LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Regimantas Simuntis
LĖTINIO ODONTOGENINIO
RINOSINUSITO DIAGNOSTIKOS
IR CHIRURGINIO GYDYMO
INDIKACIJŲ OPTIMIZAVIMAS
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,odontologija (M 002)
Disertacija rengta 2014–2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. habil. dr. Ričardas Kubilius (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, medicinos ir sveikatos mokslai, odonto-logija – M 002).
Konsultantas
prof. dr. Saulius Vaitkus (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, meMe-dicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos odontologijos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
prof. dr. Dalia Smailienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medi-cinos akademija, mediMedi-cinos ir sveikatos mokslai, odontologija – M 002).
Nariai:
prof. dr. Eglė Slabšinskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,
Medicinos akademija, medicinos ir sveikatos mokslai, odontologija – M 002);
doc. dr. Eglė Aida Bendoraitienė (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, Medicinos akademija, medicinos ir sveikatos mokslai, odontolo-gija – M 002);
prof. dr. Eugenijus Lesinskas (Vilniaus universitetas, medicinos ir svei-katos mokslai, medicina – M 001);
dr. Antoni Bruzgielewicz (Varšuvos medicinos universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001).
Disertacija ginama viešame Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medi-cinos akademijos Odontologijos mokslo krypties tarybos posėdyje 2019 m. rugpjūčio 9 d. 14.00 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Lietuvos medicinos ir farmacijos istorijos muziejaus konferencijų salėje.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Regimantas Simuntis
CHRONIC ODONTOGENIC
RHINOSINUSITIS: OPTIMIZATION
OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL
TREATMENT INDICATIONS
Doctoral DissertationMedical and Health Sciences, Odontology (M 002)
Dissertation has been prepared at the Department of Maxillofacial Surgery of Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2014–2019.
Scientific Supervisor
Prof. Habil. Dr. Ričardas Kubilius (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Sciences, Odontolo-gy – M 002).
Consultant
Prof. Dr. Saulius Vaitkus (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Science, Medicine – M 001).
Dissertation is defended at the Odontology Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Dalia Smailienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Science, Odontology – M 002).
Members:
Prof. Dr. Eglė Slabšinskienė (Lithuanian University of Health Sciences,
Medical Academy, Medical and Health Science, Odontology – M 002); Assoc. Prof. Dr. Eglė Aida Bendoraitienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical and Health Science, Odon-tology – M 002);
Prof. Dr. Eugenijus Lesinskas (Vilnius University, Medical and Health Science, Medicine – M 001);
Dr. Antoni Bruzgielewicz (Medical University of Warsaw, Medical and Health Science, Medicine – M 001).
Dissertation will be defended at the open session of the Odontology Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences on the 9th of August 2019 at 2:00 p. m. in the Conference Hall of the Museum of History of Lithuanian Medicine and Pharmacy of Lithuanian University of Health
TURINYS
SANTRUMPOS IR TERMINAI ... 7
ĮVADAS... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Odontogeninio rinosinusito apibrėžimas ... 12
1.2. Anatominės viršutinio žandikaulio ypatybės, sudarančios sąlygas vystytis odontogeniniam ančių uždegimui ... 13
1.3. Lėtinio odontogeninio rinosinusito etiologija ... 15
1.4. Lėtinio odontogeninio rinosinusito patologinė fiziologija... 16
1.4.1. LORS mikrobiologija ... 16
1.4.2. Bakterijų bioplėvių hipotezė ... 17
1.4.3. Infekcijos plitimas į žandinį antį ... 18
1.5. Diagnostika ... 19
1.5.1. Klinikinė simptomatika ... 19
1.5.2. Radiologinė diagnostika ... 19
1.5.2.1. KT ir KPKT ... 20
1.5.2.2. Apieviršūninės rentgenogramos (AR) ... 20
1.5.2.3. Ortopantomograma (OPG) ... 20
1.6. Gyvenimo kokybė sergant lėtiniu rinosinusitu ... 21
1.7. Gydymas ... 23
1.7.1. Odontogeninės infekcijos pašalinimas ... 23
1.7.2. Žandinio ančio oringumo atstatymas (chirurginis sinusito gydymas) ... 24
1.7.2.1. Radikali žandinio ančio operacija (Caldwell Luc) ... 24
1.7.2.2. Funkcinė endoskopinė sinusų chirurgija (FESCH) ... 24
1.7.3. LORS gydymo variantai ... 25
1.8. Literatūros apžvalgos apibendrinimas ... 26
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 28
2.1. Tyrimo tipas ... 28
2.2. Tiriamieji ... 28
2.3. Tiriamųjų (LORS) grupės atrankos kriterijai ... 29
2.4. Kontrolinės (LNRS) grupės atrankos kriterijai ... 29
2.5. Radiologinių vaizdų atrinkimo kriterijai ... 30
2.7. Tyrimo instrumentai ... 31
2.7.1. Radiologinio tyrimo instrumentai ... 31
2.7.2. Klinikinių simptomų ir gyvenimo kokybės tyrimo instrumentai ... 33
2.7.3. Prospektyvinės tyrimo dalies tyrimo instrumentai ... 33
2.8. Tyrimo organizavimas ... 34
2.9. Tyrimo etika ... 35
2.10. Statistinė analizė ... 36
3. REZULTATAI ... 38
3.1. Radiologinio tyrimo rezultatai ... 38
3.2. Klinikinių simptomų bei gyvenimo kokybės tyrimo rezultatai ... 42
3.2.1. Baigtinių kintamųjų palyginimas tarp vertinamųjų grupių ... 43
3.2.2. LORS ir LNRS atskirų simptomų palyginimas ... 43
3.3. Prospektyvinės dalies rezultatai ... 48
4. REZULTATŲ APIBENDRINIMAS ... 54
4.1. Radiologinio tyrimo rezultatų apibendrinimas ... 54
4.2. Klinikinių simptomų bei gyvenimo kokybės tyrimo rezultatų apibendrinimas ... 56
4.3. Prospektyvinės tyrimo dalies rezultatų apibendrinimas... 58
IŠVADOS ... 60
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 61
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 62
MOKSLINĖS PUBLIKACIJOS DARBO TEMA ... 74
SUMMARY ... 99
PRIEDAI ... 110
CURRICULUM VITAE ... 111
SANTRUMPOS IR TERMINAI
LRS – lėtinis rinosinusitasLORS – lėtinis odontogeninis rinosinusitas LNRS – lėtinis neodontogeninis rinosinusitas ŽA – žandinis antis
KT – kompiuterinė tomografija
KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija OPG – ortopantomograma
AR – apieviršūninė rentgenograma AS – anatominis santykis
LVP – lėtinis viršūninis periodontitas LKP – lėtinis kraštinis periodontitas OAF – oroantralinė fistulė
V/ž – viršutinis žandikaulis
SSGK – su sveikata susijusi gyvenimo kokybė MRS – mažiausias reikšmingas skirtumas FESCH – funkcinė endoskopinė sinusų chirurgija CL – Caldwel-Luc operacija
GS – gleivinės sustorėjimas ŠKG – šaknų kanalų gydymas
SNOT-22 – nosies ir prienosinių ančių ligų simptomų klausimynas OMK – ostiomeatalinis kompleksas
Matematinės santrumpos
SN – standartinis nuokrypis
VKKK – vidinis klasės koreliacijos koeficientas SPK – sprendimus priimančioji kreivė
PI – patikimumo intervalas
PKA – pagrindinių komponenčių analizė nRS – nestandartizuotas regresijos svoris RSN – regresijos svorio nuokrypis
χ2 – chi kvadrato testas lls – laisvės laipsnių skaičius
ĮVADAS
Lėtinis rinosinusitas (LRS) – simptominis prienosinių ančių gleivinės uždegimas, kurį sukelia alerginiai veiksniai bei kvėpavimo takų infekcijos [1] Europoje ir Šiaurės Amerikoje šio ligos paplitimas siekia net iki 16 proc. visos populiacijos [2–6]. Nors pagrindinė ligą sukelianti priežastis yra rinoge-ninė/alerginė patologija, dėl artimos anatominės viršutinio žandikaulio dantų padėties susidaro sąlygos odontogeninei infekcijai patekti į žandinį antį ir sukelti lėtinį odontogeninės kilmės rinosinusitą (LORS). Dažniausiai ši infek-cija patenka pro danties šaknies viršūnę, gilią apydančio kišenę, fistulę po danties pašalinimo, prastūmus šaknų kanalų plombinę medžiagą endodonti-nio gydymo metu, atliekant žandikaulių rekonstrukcines procedūras ar dantų implantacijos metu [7]. Negydomas LORS neigiamai veikia pacientų gyveni-mo kokybę, gali išplisti į kitus ančius, akiduobę, pažeisti optinį nervą bei su-kelti gyvybei pavojingas komplikacijas, tokias kaip smegenų abscesą [8–11]. Kadangi šios ligos klinikinė simptomatika labai panaši į lėtinio neodonto-geninės kilmės rinosinusito (LNRS), ji dažnai yra supainiojama su pastaruoju bei gydoma neteisingai, dėl ko gali atsirasti šios komplikacijos [12–14]. Taip pat ligos gali vystytis vienu metu sukeliant mišrų odontogeninės-rinogeninės kilmės sinusitą, kas taip pat apsunkina jų diferencinę diagnozę. Dėl sudėtin-gos diagnostikos bei šių ligų persidengimo tikslus odontogeninio žandinio ančio uždegimo paplitimas nėra tiksliai žinomas ir pateikiamas plačiose ribose – 10–41 proc. visų rinosinusito atvejų, be to, nurodomas kaip didėjantis pastaraisiais metais [8, 15–18].
Diagnozuojant LORS svarbiausi yra radiologiniai tyrimai. Tačiau dėl persidengiančių anatominių struktūrų, tokių kaip ančio dugnas, skruostinė viršutinio žandikaulio atauga, dantų šaknų skaičius, odontogeninės patologi-jos radiologinė diagnostika yra daug sudėtingesnė. Kasdieninėje praktikoje dažniausiai naudojami tyrimai yra kompiuterinė tomografija (KT), ortopanto-mograma (OPG) bei dantų apieviršūninės rentgenogramos (AR) [19–22].
