RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ METODIKOS OPTIMIZAVIMAS POLITRAUMĄ PATYRUSIAM PACIENTUI

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Gerta Repečkaitė VI kursas, 1 grupė Baigiamasis magistro darbas

RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ METODIKOS OPTIMIZAVIMAS

POLITRAUMĄ PATYRUSIAM PACIENTUI

Darbo vadovas: doc. J. Zaveckienė

Kaunas 2019

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 4

3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

5. SANTRUMPOS ... 6

6. SĄVOKOS ... 7

7. ĮVADAS ... 8

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

1.1. Politraumos apibrėžimas... 10

1.2. Politrauminių pacientų radiologinė diagnostika ... 11

1.3. Trauminiai pakitimai ... 13

1.4. Apšvita ir vėžio rizika ... 13

10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 15

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 16

1.1. Demografiniai parametrai, traumos mechanizmas, pobūdis ir sunkumas ... 16

1.2. Trauminiai pakitimai ... 17 1.3. KT fazės ir jų reikšmė ... 19 1.4. Apšvita ... 21 12. IŠVADOS ... 23 13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 23 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24

3

1. SANTRAUKA

Autorius: Gerta Repečkaitė. Darbo vadovas: doc. J. Zaveckienė. Darbo pavadinimas: „RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ METODIKOS OPTIMIZAVIMAS POLITRAUMĄ PATYRUSIAM PACIENTUI”. Tikslas: Įvertinti politraumą patyrusių pacientų kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimo su intravenine kontrastine medžiaga (i/v k/m) protokolą ir pateikti tobulinimo rekomendacijas. Uždaviniai: 1. Analizuoti pacientų, tirtų pagal politraumos algoritmą, dažniausias politraumos aplinkybes, mechanizmą, pobūdį ir būklės sunkumą. 2. Įvertinti dažniausius KT tyrimu nustatomus patologinius pakitimus, KT tyrimo fazių reikšmę ir pagrįstumą politraumą patyrusiems pacientams. 3. Įvertinti politrauminių pacientų KT tyrimo sąlygotą medicininę apšvitą bei su ja susijusią mirties nuo vėžio. 4. Pateikti politrauminių pacientų KT tyrimo su i/v k/m protokolo tobulinimo rekomendacijas. Tyrimo metodai ir dalyviai: Retroprospektyvinis tęstinis tyrimas, atliktas analizuojant nuo 2011 iki 2018 metų į Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno Klinikas (LSMUL KK) atvykusių pacientų su įtariama politrauma medicininę dokumentaciją bei radiologinių tyrimų vaizdus. Tyrimo rezultatai: Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 41,63 metai, 80,3% sudarė vyrai, 19,7% - moterys. Vidutinės Traumos sunkumo skalės (ISS) ir Glasgow komos skalės (GKS) reikšmės buvo 27,55 ir 12,86. Dažniausiai tiriamieji patirdavo buką traumą nelaimingų įvykių (autoįvykių ar kritimų) metu. KT tyrimu dažniausiai nustatyti trauminiai pažeidimai buvo: kraujas, skystis ar oras pilvo ir/ar pleuros ertmėje, ašinių kaulų lūžiai, poodinė emfizema, plaučių kontūzija, parenchiminių organų pažeidimai. Veninės fazės diagnostinė vertė buvo reikšmingiausia, o bekontrastiniai KT vaizdai papildomos informacijos nesuteikė. Mūsų tyrimo duomenimis krūtinės-pilvo-dubens (KPD) KT tyrimo metu gauta jonizuojančiosios spinduliuotės efektinė dozė (ED) svyravo nuo 6,24 iki 132,61 mSv. Viso kūno KT tyrimas su i/v k/m padidino mirties nuo vėžio riziką 0,46% arba 1/156. Tyrimo išvados: 1. Vidutinės ISS ir GKS reikšmės atitinkamai buvo 27,55 ir 12,86. Dažniausios buvo bukos traumos, įvykusios nelaimingų įvykių (autoįvykių ar kritimų) metu. 2. Dažniausi KT tyrimu nustatyti trauminiai pakitimai buvo: kraujas, skystis ar oras pilvo ir/ar pleuros ertmėje, ašinių kaulų lūžiai, poodinė emfizema, plaučių kontūzija, parenchiminių organų pažeidimai. Atliekant politrauminio paciento KT tyrimą su i/v k/m, veninė fazė yra tiksliausia diagnozuojant potrauminius pakitimus, o bekontrastiniai vaizdai nesuteikia papildomos informacijos. 3. Vidutinė vienkartinė viso kūno KT tyrimo su i/v k/m jonizuojančios spinduliuotės dozė yra 101,7 (± 28,82) mSv. Ji padidina mirties nuo onkologinių ligų riziką 0,46% arba 1/156. 4. Politrauminių pacientų skenavimas be i/v k/m nėra pagrįstas, remiantis ALARA (angl. As Low As Reasonably Achievable) principais. Rekomendacijos: Rekomenduojama tobulinti pacientų atranką KT tyrimui pagal politrauminio paciento ištyrimo algoritmą ir atsisakyti KT tyrimo fazės be i/v k/m, tiriant politraumą patyrusius pacientus.

4

2. SUMMARY

Author: Gerta Repečkaitė. Thesis supervisor: doc. J. Zaveckienė. Thesis title: "OPTIMIZING THE RADIOLOGICAL EXAMINATION OF POLYTRAUMA PATIENTS". Aim: To assess and present optimisation recommendations regarding the utilization of computed tomography (CT) scanning with intravenous contrast enhancement in the setting of polytrauma. Objectives: 1. To assess the severity, mechanism, type, and circumstances of polytrauma. 2. To assess the most prevalent CT scan findings and the rationality of different CT scan phases in the setting of polytrauma. 3. To assess CT scan related radiation dose and associated cancer mortality risk. 4. To present recommendations regarding the optimisation of CT scanning protocols in the setting of polytrauma. Materials and methods: This study was retro-prospective in design. We analysed medical documents and radiological images of polytrauma patients admitted to Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinic (LUHS KC) between 2011 and 2018. Results: The study population consisted of 80,3% males and 19,7% females with the mean age value of 41,63 years. The mean values of Injury severity score (ISS) and Glasgow coma scale (GCS) were 27,55 and 12,86 accordingly. Blunt trauma was most common and it usually occurred in the setting of an accident (vehicle accident of fall). The most common CT scan findings related to polytrauma were: blood, air or effusion into the pleural and/or peritoneal cavity, axial bone fractures, subcutaneous emphysema, lung contusion, and parenchymal organ lesions. The venous phase was superior when detecting the aforementioned findings. CT scan images without intravenous contrast enhancement did not supply additional information. We found that the average effective dose of a CT scan with intravenous contrast enhancement was between 6,24 and 132,61 mSv and was associated with cancer mortality risk of 0,46% or 1/156. Conclusions: 1. The mean ISS and GCS values were 27,55 and 12,86 accordingly. Vehicle accidents or falls attributed to the majority of polytrauma circumstances and resulted mostly in blunt trauma. 2. The most common polytrauma related CT scan findings were: blood, air or effusion into the pleural and/or peritoneal cavity, axial bone fractures, subcutaneous emphysema, lung contusion, and parenchymal organ lesions. The venous phase was superior when diagnosing polytrauma related findings, meanwhile, CT scan images without intravenous contrast enhancement did not supply any further information. 3. The mean effective dose of a CT scan with intravenous contrast was 101,7 (± 28,82) mSv and was associated with cancer mortality risk of 0,46% or 1/156. 4. CT scanning before intravenous contrast agent injection does not adhere to ALARA (As Low As

Reasonably Achievable) guidelines and is unjustified in the setting of polytrauma. Recommendations:

Patient screening for suspected polytrauma should be improved, while CT scanning before intravenous contrast agent injection is unjustifiable and should be abandoned.

5

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Bioetikos leidimas išduotas Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto Bioetikos centro 2017-09-28, Nr. BEC-MF-26.

