AUTOIMUNINĖS KILMĖS PLAUČIŲ LIGŲ LABORATORINĖS DIAGNOSTIKOS YPATUMAI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Eglė Burinskaitė

AUTOIMUNINĖS KILMĖS PLAUČIŲ LIGŲ LABORATORINĖS

DIAGNOSTIKOS YPATUMAI

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovė Dr. Viltė Marija Gintauskienė

2

TURINYS

BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8

ĮVADAS ... 10

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

1.1 Autoimuninių ligų atsiradimo priežastys ir išsivystymo mechanizmas ... 12

1.2 Autoimuninės kilmės plaučių ligos ... 13

1.3 Intersticinių plaučių ligų paplitimas ... 14

1.4 Intersticinių plaučių ligų klasifikacija ... 15

1.5 Autoimuninės plaučių ligos ir jų laboratorinė diagnostika ... 16

1.5.1 Gudpasčerio sindromas ... 16

1.5.2 Antifosfolipidinis sindromas ... 17

1.5.3 Reumatoidinis artritas ... 18

1.5.4 Polimiozitas ir dermatomiozitas ... 18

1.5.5 Plaučių vaskulitas ... 19

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 20

2.1 Tiriamasis kontingentas ... 20

2.2. Laboratoriniai tyrimai ... 21

2.2.1. Mėginių paruošimas ir stabilumas ... 21

2.2.2. Netiesioginė imunofluorescensija ... 21

2.2.3 Imunobloto metodas ... 22

2.3 Statistinė duomenų analizė ... 24

3. REZULTATAI ... 25

3.1 Tiriamojo kontingento apžvalga ... 25

3.2 Atrankinių imunologinių tyrimų rezultatų analizė įtariant autoimuninės kilmės plaučių pažeidimą atsižvelgiant į lytį ir amžių ... 26

3.3 Monospecifinių autoantikūnų ( ENA) analizė pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės plaučių pažeidimas ... 27

3 3.4 Atrankinių imunologinių tyrimų rezultatų ir monospecifinių autoantikūnų analizė atsižvelgiant į

tiriamųjų klinikinius bei rentgenologinius duomenis ... 28

REZULTATŲ APTARIMAS ... 30

IŠVADOS ... 32

REKOMENDACIJOS ... 33

SANTRAUKA

Laboratorinės medicinos biologija

AUTOIMUNINĖS KILMĖS PLAUČIŲ LIGŲ LABORATORINĖS DIAGNOSTIKOS YPATUMAI Eglė Burinskaitė

Mokslinė vadovė: Dr. Viltė Marija Gintauskienė

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas. Kaunas; 2019.

Darbo tikslas: Įvertinti imunologinių tyrimų rezultatus bei jų ypatumus pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės plaučių pažeidimas.

Darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti atrankinių imunologinių tyrimų rezultatus pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės plaučių pažeidimas atsižvelgiant į lytį ir amžių.

2. Išanalizuoti monospecifinių autoantikūnų dažnį pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės plaučių pažeidimas atsižvelgiant į lytį ir amžių.

3. Palyginti atrankinių bei monospecifinių imunologinių tyrimų rezultatus su tiriamųjų klinikiniais ir kitų diagnostinių tyrimų duomenimis.

Tyrimo objektas. Atlikta 55 pacientų, su įtariama autoimuninės kilmės intersticine plaučių liga, demografinių, klinikinių ir laboratorinių kraujo tyrimų analizė. Šie pacientai 2018 m. sausio – 2019 m. vasario mėnesiais gydyti LSMU ligoninės Kauno klinikų Pulmonologijos skyriuje. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: I-oje grupėje pacientai iki 65 m. amžiaus, II-oje – virš 65 m.

Tyrimo metodai. Atlikti antikūnų prieš branduolio antigenus (ANA) ir antikūnų prieš neutrofilų citoplazmos antigenus (ANCA) imunologiniai kraujo serumo tyrimai kokybiniu netiesioginės imunofluorescencijos metodu. ANA teigiamiems rezultatams toliau tirti taikytas imunobloto metodas, atliekant antikūnų prieš išskiriamus iš branduolio antigenus (ENA) tyrimą prieš 16 antikūnų. Statistinė analizė atlikta su SPSS 23 programa.

Tyrimo rezultatai. Iš 55 tiriamųjų pacientų, atrankiniai imunologiniai tyrimai ANA ir ANCA buvo atlikti mažiau nei pusei pacientų. ANA tyrimas buvo atliktas 20 pacientų, o ANCA tyrimas 27-iems.

Analizuojant gautus duomenis pagal amžių ir lytį, statistiškai reikšmingų rezultatų nebuvo nustatyta. Vertinant pagal amžiaus grupes, daugiau teigiamų 10 (34,5 proc.) ANCA rezultatų buvo gauta jaunesnėje amžiaus grupėje iki 65m. Lyginant tiriamuosius pagal lytį ir tyrimų atlikimo dažnį, vyrams atrankiniai imunologiniai tyrimai atlikti dažniau. Lyginant vyrus ir moteris pagal teigiamus tyrimų rezultatus, moterims teigiami ANA ir ANCA tyrimų rezultatai buvo gauti dažniau nei vyrams. Dažniausiai pasireiškusios gretutinės ligos ANA ir ANCA teigiamiems pacientams buvo: lėtinis

5 kvėpavimo nepakankamumas, hipertenzinė širdies liga, cukrinis diabetas, lėtinis bronchitas ir astma. Lyginant pacientus pagal lytį, teigiamus ENA rezultatus turėjo daugiau moterų, nei vyrų.

Nustatyti teigiami ENA antikūnai: Jo-1, PM-Scl, Rib-P, AMA-M2, anti-DFS, anti-RPN/Sm. Dažniausiai buvo nustatytas anti-Jo-1. Klinikiniai simptomai, kurie pasireiškė dažniausiai, buvo dusulys, kosulys.

Išvados: 1. Atrankinių imunologinių tyrimų rezultatai atsižvelgiant į lytį ir amžių reikšmingai nesiskyrė, tačiau teigiamų ANA ir ANCA rezultatų daugiau rasta jaunesnėms nei 65 m. moterims. 2. Monospecifinių imunologinių tyrimų rezultatai atsižvelgiant į lytį ir amžių reikšmingai nesiskyrė, tačiau antikūnų prieš Jo-1 baltymą daugiau rasta vyresnio amžiaus pacientų grupei, virš 65 m., tiek vyrams, tiek moterims. 3. Atrankinių ir monospecifinių imunologinių tyrimų rezultatai reikšmingai nesusiję, tačiau sergantiesiems patikslinta intersticine plaučių liga, ir esant teigiamiems ANA ir ANCA rezultatams, dažniau buvo nustatyti rentgenologiniai plaučių pakitimai, o esant nepatikslintai intersticinei ligai, dažniau rasti antikūnai prieš Jo-1 baltymą.

6

SUMMARY

Laboratory medical biology

Laboratory diagnostic of autoimmunine pulmonary diseases Eglė Burinskaitė

The scientific supervisor: dr. Viltė Marija Gintauskienė

Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine. Kaunas; 2019

The aim of the study: To evaluate the results of immunological studies and their features in patients with suspected autoimmune lung disease.

The tasks: 1. To analyze the results of selective immunological studies in patients suspected of having autoimmune lung disease based on gender and age. 2. To analyze the frequency of monospecific autoantibodies in patients with suspected autoimmune lung disease based on gender and age 3. To identify the results of selective immunoassays and monospecific autoantibodies to the clinical manifestation and other diagnostic tests of lung disease.

The object of the research: A study was carried out on 55 patients with suspected autoimmune interstitial lung disease. These patients were treated at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos Department of Pulmonology during 2018 January – 2019 February. For this analysis we used their demographic, clinical and laboratory data. The subjects were divided into two age groups: Group I - up to 65 years, II - over 65 years. They were assessed for selective immunological studies and the incidence of monospecific antibodies depending on gender and age.

Methods: immunological analysis of blood serum was carried out and samples were tested for anti-nuclear antigen (ANA), these tests were performed by the indirect immunofluorescence method. Immunoblot method was used to further investigate ANA positive results by screening for antibodies against nuclear antigens (ENAs) against 16 antibodies. Statistical analysis was performed with SPSS 23 program.

The results of the study: Of the 55 patients enrolled, selective immunoassays for ANA and ANCA were performed in less than half of the patients. The ANA study was conducted in 20 patients and the ANCA study in 27 patients. No statistically significant results were found in the analysis of the data by age and gender. Based on age groups, more positive 10 (34.5 percent) ANCA results were obtained in the younger age group up to 65y. When comparing the subjects by gender and the frequency of the studies, selective immunological studies were performed more frequently in men. The positive results of the ANA and ANCA studies were more frequent in women compared to men. The most commonly reported secondary illnesses in ANA and ANCA positive patients were: chronic

7 respiratory failure, hypertensive heart disease, diabetes mellitus, chronic bronchitis and asthma. When comparing patients by gender, more women than men had positive results from ENA.

Positive ENA antibodies were detected: anti-Jo-1, anti-PM-Sc1, anti-Rib-P, anti-AMA-M2, anti-DFS, anti-RPN / Sm. Most commonly, anti-Jo-1 was detected, even in three patients, and other antibodies were detected once. The most common clinical symptoms were dyspnoea and cough.

Conclusion: 1. There was no significant difference between the results of selective immunological studies by gender and age, but positive selective immunological findings at ANA and ANCA were more often detected in younger than 65 years women. 2. Monospecific immunological studies did not differ significantly according to gender and age, but antibodies against Jo-1 protein were more often detected in the elderly, over 65 years of age, both in men and women. 3. The results of selective and monospecific immunological studies were not significantly related, however, in patients with specified interstitial lung disease and positive ANA and ANCA results, X-ray pulmonary changes were more frequent and antibodies to Jo-1 protein were more frequently found in unspecified interstitial disease.

