KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SILVA VAICEKAUSKAITĖ
IGNORAVIMO SINDROMO GYDYMO METODŲ EFEKTYVUMO
PALYGINIMAS ERGOTERAPIJOJE, PERSIRGUSIEMS GALVOS
SMEGENŲ INFARKTU
Reabilitacijos magistro diplominis darbas
Vadovas: Dr. D.Petruševičienė Data: 2008 m. ...mėn. ...d... Parašas... Recenzentas: Data: 2008 m. ...mėn. ...d... Parašas... KAUNAS 2008
Vaicekauskaitė S. Ignoravimo sindromo gydymo metodų efektyvumo palyginimas ergoterapijoje persirgusiems galvos smegenų infarktu, reabilitacijos magistro diplominis darbas / mokslinis vadovas dr. D. Petruševičienė; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2008 – 57psl.
SANTRAUKA
Ignoravimo sindromas yra neuropsichologinis sutrikimas dėl kurio ligonis nereaguoja ar neatsako į stimulus iš priešingos nei pažeidimas pusės, dažniausiai jis atsiranda po galvos smegenų insulto. Šį sindromą turi nuo 10 iki 82 pacientų, persirgusių dešiniojo smegenų pusrutulio insultu. Ignoravimo sindromas dažniausiai atsiranda po dešiniojo galvos smegenų insulto, tačiau pasitaiko ir po kairiojo.
Diplominio darbo tikslas yra įvertinti ignoravimo sindromo gydymo metodikų efektyvumą persirgusiems galvos smegenų infarktu.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti pacientų, turinčių ignoravimo sindromą, savarankiškumą prieš ir po ergoterapijos, abiejuose grupėse.
2. Palyginti ignoravimo sindromo gydymo metodikų įtaką savarankiškumui priklausomai nuo lyties. 3. Išsiaškinti kuri gydymo metodika yra efektyvesnė šalinant ignoravimo sindromą po galvos
smegenų infarkto.
Tyrimas atliktas Všį Kauno apskrities ligoninėje. Tirti 44 asmenys, iš jų 22 moterys ir 22 vyrai, patyrę dešiniojo galvos smegenų pusrutlio infarktą ir turintys ignoravimo sindromą, gydyti stacionare 2006m. rugsėjo mėn. – 2008m. Gegužės mėn.
Ligoniai, kuriems pasireiškė ignoravimo sindromas, buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmą – gydytų rankos aktyvavimo metodu ir antrą – gydytą dėmesio lavinomo metodika.
Tyrime dalyvavę pacientai ergoterapeuto buvo testuojami reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje naudojant: 1. Ignoravimo sindromo įvertinimo testus; 2. Funkcinio nepriklausomumo testą (FNT); 3. Protinės būklės mini tyrimą (TPBT).
Alikę tyrimą, gavome šias išvadas: 1. Taikant ergoterapiją ligoniams po galvos smegenų infarkto ir turintiems ignoravimo sindromą, daugumai ligonių savarankiškumas reikšmingai vienodai pagerėjo abiejuose tiriamųjų grupėse (p < 0,05). 2. Abi ignoravimo sindromo gydymo metodikos yra efektyvios, nepriklausomai nuo lyties, tačiau gydant dėmesio lavinimo metodu vyrų funkcinis savarankiškumas reikšmingai geresnis nei moterų (p < 0,05),o taikant rankos aktyvacijos metodą reikšmingai geresnis funkcinis aktyvumas pasireiškė moterų grupėje (p < 0,05). 3. Rankos aktyvacijos ir dėmesio lavinimo metodikų efektyvumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau jos abi efektyvios šalinant ignoravimo sindromą.
SUMMARY
Unilateral neglect (or "neglect") is a common behavioural syndrome in patients following stroke, it is characterized by the failure to report or respond to people or objects presented to the side opposite a brain lesion. The reported incidence of unilateral neglect varies widely from 10% to 82% following right – hemisphere stroke.
The purpose of this study was to evaluate the use of2 approaches to reduce unilateral neglect in people who have had strokes.
The tasks of this research was: to evaluate effectiveness of occupational therapy for patients with unilateral neglect (1), to investigate influence of the patients sex for effectiveness of occupational therapy (2), find out influence of neglect for functional independence of patients (3).
Research was made at Všį Kauno apskrities ligoninė. Examined people with unilateral neglect after right side stroke of the brain. There were analyzed forty four patients. They were separated into two groups: first - who received limb activation and second - who received scanning treatment strategy.
Methods. All patients before and after occupational therapy interventions were tested with these tests:
1. Unilateral neglect tests;
2. Functional independence measure (FIM); 3. Mini – mental test examination (MMSE).
Conclusions: 1. After occupational therapy interventions, results of functional independence had increased in patients who had neglect (p<0, 05). 2. Effectiveness of unilateral neglect treatment is independent of patients who has had stroke sex, but depends on applied treatment approach. 3. Both the scanning and the limb activation strategy appear to have reduced unilateral neglect, but there were no significant efectiveness between them (p>0,05).
TURINYS
Santrauka ...2
Santrumpos………..5
Įvadas ...6
Darbo tikslas ir uždaviniai ...7
1. Literatūros apžvalga ...8
1.1 Ignoravimo sindromas……….…….….8
1.2 Pagrindiniai ignoravimo sindromo klinikiniai bruožai………...8
1.3 Mechanizmai, sąlygojantys ignoravimo sindromo atsiradimą……….……….9
1.4 Ignoravimo sindromo tipai...10
1.5 Ignoravimo sindromo tyrimas……….11
1.6 Ignoravimo sindromo gydymas………..14
1.6.1 Dėmesio lavinimas...14
1.6.2 Kairės rankos aktyvacija...16
1.7 Kiti ignoravimo sindromo gydymo metodai...18
1.7.1 Motorinė aktyvacija erdvėje (angl. spatio – motor cueing)...18
1.7.2 Regos lauko dengimo metodika (angl. patching)………..18
1.7.3 Prizmės……….…..19
1.7.4 Aplinkos pritaikymas ir pažintinių funkcijų kompensacija………...20
1.8 Pacientų, turinčių ignoravimo sindromą, kasdieninės veiklos mokymas...21
1.8.1 Apsirengimas, nusirengimas, apsiavimas...22
1.8.2 Valgymas ir gėrimas……….….23
1.8.3 Asmens higiena………..24
1.8.4 Judėjimas………...24
2. Tyrimo metodai ir kontingentas...26
2.1 Tiriamųjų charakteristika...26 2.2 Tyrimo metodai...26 3. Tyrimo rezultatai……….……..31 4.Rezultatų aptarimas...44 5. Išvados...46 6. Pasiūlymai ir rekomendacijos………..47 7. Literatūros sąrašas...48 8. Priedai...51
SANTRUMPOS
1. FNT – funkcinio nepriklausomumo testas; 2. TPBT – trumpas protinės būklės tyrimas; 3. GSI – galvos smegenų insultas.
ĮVADAS
Galvos smegenų insultas (GSI) – tai ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis bendraisiais smegenų ir židininiais neurologiniais simptomais, trunkantis ilgiau kaip 24 valandas. Pasaulyje 4,7 mln. žmonių, ištiktų GSI, lieka neįgalūs visą gyvenimą – tai sudaro apie 35 proc. visų insulto ištiktų ligonių, pusei jų nustatytas neįgalumas. Lietuvoje tai antra pagal dažnumą kraujagyslių liga. Europos šalyse insultas yra trečia pagal dažnumą mirtingumo priežastis. Insultas yra pagrindinė invalidumo priežastis žmonių, vyresnių kaip 40 metų, todėl ši problema yra svarbi ne tik medicinos, bet socialiniu ir ekonominiu aspektu, nes Lietuvoje po insulto net 76,8 proc. asmenų nedirba, tik apie 20 proc. iki tol dirbusių žmonių lieka darbingi. Žmogus, susirgęs insultu, dėl ilgo sutrikusių biosocialinių funkcijų atsigavimo periodo ilgam gali prarasti darbingumą.
Insulto rizikos veiksniai yra šie: genetinis polinkis sirgti kraujagyslių ligomis, smegenų bei širdies ir kraujotakos ligomis, taip pat hiperlipidemija, hiperglikemija, nutukimas, arterinė hipertenzija, hipodinamija, rūkymas, emocinė įtampa, stresas. Jei yra daugiau kaip du rizikos veiksniai, tikimybė susirgti insultu didesnė.
Literatūros duomenimis 10 – 82 pacientų, persirgusių dešiniojo galvos smegenų pusrutulio insultu, turi ignoravimo sindromą. Šis sindromas gali pasireikšti ir ligoniams persirgusiems dešiniojo galvos smegenų pusrutulio insultu, tačiau žymiai rečiau.
Ignoravimo sindromas yra neuropsichologinis sutrikimas, o tiksliau sutrikimų kompleksas. Dėl jo žymiai pablogėja paciento kasdieninės funkcijos, o taip pat ignoravimo sindromas apsunkina reabilitaciją, nes ligoniams sutrinka orientacija, pažinimas, atsiranda regos lauko ribotumas, sutrinka mobilumas, apsitarnavimas. Vienas iš ignoravimo sindromo gydymo būdų yra ergoterapija.
Ergoterapija yra gydymo metodas, kurio tikslas – pacientų galimybių sugrąžinimas, palaikymas arba sutrikimų kompensavimas.
Ergoterapeutas nuo pat ligos pradžios siekia, kad ligonis būtų kiek įmanoma savarankiškesnis kasdieninėje veikloje. Jis turi įvertinti paciento funkcinį nepriklausomumą, naudodamas funkcinio nepriklausomumo testą, jo kognityvines funkcijas bei ignoravimo sindromo sunkumo lygį. Po šios procedūros jis parenka lgoniui tinkamus ignoravimo sindromo gydymo ar kompensavimo metodus.
DARBO TIKSLAS:
įvertinti ignoravimo sindromo gydymo metodikų efektyvumą persirgusiems galvos smegenų infarktu.DARBO UŽDAVINIAI:
1. Palyginti pacientų, turinčių ignoravimo sindromą, savarankiškumą prieš ir po ergoterapijos, abiejuose grupėse.
2. Palyginti ignoravimo sindromo gydymo metodikų įtaką savarankiškumui priklausomai nuo lyties.
3. Išsiaškinti kuri gydymo metodika yra efektyvesnė šalinant ignoravimo sindromą po galvos smegenų infarkto.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Ignoravimo sindromas
Ignoravimo sindromas yra dėmesio trūkumas kairei kūno erdvės pusei, kuris atsiranda dėl dešiniojo pusrutulio smilkininės arba momeninės skilties pažeidimų [17]. Jis yra vienas iš blogo funkcinio atsistatymo po insulto kriterijų. Ignoravamo sindromas pasireiškia kaip nesugebėjimas nukreipti dėmesio į dirgiklius, kurie yra priešingoje nei pakenktas pusrutulis pusėje.