6

5. SANTRUMPOS

 LSMUL KK SPC – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno Klinikų Skubios Pagalbos Centras;

 ATLS – Tarptautinės Skubios Pagalbos Teikimo Gairės (angl. Advanced Trauma Life

Support);

 FAST – angl. Focussed Assessment with Sonography in Trauma;

 KT – kompiuterinė tomografija;

 KPD - krūtinės, pilvo, dubens;

 ALARA – angl. As Low As Reasonably Achievable;

 i/v k/m - Intraveninė kontrastinė medžiaga;

 ISS – Traumos Sunkumo Skalė (angl. Injury Severity Score);

 AIS – Trumpoji Traumos Skalė (angl. Abbreviated Injury Score);

 GKS – Glasgow komų skalė;

 UG – ultragarsinis tyrimas;

 HV – Haunsfildo vienetai (angl. Hausfield Unit);

 ED – efektinė dozė;

 Sv, mSv – sivertas, milisivertas;

 Gy, mGy - grėjus, miligrėjus;

 DLP – dozės ir ilgio sandauga (angl. Dose Length Product);

7

6. SĄVOKOS

 Efektinė dozė (ED) - audinių lygiaverčių dozių, padaugintų iš paveiktų audinių jautrio svorinio daugiklio, suma.

 Lygiavertė dozė - sugertoji dozė, padauginta iš svorinio spinduliuotės daugiklio, priklausančio nuo spinduliuotės rūšies.

 Politrauma - kelių kūno regionų ar organų išreikšti trauminiai pakitimai.

 Sugertoji dozė - jonizuojančiosios spinduliuotės vidutinės energijos santykis su medžiagos tūrio elemento mase, matuojamas grėjais (Gy), išreiškiančiais 1 J/kg.

8

7. ĮVADAS

Trauma yra dažniausia vyrų ir moterų, jaunesnių nei 45 m., ir ketvirta pagal dažnį visų amžiaus ir lyties grupių mirties priežastis [1]. Politrauma, geriau suprantama kaip daugiau nei vienoje kūno dalyje ar viename organe lokalizuoti trauminiai pakitimai, lemia didesnį mirtingumą ir sergamumą, nei pavienių pažeidimų mirtingumo ir sergamumo suma [2,3]. Skubi ir tiksli diagnostika yra esminė gydymo dalis, lemianti ne tik gydymo efektyvumą bei išeitis, bet ir išlaidas.

Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje Kauno Klinikų Skubios Pagalbos Centre (LSMUL KK SPC) taikomos standartizuotos trauminių pacientų ištyrimo ATLS (angl. Advanced

Trauma Life Support) gairės. Svarbi šio protokolo dalis yra radiologiniai diagnostiniai tyrimai:

krūtinės ląstos bei dubens rentgenogramos ir FAST (angl. Focused Assessment with Sonography in

Trauma) yra atliekami visiems traumą patyrusiems pacientams, o kiti radiologiniai tyrimai yra

planuojami individualiai pagal poreikį [4]. Nors kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas yra atliekamas ne visada ir tyrimo apimtis bei kontrastinių medžiagų naudojimas taip pat nėra standartizuoti, tačiau KT tyrimas šiuo metu yra laikomas aukso standartu trauminių pacientų diagnostikoje [4,5]. Siekant optimizuoti politrauminio paciento ištyrimo protokolą, daugėja tyrimų, analizuojančių KT fazių pagrįstumą ir reikšmę. Bekontrastė fazė krūtinės-pilvo-dubens (KPD) KT tyrimo metu leidžia įvertinti hiperdensines zonas, indikuojančias parenchiminių organų (kepenų, blužnies, inkstų) pažaidą [6]. Tačiau tampa populiaru atsisakyti bekontrastės fazės, nes kontrastiniuose vaizduose parenchiminių organų pažeidimas yra diagnozuojamas, o arterinė ir veninė fazės yra pranašesnės, ypač diagnozuojant aktyvią potrauminę ekstravazaciją [7–10].

Vis platesnis rentgenologinių tyrimų pritaikymas yra tiesiogiai susijęs su didėjančia apšvitos problema. Šiuo metu yra duomenų, kad net minimalios apšvitos dozės yra žalingos, o apšvitos viršijančios 100 mSv reikšmingai didina onkologinių ligų riziką [11–15]. Dėl šios priežasties, rengiant ir pritaikant diagnostikos protokolus svarbu prisiminti ALARA (angl. As Low As Reasonably

Achievable) principus - jonizuojančios apšvitos dozės turi būti sumažintos kiek įmanoma labiau,

neprarandant tyrimo tikslumo ir jautrumo [16].

Šio tyrimo tikslas yra aptarti politrauminio paciento radiologinio ištyrimo protokolo tobulinimo galimybę remiantis teorinėmis gairėmis bei tyrimo duomenimis.

9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: Įvertinti politraumą patyrusių pacientų kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą su intravenine kontrastine medžiaga (i/v k/m) protokolą ir pateikti tobulinimo rekomendacijas.

Uždaviniai:

1. Analizuoti pacientų, tirtų pagal politraumos algoritmą, dažniausias politraumos aplinkybes, mechanizmą, pobūdį ir būklės sunkumą.

2. Įvertinti dažniausius KT tyrimu nustatomus patologinius pakitimus, KT tyrimo fazių reikšmę ir pagrįstumą politraumą patyrusiems pacientams.

3. Įvertinti politrauminių pacientų KT tyrimo sąlygotą medicininę apšvitą bei su ja susijusią mirties nuo vėžio.

4. Pateikti politrauminių pacientų KT tyrimo su i/v k/m protokolo tobulinimo rekomendacijas.

10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Politraumos apibrėžimas

Kelių kūno regionų ar organų išreikšti trauminiai pakitimai bendroje klinikinėje praktikoje yra traktuojami kaip politrauma, tačiau nėra standartizuotų kriterijų, galinčių objektyviai apibūdinti politraumą [2]. Trauminių pacientų rūšiavimas yra svarbi diagnostikos ir gydymo dalis, nes politrauminių pacientų mirštamumas ir sergamumas yra didesnis dėl sutrikusių net ir nepažeistų sistemų funkcijų [17]. Politrauma literatūroje taip pat yra vadinama ir dauginiais sužalojimais ar mišria trauma [18].

Viena dažniausiai naudojamų trauminio paciento įvertinimo priemonių yra traumos sunkumo skalė (angl. Injury Severity Score - ISS), kurios mažiausios politraumą apibrėžiančios reikšmės svyruoja nuo 15 iki 25 ar net didesnių reikšmių [19–21]. ISS yra apskaičiuojamas, įvertinant sunkiausius pažeidimus ir sumuojant labiausiai išreikštų trijų iš šešių galimų regionų (galvos, veido, krūtinės, pilvo, galūnių, kūno paviršiaus) trauminių pakitimų AIS (angl. Abbreviated Injury Score) balus (nuo 1 iki 6 pagal sunkumą), pakeltus kvadratu [22]. Dažniausiai politrauminiams pacientams priskiriamos ISS reikšmės yra >15 ar >17 [2], tačiau šios reikšmės aprašomos ir esant sunkiai monotraumai. Dėl šios priežasties kai kurie tyrėjai pabrėžia ir atskirų AIS balų reikšmę: jų nuomone, bent dviejų skirtingų regionų AIS reikšmės turi būti > 2 [23]. Kita vertus, studijos neaptiko skirtumo tarp pacientų, įvertintų daugiau nei dviejų kūno regionų AIS > 2, ir pacientų, įvertintų ISS >15, mirtingumo [3,17]. Literatūroje yra siūloma įvairių papildomų kriterijų, skirtų tiksliau diferencijuoti monotraumą nuo politraumos: laparotomijos poreikis [24], sunkus šokas [25], stacionarizavimas intesyvios terapijos skyriuje [26], sisteminio uždegiminio atsako sindromo išsivystymas per pirmas 72 valandas [2] ir kt. Lietuvoje atliktose politrauminių pacientų studijose naudotos ISS reikšmės buvo ˃15 arba ˃16 [27–31].

Literatūroje aptariamos ir kitos trauminių pacientų mirtingumo prognozę įvertinančios skalės, pavyzdžiui: Glazgo komos skalė (angl. Glasgow Coma scale - GKS), Koreguota Traumų skalė (Angl.