8

PADĖKA

Už visapusišką pagalbą rengiant šį darbą dėkoju baigiamojo darbo vadovei dr. Viltei Marijai Gintauskienei.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei interesų konflikto nebuvo.

BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Magistro baigiamojo darbo tyrimui atlikti LSMU Bioetikos centro pritarimas gautas 2018-12-10 Nr. BEC-LMB(M)-170 (1 priedas)

9

SANTRUMPOS

AFS – antifosfolipidinis sindromas

ANA – antikūnai prieš branduolio antigenus

ANCA – Antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus Anti-AMA-M2 – autoantikūnai prieš mitochondrijų baltymus Anti-CCP – Antikūnai prieš ciklinius citrulinius peptidus Anti-DFS – autoantikūnai prieš PSIP1 baltymą,

Anti-dsDNR – Antikūnai prieš dvispiralę deoksiribonukleorūgštį Anti-GBM – antiglomerulinių bazinių membranų antikūnai Anti-Jo-1 – antikūnai aminoacil-tRNA sintetazę

Anti-PM-Scl – autoantikūnai prieš PM-Scl baltymą, Anti-Rib-P – antikūnai prieš ribosomų baltymus, anti-β2GPI – antikūnai prieš β2-glikoproteiną I aPL – antifosfolipidiniai antikūnai

APS – antifosfolipidinis sindromas

cANCA – Antikūnai prieš citoplazminius neutrofilų citoplazmos CRB – C reaktyvus baltymas

DNR – dezoksiribonukleininė rūgštis

ENA – antikūnai prieš išskiriamus iš branduolio antigenus

HEp2 – 2 tipo žmogaus epitelinių ląstelių kultūra (angl. human epithelial cells-2) IB – imunobloto metodas

IFA – imunofermentinės analizės metodas

IgG – žmogaus imunoglobulinų G klasės antikūnas LA – lupus antikoaguliantas

LSMU – Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas MPO – Mieloperoksidazė

NIF – netiesioginė imunofluorescencija

pANCA – Antikūnai prieš perinuklearinius neutrofilų citoplazmos antigenus PR3 – Proteinazė 3

RA – Reumatoidinis artritas RF – reumatoidinis faktorius

SJAL – sisteminės jungiamojo audinio ligos SjS – Sjogreno sindromas

10

ĮVADAS

Autoimuninės ligos – tai ligos, kai pakitus organizmo imuniniam atsakui atsiranda organų ar organų sistemų pažeidimas. Sergant šiomis ligomis gali būti pažeidžiami ir kvėpavimo sistemos organai, ir plaučių audinys [1].

Intersticinės plaučių ligos yra sunkių, gyvybei pavojingų ligų, susijusių su dideliu mirtingumu, grupė [1]. Nors pastaraisiais metais padidėjo epidemiologinių duomenų apie intersticines plaučių ligas (IPL) prieinamumas, tačiau informacija apie skirtingos kilmės IPL paplitimą ir dažnį tebėra ribota dėl sunkumo diagnozuoti šias ligas ir dėl vieningos duomenų bazės trūkumo.

2015 metais paskelbtoje pasaulinėje ligų tyrimo ataskaitoje teigiama, kad šios plaučių ligos yra 40-oje vietoje pagal mirties priežastis, o lyginant su 1990 m. statistika sergamumas šiomis ligomis padidėjo net 86 procentais [2].

Dažniausiai pasireiškiančios autoimuninės ligos, kurių metu pažeidžiamas plaučių audinys – reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, Sjogreno sindromas, kiek retesni – polimiozitas ir dermatomiozitas, Gudpasčerio sindromas, vaskulitai, antifosfolipidinis sindromas.

Sergant šiomis ligomis, organizme formuojasi specifiniai antikūnai prieš vadinamuosius branduolio antigenus (ANA). Šių antikūnų tyrimas gali būti naudojamas kaip atrankinis autoimuninėms ligomis sergantiems pacientams, nes pasižymi dideliu jautrumu ir yra atliekamas netiesioginės imunofluorescencijos (NIF) metodu. Gavus teigiamus ANA rezultatus toliau atliekami antikūnų prieš išskiriamus branduolio antigenus (ENA) tyrimas imunobloto metodu.

Sergamumui šiomis ligomis visuomenėje didėjant, ankstyva IPL diagnostika ir gydymas yra labai svarbūs uždaviniai sveikatos priežiūros sistemoje. Ankstyva šių ligų diagnostika ir laiku suteiktas gydymas leistų pagerinti šiomis ligomis sergančiųjų būklę ir gyvenimo kokybę, prailginti darbingą amžių, išgyvenamumo prognozę, o taip pat padėtų sutaupyti sveikatos apsaugai skirtų lėšų ir atneštų ekonominę naudą [3].

11

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti imunologinių tyrimų rezultatus bei jų ypatumus pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės plaučių pažeidimas.

Darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti atrankinių imunologinių tyrimų rezultatus pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės plaučių pažeidimas atsižvelgiant į lytį ir amžių.

2. Išanalizuoti monospecifinių autoantikūnų dažnį pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės plaučių pažeidimas atsižvelgiant į lytį ir amžių.

3. Palyginti atrankinių bei monospecifinių imunologinių tyrimų rezultatus su tiriamųjų klinikiniais ir kitų diagnostinių tyrimų duomenimis.

12

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Autoimuninių ligų atsiradimo priežastys ir išsivystymo mechanizmas

Autoimuninės ligos – tai ligos, kai imuninės sistemos reakcija į nuosavus antigenus sukelia sveikų ląstelių, organų ar organų sistemų pažaidą [4]. Autoimuninėms ligoms būdingos trys stadijos, pradinė arba kitaip, proceso inicijavimo, vystymosi ir eigos. Šių ligų kilmė gali būti įvairi ir nėra iki galo išaiškinta. Pasak Jörg ir bendraautorių [5], joms atsirasti svarbios įvairios infekcijos ir neinfekciniai veiksniai. Pastarieji dažniausiai būna genetiniai, aplinkos, imunologiniai ar sukelti hormonų disbalanso organizme [4].

Literatūroje minimi keturi žinomi mechanizmai, kuriais patogeniniai mikroorganizmai gali sukelti autoimunines ligas [8].

Pirmasis mechanizmas, molekulinė mimikrija (angl. molecular mimicry) yra reiškinys, kai dėl patogeno amino rūgščių sekos panašumo su savo organizmo ląstelių antigenais, aktyvuoti T ir B limfocitai atpažįsta savas ląsteles kaip antigenus, ir pradeda jų pažaidą [6]. Vienas geriausių šio mechanizmo pavyzdžių yra autoimuninio proceso atsiradimas po A grupės beta hemolizinio streptokoko sukeltos infekcijos. Antikūnai pasigaminę prieš streptokokų ląsteles, dėl mimikrijos, atpažįsta širdies ir smegenų ląsteles ir prasideda kryžminė reakcija su šeimininko audiniais, dėl to vystosi tokios ligos kaip reumatinė karštligė [7].

Antrasis autoimuninių ligų mechanizmas yra epitopų plitimas (angl. Epitope Spreading), taip pat žinomas kaip antigeninės determinantės (ar antigenų nulemtas) mechanizmas. Šiuo atveju autoimuninį mechanizmą lemia arti vieni kitų erdvėje esantys makroorganizmo bei mikroorganizmo epitopai bei jų panašumai.

Trečiasis yra pašalinės aktyvacijos mechanizmas (angl. Bystander Activation). Infekcinio uždegimo metu pasigaminusios baltyminės medžiagos citokinai, aktyvuoja reaktyvias T ląsteles, kurios yra klonuojamos [9]. Kaip teigia Arango ir kiti, šis uždegimo „kokteilis“ aktyvuoja skirtingo specifiškumo ląsteles, kurios gali turėti ir savaiminį aktyvumą [8]. Tokiu būdu šios aplinkybės dar labiau stiprina uždegimą ir autoimuninių ligų paūmėjimą skatinantį organizmo atsaką. Skirtingai nuo anksčiau aprašytų molekulinės mimikrijos ir epitopų mechanizmų, kur ląstelės aktyvuojamos specifinių antigenų, šiuo atveju patogenai tiesiog sutrikdo imuninę toleranciją aktyvuodami nespecifinius atsakus. Šis mechanizmas veikia keliais skirtingais būdais, pavyzdžiui, vienas iš jų yra viduląstelinių antigenų (vadinamų slaptais antigenais) išlaisvinimas žuvus ląstelėms. Šie antigenai ypatingi tuo, jog T ląstelės nėra su jais „supažindinamos“ formuojant toleranciją saviems antigenams [8]. Dėl šios priežasties, žuvus ląstelėms, padidėjusi šių antigenų gausa gali pritraukti ir didinti

13 antigeną pristatančių ląstelių skaičių arba sutrikdyti citokinų balansą (ir savo išsiskyrimo vietoje, ir toli nuo jos).

Galiausiai, infekcija gali sukelti autoimunines ligas dėl nuolatinio imuninio atsako aktyvavimo. Sergant autoimuninėmis ligomis, dažnai kraujotakoje aptinkamos imuninių kompleksų sankaupos, kurios gali nusėsti ir pažeisti tam tikrus audinius. Kaip šio mechanizmo pavyzdį galima pateikti mišrią krioglobulinemiją, atsiradusią hepatito C viruso sukeltos infekcijos metu [8].

Dar vienas svarbus veiksnys autoimuninių ligų atsiradimui yra genetika. Dauguma autoimuninių ligų nėra monogeninės kilmės, bet turi keletą jų išsivystymui svarbių genetinių faktorių.

Atlikta daugybė tyrimų analizuojant didelio audinių suderinamumo komplekso baltymų (MHC) galimas sąsajas su autoimuninėmis ligomis. MHC genas, esantis 6 chromosomos trumpajame petyje koduoja molekules, kurios dalyvauja antigeno atpažinimo ir pristatymo procese, todėl turi didelę reikšmę autoimuninio proceso vystymęsi. Žmonių MHC baltymai, dar kitaip yra vadinami žmogaus leukocitų antigenais (ŽLA). Šiuo metu yra nustatyta ŽLA sąsajos su 26 autoimuninėmis ligomis. Tačiau šių genų nustatymo prognostinė vertė išlieka maža ir reikalauja tolesnių genetinių tyrimų [5].

