SEILIŲ LIAUKŲ RANULĖS GYDYMO METODAI, JŲ PALYGINIMAS

Odeta Venckutė

SEILIŲ LIAUKŲ RANULĖS GYDYMO METODAI, JŲ

PALYGINIMAS

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas Dr. Lekt.Vesta Guzevičienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

SEILIŲ LIAUKŲ RANULĖS GYDYMO METODAI, JŲ PALYGINIMAS

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ...

(vardas pavardė, kursas, grupė)

... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ...

(mėnuo, diena)

20....m. ... (mėnuo, diena)

MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ... Recenzentas: ...

(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas) Recenzavimo data: ...

Eil .N r.

BMD dalys BMD vertinimo aspektai

BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas

Taip Iš dalies Ne

1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4 Įvadas,

tikslas uždaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0

7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)

Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8

Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)

0,4 0,2 0

9

Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?

0,2 0,1 0

10

Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių

derinius)? 11

Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?

0,4 0,2 0

12

Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?

0,4 0,2 0

13

Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?

0,4 0,2 0

14

Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?

0,2 0,1 0

15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo

rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0

16

Duomenų sisteminimas

bei analizė (2,2 balo)

Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?

0,6 0,3 0

17

Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?

0,6 0,3 0

18

Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?

0,4 0,2 0

19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys

lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0

20

Rezultatų aptarimas (1,4 balo)

Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir

nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0

21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos _trūkumai? 0,6 0,3 0

22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0

23

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,

iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0

24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

26

Literatūros sąrašas (1 balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0

27

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0

tinkamas moksliniam darbui? 29

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą

temą? +0,2 +0,1 0

31

Praktinės rekomendaci

jos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir

ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

32

Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?

+1 +0,5 0

33

Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?

+2 +1 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

34

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas

36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo

rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai

37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio

raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas

39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,

struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo

-0,5 balo

40 Plagiato kiekis darbe

>20% (nevert.

) 41

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo -0,5 balo

42

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo

-0,5 balo 44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos:

TURINYS

SANTRAUKA ... 8

SUMMARY ... 8

ĮVADAS... 10

STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA... 12

DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 15

1.KONSERVATYVŪS RANULIŲ GYDYMO METODAI ... 15

1.1. Medikamentinis ranulių gydymas ... 15

1.2. Gydymas OK – 432 skleroterapija ... 16

2.TRADICINIAI CHIRURGINIAI RANULIŲ GYDYMO METODAI ... 18

2.1. Ranulės ir poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas ... 18

2.2. Mikromarsupializacija ... 19

2.3. Ranulės ir poliežuvinės seilių liaukos pašalinimo operacijos palyginimas su marsupializacija ... 20

3.NAUJAUSI CHIRURGINIAI RANULIŲ GYDYMO METODAI ... 23

3.1. Tradicinio chirurginio gydymo metodo patobulinimas ... 23

3.2. Minimaliai invazyvūs chirurginiai gydymo metodai ... 23

3.3. Naujausių ranulių chirurginių gydymo tecnikų ir kitų metodų palyginimas 25 REZULTATŲ APTARIMAS... 27 IŠVADOS ... 28 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 29 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30 PRIEDAI ... 33

SEILIŲ LIAUKŲ RANULĖS GYDYMO METODAI, JŲ PALYGINIMAS

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Šiuo metu sparčiai daugėja mokslinių publikacijų, kuriose tiriama ir ieškoma tinkamiausio seilių liaukų ranulių gydymo metodo. Kiekvienais metais atsiranda naujos metodikos, tačiau mokslininkai vis dar nepateikia vieningos nuomonės, kuri iš jų yra efektyviausia.

Šio darbo tikslas yra naudojantis mokslinėmis publikacijomis išsiaiškinti ir palyginti galimus seilių liaukų ranulių gydymo metodus bei jų efektyvumą.

Medžiaga ir metodai: Paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse Pubmed, Science Direct, Lippincott Williams & Wilkins. Ieškota tyrimų, kurie buvo atlikti 2012 - 2017 metais. Juose tirti ir lyginti ranulių gydymo metodai. Rasta ir išanalizuota 13 kriterijus atitikusių mokslinių straipsnių.

Rezultatai: Nustatyti mažiausiai komplikacijų ir recidyvų sukėlę gydymo metodai. Konsrevatyvus gydymas medikamentais ir skleroterapija OK – 432, taip pat naujausios chirurginės ranulių pašalinimo metodikos, parodė žymiai geresnius rezultatus, nei tradicinis ranulės su poliežuvine seilių liauka pašalinimas ar marsupializacija.

Išvados: Konservatyvūs ranulių gydymo metodai, tokie kaip medikamentų injekcija, skleroterapija OK – 432 bei kitos chirurginės intervencijos, tokios kaip tunelio metodika ir anterogradinė poliežuvinės seilių liaukos ekscizija, parodė neblogus ranulių gydymo rezultatus ir gali būti rekomenduojami, kaip pirmo pasirinkimo gydymo metodai. Tradicinis chirurginis ranulės su seilių liauka pašalinimas vis dar sukelia nemažai komplikacijų ir recidyvų.

COMPARISON OF TREATMENT METHODS FOR SALIVARY GLAND

RANULA

SUMMARY

Relevance of the problem and aim of the work: This topic is receiving increasing scholarly attention as more and more scientific publications that analyse and search for the most effective treatment method for salivary gland ranula are being published. Each year new methods for this issue are introduced however scientists are yet to reach a consensus on which one of those is the most effective.

This work aims to explore and compare possible treatment methods and their effectiveness for salivary gland ranula by using scientific articles.

Material and the methods: Data collection was done by using online databases that LSMU subscribes to such as Pubmed, Science Direct, Lippincott Williams & Wilkins. One of the search criteria was that the articles had to be published between 2012 and 2017. These articles that were selected analyse and compare different treatment methods of salivary gland ranula. This study has collected and analysed 13 scientific articles that met the previously mentioned criteria.

Results: Treatment methods that provoked the least complications and recurrence were established in this work. The conservative treatment by medicaments and sclerotherapy OK – 432 as well as the newest surgical ranula removal methods showed significantly better results than traditional ranula and submandibular salivary gland removal or marsupialization.

Conclusions: Conservative ranula treatment methods such as injection of medicaments, sclerotheraphy OK – 432, and other surgical interventions such as tunnel method and anterograde salivary gland excision showed positive ranula treatment results and could be recommended as primary treatment methods. The tradicional surgical ranula removal with salivary gland still provoke often complications and recurrence.

ĮVADAS

Ranulė – tai gleivių mukocelė arba dar vadinama pseudocista, kuri atsiranda iš poliežuvinių, požandinių ar mažųjų seilių liaukų burnos dugne, plyšus seilių liaukos latakui ir seilėms išsiliejus į aplinkinius minkštuosius audinius [1]. Terminas ranulė yra kilęs iš lotyniško žodžio rana, kuris reiškia „varlės pilvas“. Taip pavadinta, nes pažeidimas burnos dugne primena išsipūtusią varlės papilvę [2]. Ranulės yra skirstomos į dvi grupes: paprastoji/burnos ertmės ir kaklo ranulė. Paprastoji ranulė yra dažniausiai melsvo atspalvio, išsigaubęs, neskausmingas darinys burnos dugne, esantis virš malamojo poliežuvio raumens [3, 4]. Kaklo ranulė susidaro, kai ištekėjęs gleivingas turinys (mucinas) patenka pro malamąjį poliežuvio raumenį gilyn į kaklą ir sukelia kaklo audinių patinimą. Burnos dugne patinimas gali būti arba jo gali ir nebūti [3, 5, 6]. Dažniausiai ranulės yra besimtomės, tačiau susidarius didesnio diametro ranulėms, atsiranda burnos dugno audinių tinimas, trinka kalbos, kramtymo, kvėpavimo funkcijos [7].

