KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

Reabilitacijos klinika

Greta Linkevičienė

PACIENČIŲ PO KRŪTIES VĖŢIO CHIRURGINIO GYDYMO

REABILITACIJOS EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS

Magistro darbas

Darbo vadovas:

Doc. J. Samėnienė

2007 06 15

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

Slaugos fak. dekanas Prof. A. Šeškevičius 2007 06 15

PACIENČIŲ PO KRŪTIES VĖŢIO CHIRURGINIO GYDYMO

REABILITACIJOS EFEKTYVUMO ĮVERTINIMAS

Kineziterapijos magistro darbas

Darbo vadovas: Doc. J. Samėnienė

2007 06 15

Recenzentas: Atliko:

Slaugos fak. stud. G. Linkevičienė 2007 06 15 2007 06 15

SANTRAUKA

Apie sergančiųjų onkologinėmis ligomis reabilitaciją Lietuvoje pradėta kalbėti tik prieš dešimtmetį. Onkologinių pacienčių gyvenimo kokybę galima pagerinti laiku taikant reabilitacinį gydymą tiek tada, kai ligą galima išgydyti, tiek tada, kai numatoma bloga ligos prognozė. Standartiniai vėţio gydymo būdai yra operacija, spindulinė terapija, chemoterapija bei reabilitacija. Po chirurginio ir kombinuoto kompleksinio gydymo 25 proc. onkologinių ligonių vargina funkciniai sutrikimai, komplikacijos. Reabilitacijos metu siekiama optimaliai atkurti paciento fiziologinį, psichologinį, socialinį bei profesinį statusą.

Tyrimo tikslas - įvertinti pacienčių po krūties vėţio chirurginio gydymo funkcinės būklės ir

gyvenimo kokybės pokyčius antrame reabilitacijos etape.

Tyrimo uţdaviniai:

1. Įvertinti ir palyginti pacienčių, kurioms taikytas skirtingas krūties vėţio chirurginis gydymas (limfmazgiai buvo šalinti arba nešalinti) peties sąnario judesių amplitudės dinamiką prieš ir po reabilitacijos;

2. Išsiaiškinti, abiejose tiriamųjų grupėse, (pacientėms buvo šalinti arba nešalinti limfmazgiai), ar rankos, plaštakos patinimas įtakoja peties sąnario judesių amplitudės pokyčius;

3. Įvertinti abiejose tiriamųjų grupėse (pacientėms buvo šalinti arba nešalinti limfmazgiai), kaip skausmas nesveikos krūties srityje įtakoja peties sąnario judesių amplitudės pokyčius;

4. Įvertinti ir palyginti pacienčių, kurioms taikytas skirtingas krūties vėţio chirurginis gydymas (limfmazgiai buvo šalinti arba nešalinti) bendrą sveikatos būklę ir gyvenimo kokybę prieš ir po reabilitacijos.

Tyrimo metodika: Birštono sanatorijoje ” Tulpė” nuo 2006 m. spalio iki 2007 m. balandţio

mėnesio buvo stebėtos 42 moterys, po krūties vėţio chirurginio gydymo. Pagal atliktos operacijos pobūdį, pacientės buvo padalintos į 2 grupes: pirma grupė - 21 pacientė su pašalintais limfmazgiais, antra grupė – 21 pacientė su nešalintais limfmazgiais Atlikta anoniminė apklausa, pagal standartizuotą anketą EORTC QLQ-C30 ir QLQ-BR-23 pradţioje reabilitacinio gydymo bei prieš išvykstant namo. Reabilitacinio gydymo pradţioje bei pabaigoje pacientėms goniometru buvo matuojamos peties sąnario judesių amplitudės. Skaičiavimai atlikti SPSS for windows 8.0. programa (angl. Statistical Package for Social Sciences Software). Lygintas dviejų grupių atsakas

pradţioje reabilitacinio gydymo bei prieš išvykstant namo. Statistinis duomenų reikšmingumas buvo įvertintas pagal χ2, z kriterijus. Rodiklių skirtumai laikyti reikšmingais, kai p<0,05.

Rezultatai: Tirtų moterų amţiaus vidurkis maţai skiriasi grupėse, visų tirtų moterų bendras

amţiaus vidurkis yra 55,52 metai (SN - 9.47). Moterų, kurioms limfmazgiai nešalinti, peties sąnario judesių amplitudės atsistato geriau nei toms, kurioms limfmazgiai pašalinti. Atlikti statistiniai skaičiavimai leidţia teikti, ryšys statistiškai patikimas (p<0,05), kad pacientės, kurios jautė skausmą nesveikos krūties srityje ţasto tiesimas po reabilitacijos pagerėjo 86,7 proc., nei toms, kurios skausmo nejautė nesveikos krūties srityje. Pacienčių, su pašalintais limfmazgiais, subjektyviai įvertinta bendra gyvenimo kokybė ir sveikatos būklė prieš reabilitaciją kaip gera, buvo – 76,2 proc., po reabilitacijos išaugi iki – 90,5 proc., statistiškai reikšmingi rodikliai (p<0,05).

Išvados:

1. Pacientėms, kurioms limfmazgiai nešalinti, peties sąnario judesių amplitudė atsistato geriau nei pacientėms, kurioms limfmazgiai pašalinti (p<0,05). Abiejose tiriamųjų grupėse po reabilitacijos, nustatytas teigiamas ţasto lenkimo, tiesimo, atitraukimo amplitudės pagerėjimas (p<0,05), tačiau pacientėms, kurioms limfmazgiai nešalinti, ţasto atitraukime statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p>0,05).

2. Nors statistiškai patikimo skirtumo nėra (p>0,05), tačiau stebima tendencija, kad pacienėms, kurioms šalinti limfmazgiai, ţasto atitraukimas, tiesimas, lenkimas geriau atsistato toms, kurios neturėjo jokio rankos ar plaštakos patinimo, nei toms, kurios patinimą turėjo.

3. Abiejose tiriamųjų grupėse, kurios jautė skausmą nesveikos krūties srityje, peties sąnario judesių amplitudė po reabilitacijos atsistatė geriau nei nejautusioms jokio skausmo nesveikos krūties srityje. Pacientės, kurioms limfmazgiai buvo nešalinti ir kurios jautė skausmą nesveikos krūties srityje, ţasto tiesimas po reabilitacijos statistiškai teigiamai pagerėjo (p<0,05) nei toms, kurių limfmazgiai nešalinti, tačiau skausmo nejautė nesveikos krūties srityje. Ši tendencija stebima ţasto atitraukime bei lenkime (p<0,05). 4. Skaičiavimai parodė (p<0,05), kad subjektyviai įvertinta pacienčių abiejose grupėse,

bendra sveikatos būklė po reabilitacijos, pagerėjo. Pacientės su pašalintais limfmazgiais prieš ir po reabilitacijos (p<0,05), bendrą sveikatos būklę ir gyvenimo kokybę vertina geriau nei pacientės su nešalintais limfmazgiais.

SUMMARY

In Lithuania the discussion on rehabilitation of oncological illnesses started only a decade ago. The quality of life of those suffering from oncological illness can be improved by timely rehabilitation when the disease can be cured, as well as when the foreseeable forecast is negative. Surgery, radiation therapy, chemotherapy and rehabilitation are conventional treatments of cancer. Surgical and combined integrated treatment leaves 25% of oncological patients suffering from functional disorders and negative side-effects. Rehabilitation aims to optimally restore physiological, psychological, social as well as professional status of the patient.

Aim of Research: to investigate the changes in second rehabilitation stage on patients exposed

to surgical treatment of breast cancer functional condition and quality of life.

Primary goals:

1. Evaluate and compare dynamic amplitude movement of shoulder joint before and after rehabilitation of patients, which had different surgical treatment of breast cancer (with removed or not removed lymphatic nodes).

2. Ascertain does hand’s tumescence has an impact onshoulder’s jointamplitude movement changes in both exploratory groups (with removed or not removed lymphatic nodes). 3. Evaluate how the pain in unhealthy breast area impacts shoulder’s joint amplitude

movement changes in both exploratory groups (with removed or not removed lymphatic nodes).

4. Evaluate and compare general health condition and quality of life before and after rehabilitation of patients, which had different surgical treatment of breast cancer (with removed or not removed lymphatic nodes).

Methodology of Research:

42 women, which were surgically treated for breast cancer, were observed in sanatorium “Tulpe” in Birstonas from October 2006 till April 2007. In order to assess the quality of life anonymous survey, according to standard forms EORTC QLQ-C30 and QLQ-BR-23, was conducted at the start of rehabilitation and before going home. The amplitudes of shoulder joints were measured using a goniometer at the start and towards the end of rehabilitation. Calculations were carried out using SPSS for windows 8.0 software. The response at the start and end of rehabilitation was

compared between two groups. Statistical significance of data was evaluated according to χ 2

, z criterion. The difference between the indicators was considered significant when p<0,05.

Results:

The average age of women varies insignificantly between the groups, the average age of all examined women is 55,52 (SN - 9.47). The shoulder joint amplitudes of women who did not have their lymphatic nodes removed recover better compared to the ones who had. According to statistical calculations (the link is statistically reliable as p<0,05) it can be stated that after rehabilitation the stretching of the crankweb amongst women who experienced pain in the infected breast area improved by 86,7%, as opposed to those who did not experience pain. Before rehabilitation 76,2% of women, which had their lymphatic nodes removed, subjectively evaluated their general quality of life as good, whereas after rehabilitation the percentage number reached 90,5, indicators statistically significant, n<0,05. Before rehabilitation 47,6% of women, which did not have their lymphatic nodes removed evaluated their general wellbeing as good, whereas after the treatment the number increased to 57,1%.

