KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Darius Trumbeckas
Klinikinių ir urodinaminių požymių svarba prognozuojant
gerybinės prostatos hiperplazijos chirurginio gydymo rezultatus
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2001–2005 metais Kauno medicinos universiteto Urologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas:
doc. dr. Kęstutis Kazimieras Jocius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Mokslinis konsultantas:
prof. dr. Philip E.V.A. Van Kerrebroeck (Mastrichto universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
1. ĮVADAS ... 6
1.1 Temos aktualumas ir naujumas... 6
1.2 Praktinė darbo reikšmė ... 7
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 7
2.1 Gerybinė prostatos hiperplazija: apibūdinimas, etiologija ir terminija... 7
2.2 Ligos paplitimas ... 10
2.3 Gerybinės prostatos hiperplazijos patologinė fiziologija ... 10
2.3.1 Obstrukcijos priežastys ... 11
2.3.2 Šlapimo pūslės reakcija į obstrukciją... 13
2.3.3 Klinikinė obstrukcijos svarba... 15
2.4 Gerybinės prostatos hiperplazijos eiga ... 15
2.5 Neinvazinių tyrimų metu nustatomi požymiai ir jų reikšmė ... 17
2.5.1 Šlapimo debitas ... 17
2.5.2 Simptomai ... 20
2.5.3 Liekamojo šlapimo tūris... 22
2.5.4 Ultragarsu išmatuota šlapimo pūslės masė ... 22
2.5.5 Prostatos dydis ... 23
2.5.6 Prostatos specifinis antigenas (PSA)... 24
2.6 Obstrukcijos prognozavimo modeliai ... 24
2.7 Invaziniai urodinaminiai tyrimai, naudojami GPH įvertinti... 26
2.7.1 Cistometrijos bei spaudimo ir tėkmės tyrimo principai ... 26
2.7.2. Cistometrijos bei spaudimo ir tėkmės tyrimo interpretacija ... 27
2.7.2.1 Uretros rezistentiškumas ... 27
2.7.2.2 Detruzoriaus kontraktilumas ... 28
2.7.2.3 Nevalingos detruzoriaus kontrakcijos... 29
2.7.2.4 Vertinimo metodų skirtumai ir jų klinikinė reikšmė... 30
2.7.3 Veiksniai, turintys įtakos urodinaminio tyrimo rezultatams... 31
2.7.4 Urodinaminio tyrimo patikimumas... 32
2.7.5 Ikioperacinių urodinaminių tyrimų svarba... 32
2.7.6 Invazinių urodinaminių tyrimų saugumas... 33
2.7.7 Indikacijos atlikti urodinaminį tyrimą sergantiesiems GPH ... 34
2.8 Chirurginis GPH gydymas... 35
2.8.1 Indikacijos chirurginiam gydymui ... 35
2.8.2 Chirurginio gydymo rezultatai ... 37
2.8.3 Pooperacinės komplikacijos... 37
2.9 Prieštaravimai chirurginiu būdu gydant GPH ... 38
4. KONTINGENTAS IR TYRIMŲ METODIKA ... 42
4.1 Tiriamieji, ištyrimo seka ir metodai... 42
4.1.1 Simptomų vertinimas ... 43
4.1.2 Prostatos specifinio antigeno ir šlapimo tyrimo vertinimas... 43
4.1.3 Šlapimo debito vertinimas ... 44
4.1.4 Liekamojo šlapimo tūrio vertinimas ... 44
4.1.5 Prostatos dydžio vertinimas ... 44
4.1.6 Invazinio urodinaminio ištyrimo ir įvertinimo metodika... 45
4.2 Chirurginis gydymas... 49
4.3 Pooperacinis ištyrimas... 49
4.4 GPH chirurginio gydymo rezultatų vertinimo metodika... 49
4.5 Statistinis duomenų įvertinimas ... 52
5. REZULTATAI ... 53
5.1 GPH chirurginio gydymo rezultatai... 53
5.1.1 Klinikinių ir urodinaminių požymių skirtumai iki operacijos ir po jos ... 55
5.1.2 Obstrukcijos laipsnis ir tiriamieji požymiai iki ir po operacijos... 57
5.2 Klinikinių ir urodinaminių požymių ryšys su operacijos rezultatais... 62
5.3 Palankių operacijos baigčių prognostiniai veiksniai ... 68
5.4 Urodinaminio tyrimo metu nustatytos obstrukcijos ryšys su klinikiniais požymiais. Obstrukcijos prognozavimas ... 70
5.5 Prognozavimo modelio tikslumas ... 80
6. REZULTATŲ APTARIMAS... 82
7. IŠVADOS... 98
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 99
9. PRIEDAI... 100
10. DISERTACIJOS TEMA SKELBTŲ DARBŲ SĄRAŠAS... 104
SANTRUMPOS
AG – Abrams-Griffiths obstrukcijos skaičius AUA – Amerikos urologų asociacija
BPT – bendrasis prostatos tūris GKI – gyvenimo kokybės indeksas GPH – gerybinė prostatos hiperplazija GPP – gerybinis prostatos padidėjimas GS – galimybių santykis
ICS – Tarptautinė kontinencijos draugija (angl. International Continence Society) LŠT – liekamojo šlapimo tūris
NDK – nevalingos detruzoriaus kontrakcijos NPV – neigiama prognostinė vertė
pdetmax – maksimalus detruzoriaus spaudimas šlapimo pūslėje šlapinimosi metu pdetQmax – detruzoriaus spaudimas maksimalaus šlapimo debito momentu PI – pasikliautinasis intervalas
PSA – prostatos specifinis antigenas Qave – vidutinis šlapimo debitas Qmax – maksimalus šlapimo debitas
SD – standartinis nuokrypis (angl. standard deviation) SN – statistiškai nereikšminga
TPSS – tarptautinė prostatos simptomų skalė TPV – teigiama prognostinė vertė
1. ĮVADAS
1.1 Temos aktualumas ir naujumas
Gerybinė prostatos hiperplazija (GPH) – dažniausia nepiktybinė vyresnio amžiaus vyrų liga, smarkiai pabloginanti gyvenimo kokybę. Nors, atsiradus plačioms medikamentinio gydymo galimybėms alfa adrenoreceptorių blokatoriais, 5 alfa reduktazės inhibitoriais ir kitais klinikinių tyrimų metu save pateisinusiais preparatais, pastaruoju metu operacijų pasaulyje atliekama reikšmingai mažiau (Lepor H. ir Lowe F.C., 2003), chirurginis GPH gydymas tebesudaro pagrindinį stacionare dirbančių urologų darbo krūvį, siekiantį maždaug 1/4 bendrojo (Fitzpatrick J.M. ir Mebust W.K., 2003). GPH dabar jau galima ilgai ir veiksmingai gydyti medikamentais, tačiau visiškai sustabdyti ligos progresavimo neįmanoma. Daugeliui pacientų anksčiau ar vėliau tenka atlikti operaciją. Mirštamumas po transuretrinių prostatos operacijų, atliktų vyresniems nei 80 metų pacientams, sergantiems ir gretutinėmis ligomis, sudaro tik apie 1,2 proc., vėlyvųjų komplikacijų pasitaiko 13,2 proc. asmenų (Matani Y. ir kt., 1996). Literatūros duomenimis, esama net 15–30 proc. pacientų, kuriems chirurginio gydymo rezultatai nėra pakankamai geri (Rollema H.J. ir Van Mastrigt R., 1992; Abrams P., 1994; Milonas D., 2004). Tą lemiančios priežastys gali būti ne tik su operacija susijusios komplikacijos. Nurodoma, jog didesnė nepatenkinamų operacijų rezultatų dalis gali būti susijusi su nevisaverčiu priešoperaciniu ištyrimu bei netinkama atranka chirurginiam gydymui. Transuretrinės prostatos rezekcijos pacientams, kurių simptomai sukelti detruzoriaus funkcijos sutrikimų, o ne prostatos ligos, negali turėti gerų rezultatų.
Galimybę objektyviai įvertinti apatinių šlapimo takų funkciją, nustatyti šlapimo pūslės obstrukciją ir detruzoriaus kontraktilumą bei taip pagerinti pacientų atranką chirurginiam gydymui sudaro urodinaminis tyrimas. Lietuvoje šiuolaikiniai urodinaminiai tyrimai pradėti tik prieš keletą metų, ir šia tema skelbtų mokslinių darbų nėra. Šiame darbe nagrinėjama urodinaminių veiksnių – šlapimo pūslės obstrukcijos ir kontraktilumo – įtaka chirurginio GPH gydymo rezultatams bei palyginama urodinaminių ir klinikinių veiksnių prognostinė reikšmė. Nustatyti požymiai (jų vertės), lemiantys operacijos baigtis, bei požymiai, kuriais remiantis galima prognozuoti urodinaminę obstrukciją.
Kontraktilumo ir obstrukcijos įtaka GPH operacijų baigtims pasaulyje yra nagrinėta, tačiau esama nemažai prieštaravimų. Svarbiausiuose pasaulio urologijos leidiniuose nuolat besitęsianti diskusija už ir prieš urodinaminius tyrimus gydant GPH rodo, kad ši tema iki šiol yra aktuali.
1.2 Praktinė darbo reikšmė
GPH pooperacinių rezultatų prognozavimas pagal ikioperacinius požymius leidžia kryptingai ir pagrįstai atrinkti tik tuos pacientus, kuriems operacija turės neabejotiną naudą. Obstrukcijos prognozavimo pagal neinvaziniais būdais nustatomus požymius algoritmas leidžia numatyti tikslesnes indikacijas urodinaminiam spaudimo ir tėkmės tyrimui ir prieš operaciją atlikti šiuos tyrimus selektyviai – tik tiems pacientams, kuriems obstrukcija yra abejotina. Tai gali leisti sumažinti nereikalingai atliekamų invazinių urodinaminių tyrimų kiekį, taupyti laiką bei lėšas ir kartu teisingai atrinkti pacientus, kuriems šio tyrimo tikrai reikia. Požymių, kurie gali lemti palankią ar nepalankią operacijos baigtį, žinojimas leidžia teisingai nuspręsti ir rekomenduoti tinkamiausius gydymo metodus, todėl svarbus ir gydytojams, ir pacientams.
Urodinaminiais tyrimais nustatomi požymiai leidžia objektyviai įvertinti apatinių šlapimo takų funkcijos sutrikimus. Literatūroje esantys bei mūsų duomenys rodo, jog prognozuojant obstrukciją geriau naudoti ne kurį nors vieną požymį, o jų derinį. Tokie požymiai, kaip vidutinis šlapimo debitas (šlapimo kiekis, ištekantis per tam tikrą laiko vienetą) ir tranzitinės zonos tūris, ne mažiau svarbūs už visuotinai naudojamus (maksimalų šlapimo debitą, bendrąjį prostatos tūrį), todėl tiriant pacientus būtina įvertinti ir juos.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1 Gerybinė prostatos hiperplazija: apibūdinimas, etiologija ir terminija
Gerybinė prostatos hiperplazija – prostatos išvešėjimas, histologiškai pasireiškiantis prostatos stromos ir epitelinio audinio proliferacija, dažnai, tačiau ne visada, pasunkinantis šlapimo tėkmę iš šlapimo pūslės, sukeliantis detruzoriaus pakitimus ir apatinių šlapimo takų simptomus.
Liga dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 50 metų vyrams. Ji labai pablogina gyvenimo kokybę ir, lėtai progresuodama, daliai sergančiųjų sukelia komplikacijų.