Dauguma mokslininkų teigia, kad ignoravimo sindromas gali atsirasti dėl erdvinio arba kryptingo dėmesio trūkumo, specifiškai dėmesys išnyksta ignoruojamoje erdvės pusėje. Kiekvienas ligonis turi skirtingą dėmesio trūkumą, bet kiekvieno atvejo kombinacijos yra skirtingos.
Ignoravimo sindromo simptomai gali pasireikšti trijose asmens erdvėse: asmeninėje, artimojoje asmeninėje erdvėje, tolimojoje asmeninėje erdvėje.
Swan išskyrė tris ignoravimo sindromo kategorijas: 1. Atminties ir erdvės vaizdavimo sutrikimai,
2. Judesio iniciacijos (sąmoningo judesio) sutrikimai (motorinis ignoravimas), 3. Dėmesio arba neatidumo sutrikimai ( sensorinis ignoravimas).
Steinas pasiūlė kitoki ignoravimo sindromo skirstymą. Jis mano, kad yra dvi pagrindinės ignoravimo sindromo kategorijos. Pirmoji iš jų apima somatinius sutrikimus: lietimo sutrikimai, kitos kūno pusės buvimo nesuvokimas. Antroji kategorija, tai motorinės – regos kontrolės sutrikimai, regimosios lokalizacijos sutrikimai ir sutrikęs išorinio pasaulio įsivaizdavimas.
Suchov ir Ciuffreda teigia, kad labiausiai ignoravimo sindromo simptomai pastebimi asmeninėje erdvėje ir tik vėliau pastebimi periasmeninėje erdvėje [21].
Autorių teigimu, asmeninėje erdvėje matomas toks ignoravimo sindromui būdingas elgesys [21]: • Anozognozija – ligonis nesuvokia, kad turi motorikos sutrikimų.
• Asomatoagnozija – ligonis neatpažįsta savo kūno dalių, erdėja kūnas nestabilus. • Akinezija – ligonis negali pajudinti savo kūno dalių.
Sutrikimai periasmeninėje erdvėje:
• Ligonis nesugeba grąžinti vienos kūno pusės. • Ligonis negali perskaityti dalies knygos lapo. • Ligonis nemato pusės paveikslėlio.
• Ligonis neįkiša ranko į vieną rankovę.
1.2 Pagrindiniai ignoravimo sindromo klinikiniai bruožai
Literatūros duomenimis, dažniausiai ligoniams, turintiems ignoravimo sindromą, esant motorinių neuronų disfunkcijai, pasireiškia ir hemiplegija. Pažeidus dešinįjį pusrutulį, būna kairės pusės hemiplegija. Taip pat ligoniams atsiranda ir kitų sutrikimų, susijusių su suvokimu, pažinimu, mąstymu, orientacija.
Klinikiniai ignoravimo sindromo požymiai ligoniams yra šie [25]:
• Vienos pusės nedėmesingumas – ligonis negali reaguoti į stimulą iš vienos aplinkos pusės. • Vienpusis regimasis ignoravimas – ligonis negali reaguoti į atitinkamą, priešingoje nei
pažeidimas pusėje esantį, regimąjį stimulą.
• Nesuvokia, kad turi galūnes priešingoje nei pažeidimas pusėje.
• Vyksta sensorinis slopinimas stimuliuojant abi galūnes tuo pačiu metu. • Hipokinezija – ligonis atsaką į dirgiklį inicijuoja po ilgo laiko.
• Slopinimas – negalėjimas reaguoti į stimulą priešingoje nei pažeidimas pusėje, kai tuo pačiu metu atsiranda stimulas pažeidimo pusėje.
• Alestezija – vienoje pusėje jaučiami stimulai, priskiriami kitai pusei. Pvz., galūnę liepiama pakelti į vieną pusę, o ji keliama į kitą.
• Hemiakinezija – motorinis ignoravimas.
• Regos lauko pažeidimai – dalinis regos praradimas, po smegenų pažeidimo, esant regos lauko ribotumui lateraliai pažeistos pusės sutrinka ir erdvės suvokimas. Pacientas nemato prieš akis plaukiojančių juodų dėmių, kurios galėtų trikdyti matymą. Toks regos sutrikimas yra vadinamas hemianopsija, dėl jos pacientas ignoruoja objektus pažeistoje pusėje. Po insulto ar galvos smegenų pažeidimo gali būti prarandamas kintamas regos laukas vienoje iš akių.
• Agnozija - pažinimo sutrikimas. Nors ligoniui nėra pažeisti receptoriniai laidai ir nesutrikusi psichika, jis neatpažįsta daiktų, žmonių, neskiria garsų ir kvapų. Atsižvelgiant į pusrutulių pažeidimo vietą, agnozija būna kelių rūšių:
Astereoagnozija – užsimerkęs ligonis neatpažįsta liečiamų daiktų.
Asomatognozija – kūno schemos praradimas. Pacientui yra sunku atpažinti atskiras kūno dalis ir teisingai jas sujungti į visumą. Dažniausiai ligoniams pasireiškia šie sutrikimai:
• Kūno įvaizdžio suvokimo praradimas – ligonis neskiria anatominės rankų ir kojų padėties, tiek atlikdamas judesius, tiek pavaizduodamas save piešinyje.
• Apraksija – tai sutrikimas, kai judesį galima atlikti spontaniškai ir yra nepažeisti sensoriniai bei motoriniai laidai, bet yra sutrikę tik tikslingi, kokios nors išmoktos veiklos judesiai.
• Ideomotorinė apraksija – ligonis nesugeba įvykdyti iš anksto apgalvotų judesių, nors užduotis yra suprantama ir ją gali įvykdyti automatiškai.
• Idiotorinė apraksija – ligonis praranda abiejų rankų judesių meistriškumą. Pažeidus nedominuojantį pusrutulį sutrinka regimosios erdvės įgūdžiai.
• Konstrukcinė apraksija – ligonis iš detalių nesudeda visumos, iš raidžių nesurenka žodžio. Ligoniai, turintys šį sutrikimą, nesugeba planuoti judesių, kurių pagalba galėtų užbaigti veiksmą
• Sąvokų, erdvių ir vizualinių ryšių sutrikimas. Pažeidus nedominuojančio pusrutulio momeninę skiltį, ligonis nesupranta perkeltinės prasmės, nesiorentuoja žemėlapyje, vietovėje, nesugeba piešti ir braižyti.
1.3 Mechanizmai, sąlygojantys ignoravimo sindromo atsiradimą
1941 metais Britų neurologas W.R.Brainas aprašė tris pacientus, kuriems buvo nustatytas vienpusis momeninės skilties pažeidimas, dėl kurio atsirado įvairaus laipsnio suvokimo problemos. Kiekvienu iš šių atvejų ligoniams buvo žymus dešinės momeninės – pakaušio srities pažeidimas, ir jis nusprendė, kad dėl šio pakenkimo atsirado kairės pusės išorinės erdvės neatidumas arba ignoravimas [41] .
Autorių teigimu ignoravimo sindromas tikrai yra specifiškai susijęs su dešiniosios momeninės skilties pažeidimu [17]. Nevienodas šios iš dalies pažintinės funkcijos pasiskirstymas tarp pusrutulių, manoma, atsiranda todėl, kad dešinioji momeninė žievė skiria dėmesį dešiniajai ir kairiajai kūno pusėms bei išorinei asmeninei erdvei, o kairysis pusrutulis - tik dešiniajai pusei. Todėl kairiojo momens pažeidimas kompensuoja dešiniojo pusrutulio nepakankamumą. Tuomet, kai pažeidžiama dešinioji momeninė žievė ji mažai arba visiškai nekompensuojama [3].
Kinsbourne (1987) teigė, kad kiekvienas smegenų pusrutulis generuoja erdvinį dėmesį, nukreiptą į kontralateralinę pusę. Šio dėmesio generavimą slopina kitas pusrutulis. Kairiosios pusės pusrutulio erdvinio dėmesio vektorius turi didesnę reikšmę nei dešinysis ( nes jis produkuoja labai silpną vektorių). Po dešiniojo pusrutulio pažeidimo kairysis ir toliau produkuoja savo dėmesį, o dešinysis negali jo nukreipti. Kai sužalojamas kairysis pusrutulis, tai žymių dėmesio sutrikimų nebūna todėl, kad jo vektorius yra silpnesnis. Vadinasi, kairės pusės ignoravimo sindromas yra daug dažnesnis nei dešinės [41] .
Heilman (1980) teigė, kad dešinysis pusrutulis yra dominuojantis erdvinio dėmesio centras. Kairysis pusrutulis nukreipia dėmesį tik į kontralateralinę erdvę, dešinysis sugeba dėmesį padalinti abiems erdvės pusėms. Kairysis pusrutulis negali nukreipti dėmesio į kairę po pažeidimo dešiniajame pusrutulyje [24].
Literatūros duomenimis apie 50 ligonių, turinčių ignoravimo sindromą, būna pažeistas viršutinis vidurinis temporalinis vingis. Kiekvienu ignoravimo sindromo atveju, po vidurinės smegenų arterijos insulto, būna pažeistas parietalinės žievės kampinis vingis. Žievės pakenkimai, požieviniai išeminiai pažeidimai vidurinės smegenų arterijos baseine taip pat sukelia ignoravimo sindromą. Kai kurie pacientai, patyrę užpakalinės smegenų arterijos baseino insultą, taip pat gali turėti ignoravimo sindromą [32].
Esant dešiniojo pusrutulio pažeidimams, sutrikimas yra didesnis nei kairiosios pusės pažeidimo atveju. Esant šiems pažeidimams, pacientas nereaguoja į signalus iš atitinkamos ekstrapersonalinės erdvės srities, pvz., timpčiojimą už rankovės, pastūmimą. Taip pat sutrinka užduočių, kurioms reikalinga informacija iš šios koordinačių sistemos atlikimas, pvz., kai pacientas nori iš butelio, laikomo abiem rankomis, įsipilti vandens į stiklinę esančią, ant stalo. Šių pažeidimų atveju teisingai suvokiama tik viena ekstrapersonalinės erdvės pusė, pvz., vyras skutasi prieš veidrodį tik vieną barzdos pusę [1].