Conclusion:

1. For patients, who did not have their lymphatic nodes removed shoulder’s jointamplitude movement recovers better than for patients who had their lymphatic nodes removed (p<0,05). In both exploratory groups, ascertained positive amplitude improvement of flexure, stretch and revulsion of the crankweb (p<0,05), but for patients, who did not have their lymphatic nodes removed there is no statistically significant difference in revulsion of the crankweb (p>0,05).

2. There is tendency (as there is no statistically significant difference (p>0,05)), that for patients, who had their lymphatic nodes removed flexure, stretch and revulsion of the crankweb recover better for those who did not have hand’s tumescence, as opposed to those who had.

3. In both exploratory groups, which experienced pain in the infected breast area shoulder’s jointamplitude movement recovered better after rehabilitation, than for those who did not experience pain in the infected breast area. For patients who did not have their lymphatic nodes removed and who experienced pain in the infected breast area stretch of the crankweb improved statistically significant after rehabilitation (p<0,05), compared to them who did not have their lymphatic nodes removed, but not experienced pain in the

infected breast area. This statistically significant difference can be seen in flexure and revulsion of the crankweb (p<0,05)

4. Patients who have their lymphatic nodes removed general health condition and quality of life assess as better before and after rehabilitation, than patients who did not have their lymphatic nodes removed.

TURINYS

ĮVADAS ... 14

1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 17

1.1.EPIDEMIOLOGIJA ... 17

1.2.RIZIKOSVEIKSNIAISUSIRGTIKRŪTIESVĖŢIU,VĖŢIOPROFILAKTIKA ... 20

1.2.1 Krūties navikų profilaktika ... 24

1.3.KRŪTIESVĖŢIOKLASIFIKACIJA ... 25

1.4.KRŪTIESANATOMIJOSIRFIZIOLOGIJOSYPATUMAI ... 26

1.5.KRŪTIESVĖŢIOKOMPLEKSINISGYDYMAS ... 28

1.5.1 Krūties vėžio in situ gydymo standartizuotos normos... 33

1.5.2 Invazinio krūties vėžio gydymo standartizuotos normos ... 33

1.6.PACIENČIŲPOKRŪTIESVĖŢIOOPERACIJŲREABILITACIJA ... 36

1.6.1 Sergančių krūties vėžiu kineziterapija ... 40

1.6.2 Reabilitacijos priemonių poveikis limfedemos profilaktikai ... 44

2. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODIKA ... 45

3. TYRIMO REZULTATAI ... 50

3.1.FUNKCINIŲ RODIKLIŲ POKYTIS ANTROJO REABILITACIJOS ETAPO PRADŢIOJE IR PABAIGOJE 50 3.2.GYVENIMO KOKYBĖS IR BENDROS SVEIKATOS BŪKLĖS DINAMIKOS POKYTIS ANTROJO REABILITACIJOS ETAPO PRADŢIOJE IR PABAIGOJE ... 55

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 60

IŠVADOS ... 62

LITERATŪRA ... 63

Paveikslų sąrašas :

1.paveikslas. Moterų sergamumas piktybiniais navikais pagal pagrindines lokalizacijas...12

2.paveikslas. Moterų onkologinių susirgimų ir mirčių atvejų skaičius (proc.) per metus...13

3.paveikslas. Krūties anatominė sandara...21

4.paveikslas. Limfmazgių lokalizacijos...27

5.paveikslas.Tirtų pacienčių po krūties vėţio chirurginio gydymo amţiaus vidurkis...44

6.paveikslas.Tirtų pacienčių po krūties vėţio chirurginio gydymo amţiaus grupės procentais...45

7.paveikslas.Pacienčių, kurioms šalintai ir nešalint limfmazgiai, ţasto lenkimas prieš ir po reabilitacijos...49

8.paveikslas.Pacienčių, kurioms šalinti ir nešalinti limfmazgiai, ţasto tiesimas prieš ir po reabilitacijos...49

9.paveikslas. Pacienčių, kurioms limfmazgiai šalinti ir nešalinti, ţasto atitraukimas prieš ir po reabilitacijos...50

10. paveikslas. Peties sąnario amplitudės vidurkių kitimas prieš ir po reabilitacijos...50

11. paveikslas.Procentai pacienčių, abiejose tiriamųjų grupėse, kurioms pagerėjo ţasto atitraukimas, lenkimas ir tiesimas po reabilitacijos...51

12. paveikslas. Ryšys tarp skausmo nesveikos krūties srityje bei ţasto lenkimo, tiesimo ir atitraukimo pašalintų limfmazgių grupėje...53

13. paveikslas. Pacienčių, kurioms limfmazgiai pašalinti, įvertinta bendra sveikatos būklė prieš ir po reabilitacijos...54 14. paveikslas. Pacienčių, kurioms nešalintai limfmazgiai, įvertinta bendra sveikatos būklė

prieš ir po reabilitacijos...55 15. paveikslas. Tirtų grupių įvertinta bendra sveikatos būklė prieš ir po reabilitacijos...55 16. paveikslas.Abiejų grupių pacienčių sveikatos būklės įvertinimas prieš ir po

reabilitacijos...56 17. paveikslas. Pacienčių su pašalintais limfmazgiais įvertinta gyvenimo kokybė prieš ir po reabilitacijos………...….56 18. paveikslas. Pacienčių, kurioms nešalinti limfmazgiai, įvertintos gyvenimo kokybės su krūties šalinimu ryšys...57

Lentelių sąrašas:

1 lentelė. Peties sąnario amplitudės ryšys su rankos ar plaštakos patinimu pacientėms, kurioms

limfmazgiai buvo šalinti...52

2 lentelė. Peties sąnario amplitudės ryšys su rankos ar plaštakos patinimu pacientėms, kurioms

TERMINŲ PAAIŠKINIMAI

Adjuvantinė terapija - pagalbinė terapija skiriama po pagrindinio gydymo jo poveikiui

sustiprinti. Tai gali būti chemoterapija, radioterapija ar hormonų terapija.

Audinys - specifinę funkciją atliekanti ląstelių grupė arba sluoksnis.

Biopsija - gyvojo audinio išpjovimas mikroskopiniam tyrimui. Kai imamas tik gabaliukas

audinio, procedūra vadinama incizine biopsija. Kai išpjaunamas visas navikas - ekscizinė biopsija. Kartais gyvojo audinio gabaliukas iš audinio arba skysčio mikroskopiniam tyrimui yra imamas adata.

Chirurgija – gydymo būdas, kai peiliu ar specialiais įrankiais šalinami pakitę audiniai ar

panaikinami audinių defektai.

Chemoterapija - gydymas priešvėţiniais vaistais. Estrogenai - moteriškieji lytiniai hormonai.

Gėrybinis navikas - ne vėţys. Toks navikas nesiskverbia į aplinkinius audinius ir neplinta į kitas

kūno vietas.

Hormonai - belatakių liaukų išskiriama veikli medţiaga. Hormonai kontroliuoja kai kurių

ląstelių ir organų veiklą.

Hormonų terapija - vėţio gydymas pašalinant, blokuojant ar įvedant hormonus. Ikivėţinis - terminas, apibūdinantis būseną, kuri gali peraugti į vėţį.

Imunoterapija - gydymas stiprinant imunitetą - organizmo atsparumą infekcijoms ir ligoms.

Taip pat naudojama nepageidaujamiems pašaliniams poveikiams susilpninti gydant vėţį.

Limfa - limfagyslėmis po visą kūną tekantis skystis ir pernešantis su ligų sukėlėjais kovojančias

ląsteles- leukocitus.

Limfinė sistema - audiniai ir organai, kurie gamina, kaupia ir perneša baltąsias kraujo ląsteles,

kovojančias su infekcijomis ir kitomis ligomis. Ši sistema apima kaulų smegenis, bluţnį, skydliaukę, limfinius mazgus ir tinklą limfagyslių, kuriomis teka limfa su baltosiomis kraujo ląstelėmis. Jos, panašiai kaip ir kraujagyslės, išsišakojusios visuose kūno audiniuose.

Limfmazgiai - smulkūs organai išsidėstę išilgai limfagyslių visame kūne. Limfmazgiuose

susikaupusios specifinės ląstelės, kovojančios su infekcijomis ir kitomis ligomis. Limfmazgių sankaupos yra paţastyse, kirkšnyse, kakle, tarpuplautyje ir pilvo ertmėje.

Menopauzė - moters gyvenimo periodas, kai visiškai baigiasi mėnesinės.

Metastazavimas - navikinių ląstelių sklaida organizme iš pirminio naviko kraujagyslėmis ir

limfagyslėmis į kitus organus. Metasatinio (antrinio) naviko ląstelės yra to paties tipo kaip ir pirminio naviko.

Navikas - perteklinė audinio masė, susidaranti dėl nekontroliuojamo ląstelių dauginimosi.

Navikai neatlieka jokių funkcijų. Gali būti gėrybiniai arba piktybiniai.

Piktybinis navikas - vėţys. Auga skverbdamasis į aplinkinius audinius, ardo juos, plinta į kitas

kūno vietas.

Rezekcija – dalies organo pašalinimas chirurginiu būdu.

Stadija - vėţio paplitimo kūne laipsnis, įvertinant ar liga iš pirminės vietos pasklido į kitas kūno

vietas.

Vėţys - terminas apibrėţia grupę ligų, kurių prieţastis - nekontroliuojamas ląstelių dauginimasis.

Vėţio ląstelės gali skverbtis į aplinkinius audinius, gali per kraujotaką ir limfinę sistemą patekti į kitas kūno vietas. Daţnai naudojamas, kaip piktybinio naviko atitikmuo.

