yra pagrindinės komplikacijos ir gretutinės ligos, kurių vystymąsi lemia CD. Tyrimais patvirtinta, kad 44 proc. 1 tipo ir 52 proc. 2 tipo CD sergančių asmenų miršta nuo širdies ir kraujagyslių ligų [83]. Nu-statyta, kad 2 tipo CD atvejais gera glikemijos kontrolė miokardo infarkto atsiradimo riziką sumažina 16 proc. [84, 85]. DEPAC tyrimo duomenimis,

miokardo infarktas buvo diagnozuotas 2,6 proc. 1 tipo ir 12,4 proc. 2 tipo CD sergančių ligonių, o galvos smegenų insultas – atitinkamai 1,1 proc. 1 ir 7,2 proc. [86].

Širdies ir kraujagyslių pažeidimai sergant CD gali pasireikšti netipiniais klinikiniais simptomais. Todėl esant tipiniams ir netipiniams krūtinės angi-nos požymiams svarbu atlikti EKG tyrimą. Dažnai sergantiesiems 2 tipo CD diagnozuojama „nebyli“ išemija be klinikinių požymių, kuri nustatoma, tik atlikus EKG [87-89].

STENO 2 klinikinio tyrimo metu nustatyta, kad kontroliuojant glikemiją ir kraujospūdį, reguliariai vartojant aspiriną, antilipidinius vaistus, sergamu-mas širdies ir kraujagyslių ligomis sumažėjo 59 proc., o mirtingusergamu-mas – 57 proc. [90–92].

Tai dar kartą patvirtina, kad laiku pradėta ir efektyvi sergančiųjų CD priežiūra ir ligos kontrolė padeda sulėtinti ligos progresavimą ir atitolina komplikacijas [93].

Diabetinis akių pakenkimas – pažeidžiamos tinklainės kraujagyslės. Ti-riant akių dugną ir nustačius patologinius pakitimus, diagnozuojama diabe-tinė retinopatija.

I. Dedov ir bendraautorių tyrime buvo įvertintas diabetinės retinopatijos paplitimas tarp 1 ir 2 tipo CD sergančių pacientų. Iš tyrime dalyvavusių 7186 ligonių diabetinė retinopatija diagnozuota 45,9 proc. [94]. DEPAC tyrime retinopatija diagnozuota – 40,9 proc. 1 tipo ir 31,8 proc. 2 tipo CD sergančių pacientų [86].

CD sukelia specifinius akių tinklainės kraujagyslių pažeidimus. Krauja-gyslių sienelės pažeidžiamos dėl pericitų, kontraktilinių kapiliarų elementų, išnykimo. Endotelio bazinės membranos sustorėjimas gali sąlygoti kapiliarų užakimą, dėl kurio išsiplečia kiti kapiliarai, didėja jų pralaidumas ir formuo-jasi mikroaneurizmos. Jei šie pokyčiai vyksta netoli geltonosios dėmės, gali pradėti formuotis jos diabetinė edema. Sutrikus kapiliarų pralaidumui, tink-lainėje atsiranda blogos perfuzijos, išeminių plotų, kuriuose pradeda for-muotis naujadarės kraujagyslės [45]. Regos susilpnėjimą ar praradimą dažniausiai sukelia proliferacinė diabetinė retinopatija, diabetinė geltonosios dėmės edema, tuo tarpu neproliferacinė diabetinė retinopatija būna besimp-tomė ir regėjimo blogėjimo paprastai neskatina. Taigi labai svarbu diabetinę retinopatijos anksti diagnozuoti ir pradėti laiku gydyti [95].

Diabetinės retinopatijos klasifikacija pateikiama 2.5.1 lentelėje, kurioje nurodomi akies dugno pokyčiai, būdingi įvairių stadijų diabetinei retinopa-tijai, nustatomi oftalmoskopu tiriant akies dugną [95]. Diagnozavus diabe-tinę retinopatiją privalomos kartotinės gydytojo oftalmologo konsultacijos, kurių metu sprendžiama dėl tolesnės stebėjimo ir gydymo taktikos.