1.4 Ignoravimo sindromo tipai
Ignoravimas gali būti apibūdinamas pagal jo kilmę ir pasireiškimo būdus. Pvz., kairės lapo pusės ignoravimas, atliekant apibraukimo užduotis, gali būti vadinamas regimuoju ignoravimu bei peripersonaliniu ignoravimu, nes ignoruojama priešais pacientą esanti erdvė. Taip pat šis reiškinys gali būti vadinamas regimuoju – erdvės ignoravimu [31].
Be šių subtipų yra du pagrindiniai ignoravimo sindromo tipai: sensorinis (arba dėmesio) ir motorinis (sąmoningas).
Literatūros duomenims yra žinoma keletas ignoravimo sindromo klasifikacijų: (ignoravimo sindromas gali būti apibūdinamas modaliniais terminais, kuriuose aiškinamas elgesys (jutiminis, motorinis, reprezentatyvusis) arba aiškinama nenormalaus elgesio kilmė (asmeninio arba erdvinio)) [31].
Sensorinis ignoravimas yra neatidumas sensoriniams stimulams priešingoje kūno pusėje nei yra smegenų pažeidimas. Sensorinis ignoravimas taip pat gali būti skirstomas į [31, 34]:
• Klausos.
• Taktilinį (somatosensorinį).
Pacientas gali turėti vieną ar kelias šio ignoravimo rūšis. Sensorinis ignoravimas taip pat gali būti vadinamas neatidumu, dėmesio ignoravimo ir suvokimo ignoravimu.
Motorinis ignoravimas yra nesugebėjimas generuoti judesio kaip atsako į stimulą, net jei pacientas jį mato. Negalėjimas atlikti judesius nėra pirminis motorinis deficitas arba silpnumas. Motorinis ignoravimas gali pasireikšti judesių amplitudės sumažėjimu (hipometrija), sulėtėjusiu judesio inicijavimu (hipokinezija) ar bepriežastiniu judesių lėtumu (bradikinezija) [19].
Reprezentatyviuoju ignoravimu vadinamas priešingoje nei pažeidimas pusėje vaizdinių ignoravimas.
Personalinis ignoravimas – priešingos nei pažeidimas kūno pusės ignoravimas. Šie ligoniai negali apsirengti vienos kūno pusės, šukuoja tik pusę galvos. Personalinis ignoravimas nuo sensorinio skiriasi tuo, kad esant personaliniam ignoravimui pacientas yra neatidus savo kūno pusei, o esant sensoriniam ignoravimui ligonis neatidus sensoriniams stimulams, tokiems kaip prisilietimas.
Erdvinis ignoravimas – stimulų nepastebėjimas erdvėje, priešingoje nei yra pažeidimas. Jis skirstomas į ekstrapersonalinį ir peripersonalinį ignoravimą. Ligonis, turintis peripersonalinį ignoravimą, būna neatidus erdvei, esančiai priešais jį. Pvz., valgo tik iš vienos lėkštės pusės.
Ekstrapersonalinis ignoravimas – pasireiškia tolimoje erdvėje. Pvz., pacientas atsitiktinai užkliūva už durų eidamas pro jas .
1.5 Ignoravimo sindromo tyrimas
Ignoravimo sindromas gali būti vertinamas daugybe būdų, taip pat ir paciento veiklos bei elgesio stebėjimu (neformalus testavimas). Stebima, kaip jis sugeba apsirengti, kaip guli lovoje, kaip renkasi daiktus ir pan. Taip pat, jei ignoravimo sindromas yra lengvas, tuomet galima matuoti paciento reakcijos greitį į stimulus abiejose jo pusėse. Jei pacientas turi ignoravimo sindromą, tada jo reakcijos greitis kairėje pusėje bus lėtesnis nei dešinėje [36].
Formaliuosius testus, kuriais tiriamas ignoravimo sindromas, galima suskirstyti į šias kategorijas [16]:
1. piešimo testai (kopijavimas, laikrodžio piešimas); 2. apibraukimo (perbraukimo) testai;
3. vidurio linijos testai; 4. skaitymas ir rašymas.
Piešimo ir kopijavimo užduotys yra paprastos, jas lengva vertinti, todėl dažnai naudojamos ignoravimo sindromui tirti. Šių užduočių dėka galima nustatyti vidutinį arba sunkų ignoravimą. Piešimo testų yra 2 tipai: kopijavimo ir spontaninio piešimo. Kopijavimo testuose pacientams duodamas piešinys, kurį jis turi nukopijuoti. Paveikslėliai turi būti simetriški. Todėl dešinė ir kairė nukopijuoto paveikslėlio pusės gali būti lengvai palyginamos, kad būtų aiškiai matoma ignoruojama pusė. Vienas dažniausiai naudojamų paveikslėlių yra laikrodis. Neurologiškai sveiki žmonės sugeba nukopijuoti analogišką laikrodį pateiktajam, tačiau žmonės, kurie turi ignoravimo sindromą, dažniausiai klysta kopijuodami kairę laikrodžio pusę [16]. Toje pusėje jie praleidžia skaičius arba sumaišo jų eilę. Taip pat kopijuoti gali gėles, žvaigždes, veidą, žmogų, drugelį bei geometrines figūras. Galima naudoti ir struktūrizuotas piešimo užduotis, pavyzdžiui, Ogdeno scena, kurioje pavaizduotas namas, tvora bei du medžiai. Šios užduotys vertinamos pasižymint praleistus objektus piešinyje. Spontaniniuose piešimo testuose pacientai paprašomi nupiešti paprastą objektą iš atminties, šiuo atveju jie taip pat tipiškai klysta piešdami kairę pusę. Spontaninis piešimas identifikuoja reprezentatyvinį ignoravimo sindromą [11].
Kopijavimo bei piešimo užduočių trūkumai: subjektyvumas interpretuojant rezultatus, kai kurie pacientai, turintys ignoravimo sindromą, šias užduotis atlieka teisingai. Taip pat šios užduotys negali būti naudojamos, jei ligonis turi pažintinių sutrikimų ar konstrukcinę apraksiją. Palyginus piešimo užduočių jautrumą su linijos vidurio bei apibraukimo testais, piešimo užduoties jautrumas 57,5% [31, 2].
Vidurio linijos testuose yra naudojamos įvairaus ilgio linijos nubrėžtos ant A4 lapo formato. Šiuos testus lengva paruošti ir įvertinti. Pacientai turi pažymėti linijų vidurį. Linijos gali būti skirtingų ilgių. Trumpų linijų vidurio žymėjimo užduotis yra nejautri ignoravimo sindromui identifikuoti todėl, kad kai kuriems pacientams pasitaiko parodoksali kairės pusės deviacija. Neurologiškai sveiki žmonės tiksliai pažymi linijos vidurį, o turintys ignoravimo sindromą linijos vidurį pažymi labai nukrypusį į dešinę pusę. Šie rezultatai rodo sumažėjusį dėmesį kairei pusei ir įrodo, kad pacientas turi ignoravimo sindromą. Jo sunkumas nustatomas išmatavus ignoruotą linijos dalį. Tačiau vien šiuo testu, kaip ignoravimo sindromo indikatoriumi, pasikliauti negalima, nes pacientai, turintys hemianopiją, gali lygiai taip pat pažymėti linijos vidurį. Be to, maždaug 40 pacientų, turinčių ignoravimo sindromą, linijos vidurį pažymi teisingai [16].
Apibraukimo testai (numerių, raidžių, žodžių ir/ar paveikslėlių) gali būti pateikiami kaip struktūrizuoti ir nestruktūrizuoti. Ši užduotis pateikiama ant A4 lapo formato. Kiekvienas elementas abiejose pusėse pasikartoja po tiek pat kartų. Pacientas šiuos elementus turi apvesti arba nubraukti [38]. Fiksuojamas visų praleistų figūrų skaičius, užduoties atlikimo laikas, lateralumo indeksas (iš
kairėje pusėje praleistų simbolių atimami dešinėje pusėje praleisti simboliai). Šie testai itin jautrūs, nes tik 6 pacientų, turinčių ignoravimo sindromą, juos atlieka teisingai [11].
Skaitymas. Paciento yra prašoma skaityti trumpą tekstą, kuris yra ant A4 formato vertikalaus lapo. Testą sudaro dvylika eilučių, tačiau pacientas sustabdomas perskaitęs penktą eilutę. Fiksuojamas visų praleistų žodžių skaičius ir kairėje bei dešinėje praleistų žodžių skirtumas [16].
Rašymas. Priešais pacientą ant stalo padedamas vertikalus A4 formato lapas. Ligonio paprašoma ant atskirų trijų linijų parašyti jo vardą, pavardę, adresą bei profesiją (arba galima užrašyti tos dienos datą, jei pacientas neturi profesijos). Fiksuojamas atstumas iki žodžių pradžios, paliktas kairėje linijų pusėje [11].
Varpelių testas yra jautriausias tiriant ignoravimo sindromą. Šis testas reikalauja didžiausio pacientų dėmesio sukoncentravimo bei vizualinio diskriminavimo gebėjimo, nes jame naudojami „dėmesio atitraukėjai“, t.y. pašaliniai objektai, sumaišyti kartu su varpeliais, kuriuos reikia apibraukti. Tačiau kopijavimo testas nėra visiškai tikslus vertinant ignoravimo sindromą todėl, kad jo atlikimą gali įtakoti kognityviniai sutrikimai bei konstrukcinė apraksija. Dėl šios priežasties sumažėja ir laikrodžio piešimo testo jautrumas. Paprastai vidurio linijos testas būna mažiausiai jautrus todėl, kad trumposiose linijose (5 cm) pacientai dažnai visiškai nepažymi vidurio arba kartais būna fenomenali deviacija į kairę pusę [11].
Rei Ostereit kompleksinis paveikslėlis yra vienas iš seniai naudojamų būdų įvertinti erdvinį planavimą. Figūros yra išdėstytos aplink taisyklingą stačiakampį, kuris yra padalintas vertikaliai, horizontaliai ir diagonaliai kertančiomis linijomis. Lengviausias būdas nukopijuoti šią figūrą,tai pradėti nuo stačiakampio ir jį kertančių linijų [35, 26, 24].
1.6 Ignoravimo sindromo gydymas
Ergoterapijos tikslas – ligoniams, persirgusiems galvos smegenų insultu, jei įmanoma, atstatyti funkcinį nepriklausomumą bei palengvinti psichosocialinę integraciją, jei išlieka neįgalumas [23].