Revised Trauma score), Ūmios Fiziologijos ir Lėtinės Sveikatos skalė (angl. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scales) [32]; naujoji ISS, Traumos ir Pažeidimo Sunkumo skalė (angl. Trauma and Injury Severity Score) ir Tarptautine Ligų Klasifikacija paremtas ISS (angl. International Classification of Diseases - based Injury Severity Score) [33] bei kt. Tačiau šiuo metu politrauma lieka

11

1.2. Politrauminių pacientų radiologinė diagnostika

Lietuvoje 2012 metais buvo užregistruoti net 322,8 tūkstančiai naujų traumų ir apsinuodijimų, taigi šių susirgimų rodiklis 1000-ui gyventojų buvo 108,08 [34]. Apskaičiuota, kad Lietuvos ekonominės netektys dėl trauminių ir kitų išorinių priežasčių lemtų susirgimų bei mirčių sudaro apie 2,5 - 3,0 mlrd. Lt, t.y. virš 700 mln. eurų [34]. Trauminių pacientų diagnostikos ir gydymo optimizavimas yra viena iš priemonių, galinčių padėti sumažinti ekonominius nuostolius.

Atlikus pirminę apžiūrą visame pasaulyje rekomenduojama trauminius pacientus tirti ir rūšiuoti pagal ATLS gaires. Jų pagrindiniai principai yra gyvybinių funkcijų sistemizuotas ištyrimas ir užtikrinimas: pradedama nuo kvėpavimo takų praeinamumo vertinimo, tuomet analizuojami kvėpavimas, kraujotaka, neurologinė būklė ir atliekama viso kūno apžiūra nurengus pacientą [4]. Trauminių pacientų tyrimo rekomendacijos Lietuvoje remiasi ATLS gairėmis, po apžiūros įvedamas šlapimo pūslės kateteris, skrandžio zondas, atliekami radiologiniai tyrimai (UG pagal FAST, krūtinės/dubens tiesinės rentgenogramos) [34]. Aliktus antrinę apžiūrą traumos komandos vadovas numato tolimesnę ištyrimo ir gydymo seką, įskaitant ir selektyvaus KT tyrimo atlikimą bei jo apimtį. Kadangi remiantis ATLS gairėmis aktyviai kraujuojantys pacientai turi būti skubiai vežami į operacinę, todėl KT tyrimas trauminiams pakitimams diagnozuoti ar patikslinti turėtų būti atliekamas tik esant stabiliai hemodinamikai [4].

KT tyrimas kaip ir kiti radiologiniai tyrimai sparčiai tobulėja ir populiarėja, atsiranda vis daugiau galimybių jį pritaikyti tiek planinėje, tiek skubioje diagnostikoje. Pagrindiniai šio tyrimo privalumai yra tiksli bei greita įvairių patologijų diagnostika, kuri užtikrina efektyvesį gydymą ir mažesnį išteklių suvartojimą [35–37]. KT tyrimas politrauminių pacientų ištyrime pastaraisiais metais tapo nepakeičiama diagnostine priemone, kuri dėl didėjančio prieinamumo ir tobulėjimo užtikrina greitą bei tikslų trauminių pakitimų nustatymą, leidžia atsisakyti chirurginio gydymo visais atvejais, išskyrus pačius sunkiausius pažeidimus [5]. Tačiau KT tyrimo apimtis, kontrastinių medžiagų naudojimas, skenavimo protokolai vis dar yra tobulinami. Kadangi traumas patiria dažniausiai vaikai ir darbingo amžiaus žmonės [1], ypač didelis dėmesys yra skiriamas mažinti jonizuojančiai apšvitai, išlaikant diagnostinį tyrimo jautrumą bei specifiškumą. Kelios studijos rekomenduoja atsisakyti bekontrastinių vaizdų, atliekant KPD KT tyrimą, argumentuodamos, kad ši fazė ilgina laiką iki diagnozės nustatymo, didina darbo krūvį, išteklių vartojimą bei lemia dideles apšvitos dozes, tačiau nesuteikia jokios papildomos informacijos [38–42].

Siekiant optimizuoti politrauminių pacientų KT ištyrimo protokolus, kitos studijos rekomenduoja viso kūno KT [10,40,42,43], koreguotą i/v k/m injekcijos protokolą trifaziams viso kūno KT tyrimams [44], išdalinto k/m boliuso injekcijos technikas [45]. Dviejų fazių KT reikšmė buvo analizuota keliuose tyrimuose ir studijų išvados buvo panašios: dviejų fazių tyrimas buvo svarbus KPD

12 kraujagyslių pažaidos diagnostikoje [46,47], nors kitos studijos teigimu arterinės fazės atlikimas yra pagrįstas tik diagnozuojant krūtinės ląstos bet ne pilvo kraujagyslių pažeidimus [48]. Multicentrinė studija taip pat palygino skubaus viso kūno KT tyrimo ir įprasto radiologinio trauminio paciento ištyrimo įtaką mirtingumui, tačiau nerado jokio pranašumo ir teigė, kad racionaliau ištirti pacientą ir suplanuoti kūno regionų KT atlikimą, negu atlikti viso kūno KT tyrimą, kuris lemia didesnę paciento apšvitą [49].

Šiuo metu nėra bendro sutarimo, koks KT tyrimo protokolas turi būti taikomas visiems pacientams, ir klinikinėje praktikoje sprendimų priėmimas priklauso nuo medicinio centro galimybių ir skiriamo dėmesio paciento apšvitai. Nėra vienos priežasties, lemiančios nereikalingų radiologinių tyrimų atlikimą: tiek gydytojai radiologai, tiek siunčiantys gydytojai, tiek patys pacientai daro įtaką ištyrimo metodikai. Gydytojai radiologai yra atsakingi už tyrimų, kuriuos siunčia atlikti, tinkamumo įvertinimą ir tolimesnio ištyrimo rekomendacijas pacientams bei gydytojams [50]. Tyrimų planavimas ne visuomet priklauso vien nuo gydytojo sprendimų. Kartais pacientai ar jų aritmieji, girdėję ar perskaitę apie tam tikrus tyrimus, atsisako kitų, dažnai pagal rekomendacijas tinkamesnių ir saugesnių tyrimo metodų, reikalaudami specifinio ištyrimo [50]. Tinkamiausia šios problemos likvidavimo priemonė yra pacientų mokymas ir informavimas apie tyrimų pasirinkimo priežastis ir su jonizuojančia spinduliuote susijusią vėžio riziką. Radiologų pareiga yra ne tik konsultuoti bei analizuoti vaizdus, tačiau ir įvertinti ar užsakytas tyrimas atitinka indikacijas, ar nėra kontraindikacių, planuoti tolimesnį vaizdinių tyrimų planą. Šiuo metu daugumoje gydymo įstaigų radiologai „vartininko” funkcijos neatlieka, todėl vaizdinė diagnostika atliekama pagal kitų gydytojų siuntimus [51]. Taigi labai svarbu atsižvelgti, kad medicininės apšvitos mažinimo taktika priklauso ne tik nuo gydytojų radiologų sprendimų, bet ir nuo gydytojų informuotumo. 2010 metais atliktoje gydytojų žinių apie jonizuojančios spinduliuotės poveikį sveikatai apžvalgoje pastebėtas vidutinis ar net žemas suvokimas apie apšvitos žalą sveikatai [52]. Nors geros medicinos darbuotojų teorinės žinios negarantuoja mažesnio rentgenologinių tyrimų kiekio, tačiau personalo edukacija apie tyrimų privalumus, trūkumus ir alternatyvas yra vienas iš neracionalios apšvitos prevencijos etapų [50]. Dar viena problema, kuri lemia dideles medicinės apšvitos dozes, yra nereikalingas tyrimų kartojimas, kai pacientai, kuriems jau atliktas rentgenologinis tyrimas, ar kitos specialybės gydytojai neinformuoja gydytojo apie jo atlikimą, ir jis kartoją tą patį tyrimą [50,53]. 2017 metais atliktoje studijoje pastebėta, kad 631 mSv apšvitas ir 35 233 eurų išlaidas lėmė pakartotinai atlikti neindikuotini tyrimai po trauminių pacientų pervežimo [54]. Kita vertus, skubios pagalbos skyriuje atlikta studija identifikavo tik 0,4% visų KT tyrimų buvo nereikalingi dublikatai [55]. Vis dėlto į šias problemas reikia atsižvelgti planuojant pirminį trauminio paciento ištyrimą, nes potrauminio paciento bendra vaizdinių tyrimų lemta apšvita yra labai didelė.

