Neda Petkutė
V kursas, 10 grupėGREITESNIO ORTODONTINIO GYDYMO GALIMYBĖS.
FARMAKOLOGINIAI METODAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė Lekt. dr. Aistė Kavaliauskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA
GREITESNIO ORTODONTINIO GYDYMO GALIMYBĖS. FARMAKOLOGINIAI METODAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantė Darbo vadovė Neda Petkutė, V kursas, 10 grupė Lekt. dr. Aistė Kavaliauskienė 2021 m. gegužės 26 d. 2021 m. gegužės 26 d.
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO
BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas:
...
Recenzentas:
... (moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir
įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai,
kalba, publikavimo būklė ir pan.) 0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
derinius)?
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui?
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą?
+0,2 +0,1 0
31
Praktinės
rekomendacijos Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo
analizė, meta-regresija)? +1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti
statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai
-1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2
balai
-1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas,
vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir
yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir
poskyrių pavadinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos,
įrišimo kokybė)? -0,2 balo
-0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
TURINYS
SANTRAUKA ... 8
SUMMARY ... 10
SANTRUMPOS ... 13
ĮVADAS ... 14
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA . 16 1.1. Pagrindinis sisteminės literatūros apžvalgos klausimas ... 16
1.2. Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas ... 16
1.2.1. Straipsnių įtraukimo kriterijai ... 16
1.2.2. Straipsnių atmetimo kriterijai ... 16
1.2.3. Informacijos šaltiniai ... 17
1.2.4. Duomenų paieška ... 17
1.2.5. Straipsnių atrinkimo procesas ... 17
1.2.6. Duomenų rinkimas bei jų kaupimas ... 18
1.2.7. Straipsnių šališkumo rizikos vertinimas ... 18
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ ... 24
2.1. Duomenų paieškos rezultatai ... 24
2.2. Tyrimų charakteristika ... 26
2.3. Tiriamų medžiagų veikimo mechanizmai ... 27
3. REZULTATŲ APTARIMAS ... 45
3.1. Pagrindiniai studijų rezultatai ... 45
3.2. Rezultatų analizė, farmakologinių preparatų panaudojimo galimybės ... 59
3.3. Sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai ... 62
IŠVADOS ... 63
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 64
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 65
SANTRAUKA
Problemos aktualumas, darbo tikslas ir uždaviniai
2019 metais Lietuvoje atlikto tyrimo rezultatai parodė didelį ortodontinių anomalijų paplitimą ir akivaizdų ortodontinio gydymo reikalingumą paauglių tarpe. Nustatyta, kad ortodontinių anomalijų paplitimas tarp 11-18 metų amžiaus paauglių yra 89,0%. Atlikus įvertinimus pagal IOTN ir ICON indeksus, ortodontinio gydymo reikalingumas nustatytas atitinkamai 32,9% ir 32,3% jaunuolių [1]. Šie duomenys rodo, jog ortodontinių anomalijų paplitimas ir jų gydymo reikalingumas Lietuvoje yra dažnas reiškinys. Dėl ilgos ortodontinio gydymo trukmės pacientai jo neretai atsisako, rinkdamiesi kitus gydymo būdus, kurie paprastai lemia tik geresnį estetinį vaizdą. Todėl būtina ieškoti būdų, greitinančių ortodontinį danties judesį. Viena iš inovatyvių ir galimai pritaikomų praktikoje metodikų – tam tikrų farmakologinių preparatų panaudojimas ortodontinio gydymo trukmei mažinti. Tad šio darbo tikslas yra išsiaiškinti ir įvertinti farmakologinių metodų efektyvumą bei potencialias jų panaudojimo galimybes, siekiant greitesnio ortodontinio gydymo. Darbo uždaviniai: apžvelgti greitesniam ortodontiniam gydymui naudojamų medikamentų poveikį periodonto audiniams; įvertinti farmakologinių priemonių įtaką greitesniam danties judesiui ortodontinio gydymo metu; išsiaiškinti medikamentų panaudojimo galimybes greitesniam ortodontiniam gydymui.
Medžiaga ir metodai
Ši sisteminė mokslinės literatūros apžvalga parašyta, remiantis elektroninėse mokslinės literatūros duomenų bazėse publikuotų tyrimų rezultatų analize. Mokslinės literatūros paieška, panaudojus raktinius žodžius ir aktyvavus tam tikrus filtrus, buvo vykdoma laikotarpiu tarp 2020 m. rugsėjo 18 d. ir 2021 m. vasario 1 d. Įtrauktos publikacijos, surastos Pubmed, Science Direct ir Wiley One Library elektroninėse mokslinės literatūros duomenų bazėse. Apribotas pasirinktų straipsnių publikavimo laikotarpis, t.y. įtraukti ne senesni nei 5 metų straipsniai, publikuoti laikotarpiu tarp 2015-06-23 ir 2020-06-23. Naudojamų publikacijų tipas – įvairaus pobūdžio klinikiniai tyrimai in vivo ir in vitro. Naudoti klinikiniai tyrimai in vivo, atlikti tiek su žmonėmis, tiek su gyvūnais. Pasirinkti straipsniai, kuriuose gauti rezultatai atspindi farmakologinio preparato efektyvumą greitinant ortodontinio gydymo procesą.
Rezultatai
Iš viso identifikuotos 1 277 publikacijos. Įvykdžius straipsnių atranką, t.y. pritaikius apsibrėžtus straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijus, į šią sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą buvo įtraukta 12 publikacijų. Visuose tyrimuose buvo gauta, kad pasirinktos medžiagos skatina ortodontinį danties
judėjimą. Tyrimo in vitro metu buvo sukurta nauja, kontroliuojama, ilgalaikė ir reguliuojama RANKL dozės atpalaidavimo forma su potencialiai patikima pernešimo sistema, tinkama vietiniam peptidų, baltymų ir biomimetinių molekulių pernešimui (tame tarpe ir RANKL). Naudojant šią medžiagą maksimalus terapinis efektas galėtų būti pasiekiamas su mažesne šalutinių poveikių rizika [2]. Kadangi daugelis tyrimų in vivo buvo atliekami tiriant medžiagų poveikį gyvūnų organizmams, reikalingos papildomos studijos preparatų poveikiui žmogaus organizme patikrinti. Vienintelė studija su žmonėmis, kurioje įvykdyti visi reikalingi testai, buvo aktyvios vitamino D formos (1,25 DHC) panaudojimas greitesniam danties judesiui inicijuoti [3]. Remiantis šios studijos rezultatais, būtų galima daryti prielaidą apie sėkmingą šios medžiagos panaudojimą ortodontijos praktikoje, tačiau svarbu sekti ir reguliuoti bendrą vitamino D kiekį organizme, kad būtų išvengta jo pertekliaus. Išvados
Visose studijose tirtos medžiagos vienaip ar kitaip veikia kaulo remodeliacijos procesą. Skatinant kaulinio audinio persitvarkymą, sąlygojamas greitesnis danties judesys. Dėl skirtingų tiriamųjų kategorijų, tyrimo laiko, medžiagų koncentracijų bei jų savybių nėra galimybės palyginti preparatų poveikio. Todėl sunku išskirti didesnį ar mažesnį efektyvumą turinčias medžiagas. Remiantis analizuoto tyrimo rezultatais, išvadomis ir jų patikimumu, akivaizdžiai galima teigti, kad aktyvios vitamino D formos (1,25 DHC) vietinių injekcijų panaudojimas būtų racionalus ortodontinio gydymo praktikoje.
Praktinės rekomendacijos
Rekomenduojama atlikti papildomus tyrimus vidutinio šališkumo rizikos studijoms, įtraukiant metodus, užtikrinančius darbo ir gautų rezultatų bei išvadų kokybę. Siekiant išsiaiškinti medžiagų panaudojimo galimybes ortodontinėje praktikoje, būtina atlikti tyrimus su žmonėmis (adaptuojant tyrimus, kurie buvo atlikti su gyvūnais). Dėl PRP panaudojimo galimybių ortodontinio judesio trukmei sumažinti žmogaus organizme gydymo metu, būtina patikslinti tyrimo rezultatus. Rekomenduojama atlikti papildomas studijas potencialiai veiksmingų medžiagų ortodontinėje praktikoje panaudojimo algoritmams išsiaiškinti bei sužinoti optimalias preparatų koncentracijas, dozes bei injekcijų intervalus saugiam vartojimui. Įvertinus analizuotų tyrimų duomenis, jų atlikimo kokybę, iš visų medžiagų būtų galima rekomenduoti vitamino D aktyvios formos (1,25 DHC) vietinių injekcijų pritaikymą ortodontinio gydymo praktikoje.
Raktiniai žodžiai
„Greitesnio ortodontinio gydymo galimybės“, „farmakologiniai metodai“, „greitesnis ortodontinis gydymas“.