Ergoterapeutas nuo pat ligos ar sužeidimo pradžios siekia, kad pacientas kasdieninėje veikloje būtų kiek įmanoma mažiau priklausomas. Ergoterapeutas, norėdamas įvertinti ligonio būklę, turi numatyti ergoterapijos tikslus ir uždavinius, nustatyti jo kasdieninės veiklos sutrikimo pobūdį bei priežastį [6].
Ergoterapeuto funkcijos yra šios [23]: 1. Sensomotorinių funkcijų lavinimas;
2. Kognityvinių funkcijų lavinimas;
3. Specifinių įgūdžių lavinimas (apsirengimas, valgio ruošimas, kita kasdieninė veikla); 4. Įtvarų pritaikymas;
5. Šeimos narių mokymas; 6. Paciento mokymas.
Ignoravimo sindromui gydyti yra taikomas pažintinių funkcijų lavinimas. Įvairiomis metodikomis, kurios sudarytos, atsižvelgiant į ignoravimo sindromo patofiziologiją. Šios metodikos yra: regos lauko lavinimas, dėmesio lavinimas, motorinė aktyvacija, prizmės, kontralateralinės galūnės aktyvacija, regos lauko dengimas (patching), „švyturio“ strategija [9].
1.6.1 Dėmesio lavinimas
Ignoravimo sindromo gydymas apima vizualinio dėmesio lavinimo strategijas, kurios atliekamos tam, kad pagerėtų ligonio atidumas regos lauke. Kai kuriose studijose buvo įrodytas šio gydymo efektyvumas. Weinbergas ir kiti treniravo skaitymo ir rašymo įgudžius kompensuodami ydingą skanavimą ir taip pagerino gydymo efektyvumą. Ignoravimo sindromas gali būti sumažintas treniruojant vizualinį dėmesį, skaitymą, kopijavimą ir figūrų apibūdinimo užduotis [13, 14, 15].
Ignoravimo sindromo gydymas apima vizualinį treniravimą, kuris koncentruojamas į vizualinį dėmesį [12].
Sakymas pacientui nukreipti žvilgsnį į pažeistą pusę yra neefektyvus. Šiam tikslui pasiekti yra specialios metodikos. Paprastai treniravimas apima stulpelių ir eilučių skaitymą lentoje, naudojant lentą ir sisteminį ieškojimą iš kairės į dešinę, naudojant vizualinius ir verbalinius orientyrus, kad dėmesys būtų nukreiptas į kairę lentos pusę [13, 18].
Ignoravimo sindromui gydyti gali būti pateikiamos tokios užduotys: popieriaus ir pieštuko, kompiuterinių programų, regos lauko lavinimas funkcinėje aplinkoje (pvz. daržovių parduotuvėje). Pagerėjimas pastebimas ligoniui atliekant regimojo suvokimo bei skaitymo užduotis, tačiau šiose užduotyse nėra lavinama stambioji motorika. Regos lauko lavinimas yra specifiškas kiekvienai situacijai. Jei ergoterapeuto tikslas yra pagerinti ligonio gebėjimą skaityti, tuomet šios užduotys tinka, bet jei norima pagerinti paciento gebėjimą tyrinėti aplinką ir žmones jo erdvėje, tuomet reikia praktikuotis toje aplinkoje, o ne atliekant „ stalo“ užduotis. Warrenas vizualinį dėmesį ir skanavimą pataria gydyti taip [12, 13] :
Ø mokyti ligonį surasti savo aplinkos apžvelgimo strategiją (naudoti pradžios taško pažymėjimą pažeistoje pusėje).
Ø Didinti regos lauką, kurį pacientas turi skanuoti (duoti atlikti užduotis, kurios reikalauja paciento pasukti galvą arba visą kūną, kad visiškai atliktų užduotį).
Ø Stiprinti vizualinę patirtį kartu su sensomotorine patirtimi (duoti atlikti užduotis, kuriose reikia manipuliuoti matomais daiktais, pvz. paliesti daiktus, kuriuos mato).
Ø Sąmoningą dėmesį nukreipti į detales ir kruopščiai apžiūrėti daiktus (naudoti lenktyniavimo užduotis, kuriose paciento paprašoma sustoti ir dar kartą žiūrint interpretuoti tai, ką jis mato). Ø Praktinius įgūdžius lavinti toje aplinkoje, kurioje pacientas gyvena (gydymas gali prasidėti
klinikoje, bet praktinės strategijos turi būti tęsiamos įvairiose gyvenimo situacijose).
Ligoniai regos lauką lavinti turi būti mokomi organizuotai – iš kairės į dešinę [37, 38]. Pradžios taško pažymėjimas pažeistoje pusėje gali pacientui padėti dėmesį koncentruoti į reikiamą pusę. Regimojo lauko didinimo ieškojimo strategijos gali būti derinamos su daugybe įvairių užduočių. Pavyzdžiui, pacientas gali praktikuotis didinti regos lauką ar surasti specifinę informaciją traukinių tvarkaraščiuose, telefonų knygose, meniu, kalendoriuose ar žemėlapiuose. Jis ar ji gali praktikuotis ieškodami atitinkamų daiktų stalčiuje, lentynoje, žurnale [20].
Pacientai, turintys ignoravimo sindromą, nevisada žino, kada jie iš tiesų žiūri į kairę pusę. Jie dažnai mano, kad žiūri į kairę, nors iš tiesų taip nėra. Juos reikia išmokyti surasti išorines užuominas, kurios bus kaip kairės pusės indikatoriai. Gydyme ypatingas dėmesys turi būti skiriamas paciento mokymui, kaip surasti lapo kraštus arba daikto išorę. Prieš pradedant užduotį, juos reikia pažymėti, pavyzdžiui, spalvota juostele, žymekliu, ryškiu objektu ar parodyti paciento ranka. Pavyzdžiui, pasakoma“žiūrėkite į savo kairę ranką, kai atliekate užduotį“, „kai žiūrite į kairę ranką, žinokite, kad jūsų žvilgsnis yra nukreiptas į kairę“ [20].
Treniravimuisi taip pat gali būti naudojamos apibraukimo užduotys bei struktūrizuota sritis (lape simboliai turi būti išdėstyti vienoje eilutėje), jos turi būti duodamos atlikti pirmiausia, nes pacientams, turintiems ignoravimo sindromą, būna sunku organizuotai ieškoti lape taikinių. Ši užduotis gali būti pasunkinama pridėjus papildomų skirtingų simbolių, o jų skaičius priklauso nuo to, kaip sparčiai ligoniui mažėja ignoravimo sindromas. Regos lauko didinimo įgūdžiai turi būti lavinami kuo įvairesnėje aplinkoje[37, 38].
M.D. Bailey ir kiti 2002m. aprašė metodą, kuris remiasi regos lauko lavinimo ir užuominų strategija [12].
Svarbu, kad per pirmąjį gydymo seansą visiems pacientams turi būti kruopščiai paaiškinamos jų problemos. Visa tai jiems pademonstruojama veiklų metu: skaitant, kopijuojant, piešiant, surandant atitinkamus objektus paveikslėliuose ar palatoje [12].
Vizualinio dėmesio treniravimo procedūra [22]:
1. Erdvės suvokimo užduotis. Pacientas turi apibūdinti erdvinius ryšius tarp objektų. Turi nustatyti ilgį, dydį, orientaciją ir poziciją. Topografinės orientacijos užduotys reikalauja apibudinti kaip patekti iš vienos vietos į kitą ir kaip orientuotis žemėlapyje.
2. Trimatės erdvės užduotys. Pacientas turi sudėti iš gabalėlių trimatį vaizdą ar trimates figūras. 3. Paveikslėlio apibūdinimo užduotis. Pacientas turi papasakoti, ką mato fotografijoje,
paveikslėlyje ir piešinyje detaliai. Paveikslėlių dydis turi varijuoti ir jie turi būti išdėstyti tolimojoje erdveje.
4. Paveikslėlių surinkimo užduotis. 5. Vizualinio diskriminavimo užduotis. 6. Piešimo ir kopijavimo užduotis. 7. Vizualinio iškojimo užduotis. 8. Žaidimai.
1.6.2 Kairės rankos aktyvacija
Robertsonas ir Nortas atrado, kad kairiojo piršto judesiai kairėje erdvės pusėje sumažina ignoravimą, bet nei kairės rankos judesiai dešinėje erdvės pusėje, nei dešinės rankos judesiai kairėje pusėje jo nesumažina. Sumažėjimas pastebimas net jei rankos nesimatė. Aktyvūs rankos judesiai kairėje pusėje sumažina ignoravimą, tačiau pasyvūs judesiai to nedaro. Rankos aktyvacija kartu ir atskirai su užuominomis bei instrukcijomis kairei pusei sumažina ignoravimą. Vizualinės užuominos neturi ryšio su ignoravimo mažėjimu [33, 34].
Pacientui turi būti paaiškinama, kad kairės pusės viršutinės galūnės aktyvavimas judesiais sumažina regimąjį ignoravimą ir pagerina rankos funkciją. Paciento prašoma koncentruoti dėmesį į kairės rankos judesius ir nenaudoti papildomai dešinės rankos. Jei jam nepavyksta pasiekti reikiamo tikslo, ergoterapeutas jam padeda. Pacientas turi nuolat aktyvinti kairę ranką, jis tai gali daryti žaisdamas paprastus stalo žaidimus (domino, žodžių loto ir pan.) [28, 30].
Kai pasiekiamas pakankamas paciento kairės rankos aktyvumas, tuomet jis pradedamas mokyti tikslingos veiklos: plaukų šukavimo, skutimosi, kosmetikos naudojimo, viršutinės kūno dalies apsirengimo, išėmimo įvairių daiktų iš krepšio ir jų sudėjimo ant stalo, dangtelių nuėmimo nuo
stiklainių ar kitų talpyklų, gėrimo įpylimo į puodelį ar stiklinę. Naudojami įvairaus dydžio ir formos indai. Šiai veiklai patariama skirti apie 30 minučių [12, 15].