Konsul-2.5.1 lentelė. Diabetinės retinopatijos tarptautinė klasifikacija patvirtinta

2008 m. AAO (angl. American Academy of Ophthalmology) [95]

Retinopatijos sunkumo lygis

Biomikroskopinės oftalmoskopijos metu nustatomi požymiai

Nėra retinopatijos Nėra pokyčių Švelni neproliferaci-nė retinopatija Mikroaneurizmos Vidutinė neproliferacinė retinopatija

Mikroaneurizmos, kraujosrūvos, kietieji eksudatai, venų pokyčiai, tačiau mažiau ženklūs nei sunkios neproliferacinės retinopatijos stadijoje

Sunki neproliferacinė retinopatija

Bet kuris iš šių požymių: daugiau nei 20 intraretininių kraujosruvų kiekviename kvadrante; aiškios spazminės venos 2+ kvadrantuose; ryškūs intraretininiai mikrovaskuliniai pokyčiai (IRMA) 1+ kvadrante ir nėra proliferacinės retinopatijos požymių (naujadarinių kraujagyslių)

Proliferacinė retinopatija

Vienas ar daugiau šių požymių:

naujadarės kraujagyslės, stiklakūnio ir/ar preretininė kraujosrūva

Diabetinio aklumo profilaktikos principai, patvirtinti tiek moksliniais tyrimais, tiek kasdiene praktika skelbia, kad ankstyva diagnostika, laiku pradedamas gydymas, stebėsena ir profilaktiniai tikrinimai stabdo diabetinės retinopatijos progresavimą ir padeda išvengti aklumo [97].

Diabetinė neuropatija – tai periferinio nervo pažeidimo simptomai ir/ar ikiklinikiniai pažeidimo požymiai, kurie nustatomi sergantiesiems CD, kai nėra kitos periferinės neuropatijos priežasties [98].

Diabetinė neuropatija yra viena dažniausių CD komplikacijų. Ji daž-niausiai išsivysto po 5–20 m. nuo ligos pradžios [99]. Kas ketvirtas pacientas, sergantis CD, jaučia diabetinės neuropatijos simptomus, net 50 proc. jų diabetinė neuropatija nustatoma atliekant objektyvius tyrimus [100]. DEPAC tyrimo duomenimis, diabetinė neuropatija buvo diagnozuota 31,2 proc. 1 tipo ir 31,0 proc. 2 tipo CD sergančių pacientų [86]. Neuropatija didina pėdos amputacijos ir diabetinės pėdos išsivystymo riziką.

Diabetinės neuropatijos klasifikacija priimta San Antonio konferen-cijoje 1988 m. [101, 102]:

A. Ikiklinikinė neuropatija. Pakitę elektroneurofiziologiniai mėginiai (nustatomi elektroneuromiografu):

• sumažėjęs nervinio impulso sklidimo greitis;

Jutimo pokyčiai: vibracijos, taktiliniai, terminiai, kiti. Pakitę įvairūs mė-giniai, atspindintys autonominės nervų sistemos būklę: kardiovaskuliniai, biocheminiai.

B.Klinikinė neuropatija Difuzinė somatinė neuropatija:

• Distalinė simetrinė sensomotorinė polineuropatija; • Smulkių skaidulų neuropatija;

• Stambių skaidulų neuropatija; • Mišri.

Autonominė neuropatija:

• kardiovaskulinė autonominė neuropatija; • sutrikusi vyzdžio reakcija į šviesą;

• virškinimo trakto pokyčiai (gastroparezė, viduriavimas, vidurių užkietėjimas);

• išmatų nelaikymas dėl sutrikusios išangės rauko funkcijos;

• šlapimo ir lytinės sistemos autonominė neuropatija (seksualinių funk-cijų sutrikimai, šlapimo pūslės raumens ir rauko funkfunk-cijų sutrikimas); • prakaito išsiskyrimo funkcijos sutrikimas;

• staigi, besimptomė hipoglikemija. Lokali neuropatija:

• mononeuropatija;

• dauginė mononeuropatija; • amiotrofija.

