KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Emilis Čekanauskas
VAIKŲ, PATYRUSIŲ DISLOKUOTĄ
ŽASTIKAULIO VIRŠGUMBURINĮ
LŪŽĮ, GYDYMO METODŲ
VERTINIMAS
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2005–2009 m. Kauno medicinos universitete.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Vidmantas Barauskas (Kauno medicinos universitetas, biome-dicinos mokslai, medicina – 07 B)
Konsultantai
doc. dr. Rytis Rimdeika (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
TURINYS
Santrumpos... 5 1. Įvadas... 6 2. Literatūros apžvalga... 9 2.1. Epidemiologija... 9 2.2. Anatomija... 10 2.3. Klasifikacija ... 13 2.4. Diagnostika... 15 2.5. Gydymas... 16 2.6. Komplikacijos ... 202.7. Gydymo rezultatų vertinimas... 22
2.8. Gydymo taktikos bei metodų aptarimas... 27
2.9. Apibendrinimas... 33
3. Tyrimų medžiaga ir metodika... 34
3.1. Vaikų, patyrusių dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį, vėlyvųjų alkūnės sąnario funkcijos, judesių amplitudės, rentgenologinių žastikaulio pokyčius, kosmetinės rankos deformacijos bei gyvenimo kokybės skirtumai po konservatyvaus ar chirurginio gydymo ... 34
3.1.1. Tiriamųjų kontingentas... 34
3.1.2. Tiriamųjų grupės... 36
3.1.3. Vėlyvųjų gydymo rezultatų vertinimas ... 36
3.1.3.1. Klinikinis ištyrimas... 36
3.1.3.2. Rentgenologinis ištyrimas ir radinių vertinimas... 37
3.1.3.3. Rankos funkcijos gyvenimo kokybės klausimynų pildymas ir vertinimas ... 39
3.2. Vaikų, patyrusių dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį, ankstyvųjų ir vėlyvųjų gydymo rezultatų bei jatrogeninių neurologinių komplikacijų dažnio palyginimas gydant tradicine perkutaninės osteosintezės Kiršnerio strypais (POKS) ir modifikuota Dorgano metodika ... 40
3.2.1. Tiriamųjų kontingentas... 40
3.2.2. Tiriamųjų grupės... 41
3.2.3. Ligonio ikioperacinis ištyrimas... 41
3.2.4. Standartizuotų chirurginių intervencijų protokolai... 43
3.2.4.1. Tradicinė perkutaninės osteosintezės Kiršnerio strypais (POKS) metodika ... 44
3.2.4.2. Mūsų pasiūlyta modifikuota Dorgano osteosintezės metodika (MDM)... 45
3.2.6.1. Klinikinis ištyrimas ... 49
3.2.6.2. Rentgenologinis ištyrimas ir radinių vertinimas... 50
3.2.6.3. Rankos funkcijos gyvenimo kokybės klausimynų pildymas ir vertinimas ... 51
3.3. Statistinė duomenų analizė... 52
3.3.1. Imties nustatymas ... 52
3.3.2. Statistinės duomenų analizės metodai, taikyti atliekant šį tyrimą ... 53
4. Rezultatai... 54
4.1. Vaikų, patyrusių dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį, vėlyvųjų alkūnės sąnario funkcijos, judesių amplitudės, rentgenologinių žastikaulio pokyčių, kosmetinės rankos deformacijos bei gyvenimo kokybės skirtumai po konservatyvaus ar chirurginio gydymo... 54
4.1.1. Tiriamųjų kontingento apibūdinimas ... 54
4.1.2. Tiriamųjų grupės... 57
4.1.3. Atokiųjų gydymo rezultatų įvertinimas... 61
4.1.3.1. Klinikinis ištyrimas ... 61
4.1.3.2. Rentgenologinių radinių įvertinimas... 63
4.1.3.3. Gyvenimo kokybės klausimynų analizė ... 68
4.2. Vaikų, patyrusių dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį, ankstyvųjų ir vėlyvųjų gydymo rezultatų bei jatrogeninių neurologinių komplikacijų dažnio palyginimas gydant tradicine perkutaninės osteosintezės Kiršnerio strypais (POKS) ir modifikuota Dorgano metodika (MDM)... 70
4.2.1. Tiriamųjų grupių apibūdinimas ... 70
4.2.2. Vėlyvųjų chirurginio gydymo rezultatų vertinimas ... 76
4.2.2.1. Klinikinis ištyrimas ... 76
4.2.2.2. Rentgenologinių radinių vertinimas ... 77