SUMMARY
Relevance of the problem, aim and tasks of the thesis
The results of the study conducted in Lithuania in 2019 demonstrated a high prevalence of orthodontic anomalies and an obvious need for orthodontic treatment among adolescents. The prevalence of orthodontic abnormalities among adolescents aged 11–18 years was found to be 89.0%. Following assessments according to IOTN and ICON indices, the need for orthodontic treatment was found in 32.9% and 32.3% of adolescents, respectively [1]. These data show that the prevalence of orthodontic anomalies and the need for their treatment in Lithuania is a common phenomenon. Due to the long duration of orthodontic treatment, patients often refuse it, choosing other treatment methods, which usually only lead to a better aesthetic appearance. Therefore, it is necessary to look for ways to accelerate orthodontic tooth movement. One of the most innovative and potentially applicable in practice methodologies is the use of certain pharmacological preparations to reduce the duration of orthodontic treatment. Therefore, the aim of this thesis is to elucidate and evaluate the effectiveness of pharmacological methods and their potential applications for accelerated orthodontic treatment. Tasks: to review the effect of medicinal substances used for faster orthodontic treatment on periodontal tissues; to evaluate the influence of pharmacological measures on faster tooth movement during orthodontic treatment; to clarify the possibilities of using medicines for accelerated orthodontic treatment.
Material and methods
This systematic review of the scientific literature is based on the analysis of study results published in electronic databases of scientific literature. The search for scientific literature, using keywords and activating certain filters, was carried out in the period between 18 September 2020 and 1 February 2021. The publications found in Pubmed, Science Direct, and Wiley One Library electronic databases of scientific literature have been included. The limited publication period of the selected articles, i.e., the articles no older than 5 years that have been published in the period between 23/06/2015 and 23/06/2020 have been included. The type of publications used – various types of in vivo and in vitro clinical trials. The in vivo clinical studies in both humans and animals have been used. The articles in which the results reflect the effectiveness of the pharmacological substance in accelerating the process of orthodontic treatment have been selected.
Results
A total of 1,277 publications have been identified. After completing the selection of the articles, i.e., following the application of the defined inclusion and exclusion criteria of articles, 12 publications have been included in this systematic review of scientific literature. In all studies, the selected materials were found to accelerate orthodontic tooth movement. The in vitro study allowed to develop a new, controlled, long-lasting and regulated form of RANKL dose release with a potentially reliable delivery system suitable for local delivery of peptides, proteins and biomimetic molecules (including RANKL). By using this substance, the maximum therapeutic effect could be achieved with a lower risk of side effects [2]. Because many in vivo studies have been performed by studying the effect of substances on animal organisms, additional studies are needed to verify the effects of the substances on humans. The only study in humans that carried out all the necessary tests was the use of the active form of vitamin D (1.25 DHC) to initiate faster tooth movement [3]. Based on the results of this study, the successful use of this substance in orthodontic practice could be assumed, however, it is important to monitor and regulate the total amount of vitamin D in the body to avoid its excess.
Conclusions
The materials examined in all the studies affect the process of bone remodelling in one way or another. By promoting bone remodelling, faster tooth movement can be achieved. Due to the different test categories, test time, concentrations of substances and their properties, it is not possible to compare the effects of the substances. Therefore, it is difficult to isolate substances with higher or lower efficiencies. Based on the results, conclusions and reliability of the analysed study, it can be clearly stated that the use of local injections of the active form of vitamin D (1.25 DHC) would be rational in the orthodontic treatment practice.
Practical recommendations
It is recommended that additional research be conducted for studies with moderate bias risk, by including methods allowing to ensure the quality of the work and the results and conclusions obtained. In order to find out the possibilities of using materials in orthodontic practice, it is necessary to conduct studies in humans (by adapting the studies that have been performed in animals). Due to the possibility of using PRP to reduce the duration of orthodontic movement in the human body during treatment, it is necessary to refine the results of the study. It is recommended to perform additional studies to clarify the algorithms for the use of potentially effective substances in orthodontic practice and to determine the optimal concentrations, doses and injection intervals for safe use. Having evaluated the data of the analysed studies and their quality, from all the substances it would be
recommended to use local injections of the active form of vitamin D (1.25 DHC) in the orthodontic treatment practice.
Keywords
13
SANTRUMPOS
IOTN – ortodontinio gydymo reikalingumo indeksas (angl. Index of Orthodontic Treatment Need). ICON – gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų vertinimo indeksas (angl. Index of
Complexity, Outcome and Need).
AC – estetinis komponentas (angl. Aesthetic Component).
DHC – dantų būklės komponentas (angl. Dental Health Component).
RANKL - branduolinio faktoriaus kappa-B ligando receptoriaus aktyvatorius (angl.: receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand).
OPG - osteoprotegerinas.
OTM – ortodontinis danties judėjimas (angl. Orthodontic Tooth Movement).
PLGA – poli (pieno rūgštis ir glikolio rūgštis) (angl.: Poly(lactic acid-co-glycolic acid)). (RADA)4 –savaime susirenkantis peptidas Acetyl-(Arg-Ala-Asp-Ala)4-CONH2.
SM – Salvia miltiorrhiza.
ESM – džiovintos Salvia miltiorrhiza (SM) šaknies vandeninis ekstraktas. PRP – trombocitais prisotinta plazma (angl. Platelet-rich plasma).
VEGF – kraujagyslių endotelio augimo faktorius (angl. Vascular endothelial growth factor). PDGF – iš trombocitų gautas augimo faktorius (angl. Platelet-derived growth factor). SP – P medžiaga (angl. Substance P).
1,25 DHC – aktyvi vitamino D forma – 1,25-dihidroksicholekalciferolis. DMSO – dimetil-sulfoksidas.
ALP – prieššarminė fosfatazė (angl. Anti‐alkaline phosphatase).
rhGH – rekombinantinis žmogaus augimo hormonas (angl. Recombinant Human Growth Hormone).
14
ĮVADAS
Ortodontinės anomalijos šiandieninėje visuomenėje yra pakankamai dažnas reiškinys. Net ir esant Angle I klasės krūminių dantų santykiui, dažnai priekinėje dantų grupėje stebimas susigrūdimas, dantų padėties anomalijos. Ortodontinių anomalijų gydymo reikalingumo indeksas (IOTN) taip pat skaičiuojamas ganėtinai didelis. Ispanijoje atliktas tyrimas rodo, kad pagal IOTN indeksą, apėmus tiek estetinį komponentą (AC), tiek dantų būklės komponentą (DHC), neabejotinai reikalingas ortodontinis gydymas buvo nustatytas 23,5% tirtų 12-mečių ir 18,5% 15-16 metų amžiaus paauglių. Studijoje teigiama, kad panašus ortodontinio gydymo reikalingumo indeksas yra identifikuojamas daugelyje Europos šalių (gydymas reikalingas vienam iš penkių ar šešių vaikų) [4]. 2019 metais Lietuvoje atliktas tyrimas rodo dar labiau gluminančius rezultatus. T.y. remiantis IOTN (DHC=4 arba 5) indeksu, 11-14 metų amžiaus vaikams ortodontinio gydymo reikalingumo indeksas gautas 29,2%; 15-16 metų amžiaus vaikams šis indeksas – 32,8%; 17-18 metų amžiaus asmenims – 36,6%. Remiantis gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų vertinimo indeksu (ICON), 2019 metais Lietuvoje ortodontinio gydymo reikalingumas 11-14 metų amžiaus vaikams nustatytas 35,6%; 15-16 metų amžiaus vaikams – 31,7%; 17-18 metų amžiaus individams – 29,9% [1]. Nustatyta, kad ortodontinių anomalijų paplitimas tarp 11-18 metų amžiaus paauglių yra net 89,0%. Atlikus apibendrintus įvertinimus pagal IOTN ir ICON indeksus, ortodontinio gydymo reikalingumas nustatytas atitinkamai 32,9% ir 32,3% jaunuolių (gydymas reikalingas kas trečiam paaugliui) [1].
Tiesa, ne visada pacientai ryžtasi ortodontiniam gydymui. Vieniems esama situacija netrukdo, jie nekompleksuoja dėl estetikos, nejaučia diskomforto ar neidentifikuoja prastesnės gyvenimo kokybės. Kitiems svarbus finansinis aspektas. Dar kitiems norisi greito rezultato, ortodontinio gydymo trukmė atrodo per ilga. Todėl, esant galimybei, šypsenos estetiką pasirenkama koreguoti estetinio plombavimo ar protezavimo metodu. Nepaisoma ir faktoriaus, jog estetinis plombavimas ar protezavimas neištaisys pačios sąkandžio anomalijos, o tik „pakeis“ dantų padėtį šlifuojant-plombuojant/protezuojant. Be to, priklausomai nuo dantų padėties anomalijų dydžio, gali tekti net depulpuoti dantis. Kartais pacientai prioritetą teikia endodontinei terapijai, užuot pasirinkę ilgalaikį gydymą ortodontiniais aparatais. Dar vienas atgrasantis veiksnys - įrodyta didelė dekalcifikacijos, dantenų recesijos bei šaknų rezorbcijos rizika ilgą laiką gydant ortodontiškai [5]. Šie veiksniai ir pacientų neigiamas požiūris į ilgą ortodontinio gydymo trukmę įkvepia ieškoti metodų, kaip ją sutrumpinti, t.y. pagreitinti ortodontinį danties judėjimą.