1.2 Autoimuninės kilmės plaučių ligos

Sergant autoimuninėmis ligomis gali būti pažeidžiami daugelis audinių, organų ir organų sistemų, o tarp jų ir tarpląstelinis plaučių audinys, esantis aplink alveoles, dar vadinamas intersticiniu plaučių audiniu [2].

Intersticinių plaučių ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijose apibrėžiama, jog plaučių intersticinis audinys yra sudarytas iš šių elementų: nedaug elastinių ir kolageno skaidulų, intersticinių ląstelių, kurios primena fibroblastus, lygiųjų raumenų ląstelių, putliųjų ląstelių, kartais pasitaiko netgi ir limfocitų bei monocitų [10].

Intersticinės plaučių ligos (IPL, angl. Interstitial pulmonary disease) – grupė žinomos ir nežinomos kilmės plaučių ir kitų organų bei sistemų ligų, kurioms būdingas difuzinis plaučių pažeidimas, pasireiškiantis įvairaus pobūdžio, stiprumo bei išplitimo uždegimo ir (ar) fibrozės židiniais [11,12]. IPL diagnozė daugiausia priklauso nuo klinikinių, radiologinių ir patologinių kriterijų derinio. Atskiros IPL dažniausiai nesiskiria nei pagal klinikinius, nei pagal radiologinius požymius. IPL eiga gali būti ūminė arba lėtinė. Didelė dalis šių ligų išlieka nežinomos kilmės. [12]

Nepaisant to, kad IPL priskiriamos retoms ligoms, 2015 metais paskelbtoje pasaulinėje ligų tyrimo ataskaitoje teigiama, kad šios plaučių ligos yra 40-oji dažniausia mirties priežastis, o lyginant su 1990 m. statistika sergamumas šiomis ligomis padidėjo net 86 procentais [2]. Viena iš dažniausiai

14 pasitaikančių IPL yra intersticinė plaučių liga su fibroze. Jos prognozė yra prasta, vidutinė išgyvenamumo trukmė yra 2-3 metai nuo ligos diagnozavimo [13]. Kitų IPL formų prognozė priklauso nuo pagrindinės ir (arba) lydinčios (-ų) ligos (-ų), tačiau gali būti panaši. Trūksta duomenų apie IPL grupės paplitimą, sergamumą, mirtingumą, klinikinius įrodymus, ligos valdymą bei su tuo susijusias sveikatos priežiūros išlaidas, todėl IPL ligų statistika vis dar išlieka ginčytina ir nežinoma [14].

1.3 Intersticinių plaučių ligų paplitimas

2015m. Kreuter ir bendraautoriai [15] išanalizavo intersticinių plaučių ligų paplitimą ir aprašė sunkumus bandant įvertinti tikrąjį šių ligų paplitimą.

Dauguma epidemiologinių duomenų apie intersticines plaučių ligas yra gauti iš gydymo įstaigų duomenų registrų. Jų yra tik keletas, nes dėl šių ligų sudėtingumo, vis dar sunku tiksliai diagnozuoti IPL, o daugumos šių registrų duomenys gali visiškai neatspindėti tikrosios IPL sergančių žmonių situacijos [14].

Coult ir kiti [16] buvo vieni pirmųjų, paskelbusių IPL epidemiologinių tyrimų duomenis, jų tyrimas buvo atliktas 1988–1990 m. JAV Naujosios Meksikos valstijos Bernalilo apygardoje. Remiantis šiuo tyrimu, vyrų sergamumas (80,9 atvejo 100 000 gyventojų) IPL buvo 20 proc. didesnis nei moterų (67,2 atvejo 100 000 gyventojų). Panaši sergamumo IPL tendencija tuo metu buvo ir visame pasaulyje: IPL buvo šiek tiek dažnesnis vyrams (31,5 atvejo 100 000 gyventojų), nei moterims (26,1 atvejo 100 000 gyventojų). Autoriai padarė išvadą, kad IPL dažnis bendroje populiacijoje galėjo būti didesnis, nei parodė ankstesni duomenys, pagrįsti pasirinktomis populiacijomis, kuriose IPL dažnai galėjo būti neaptiktos dėl netikslios diagnozės [16].

2004 m. Europoje buvo atliktas platus IPL epidemiologinis tyrimas, pagal kurio duomenis sergamumas IPL buvo žymiai mažesnis, nei Coult ir kitų [16] atliktame tyrime. Graikijos ligų registre buvo fiksuoti 967 IPL atvejai. Pagal juos buvo nustatytas IPL paplitimo dažnis – 17,3 atvejų 100 000 gyventojų ir 4,63 naujų atvejų 100 000 gyventojų per metus [17]. Du Ispanijos registrai taip pat nustatė mažesnį IPL sergamumą. Viename Ispanijos IPL registre buvo fiksuoti 511 atvejai, kurių dažnis buvo 7,6 atvejo 100 000 gyventojų, neišskiriant lyties [18]. Antrajame Ispanijos registre užregistruoti 744 IPL atvejai, iš kurių 40,1 proc. diagnozės buvo patvirtinta remiantis histologiniais biopsijos duomenimis. Vadinasi, metinis sergamumas buvo 3,62 atvejo 100 000 gyventojų (vyrų – 4,18 atvejo 100 000 gyventojų per metus, o moterų – 3,07 atvejo 100 000 gyventojų per metus) [19]

Turkijoje 2007–2009 m. buvo tirtas sergamumas IPL. Nustatyta, kad IPL dažnis buvo panašesnis į tą, kuris buvo nustatytas Naujojoje Meksikoje Coult ir bendrauautorių [16]: 24,7 vyro 100 000 gyventojų per metus ir 27 moterys 100 000 gyventojų per metus [16, 20]. Manoma, jog šie

15 duomenys apie IPL epidemiologiją yra tikslesni, nes juos patvirtina ir dar vienas Jungtinės Karalystės tyrimas [21]. Jame Bendrosios praktikos gydytojų duomenų bazėje buvo išskirti intersticinės plaučių ligos su fibroze ir sarkoidozės paplitimo bei mirtingumo rodikliai, kurie atspindėjo bendrus visuomenės sergamumo duomenis. Šiame Jungtinės Karalystės tyrime intersticinės plaučių ligos dažnis buvo 4,6 atvejo 100 000 gyventojų per metus ir 5 sarkoidozės atvejai 100 000 gyventojų per metus. Šiame tyrime taip pat nustatyta, kad nuo 1991 m. iki 2003 m. laipsniškai didėjo sergamumas intersticine plaučių liga su fibroze. Kadangi intersticinė plaučių liga su fibroze ir sarkoidozė užima apie pusę visų IPL atvejų, vadinasi IPL pasireiškia 20–30 atvejų iš 100 000 žmonių per metus ir yra plačiai aprašytas [14, 21]. Rečiau pasireiškiančios ligos, kurios susijusios su intersticinių plaučių ligų pasireiškimu – Gudpasčerio sindromas, antifosfolipidinis sindromas, polimiozitas ir dermatomiozitas, plaučių vaskulitas, Sjogreno sindromas, reumatoidinis artritas ir kt.

Vis dar trūksta nuoseklaus duomenų kaupimo apie intersticines plaučių ligas, tačiau 2015 metais Vokietijoje buvo įkurta duomenų bazė EXCITING-ILD, kuri apibendrina IPL epidemiologinius duomenis [15].

Lietuvoje tokio bendro intersticinių plaučių ligų registro kol kas nėra.

1.4 Intersticinių plaučių ligų klasifikacija

Intersticinės plaučių ligos yra klasifikuojamos remiantis trimis kriterijais: klinikiniu, serologiniu ir morfologiniu (1 lentelė).

1 lentelė. Intersticinių plaučių ligų klasifikacija [adaptuota pagal 22]

Idiopatinės kilmės fibroziniai sutrikimai Šeiminė plautinė fibrozė

Kriptogeninė besiorganizuojanti pneumonija

Limfocitinė intersticinė pneumonija (Sjogreno sindromas, Hašimoto tiroiditas)

Autoimuninė plaučių fibrozė (idiopatinės kilmės trombocitopeninė purpura)

Paveldimos IPL Gaučės liga

Niemann-Pick liga Neurofibromatozė Kitų priežasčių IPL

Egzogeninė lipidinė pneumonija Plautinė limfoma

Vaistų ir gydymo sukeltos IPL

Antibiotikų, priešuždegiminių vaistų, radiacijos ir kitų veiksnių sukelta IPL

Profesinės ir aplinkos sukeltos IPL Silikozė

Asbestozė Beriliozė

16

1 lentelės tęsinys

Su jungiamuoju audiniu susijusios IPL Polimiozitas ir dermatomiozitas

Reumatoidinis artritas Sisteminė raudonoji vilkligė Ankilozinis spondilitas Pirminis Sjogreno sindromas Mišri jungiamojo audinio ir kt.

Pirminės (neklasifikuotos) IPL Sarkoidozė

Amiloidozė

Alveolinė proteinozė Plaučių vaskulitas

Vertinant kliniką, atkreipiamas dėmesys į specifinius simptomus ir požymius, būdingus IPL. Atliekant serologinę diagnostiką, kraujo serume ieškomi specifiniai cirkuliuojantys autoantikūnai. O morfologinę klasifikaciją apima radiologinių pokyčių duomenys, histologinių preparatų ir plaučių fiziologinių savybių analizė.

Intersticinė plaučių liga diagnozuojama, kai yra randama bent po vieną aprašytą požymį dviejuose iš trijų kriterijų (klinikinio, serologinio, morfologinio), aukščiau pateiktoje lentelėje pateikiama intersticinių ligų klasifikacija adaptuota pagal Fischer ir bendraautorius [22].