KT suteikia trijų matmenų vaizdą apie anatomines struktūras, pašalina anatominių struktūrų persidengimą, tačiau pasižymi daug didesne apšvita, vaizdo vertinimas apsunkinamas dėl metalo artefaktų [23, 24]. Dvimačiai rentgenologinai tyrimai, nors ir mažiau tikslūs, yra dažniau naudojami kasdie-ninėje odontologijos praktikoje dėl savo paprastumo bei mažos apšvitos. Šiai dienai pasaulyje nėra aiškaus odontogeninio žandinio ančio uždegimo diag-nostikos protokolo ir radiologiniai vaizdai įtariant odontogeninį sinusitą verti-nami įvairių specialybių odontologijos gydytojų, radiologų ar otorinolarin-gologų (vertinant KT), kurių specializacija, vertinimo patirtis ir kompetencija
labai skiriasi ir gali turėti esminės įtakos teisingai ligos diagnostikai. Litera-tūros duomenimis, iki 66 proc. atvejų dantų patologija gali būti nepastebėta radiologams vertinant KT, ir net iki 86 proc. – odontologams vertinant dvima-tes rentgenogramas [25]. Teisingai nenustačius odontogeninės priežasties, tolimesnis gydymas būna neefektyvus.
Dažniausiai literatūroje pateikiami LORS simptomai yra skausmas/ spaudimas veido viduriniame trečdalyje, vienpusė nosies obstrukcija, uoslės/ skonio praradimas, išskyros į nosiaryklę bei blogas kvapas iš nosies/skonis [13, 19, 20, 22, 25–27]. Tačiau tai nėra specifiški simptomai, kadangi jie taip pat būdingi ir LNRS [22, 25]. Kita vertus, neištirta ar šie simptomai nesiskiria savo dažnumu, stiprumu bei įtaka gyvenimo kokybei, kas galėtų būti naudin-gas diagnostinis faktorius. Literatūroje rinogeninio sinusito klinikiniai simp-tomai ir jų įtaka gyvenimo kokybei yra išnagrinėta plačiai, sukurti diagnosti-niai algoritmai ir klausimynai, tačiau pacientų, sergančių LORS, klinikidiagnosti-niai simptomai ir gyvenimo kokybė išsamiai netyrinėta.
Odontogeninės kilmės rinosinusito gydymas taip pat skiriasi nuo ne-odontogeninės kilmės rinosinusitų. Jį sudaro ne-odontogeninės infekcijos paša-linimas bei lėtinio rinosinusito gydymas, kuris gali būti medikamentinis arba chirurginis [20, 23, 25]. Įvairūs literatūros šaltiniai siūlo skirtingas gydymo kombinacijas. Dažniausia taikoma lėtinį rinosinusitą sukėlusio danties pašali-nimas/šaknų kanalų gydymas/fistulės plastika bei vienmomentinė funkcinė endoskopinė sinusų chirurginė (FESCH) operacija bendrinėje nejautroje, pašalinant pakitusią žandinio ančio gleivinę, praplatinant natūralią ančio angą [13, 19, 28–34]. Tyrimų, kuomet taikomas tik priežastinio danties pašali-nimas yra vos keli, tačiau mažos imties, bei prieštaringais rezultatais [25]. Taikant tokį gydymą bei neskubant atlikti žandinio ančio operacijos, būtų išvengiama perteklinio chirurginio lėtinio odontogeninio rinosinusito gydy-mo, bendrinės nejautros, galimų intraoperacinių ir pooperacinių komplika-cijų, sutrumpėtų ir supaprastėtų gydymo procesas, sumažėtų gydymo kaštai.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – nustatyti sergančiųjų lėtiniu odontogeniniu rinosinusitu
tiksliausius radiologinės diagnostikos metodus, ištirti klinikinių simptomų bei
gyvenimo kokybės reikšmę lėtinio odontogeninio rinosinusito diagnostikai, suformuoti indikacijas chirurginiam žandinių ančių gydymui.
Darbo uždaviniai:
1. Ištirti radiologinių tyrimų, naudojamų lėtinio odontogeninio rinosi-nusito diagnostikoje, klinikinį efektyvumą.
2. Išskirti būdingiausius lėtinio odontogeninio rinosinusito klinikinius simptomus lyginant su neodontogeninės kilmės rinosinusitu.
3. Ištirti pacientų, sergančiųjų lėtiniu odontogeniniu rinosinusitu, gyve-nimo kokybę bei palyginti su sergančiųjų neodontogeninės kilmės rinosinusitu.
4. Ištirti radiologines KT indikacijas chirurginiam žandinių ančių gy-dymui sergant lėtiniu odontogeniniu rinosinusitu.
5. Ištirti sergančiųjų lėtiniu odontogeniniu rinosinusitu klinikinių simp-tomų pokyčius po atlikto odontologinio gydymo bei nustatyti jų sąryšį su gydymo sėkmingumu.
6. Suformuoti konkrečias indikacijas chirurginiam žandinių ančių gydymui, sergant lėtiniu odontogeniniu rinosinusitu.
Mokslinio darbo naujumas
Sėkmingas lėtinio odontogeninio rinosinusito uždegimo gydymas neat-siejamas nuo teisingos diagnostikos, t. y. odontogeninės patologijos nustaty-mo. Pačių tam tikslui naudojamų radiologinių tyrimų savybės yra išnagrinė-tos ir aprašyišnagrinė-tos [19–21, 35]. Tačiau radiologinio tyrimo vertinime dalyvauja ne vienos srities specialistas ir ne mažiau svarbi yra tyrimą vertinančiojo gydytojo specializacija, patirtis bei kompetencija. Šiame tyrime yra pirmą kartą ištirta radiologinio tyrimo vertintojo specializacijos įtaka LORS diag-nostikai.
LORS ir LNRS klinikinė simptomatika skiriasi mažai [22, 25]. Tačiau simptomų dažnumas, stiprumas ir jų įtaka gyvenimo kokybei nėra išsamiai ištirta. Šis tyrimas pirmasis išsamiai ištiria LORS simptomų įtaką gyvenimo kokybei lyginant su LNRS.
Norint sėkmingai pagydyti LORS, būtina pašalinti odontogeninę prie-žastį bei gydyti susidariusį ančio uždegimą. Odontogeninės priežasties
šalini-gydomas dažniausiai chirurgiškai atliekant radikalią, arba endonazalinę ančio operaciją tuo pačiu metu. Vos keli tyrimai retrospektyviškai analizuoja lėtinio rinosinusito gijimą taikant mažiausiai invazyvų gydymo metodą šalinant tik odontogeninę priežastį. Tačiau tyrimų imtys buvo mažos, gauti rezultatai prieštaringi. Šis tyrimas yra didžiausias savo imtimi (n = 102) ir pirmas pro-spektyvinis, susijęs su odontogeninio sinusito gydymu ir jo efektyvumo ste-bėjimu, pašalinus tik odontogeninę ligos priežastį.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Odontogeninio rinosinusito apibrėžimasSveikas antis apibūdinamas kuomet KT jo gleivinės storis neviršija 2 mm [36, 37].
Sinusitas apibrėžiamas kaip lėtinis arba ūminis prienosinių ančių glei-vinės uždegimas, pasireiškiantis ančio gleiglei-vinės sustorėjimu bei klinikine simptomatika. Pastaraisiais metais šiam tikslui dažniau vartojamas terminas yra rinosinusitas [1, 23].
Lėtinį rinosinusitą (LRS) gali sukelti alerginiai veiksniai, bakterinės bei grybelinės infekcijos [38]. LRS diagnozuojamas remiantis klinikiniais simp-tomais, endoskopiniu bei radiologiniu vaizdais.
LORS apibūdinamas esant minkštųjų audinių sustorėjimui žandiniame antyje ties vienu ar keliais odontogeniniais pažeidimais, tokiais kaip kariesas, apieviršūninė granuloma ar ištraukto danties sritis, ypač kai tai susiję su kli-nikine simptomatika. Remiantis 2012 metų Europos dokumentu dėl rinosinu-sito ir nosies polipozės diagnostikos ir gydymo, LRS yra nosies ir prienosinių ančių uždegimas pasireiškiantis dvejais ar daugiau simptomų iš kurių vienas yra nosies obstrukcija/pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį arba išskyros iš nosies susijusios su veido skausmu/spaudimu/uoslės ar skonio praradimu 12 ir daugiau savaičių. Tas pats dokumentas apibrėžia, jog svarstant LRS kilmę reikėtų atkreipti dėmesį ir į odontogeninę patologiją [39].
Nors LORS yra liga, gerai žinoma odontologų bei otorinolaringologų bendruomenėse, dėl jo apibrėžimo vis dar diskutuojama. Kadangi pirminė ančio reakcija į odontogeninę infekciją pasireiškia gleivinės sustorėjimu, vis dar diskutuojama, kokio storio turėtų būti gleivinė, kad ją būtų galima traktuoti kaip patologinę. Pradžioje buvo manoma, jog gleivinės sustorėjimas turėtų būti didesnis negu 6 mm [40], tačiau dabar dauguma autorių rekomen-duoja didesnę nei 2 mm sustorėjusią gleivinę laikyti patologine, ypač kuomet susijusi su klinikine simptomatika [41–43].
Tam tikri ančio patologiniai dariniai esantys virš dantų šaknų viršūnių, kurie turėtų būti atskiriami nuo LORS, yra ančio cistos ir retencinės cistos. Ančio cistos arba pseudocistos susidaro dėl uždegiminio eksudato susikau-pimo po gleivine ir antkauliu, dėl ko atsiranda kupolo formos gleivinės atkėlimas nuo kaulo [44]. Retencinės cistos susidaro užsikimšus gleivių liau-kos latakėliui [45].