Aptariant šią klasifikaciją, reikia pažymėti, jog pirmoji jos dalis (ikikli-nikinė) skirta daugiau moksliniams tyrimams ir didesnės praktinės reikšmės neturi. Antroji dalis aktuali tiek mokslininkams, tiek gydytojams praktikams.

Diabetinė pėda – sutrikus galūnių jutimams (esant diabetinei neuropati-jai), įvykus traumai, galūnės opėja ir vyksta giliųjų audinių destrukcija, su-kelta neurologinių arba kraujagyslinių apatinių galūnių pakitimų. Beveik pusei visų CD sergančių pacientų pėdose susiformuoja opų. Neuropatija ir susilpnėjęs skausmo jutimas – svarbiausi veiksniai, lemiantys diabetinę pėdą [103]. Šios komplikacijos priežiūrai didelės įtakos turi paciento mokymas ir savikontrolė [104–108]. A. Searle su kolegomis, įvertinę diabetinės pėdos profilaktikos ir gydymo problemas, nustatė, kad daugelis pacientų nežino, kaip elgtis, kad išvengtų opų. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad ligoniams stinga žinių, o gydytojai pacientų mokymui skiria mažai laiko [109]. DEPAC tyrimo duomenimis, diabetinė pėda diagnozuota 3,3 proc. 1 tipo ir 4,7 proc. 2 tipo CD sergančių ligonių [86].

tyrimais nustatyta, kad pacientams, kurių pėdos išopėjusios, būdingesnė depresija ir prastesnė gyvenimo kokybė [111].

Sergančiųjų CD kojų opų klasifikacija pagal Wagner [61, 112]: 0 laipsnis – pėdos oda nepažeista, matomos pėdų kaulų deformacijos, pakitę nagai, sumažėjusios metatarsalinės pirštų dalys ir Šarko (Charcot) pažeidimas su kaulų išsikišimais;

1 laipsnis – pėdoje yra paviršinė opa. Opos dugne gali būti nekrozė ar matyti besiformuojantis granuliacinis audinys;

2 laipsnis – žaizda gilesnė, plinta į kaulus, raiščius, sausgysles, sąnarių kapsulę ar į giliąją fasciją, tačiau nėra absceso ar osteomielito;

3 laipsnis – progresuodama opa virsta giliu abscesu, osteitu ar osteomielitu. Vien apžiūra tiksliai nustatyti pažeidimo gylį jau sunku;

4 laipsnis – dalis kojos pirštų ar pėdos priekis apimti gangrenos. Gangrena gali būti šlapioji ar sausoji;

5 laipsnis – gangrena išplitusi visoje pėdoje, galima baigtis – pėdos amputacija.

Diabetinė inkstų patologija – diabetinė nefropatija, kuriai būdinga nuo-latinė ir vis didėjanti proteinurija, arterinė hipertenzija bei palaipsniui vis blogėjanti inkstų funkcija, t. y. progresuojamai mažėjantis glomerulų filtra-cijos greitis. Diabetinei nefropatijai yra būdinga nuolatinė albuminurija (> 300 mg per parą), kuri turi būti nustatyta mažiausiai du kartus per 3–6 mėnesius [113, 114].

Diabetinė nefropatija skirstoma į penkias stadijas remiantis nefrologo C. Mogenseno klasifikacija [115]:

1 stadija – inkstų hipertrofija ir hiperfunkcija. Ši stadija dažniausiai nustatoma tik diagnozavus CD;

2 stadija – inkstų histologiniai pokyčiai be klinikinių simptomų. Ši stadija neturi jokių klinikinių simptomų;

3 stadija – klinikinės nefropatijos pradžia. Ši stadija dar vadinama pradinės nefropatijos arba mikroalbuminurijos stadija;

4 stadija – nefropatijos klinikinių požymių išryškėjimas; 5 stadija – inkstų nepakankamumas.