Literatūroje aprašomi fiziniai metodai, kaip žemo lygio lazerio terapija, stimuliavimas vibracija, žemo intensyvumo impulsinis ultragarsas, fotobiomoduliacija, impulsiniai elektromagnetiniai laukai,
15 taip pat chirurginiai metodai, kaip kortikotomija, atkeliant mukoperiostalinį lopą, interseptalinio kaulo redukcija, pjezoincizijos, mikro-osteoperforacijos, periodontaliai pagreitinta osteogeninė ortodontija [6, 7]. Ortodontinį gydymą potencialiai greitina ir farmakologiniai preparatai. Tačiau jie nėra populiarūs ir rutiniškai nenaudojami kasdieninėje ortodontinėje praktikoje.
Darbo tikslas: sisteminant duomenų bazėse publikuotų tyrimų rezultatus, išsiaiškinti ir įvertinti farmakologinių metodų efektyvumą bei potencialias jų panaudojimo galimybes greitesniam ortodontinio gydymo procesui.
Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti greitesniam ortodontiniam gydymui naudojamų medikamentų poveikį periodonto audiniams.
2. Įvertinti farmakologinių priemonių įtaką greitesniam danties judesiui ortodontinio gydymo metu.
16
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI, PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Mokslinės literatūros sisteminė apžvalga planuota ir parašyta laikantis PRISMA (Prefered Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) sisteminės apžvalgos rengimo reikalavimų [8, 9].
1.1. Pagrindinis sisteminės literatūros apžvalgos klausimas
Pagrindinis šios sisteminės literatūros apžvalgos iškeltas klausimas yra: „Ar farmakologiniai metodai yra efektyvūs ir ar jie gali būti potencialūs naudoti, siekiant greitesnio ortodontinio gydymo proceso?“
1.2. Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas
1.2.1. Straipsnių įtraukimo kriterijai
Į šią sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą įtraukta elektroniniu formatu publikuota mokslinė literatūra anglų kalba. Dalies straipsnių pilni tekstai buvo prieinami visiems interneto vartotojams, o tuo tarpu kita dalis mokslinės medžiagos buvo pasiekiama įsigijus prieigą prie pilno straipsnio ar narystę konkrečioje duomenų bazėje. Įtrauktos publikacijos, surastos Pubmed, Science Direct ir Wiley One Library duomenų bazėse. Apribotas straipsnių publikavimo laikotarpis, t.y. įtraukti ne senesni nei 5 metų straipsniai – atrinkti straipsniai, publikuoti laikotarpiu tarp 2015-06-23 ir 2020-06-23. Naudojamų publikacijų tipas – įvairaus pobūdžio klinikiniai tyrimai in vivo ir in vitro. Naudoti klinikniai tyrimai in vivo, atlikti tiek su žmonėmis, tiek su gyvūnais. Pasirinkti straipsniai, kuriuose buvo gauti rezultatai, atspindintys farmakologinio preparato efektyvumą greitinant ortodontinio gydymo procesą.
1.2.2. Straipsnių atmetimo kriterijai
Į šią sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą nebuvo įtrauktos literatūros analizės tipo publikacijos, santraukos. Taip pat atmestos publikacijos, kuriose klinikiniai tyrimai atlikti siekiant nustatyti lazerio, chirurginių ar kitų ne farmakologinių metodų veiksmingumą greitesniam ortodontinio gydymo rezultatui gauti. Neįtraukti ir straipsniai, kuriuose aprašyti medikamentai turėjo slopinamąjį poveikį ortodontiniam danties judesiui. Atmesti straipsnių dublikatai, besikartojantys skirtingose duomenų bazėse. Paliktos tik naujausios ir pilnos publikacijų versijos.
17 1.2.3. Informacijos šaltiniai
Publikacijų paieška buvo vykdoma Pubmed, Science Direct ir Wiley One Library elektroninėse duomenų bazėse. Peržvelgti sisteminei mokslinės literatūros apžvalgai atrinktų straipsnių literatūros šaltiniai, tarp kurių rastos ir tarpusavyje susijusios bei panašios publikacijos, siekiant didesnio informacijos išsamumo, detalių aiškumo, įsitikinant pateiktų faktų patikimumu.
1.2.4. Duomenų paieška
Mokslinių straipsnių paieška šiai sisteminei apžvalgai vykdyta laikotarpiu tarp 2020 m. rugsėjo 18 d. ir 2021 m. vasario 1 d. Pubmed, Science Direct ir Wiley One Library elektroninėse mokslinės literatūros duomenų bazėse. Informacijos paieškai naudoti raktiniai žodžiai ar žodžių junginiai, formuluoti anglų kalba. Stengiantis duomenų bazėse rasti visus temą atitinkančius mokslinius straipsnius, taip pat naudoti kitose publikacijose aptikti raktiniai žodžiai ar tam tikrų formuluočių santrumpos: „accelerated orthodontic treatment using pharmacological methods“, „faster orthodontic tooth movement (OTM)“, „accelerated tooth movement“. Paieškai naudotos ir šių formuluočių modifikacijos, kaip, pavyzdžiui, „faster orthodontic tooth movement using pharmacological methods“, „accelerated OTM using pharmacological methods“, „faster OTM using pharmacological methods“, „accelerated tooth movement using pharmacological methods“. Naudoti ir tam tikrų žodžių sinonimai, kurie ne visada pasiteisindavo randant atitinkančius temą ir jai aktualius straipsnius, pavyzdžiui, „accelerated orthodontic treatment using drugs“, „faster orthodontic tooth movement (OTM) using drugs“, „accelerated tooth movement using drugs“ bei šių formuluočių modifikacijos.
1.2.5. Straipsnių atrinkimo procesas
Publikacijų atrinkimo procesas vykdytas etapiškumo principu. Pirmiausiai trijose elektroninėse mokslinės literatūros duomenų bazėse (Pubmed, Science Direct ir Wiley One Library) temai aktualių straipsnių ieškota paieškos laukelyje įvedant raktinius žodžius bei pasirinkus reikiamus filtrus, t.y. atrenkant ne senesnius nei 5 metai straipsnius (publikuotus laikotarpyje tarp 2015-06-23 ir 2020-06-23) bei anglų kalba parašytus straipsnius. Tada buvo atmestos duomenų bazėse besikartojančios publikacijos, t.y. atmesti straipsnių dublikatai. Perskaičius likusių straipsnių pavadinimus bei santraukas, atmesti straipsniai nesusiję su tema, pasirinkto tyrimo metodo neatitinkančios publikacijos, t.y. chirurginių metodų, lazerio ir kitų ne farmakologinių metodikų tyrimai, bei straipsniai, kuriuose aprašomas priešingą poveikį turinčių farmakologinių preparatų tyrimas. Galiausiai atmestos sisteminės literatūros apžvalgos ir analizės tipo publikacijos. Tokiu būdu atrinkti straipsniai, atitinkantys visus apibrėžtus įtraukimo kriterijus. Pilnai kriterijus atitinkantys straipsniai
18 buvo įtraukiami į šią sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą. Sudaryta straipsnių atrankos schema (1 pav.). Straipsnių tinkamumas patikrintas ir galutinė atranka įvydyta perskaičius pilnus atrinktų publikacijų tekstus ir dar kartą atidžiai įvertinus jų atitikimą visiems įtraukimo kriterijams.
Siekiant išvengti klaidų visi atrinktų straipsnių pavadinimai ir santraukos buvo peržiūrėti keletą kartų. Kilus neaiškumams dar kartą peržiūrėti ir pilni publikacijų tekstai bei juose nurodyti literatūros šaltiniai. Tokiu principu išanalizuotas kiekvieno straipsnio tinkamumas pagal apsibrėžtus įtraukimo kriterijus ir pasvertas jo įtraukimas į šią sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą.