13

1.3. Trauminiai pakitimai

Planuojant tyrimus, svarbu įvertinti traumos pobūdį ir mechanizmą, žinoti dažniausiai su jais susijusius pažeidimus, kurie gali padėti įtarti paciento apžiūros ir fizinio tyrimo metu nepastebėtus pakitimus [56]. Krūtinės trauma yra trečia pagal mirštamumo dažnį ir stebima 14% bukos bei 12% penetruojančios traumos atvejų [57]. Dažniausiai stebimi pakitimai po bukos krūtinės traumos yra plaučių laceracija ir/ar kontūzija bei šonkaulių lūžiai [58]. Pneumotoraksas diagnozuojamas 1 iš 5 pacientų [59], o hemotoraksas - pusei sunkią krūtinės traumą patyrusių pacientų [60]. Diafragmos, tarpuplaučio struktūrų (pneumomediastinumas, stemplės, širdies, perikardo pažeidimas, stambiųjų krūtinės kraujagyslių trauma) trauminiai pakitimai aptinkami rečiau [56,61–63]. Bukos pilvo traumos yra taip pat dažnesnės nei penetruojančios [64]. Dažniausiai pasitaikantys pakitimai po bukos pilvo traumos yra parenchiminių organų (blužnies, kepenų), urogenitalinės sistemos pažeidimai, rečiau diagnozuojami plonosios žarnos, pasaito, šlapimo pūslės, gastrointestinaliniai, kasos ar pilvo kraujagyslių pažeidimai [5]. Atsižvelgiant į traumos aplinkybes ir būdingiausius pakitimus planuojamas tyrimų planas.

1.4. Apšvita ir vėžio rizika

Radiacinės saugos centro duomenimis 2017 metais Lietuvos gyventojo metinė ED, nulemta gamtinių ir dirbtinių radionuklidų, buvo tokia pati kaip ir kitose Europos sąjungos šalyse - siekė 2,37 mSv, o medicininė apšvita buvo ~ 1 mSv [65]. Viena pagrindinių medicininės apšvitos priežasčių yra radiologiniai tyrimai, ypač rentgenologiniai. Nuo 2000 metų ypač didelis dėmesys yra skiriamas KT tyrimo sąlygotai jonizuojančiai spinduliuotei mažinti, kadangi pasirodė studijos teigiančios, kad jatrogeninė apšvita didina onkogenezės riziką [66–69]. Nuo tada pradėta ieškoti kaip, kokios dozės veikia organizmą bei galimybių sumažinti apšvitą, ypač jauniems pacientams.

Sugerta spinduliuotės dozė yra matuojama grėjais (Gy), kurie išreiškia 1 J/kg [70]. Medicinės apšvitos dažniausiai yra vertinamos skaičiuojant ED, kuri apibrėžiama kaip lygiavertė dozė padauginta iš paveikto audinio jautrio svorinio daugiklio (ši priklauso nuo spinduliuotės rūšies ir sugertosios dozės) [71]. Literatūroje įprastai radiologinių tyrimų sąlygota apšvita yra lyginama su metine natūraliai gaunama ED, kuri yra ~ 3 mSv [70]. Radiologinių tyrimų apšvitos ED yra įvairios ir priklauso nuo tyrimo tipo, apimties bei skenavimo protokolų [72]. Svarbu tai suprasti, nes planuojant ir atliekant radiologinius tyrimus tikslinga laikytis ALARA principų [16].

Jonizuojančios spinduliuotės įtaka padidėjusiai onkologinių ligų rizikai buvo įrodyta po atominių bombų sprogimų ištyrus Japonijos gyventojų populiaciją [73] bei vėliau atlikus studijas su vaikais [74]. Pastebėta, kad jonizuojančisios spinduliuotės poveikis padidino suaugusių mirčių nuo vėžio skaičių ~17%, o vaikų, kurie sprogimų metų buvo jaunesni nei 10 metų, ~58% [73] Ilgalaikiai

14 vaikų tyrimai įrodė, kad 50 mGy jonizuojančios spinduliuotės dozės beveik tris kartus padidina leukemijos, o 60 mGy tris kartus padidina smegenų vėžio riziką. Tai reiškia, kad iš 10 000 pacientų per pirmą dešimtmetį nuo vaizdinių tyrimų atlikimo bus vienas papildomas leukemijos ir vienas papildomas smegenų vėžio atvejis [74]. Onkologinių ligų rizika galimai yra dar didesnė, nes ilgesnės studijos parodė, jog apšvitos lemti vėžio atvejai išryškėja po 2 ar 3 dešimtmečių [75]. Brenner ir bendraautorių studija padarė išvadą, kad leukemijos išsivystymo rizika yra 1 iš 7500, o smegenų vėžio net 1 iš 1000 [76]. Šiuo metu literatūroje vyrauja įsitikinimas, kad ED, viršijančios 100 mSv, yra žalingos ir didina vėžio išsivystymo riziką [77]. ED mažesnių nei 100 mSv poveikis vis dar išlieka neįrodytas, tačiau daugėja duomenų, kad net ir mažos jonizuojančios spinduliuotės dozės yra žalingos [14,78–80]. Jonizuojanti spinduliuotė tiesiogiai veikia deoksiribonukleorūgštį (DNR) arba lemia hidroksilo radikalų susidarymą, todėl pažeidžiamas DNR vientisumas, kurio neteisinga korekcija lemia vėžio vystymąsi [69]. Spinduliuotės poveikis vėžio rizikai skiriasi skirtingoms amžiaus, lyties grupėms ir priklauso nuo papildomų įvarių faktorių, tačiau planuojant politrauminių pacientų ištyrimo protokolus svarbu atkreipti dėmesį, kad apšvita yra ypač žalinga vaikams ir moterims [11].

Medicininės apšvitos žala pacientui yra įrodyta ir objektyviai įvertinama, todėl svarbu įvertinti rentgenologinių tyrimų protokolų optimizavimo galimybę, siekiant išvengti nebūtinos onkologinių ligų rizikos.

15

10. TYRIMO METODIKA IR METODAI

Tyrimas atliktas retroperspektyviai, analizuojant nuo 2011 iki 2018 metų į LSMU KK SPC atvykusių pacientų su įtariama politrauma medicininę dokumentaciją bei radiologinių tyrimų vaizdus. Analizuoti pacientai, kuriems pagal politrauminio paciento ištyrimo algoritmą atlikta krūtinės ir/ar pilvo bei dubens KT tyrimas su i/v k/m. Tyrimo metu fiksuoti demografiniai rodikliai, traumos mechanizmas, pobūdis, aplinkybės bei paciento būklės sunkumą apibrėžiantys duomenys (ISS, GKS, hemodinamikos stabilumas, chirurginis gydymas per 24 val., sedacija ir intubacija), analizuoti KT tyrimo vaizdai ir dokumentuoti pakitimai vertinti visose skenavimo fazėse.

Pacientų, kuriems atliktas trijų (bekontrastės, arterinės ir veninės) fazių KPD KT tyrimas, subpopuliacijoje vertintas fazių jautrumas, diagnozuojant traumos lemtus organų vientisumo pažeidimus, kurie analizuoti kaip dichotominiai kintamieji (diagnozuoti/nediagnozuoti). Krūtinės ląstos organų KT tyrime dokumentuoti pakitimai: skystis pleuros ertmėje, pneumotoraksas, pneumomediastinumas, hemoperikardas, tarpuplaučio hematoma, plaučių kontūzija ir laceracija, aktyvus kraujavimas į plaučių parenchimą, pleuros ertmę ar tarpuplautį bei stambiųjų krūtinės ląstos kraujagyslių pažeidimas. Pilvo ir/ar dubens organų KT tyrimo vaizduose vertinti požymiai: skystis, hematoma ar oras pilvo ertmėje, parenchiminių organų (blužnies, kepenų, kasos, inkstų, antinksčių), gastrointestinalinis pažeidimas, aktyvus kraujavimas bei stambiųjų kraujagyslių pažeidimas. Papildomai vertinta poodinė/intramuralinė emfizema ir kaulų lūžiai.