Tyrimas, kuris padeda diagnozuoti diabetinę nefropatiją yra albumino testas šlapime. Mikroalbuminurija (albumino ekskrecija su šlapimu viršija normos ribas (albumino ekskrecija siekia 30–300 mg/24 val.) yra pirmasis požymis perspėjantis apie gręsiančia diabetinę nefropatiją. Diagnozavus diabetinę nefropatiją, inkstų pažeidimo sunkumo laipsnis nustatomas įverti-nus glomerulų filtracijos greitį [113, 114].

Diabetinė nefropatija išsivysto 20 – 30 proc. sergančiųjų 1 tipo ir 2 tipo CD [116]. DEPAC tyrimo rezultatais nustatyta, kad 27,8 proc. – 1 tipo ir 25,3 proc. – 2 tipo CD sergantiems buvo diagnozuota diabetinė nefropatija [86].

Pristabdyti diabetinės nefropatijos vystymąsi ar progresavimą gali gera glikemijos kontrolė nemedikamentinėmis ir medikamentinėmis priemonė-mis bei efektyvus arterinės hipertenzijos gydymas. Kad šie veiksniai atitolina diabetinės nefropatijos išsivystymą įrodyta moksliniais tyrimais [116–119].

Apibendrinimas. Ūminės CD komplikacijos – dabar ne pagrindinė prob-lema, nuo jų mirštama vis rečiau. Sergantieji CD dažniausia miršta nuo lėtinių šios ligos komplikacijų. Sergant CD nuolat padidėjusi gliukozės koncentracija kraujyje lemia daugelio organų stambiųjų bei smulkiųjų krau-jagyslių ir nervų pažeidimus, vystosi akių (retinopatija), inkstų (nefropatija), periferinių nervų pažeidimas (neuropatija) bei širdies ir kraujagyslių ligos, šių organų veiklos sutrikimas ir nepakankamumas Lėtinių CD sukeltų komplikacijų gydymas brangus, blogėja ligonio savijauta ir gyvenimo kokybė. 2 tipo CD dažnai diagnozuojamas pavėluotai, jau išsivysčius CD komplikacijoms, o 1 tipo CD komplikacijų daugėja ilgėjant ligos trukmei. Cukrinio diabeto komplikacijas gydo šeimos gydytojas ir specialistai, tai užima daug laiko ir išeikvoja daug sveikatos priežiūrai skiriamų lėšų. Taigi privalu suprasti, kad CD sergančiojo priežiūra, turinti įtakos komplikacijų išsivystymui, priklauso nuo geros glikemijos kontrolės, ankstyvos diagnos-tikos ir komplikacijų profilakdiagnos-tikos, efektyvaus CD gydymo bei gretutinių ligų ir žalingų įpročių kontrolės. Tai pagrindiniai tikslai, kuriuos įgyvendinti turi siekti kiekvienas šeimos gydytojas, kad gerėtų paciento savijauta ir gyvenimo kokybė.

2.6. Medikų, dalyvaujančių prižiūrint cukriniu diabetu sergantįjį, pareigos ir funkcijos

Sergančiųjų CD priežiūrą vykdo šeimos gydytojas, vidaus ligų gydytojas, bendruomenės slaugytojas, gydytojas endokrinologas, slaugytojas diabeto-logas, psichologas ir sergančiųjų šia liga draugijos/asociacijos. Šeimos gy-dytojas atlieka „vartininko“ funkciją, t. y. vertina sergančiojo sveikatos būk-lę bei siunčia pas specialistus. Šeimos gydytojui grąžinama visa informacija iš specialistų su išvadomis ir rekomendacijomis [120–122]. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad ilgalaikė sergančiųjų CD priežiūra ir ligos kontrolė, kurią vykdo šeimos gydytojas, padeda sumažinti stacionarinio gydymo ir vizitų į skubiosios pagalbos skyrių dažnumą. Taip užtikrinama geresnė

gli-kemijos kontrolė, efektyvesnis gydymas, reguliariau atliekami laboratoriniai tyrimai ir akių patikra [123].