Nepaisant plačių mokslinių tyrimų, vykstančių pasaulyje nuo 1960 metų, GPH etiologija nėra iki galo aiški. Anksčiau vyravusi nuomonė, kad apatinių šlapimo takų simptomus (vadintus „prostatizmu“) vyresnio amžiaus vyrams sukelia GPH, yra per daug primityvi. Dabar pripažįstama, jog nemaža dalis apatinių šlapimo takų simptomų yra sukeliama dėl senėjimo atsiradusių detruzoriaus pokyčių ir priklauso ne vien nuo prostatos. Be to, prostatos išvešėjimo sukelta obstrukcija, kuri ligos atveju dažniausiai yra svarbiausias paleidžiamasis mechanizmas, jau gana anksti sukelia detruzoriaus funkcinius, o vėliau ir morfologinius pakitimus. Būtent su detruzoriaus funkciniais ir morfologiniais pakitimais pastaruoju metu siejama didžioji dalis
labiausiai varginančių simptomų. Nuo detruzoriaus būklės dažnai priklauso mažiau sėkmingo GPH chirurginio gydymo rezultatai (Rollema J.H. ir Van Mastrigt R., 1992).
Manoma, kad prostatos hiperplaziją nulemia androgenai, estrogenai, prostatos stromos ir epitelio sąveika, augimo faktoriai, neurotransmiteriai, apoptozės mechanizmo sutrikimas, uždegimas, genetiniai, šeiminiai bei kiti veiksniai atskirai ar jų deriniai (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003). Reikia pažymėti, kad androgenų ir estrogenų reikšmė išsivystant gerybinei prostatos hiperplazijai taip pat nėra visiškai aiški. Nors be androgenų prostatos hiperplazija nesivysto, nėra įrodyta, kad androgenai sukelia hiperplaziją. Estrogenų vaidmuo vystantis GPH dar mažiau aiškus. Manoma, kad estrogenai įjautrina androgenų receptorius, esančius prostatoje. Todėl estrogenų poveikio slopinimas skatina GPH regresiją. Krege ir kt., atlikę eksperimentus su pelėmis, įrodė prostatą mažinantį estrogenų poveikį. Tačiau, atlikus eksperimentus su kitomis rūšimis, buvo gautas ir priešingas poveikis (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003). Taigi priešingas estrogenų poveikis įvairių rūšių gyvūnams sukelia daug prieštaravimų.
GPH yra histologinis terminas, kuriuo nusakomas nepiktybinės kilmės priešinės liaukos išvešėjimas. Tai tikrasis hiperplazijos procesas, kuriam būdingas stromos ir liaukinio audinio ląstelių pagausėjimas (McNeal J., 1990). Kliniškai GPH pasireiškia gerybiniu prostatos padidėjimu. Nors GPH tėra histologinis terminas, gerybiniam prostatos padidėjimui apibūdinti jis dažniausiai vartojamas ir klinikinėje praktikoje. Kai kuriose šalyse (Prancūzijoje, Šveicarijoje) vartojamas gerybinės prostatos hipertrofijos terminas (Pereverzev A.S. ir Sergienko N.F., 1998). Tai nėra teisinga: hipertrofija reiškia ląstelių tūrio padidėjimą (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003). Prostatos adenomos terminas, nors ir suprantamas, pastaruoju metu vis rečiau vartojamas.
GPH terminas ir šiame darbe vartojamas kaip klinikinis, atspindintis patologinio proceso esmę.
Gerybinės prostatos hiperplazijos klinikinės diagnozės pagrindą sudaro triada: gerybinis prostatos padidėjimas, šlapimo pūslės obstrukcija ir apatinių šlapimo takų simptomai (Andersson K.E., 2003). Abrams 1994 metais pasiūlė šiuos terminus vartoti klinikinėje praktikoje ir nepateikti jų apibendrintu gerybinės prostatos hiperplazijos pavadinimu (Abrams P., 1994).
Gerybinis prostatos padidėjimas – makroskopiškai nustatomas prostatos padidėjimas, sukeltas prostatos liaukinio audinio ir stromos proliferacijos. Šlapimo pūslės obstrukcija – urodinamiškai nustatomas šlapimo pasažo iš šlapimo pūslės pasunkėjimas (Chaple C.R. ir MacDiarmid S.A., 2000a). Apatinių šlapimo takų simptomai – tai simptomai, sukelti apatinių
šlapimo takų patologijos. Abrams pastaruoju terminu pakeitė anksčiau vartotą „prostatizmo“ terminą, nes apatinių šlapimo takų simptomai nėra būdingi vien tik prostatos ligoms.
Urodinaminiai tyrimai Lietuvoje pradėti palyginti neseniai, o lietuviški urodinamikoje vartojami terminai nėra nusistovėję. Išleista bene vienintelė nedidelės apimties lietuviška mokomoji priemonė, skirta urodinaminiams klausimams (Ramonas H., 1997).
Todėl tikslinga paaiškinti darbe vartojamus urodinaminius terminus ir jų reikšmes.
Detruzorius – šlapimo pūslės raumuo, nulemiantis šlapimo pūslės kontrakciją. Tai urodinamikoje vartojamas šlapimo pūslės raumeninio sluoksnio terminas.
Urofloumetrija (angl. uroflowmetry) – laisvos šlapimo tėkmės įvertinimas urofloumetru. Cistometrija – šlapimo sukaupimo fazės tyrimas, atliekamas dozuotai užpildant šlapimo pūslę kūno temperatūros izotoniniu tirpalu bei nuolat matuojant spaudimą šlapimo pūslėje. Šis tyrimas leidžia įvertinti paciento pojūčius, nustatyti šlapimo pūslės talpą, jos elastingumą bei detruzoriaus aktyvumą sukaupimo fazės metu.
Spaudimo ir tėkmės tyrimas (angl. pressure-flow study), P-Q – šlapimo pūslės evakuacijos fazės tyrimas, kai šlapinantis vienu metu matuojamas detruzoriaus spaudimas ir šlapimo debitas. Šis urodinaminis tyrimas vertina uretros rezistentiškumą ir detruzoriaus kontraktilumą.
Obstrukcija – pernelyg padidėjęs uretros rezistentiškumas, pasunkinantis šlapimo tėkmę. Šlapimo pūslės obstrukciją sukelia išvešėjusi prostata arba kita kliūtis. Darbe vertinant obstrukciją remtasi AG skaičiumi, ICS ir Shafer pasiūlytomis nomogramomis.
Detruzoriaus kontraktilumas – šlapimo pūslės raumens galingumas šlapinimosi metu. Jis lemia šlapimo pūslės gebėjimą susitraukti ir išsituštinti. Priklauso nuo detruzoriaus spaudimo ir raumens kontrakcijos greičio.
Šlapimo debitas (angl. flow rate) – šlapimo tūris, pasišlapintas per laiko vienetą (ml/s). Maksimalus šlapimo debitas (angl. maximum (peak) flow rate), Qmax – didžiausias momentinis šlapimo tūris per laiko vienetą (ml/s).
Vidutinis šlapimo debitas (angl. average flow rate), Qave – vidutinis šlapimo tūris per laiko vienetą (ml/s), apskaičiuojamas pasišlapinto šlapimo tūrį padalijus ir šlapimo tėkmės trukmės.
Detruzoriaus spaudimas maksimalaus šlapimo debito metu, pdetQmax – detruzoriaus sukeliamas spaudimas (cmH2O) spaudimo ir tėkmės tyrimo metu tuo momentu, kai šlapinantis
Šlapimo pūslės elastingumas (angl. compliance) – dydis, nustatomas cistometrijos metu - šlapimo tūris (ml), padidinantis detruzoriaus spaudimą 1 cmH2O (∆V⁄∆P, išreiškiamas ml/
cmH2O).
2.2 Ligos paplitimas
Išanalizavę autopsijų duomenis, Berry ir kt. dar 1984 paskelbė, jog morfologinės GPH dažnis sparčiai didėja senstant. Jaunesniems nei 30 metų vyrams ši patologija praktiškai nenustatoma, retai ji pasireiškia 40 metų amžiuje ir labai padažnėja perkopus penktąją dešimtį: nustatoma net 40 proc. 50–60 metų, 70 proc. 60–70 metų amžiuje ir beveik 88 proc. vyresnių nei 80 metų vyrų (Berry S.J. ir kt., 1984; Lepor H. ir Lowe F.C., 2003; Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003). Skirtinguose regionuose ir įvairiose etninėse grupėse šis dažnis labai panašus (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003).
Makroskopinis prostatos padidėjimas nustatomas tik maždaug pusei vyrų, sergančių mikroskopine GPH: 40–50 metų amžiaus – 8 proc., 50–60 metų amžiaus – 21 proc., 60–70 metų amžiaus – 35 proc. ir 70–80 metų – 44 proc. (Pereverzev A.S. ir Sergienko N.F., 1998).
Apatinių šlapimo takų simptomų dažnis neatitinka nei GPH, nei kliniškai nustatomo gerybinio prostatos padidėjimo dažnio. Azijoje ir Australijoje atlikto didelio multicentrinio tyrimo duomenimis, apklausus 7588 vyrus, nustatyta, kad vidutiniai ir sunkūs simptomai pagal TPSS atitinkamai pasireiškia 29 proc., 40 proc. ir 56 proc. vyrų jų penktame, šeštame ir septintame amžiaus dešimtmetyje (Homma Y. ir kt., 1997). Šio tyrimo duomenys labai panašūs į daugelio kitų, atliktų Europoje ir Šiaurės Amerikoje. Nepaisant to, kad simptomų dažnis nevisiškai atitinka prostatos padidėjimo dažnį, visų tyrimų metu pastebėta ryški simptomų sunkėjimo tendencija vyresniame amžiuje (Arrighi H. ir kt., 1990; Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003).
Nustatyta, jog šlapimo pūslės obstrukcija, atlikus urodinaminį tyrimą, nustatoma tik 60–70 proc. vyrų, kuriems pasireiškia apatinių šlapimo takų simptomų (Chaple C.R. ir MacDiarmid S.A., 2000a).
Taigi GPH neturi aiškios tiesioginės priklausomybės nuo klinikinės, histologinės ar urodinaminės savo išraiškos.
2.3 Gerybinės prostatos hiperplazijos patologinė fiziologija
GPH patologinė fiziologija yra kompleksinė (1 pav.). Prostatos hiperplazija padidina uretros rezistentiškumą. Kaip kompensacinis mechanizmas atsiranda šlapimo pūslės pokyčių. Padidėjęs detruzoriaus spaudimas kurį laiką kompensuoja šlapimo tėkmę, tačiau dėl to sutrinka
kaupiamoji šlapimo pūslės funkcija. Obstrukcijos sukelti detruzoriaus funkcijos pokyčiai, kartu prisidėjus dėl senėjimo atsiradusiems šlapimo pūslės ir nervų sistemos pakitimams, sukelia padažnėjusį, sunkiai nuslopinamą (imperatyvų) norą šlapintis, nikturiją. Tai vadinamieji iritaciniai (susiję su detruzoriaus funkcija) simptomai. Jie labai pablogina ligonių gyvenimo kokybę ir sukelia daug nepatogumų. GPH patofiziologijos supratimas reikalauja nuoseklaus požiūrio ne tik į obstrukciją, bet ir į šlapimo pūslės funkciją.