4.2.2.3. Gyvenimo kokybės analizė... 81
5. Darbo rezultatų aptarimas ... 85
5.1. Vaikų, patyrusių dislokuotą viršgumburinį žastikaulio lūžį, vėlyvųjų alkūnės sąnario funkcijos, judesių amplitudės, rentgenologinių žastikaulio pokyčių, kosmetinių rankos deformacijų bei gyvenimo kokybės skirtumai po konservatyvaus ar chirurginio gydymo... 86
5.2. Vaikų, patyrusių dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį, ankstyvųjų ir vėlyvųjų gydymo rezultatų bei jatrogeninių neurologinių komplikacijų dažnio palyginimas gydant tradicine perkutaninės osteosintezės Kiršnerio strypais (POKS) ir modifikuota Dorgano metodika (MDM)... 90
Išvados ... 95
Praktinės rekomendacijos... 96
Literatūros sąrašas... 97
Autoriaus paskelbtos publikacijos disertacijos tema ... 113
SANTRUMPOS
KMU – Kauno medicinos universitetas
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos DŽVL – dislokuotas žastikaulio viršgumburinis lūžis POKS – perkutaninė osteosintezė Kiršnerio strypais MDM – modifikuotas Dorgano metodas
AFO – atviroji fragmentų osteosintezė URI – uždaroji repozicija ir imobilizacija GK – Gartlando klasifikacija
GKVM – Gartlando klasifikacijos Vilkinso modifikacija
RFGK–I – rankos funkcijos gyvenimo kokybės klausimynas (variantas vaikams)
RFGK–II – rankos funkcijos gyvenimo kokybės klausimynas (variantas tėvams)
SAS – Savarankiško apsitarnavimo skalė KVS – Kasdienės veiklos skalė
LUSVS – Laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos skalė SVS – Savęs vertinimo skalė
NS – Nuotaikos skalė
SSS – Socialinės sveikatos skalė GLS – Gydymo lūkesčių skalė SV – Sveikatos vertinimas
GKV – Gyvenimo kokybės vertinimas PI – pasikliautinasis intervalas
1.
ĮVADAS
Alkūnės sąnarį sudarančių kaulų, ypač distalinės žastikaulio dalies, lūžiai vaikams diagnozuojami dažnai. Jie sudaro iki 10 proc. visų vaikų kaulų lūžių [67, 100, 101, 146]. Pirmajam vaiko gyvenimo dešimtmečiui labai būdingi viršgumburiniai žastikaulio lūžiai. Šis sužalojimas yra pavojingas dėl galimų savo komplikacijų. Dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį (DŽVL) patyrusiems vaikams rankos nervai ir kraujagyslės gali būti pažeisti tiek traumos, tiek dėl nesaugių manipuliacijų ar chirurginių intervencijų. Trauminis visiškas nervų (stipininio, alkūninio ar viduriniojo) nutraukimas yra labai retas. Klinikinius neuropatijos reiškinius paprastai sukelia lūžio zonoje esančios nervo dalies tempimas, spaudimas ar išemija [58, 83, 171]. Neurovaskulinės komplikacijos, įvykus DŽVL, diagnozuojamos net iki 49 proc. atvejų [22]. Iš jatrogeninių komplikacijų dažniausiai diagnozuojama alkūninio nervo neuropatija. Literatūros duomenimis šis nervas pažeidžia-mas iki 16–20 proc. visų atvejų [19, 76, 108, 123, 128, 138, 148]. Ši komplikacija gali įvykti tiesiogiai perveriant nervą Kiršnerio strypu [145] arba jam „pakimbant“ ant strypo, perverto per vidinį žastikaulio antkrumplį, ypač tais atvejais, kai ranka yra imobilizuojama ženklioje fleksijoje, dislokuojant alkūninį nervą į priekį [72]. Ulnarinę neuropatiją taip pat gali sąlygoti susiformavusios sąaugos [76]. Vaikams iki 10 metų alkūninis nervas yra hipermobilus, todėl net metodiškai tiksliai veriant Kiršnerio strypą per vidinį žastikaulio antkrumplį, iki 7–8 proc. išlieka rizika pažeisti šį nervą [191]. Kadangi visiškas nervų nutraukimas yra labai retas, tai neu-ropatijų reiškiniai paprastai regresuoja gydant konservatyviai maždaug per 6 mėn. nuo traumos.