1.2. Anatominės viršutinio žandikaulio ypatybės, sudarančios sąlygas vystytis odontogeniniam ančių uždegimui
Žandinis antis, pradeda formuotis pirmasis iš visų prienosinių ančių, apie 3 nėštumo mėnesį. Jis auga kartu su veido kaulais ir užima erdvę tarp galinių viršutinio žandikaulio dantų ir akiduobės. Pilnai susiformavęs antis yra oru užpildyta 20–24 ml ertmė išklota pseudosluoksniuotu virpamuoju epiteliu bei po juo esančiais pamatine membrana, pogleiviu bei antkauliu [46]. Suaugusio žmogaus žandinis antis yra piramidinės struktūros, kurios dugnas nusileidęs prie viršutinio žandikaulio dantų šaknų. Maždaug pusei žmonių ančio dugnas nusileidęs žemiau krūminių dantų šaknų, taip suformuodamas „kauburėlius“, arba šaknų „išsikišimus“ į ančio ertmę [47]. Tiriant histologiškai sveikus žandinius ančius pastebėta, jog šiose srityse yra suplonėjęs žievinis kaulo sluoksnis, o 14–28 proc. atvejų stebimos perforacijos ir apydančio audiniai tiesiogiai liečiasi su žandinio ančio gleivine [48–50].
Dėl šio dažnai esamo anatominio artumo, infekcija iš apieviršūninių krūminių, kaplių ir, kartais iltinių dantų šaknų granuliomų, gilių periodonto kišenių, po šalinimo atsiradusios oroantralinių fistulių gali sukelti gleivinės uždegiminius pakitimus [22, 36, 39, 51, 52]. Atliktuose tyrimuose su lavonais buvo nustatyta, jog apieviršūninė dantų šaknų infekcija gali pažeisti ančio gleivinę esant tiek perforuotai tiek neperforuotai žievinio kaulo plokštelei [53].
KT vaizdų analizėje nustatyta, jog anatomiškai arčiausiai ančio dugno yra pirmojo krūminio danties gomurinė šaknies viršūnė (0,45±1,10 mm) bei antrojo krūminio danties meziobukalinės šaknies viršūnė (0,36±1,17 mm), kuomet toliausiai nuo ančio dugno buvo pirmojo kaplio šaknies viršūnė vidutiniu 5,47±4,43 mm atstumu [54–56].
Sukurta nemažai klasifikacijų, skirtų apibūdinti žandinio ančio dugno ir viršutinių šoninių dantų santykį, kas padeda lengviau nustatyti ir prognozuoti odontogeninės infekcijos plitimą. Viena iš dažniausiai tam tikslui naudojamų yra Kwak klasifikacija [57] , kuri yra paremta vertikaliu apatinės ančio sienos ir krūminių dantų šaknų santykiu (1 pav.), išskiriami 5 tipai.
Fry su bendraautoriais atliktame tyrime buvo analizuojama 50-ies 15–17 metų jaunuolių dantų bei žandinio ančio dugno santykis, vertinami KT vaizdai. Gautuose rezultatuose 60–70 proc. pirmojo krūminio danties atvejų viena ar kelios šaknys priklausė tipams, kuomet viršūnės arba liečia arba protruduoja į ančio ertmę. Vertinant antruosius krūminius, meziobukalinės šaknys atitinkamai priklausė šiems tipams 72 proc. atvejų [58].
Apieviršūninių danties audinių pažeidimo laipsniui įvertinti naudojami apieviršūniniai indeksai (angl. periapical indexes). Dažniausiai naudojami yra Strindbergo, apieviršūninis (angl. periapical) bei tikėtinumo (angl.
prob-ability) indeksai, kurie remiasi apieviršūninėmis rentgenogramomis. Šie
indeksai pagal radiologinius požymius balų skalėje nuo 0 (nėra patologijos) iki 5 (sunkus periodontitas) suskirsto patologijos sunkumą. Pastaruoju metu ypač dažnai pradėjus naudoti KT ir KPKT, sukurta naujų apieviršūninių in-deksų pritaikytų trijų matmenų audinių vaizdui. Pagrindiniai vertinimo para-metrai yra apieviršūninės kaulinės destrukcijos dydis, jos padėtis dantų šaknų atžvilgiu, žievinio kaulo sluoksnio deformacija, perforacija [59, 60].
1.3. Lėtinio odontogeninio rinosinusito etiologija
LORS išsivysto kuomet žandinio ančio gleivinė ir antkaulis (dar vadi-nama Šneiderio membrana) pažeidžiama įvairių infekcinių ar jatrogeninių veiksnių patenkančių iš viršutinio žandikaulio šoninių dantų. Tokios ligos kaip lėtinis viršūninis/kraštinis periodontitas (LVP/LKP), oroantralinės fistulės (OAF), taip pat chirurginės procedūros kaip dantų šalinimas, dantų implantacija, ančio kaulinės augmentacijos prieš dantų implantaciją, ortognatinė žandikaulių operacija, gomurio nesuaugimų plastika, taip pat svetimkūniai, patekę endodontnio gydymo ar šalinimo metu, dantų traumos gali sukelti LORS [20, 61–67]. Rečiau pasitaikančios rinosinusito priežastys gali būti viršutinio žandikaulio trauma, odontogeninės cistos, navikai ar kiti uždegiminiai procesai [68, 69].
Arias-Irimia su bendraautoriais atliktoje metaanalizėje (n = 770) daž-niausia LORS išsivystymo priežastis buvo jatrogeninė (55,97 proc.), periodontitas (40,38 proc.) bei odontogeninės cistos (6,66 proc.) [70].
Tarp periodontitų priežastinis dantis dažniausiai buvo pirmasis krūminis (22,51 proc.), trečiasis krūminis (17,21 proc.) bei antrasis krūminis (3,96 proc.). Antrasis kaplys buvo priežastimi 1,98 proc. atvejų, kuomet iltinis dantis sukėlė LORS tik 0,66 proc. atvejų.
Lechien sisteminėje apžvalgoje (n = 674) pateikiama dažniausios LORS priežastys yra jatrogeninės (65,1 proc.), LVP (25,1 proc.), LKP (8,3 proc.) [71]. Tarp priežastinių dantų dažniausiai sukėlusių LORS buvo pirmasis
krūminis dantis (35,6 proc. atvejų), antrasis krūminis (22 proc.), trečiasis krūminis (17,4 proc.) bei antrasis kaplys (14,4 proc.).
Akhlagi atliktoje apžvalgoje dažniausiai LORS sukėlė OAF po dantų šalinimo, kuomet LVP buvo antra pagal dažnumą priežastis [29].
Uginčius su bendraautoriais retrospektyviai tyrė vidutinį amžių, lyties pasiskirstymą bei stacionarizavimo laiką pacientams gydytiems dėl LORS. Patologija buvo suskirstyta į LRS su oroantraline fistule/odontogeniniu sve-timkūniu (n = 136) ir be jų (n = 210) [72]. Pastarosios grupės LRS priežastys nebuvo detalizuotos.
Nors burnos higienos pagerinimas dėl įvairių visuomeninių burnos sveikatos gerinimo programų sumažino periodontito sukeliamą LORS, kuris ankščiau sudarė net iki 83 proc. visų priežasčių [16], tačiau pastaruoju metų ypač išaugus invazinių burnos ertmės procedūrų, ypač susijusių su dantų implantacija ir žandikaulių rekonstrukcija, skaičiui, ryškiai padidėjo jatroge-ninio LORS išsivystymo dažnumas [20, 73]. Kai kurie šaltiniai nurodo, kad chirurginės intervencijos kaip jatrogenija gali sudaryti net 80 proc. LORS priežasčių [74].
1.4. Lėtinio odontogeninio rinosinusito patologinė fiziologija
Nors Šneiderio membranos vientisumo pažeidimas dėl viršutinių dantų infekcijos, traumos, dantų pašalinimo, implantacijos ar endodontinio gydymo yra esminė priežastis ligos išsivystymui, tiksli LORS patogenezė nėra ištirta [75]. Esminis patogenetinis faktorius yra infekcijos iš burnos ertmės pateki-mas į žandinį antį.
1.4.1. LORS mikrobiologija
LORS dažniausiai yra polimikrobinis uždegimas, tačiau jame dominuoja anaerobinės rūšys. Sukeliančios bakterijos patenka iš burnos ertmės ir viršu-tinių kvėpavimo takų. Puglisi su bendraautoriais nustatė anaerobines bakte-rijas (daugiausia Peptostreptococcus ir Prevotela spp.) visuose pavyzdžiuose paimtuose iš LORS pacientų, bei 75 proc. atvejų buvo nustatyta aerobinės bakterijos (Staphylococcus aureus ir Streptococcus pneumoniae) [76]. Kai kurie kiti autoriai nurodo meticilinui atsparius S. aureus 10–12 proc. Atvejų [77, 78].
Brook su bendraautoriais taip pat patvirtino mišrią LORS patogeninę mikroflorą. Buvo tirta endonazalinių/radikalių operacijų metu paimti pasėliai sergant LORS. Iš 28 pacientų mėginių buvo gauti 98 bakterijų izoliatai (21 aerobų bei 77 anaerobų). Aerobiniai ir fakultayviniai organizmai buvo rasti
buvo stebima 50 proc. atvejų. Vyraujančios aerobinės bakterijos buvo α-hemoliziniai streptokokai, S. aureus bei mikroaerofiliniai streptokokai, kuomet tarp anaerobų dominavo gramneigiamos bacilos, peptostreptokokai, fuzobakte-rijos. Iš 21 paciento buvo nustatytos beta-laktamazes gaminančios bakterijos, tarp kurių 20 proc. sudarė S. aureus, 33 proc. Fusobacteria spp. bei 38 proc.
Prevotella ir Porphyromonas spp. Nebuvo rasta reikšmingo skirtumo tarp
LORS sukėlusios priežasties bei mikroorganizmų rūšių. Tame pačiame tyrime buvo pastebėta, jog bakterijos, randamos esant ūmiam neodontogeniniam rinosinusitui (S. pneumoniae, H. influenzae, and M. catarrhalis) nebuvo randa-mos esant paūmėjusiam LORS. Tačiau anaerobinės bakterijos dominavo tiek sergant paūmėjusiu, tiek lėtiniu odontogeniniu rinosinusitu.