1.2.6. Duomenų rinkimas bei jų kaupimas
Atrinktų straipsnių duomenys buvo renkami ir kaupiami užpildant iš anksto pasiruoštas formas – lenteles, kurios sudarytos remiantis Cochrane vadovėlio rekomendacijomis. Išsiaiškinta ir sukaupta ši apžvalgai atrinktų publikacijų informacija:
• Straipsnio pagrindinis autorius bei publikavimo data; • Tyrimo tipas;
• Tyrimo imtis, tiriamųjų tipas (žmonės/gyvūnai); • Tyrimo trukmė;
• Ortodontinio aparato jėga, pritaikyta dančiui;
• Tiriamas farmakologinis preparatas, jo veikimo mechanizmas; • Tiriamo medikamento šalutinis poveikis;
• Tyrimo rezultatai ir išvados.
1.2.7. Straipsnių šališkumo rizikos vertinimas
Atrinktų tyrimų kokybei įvertinti ir juose gautų rezultatų patikimumui nustatyti atliekamas straipsnių šališkumo rizikos vertinimas. Atsižvelgiant į publikacijų tipą, pasirinkti tinkami įrankiai tyrimų kokybei identifikuoti. Tyrimams, atliktiems su gyvūnais, bei in vitro tyrimams įvertinti pasirinktas OHAT šališkumo rizikos vertinimo įrankis [10], kuriuo remiantis suformuluoti studijoms tinkami kriterijai. Pagal OHAT apibrėžti vienuolika kokybės kriterijų, kuriuos įvertinus kiekviename straipsnyje suteikiamas atitinkamas kriterijaus įvertis. Vertinimo simboliai: „++“ – reiškia, kad šiuo aspektu įžvelgiama labai maža šališkumo rizika; „+“ – reiškia, kad skiltyje aptariamas rizikos veiksnys turėjo galimai mažą šališkumo riziką; „-“ arba „NR” („not reported”) – reiškia galimai didelę šališkumo riziką konkretaus kriterijaus atžvilgiu; „—” – reiškia labai didelę šališkumo riziką, susijusią su nurodytu rizikos faktoriumi. Randomizuotiems kontroliniams tyrimams (RCTs) vertinti pasirinktas RoB 2 šališkumo rizikos vertinimo įrankis [11], pagal kurį suformuluoti septyni kriterijai publikacijų kokybei įvertinti. Analogišku principu įvertinus straipsnius pagal pateiktus rizikos
19 veiksnius, suteikiamas tinkamas kokybės kriterijaus įvertis. RoB 2 įrankio vertinimo simboliai: „+” – reiškia, jog atitinkamo aspekto atžvilgiu šališkumo rizika yra maža; „?” – reiškia, kad šališkumo rizika, susijusi su konkrečiu kriterijumi, yra nežinoma; „-“ – reiškia didelę šališkumo riziką, susijusią su skiltyje minimu rizikos veiksniu. Tokiu būdu įvertinus publikacijas pagal visus apsibtėžtus kriterijus, iš gautų duomenų padaroma tarsi išvada, t.y. bendras šališkumo rizikos įvertinimas (maža/vidutinė/didelė šališkumo rizika). Šiame darbe keturios studijos gavo mažos šališkumo rizikos įvertinimą [2, 3, 12, 13], keturios studijos įvertintos maža/vidutine šališkumo rizika [14, 15, 16, 17] ir likusios keturios studijos pasižymėjo vidutine šališkumo rizika [18, 19, 20, 21]. Visa detali vertinimo informacija pateikta lentelėse Nr. 1, 2.
20 Lentelė Nr. 1 – tyrimų šališkumo rizikos įvertinimas (pagal OHAT šališkumo rizikos vertinimo įrankį [10]). Įvertinta tyrimų, atliktų su
gyvūnais, bei in vitro tyrimų kokybė. Tyrimo autoriu s ir nuorod a į literatū ros sąrašą 1. Ar tyrimo dalyvia i į grupes buvo suskirs tyti atsitikt ine tvarka ? 2. Ar tiriamų jų pasiski rstyma s tarp grupių buvo tinkam ai nuslėpt as? 3. Ar tiriami esiems buvo suteikt os vienod os sąlygos (tokia pati tiriamų jų charak teristik a, sąlygų standa rtizavi mas prieš tyrimą) ? 4. Ar tyrime esti svarbių veiksni ų/kinta mųjų, galinči ų turėti įtakos rezulta tams? 5. Ar eksperi mento sąlygos buvo identiš kos tyrimo grupė ms? 6. Ar tyrimo vykdyt ojai buvo „akli“ eksperi mentin ės ir kontrol inės grupės atžvilgi u? 7. Ar rezulta tų duome nys pateikt i visi, atsižvel giant į tai, ką buvo ruošia masi ištirti? 8. Ar patiki mai užtikri ntas sąlygų stabilu mas eksperi mento metu? 9. Ar patiki mas rezulta tų įvertini mas (tinka mi metoda i, „akli“ rezulta tų vertint ojai)? 10. Ar visi gauti rezulta tai detaliai aprašyt i? 11. Ar nėra kitų neatiti kimų, nepatei ktos ar neaiški os inform acijos? Bendra s šališku mo rizikos įvertini mas Y J Hu ir kt., [14] ++ NR ++ + ++ NR ++ ++ - ++ ++ Maža/v idutinė šališku mo rizika Manal A ++ NR + - + NR ++ + - ++ ++ Viduti nė
21 Bakathi r ir kt., [18] šališku mo rizika Chengri Li ir kt., [15] ++ NR ++ - ++ NR ++ ++ - ++ ++ Maža/v idutinė šališku mo rizika Shu An ir kt., [19] ++ NR + - + NR ++ + - ++ ++ Viduti nė šališku mo rizika Wenxin Lu ir kt. [13] ++ - ++ ++ ++ NR ++ ++ ++ ++ ++ Maža šališku mo rizika James Z Xing ir kt., [2] ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Maža šališku mo rizika Li-Qun Xiao ir kt., [20] - NR ++ - ++ NR ++ ++ - ++ ++ Viduti nė šališku mo rizika Joy H Chang ir kt., [16] ++ NR ++ - ++ NR ++ ++ - ++ ++ Maža/v idutinė šališku mo rizika Moham mad Sadegh ++ NR ++ - ++ NR ++ ++ ++ ++ -- Viduti nė šališku
22 Ahmad Akhoun di ir kt., [21] mo rizika A. Rashid ir kt., [17] ++ - + - ++ - ++ ++ ++ ++ ++ Maža/v idutinė šališku mo rizika
++ - labai maža šališkumo rizika.
+ - galimai maža šališkumo rizika.
- arba NR - galimai didelė šališkumo rizika.
-- - labai didelė šališkumo rizika.
James Z Xing ir kt., [2]
23 Lentelė Nr. 2 – tyrimų šališkumo rizikos įvertinimas (pagal RoB 2 šališkumo rizikos vertinimo įrankį [11]). Įvertinta randomizuotų
kontrolinių tyrimų (RCTs), atliktų su žmonėmis, kokybė. Tyrimo autorius ir nuoroda į literatūros sąrašą 1. Atsitiktinis grupių sudarymas 2. Pasiskirstymo slėpimas 3. „Akli” tyrimo dalyviai ir vykdytojai 4. „Aklas” rezultatų vertinimas (objektyvūs matavimai) 5. Nepilni rezultatų duomenys 6. Tik atrinktų rezultatų pateikimas 7. Kiti veiksniai, dėl kurių įtariamas šališkumas Bendras šališkumo rizikos įvertinimas Ahmed El-Timamy ir kt., [12] + + ? + + + + Maža šališkumo rizika Sanju T Varughese ir kt., [3] + + + + + + + Maža šališkumo rizika
+ - maža šališkumo rizika.
? - nežinoma šališkumo rizika.
24
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS BEI ANALIZĖ
2.1. Duomenų paieškos rezultatai
Baigus publikacijų paiešką Pubmed, Science Direct ir Wiley One Library elektroninėse mokslinės literatūros duomenų bazėse, kuri buvo atlikta laikotarpiu tarp 2020 m. rugsėjo 18 d. ir 2021 m. vasario 1 d., panaudojus raktinius žodžius ir aktyvavus reikalingus filtrus (straipsniai, ne senesni nei 5 metai, publikuoti anglų kalba), iš viso identifikuoti 1 277 publikacijos. Atmetus dublikatus straipsnių pavadinimams ir santraukoms perskaityti liko 322 straipsniai. Po atliktos straipsnių pavadinimų ir santraukų peržiūros, liko 19 tinkamų publikacijų. Galiausiai atmetus literatūros apžvalgos pobūdžio publikacijas liko 12 straipsnių. Perskaičius pilnus šių publikacijų tekstus ir įvertinus jų turinį bei tinkamumą pagal apsibrėžtus įtraukimo kriterijus, liko tie patys 12 straipsnių. Jie ir buvo įtraukti į šią sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą.
Atliktos straipsnių atrankos modelis pavaizduotas schemoje (1 pav.) (schema parengta pagal PRISMA Flow diagramą [8, 9]). Publikacijų atrankos metu surinkti ir sukaupti duomenys pateikti lentelėse Nr. 3, 4, 5.