1 pav. Patofiziologiniai pokyčiai sergant gerybine prostatos hiperplazija (modifikuota pagal Campbells Urology, 8th edition, vol. 2, chapter 38; 2003).
2.3.1 Obstrukcijos priežastys
Prostatos išvešėjimas sukelia pokyčius, kurie nulemia šlapimo ištekėjimo pasunkėjimą – obstrukciją. Prostatos didėjimas – labai svarbus, tačiau ne vienintelis obstrukciją nulemiantis
1. Gerybinė prostatos hiperplazija 2. Šlapimo pūslės obstrukcija 3. Detruzoriaus reakcija 4.
Apatinių šlapimo takų simptomai Obstrukciniai Iritaciniai Su GPH nesusijusios obstrukcijos priežastys Senėjimo procesas Neurologiniai sutrikimai Pirminė detruzoriaus patologija Poliurija
Prostatos ir jos tranzitinės zonos padidėjimas, stromos lygiųjų
raumenų hipertonusas
Šlapimo tėkmės susilpnėjimas, intravezikalinio spaudimo
padidėjimas
Nevalingos kontrakcijos, kontraktilumo pokyčiai, sumažėjęs
veiksnys. Bene svarbiausi pokyčiai vyksta liaukos tranzitinėje (pereinamojoje) zonoje bei periuretrinėje prostatos dalyje.
Tranzitinės zonos svarbą pirmasis įrodė McNeal dar 1978 metais. Dauguma GPH mazgų vystosi tranzitinėje zonoje arba periuretrinėje prostatos dalyje. Pradžioje prostata ima vešėti šalia sėklinio gumburėlio (verumontanum), tuoj už išorinio uretros rauko. Vėliau mazginis vešėjimas išplinta po visą prostatą. Be to, tranzitinė zona didėja senstant, ir tai nepriklauso nuo mazgų atsiradimo (McNeal J., 1990). Lietuvoje tranzitinės zonos klinikinė reikšmė taip pat nagrinėta (Milonas D. ir kt., 2003; Milonas D., 2004; Milonas D. ir kt., 2005b; Milonas D. ir kt., 2005a; Milonas D. ir Trumbeckas D., 2003). Nors teigiama, kad tranzitinės zonos tūris ir tranzitinės zonos indeksas yra svarbūs ligos progresijos – ūminio šlapimo susilaikymo ir chirurginio gydymo – veiksniai (Djavan B. ir kt., 2005; Roehrborn C. ir kt., 2005), nenustatyta patikimos koreliacijos tarp tranzitinės zonos indekso ir maksimalaus šlapimo tėkmės debito (Roehrborn C. ir kt., 2005). Iki šiol nepakanka klinikinių tyrimų, nagrinėjančių prostatos ir atskirų jos dalių tūrio įtaką obstrukcijai.
Svarbūs ne vien prostatos ir jos tranzitinės zonos dydis. Prostatos kapsulė yra unikali žmogaus prostatos struktūra, vaidinanti labai svarbų vaidmenį (Gaine M. ir Schuger L., 1987). Neleisdama į išorę plėstis didėjančiai prostatai, ji sukelia šlaplę siaurinantį efektą. Tad senstančiam žmogui simptomų atsiranda ne tik dėl prostatos padidėjimo, bet ir dėl unikalios anatominės liaukos struktūros. Tą patvirtino klinikiniai stebėjimai, kai buvo įrodyta, jog vien prostatos kapsulės įpjovimas, neatliekant rezekcijos, reikšmingai sumažina arba likviduoja obstrukciją, nepaisant to, kad prostatos tūris nepakinta. Nustatyta, kad gerybinė prostatos hiperplazija be žmogaus natūraliai išsivysto tik šunims. Kadangi šunų prostata neturi kapsulės, ligos simptomai jiems retai pasireiškia.
Ryšys tarp prostatos tūrio ir obstrukcijos aprašomas prieštaringai. Jakobson ir kt. įrodė, jog didelės prostatos 3 kartus dažniau sukelia obstrukciją. Kad prostatos dydis yra svarbus obstrukciją nulemiantis veiksnys pritaria ir kiti autoriai (Foo K.T. ir kt., 2005). Tačiau teigiama, kad tarp prostatos dydžio ir obstrukcijos laipsnio koreliacijos nėra (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003).
Dinaminis uretros rezistentiškumas, prostatos kapsulė, prostatos forma kartais yra svarbesni nei pats prostatos tūris. Vidurinioji prostatos skiltis arba prostatos protruzija į šlapimo pūslę patikimiau susijusi su urodinamine obstrukcija nei pats prostatos tūris (Chia S.J. ir kt., 2003; Foo K.T. ir kt., 2005). Nurodoma, kad net 94 proc. pacientų, kuriems intravezialkinė prostatos protruzija didesnė nei 1 cm, urodinaminio tyrimo metu nustatoma obstrukcija (Chia S.J. ir kt., 2003).
Epitelinio audinio ir stromos santykis išvešėjusiose liaukose skiriasi. Mažose liaukose dažniausiai vyrauja stroma, o didelės daugiau linkusios į liaukinę struktūrą. Tačiau stromos dominavimas nebūtinai rodo, kad tai yra „stromos audinio“ liga; stromos proliferacija gali būti epitelio ligos rezultatas (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003).
Prostatos tūrio padidėjimas, kapsulės įtaka, vešėjimo forma yra obstrukciją lemiančio statinio komponento sudedamosios dalys. Tačiau esama ir vadinamojo dinaminio komponento, susijusio su prostatos stromos lygiaisiais raumenimis.
Lygieji raumenys sudaro nemažą prostatos stromos dalį (2 pav.). Jų savybės panašios į daugelio organizmo lygiųjų raumenų savybių. Lygiųjų raumenų kiekis prostatoje beveik 2 kartus viršija liaukinio audinio kiekį. Nors lygiųjų prostatos raumenų išsidėstymas nėra erdvėje orientuotas taip, kad jų kontrakcija sukeltų didelį uretros rezistentiškumo padidėjimą, lygiųjų raumenų reikšmė obstrukcijai yra neabejotina (Shapiro E. ir kt., 1992). Lygiųjų raumenų tonusą žmogaus prostatoje reguliuoja alfa adrenerginė inervacija. Prostatos lygiųjų raumenų ląstelėse vyrauja alfa 1A adrenoreceptorių subtipas. Šių receptorių stimuliacija sukelia reikšmingą raumenų tonuso padidėjimą, vadinamą dinaminiu obstrukcijos komponentu. Iki šiol nėra iki galo aišku, kas dar gali padidinti prostatos lygiųjų raumenų tonusą. Endotelinai ir jų receptoriai miocituose, taip pat kalikreinų-kininų sistemos mediatoriai (bradikininas) gali ne tik padidinti prostatos lygiųjų raumenų tonusą, bet ir skatinti šių ląstelių proliferaciją (Walden P.D. ir kt., 1998).
2.3.2 Šlapimo pūslės reakcija į obstrukciją
Dėl GPH atsiradę šlapimo pūslės pokyčiai yra prisitaikomieji. Visų pirma jie susiję su obstrukcija (Smith D.J. ir Chaple C.R., 1995). Dauguma labiausiai varginančių klinikinių simptomų susiję būtent su obstrukcijos nulemtais antriniais šlapimo pūslės pokyčiais.
2 pav. Prostatos audinio struktūra sergant GPH. Jungiamojo audinio kiekis viršija liaukinio audinio kiekį. Lygieji raumenys sudaro beveik dvigubai didesnę dalį nei liaukinis audinys (modifikuota pagal Shapiro E., Hartanto V., Lepor H.: Anti-desmin vs anti-actin for quantifying the area density of prostate smooth muscle. Prostate 1992;20:259)
Esama dviejų obstrukcijos nulemtų detruzoriaus pokyčių tipų (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003): 1) pakitimai, sukelti detruzoriaus nestabilumo ar šlapimo pūslės elastingumo sumažėjimo, pasireiškiantys padažnėjusiu, imperatyviu šlapinimusi, ir 2) detruzoriaus kontraktilumo susilpnėjimas, tolydžio progresuojantis ir pasireiškiantis susilpnėjusia šlapimo tėkme, pasunkėjusiu šlapinimusi nutrūkstama tėkme bei didėjančiu liekamojo šlapimo kiekiu, retai pasibaigiantis visišku kontraktilumo išnykimu. Ūminio šlapimo susilaikymo negalima laikyti neišvengiama šio proceso pasekme, nes daugumos ūminį šlapimo susilaikymą patyrusių pacientų detruzoriaus funkcija yra nebloga, o šlapimo susilaikymas yra įvykęs dėl kokio nors išorinio ar vidinio veiksnio.
Detruzoriaus pokyčiai tirti eksperimentų su gyvūnais metu. Nėra pakankamai daug duomenų apie žmogaus šlapimo pūslės reakciją į obstrukciją. Svarbiausias pokytis, matomas cistoskopijos metu, yra šlapimo pūslės trabekulėtumas, atsiradęs dėl pernelyg gausaus kolageno susikaupimo raumeniniame sluoksnyje (Gosling J.A. ir Dixon J.S., 1980). Esant dideliam trabekulėtumui, nustatoma dvigubai daugiau liekamojo šlapimo, o šlapimo pūslės masė 1,5 karto didesnė, palyginti su su asmenų, kurių trabekulėtumas nedidelis (Barry M.J. ir kt., 1993). Didelis trabekulėtumas būdingas labai progresavusiai ligai. Reikšmingai padidėjęs liekamojo šlapimo tūris daugiau susijęs su kolageno kaupimusi, o ne su raumens kontraktilumo sutrikimu (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003).
Eksperimentuodamas su gyvūnais, Levin nustatė, kad pradinis su obstrukcija susijęs detruzoriaus pokytis yra lygiųjų raumenų hipertrofija. Šis prisitaikomojo pobūdžio raumens masės padidėjimas lemia padidėjusį intravezikalinį spaudimą ir padeda palaikyti normalią šlapimo tėkmę. Tačiau intraląsteliniai ir ekstraląsteliniai pokyčiai šiame lygiųjų raumenų sluoksnyje sukelia būseną, urodinamikoje vadinamą detruzoriaus nestabilumu: padidėja šlapimo pūslės lygiųjų raumenų ląstelių kontrakciją sukeliančio baltymo kiekis, energijos gamyba, susidaro glaudesni tarpląsteliniai ryšiai (Levin R.M. ir kt., 1995). Šie pokyčiai pasireiškia nevalingomis detruzoriaus kontrakcijomis (NDK).
Obstrukcijos nepašalinus, tarp lygiųjų raumenų ląstelių pagausėja kolageno. Tai nustatyta ir eksperimentinių tyrimų su gyvūnais metu, tai būdinga ir žmogui. Ultragarsu išmatuotos žmogaus šlapimo pūslės masė esant obstrukcijai 94 proc. pacientų didesnė nei 35 g, o, obstrukciją pašalinus, jau per 3 mėnesius normalizuojasi (Kojima M. ir kt., 1996). Tai rodo geras šlapimo pūslės prisitaikymo savybes.
Šalia lygiųjų raumenų ląstelių hipertrofijos ir ekstraląstelinio matrikso pokyčių (kolageno pagausėjimo), obstrukcija paveikia ir šlapimo pūslės inervaciją (Clemow D.B. ir kt., 2000). Pakitusi šlapinimosi nervinė kontrolė pastebėta eksperimentuojant su žiurkėmis – sutrinka
aferentinė bei eferentinė inervacija, pakinta jutimo slenkstis bei detruzoriaus kontraktilumas (Chai T.C. ir kt., 2000).
