LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS MEDICINOS AKADEMIJA
RADIOLOGIJOS KLINIKA
GERYBINĖS PROSTATOS HIPERPLAZIJOS GYDYMAS
PROSTATOS ARTERIJOS EMBOLIZACIJA. KLINIKINIŲ
TYRIMŲ APŽVALGA
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Studentas: Eglė Kavaliūnaitė, VI k., 29 gr. Mokslinis vadovas: prof. Algidas Basevičius Konsultantas: gyd. Tautvydas Jankauskas Radiologijos klinika
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5 5. SANTRUMPOS ... 6 6. ĮVADAS ... 7 7. TYRIMO METODIKA ... 9 7.1 Tyrimo tipas ... 9 7.2 Paieškos metodai ... 97.3 Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai ... 9
7.4 Įtraukimo kriterijai: ... 11
7.5 Atmetimo kriterijai: ... 11
7.6 Straipsnių atrinkimo procesas ... 12
8. REZULTATAI IR JŲ APIBENDRINIMAS ... 15
8.2 Didelių tūrių GPH gydymo prostatos arterijos embolizavimu efektyvumo analizė ... 15
8.3 Gydymo PAE analizė vertinant prostatos tūrio priešoperacinius ir pooperacinius rezultatus. ... 16
8.4 Gydymo PAE analizė vertinant TPSS prieš ir pooperacinius rezultatus. ... 17
8.5 PAE efektyvumo analizė vertinant gyvenimo kokybės skalę prieš ir po procedūros ... 18
8.6 PAE efektyvumo analizė vertinant šlapimo srovės greitį prieš ir po procedūros ... 20
8.7 Prostatos arterijos embolizavimo rezultatų palyginimas su kitais gydymo būdais gerybinei prostatos hiperplazijai ... 21
8.8 Komplikacijos ir šalutiniai reiškiniai po PAE ir TURP intervencijų ... 25
8.9 Sistematinės literatūros apžvalgos trūkumai ... 26
8.10 Rezultatų apibendrinimas ... 26
9. IŠVADOS ... 28
GERYBINĖS PROSTATOS HIPERPLAZIJOS GYDYMAS PROSTATOS ARTERIJOS EMBOLIZACIJA. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA
1. SANTRAUKA
Autorė: Eglė KavaliūnaitėTikslas: atlikti sisteminę literatūros apžvalgą ir įvertinti tyrimų, analizuojančių gerybinės prostatos hiperplazijos gydymą prostatos arterijos embolizacija, rezultatus.
Uždaviniai:
1. Įvertinti prostatos arterijos embolizacijos metodo efektyvumą didesnėms nei 80 cm3 tūrio prostatoms.
2. Palyginti prostatos arterijos embolizavimą su kitais gerybinės prostatos hiperplazijos gydymo būdais.
3. Pateikti prostatos arterijos embolizacijos gydymo metodo praktines rekomendacijas. Tyrimo metodai: atlikta sisteminė literatūros apžvalga, naudojantis kompiuterine bibliografine medicinine duomenų baze „PubMed” (MEDLINE), „Science Direct” (EMBASE) ir „Cochrane” biblioteka. Įtraukiami straipsniai, kurie tyrė didelių prostatų gydymo PAE efektyvumą arba lyginantys PAE su kitu chirurginiu gydymo būdu. Paieškai pasirinktos šių raktinių žodžių kombinacijos anglų kalba: „benign prostate hyperplasia” (gerybinė prostatos hiperplazija), „prostate
artery embolization” (prostatos arterijos embolizacija), „prostatic artery embolization” (prostatinės arterijos embolizacija), paieška buvo apribota anglų kalba. Vadovaujantis PRISMA gairėse
rekomenduojamu PICOS duomenų atrinkimo modeliu sudaryti įtraukimo ir atmetimo kriterijai bei iškeltas klinikinis klausimas.
Tyrimo rezultatai: Iš viso buvo identifikuoti 494 straipsniai, iš kurių pritaikius įtraukimo ir atmetimo kriterijus į apžvalgą buvo įtraukti 13 straipsnių. Juose tirti 1340 pacientai. PAE gydymo efektyvumą didelio tūrio prostatoms nagrinėjo 7 straipsniai. PAE su kita chirurgine intervencija lygino 6 straipsniai.
Išvados: Ši sisteminė literatūros apžvalga leidžia teigti, kad PAE efektyviai mažina AŠTS pacientams sergantiems GPH, kurių prostatos didesnio tūrio nei 80 cm3 ir kad PAE gali būti taikoma kaip alternatyva jau esamiems invaziniams gydymams.
Raktiniai žodžiai: gerybinė prostatos hiperplazija, prostatos arterijos embolizacija, sistematinė literatūros apžvalga.
PROSTATE ARTERY EMBOLIZATION FOR TREATMENT OF BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA. SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
2. SUMMARY
Author: Eglė KavaliūnaitėAim of the study: to do a systematic literature review and assess the results of studies analyzing prostate artery embolization for treatment of benign prostate hyperplasia.
Tasks:
1. To evaluate treatment results of prostate artery embolization for larger than 80 cm3 prostate glands.
2. To compare treatment results of prostate artery embolization with other surgical treatments for benign prostate hyperplasia
3. To submit practical recommendations of prostate artery embolization treatment use.
Material and the methods: a systematic review of the literature was conducted using the electronic medical database „PubMed" (MEDLINE), „Science Direct" (EMBASE), Cochrane library. Studies were selected which included treatment by PAE for large prostate glands or compared results of PAE with other surgical methods of treatment. Combination of the key terms „benign prostate
hyperplasia”, „prostate artery embolization”, „prostatic artery embolization” were used. According
to the PRISMA guidelines, a clinical question was raised and criteria for inclusion and rejection were drawn up.
Results: after a systematic search in electronic databases, 493 studies were identified and 13 studies met the inclusion criteria and responded to PICO question. 7 studies were included for the large prostate gland treatment by PAE analysis and 6 studies were included for comparison of treatment result between PAE and other surgical methods.
Conclusions: This systematic review of literature suggests that PAE is an effective method for reducing LUTS in GPH patients and should be considered as an alternative treatment option to already applied methods.
Key words: benign prostate hyperplasia, prostate artery embolization, systematic review of literature.
3. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovui prof. Algidui Basevičiui ir konsultantui gydytojui Tautvydui Jankauskui už idėją, pagalbą ir patarimus ruošiant šį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
5. SANTRUMPOS
PAE - prostatos arterijos embolizacija;
TURP - peršlaplinė (transuretrinė) priešinės liaukos rezekcija (angl. Transurethral resection of the prostate);
AP - atvira prostatektomija;
GPH - gerybinė prostatos hiperplazija; AŠTS - apatinių šlapimo takų simptomai; TPSS - tarptautinė prostatos simptomų skalė; GKI - gyvenimo kokybės indeksas;
PV - prostatos tūris (angl. Prostate volume); PVA - polivinilo alkoholis;
6. ĮVADAS
Gerybinė prostatos hiperplazija (GPH) – vienas dažniausių urologinių susirgimų, nustatoma beveik 50% vyrams 60-70 metų ir nuo 80% iki 90% vyrams 70-90 metų [1,2] . Ši liga histologiškai charakterizuojama prostatos lygiųjų raumenų proliferacija, sukeliančia apatinių šlapimo takų simptomus (AŠTS) [3] . Šie simptomai gali būti išskiriami į dvi pagrindines grupes: obstrukcinius ir iritacinius. Dažniausi obstrukciniai simptomai yra stanginimasis, norint nusišlapinti, silpna šlapimo srovė, lašnojimas baigiant šlapintis, nevisiškas šlapimo pūslės ištuštinimas. Iritaciniai simptomai įtraukia dažnas šlapinimąsi, nikturiją, neatidėliotiną norą šlapintis. Pacientų simptomai vertinami dažniausiai remiantis standartizuotu klausimynu - Tarptautine prostatos simptomų skale (TPSS). Ši septynių klausimų skalė apsprendžia dažniausius AŠTS simptomus, skalės rezultatai dažnai lemia indikacijas gydymui. Pacientai surinkę nuo 0 iki 7 balų laikomi kenčiantys nuo lengvų simptomų, nuo 8 iki 18 balų - vidutinių sutrikimų, nuo 19 iki 35 balų - sunkių simptomių [4] . Gydymo taktika GPH remiasi simptomų sunkumu. Pacientai, kenčiantys tik nuo lengvų simptomų dažniausiai yra stebimi arba jiems pasiūloma medikamentinis gydymas- alfa blokatoriai ir 5 alfa reduktazės inhibitoriai. Pacientams varginamiems vidutinių ir sunkių simptomų, siūlomas ir chirurginis gydymas. Tradiciniai chirurginio gydymo metodai yra atvira prostatektomija (AP), po kurios pacientams reikalingas ilgas (~7 parų) hospitalizavimas, ir peršlaplinė (transuretrinė) priešinės liaukos rezekcija (pašalinimas) (TURP angl.), kuri šiuo metu laikoma „auksiniu standartu“ gydant GPH, kurių tūris iki 60-80 cm3
[5,6] . Tačiau TURP operacijai būdingos komplikacijos pasireiškiančios daugiau kaip 20% visų pacientų: pooperacinis kraujavimas, nervų pažeidimas lemiantis impotenciją [7] . Europos urologų asociacijos gairės nėra apibrėžę prostatos tūrio ribų galimų TURP, tačiau studijos rodo prastesnius TURP rezultatus atliekant šią operaciją didesnėms nei 80 cm3 dydžio prostatoms ir autoriai daro prielaidą, kad kiti gydymo metodai turėtų prioretizuojami [8] . Problematiška situacija, kad pacientai sergantys GPH dėl didelio laipsnio prostatos hiperplazijos nėra tinkami kandidatai AP dėl savo amžiaus ir gretutinių ligų, tad AP operacijos rizika tik padidėja. Dėl šios priežasties minimaliai invazyvios intervencijos pradėtos detaliau tirti, tokios kaip, transuretrinė mikrobangų termoterpaija (TUMT), transuretrinė adatinė abliacija, uretinio stento implantacija, transuretrinio lazario vaporizacija ir kitos. Deja, šios procedūros nebuvo efektyvesnės ilgalaikių simptomų mažinime lyginant su TURP [9–11] . Paskutinį dešimtmetį nauja intervencinė endovaskulinė procedūra prostatos arterijų embolizavimas (PAE) pradėta tirti kaip alternatyvi intervecija AŠTS mažinti pacientams sergantiems GPH. PAE intervencijos principas paremtas tiesiogine mažų polivinilinių dalelių injekcija tiesiai į prostatos arterijas iš abiejų prostatos pusių, taip užblokuojant kraujotaką hipertrofuotam prostatos audiniui, sukeliant audinio išemiją ir prostatos mažėjimą.