Ranulė nėra dažna burnos ertmės patologija. Ji pasireiškia nuo 1% iki 10% atvejų [8]. Nurodoma, kad ranulė dažniausiai yra poliežuvinės seilių liaukos pažeidimas, tačiau tiksli jos atsiradimo priežastis vis dar lieka neaiški. Jos susidarymas dažnai siejamas su vietine trauma, buvusia operacija, persirgtomis poliežuvinės seilių liaukos ligomis ar įgimtomis anomalijomis [9]. Taip pat nurodoma, kad ranulė gali atsirasti dėl poliežuvinės liaukos latako obstrukcijos ar jo pažeidimo [5]. Ranulės diagnostikai naudojami klinikiniai ir radiologiniai tyrmai, tokie kaip kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tyrimas, ultragarsas [7, 10, 11]. Dėl savo panašumų į kitus burnos dugno ir kaklo pažeidimus, ranulės diagnostika vis dar išlieka sudėtinga, net ir naudojant moderniausius radiologinius tyrimus [3, 12].

Šiuo metu mokslinių publikacijų apie ranulių gydymą vis daugėja. Buvo pasiūlyta įvairių chirurginių ir medikamentinių gydymo metodų, tokių kaip skleroterapija OK – 432, incizija ir drenažas, marsupializacija, ranulės ekscizija su ar be poliežuvinės seilių liaukos pašalinimu [5, 11, 13, 14]. Kiekvienas metodas turi savo privalumų ir minusų, komplikacijų ir recidyvų galimybių, todėl pasirinkta gydymo taktika kiekivienu atveju gali būti labai įvairi [15]. Svarbu įvertinti visus kriterijus, lemiančius gydymo sėkmingumą ir leidžainčius pasirinkti tinkamiausią gydymo metodą. Šiuo meto mokslininkai ir gydytojai vis dar nesutaria tinkamiausiu ranulių gydymo metodo klausimu. Tuo tikslu atliekami nauji tyrmai, išrandamos naujos metodikos, leidžiančios gydytojui pasirinkti tnkamiausią gydymo variantą skirtingose klinikinėse situacijose.

Darbo tikslas:

Naudojantis mokslinėmis publikacijomis išsiaiškinti ir palyginti galimus ranulių gydymo metodus bei jų efektyvumą.

Darbo uždaviniai:

1. Naudojantis moksline literatūra apžvelgti konservatyvius ranulių gydymo metodus ir įvertinti jų efektyvumą.

2. Remiantis mokslinėmis publikacijomis įvertinti tradicinius chirurginius ranulių gydymo metodus bei jų efektyvumą.

3. Naudojantis mokslinėmis publikacijomis aptarti ir palyginti naujausius chirurginius ranulių gydymo metodus.

4. Remiantis mokslinėmis publikacijosmis nustatyti tinkamiausią, kaip pirmo pasirinkimo ranulių gydymo metodą.

STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI

STRATEGIJA

Analizės ir duomenų įtraukimo kriterijai buvo nustatyti iš anksto ir pateikti protokole (priedas Nr.1).

STRAIPSNIŲ TINKAMUMO KRITERIJAI • Anglų kalba;

• 2012 - 2017 metai; • Klinikiniai tyrimai;

• Tyrimai atliekami su žmonėmis; • Prieiga prie pilno straipsnio.

INFORMACIJOS ŠALTINIAI, PASKUTINĖS PAIEŠKOS DATA

Paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse Pubmed, Science Direct, Lippincott Williams & Wilkins. Paskutinė straipsnių paieška buvo atlikta 2017-02-20.

ELEKTRONINĖ DUOMENŲ PAIEŠKA Ieškota tyrimų atliktų 2012-2017 metais.

Naudoti raktažodžiai ir jų deriniai: anglų k.: „ranula“ OR „plunging ranula“ OR „oral ranula“ OR „ranula excision“ OR „ranula treatment“.

Paieška buvo atlikta 2016.09.01. – 2017.02.20. Rasta 13 kriterijus atitikusių mokslinių straipsnių.

STRAIPSNIŲ ATRANKA Atrankos kriterijai:

• Pacientai kuriems diagnozuota ranulė;

• Tyrimai, kuriuose nurodomas ir aprašomas ranulių gydyme taikytas metodas; • Tyrimai, kuriuose buvo vykdomi pakartotiniai patikrinimai;

• Tyrimai, kuriuose nurodomos po procedūrų atsiradusios komplikacijos bei recidyvai. Atmetimo kriterijai:

• Tyrimai, kurie atlikti su gyvūnais;

• Tyrimai, kuriuose nurodomas tik vienas ar du klinikiniai atvejai;

Sudaryta PRISMA lentelė (priedas Nr.2), kurioje išreiškiamas atrinktų ir atmestų straipsnių skaičius. Taigi, iš viso buvo rasti 160 moksliniai tiriamieji straipsniai. Atmetus sistemines literatūros apžvalgas bei meta-analizes liko 130 straipsnių. Perskaičius pavadinimą ar santrauką iš šių straipsnių atrinkti pilno teksto 30 straipsniai, kuriuos nuspręsta perskaityti. Atrinktuose straipsniuose tyrimai buvo susiję su ranulų gydymu, tačiau 17 straipsnių neatitiko atrankos kriterijų. Atlikus pilną detalią analizę,- atrinkta 13 straipsnių.

DUOMENŲ ATRINKIMAS

• Mokslinio tiriamojo straipsnio publikavimo metai; • Tyrimo rūšis;

• Metodai;

• Pacientai;

• Tyrime naudoti vertinimo kriterijai; • Rezultatai.

KINTAMIEJI IR JŲ PAGRINDINIAI MATAVIMO VIENETAI • Komplikacijų ir recidyvų dažnumas - %;

• Ranulių dydis - mm;

• Pakartotiniai patikrinimai – sav, mėn, m.

SISTEMINĖS KLAIDOS Rizikos veiksniai:

• Nepakankamai kontroliuojamos tyrimo sąlygos; • Pašalinių veiksnių įtaka;

• Skirtinga tyrimų trukmė;

• Tyrimams atlikti naudotas ne vienodas pacientų skaičius; • Pakartotiniai patikrinimai atlikti ne vienodą trukmę; • Galimas vertintojų subjektyvumas;

VIDURKIŲ SKIRTUMAI

Didžiojoje dalyje tyrimų pateikiami skaičiais išreikšti gauti duomenys su standartiniu nuokrypiu (įverčiai). Kitoje dalyje tyrimų nuokrypiai ir paklaidos neįvertintos.

Norint išvengti klaidingų skaičiavimo rezultatų ir išvadų, skaičiuojamas ne įprastas tyrimų kintamųjų vidurkis, o svertinis vidurkis. Tai parodo, jog kiekviena gauta kintamųjų reikšmė/rezultatas tyrime yra vertinamas proporcingai tirtų pacientų. Taigi, galima teigti, kad tyrimai, kuriuose tirta daugiau pacientų, paveikia vidurkio galutinį rezultatą labiau nei tyrimai su mažomis imtimis.

DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

1. KONSERVATYVŪS RANULIŲ GYDYMO METODAI

1.1.