Dantų šaknų kanaluose esančios bakterijų ir grybelių rūšys, galinčios sukelti apieviršūnininę infekciją yra Streptococcus, Propionibacterium ir
Candida. Tačiau yra sudėtinga nustatyti apieviršūninės infekcijos etiologiją,
kadangi esančios bakterijos gali būti kolonizavusios išorinį šaknies paviršių, taip pat išplitusios į apieviršūninę sritį. Šios bakterijos dažnai gali suformuoti bioplėvių struktūras ant šaknies paviršiaus arba prisitvirtinusias kolonijas viduje uždegiminio, dažnai besimptomio židinio [79, 80].
Pagrindinės bakterijos, atsparios humoraliniam bei ląsteliniam imunite-tui bei galinčios išgyventi už šaknies kanalo ribų yra Actinomyces israelii ir
radicidentis. Šios bakterijos sugeba išvengti imuninės sistemos
besiagreguo-damos į kolonijas, taip išvengiant organizmo fagocitinio mechanizmo [81]. Kadangi šaknies paviršiuje esančios bekterijų kolonijos, sudarytos iš
Actinomyces rūšių yra atsparios organizmo imuniniam atsakui, antibiotikams,
bei endodontiniam gydymui, šių bakterijų sukeltas apieviršūninis periodon-titas yra sunkiausiai pagydomas [82].
Vorasubin su bendraautoriais apžvelgė 20 LORS atvejų, kurie buvo su-kelti Actinomyces rūšies, tačiau nebuvo pastebėta klinikinės simptomatikos skirtumų su kitų rūšių sukeltais LORS [83].
1.4.2. Bakterijų bioplėvių hipotezė
Bakterijų bioplėvės (BB) – tai grupės tarpusavyje bakterijų yra sulipusios tarpusavyje ir prie tam tikro paviršiaus. Šios bakterijos tarsi „įmūrytos“ gličiame ekstraląsteliniame matrikse kuris sudarytas iš įvairių ekstraląstelinių polimerinių medžiagų. Bioplėvių ląstelės gamina medžiagas, kurių didžią dalį sudaro polimerinis polisacharidų, baltymų, lipidų bei DNR konglomeratas [84]. Gilesni šios struktūros sluoksniai yra gerai apsaugoti nuo išorinio antibiotikų, detergentų bei kitų antimikrobinių preparatų, taip pat nuo ląste-linio bei humoraląste-linio imuniteto [85].
Nustatyta, jog daugumoje endodontinių apieviršūninių židinių, kurie sukėlė LORS, buvo rasta histologiškai bioplėvių granulės integruotos į granuliomatozinį židinio audinį. Dažniausiai šiose granulėse buvo randamos Actinomyces rūšies bakterijos [86].
Tyrimuose su gyvūnais bei klinikiniuose tyrimuose su pacientais sergančiais lėtiniu LORS, buvo pastebėtas ryšys tarp polimikrobinių BB bei lėtinių pasikartojančių prienosinių ančių infekcijų [87–90]. Tačiau drąsiai teigti apie BB etiopatogenetinį vaidmenį, kaip pagrindinį negalima dėl prieštaraujančių rezultatų. BB buvo rasti 25–100 proc. mėginių, paimtų iš lėtiniu rinosinusitu sergančiųjų, daugumai straipsnių pateikiant paplitimą didesnį nei 70 proc. [91–93]. Tačiau BB taip pat randami ir sveiką gleivinę turinčiuose ančiuose, kuriems atliekamos endoskopinės operacijos dėl kitų patologijų dėl ko galima manyti kad BB gali būti ir normalus kvėpuojamosios gleivinės paklotas [94, 95].
Remiantis šiais tyrimais galima teigti, jog BB gali įtakoti LORS sunkumą bei progresavimą. Kadangi klinikinėje praktikoje dažnai susiduriama su į antį protruduojančiais implantais ar endodontiniais svetimkūniais neesant jokiam uždegimui bei simptomatikai, galima būtų teigti, jog vienas iš faktorių, kurie lemia ar vystysis LORS, esant tam pačiam etiologiniam veiksniui, gali būti BB [96].
1.4.3. Infekcijos plitimas į žandinį antį
Uždegiminio proceso plitimas iš VŽ krūminių ar kaplių (kartais iltinių) aiškinamas artimu šių struktūrų ryšiu. Endodontinė aplinka gali būti kolo-nizuota mišria bakterijų kolonija, dominuojant anaerobams viršūniniame šak-nies trečdalyje. Nors dauguma bakterijų rūšių tiesiogiai negali prasiveržti į audinius, jų apykaitos produktai, turintys mitogeninį bei antigeninį aktyvumą, vazoaktyvumą, chemotaksį, organizmo ląstelių aktyvaciją lengvai prasiskver-bia iš danties šaknies kanalų sistemos [96]. Viršūninis periodontitas gali sukelti ŽA gleivinės sustorėjimą bei uždegimą. Tyrimai parodė, jog apie 80 proc. atvejų dantų su viršūnine patologija taip pat buvo lydima ančio gleivinės hiperplazijos [97, 98].
Viršūninė dantų šaknų infekcija bei jos apykaitos produktai plinta pro kaulų čiulpus pagal kraujagyslių bei limfos sistemas. Lėtai besivystančio lėtinio uždegimo atveju, liga nesusijusi su ryškia infekcija ir jos plitimas į ŽA yra nežymus. Tačiau esant greitai plintančiai ūmiai pulpos infekcijai, aplin-kiniai audiniai ir ŽA įtraukiamas į procesą per trumpą laiką. Literatūra nuro-do, jog staigiai plintančios dantų infekcijos per ŽA gali sukelti akiduobės pūlyną, apakimą ar gyvybei pavojingas komplikacijas, tokias kaip akytojo
Jeigu endodontinis gydymas nepašalina mikroorganizmų, jų buvimas gali pakartotinai infekuoti, bei suformuoti antrinį viršūninį židinį. Po gydymo išliekantis endodontinis židinys apibrėžiamas kaip „viršūninio/šoninio židi-nio išlikimas endodontiškai gydytame dantyje, kuomet jis nebegali pagyti po šaknų kanalų gydymo“ [101]. Tokios antrinės apieviršūninės patologijos gydymas yra labiau komplikuotas nei pirminės patologijos, bei paplitęs 16– 65 proc., priklausomai nuo daug faktorių [102–106].
1.5. Diagnostika 1.5.1. Klinikinė simptomatika
LORS pasižymi nespecifine klinikinė simptomatika lyginant su LNRS. Liga dažniau pasitaiko vienoje pusėje, bei nebūtinai susijusi su ančio angos obstrukcija [22, 107]. Retrospektyvinėje atvejų literatūros apžvalgoje, 57 proc. LORS atvejų buvo vienpusiai, simptomatika tęsėsi nuo 1 mėnesio iki 15 metų [25].
Pagrindiniai LORS simptomai yra veido skausmas, dantų skausmas, išskyros iš nosies, išskyros į nosiaryklę, nosies obstrukcija, diskomfortas veide, blogas kvapas [108]. Tačiau simptomai nėra itin specifiški, jie gali būti įvairaus stiprumo, arba išvis nebūti [109]. Lee atliktoje retrospektyvinėje priešoperacinių vienpusių sinusitų (n = 121) analizėje, dažniausias klinikinis simptomas buvo pūlingos išskyros iš nosies kurios pasireiškė 66,7 proc. atvejų, tačiau šioje analizėje nebuvo išskirta dantų patologija [110].
Longhini atliktoje (n = 21) retrospektyvinėje analizėje, dažniausias klini-kinis simptomas buvo blogas kvapas iš nosies/skonis (48 proc. atvejų), kuo-met dantų simpomatika užfiksuota tik 29 proc. atvejų.
Pokorny et at. tirta retrospektyviniai duomenys 33 atvejai, nustatyta jog dažniausias simptomas buvo skausmas ančio srityje (88 proc.), išskyros į nosiaryklę (64 proc.), nosies obstrukcija (46 proc.), viršutinio žandikaulio dantų skausmai (39 proc.), bei blogo kvapo išskyros (15 proc.). LVP buvo stebimas 55 proc. atvejų, kraštinis periodontitas – 9 proc. atvejų. Tačiau 36 proc. atvejų KT buvo išvis nestebima odontogeninė patologija [27].
1.5.2. Radiologinė diagnostika
Radiologiniais tyrimais galutinai patvirtinama LORS diagnozė, nusta-toma ligos priežastis. Praktikoje dažniausiai naudojami šie tyrimai:
1. Kompiuterinė tomografija/kūginio pluošto tūrinė kompiuterinė to-mografija (KT/KPKT).
2. Apieviršūninės rentgenogramos (AR). 3. Ortopantomograma (OPG).
1.5.2.1. KT ir KPKT
Trimačiai kompiuterinės tomografijos vaizdai laikomi auksiniu standartu vertinant prienosinių ančių patologiją bei diagnozuojant LORS. KT vaizdai suteikia trijų matmenų anatominių struktūrų vaizdą ašiniame, strėliniame ir vainikiniame pjūviuose. Šio tyrimo dėka gaunami aukštos raiškos vaizdai daugybėje pjūvių, pašalinamas viršutinių krūminių dantų šaknų persiden-gimas, atsiranda galimybė atskirti minkštuosius ir kietuosius audinius, galima nustatyti tikslią odontogeninio apieviršūninio židinio poziciją ar svetimkūnio vietą [8, 111–118]. Nors vertinant patologines dantų struktūras nebuvo rasta statistiškai patikimo skirtumo tarp medicininio KT bei KPKT [119], dėl pastarojo gerokai mažesnės apšvitos, bei naudojimo paprastumo, patogumo bei prieinamumo, KPKT pradėtas ypač dažnai naudoti klinikinėje praktikoje vertinant veido ir žandikaulių sritį [120–122]. Įvairūs literatūros šaltiniai nurodo aukštą tyrimo jautrumą bei specifiškumą (>90 proc.) [123], lyginant su histopatologiniais duomenimis, tačiau retrospektyviniame tyrime [22] tik 30 proc. atvejų odontogeninė apieviršūninė kaulo destrukcija buvo pastebėta ir aprašyta radiologo.