Taigi ilgai trukusi obstrukcija sukelia antrinius šlapimo pūslės pokyčius, kurie gali tapti komplikacijų ir nesėkmingo gydymo priežastimi.
2.3.3 Klinikinė obstrukcijos svarba
Kadangi vienintelis prostatos operacijos tikslas yra obstrukcijos likvidavimas, obstrukcijos nustatymui skiriama bene daugiausia dėmesio. Tačiau ryšys tarp prostatos padidėjimo, simptomų ir urodinamiškai nustatomų parametrų nėra paprastas (Andersson K.E., 2003; Shapiro E. ir Lepor H., 1995).
Įrodyta, kad šlapimo pūslės obstrukcijos vien pagal simptomus nustatyti neįmanoma (Madersbacher S. ir kt., 1997). Kita vertus, pooperaciniai rezultatai žymiai geresni operuojant pacientus, kuriems pasireiškia sunkesni simptomai (Doll H.A. ir kt., 1994).
Invazinio urodinaminio spaudimo ir tėkmės tyrimo reikšmė nustatant obstrukciją pacientams, sergantiems GPH, yra visuotinai pripažinta ir laikoma „auksiniu standartu“ (Abrams P., 1994; Rosier P.F. ir de la Rosette J.J., 1995; Te A.E. ir Kaplan S.A., 1996). Laikoma, kad operuojant pacientus, kuriems obstrukcija įrodyta, sėkmingos baigtys sudaro 90 proc., o kai operuojami asmenys, kuriems obstrukcija abejotina ar nenustatyta – 60 proc. (Madersbacher S., 2004). Nepaisant to, kyla diskusijų dėl urodinaminio tyrimo svarbos ir tuo paremtos pacientų atrankos chirurginiam gydymui. Todėl iki šiol ieškoma paprastesnių ir pigesnių būdų, kaip alternatyvos urodinaminiam tyrimui, kurie pakankamai patikimai leistų nustatyti arba prognozuoti obstrukciją.
2.4 Gerybinės prostatos hiperplazijos eiga
Daugelio populiacinių ir kontroliuojamų tyrimų metu įrodyta, kad GPH yra lėtai progresuojanti liga. Populiaciniai tyrimai geriausiai atspindi natūralią proceso eigą. Apibendrinus naujausius Olmsted County tyrimo rezultatus nustatyta, kad pagal Amerikos urologų asociacijos skalę nustatytų balų suma negydomiems pacientams per metus vidutiniškai padidėjo 0,34 balo; 0,6 balo per metus ji padidėjo 50–60 metų amžiaus vyrams, tačiau 31 proc. asmenų padidėjo mažiausiai 3 balais (Rhodes T. ir kt., 2000).
Vidutinis maksimalus šlapimo debitas, 6 metų stebėjimo duomenimis, sumažėja 2,1 proc. per metus ir daugiau mažėja vyresnio amžiaus pacientams, kuriems pasireiškia daugiau simptomų, yra mažesnis šlapimo tėkmės debitas bei didesnis prostatos tūris (Roberts R.O. ir kt.,
40–79 metų amžiaus vyrams bendrasis prostatos tūris padidėja vidutiniškai 0,6 cm3 per metus, arba 6 cm3 per dešimtmetį, arba 1,9 proc. per metus, ir tai nepriklauso nuo amžiaus ir simptomų. Didesnis bazinis prostatos tūris ir didesnė prostatos specifinio antigeno koncentracija kraujyje susijusi su greitesniu prostatos augimu (Rhodes T. ir kt., 1999).
Paskutiniu dešimtmečiu labai paplitusiais alfa adrenoreceptorių blokatoriais ir 5 alfa reduktazės inhibitoriais liga ir jos simptomai yra geriau kontroliuojami, o ligoniai ilgiau gydomi konservatyviai. Dėl šios priežasties chirurginio ligos gydymo atvejų pasaulyje smarkiai sumažėjo: JAV 1991–1997 metų laikotarpiu transuretrinių prostatos rezekcijų sumažėjo nuo 14,6/1000 gyventojų per metus iki 6,7, t.y. 54 proc. (Jonas U. ir kt., 2005). Tačiau nemažai daliai vyrų, kuriems pasireiškia vidutiniai ir sunkūs prostatos išvešėjimo nulemti apatinių šlapimo takų simptomai, operacija atliekama vyresniame amžiuje, kai jau sergama daugeliu gretutinių ligų. 1988 metais Didžiojoje Britanijoje atlikto tyrimo duomenimis, sunkesni urologiniai simptomai prieš operaciją ir didesnis pacientų optimizmas lemia geresnius pooperacinius rezultatus, tačiau tai nėra susiję nė su vienu objektyviai nustatomu požymiu (Doll H.A. ir kt., 1994). Iki šiol dažnai pateisinama laukimo ir stebėjimo taktika, tačiau ši taktika gali būti tinkamai įvertinta tik atlikus kontroliuojamus atsitiktinės pacientų atrankos klinikinius tyrimus, kur transuretrinės prostatos rezekcijos rezultatai būtų palyginti su laukimo ir stebėjimo taktikos rezultatais (Doll H.A. ir kt., 1994).
Pastaraisiais metais didesnis dėmesys skiriamas ligos progresijos rizikos įvertinimui. Apie ligos progresavimą dažniausiai sprendžiama pagal ūminio šlapimo susilaikymo bei atliktų operacijų dažnį stebimojoje grupėje. Ūminis šlapimo susilaikymas – svarbiausia ūminė GPH komplikacija. Įvairių tyrimų duomenimis, ūminio šlapimo susilaikymo dažnis populiacijoje svyruoja nuo 4,5 iki 18 /1000 pacientų per metus. Svarbiausi veiksniai, kuriais remiantis galima prognozuoti ūminį šlapimo susilaikymą, yra amžius, simptomų sunkumas, prostatos tūris, maksimalus šlapimo debitas bei prostatos specifinis antigenas. Ši rizika daug didesnė asmenims, vyresniems nei 70 metų (12,9–14,8 kartų lyginant su 40–49 metų asmenimis, kuriems yra lengvų simptomų), esant vidutiniams ar sunkiems simptomams (3,2 kartų), prostatos tūriui didesniam 30 cm3 (3 kartus), mažesniam nei 12 ml/s maksimaliam šlapimo debitui (3,9 kartų) ir PSA, viršijančiam 1,4 ng/ml (8 kartus) (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003).
Chirurginio gydymo rizikos veiksniai sergant GPH panašūs į ūminio šlapimo susilaikymo. Barry atlikto stebėjimo tyrimo duomenimis, per 4 stebėjimo metus operacijos tikimybė pacientams, kuriems buvo lengvų simptomų, siekė 10 proc., kuriems buvo vidutinio sunkumo simptomų – 24 proc., o kuriems buvo sunkių simptomų – net 39 proc. (Barry M.J. ir kt., 1997). Olmsted County tyrimo duomenimis, vidutiniai ir sunkūs simptomai, maksimalus šlapimo
debitas < 12 ml/s, bendrasis prostatos tūris > 30 cm3 ir PSA didesnis arba lygus 1,4 ng/ml kiekvienas atskirai yra būsimo neišvengiamo chirurginio gydymo rizikos veiksniai. Beveik 1 iš 4 tyrime dalyvavusių operuotų vyrų buvo 70-80 metų amžiaus. PLESS tyrimo duomenimis, dėl GPH per 4 metus teko operuoti 10 proc. vyrų, arba 2,5 proc. per metus (McConnell J.D. ir kt., 1998). Didesnis prostatos tūris ir PSA čia taip pat lėmė didesnę chirurginio gydymo riziką.
2.5 Neinvazinių tyrimų metu nustatomi požymiai ir jų reikšmė
2.5.1 Šlapimo debitas
Klinikiniai tyrimai patvirtino, kad geriausias atskiras neinvaziniu būdu nustatomas šlapimo pūslės obstrukciją nurodantis tyrimas yra urofloumetrija.
Urofloumetrija ir laisvos šlapimo tėkmės debito matavimas yra geriausia netiesioginio matavimo priemonė, kuria nustatoma obstrukcijos tikimybė (Abrams P., 1995). Ją atliekant galima nustatyti, ar šlapinamasi normaliai, ar ne. Remiantis vien urofloumetrija, galima numatyti obstrukcijos tikimybę. Nurodoma, kad patikimiausiai prognozuoti galima remiantis urofloumetrijos metu nustatytu maksimaliu šlapimo debitu (Qmax). Vertintinas ir vidutinis šlapimo debitas (Qave), kuris ne mažiau reikšmingas esant nenutrūkstamai tėkmei ir kiek mažiau reikšmingas, kai tėkmė nutrūkstama ar atsiradęs terminalinis lašėjimas (Chaple C.R. ir MacDiarmid S.A., 2000b).
Jaunesnių nei 40 metų vyrų Qmax paprastai viršija 25 ml/s. Daugumos sveikų šešiasdešimties metų amžiaus vyrų Qmax viršija 15 ml/s, todėl ši vertė laikoma ribine. Urodinamiškai obstrukcija patvirtinama apie 70 proc. vyrų, kurių Qmax mažesnis arba lygus 15 ml/s (Jepsen J.V. ir Bruskewitz R.C., 1998).
Qmax priklauso nuo šlapimo tūrio. Atsitiktinai vertinamos Qmax reikšmės 95 proc. pasikliautinasis intervalas yra ±40 proc. Jei pasišlapinto šlapimo tūris patenka į 95 proc. pasikliautinojo intervalo ribas, galimi Qmax svyravimai mažesni (±30 proc.), o kai urofloumetrijos metu gauta kreivė tolygi bei nenutrūkstama – tik ±20 proc. (Klarskov P. ir Mortensen S., 1999).
Bendrai priimta, kad, esant Qmax < 10ml/s, obstrukcijos tikimybė didelė ir siekia 90 proc., kai Qmax > 15ml/s – obstrukcijos tikimybė maža ir neviršija 30 proc. (de la Rosette J.J. ir kt., 2001a; Klarskov P. ir Mortensen S., 1999; Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003). Kiti šaltiniai teigia, kad obstrukcijos tikimybė sergant GPH ir Qmax esant > 15 ml/s dar mažesnė – siekia tik 7–15 proc. (Chaple C.R. ir MacDiarmid S.A., 2000b). Šiuo atveju dėl didelio spaudimo šlapimo pūslėje šlapimo tėkmės debitas išlieka pakankamas. Didelis spaudimas neigiamai veikia viršutinius šlapimo takus. Tokiais atvejais urofloumetrija nėra informatyvi, o obstrukciją galima nustatyti tik atlikus spaudimo ir tėkmės tyrimą. Šiuo atveju obstrukcijos likvidavimas labai reikšmingas ir chirurginis gydymas efektyvus. Esant Qmax 10-15 ml/s, obstrukcija yra labiausiai abejotina, ir jos tikimybė siekia 67 proc.