1.5 Autoimuninės plaučių ligos ir jų laboratorinė diagnostika

1.5.1 Gudpasčerio sindromas

Gudpasčerio sindromas (GBM, angl. Goodpasture Syndrome) apibūdinamas kaip labai reta autoimuninė liga, kai kraujo serume nustatomi antikūnai prieš IV tipo kolageno NC1 domeną, (anti-GBM antikūnai). Kliniškai šis sindromas pasireiškia kaip žaibišku greičiu iki galutinės inkstų nepakankamumo stadijos progresuojantis glomerulonefritas [23]. Nustatyta, kad 60 – 80 proc. Gudpasčerio sindromo atvejų kartu pasireiškia ir plaučių alveolinė hemoragija [24].

Šio sindromo metu autoantikūnai atakuoja inkstų ir plaučių ląstelių bazines membranas. Autoantikūnai prisijungia prie glomerulų ar alveolių bazinių membranų ir aktyvuoja komplemento kaskadą, pažeidžiamas inkstų ar plaučių audinys [25].

Manoma, jog įtakos atsirasti Gudpasčerio sindromui turi genetiniai veiksniai. Yra nustatyta, jog specifinis žmogaus leukocitų antigenų tipo alelis HLA-DRB1*1501 yra vienas iš genetinių žymenų, diagnozuojant Gudpasčerio sindromą [25]. Taip pat, su Gudpasčerio sindromo atsiradimu siejami rūkymas ir įvairios infekcijos, vadinamieji aplinkos veiksniai [24].

17 Gudpasčerio laboratorinėje diagnostikoje, kraujo serume nustatomi anti-GBM antikūnai ELISA metodu. Šio metodo jautrumas siekia 95 proc., o specifiškumas 97 proc. Trečdaliui pacientų kartu su anti-GBM antikūnais nustatomi ir antineutrofiliniai citoplazminiai antikūnai (ANCA, angl. Antineutrophilic Cytoplasmic Antibodies), dažniausi jų - mieloperoksidazė (MPO, angl. Myeloperoxidase). Taip pat, Gudpasčerio diagnozei patvirtinti būtinas kriterijus yra inkstų biopsija. Histologinio tyrimo metu nustatomi proliferuojančio ar nekrozuojančio glomerulonefrito požymiai [26]. Tyrimas atliekamas netiesioginės imunofluorescensijos metodu Teigiamos reakcijos metu inkstų audinio pjūvyje pagal glomerulų bazinę membraną stebimi ryškūs linija išsidėstę imunoglobulino G (IgG) ir komplemento (C3) depozitai [23].

Taigi, Gudpasčerio sindromas yra reta galutinės stadijos inkstų nepakankamumo ir plaučių hemoragijos priežastis, kurios prognozė, laiku negydant, yra letali.

1.5.2 Antifosfolipidinis sindromas

Antifosfolipidinis sindromas (APS, angl. Antiphospholipid Syndrome) yra autoimuninė liga, kurios metu pasireiškia venų ir arterijų trombozės, dažniausiai dauginės, o kraujo serume nustatomi antifosfolipidiniai antikūnai (aPL, angl. Antiphospholipid Antibodies), dažniausi jų – lupus antikoaguliantas (LA, angl. Lupus Anticoagulant), antikūnai prieš kardiolipino antigeną (aPL, angl. anticardiolipin Antibodies) ir antikūnai prieš β -2-glikoproteiną-I (β2GPI, angl. β2 Glycoprotein-I). Sindromas gali pasireikšti sergant sistemine raudonąja vilklige, dėl infekcijų, vaistų ar piktybinių navikų, bet dažniausiai atsiradimo priežastys dažnai neaiškios, [27].

Dauguma autoantikūnų, atsirandančių kraujo serume sergant APS, susidaro prieš daugybę plazmos baltymų arba baltymų, ekspresuojamų ant kraujagyslių endotelio ląstelių ar trombocitų. Nustatyta, kad vienas mechanizmų, dėl kurių atsiranda dauginės venų ir arterijų trombozės, yra tai, jog aPL sutrikdo organizme vykstančias proantikoaguliacines ir antikoaguliacines reakcijas. Taip pat, aPL sutrikdo kai kurių organizmo ląstelių įvairių molekulių ekspresiją ir sekreciją [28].

Antifosfolipidiniam sindromui diagnozuoti plazmoje nustatomas LA. Pažymėtina, kad jį reikia nustatyti bent du kartus ir bent 12 savaičių intervalais. Taip pat serume arba plazmoje nustatomi aPL antikūnai, IgG ir IgM izotipai, nustatomi bent du kartus irgi 12-kos savaičių intervalais. Taipogi nustatomi ir anti- β2GPI [29].

18 1.5.3 Reumatoidinis artritas

Yra žinoma daugybė reumatinės kilmės ligų, viena dažniausių iš jų yra reumatoidinis artritas (RA, angl. Rheumatoid Arthritis). Šios ligos metu būdingas nuolatinis keleto sąnarių uždegimas, dėl kurio sąnariai palaipsniui deformuojasi ir tampa nelankstūs. Bėgant laikui, dėl sumažėjusio sergančiojo judrumo, susilpnėja ir raumenys, vystosi raumenų atrofija [30]. RA gali būti skirstomas į ankstyvą ir jau susiformavusį. RA skirstomas pagal klinikinius požymius: kai klinika reiškiasi mažiau nei šešis mėnesius – ankstyvas, kai ilgiau nei šešis mėnesius – susiformavęs [31].

Skaičiuojama, kad RA serga apie 1 proc. visos pasaulio populiacijos [32]. Pacientams, sergantiems pažengusia ligos forma tampa vis sunkiau atlikti paprastus buitinius darbus ir gyventi pilnavertį gyvenimą, o ankstyva diagnostika svarbi sąnarių pažeidimo prevencijai [34].

Vis dar nėra tiksliai nustatyto RA atsiradimo ir vystymosi mechanizmo. Manoma, kad įtakos atsirasti RA turi aplinkos ir genetiniai veiksniai, o kai kurių ŽLA alelių turėjimas yra padidintos rizikos veiksnys susirgti RA [35]. Sergamumo RA vyrų ir moterų santykis yra 1:3, o 2012 metais Eyre tyrėjų grupė genetinio tyrimo metu nustatė pirmąją sąsają tarp RA ir X chromosomos, siejamą su IRAK1 genu [36]. Tai susiję su epigenetiniais mechanizmais, kurių metu X chromosoma yra inaktyvuojama per DNR metilinimo procesus. Dėl to T-ląstelių DNR yra demetilinama ir atsiranda autoreaktyvios T ląstelės bei vystosi RA [37]. Taip pat yra nustatyta, jog RA metu yra prarandama baltymo DNMT1 aktyvumas, tai sukelia DNR hipometilinimą ir pakeistą CpG (DNR sritis) metilinimą MMP13 gene. Dėl to padidėja MMP13 baltymo raiška ir kremzliniame audinyje yra degraduojamas II tipo kolagenas [38].

Diagnozuojant RA, svarbūs serologiniai tyrimai. Svarbiausi yra du: reumatoidinis faktorius (RF, angl. Rheumatoid Factor) ir anti-cikliniai citrulinizuoti antikūnai (anti-CCP, angl. anti-cyclic citrullinated antibodies). RA metu gali būti nustatomi ir antinukleariniai antikūnai (ANA, angl. Antinuclear Antibodies) ir antikūnai prieš dvispiralę DNR (anti-dsDNR, angl. anti-double stranded DNA antibodies). RA aktyvumui dažnai naudojami ūmios fazės reaktantų tyrimai: eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) ir C- reaktyvus baltymas (CRB), kadangi jie yra ūmaus uždegimo rodmenys [38].

1.5.4 Polimiozitas ir dermatomiozitas

Polimiozitas – tai autoimuninės kilmės reumatinė sisteminė uždegiminė raumenų liga, kuri sukelia raumeninių skaidulų lizę, dėl kurios vyksta raumeninio audinio sunykimas ir peraugimas jungiamuoju bei riebaliniu audiniu. Polimiozitui būdingas raumenų silpnumas ir uždegiminis infiltratas raumenyse. Nustatyta, kad šį susirgimą provokuoja CD8+ T ląstelės [39]. Polimiozitas

19 diagnozuojamas radus padidėjusią specifinių antikūnų prieš aminoacil-tRNA sintetazę (anti-Jo-1) antigenus koncentraciją. Tais atvejais, kai šalia raumenų destrukcijos atsiranda ir odos pakenkimas, šiai ligai įvardinti yra vartojamas dermatomiozito terminas [40]. Ištirta, kad sergant miozitu, intersticinės plaučių ligos vystymuisi įtakos turi padidėjusi anti-SS-A ir anti-Jo-1 antikūnų koncentracija. Esant teigiamai anti-SS-A koncentracijai didėja ir fibrozės rizika [41]. Antikūnai prieš SS-A nustatomi apytiksliai 5 proc. polimiozito pacientų [42]. Skleroderminio polimiozito (persidengiantis) sindromas yra susijęs su anti-PM-Scl ir anti-Ku autoantikūnų pasirodymu, kurie savo ruožtu susiję su vakuolių formavimusi branduoliniuose ir citoplazminiuose raumenų filamentuose [42, 43]. Esant polimiozitui, ANA tyrimo jautrumas siekia 61proc., specifiškumas – 63 proc. [44].

1.5.5 Plaučių vaskulitas

Plaučių vaskulitas - tai liga, kurios metu uždegimas pažeidžia stambiąsias ar smulkiąsias plaučių kraujagysles. Dažniausiai pažeidžiami plaučių kapiliarai. Su ANCA (antineutrofiliniais citoplazminiais antikūnais) susietais vaskulitais laikomi eozinofilinė granuliomatozė ir poliangitas [46]. Diagnozė yra nustatoma remiantis klinikiniu ligos pasireiškimu, esant būdingiems

histopatologiniams rezultatams ir MPO-ANCA (mieloperoksidazės) ar PR3-ANCA (proteinazės) antikūnams [47]. Granulomatozė ir poliangitai - pirminiai sisteminiai vaskulitai - dažniausiai pasireiškia kvėpavimo funkcijos sutrikimu, bet gali atsirasti ir kvėpavimo takų stenozė [18].