Kairės rankos aktyvacija yra ignoravimo sindromo gydymas teikiantis ypač didelių vilčių. Jis grindžiamas prielaida, kad ignoravimas yra vienpusis dėmesio motorinis atsakas priešingoje nei pažeidimas pusėje, padidina pažeisto pusrutulio aktyvaciją, kuri sąlygoja vienpusio dėmesio pokyčius. Buvo įrodyta, kad efektyviau vizualinėse užduotyse naudoti kairę ranką nei dešinę. Ignoravimas bus žymiai mažesnis, jei kairė ranka bus naudojama atlikti apibraukimo bei vizualines užduotis. Manoma, kad kairės rankos aktyvacija didina pažeisto dešiniojo pusrutulio suaktyvėjimą [34, 33].
Literatūros duomenimis, kairės rankos judesiai kairėje erdvės pusėje mažina ignoravimo sindromą, bet nei kairės rankos judesiai kairėje erdvės pusėje, nei dešinės rankos judesiai kairėje erdvės pusėje sindromo nesumažina. Sumažėjimas pastebimas, kai kairė ranka yra nematoma. Aktyvūs rankos judesiai kairėje pusėje sumažina vizualinį ignoravimą, tačiau pasyvūs judesiai to nepadaro. Jei kairė ranka aktyvuojama kartu su dešine, tada taip pat nebūna teigiamo efekto. Rankos aktyvacijos metodas sumažna ignoravimo sindromą asmeninėje, artimojoje ir tolimojoje erdvėse. Tačiau ilgalaikis pagerėjimas pastebimas tik artimojoje erdvėje. Kairįjį vizualinį slopinimą galima sumažinti, kai ligonis pats užduotyse inicijuoja kairės rankos judesius kairėje erdvės pusėje, kai užduotys būna tyrinėjamosios ir bandomosios [30,33].
Nėra tiksliai aišku, ar gydymo efektyvumas priklauso nuo rankos judesių pobūdžio. Daugelis ligonių, turinčių ignoravimo sindromą, turi ir hemiplegiją, šis aspektas yra labai svarbus, nes minimalių rankos judesių dėka pasiekiamas teigiamas rezultatas.
Rankos aktyvacijos procedūra:
Kol ligonis atlieka vizualines užduotis, jo prašoma judinti kairę ranką, jei tai įmanoma. Pacientai,kurių judesiai neriboti, turi sugniaužti ir atgniaužti kumštį. Kiti ligoniai turi pakelti jų pečius, ranka laikoma ant kelių po stalu. Jiems reikia, kai paprašoma, pajudinti ranką ar pakelti petį reguliariai kas 5 minutes. Kai jie pamiršta tai padaryti, ergoterapeutas jiems primena.
Kai kurios studijos parodė, kad pacientai geriau atlieka skaitymo ir apibraukymo užduotis priešingoje nei pažeidimas pusėje, kai buvo aktyvinama kairė ranka [12].
Tikslingam judesiui atlikti ekstraasmeninėje erdvėje reikia sąveikos tarp motorinės ir tarp suvokimo sistemų.
Abipusiai rankų judesiai naikina efektą, kuris buvo pasiektas lavinant kairės rankos judesius kairėje erdvės pusėje.
Rizzolatti teorijoje teigiama, kad yra daugybinė ir skaidoma atskaitos sistema, kurios atskiros dalys gali būti pažeidžiamos. Šie daugybiniai erdvės atvaizdavimai (asmeninės erdvės, peripersonalinės
erdvės, lokomotorinės erdvės) sąveikauja kartu, kad suformuotų susietą erdvinę sistemą. Ši sistema yra gyvybiškai svarbi vykdant tikslingus motorinius judesius. Kai yra judinama kairė ranka, kairioji asmeninės erdvės pusė yra aktyvuojama. Robertsonas teigė, kad abiejų – personalinės ir peripersonalinės sistemų aktyvacija gali būti naudinga pasiekti tokiam aktyvacijos lygiui, kad sumažėtų ignoravimas. Rankos aktyvacija yra efektyvi, nes priešingos nei pažeidimas galūnės judesiai aktyvuoja motorines grandis pažeistame pusrutulyje, kuris vėliau sumažina ignoravimą [14].
1.7 Kiti ignoravimo sindromo gydymo metodai
1.7.1 Motorinė aktyvacija erdvėje
(angl. spatio – motor cueing
)Tiek motorinis, tiek sensorinis ignoravimas turi specifinius gydymo metodus. Ligoniams, turintiems motorinį ignoravimą, kairės rankos aktyvacija ignoravimo sunkumą sumažina daugiau, nei regimosios užuominos. Šio tipo užduotys atliekamos taip: ligonis judina kairę ranką (jei yra įmanomas judesys) tol, kol atlieka kopijavimo užduotį. Robertsonas ir Nortas (1992) nustatė, kad kairės pusės motorinė aktyvacija sumažina ignoravimą labiau nei kairės pusės aktyvacija dešinėje pusėje. Vėliau jis teigė, kad pasyvūs kairės galūnės judesiai neduoda efekto ignoravimo mažinimui, bilateraliniai judesiai taip pat neefektyvūs, taip pat efektyvumo nebūna, jei judesiai tampa automatiniais. Kartu aktyvuojant dešinę ir kairę rankas, atsiranda slopinimo fenomenas, todėl tik vienos kairės rankos aktyvavimas sumažina ignoravimą. Tai taip pat liečia ir bilateralines veiklas, kurios yra naudojamos Bobath. Paralyžuotos rankos vienpusė aktyvacija turi būti atliekama kartu su bilateraline aktyvacija [37].
Jei pacientas turi sensorinį ignoravimą, tai jam gali padėti „priminėjai”, kad reikia žiūrėti į kairę arba pradžios taško nurodymas tyrinėjant aplinką. Paciento mokymas, kad kairę ranką reikia naudoti kaip gairę, atliekant funkcines veiklas apima užuominos metodika ir kairės rankos aktyvacija [37].
1.7.2 Regos lauko dengimo metodika
(angl. patching
)Akių dengimo metodika ignoravimo sindromui susideda iš vienos akies uždengimo ar pusės regos lauko uždengimo. Pacientui, turinčiam ignoravimo sindromą, galima uždengti visą akį, esančią
pažeidimo pusėje, arba pusę abiejų akių regos lauko (jei yra kairės pusės ignoravimas, tai dengiama dešinė akis arba pusė abiejų akių). Jei uždengiama viena akis, tai manoma, kad yra veikiama centrinė nervų sistema, padidėja akių judesių dažnis į kontralateralinę pusę ir sumažėja ignoravimas. Jei uždengiama pusė regos lauko pažeidimo pusėje, tai padidėja priešingo pusrutulio aktyvacija ir sumažėja dėmesys kontralateralinei (priešingai nei pažeidimas) pusei [37, 38].
Kai kurių autorių teigimu, uždengus ligonio dešiniąją akį, kuris turi kairės pusės ignoravimo sindromą, sumažėja kairės pusės ignoravimas. Šie rezultatai būna dar geresni, jei kartu naudojama vienos pusės vizualinė stimuliacija [37, 38].
Uždengus pusę dešinės akies regos lauko ir naudojant šį metodą 3 mėnesius, 12 valandų per dieną, pacientams padidėja funkcinis nepriklausomumas, jie mažiau žiūri vien į dešinę pusę [37,38].
Regos lauko dengimas turi nemažai privalumų. Jį galima naudoti visą dieną, atliekant bet kurią funkcinę veiklą ir tam visiškai nereikia mokymo. Šis metodas yra paprastas, nebrangus ir jį galima naudoti įvairiose disciplinose[37, 38].
1.7.3 Prizmės
Pacientams, turintiems ignoravimo sindromą, prizmės yra vadinamos „sujungėjais“, nes jų pagrindas yra toje pačioje pusėje kiekvienai akiai. Jų funkcija yra nukreipti regimąjį lauką per sveikąją pusę ir taip suteikti pacientui galimybę matyti daiktus ignoruojamoje pusėje. Šios prizmės gali apimti visą regos lauką arba jo dalį. Tai gali būti laikinoji Fresnel prizmė – lanksti plastikinė medžiaga, su mažomis briaunomis, iš jos iškerpama tam tikra forma ir ji užlipinama ant paciento akinių. Frisnel prizmės privalumai: ji pigi ir laikina, ją lengva uždėti ir nuimti. Prizmės naudojimo trūkumai: ji gali iškreipti regos aštrumą [37].
Fresnel prizmes rekomenduojama naudoti neilgą laiką arba tik kaip diagnostinę priemonę [37].
Rossetti (1998) naudojo prizmes nukreipti regos lauką į dešinę pusę. Prisitaikymo periodu pacientams davė atlikti vidurio linijos, kopijavimo, piešimo bei skaitymo užduotis. Nuėmus prizmes pacientams sumažėjo regimasis ignoravimas, šis efektas tęsėsi dar 2 valandas. Fresnel prizmės sumažina ignoravimo sindromą pacientams, persirgusiems galvos smegenų insultu (infarktu) [37].
Kai yra pritaikoma ligonio aplinka, tuomet jo lova bei kiti veiklai reikalingi daiktai perkeliami į dešinę kambario pusę, t.y. į tą pusę, kuri yra neignoruojama. Tai nepadės pacientui pasveikti, tačiau jis bus apsaugojamas nuo susižalojimo. Rekomenduojama naudoti gydomuosius bei adaptacinius metodus. Tačiau yra ir priešinga šiai nuomonė, kai visi paciento daiktai dedami į kairę pusę. Jei paciento ignoravimas yra žymus, jam bus itin sunku surasti daiktus kairėje pusėje be kitų pagalbos [20].
Kad sumažėtų paciento poreikis žiūrėti į kairę pusę, telefonas, slaugytojos iškvietimo mygtukas, stalelis, radijas ar televizorius gali būti perkelti į nepažeistą pusę. Tačiau atlikti tyrimai parodė, kad pacientams, kurių aplinka buvo pertvarkyta, nėra ryškaus funkcinio skirtumo [20].
Lenonas (1994) aprašė sėkmingą stalo kraštų, kampų ir kitų vietų ženklinimą dideliais spalvotais popierėliais, kad išvengtų pacientų, turinčų ignoravimo sindromą, sumaišties. Pacientai buvo mokomi ieškoti šių popierėlių. Žymeklių skaičius, jei stebimas pagerėjimas, pamažu turi būti mažinamas [20].
Calvanio, Levine ir Petrone (1993) apraše pritaikytą lėkštę, kuri pagerino valgymo įgūdžius pacientams, turintiems žymų kairės pusės ignoravimą. Autoriai aprašė padalintą į dalis lėkštę su pakeltais kraštais, kuri padėta ant specialaus besisukančio padėklo. Kai joje pacientas stengiasi pasmeigti šakute maistą, lėkštė pasisuka taip, kad maistas atsiduria regos lauke. Šis būdas nereikalauja įdėmaus ligonio žiūrėjimo ir galvos sukimo į kairę. Taip pat galima dėti į kairę pusę ryškius daiktus, pavyzdžiui, servetėles arba puodelius [20].