Nors endovaskulinės embolizacijos taikomos sėkmingai skirtingoms indikacijoms, pavyzdžiui: kepenų chemoembolizacijai, gimdos miomų embolizacijai, viršutinio ir apatinio virškinamojo trakto kraujavimams stabdyti [12–16] , PAE gali būti techniškai sunkiausia procedūra atlikti. Sudėtinga gali būti identifikuoti prostatos arterijas dėl didelio šių arterijų variabilumo tarp pacientų, kaip ir dėl topografiškai gretimų kraujagyslių maitinančių rektalinį ir šlapimo pūslės baseinus [17] .
Ilgėjanti gyvenimo trukmei, daugės vyresnio amžiaus pacientų, sergančių GPH, tad minimaliai invazyvus gydymo būdas, leidžiantis atlikti procedūrą pacientams turintiems gretutinių ligų, reikalingas.
Šiuo metu nėra aiškiai apibrėžtos PAE taikymo indikacijos ir kontraindikacijos [9] . Anot paskutinių išleistų gairių, PAE turėtų būti svarstoma tik kai pacientams, nesėkmingai gydomiems medikamentais ir kenčiantiems nuo sunkių AŠTS, operaciniai gydymo metodai kontraindikuotini. Pastaruoju metu išleistų studijų rezultatai išskiria dideles, t.y. didesnes nei 80 cm3 prostatas kaip grupę,
kuriai PAE galėtų būti naudingiausia [18] . Tai galėtų būti paaiškinta, kad šie pacientai turi prastesnius rezultatus ir dažnesnes komplikacijas po TURP, o AP išlieka pavojinga dėl operacijos invazyvumo ir komplikacijų [19] . Šiuo metu trūkta susistemintos tyrimų informacijos, kuri galėtų apibendrinti studijų rezultatus, pateikti išvadas ir praktines rekomendacijas dėl didelio tūrio prostatų gydymo PAE metodu efektyvumo. Šio darbo tikslas- atlikti sistematinę literatūros apžvalgą bei įvertinti, gerybinės prostatos hiperplazijos gydymo efektyvumą taikant prostatos arterijos embolizaciją.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti prostatos arterijos embolizaciją su kitais gydymo būdais gerybinei prostatos hiperplazijai.
2. Įvertinti gydymo metodo efektyvumą didesnėms nei 80 cmtūrio prostatoms.
7. TYRIMO METODIKA
7.1 Tyrimo tipasŠio tyrimo tipas yra sisteminė literatūros apžvalga.
7.2 Paieškos metodai
Mokslinės literatūros sisteminė apžvalga buvo rengiama remiantis PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) sisteminės apžvalgos reikalavimais [20] . Paieškai pasirinkta kompiuterinė bibliografinė medicininė duomenų bazė „PubMed” (MEDLINE), „Science Direct“ (EMBASE) ir Cochrane biblioteka. Straipsnių publikavimo data nebuvo apribota. Paieška atlikta naudojant šių raktinių žodžių kombinacijas anglų kalba: „prostate”, „artery”,
„embolization” ir „benign”, „prostate”, „hyperplasia”. Duomenų bazėje naudoti filtrai: research articles, english. Paskutinė paieškos data: 2018 m. – 11 mėn. – 05 d.
7.3 Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai
Įtraukimo ir atmetimo kriterijai nustatyti vadovaujantis PRISMA gairėse rekomenduojamu PICOS (populiacija, intervencijos, lyginamieji, rezultatai, studijos tipas) duomenų atrinkimo modeliu (1 lentelė). Remiantis šiuo principu iškeltas pagrindinis klausimas, kuris bus nagrinėjamas šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje: Ar prostatos arterijos embolizacija efektyvus gydymo būdas gerybinei prostatos hiperplazijai? Šiam klausimui atsakyti buvo atliktos dvi analizės.
1 pav. Tyrimų atrankos schema, pagal PRISMA rekomendacijas
Pirminė paieška Medline, Embase ir Cochrane duomenų bazėse, naudojant
raktinių žodžių kombinacijas:
„prostate”, „artery”, „embolization”, „benign”, „prostate”, „hyperplasia”.
n = 494
Straipsnių atranka, ieškant duplikatų iš duomenų bazių.
n = 494
Pašalinti dublikatai n = 43
Straipsnių tinkamumo analizėpagal pavadinimą
n=451
Atlikus pavadinimo analizę, atmesti straipsniai n = 212
Straipsnių tinkamumo analizėpagal santrauką
n=239
Atlikus santraukos analizę, atmesti straipsniai n =169
Straipsniai atmesti remiantis atmetimo kriterijais (n = 57):
- Aptariama ribota ar specifinė populiacijos dalis (n = 13) - Aptariamas PAE gydymo metodas
nelyginant su kitais GPH gydymo metodais (n = 18)
- Akcentuojami ne gydymo metodai, o kiti PAE aspektai (n = 11) - Aptariami rezultatai PAE gydymo mažesnėm nei 80 cm3 prostatoms (n = 15) Antrinė paieška, atliekant straipsnių pilno
teksto analizę n=70
Atitikę kriterijus straipsniai n=13
Lentelė 1. Įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą apribojimai.
Populiacija Pacientai, sergantys GPH.
Intervencija Visiems pacientams turi būti atlikta PAE.
Lyginamieji PAE lyginama su kitu GPH invaziniu gydymu ir PAE efektyvumas >80cm3
prostatoms.
Rezultatai Vertinami po intervencijos Qmax, TPSS, PV.
Studijos tipas Atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai ir ne atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai.
7.4 Įtraukimo kriterijai
1. Mokslinėje publikacijoje gydymo metodas įvardijamas PAE. 2. Mokslinėje publikacijoje aprašomas gydymas GPH.
3. Mokslinėje publikacijoje aprašomiems pacientams atmesta prostatos vėžio diagnozė. 4. Mokslinėje publikacijoje lyginamas PAE gydymo metodas ir kitas intervencinis gydymo metodas.
5. Mokslinėje publikacijoje aptariami gydymo rezultatai PAE didesnėms nei 80 cm3 prostatoms.
6. Mokslinėse publikacijose aptariami rezultatai įtraukia TPSS, Qmax, PV lyginmus prieš ir po intervencijos.
7. Mokslinės publikacija gali būti iš visų pasaulio šalių. 8. Mokslinės publikacijos išleidimo data nėra apribojama. 9. Mokslinės publikacijos turi būti parašytos anglų kalba.
10. Atvira prieiga prie publikacijos iš LSMU bibliotekos kompiuterių tinklo.
7.5 Atmetimo kriterijai
1. Mokslinės publikacijos, kurios tyrimus atliko su gyvūnais.
2. Publikacijos, kurios aprašo klinikinius atvejus ar kelių klinikinių atvejų apžvalgas. 3. Literatūros apžvalgos.
5. Mokslinės publikacijos, kuriose rekomendacijos pateikiamos specifinei ir ribotai populiacijos daliai.
6. Duplikatai
7. Mokslinės publikacijos parašytos ne anglų kalba.
8. Negauta prieiga prie pilno teksto publikacijos iš LSMU bibliotekos kompiuterių tinklo.
7.6 Straipsnių atrinkimo procesas
Elektroninėse „PubMed” (MEDLINE), „Science Direct“ (EMBASE) ir Cochrane biblioteka duomenų bazėse, naudojant minėtų raktažodžių kombinacijas, iš viso identifikuoti 494 straipsniai (žr. 1 pav. struktūrinę diagramą). Tuomet atmesti 43 straipsnių dublikatai. Perskaičius likusių publikacijų pavadinimus buvo atmesti dar 221 straipsniai, neatitinkantys šio darbo metu iškelto klinikinio klausimo. Perskaičius ir įvertinus 239 santraukas, 169 straipsniai atmesti: 22 vedantieji redaktorių straipsniai, 36 aprašyti klinikiniai atvejai, 5 studijos atliktos su gyvūnais, 7 straipsniai išleisti ne anglų kalba, 27 apžvalginiai straipsniai, 32 straipsniai aprašo ne PAE ir 40 straipsnių atmesti, nes aprašyta populiacija neserga GPH. Likusieji 70 straipsnių buvo įvertinti, skaitant pilnus straipsnius. Atlikus kiekvieno straipsnio analizę, buvo atmesti dar 55 straipsniai, remiantis atmetimo kriterijais: aptariama ribota ar specifinė populiacijos dalis (n = 13), aptariamas PAE gydymo metodas nelyginant su kitais GPH gydymo metodais (n = 18), akcentuojami ne gydymo metodai, o kiti PAE aspektai (n = 9), aptariami rezultatai PAE gydymo mažesnėm nei 80 cm3 prostatoms (n = 13). Galutiniam vertinimui, į
Lentelė Nr 2. Įtrauktų į sisteminę literatūros apžvalgą straipsnių charakteristikos.