Prie geros CD ligonio priežiūros gali prisidėti ir įvairių specialybių medi-kų bendradarbiavimas [124], kiekvienam medikui priskirtų pareigų ir funk-cijų vykdymas. Lietuvoje visų medicinos darbuotojų pareigos ir teisės regla-mentuojamos LR įstatymais, vadinamais normomis.

Šeimos gydytojas turi išmanyti visų amžiaus grupių pacientų sergančių CD pagrindinius simptomus, komplikacijas, diagnostiką, šios ligos profilak-tikos priemones ir reabilitacijos galimybes, dažniausiai vartojamų vaistų skyrimo indikacijas, kontraindikacijas ir jų šalutinį poveikį bei sveikatos mokymo metodikas. Šeimos gydytojas ne tik sprendžia sveikatos proble-mas, bet ir daug dėmesio skiria CD profilaktikai, propaguoja sveiką gyven-seną ir moko sveikos mitybos ypatumų, svorio mažinimo principų, fizinio krūvio reguliavimo.

Šeimos gydytojas turi išmanyti sveikatos apsaugos ir socialinės medici-nos organizavimo ir pagrindinius slaugymo principus. Turi mokėti ir atlikti medicininę darbingumo ekspertizę, nustatyti laikinojo bei nuolatinio nedar-bingumo požymius, jei reikia, pasikonsultavus su specialistais, nustatyta tvarka siųsti pacientą įvertinti darbingumo ir neįgalumo lygio [13].

Gydytojo endokrinologo pareigos – vykdyti sergančiojo CD sveikatos priežiūrą antrinio ir tretinio lygio grandyje. Jis privalo išmanyti CD vysty-mosi mechanizmus, diagnostikos ir gydymo principus, mokėti įvertinti gy-dymo kokybę, diagnozuoti CD komplikacijas bei jas gydyti [125].

Slaugytojas diabetologas konsultuoja ir vykdo mokymą apie CD patofi-ziologiją, mitybos ypatumus, sveiką gyvenseną (fizinis aktyvumas, sveikatai žalingi veiksniai), kojų priežiūrą, pagrindinius CD gydymo principus, ūmines būkles ir pagalbą joms išsivysčius, glikemijos savikontrolę, vėlyvą-sias CD komplikacijas. Atlieka diabetinių pėdų priežiūrą [61].

Bendruomenės slaugytojas turi mokyti pacientus saugoti ir prižiūrėti savo sveikatą, laiku atlikti gydytojo paskirtas gydymo ir diagnostines proce-dūras bei jas paaiškinti pacientams, įtarti ir atpažinti gyvybei grėsmingas būkles. Jis turi gebėti slaugyti įvairaus amžiaus pacientus ir išmanyti socia-linių paslaugų organizavimo bendruomenėje principus, socialinės pagalbos lėtinėmis ligomis sergantiems, specialiųjų poreikių turintiems ir rizikos grupėms priklausantiems asmenims būdus ir galimybes. Taip pat bendruo-menės slaugytojas turi mokyti šeimose ir bendruomenėje pacientus sveikos gyvensenos, ligų profilaktikos ir sveikatos tausojimo bei ugdymo [126].

Psichologo vaidmuo – padėti spręsti sergančiųjų CD psichologines problemas.