20

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1 Tiriamasis kontingentas

Tyrimas atliktas gavus Bioetikos centro pritarimą (Bioetikos centro pritarimas magistro baigiamojo darbo tyrimui gautas 2018-12-10 Nr. BEC-LMB(M)-170 (1 priedas)).

Analizuoti 55 pacientai su įtariama autoimuninės kilmės intersticine plaučių liga, gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose Pulmonologijos skyriuje, jų demografiniai ir klinikiniai duomenys (amžius, lytis, preliminari diagnozė ir kt.). Taip pat vertinti pacientų įrašai apie vieną iš žalingų įpročių – rūkymą (rūkė ar ne), kaip vieną iš faktorių, susijusių su plaučių ligų atsiradimu.

Analizei buvo vertinti įrašai apie pacientų rentgenologinius duomenis. Remiantis intersticinių plaučių ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijomis [10], IPL diagnostikoje svarbūs instrumentiniai tyrimai, tokie kaip krūtinės ląstos rentgenografija ir kompiuterinė tomografija. Įprastinė krūtinės ląstos rentgenografija gali padėti įtarti konkrečią IPL, tačiau kompiuterinė tomografija yra laikoma svarbiausiu plaučių vaizdiniu tyrimu. Iš atrinktų tyrimui pacientų, kompiuterinė tomografija buvo atlikta mažesniam skaičiui pacientų, o rentgenologinis tyrimas atliktas daugiau nei pusei pacientų, todėl buvo nuspręsta tyrime vertinti tik rentgenologinių tyrimų rezultatus.

Pacientai buvo atrinkti šiam tyrimui pagal nustatytą diagnozę ir jai priskirtus tarptautinius ligų klasifikacijos kodus (TLK). Analizuoti tik pacientai, turintys alveolių ir alveolių sienelių pažeidimą (TLK J84.0), intersticinę plaučių ligą su fibroze (TLK J84.1), kitą, patikslintą, intersticinę plaučių ligą (TLK J84.8), intersticinę nepatikslintą plaučių ligą (TLK J84.9).

Šie duomenys rinkti nuo 2018 m. sausio iki 2019 m. vasario mėn. iš ligos istorijų, taip pat rinkti ir laboratorinių tyrimų rezultatų duomenys.

Tiriamuosius pacientus sudarė 26 moterys ir 29 vyrai, nuo 21 iki 90 metų amžiaus. Remiantis literatūros šaltiniu tiriamieji suskirstyti į dvi amžiaus grupes [47]: I-ąją grupę – iki 65m., II-ąją – virš 65 m. (1 pav.).

21

1 pav. Tiriamųjų suskirstymas pagal lytį ir amžių

2.2. Laboratoriniai tyrimai

2.2.1. Mėginių paruošimas ir stabilumas

Tyrimui naudojamas žmogaus serumas, gautas atliekant periferinės venos punkciją ir imant kraują į mėgintuvėlį su geliu ir krešulio aktyvatoriumi. Po paėmimo mėginiai centrifuguojami 3500 aps/min. greičiu 10 min. (Ependorf Centrifuge 5804R, Vokietija). Paciento mėginiai gali būti laikomi +2°C iki +8°C temperatūroje iki 14 dienų. Praskiestus mėginius reikia inkubuoti tą pačią darbo dieną.

2.2.2. Netiesioginė imunofluorescensija

Netiesioginė imunofluorecensija (NIF) – metodas, kuriuo nustatomi įvairios kilmės antikūnai ir autoantikūnai naudojant antigenų substratus. Tyrimo metu, substratų mėginiai inkubuojami su praskiestais paciento mėginiais. Kai reakcija teigiama, specifiniai IgA, IgG, IgM klasių antikūnai susiriša su antigenais. Antrajame tyrimo etape susijungę antikūnai nudažomi fluoresceinu žymėtais anti-žmogaus (ožkos) antikūnais ir vertinami stebint švytėjimą per fluorescencinį mikroskopą. Titrai nustatomi testuojant serijiniais praskiedimais (2 lentelė).

22

2 lentelė. Mėginių praskiedimo schema [adaptuota pagal 48]

Skiedimas Skiedimo schema

1:10 100 µl buferinio tirpalo + 11,1 µl neskiesto mėginio 1:100 100 µl buferinio tirpalo + 11,1 µl 1:10 praskiesto mėginio

Nustatant antikūnus prieš branduolių antigenus (ANA) netiesioginės imunofluorescensijos metodu naudojamos substratinės žmogaus epitelio ląstelės Hep-2 ir beždžionių kepenų substratų mišinys iš EROIMMUN AG (kat. nr. FA 1800-1iki 11812-25, Vokietija) reagentų rinkinio. Esant teigiamai reakcijai ląstelių branduoliams būdingas tipinis fluorescensinis švytėjimas. Vertinami interfaziniai ląstelių branduoliai, kadangi interfazėje branduoliai ryškiausi, taip pat vertinamos ir mitotinės ląstelės. Pagal tai, koks antigenas įeina į antigeno - antikūno kompleksą, netiesioginės imunofluorescencijos metodu, nustatomi skirtingi švytėjimo tipai, o jei švytėjimo nėra - reakcija vertinama kaip neigiama.

ANCA tyrimas buvo atliktas netiesioginės imunofluorescensijos metodu, naudojant EUROIMMUN AG (kat. nr. FA 1200-1202, Vokietija) reagentų rinkinį. Šiuo tyrimu yra nustatomi žmogaus IgG klasės antikūnai prieš granuliocitų citoplazmą tiriamųjų pacientų mėginiuose in vitro.

Rekomenduojamas kokybinis ANCA tyrimo vertinimas pateikiamas 3 lentelėje [48].

3 lentelė. Rekomenduojamas kokybinis ANCA tyrimo vertinimas [adaptuota pagal 48]:

ANCA reaktyvumas (IgG) Vertinimas

Nėra reakcijos esant 1:10 Neigiamas. Paciento mėginyje nerasta IgG klasės antikūnų prieš granuliocitų citoplazmą.

Teigiama reakcija esant 1:10 Teigiamas

ANCA – antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus, IgG – imunoglobulinas G

2.2.3 Imunobloto metodas

Atliekant tyrimą imunobloto metodu, naudojamos membranos juostelės, kurios yra padengtos siauromis lygiagrečiomis kelių antigenų linijomis. Membranos yra pritvirtintos prie sintetinės folijos. Juostelė padengta antigenais inkubuojama su praskiestais pacientų serumais, jei paciento serume yra antikūnai prieš kažkurį iš juostelėje esančių antigenų, jie susiriša, o antroje inkubavimo etapo dalyje metu susirišę antikūnai nustatomi naudojant šarmine fosfataze žymėtus anti-žmogaus antikūnus. Trečiame tyrimo etape naudojamas chromogeno/substrato tirpalas, kuris sukelia spalvinę reakciją, kuri vizualizuojama specialaus skanerio pagalba (2 pav.) [48].

23

2 pav. Imunobloto metodo principas [adaptuota pagal 48].

Priklausomai nuo naudojamų antigenų spektro, tampa įmanoma vienu metu bei tokiomis pačiomis sąlygomis analizuoti keletą vienas šalia kito esančių antikūnų (3 pav.).

24 2.3 Statistinė duomenų analizė

Gautų duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS 23 ir Microsoft Office Excel 97–2003 programas. Imties pasiskirstymo normalumas įvertintas taikant Shapiro-Wilko testą. Kiekybiniai dydžiai pateikiami apskaičiuojant vidurkius su standartiniu nuokrypiu, kokybiniai – tiriamojo požymio reikšmių ir santykiniu dažniu. Duomenys analizuoti naudojant Chi-kvadrato ir Mann Whitney testus. Statistiškai reikšmingais laikyti rezultatai, kai p < 0,05.

25

3. REZULTATAI

3.1 Tiriamojo kontingento apžvalga

Iš tiriamajam darbui atrinktų 55 pacientų vyrų buvo 29 (52,7 proc.), moterų 26 (47,3 proc.). Pacientų amžiaus vidurkis buvo 62,5±15,9 m., moterų – 66,0±15,4 m, vyrų – 59,3±16,0 m. (4 lentelė).

Tiriamieji suskirstyti į dvi amžiaus grupes, I-oje grupėje pacientai iki 65m amžiaus., II-oje – virš 65 m. I-joje grupėje buvo 29 pacientai, iš kurių 10 moterų ir 19 vyrų, o II-joje - 16 moterų ir 10 vyrų. Jaunesnio amžiaus grupėje (iki 65 m.) buvo daugiau vyrų, nei moterų, o vyresniojo amžiaus grupėje buvo daugiau sergančiųjų moterų, nei vyrų. Vertinant tiriamųjų pacientų pasiskirstymą pagal nustatytas diagnozes daugiausia pacientų – 31 (56,4 proc.) turėjo nepatikslintą plaučių ligą (TLK J84.9), mažiausia dalis pacientų 1 (1,8 proc.) – turintys alveolių ir alveolių sienelių pažeidimą (TLK J84.0).