1.5.2.2. Apieviršūninės rentgenogramos (AR)
Nors AR pasižymi aukšta erdvine rezoliucija, leidžiančia pastebėti kario-zinius pažeidimus ir apieviršūninius kaulo tankio pokyčius, pastarieji turi pasiekti pakankamą dydį arba perforuoti žievinę kaulo plokštelę, kad būtų pastebimi [124–127].
Pagrindinis šio tyrimo trūkumas yra tas, jog trimatė informacija yra pa-teikiama dviejų matmenų ribotame anatominiam vaizde. Tai ypač pasireiškia viršutinių krūminių dantų srityje, kur daugiašaknė dantų morfologija persi-dengia su žandinio ančio dugnu, bei esantis siauras anatominis vaizdas ypač apsunkina apieviršūninės/kraštinės kaulo destrukcijos vizualizavimą, žandi-nio ančio uždegiminius pokyčius [128].
Todėl AR labiau indikuotina tose vietose, kur nėra anatominių struktūrų persidengimo [129, 130].
1.5.2.3. Ortopantomograma (OPG)
OPG sukuria išskleistą nelygių žandikaulio formų atvaizdą bei parodo ančio dugno ir viršutinių krūminių dantų santykį. Šis tyrimas leidžia įvertinti apieviršūninių kaulo destrukcijos židinių dydį, ančio cistas bei gleivinės sustorėjimo buvimą [131].
Tačiau OPG pasižymi mažesniu jautrumu negu AR diagnozuojant lėtinį viršūninį periodontitą [132] ir šis tyrimo metodas turi nemažai trūkumų viršutinių krūminių dantų srityje kur dažnai būna anatominių struktūrų persidengimas. [133, 134].
Nors trimačiai KT vaizdai daug tiksliau atvaizduoja apieviršūninę dantų šaknų kaulo destrukciją lyginant su dvimačiais vaizdais, dauguma literatūros šaltinių nepateisina KT/KPKT rutininio naudojimo diagnozuojant apievir-šūninę dantų patologiją (dėl didesnės apšvitos dozės), bei rekomenduoja naudoti tik nespecifinėse/prieštaringose klinikinėse situacijose [135–138].
1.6. Gyvenimo kokybė sergant lėtiniu rinosinusitu
Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė (SSGK) yra gyvenimo kokybės įvertinimo sritis įtakojama individualios paciento sampratos apie jo sveikatos būklę [139, 140]. SSGK įvertinimas gali palengvinti suprasti gydytojams kaip liga įtakoja paciento kasdieninį gyvenimą, pagerinti gydytojo-paciento bendravimą, optimizuoti gydymą [141,142]. Tam tikslui sukurti ir validizuoti klausimynai skirstomi į bendrinius bei specifinius. Sisteminė literatūros apžvalga atlikta Chester and Sindwani [143] parodė, jog iš 18 specifinių klausimynų, skirtų įvertinti SSGK po ančių operacijų tik 6 buvo panaudoti daugiau nei 2 studijose (1 lentelė).
1 lentelė. Dažniausiai naudojamų rinogeniniu sinusitu sergančių pacientų
gyvenimo kokybės vertinimo anketų apibendrinimas
Klausi-mynas Sukūrimo metai Klausimų sk., n Aspektų sk., n Nagrinėjami aspektai
Reikiamas laikas užpil-dyti, min.
CSS 1995 6 2 LRS simptomai
Naudojami vaistai <5 SNOT-22 2003 22 1 Simptomai skalėje 7 RSDI 1997 30 3 Fiziniai Funkciniai Emociniai 5 RSI 2003 20 3 LRS simptomai Naudojami vaistai Darbo ir socialiniai 5
1 lentelės tęsinys
Klausi-mynas Sukūrimo metai Klausimų sk., n Aspektų sk., n Nagrinėjami aspektai
Reikiamas laikas užpil-dyti, min. RSOM-31 1995 31 7 Nosies Akių Ausų Miego Bendriniai Emociniai Funkciniai 15
RhinoQoL 2005 17 3 Simptomų sunkumas Sukeliamas nemalonumas Įtakos dydis
7
CSS – lėtinio sinusito anketa (angl. Chronic Sinusitis Survey); RhinoQoL – rinogeniniu
sinusitu sergančių pacientų gyvenimo kokybės anketa (angl. Rhinosinusitis Quality of Life survey); RSDI – rinogeninio sinusito neveiksnumo indeksas (angl. Rhinosinusitis Disability
Index); RSI – rinogeninio sinusito simptomų apibendrinimas (angl. Rhinosinusitis Symptom
Inventory); RSOM – rinogeninio sinusito išeičių įvertinimo įrankis (angl. Rhinosinusitis
Outcome Measure); SNOT-22 – nosies ertmės ir prienosinių ančių ligų simptomų
klausi-mynas (angl. Sinonasal Outcome Test 22).
Specifiniai klausimynai turi kryptingiausius klausimus specifinei ligai, dėl ko jie yra daug tikslesni nei bendriniai klausimynai [144, 145]. Tarp spe-cifinių klausimynų, SNOT-22 yra tinkamiausias ir dažniausiai naudojamas vertinti GK sergant prienosinių ančių ligomis (LRS, nosies pertvaros iškrypimas, Wegnerio granulomatozė ir tt.) [146–150]. Klausimyną sudaro 22 klausimai, apimantys svarbiausius prienosinių ančių ligų simptomus. Galutinis balų skaičius suskaičiuojamas sudėjus visus simptomų balus, kurių kiekvienas įvertintas 0–5 balų skalėje. Didesnis balų skaičius reiškia prastes-nę gyvenimo kokybę. Klausimynas yra lengvai ir pakankamai greitai užpil-domas ir vertinamas sudedant balus. Kadangi tai pačių pacientų užpilužpil-domas klausimynas, jis yra išverstas ir validizuotas daugelyje kalbų [151–157].
SNOT-22 klausimynas dažniau naudojamas vertinti gyvenimo kokybės pokyčiams po endonazalinių ančio operacijų, tačiau Marambaia atliktame tyrime vertinta 78 LRS sergantys pacientai, kuriems dar nebuvo taikytas chi-rurginis gydymas. Šiame tyrime gautas 53,8 balo suminis vidurkis, kuomet kontrolinės grupės (be LRS) vidurkis buvo 8 balai, Kosugi ir bendraautorių tyrime (n = 89) vidurkis buvo 62,39 balo [151, 158].
Hopkins atliktame gerokai didesnės imties (n = 2803) tyrime, priešope-racinis balų vidurkis buvo 41,7 [159].
LORS (n = 21) SNOT 22 balų vidurkis (32,4) statistiškai nesiskyrė nuo LNRS (n = 200) (34,2), nors su bendra sveikata susijusi gyvenimo kokybė buvo prastesnė LORS grupėje [9]
1.7. Gydymas
Norint sėkmingai išgydyti lėtinį odontogeninį rinosinusitą, reikalinga pašalinti odontogeninę infekciją bei atkurti ančio oringumą [1]. Odontoge-ninė infekcija pašalinima šiais būdais:
1. Priežastinio danties pašalinimas (esant LVP/LKP).
2. Priežastinio danties šaknų kanalų gydymas/pergydymas (esant LVP). 3. Priežastinio danties šaknies viršūnės rezekcija (esant LVP).
4. OAF plastika vietiniais audiniais (esant OAF). 5. Odontogeninio svetimkūnio pašalinimas.
Ančio oringumas dažniausiai atkuriamas chirurgiškai (FESCH arba CL operacija) [29].
1.7.1. Odontogeninės infekcijos pašalinimas
Priklausomai nuo lėtinį odontogeninį rinosinusitą sukėlusios odontoge-ninės infekcijos patekimo pobūdžio, taikomas atitinkamas odontologinis/ chi-rurginis gydymas. Esant LVP, priklausomai nuo proceso apimties taikomas endodontinis šaknų kanalų gydymas, šaknies viršūnės rezekcija arba pažeisto danties pašalinimas [15, 23, 29].
Esant OAF taikoma fistulės plastika. Priklausomai nuo fistulės pločio, epitelizacijos bei infekcijos buvimo, parenkamas atitinkamas fistulės chirur-ginis gydymas. Defektai, kurių plotis mažesnis negu 5 mm, nesant epiteliza-cijos, sugyja savaime. Jau esant žandinio ančio uždegimui, rekomenduojama pirmiau jį numalšinti, tik tada atlikti audinių plastiką [160].
Kuomet defektas yra didesnis nei 5 mm rekomenduojamas chirurginis fistulės uždarymas pasukamais arba skeltais lopais, tam kad uždaryti susidariusį defektą. Pagrindinės tam tikslui naudojamos metodikos yra:
1. Skruostinis lopas. Naudojamas uždengti mažo-vidutinio dydžio fis-tules, esančias ant alveolės keteros arba šone [161, 162]. Pagrindinis technikos minusas yra tas, kad prarandamas burnos prieangio gylis [163, 164].
2. Gomurinis lopas. Šia technika rekomenduojama uždaryti didesnes fistules, prieškrūminių dantų srityje. Dėl greitos gomurio gleivinės regeneracijos, galimas greitas dantų protezų nešiojimas po operaci-jos. Šios technikos metu išsaugomas prieangio gylis, tačiau dažniau galima lopo nekrozė dėl nepakankamos kraujotakos [160, 165].
3. Skruosto riebalinis lopas. Dėl pavojaus pažeisti sparninį viršutinio žandikaulio plyšį taikomas rečiau. Šios technikos metu fistulei užpil-dyti naudojami skruosto tarpe esantys riebalai, kurie gali būti naudo-jami kaip kaip laisvas transplantatas arba ant kojytės. Galima užpil-dyti vidutinio dydžio defektus [166–168].
Esant odontogeniniam svetimkūniui antyje (dažniausiai šaknų kanalų plombinė medžiaga), jis šalinamas chirurgiškai atiekant FESCH arba CL radikalią sinuso operaciją [115, 169].