25 1 pav. Straipsnių atrankos schema
26
2.2. Tyrimų charakteristika
Dauguma atrinktų straipsnių, t.y. 11-a publikacijų, yra randomizuoti kontroliniai tyrimai, atlikti in vivo [3, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]. Vienas iš šių straipsnių taip pat nagrinėjo ir farmakologinio preparato poveikį in vitro [16]. Vienas atsirinktas tyrimas yra kohortinis prospektyvinis, atliktas in vitro [2]. Iš 11-os tyrimų, atliktų in vivo, 9-i buvo atlikti su gyvūnais [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21] ir tik likę 2 tyrimai testavo atitinkamų farmakologinių preparatų poveikį žmogaus organizmui [3, 12].
Vidutinė tyrimų in vivo trukmė 39,09 dienos. Vidutinė tyrimų in vitro trukmė 6,5 dienos. Vidutinis tiriamųjų skaičius in vivo tyrimuose, atliktuose su gyvūnais, yra 50,78 kurios nors rūšies gyvūnų. Vidutinis tiriamųjų skaičius in vivo tyrimuose, kuriuose tiriamieji buvo žmonės, yra 15,5 žmonių.
In vivo tyrimuose, kuriuose testuotas farmakologinių medžiagų poveikis žmogaus organizmui, buvo aiškiai išskirti dalyvių tinkamumo tyrimui kriterijai, t.y. įtraukimo į tyrimą kriterijai, bei atmetimo kriterijai [3, 12]. Tai rodo šių studijų atsakingą požiūrį į eksperimento kokybę ir pastangas gauti patikimus rezultatus. Daugumoje in vivo tyrimų, atliktų su gyvūnais, prieš pradedant eksperimentą tiriamieji tam tikrą laikotarpį buvo laikomi vienodomis sąlygomis, t.y. buvo atliekama standartizacija [13, 14, 15, 16, 20, 21]. Taip pat tyrimams su gyvūnais buvo parenkami tos pačios rūšies, amžiaus bei svorio tiriamieji. Visa tai prisideda prie patikimų rezultatų gavimo.
Šiai sisteminei mokslinės literatūros apžvalgai atrinktų tyrimų charakteristikos apibendrinimas pateiktas lentelėje Nr. 3. Lentelė Nr. 3 Eil. Nr. Straipsnio pagrindinis autorius, publikavimo data
Tyrimo tipas Tyrimo imtis,
tiriamųjų tipas Tyrimo trukmė
1 Y J Hu ir kt.,
2016 m. birželis [14]
Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo
40 Wistar žiurkių 14 dienų
2 Ahmed El-Timamy ir kt., 2020 m. sausis [12] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 16 pacienčių (moterų) 4 mėnesiai 3 Sanju T Varughese ir kt., 2019 m. gruodis [3] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 15 pacientų 12 savaičių 4 Manal A Bakathir ir kt., 2016 m. spalis [18] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 32 žiurkės 14 dienų
27 5 Chengri Li ir kt., 2019 m. kovas [15] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 60 pelių 42 dienos 6 Shu An ir kt., 2019 m. gegužė [19] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 48 suaugusios Sprague-Dawley žiurkės 14 dienų 7 Wenxin Lu ir kt. 2019 m. kovas [13] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 52 žiurkės 2 savaitės 8 James Z Xing ir kt., 2017 m. vasaris [2] Kohortinis, prospektyvinis, in vitro 96 mikrotitravimo plokštelės 7 dienas 9 Li-Qun Xiao ir kt., 2015 m. spalis [20] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 150 vyriškos lyties Sprague-Dawley žiurkių 30 dienų 10 Joy H Chang ir kt., 2020 m. birželis [16] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo, in vitro 24 Wistar žiurkės (15 savaičių amžiaus, vyriškosios lyties) 14 dienų (in vitro – 5-7 dienos) 11 Mohammad Sadegh Ahmad Akhoundi ir kt., 2018 m. kovas [21] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 45 vyriškosios lyties Sprague-Dawley žiurkės 21 diena 12 A. Rashid ir kt., 2017 m. balandžio 17 d. [17] Randomizuotas kontrolinis tyrimas, in vivo 6 skeletiškai subrendę vyriškos lyties mišrūnai šunys
63 dienos
2.3. Tiriamų medžiagų veikimo mechanizmai
Atrinktuose straipsniuose aprašyti tyrimai su devyniomis skirtingomis medžiagomis (2 priedas). Visos šios tirtos medžiagos vienaip ar kitaip paveikia kaulo remodeliacijos procesą. Kaulinio audinio persitvarkymo paskatinimas sąlygoja greitesnį danties judesį. Didesnė naudojamos medžiagos koncentracija paprastai lemia didesnį danties nueitą atstumą per tą patį laiko tarpą nei nenaudojant tiriamosios medžiagos ar naudojant mažesnę preparato koncentraciją. Tam tikromis, kiekvienai medžiagai specifiškomis molekulinio lygmens reakcijų grandinėmis, medžiagos paveikia kaulo metabolinius procesus, spaudimo pusėje aktyvuojant osteoklastų, t.y. ląstelių, ardančių kaulinį audinį, veiklą, o tempimo pusėje sąlygojant osteoblastų, t.y. ląstelių, vykdančių naujo kaulo gamybos procesą, aktyvumą.
Išskirtinis šiuo požiūriu yra nikotino poveikis kauliniam audiniui. Manal A Bakathir ir kitų autorių atliktame tyrime [18] ši medžiaga pasižymi inicijuojant nesubalansuotą apozicijos-rezorbcijos modelį aplink judantį dantį. Pastebėtas komplikuotas remodeliavimosi modelis. Nikotino fone kaulo trabekulėms tarpšakninėje pertvaroje trūko nuolatinio ryšio, kaulų čiulpai pasirodė platesni nei kontrolinėje grupėje. Žymiai padidėjo osteoklastų rezorbcijos vietų atsiradimas. Periodonto raiščio plotis tempimo ir apozicijos pusėje buvo mažesnis negu spaudimo pusėje, o tai ir atspindi minėtą
28 nesubalansuotą apozicijos-rezorbcijos modelį. Be to, pastebėtas sumažėjęs osteoblastų aktyvumas tempimo pusėje [18].
Net trijuose straipsniuose analizuotas RANKL (angl.: receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) poveikis periodonto audiniams bei šios medžiagos potencialas greitinti ortodontinį danties judesį [2, 15, 16]. Ortodontinio danties judesio greitis, kaip ir minėta, iš esmės priklauso nuo osteoklastų aktyvumo vykdant kaulinio audinio rezorbciją (spaudimo pusėje). Osteoklastų aktyvacija savo ruožtu priklauso nuo stromos ir nuo faktorių, gautų iš osteoblastų. Vienas iš šių faktorių yra RANKL, kuris yra gaminamas osteoblastų tam, kad prie RANKL savo paviršiais prisijungtų besivystančios osteoklastinės ląstelės ir tokiu būdu būtų lemiama osteoklastų aktyvacija, diferenciacija bei išgyvenamumas. RANKL aktyvumas yra matuojamas/skaičiuojamas osteoprotegerinu (OPG), kuris taip pat yra gaminamas osteoblastų ir veikia kaip RANKL pritraukiantis receptorius. RANKL/OPG santykis ir osteoklastų RANK ekspresija kontroliuoja osteoklastų diferenciaciją, kuri yra svarbi kaulo remodeliacijos pradinei (iniciacijos) fazei. Sistemiškai RANKL/RANK/OPG turi centrinį poveikį, nulemiant kaulo masę, kadangi į kraujotaką atpalaiduojami osteoklastų pirmtakai. RANKL sąlygota osteoklastų aktyvacija yra svarbi homeostazei dėl pirmtakų „įdarbinimo” kaulo remodeliacijos procese ir hematopoezės reguliavime. Vykstant danties judesiui žmogaus organizme, dantenų vagelės skystyje padidėja RANKL ekspresija, o pas pacientus-paauglius dėl to pasireiškia net spaudimo jėga. Vyksta osteoklastų aktyvavimo procesas. Tuo tarpu vietinės RANKL injekcijos dar labiau padidina osteoklastų produkciją spaudimo pusėje (dančiui judant), atitinkamai sukeliant didesnį danties judesį. Todėl RANKL yra pagrindinis ortodontinį danties judesį pagreitinantis veiksnys, sąlygojantis nepertraukiamą kaulo rezorbciją spaudimo pusėje dančiui judant [2, 15, 16].