Ranulių gydyme buvo pasiūlyta įvairių nechirurginių gydymo metodų, kurių tikslas yra išvengti operacinių veksmų burnos dugne, dėl galimų komplikacijų ar svarbių anatominių struktūrų, tokių kaip poliežuvinio latako, liežuvinio nervo ir arterijos pažeidimo [16].. Vienas iš taikomų konservatyvių metodų yra medikamentų injekcija į ranulę, prieš tai pašalinus jos skystą turinį. Šių vaistų tikslas yra sunaikinti acinusines ląsteles poliežuvinėje seilių liaukoje. Tokiu būdu yra sutrikdoma tolimesnė sekretorinė liaukos funkcija bei užkertamas kelias galimiems recidyvams. Procedūra yra paprasta, maža kaina ir nedidelė rizika. Autoriai taip pat nurodo, kad medikamentai injekuoti į ranulę gali sukelti šalutinį efektą, ranulė gali recidyvuoti, taip pat būtinas tolimesnis paciento stebėjimas ir tikrinimas [17].

2014 metais Salvatore Garofalo ir kt. atliko tyrimą, kuriame bandė įrodyti medikamentinio gydymo sėkmingumą, gydant ranules vaikų amžiuje. Autoriai palygino medikamentinio ir chirurginio ranulių gydymo efektyvumą vaikams nuo 2003 iki 2010 metų. Tyrimo grupę sudarė 37 pacientai, iš kurių 34 buvo nustatyta intraoralinė ranulė ir 3 kaklo ranulė. 17 pacientų taikytas chirurginis gydymo metodas, o 20 pacientų buvo skirtas gydymas medikamentais. [18].

Medikamentinis gydymas susidėjo iš nikelio gliukanato, homeopatinio vaisto pavadinimu „Merkurius heel“ ir preparato pavadinimu „Glandula submadibularis suis D10/D30/D200“. Nikelio gliukonatas skatina fermentines funkcijas bei audinių gijimą seilių liaukoje. Medikamentas „Merkurius heel“ yra augalų ir mineralų ekstraktas, kuris reguliuoja uždegiminius procesus. Trečiasis preparatas „Glandula submandibularis suis D10/D30/D200“ yra paruošiamas ir pagaminamas homologinis žmogaus audiniams. Šis medikamentas stimuliuoja imunuloginius mechanizmus, fibrogenezę ir inhibuoja fibrinolize gyjančiame audinyje. Visų trijų preparatų kokybė ir saugumas buvo ištirti bei patvirtinti pagal Europos įstatymus medicininiams produktams Europos farmakopėjos [18].

Rezultatuose nurodoma, kad pacientams, vartojusiems medikamentus, recidyvų nekonstatuota. Chirurginėje grupėje net 7 pacientams (29,2%) nustatyti recidyvai. Reiškiniai tokie, kaip audinių patinimas ir tempimas buvo dažnesni chirurginiams pacientams, nei medikamentus vartojusiems pacientams. Remiantis gautais rezultatais autoriai išvadose nurodo, kad vaikų amžiuje medikamentinis gydymas yra efektyvesnis ir geresnis, nei marsupializacija [18].

1.2.

Skleroterapija su OK – 432 (picibanilu) yra dažniausiai rekomenduojamas nechirurginis ranulių gydymo metodas [19, 20]. Picibanilas (OK – 432) yra liofilizuotas A grupės streptokokų mišinys, kuris pasižymi priešnavikiniu poveikiu. 1995 metais picibanilas buvo patvirtintas Japonijos administracijos ir taikytas limfangiomų gydymui [21]. Picibanilas buvo naudojamas kaip priešvėžinis preparatas, sumažinantis ascitinį skystį, pleuros ertmės skystį, taip pat juvenilių ir besikartojančių limfangiomų gydyme [20]. Nors skleroterapija su OK – 432 laikomas kaip nechirurginis gydymo metodas, vis dėlto ji sukelia karščiavimą, skausmą pusei gydytų pacientų ir neretai reikia pakartotinės injekcijos [5].

Skleroterapinių agentų (OK – 432) injekcija buvo pasiūlyta ir intraoralinių ranulių gydyme. Kai kurie autoriai šią metodiką, nepaisant karščiavimo, skausmo, rijimo sutrikimų, rekomenduoja kaip pirmo pasirinkimo ranulių gydymo metodą [16]. Tos pačios nuomonės ir Michibide Kono ir kt., atlikę ir pateikę retrospektyvią klinikinę studiją. Joje apžvelgė 23 pacientus su intraoralinėmis ranulėmis, kurios buvo gydytos OK – 432 skleroterapija nuo 2005 iki 2015 metų. Procedūros atlikimo protokolas pateikiamas trečiame priede (Priedas Nr.3). Pirminis vertinimo kriterijus buvo gauti gydymo rezultatai, o antrasis – santykis tarp gydymo rezultatų ir pažeidimo dydžio (mm) bei aspiracijos apimties (ml). Pažeidimo dydžio vidurkis buvo 19,96 mm, o aspiracijos apimties vidurkis 2,14 ml. Injekcijų skaičius nuo 1-4 (vidurkis 1,7). Gydymo rezultatai buvo suklasifikuoti: 1) visiška remisija, nėra matomų ranulių; 2) dalinė remisija, bet kokia likusi ranulės dalis pirminėje vietoje; 3) negauta jokio atsako į gydymą; 4) recidyvas po visiškos remisijos [22].

Gauti rezultatai parodė, kad visiška remisija nustatyta 18 (78,2%), dalinė remisija 3 (13%) ir jokio atsako į gydymą nebuvo nustatyta 2 (8%) pacientams po paskutinės atliktos injekcijos. Pažeidimo dydis bei aspiracijos apimtis visiškos remisijos grupėje buvo 17,38mm ir 1,70 ml, o dalinės remisijos ir jokio atsako į gydymą grupėse 29,20mm ir 4,8 ml. Šių abiejų grupių pažeidimai buvo daug didesni nei visiškos remisijos grupėje, kas ir galėjo lemti gydymo nesėkmingumą. Bendras efektyvumo rodiklis siekė 91,2% (21 iš 23). Tačiau nurodoma, kad 17 pacientų pasireiškė šalutiniai reiškiniai – karščiavimas 9 (42%) pacientams, 8 (38%) burnos dugno audinių tinimas. Daugumoje atvejų karščiavimas praėjo per 2 – 3 dienas. Pacientai buvo sekami nuo 3 iki 24 mėnesių, bet recidyvų nenustatyta. Jokių rimtų komplikacijų taip patnebuvo pastebėta. Tyrėjai nurodo, kad OK – 432 injekcijos terapija yra sėkmingas, lengvai atliekamas ir mažiau invazyvus, nei kiti, ranulių gydymo metodas. Autoriai tiki, kad šis metodas turi potencialą tapti pirmo pasirinkimo intraoralinių ranulių gydyme [22].

Panašūs rezultatai publikuoti kitame moksliniame straipsnyje, kuriame teigiama, kad skleroterapija su picibanilu gali būti pirmo pasirinkimo ranulių gydymo metodas dėl pačios

procedūros paprastumo. Ši terapija gali būti atliekama sąmoningiems pacientams ir mažai pastebima komplikacijų [20]. Vis dėl to 2013 metų R. O‘Connor ir M. Mcgurk straipsnyje nurodoma, kad gydant ranules OK – 432 terapija, recidyvų dažnis gali svyruoti nuo 14% iki 47% atvejų [7]. 2014 metų straipsnyje ir Nobuo Ohta su bendrautoriais patvirtina Ok – 432 terapijos veiksmingumą . Autoriai teigia, kad OK – 432 skleroterapija yra kosmetiškai ir ekonomiškai paprastesnė [23]. Kitoje mokslinėje publikacijoje taip pat nurodomi OK – 432 skleroterapijos privalumai: 1) nereikalinga vietinė nejautra; 2) procedūrai reikia mažiau laiko, neskausminga ir gerai toleruojama neramių pacientų, įskaitant ir vaikus; 3) išvengiama kosmetinių problemų bei liežuvinio nervo pažeidimo; 4) kraujosrūvos ir antrinės infekcijos rizika maža; 5) recidyvai reti; 6) hospitalizacija, speciali įranga ar nuskausminimas tam nereikalingi [24].