4 Lentelė. Tiriamųjų demografiniai, klinikiniai bei rentgenologiniai duomenys

Charakteristika Bendras N=55 Moterys n=26 Vyrai n=29 Amžius, vidurkis (±SN) 62,5±15,9 66,0±15,4 59,3±16,0

Amžiaus grupės, n (proc.): ≤ 65m. > 65m. 29 (52,7) 26 (47,3) 10 (38,5) 16 (61,5) 19 (65,5) 10 (34,5) Diagnozės pagal TLK-10 ligos kodus:

J84.0 J84.1 J84.8 J84.9 1 (1,8) 10 (18,2) 13 (23,6) 31 (56,4) - 4 (15,6) 6 (23,1) 16 (61,5) 1 (3,4) 6 (20,7) 7 (24,1) 15 (51,7) Krūtinės ląstos Rő, n (proc.) 1_:

Neatliktas

Atliktas, yra pakitimų Atliktas, nėra pakitimų

16 (29,1) 39 (70,9) 6 (10,9) 7 (26,9) 17 (65,4) 2 (7,7) 9 (31,0) 16 (55,2) 4 (13,8) Gretutinės ligos, n (proc.):

Yra Nėra 41 (74,5) 14 (25,5) 21 (80,8) 5 (19,2) 20 (69,0) 9 (31,0) Žalingi įpročiai, n (proc.):

Rūkė Nerūkė 14 (25,5) 41 (74,5) 3 (11,5) 23(88,5) 11 (37,9) 18 (62,1)

SN – standartinis nuokrypis (angl. standard deviation), N – bendras tiriamųjų skaičius, n – tiriamųjų skaičius grupėje., TLK-10 – tarptautinės ligų klasifikacijos dešimtas leidimas, J84.0 – alveolių ir alveolių sienelių pažeidimas, J84.1 – intersticinė plaučių ligą su fibroze, J84.8 – kitos patikslintos intersticinės plaučių ligos, J84.9 – intersticinė plaučių liga, nepatikslinta, Rő – rentgenologinis tyrimas, 1 – rentgenologiniai pakitimai, kurie būdingi sergantiesiems intersticinėmis plaučių ligomis

Atlikus krūtinės ląstos rentgenologinį tyrimą specifiniai pakitimai buvo rasti 39 (70,9 proc.) pacientams.

26 Gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, sirgo didesnė dalis pacientų – 41 (74,5 proc.).

Iš tirtų pacientų, rūkė 14 (25,5 proc.) pacientų, iš kurių dauguma vyrai 11 (37,9 proc.).

3.2 Atrankinių imunologinių tyrimų rezultatų analizė įtariant autoimuninės kilmės plaučių pažeidimą atsižvelgiant į lytį ir amžių

Iš 55 tiriamųjų pacientų, atrankiniai imunologiniai tyrimai ANA ir ANCA buvo atlikti mažiau nei pusei pacientų. ANA tyrimas buvo atliktas 20 pacientų, o ANCA tyrimas 27-iems.

Analizuojant gautus duomenis pagal amžių ir lytį, statistiškai reikšmingų rezultatų nenustatyta (5 lentelė).

5 lentelė. Atrankinių imunologinių tyrimų rezultatų analizė pagal amžiaus grupes ir lytį

Charakteristika Amžiaus grupės

≤ 65m. > 65m. ANA, n (proc.) Neatliktas Atliktas, teigiami Atliktas, neigiami 18 (62,1) 4 (13,8) 7(24,1) 17 (65,4) 3 (11,5) 6 (23,1) ANCA, n (proc.) Neatliktas Atliktas, teigiami Atliktas, neigiami 14 (48,3) 10 (34,5) 5(17,2) 16 (53,8) 6 (23,1) 6 (23,1) Moterys ANA, n (proc.) Neatliktas Atliktas, teigiami Atliktas, neigiami 7 (70,0) 3 (30,0) - 12 (75,0) 2 (12,5) 2 (12,5) ANCA, n (proc.) Neatliktas Atliktas, teigiami Atliktas, neigiami 5 (50,0) 5 (50,0) - 11 (68,8) 4 (25,0) 1 (6,3) Vyrai ANA, n (proc.) Neatliktas Atliktas, teigiami Atliktas, neigiami 11 (57,9) 1 (5,3) 7 (36,8) 5 (50,0) 1 (10,0) 4 (40,0) ANCA, n (proc.) Neatliktas Atliktas, teigiami Atliktas, neigiami 9 (47,4) 5 (26,3) 5 (26,3) 3 (30,0) 2 (20,0) 5 (50,0) ANA – antikūnai prieš branduolio antigenus, ANCA – Antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus.

27 Vertinant pagal amžiaus grupes, daugiau teigiamų ANCA rezultatų buvo gauta jaunesnėje amžiaus grupėje iki 65 m., 10-čiai (34,5 proc.) pacientų. Lyginant tiriamuosius pagal lytį ir tyrimų atlikimo dažnį, vyrams atrankiniai imunologiniai tyrimai atlikti dažniau. ANA tyrimas buvo atliktas 13 vyrų ir tik 7 moterims, beveik dvigubai dažniau vyrams nei moterims. ANCA tyrimas atliktas 17 vyrų ir 10 moterų. Lyginant vyrus ir moteris pagal teigiamus tyrimų rezultatus, moterims teigiami ANA ir ANCA tyrimų rezultatai buvo gauti dažniau nei vyrams.

3.3 Monospecifinių autoantikūnų ( ENA) analizė pacientams, kuriems įtariamas autoimuninės kilmės plaučių pažeidimas

Imunologiniai ENA tyrimai buvo atlikti 12 pacientų, iš kurių teigiami rezultatai buvo 6-iems pacientams. Šių pacientų charakteristikos pateikiamos 6 lentelėje.

6 Lentelė. Pacientų su teigiamais ENA antikūnais charakteristikos

Pacientas TLK-10 kodas Lytis Amžius, m. Teigiami ENA Klinikiniai simptomai

1-as J84.9 Moteris 81 Anti-Jo-1 Dusulys, kosulys

2-as J84.9 Vyras 56 Anti-PM-Scl Dusulys,

karščiavimas 3-as J84.8 Moteris 38 Anti-Rib-P, Anti-AMA-M2, Anti-DFS Kosulys, karščiavimas

4-as J84.8 Moteris 48 Anti-RPN/Sm Dusulys

5-as J84.9 Vyras 69 Anti-Jo-1 Dusulys

6-as J84.9 Moteris 69 Anti-Jo-1 Dusulys

ENA – antikūnai prieš branduolio išskiriamus antigenus, Anti-Jo-1 – autoantikūnas prieš Jo-1 baltymą, anti-DFS – autoantikūnai prieš PSIP1 baltymą, Anti-Rib-P – antikūnai prieš ribosomų baltymus, Anti-PM-Scl – autoantikūnai prieš PM-Scl baltymą, Anti-AMA-M2 – autoantikūnai prieš mitochondrijų baltymus, TLK-10 – tarptautinės ligų klasifikacijos dešimtas leidimas, J84.8 – kitos patikslintos intersticinės plaučių ligos, J84.9 – intersticinė plaučių liga, nepatikslinta.

Teigiamus ENA rezultatus turėjo daugiau moterų, nei vyrų. Nustatyti teigiami ENA antikūnai: anti-Jo-1, anti-PM-Scl, anti-Rib-P, anti-AMA-M2, anti-DFS, anti-RPN/Sm. Dažniausiai buvo nustatytas anti-1, trims pacientams, kiti antikūnai nustatyti po vieną kartą. Antikūnai prieš

Jo-28 1 baltymą yra būdingi plaučių ligoms. Visi pacientai turėję teigiamus anti-Jo-1 rezultatus buvo vyresni nei 65 m. amžiaus.

Daugumai (keturiems) ENA teigiamų pacientų buvo nustatyta nepatikslintos intersticinės plaučių ligos (TLK J84.9) diagnozė, o kitiems dviems pacientams – kitos patikslintos intersticinės plaučių ligos (TLK J84.8) diagnozė.

Reikšmingų rezultatų su klinikiniais simptomais nenustatyta. Dažniausiai pasireiškęs klinikinis simptomas buvo dusulys, o kosulys ir karščiavimas pasireiškė tik dviems pacientams. Visiems pacientams su teigiamais anti-Jo-1 rezultatais pasireiškė dusulys, o pacientams turintiems teigiamus Anti-PM-Scl, Anti-Rib-P, Anti-AMA-M2 ir Anti-DFS, pasireiškė karščiavimas.

3.4 Atrankinių imunologinių tyrimų rezultatų ir monospecifinių autoantikūnų analizė atsižvelgiant į tiriamųjų klinikinius bei rentgenologinius duomenis

Atlikus atrankinius imunologinius tyrimus, ANA teigiamą rezultatą turėjo 7 pacientai, o ANCA teigiamą – 16 pacientų. Patikslinta intersticine plaučių liga (TLK J84.8) sirgo 12 pacientų, intersticine nepatikslinta plaučių liga (TLK J84.9) 11 pacientų. Alveolių ir alveolių sienelių pažeidimą (TLK J84.0) ir intersticinę plaučių ligą su fibroze (TLK J84.1) turintiems pacientams atrankinių imunologinių tyrimų rezultatai buvo neigiami arba neatlikti.

Apžvelgiant krūtinės ląstos rentgenologinius duomenis, visiems ANA teigiamą tyrimo rezultatą turėjusiems pacientams buvo nustatyti plaučių pakitimai. Dauguma ANCA teigiamus tyrimo rezultatus turinčių pacientų turėjo ir rentgenologinius plaučių pakitimus 14 (51,9 proc.) ir tik 1 (3,7 proc.) pacientas, turintis ANCA teigiamą rezultatą, pakitimų plaučiuose neturėjo.

Tarp atrankinių imunologinių tyrimų rezultatų ir sergančiųjų gretutinėmis ligomis statistiškai reikšmingų rezultatų nustatyta nebuvo. Tik 5 (25,0 proc.) pacientai turėjusių teigiamus ANA rezultatus sirgo gretutinėmis ligomis., ANCA teigiamus rezultatus turėjusių pacientų didelė dalis (33,3 proc.), gretutinių ligų neturėjo. Dažniausiai pasireiškusios gretutinės ligos ANA ir ANCA teigiamiems pacientams buvo: lėtinis kvėpavimo nepakankamumas, hipertenzinė širdies liga, cukrinis diabetas, lėtinis bronchitas ir astma. ENA teigiamiems pacientams dažniausiai pasireiškusios gretutinės ligos buvo lėtinis kvėpavimo nepakankamumas ir cukrinis diabetas (7 lentelė).