ĮVADAS

V amţiuje prieš Kristų Hipokratas pastebėjo, kad išplitęs krūties navikas panašus į vėţio ţnyples. Nuo tų laikų terminas “vėţys” (lot. cancer) vartojamas ir dabar. Vėţys - sudėtinga ir klastinga liga, nuo kurios kasmet pasaulyje miršta apie šešis milijonus gyventojų, Lietuvoje - apie aštuonis tūkstančius. Piktybinių navikų kasmet registruojama vis daugiau, tokia tendencija pasireiškia ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje. Pasaulyje gyvena daugiau nei 22 mln. sergančiųjų onkologinėmis ligomis. Krūties piktybiniai navikai yra viena svarbiausių sveikatos apsaugos problemų visame pasaulyje. Samprata apie vėţiu sergančio ligonio gydymą per pastarąjį dešimtmetį pakito. Naujos diagnostikos, gydymo aparatūros taikymas, šiuolaikiniai chemopreparatai keičia krūties vėţiu sergančių ligonių gyvenimo trukmę. Todėl vis daţniau mokslinių tyrimų tikslu tampa ne tik gyvenimo trukmės, gydymo vaistais, komplikacijų, bet ir tolimesnio gyvenimo kokybės analizė. Gyvenimo kokybės vertinimas yra sudėtingas. Ţmonių gyvenimo kokybe laikytinas sugebėjimas atlikti savo kasdienines fizines bei socialines funkcijas ir pasitenkinimas šiose srityse. Todėl gyvenimo kokybės vertinimas visada yra subjektyvus ir neišsamus, nepaisant daugybės pastaraisiais metais sudarytų EORTC (Europos vėţio tyrimo ir gydymo organizacija) klausimynų. Esminiai kriterijai vertinant pacienčių, kurioms atlikta krūties vėţio operacija, gyvenimo kokybę, yra galutinis vėţio gydymo rezultatas, komplikacijų rizikos sumaţėjimas ir funkcijų atnaujinimas po operacijos. Pasitelkdama gyvenimo kokybės tyrimo klausimynu bei rankos judesių amplitudės pokyčiais, bandţiau analizuoti, kaip pati liga, jos eiga, gydymas veikia ir keičia ligonės fizinę, funkcinę ir emocines būsenas reabilitacinio gydymo eigoje.

Krūties vėţys yra daţniausia moterų onkologinė liga Lietuvoje ir pasaulyje. Mūsų šalyje kasmet nustatoma apie 1300 šios ligos atvejų, todėl būtinas išskirtinis dėmesys krūties vėţio profilaktikai ir reabilitacijai. Dar prieš šimtmetį pavykdavo išgelbėti vos 5 proc. krūties vėţiu susirgusių moterų, šiandien laiku diagnozavus ligą įveikti galima padėti beveik 90 proc. moterų. Nors krūties vėţį diagnozuoti paprasta, daţniausiai (70-80 proc.) jis diagnozuojamas tik tuomet, kai būna II ar III ligos stadija. Šiuo metu Lietuvoje, palyginti su kitomis Europos šalimis, mirtingumas nuo krūties vėţio išties didelis - 50 procentų. Jei krūties vėţys diagnozuojamas laiku, daţniausiai jį pavyksta išgydyti. Todėl moterys privalėtų reguliariai tikrintis, o po 40 metų esant vėţio įtarimui ir net nesant jo, atlikti apţvalginę mamografiją ir pačios atidţiai stebėti save. Reguliariai atliekant krūtų savityrą, mirtingumas nuo krūties vėţio sumaţėja 18,8 proc. (ţiūr. 1 priedą). Suomijos mokslininkų atlikti tyrimai parodė, jos sistemingai tikrinančios savo krūtis moterys, naviką diagnozuoja I stadijos 48 proc., kurios nereguliariai tikrinasi – 38 proc., kurios neišmokytos savityros metodikos – 33 proc.1

. Vėţio pavojus gali būti sumaţintas įgyvendinant nacionalines vėţio kontrolės programas. Šios programos apima vėţio prevenciją bei gyventojų patikras, diagnostiką, gydymą, reabilitaciją ir paliatyviąją pagalbą.

Temos aktualumas

Krūties vėţys – daţniausia onkologinė liga tarp kitų moterų vėţinių susirgimų, (ţiūr. 1

pav.), kurios aktualumą lemia didėjantis sergančiųjų skaičius. Daugėja pacienčių, sergančių

krūties vėţiu, kurios atvykusios į gydymo įstaigą patiria nemaţai problemų, susijusių su gydymo metodų šalutiniais poveikiais, ankstyvosiomis ir vėlyvosiomis pooperacinėmis problemomis. Tam, kad būtų sumaţintas tiek fizinis, tiek psichologinis diskomfortas gydymosi metu ir po jo, reikalinga kvalifikuotų specialistų pagalba, reikalaujanti specifinių teorinių bei praktinių ţinių apie šių ligonių gydymo ypatumus.

Tyrimo problema

Krūties vėţys - opi problema, kuri skaudţiai sukrečia ir moterį, ir jos artimuosius, kuriems reikalinga pagalba prisitaikant prie šios situacijos. Kompetetingam personalui, gydančiam sergančias krūties vėţiu moteris, svarbu ţinoti reabilitacijos ypatumus susijusius su ankstyvojo pooperacinio, chemoterapijos, radiologijos, hormoninio gydymo, taip pat vėlyvojo

1_{http://www.onkovita.lt/Spec/klasifikacija.htm}

pooperacinio laikotarpio iškilusiomis nepageidaujamomis šalutinėmis komplikacijomis. Šių pacienčių reabilitacija – tai jų būklės stebėjimas bei vertinimas, gyvybinių poreikių tenkinimas, mokymas, informavimas, emocinės paramos suteikimas.

Tyrimo objektas

Birštono sanatorinė ligoninė „Tulpė“, joje besigydančios pacientės po krūties vėţio chirurginio gydymo.

Tyrimo tikslas - įvertinti pacienčių po krūties vėţio chirurginio gydymo funkcinės būklės ir

gyvenimo kokybės pokyčius antrame reabilitacijos etape.

Tyrimo uţdaviniai:

1. Įvertinti ir palyginti pacienčių, kurioms taikytas skirtingas krūties vėţio chirurginis gydymas (limfmazgiai buvo šalinti arba nešalinti) peties sąnario judesių amplitudės dinamiką prieš ir po reabilitacijos;

2. Išsiaiškinti, abiejose tiriamųjų grupėse, (pacientėms buvo šalinti arba nešalinti limfmazgiai), ar rankos, plaštakos patinimas daro įtaką peties sąnario judesių amplitudės pokyčiams;

3. Įvertinti abiejose tiriamųjų grupėse (pacientėms buvo šalinti arba nešalinti limfmazgiai), kaip skausmas nesveikos krūties srityje įtakoja peties sąnario judesių amplitudės pokyčius;

4. Įvertinti ir palyginti pacienčių, kurioms taikytas skirtingas krūties vėţio chirurginis gydymas (limfmazgiai buvo šalinti arba nešalinti) bendrą sveikatos būklę ir gyvenimo kokybę prieš ir po reabilitacijos.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Epidemiologija

Krūties vėţys pirmauja tarp visų piktybinių navikų, kuriais serga moterys, jis sudaro net 32 proc. visų moterų piktybinių navikų. (ţiūr. 1 pav.). Ypač šia liga serga 45-75 metų amţiaus moterys. Pasaulyje per metus šia liga suserga 57 iš 10000 moterų.

1 pav. Moterų sergamumas piktybiniais navikais pagal pagrindines lokalizacijas2.

Vykdant atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėţio programą, 2006 metais daugiau kaip 48 tūkst. moterų pasinaudojo galimybe nemokamai pasitikrinti dėl krūties vėţio.

Per 2006 metų geguţės – gruodţio mėnesius piktybinio pobūdţio pakitimai nustatyti 90 moterų, 330 moterų buvo įtarti krūtų piktybinio pobūdţio pakitimai3

. Europos Sąjungos šalyse krūties vėţys apima 24 proc. visų piktybinių navikų. Maţiausiai krūties vėţiu sergama Kinijoje ir Japonijoje; vidutiniškai – Pietų Amerikos ir Karibų baseino šalyse, Rytų Europoje; daugiausiai – Vakarų Europoje, Kanadoje, Šiaurės Amerikoje, Izraelyje. Įdomu tai, ką parodė migracijos tyrimai – persikėlusių moterų sergamumas krūties vėţiu per dvi kartas susilygina su šalies, į kurią moteris persikelia, vidurkiu. Tai rodo, kad aplinkos rizikos veiksniai susirgti krūties vėţiu yra svarbesni uţ genetinius. Literatūroje nėra pateikiama svarių argumentų, paaiškinančių sergamumo krūties vėţiu padidėjimą per pastaruosius 20 metų. Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, moterys pradeda sirgti krūties vėţiu nuo 20 metų. Krūties vėţio atvejų skaičius 45 – 49 metų amţiaus grupėje išauga, iki 64 metų lieka daugmaţ stabilus, o pasiekus 75 metų amţių pradeda maţėti. Kitaip nei Lietuvoje, Europos Sąjungos šalyse bei JAV, daţniausiai diagnozuojama I krūties vėţio stadija. Pacienčių gyvenimo trukmė priklauso nuo to, kada nustatoma diagnozė: penkerius metus išgyvena 80-90 proc. sergančiųjų I stadijos; 60-70 proc. – II; 40-50 proc. – III ir 10-15 proc. – IV stadijos krūties vėţiu. Pradėjus plačiau taikyti atrankinę mamografinę patikros programą, Lietuvoje tikimasi ankstyvo I stadijos krūties vėţio atvejų padidėjimo, kuris lemtų mirtingumo nuo krūties vėţio maţėjimą.