Sergančiųjų CD asociacijų/draugijų pareigos yra padėti ligoniams iš-mokti gyventi ir gerai valdyti savo ligą. Pagrindiniai CD asociacijos tikslai –

burti CD sergančius žmones, padėti išmokti gyventi ir gydytis, skatinti pavyzdinių CD rūpybos, mokymo ir tyrimo centrų stiprinimą bei naujų steigimą. Taip pat supažindinti visuomenę, valstybės institucijas su ligonių problemomis ir poreikiais [127].

Apibendrinimas. Sergančiųjų CD sveikatos priežiūrą vykdo ne tik šei-mos gydytojas, bet visa komanda medikų: bendruomenės slaugytojas, gydy-tojas endokrinologas, slaugygydy-tojas diabetologas, psichologas ir sergančiųjų šia liga draugijos/asociacijos. Kiekvienas šios komandos narys atlieka tam tikras funkcijas, kiekvieno atliekamas darbas papildo vienas kito darbą vyk-dant sveikatos priežiūrą. Daugiausia atsakomybės tenka šeimos gydytojui, nes jis yra „vartininkas“, koordinuojantis sergančiojo CD sveikatos priežiū-rą, todėl privalo išmanyti savo ir kitų komandos narių pareigas ir atliekamas funkcijas.

2.7. Cukrinio diabeto kontrolė Lietuvoje ir kitose pasaulio šalyse CD sergančių asmenų daugėja, ši liga įgauna epidemijos pobūdį ir tampa labai didele problema visame pasaulyje. Atliekami moksliniai tyrimai pade-da įvertinti šia liga sergančių asmenų priežiūrą, t. y. glikemijos kontrolę, lėtinių komplikacijų dažnumą, gydymo problemas, ir prisideda prie šios ligos valdymo gerinimo.

Toliau trumpai apžvelgiami Lietuvoje ir kitose šalyse atlikti moksliniai tyrimai, kuriais atskleisti pagrindiniai glikemijos kontrolės, skiriamo gydy-mo ir lėtinių komplikacijų paplitigydy-mo dėsningumai.

Lietuvoje CD sergančių priežiūros ir ligos kontrolės tyrimų atlikta nedaug: 2003 m. A. Norkaus ir bendraautorių DEPAC projekto tyrimas, 2005 m. R. Armonaitės-Engelmanienės su bendraautoriais, 2003–2007 m. R. Dobro-volskienės ir 1993–1997 m. – Ž. Padaigos su bendraautoriais [21– 23, 65, 128–131]. 2005 m. 1 tipo CD komplikacijų ypatumus savo moksliniame darbe išnagrinėjo G. Mockevičienė, o 2 tipo CD gydymo ypatumus Šiaulių ir Telšių apskrityse – R. Mačiulaitis su kolegomis [132, 133].

R. Armonaitė-Engelmanienė su bendraautoriais įvertino 2 tipo CD kont-rolę, tirdami Kauno medicinos universiteto klinikų šeimos gydytojų aptar-naujamą bendruomenę. Ištirti 81 asmenys, 67,9 proc. CD kontrolė buvo gera (HbA1c < 7,0 proc.). Tik dieta gydyti 12,4 proc. 2 tipo CD sergančių ligonių, GGMV – 66,7 proc., GGMV ir insulinu – 7,4 proc., tik insulinu – 13,6 proc. Diabetinė retinopatija buvo diagnozuota 34,6 proc., nefropatija – 8,6 proc., neuropatija – 38,3 proc. Miokardo infarktu buvo persirgę 11,1 proc., insultu 11,1 proc. 2 tipo CD pacientų, o arterinė hipertenzija diagnozuota 99,3 proc.

Vienerių metų laikotarpiu gydytojo endokrinologo buvo konsultuoti 69,1 proc. ligonių, o oftalmologo – 60,5 proc. [65].