1.7.2. Žandinio ančio oringumo atstatymas (chirurginis lėtinio rinosinusito gydymas)
Ančio angos praeinamumas bei mukociliarinio klirensas yra esminiai faktoriai užtikrinantys normalų šios struktūros funkcionavimą. Gydymo metu nepavykus atstatyti bent vieno iš jų, negalima tikėtis sėkmingo gydymo rezultato [170, 171].
1.7.2.1. Radikali žandinio ančio operacija (Caldwell-Luc)
Nors šiam chirurginiam metodui yra daugiau negu 100 metų, jis vis dar taikomas otorinolaringologijoje ir veido ir žandikaulių chirurgijoje, ypač esant ančio navikams [172–174]. Iki FESCH atsiradimo, ši technika buvo vienintelis recidyvuojančio LORS chirurginio gydymo metodas [175–177]. Šios procedūros metu, iltinėje duobėje padarius osteotomiją atliekamas pažeistos ančio gleivinės pašalinimas bei drenažo pagerinimui sukuriama nauja anga į apatinę nosies landą [178, 179]. Tačiau ši operacija dėl savo pla-čios apimties, ankstyvo angos užakimo, pavojaus pažeisti nosinį ašarų kanalą bei daugybės vėlyvųjų komplikacijų (veido asimetrija, ančio sienų sklerozė, dantų devitalizacija, mukocelių/piocelių formavimasis, mukociliarinio kli-renso sutrikdymas) taikoma vis rečiau [180, 181]. Be to, atlikti tyrimai paro-dė, jog nepaisant sukurtos naujos ančio angos, mukociliarinis transporatas vyksta natūralios angos kryptimi, dėl to abejojama šios procedūros veiksmin-gumu [182, 183].
1.7.2.2. Funkcinė endoskopinė sinusų chirurgija (FESCH)
FESCH yra minimaliai invazyvus chirurginio gydymo metodas skirtas gydyti lėtinį arba ūmų sinusitą. Šis metodas paremtas tuo, jog didžioji dalis prienosinių ančių ligų atsiranda dėl priekinių akytkaulio ląstelių obstrukcijos vidurinės nosies landos srityje [184]. Šios metodikos tikslas yra endoskopo kontrolėje chirurgiškai pašalinti audinius, užblokavusius OMK, bei paleng-vinti drenažą išsaugant struktūrų anatomiją bei ančio membraną [185, 186].
pagėrėjimą jau pirmaisiais mėnesiais [187–191]. Nors ši operacinė technika reikalauja nemažos gydytojo patirties, sudėtingesnės įrangos bei pasižymi galimomis intraoperacinėmis komplikacijomis (hematomos, optinio nervo pažeidimas, akies raumenų pažeidimas, cerebrospinalinio skysčio nuotekis), šiai dienai tai yra pagrindinis chirurginio gydymo metodas lėtiniam rinosi-nusitui [192–195].
1.7.3. LORS gydymo variantai
Pasaulyje taikomi įvairūs LORS gydymo būdai, bei jų kombinacijos. Priklausomai nuo sinusitą sukėlusios priežasties, gydymo variantai gali skirtis.
Esant OAF sukeltam LORS, atiekant fistuloplastiką bei vienmomentę FESCH, visais atvejais buvo stebimas pilnas LORS išgijimas be komplikacijų [196, 197]. Tai pačiai patologijai gydyti Khudaibergenov taikė osteoplastinę sinusotomiją, gauti taip pat sėkmingi gydymo rezultatai [198].
Esant odontogeninės kilmės svetimkūniams antyje, pakliuvusiems dantų šaknų kanalų gydymo metu, dažniausiai taikoma CL operacija. Selmani ir bendraautorių tyrime tyrime 12 pacientų šaknų kanalų gydymo metu buvo prastumta amalgama, kuri šalinta CL procedūros metu. Visiems pacientams sinusito simptomai išnyko per pirmąjį mėnesį po operacijos [199]. Tam pačiam tikslui Costa taikė FESCH; visi pacientai taip pat pasveiko be komplikacijų [33].
Kuomet dantų šalinimo metu, šaknis ar visas dantis patenka į antį, Huang su bendraautoriais siūlo atlikti CL operaciją ir pašalinti esamą fragmentą. Šiuo metodu gydant 24 pacientus su lūžusiomis ir i antį patekusiomis šakni-mis, dviem pacientam vėliau kartojosi sinusitas [115].
Kuomet LORS priežastis yra apieviršūninė dantų infekcija, pagrindiniai gydymo metodai yra FESCH, danties ekstrakcija/ŠKG + FESCH, danties ekstrakcija/ŠKG.
Longhini tyrime 5 pacientams buvo atlikta FESCH, tačiau nebuvo paša-linta periapikalinė dantų infekcija. Visiems pacientams kartojosi sinonasalinė simptomatika, kuri pranyko pašalinus odontogeninę priežastį [200]. Tuo tarpu Ippolitov su bendraautoriais taikydamas tik sinusų chirurgiją gavo stabilius rezultatus [201].
Geriausi rezultatai pasiekti taikant FESCH kartu su danties ekstrak-cija/ŠKG, kuomet tik pavieniams atvejams pasikartoja ančio uždegimas [31].
Skirtingi rezultatai gaunami pašalinus tik odontogeninę priežasti. Nur-bakhsh tyrime tik 30 proc. (3/10) atvejų buvo pagydyta taikant šia metodiką, kuomet Longhini atliktoje apžvalgoje vien dantų patologijos šalinimo pakako 18/19 LORS atvejų pagyti [25, 32].
2 lentelė. Lėtinio odontogeninio rinosinusito gydymo variantai [29]
Šaltinis Priežastis Gydymo planas Efektyvumas
Andric et al.
(2010) OAF FESCH + OAF plastika FESCH kartu su OAF plastika lėmė visų 14 pacientų pilną pasveikimą, nebuvo reikalinga pakartotinė chirurgija
Khudaibergenov
et al. (2011) OAF Osteoplastinė sinusotomija Gydyta 150 pacientų su OAF, gauti geri rezultatai. Selmani et al.
(2006) Įstumta amalga-ma į ŽA CL 13/13 pacientų su endodontinio gydymo metu prastumta amalgama pasveiko pilnai
Costa et al.
(2007) OAF, odonto-geninis svetim-kūnis
FESCH 17/17 pacientų pagydyta taikant FESCH, nebuvo stebima recidyvų Huang et al.
(2011) Įstumtas dantis į ŽA CL Šis gydymo metodas saugus, paprastas ir greitas pasižymintis mažu komplikacijų skaičiumi. Chemli et al.
(2012) Įstumtas dantis į ŽA Caldwell-Luc + OAF plastika 22/24 pagyjo be komplikacijų, 2 atvejams reikalinga revizija. Ippolitov et al.
(2004) Viršūninis periodontitas FESCH 49/49 atstatytas ančio oringumas, stabiliai geri gydymo rezultatai Longhini et al.
(2010) Viršūninis periodontitas Danties pašalinimas 18/19 pagijo be FESCH Nurbakhsh et al.
(2011) Viršūninis periodontitas Šaknų kanalų gydymas Vien tik šaknų kanalų gydymo nepakako, kad pagydyti LORS Chemli et al.
(2012) Viršūninis periodontitas Šaknų kanalų gydymas+ FESCH/CL
20/22 pagijo be komplikacijų, 2 pasikartojo sinusitas
1.8. Literatūros apžvalgos apibendrinimas
Lėtinis odontogeninis rinosinusitas – klastinga prienosinių ančių liga, turinti labai panašią klinikinę simptomatiką į LNRS, tačiau skirtingą etiolo-giją, patogenezę, diagnostiką ir gydymą. Kadangi ši patologija susieta su ne viena medicinos sritimi (otorinolaringologija, veido ir žandikaulių/burnos chirurgija, radiologija), trūksta išsamių tyrimų bei protokolų šios ligos
Nors literatūros šaltiniai nurodo KT kaip auksinį standartą ligos diagnostikoje, tačiau taip pat nepateisina rutininio jo naudojimo dėl didesnės apšvitos. Be to, ne vienas retrospektyvinis tyrimas pabrėžia, jog net šiuo metodu odontogeninė patologija tik 30 proc. atvejų buvo pastebėta ir aprašyta radiologo, kuomet vertinant dvimačius vaizdus odontologams, dantų patolo-gija gali būti nepastebėta iki 86 proc. atvejų. Tyrimų, nagrinėjančių radiolo-ginių tyrimų diagnostinį tikslumą vertinant įvairių specialybių gydytojams, nėra atlikta.
Literatūros duomenimis, LORS pasižymi nespecifine klinikine simpto-matika. Tačiau atliktuose tyrimuose buvo daugiau tirta vienpusių sinusitų simptomatika, neatsižvelgiant į odontogeninės patologijos buvimą. Keli tyir-mai aprašo dažniausiai pasitaikančius LORS simptomus, tačiau tyrimų imtys yra mažos. Be to, nėra nagrinėtas simptomų dažnumas bei įtaka gyvenimo kokybei.
Gyvenimo kokybė sergant LORS, nėra išsamiai ištirta. Vos vienas tyri-mas nagrinėja LORS įtaką su bendrine sveikata susijusiai gyvenimo kokybei tačiau esant labai skirtingoms imtims (n = 21 (LORS); n = 200 (LNRS)).
Šiai dienai pasaulyje nėra auksinio standarto LORS gydyme. Dažniausias siūlomas yra odontogeninės infekcijos pašalinimas (danties pašalinimas/ kanalų gydymas/OAF plastika) bei vienmomentinė FESCH. Tyrimų, kuomet stebimas LORS gijimas tik pašalinus priežastį yra vos keli, mažomis imtimis bei prieštaringais rezultatais.
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Tyrimo tipasTyrimas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikų (toliau – Kauno klinikos) Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje, bendradarbiaujant su Ausų, nosies ir gerklės (ANG) ligų klinika.
Šis tyrimas buvo atliekamas su pacientais, kuriems buvo diagnozuotas odontogeninis rinosinusitas ANG ligų ir Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikose 2014–2017 m. Kontrolinę grupę sudarė pacientai sergantys LNRS.