(de la Rosette J.J. ir kt., 2001a). Taigi apie 1/3 GPH sergančių pacientų, kurių Qmax per 10 ml/s, atlikus urodinaminį tyrimą, obstrukcijos nenustatoma. Invazinis urodinaminis ištyrimas prieš numatomą operaciją šiems asmenims (ypač vyresnio amžiaus) būtų tikslingiausias. Vyresniame amžiuje obstrukcijos tikimybę vien pagal urofloumetriją reikia vertinti atsargiai: senstant atsiranda nebeišnykstančių šlapimo pūslės pokyčių, pasireiškiančių apatinių šlapimo takų simptomais ir sumažėjusiu šlapimo debitu. Vyrams, vyresniems nei 40 metų, Qmax per dešimtmetį sumažėja vidutiniškai 2 ml/s (Klarskov P. ir Mortensen S., 1999). Esant Qmax >10 ml/s vyresniems nei 80 metų vyrams obstrukcijos tikimybė siekia tik 40 proc. (de la Rosette J.J. ir kt., 2001a). Nors literatūroje skelbiami duomenys rodo, kad šlapimo debitas mažėja senstant, ICS-BPH tyrime reikšmingo ryšio tarp šlapimo tėkmės ir amžiaus nenustatyta (Smith D.J. ir Chaple C.R., 1995).
Atliekant urofloumetriją reikia vertinti ne tik šlapimo tėkmės debitą. Būtina atsižvelgti į urofloumetrijos metu gautos kreivės pobūdį. Normali kreivė yra varpo formos su kiek statesne kylančiąja dalimi (3 pav.).
3 pav. Urofloumetrija. Norma: Qmax – 30,9 ml/s, Qave – 18,9 ml/s, šlapimo tūris 223 ml
Laikas iki Qmax normos atveju neturėtų viršyti 1/3 tėkmės trukmės (Chaple C.R. ir MacDiarmid S.A., 2000b). Esant obstrukcijai kreivės pobūdis kitoks: mažas Qmax ir Qave, prailgėjusi tėkmės trukmė ir laikas iki Qmax. Susilpnėjusį detruzoriaus kontraktilumą rodo banguota, nutrūkstama (stangos) ar žema netipiška kreivė, esant mažam Qmax, labai pailgėjusiam laikui iki Qmax. Tačiau remiantis vien urofloumetrija dažniausiai neįmanoma patikimai atskirti, ar esama obstrukcijos, ar silpno detruzoriaus. Be to, galimi įvairaus laipsnio obstrukcijos ir silpno kontraktilumo deriniai (4 pav.). Kreivės pobūdis gali leisti įtarti patologiją, bet neleidžia diagnozuoti. Gana nekintamos formos kreivė būdinga 85 proc. pacientų (Klarskov P. ir Mortensen S., 1999).
4 pav. Urofloumetrija. Qmax – 13,9 ml/s, Qave – 9,8 ml/s, šlapimo tūris 307 ml. Gerybinės prostatos hiperplazijos sukelta obstrukcija esant silpnam detruzoriaus kontraktilumui
Nors Qmax vertinamas kaip svarbiausias žymuo, turintis stiprią koreliaciją su urodinamiškai nustatoma obstrukcija, esama ir kitokių nuomonių: Kuo teigia, jog egzistuoja tik nestipri koreliacija tarp Qmax ir obstrukcijos (Kuo H.C., 1999). Kai kurie autoriai nurodo, jog savo tyrimų metu patikimos koreliacijos tarp šių požymių nenustatė (McConnell J.D., 1994; Reynard J.M. ir kt., 1996a; Steele G.S. ir kt., 2000). Jie mano, jog atskirai vertinamas Qmax nėra reikšmingas obstrukciją prognozuojantis požymis.
Vienas iš urofloumetrijos trūkumų yra tas, kad Qmax yra priklausomas nuo pasišlapinto šlapimo tūrio, be to, gali kiek skirtis tam pačiam pacientui šlapinantis skirtingu metu (Girman C.J. ir kt., 1993; Rollema H.J., 1991). Siekiant išvengti priklausomybės nuo šlapimo tūrio, sudarytos nomogramos, tačiau jos nėra visuotinai priimtos (Haylen B.T. ir kt., 1989). Kadangi konkrečiu atveju aiškios priklausomybės tarp tūrio ir Qmax dažniausiai nėra, rekomenduojama remtis vien kritiniu šlapimo tūriu, o ne minėtomis tūrio ir šlapimo debito nomogramomis.
Rollema nurodo, kad urofloumetrija reprezentatyviausia ir klasifikuoti teisingiausiai galima tada, kai pasišlapinama 300–450 ml. Esant 100–300 ml tūriui pasitaiko daugiau klasifikavimo klaidų (Rollema H.J., 1991). Svarbu, kad atliekant urofloumetriją pacientas būtų patogioje, privačioje aplinkoje ir jaustų normalų norą šlapintis. Nustatyta, kad pirmosios urofloumetrijos rezultatai yra mažiau objektyvūs nei pakartotinės (Rollema H.J., 1991). Imperatyvus noras šlapintis, jaudinimasis, „linktelėjimo“ artefaktas taip pat gali turėti neigiamos įtakos vertinimui (Rollema H.J., 1991). Siekiant išvengti didelės dalies klaidingų interpretacijų, rekomenduojama vertinti šlapimo kreivę tada, kai pasišlapinto šlapimo tūris didesnis nei 150 ml, tačiau neviršija 600 (Chaple C.R. ir MacDiarmid S.A., 2000b). Mažas Qmax esant pasišlapinto šlapimo tūriui mažesniam nei 100 ml nėra objektyvus (Groutz A. ir kt., 2000). Esama nuomonės, kad minimalus pasišlapinto šlapimo tūris apie 100 ml leidžia pakankamai patikimai interpretuoti
tyrimą (Hofner K. ir kt., 1993). Pastaruoju metu atliekant klinikinius tyrimus vertintina laikoma urofloumetrijos kreivė, kai pasišlapinama ne mažiau kaip 120 ml.
Qmax svarbus ne vien numatant obstrukciją, bet ir prognozuojant operacijos rezultatus. Jensen ir kt. dar 1988 metais nustatė, kad, esant Qmax < 15 ml/s, operacijos (TUPR) rezultatai būna geresni nei esant Qmax > 15 ml/s. Vėliau McLoughlin ir kt. apsistojo ties Qmax 12 ml/s ribine verte. Jie nustatė, kad, Qmax neviršijant 12 ml/s, operacijos rezultatai žymiai geresni (tik 3 proc. nepalankių TUPR baigčių) nei operuojant pacientus, kurių Qmax > 12 ml/s. Autorius rekomenduoja atlikti invazinį urodinaminį tyrimą ir įvertinti obstrukcijos laipsnį prieš operaciją tada, kai Qmax > 12 ml/s (Lepor H. ir Lowe F.C., 2003).
Nors remiantis vien įprastine urofloumetrija gali būti neteisingai klasifikuojama 21 proc. (Rollema H.J. ir Van Mastrigt R., 1992) ar net daugiau pacientų, laikoma, kad urofloumetrija kartu su liekamojo šlapimo matavimu yra puikus pirminis atrankos tyrimas šlapimo pūslės obstrukcijai numatyti pacientams, sergantiems GPH. Tai padeda išaiškinti tuos, kuriems reikalingas invazinis urodinaminis tyrimas. Vien paprastos urofloumetrijos pakanka daugiau nei 60 proc. nekomplikuota GPH sergančių pacientų (Chaple C.R. ir MacDiarmid S.A., 2000b). Ir, nors Qmax mažėja senstant ir esant mažesniam pasišlapinto šlapimo tūriui, klinikinėje praktikoje nerekomenduojama urofloumetrijos kintamųjų reikšmių pritaikyti amžiui ir pasišlapinto šlapimo tūriui (AHCPR Guideline Panel išvados apie urofloumetriją, McConnel ir kt., 1994).
Nors urofloumetrija rekomenduojama kaip privalomas tyrimas prieš numatomą GPH operaciją (de la Rosette J.J. ir kt., 2001a), apibendrinti duomenys rodo, kad vien šlapimo tėkmės tyrimo nepakanka galutinei šlapimo pūslės obstrukcijos diagnozei (Madersbacher S., 2004). Prieštaringi duomenys ir ne visai aiški kai kurių urofloumetrijos metu nustatytų požymių svarba skatina tyrinėjimus.
2.5.2 Simptomai
Yra priimta, kad apatinių šlapimo takų simptomai nėra būdingi tik vienai kuriai nors lyčiai, ligai ar amžiui. Išskiriami obstrukciniai ir iritaciniai simptomai, tačiau tai nėra absoliučiai tikslu. GPH sukeliamus simptomus galima paaiškinti keturiais svarbiausiais mechanizmais: obstrukcija, detruzoriaus nestabilumu, sensoriniu imperatyvumu (nesant nevalingų kontrakcijų) bei detruzoriaus hipokontraktilumu (Smith D.J. ir Chaple C.R., 1995). Nepaisant atliekamų mokslinių tyrimų, išlieka neaišku, kokiu simptomu ar simptomų kompleksu pasireiškia konkretus mechanizmas ir kokios esama priklausomybės tarp vieno ar kito patofiziologinio mechanizmo ir simptomų.
Simptomų skalės padeda įvertinti simptomų sunkumą ir gydymo poreikį, tačiau nejautrios prognozuojant obstrukciją. Visuotinai priimta naudoti TPSS (Tarptautinę prostatos simptomų skalę), sudarytą AUA-7 (Amerikos urologų asociacijos) skalės pagrindu. Tai paprasti klausimynai, sudaryti iš 7 klausimų, palyginti objektyviai atspindintys subjektyvius simptomus ir gyvenimo kokybę. Jie paremti paties paciento atsakymais. Laikoma, kad gyvenimo kokybės klausimas yra svarbus tyrimų ir gydymo poreikio žymuo (Smith D.J. ir Chaple C.R., 1995). Deja, klausimai nėra orientuoti į obstrukcijos nustatymą ir TPSS nėra suderinta su urodinaminio tyrimo rezultatais (Smith D.J. ir Chaple C.R., 1995). Nors simptomų vertinimas pagal TPSS labai padeda įvertinti gydymo rezultatus, balų sumos pokytis dar nebūtinai rodo, kad yra urodinaminių pokyčių.
Naujesnė ICS-BPH skalė orientuota į urodinaminę obstrukcijos diagnozę. Kai kuriais atžvilgiais ji yra pranašesnė už TPSS, tačiau ir sudėtingesnė.
Geriausia šiuo metu prieinama skale laikoma TPSS. Ji yra tarptautinis ir JAV standartas (Lepor H. ir Lowe F.C., 2003; Smith D.J. ir Chaple C.R., 1995). Visi 7 jos klausimai yra gerai suderinti – vertina tą pačią problemą (Cronbach alfa koeficientas 0,85), patikimi (koreliacijos koeficientas tarp pirmo ir pakartotinio atsakymo 0,93) ir koreliuoja su gyvenimo kokybe. Bendra balų suma gerai atspindi šlapinimosi sutrikimus (r ═ 0,78) ir jautriai kinta gydant (Lepor H. ir Lowe F.C., 2003).