3 _{LR Vyriausybės nutarimas Nr. 307 Dėl LR Vyriausybės 2006 m. veiklos ataskaitos pateikimo LR Seimui. Vilnius:}

2 pav. Moterų onkologinių susirgimų ir mirčių atvejų skaičius (proc.) per metus4.

Krūties vėţys uţima pirmą vietą tarp onkologinėmis ligomis sergančių moterų mirtingumo rodiklių (ţiūr. 2 pav.). Kas penkta moteris, serganti onkologine liga, miršta nuo krūties vėţio. Per pastaruosius 40 metų sergamumas krūties vėţiu nuolat didėjo, tačiau neaišku, ar šis didėjimas susijęs su gerėjančia diagnostika, ar jį lemia besikeičiančios aplinkos sąlygos. Sergamumas Lietuvoje krūties vėţiu didėja, nors per paskutinius kelerius metus pastebėtas krūties vėţio sergamumo stabilizavimasis (1990 – 39,5 100 tūkst.; 2000 – 67,9 100 tūkst.; 2002 – 64,9 100 tūkst.). Mirtingumo nuo krūties vėţio rodikliai didėja: 1990 – 24,8 100 tūkst.; 1999 – 26,8 100 tūkst.; 2002 – 29,9 100 tūkst.

Didţiausias mirštamumas 25-29 iš 100000 gyventojų yra Vakarų Europoje. Aktyviai diegiant profilaktines ir gydymo programas, situacija keičiasi į gerą, mirštamumas per pastarąjį dešimtmetį išsivysčiusiose šalyse ţenkliai maţėja.

1.2. RIZIKOS VEIKSNIAI SUSIRGTI KRŪTIES VĖŽIU

, VĖŽIO

PROFILAKTIKA

XX a. gerokai daugiau suţinota apie piktybinių navikų prieţastis ir jų patogenezę. Vėţio rizikos veiksniais pradėta domėtis apie 1960m. 1910 m. M. Kliunė su bendradarbiais įrodė, kad rentgeno spinduliai gali sukelti vėţį eksperimentiniams gyvūnams, nors jau 1902 m. aprašytas „rentgenologų vėţys“, susiformuojąs asmenims, dirbantiems su rentgeno spinduliais. 1916 m. japonų patologai Jamagiva ir Ičikava paskelbė, kad ilgą laiką tepdami triušio ausis derva sukėlę jam odos vėţį. Po Pirmojo pasaulinio karo bandymai sukelti laboratoriniams gyvūnams vėţį, panaudojant dervas ir kitus cheminius junginius. 1930–1933 m. chemikams pavyko išskirti, o

vėliau ir susintetinti chemines medţiagas, nuo kurių ir priklausė dervų kancerogeniškumas. Tie cheminiai junginiai – policikliniai angliavandeniliai – buvo laikomi svarbiausia vėţio prieţastimi. Kiek vėliau svarbiausia vėţio prieţastimi paskelbtas virusas. Tai, beje, nebuvo visai nauja, tik uţmiršta, 1908 m. V.Elermeno ir B.Bango skelbta teorija, kurią plėtojo ir P.Rousas 1911 m., atradęs, nors tiksliai ir neįvardijęs, vištų sarkomos virusą. Gerokai vėliau jam buvo skirta Nobelio premija – 1966 m. Vėliau atėjo N-nitrozaminų, maiste, uţterštame ore aptinkamų ir organizme pasigaminančių kancerogeninių medţiagų, apkaltos metas. Kai kurie tyrinėtojai manė, kad N-nitrozaminai, kurie yra įvairūs ir eksperimentiniams gyvūnams gali sukelti daugumos organų piktybinius navikus, yra didţiausi ţmonių vėţio kaltininkai. Pradėta intensyviai gvildenti įvairias aplinkos terpes – atmosferos orą, dirvą, vandenį, maisto produktus nustatinėjant jose ţinomų kancerogeninių junginių, ypač policiklinių aromatinių angliavandenilių, N-nitrozaminų, aflatoksinų koncentracijas ir bandant jas riboti. Pradėjo plėtotis vėţio epidemiologija, kurios vienas svarbiausių tikslų – nustatyti vėţio rizikos veiksnius. 1951 m. anglų epidemiologai R. Dolas ir A.B. Hilas paskelbė, kad svarbiausia vis daţnėjančio ţmogaus plaučių vėţio prieţastis yra cigarečių rūkymas – tabako dervos, kuriose yra per 50 įvairių ţinomų kancerogeninių junginių.

Iki 2006 m. Tarptautinis vėţio tyrinėjimo centras suregistravo 100 aplinkoje esančių veiksnių, kurie gali sukelti piktybinį naviką ţmogui. Tai ir cheminiai, ir fiziniai, ir biologiniai poveikiai. Pagaliau net ir ţinant kai kuriuos veiksnius, galinčius sukelti piktybinius navikus gyvūnams ir ţmogui, liko klausimas – kaip tai atsitinka. Į tą klausimą iš dalies atsakė tyrinėjimai, atliekami molekulinės biologijos ir citogenetikos lygmenimis. 1980 m. H.E.Varmus ir J.M.Bišopas atrado onkogeną raz. Tačiau ne veltui anglų rašytojas Bernardas Šo yra pasakęs: “Mokslas visuomet klysta. Jis niekad neišsprendţia problemos, nesukūręs dešimties kitų”. Ląstelė supiktybėja tik paţeidus ne vieną geną, o vieną po kito keletą genų, koduojančių kai kuriuos baltymus ar fermentus. Ląstelei supiktybėjant dalyvauja onkogenai, atsiradę paţeidus protoonkogenus (pastarieji, būdami normalūs, koduoja produktus, reguliuojančius ląstelės dauginimąsi bei diferenciaciją), ir paţeisti (mutavę) genai supresoriai, kurių funkcija normaliomis sąlygomis yra įvairiais mechanizmais slopinti ląstelių dauginimąsi. Šiuo metu manoma, kad pirmasis ţingsnis į ląstelių piktybėjimą yra genotoksinis poveikis. Tas poveikis gali būti sukeltas išorinių (aplinkoje esančių veiksnių) arba vidinių (laisvieji radikalai, hormonų apykaitos sutrikimai) veiksnių. Paţeisti genai koduoja ne tai arba ne tais kiekiais, kas reikalinga

ląstelei, kuri pradeda skleisti pavojaus signalus. Į procesą įsiterpia tarpląstelinėje terpėje atsirandantys baltyminiai kompleksai – citokinai, tarp kurių yra ir naviko augimą, ir ţūtį, ir kitus procesus skatinantys veiksniai. Supiktybėjusioms ląstelėms pradėjus daugintis, reikalinga mityba, tai yra apsirūpinimas krauju. Jei tam tikri citokinai skatina kraujagyslių navike susidarymą, jis pradeda vešėti ir plisti, pirmiausia tame audinyje, kuriame atsirado, o vėliau ir visame organizme. Vienas navikų plėtrą slopinančių būdų yra slopinti navikų kraujagyslių susidarymą. Kai kurie nauji antinavikiniai vaistai taip slopina kraujagyslių susidarymą. Naviko susiformavimas ir plėtra – klaidų suma, daugelio etapų sudėtingas procesas, į kurį įtraukiamos homeostazę palaikančios sistemos, tarp jų – imuninė. Pastarajai naviko plėtroje tenka labai svarbus vaidmuo. Manoma, kad esant visaverčiam imunitetui navikas negali plisti. Tai davė mintį plėtoti naują gydymo kryptį – imunoterapiją.

Ţinoma daug rizikos veiksnių, kuriems veikiant padidėja tikimybė susirgti krūties vėţiu. Visus juos galima skirstyti į nekoreguojamuosius, koreguojamuosius ir aplinkos rizikos veiksnius:

Nekoreguojamieji rizikos veiksniai:

lytis - moterys serga 100 kartų daţniau nei vyrai;

amţius – kuo vyresnė moteris, tuo didesnė tikimybė susirgti krūties vėţiu. 77 proc. moterų, sergančių krūties vėţiu, yra vyresnės nei 50 metų;

genetiniai rizikos veiksniai - nuo 5 iki 10 proc. krūties vėţio atvejų nulemia genai, kurie gali būti paveldėti tiek iš motinos, tiek iš tėvo. Šie genai taip pat didina kiaušidţių vėţio riziką moterims ir prostatos vėţio – vyrams. Nustatyta, kad moterys, kurios genetiškai paveldi riziką susirgti, krūties vėţiu suserga iki 45 metų;

giminėje diagnozuotas krūties vėţys (ne visada toje pačioje giminėje diagnozuoti krūties vėţio atvejai yra paveldimi. Kartais vienos giminės ţmonių sergamumą tomis pačiomis ligomis nulemia jų ţalingi įpročiai, netinkama mityba ar tam tikros gyvenimo sąlygos); anksčiau buvęs krūties vėţys - moteriai su krūties vėţiu vienoje krūtyje yra 3-4 kartus didesnė rizika, kad vėţys gali išsivystyti ir kitoje krūtyje;

rasė - baltaodės moterys turi didesnę riziką susirgti, lyginant su juodaodėmis, o azijietės ir ispanų tautų moterys turi ţymiai maţesnę;

praeityje buvęs krūties spindulinis gydymas (vaikystėje ar jaunystėje taikyta spindulinė terapija krūtinės ląstos srityje);

ankstyvos pirmosios menstruacijos ir vėlyva menopauzė - moterims, kurioms mėnesinės prasidėjo anksčiau nei 11 metų, o menopauzė – vėliau nei 52 m. Manoma, kad tai susiję su ilgesniu lytinių hormonų poveikiu krūties audiniui.