Efektyviausias būdas mažinti regimojo suvokimo sutrikimus yra objektų žymėjimas spalvomis. Pavyzdžiui, užklijuoti ant vaistų buteliuko ryškią juostelę, kad juos būtų galima greičiau rasti [20].
Pažintinių funkcijų lavinimui tinka vaizdo įrašų analizė arba paciento mokymas atlikti specifinę veiklą naudojant kognityvines užuominas kiekviename jų žingsnyje. Pacientai turi suvokti, kad jie turi problemų, prieš pasinaudojant kompensavimo technika. Šios technikos turi būti nuolat praktikuojamos ir jei pacientas tampa aktyviu problemų sprendėju, tai šios technikos turi būti pritaikytos naujoms situacijoms [37].
1.8
Pacientų, turinčių ignoravimo sindromą, kasdieninės veiklos mokymas
Kasdieninę veiklą kiekvienas žmogus atlieka kasdien savo asmeninei priežiūrai palaikyti. Kasdieninėje veikloje atliekamos šios užduotys: asmens higiena, rengimasis, valgymas, judėjimas ir kita veikla [4].
Pacientams, turintiems ignoravimo sindromą, kasdieninės veiklos sutrikimai pasireiškia trijose aplink jį esančiose erdvėse: asmeninėje erdvėje, periasmeninėje erdvėje bei ekstraasmeninėje erdvėje.
Veiklos sutrikimus asmeninėje erdvėje įtakoja: kūno nestabilumas erdvėje, taktilinio suvokimo sutrikimai, akinezija, kūno schemos sutrikimai, hemiplegija ar hemiparezė.
Veiklos sutrikimai periasmeninėje erdvėje: ligonis nenusiprausia vienos kūno pusės, nesugeba susišukuoti plaukų vienoje galvos pusėje, maistą valgo iš vienos lėkštės pusės, negali apsirengti vienos kūno pusės, skaito tekstą vienoje lapo pusėje, nemato daikto vienoje stalo pusėje.
Veiklos sutrikimai ekstraasmeninėje erdvės pusėje: vizualinės lokalizacijos problemos, sutrikęs ligonio išorinio pasaulio įsivaizdavimas, pasireiškia motorinės – regos problemos.
1.8.1 Apsirengimas, nusirengimas, apsiavimas
Rengimasis yra įgūdžių kompleksas, kuris svarbus sėkmingai reabilitacijai. Apsirengti sunkiausia būna ligoniams, turintiems pažintinių funkcijų bei motorikos sutrikimų. Jie gali neskirti savo kūno pusių, vietoj marškinių gali vilktis kelnes, jiems gali būti sunku įvertinti distanciją, tai gali apsunkinti drabužių radimą, paėmimą ir panašiai.
Ignoravimo sindromas ženkliai paveikia ligonio gebėjimą apsirengti bei nusirengti. Tipiškos ligonių klaidos rengiantis drabužius [27, 29]:
Ø Disorganizuota strategija – pacientas pirmiausia bando rengti sveikąją ranką. Ø Nesveikąją ranką kiša ne į tą rankovę.
Ø Neužvelka rankovės ant peties, nes jį ignoruoja. Ø Negali rankovės užtempti aukščiau alkūnės.
Ergoterapeutui mokant pacientą apsitarnavimo veiksmų yra svarbiausia jo saugumas. Ligonis turi jaustis saugiai stovėdamas, sėdėdamas, atlikdamas užduotį [37].
Mokant ergoterapeutas visada turėtų stovėti iš pažeistos pusės. Maunantis kelnes ligonis taip pat uždeda nesveiką koją ant sveikosios ir taip užmauna vieną kelnių dalį ant nesveikosios kojos tiek, kiek gali. Tuomet koja nukeliama ir kelnės užmaunamos ant sveikosios kojos. Ligonis prilaikomas atsistoja ir užsitempia kelnes ant juosmens. Aunantis kojines ligonis pirmiausia mokomas užsidėti nesveiką koją ant sveikosios ir sveikąja ranka užsimauti kojines. Batai apsiaunami taip pat kaip ir kojines, galime rekomenduoti ligoniui, kad jie būtų aukštais aulais ir vietoje raištelių naudotų lipdukus. Kairįjį batą galima pažymėti ryškios spalvos juostele ar batraiščiu ir pacientui akcentuoti, kad jis ieškotų šio kaspinėlio nusimaudamas batus. Vyrams yra sunku apsirengti baltinius, todėl jiems rodyta
kaip juos padėti ant lovos ir kaip jais apsirengti bei nusirengti, kaip apsimauti kelnėmis ir kojinėmis, apsiauti avalynę [8, 10, 40].
Drabužiai parenkami pagal paciento amžių, skonį bei kūno dalių pažeidimus. Drabužiai turi būti geros kokybės ir patogūs, nes su jais pacientas praleis daug valandų, būdamas toje pačioje padėtyje. Drabužiai gali būti vienu dydžiu didesni, jei tai padeda pacientui lengviau judėti. Labai svarbu, kad drabužiai turėtų kišenes [4].
Kiekvieno žmogaus savivertė padidėja, jei jis jaučiasi tvarkingas bei gerai atrodo. Apsirengti ir nusirengti rūbus kiekvieną pacientą reikia mokyti individualiai. Pirmiausia jį reikia išmokyti apsirengti apatinius rūbus, tada viršutinius ir užbaigti kojų apsiavimu. Geriausia, jei pacientas apsirengia ir nusirengia tame pačiame kambaryje. Kiekvienas pacientas sau randa lengviausią apsirengimo būdą [4]. Svarbiausia, kad jis pirmiausia apvilktų nesveikąją kūno pusę, o nuvilktų pirmiausia sveikąją. Jei pacientui yra rengimosi apraksija, tuomet jam reikia ant drabužių klijuoti lipnias juosteles arba sudaryti lenteles, kurios primintų rengimosi strategiją [39].
Kai pacientas išmoksta apsirengti, jis turi būti mokomas atlikti vieną veiklą vienu metu. Ligoniams, turintiems tik vieną aktyvią ranką yra svarbu [4]:
Ø Kad užsegimas būtų lengvai pasiekiamas;
Ø Visus reikalingus daiktus padėti tam tikra tvarka;
Ø Kairė rūbų pusė turėtų būti paženklinta ryškios spalvos siūlu ar lipduku; Ø Garantuoti tinkamą paciento padėtį lovoje ar kėdėje;
Ø Rengiantis, jei tai padeda, naudoti ilgą veidrodį;
Ø Vienu metu rengti tik apatinę arba tik viršutinę kūno dalį; Ø Rengiantis pirmiausia reikia vilkti nesveiką galūnę; Ø Nusirengiant pirmiausia nuvilkti sveiką kūno pusę.
1.8.2 Valgymas ir gėrimas
Nepriklausomas valgymas – tai procesas, kurio metu naudojami įprasti ir specialūs indai ir indeliai maistui su guminiu dugnu. Valgymas yra: maisto apdorojimas, t.y. supjaustymas, užtepimas, pernešimas, apdirbimas, temperatūra. Ergoterapeutas turi stebėti paciento galvos, rankų ir burnos padėtį valgant bei geriant. Stiklinę, puodelį ar ryškią servetėlę bei valgymo įrankius rekomenduojama padėti į ignoruojamą pusę ir ligoniui nuolat priminti, kad jis laikas nuo laiko pasižiūrėtų į kairę pusę, galima skatinti naudoti „švyturio“ metodiką. ligonis turi valgyti prie stalo, kuris būtų tinkamo aukščio ir pločio [5].
Jei plaštakos ir dilbio raumenų jėgos silpnumas yra pirminė valgymo sunkumo priežastis, reikia įtvaru sutvirtinti riešą ir naudoti specialius įrankius.
Ligoniui lengviau atsigerti iš nepilno puoduko ar stilkinės, turinčios šiaudelį [37].
1.8.3 Asmens higiena
Ligoniams, turintiems ignoravimo sindromą, sunkumų gali kilti ir prausiantis bei maudantis. Pirmiausia, vonioje jie turi būti saugūs, tam gali prireikti ir aplinkos pritaikymo. Grindys turi būti neslidžios, jei reikia, turi būti įtaisyti reikiamo aukščio turėklai. Vonia turi būti atitinkamo aukščio, dydžio, gylio ir formos. Vandens čiaupai taip pat turi būti atitinkamame aukštyje ir patogūs naudoti. Muilas, rankšluosčiai ir kiti panašūs daiktai turi būti pacientui lengvai pasiekiami ir visuomet padėti toje pačioje vietoje, taip pat jie gali būti pažymėti ryškiomis spalvomis. Pacientui gali būti sudaryta speciali lentelė, kurioje būtų surašyta asmens higienos procedūrų seka. Pacientą reikia mokyti stebėti aplinką, šiuo atveju vonią, pratinti įsiminti, kad galvą taip pat reikia pasukti ir į kairę pusę, naudoti įvarius orientyrus, padedančius pacientui tikrai įsitikinti, jog apžiūrėjo visą patalpą.
Gali būti rekomenduojamos įvairios priemonės: • Elektrinis skustuvas;
• Kempinė ilgu kotu; • Ilgos šukos;
• Rankšluosčiai.
Praustis pacientus reikia pradėti mokyti nuo pažeistos pusės, kad jie suvoktų ir pažintų savo ignoruojamą pusę. Prausiantis pacientas gali vardinti tas kūno dalis, kurias prausia, pvz., čia yra veidas, ranka, pirštai, ausis, nosis ir kt.
1.8.4 Judėjimas
Judėjimas yra saugus vaikščiojimas pėsčiomis, važiavimas vežimėliu, lipimas laiptais, persikėlimas nuo lovos į vežimėlį ir atgal, atsistojimas. Tinkamas ir patogus persikėlimas žmonėms su negalia įmanomas tik tada, kai kėdės, tualeto, vonios kraštų bei mašinos sėdynės aukštis yra jiems pritaikyto aukščio. Persikeliant reikia akcentuoti pažeistąją pusę. Ergoterapeutas turi įsitikinti, kad paviršiaus, ant kurio sėdi ligonis, aukštis yra tinkamas. Jei pacientas juda vežimėliu, tuomet galima stabdžius pažymėti ryškia spalva.