Nobuo Ohta ir kt. OK – 432 terapiją 2001 - 2012 metais gydė 6 pacientus, kuriems nustatyta ranulė, plitusi į apieryklinį tarpą. Po šios procedūros ranulės išnyko arba ryškiai sumažėjo visiems pacientms. Randų ir deformacijų injekcijos vietoje nenustatyta nei vienam pacientui. Šalutinis poveikis - skausmas injekcijos vietose bei karščiavimas (37 – 39oC), buvo nustatyti 40% pacientų, tačiau visi šie reiškiniai praėjo per kelias dienas. Pacentai buvo tikrinami nuo 12 iki 36 mėnesių, nei vienas neturėjo rimtų komplikacijų. Nepaisant pasireiškusio šalutinio popveikio, autoriai išvadose nurodo, kad tokių ranulių gydymas Ok – 432 terapija gali būti naudojama kaip pirmo pasirinkimo gydymo metodas. Autoriai teigia, kad šis metodas yra lengvas, paprastas, efektyvus ir saugus [23].

2. TRADICINIAI CHIRURGINIAI RANULIŲ GYDYMO METODAI

2.1.

Tradicinis ranulių gydymo metodas yra poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas [4]. Toks liaukos ir/ar pačios ranulės pašalinimas parodė neblogus gydymo rezultatus. Visiškas liaukos pašalinimas išgydo tiek intraoralinę, tiek kaklo ranules, kurios susiformuoja būtent iš poliežuvinės seilių liaukos [16]. T. Jia ir kt. Strapsnyje taip pat nurodoma, kad dažniausias tradicinis ranulių gydymo metodas yra pačios seilių liaukos šalinimas. Be to teigiama, kad ranulės su visa liauka pašalinimas yra vienintelis būdas išgydyti šią ligą, siekiant išvengti recidyvo [13, 17].

Saugus ir tikslus tradicinis chirurginis gydymo metodas yra intraoralinis seilių liaukos ir ranulės pašalinimas [14]. Apie šio chirurginio gydymo efektyvumą 2014 metų straipsnyje pasisako ir Yunsu Yang ir Kihwan Hong. Autoriai teigia, kad kaklo ranulių pašalinimas intraoraliniu būdu yra saugus ir efektyvus. Jų atliktame klinikiniame tyrime 23 pacientams, kuriems buvo nustatytos kaklo ranulės, buvo taikytas intraoralinis chirurginis gydymo metodas. Viso taikyti trys skirtingi chirurginiai gydymo metodai (Lentelė Nr.1) [20].

Lentelė Nr.1. Chirurginiai ranulių gydymo metodai (Yunsu Yang and Kihwan Hong. Surgical results of the itraoral approach for plunging ranula. Oto – Laryngologica 2014.)

Metodai Nr. pacientų (%)

Poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas naudojnt drenažą 11 (48) Poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas su daliniu ranulės šalinimu 8 (35) Poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas su visišku ranulės pašalinimu 4 (17)

Iš viso 23 (100)

Rezultatuose nurodoma, kad 23 pacientams, kuriems buvo visiškai pašalinta poliežuvinė seilių liauka su ranule, po operacijos kraujosrūvų ar infekcijos reiškinių neatžymima. Trims pacientams nustatyta nestiprūs asimetriniai liežuvio judesiai. Visi pacientai pakartotinai tirti nuo 8 iki 43 mėnesių. Recidyvų nebuvo nei vienam pacientui. Taigi, išvadose autoriai teigia, kad infiltruojančios ranulės gali būti sėkmingai gydomos, pašalinant poliežuvinę seilių liauką ir ranulę intraoraliniu būdu [20].

Nedidelė burnos dugno sritis, poliežuvinės seilių liaukos latako bei praeinančios kraujagyslės ir nervai gali sąlygoti kai kurių komplikacijų ir recidyvų atsiradimą [17]. Pagrindinės komplikacijos, susijusios su poliežuvinės seilių liaukos pašalinimu, yra pooperacinė edema,

hematoma, infekcija, recidyvas, aplink esančių struktūrų, tokių kaip poliežuvinės ar požandinės seilių liaukų latako, poliežuvinio nervo ar kraujagyslės pažeidimas [5]. Seung Hoon Woo ir kt., remdamiesi moksline literatūra nurodo, kad iš 942 poliežuvinės seilių liaukos pašalinimo operacijų pasitaikė 20 recidyvų, kurie išsivystė dėl nepilnai atliktos seilių liaukos ekstirpacijos [16]. Galimas komplikacijas bei jų dažnumą nagrinėjo ir A.M.C. Goodson ir kt. Autoriai, remdamiesi moksline literatūra nurodė, kad iš 571 pacientų, kuriems buvo atlikta poliežuvinės seilių liaukos pašalinimo operacija, poliežuvinio nervo pažeidimas nustatytas 11% tirtų asmenų. Kiti pažeidimai nebuvo tokie dažni: Whartono latako sužalojimas nustatytas daugiau kaip 2%, kraujavimas ir hematoma mažiau nei 1% pacientų [25]. Panašiai komplikacijas apibūdina ir Zhigang Liu ir Bin Wang 2016 metų straipsnyje. Autoriai, išnagrinėję mokslines publikacijas, nurodo, kad liežuvio hiperestezija pasireiškia 11,1%, o kraujavimas ir hematoma 1,9% [26]. Taigi standartinis ranulių gydymas išlieka gana prieštaringas, tačiau šiuo metu ranulės ir poliežuvinės seilių liaukos pašalinimui vis dar teikiama pirmenybė [7, 16].

2.2.

Kiti chirurginiai ranulių gydymo metodai yra marsupializacija, modifikuota marsupializacija ir modifikuotas tamponavimas. Šios procedūros yra minimaliai invazyvios, mažai skausmingos ir nereikalauja specialios įrangos. Nors marsupializacija pasižymi dideliu recidyvų dažnumu bei neretai įtakoja kaklo ranulių susiformavimą, šis gydymo metodas vis dar plačiai tebenaudojamas [17]. 2015 m. straipsnyje Shagi Wang ir kt. taip pat pasisako už marsupializaciją, nes nepaisant dažnų recidyvų 10% – 43%, išlieka geriausias pasirinkimas, gydant vaikų ranules ir yra mažiausiai invazyvus chirurginis metodas [15].

Mikromarsupializacija, kaip ranulių gydymo metodas, pradėta taikyti 1995 metais. Ši procedūra gali būti atliekama ambulatorijose, sukelia mažiau diskomforto bei karščiavimo komplikacijų po procdūros [7]. 2014 metais Seung Hoon Woo ir kt. savo straipsnyje aprašė mikromarsupializacijos metodą, kurio metu siūlės yra įterpiamos į ranulės skliautą. Gydymo metodo sėkmingumas buvo aiškinamas tuo, kad seilės ranulėje nuteka atokiau siūlių, o jų vietoje užauga naujas gleivinės epitelis. Seilės iš ranulės gali laisvai nutekėti, taip sumažinamas spaudimas sienelei. Sienelėje esantis granuliacinis audinys susitraukia, sumažindamas ertmės dydį. Galiausiai įplyšęs seilių liaukos latako galas susilieja su naujai susiformavusiu gleivinės epiteliu, taip susidaro atnaujintas latakas [16].