Koreguojamieji rizikos veiksniai:

negimdţiusios moterys ir tos, kurios pirmą vaiką pagimdė vyresnės nei 35 metų amţiaus serga krūties vėţiu daţniau, palygint su tomis, kurios gimdė jaunesnės kaip 20 metų. Negimdţiusios serga daţniau uţ gimdţiusias;

nemaitinimas krūtimi; sukelti abortai;

ilgalaikis geriamųjų hormoninių kontraceptikų ar pakaitinės lytinių hormonų terapijos vartojimas (5-7 metai ir ilgiau);

kai kurie gyvensenos ypatumai - rūkymas, gausus riebaus maisto, alkoholio vartojimas, nutukimas, maţas fizinis aktyvumas.

Aplinkos rizikos veiksniai:

organiniai chloro junginiai; elektromagnetiniai laukai; pesticidai, kiti chemikalai.

80 proc. moterų, susirgusių krūties vėţiu , nėra išaiškinama jokių rizikos veiksnių. Taip pat nėra ţinoma, kaip išvengti krūties vėţio. Todėl svarbu ieškoti ankstyvos diagnostikos būdų, bei laiku pradėti tinkamą gydymą. Krūties vėţio atsiradimo prieţastys nėra visiškai ištirtos ir aiškios, bet tiksliai ţinoma, kad kai kurių moterų polinkis susirgti krūties vėţiu yra gerokai didesnis. Veikiant įvairiems rizikos veiksniams, ląstelės, iškloję pieno liaukų skiltis, ar dar daţniau – latakus, mutuoja ir besidaugindamos suformuoja naviką. Krūties vėţys daţniausiai prasideda krūties centre esančiame audinyje aplink spenelį. Vėţys susiformuoja tuomet, kai ląstelės pradeda nenormaliai daugintis ir plinta visame organizme. Tai nulemia ląstelių augimą reguliuojančių ląstelių genų mutacijos. Praktiškai kiekviename organizmo audinyje gali būti

vėţio ląstelių, kai kuriuose net keleto skirtingų vėţio rūšių ląstelių. Vėţys daţniausiai atsiranda ląstelėse, kurios dauginasi ir dalijasi greičiausiai. Vėţio ląstelės nepaklūsta įprastai kontrolei ir dauginasi pagal savo individualų planą. Jos sugeba judėti iš vienos organizmo vietos į kitą, implantuotis atokiuose organuose ir ten formuoti auglius, kurie vadinami metastazėmis.

1.2.1 Krūties navikų profilaktika

Ţinios apie navikų prieţastis, plėtojimosi dėsnius, daugiastadijiškumą buvo pagrindas numatyti ir vykdyti piktybinių navikų profilaktiką, kuri skirstoma į pirminę – higieninę, antrinę

– klinikinę ir chemoprofilaktiką.

Pirminė profilaktika – tai vėţio prieţasčių nustatymas ir pastangos jų išvengti, pvz., tabako rūkymo kontrolė, gamyboje aptinkamų cheminių medţiagų, jonizuojančiųjų spindulių šalinimas iš aplinkos. Ją turi vykdyti pati visuomenė ir organizacijos, nuo kurių priklauso kenksmingų veiksnių paplitimas ţmogaus aplinkoje. Pirminė profilaktika pastaraisiais metais remiasi R.Dolo ir R.Pito pateiktais duomenimis apie mirtingumą nuo vėţio (1999 m.) išsivysčiusiose šalyse lemiančias prieţastis, tai: rūkymas – 29–31 proc.; mityba – 20–50 proc.; alkoholis – 4–8 proc.; profesija – 2–4 proc.; farmacijos produktai – maţiau kaip 1 proc.; pramoniniai produktai – maţiau kaip 1 proc.; infekcija (parazitai, bakterijos, virusai) – 10–20 proc.; aplinkos uţterštumas (vanduo, oras, maistas) – 1–5 proc.; elektromagnetinė spinduliuotė (jonizuojančioji, ultravioletinė, ţemo daţnio) – 5–7 proc.; fizinio aktyvumo stoka – 1–2 proc.; reprodukciniai hormonai – 10–20 proc.

Antrinė profilaktika – tai ikinavikinių ligų gydymas. Navikai – daugelio etapų procesų padarinys. Jie neatsiranda sveikame audinyje, jie plėtojasi ikinavikinių procesų fone. Šie procesai ne visuomet pasireiškia simptomais, todėl norint juos nustatyti reikia tam tikro amţiaus ţmones specialiai tirti, nors pastarieji ir nesiskundţia sveikatos sutrikimais. Tai ikinavikinėmis ligomis ar net ankstyvųjų stadijų vėţiu sergančių ţmonių atranka – tam tikrų ţmonių grupių sveikatos patikra.. Tai gana brangiai kainuojanti veikla, tačiau jei aptikti ikinavikiniai procesai ar net neišplitę navikai sėkmingai sunaikinami, vėliau nebereikia gydyti susirgusiųjų vėţiu, o tai atsieina kur kas brangiau, nekalbant apie humaninę šios profilaktikos krypties reikšmę.

Chemoprofilaktika – tai pastangos uţkirsti kelią ląstelių supiktybėjimui ar jų vešėjimui, skiriant kai kurioms ţmonių grupėms – asmenims, labiau uţ kitus rizikuojantiems susirgti vėţiu,

– kancerogenezę slopinančius cheminius junginius. Priklausomai nuo gresiančio naviko pobūdţio tai gali būti hormonai, vitaminai, antioksidantai, augaliniai preparatai, pvz., ţenšenis ir kt.

1.3. KRŪTIES VĖŽIO KLASIFIKACIJA

Skiriamos dvi pagrindinės krūties vėţio grupės – invazinės ir neinvazinės karcinomos. 1. Neinvazinės: duktalinė karcinoma (carcinoma ductale in situ), ir lobulinė karcinoma (carcinoma lobulare in situ).

2. Invazinės: infiltracinė duktalinė karcinoma (carcinoma ductale infiltratyvum), infiltracinė lobulinė karcinoma (carcinoma lobulare infiltratyvum), medulinė karcinoma (carcinoma medullare), mucininė karcinoma (carcinoma mucoides), tubulinė karcinoma (carcinoma tubullare), adenocistinė karcinoma (carcinoma adenocystica), papilinė karcinoma (carcinoma papillare), karcinosarkoma (carcinosarcoma).

Invazinės karcinomos histologiniai potipiai – tobulinė, medulinė, mucininė ar papilinė karcinoma pasiţymi palankesne ligos eiga ir geresne prognoze. Infiltarcinė lobulinė karcinoms sudaro 5-10 proc. invazinio krūties vėţio atvejų. Ši histologinė forma linkusi reikštis abiejose krūtyse apie 30 proc. ligonių. [1]

Invazinis krūties vėţys plinta limfagyslėmis. Svarbiausi pirminio naviko plitimo šiuo keliu rizikos veiksniai: naviko dydis ir diferenciacijos laipsnis, invazija į kraujagysles.

Kiti autoriai dar išskiria retas krūties vėţio formas, kaip uţdegiminę krūties karcinomą ir spenelio Pageto ligą.

Krūties vėţio stadijoms nustatyti naudojama TNM sistema, kuri padeda planuoti gydymą ir vykdyti klinikinius tyrimus, joje pateikiamos ligos prognozės nuorodos. TNM stadijavimo sistema yra anatominė, joje naudojama naviko (T), limfmazgių (N) ir metastazių (M) nomenklatūra. Šiuo metu krūties vėţys klasifikuojamas pagal AJCC VI (Amerikos jungtinio vėţio stadijavimo komiteto) stadijavimo sistemą.

1.4. KRŪTIES ANATOMIJOS IR FIZIOLOGIJOS YPATUMAI

Gydant sergančiuosius krūties vėţiu, labai svarbu pagrindinės ţinios apie krūties liaukos vystymąsi, normalią anatomiją ir fiziologiją.

Šeštą – septintą embriogenezės savaitę, sustorėjus epidermiui, nuo paţastų iki kirkšnies abiejose pusėse susidaro pieno linijos. Dalis pieno linijų išnyksta, o iš likusių susidaro pieno liauka. Naujagimio pieno liauka daugiaskiltė, vamzdinė. Iki lytinio brendimo krūties audinys neturi skiltelių (lobulių). Lytinio brendimo laikotarpiu atsiranda skiltelės, bręstančioms merginoms pieno liaukoje formuojasi tretiniai, ketvirtiniai ir smulkesni pieno latakai, daugėja jungiamojo, riebalinio audinio ir susiformuoja tam tikra krūtų forma. Menstruacinio ciklo metu pieno liauka cikliškai kinta: padidėja smulkūs pieno latakai, atsiranda pavienių alveolių, krūtys paburksta. Po menstruacijų, sumaţėjus estrogenų ir progesterono kiekiui, epitelinės ląstelės