ED apskaičiuotos kiekvienai fazei ir bendros KPD ir viso kūno (įskaitant galvos ir stuburo KT tyrimų sąlygotas apšvitas), pagal dozės ir ilgio sandaugą. Taikyti standartizuoti DLP parametrai bei konversijos koeficientas k (k=0,015, mSv/mGy x cm). Skaičiavimams atlikti naudota formulė: ED

(mSv) = DLP (mSv x cm) x k (mSv/mGy x cm). Naudojantis apskaičiuotomis ED reikšmėmis, įvertinta

ir KT tyrimo lemtos medicininės apšvitos įtaka mirties nuo onkologinių ligų rizikai.

Pacientai, kurių KT tyrimo vaizdai buvo netinkami analizei, nebuvo įtraukti į studiją.

Duomenų rinkimas ir statistinė analizė buvo atlikti naudojantis Microsoft Office Excel 2016, IBM SPSS Statistics 23.0 programomis. Apskaičiuotos reikšmės išreikštos kaip vidurkiai (pasikliautinas intervalas, 0,95 reikšmingumo lygmeniui) ar procentiniai dydžiai. Grupių homogeniškumas vertintas naudojant 2

, one-way ANOVA ir Kruskal-Wallis testus. Dichotominių kintamųjų statistinis vertinimas atliktas naudojantis neparametriniais Qochran's Q ir McNemar test statistiniais metodais. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo P ≤ 0,05.

16

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

1.1. Demografiniai parametrai, traumos mechanizmas, pobūdis ir

sunkumas

Studijos populiacijos (n = 173) demografiniai rodikliai, traumos mechanizmo, pobūdžio bei sunkumo duomenys pateikti 1 lentelėje. Politrauminių pacientų populiacijoje 62,2% (n = 103) sudarė 45 metų amžiaus ir jaunesni vyrai ir moterys, iš kurių 3 buvo nepilnamečiai.

ISS reikšmės svyravo nuo 6 iki 75. Net 14 pacientų retrospektyviai buvo įvertinti mažiau nei 16. Šie pacientai buvo tiriami pagal politrauminio paciento ištyrimo protokolą, tačiau diagnozėje būdavo nurodoma monotrauma. Reikia atsižvelgti, kad vertinimas gali būti nekokybiškas dėl galimai netiksliai užpildytos medicininės dokumentacijos bei ISS subjektyvumo. Literatūroje politraumą apibrėžiančios ISS reikšmės yra įvairios, tačiau vieningai sutarta, kad pacientą įvertinus ISS < 15 reikėtų taikyti monotrauminio paciento ištyrimo ir gydymo algoritmus [18]. Papildomai galime atsižvelgti į GKS, kuris svyravo nuo 3 iki 15 balų, tačiau daugumos pacientų sąmonės būklė buvo įvertinta mažiau nei 15 balų (69,1%). Sedacija ir intubacija taikyta 25,3%, o chirurginis gydymas per 24 val. - 58,7% pacientams. Šie parametrai leidžia įvertinti bendrą studijos populiacijos būklės sunkumą.

KT tyrimas atliktas nestabilizavus hemodinamikos 28,5% pacientų, tačiau šie skaičiai taip pat gali būti nepatikimi dėl retrospektyvaus medicininės dokumentacijos vertinimo. ATLS gairės rekomenduoja KT tyrimą atlikti tik hemodinamiškai stabiliems pacientams [4], tačiau daugėja įrodymų, kad hemodinamiškai nestabilių pacientų KT tyrimas nedaro didelės įtakos mirštamumui ir dvejojant dėl gydymo, reikėtų apsvarstyti galimybę [81,82].

Dažniausiai pacientai patirdavo traumą nelaimingo atsitikimo metu (85,8%), ji paprastai būdavo buka (91,6%) ir dažniausias traumos mechanizmas būdavo autoįvykis (26,6%), kritimas iš > 3m (24,7%) ar < 3m (11,7%) aukščio arba sužalotas pėstysis (11,0%) (1 lentelė). Bukos traumos yra dokumentuojamos dažniau ir literatūroje, o dažniausias traumos mechanizmas išsivysčiusiose šalyse išlieka autoįvykio metu patiriamas vairuotojo/dviratininko/pėsčiojo sužalojimas [57,64].

1 lentelė. Demografiniai parametrai, traumos mechanizmas, pobūdis ir sunkumas Pacientų amžius (metai)

(n = 172)

41,63 (39,06 - 44,19)

Pasiskirstymas pagal lytį (n = 173)

139 (80,3%) vyrai 34 (19,7%) moteris

17 Traumos sunkumo skalė

(ISS) (n = 152) 27,55 (25,36 - 29,73) Hemodinamika (n = 144 ) stabili 103 (71,5%) nestabili 41 (28,5%) Glasgow komų skalės

įvertinimas balais (vidurkis) (n = 139) 12,86 (12,18 - 13,53) Traumos pobūdis (n = 155) buka 142 (91,6%) penetruojanti 13 (8,4%) Traumos mechanizmas (n = 154) autoįvykis: 41 (26,6%)

kritimas iš > 3m aukščio: 38 (24,7%) kritimas iš < 3m aukščio: 18 (11,7%) sužalotas pėstysis: 17 (11,0%) autoįvykis motociklu: 16 (10,4%) durtinė ar šautinė žaizda: 9 (5,8%) kitos aplinkybės: 15 (9,6%) Traumos aplinkybės (n = 148) Nelaimingas įvykis: 127 (85,8%) Suicidinis bandymas: 12 (8,1%) Užpuolimas: 9 (6,1%)

1.2. Trauminiai pakitimai

Pagal studijos populiacijos KT vaizdų (n = 157) radinius, dažniausi trauminiai pažeidimai yra: kraujas pilvo ertmėje, plaučių kontūzija, šonkaulų lūžiai, oras pleuros ertmėje, kraujas ar skystis pleuros ertmėje, stuburo lūžiai, dubens kaulų lūžiai, kepenų ir blužnies pažeidimai, poodinė ir/ar intramuralinė emfizema (2 lentelė; 1 pav). Visose fazėse galima vertinti visus dažniausiai pasitaikančius potrauminius pakitimus, išskyrus kepenų ir blužnies plyšimus, kurie geriausiai vizualizuojasi veninėje fazėje.

Šios studijos duomenys sutampa su literatūros duomenimis: dažniausi pakitimai po krūtinės traumos yra plaučių kontūzija ir šonkaulių lūžiai [58], o po pilvo traumos - parenchiminių organų pakitimai [5].

KT vaizduose retas aktyvaus kraujavimo aptikimas gali būti susijęs su efektyvia hemodinamiškai stabilių pacientų atranka tyrimui, remiantis ATLS gairėmis (2 lentelė) [4].

18 2 lentelė. Tyrimo populiacijos potrauminiai pakitimai pagal dažnį

Pakitimai _skaičius Atvejų Procentai

Kraujas/ hematoma pilvo ertmėje 89 11.7%

Plaučių kontūzija 85 11.2%

Šonkaulių lūžiai 71 9.3%

Pneumotoraksas 68 8.9%

Hemotoraksas / skystis pleuros ertmėje 52 6.8%

Stuburo lūžiai 52 6.8%

Dubens kaulų lūžiai 49 6.4%

Kepenų pažeidimas 48 6.3%

Poodinė/intramuraline emfizema/hematoma 46 6.1%

Blužnies pažeidimas 34 4.5%

Galūnių kaulų lūžiai 27 3.6%

Inkstų pažeidimas 24 3.2%

Plaučių laceracija 19 2.5%

Aktyvus kraujavimas į pilvą 18 2.4%

Pneumomediastinumas 17 2.2%

Antinksčių pažeidimas 16 2.1%

Tarpuplaučio hematoma 9 1.2%

Kasos pažeidimas 6 0.8%

Širdies/ perikardo pažeidimas 5 0.7%

Pneumoperitoniumas 5 0.7%

Gastrointestinalinis pažeidimas 4 0.5%

Kraujagyslių pažeidimas (minkštųjų audinių) 4 0.5%

Aktyvus kraujavimas į krūtinės ląstą 3 0.4%

Kraujagyslių pažeidimas (krūtinė) 3 0.4%

Kraujagyslių pažeidimas (dubuo) 3 0.4%

Aktyvus kraujavimas į dubenį 3 0.4%

19 1 pav: Tyrimo populiacijos dažniausi potrauminiai pakitimai

1.3. KT fazės ir jų reikšmė

Bekontrastė, arterinė ir vėlyvos fazės iš viso atliktos 158 pacientams, 60 kurių atlikta ir vėlyva skenavimo fazė (2 pav.).