Atrinkti straipsniai Publikavimo metai
Šalis Įtrauktų
pacientų skaičius
Tyrimo tipas
1. Ray ir kiti [21] 2018 Jungtinė
Karalystė
305 Prospektyvinis kohortinis
tyrimas
2. Gao ir kiti [22] 2014 Kinija 114 Prospektyvinis atsitiktinių
imčių kontroliuojamas tyrimas
3. Carnevale ir kiti [23]
2016 Brazilija 30 Prospektyvinis atsitiktinių
imčių kontroliuojamas tyrimas
4. Abt ir kiti [24] 2018 Šveicarija 99 Prospektyvinis atsitiktinių
imčių kontroliuojamas tyrimas
5. Russo ir kiti [25] 2015 Italija ir Rusija 160 Prospektyvinis kohortinis tyrimas
6. Qiu ir kiti [26] 2017 Kinija 57 Retrospektyvinis kohortinis
tyrimas 7. Isaacson ir kiti [27] 2016 Jungtinės Amerikos Valstijos 12 Prospektyvinis kohortinis tyrimas
8. Wang ir kiti [28] 2015 Kinija 117 Prospektyvinis kohortinis
tyrimas 9. Bagla ir kiti [29] 2015 Jungtinės
Amerikos Valstijos 78 Retrospektyvinis kohortinis tyrimas 10. Bhatia ir kiti [30] 2018 Jungtinės Amerikos Valstijos 93 Retrospektyvinis kohortinis tyrimas
11. Pisco ir kiti [31] 2016 Portugalija 152 Retrospektyvinis kohortinis tyrimas
[32] tyrimas
13. de Assis ir kiti [33]
2015 Brazilija 35 Prospektyvinis kohortinis
8. REZULTATAI IR JŲ APIBENDRINIMAS
8.1 Tyrimų skirstinys pagal jų vykdymo laikotarpį, šalį, tyrimo tipą ir tiriamųjų imtįĮ sistematinę apžvalgą įtraukta 13 straipsnių: 3 atsitiktinių imčių tyrimai, 6 prospektyviniai tyrimai, 4 retrospektyviniai tyrimai. Didžiausia tiriamųjų imtis- 305 vyrai, mažiausia- 12 vyrų. Bendras tiriamųjų vyrų skaičius įtrauktose studijose yra 1340.
Įtrauktos studijos aprėpia plačią populiaciją, 3 tyrimai atlikti Jungtinėse Amerikos Valstijose, 3 tyrimai atlikti Kinijoje, 2 Brazilijoje, po 1 tyrimą įtraukta iš Jungtinės Karalystės, Portugalijos ir Šveicarijos, 2 tyrimų duomenys rinkti kartu Rusijoje ir Italijoje.
Didžiausią imtį turintis tyrimas su 305 pacientais atliktas Jungtinėje Karalystėje, tik 12 pacientų tyrinėjusi studija – Jungtinėse Amerikos Valstijose .
Didelių tūrių GPH gydymo PAE metodo efektyvumo analizei įtrauktos 7 studijos, lyginamajai analizei tarp PAE ir kontrolinės intervencijos (TURP arba AP) įtrauktos 6.
8.2 Didelių tūrių GPH gydymo prostatos arterijos embolizavimu efektyvumo analizė
Šiai analizei atrinktos studijos, kuriose pacientų įtraukimo kriterijus buvo ne mažesnis nei 80 cm3 PV. Iš aštuonių studijų šešios įtraukė pacientus, kurių PV> 80 cm3, viena studija atlika Pisco ir kiti [31] įtraukė pacientus su PV>100 cm3 , de Assis ir kiti [33] su PV>90 cm3 . Bendras visuose studijose įtrauktų vyrų amžiaus vidurkis 67,7 metai, svyruojantis individualiose studijose nuo 64,8 metų [33] iki 71,5 metų [28] , studijų PV vidurkis- 128,23 cm3 , individualiose studijose svyruojantis tarp 111.1 cm3 [27] ir 141.7 cm3 [30]. Visose studijose sėkmingai atliktų PAE vidurkis viršija 90%. , net 3 studijos
aprašė 100% sėkmingai atliktas PAE operacijas. Iš įtrauktų studijų, mažiausias sėkmingų PAE operacijų rezultatas pasiektas 93,2% Wang ir kolegų [28] . Šis rezultatas buvo plačiau aprašytas jų studijoje; PAE operacija buvo sėkmingai atlikta 109 iš 117 pacientų. 8 pacientams procedūra nebuvo atlikta, iš šių 8 pacientų 6 pacientams nebuvo galima embolizuoti dėl didelių aterosklerotinių pokyčių klubinėse arterijose, dar dviems pacientams nebuvo įmanoma vizualizuoti prostatos arterijų. Panašius sėkmingų PAE operacijų rezultatus aprašo de Assis ir kolegos [33] , šie autoriai aprašo PAE operacijos sėkmingumą 33 iš 35 vyrams įtrauktiems į studiją (94,3%), tačiau verta atkreipti dėmėsį, kad ne visi autoriai turėjo vienodą sėkmingos procedūros apibrėžimą. De Assis ir kolegos sėkminga PAE operacija laikė tik tuos atvejus, kuriems pavyko abipusė prostatos embolizacija [33] , šių autorių tyrime vienam pacientui nebuvo įmanoma atlikti abipusės prostatos embolizacijos ir šis atvejis buvo laikomas
[27,29,30,32] . Kiti autoriai apibrėžė sėkmingus atvejus įtraukiant abipuses prostatos embolizacijas kartu su vienpusėmis embolizacijomis [28,31] . Šie definicijų skirtumai galėjo lemti sėkmingų operacijų rezultatus. Lentelė Nr 3.
Lentelė Nr 3. Studijų aprašančių gydymo rezultatus >80 cm3 skirstinys.
Atrinkti straipsniai Tyrimo tipas Amžius
Pacientų skaičius
Sėkmingai atliktų PAE
skaičius
1 Pisco ir kiti [31] Retrospektyvinis kohortinis tyrimas 67,4 152 149 (98%)
2 Isaacson ir kiti [27] Prospektyvinis kohortinis tyrimas 69 12 12 (100%)
3 de Assis ir kiti [33] Prospektyvinis kohortinis tyrimas 64,8 35 33 (94,3%)
4 Kurbatov ir kiti [32] Prospektyvinis kohortinis tyrimas 66,38 88 88 (100%)
5 Wang ir kiti [28] Prospektyvinis kohortinis tyrimas 71,5 117 109 (93,2%)
6 Bhatia ir kiti [30] Retrospektyvinis kohortinis tyrimas 68,5 93 90 (96,8%)
7 Bagla ir kiti [29] Retrospektyvinis kohortinis tyrimas 66,1 36 36 (100%)
8.3 Gydymo PAE analizė vertinant prostatos tūrio priešoperacinius ir pooperacinius rezultatus.
Visose studijose buvo pasiekti teigiami statistiškai reikšmingi pokyčiai stebint pacientus po 3 mėn. Vienas iš pagrindinių įtraukimo kriterijų- prostatos tūris- buvo vertinamas visose 7 studijose. Visose studijose po 3 mėn po intervencijos buvo stebimas dinamiškas statistiškai reikšmingas prostatos tūrio sumažėjimas, statistiškai reikšmingas PV sumažėjimas svyravo tarp 28,23% iki -38,56%. Didžiausias pokytis -38,56% buvo aprašytas Wang ir kolegų [28] , šie autoriai embolizavimui naudojo smulkias PVA daleles (47 - 90-μm, vidurkis 50-μm) smulkioms distalinėms ir intra-prostatinėms arterijoms embolizuoti, pasiekus stazę intra-prostatinėse arterinėse šakose, autoriai toliau embolizavimą tęsė pakeitę smulkias PVA daleles į stambesnes PVA daleles (90 - 180-μm, vidurkis 100-μm) proksimalinėms arterijos embolizuoti. Autorių nuomone, šituo metodu pasiekiami sėkmingi rezultatai, nes naudojant pradžioje smulkias PVA daleles išvengiama ankstyvos proksimalinės okliuzijos. Kiti autoriai taikė metodiką, kurios metu neišskyrė PVA dydžius pagal proksimalinę ar
pasiekdami statistiškai reikšmingą PV sumažėjimą po trijų mėnesių po intervencijos [27,30,33] . Atskiro dėmėsio vertas Bagla ir kiti [29] tyrimas, kurio tikslas buvo įvertinti prostatos dydžio reikšmę PAE operacijos sėkmei. Autoriai išsikėlę hipotezę, ją tikrino įtraukdami vyrus, sergančius GPH, ir išsiskirstydami juos į tris grupes pagal prostatos dydį: 1 grupė pacientai su PV< 50cm3 (16 pacientai),
2 grupė PV 50-80 cm3 (26 pacientai), 3 grupė PV>80 cm3 (36 pacientai). Įtraukimo metu pacientų grupės tarpusavyje nesiskyrė (p>0,05). Sėkmingai PAE buvo atlikta 75 iš 78 vyrų ir intervencijos rezultatai buvo vertinami po 1, 3 ir 6 mėnesių. Visose trijose grupėse stebėti teigiami statistiškai reikšmingi pokyčiai lyginant su pradiniais duomenimis įtraukimo metu, tačiau tarp skirtingų prostatos dydžio grupių, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo įžvelgta. Šie rezultatai leidžia daryti prielaidą, kad prostatos dydis neturi įtakos PAE sėkmei, taip pat, kad PAE operacija duoda teigiamus rezultatus įvairiaus dydžio prostatoms, neišskirdama vienos grupės. Detalesni duomenys pateikiami Lentelėje Nr 4.