Seung Hoon Woo ir kt. atliktoje studijoje pranešama apie perspektyvų klinikinį tyrimą, įvertinant gautus rezultatus. Buvo 20 pacientų, kuriems diagnozuota burnos ranulė, įtraukti į tyrimą.

Gauti rezultatai parodė, kad 5 pacientams išsivystė recidyvai, todėl jiems buvo atliktos pakartotinos mikromarsupializacijos. Po 6 mėnesių tik dviems pacientams iš 5 pacientų nustatyti recidyvai. Nors recidyvų pasitaikė, autoriai pateikia išvadą: „Mikromarsupializacija gali būti labai efektyvus ir saugus metodas, kaip pirminis intraoralinės ranulos gydymo būdas.“ [16].

Tačau Dong Hoon Lee ir kt. autoriai 2015 metų staripsnyje teigia, kad mikromarsupializacijos saugumas ir efektyvumas, paremtas ilgalaikių tyrimų, nebuvo nagrinėtas studijose su dideliu klinikinių atvejų skaičiumi. Autoriai nurodo, kad 2 pacientams, kuriems prieš tai buvo atlikta mikromarsupializacija ir atsirado recidyvai, vienam iš jų prireikė skubios pagalbos dėl ūmaus burnos dugno tinimo, o kitam nustatyti pakartotiniai pažeidimai. Taigi optimalus gydymo variantas vis dar išlieka diskutuotinas [7].

2.3.

marsupializacija

Poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas yra vienas iš tradicinių ranulės gydymo metodų, bet tai yra invazyvi procedūra, galinti sukelti rimtų komplikacijų [4]. Vis dėl to P. E. Sigismund ir kt. pabandė įrodyti chirurginio gydymo pranašumus ir rasti tinkamiausią metodą. Tyrėjai atliko analizę 65 pacientams, kuriems diagnozuota ranulė (Lentelė Nr.2.) [10].

Lentelė Nr.2. Chirurginiai gydymo metodai pacientams su ranula otorinolaringologijos skyriuje Erlangene, Vokietijoje (Sigismund et al. Managment of Ranula. J Oral Maxillofac Surg 2013.) Gydymo metodai (n) Recidyvai (n) Recidyvų dažnumas (%) Komplikacijos (n) Ankstesnės operacijos (n) Marsupializacija 22 3 13,6 2 7

Visiškas poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas

28 1 3,6* _{3 9}

Dalinis poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas

11 1 9,1 0 6

Vienos ranulės pašalinimas 11 4 36,4* 2 2

Iš viso 72 9 12,5 7 24

*_{Čia buvo statiškai reikšmingas skirtumas (P = 0,01), lyginant recidyvų dažnumą tarp visiško} poliežuvinės seilių liaukos pašalinimo ir vienos ranulės pašalinimo.

Rezultatuose matyti, kad 1 recidyvas pasitaikė po 28 visiško poliežuvinės seilių liaukos pašalinimo operacijų, kai tuo tarpu po 22 taikytų marsupializacijos procedūrų pasireiškė net 3 recidyvai. Tačiau marsupializacijos atveju pasitaikė mažiau komplikacijų, lyginant su visišku poliežuvinės seilių liaukos pšalainimu. Savo išvadose autoriai nurodo, kad poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas turėtų būti pirmo pasirinkimo gydymo metodas. O pati marsupializacija gali būti naudinga, minimaliai invazyvi ir saugi procedūra, kurios sėkmingumo rodiklis, didesnis nei 85% [10].

Panašią retrospektyvią studiją aprašė Daniel Kokong ir kt. 2017 publikuotame straipsnyje. Buvo atliktas ranulių, gydytų chirurginiais gydymo metodais, 7 metų ir 7 mėnesių tyrimas. 12 ranulių buvo operuotos ir tai sudarė 0,4% visų tretinėje sveikatos priežiūros įstaigoje atliktų operacijų. Taikyti chirurginiai metodai buvo aspiracija (n = 2; 16.7%) su 100% recidyvų atsiradimu, intra/ekstra oralinė ranulės ekscizija (n = 4; 33.3%) su puse pasireiškusių recidyvų (1 pav.). Marsupializacija (n = 1; 8.3%) ir transcervikalinis (n = 5; 41.7%) ranulės ir liaukos pašalinimo metodai neparodė jokių recidyvų. Išvadose autoriai nurodo, kad žinant patofiziologijos pagrindus, ranulės ir poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas kartu, yra efektyvus bei saugus gydymo metodas [27].

1 pav. Chirurginiai gydymo metodai ir jų recidyvų dažnumas (Daniel Kokong et al. Ranula: current concept of pathophysiologic basis and surgicalmanagment options. World Journal of Surgery 2017).

2015 metų D. H. Lee ir kt. straipsnyje pateikiama labai panaši išvada. Autoriai atliko tyrimą, mėgindami išsiaiškinti tinkamiausią chirurginį ranulių gydymo metodą. Tyrime dalyvavo 24

pacientai, iš kurių 16 (66,7%) nebuvo atliktos jokios chirurginės operacijos ir 8 pacientai, kurie ankščiau buvo gydyti Picibanilo injekcijomis, incizija ir drenažu bei marsupializacija. Jiems buvo atlikta ranulės ir poliežuvinės seilių liaukos pašalinimo operacija. Recidyvas buvo nustatytas tik 1 (4,2%) iš 24 atvejų Jokių rimtų komplkacijų nenustatyta nei vienam pacientui. Taigi, autoriai nurodo, kad intraoralinis ranulos ir poliežuvinės seilių liaukos pašalinimas gali būti idealus ranulių gydymo metodas [7].

3. NAUJAUSI CHIRURGINIAI RANULIŲ GYDYMO METODAI

3.1.

Vyrauja daug nesutarimų, kuris ranulių gydymo metodas turėtų būti pirmo pasirinkimo. Šiuo metu pirmenybė teikiama poliežuvinės seilių liaukos pašalinimo operacijai, nežiūrint į tai, jog šios procedūros metu gali būti pažeistas liežuvinis nervas ir/ar požandinės seilių liaukos lataks [25]. Naują ir saugesnę metodiką pateikia Zhigang Liu ir Bin Wang, vadinamą poliežuvinės seilių liaukos anterogradinė ekscizja. Jos metu Whartono latakas yra išpreparuojamas anterogradine kryptimi nuo požandinės seilių liaukos kampo iki latako angos. Šone latako yra įpjaunamas liaukinis audinys, latakas pilnai atidengiamas, o pati liauka, perpjovus ją per pus, pašalinama dalimis (2 pav.) [26].

2 pav. Išpjauta viršutinė dalis (SP) ir apatinė dalis (IP). (Z. Liu, B. Wang. Anterograde excision of a sublingual gland: new surgical technique for the treatment of ranulas. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2016).

Autoriai šį metodą nuo 2012 iki 2015 metų pritaikė 50 pacientų. Jie nurodo, kad po procedūros komplikacijų nepastebėję. Išvadose pateikia, kad anterogradinė poliežuvinės seilių liaukos ekscizija, kuri yra paremta tiskliomis anatominėmis žiniomis, gali sumažinti komplikacijų ir recidyvų skaičių [26].

3.2.