Dviejuose nagrinėtuose tyrimuose [2, 16], kuriuose tirtas RANKL, šiai medžiagai pernešti buvo panaudoti specifiniai nešikliai. Joy H. Chang ir kitų autorių tyrime [16] buvo panaudotas PLGA (angl.: Poly(lactic acid-co-glycolic acid)). Tai yra biologiškai skaidomas polimeras, rutiniškai naudojamas audinių inžinerijoje bei vaistų pernešimo procesui žmogaus organizme. Šis polimeras pasižymi plačiu fizikocheminių savybių spektru ir leidžia vykti įvairių bioaktyvių molekulių inkapsuliacijai. Šios medžiagos privalumas yra tai, jog PLGA paruošimas su kitais hidrofiliniais polimerais, tokiais, kaip polivinilo alkoholis ir polietileno glikolis, įgalina norimus vaistų atpalaidavimo profilius/modelius. Pasinaudojus šio polimero ar jo junginių aprašytomis savybėmis, galima kontroliuojamai atpalaiduoti OPG bei RANKL. Tokiu būdu vienos injekcijos metu galimas didesnio medžiagos kiekio panaudojimas, kadangi PLGA suteikia galimybę preparatą (šiuo atveju RANKL) atpalaiduoti palaipsniui. Taip sukuriamas ir nepertraukiamas, pastovus RANKL poveikis kauliniam audiniui, t.y. nepertraukiama kaulo rezorbcija spaudimo pusėje ortodontinio gydymo metu.
29 Joy H. Chang ir kitų autorių tyrime [16] būtent buvo tiriamas RANKL pernešimas ir atpalaidavimas pasitelkiant PLGA mikrosferas, esančias pernešimo gelyje, siekiant pagreitinti ortodontinį danties judesį (tyrimai atlikti in vitro ir in vivo). Gauta, jog vietinis ir ilgalaikis RANKL pernešimas lemia pastovų ortodontinio danties judesio pagreitėjimą [16].
James Z Xing ir kitų autorių tyrime [2] tirtas savaime susirenkančių/susiorganizuojančių peptidų gebėjimas pernešti RANKL. Šie peptidai neša bioaktyvias molekules ir yra sudaryti iš hidrofilinių ir hidrofobinių aminorūgščių, išsidėsčiusių pakaitomis. Jie buvo sukurti, kadangi spontaniškai, savaime susiorganizuoja į persipynusius, stabilius nanopluoštus. Šie nanopluoštai toliau organizuojasi ir suformuoja itin hidratuotus hidrogelius, kurie ne tik turi visus tradicinių polimerų hidrogelių privalumus, bet taip pat buvo įrodytas jų biosuderinamumas su žmogaus organizmu, jų skilimo produktai nėra toksiški žmogaus organizmui. Šios savybės unikaliai pozicionuoja minėtas medžiagas pernešimo funkcijos atlikimui (baltymų, peptidų, vaistų ir/ar ląstelių, kurios gali būti kartu vietiškai injekuojamos į audinius specifiniu būdu). Buvo sukurta ir aprašyta keletas variantų savaime susirenkančių peptidų, įskaitant ir šiame tyrime naudotą Acetyl-(Arg-Ala-Asp-Ala)4-CONH2
((RADA)4). (RADA)4 nanopluoštų hidrogeliai buvo naudojami mažų, smulkių molekulių ir įvairių
baltymų, kuriems būdingos skirtingos fizikocheminės savybės, inkapsuliavimui. Baltymo difuzija per nanopluošto hidrogelį ypač priklauso nuo baltymo dydžio. Akivaizdus difuziškumas sumažėja didėjant nanopluošto tankumui, kas suteikia galimybę kontroliuoti išsiskyrimo kinetiką. Tai savo ruožtu gali būti panaudojama kaip priemonė pernešti terapinius peptidus ir/ar baltymus (šiuo atveju RANKL) ir juos atpalaiduoti į anatominę dominančią sritį tam, kad tiriamoje situacijoje būtų sužadinti apykaitos/persitvarkymo procesai kaule [2].
Wenxin Lu ir kitų autorių studijoje [13] tirtas sklerostino poveikis ortodontinio gydymo metu judančio danties periodonto audiniams. Aptariant sklerostino įtaką periodonto audiniams, svarbu paminėti, jog osteocitų funkcija taip pat yra svarbi kaulo remodeliacijos procese ortodontinio danties judesio metu. Nustatyta, kad osteocitai jaučia apkrovos dirgiklius ir reguliuoja osteoklastų ir osteoblastų diferenciacijos procesus kaulo remodeliacijos metu. Osteocitų pašalinimas iš alveolinės ataugos kaulinio audinio transgeninių pelių organizme sąlygojo reikšmingai sumažėjusį nueitą danties atstumą ortodontinio gydymo metu. Taip pat sumažėjo osteoklastų skaičius spaudimo pusėje. Osteocitų reguliavimas kaulo formavimesi yra priskiriamas sklerostino sekrecijai. Sklerostinas, SOST geno baltymo produktas, yra išskiriamas osteocitų jau subrendusiame kaule. Nustatyta, kad sklerostinas gali slopinti osteoblastų aktyvumą ir gyvybingumą priešinantis Wnt/β-catenin signalizavimui, integruojant LRP4, 5 ir 6. SOST ekspresija reaguoja į mechaninį krūvį, sumažinant SOST transkripciją ir sklerostino lygį/kiekį, esant padidėjusiai apkrovai, ir padidinant SOST ekspresiją ir sklerostino sekreciją, esant nepakankamai/mažai apkrovai. Gydymas sklerostino
30 antikūnais gali padėti išvengti kaulo netekimo, sukurti didesnio aukščio alveolinę keterą ir didesnį alveolinės ataugos kaulinio audinio tankį žiurkių organizme, dirbtinai sukėlus eksperimentinį periodontitą. Rekombinantinio žmogaus sklerostino kišimasis skatina RANKL ekspresiją ir RANKL/osteoprotegerino (OPG) santykį MLP-Y4 į osteocitus panašiose ląstelėse taip pat kaip ir skatina osteoklastų sukeltą osteocitų veiksnumą. Periodonto raiščio ląstelės, pavaldžios lengvai spaudimo jėgai, rodo padidėjusią SOST/sklerostino ekspresiją, kuri yra pastovi kartu su osteoklastų indukuotų citokinų ekspresija. Tyrimo metu buvo nustatyta, kad vietinė sklerostino baltymo injekcija alveolinės ataugos kauliniame audinyje, spaudimo pusėje, skatina danties judesį ir osteoklastogenezę žiurkių organizme [13].
Salvia miltiorrhiza (SM) Bunge (Lamiaceae) yra populiari žolelė/augalas tradicinėje kinų medicinoje, naudojama kraujotakos skatinimui, gerinimui, stazės pašalinimui. Neseniai buvo pateiktas jos farmakologinis poveikis gerinant kaulo tankį ir greitinant ortodontinį danties judesį [20]. Pagrindiniai vandeniniai SM komponentai yra Danshensu, protokatechoinis aldehidas, protokatechoinė rūgštis ir t.t. Pagrindiniai riebaluose tirpūs ingredientai yra sudaryti iš paslėpto tanzinono, tanzinono I, tanzinono IIA, tanzinono IIB ir t.t. Šiame tyrime tik Danshensu yra laikomas ir vertinamas kaip jis būtų pagrindinis vandenyje tirpus SM junginys. Todėl SM ir jo pagrindinio ingrediento Danshensu poveikis RANKL ir osteoprotegerino (OPG) ekspresijai ortodontine jėga veikiamų dantų periodonto raištyje (žiurkių organizme) turi buvo ištirtas ir aptartas. Išsiaiškinta, jog ESM (džiovintos Salvia miltiorrhiza (SM) šaknies vandeninis ekstraktas) ir grynas Danshensu skatina ortodontinį danties judėjimą ir sutrumpina neprogresyvų ortodontinio gydymo periodą, o tai gali būti susiję su šios medžiagos vaidmenimi skatinant, gerinant mikrocirkuliaciją. SM greitina periodonto pokyčius, padidindama osteoklastų skaičių, bet jį sumažindama iš karto po ortodontinio aparato nuėmimo, o tai gali būti susiję su šios medžiagos poveikiu skatinti osteoklastų apoptozę, moduliuojant osteoprotegeriną (OPG). SM reguliuoja OPG ekspresiją, bet negali padaryti, kad OPG pasiektų piką anksčiau laiko, galiausiai nulemiant kaulo masės išlaikymą kartu su pagreitėjusiu ortodontiniu danties judesiu. Taip pat ši medžiaga gali padėti palaipsniui išlaikyti kaulo masę po ortodontinio danties judėjimo ir pagreitinti kaulo gijimą. Tiriamos medžiagos turi ryšį su OPG ir RANKL optinio tankio padidėjimu periodonto raištyje danties ortodontinio judesio metu [20].