Lentelė Nr 4. PAE gydymo rezultatai vertinant prostatos tūrio pokyčius prieš ir po PAE.
Straipsnis
Pacientų
skaičius Prieš PAE PV Po PAE PV* Pokytis (%) P reikšmė
1 Pisco ir kiti [31] 152 134.17 96.3 -28.23% <0.05 2 Isaacson ir kiti [27] 12 111.1 76.7 -30.96% <0.01 3 de Assis ir kiti [33] 35 135.1 91.9 -31.98% <0.01 4 Kurbatov ir kiti [32] 88 129.31 87.3 -32.49% 0.04 5 Wang ir kiti [28] 117 118 72.5 -38.56% <0.05 6 Bhatia ir kiti [30] 93 141.7 98.1 -30.77% <0.01 7 Bagla ir kiti [29] 36 - - - -
*- rezultatai po 3 mėnesių po PAE.
8.4 Gydymo PAE analizė vertinant TPSS prieš ir pooperacinius rezultatus.
Kitas rodmuo nagrinėjamas atrinktose studijos buvo TPSS. Rezultatai praėjus 3 mėnesiams po PAE operacijos buvo lyginami su pradiniais duomenimis prieš operaciją. Bendras septynių studijų pradinis TPSS vidurkis buvo 23,75 , prilygstantis sunkiems prostatiniams simptomams. Visos studijos aprašė radę statistiškai reikšmingus TPSS pasikeitimus. Didžiausias TPSS sumažėjimas 85,25%
TPSS rezultatas buvo 2,7 balai, rezultatas priskiriamas lengviems prostatiniams simptomams. Priešingai nei kiti autoriai. de Assis ir kolegos nebuvo apibrėžę pacientų įtraukimo metu kriterijaus TPSS rodmeniui, kas galėjo lemti mažiausią TPSS reikšmę tarp atrinktų studijų prieš intervenciją, priskiriamą vidutiniams simptomams. Vienintelė studija aprašiusi TPSS sumažėjimą iš sunkių simptomų į lengvus buvo Isaacson ir kolegų [27] . Didžiausią TPSS reikšmę įtraukimo metu turėjęs tyrimas atliktas Wang ir kolegų [28] pacientų įtraukimo metu kriterijuose buvo nurodęs, kad į studiją įtraukiami pacientai sergantys GPH ir kurių TPSS ne mažesnis nei 18 balų. Šie autoriai po trijų mėnesių po intervencijos aprašė statistiškai reikšmingą 67.31% ( 8,5 balai) TPSS sumažėjimą 117 pacientams. Kitos studijos rezultatuose pateikė panašius TPSS sumažėjimo duomenis po trijų mėnesių po intervencijos svyruojančius nuo 7,1 balų iki 12,6 balų. Visos studijos aprašė statistiškai reikšmingą TPSS sumažėjimą (p≤0,05), tačiau tik dviejų studijos rezultatai TPSS prilygsta lengviems simptomams po trijų mėnesių po PAE [27,33] , kitos studijos, turėjusios ilgesnio stebėjimo po intervencijos rezultatus (6 arba 12 mėnesių) aprašė TPSS sumažėjimus artimus rezultatams gautiems po trijų mėnesių po intervencijos. [28–32] . Detalesni TPSS rezultatai pateikiami Lentelėje Nr 5.
Lentelė Nr 5. PAE gydymo rezultatai vertinant TPSS pokyčius prieš ir po PAE.
Straipsnis Pacientų skaičius Prieš PAE TPSS Po PAE TPSS* Pokytis (%) P reikšmė 1 Pisco ir kiti [31] 152 25.27 9.4 -62.80% <0.05 2 Isaacson ir kiti [27] 12 23.9 5.7 -76.15% <0.01 3 de Assis ir kiti [33] 35 18.3 2.7 -85.25% <0.01 4 Kurbatov ir kiti [32] 88 23.98 12.2 -49.12% 0.03 5 Wang ir kiti [28] 117 26 8.5 -67.31% <0.05 6 Bhatia ir kiti [30] 93 22.3 7.1 -68.16% <0.01 7 Bagla ir kiti [29] 36 26.5 12.5 -52.83% <0.01
*- rezultatai po 3 mėnesių po PAE.
8.5 PAE efektyvumo analizė vertinant gyvenimo kokybės skalę prieš ir po procedūros
Pacientai taip pat be 7 TPSS klausimų buvo papildomai apklausti dėl gyvenimo kokybės sutrikdymo (GKI) dėl šlapimo takų simptomų. Šis rodiklis buvo vertinamas skalėje nuo 0 (pilnavertis gyvenimas, nėra jokių simptomų) iki 6 balų (gyvenimo kokybė sutrikdyta simptomų). Visos įtrauktos
PAE operaciją buvo 4,8 balai. Dviejų studijų prieš operacinis GKI buvo 5 balai [28,29] , vienos studijos- 5,1 balai [32] . Visos studijos po 3 mėn po intervencijos aprašė statistiškai reikšmingus pokyčius GKI (p<0,05), po operacinis GKI nukrito iki 1,9 balų vidurkio tarp visų studijų. Didžiausias GKI pokytis stebėtas de Assis ir kolegų tyrime [33] , jie aprašė didesnį nei 80% sumažėjimą stebėtą po trijų mėnesių, nuo 4,8 balų iki 0,9 balo. Tikėtina, jog šis rezultatas galimas dėl de Assis ir kolegų [33] žemesnio nei kitų įtrauktų studijų TPSS balų. Panašus rezultatų santykis įžvelgiamas ir Isaacson ir kiti tyrime [27] . Šie autoriai aprašė didesnį nei 72% pacientų GKI pagerėjimą, lygiagrečiai panašų kaip ir TPSS pagerėjimą. Mažesnis GKI pagerėjimas stebimas, bet vis tiek statistiškai reikšmingas skirtumas aprašytas Kurbatov ir kolegų studijoje [32] . Šioje studijoje autoriai rado 45,1% pagerėjimą GKI praėjus 3 mėnesiams. Mažiausias skirtumas po 3 mėnesių po PAE- 40% GKI aprašytas Wang ir
kolegų, kurių 117 pacientų GKI vidurkis įtraukimo metu buvo 5 balai. Autoriai stebėję pacientus ilgiau
nei 3 mėnesius aprašo tik nedidelius GKI pokyčius: Bhatia ir kiti po 3 mėnesių 1,2 balas, po 12 mėnesių balas išliko panašus-1,3 [30] , Pisco ir kiti po 3 mėnesių, 6 mėnesių ir 12 mėnesių GKI balas išliko vienodas – 2,3 [31] , Bagla ir kiti pacientus tikrino po 3 mėnesių ir po 6 mėnesių po intervencijos, GKI gauta atitinkamai 2,1 ir 2,0 balai. Kurbatov ir kiti aprašė GKI kitimą po ilgesnio pooperacinio stebėjimo: po 12 mėnesių rado GKI sumažėjusį nuo 2,8 (po 3 mėnesių) iki 2,2 (po 12 mėnesių), ir Wang ir kiti, kurie nustatė po 12 mėnesių GKI sumažėjimą iki 2,5 balo. Detalesni rezultatai Lentelėje Nr 4.
Lentelė Nr 4. PAE gydymo rezultatai vertinant prostatos tūrio pokyčius prieš ir po PAE.