Ranulių gydymui buvo aprašyta daug įvairių metodkų, todėl labai svarbu pasirinkti saugią, efektyvią, lengvą ir minimaliai invazyvią procedūrą [17]. A. Hills ir kt. 2016 metų straipsnyje aprašo naują tradiciniam būdui adaptuotą metodiką. Jos metu nustatoma tiksli ranulės buvimo vieta poliežuvinėje seilių liaukoje, tuomet pašalinama ranulė ir tik ta liaukos dalis, kurioje nustatytas pažeidimas [4].

A. Hills su bendraautoriais atliko tyrimą nuo 2001 iki 2014m., kurio metu 53 pacientams, kuriems buvo dianozuota ranulė, buvo taikytas chirurginis gydymas: tradicinė poliežuvinės seilių liaukos pašalinimo operacija (n = 26), aspiracija (n = 9), ranulių pašalinimo operacija (n = 9) ir autorių sukurtą apsiuvimo metodika (n = 10). Daugiausia komplikacijų, tokių kaip infekcija, parestezija, sialadenitas, sialocelė išsivystė po taikyto tradicinio liaukos pšalinimo metodo ir nei vienos po ranulės apsusiuvimo operacijos. Tačau naudojant šią metodiką atsirado du recidyvai, po kurių vienam operacija buvo pakartota. Išvadose autoriai nurodo, kad jų pasiūlyta nauja metodika, kuri paremta patofiziologijos žiniomis ir leidžia pasiekti optimalių ir minimaliai invazyvių ranulių gydymo rezultatų [4].

Panašią metodiką pasiūlė ir A.M.C.Goodson ir kt. 2015 metais publikuotame straipsnyje. Autorių tikslas buvo įvertinti paprastos, modifikuotos apsiuvimo technikos sėkmingumą gydant ranules ambulatorijose. Metodika paremta skysčio pašalinimu iš ranulės, atliekant ranulės maišelio dekompensaciją. Po 48 valandų naujai susiformavusią, mažesnio dydžio ranulė prisiuvama prie liaukos kraštų (3 pav.). Siūlai nešalinami, jie tampa dalimi randėjimo proceso [25].

3 pav. Apsiuvimo technikos diagrama seilių liaukoje (1 - negydyta oralinė ranulė, 2 - dekompresinė ranulė, 3 - poliežuvinė seilių liauka, 4 - malamasis poliežuvio raumuo, 5 - burnos dugnas, 6 - 3-0 šilko siūlas). (A.M.C. Goodson et al. Minimally invazive treatment of oral ranulae: adaptation to an old technique. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2015).

Ši metodika paremta ranulės maišelio dekompensacija su maksimalia fibroze bei randėjimu seilių nutekėjimo vietoje poliežuvinėje liaukoje. Autoriai šią metodiką pritaikė 15 pacientų, iš kurių keturiems reikėjo pakartotinos operacijos, o visiškas išgijimas nustatytas tik 13 pacientų. Nepaisant dviejų nesėkmingų atvejų, autoriai nurodo, kad ši minimaliai invazyvi procedūra yra tinkama ir turėtų būti pirmo pasirinkimo nekomplikuotų ranulių gydyme [25].

T.Jia ir kt. Aprašo kitą ranulių gydymo metodą, kurio esmė – gleivinės tunelio suformavimas ranulės paviršiuje. Ši metodika nuo 2007 metų buvo pritaikyti 35 pacientams. 5 metų stebėjimo laikotarpyje išgydyti 34 pacientai ir tik vienas pacientas neatvyko patikrai. Operacijos metu ranulės paviršiuje atliekami 2 lygiagretūs pjūviai, 2 – 3 mm atstumu vienas nuo

kito, išpreparuojami minkštieji audiniai pagal pjūvius. Pašalinus skystą ranulės turinį, ertmė išplaunama fiziologiniu tirpalu ir pradedami formuoti tuneliai. Pirmas tunelis buvo suformuojamas, susiuvant gleivinės juostelės pagrindą su giliausia ranulės sienelės dalimi, tai yra dugnu, o antrasis tunelis suformuojamas susiuvant tarpusavyje ankščiau padarytus pjūvius. Taip suformuojamas naturalus gleivinės tunelis. Autoriai nurodo, kad šis metodas yra paprastas, saugus ir efektyvus gydant intraoralines ranules [17].

Labai panašią metodiką aprašo Shaoyi Wang ir kiti autoriai, kurie taip pat teigia, kad gleivinės tunelio metodika yra efektyvus ranulių gydymo metodas, tačiau jos metu išlieka rizika pažeisti Whartono lataką ir poliežuvinį nervą. Autoriai nurodo, kad jų metodas yra lengvesnis ir mažiau invazyvus nei marsupializacija ar liaukos pašalinimo operacija. Metodikos esmė - sudaryti ranulės paviršiuje fistulę, kad susikaupęs skystis galėtų drenuotis. Kaip ir tunelio metodikoje iš pradžių padaromi 2 (8 – 15 mm ilgio ir 2 – 3 mm pločio) pjūviai ranulės paviršiuje. Kai skystas turinys nusidrenuoja, pjūvis susiuvamas su vidurine gleivinės juostele (4 pav.) [15].

4 pav. Dviejų pjūvių fistulės technikos diagrama. (S. Wang et al. Clinical evaluation of a two – incision fistula technique for the treatment of oral ranulas. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2016)

Ši metodika buvo pritaikyta 12 pacientų. Nei vienam nebuvo komplikacijų, tačiau atsirado 3 recidyvai, kurie nepasikartojo po antros operacijos. Taigi autoriai nurodo, kad dviejų – incizijų technika yra paprasta ir saugi, bet tolimesnės studijos yra reikalingos, norint įvertinti ilgalaikius rezultatus [15].

3.3.

Ranulių gydymo metodikų yra įvairių, tačiau vis dar nėra sutarimo, kuris iš jų yra tinkamiausias [19, 26]. Atsižvelgiant į komplikacijų ir recidyvų dažnumą pateikiamas naujuosių chirurginių bei kitų ranulių gydymo metodų efektyvumo palyginimas (Lentelė Nr.3.)

Lentelė Nr.3. Naujausių chirurginių bei kitų ranulių gydymo metodų efektyvumo palyginimas. Autorius Pacientai Recidyvai Komplikacijos Patikrinimo laikotarpis

Zhigang Liu ir kt. 2016 50 0 0 6 – 24 mėn.

A.M.C. Goodson ir kt. 2015 15 2 0 6 sav – 8 mėn.

T. Jia ir kt. 2015 34 0 0 1 – 5 metai Shaoyi Wang ir kt. 2016 12 3 0 8 – 24 mėn. A. Hills ir kt. 2016 10 2 0 6 mėn. Iš viso: 121 7 0 ____ M. Kono ir kt. 2017 23 2 0 3 – 24 mėn. N. Ohto ir kt. 2014 6 0 0 12 – 36 mėn. S. Garofalo ir kt. 2014 20 0 0 4 – 5 metai Iš viso: 49 2 0 ____ Y. Yang ir kt. 2014 23 0 3 8 – 43 mėn. S. Garafalo ir kt. 2014 17 7 0 4 – 5 metai S. H. Woo ir kt. 2014 20 5 0 12 – 27 mėn. Iš viso: 60 12 3 ____

Mėlyna – naujausi chirurginiai gydymo metodai. Raudona – konservatyvūs gydymo metodai. Žalia – tradiciniai chirurginiai gydymo metodai.