Keliose studijose nustatytas trombocitais prisotintos plazmos poveikis periodonto audiniams, judinant dantis ortodontiškai [12, 17]. Trombocitais prisotintos plazmos (PRP) sudėtyje gausu trombocitų, augimo faktorių bei citokinų. PRP, injekuotas į periodonto raištį, lokaliai sustiprina audinių reakciją dėl PRP augimo faktorių osteoindukcinio pajėgumo. Pirmąją savaitę neužfiksuojama reikšmingo ortodontinio danties judėjimo greičio skirtumo tarp eksperimentinės ir kontrolinės grupių. Tai galimai paaiškinama faktu, jog pradinė danties judėjimo fazė vyksta tik per periodonto plyšio
31 erdvę. Po to visą likusį tyrimo periodą greitesnis ortodontinis judesys vyksta PRP eksperimentinėje grupėje. Padidėjęs kaulo rezorbcijos greitis (kliniškai ir histologiškai) gali būti dėl gausybės augimo faktorių, esančių PRP, kurie stimuliuoja tiek osteoblastų, tiek osteoklastų veiklą. Be to, citokinų gausa vaidina pagrindinį vaidmenį tarpininkaujant visų kaulinio audinio ląstelių diferenciacijoje, aktyvacijoje ir jų išlikime ortodontinio danties judesio metu. Rezorbcinėje dalyje (PRP pusėje): padidėjęs skaičius subrendusių daugiabranduolių osteoklastų, o tai sąlygoja didesnį rezorbcinį aktyvumą ir greitesnį danties judesį (lyginant su kontroline grupe). PRP pusėje histologiškai pastebėta daugiau išsiplėtusių kraujagyslių periodonto audiniuose, lyginant su kontroline puse. Tai atsitinka dėl uždegiminių mediatorių, atsitiktinai atpalaiduotų iš periodonto audinių dėl mechaninės sąveikos su injekuota PRP ir joje esančių prostaglandinų, citokinų, leukotrienų ir VEGF (kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus). Naujo kaulo apozicijos dalyje kaulo atsidėjimas vyksta ir eksperimentinėje, ir kontrolinėje pusėje, tačiau aktyvesnė osteogenezė pastebima eksperimentinėje (PRP) pusėje. Formuojasi storos fibrozinio kaulo trabekulės su dideliu skaičiumi stambių, ireguliariai išsidėsčiusių osteocitų. Tuo tarpu kontrolinėje pusėje naujo susiformavusio fibrozinio kaulo trabekulės yra plonesnės ir pastebima mažiau ireguliariai išsidėsčiusių osteocitų. Aktyvi osteogenezė PRP (eksperimentinėje) pusėje vyksta dėl didesnio periodonto tempimo, susijusio su greitesniu danties judėjimu PRP pusėje ir gijimo pajėgumu dėl PDGF skatinamos kaulo ląstelių proliferacijos ir mitogenezės. Vienas iš įdomiausių histologinių atradimų – gerai susiformavusios nervų skaidulos apozicijos dalyje eksperimentinėje (PRP) pusėje. Tai gali būti priskiriama PRP pusės gijimo pajėgumui. Šios nervų skaidulos gali paveikti aktyvią osteogenezę per neurotransmiterių gamybą, kurie paskatiną didesnę citokinų sekreciją ir aktyvaciją [12, 17].
P medžiaga (SP) – tai mažiau žinomas mediatorius, undekapeptidas (oligopeptidas, turintis 11 amino rūgščių grupių), produkuojamas iš periferinių nervų ir imuninių ląstelių, kuris ir reguliuoja imuninių ląstelių funkcijas per autokrininius ir parakrininius mechanizmus (per didelio afiniteto neurokinino-1 receptorius). Tyrimai parodė padidėjusį SP kiekį periodonto audiniuose vykstant ortodontiniam danties judesiui, tokiu būdu nurodant, kad SP kažkokiu būdu gali būti susijusi su pasikeitusia uždegimine mikroaplinka ir galiausiai turėti įtakos danties judesiui. SP veikia kaip chemoatraktantas (medžiaga, pritraukianti tam tikro tipo judrias ląsteles). Šiuo atveju pritraukiami monocitai ir limfocitai. SP gali skatinti limfocitų proliferaciją ir imunoglubulino produkciją. SP veikia kaip pranešėjas organizmo sistemoje apie susižalojimą. Sisteminis SP vartojimas gali sėkmingai mobilizuoti mezenchimines kamienines ląsteles į periferines kraujo ląsteles tiek sužalotų, tiek sveikų gyvūnų organizmuose. Kadangi šios mobilizuotos ląstelės turi pluripotentinį pajėgumą kaulo remodeliavimui ir imunomoduliacijai, lieka neaišku, nenuspėjama ir nėra ištirta, kaip jos paveiktų ortodontinį danties judesį. Todėl šis tyrimas buvo atliktas siekiant ištirti sisteminį SP
32 medžiagos vartojimo poveikį eksperimentiniam ortodontiniam danties judėjimui žiurkių organizme. Tai – galimai vienas iš pirmųjų tyrimų, siekiančių išsiaiškinti sisteminį SP medžiagos poveikį ortodontiniam gydymui [19]. Studijoje išsiaiškinta, kad sisteminis SP medžiagos injekavimas paskatina alveolinio kaulo remodeliaciją danties judesio metu. Be to, kiekybinė analizė atskleidė, kad SP medžiaga periodonto audiniuose skatina osteoklastų produkavimą. Remiantis kiekybine analize, SP medžiaga parodė įtaką reikšmingai didesnei osteokalcino ekspresijai. Prouždegiminių citokinų (kurie yra svarbūs alveolinio kaulo remodeliavimosi procese danties judesio metu) koncentracija kraujo serume padidėja po sisteminės SP medžiagos injekcijos. SP medžiaga skatina kaulų čiulpų kilmės kamieninių ląstelių migraciją – tai rodo SP medžiagos galimybę greitinti ortodontinį danties judesį, kadangi kaulų čiulpų kilmės kamieninės ląstelės gali diferencijuotis į osteoblastus ir dalyvauti kaulo remodeliacijos procese. Taip pat daroma prielaida, kad šios kamieninės ląstelės kartu su SP medžiaga padeda kontroliuoti vietinio uždegimo būklę ir galiausiai skatina danties judesį. SP medžiaga gali netiesiogiai skatinti danties judesį, slopindama uždegiminę būklę vėlyvosiomis ortodontinio gydymo stadijomis (ilgalaikis uždegimas sąlygoja periodonto audinių sužalojimą, galima nepageidaujama šaknies rezorbcija) [19].
Mohammad Sadegh Ahmad Akhoundi ir kiti autoriai tyrė antiepileptinių vaistų poveikį periodonto audiniams ortodontinio gydymo metu [21]. Valproinė rūgštis ir karbamazepinas dažnai naudojami gydyti vaikams, kuriems pasireiškia epilepsijos priepuoliai. Šie preparatai inicijuoja kaulų persitvarkymo procesą bei padidina kaulų lūžių riziką. Teigiama, kad ilgalaikė antikonvulsantų terapija gali būti susijusi su padidėjusia kaulo metabolizmo markerių/žymenų koncentracija. Pagrindinis karbamazepino veikimo mechanizmas mažinant kaulų tankį gali būti pagrįstas pakitusiu kepenų vaidmenimi vitamino D įsisavinimui. Be to, net vartojant vaistą gydomosiomis dozėmis ir tinkamomis koncentracijomis, sukeliamas padidėjęs kaulo persitvarkymo intensyvumas ir sumažėjusi ląstelių proliferacija, o tai gali sukelti patologinį poveikį kaului. Vartojant valproinę rūgštį, atsiradus inkstų kanalėlių disfunkcijai, prarandama daugiau kalcio ir fosforo. Nors kai kurie tyrimai rodo, jog pacientams, vartojantiems valproinę rūgštį, sumažėja kaulų tankis, kiti tyrimai visgi to neužfiksavo, lyginant gautus rezultatus su žmonėmis, nevartojančiais valproinės rūgšties. Straipsnyje rašoma, kad ortodontinis danties judesys yra uždegiminis procesas, vykstantis dėl kaulo rezorbcijos ir apozicijos. Kadangi antikonvulsantai gali turėti tiesioginį poveikį kaulo masei, hipotezė, kad šie preparatai gali pakeisti ortodontinį danties judesį, jo greitį, gali atrodyti racionali ir logiška. Eksperimento metu paaiškėjo, kad karbamazepino ir valproinės rūgšties vartojimas sumažina kaulo tankį, o tai gali lemti didesnį danties judesio greitį žiurkės organizme [21].