Straipsnis
Pacientų skaičius
Prieš PAE
GKI Po PAE GKI* Pokytis (%) P reikšmė
1 Pisco ir kiti [31] 152 4.56 2.3 -49.56% <0.05 2 Isaacson ir kiti [27] 12 4.8 1.3 -72.92% <0.01 3 de Assis ir kiti [33] 35 4.8 0.9 -81.25% <0.01 4 Kurbatov ir kiti [32] 88 5.1 2.8 -45.10% 0.01 5 Wang ir kiti [28] 117 5 3 -40.00% <0.05 6 Bhatia ir kiti [30] 93 4.4 1.2 -72.73% <0.01 7 Bagla ir kiti [29] 36 5 2.1 -58.00% <0.01
8.6 PAE efektyvumo analizė vertinant šlapimo srovės greitį prieš ir po procedūros
Kitas rodiklis aptariamas studijose vertinant PAE efektyvumą buvo šlapimo srovės greitis (Qmax). Šio rodiklio analizės rezultatai buvo pasiekiami šešiose iš septynių įtrauktų studijų. Bendras 1340 tiriamųjų vyrų įtrauktose studijose šlapimo srovės greičio vidurkis 7,6 ml/s. Didžiausias šlapimo srovės greitis pacientų įtraukimo metu aprašytas Pisco ir kiti [31] . Šių autorių aprašytas pradinis šlapimo srovės greičio vidurkis 10,02 ml/s, autoriai studijos metodikoje nurodo šlapimo srovės greitį mažesnį nei 12 ml/s kaip įtraukimo kriterijų į tyrimą. Stebint šiuos pacientus autoriai aprašo statistiškai reikšmingus šlapimo srovės greičio kitimus po 3 mėnesių po intervencijos (p<0,05), srovės greitis padidėjo 48,60%. Pisco ir kiti tęsė pacientų stebėjimą iki 18 mėnesių, autoriai aprašė statistiškai reikšmingus pokyčius iki 12 mėnesių (p=0,038), tačiau autoriai vertindami šlapimo srovės greitį 18 mėnesių po PAE operacijos nerado statistiškai reikšmingo skirtumo [31] . Šis rezultatas galėtų būti paaiškintas tuo, kad pacientų skaičius vertintas 18 mėnesių laikotarpyje po PAE operacijos nukrito nuo 56 pacientų vertintų po 3 mėnesių iki 11 pacientų. [31] . Trys studijos aprašė statistiškai reikšmingus šlapimo srovės greičio padidėjimus didesnius nei 100% po 3 mėnesių po PAE operacijos [27,32,33] . Iš šių trijų studijų, Kurbatov ir kiti tęsė pacientų stebėjimą iki 12 mėnesių [32] . Šios studijos autoriai aprašė tolygų statistiškai reikšmingą šlapimo srovės greičio didėjimą po 12 mėnesių (p=0,03), taip pat vertindami pacientus ir po 3 ir 6 mėnesių (p=0,02). De Assis ir kiti aprašę panašius šlapimo srovės greičio rezultatus po 3 mėnesių po PAE operacijos, šlapimo srovės greičio didėjimą 114,08% (p<0,01). Šių autorių rezultatai po PAE parodė teigiamus objektyvius pokyčius: prostatos tūrio sumažėjimui, šlapimo srovės greičio padidėjimui, kaip ir simptomų sumažėjimą: GKI ir TPPS. Įvertinę gautus rezultatus pateikia idėją, jog ne tik prostatos tūrio sumažėjimas, bet ir prostatos audinio pokyčiai po embolizacijos lemia teigiamus rezultatus. Detalesni rezultatai Lentelėje Nr 5.
Lentelė Nr 5. PAE gydymo rezultatai vertinant šlapimo srovės greičio pokyčius prieš ir po PAE.
Straipsnis Pacientų skaičius Prieš PAE Qmax Po PAE*
Qmax Pokytis (%) P reikšmė
1 Pisco ir kiti [31] 152 10.02 14.89 48.60% <0.05
2 Isaacson ir kiti [27] 12 6.1 13.2 116.39% <0.01
3 de Assis ir kiti [33] 35 7.1 15.2 114.08% <0.01
4 Kurbatov ir kiti [32] 88 7.28 14.95 105.36% 0.02
6 Bhatia ir kiti [30] 93 7.7 12.8 66.23% <0.01 *- rezultatai po 3 mėnesių po PAE.
8.7 Prostatos arterijos embolizavimo rezultatų palyginimas su kitais gydymo būdais gerybinei prostatos hiperplazijai
Šiai analizei buvo atrinktos šešios studijos lyginančios PAE operaciją su kitomis intervencijomis GPH gydyti. Penkios studijos lygino PAE operaciją su TURP operacija, viena studija iš šešių lygino su atvira prostatektomija (AP). Trys studijos buvo atsitiktinių imčių tyrimai [22–24] , trys stebėjimo studijos [21, 25, 26] . Carnevale ir kiti [23] savo studijoje pateikia pačių patobulintą ir aprašytą [34] PAE metodiką, kurią pavadino PErFecTED. Ši technika remiasi idėja, kad embolizacija reikia pradėti nuo distalinių prostatos parenchimo arterijų, taip geriau paskirstant embolines medžiagas ir sumažinant spazmo, trombų ar ankstyvos proksimalinės emboilizacijos riziką. Kitu žingsniu autoriai siūlo embolizuot distalinę prostatos arterijos dalį, proksimaliau prieš tai embolizuots arterijos.
Daugiausia pacientų įtraukęs tyrimas atliktas Ray ir kiti [21] . Šie autoriai lygino 305 pacientų rezultatus (89 pacientams buvo atlikta TURP operacija ir 216 atlikta PAE) po PAE iki 12 savaičių nuo operacijų. Ray ir kiti [21] studijos tiriamasis klausimas buvo, ar PAE operacija prilygsta efektyvumu TURP operacijai. Autoriai po 12 savaičių stebėjimo aprašė, jog abi operacijos pasiekė statistiškai reikšmingus skirtumus lyginant pacientų duomenis su jų prieš operaciniais duomenimis. Tačiau atliekant statistinius testus, vertinant, ar PAE efektyvumas prilygsta TURP, autorių hipotezė nepasitvirtino.
Qiu ir kiti savo studijoje retrospektyviai lygino GPH sergančių vyrų rezultatus po PAE ir
TURP [26] . Pacientų tyrimai buvo vertinti prieš gydymą, po 3,6 ir 12 mėnesių. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti PAE efektyvumą ir saugumą lyginant su kontroline grupe, kuriai atlikta TURP. Šiam tikslui autoriai vertino prostatos tūris, šlapimo srovės greitis, TPSS ir GKI. Visos procedūros buvo techniškai atliktos sėkmingai (100%). Autoriai vertino trumpalaikius pokyčius po 3 mėnesių po intervencijos ir rado statistiškai reikšmingus pokyčius tarp grupių: PAE pacientų grupė turėjo didesnes nei kontrolinė grupė reikšmes: PV (PAE 52,3 ml lyginant su TURP 29,9 ml p< 0,001), TPSS (PAE 15,5 lyginant su TURP 12,3 p= 0,004), GKI (PAE 2,8 lyginant su 2,1 p= 0,010 ) ir mažesnę šlapimo srovės greičio reikšmę (PAE 13,2 ml/s lyginant su 20,4 ml/s p<0,001). Panašūs rezultatai išliko ir stebint toliau pacientus po 12 mėnesių, statistiškai reikšmingi pokyčiai aprašyti kontrolinėje TURP pranašesni nei PAE grupėje vertinant PV, GKI, šlapimo srovės greitį, TPSS. Nors pranašesni rezultatai buvo fiksuoti kontrolinėje grupėje, PAE grupėje tirti rodikliai irgi teigiamai kito. Qiu ir kiti linkę
klinikinis efektas priklauso nuo laiko, per kurį įvyksta prostatos audinio kraujotakos destrukcija [26] .
Russo ir kiti [25] vieninteliai iš atrinktų studijų lygino PAE efektyvumą su atvira
prostatektomija. Autoriai įtraukė į tiriamąją ir kontrolinę grupę pacientus santykiu 1:1, į kiekvieną grupę buvo įtraukta po 80 pacientų,kurių PV>80 cm3. Šioje prospektyvinėje studijoje pacientai
analizei buvo parinkti į poras atitinkamai pagal PV, TPSS, šlapimo tėkmės greitį, tad įtraukimo metu tarp dviejų grupių statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo. Šio tyrimo PAE procedūros ir AP buvo atliktos skirtingų šalių ligoninėse. Stebėjimas truko iki 12 mėnesių po intervencijų. Autorių rezultatai panašūs į aukščiau aprašytas studijas [21,26] . Stebėjimo rezultatai po 1,6 ir 12 mėnesių nuosekliai rodo AP pranašumą prieš PAE vertinant po 12 mėnesių TPSS (AP 4,31 lyginant su PAE 10,40; p <0,05), GKI (AP 0,73 lyginant su PAE 2,78; p <0,05) bei šlapimo srovės greitį ( AP 23,82 lyginant su PAE 16,89; p <0,01). Russo ir kiti pripažino, kad nors ir stebimas pagerėjimas pacientams po PAE, ši intervencija nėra tokia pat efektyvi kaip AP. Autoriai vėliau komentuoja, kad PAE pranašumas galėtų būti pacientams, turintiems aukštą operacinę riziką dėl gretutinių ligų.