Iš lentelės matyti, kad žymiai skiriasi operacijų skaičius ir stebėjimo po operacijos trukmė, dėl ko rezultatų negalimą vertinti vienodai. Taikant naujausius chirurginius gydymo metodus bei konservatyvų gydymą komplikacijų po operacijos nekonstatuota. Daugiausia recidyvų ir koplikacijų atsirado po tradicinio chirurginio ranulės gydymo. Taip pat lentelėje matyti, kad Z. Liu pasiūlyta anterogradinė liaukos ekscizija, T. Jia gleivinės tunelio metodika, N. Ohto OK – 432 skleroterapija ir S. Garafalo medikamentinis gydymas neturėjo nei komplikacijų nei recidyvų. Galima daryti išvadą, kad ne visos naujai pasiūlytos chirurginės operacijų metodikos yra efektyvios, tačiau jas lyginant su kitais gydymo metodais, gaunami neblogi rezultatai.

REZULTATŲ APTARIMAS

Šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje, nagrinėjant galimus ranulių gydymo būdus ir lyginant jų efektyvumą, prieita išvados, jog tinkamiausias metodas vis dar išlieka diskutuotinas. Atsižvelgiant į komplikacijų dažnumą, recidyvų atsiradimą, rekomenduojama taikyti konservatyvų arba vieną iš naujųjų chirurginių ranulių gydymo metodų kaip pirmo pasirinkimo.

Analizuojant galimus konservatyvius ranulių gydymo metodus nustatyta, kad taikant medikamentinį gydymą ir skleroterapiją OK – 432, gaunami geri rezultatai. Nagrinėtose mokslinėse publikacijose abi procedūros nurodomos kaip veiksmingi ir efektyvūs ranulių gydymo metodai.

Tradiciniai chirurginiai ranulių gydymo metodai (marsupializacija ir ranulės su/be poliežuvinės seilių liaukos pašalinimu) išlieka kontraversiški. Taikant abu metodus gaunami gana geri rezultatai, tačiau išlieka nemaža komplikacijų ir recidyvų tikimybė. Nors vieni mokslininkai ir nurodo, kad tai saugus ir efektyvus ranulių gydymo būdas, daugelis kitų tai paneigia, dėl dažnų komplikacijų po operacijos ir recidyvų, o ypač po marsupializacijos.

Naujausi chirurginiai ranulių gydymo metodai taip pat parodė neblogus rezultatus. Dviejose metodikose (anterogradinė liaukos ekscizija ir tunelio metodika) komplikacijų ir recidyvų nenustatyta. Tai leidžia daryti išvadą, jog jos gali pakeisti tradicinius chirurginius gydymo metodus, kuriuos taikant atsirado nemažai komplikacijų ir recidyvų. Su abiejomis metodikomis atlikta tik po vieną studiją, todėl norint įrodyti jų efektyvumą ir pranašumą prieš kitus metodus, turėtų būti atlikta daugiau mokslinių tyrimų.

IŠVADOS

1. Konservatyvūs medikamentų injekcija ir skleroterapija OK – 432 ranulių gydymo metodai yra veksmingi ir efektyvūs gydant ranules.

2. Tradiciniai chirurginiai ranulių gydymo metodai: ranulės kartu arba be poliežuvinės seilių liaukos pašalinimu ir marsupializacija, įvertinus recidyvų dažnumą bei pooperacines komplikacijas, vis dar išlieka kontraversiški.

3. Išnagrinėjus mokslines publikacijas nustatyta, kad anterogradinė poliežuvinės seilių liaukos ekscizija ir tunelio metodika yra efektyvesnės nei kiti naujausi chirurginiai gydymo metodai, nes nesukėlė komplikacijų ir recidyvų atsiradimo.

4. Tinkamiausias, kaip pirmo pasirinkimo ranulių gydymo metodas vis dar išlieka nenustatytas, bet labiau rekomenduotina rinkits konservatyvų, nes tradicinės chirurginės gydymo procedūros išlieka su didele komplikacijų rizika, o naujosios chirurginės metodikos dar turėtų būti tiramos su diesniu pacientų skaičiumi ir ilgesniu laikotarpiu.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Ranulė nėra dažna burnos ertmės patologija, tačiau ji dažniausia poliežuvinės seilių liaukos liga. Tradiciniai gydymo metodai, kurie gali būti labai radikalūs - tai yra visos liaukos pašalinimas, kelia kontraversiškų nuomonių mokslinėse publikacijose. Daugeliu atvejų ši metodika nurodoma, kaip auksinis standartas gydant ranules, tačiau atsižvelgiant į galimas komplikacijas (poliežuvinio latako, liežuvinio nervo ir arterijos pažeidimai), būtina ieškoti alternatyvių gydymo metodų. Kitas tradicinis metodas – mikromarsupializacija. Dėl dažnų recidyvų, kurie moksliniuose straipsniuose nurodomi net iki 50 %, šis gydymo metodas taip pat kelia abejonių dėl efektyvumo. Atsižvelgiant į gautus rezultatus, tradiciniai chirurginiai gydymo metodai, galėtų būti rekomenduojami tik po nepavykusių kitų gydymo metodų.

Šiuolaikinė medicina labai sparčiai tobulėja, atsirado ir naujų chirurginių bei konservatyvių ranulių gydymo metodų. Tiek konservatyvūs, tiek naujieji chirurginiai gydymo metodai, parodė neblogus rezultatus. Mažėjantis operacijų invazyvumas, medikamentų pritaikymas ranulių gydyme, leido sumažinti pooperacinių komplikacijų skaičių. Todėl galima manyti, kad tradiciniai ir invazyvūs ranulių gydymo metodai bus pakeisti tobulesniais, efektyvesniais ir saugesniais gydymo metodais.

Atliekant straipsnių atranką nebuvo rasta mokslinių publikacijų su tyrimais, kuriuose būtų palygintos visos galimos metodikos su vienodais kriterijais, o gauti rezultatai neturėtų nurodyti tik vieno tinkamiausio metodo gydant ranulas. Visgi, atsižvelgiant į rezultatus, galima daryti išvadas apie šiuo metu labiausiai taikomus ranulių gydymo metodus ir nuspręsti, kuris būdas turėtų būti pirmo pasirinkimo.

Pabaigai - rekomenduojama atlikti daugiau tyrimų, siekiant nustatyti tinkamiausią ranulų gydymo metodą. Reikalinga atlikti daugiau tyrimų, kurie apimtų visas šiuo metu taikomas metodikas su vienodu pacientų skaičiumi ir ta pačia gydymo trukme.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Makoto Kinoshita, Wataru Kida, Haruka Nakahara. Plunging ranula intruding into the parapharyngeal space treatedwith OK-432. American Journal of Otolaryngology 2012; 33: 345–348. Available from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196070911001670

2. B. Venkat Suresh, Sambhav K. Vora. Huge Plunging Ranula. J. Maxillofac. Oral Surg. 2012; 11(4): 487–490. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3485476 3. Jian Li, Jun Li. Correct diagnosis for plunging ranula by magnetic resonance imaging.

Australian Dental Journal 2014 May 26; 59(2): 264-267. Available from :

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/adj.12172/full

4. A. Hills, A. Holden, M. McGurk. Evolution of the management of ranulas: change in a singlesurgeon’s practice 2001-14. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2016; 54: 992 – 996. Available from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266435616301784

5. Dunia Abdul-Aziz, Eelam Adil. Ranula excision. Operative Techniques in Otolaryngology 2015; 26: 21–27. Available from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1043181015000068

6. J. Sheet, A. Mandal, S. Sengupta, D. Jana, S. Mukherji, S. Swaika. Anaesthetic management in a case of huge plunging ranula. Anesthesia, Essays and Researches. 2014; 8(1): 114-116.

Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173585 7. Dong Hoon Lee, Tae Mi Yoon, Joon Kyoo Lee, Sang Chul Lim. Treatment outcomes of the

intraoral approach for a simple ranula. Oral and maxillofacial surgery 2015; 119: 223-225. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212440315000383

8. Bo Zhang, Zongfan Yang, Ricardo M. Zhang, Li Liu, Feng Zhang, Jingjing Chen, Ke Zhang. Are the patients with anatomic variation of the sublingual/Wharton’s duct system predisposed to ranula formation? International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2016; 83: 69–73. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165587616000392

9. B. Venkat Suresh, Sambhav K. Vora. Huge Plunging Ranula. J. Maxillofac. Oral Surg. 2012; 11(4): 487–490. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3485476 10. Paolo Enrico Sigismund, Alessandro Bozzato, Mariano Schumann, Michael Koch, Heinrich Iro,

Johannes Zenk. Management of Ranula: 9 Years’ Clinical Experience in Pediatric and Adult Patients. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2013; 71: 538 – 544. Available from:

11. V. Carlini, V. Calcaterra, N. Pasqua, M. Guazzotti, M. Fusillo, G. Pellico. Plunging ranula in children: Case report and literature review. Pediatric reports 2016 Nov. 17; 8(4): 6576. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5225824

12. R. O’Connor, M. McGurk. The plunging ranula: diagnostic difficulties and a less invasive approach to treatment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2013; 42: 1469–1474. Available from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0901502713001598

13. Rohan R. Walvekar, Geoffrey Peters, Eliot Hardy, Leonard Alsfeld, Frederic W Stromeyer, Dwayne Anderson, Michel DiLeo. Robotic – assisted transoral removal of a bilateral floor of mouth ranulas. Word J Surg Oncol 2011; 9: 78. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3152936

14. Shiang - Fu, Chun TA Liao, Shy – Chyi Chin, I – How Chen. Transoral approach for plunging ranula – 10-Year experience. Laryngoscope 2010 January; 120(1): 53-57. Available from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.20674/full

15. Shaoyi Wang, Zhiyuan Zhang, Chi Yang. Clinical evaluation of a two-incision fistula technique for thetreatment of oral ranulas. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2016; 54: 22–24. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266435615005732 16. Seung Hoon Woo, Jun Hyuk Chi, Bo Hae Kim, Seong Keun Kwon. Treatment of intraoral

ranulas with micromarsupialization:Clinical outcomes and safety from a phase II clinical trial.

Head Neck 2015; 37: 197-201. Available from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hed.23579/full

17. T. Jia, L. Xing, F. Zhu, X. Jin, L. Liu, J. Tao, Y. Chen, Z. Gao, H. Zhang. Minimally invasive treatment of oral ranula with a mucosal tunnel. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2015; 53: 138–141. Available from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266435614006524

18. Salvatore Garofalo, Alessandro Mussa, Michael Mostert, Liana Suteu, Simona Vinardi, Stefano Gamba, Luca Lonati, Elisabetta Teruzzi, Nicola Tommasoni, Massimo Bassignana, Guido Masi, Gaetano Marenzi, Gilberto Sammartino, Carmen Mortellaro. Successful medical treatment for ranula in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014; 117: 289-297. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212440312009339

19. Mihir R. Patel, Allison M. Deal, William W. Shockey. Oral and plunging ranulas: What is the most effective tretment? Laryngoscope 2009 Aug; 119(8): 1501-1509. Available from:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.20291/full

20. Yunsu Yang, Kihwan Hong. Surgical results of the intraoral approach for plunging ranula. Acta Oto-Laryngologica 2014;134:2: 201-205. Available from:

21. Elena Rebuffini, Luca Zuccarino, E. Grecchi, F. Carinchi, Vittorio Emanuele Merulla. Picibanil (OK-432) in the treatment of head and neck lymphangiomas in children. Dent Res J 2012; 9:

192 – 196. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC36921722 22. Michihide Kono, Takafumi Satomi, Harutsugi Abukawa, On Hasegawa, Masato Watanabe,

Daichi Chikazu. Evaluation of OK-432 Injection Therapy as Possible Primary Treatment of Intraoral Ranula. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2017; 75: 336 – 342. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278239116307431

23. Nobuo Ohta, Shigeru Fukase, Yusuke Suzuki, Kazuya Kurakami, Masaru Aoyagi, Seiji Kakehata. OK-432 treatment of ranula extending to the parapharyngeal space. Acta Oto-Laryngologica 2014; 134:2: 206-210. Available from:

http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/00016489.2013.847285

24. Kunio Yoshirawa, Akinori Moroi, Shuichi Kawashiri, Koichiro Ueki. A case of sublingual ranula that responded successfully to localized injection treatment with OK-432 after healing from drug induced hypersensitivity syndrome. Case Rep Dent 2016. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4837263

25. A.M.C. Goodsona, K.F.B. Payne, K. George, M. McGurk. Minimally invasive treatment of oral ranulae: adaption to an old technique. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2015; 53: 332–335. Available from:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266435615000042

26. Zhigang Liu, Bin Wang. Anterograde excision of a sublingual gland: new surgicaltechnique for the treatment of ranulas. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2016; 54: 151–154. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266435615007603

27. Daniel Kokong, Augustine Iduh, Ikechukwu Chukwu, Joyce Mugu, Samuel Nuhu, Sule Augustine. Ranula: Current Concept of Pathophysiologic Basis and Surgical Management Options. World J Surg 2017. Available from:

PRIEDAI

2 priedas. PRISMA lentelė

Paieška atlikta: Pubmed, Science Direct, Lippincott Williams & Wilkins:

-Naudoti raktažodžiai ir jų deriniai: „ranula“ OR „plunging ranula“ OR „oral ranula“ OR „ranula excision“ OR „ranula treatment“.

-Straipsniai skelbti 2012-2017 metais -Tyrimai atlikti su žmonėmis

-Straipsniai anglų kalba -Rasta tyrimų n=157 AT R AN KA ĮT R AU KI MAS TI NK AMU MAS AT P AŽ IN IMA S

Straipsniai iš kitų šaltinių n = 3

Iš viso straipsnių n=160

Straipsnių skaičius atmetus sistemines apžvalgas ir besikartojančius tyrimus

(n = 130)

Atmesti netinkantys straipsniai, perskaičius pavadinimą ar santrauką

(n = 75) Pilni straipsniai (n = 30) Atmesti straipsniai dėl informacijos stokos (n =17) Tinkami straipsniai (n =13) Naudota straipsnių n =13

3 priedas. OK – 432 procedūros protokolas.

A – C buvo atlikta aspiracija iš pogleivio su 18 dydžio adata šalia pažeidimo. D - OK - 432 milteliai 0,1 mg paruošti fiziologiniame tirpale su tokiu pačiu kiekiu kaip aspracijos turinys. E, F, aspiracinis skystis pakeistas su kitu švirkštu pripildytu OK – 432 tirpalu. 18 dydžio adata buvo palikta įdurta į ranulės ertmę ir laikyta šioje vietoje, tai buvo atlikta dėl to, siekaint užtikrinti, jog adatos galiukas nebus už ranulės ribų ir bus nepralieta OK – 432 tirpalo injekcija. Dažniausiai, kuomet adatos galiukas yra įvedamas į ranulės ertmę, vaistai gali būti lengvai įvedami. (Michihide Kono, Takafumi Satomi, Harutsugi Abukawa, On Hasegawa, Masato Watanabe, Daichi Chikazu. Evaluation of OK-432 Injection Therapy as Possible Primary Treatment of Intraoral Ranula. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2017).