Aktyvi vitamino D forma – 1,25-dihidroksicholekalciferolis (1,25 DHC) – yra potencialus osteoklastų veiklos stimuliatorius, skatinantis osteoklastų pirmtakų diferenciaciją bei didinantis
33 egzistuojančių osteoklastų aktyvumą. Šios medžiagos poveikis periodontui tirtas Sanju T Varughese ir kitų autorių studijoje [3]. 1,25 DHC taip pat stimuliuoja osteoblastinių ląstelių diferenciaciją ir kaulo mineralizaciją, priklausomai nuo dozės. Jis pasižymi 2-3 valandų plazmos pusperiodžiu, bet jo ląstelinis poveikis gali tęstis keletą dienų. Agentai, kurie skatina ortodontinį danties judesį, gali padėti sutrumpinti gydymo laiką, lemiant greitesnį tarpo uždarymą. Agentai, kurie slopina danties judesį (didina kaulo mineralizaciją), gali padidinti stabilumą po aktyvaus gydymo proceso. 1,25 DHC gali produkuoti abu efektus, priklausomai nuo dozės. Preparatas dalyvauja osteoklastų formavimesi iš pirmtakų monocitų ir gali produkuoti šiuos efektus daug mažesnėmis dozėmis negu kiti hormonai, tokie, kaip prostaglandinai. Vitamino D poveikis alveolinio kaulo tankiui buvo įvertintas kiekybiškai, naudojant mažos dozės daugiasluoksnę spiralinę kompiuterinę tomografiją, kuri gali parodyti tikslias išmatuotas reikšmes Hounsfield vienetais (HU). Šio tyrimo tikslas buvo suprasti vietiškai vartojamo 1,25 DHC klinikinį ir radiologinį poveikį (priklausomai nuo vartojamo kiekio) ilčių distalizavimui. Kalcitriolio poveikis kaulams dvejopas: anabolinis ir katabolinis. Jis būtinas taisyklingai kaulo mineralizacijai. Kauluose kalcitriolis skatina kalcį prisijungiančių baltymų – osteokalcino, osteonektino ir kt., sintezę. Be to, kalcitriolis turi įtaką kaulų ląstelių augimui ir diferenciacijai. Jis veikia osteoblastų ir osteoklastų pirmtakus (kamienines ląsteles) ir pagreitina šių nesubrendusių kaulų ląstelių diferenciaciją į osteoblastus ir osteoklastus. Kalcitriolis didina osteoklastų skaičių ir jų aktyvumą. Osteoklastai neturi kalcitriolio receptorių ir izoliuoti nereaguoja į vitaminą D. Osteoblastai turi kalcitriolio receptorių, jie yra ląstelės taikiniai kauluose [22]. Vitamino D perteklius organizme sukelia hiperkalcemiją arba intoksikaciją kalciu, o tai nulemia kaulų hipermineralizaciją bei jų trapumą [23]. Siekiant pagreitinti ortodontinį danties judesį, kaulo tankis, t.y. jo mineralizacija, turi būti mažesnė tam, kad dantis greičiau keistų savo padėtį kaule. Tad tyrime buvo naudotos vietinės kalcitriolio injekcijos (dozė: 50 pg/0,2 ml) eksperimentinėje burnos pusėje (injekuota į periodonto raištį, ilties distaliniame paviršiuje). Kitoje – kontrolinėje – burnos pusėje injekuotas placebo gelis (dozė: 0,2 ml). Injekcijos buvo atliekamos kas mėnesį. Tyrimo trukmė – 3 mėnesiai. Tyrimo metu kaip analgetinę priemonę leista vartoti tik acetaminofeną (paracetamolį), kadangi ši medžiaga neturi įtakos ortodontinio danties judesio greičiui [3].
Y J Hu ir kitų autorių studijos duomenimis rekombinantinis žmogaus augimo hormonas gali stimuliuoti į insuliną panašaus augimo faktoriaus-I ekspresija periodonto raištyje bei pagreitinti kaulo remodeliacijos procesą, skatindamas osteoklastų susidarymą [14].
Tyrimuose naudotų medžiagų poveikių, jų veikimo mechanizmų bei šalutinių poveikių apibendrinimas pateiktas lentelėje Nr. 4.
34 Lentelė Nr. 4 Eil. Nr. Ortodontinio aparato jėga, pritaikyta dančiui Tiriamas farmakologinis preparatas Tiriamo farmakologinio preparato veikimo mechanizmas Tiriamo farmakologinio preparato šalutinis poveikis 1 0,49 N (dešiniajam viršutiniam pirmajam krūminiam dančiui) Rekombinantinis žmogaus augimo hormonas (rhGH) Rekombinantinis žmogaus augimo hormonas gali stimuliuoti
į insuliną panašaus augimo faktoriaus-I ekspresija periodonto
raištyje bei pagreitinti kaulo remodeliacijos procesą skatindamas osteoklastų susidarymą. • Riešo kanalo sindromas. • Padidėjęs atsparumas insulinui. • 2 tipo cukrinis diabetas. • Rankų ir kojų patinimas (edema) • Sąnarių ir raumenų skausmas. • Vyrams krūtų audinio padidėjimas (ginekomastija) • Padidėjusi tam tikrų sričių vėžio rizika [24]. 2 1.5 N (viršutinės ilties atitraukimui)
Trombocitais praturtinta plazma (PRP), aktyvuojama 10% CaCl2
tirpalu
PRP lokaliai sustiprina audinių reakciją dėl PRP augimo faktorių
osteoindukcinio pajėgumo. Padidėja subrendusių daugiabranduolių osteoklastų skaičius, o tai sąlygoja didesnį rezorbcinį aktyvumą ir greitesnį
Kadangi švirkščiant PRP naudojami to paties žmogaus trombocitai, paprastai nepasireiškia jokių neigiamų reakcijų į injekcijas. Tačiau gali
35 danties judesį. Dėl PRP vyksta
aktyvi osteogenezė tempimo pusėje, gerai susiformuoja nervų skaidulos kaulo apozicijos dalyje.
būti, kad asmuo gali jausti sudirginimą, skausmą ar kraujavimą, susijusį su injekcijos vieta [25]. 3 150 g (vienos viršutinės ilties distalizavimui) 1,25 dihydroxycholecalciferol (1,25 DHC)
Aktyvi vitamino D forma – 1,25-dihidroksicholekalciferolis (1,25
DHC) – yra potencialus osteoklastų veiklos stimuliatorius,
skatinantis osteoklastų pirmtakų diferenciaciją bei didinantis
egzistuojančių osteoklastų aktyvumą. Jis taip pat stimuliuoja
osteoblastinių ląstelių diferenciaciją ir kaulo mineralizaciją, priklausomai nuo
dozės. • Kaulų skausmas • Širdies aritmija • Vidurių užkietėjimas • Dehidratacija • Viduriavimas • Mieguistumas • Burnos sausumas • Galvos skausmas • Širdies ritmo pokyčiai (greitas, lėtas ar netolygus) • Padidėjęs kalcio kiekis kraujyje (hiperkalcemija) • ir kt. [26] 4 30 g (viršutinio žandikaulio kairiajam pirmajam krūminiam dančiui ir kandžiams)
Nikotinas (nikotino ditartrato druska, ištirpinta normaliame druskos tirpale, t.y. fiziologiniame
tirpale)
Dažnesnis osteoklastinių ląstelių „įvykis”. Jos pasiskirsto atsitiktinai, nesilaikydamos vienos lokacijos alveolinės ataugos kauliniame audinyje. Sumažėjęs kaulo tankis. Žymiai
daugiau osteoklastų rezorbcijos vietų. Nikotinas inicijuoja nesubalansuotą
apozicijos-Nikotinas turi neigiamą poveikį implantų osteointegracijai bei
kaulinių defektų gijimui ir regeneracijai.
Jis taip pat gali sukelti alveolinės ataugos
kaulinio audinio praradimą/nykimą ir
36 rezorbcijos modelį aplink judantį
dantį. ligas. Aprašyta, kad periodonto audinių nikotinas turi nepageidaujamų poveikių ortodontinio gydymo metu, įskaitant
sutrikdytą breketo adheziją, mini-sraigtų praradimą ir neigiamą poveikį kaulo remodeliavimo procesui (nesubalansuota remodeliacija). 5 35 g (viršutinio žandikaulio kandžiams)
RANKL, ištirpintas fosfatų buferiniame druskos tirpale
Osteoklastų aktyvacija priklauso nuo stromos ir iš osteoblastų
gautų faktorių. Vienas iš šių faktorių yra RANKL (angl.: receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand), kuris yra gaminamas osteoblastų tam, kad
prie RANKL prisijungtų besivystančių osteoklastinių ląstelių paviršiai ir tokiu būdu
būtų lemiama osteoklastų aktyvacija, diferenciacija bei
išgyvenamumas. Vykstant danties judesiui, dantenų vagelės skystyje padidėja
RANKL ekspresija žmogaus organizme, pas paauglius
pacientus pasireiškia net spaudimo jėga. Vietinės RANKL
injekcijos padidina osteoklastų
Dideli sisteminiam gydymui skirti RANKL
kiekiai vėliau gali sukelti rimtą sisteminį
skeleto kaulų praradimą.