Pirmasis atsitiktinių imčių tyrimas lyginantis PAE efektyvumą buvo atliktas Gao ir kiti 2014 metais Kinijoje [21]. Šie autoriai į tyrimą įtraukė 114 pacientų, kuriems atsitiktinai buvo priskirta viena iš dviejų intervencijų- PAE arba TURP. PAE ir TURP grupes sudarė po 57 pacientus, pacientų grupės tarpusavyje nesiskyrė amžiumi, priešoperaciniu rizikos įvertinimu ir būklės įvertinimu (TPSS, PV, GKI, šlapimo srovės greitis, PSA ir kiti p>0,05). Intervencijų atlikimo sėkmingumas tarp grupių skyrėsi, PAE intervencija pavyko atlikti 54 iš 57 pacientų (94,7%), TURP buvo atlikta sėkmingai visiems 57 pacientams (100%). Taip pat skyrėsi intervencijų sėkmingumas sumažinti GPH simptomus, teigiami pokyčiai nebuvo pasiekti 2 pacientams (3,8%) TURP grupėje ir 5 pacientams (9,4%) PAE grupėje. Pacientai buvo stebėti 24 mėnesius po intervencijų. Abi grupės pacientų pasiekė statistiškai reikšmingus pokyčius jau po 1 mėnesio po intervencijų (p=0,001). Tačiau, pokyčiai po 1 ir 3 mėnesių buvo statistiškai geresni TURP grupėje nei PAE grupėje. Rezultatai po 3 mėnesių skyrėsi vertinant PV (TURP grupėje 43,4 ml lyginant su PAE grupėje 27,3 ml p=0,0001), TPSS (TURP grupėje 11 lyginant su PAE grupėje 15,6 p=0,0001), GKI (TURP grupėje 2,3 lyginant su PAE grupėje 2,9 p=0,0001) ir šlapimo srovės greitis (TURP grupėje 21,4 ml/s lyginant su PAE grupėje 17,3 ml/s p=0,0001). Vertinant pacientų ilgalaikius rezultatus šie skirtumai tarp rodiklių mažėja nuo 3 mėnesio ir rezultatai po 24 mėnesių nesiskiria. Vienintelis išlikęs statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių po 24 mėnesių buvo PV, PAE grupėje PV buvo 34,9 ml, tuo tarpu TURP grupėje 26,6 ml, p=0,0001. Autorių nuomone trumpalaikiai ir ilgalaikiai pacientų stebėjimo rezultatai pritaria kitų studijų įžvalgoms, jog PAE trumpalaikiai rezultatai neprilygsta TURP efektyvumui, šios intervencijos efektyvumas atsiranda tik prasidėjus prostatos audinio histologiniams pokyčiams. Nors tolimieji rezultatai rodo, kad PAE efektyvumas prilygsta TURP, autoriai taip pat išreiškia susirūpinimą dėl nesėkmingų intervencijų
Kitas atsitiktinių imčių tyrimas atliktas Brazilijoje Carnevale ir kitų [23] . Šie autoriai lygino tris intervencijas: TURP, standartinę PAE ir autorių atliekamą PErFecTED PAE, į kiekvieną grupę pacientai buvo atsitiktinai paskirti. Kiekvienoje grupėje buvo įtrauka po 15 pacientų, šios grupės įtraukimo metu skyrėsi tarptautinis erekcijos funkcijos rodiklis (IIEF angl.) didžiausi balai PErFecTED grupėje, šlapimo srovės greičiu- geresni rodmenys TURP pacientų grupėje. Autoriai vertino klininę intervenciją kaip sėkminga, jei po 12 mėnesių po intervencijų rodikliai sumažėjo iki TPSS≤8 ir/arba GKI≤3. Remiantis šiuo kriterijumi, visos TURP ir PErFecTED grupėse intervencijos buvo sėkmingos (100%), PAE tai buvo pasiekta 13 iš 15 pacientų (86,7 %). Lyginant šias trijų intervencijų pacientų grupes po 12 mėnesių, statistiškai reikšmingai mažesni TPSS balai buvo TURP ir PErFecTED lyginant su PAE grupe (p = 0,012 and p = 0,0007, atitinkamai), tačiau skirtumo tarp TURP ir PErFecTED grupių nebuvo (p > 0,20). Autoriai vertino GKI po 12 mėnesių ir jie aprašė statistiškai reikšmingus pokyčius visose grupėse lyginant su pradiniais duomenimis. Autoriai taip pat vertino GKI pokyčius tarp skirtingų intervencijų ir pastebėjo GKI geresnis statistiškai reikšmingas rezultatas TURP grupėje nei PAE ir PErFecTED grupėse (p = 0,0041 ir p = 0,0095, atitinkamai). Panašūs rezultatai aprašyti vertinant prostatos tūrį po 12 mėnesių, visose grupės reikšmingai sumažėjo šis rodiklis, tačiau geriausi rezultatai pasiekti TURP grupės pacientams nei PErFecTED ir PAE grupėms (p = 0,0026 ir p = 0,0010). Tarp PErFecTED ir PAE grupių skirtumas nerastas. Šlapimo srovės greitis reikšmingai didesnis buvo TURP ir PErFecTED grupėse lyginant su PAE (p <0,0001 ir p = 0,0223, atitinkamai) ir statistiškai reikšmingai didesnis TURP nei PErFecTED grupėje (p = 0,0054). Carnevale ir kiti [23] šiais rezultais remiantis teigia, kad šios trys intervencijos saugios ir efektyvios gydyti GPH, tačiau TURP pasiekia geresnius rezultatus.
Naujausias atsitiktinių imčių tyrimas vertinantis PAE efektyvumą atliktas Šveicarijoje Abt ir
kolegų [24] . Šis tyrimas uždavė klausimą, ar PAE intervencija gali būti prilyginta TURP efektyvumui,
tad autoriai įtraukė 103 vyrus virš 40 metų ir atsitiktine tvarka priskyrė į PAE grupę (48 pacientai) arba į TURP grupę (51 pacientai). Šie pacientai buvo stebimi 12 savaičių po atitinkamos intervencijos. Trumpalaikiai stebėjimo rezultatai po 12 savaičių neparodė skirtumo tarp TURP ir PAE grupių lyginant GKI ir TPSS sumažėjimus (p=0,15 ir p=0,31, atitinkamai), tačiau statistiškai reikšmingi skirtumai rasti lyginant PV (TURP grupėje PV 27,16 ml lyginant su PAE grupėje PV 40,67 ml, p<0,001) ir šlapimo srovės greitį (TURP grupėje šlapimo srovės greitis 22,52 ml/s lyginant su PAE grupėje šlapimo srovės greičiu 13,00 ml/s, p<0,001). Šių autorių rezultatai pritaria prieš tai aptartoms studijoms, kurios teigia, kad PAE yra efektyvi intervencija pacientams, sergantiems GPH, tačiau PAE rezultatai efektyvumu neprilygsta TURP.
Lentelė Nr 6. PAE gydymo rezultatų lyginimas su kitomis intervencijomis
Ray ir kiti rezultatai po 3 mėnesių Russo ir kiti rezultatai po 6 mėnesių Gao ir kiti rezultatai po 3 mėnesių
Abt ir kiti rezultatai po 3 mėnesių
Carnevale ir kiti rezultatai po 12 mėnesių Qiu ir kiti rezultatai po 3 mėnesių
PV TPSS Qmax Gyvenimo kokybė
Straipsnis
Pacientų
skaičius Intervencijos PAE
Lyginamoji intervencija
P
reikšmė PAE Lyginamoji intervencija P
reikšmė PAE Lyginamoji intervencija P
reikšmė PAE Lyginamoji intervencija P reikšmė 1 Ray ir kiti [20] 305 TURP (89 atvejai) ir PAE (216 atvejai) 72.1 58.7 - 9.6 9.8 - 13.6 20.8 - 1.9 1.9 - 2 Russo ir kiti [24] 160 AP (80 atvejų) ir PAE (80 atvejų) - - - 11.35 4.93 p<0,01 16.23 24.5 p<0,01 - - - 3 Gao ir kiti [21] 114 TURP (57 atvejai) ir PAE (57 atvejai) 43.4 27.3 p=0.0001 15.6 11 p=0.0001 17.3 21.4 p=0.0001 2.9 2.3 p=0.0001 4 Abt ir kiti [23] 103 TURP (52 atvejai) ir PAE (51 atvejus) 40.67 27.16 p<0.001 10.5 6.82 p=0.31 13 22.52 p<0.001 1.67 1.55 p=0.15 5 Carnevale ir kiti [22] 30 TURP (15 atvejų) ir PAE (15 atvejų) 50.9 32 p<0.05 12.8 6.1 p<0.05 27.1 10.1 p<0.05 2.2 0.9 p<0.05 6 Qiu ir kiti [25] 57 TURP (40 atvejų) ir PAE (17 atvejų) 52.3 29.9 <0.001 15.5 12.3 p=0.004 13.2 20.4 <0.001 2.8 2.1 p=0.01
8.8 Komplikacijos ir šalutiniai reiškiniai po PAE ir TURP intervencijų
Gao ir kiti [22] aptardami savo tyrimą, atkreipia dėmesį į ženkliai didesnį šalutinių reiškinių
pasireiškimą PAE grupėje. Šioje grupėje iš 54 pacientų, 22 pacientams buvo nedidelės komplikacijos, daugiausiai susijusios su poembolizaciniu sindromu ir ūmiu šlapimo susilaikymu. Taip pat 8 pacientams pasireiškė rimtos komplikacijos dėl procedūros techninės ar klinikinės nesėkmės.