2 pav: KT tyrimo fazės 11.70% 11.20% 9.30% 8.90% 6.80% 6.80% 6.40% 6.30% 6.10% 4.50% 3.60% 3.20% 2.50% 2.40% 2.20% 2.10% 1.20% 4.80%

Kraujas pilvo ertmėje Plaučių kontūzija

Šonkaulių lūžiai Pneumotoraksas

Kraujas/skystis pleuros ertmėje Stuburo lūžiai

Dubens kaulų lūžiai Kepenų pažeidimas

Poodinė/intramuraline emfizema/hematoma Blužnies pažeidimas

Galūnių kaulų lūžiai Inkstų pažeidimas

Plaučių laceracija Aktyvus kraujavimas į pilvą

Pneumomediastinumas Antinksčių pažeidimas

Tarpuplaučio hematoma Kiti pakitimai (< 1%)

58% 35.50% 6.50% Bekontrastinė, arterinė ir veninė Bekontrastinė, arterinė, veninė, vėlyva

Trūksta arterinės ir/ar veninės fazės

20 KT tyrimo fazės politrauminių pakitimų diagnostikoje turi nevienodą reikšmę. KT tyrimas be i/v k/m (P < 0,001) ir yra netinkamas aktyvaus kraujavimo (P < 0,001) ar kraujagyslių pažeidimo diagnostikai (P = 0,034). Arterinė ir veninė fazės yra panašiai jautrios diagnozuojant visus pakitimus, tačiau veninė fazė yra pranašesnė, nors ir nereikšmingai, vertinant parenchiminių organų pažeidimą (P = 0,921) (3 pav.).

Nekontrastuoti vaizdai yra tinkami vertinti kraujui pleuros ertmėje, orui tarpupautyje ar pleuros ertmėje, plaučių laceracijai bei kontūzijai. Šių pakitimų diagnostinis KT tyrimo jautrumas ir specifiškumas prieš ir po k/m yra panašus. Diagnozuojant kraują perikardo ertmėje, tarpuplaučio hematomą geriau analizuoti kontrastuotos fazės vaizdus (P > 0,05). Arterinėse ir veninėse fazėse stebėtų pakitimų skaičius skiriasi todėl, kad daugiau tyrimų atlikta su venine negu su arterine fazėmis.

3 pav. KT tyrimo skirtingose fazėse stebėti pakitimai.

83 84 37 70 52 0 12 1 1 0 0 87 70 73 58 48 17 10 4 4 2 2 89 82 78 69 51 18 13 4 4 3 3 0 20 40 60 80 100

Laisvas skystis pive Plaučių laceracija ir/ar kontuzija Parenchiminių organų trauminis

pažeidimas

Pneumotoraksas ir /ar pneumomediastinumas Skystis pleuros ertmėje Aktyvus kraujavimas esant parenchiminių organų plyšimui Hemoperikardas ar/ir tarpuplaučio

hematoma

Gastrointestinalinis pažeidimas Stambiųjų pilvo kraujagyslių pažeidimas Aktyvus kraujavimas į pleurą ir/ar

tarpuplautį

Aortos ar kitų stambiųjų kraujagyslių pažeidimas

21 Naujausiais medicininės literatūros duomenimis, bekontrastės KT tyrimo fazės atliktimas politrauminiams pacientams nėra pagrįstas [38–42]. Šios studijos rezultatai pritaria šiam teiginiui ir leidžia daryti išvadą, kad nekontrastuoti vaizdai prisideda prie nereikalingos medicininės apšvitos bei resursų vartojimo, tad gali būti neatliekama. Didžiausią pranašumą turi veninė fazė, kurios užtenka didžiajai daliai pacientų. Papildomų tyrimų poreikis turėtų būti vertinamas tik trūkstant duomenų išanalizavus veninę fazę [5,42].

Radiologui, analizuojančiam politrauminio paciento KPD KT tyrimo vaizdus, reikia įvertinti nuo 358 iki 1076 vaizdų (3 lentelė). Šis skaičius būtų statistiškai reikšmingai mažesnis, atsisakius nekontratuotos fazės (P < 0,001). Sumažėjus radiologo darbo krūviui, sumažėtų ir laikas iki diagnozės, todėl tolimesnis tyrimų ir gydymo planas būtų sudaromas greičiau, tad tikėtina, kad paciento priežiūra būtų efektyvesnė.

3 lentelė. KPD KT tyrimo bendras ir kiekvienos fazės lemtas vaizdų skaičius Krūtinės, pilvo, dubens KT tyrimo

vaizdų skaičius

Min. Max. Vidurkis SD

Bendras vaizdų skaičius (n = 90) 358 1076 685,23 151,18

Bekontrastė fazė (n = 90) 67 311 154,71 59,16

Arterinė fazė (n = 90) 87 301 204,28 42,00

Veninė fazė (n = 90) 111 498 259,48 52,66

Vėlyva fazė (n = 31) 81 287 193,84 44,21

1.4. Apšvita

Mūsų tyrimo duomenimis KPD KT tyrimo metu gauta jonizuojančiosios spinduliuotės ED svyravo nuo 6,24 iki 132,61 mSv (4 lentelė). Didžiąją procentinę ED dalį sudarė veninė fazė (4 pav.). Papildomai įvertinta visa KT tyrimo lemta apšvita, įskaičiuojant ir galvos bei stuburo tyrimus. Vidutiniškai politrauminio paciento viso kūno KT tyrimo vienkartinė ED yra 101,7 (± 28,82) mSv. Įvertinus apskaičiuotos vidutinės ED poveikį onkologinių ligų rizikai, paaiškėjo, kad viso kūno KT tyrimas padidina mirties nuo vėžio riziką 0,46% arba 1/156.

Labai svarbu kiek įmanoma labiau sumažinti medicininę apšvitą, kadangi pripažinta, kad 100 mSv dozės didina onkologinių ligų riziką [77]. Planuojant tyrimus būtina laikytis ALARA principų, kurie leidžia užtikrinti optimalų naudos ir žalos santykį [16]. Tikslinga yra atsisakyti bekontrastių vaizdų, sumažinant apšvitą ~17,4 mSv. Atsisakius bekontrastės fazės, medicininė apšvita yra

22 statistiškai reikšmingai mažesnė (P < 0,001). Kaip minėta anksčiau, bekontrastiniai vaizdai nesuteikia jokios papildomos informacijos. Atsisakant ir arterinės fazės, kuri yra kiek mažiau jautri diagnozuojant parenchiminių organų pažeidimus, ED sumažėtų ~16,84 mSv.

4 lentelė. KT tyrimų bei atskirų jo fazių efektinė dozė

Efektinė dozė (mSv) N Min. Max. Vidurkis SD

Krūtinės, pilvo, dubens KT 90 6,24 132,61 61,09 23,79

Viso kūno KT 84 29,53 183,96 101,7 28,82

Bekontrastė fazė 90 2,28 74,41 17,4 (28,6%) 10,71 Arterinė fazė 90 1,72 33,92 16,84 (28,24%) 6,85

Veninė fazė 90 2,24 38,06 20,62 (35,25%) 6,71

Vėlyva fazė 31 6,48 31,71 16,32 6,03

4 pav. KT tyrimo fazių lemtos medicininės apšvitos procentinės dalys. 28.60% 28.24% 35.25%

ED (mSv)

23

12. IŠVADOS

1. Vidutinės ISS ir GKS reikšmės atitinkamai buvo 27,55 ir 12,86. Dažniausios buvo bukos traumos, įvykusios nelaimingų įvykių (autoįvykių ar kritimų) metu.

2. Dažniausi KT tyrimu nustatyti trauminiai pakitimiai buvo: kraujas, skystis ar oras pilvo ir/ar pleuros ertmėje, ašinių kaulų lūžiai, poodinė emfizema, plaučių kontūzija, parenchiminių organų pažeidimai. Atliekant politrauminio paciento KT tyrimą su i/v k/m, veninė fazė yra tiksliausia diagnozuojant potrauminius pakitimus, o bekontrastiniai vaizdai nesuteikia papildomos informacijos.