sunyksta, sumaţėja stromos edema, limfocitinė infiltracija, sumaţėja ir skiltelių dydis. Nėštumo metu krūtis kinta ne iš karto, į procesą skiltelės įtraukiamos palaipsniui, nėštumo pabaigoje beveik visa krūties liauka yra sudaryta iš skiltelių. Po gimdymo prasideda pieno sekrecija, nutraukus laktaciją, skiltelės regresuoja, atrofuojasi, krūtis sumaţėja. Po 30 metų latakai ir lobulės bei intralobuliarinė stroma pradeda atrofuotis. Kiekvienos moters krūtys jautriai reaguoja į hormoninius svyravimus ir pakinta menstruacinio ciklo, nėštumo ir maitinimo metu. Krūtų patinimas, tempimo jausmas, skausmingumas daţniausiai atsiranda prieš menstruacijas. Prieš menstruacijas krūtys yra gruoblėtesnės, galima apčiuopti vieną ar kelis sukietėjimus. Šiuos pakitimus sukelia skystis, kuris susikaupia krūtyse, dėl hormonų įtakos antroje menstruacinio ciklo fazėje ir spaudţia nervines galūnėles krūtyse. Visi pakitimai normalizuojasi po menstruacijų. Pirmą savaitę po menstruacijų krūtys maţiausiai jautrios hormoniniams pokyčiams, todėl tuo metu jas tirti palankiausia. Tokie cikliniai pakitimai krūtyse dėl hormonų poveikio vyksta iki menopauzės, o padidėjęs krūtų jautrumas kartais išlieka ir keletą metų po to. Tanki intralobuliarinė stroma būdinga jaunoms moterims, kurią ir pakeičia riebalinis audinys. Ilgainiui prasideda pieno liaukos involiucija, jungiamajame audinyje maţėja ląstelių, gali pradėti kauptis kalcis. Tokia liauka struktūros atţvilgiu panaši į liauką iki lytinio brendimo ar vyro pieno liauką. Vyrų krūties liauka yra rudimentiška, pieno latakai maţi, kiek maţiau veikia endogeniniai hormonai, todėl navikai joje auga retai. Moterų krūties liauka didesnė, daug sudėtingesnės struktūros, įvairūs hormoniniai svyravimai sukelia joje patologinius sutrikimus. Šie sutrikimai pasireiškia apčiuopiamu dariniu krūtyje, uţdegiminiais procesais, sekrecija iš spenelio arba yra matomi tik tiriant mamografiškai. Nors dauguma šių pokyčių yra gėrybiniai, bet pieno liaukos vėţys – daţniausia onkologinė moterų liga.

3 pav. Krūties anatominė sandara.

Krūties statinės anatominės struktūros nėra (ţiūr. 3 pav.). Jos struktūra keičiasi atsiţvelgiant į moters amţių, menstruacijų ciklo fazę. Jaunoms mergaitėms bręstant vystosi liaukinis audinys, vėliau kiekvieno mėnesinių ciklo, nėštumo ir maitinimo metu liaukos audinys nuolat keičiasi. Menopauzės metu liaukos audinys negrįţtamai pasikeičia į riebalinį audinį.

1.5. KRŪTIES VĖŽIO KOMPLEKSINIS GYDYMAS

Krūties vėţio gydimas priklauso nuo naviko išplitimo laipsnio bei lokalizacijos ir bendros ligonio būklės. Krūties vėţio gydymas susideda iš operacijos, spindulinės terapijos, chemoterapijos, hormoninio gydymo bei atstatomojo reabilitacinio gydymo. Krūties vėţio gydymo standartizuotos normos sudaromos atsiţvelgiant į tyrimų rezultatus, jos atnaujinamos, kai atsiranda naujų patikimų duomenų, naujų vaistų. Gydymo būdai bei jų eiliškumas priklauso nuo ligos išplitimo, stadijos, morfologijos bei prognozinių veiksnių.

Kalbant apie krūties vėţio operacijas, daugiausiai diskusijų kyla dėl krūties operacijos apimties pasirinkimo. Kadangi šiuo metu nustatyta, kad esant ankstyvam krūties vėţiui, krūties tausojamoji operacija, mastektomija ar mastektomija su rekonstrukcija yra vienodai veiksmingos operacijos, pagrindiniu pasirinkimo kriterijumi tampa gyvenimo kokybės klausimai.

Šiuolaikinis krūties vėţio gydymo laikotarpis susijęs su W. Halstedo vardu, jo įdiegta 1894m. klasikine radikaliąja mastektomija. Šiandien šios radikaliosios mastektomijos indikacijų yra labai nedaug. Jei ţinoma, kad biopsijos metu yra paţeista krūtinės fascija ar, kad navikas yra pritraukęs dalį m. pectoralis major, patartina dalį raumens ties naviku šalinti. Jei navikas giliai įaugęs į raumenis, gydymas pradedamas neoadjuvantine chemoterapija. Navikui sumaţėjus taikoma standartinė modifikuota radikalioji mastektomija.

Krūties vėţio operacijos tikslas – radikaliai pašalinti naviką, pasiekti „ švarius“ rezekcinius kraštus ir kuo priimtinesnį kosmetinį vaizdą, atsiţvelgiant į tiksliai informuotos moters sutikimą ir apsisprendimą. Pacientės, kurioms įmanoma krūtį tausojanti operacija, turi būti informuota apie visas galimas operacijas: krūtį tausojančią, radikalią mastektomiją ir kartu krūties atkūrimą.

Krūties pašalinimo operacijos. Mastektomijos tikslas – uţtikrinti ligos proceso nepaliestus

operacinio pjūvio kraštus. Tai patikimas būdas garantuoti naviko nepaliestus pjūvio kraštus esant invaziniam krūties vėţiui. Tai modifikuota radikalioji mastektomija, Peti radikalioji mastektomija, Halstedo radikalioji mastektomija, paprastoji mastektomija, poodinė mastektomijair odą išsauganti mastektomija. Svarbiausia operacija – radikali mastektomija, kurios metu pašalinama krūtis ir paţasties limfmazgiai. Dabar daţniau atliekama modifikuota radikali mastektomija Peti metodu, kuriuo šalinama krūtis, paţasties duobės limfmazgiai, išsaugant mm. pecoralis major et minor, n. thoracicus lonzus, vasa et nervus thoracodorsalis. Tokiu būdu nesutrikdoma rankos veikla. Ši operacija radikali, jei navikas nedidelis, neperaugęs raumens, o paţasties limfmazgiai tik pavienės metastazės. Labai svarbu atlikus mastektomiją drenuoti pooperacinę ţaizdą. Nešalinant krūtinės raumenų pasiekiamas geresnis kosmetinis efektas, tačiau reikalingas pooperacinis spindulinis gydymas. Kartu atliekama atkuriamoji operacija gali būti rekomenduojama, kai dėl jos nereikia atidėti kompleksinio gydymo ar kai ji netrukdo pastarajam. Jeigu liga išplitusi, mastektomija gali neuţtikrinti vietinės kontrolės ir nebūti radikali. Jei po mastektomijos nustatomi ligos atkryčių rizikos veiksniai, būtina aptarti

adjuvantinės krūtinės sienos spindulinės terapijos būtinybę. Bendrinės komplikacijos retos, priklauso nuo pacientės gretutinių ligų.

Mastektomijų indikacijos, kai pacientė netinkama krūties tausojamajai operacijai bei pacientės valia.

Krūtį tausojančios operacijos: tikslai – lokaliai kontroliuoti ligą ir išsaugoti

krūties kosmetinį vaizdą. Tai tumorektomija, lumpektomija, hemimastektomija ir kvadrantektomija. Atliekant krūtį tausojančią operaciją, naviką siekiama pašalinti mikroskopiškai su 1 cm švaraus krašto. Daţniausiai nurodoma indikacija – vienas, nedidelis ( ne didesnis 3,5-4 cm) invazinis navikas. Po krūties tausojamųjų operacijų ir spindulinio gydymo liga krūtyje neturėtų atsinaujinti daugiau nei 1-2 proc. pacienčių per spebėjimo metus ( maţiau kaip 15 proc. per 10 metų). Puikus ir geras ( ligonio vertinimu 3 metus po operacijos) kosmetinis operacijos rezultatas turi siekti 80 proc. Nustatant operacijos indikacijas, reik įvertinti ligos vietinio pasikartojimo galimybę ir galimą kosmetinį rezultatą.

Onkoplastinė ir atkuriamoji krūties operacija: geras kosmetinis rezultatas pasiekiamas

daugeliu atvejų, bet vis dėlto 15 – 20 proc. ligonių rekonstrukcijos rezultatas būna blogas. Blogas kosmetinis rezultatas po krūties operacijos priklauso nuo naviko vietos krūtyje, krūties dydţio, pasirinkto krūties plastikos būdo.

Jei nedidelis defektas susidaro didelėje krūtyje, paprastai jis uţdengiamas vietiniais audiniais. Atstatomoji chirurgija reikalinga esant dideliems defektams didesnėse nei vidutinės krūtyse, vidutiniems ar dideliems defektams uţdengti vidutinio dydţio ar maţose krūtyse. Esant dideliems defektams didelėse krūtyse daţniausiai daroma redukcinės mamoplastikos operacija su kitos krūties remodeliavimu [2].

Operuojant maţas ar vidutinio dydţio krūtis, naudojamas vietinis lopas iš paţasties ar torakodorzalinis lopas. Torakodorzalinis lopas – tai m. lattissimus dorsi dalis, paimama su odos ir paodţio lopu.

Krūtį galima atstatyti ne tik pirmosios operacijos metu, galima ir vėlyvoji rekonstrukcija. Paprasčiausias būdas – atstatymas panaudojant implantus, kurie gali būti įdedami tiek po didţiuoju krūtinės raumeniu, tiek virš jo. Sudėtingiausiais krūties atstatymo būdas – rekonstrukcija pilvo lopu. Pilvo lopas – tai m. rectus abdominis dalis, imama su odos bei paodţio riebalų lopu.

Nors ligonių, kurioms krūtis išsaugota, gydymo rezultatai geri, per 50 proc. ligonių, susirgusių ankstyvos stadijos krūties vėţiu, renkasi mastaktomiją. Tirdami veiksnius, lemiančius tokį pasirinkimą, mokslininkai nustatė, kad labiausiai apsisprendimą skatina vėţio baimė, bet svarbus yra ir gydytojo paaiškinimai. Tiriant psichologinius pokyčius po gydymo, nustatyta, kad pacientės kosmetiniais rezultatais labiausiai patenkintos po krūties tausojančios operacijos, palygint su ligonių grupėmis, kurioms padaryta mastektomija ar mastektomija ir krūties rekonstrukcija [3]. J. Nissenas su bendraautoriais teigia, kad nors krūties tausojamoji operacija ir sukėlė maţiau nuotaikų svyravimų, bet ilgainiui moterys nesijautė geriau nei po mastektomijos [4].