Carnevale ir kiti [23] tarp trijų intervencijos grupių neįžvelgė skirtumų tarp minimaliai
invazyvių metodų (PAE ir PErFecTED grupių). Abiejose šiose grupėse pacientai skundėsi lokalizuotu skausmu prostatos vietoje, nežymiu perštėjimu šlapinantis ir padažnėjusiu šlapinimusi 3-4 dienų laikotarpyje po intervencijų. Kitos komplikacijos- nežymus rektalinis kraujavimas (1/15, 6,7 % abiejose grupėse), hematospermija (1/15, 6,7 % abiejose grupėse), PAE grupėje taip pat buvo 1 gaktikaulio išemijos atvejis ir 2 hematurijos atvejai. TURP grupėje visi pacientai (100%) skundėsi padažnėjusiu ir skausmingu šlapinimusi, hematurija 2 savaičių laikotarpyje. Vienam pacientui registruota operacinė komplikacija- operacijos metu buvo pažeista prostatos kapsulė, kraujavimas sėkmingai stabdytas Foley balionu. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu šlapimo nelaikymas buvo 4 iš 15 pacientų TURP grupėje (26.7 %) ir retrogradinė ejakuliacija pasireiškė (100 %) patientams. Nei TURP, nei PErFecTED grupėse nepastebėti AŠT simptomų pasikartojimai, tuo tarpu 2 pacientams pasireiškė PAE grupėje; 1 po 6 ir kitam po 12 mėnesių.
Abt ir kiti [24) tyrime komplikacijos tarp PAE ir TURP grupių 12 savaičių skyrėsi, PAE
grupėje komplikacijų pasireiškė du kart mažiau nei TURP grupėje (p=0,003). Tačiau lyginant pooperacinį skausmą, daugiau pacientų skundėsi PAE grupėje (56,3%) nei TURP (31,9%) (p=0,03). Komplikacijos PAE grupėje buvo ir dūrio vietos hematoma vienam pacientui, vienam pacientui pasireiškė poembolizacinis sindromas karščiavimu ir vienam pacientui dėl lokalios šlapimo pūslės nekrozės atlikta nekrektomija. Retrogradinė ejakuliacija pasireiškė 14 iš 25 pacientų PAE grupėje (56%) ir 21 iš 25 TURP grupės pacientams (84%), tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas.
Ray ir kiti [21] vertino po operacijų atsiradusią hematuriją, hematospermiją, šlapimo
nelaikymą, šlapimo takų infekcijas ir retrogradinę ejakuliaciją. PAE grupės pacientams mažiau pasireiškė hematurija (PAE grupėje 18,6% ir TURP 63,9%), šlapimo nelaikymas (PAE grupėje 1% ir TURP 3,3%) ir retrogradinė ejakuliacija (PAE grupėje 24.1% ir TURP 47.5%). TURP grupės rezultatai buvo pranašesni vertinant hematospermiją (PAE grupėje 12,6 ir TURP 1,6%) ir šlapimo takų infekciją (PAE grupėje 5% ir TURP 1,6%). Pooperacinis skausmas tarp grupių nesiskyrė.
Vienintelis tyrimas lyginęs PAE su atvira prostatektomija, aprašo didesnį kiekį komplikacijų AP grupėje. Russo ir kiti [25] didžiausius skirtumus tarp grupių įžvelgia, kad pacientams AP grupėje
pacientams (31,25%) ir PAE grupėje 7 pacientams (8,75%).
8.9 Sistematinės literatūros apžvalgos trūkumai
Šios sisteminės literatūros analizės trūkumas yra tai, kad tik 1 studija iš visų įtrauktų pacientus stebėjo ilgesnį laiką nei vienerius metus. Gao ir kiti [22] savo studijos pacientų progresą stebėjo 24 mėnesius po intervencijų ir pastebėjo, kad skirtumai tarp grupių po 3 mėnesių po 12 mėnesių nebebuvo statistiškai reikšmingi, o po 24 mėnesių rezultatai tarp grupių susilygino. Šie rezultatai pritaria kitų tyrimų išvadoms, kad nors PAE pasiekia statistiškai reikšmingų skirtumų lyginant su pacientų prieš operaciniais rodmenimis, bet TURP rezultatai efektyvesni. Tai galėtų būti paaiškinta, kad PAE efektyvumas prasideda atsirandant histologiniams pokyčiams prostatos audinyje. Šie pokyčiai gali atsirasti lėčiau. Šiai hipotezei paremti reikalingos studijos su ilgesniu pacientų stebėjimu.
Kitas šios apžvalgos trūkumas - labai skirtingas įtrauktų pacientų skaičius studijose. Mažiausias įtrauktų pacientų skaičius buvo 12 [27] , didžiausias – 305 pacientai [21] . Reikia būti atsargiems sulyginant šių tyrimų rezultatus; PAE procedūra dar nėra taikoma kasdieninėje praktikoje, tad tikėtina heterogeniškumas gali atsirasti tarp gydytojų dėl skirtingų įgūdžių ir patirties. Tai pastebima vertinant sėkmingai atliktų procedūrų reikšmes procentais. Heterogeniškumą tarp studijų didina ir skirtingos PAE metodikos. Nors daugelis autorių aprašo sėkmingą PAE intervenciją, kai embolizacija atliekama iš abiejų prostatos pusių, keli autoriai sėkminga PAE laikė ir vienpusę prostatos embolizaciją. Skirtumas metodikų pastebėtas ir atsižvelgiant į dūrio vietą; nors daugelis autorių aprašė dūrio vietą šlauninėje arterijoje, kelių autorių metodikos įtraukė ir stipininę arteriją [27,30] .
8.10 Rezultatų apibendrinimas
PAE yra sąlyginai nauja intervencija gydyti GPH sukeltus AŠTS. Šiuo metu nėra aiškių indikacijų šią intervenciją taikyti. Tad šios sistematinės literatūros apžvalgos tikslas buvo įvertinti PAE gydymo efektyvumą pacientams GPH su didelio tūrio prostatomis bei palyginti PAE su kitais chirurginiais gydymo metodais.
Prostatos dydis yra svarbus faktorius, kurį reikia apsvarstyti prieš pasirenkant gydymą AŠTS mažinti [35] . TURP laikomas auksiniu standartu jau 30 metų, tačiau šio metodo efektyvumas
pooperacinių įvykių [36] . Šioje analizėje įtrauktos studijos neaprašė anksčiau minėtų dažnesnių komplikacijų po TURP, tačiau visos įtrauktos studijos aprašė retrogradinės ejakuliacijos komplikaciją. Ši komplikacija pasireiškė visose studijose aprašančiose TURP ir jos dažnis tarp tyrimų svyruoja nuo 47% iki 100%. Turint omeny, kad GPH gydymas paremtas simptomų mažinimu ir gyvenimo kokybės gerinimu, retrogradinė ejakuliacija pacientams sukelia papildomus nepatogumo simptomus. 6 studijų, lyginančių gydymų efektyvumą tarp PAE ir TURP arba AP analizė parodė, kad PAE rezultatai neprilygsta dabar taikomiems metodams. Nors studijos ir aprašė teigiamus pokyčius PAE grupėje, tačiau daugelis studijų pacientus po intervencijų sekė 12 mėnesių [23,25,26] ir būtų galima iškelti prielaidą remiantis literatūra, kad histologiniai pokyčiai reikalingi PAE efektyvumui nespėja susiformuoti, tuo tarpu AP ir TURP pokyčiai yra iš karto po operacijos, pašalinus prostatos audinį. Kad PAE reikia laiko efektyvumui prielaidą remia ir Gao ir kiti [22] rezultatai. Šie autoriai sekė pacientus 24 mėnesius po TURP ir PAE ir pastebėjo, kad nors pacientų grupių rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi 3 mėnesių laikotarpyje, po 3 mėnesių skirtumas tarp grupių mažėjo, o po 24 stebėjimo mėnesių grupės susilygino. Šiuo metu trūksta studijų su ilgesniu nei 24 mėnesių stebėjimu norint analizuoti, ar PAE poveikis prilygsta TURP ar AP. Taip pat verta paminėti, kad šiuose lyginamuose tyrimuose prostatų tūriai svyravo tarp 50-65 cm3. Todėl taip pat būtų galima kelti
prielaidą, jog PAE skirtingai efektyvi įvairaus dydžio prostatos hiperplazijai. Tokius rezultatas aprašo studija atlikta Wang ir kiti [36] . Autoriai tyrė dvi pacientų sergančių GPH grupes, suskirstytas pagal prostatos tūrius: iki 80 cm3 ir didesnes nei 80 cm3. Wang ir kiti [36] 12 mėnesių periode aprašo
statistiškai reikšmingai geresnius rezultatus didesnių prostatų grupėje. Priešingus rezultatus aprašė
Bagla ir kiti [29] , savo tyrime išskyrę 3 prostatos dydžio grupes: <50 cm3, 50-80 cm3, >80 cm3. Po 6 mėnesių pacientų stebėjimo nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių. Autoriai išvadose pateikia idėją, kad PAE efektyvumas nepriklauso nuo prostatos tūrio. Visos studijos įtraukusios PAE gydymui pacientus, kurių prostatos tūriai didesni nei 80 cm3 mūsų analizėje gavo teigiamus rezultatus.
Visos 7 studijos aprašo statistiškai reikšmingus pokyčius jau po 3 mėnesių vertinant prostatos tūrį, TPSS, Qmax ir GKI. Šie rezultatai iliustruoja PAE veiksmingumą šiai problematiškai pacientų grupei.