Dauguma klinikinių tyrimų nurodo faktą, kad simptomai nekoreliuoja su objektyviais urofloumetrijos metu nustatytais parametrais, liekamojo šlapimo tūriu ar invazinio spaudimo ir tėkmės tyrimo rezultatais (Madersbacher S., 2004). Din ir kt. ištyrė 803 pacientus ir nustatė tik silpną statistiškai reikšmingą koreliaciją tarp TPSS balų sumos ir urofloumetrijos metu nustatytų parametrų bei liekamojo šlapimo tūrio, tačiau nenustatė koreliacijos su prostatos dydžiu (Ezz e.D. ir kt., 1996). Barry taip pat teigia, kad simptomai tik silpnai koreliuoja su šlapimo tėkmės parametrais (Barry M.J. ir kt., 1993). Nors daug pastangų įdėta tiriant simptomų vertę ir kuriant simptomų skales, nei viena iš esamų negali pakankamai tiksliai prognozuoti obstrukcijos (Madersbacher S., 2004). Simptomų įvertinimui skiriama daug dėmesio, tačiau neaišku, ar pavyks sukurti ligai ar obstrukcijai specifišką simptomų skalę (Lepor H. ir Lowe F.C., 2003; Smith D.J. ir Chaple C.R., 1995). Tai būtų labai naudinga diagnostikos ir gydymo taktikos priemonė. Nepaisant specifiškumo trūkumo, simptomų vertinimas yra reikšmingas, nes tai yra objektyvus subjektyvių parametrų vertinimas. Tuo tarpu urodinaminis tyrimas gali būti subjektyviu objektyvių parametrų interpretavimu (Smith D.J. ir Chaple C.R., 1995).
2.5.3 Liekamojo šlapimo tūris
Dauguma urologų praktikų mano, kad liekamojo šlapimo tūris (LŠT) pakankamai gerai atspindi obstrukciją. Tačiau to nepatvirtina atliktų tyrimų duomenys.
LŠT matavimas echoskopuojant pro priekinę pilvo sienelę gana patikimas (koreliacija su naudojant kateterį nustatytu LŠT 0,98, p < 0,001). Nurodoma, kad 78 proc. sveikų vyrų LŠT neviršija 5 ml ir 100 proc. vyrų neviršija 12 ml (Ochiai A. ir Kojima M., 1998). Manoma, kad didesnis nei 50 ml LŠT yra kliniškai reikšmingas.
LŠT nėra nekintamas dydis. Tą pačią dieną matuojant 3 kartus, LŠT smarkiai skiriasi 66 proc., o statistiškai patikimai – 8 proc. pacientų (Ruud Bosch J.L., 1995). Roterdamo tyrimo metu nustatyta, kad vyrų, kuriems LŠT yra per 50 ml, populiacijoje daugėja senstant (55–59 metų amžiaus grupėje – 1 proc., o 70-74 metų – 20 proc. vyrų). Tačiau LŠT tik silpnai koreliuoja su TPSS balų suma, šlapimo pūslės ištuštėjimo pojūčiu, Qmax ir prostatos dydžiu (r atitinkamai 0,25; 0,14; -0,18 ir 0,21). Dar silpnesnė koreliacija nustatyta nuo GPH gydomų pacientų, kuriems pasireiškia simptomų, grupėje (Ruud Bosch J.L., 1995).
Nėra įrodyta, kad iki operacijos buvęs liekamojo šlapimo kiekis nulemtų operacijos rezultatus, infekciją ar hidronefrozę. Reikšmingai padidėjęs liekamojo šlapimo kiekis daugiau rodo pablogėjusį kontraktilumą nei obstrukciją (Abrams P., 1995; Madersbacher S., 2004). Tą patvirtina Abrams tyrimas, parodęs, jog operacijos rezultatai šlapinimosi atsinaujinimo požiūriu daug prastesni tų pacientų, kuriems iki operacijos buvo labai daug liekamojo šlapimo (Ruud Bosch J.L., 1995).
Dėl išvardintų priežasčių Tarptautinė GPH konsultacijų taryba ir Europos urologų rekomendacijos siūlo LŠT matavimą ne kaip privalomą, o tik rekomenduojamą tyrimą. Pastaruoju metu LŠT laikomas „saugumo parametru“: pacientus, kuriems yra didelis liekamojo šlapimo kiekis ir kurie gydomi konservatyviai, rekomenduojama dažniau kontroliuoti. Tačiau daugumai vyrų, kuriems reikšmingai padidėjęs liekamojo šlapimo kiekis, komplikacijos negresia (Ochiai A. ir Kojima M., 1998).
2.5.4 Ultragarsu išmatuota šlapimo pūslės masė
Kojima ir kt. nustatė, kad atlikus ultragarsinį tyrimą nustatyta šlapimo pūslės masė labai gerai koreliuoja su tikrąja, todėl jie pasiūlė ultragarsu išmatuotos šlapimo pūslės masę (angl. UEBW - ultrasound estimated bladder weight) naudoti kaip detruzoriaus hipertrofijos, o kartu ir šlapimo pūslės obstrukcijos nustatymo žymenį. Nustatyta, kad, esant obstrukcijai, ultragarsu išmatuotos šlapimo pūslės masės vidurkis yra 49,7 g, o kontrolinės ir neobstrukcinės grupės pacientų atitinkamai 25,6 ir 28,4 g. 94 proc. ligonių, kuriems nustatyta obstrukcija, ultragarsu
išmatuotos šlapimo pūslės masė viršija 35 g. Šlapimo pūslės sienelės storis įvairiose vietose mažai skiriasi, todėl autoriai nurodo, kad, norint išmatuoti šlapimo pūslės masę, pakaktų echoskopuojant nustatyti tik priekinės sienelės storį, esant žinomam pūslės tūriui, ir pagal sferos formulę apskaičiuoti šlapimo pūslės masę (Kojima M. ir kt., 1996).
2.5.5 Prostatos dydis
Minėta, kad prostatos dydis nekoreliuoja su obstrukcijos laipsniu (Roehrborn C.G. ir McConnell J.D., 2003). Tačiau prostatos dydis gali patikimai rodyti obstrukciją. Rosier ir de la Rosette, ištyrę 521 pacientą, nustatė, kad esama statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp prostatos dydžio ir šlapimo pūslės obstrukcijos. Atlikę urodinaminius tyrimus, šlapimo pūslės obstrukciją jie aptiko net 90 proc. pacientų, kurių prostata buvo per 80 cm3. Tuo tarpu kai prostatos tūris buvo ne didesnis nei 40 cm3, obstrukcija nustatyta tik 32 proc. tiriamųjų (Rosier P.F. ir de la Rosette J.J., 1995). Deja, kai prostatos tūris svyruoja 30–60 cm3 ribose, jis, kaip atskiras parametras, negali patikimai prognozuoti obstrukcijos (Madersbacher S., 2004). Kai kurių tyrimų metu nustatyta atvirkštinė koreliacija tarp prostatos dydžio ir šlaplės obstrukcijos (Rosier P.F. ir de la Rosette J.J., 1995).
Prostatos dydis yra svarbus ne tik prognozuojant obstrukciją, bet ir numatant ligos progresavimą: Marberger ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, ūminio šlapimo susilaikymo rizika per dvejus metus esant prostatos tūriui ≥ 40 cm3 siekia 4,2 proc., kai prostata mažesnė nei 40 cm3, ji tėra tik 1,6 proc., t.y. beveik 3 kartus mažesnė (Marberger M.J. ir kt., 2000). Panašūs rezultatai buvo gauti ir PLESS tyrimo metu.
Vidutiniai ir sunkūs simptomai 3,5 karto ir Qmax < 10 ml/s 2,4 karto dažniau būna vyrams, kurių prostata didesnė nei 50 cm3, nei kitiems (Girman C.J. ir kt., 1995).
Svarbus ne tik bendrasis prostatos tūris (BPT). Tranzitinės prostatos zonos reikšmę plačiai nušvietė Kaplan ir kt. Jis įrodė, jog tranzitinės zonos tūris (TZT) patikimiau nei bendrasis koreliuoja su urodinamiškai patvirtinta obstrukcija ir simptomų sunkumu (Kaplan S.A. ir kt., 1995). TZT geriau nei BPT atspindi pašalinamos prostatos masę ir leidžia tiksliau pasirinkti optimalų chirurginio gydymo metodą – transuretrinę rezekciją ar atvirą operaciją (Milonas D. ir kt., 2005a). Vertinant tai, kad GPH progresuoja tranzitinės zonos ir periuretrinės dalies, o ne periferinės zonos sąskaita, minėti rezultatai yra suprantami. Nustatyta, kad pooperaciniai rezultatai palankesni, kai iki operacijos išmatuotos tranzitinės liaukos dalies tūris sudaro daugiau nei 48 proc. bendrojo prostatos tūrio (Milonas D. ir kt., 2005b). Tačiau iki šiol labiau priimta vertinti ne TZT, kurį sunkiau išmatuoti, o BPT.
Bendrasis prostatos ir jos tranzitinės zonos tūris nustatomas atliekant transrektalinę echoskopiją. Tūriui apskaičiuoti dažniausiai naudojama elipsės formulė: skersinis matmuo (cm)
x priekinis-užpakalinis matmuo (cm) x išilginis matmuo (cm) x 0,52. Kadangi prostatos specifinis tankis yra 1, jos tūris atitinka masę. Taip išmatuotos prostatos tūris gerai koreliuoja su tikrąja jos mase (Rosier P.F. ir de la Rosette J.J., 1995). Tą patvirtina mūsų klinikoje atlikti tyrimai (Milonas D. ir kt., 2003).
2.5.6 Prostatos specifinis antigenas (PSA)
Šis biologinis prostatos žymuo ypač vertingas diagnozuojant prostatos vėžį. Pastaruoju metu nustatyta, kad jis svarbus ir numatant GPH progresavimą. Bazinis PSA ≥ 1,4 ng/ml yra reikšmingas prognozuojamo prostatos didėjimo, ūminio šlapimo susilaikymo bei galimo chirurginio gydymo žymuo. Ūminio šlapimo susilaikymo rizika per dvejus metus esant PSA ≥ 1,4 ng/ml yra 3,9 proc., o, esant mažesnei nei nurodyta PSA vertei, ji siekia tik 0,5 proc., t.y. net 8 kartus mažesnė (Marberger M.J. ir kt., 2000). PSA yra stipresnis prognostinis veiksnys nei amžius ar bendras pradinis prostatos tūris prognozuojant tolesnį liaukos augimą, ūminį šlapimo susilaikymą ir GPH nulemtas baigtis. Remiantis PSA koncentracija, galima rinktis, ar planuoti gydymą, ar pasirinkti laukimo ir stebėjimo taktiką (Roehrborn C.G. ir kt., 2000). Kadangi PSA gamina liaukinis prostatos audinys, kurio didžioji dalis yra tranzitinėje zonoje ir šalia uretros, galima galvoti (nors tokių įrodymų dar nėra), kad tai yra ir žymuo, kuriuo remiantis galima būtų prognozuoti obstrukciją.
2.6 Obstrukcijos prognozavimo modeliai
Atskirų neinvaziniu būdu nustatytų kintamųjų ribota vertė prognozuojant obstrukciją daugelį tyrėjų skatino derinti keletą parametrų. Rosier ir kt. pasiūlė klinikinę prostatos skalę, kur balais įvertinamas prostatos tūris, Qmax, LŠT ir pasišlapinto šlapimo tūris (Rosier P.F. ir kt., 1996) (5 pav.). Teigiama, kad balų sumai esant didesnei nei 11, obstrukcija nustatoma 80,7 proc. pacientų, o, kai suma yra mažesnė už 8 balus, net 64 proc. asmenų nebūna obstrukcijos. Skalės balų suma geriau koreliuoja su obstrukcija nei atskiri kintamieji (Madersbacher S. ir kt., 1997). Tuo tarpu, remiantis vien tik TPSS, patikimai prognozuoti obstrukcijos negalima: esant TPSS balų sumai 0–7, obstrukcija nustatoma 51 proc. pacientų, 8–19 balų – 61 proc. ir > 20 balų – 63 proc.