3. Vidutinė vienkartinė viso kūno KT tyrimo su i/v k/m jonizuojančios spinduliuotės dozė yra 101,7 (± 28,82) mSv. Ji padidina mirties nuo onkologinių ligų riziką 0,46% arba 1/156.

4. Politrauminių pacientų skenavimas be i/v k/m nėra pagrįstas, remiantis ALARA principais.

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Įvertinus literatūros duomenis, mūsų tyrimo rezultatus ir atsižvelgiant į radiacinės saugos reikalavimus, kasdieninėje klinikinėje praktikoje, kai yra atliekamas KT tyrimas su i/v k/m politrauminiams pacientams, rekomenduojama atsisakyti nekontrastuotos KT tyrimo fazės.

Taip pat rekomenduojama tobulinti pacientų atranką KT tyrimui pagal politrauminio paciento ištyrimo algoritmą.

24

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Heron M. Leading Causes for 2014. Natl Vital Stat Reports. 2016;65(5):1–95.

2. Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: the need for international consensus. Injury. 2009;40(SUPPL. 4):12–22.

3. Rau CS, Wu SC, Kuo PJ, Chen YC, Chien PC, Hsieh HY, et al. Polytrauma defined by the new berlin definition: A validation test based on propensity-score matching approach. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(9):1045.

4. Brasel KJ. Advanced trauma life support (ATLS): The ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1363–6.

5. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of Blunt Abdominal Trauma. Radiology. 2012;265(3):678–93.

6. Kelly J, Raptopoulos V, Davidoff A, Waite R, Norton P. The value of non-contrast-enhanced CT in blunt abdominal trauma. AJR Am J Roentgenol. 1989;152(1):41–8.

7. The Royal College of Radiologists. Standards of practice and guidance for trauma radiology in severely injured patients [Internet]. London; 2015.

8. Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Demetriades D. Whole Body Imaging in Blunt Multisystem Trauma Patients Without Obvious Signs of Injury. Arch Surg. 2006;141(5):468.

9. Holly BP, Steenburg SD. Multidetector CT of blunt traumatic venous injuries in the chest, abdomen, and pelvis. Radiographics. 2011;31(5):1415–24.

10. Nguyen D, Platon A, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Becker CD, Poletti PA. Evaluation of a single-pass continuous whole-body 16-MDCT protocol for patients with polytrauma. Am J Roentgenol. 2009;192(1):3–10.

11. Hricak H, Brenner DJ, Adelstein SJ, Frush DP, Hall EJ, Howell RW, et al. Managing Radiation Use in Medical Imaging: A Multifaceted Challenge. Radiology. 2010;258(3):889–905.

12. Mayo-Smith WW, Hara AK, Mahesh M, Sahani D V., Pavlicek W. How I Do It: Managing Radiation Dose in CT. Radiology. 2014;273(3):657–72.

13. Huda W. Radiation Risks: What Is to Be Done? 2015;204(1):124–7.

14. Duncan JR, Lieber MR, Adachi N, Wahl RL. Radiation Dose Does Matter: Mechanistic Insights into DNA Damage and Repair Support the Linear No-Threshold Model of Low-Dose Radiation Health Risks. J Nucl Med. 2018;59(7):1014–6.

15. Picano E, Vano E, Rehani MM, Cuocolo A, Mont L, Bodi V, et al. The appropriate and justified use of medical radiation in cardiovascular imaging: A position document of the ESC Associations of Cardiovascular Imaging, Percutaneous Cardiovascular Interventions and

25 Electrophysiology. Eur Heart J. 2014;35(10):665–72.

16. IRCP. ICRP Publication 105. Radiation protection in medicine. Ann ICRP. 2007;37(6):3–5. 17. Paffrath T, Lefering R, Flohé S, TraumaRegister DGU. How to define severely injured

patients?—An Injury Severity Score (ISS) based approach alone is not sufficient. Injury. 2014;45:S64–9.

18. Butcher NE, Balogh • Z J, Balogh ZJ. Update on the definition of polytrauma. Eur J Trauma Emerg Surg. 2014;40(2):107–11.

19. McLain RF. Functional Outcomes after Surgery for Spinal Fractures: Return to Work and Activity. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(4):470–7.

20. Pape HC, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek C, Tscherne H. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J Trauma. 2000;49(3):496–504.

21. Bederman SS, Murnaghan O, Malempati H, Lansang E, Wilkinson M, Johnston E, et al. In-Hospital Mortality and Surgical Utilization in Severely Polytraumatized Patients With and Without Spinal Injury. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2011;71(4):E71–8.

22. Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14(3):187–96. 23. Butcher N, Balogh ZJ. AIS > 2 in at least two body regions: A potential new anatomical

definition of polytrauma. Injury. 2012;43(2):196–9.

24. Cerra FB, Mazuski J, Teasley K, Nuwer N, Lysne J, Shronts E, et al. Nitrogen retention in critically ill patients is proportional to the branched chain amino acid load. Crit Care Med. 1983;11(10):775–8.

25. Deby-Dupont G, Maas M, Pincemail J, Braun M, Lamy M, Deby C, et al. Immunoreactive trypsin in the adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1984;10(1):7–12.

26. Blacker DJ, Wijdicks EFM. Clinical characteristics and mechanisms of stroke after polytrauma. Mayo Clin Proc. 2004;79(5):630–5.

27. Pamerneckas A, Macas A, Blazgys A, Pilipavicius G, Toliusis V. The treatment of multiple injuries: prehospital emergency aid. Med. 2006;42(5):395–400.

28. Pamerneckas A, Petrulis A, Pilipavičius G, Toliušis V. Influences on Mortality of Polytrauma Patients. Osteosynthesis Trauma Care. 2006;14(2):98–100.

29. Pamerneckas A, Macas A, Vaitkaitis D, Vaitkaitis A, Gudeniene R. Golden hour - early postinjury period. Med. 2003;39(9):845–51.

30. Pamerneckas A, Pijadin A, Pilipavicius G, Tamulaitis G, Toliusis V, Macas A, et al. The assessment of clinical evaluation and treatment results of high-energy blunt polytrauma patients. Med. 2007;43(2):137–44.

26 31. Pamerneckas A, Adukauskiene D, Macas A. [Multiple trauma: evaluation of patient’s condition

and local injuries by trauma classification systems]. Med. 2002;38(7):685–94.

32. Cernea D, Novac M, Drăgoescu PO, Stănculescu A, Duca L, Al-Enezy AA, et al. Polytrauma and Multiple Severity Scores. Curr Heal Sci J. 2014;40(4):244–8.

33. Tohira H, Jacobs I, Mountain D, Gibson N, Yeo A. Systematic review of predictive performance of injury severity scoring tools. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:1. 34. UAB „Tarptautinė skubiosios medicinos Akademija". Vieninga metodika sveikatos priežiūros

įstaigoms, kaip organizuoti pagalbą nukentėjusiems nuo traumų ir kitų išorinių mirties priežasčių [Internet]. Lietuva; 2015.

35. Philipp MO, Kubin K, Hörmann M, Metz VM. Radiological emergency room management with emphasis on multidetector-row CT. Eur J Radiol. 2003;48(1):2–4.

36. Batlle JC, Hahn PF, Thrall JH, Lee SI. Patients Imaged Early During Admission Demonstrate Reduced Length of Hospital Stay: A Retrospective Cohort Study of Patients Undergoing Cross-Sectional Imaging. J Am Coll Radiol. 2010;7(4):269–76.

37. Furukawa A, Kanasaki S, Kono N, Wakamiya M, Tanaka T, Takahashi M, et al. CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various Causes. Am J Roentgenol. 2009;192(2):408–16. 38. Esposito AA, Zilocchi M, Fasani P, Giannitto C, Maccagnoni S, Maniglio M, et al. The value of

precontrast thoraco-abdominopelvic CT in polytrauma patients. Eur J Radiol. 2015;84(6):1212– 8.

39. Naulet P, Wassel J, Gervaise A, Blum A. Evaluation of the value of abdominopelvic acquisition without contrast injection when performing a whole body CT scan in a patient who may have multiple trauma. Diagn Interv Imaging. 2013;94(4):410–7.