DŽVL neretai sąlygoja ir vėlyvuosius alkūnės sąnario funkcijos sutri-kimus bei kosmetines deformacijas – rankos ašies pokyčius. Viršgumburinių žastikaulio lūžių gydymo rezultatams vertinti dažniausiai naudojama Flyno skalė [50]. Pagal šią skalę yra vertinamas galimas alkūnės sąnario judesių amplitudės sumažėjimas bei rankos ašies pokyčiai. Rezultatai puikūs, jei skirtumas, lyginant su sveika ranka, nėra didesnis nei 5°, geri – 6°–10°, patenkinami – 11°–15°, o blogi – daugiau kaip 15°.
sąlygoti tik kosmetinį rankos defektą, tačiau gali riboti alkūnės sąnario judesius [35, 82, 87]. Tuomet tikslingas chirurginis gydymas – paprastai atliekamos koreguojamosios žastikaulio distalinio trečdalio osteotomijos [119].
Po DŽVL išliekantis alkūnės sąnario judesių amplitudės deficitas gali regresuoti. Reabilitacinių procedūrų skyrimą galima drąsiai nutraukti, jei fleksijos ir ekstenzijos trūkumas iki 25°. Tokiais atvejais traumuoto alkūnės sąnario judesių amplitudė visiškai normalizuojasi per vienerius metus po traumos [119].
Kadangi DŽVL gali sąlygoti daug sunkių komplikacijų, todėl jų gydymui taikomi chirurginiai metodai turėtų turi būti saugūs, t. y. išvengiantys jatro-geninių komplikacijų, metodiškai techniškai gan nesudėtingi ir biomecha-niškai pagrįsti.
Paprastai DŽVL (IIB ir III tipo pagal GKVM) yra gydomi atliekant uždarąją repoziciją bei perkutaninę osteosinezę Kiršnerio strypais (POKS) – Kiršnerio strypai veriami kryžmai per abu žastikaulio antkrumplius [72]. Tačiau taikant šį chirurginės technikos metodą, jatrogeninio alkūninio nervo pažeidimo tikimybė padidėja penkis kartus [18]. Naudojami ir kiti perku-taninės osteosintezės metodai – 2, 3 ar 4 Kiršnerio strypai gali būti įveriami tik per išorinį žastikaulio antkrumplį, tačiau tokia fiksacija net iki 58 proc. mažina biomechaninį fragmentų stabilumą [18, 146].
Pastaraisiais metais vis dažniau naudojama Dorgano osteosintezės metodika: atlikus fragmentų repoziciją, pirmasis Kiršnerio strypas įgręžiamas per išorinį žastikaulio antkrumplį, o antrasis veriamas iš išorinės žasto pusės, virš lūžio, per žastikaulio metafizę, gręžiant jį žemyn iki vidinio antkrumplio [155]. Taikant šį gydymo būdą, galima žymiai sumažinti ar net visiškai išvengti jatrogeninių neurologinių komplikacijų. Šis osteosintezės metodas techniškai yra žymiai sudėtingesnis nei įprastinis POKS. Tiksliai metodiškai atlikti šią operaciją galėtų tikrai ne kiekvienas ortopedas traumatologas.
Savo studijoje mes siūlome taikyti iki šiol neaprašytą Dorgano metodikos modifikaciją – pirmiausia įveriamas Kiršnerio strypas per išorinį žastikaulio antkrumplį, vėliau antrasis Kiršnerio strypas veriamas per vidinį žastikaulio antkrumplį, tačiau, jam perėjus išorinį žievinį sluoksnį, jis veriamas toliau ta pačia kryptimi per minkštuosius audinius į išorę tol, kol šio strypo tolimojo galo panirimas vidiniame antkrumplyje patvirtinamas rentgenoskopiškai.