Remdamiesi bendruoju prostatos tūriu, liekamojo šlapimo kiekiu ir Qmax, Madersbacher ir kt. pasiūlė kitą obstrukcijos prognozavimo modelį (5 pav.). Van Venrooij ir kt. išanalizavo asmenų, kuriems atliktas urodinaminis tyrimas, klinikinius požymius ir pasiūlė formulę, pagal kurią apskaičiuota reikšmė gerai koreliavo su obstrukcija (van Venrooij G.E. ir Boon T.A.,
1996): prostatos tūris (ml) – 3 x Qmax (ml/s) + 0,25 x reliatyvus LŠT (proc.). Nurodoma, kad pagal formulę apskaičiuotų teisingų prognozių skaičius gali siekti 90 proc.
Taigi keleto kintamųjų naudojimas leidžia geriau nustatyti obstrukciją. Nepaisant to, dauguma pripažįsta, kad, remiantis pavieniais ar deriniuose esančiais neinvaziniais tyrimais paremtais kintamaisiais, teisingų prognozių dalis dažniausiai yra tik 60–70 proc. (Homma Y. ir kt., 1998). Kiti autoriai teigia, kad obstrukcijos prognozavimas remiantis keliais požymiais pasižymi beveik 80 proc. jautrumu ir specifiškumu (Madersbacher S., 2004). Nurodoma, kad taip prognozuojant ir operuojant asmenis, kuriems nustatoma didelė obstrukcijos tikimybė, GPH operacijos nesėkmių dažnis beveik prilygsta tam, kuris būna operacijas atliekant asmenims, kuriems obstrukcija nustatyta atlikus invazinį urodinaminį ištyrimą (Madersbacher S., 2004). Tokiu atveju urodinaminiai tyrimai galėtų būti taikomi tik tada, kai kompleksinio įvertinimo metodų, paremtų neinvaziniais testais, rezultatai prieštaringi, neapibrėžti ar nepatikimi.
2.7 Invaziniai urodinaminiai tyrimai, naudojami GPH įvertinti
Praėjus daugiau nei 40 metų nuo urodinaminių tyrimų įdiegimo į klinikinę praktiką ir net įdiegus kompiuterinę šių tyrimų rezultatų analizės metodiką, nėra vieningos nuomonės dėl šių tyrimų reikšmės tiriant ir gydant pacientus, sergančius GPH. Neabejojama, kad invaziniai urodinaminiai tyrimai yra pirmaeilė priemonė norint objektyviai įvertinti obstrukcijos laipsnį ir detruzoriaus funkciją, tačiau diskutuojama, ar toks ištyrimas padeda teisingiau nustatyti indikacijas operacijai ir pasiekti, kad chirurginio gydymo rezultatai būtų geresni (Hald T. ir kt., 1993). Egzistuoja prieštaringos nuomonės šiuo klausimu. Įtakinguose urologijos žurnaluose spausdinami straipsniai, kur pasisakoma už (Abrams P., 1994; Madersbacher S., 2004) arba prieš (McConnell J.D., 1994; Rischmann P., 2004) urodinaminius tyrimus.
2.7.1 Cistometrijos bei spaudimo ir tėkmės tyrimo principai
Prieš šiuos tyrimus rekomenduojama atlikti paprastą urofloumetriją ir įvertinti laisvą šlapimo tėkmę. Reikšmingi parametrai, nustatomi cistometrijos metu, yra šlapimo pūslės cistometrinis tūris, noro šlapintis tūrinis slenkstis, šlapimo pūslės elastingumas (angl. compliance) bei detruzoriaus nestabilumas, pasireiškiantis nevalingomis detruzoriaus kontrakcijomis. Tai svarbūs parametrai, galintys turėti reikšmės GPH operacijos baigtims ir gydymo taktikai. Baigiant cistometriją, esant normaliam norui šlapintis, atliekamas spaudimo ir tėkmės tyrimas (angl. pressure-flow study). Tyrimo metu, esant spaudimą matuojančiam kateteriui šlapimo pūslėje ir tiesiojoje žarnoje, pacientas pasišlapina į urofloumetrą. Naudojant spaudimo daviklius ir kompiuterinę įrangą, šlapinimosi metu nuolat registruojamas spaudimas
6 pav. Cistometrija bei spaudimo ir tėkmės tyrimas (modifikuota pagal Klarskov P., Mortensen S., 1999): 1 – šlapimo kateteris spaudimui pūslėje matuoti, 2 – urofloumetras šlapimo debitui matuoti, 3 – rektalinis kateteris abdominaliniam spaudimui matuoti, 4 – išoriniai spaudimo davikliai, 5 – kompiuterio ekrane matomos spaudimo ir šlapimo tėkmės kreivės
šlapimo pūslėje ir tiesiojoje žarnoje (6 pav.). Jis išreiškiamas cmH2O. Šlapimo tėkmės
parametrai įvertinami kaip ir atliekant įprastą urofloumetriją.
Svarbiausias žymuo, registruojamas cistometrijos bei spaudimo ir tėkmės tyrimo metu yra detruzoriaus spaudimas. Tai ne tiesiogiai išmatuota vertė. Ji gaunama iš vezikalinio spaudimo atėmus abdominalinį (pdet ═ pves – pabd). Obstrukcijos laipsnis nustatomas remiantis detruzoriaus
spaudimo ir šlapimo tėkmės debito įvertinimu. Dauguma sveikų vyrų šlapinasi esant detruzoriaus spaudimui 40–60 cmH2O ir maksimaliai tėkmei per 15 ml/s.
2.7.2. Cistometrijos bei spaudimo ir tėkmės tyrimo interpretacija 2.7.2.1 Uretros rezistentiškumas
Normaliai šlapimo pūslės kaklelis ir šlaplė prasiveria kaip elastingas vamzdis. Obstrukcija reiškia padidėjusį šlaplės rezistentiškumą tėkmei. Obstrukcija gali būti sukelta pernelyg didelio „uždaromojo“ mechanizmo funkcinio aktyvumo (hiperaktyvumo) ar anatominės kliūties (GPH, šlaplės susiaurėjimo).
Šlaplės rezistentiškumas gali būti normalus arba padidėjęs (Klarskov P. ir Mortensen S., 1999). Pastaruoju atveju esama šlapimo pūslės obstrukcijos: jai būdingas didelis spaudimas šlapimo pūslėje ir silpna šlapimo tėkmė.
Vienas svarbiausių paprastų obstrukcijos laipsnį kvalifikuojančių urodinaminių požymių yra Abrams-Griffiths skaičius (AG skaičius, obstrukcijos skaičius). Jam apskaičiuoti naudojama formulė: AG ═ pdetmax – 2Qmax. Laikoma, kad esant AG > 40 esama obstrukcijos, 20–40 – obstrukcija abejotina, < 20 – obstrukcijos nėra (Chaple C.R. ir MacDiarmid S.A., 2000b).
ICS nomogramoje atskiros obstrukcijos kategorijos vertinamos pagal tai, į kurią zoną patenka apibrėžtojo ploto viršūnė (taškas, kuriame registruojamas maksimalus šlapimo debitas ir jį atitinkantis detruzoriaus spaudimas – pdetQmax). Bet kuriuo atveju AG skaičių gana paprasta apskaičiuoti pagal formulę. Ribiniais atvejais svarbu yra apibrėžtasis plotas bei kampas, kurį sudaro tame plote esanti tiesė, jungianti šlapinimosi pradžios tašką su pdetQmax tašku. Pagal nomogramą įvertinti obstrukcijos laipsnį galima tiksliau. ICS nomograma yra artima savo pirmtakei Abrams-Griffiths nomogramai.
Mes naudojomės Medtronic kompanijos urodinamine sistema Duet Logic su programinės įrangos paketu v8.37, kur esama ICS ir Schafer (linPURR) (angl. linearized passive urethral resistance relation) nomogramų. ICS nomogramoje, be šlapimo debito ir detruzoriaus spaudimo parametrų, pateikiamas ir AG skaičius. Shafer nomogramoje AG skaičius nepateikiamas, o obstrukcijos laipsniai suskirstyti smulkesnėmis kategorijomis. Čia obstrukcija
skirstoma laipsniais nuo 0 iki VI (0–I atitinka neobstrukcinę zoną ICS nomogramoje, II – abejotiną arba nežymią obstrukciją, o III–VI – akivaizdžią obstrukciją).
2.7.2.2 Detruzoriaus kontraktilumas
Detruzoriaus kontraktilumas vertinamas darbu, kurį atlieka šlapimo pūslė kontrakcijos metu per laiko vienetą (galingumas) (Engel J.D. ir kt., 2002). Silpnam detruzoriaus kontraktilumui būdingas mažas detruzoriaus spaudimas ir silpna šlapimo tėkmė. Detruzorius gali būti: akontraktilus (kontrakcijos nėra), hipokontraktilus (kontrakcija nepakankamo stiprumo ar per trumpa, kad nesant obstrukcijos įvyktų visavertis pasišlapinimas) ir normokontraktilus (nesant obstrukcijos jo kontrakcija nulemia visišką ir visavertį pasišlapinimą) (Klarskov P. ir Mortensen S., 1999).
Detruzoriaus kontraktilumas paprastai įvertinamas pagal šlapimo pūslės kontraktilumo indeksą (bladder contractility index – BCI), kuris apskaičiuojamas remiantis formule: pdetQmax + 5Qmax (Engel J.D. ir kt., 2002). Laikoma, kad vertė < 100 rodo silpną detruzoriaus kontraktilumą, 100–150 – normalų, o > 150 – stiprų (Klarskov P. ir Mortensen S., 1999).
Shafer nomogramoje kontraktilumas įvertinamas kategorijomis. Skiriama labai silpnas (very weak – vw), silpnas (w– ir w+), normalus (n– ir n+) bei stiprus (st) detruzoriaus kontraktilumo laipsniai.
Esama įvairių detruzoriaus kontraktilumo ir uretros rezistentiškumo derinių.
Chirurginis gydymas, kai pašalinama nemaža dalis obstrukciją sukėlusios prostatos masės, efektyviausiai sumažina ar visiškai pašalina obstrukciją. Tačiau nėra vienos nuomonės, nusakančios, kuri dalis prostatos turi būti rezekuota, kad intervencija būtų pakankamai efektyvi. Manoma, kad gerų pooperacinių rezultatų galima pasiekti pašalinant mažiausiai 29 proc. bendros prostatos masės (Milonas D. ir kt., 2005a).
Detruzoriaus kontraktilumo įvertinimui ilgą laiką nebuvo skiriama pakankamai dėmesio. Pastebėjus, kad blogi pooperaciniai rezultatai priklauso nuo detruzoriaus pajėgumo, pradėta tuo labiau domėtis.
Problema yra ta, kad detruzoriaus kontraktilumas yra sunkiai įvertinamas dydis. Patikimų neinvazinio jo įvertinimo kriterijų nėra nustatyta. Urofloumetrijos metu nustatomas šlapimo debitas priklausomas ir nuo obstrukcijos, ir nuo kontraktilumo, todėl urofloumetrija nėra patikimas būdas detruzoriaus funkcijos nusilpimui įtarti, ypač esant seniai egzistuojančiai prostatos hiperplazijai. Silpną detruzoriaus kontraktilumą gali rodyti nebent labai didelis liekamojo šlapimo kiekis, didesnis nei 300 ar 400 ml. Urodinaminiai spaudimo ir tėkmės tyrimai yra bene vienintelis būdas, kuriuo galima patikimai nustatyti detruzoriaus pajėgumą.