9. IŠVADOS
1. PAE yra efektyvus būdas didesnėms nei 80 cm3 prostatoms gydyti. 2. TURP ir AP pasiekia geresnius rezultatus nei PAE.
3. Remiantis šios sisteminės apžvalgos rezultatais, siekiant padidinti PAE atlikimo dažnį, pateikiama praktinė rekomendacija:
Dėl mokslinėje literatūroje esančių įrodymų, jog PAE efektyviai gydo GPH simptomus, vertėtų PAE svarstyti kaip alternatyvą TURP ir AP.
10. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, Djavan B, Hoefner K, Vela Navarrete R, ir kt. Benign prostatic
hyperplasia: a progressive disease of aging men11G. L. Andriole, K. Hoefner, R. Vela Navarrete, J. Nordling, C. G. Roehrborn, C. C. Schulman, and J. C. Nickel are study investigators funded by the sponsor. G. L. Andriole and J. Nordling are paid consultants to the sponsor. Urology. 2003 m. vasario 1 d.;61(2):267–73.
2. Burnett AL, Wein AJ. Benign Prostatic Hyperplasia in Primary Care: What You Need to Know. J Urol. 2006 m. kovo 1 d.;175(3, Supplement):S19–24.
3. Lepor H. Pathophysiology, Epidemiology, and Natural History of Benign Prostatic Hyperplasia. Rev Urol. 2004 m.;6(Suppl 9):S3–10.
4. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, ir kt. Update on AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2011 m. gegužės 1 d.;185(5):1793–803.
5. Varkarakis J, Bartsch G, Horninger W. Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy: A 10-year follow-up. The Prostate. 2004 m.;58(3):248–51.
6. Baazeem A, Elhilali MM. Surgical management of benign prostatic hyperplasia: current evidence. Nat Rev Urol. 2008 m. spalio;5(10):540–9.
7. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC, Mebust WK, Holtgrewe HL, ir kt. Transurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol. 2002 m.;167(1):5–9.
8. Geavlete B, Stanescu F, Iacoboaie C, Geavlete P. Bipolar plasma enucleation of the prostate vs open prostatectomy in large benign prostatic hyperplasia cases - a medium term, prospective, randomized comparison. BJU Int. 2013 m. gegužės;111(5):793–803.
9. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003 m. rugpjūčio;170(2 Pt 1):530–47.
10. Hoffman RM, Monga M, Elliott SP, MacDonald R, Langsjoen J, Tacklind J, ir kt. Microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev [Prieiga per internetą]. 2012 m. [žiūrėta 2019 m. balandžio 15 d.];(9). Adresas:
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004135.pub3/abstract
11. Bruskewitz Reginald, Issa Muta M., Roehrborn Claus G., Naslund Michael J., Perez-Marrero Ramon, Shumaker Bryan P., ir kt. A prospective, randomized 1-year clinical trial comparing transurethral needle ablation to
transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol. 1998 m. gegužės 1 d.;159(5):1588–94.
12. Sun J-H, Zhou G-H, Zhang Y-L, Nie C-H, Zhou T-Y, Ai J, ir kt. Chemoembolization of liver cancer with drug-loading microsphere 50-100μm. Oncotarget. 2016 m. gruodžio 27 d.;8(3):5392–9.
13. Chan AH, Fujimoto VY, Moore DE, Held RT, Paun M, Vaezy S. In vivo feasibility of image-guided transvaginal focused ultrasound therapy for the treatment of intracavitary fibroids. Fertil Steril. 2004 m. rugsėjo 1 d.;82(3):723– 30.
14. Sankaran S, Manyonda IT. Medical management of fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 m. rugpjūčio 1 d.;22(4):655–76.
15. Modlin IM, Kidd M, Latich I, Zikusoka MN, Shapiro MD. Current Status of Gastrointestinal Carcinoids. Gastroenterology. 2005 m. gegužės 1 d.;128(6):1717–51.
16. Yarris JP, Warden CR. Gastrointestinal Bleeding in the Cancer Patient. Emerg Med Clin North Am. 2009 m. rugpjūčio 1 d.;27(3):363–79.
17. Carnevale FC, Soares GR, de Assis AM, Moreira AM, Harward SH, Cerri GG. Anatomical Variants in Prostate Artery Embolization: A Pictorial Essay. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017 m. rugsėjo;40(9):1321–37.
18. Wang M, Guo L, Duan F, Yuan K, Zhang G, Li K, ir kt. Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia: a comparative study of medium- and large-volume prostates. BJU Int. 2016 m.;117(1):155–64.
19. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, ir kt. EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms Including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2013 m. liepos 1 d.;64(1):118–40.
20. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med [Prieiga per internetą]. 2009 m. liepos 21 d. [žiūrėta 2019 m. balandžio 14 d.];6(7). Adresas: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2707599/
21. Ray AF, Powell J, Speakman MJ, Longford NT, DasGupta R, Bryant T, ir kt. Efficacy and safety of prostate artery embolization for benign prostatic hyperplasia: an observational study and propensity-matched comparison with transurethral resection of the prostate (the UK-ROPE study). BJU Int. 2018 m. rugpjūčio;122(2):270–82. 22. Gao Y, Huang Y, Zhang R, Yang Y, Zhang Q, Hou M, ir kt. Benign prostatic hyperplasia: prostatic arterial
embolization versus transurethral resection of the prostate--a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology. 2014 m. kovo;270(3):920–8.
23. Carnevale FC, Iscaife A, Yoshinaga EM, Moreira AM, Antunes AA, Srougi M. Transurethral Resection of the Prostate (TURP) Versus Original and PErFecTED Prostate Artery Embolization (PAE) Due to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): Preliminary Results of a Single Center, Prospective, Urodynamic-Controlled Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016 m. sausio;39(1):44–52.
24. Abt D, Hechelhammer L, Müllhaupt G, Markart S, Güsewell S, Kessler TM, ir kt. Comparison of prostatic artery embolisation (PAE) versus transurethral resection of the prostate (TURP) for benign prostatic hyperplasia: randomised, open label, non-inferiority trial. BMJ. 2018 m. birželio 19 d.;361:k2338.
25. Russo GI, Kurbatov D, Sansalone S, Lepetukhin A, Dubsky S, Sitkin I, ir kt. Prostatic Arterial Embolization vs Open Prostatectomy: A 1-Year Matched-pair Analysis of Functional Outcomes and Morbidities. Urology. 2015 m.
rugpjūčio;86(2):343–8.
26. Qiu Z, Zhang C, Wang X, Cheng K, Liang X, Wang D, ir kt. Clinical evaluation of embolization of the superior vesical prostatic artery for treatment of benign prostatic hyperplasia: a single-center retrospective study. Wideochirurgia Inne Tech Maloinwazyjne Videosurgery Miniinvasive Tech. 2017 m. gruodžio;12(4):409–16. 27. Isaacson AJ, Raynor MC, Yu H, Burke CT. Prostatic Artery Embolization Using Embosphere Microspheres for
Prostates Measuring 80-150 cm(3): Early Results from a US Trial. J Vasc Interv Radiol JVIR. 2016 m. gegužės;27(5):709–14.
28. Wang MQ, Guo LP, Zhang GD, Yuan K, Li K, Duan F, ir kt. Prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms due to large (>80 mL) benign prostatic hyperplasia: results of midterm follow-up from Chinese population. BMC Urol. 2015 m. balandžio 16 d.;15:33.
29. Bagla S, Smirniotopoulos JB, Orlando JC, van Breda A, Vadlamudi V. Comparative Analysis of Prostate Volume as a Predictor of Outcome in Prostate Artery Embolization. J Vasc Interv Radiol. 2015 m. gruodžio 1 d.;26(12):1832–8. 30. Bhatia S, Sinha VK, Harward S, Gomez C, Kava BR, Parekh DJ. Prostate Artery Embolization in Patients with
Prostate Volumes of 80 mL or More: A Single-Institution Retrospective Experience of 93 Patients. J Vasc Interv Radiol JVIR. 2018 m. spalio;29(10):1392–8.
31. Pisco J, Bilhim T, Pinheiro LC, Fernandes L, Pereira J, Costa NV, ir kt. Prostate Embolization as an Alternative to Open Surgery in Patients with Large Prostate and Moderate to Severe Lower Urinary Tract Symptoms. J Vasc Interv Radiol JVIR. 2016 m. gegužės;27(5):700–8.
33. de Assis AM, Moreira AM, de Paula Rodrigues VC, Yoshinaga EM, Antunes AA, Harward SH, ir kt. Prostatic artery embolization for treatment of benign prostatic hyperplasia in patients with prostates > 90 g: a prospective single-center study. J Vasc Interv Radiol JVIR. 2015 m. sausio;26(1):87–93.
34. Carnevale FC, Moreira AM, Antunes AA. The „PErFecTED technique“: proximal embolization first, then embolize distal for benign prostatic hyperplasia. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 m. gruodžio;37(6):1602–5.
35. Baumert H, Ballaro A, Dugardin F, Kaisary AV. Laparoscopic versus open simple prostatectomy: a comparative study. J Urol. 2006 m. gegužės;175(5):1691–4.
36. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of Transurethral Resection of the Prostate (TURP)— Incidence, Management, and Prevention. Eur Urol. 2006 m. lapkričio 1 d.;50(5):969–80.