Darbo temos aktualumas ir mokslinis originalumas
Žastikaulio viršgumburiniai lūžiai gana dažna vaikų trauma, ypač per pirmąjį gyvenimo dešimtmetį. Nėra vieningos nuomonės dėl šios patolo-gijos gydymo taktikos bei chirurginio gydymo metodikų taikymo. Iki šiol neatlikta perspektyviųjų studijų, lyginančių kelių skirtingų chirurginių gy-dymo metodų pritaikymą viršgumburinių žastikaulio lūžių gydymui, įver-tinančių vėlyvuosius gydymo rezultatus. Todėl mūsų atliktos retrospek-tyvioji ir perspekretrospek-tyvioji studijos turės didelę įtaką formuojant naują požiūrį į šių lūžių diagnostiką, gydymą bei reabilitaciją. Remiantis atlikto tyrimo duomenimis, bus galima įvertinti skirtingų chirurginio gydymo metodų ankstyvuosius bei vėlyvuosius rezultatus, galimas komplikacijas, veiksnius, lemiančius gydymo sėkmę. Tikimės, kad mūsų vykdomas tyrimas sudarys sąlygas parinkti optimalų chirurginio gydymo metodą gydant vaikus, paty-rusius dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį.
Darbo praktinė reikšmė
Apibendrinus tyrimų ir literatūros duomenis bei mūsų patirtį, rekomen-duojamas taikyti literatūroje iki šiol neaprašytas bei mūsų modifikuotas Dorgano perkutaninės osteosintezės metodas, gydant vaikus, patyrusius dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį. Taikant šį gydymo metodą, bus galima žymiai sumažinti jatrogeninių neurologinių komplikacijų skaičių. Vėlyvieji gydymo rezultatai, taikant šį gydymo metodą, nesiskiria nuo gydymo rezultatų įprastiniu osteosintezės būdu.
Darbo tikslas ir uždaviniai Darbo tikslas
Optimizuoti vaikų, patyrusių dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį, gydymo taktiką.
Darbo uždaviniai
1. Nustatyti konservatyvaus ir chirurginio gydymo efektyvumą vaikams, patyrusiems DŽVL, analizuojant vėlyvuosius alkūnės sąnario funkcijos, judesių amplitudės bei rentgenologinius žastikaulio pokyčius.
2. Įvertinti rankos kosmetinės deformacijos bei gyvenimo kokybės skirtu-mus vaikams, patyrusiems DŽVL, po konservatyvaus ar chirurginio gydymo.
3. Nustatyti modifikuoto Dorgano metodo (MDM) privalumus, vertinant vėlyvuosius gydymo rezultatus (funkcinius, kosmetinius ir rentgenolo-ginius) bei chirurgines komplikacijas, lyginant su tradicine POKS. 4. Įvertinti MDM ir tradicinės POKS įtaką gyvenimo kokybei, praėjus 2 ir
2.
LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Epidemiologija
Alkūnės sąnarį sudarančių kaulų lūžiai sudaro apie 7–10 proc. visų vaikų lūžių. Dažniausiai lūžta distalinė žastikaulio dalis – apie 80–90 proc. atvejų. Viršgumburiniai žastikaulio lūžiai sudaro 4,5–6,5 proc. visų vaikų kaulų lūžių ir iki 75 proc. distalinės žastikaulio dalies lūžių [67, 100, 101, 146]. Tai tipiška pirmojo gyvenimo dešimtmečio vaikų trauma. Šie lūžiai amžiaus grupėse nuo 0 iki 3 metų ir nuo 4 iki 7 metų yra patys dažniausi [26, 27, 49]. Vyresniems nei 10 metų vaikams viršgumburiniai žastikaulio lūžiai reti [20, 70]. 2–13 proc. atvejų kartu diagnozuojami ir tos pačios rankos dilbio kaulų lūžiai [140]. Pastebėtas šio tipo sužalojimų sezoniškumas – paprastai jie įvyksta vasarą.