Dar daugiau nei prieš du dešimtmečius Abrams paskelbė duomenis, kad atliekant urodinaminius tyrimus galima sumažinti nesėkmingų GPH operacijų rezultatų dažnį nuo 28 proc. iki 12 proc. (Te A.E. ir Kaplan S.A., 1996). Tai sieta su detruzoriaus kontraktilumo sutrikimų nustatymu prieš operaciją. Naujesniais duomenimis, šis skirtumas nėra toks didelis, o kai kurie autoriai abejoja invazinio urodinaminio tyrimo verte ir galimybe juo remiantis pagerinti chirurginio gydymo rezultatus (de Lima M.L. ir Netto N.R., Jr., 2003; Hald T. ir kt., 1993), tačiau nuomonė, kad spaudimo ir tėkmės tyrimas vertingas atrenkant pacientus, kuriuos reikia operuoti, vyrauja.
2.7.2.3 Nevalingos detruzoriaus kontrakcijos
Kontrakcijos, spontaniškai atsirandančios šlapimo pūslės prisipildymo fazės metu, vadinamos nevalingomis detruzoriaus kontrakcijomis (NDK). Jos sukelia didžiąją dalį varginančių simptomų. Nevalingos detruzoriaus kontrakcijos (detruzoriaus spaudimo padidėjimas, kai skirtumas viršija 15 cmH2O (Abrams P., 1985)) pacientams, sergantiems GPH,
cistometrijos metu nustatomos dažnai. Tikroji jų priežastis nėra tiksliai žinoma. Manoma, kad tai susiję su raumens hipertrofija, kolageno kaupimusi, išemija, autonomine denervacija ir elektrinio stabilumo pokyčiais. Esant GPH sukeltai šlaplės obstrukcijai, detruzoriaus nestabilumas, pasireiškiantis nevalingomis kontrakcijomis, pasitaiko net 50–70 proc. pacientų (Koyanagi T. ir kt., 1995; Kojima M. ir kt., 1996; Te A.E. ir Kaplan S.A., 1996). Tai lemia iritacinius simptomus, tokius kaip sumažėjusi funkcinė šlapimo pūslės talpa, padažnėjęs, sunkiai nuslopinamas noras šlapintis, nikturija ir šlapimo nesulaikymas. Po GPH operacijos nevalingų kontrakcijų išlieka tik 25–30 proc. pacientų (Abrams P., 1985; Te A.E. ir Kaplan S.A., 1996). Problema ta, kad neįmanoma tiksliai nustatyti, ar NDK yra nulemtos obstrukcijos, ar yra pirminės. Pirminės dažniau pasitaiko vyresniems pacientams (Koyanagi T. ir kt., 1995) bei sergantiesiems cukriniu diabetu ir neurologinėmis ligomis (pvz., parkinsonizmu) (Te A.E. ir Kaplan S.A., 1996), net ir nesant obstrukcijos. Be to, cistometrijos metu jų gali būti nediagnozuojama net 20-30 proc. pacientų. Taigi tai, kad nenustatoma nevalingų kontrakcijų, dar neįrodo, jog jų nėra.
Nevalingų kontrakcijų išlikimas po operacijos gali lemti operacijos nesėkmę, deja, nėra metodo, kuriuo galima numatyti, ar ši būsena ir po operacijos išliks (Te A.E. ir Kaplan S.A., 1996). Vyrauja nuomonė, jog per pirmus 6 mėnesius po obstrukcijos pašalinimo detruzoriaus hiperaktyvumas turi regresuoti. Dviem trečdaliams pacientų, kuriems buvo urodinamiškai patvirtintų NDK, po GPH operacijos praėjus pusei metų, jos išnyksta. Po 6 mėnesių išliekančios NDK dažniausiai neberegresuoja (Abrams P., 1985).
2.7.2.4 Vertinimo metodų skirtumai ir jų klinikinė reikšmė
Esama įvairių spaudimo ir tėkmės tyrimo rezultatus vertinančių ir rezultatus interpretuojančių gana sudėtingų kompiuterinės analizės sistemų (CLIM, PUMA, CHESS ir kt.) Pvz., CLIM kompiuterinė programa vertina obstrukcijos faktorių URA ir kontraktilumo faktorių Wmax (URA > 29 rodo obstrukciją, Wmax < 13 – silpną detruzoriaus kontraktilumą). URA faktoriaus apskaičiavimas grindžiamas sudėtinga matematine formule: URA = ([1 + 4 x 0,00038 x pdetmax]1/2 – 1) / 2 x 0,00038 x Qmax2 (Engel J.D. ir kt., 2002). Kadangi detruzoriaus kontraktilumas priklauso nuo detruzoriaus spaudimo (pdet) ir raumens trumpėjimo greičio (vdet) ir yra kontrakcijos metu nuolat kintantis dydis, vertinant kontraktilumą skaičiuojamas maksimalus kontrakcijos pajėgumas, išreiškiamas Wmax faktoriumi. Wmax apskaičiuojamas pagal formulę Wmax = [(pdet + a)(vdet + b) – ab] / 2π, kur a ir b yra konstantos. Be kompiuterinės įrangos šiuos faktorius apskaičiuoti yra labai nepatogu ir praktiškai sunkiai įmanoma.
Gali būti apskaičiuojami ir kiti uretros rezistentiškumo bei detruzoriaus kontraktilumo faktoriai. Mūsų naudojama urodinaminio ištyrimo sistema Schafer diagramos sudėtyje pateikia ir kiekybinę išraišką turinčius obstrukcijos (DAMPF ir OCO) bei kontraktilumo (DECO) koeficientus. Obstrukcijos koeficientas OCO apskaičiuojamas pagal formulę OCO = pdetQmax / 40 + 2Qmax, o kontraktilumo koeficientas DECO = pdetQmax + 5Qmax / 100. DAMPF (angl. detrusor-adjusted mean PURR factor) yra detruzoriaus slėgio vertė toje vietoje, kur linPURR kerta ribą tarp 2 ir 3 obstrukcijos kategorijų Schafer diagramoje. Pagal Schafer nomogramą patogu vertinti uretros rezistentiškumą bei detruzoriaus kontraktilumą ne tik kokybiškai, bet ir kiekybiškai.
Literatūroje nurodoma, jog diagnozuojant obstrukciją Shafer ir ICS metodams atitinkamai būdingas 100 proc. ir 86,7 proc. jautrumas bei 95 proc. specifiškumas (Biscotto S. ir kt., 2002a). Detruzoriaus kontraktilumo vertinimas Shafer metodika pasižymi 63,2 proc. jautrumu ir net 98,2 proc. specifiškumu (Biscotto S. ir kt., 2002b). Remiantis URA faktoriumi, obstrukcija gali būti nustatoma 90 proc. jautrumu ir 100 proc. specifiškumu, o kontraktilumo sutrikimai diagnozuojami 84,2 proc. jautrumu ir 85,7 proc. specifiškumu (Biscotto S. ir kt., 2002b; Biscotto S. ir kt., 2002a).
Nors esama daug skirtingų sergančiųjų GPH šlapimo pūslės obstrukcijos įvertinimo metodikų, rekomenduojama naudotis tomis, kurios remiasi detruzoriaus spaudimu ir maksimaliu šlapimo debitu (Eri L.M. ir kt., 2002). Negalima teigti, jog kuris nors urodinaminio tyrimo vertinimo metodas yra pranašesnis. Esama duomenų, kad Abrams-Griffiths nomograma (ICS nomogramos pirmtakė) ir kompiuterinė programa CLIM yra geriausi metodai, kuriais remiantis galima prognozuoti prostatektomijos rezultatus, tačiau ir kiti urodinaminio tyrimo
įvertinimo metodai yra labai artimi, o pacientų klasifikacija pagal daugelį jų klinikiniu požiūriu yra tapati (Nordling J., 1995). Be to, pdetQmax gali būti tiek pat tikslus kaip ir AG skaičius, URA faktorius ar tęstinė linPURR (Eri L.M. ir kt., 2002). Vertinant obstrukciją, beveik identiški rezultatai gaunami ir remiantis ICS, ir Shafer nomogramomis.
2.7.3 Veiksniai, turintys įtakos urodinaminio tyrimo rezultatams
Nors spaudimo ir tėkmės tyrimai yra patikimiausia obstrukcijos diagnostikos priemonė, daugelis veiksnių gali turėti įtakos jų rezultatams. Svarbiausi veiksniai, galintys iškreipti tyrimo rezultatus, yra kateterizacijos ypatybės bei kateterio diametras. Švelni ir neskausminga kateterizacija bei geras kontaktas su pacientu yra svarbiausia teisingų rezultatų gavimo sąlyga (Zhang P. ir kt., 2004). Šlapinimasis esant net ir plonam kateteriui šlaplėje nėra fiziologiškas ir gali iškreipti tyrimo rezultatus. Kateterio įtaka šlapimo tėkmės debitui ir detruzoriaus spaudimui yra tirta. Tiksliausi ir reprezentatyviausi rezultatai gaunami naudojant suprapubinius arba 5–6 F (1,67–2 mm) diametro pro šlaplę įkišamus kateterius. Tačiau plonus kateterius sunku įkišti, be to, jie dažnai iškrenta šlapinantis, dėl to tyrimas tampa bevertis. Tarptautinė kontinencijos sąjunga (ICS) spaudimui ir tėkmei tirti rekomenduoja naudoti kiek storesnius dviejų kanalų kateterius. Kai kurie autoriai mano, kad net 6 F kateteris gali sukelti vidutinišką obstrukcijos efektą (Klarskov P. ir Mortensen S., 1999), tačiau kiti teigia, jog net 8 F kateteris (2,7 mm) nesukelia reikšmingos obstrukcijos (Reynard J.M. ir kt., 1996b). Visuotinai priimta, jog kateteriai, storesni nei 3,3 mm (10 F), sukelia ryškų obstrukcinį efektą (Klarskov P. ir Mortensen S., 1999; Klausner A.P. ir kt., 2002), o storesni nei 2,7 mm diametro (8 F) neturėtų būti naudojami spaudimo ir tėkmės tyrimui atlikti.
Zhang nurodo, kad 7 F kateteris maksimalų šlapimo tėkmės debitą sumažina vidutiniškai 2,2 ml/s palyginti su laisva šlapimo tėkme (Zhang P. ir kt., 2004). Atliekant spaudimo ir tėkmės tyrimus svarbi ne tik šlapimo tėkmė. Klingler duomenimis, detruzoriaus spaudimas Qmax metu padidėja 9,9 proc. kai naudojamas 5 F kateteris ir 18,8 proc. kai naudojamas 10 F kateteris (Klingler H.C. ir kt., 1996).
Apibendrinant duomenis galima teigti, kad urodinaminio tyrimo metu nustatoma obstrukcija gali būti kiek didesnė nei iš tikrųjų. Neteisingai klasifikuoti obstrukcijos laipsnį pavojus atsiranda dažniausiai tada, kai nustatoma tik labai nedidelė (ribinė) obstrukcija. Praktiniu požiūriu tai neturi lemiamos reikšmės.
Reikia pažymėti, kad tėkmės debitas esant kateteriui šlaplėje gali būti ir didesnis nei laisvos šlapimo tėkmės. To priežastys ne visada aiškios. Tai rodo, kad obstrukcinis kateterio efektas ne visada svarbiausias.