Ligoniui, kurio vaikščiojimo galimybės ribotos, turi būti sudaryta galimybė vaikščioti kiekvieną dieną po kelis kartus. Pacientui judant reikia atsižvelgti į šiuos veiksnius:
• Saugumą: pacientas ir ergoterapeutas turi tinkamai įvertinti savo galimybes ir trūkumus, kad išvengtų kritimo ar atsitrenkimo į įvairius objektus (durų staktas ir panašiai);
• Įvertinti žalos galimybę ligonio sąnariams ir juos supantiems audiniams; • Pritaikyti aplinką taip, kad pacientai be kliūčių galėtų važinėti vežimėliu.
2. TYRIMO METODAI IR KONTINGENTAS
Tyrimui atlikti buvo gautas KMU bioetikos centro leidimas (Nr. BC – SLF(M) – 189). Skyriaus vadovė raštu patvirtino, kad tyrimo atlikimui neprieštarauja.
2.1. Tiriamųjų charakteristika
Tyrimas atliktas Všį Kauno apskrities ligoninėje. Tirti asmenys, patyrę dešiniojo galvos smegenų pusrutlio infarktą ir turintys ignoravimo sindromą, gydyti stacionare 2006m. rugsėjo mėn. – 2008m. gegužės mėn. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Diagnozuotas dešiniojo galvos smegenų pusrutulio infarktas.
2. Bent dviejuose iš keturių ignoravimo sindromo testų yra matomas ignoravimo sindromas. 3. Dominuojanti dešinė ranka.
4. Protinės būklės trumpo tyrimo rezultatai ne mažesni nei 11 balų. 5. Savanoriškas sutikimas dalyvauti tyrime.
Tyrime dalyvavo 44 ligoniai, 22 moterys ir 22 vyrai, patyrę dešiniojo galvos smegenų pusrutulio infarktą ir turintys ignoravimo sindromą. Visų tiriamųjų amžiaus vidurkis 68,48 ± 5,3 metai. Moterų amžiaus vidurkis buvo 69,8 ± 5,3 metai, vyrų – 67,1 ± 5,7 metai. Ligoniai buvo suskirstyti į dvi ignoravimo sindromo gydymo grupes: pirmą – gydytų rankos aktyvavimo metodu ir antrą – gydytą dėmesio lavinimo metodika. Pirmoje grupėje buvo 20 ligonių, o antroje 24 ligoniai. Pirmoje grupėje buvo 12 moterų ir 8 vyrai, patyrę dešiniojo galvos smegenų pusrutulio infarktą ir turintys ignoravimo sindromą. Ligonių amžiaus vidurkis buvo 69,3 ± 1,2 metai. Antroje – 10 moterų ir 14 vyrų, patyrusių dešiniojo galvos smegenų pusrutulio infarktą ir turintys ignoravimo sindromą . Amžiaus vidurkis – 67,8 ± 1,1 metai, statistiškai reikšmingo amžiaus skirtumo tarp grupių nenustatyta (p > 0,05). Kiekvienas ligonis raštu pareiškė savo sutikimą dalyvauti tyrime.
2.2. Tyrimo metodai
Ligonių savarankiškumas, ignoravimo sindromas bei ergoterapijos efektyvumas buvo vertinami naudojant:
1. Ignoravimo sindromo įvertinimo testus; 2. Funkcinio nepriklausomumo testą (FNT); 3. Protinės būklės mini tyrimą (MMSE).
1. Ignoravimo sindromo vertinimas.
1.1. Kopijavimo testas (žr. priedo 2 pav.). Priešais pacientą ant stalo padedamas horizontalus A4 formato lapas, kuriame jis turi nukopijuoti namą su kaminu, tvora ir dviem medžiais.
Vertinimas:
0 – nukopijavo teisingai;
1 – kairėje pusėje nenupiešė medžio;
2 – kairėje pusėje nenukopijavo medžio ir tvoros;
3 – pacientas nenukopijavo kairės piešinio pusės ir dalies dešinės piešinio pusės.
1.2. Laikrodžio testas (žr. priedo 3 pav.). Į jau nupieštą apskritimą, A4 formato lape, pacientas turi įrašyti skaičius nuo 1 iki 12.
Vertinimas:
0 – teisingai atlikta;
1 – kairėje pusėje praleisti keli skaičiai arba sumaišyta jų seka; 2 – kairėje pusėje visiškai nėra skaičių.
1.3. Vidurio linijos testas (žr. priedo 4 pav.). Pacientas turi pažymėti 4 skirtingo ilgio linijų vidurį (2 linijos 5cm, 2 linijos 20cm). Linijos turi būti 1mm storio, A4 formato horizontalaus lapo centre. Deviacija nuo tikrojo linijos vidurio yra matuojama milimetrais, jei deviacija yra į kairę, tai milimetrai atimami, o jei į dešinę – pridedami ir suskaičiuojamas deviacijų vidurkis.
1.4. Varpelių testas (žr. priedo 1 pav.). Pacientas turi apibraukti ar perbraukti 35 juoda spalva nupieštus varpelius ant horizontalaus A4 formato lapo. Lape dar turi būti 280 įvairių objektų. Fiksuojamas visų praleistų varpelių skaičius.
Ligoniai buvo gydomi dviem metodikomis, atsižvelgiant į suvokimo ir savarankiškumo sutrikimą. Pirmoji metodika buvo rankos aktyvinimo. Ligoniams buvo paaiškinta, kad ši metodika, judinant kairę ranką kairėje kūno pusėje, sumažina ignoravimą ir pagerina rankos judesius. Buvo atliekami šie užsiėmimai:
• Pacientas turi judinti tik kairę ranką ir negali tam papildomai naudoti dešinės rankos.
• Jeigu įmanoma, kairės rankos judesiai turi būti aktyvūs,o jei pats pacientas negali atlikti aktyvių judesių šia ranka, judesį jam atlikti turi padėti ergoterapeutas.
• Ligonis išmokomas aktyvuoti kairę ranką, kairėje stalo pusėje (su visa ranka barbenti į stalą, o jei to padaryti neįmanoma, tuomet barbena vienu pirštu), tuo metu, kai lavinamas dėmesys kairei pusei, ligoniui duodami žaisti stalo žaidimai (pvz. domino, šaškes ir pan.). šiam užsiėmimui skiriama apie 30 minučių per vieną užsiėmimą.
• Kai pasiekiamas pakankamas paciento kairės rankos aktyvumas, tuomet jis pradedamas mokyti tikslingos veiklos: plaukų šukavimo, skutimosi, kosmetikos naudojimo, viršutinės kūno dalies apsirengimo, išėmimo įvairių daiktų iš krepšio ir jų sudėjimo ant stalo, dangtelių nuėmimo nuo stiklainių ar kitų talpyklų, gėrimo įpylimo į puodelį ar stiklinę. Naudojami įvairaus dydžio ir formos indai. Šiai veiklai skiriama apie 30 minučių.
• Ligoniui duodama balta lenta ant kurios surašyti skaičiai, raidės, nupiešti piešiniai, juos ligonis turi apvedžioti kaire tanka. Šiai veiklai skiriama apie 15 minučių.
Antroji metodika buvo dėmesio lavinimo. Jei pacientas negali atlikti aktyvių judesių kaire ranka, tuomet jis kai kurias užduotis atlieka dešine ranka.
Buvo atliekami šie užsiėmimai:
• Pacientų prašoma aktyviai žvilgsnį nukreipti iš kairės į dešinę, tam tikslui naudojamos skaitymo, kopijavimo, piešimo ar paveikslėlių apibūdinimo užduotys. Pirmiausiai žvilgsnis iš kairės į dešinę fiksuojamas ant stalo, o vėliau žvilgsnis perkeliamas į didesnę erdvę – kambarį. • Per pirmą užsiėmimą buvo naudojama “švyturio” metodika. Ligonio prašoma įsivaizduoti
švyturį, kaip jo šviesos juda iš vienos pusės į kitą, taip ir turi judėti ligonio žvilgsnis – iš kairės į dešinę.
• Naudojamos užuominos kairėje pusėje. Ant kairės ligonio rankos nupiešiamas raudonas ženklas arba užrišamas raudonas kaspinas tam, kad ligonis turėtų atskaitos tašką kairėje pusėje ir sėkmingai žvilgsnį fiksuotų kairėje jo erdvės pusėje.
• Užuominos pacientui gali būti verbalinės ir vizualinės (raudonas kaspinėlis), o taip pat jei reikia ligoniui galima paliesti kairę ranką tam, kad nukreipt dėmesį į kairę erdvės pusę.
• Visos veiklos pradedamos nuo paprastų ir einama link sudėtingesnių.
• Ligoniui kiekvieną kartą turi būti parodoma jo pažanga ir jis paskatinamas tobulėti toliau. • Skaitymo ir kopijavimo užduotys atliekamos naudojant žurnalus, knygas bei laikrasčius.
Ligonis piešia įvairius objektus, kurie padėti kairėje ligonio pusėje. Šiai veiklai skiriama apie 15 minučių.
• Ligoniui dešinėje pusėje padedamas lapas ant kurio dideli taškai yra sujungti linijomis, o kairėje pusėje padedamas lapas, kuriame yra tik dieli taškai ir pažymėta taškų sujungimo linija. Pacientas turi sujungti taškus. Šiai veiklai skiriama apie 10 minučių.
• Ligoniui yra parodomas paveikslėlis iš žurnalo jame gali būti įvairus skaičius objektų, ligonis turi papasakoti ką mato. Palaipsniui objektų skaičius paveikslėlyje didinamas. Veiklai skiriama apie 20 minučių.
• Buvo žaidžiami nesudėtingi stalo žaidimai (domino, žodžių ieškojimas dėlionėje ir pan.). žaidimas padedamas ir žaidžiamas kairėje pusėje. Veiklai atlikti skiriama apie 10 minučių.
2. Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT).
Juo vertinama paciento funkcinė būklė (žr. priedo 1 lent.). Maksimali bendra balų suma 126, minimali – 18. Vertinamos 18 pozicijų, kurių kiekviena įvertinama nuo 1 iki 7 balų:
1 – visapusiška pagalba – subjektas savo pastangomis atlieka mažiau nei 25 veiklos.
2 – maksimali pagaba - subjektas savo pastangomis atlieka mažiau nei 50, bet ne mažiau nei 25 veiklos.