Dažniausiai viršgumburiniai žastikaulio lūžiai įvyksta dėl netiesioginės alkūnės sąnario traumos – nukritus ant ištiestos rankos (2.1.1 pav.) [72]. Tuo-met linijinės jėgos veikiama distalinė žastikaulio dalis yra spaudžiama į priekį, o distalinis jo fragmentas pasislenka atgal [146]. Tik 1–2 proc. atvejų alkūnė traumuojama tiesiogiai – nukritus ant sulenktos alkūnės. Dėl to ekstenzinio tipo dislokacija yra žymiai dažnesnė (96 proc. atvejų) nei fleksinio. Tačiau fleksiniai lūžiai būdingi vyresniems vaikams, jie dažniau sąlygoja neurologines kompli-kacijas [113]. Atviri šio tipo lūžiai vaikams diagnozuojami 1–3 proc. visų at-vejų [49, 100].
2.1.1 pav. Traumos mechanizmas:
2.2. Anatomija
Žastikaulis yra tipiškas ilgasis kaulas, turintis kūną (corpus humeri) bei sustorėjusius galus: proksimalinį – žastikaulio galvą (caput humeri) ir dista-linį – žastikaulio krumplį (condylus humeri). Distalinis žastikaulio galas yra suplokštėjęs ir užlinkęs į priekį. Abiejuose jo šonuose atsikiša raumenų prisitvirtinimo vietos: šoninis antkrumplis (epicondylus lateralis) ir vidinis antkrumplis (epicondylus medialis). Pastarasis yra ryškenis, už jo eina alkūninio nervo vaga (sulcus n. ulnaris). Žastikaulio krumplys baigiasi dviem sąnariniais gumburėliais: šoniniu – žastikaulio galvute (capitulum
humeri) ir vidiniu – žastikaulio skridiniu (trochlea humeri). Juos skiria
vaga. Priekyje virš skridinio yra vainikinė duobė (fossa coronoidea), o virš galvutės – stipininė duobė (fossa radialis). Užpakalyje virš skridinio yra gili trikampė alkūninė duobė (fossa olecrani), į kurią, tiesiant ranką įsiremia alkūnė (olecranon) (2.2.1 pav.) [72, 136].
2.2.1 pav. Alkūnės sąnario anatomija ir antriniai osifikacijos centrai
Alkūnės sąnario kapsulė ištisai apima visą sudėtinį sąnarį ir prie žasti-kaulio prisitvirtina banguota linija, kuri priekyje ir užpakalyje pakyla aukštai virš stipininės, vainikinės ir alkūninės duobių, o šonuose nusileidžia žemiau ant krumplių. Dilbyje kapsulė prisitvirtina prie alkūnkaulio sąnarinio paviršiaus krašto ir prie stipinkaulio kaklo.
Alkūnės sąnarys, kalbant apie judesį tarp žasto ir dilbio, yra vienaašis, skridininis. Jis leidžia judesius per skersinę ašį: rankos tiesimą (extensio), kuris baigiasi alkūnei įsirėmus į alkūninę duobę, ir dilbiui su žastu sudarant apie 180° kampą. Kartais, dažniau moterų ir vaikų, šis kampas gali būti didesnis nei 180° (hyperextensio). Rankos lenkimas (flexio) baigiasi dilbiui atsirėmus į žastą ir sudarius su juo 40° kampą. Tad judesio apie skersinę ašį amplitudė – apie 140°.
Dilbio lenkimą per alkūnės sąnarį užtikrina šie raumenys: 1) dvigalvis žasto raumuo (m. biceps brachii), kuris ir supinuoja dilbį; 2) žastinis raumuo (m. brachialis); 3) apvalusis nugręžiamasis raumuo (m. pronator teres), kuris ir pronuoja dilbį; 4) žastinis stipinkaulio raumuo (m. brachioradialis); 5) ilgasis stipininis riešo tiesiamasis raumuo (m. extensor carpi radialis
lon-gus). Dilbio supinacijoje taip pat dalyvauja atgręžiamasis raumuo (m.
supi-nator). Didesnė dilbio lenkiamųjų raumenų dalis prasideda nuo žastikaulio
vidinio antkrumplio.
Dilbio tiesimą užtikrina šie raumenys: 1) trigalvis žasto raumuo (m.
tri-ceps brachii); 2) alkūninis raumuo (m. anconeus). Didesnė dilbio tiesiamųjų
raumenų dalis prasideda nuo žastikaulio išorinio antkrumplio [136].