40. Eichler K, Marzi I, Wyen H, Zangos S, Mack MG, Vogl TJ. Multidetector computed tomography (MDCT): Simple CT protocol for trauma patient. Clin Imaging. 2015;39(1):110–5. 41. Linsenmaier U, Rock C, Krötz M, Häuser H, Rock C, Rieger J, et al. Whole-body computed

tomography in polytrauma : techniques and management. Eur Radiol. 2002;12(7):1728–40. 42. Sedlic A, Chingkoe CM, Tso DK, Galea-Soler S, Nicolaou S. Rapid imaging protocol in

trauma : a whole-body dual-source CT scan. Emerg Radiol. 2013;20(5):401–8.

43. Hakim W, Kamanahalli R, Dick E, Bharwani N, Fetherston S, Kashef E. Trauma whole-body MDCT: An assessment of image quality in conventional dual-phase and modified biphasic injection. Br J Radiol. 2016;89(1063).

44. Yaniv G, Portnoy O, Simon D, Bader S, Konen E, Guranda L. Revised protocol for whole-body CT for multi-trauma patients applying triphasic injection followed by a single-pass scan on a 64-MDCT. Clin Radiol. 2013;68(7):668–75.

27 protocol at a UK major trauma centre to reduce excess radiation dose in trauma pan-CT. Clin Radiol. 2015;70(10):1110–5.

46. Hamilton JD, Kumaravel M, Censullo ML, Cohen AM, Kievlan DS, West OC. Multidetector CT Evaluation of Active Extravasation in Blunt Abdominal and Pelvic Trauma Patients. RadioGraphics. 2008;28(6):1603–16.

47. Iacobellis F, Ierardi AM, Mazzei MA, Magenta Biasina A, Carrafiello G, Nicola R, et al. Dual-phase CT for the assessment of acute vascular injuries in high-energy blunt trauma: the imaging findings and management implications. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150952.

48. Błaż M, Palczewski P, Gołębiowski M, Szeszkowski W. Optimization of CT protocol for imaging of polytraumatized patients. 2010;16(2008):48–51.

49. Sierink JC, Treskes K, Edwards MJR, Beuker BJA, den Hartog D, Hohmann J, et al. Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10045):673–83. 50. Hendee WR, Becker GJ, Borgstede JP, Bosma J, Casarella WJ, Erickson BA, et al. Addressing

Overutilization in Medical Imaging. Radiology. 2010;257(1):240–5.

51. Durand DJ, McGinty G, Duszak R. From Gatekeeper to Steward: The Evolving Concept of Radiologist Accountability for Imaging Utilization. J Am Coll Radiol. 2015;12(12):1446–8. 52. Krille L, Hammer GP, Merzenich H, Zeeb H. Systematic review on physician’s knowledge

about radiation doses and radiation risks of computed tomography. Eur J Radiol. 2010;76(1):36–41.

53. Holmes JF, Siglock BG, Corwin MT, Johnson MA, Salcedo ES, Espinoza GS, et al. Rate and Reasons for Repeat CT Scanning in Transferred Trauma Patients. Am Surg. 2017;83(5):465–9. 54. Hinzpeter R, Sprengel K, Wanner GA, Mildenberger P, Alkadhi H. Repeated CT scans in

trauma transfers: An analysis of indications, radiation dose exposure, and costs. Eur J Radiol. 2017;88:135–40.

55. Kamat AB, Midgley S, Kimbrell K. Duplication of radiology imaging studies in the emergency department: What is the cost? Emerg Med J. 2015;32(2):144–8.

56. Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011;2(3):281–95.

57. Platz JJ, Fabricant L, Norotsky M. Thoracic Trauma: Injuries, Evaluation, and Treatment. Surg Clin North Am. 2017;97(4):783–99.

58. Rodriguez RM, Friedman B, Langdorf MI, Baumann BM, Nishijima DK, Hendey GW, et al. Pulmonary contusion in the pan-scan era. Injury. 2016;47(5):1031–4.

59. Di Bartolomeo S, Sanson G, Nardi G, Scian F, Michelutto V, Lattuada L. A population-based study on pneumothorax in severely traumatized patients. J Trauma. 2001;51(4):677–82.

28 60. Mirvis SE. Imaging of Acute Thoracic Injury: The Advent of MDCT Screening. Semin

Ultrasound, CT MRI. 2005;26(5):305–31.

61. D’souza N, Clarke D, Laing G. Prevalence, management and outcome of traumatic diaphragm injuries managed by the Pietermaritzburg Metropolitan Trauma Service.

62. Makhani M, Midani D, Goldberg A, Friedenberg FK. Pathogenesis and outcomes of traumatic injuries of the esophagus. Dis Esophagus. 2014;27(7):630–6.

63. Muckart DJJ, Pillay B, Hardcastle TC, Skinner DL. Vascular injuries following blunt polytrauma. Eur J Trauma Emerg Surg. 2014;40(3):315–22.

64. Costa G, Tierno SM, Tomassini F, Venturini L, Frezza B, Cancrini G, et al. The epidemiology and clinical evaluation of abdominal trauma. An analysis of a multidisciplinary Trauma Registry ARTICOLI ORIGINALI [Internet]. Vol. 81, Ann. Ital. Chir. 2010.

65. Radiacinės saugos centras. 2017 metų veiklos ataskaita. In Vilnius, Kriventa; 2018.

66. Paterson A, Frush DP, Donnelly LF. Helical CT of the body: Are settings adjusted for pediatric patients? Am J Roentgenol. 2001;176(2):297–301.

67. Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, Laor T, Gylys-Morin VM, Anton CG, et al. Perspective: Minimizing radiation dose for pediatric body applications of single-detector helical CT: Strategies at a large children’s hospital [Internet]. Vol. 176, American Journal of Roentgenology. 2001. p. 303–6.

68. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE. Estimated Risks of Radiation- Induced Fatal Cancer from Pediatric CT David. 2001;176(2).

69. Brenner DJ, Hall EJ. Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure. N Engl J Med. 2007;357(22):2277–84.

70. Lin EC. Radiation Risk From Medical Imaging. Mayo Clin Proc. 2010;85(12):1142–6.

71. Verdun FR, Bochud F, Gundinchet F, Aroua A, Schnyder P, Meuli R. Quality Initiatives Radiation Risk: What You Should Know to Tell Your Patient. RadioGraphics. 2008;28(7):1807–16.

72. Vilar-Palop J, Vilar J, Hernández-Aguado I, González-Álvarez I, Lumbreras B. Updated effective doses in radiology. J Radiol Prot. 2016;36(4):975–90.

73. Ozasa K, Shimizu Y, Suyama A, Kasagi F, Soda M, Grant EJ, et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors, Report 14, 1950-2003: an overview of cancer and noncancer diseases. Radiat Res. 2012;177(3):229–43.

74. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012;380(9840):499–505.

29 Atomic Bomb Survivors. Part III: Leukemia, Lymphoma and Multiple Myeloma, 1950-1987. Radiat Res. 1994;137(2):S68.

76. Brenner DJ, Hall EJ. Cancer Risks from CT Scans: Now We Have Data, What Next? Radiology. 2012;265(2):330–1.

77. AAPM. AAPM Position Statements, Policies and Procedures - Details [Internet]. Policy Number PP 25-C. 2018.

78. Brenner DJ, Doll R, Goodhead DT, Hall EJ, Land CE, Little JB, et al. Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: Assessing what we really know. Proc Natl Acad Sci. 2003;100(24):13761–6.

79. Preston DL, Ron E, Tokuoka S, Funamoto S, Nishi N, Soda M, et al. Solid Cancer Incidence in Atomic Bomb Survivors: 1958–1998. Radiat Res. 2007;168(1):1–64.

80. Eisenberg MJ, Afilalo J, Lawler PR, Abrahamowicz M, Richard H, Pilote L. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging in patients after acute myocardial infarction. CMAJ. 2011;183(4):430–6.

81. Ordoñez CA, Herrera-Escobar JP, Parra MW, Rodriguez-Ossa PA, Mejia DA, Sanchez AI, et al. Computed tomography in hemodynamically unstable severely injured blunt and penetrating trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(4):597–603.

82. Cook MR, Holcomb JB, Rahbar MH, Fox EE, Alarcon LH, Bulger EM, et al. An abdominal computed tomography may be safe in selected hypotensive trauma patients with positive Focused Assessment with Sonography in Trauma examination. Am J Surg. 2015;209(5):834– 40.