Tyrimą sudarė 3 dalys:
1. Radiologinė, kuomet sergančiųjų odontogeniniu rinosinusitu radio-loginius vaizdus vertino 5-ių skirtingų specializacijų gydytojai. 2. LORS sergančiųjų klinikinių simptomų bei specifinės gyvenimo
kokybės įvertinimo bei palyginimo su LNRS.
3. Prospektyvinė, kurios metu tiriamieji buvo gydomi atliekant odon-togeninės priežasties pašalinimą bei stebėta ir fiksuota klinikiniai simptomai, jų įtaka gyvenimo kokybei po 0,5, 3 ir 6 mėn.
2.2. Tiriamieji
Radiologinėje dalyje dalyvavo 5 skirtingų specializacijų, kurios tiesio-giai dalyvauja LORS diagnostikoje, gydytojai. Klinikinės simptomatikos, gyvenimo kokybės analizės bei prospektyvinėje dalyje tiriamuosius sudarė pacientai, besikreipę į ANG ligų bei Veido ir žandikaulių kliniką dėl rinosinusito simptomų bei kuriems vėliau buvo nustatytas LORS. 2014– 2017 m. tyrime sutiko dalyvauti 273 tiriamieji. Tiriamųjų, kuriems buvo nustatytas LORS buvo (n = 117), kontrolinę grupę sudarė (n = 99) Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikos pacientų, kurie buvo atsiųsti į Veido ir žandikaulių chirurgijos kliniką įvertinti dėl galimos LRS odontogeninės kilmės, tačiau neradus šios patologijos patvirtinta LNRS diagnozė. 57 pa-cientai neatitiko įtraukimo kriterijų, todėl tyrime nedalyvavo. 15 pacientų kuriems buvo diagnozuotas LORS, neatvyko gydymui po radiologinių tyrimų atlikimo bei gyvenimo kokybės klausimyno užpildymo (2 pav.).
2 pav. Pacientų (tiriamosios ir kontrolinės grupių) atrankos schema 2.3. Tiriamųjų (LORS) grupės atrankos kriterijai
Tiriamųjų, kuriems buvo nustatytas LORS, atrankos kriterijai buvo šie: 1. Vyresni nei 18 metų amžiaus.
2. Pasireiškusi sinonasalinė simptomatika.
3. Žandinio ančio gleivinės sustorėjimas nustatytas KT pažeidimo pusėje >2 mm matuojant nuo ančio dugno.
4. Odontogeninė patologija apie viršutinio žandikaulio dantis (LVP/ LKP/OAF/odontogeninės kilmės svetimkūniai antyje su susijusiais grybeniniais kamuoliais).
5. Nėra rinogeninės patologijos (polipai, OMK blokas iš nosies pusės, KT matomos neodontogeninės kilmės grybelinės masės).
6. Nevartojantys intranazalinių hormonų ar kitų nutekėjimą iš ančių gerinančių vaistų.
7. Neturėjusieji ančių operacijos (FESCH arba CL).
8. Nesergantys cistine fibroze, ryškia astma, imunodeficitu, žandinio ančio atelektaze.
9. Neturintys kraniofacialinių deformacijų.
2.4. Kontrolinės (LNRS) grupės atrankos kriterijai
Kontrolinės grupės pacientų, kuriems nustatytas LNRS, atrankos krite-rijai buvo šie:
1. Vyresni nei 18 metų amžiaus.
2. Diagnozuotas lėtinis rinosinusitas (pagal EPOS 2012 kriterijus). 3. KT generalizuotas ančio gleivinės sustorėjimas >2 mm.
4. Nėra viršutinio žandikaulio dantų patologijos (LVP, LKP kišenių, OAF, odontogeninės kilmės svetimkūnių antyje).
5. Nevartojantys intranazalinių hormonų ar kitų nutekėjimą iš ančių gerinančių vaistų.
6. Neturėjusieji ančių operacijos (FESCH arba CL).
7. Nesergantys cistine fibroze, ryškia astma, imunodeficitu, žandinio ančio atelektaze.
8. Neturintys kraniofacialinių deformacijų.
2.5. Radiologinių vaizdų atrinkimo kriterijai
Vertinimui įtraukti pacientų radiologiniai vaizdai iš tiriamųjų ir kontro-linių grupių:
1. Aiškūs, geros kokybės V/ž krūminių dantų vaizdai. 2. To paties paciento daryta KT ir OPG ir/arba AR.
3. To paties paciento radiologiniai vaizdai daryti ne didesniu kaip 3 mėn. intervalu.
3 pav. Žandinių ančių radiologiniuose vaizduose atrankos schema 3 lentelė. Galutinai atrinktų radiologinių tyrimų vaizdų skaičius
Patologija KT OPG AR
LORS 39 39 35
LNRS 37 37 33
2.6. Radiologinius vaizdus vertinančiųjų atrankos kriterijai
Vertinantieji radiologinius vaizdus turėjo:
1. Turėti ne mažesnę kaip 5 m. klinikinę darbo patirtį.
2. Priklausyti specializacijai, kuri tiesiogiai dalyvauja LORS diagnos-tikoje.
4 pav. Radiologinius vaizdus vertinančiųjų atrankos schema 2.7. Tyrimo instrumentai
2.7.1. Radiologinio tyrimo instrumentai
Radiologiniai vaizdai buvo gaunami naudojant Carestream CS 2200 (krūminių dantų sričiai 60 kV, 7 mA bei 0,27 s; kaplių sričiai 60 kV, 7 mA bei 0,23 s) atliekant AR, Carestream
CS 9000 (Carestream, Rochester, Niujorkas, JAV) (70 kV, 10 mA ir 14,2 s) atliekant OPG, bei Toshiba Aquilion One TSX-301A skaneris (Toshiba Medical, Minato-ku, Tokijas, Japonija) atliekant KT.
Atrinkti radiologiniai vaizdai buvo sutalpinti į specialiai sukurtą kompiu-terinę duomenų bazę, kurią galėjo matyti prisijungęs vertintojas. Kiekvienas vertintojas buvo priskirtas atitinkamai grupei, priklausomai nuo speciali-zacijos: endodontologas, burnos chirurgas, odontologas, otorinolaringologas bei veido ir žandikaulių srities radiologas. Vertinant KT vaizdus, vertintojai galėjo pasirinkti norimus pjūvius (strėlinį, vainikinį ar ašinį) bei juos keisti (5, 6 pav.). Vertintojams taip pat buvo suteikta galimybė padidinti/sumažinti vaizdą, kontroliuoti kontrastą/šviesumą vertinimo programoje. Visi vertintojai turėjo analizuoti nepažymėtų LORS ir LNRS KT, OPG, AR vaizdų komplektą ir pažymėti atitinkamą atsakymą apie odontogeninę patologiją LRS atveju: 1) tikrai yra; 2) greičiausiai yra; 3) nesu tikras ar yra; 4) greičiausiai nėra; 5) tikrai nėra. Kiekvienas antis buvo vertinamas kaip
atskiras objektas. Visi vertintojai prieš pradedant analizuoti turėjo galimybę pasibandyti programą, parodant galimas funkcijas.
Vertintojams buvo pateiktos nuorodos apie odontogeninės priežastis: apieviršūninis/kraštinis periodontitas krūminių/kaplių srityje, OAF, odonto-geniniai svetimkūniai (prastumtas endodontinis užpildas pro šaknies viršūnę). Apieviršūninis periodontitas buvo laikomas periodonto plyšio praplatėjimas didesnis negu 2 periodonto plyšių pločio. Kraštinis periodontitas, galintis turėti įtakos LORS išsivystymui buvo traktuojamas kaip periodonto kišenė viršija 2/3 šaknies ilgio.
Rinogeninės kilmės gleivinės sustorėjimas buvo laikomas >2 mm gene-ralizuotas ančio gleivinės sustorėjimas neesant minėtųjų odontogeninių prie-žasčių. Kupolo formos radiologiniai prašviesėjimai buvo skaitomi kaip reten-cinės cistos, priklausančios neodontogeninei sinusito kilmei.
Išsamesnė radiologinio tyrimo eigos informacija paskelbta straipsnyje R. Simuntis su bendraautoriais „Clinical efficacy of main radiological diag-nostic methods for odontogenic maxillary sinusitis“, European Archives of Otorhinolaryngology žurnale (2017 m. spalis Nr. 274 psl. 3651–3658)
5 pav. Kompiuterinės tomografijos ašinis (a), vainikinis (b) ir strėlinis (c)
viršūninio 26 d. periodontito sukelto LORS vaizdai. Viršūninis periodontitas pažymėtas rodyklėmis
6 pav. Kompiuterinės tomografijos ašinis (a), vainikinis (b) ir strėlinis (c)
kraštinio 27 d. periodontito sukelto LORS vaizdai. Kraštinis periodontitas pažymėtas rodyklėmis.
2.7.2. Klinikinių simptomų ir gyvenimo kokybės tyrimo instrumentai
Tiriamiesiems buvo pateiktas „Nosies ir prienosinių ančių ligų simptomų klausimynas“ (SNOT-22). Tarp specifinių klausimynų, SNOT-22 yra tinkamiausias ir dažniausiai naudojamas vertinti GK sergant prienosinių ančių ligomis (LRS, nosies pertvaros iškrypimas, Wegnerio granulomatozė ir t. t.). 2013 m. buvo validizuotas ir pritaikytas lietuvių kalbai.
Prie šio klausymyno buvo pateikti keli papildomi klausimai: 1. Simptomų trukmė.
2. Blogo kvapo iš nosies buvimas. 3. Dantų simptomatikos buvimas.
Klausimas „Blogas kvapas iš nosies“ buvo pateiktas yra/nėra forma, bei 0–5 balų pavidalu, kaip ir kiti SNOT-22 klausimai. Išsamesnė informacija apie klinikinių simptomų ir GK tyrimo instrumentus pateikta straipsnyje R. Simuntis su bendraautoriais „Comparison of Sino-Nasal Outcome Test 22 symptom scores in rhinogenic and odontogenic sinusitis“ American Journal of Allergy and Rhinology žurnale (2019 m. sausis Nr. 33 psl. 44–50).