29

7 lentelė. Atrankinių ir monospecifinių imunologinių tyrimų rezultatai pagal klinikinius ir rentgenologinius duomenis

Charakteristika

Atrankiniai imunologiniai tyrimai

Monospecifiniai imunologiniai tyrimai ANA N=20 ANCA N=27 ENA N=12 Teigiami n=7 Neigiami n=13 Teigiami n=16 Neigiami n=11 Teigiami n=6 Neigiami n=6 TLK-10 ligos kodai, n (proc.):

J84.0 J84.1 J84.8 J84.9 - - 4 (20,0) 3 (15,0) 1 (5,0) - 3 (15,0) 9 (45,0) - - 8 (29,6) 8 (29,6) 1 (3,7) - 3 (11,1) 7 (25,9) - - 2 (16,6) 4 (33,3) - - 2 (16,6) 4 (33,3) Krūtinės ląstos Rő, n (proc.):

Atliktas, yra pakitimų1 Atliktas, nėra pakitimų

7 (35,0) - 6 (30,0) 2 (10,0) 14 (51,9) 1 (3,7) 6 (22,2) 2 (7,4) 4 (33,3) - 5 (41,7) 1(8,3) Gretutinės ligos, n (proc.):

Yra Nėra 5 (25,0) 2 (10,0) 10 (50,0) 3 (15,0) 7 (25,9) 9 (33,3) 8 (29,6) 3 (11,1) 6 (50,0) - 6 (50,0) - Rūkymas, n (proc.): Rūkė Nerūkė - 7 (35,0) 5 (25,0) 8 (40,0) 2 (7,4) 14 (51,9) 4 (14,8) 7 (25,9) 1 (8,3) 5 (41,7) 2 (16,6) 4 (33,3) Simptomai, n (proc.): Dusulys Kosulys Karščiavimas 6 (30,0) 1 (5,0) - 11 (55,0) 8 (40,0) 4 (20,0) 13 (48,1) 4 (14,8) - 9 (33,3) 6 (22,2) 2 (7,4) 5 (41,7) 2 16,6) 2 (16,6) 4 (33,3) 5 (41,7) 2 (16,6) ANA – antikūnai prieš branduolio antigenus, ANCA – Antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus, ENA – antikūnai prieš branduolio išskiriamus antigenus, TLK-10 – tarptautinės ligų klasifikacijos dešimtas leidimas, J84.0 – alveolių ir alveolių sienelių pažeidimas, J84.1 – intersticinė plaučių ligą su fibroze, J84.8 – kitos patikslintos intersticinės plaučių ligos, J84.9 – intersticinė plaučių liga, nepatikslinta. 1 – rentgenologiniai pakitimai, kurie būdingi sergantiesiems intersticinėmis plaučių ligomis, N – bendras tiriamųjų skaičius n – tiriamųjų skaičius grupėje

Klinikiniai simptomai dažniausiai pasireiškę pacientams su ANA ir ANCA teigiamais rezultatais buvo dusulys, kosulys, karščiavimas.

30

REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrimo metu buvo atlikta 55 pacientų, kurie buvo gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Pulmonologijos skyriuje, demografinių, klinikinių ir laboratorinių kraujo tyrimų analizė. Vertinti atrankiniai imunologiniai tyrimai ir monospecifinių antikūnų pasireiškimo dažnis atsižvelgiant į lytį ir amžių, taip pat apžvelgti kiti klinikiniai duomenys ieškant sąsajų su imunologinių tyrimų rezultatais. Lyginant šį darbą su kitų mokslininkų ir tyrėjų darbais, pastebėta įvairių tendencijų, tačiau statistiškai reikšmingų rezultatų gauta nebuvo, galimai dėl to, kad analizuota nedidelė tiriamųjų imtis.

Mūsų tyrime dalyvavo 52,7 proc. vyrų. Labai panašius rezultatus gavo ir Jee A. ir bendraautoriai [49], jų 2017 m. atliktame tyrime dalyvavo 100 intersticinėmis plaučių ligomis sergančių pacientų iš kurių 54 proc. buvo vyrai, o amžiaus vidurkis 67 m. Tuo tarpu kitame, didesnės apimties tyrime Jungtinėse Amerikos valstijose, Dinse G. ir bendraautoriai [50] atliko 3357 pacientų, kuriems buvo atliktas ANA tyrimas, duomenų analizę, iš jų moterų buvo 50,3 proc.

Atsižvelgiant į 2015 m., Rumunijoje, Andreiana L. ir kitų [47] atliktą retrospektyvinį ANCA teigiamų pacientų tyrimą, tiriamieji buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: I-a grupė – iki 65 m., II-a – virš 65 m. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 62,5±15,9 m.

Lietuvoje, plaučių ligomis sergantiems pacientams, imunologiniai tyrimai atliekami retai – iš mūsų tirtų 55 tiriamųjų pacientų, atrankiniai imunologiniai tyrimai ANA ir ANCA buvo atlikti mažiau nei pusei. Vij R. ir kitų [51] darbe, kuris buvo atliktas 2011 m. Čikagoje, tiriant intersticinėmis plaučių ligomis sergančius pacientus, matomas gerokai didesnis imunologinių tyrimų atlikimo dažnis. Iš 158 pacientų, sergančių intersticine plaučių liga, ANA tyrimas atliktas 115, taigi net 72 proc. tiriamųjų.

ANA tyrimas buvo atliktas 13 vyrų ir tik 7 moterims, taigi, beveik dvigubai dažniau vyrams nei moterims. ANCA tyrimas atliktas 17 vyrų ir 10 moterų. Lyginant vyrus ir moteris pagal teigiamus tyrimų rezultatus, moterims teigiami ANA ir ANCA tyrimų rezultatai buvo gauti dažniau nei vyrams. Panašius rezultatus aprašė ir Li Q ir bendraautoriai [52], atlikę tyrimą su 1159 sveikų asmenų duomenimis. ANA teigiami rezultatai buvo nustatyti moterims dažniau nei vyrams.

Apžvelgiant krūtinės ląstos rentgenologinius duomenis, pastebima, kad visi ANA teigiamą tyrimo rezultatą gavę pacientai turėjo matomų plaučių pakitimų. ANCA tyrimo rezultatai panašūs, dauguma teigiamus rezultatus turinčių pacientų, 14 (51,9 proc.), turėjo ir matomus rentgenologinius plaučių pakitimus, ir tik 1 (3,7 proc.) pacientas su ANCA teigiamu rezultatu, pakitimų plaučiuose neturėjo. Comarmond C. ir bendrautoriai [53] tyrę pacientus su ANCA susijusių vaskulitų ir plaučių fibrozės diagnoze aprašė, kad beveik visi tiriamieji, kuriems nustatyti plaučių pakitimai turėjo ANCA teigiamus rezultatus ir tik vienas pacientas su pokyčiais plaučiuose buvo ANCA neigiamas.

31 Imunologiniai ENA tyrimai buvo atlikti tik 12 pacientų iš 55, iš kurių teigiami buvo 6. Lyginant pacientus pagal lytį, teigiamus ENA rezultatus turėjo daugiau moterų, nei vyrų. Dažniausiai buvo nustatytas anti-Jo-1 (trims pacientams), kiti antikūnai nustatyti po vieną kartą. Jee A.ir kitų [54] tyrime, kuriame analizuoti 80 pacientų duomenys, ENA tyrimas taip pat buvo atliktas tik nedaugeliui pacientų – 23. Iš jų dažniausiai randami antikūnai anti-Ro-52, o anti-Jo-1 buvo nustatytas, kaip ir šiame darbe, trims pacientams. Tuo tarpu, kitame didesnės apimties tyrime, kurį atliko Jobanputra P. su bendraautoriais [54], analizavusiame anti-Jo-1 dažnį, buvo vertinti 616 ENA teigiamų pacientų rezultatai, iš kurių anti-Jo-1 buvo nustatyti tik 1,1 proc. pacientų.

Šiame darbe matomos tendencijos rodo, kad reikalinga atlikti tolimesnius tyrimus su didesne imtimi sergančiųjų intersticinėmis plaučių ligomis pacientų, norint gauti reikšmingesnius rezultatus.

32

IŠVADOS

1. Atrankinių imunologinių tyrimų rezultatai atsižvelgiant į lytį ir amžių reikšmingai nesiskyrė, tačiau teigiamų ANA ir ANCA rezultatų daugiau rasta jaunesnėms nei 65 m. moterims.

2. Monospecifinių imunologinių tyrimų rezultatai atsižvelgiant į lytį ir amžių reikšmingai nesiskyrė, tačiau antikūnų prieš Jo-1 baltymą daugiau rasta vyresnio amžiaus pacientų grupei, virš 65 m., tiek vyrams, tiek moterims.

3. Atrankinių ir monospecifinių imunologinių tyrimų rezultatai reikšmingai nesusiję su plaučių ligos klinikiniu pasireiškimu, tačiau esant teigiamiems ANA ir ANCA rezultatams, dažniau nustatyti rentgenologiniai plaučių pakitimai, o antikūnai prieš Jo-1 baltymą dažniau rasti esant nepatikslintai intersticinei plaučių ligai.

33

REKOMENDACIJOS

Atsižvelgus į darbe matomas tendencijas, atlikus atrankinius imunologinius tyrimus ir nustačius teigiamus ANA antikūnus, toliau reikėtų atlikti monospecifinių antikūnų tyrimus ENA. Šių tyrimų tikslingas atlikimas padėtų tiksliau ir greičiau diagnozuoti ligas.

Norint plačiau įvertinti imunologinių tyrimų rezultatus ir jų nustatymo ypatumus pacientams būtų tikslinga atlikti didesnės apimties tyrimą, įtraukiant daugiau pacientų ir palyginant rezultatus su sveikų asmenų grupės imunologinių tyrimų rezultatais.