DEPAC tyrimas buvo momentinis, juo siekta įvertinti CD kontrolę nau-josiose Europos Sąjungos šalyse. Tyrime dalyvavo Lietuva, Latvija, Estija, Čekija, Lenkija, Vengrija, Slovakija, Slovėnija [86]. Lietuvoje tyrimą vykdė A. Norkus su bendraautoriais, įvertinti į gydytojo endokrinologo konsul-taciją atvykusių 305 sergančiųjų CD duomenys. Išanalizavus glikemijos kontrolę, nustatyta, kad sergant 1 tipo CD vidutinė HbA1c koncentracija kraujyje buvo 8,4 proc., 2 tipo CD – 7,8 proc. Diabetinė retinopatija buvo diagnozuota 84,3 proc. 1 tipo CD ir 44,1 proc. 2 tipo CD ligonių, neuro-patija – 8,54 proc. ir 69,9 proc., nefroneuro-patija – 26,9 proc. ir 23,2 proc., diabe-tinė pėda – 7,9 proc. ir 6,2 proc. Miokardo infarktu buvo persirgę 6,7 proc. 1 tipo CD, 16,6 proc. – 2 tipo CD pacientų, o insultu 1,1 proc. ir 5,2 proc. Vienerių metų laikotarpiu gydytojo oftalmologo konsultuoti 95,5 proc. 1 tipo CD ir 87,2 proc. – 2 tipo CD sergančių pacientų [21, 128-131].

R. Dobrovolskienės tyrime, kuriame dalyvavo 539 vaikai, vertinti vaikų 1 tipo CD kontrolės ypatumai. Vidutinis HbA1c buvo 8,5 proc., padidėjęs arterinis kraujospūdis nustatytas 21,0 proc. vaikų. Visi tyrimo dalyviai buvo gydyti daugkartinėmis insulino injekcijomis. Vertinant diagnozuotas komp-likacijas nustatyta, kad 1 tipo CD sergančių vaikų retinopatijos dažnumas buvo 4,3 proc. (68,1 proc. įvertinus ir preretinopatiją), periferinės neuropa-tijos – 10,9 proc., nefropaneuropa-tijos – 6,7 proc. Nustatyta, kad ilgėjant ligos trukmei lėtinių CD komplikacijų daugėja ir tuo pačiu HbA1c didėja [22].

G. Mockevičienė savo moksliniame darbe išanalizavo komplikacijų išsi-vystymo ypatumus vaikų, 1 tipo CD susirgusių iki 15 metų, grupėje. Nusta-tyta, kad ilgėjant ligos trukmei, lėtinės CD komplikacijos dažnėja. 52,5 proc. sergančių CD daugiau kaip 15 m. nustatyta nefropatija, 59,6 proc. – neuropatija, 46,2 proc. – proliferacinė retinopatija [132].

R. Mačiulaitis su kolegomis išnagrinėjo 2 tipo CD gydymo būdus Šiaulių ir Telšių apskrityse. Geriamieji glikemiją mažinantys vaistai sudarė 69,1 proc., o insulinai – 30,9 proc. visų skiriamų vaistų. Patikrinus 906 asmens sveikatos istorijų, nustatyta, kad 20,3 proc. jų paskyrimai neatitiko raciona-laus CD gydymo principų, 30,1 proc. nebuvo duomenų apie ligonio ūgį, svorį ar KMI, 26,0 proc. nebuvo įrašų apie glikemiją, 17,5 proc. pacientų nekonsultuoti endokrinologo ilgiau nei vienerius metus ar esant nekontro-liuojamai glikemijai [133].

Daugelyje Europos ir kitų šalių atliktų tyrimų, skirtų įvertinti sergančiųjų CD priežiūrą, dalyvavo arba 1 tipo, arba 2 tipo CD sergantys ligoniai atski-rai. Tyrimų, kuriuose dalyvavo abiejų tipų CD sergantys pacientai, atlikta nedaug. Kadangi kiti mokslininkai ne visada vertino visus mūsų tyrime naudotus rodiklius, apžvalga suskirstyta į dalis pagal CD kontrolę