2.7.3. Prospektyvinės tyrimo dalies tyrimo instrumentai
Remiantis KT vaizdu, LORS pacientų apieviršūninės patologijos sunku-mo laipsnis buvo suskirstytas pagal Venskutonio su bendraautoriais pasiūlytą apieviršūninių audinių ir endodontinės būklės skalės (angl. Periapical and
endodontic status scale – PESS) COPI indeksą: (1) apieviršūninio židinio
dydis (angl. size – S); (2) santykis tarp apieviršūninio židinio ir šaknies (angl.
relationship – R); bei (3) kaulinio audinio suirimo lokalizacija (angl. destruction localisation – D), apimant kortikalinio kaulo būklę bei sąryšį su
4 lentelė. Apieviršūninių danties audinių ir endodontinės būklės skalė pagal
Venskutonį ir bendraautorius
S (Apieviršūninio židinio dydis)
S0 Periodonto plyšio dydis neviršija dvigubo kraštinio periodonto plyšio pločio S1 Mažas, gerai ribotas apieviršūninis židinys, kurio skersmuo iki 3 mm S2 Vidutinio dydžio, gerai ribotas 3 – 5 mm apieviršūninis židinys S3 Didelis, aiškiai ribotas židinys, kurio skersmuo daugiau nei 5 mm R (Santykis tarp apieviršūninio židinio ir šaknų)
R0 Nėra rentgenokontrastiškumo sumažėjimo, kuomet periodonto raiščio plotis neviršija dvigubo kraštinio periodonto raiščio pločio R1 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) apima vieną šaknį R2 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) apima daugiau nei vieną šaknį R3 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) apima furkaciją
D (Kaulinės destrukcijos lokalizacija)
D0 Nėra rentgenokontrastiškumo sumažėjimo, kuomet periodonto raiščio plotis neviršija dvigubo kraštinio periodonto raiščio pločio D1 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) yra aplink šaknį
D2 Rentgenologinio kontrasto sumažėjimo sritis (židinys) yra sąlytyje su svarbiomis anatominėmis struktūromis D3 Kortikalinio kaulo sluoksnio suirimas
Taip pat žandinio ančio gleivinės sustorėjimas pagal KT suskirstytas į 3 laipsnius:
1. Gleivinės sustorėjimas iki 5 mm.
2. Gleivinės sustorėjimas nuo 5 iki 10 mm. 3. Gleivinės sustorėjimas virš 10 mm.
Ostiomeatalinio komplekso (OMK) būklė vertinta kaip blokuotas/ne-blokuotas sustorėjusia gleivine. Anatominis viršutinių dantų šaknų viršūnių ir ančio dugno santykis suskirstytas į 5 tipus pagal Kwak klasifikaciją.
Tiriamieji užpildė SNOT-22 anketą su papildomu klausimu „blogas kvapas“ 2 savaitės, 3 ir 6 mėnesiai po atliktos odontogeninės priežasties paša-linimo.
2.8. Tyrimo organizavimas
Asmuo tyrimo pradžioje buvo supažindintas su atliekamu tyrimu. Tiria-majam buvo duota asmens informavimo forma, kurią jis galėjo parsinešti
namo ir išsamiai susipažinti su tyrimu. Informavimo formoje asmuo supažin-dinamas su vykdomu tyrimu, jo nauda, trukme, galimomis komplikacijomis. Tiriamasis buvo informuotas, kad bet kuriuo tyrimo metu gali atsisakyti daly-vauti tyrime ir dalyvavimą nutraukti. Asmeniui išsamiai susipažinus su tyri-mu, prieš įtraukimą į tyrimą, jis turėjo pasirašyti informuoto asmens sutikimo formą. Pasirašius sutikimo formą, asmuo buvo įtrauktas į tiriamųjų sąrašą ir jam suteiktas atitinkamas numeris. Jeigu tiriamasis atitiko visus įtraukimo kriterijus, jis užpildydavo SNOT-22 klausimyną bei papildomus klausimus. Nustatant odontogeninę sinusito priežastį, buvo atlikta pagal poreikį OPG, AR arba KT arba įvairios šių tyrimų kombinacijos. Radus odontogeninę prie-žastį pacientas pakliūdavo į tiriamųjų grupę, neradus – į kontrolinę. Tiriamųjų grupei buvo atliekamas odontogeninės patologijos pašalinimas pagal bend-ruosius odontologijos principus. Jeigu priežastinis dantis turėjo perspektyvą tolimesnei restauracijai, nebuvo pažeistas kraštinio periodontito, buvo taiko-mas endodontinis šaknų kanalų gydytaiko-mas, kurį atlikdavo gydytojas endodon-tologas, priešingu atveju dantis būdavo šalinamas. Esant OAF, pradžioje buvo taikytinas ančio praplovimas pro fistulės kanalą chlorheksidinu, kol bū-davo gaunamos skaidrios išplovos per nosį. Toliau buvo atliekama fistulės plastika lopu ant kojytės iš gomurio. Dėl efektyvaus poveikio burnos ertmės mikroorganizmams bei atspatumo beta laktamazėms, būdavo skiriamas amoksicilinas 875 mg su 125 mg klavulano rūgštimi 5–6 dienas po interven-cijos 2 kartus dienoje, išaiškinamas režimas (nepūsti per nosį 2 savaites). Visus klausimynus pateikdavo ir paaiškindavo jų pildymo ypatybes, gydymą atlikto ir stebėjo doktorantas R. Simuntis, kuris viso ištyrė 216 pacientų. Surinkti atrinkimo kriterijus atitinkantys radiologiniai vaizdai (39 ančiai su LORS, ir 37 su LNRS) buvo sukelti į tam tikslui sukurtą kompiuterinę duomenų bazę, kur asmeninius prisijungimus gavę vertintojai galėjo atlikti jų analizę standartizuotomis sąlygomis.
2.9. Tyrimo etika
Tiriamiesiems viso tyrimo metu buvo užtikrintas jų duomenų konfiden-cialumas. Visi tiriamųjų duomenys buvo koduojami ir tapatybė galėjo būti identifikuojama tik pagrindinio tyrėjo. Tyrimo metu visi tiriamieji buvo apsaugoti nuo bet kokio galimo diskomforto, susijusio su tyrimu. Visiems asmenims, kurie pateko į LORS grupę, buvo suteiktas gydymas, priklausomai nuo vyraujančios patologijos. Šis tyrimas gydymo kokybei įtakos neturėjo.
Tyrimui atlikti buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. P2-86/2004 (išduotas 2004 m. rugsėjo 24 d.,
pratęstas 2011 m. balandžio 8 d. (P1-86/2004)). Tyrimo dalyviai buvo infor-muoti apie tyrimą, galimybę jame nedalyvauti ir pasirašė informuoto asmens sutikimo formą.
2.10. Statistinė analizė
Tyrimo duomenys buvo pildomi popierinėse formose. Apklausas pildė tiriamieji, o objektyvią apžiūros informaciją užpildydavo tyrėjas. Duomenys buvo suvedami į „MS Excel“ programą, vėliau juos konvertuojant į „IBM SPSS 23“ statistinį paketą (angl. Statistical Package for the Social Science) (SPSS Corp. Chicago, IL, USA). Tikrinant statistines hipotezes pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α = 0,05. Imties dydžio nustatymo analizė atlikta naudojant G*Power 3 (202) paketą, esant 95 proc. galiai ir α = 0,05. Apskaičiuotas minimalus imties dydis radiologinio tyrimo kiekvienai grupei n = 98, klinikinio tyrimo n = 92.
Klausimyno vidiniam patikimumui (angl. internal consistency) įvertinti buvo apskaičiuojamas Cronbach alpha (α) koeficientas: α ≥ 0,9 – puikus; 0,9 > α ≥ 0,8 – geras; 0,8 > α ≥ 0,7 – priimtinas; 0,7 > α ≥ 0,6 – abejotinas; 0,6 > α ≥ 0,5 – prastas; 0,5 > α – nepriimtinas. Vidinis klasės koreliacijos koeficientas (VKKK) apskaičiuotas įvertinti atskirų vertintojų grupių tarpu-savio suderinamumą vertinant odontogenines patologijas KT, OPG ir AR rentgenologiniuose vaizduose. Skiriamos šios gairės, vetinant VKKK: <0,4 – prastas; 0,4–0,59 – priimtinas; 0,6–0,74 – geras; 0,75–1 – puikus. Sprendimus priimančiosios kreivės (SPK) analizė atlikta siekiant įvertinti atskirų rentge-nologinių vaizdų diagnostinį efektyvumą ir galimybę nustatyti odontogeninę žandinio ančio patologiją. Plotas po kreive (PPK) įtrauktas į tolesnę analizę. PPK vertinimas: 0,9–1: puikus; 0,8–0,9: geras; 0,7–0,8: tinkamas; 0,6–0,7: prastas; 0,5–0,6: nepriimtinas. Youdeno J. statistinis metodas taikytas api-bendrinti rentgenologinių tyrimų efektyvumą, nustatant jautrumą ir specifiš-kumą, apibrėžiant apatinę ir viršutinę patikimumo ribas.
Pagrindinių komponenčių analizė (PKA) pritaikyta analizuoti SNOT-22 klausimyno komponentus. PKA tinkamumas patvirtintas apskaičiuojant bendrąjį Kaiser-Mayer-Olkin (KMO) koeficientą (0,88) bei Bartletto testą, kurie buvo statistiškai reikšmingi, nurodydami, jog duomenys gali būti faktorizuojami. Koreliacijos lentelė nurodė, jog visų kintamųjų koreliacijos koeficientai buvo didesni nei 0,3. Tinkamiausiu pasirinktas įstiržinis PROMAX rotacijos metodas, sukūręs „paprastąją struktūrą“ (Thurstone 1947). Kompo-nentų išskyrimas rėmėsi bendrąja dispersija, interpretacijos kriterijumi bei vizualiniu dimensijų skaičiaus grafiko (angl. Scree plot) įvertinimu (Catell,