Apibendrinant galima teigti, kad chirurgas gerai išmanantis tiek onkologiją, tiek plastinę chirurgiją arba jei operuoja jungtinė specialistų brigada, padaro radikalesnes ir kosmetiniu požiūriu priimtinesnes krūties operacijas, net ir gydant nepalankios lokalizacijos navikus.

Kiti krūties vėţio gydymo būdai

Spindulinis gydymas - jis daţniausiai skiriamas po operacijos. Jo metu aparatų sukurta

aukštos energijos spinduliuotė ţudo vėţio ląsteles. Švitinimo taikinys gali būti krūtis ar krūtinės ląstos siena, paţasties, viršraktikauliniai ir uţkrūtinkauliniai limfmazgiai. Gali būti taikomas papildomas naviko guolio apšvitinimas. Taip uţkertamas kelias vėţio atkryčiui likusiuose krūties audiniuose bei jo išplitimui į limfmazgius. Pooperacinis spindulinis gydymas daţniausia derinamas su pagalbiniu adjuvantiniu sisteminiu gydymu ( chemoterapija ir/ar hormonoterapija). Šiuo metu manoma, kad spindulinė terapija yra privaloma po krūties tausojančios operacijos. Visuotinai sutarta, kad daugiau kaip 4 paţeisti limfmazgiai, paţeistas viršutinis paţasties duobės limfmazgis, naviko išplitimas uţ limfmazgio ribų yra adjuvantinio spindulinio gydymo indikacijos [5].

Šalutiniai krūties navikų spindulinės terapijos reiškiniai nėra daţni ir priklauso nuo gydymo įrangos galimybių. Taikant šį gydymą, daugiau ar maţiau apšvitinami du kritiniai organai – plaučiai ir širdis.

Chemoterapija - tai vėţio ląstelių naikinimas stipriai veikiančiais vaistais.

galimybę atlikti krūtį tausojančią operaciją (neoadjuvantinė chemoterapija) arba po operacijos, norint stabdyti vėţinių ląstelių augimą bei dauginimąsi (adjuvantinė chemoterapija).

Adjuvantinė chemoterapija - daţniausiai taikoma kombinuotai. Taip gydomas visas kūnas, o ne vien paţeista krūties dalis. Manoma, kad net nustačius ankstyvą krūties vėţį jau yra kliniškai nenustatomų slaptų metastazių organizme. Po veiksmingo lokalaus vėţio gydymo, t.y. po operacijos ir spindulinės terapijos, praėjus tam tikram laikui liga progresuoja, randama naujų vėţio ţidinių – mikrometastazių aptinkama apie 25 – 30 % tų ligonių, kurių regioniniai limfmazgiai nebuvo paţeisti vėţio ir net 35 – 90 % ligonių, kurių limfmazgiai buvo paţeisti metastazių ir kurioms jų radosi ir kitur [6]. Operacija, spindulinė terapija pailgina laikotarpį iki ligos progresavimo, tačiau sisteminės ligos kontrolės problema neišsprendţiama. Todėl pagerinti gydimo rezultatus, t. y. pailginti minėtą laiko tarpsnį ir padidinti ligonių išgyvenamumą bandoma naikinant mikrometastazes – papildant gydymo metodus sistemine terapija, t.y. chemoterapija ir hormonoterapija. Chemoterapijos poveikis daugiau priklauso ne nuo to, ar moteris išgyvena premenopauzės, ar pomenomauzės laikotarpį, bet nuo jos amţiaus. Chemoterapija maţiau veikminga vyresnėms nei 50 metų dar premenopauzę išgyvenančioms, ir labiau veiksminga pomenopauzę išgyvenančioms ir jaunesnėms nei 49 metų moterims [10,14]. Neoadjuvantinė chemoterapija – gali būti taip pat veiksminga kaip ir adjuvantinė, ir netgi turi daugiau privalumų. Ji leidţia laiku atlikti sėkmingą krūties tausojamąją operaciją. Kadangi krūties vėţys laikomas sistemine liga, neoadjuvantinė chemoterapija gali paveikti ne tik pirminį ţidinį, bet ir jau atsiradusias mikrometastazes. Atsako į neodajuvantinę chemoterapiją dydis gali būti laikomas vienu iš prognozės veiksnių. Pacienčių, kurių navikas sumaţėja po neoadjuvantinės chemoterapijos, išgyvenamumo rezultatai geresni nei tų, kurių navikas nereaguoja į gydymą. Ši chemoterapija pradėta taikyti nuo 1970m.

Pykinimas ir vėmimas – įprastas šalutinis reiškinys, pasitaikantis naudojant chemoterapiją vėţiui gydyti. Chemoterapijos sukelto pykinimo ir vėmimo daţnis ir sunkumas priklauso nuo keleto veiksnių, įskaitant cheminių preparatų emetogeniškumo potencialą ir pacientų rizikos veiksnius.

Hormonų terapija - skiriama moterims, kurioms, padarius hormonų receptorių testą,

naviko audinyje randama estrogenų ir/ar progesterone receptorių. Skiriama estrogenų receptorius blokuojančių ar estrogenų gamybą slopinančių vaistų. Esant neigiamiems estrogenų ir progesterono receptoriams, hormonoterapija nerekomenduojama.

Imunoterapija - metodas, sutelkiantis organizmo imunines (apsaugos) savybes kovojant

su vėţiu.

1.5.1 Krūties vėţio in situ gydymo standartizuotos normos

0 stadija, karcinoma in situ – navikas neapčiuopiamas, apie 80 proc. atvejų nustatomas kontrolinės mamografijos metu ar atsitiktinai tiriant biopsinę medţiagą.

1. Skiltelinė karcinoma in situ daţniausiai randama histologiškai tiriant per ekscizinę biopsiją pašalintą audinį. Šie pakitimai yra didesnės tikimybės susirgti krūties vėţiu poţymis, tačiau tai dar nėra tikrasis vėţys. Pacientę reik stebėti, kas 6 mėnesius jai reik atlikti klinikinį tyrimą, kas vieneri metai mamogramą. Gydymo tikslas – sumaţinti invazinio vėţio galimybę. Jei yra genetinių pakitimų ar krūties vėţio šeimyninė anamnezė, patariama atilikti mastektomią, bet nešalinti paţasties limfmazgių, taikyti spindulinę terapiją. Kartu atliekama krūties rekonstrukcija.

2. Latakų karcinoma in situ paaiškėja histologiškai ištyrus pašalintą krūties audinį, šis navikas neapčiuopiamas, mamografijos metu nenustatomas. Daţnai tai abipusis procesas, navikas – daugiacentris. Abiejų krūtų invazinės karcinomos rizika vienoda. Kadangi invazinis vėţys gali išsivystyti abiejose krūtyse, rekomenduojama bilateralinė mastektomija. Jei navikas maţesnis kaip 2,5 cm ir neturi nekrozės ţidinių, o eksciziniai kraštai švarūs, pacientę reik stebėti, tirti kliniškai ir atlikti kartotines mamogramas. Rekomenduojamas spindulinis gydymas, chemoterapija bei hormoninis gydymas.

1.5.2 Invazinio krūties vėţio gydymo standartizuotos normos

Naviko dydis ir navikų ţidinių skaičius yra pagrindinis veiksnys, pagal kurį pasirenkama pradinė krūties vėţio gydymo taktika.

Pirmos stadijos krūties vėţys, tai iki 2 cm dydţio navikai, neišplitę į limfmazgius. Gydant I stadijos krūties vėţį tausojamąja operacija ir spinduline terapija, galima pasiekti tokius pat rezultatus, kaip atliekant modifikuotą radikalią mastektomiją [7]. Ligonių gyvenimo kokybės problema tapo ne maţiau svarbi nei gyvenimo trukmės uţtikrinimas. Literatūroje nurodoma, kad operacijų apimtis svyruoja nuo ekscizinės biopsijos iki kvadrantektomijos. Pagrindinis

reikalavimas – navikas turi būti visiškai pašalintas. Multicentrinis naviko augimas, nėštumas, „ nešvarūs“ rezekciniai kraštai, ankščiau švitinta krūtis – tai absoliučios kontraindikacijos atlikti krūties tausojamąją operaciją.

Antra ligos stadija diagnozuojama, kai navikas yra iki 3 cm ir metastazavęs į regioninius paţasties limfmazgius ar didesnis nei 5 cm, bet paţasties limfmazgiai nepaţeisti (ţiūr. 4 pav.).

4 pav. Limfmazgių lokalizacijos.

Klinikiniai tyrimai įrodė, kad gydant II stadijos krūties vėţį tausojamąja operacija ir spinduline terapija pasiekiami tokie patys gyvenimo ir laikotarpio bei recidyvų trukmės rezultatai, kaip ir atliekant modifikuotą radikalią mastektomiją. Didţiausias dėmesys teikiamas į ligonių gyvenimo kokybės problemas.

Jei navikas solitarinis ir ne didesnis kaip 3 cm skersmens, gydyti pradedama krūtį išsaugančia operacija – kvadrantektomija ar lumpektomija, ir šalinami paţasties I ir II lygio limfiniai mazgai. Jei paţasties limfiniai mazgai prieš operaciją neuţčiuopiami, tiriamas sarginis

limfinis mazgas6. Jei jis nepaţeistas, kitų paţasties limfinių mazgų šalinti nebūtina. Po operacijos gydymo taktika priklauso nuo šių limfmazgių būklės. Jei metastazių nėra, tolimesnis gydymas apsirenkamas pagal krūties vėţio proceso plitimo rizikos grupes.