2.2.2 pav. Antrinių kaulėjimo branduolių atsiradimas
Kaulo augimas baigiasi, kai fizarinės plokštelės sukaulėja ir susijungia su diafize. Išorinis žastikaulio antkrumplis baigia kaulėti berniukams sulaukus vidutiniškai 17 metų, mergaitėms – 14 metų, vidinis antkrumplis atitinkamai – 18 ir 15 metų, o žastikaulio galvutė atitinkamai – 17 ir 14 metų amžiaus. Stipinkaulio galvutės fizarinės plokštelės sukaulėja 15–17 metų berniukams ir 14–15 metų mergaitėms, o alkūnkaulio alkūninės ataugos atitinkamai – 14–17 ir 14–15 metų (2.2.3 pav.) [72].
2.2.3 pav. Fizarinių plokštelių sukaulėjimas
Anatomiškai vaikams distalinę žastikaulio dalį nuo likusios šio kaulo dalies skiria santykinai plonas ir trapus kaulo sluoksnis, todėl lūžiai šioje vietoje yra dažni ir linkę dislokuoti.
Alkūnės sąnario projekcijoje, priekiau distalinės žastikaulio dalies, yra pagrindinė šios anatominės srities arterija – žastinė arterija (a. brachialis) bei vidurinis nervas (n. medianus). Priekinė alkūnės sąnario kapsulės dalis yra labai ankšta ir tampri, todėl dažniausiai įvyksta ekstenzinio tipo dis-lokacija ir žastinė arterija bei vidurinis nervas lengvai gali patekti tarp lūž-galių (2.2.4 ir 2.2.5 pav.).
2.2.4 pav. Alkūnės sąnario srities
nervų ir arterijų topografija
2.2.5 pav. Galimo žastinės arterijos
ir vidurinio nervo pažeidimo schema
2.3. Klasifikacija
Klinikinėje praktikoje yra naudojamos įvairios viršgumburinių žastikau-lio lūžių klasifikacijos.
Dažniausiai yra naudojama Gartlando klasifikacija (1959) [57]. Pagal šią klasifikaciją yra skiriami trys šių lūžių tipai (2.3.1 pav.):
I. Nedislokuoti lūžiai.
II. Dislokuoti lūžiai, tačiau šoninėje alkūnės sąnario rentgenogramoje mato-mas nepažeistas užpakalinis žastikaulio žievinis sluoksnis.
III. Dislokuoti lūžiai, kai nėra jokio abiejų žastikaulio žievinių sluoksnių kontakto.
2.3.1 pav. Gartlando klasifikacija
Siekiant įvertinti fragmentų stabilumą bei galimos antrinės dislokacijos tikimybę, klinikinėje praktikoje naudojama Gartlando klasifikacijos Vilkin-so modifikacija (1984) [13, 69]. Vadovaujantis šiuo skirstymu, II tipo lūžiai gali būti dvejopi (2.3.2 pav.):
1. Šoninėje alkūnės sąnario rentgenogramoje matomas „žalios šakelės“ lūžis, tačiau nėra rotacinės dislokacijos požymių. Tokie lūžiai yra sta-bilūs, nelinkę dislokuoti.
2. Šoninėje alkūnės sąnario rentgenogramoje matoma rotacinė dislokacija. Šie lūžiai paprastai esti nestabilūs, dislokacija linkusi progresuoti.
I ir III tipo lūžiai lieka kaip ir originaliojoje Gartlando klasifikacijoje.
2.3.2 pav. Gartlando klasifikacijos Vilkinso modifikacija
GK ir GKVM dažniausiai naudojamos angliškai kalbančiose šalyse, prancūziškai kalbančiose šalyse dažnai naudojama Lagrange–Rigault klasi-fikacija [4, 37], vokiškai kalbančiose šalyse – von Laer klasiklasi-fikacija [84].
Kitoje dažnai naudojamoje Holmbergo klasifikacijoje [73] pagrindinis dėmesys skiriamas rotacinei fragmentų dislokacijai – kaip svarbiausiam lūžio nestabilumo faktoriui. Pagal šią klasifikaciją skiriami keturi lūžių tipai:
I. Nedislokuoti ar minimaliai dislokuoti „žalios šakelės“ tipo lūžiai.
II. Matoma medialinė ar lateralinė dislokacija tiesinės projekcijos alkūnės sąnario rentgenogramoje, tačiau šoninės projekcijos rentgenogramoje fragmentų padėtis gera.