34

LITERATŪRA

1. Olson AL, Gifford AH, Inase N, Fernández Pérez ER, Suda T. The epidemiology of idiopathic pulmonary fibrosis and interstitial lung diseases at risk of a progressive-fibrosing phenotype. Eur Respir Rev 2018;27:180077.

2. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age– sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117–71.

3. Richeldi L, Varone F, Bergna M, de Andrade J, Falk J, Hallowell R, et al. Pharmacological management of progressive-fibrosing interstitial lung diseases: a review of the current evidence. Eur Respir Rev 2018;27:180074.

4. Wang L, Wang F-S, Gershwin ME. Human autoimmune diseases: a comprehensive update. J Intern Med 2015;278:369–95.

5. Jörg S, Grohme DA, Erzler M, Binsfeld M, Haghikia A, Müller DN, et al. Environmental factors in autoimmune diseases and their role in multiple sclerosis. Cell Mol Life Sci 2016;73:4611– 22.

6. Rojas M, Restrepo-Jiménez P, Monsalve DM, Pacheco Y, Acosta-Ampudia Y, Ramírez-Santana C, et al. Molecular mimicry and autoimmunity. J Autoimmun 2018;95:100–23. doi:10.1016/j.jaut.2018.10.012.

7. Galvin JE, Hemric ME, Ward K, Cunningham MW. Cytotoxic mAb from rheumatic carditis recognizes heart valves and laminin. J Clin Invest 2000;106:217–24. doi:10.1172/JCI7132.

8. Arango M-T, Shoenfeld Y, Cervera R, Anaya J-M. Infection and autoimmune diseases. El Rosario University Press; 2013.

9. Fujinami RS, von Herrath MG, Christen U, Whitton JL. Molecular mimicry, bystander activation, or viral persistence: infections and autoimmune disease. Clin Microbiol Rev 2006;19:80– 94.

10. Danila E, Zablockis R, Aleksonienė R, Dementavičienė J, Gruslys V, Matačiū nas M, et al. Intersticinių plaučių ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos, Vilnius, vaistų žinios, 2017, p. 11-7 11. Cojocaru M, Cojocaru IM, Silosi I, Vrabie CD. Pulmonary manifestations of systemic autoimmune diseases. Maedica (Buchar) 2011;6:224–9.

12. Meyer KC. Diagnosis and management of interstitial lung disease. Transl Respir Med 2014;2:4.

13. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr J, Brown KK, et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824.

35 14. Valeyre D, Duchemann B, Nunes H, Uzunhan Y, Annesi-Maesano I. Interstitial lung diseases. Respiratory Epidemiology. 2014;:79-87.

15. Kreuter M, Herth FJF, Wacker M, Leidl R, Hellmann A, Pfeifer M, et al. Exploring Clinical and Epidemiological Characteristics of Interstitial Lung Diseases: Rationale, Aims, and Design of a Nationwide Prospective Registry--The EXCITING-ILD Registry. Biomed Res Int 2015;2015:123876. 16. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:967–72.

17. Karakatsani A, Papakosta D, Rapti A, Antoniou KM, Dimadi M, Markopoulou A, et al. Epidemiology of interstitial lung diseases in Greece. Respir Med 2009;103:1122–9.

18. Xaubet A, Ancochea J, Morell F, Rodríguez-Arias JM, Villena V, Blanquer R, et al. Report on the incidence of interstitial lung diseases in Spain. Sarcoidosis Vasc Diffus Lung Dis 2004;21:64–70. 19. López-Campos JL, Rodríguez-Becerra E, (RENIA) TNTG of the R of ILD. Incidence of interstitial lung diseases in the south of Spain 1998–2000: The RENIA study. Eur J Epidemiol 2003;19:155–61.

20. Musellim B, Okumus G, Uzaslan E, Akgün M, Cetinkaya E, Turan O, et al. Epidemiology and distribution of interstitial lung diseases in Turkey. Clin Respir J 2014;8:55–62.

21. Gribbin J, Hubbard RB, Le Jeune I, Smith CJP, West J, Tata LJ. Incidence and mortality of idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis in the UK. Thorax 2006;61:980–5.

22. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK, Cadranel J, Corte TJ, du Bois RM, et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. Eur Respir J 2015;46:976–87.

23. Jain R, Dgheim H, Bomback AS. Rituximab for Anti–Glomerular Basement Membrane Disease. Kidney Int Reports 2019;4:614–8.

24. Shiferaw B, Miro V, Smith C, Akella J, Chua W, Kim Z. Goodpasture’s Disease: An Uncommon Disease With an Atypical Clinical Course. J Clin Med Res 2016;8:52–5.

25. Yang R, Cui Z, Zhao J, Zhao M-H. The role of HLA-DRB1 alleles on susceptibility of Chinese patients with anti-GBM disease. Clin Immunol 2009;133:245–50. doi:10.1016/j.clim.2009.07.005. 26. Kluth DC, Rees AJ. Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. J Am Soc Nephrol 1999;10:2446–53.

27. Cervera R. Antiphospholipid syndrome in systemic autoimmune diseases. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier; 2016.

28. Salem C Ben. The Pathogenesis of the Antiphospholipid Syndrome-- Drugs. N Engl J Med 2013;368:2334.

29. Limper M, De Leeuw K, Lely AT, Westerink J, Teng YKO, Eikenboom J, et al. Diagnosing and treating antiphospholipid syndrome: a consensus paper. Neth J Med 2019;77:98–108.

36 30. DeQuattro K, Imboden JB. Neurologic Manifestations of Rheumatoid Arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2017;43:561–71.

31. Chauhan K, Al-Dhahir MA. Arthritis, Rheumatoid. StatPearls Publishing; 2019.

32. Gibofsky A. Overview of epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of rheumatoid arthritis. Am J Manag Care 2012;18:S295-302.

33. Khanna S, Jaiswal KS, Gupta B. Managing Rheumatoid Arthritis with Dietary Interventions. Front Nutr 2017;4:52.

34. Gupta B, Hawkins RD. Epigenomics of autoimmune diseases. Immunol Cell Biol 2015;93:271–6.

35. Eyre S, Bowes J, Diogo D, Lee A, Barton A, Martin P, et al. High-density genetic mapping identifies new susceptibility loci for rheumatoid arthritis. Nat Genet 2012;44:1336–40.

36. Nakano K, Whitaker JW, Boyle DL, Wang W, Firestein GS. DNA methylome signature in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:110–7.

37. Bui C, Barter MJ, Scott JL, Xu Y, Galler M, Reynard LN, et al. cAMP response element-binding (CREB) recruitment following a specific CpG demethylation leads to the elevated expression of the matrix metalloproteinase 13 in human articular chondrocytes and osteoarthritis. FASEB J 2012;26:3000–11.

38. Kourilovitch M, Galarza-Maldonado C, Ortiz-Prado E. Diagnosis and classification of rheumatoid arthritis. J Autoimmun 2014;48–49:26–30.

39. Benveniste O, Chérin P, Maisonobe T, Merat R, Chosidow O, Mouthon L, et al. Severe perturbations of the blood T cell repertoire in polymyositis, but not dermatomyositis patients. J Immunol 2001;167:3521–9.

40. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle Nerve 2015;51:638–56.

41. Ghirardello A, Borella E, Beggio M, Franceschini F, Fredi M, Doria A. Myositis autoantibodies and clinical phenotypes. Auto- Immun Highlights 2014;5:69–75.

42. Sasaki H, Kohsaka H. Current diagnosis and treatment of polymyositis and dermatomyositis. Mod Rheumatol 2018;28:913–21.

43. Yamanishi Y, Maeda H, Katayama S, Ishioka S, Yamakido M. Scleroderma-polymyositis overlap syndrome associated with anti-Ku antibody and rimmed vacuole formation. J Rheumatol 1996;23:1991–4.

44. Colglazier CL, Sutej PG. Laboratory Testing in the Rheumatic Diseases: A Practical Review. South Med J 2005;98:185–91.

37 46. Yang L, Xie H, Liu Z, Chen Y, Wang J, Zhang H, et al. Risk factors for infectious complications of ANCA-associated vasculitis: a cohort study. BMC Nephrol 2018;19:138.

47. Andreiana I, Stancu S, Avram A, Taran L, Mircescu G. ANCA positive crescentic glomerulonephritis outcome in a Central East European cohort: a retrospective study. BMC Nephrol 2015;16:90. doi:10.1186/s12882-015-0091-8.

48. Techniques – EUROIMMUN. Available at:

http://www.euroimmun.com/products/techniken.html. Accessed April 2, 2019.

49. Jee A, Adelstein S, Bleasel J, Keir G, Jo H, Lau E, et al. Autoantibodies in interstitial lung disease. Diffus Parenchymal Lung Dis 2017;50:PA899.

50. Dinse GE, Parks CG, Weinberg CR, Meier HCS, Co CA, Chan EKL, et al. Antinuclear antibodies and mortality in the National Health and Nutrition Examination Survey (1999-2004). PLoS One 2017;12:e0185977.

51. Vij R, Noth I, Strek ME. Autoimmune-Featured Interstitial Lung Disease. Chest 2011;140:1292–9.

52. Li Q-Z, Karp DR, Quan J, Branch VK, Zhou J, Lian Y, et al. Risk factors for ANA positivity in healthy persons. Arthritis Res Ther 2011;13:R38.

53. Comarmond C, Crestani B, Tazi A, Hervier B, Adam-Marchand S, Nunes H, et al. Pulmonary Fibrosis in Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA)-Associated Vasculitis. Medicine (Baltimore) 2014;93:340–9.

54. Jee A, Bleasel J, Adelstein S, Troy L, Jo H, Lau E et al. Clinical characteristics and outcome of patients with interstitial pneumonia with autoimmune features compared to connective tissue disease related-interstitial lung disease and idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology. 2018;23:271-271 55. Jobanputra P, Malick F, Derrett-Smith E, Plant T, Richter A. What does it mean if a patient is positive for anti-Jo-1 in routine hospital practice? A retrospective nested case-control study. F1000Research 2018;7:698.

38 1 Priedas