Jei karcinominis paţeidimas daugiaţidininis, neatsiţvelgiama į naviko dydį, atliekama radikali mastektomija ir limfadenektomija. Moterims, kurioms dar neprasidėjusi menopauzė, yra svarbu blokuoti kiaušidţių veiklą hormoniniais vaistais ar spinduline terapija. Esant nepalankiems prognozės veiksniams chemoterapija gali būti skiriama po operacijos, atidedant spindulinį gydymą. Chemoterapiją ir hormoninį gydymą rekomenduojama skirti nuosekliai, o ne drauge [9].

Trečios stadijos vėţys, tai liga, kai yra didelis navikas krūtyje ir/ar paţeisti paţasties limfmazgiai, bet nėra tolimųjų metastazių. Uţdegiminė krūties vėţio forma pasireiškia krūties odos paraudimu ir paburkimu, o naviko daţnai nepavyksta apčiuopti. Mamografija – pagrindinis krūtų tyrimo metodas, kuriuo pavyksta nustatyti naviko dydį. Didesnis kaip 3 cm ir maţesnis kaip 7 cm navikas pradedamas gydyti neoadjuvantine (prieš operaciją) chemoterapija. Jei po 3 chemoterapijos kursų mamogramoje (kuri atliekama praėjus 3 savaitėms po paskutinio chemoterapijos kurso) navikas sumaţėja 50 ir daugiau procentų, atliekama krūtį tausojanti operacija ir limfadenektomija. Jei navikas sumaţėja maţiau nei 30 procentų, atliekama mastektomija. Toliau gydoma chemoterapija, spinduline ir hormonų terapija.

Ketvirta ligos stadija nustatoma esant metastazavusiam krūties vėţiui ir laikoma blogos prognozės ţenklu. Didesnį nei 7 cm naviką rekomenduojama pradėti gydyti mastektomija ir limfadenektomija, vėliau chemoterapija ir spinduliniu gydymu. Paţasties duobės limfmazgių pašalinimas ( paţasties limfadenektomija) daromas lanko formos odos pjūvis paţastyje. Paprastai turi būti pašalinta ne maţiau kaip 6 – 10 paţasties limfmazgių. Metastazės sritininiuose limfmazgiuose – svarbiausiais prognozės veiksnys: kuo daugiau paţeistų limfmazgių, tuo blogesnė prognozė. Krūties vėţys gali metastazuoti į kitą krūtį, tam reikalinga biopsija siekiant atskirti pirminį vėţį nuo metastazių kitoje krūtyje. Skiriamos dvi pacienčių grupės, kurioms diagnozuota metastazinė liga: vienoms jų metastazių randama diagnozuojant krūties vėţį, kitoms jos išryškėja po pirminio vėţio gydymo. IV stadijos krūties vėţio gydymas priklauso nuo metastazių lokalizacijos ir išplytimo, gretutinių ligų, naviko sąlygotų prognozės veiksnių. Pagal prognozuojamą biologinį ligos agresyvumą pacientės skirstomos į maţos, vidutinės ir didelės

rizikos grupes. Maţos rizikos grupei priskiriamos ligonės, kurių liga metastazavo praėjus ilgam laikotarpiui po pirminio krūties vėţio gydymo, kai nustatomi teigiami hormonų receptoriai, kai metastazių aptinkama tik skelete ir nėra visceralinių organų paţeidimo. Vidutinės ir didelės rizikos grupei priskiriamos ligonės, kurių liga sparčiai progresuoja, kai yra paţeisti visceraliniai organai, kai nepadeda hormoninis gydymas.

Įtariant krūties vėţio atkryčius ar plitimą, reikia ieškoti nauju simptomų: kaulų skausmo (ypač rankų ir stuburo), kvėpavimo sutrikimų ( kosulio, dusulio), virškinimo organų sutrikimų ( skausmo, pakitusio apetito, pilnumo, verţimo jausmo), neurologinių sutrikimų ( galvos skausmo, jutimų ar judėjimo sutrikimų) bei naujų pacientės pastebėtų sukietėjimų krūtyse ar paţastyse.

1.6. PACIENČIŲ PO KRŪTIES VĖŽIO OPERACIJŲ REABILITACIJA

Apie sergančiųjų onkologinėmis ligomis reabilitaciją Lietuvoje pradėta kalbėti tik prieš dešimtmetį. Jų reabilitacija yra specifinė ir sudėtinga, kadangi apie 50 proc. tokių ligonių jau serga III–IV stadijos navikais. Onkologinių pacienčių gyvenimo kokybę galima pagerinti laiku taikant reabilitacinį gydymą tiek tada, kai ligą galima išgydyti, tiek tada, kai numatoma bloga

ligos prognozė. Standartiniai vėţio gydymo būdai yra operacija, spindulinė terapija ir chemoterapija. Po chirurginio ir kombinuoto kompleksinio gydymo 25 proc. onkologinių ligonių vargina funkciniai sutrikimai, komplikacijos. Jos gydomos stacionare, vėliau – reabilitacijos skyriuose.

Krūties vėţiu gali susirgti bet kurio amţiaus moteris. Diagnozuojamas tiek ankstyvų stadijų, tiek paţengęs blogesnės prognozės vėţys. Abiem atvejais iškyla įvairių, tiek su liga, tiek su gydymu susijusių lėtinių problemų, daţnai visai kitokių, nei sergantiems kitomis onkologinėmis ligomis. Krūties vėţiu sergančiųjų reabilitacija turėtų prasidėti nuo išsamaus ligonės informavimo apie gydymo metodus ir jų sukeliamus šalutinius reiškinius, kurie gali tęstis visą gyvenimą.

Reabilitacija susirgus onkologine liga prasideda tuo momentu, kai gydytojai nustato diagnozę ir tęsiasi visą gydymo laikotarpį. Jos metu siekiama optimaliai atkurti paciento fiziologinį, psichologinį, socialinį bei profesinį statusą. Pagrindiniai onkologinės reabilitacijos principai yra:

reabilitacija pradedama, kai tik susergama;

pacientui suteikiama visa informacija apie reabilitacijos priemones; pacientas turi būti suinteresuotas ir aktyvus reabilitacijos dalyvis; reabilitacija yra individuali kiekvienam pacientui;

reabilitacijos efektyvumas turi būti vertinamas nuolat;

reabilitacija atliekama etapais ir nepertraukiamai: ligoninė, poliklinika, sanatorija; reabilitacija - tai komandinis darbas.

Atrenkant ligonius reabilitacijai patartina atsiţvelgti į tai, kokia naviko lokalizacija, koks jo pašalinimo laipsnis, augimo forma, stadija, kokia buvo spindulinio, cheminio gydymo metodika, kokia buvo operacijos apimtis. Būtina įvertinti gydymo efektyvumą, komplikacijas, ligonio amţių, psichologinį nusistatymą, profesiją.

Reabilitacija – tai procesas, kurio metu optimaliai atkuriamas paciento fiziologinis, psichologinis, socialinis ir profesinis statusas. Reabilitacija padeda sumaţinti neįgalumą, atsiradusį dėl ligos ar gydymo. Reabilitacija labai svarbi tais atvejais, kai pacientas turi prisitaikyti prie tam tikrų nepatogumų, kurių pašalinti neįmanoma. Reabilitacijos procese dalyvauja įvairių specialistų komanda: pacientė, onkologas, gydytojas reabilitologas, šeimos

gydytojas, kineziterapeutas, fizioterapeutas, masaţistas, psichologas, gydytojas psichoterapeutas, slaugytojai, socialinis darbuotojas ir pacientės šeimos nariai. Tik komandinis specialistų darbas duoda ilgalaikius rezultatus.

Pagrindiniai reabilitacijos tikslai:

• išvengti pooperacinių komplikacijų, gerinti plaučių ventiliaciją, diafragmos funkciją; • gerinti širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją;

• pritaikyti mitybą, koreguoti baltymų, mikroelementų apykaitos sutrikimus; • sanuoti pooperacines ţaizdas;

• koreguoti virškinamosios sistemos organų sutrikimus (po radikalių operacijų); • rūpintis tromboembolijų, flebotrombozių, pragulų profilaktika;

• gerinti ligonių psichoemocinę būseną; • vykdyti šlapimo takų infekcijos prevenciją;

• išmokyti pacientą gyventi be pašalinto organo (po krūties šalinimo operacijų ).

Reabilitacija turi kelias kryptis:

Fizinė reabilitacija - tai procesas, kai organo ar kūno dalies funkcijai atkurti naudojami fiziniai

pratimai raumenims, protezavimas, ortopedinė pagalba ir kitos priemonės. Netekus kurios nors kūno dalies ar sumaţėjus jos funkcijai yra reikalinga fizinė reabilitacija. Fizinės reabilitacijos metodo pasirinkimas ir taikymas priklauso nuo paţeidimo pobūdţio bei paciento psichofizinės būklės.

Psichologinė reabilitacija – kurios pagrindinė išraiška yra individualūs ar grupiniai

psichoterapiniai uţsiėmimai, autogeninė treniruotė, skiriama antidepresantų. Autohipnozė (arba autogeninė treniruotė) – vienas pagrindinių psichoterapijos metodų. Dėl savitaigos palaipsniui stiprėja pozityvus ligonio nusiteikimas, tai padeda įveikti sunkumus, suţadina norą gyventi. Anksti pradėta psichoterapija gali pagerinti ligonių gyvenimo kokybę. Būtina informuoti pacientes apie efektyvaus gydymo galimybes. Naujausios gydymo technologijos bei metodikos lemia ilgesnę onkologinių pacienčių gyvenimo trukmę, todėl padidėja poreikis koreguoti pacienčių ne tik fizinius trūkumus, bet ir psichoemocinę būklę. Pagrindinės problemos,