3 – vidutinė pagalba – subjektui reikia daugiau pagalbos nei prisilietimas, jis atlieka pusę ar daugiau veiklos.
4 – minimali kontaktinė pagalba - subjektui reikia ne daugiau pagalbos nei prisilietimas ir savo pastangomis jis atlieka 75 ar daugiau veiklos.
5 – pacientui reikalingas vadovavimas ir veiklos organizavimas. 6 – modifikuota nepriklausomybė,
7 – visiška nepriklausomybė.
3. Trumpas protinės būklės tyrimas (TPBT).
Juo įvertinamos kognityvinės funkcijos (žr. priedo 2 lent.): orientacija, įsiminimas, dėmesys, trumpalaikė atmintis, konstrukciniai gebėjimai ir kalba. Minimalus testo rezultatas – 0, maksimalus – 30.
Rezultatų vertinimas:
0 – 10 balų yra sunkus pažintinių funkcijų sutrikimas; 11 – 20 balų – vidutinis pažintinių funkcijų sutrikimas; 21 – 24 balai – lengvas pažintinių funkcijų sutrikimas ; 25 – 30 balų – pažintinių funkcijų sutrikimo nėra.
Užsiėmimai vyko 5 kartus per savaitę. Užsiėmimo trukmė apie 30 min. Su kiekvienu ligoniu buvo dirbama individualiai. Ligoniams papildomai buvo paskirta elektrostimuliacija, mikrobangos, parafinas, masažas, kineziterapija ir ergoterapija. Ligonio funkcinės būklės įvertinimas buvo atliekamas ligoniams atvykus pirmą kartą ir gydymo pabaigoje.
Statistinė duomenų analizė Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 15 statistinį programų paketą. Skaičiuotos šios charakteristikos: imties vidurkis, pasikliautinasis intervalas, standartinis nuokrypis. Vidurkių palyginimui tikrinti taikytas T – testas (skirtumų patikimumas reikšmingas kai p<0,05), kartotinių
matavimų dispersinė analizė, Friedmano kriterijus priklausomoms imtims, kai skirstinys nėra normalus, skirtumams tarp grupių nustatyti taikytas „Mc Nemaro”, „Wilcoxon W“ testas, hipotezei apie požymio tarpusavio priklausomybę tikrinti taikytas „Chi – Square“ testas, blokuotųjų duomenų dispersinė analizė ir dviejų faktorių dispersinė analizė buvo atliekama „General linear model“ testu.
3. TYRIMO REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 44 ligoniai ( 22 vyrai ir 22 moterys ), patyrę galvos smegenų infarktą ir turintys ignoravimo sindromą, bendras jų amžiaus vidurkis 68,5 ± 5,3. Jie buvo suskirstyti į dvi ignoravimo sindromo gydymo grupes: pirmą – gydytą naudojant rankos aktyvacijos metodiką ir antrą – gydytą naudojant dėmesio lavinimo metodiką. Pirmąją grupę sudarė 20 ligonių, o antrąją 24 ligoniai turintys ignoravimo sindromą.
Pirmojoje grupėje buvo 8 (40%) vyrai ir 12 (60%) moterų (1pav.)
40%
60%
Vyrai Moterys
1 pav. Pirmos grupės ligonių pasiskirstymas pagal lytį
Antrojoje grupėje buvo 14(58%) vyrų ir 10 (42%) moterų (2pav.).
58% 42%
Vyrai Moterys
2 pav. Antros grupės ligonių pasiskirstymas pagal lytį
Abiejuose grupėse ligonių pasiskirstymas pagal amžių yra panašus. Pirmojoje grupėje buvo 45% ligonių, kurių amžius nuo 60 iki 70 metų ir 46% ligonių, kurių amžius nuo 71 iki 80 metų.
Antrojoje grupėje buvo 55% ligonių, kurių amžius yra nuo 60 iki 70 metų ir 45% ligonių, kurių amžius nuo 71 iki 80 metų. Pirmosios grupės ligonių amžiaus vidurkis buvo 69,3 ± 1,2 metai: vyrų amžiaus vidurkis 68,3 ± 1,7 metai, moterų amžiaus vidurkis 70 ± 1,6 metų. Antrosios grupės ligonių amžiaus vidurkis buvo 67,8 ± 1,1 metai: vyrų amžiaus vidurkis 66,5 ± 1,7 metai, moterų amžiaus vidurkis 69,6 ± 1,6 metai (3pav.) . 45% 55% 46% 45% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 60-70 71-80 Metai
Rankos aktyvacijos grupė Dėmesio lavinimo grupė
3 pav. Ligonių pasiskirstymas grupėse pagal amžių
Pirmoje grupėje buvo 8 (40%) ligoniai, kuriems diagnozuota hemiparezė ir 12 (60%) ligonių, kuriems diagnozuota hemiplegija (4 pav.).
40%
60%
Hemiparezė Hemiplegija
Antroje grupėje buvo 13 (54%) ligonių, kuriems diagnozuota hemiparezė ir 11 (46%) ligonių, kuriems diagnozuota hemiplegija (5 pav.).
54% 46%
Hemiparezė Hemiplegija
5 pav. Ligonių, kuriems diagnozuota hemiplegija arba hemiparezė, pasiskirstymas antroje grupėje
TRUMPO PROTINĖS BŪKLĖS TYRIMO REZULTATAI
Lyginant grupes pagal protinės būklės trumpą tyrimą prieš ir po ergoterapijos nustatyta, kad tarp abiejų grupių testo rezultatų skirtumai statistiškai patikimai nesiskyrė (6pav.). Pirmoje grupėje protinės būklės trumpo tyrimo balų vidurkiai reabilitacijos pabaigoje statistiškai reikšmingai padidėjo 4,6 ± 0,6, o antroje 4,0 ± 0,3 (p<0,05), tačiau tarp grupių statistiškai reikšmingų skirtumų, vertinant trupu protinės būklės testu, nenustatyta (p>0,05).
20,6* 20,5* 25,2* 24,5* 0 5 10 15 20 25 30
Rankos aktyvacija Dėmesio lavinimas
*p>0,05 - lyginant ligonius gydytus rankos aktyvacija ir dėmesio lavinimo metodu B a lų v id u rk is Prieš ergoterapiją Po ergoterapijos
FUNKCINIO NEPRIKLAUSOMUMO TESTO REZULTATAI
Prieš ergoterapiją funkcinio nepriklausomumo testo rezultatai grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,05), rankos aktyvacijos grupėje prieš ergoterapiją FNT balų vidurkis buvo 53,9 ± 15,3, o po ergoterapijos FNT balų vidurkis buvo 75,2 ± 24,5 balai, taigi FNT balų vidurkis šioje grupėje pagerėjo 21,3 ± 15,4 balu,o dėmesio lavinimo grupėje FNT balų vidurkis prieš ergoterapiją buvo 56,1 ± 11,2, o po ergoterapijos – 80,3 ± 17,1, FNT balų vidurkis padidėjo 24,2 ± 19,9, tačiau po gydymo šie rezultatai grupėse statistiškai reikšmingai nebesiskyrė ir buvo panašūs (p>0,05).
53,9* 56,1* 75,2* 80,3* 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 F N T v id u rk is
Prieš ergoterapiją Po ergoterapijos *p<0,05 - lyginant ligonius prieš ir po gydymo
FNT rezultatų vidurkiai
Rankos aktyvacijos grupė Dėmesio lavinimo grupė
7 pav. Funkcinio nepriklausomumo testo rezultatų vidurkiai grupėse prieš ir po ergoterapijos
Po ergoterapijos FNT rezultai pirmoje grupėje statistiškai reikšminagai padidėjo 49,9%, o antrojoje grupėje 37,4%. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių, vertinant funkcinio nepriklausomumo testu, nebuvo (8pav.).
49,4% * 37,4% * 0% 10% 20% 30% 40% 50% F N T r e z u lt a tų d in a m ik a Rankos aktyvacijos grupė Dėmesio lavinimas grupė *p<0,05 FNT dinamika
Rankos aktyvacijos grupė Dėmesio lavinimas grupė
1 lentelė. Ligonių, kurie turėjo ignoravimo sindromą, veiklos sutrikimų pokytis abiejuose grupėse
Veiklos Balai Vidurkis prieš ergoterapiją Vidurkis po ergoterapijos Pokytis p Valgymas 3,4 ± 0,2 4,95±0,3 1,3 p<0,05 Asmens higiena 2,9 ± 0,2 4,15±0,3 1,1 p<0,05 Maudymasis 2,8 ± 0,2 3,85±0,2 1,1 p<0,05 Viršutinės kūno dalies
apsirengimas 2 ± 0,3
3,7±0,3
1,7 p<0,05 Apatinės kūno dalies
apsirengimas 1,9 ± 0,2 3,6±0,3 1,7 p<0,05 Pasinaudojimas tualetu 2,8 ± 0,2 3,9±0,2 1,0 p<0,05 Šlapinimosi kontrolė 3,3 ± 0,3 4,55±0,3 1,1 p<0,05 Tuštinimosi kontrolė 3,4 ± 0,3 4,55±0,3 1,1 p<0,05 Persikėlimas tualete 2,8 ± 0,3 4,15±0,4 1,3 p<0,05 Persikėlimas į vonią, dušą
2,9 ± 0,3
4,25±0,3
1,4 p<0,05 Persikėlimas į lovą, kėdę, ratukus
2,9 ± 0,3 4,25±0,3 1,3 p<0,05 Ėjimas, važiavimas ratukais 1,8 ± 0,2 3,65±0,3 2,0 p<0,05 Lipimas laiptais 1 2,3±0,3 1,7 p<0,05 Suvokimas 3,7 ± 0,2 4,65±0,2 0,8 p<0,05 Socialinis bendravimas 3,4 ± 0,1 4,5±0,2 1,0 p<0,05 Išraiška 3,2 ± 0,2 4,45±0,2 1,1 p<0,05 Problemų sprendimas 3,0 ± 0,2 3,85±0,2 0,9 p<0,05 Atmintis 2,4 ± 0,2 3,45±0,2 1,0 p<0,05
1 lentelėje matyti, kad ligoniams, turintiems ignoravimo sindromą ženkliausiai pagerėjo šios veiklos: viršutinės kūno dalies apsirengimas, apatinės kūno dalies apsirengimas bei lipimas laiptais. Reabilitacijos pabaigoje ligoniai viršutinę ir apatinę kūno dalis galėjo apsirengti su minimalia kito asmens pagalba, lipti laiptais jie galėjo kito asmens priežiūroje.