III. Matoma rotacinė dislokacija.
IV. Visiška dislokacija – šoninėje rentgenogramoje tarp fragmentų nėra jokio kontakto.
2.4. Diagnostika
Viršgumburiniai žastikaulio lūžiai diagnozuojami remiantis klinikiniais simptomais ir rentgeno nuotraukomis.
Esant dislokuotiems žastikaulio viršgumburiniams lūžiams, paprastai aiškiai matoma žasto distalinio trečdalio deformacija, sutinimas, poodinės kraujosruvos. Alkūnės sąnario judesiai dėl skausmo beveik negalimi. Trau-muotoje rankoje galimi ir kraujotakos ir inervacijos sutrikimai.
Norint patvirtinti diagnozę, nustatyti tikslų lūžio tipą, būtina teisingai padaryti dviejų krypčių alkūnės sąnario rentgenogramas (2.4.1 pav.) [146]:
1. Priekinės projekcijos: žastas turi būti visiškai fiksuotas ant rentgeno kasetės, o dilbiai supinuoti. Tuomet gaunamas tikslus distalinio žastikaulio galo vaizdas. Kitais atvejais, kai žastas nėra visiškai fiksuotas ant rentgeno kasetės, gauname įstrižus tiek distalinio žastikaulio galo, tiek proksimalinio dilbio kaulų trečdalių vaizdus.
2. Šoninės projekcijos: lūžusios rankos žastas fiksuojamas prie krūtinės lastos lateralinio paviršiaus, tarp jų vertikaliai patalpinus rentgeno kasetę [146].
2.4.1 pav. Rentgenologinio tyrimo schema
2.5. Gydymas
„Pity the young surgeon whose first case is a fracture around the elbow“ (angl.).
„Vargšas jaunas chirurgas, kurio pirmasis pacientas patyrė alkūnės są-nario srities lūžį“, Mercer Rang [72].
„To again quote Mercer Rang, the goal of treatment of supracondylar
humeral fractures is to „avoid catostrophes“ (vascular compromise,
com-partment syndrome) and „minimize embarrassments“ (cubitus varus,
iatro-genic nerve palsies)“ (angl.).
„Pasak Mercer Rang, viršgumburinių žastikaulio lūžių gydymo tikslas turėtų būti „katastrofų išvengimas“ (kraujotakos pažeidimas, audinių su-spaudimo sindromas) bei „nemalonumų skaičiaus sumažinimas“ (cubitus
varus deformacija, jatrogeniniai nervų pažeidimai)“ [72].
Šios dvi žymaus amerikiečių vaikų ortopedo Mercerio Rango mintys atspindi alkūnės sąnario srities lūžių sudėtingumą, galimų pasekmių sun-kumą bei adekvataus ir kokybiško gydymo svarbą.
2.5.1 pav. Indikacijos uždarajai fragmentų repozicijai:
1 – minimali užpakalinė dislokacija; 2 – šoninė dislokacija iki 50 proc.; 3 – kampinė dislokacija ne daugiau 15°–20°. 1–3 – gydomi imobilizacija be repozicijos; 4 – rotacinė dislokacija; 5 – ašinė (varus al valgus) dislokacija; 6 – tarp fragmentų nebelieka kontakto. 4–6 – gydomi uždarąja repozicija su (be)
POKS
Diagnozavus IIA tipo viršgumburinius žastikaulio lūžius pagal GKVM, paprastai taikomas konservatyvus gydymas: atliekama uždaroji repozicija bendrosios anestezijos sąlygomis [37]. Traumuota ranka imobilizuojama dorsaline gipso longete sulenkiant alkūnės sąnarį 90°–120° kampu, dilbį fiksuojant neutralioje padėtyje. Šiuo atveju gali būti taikoma imobilizacija pagal Blauntą. Imobilizacija tęsiama 3–4 savaites. Praėjus savaitei po repo-zicijos, tikslinga atlikti kontrolines dviejų krypčių alkūnės sąnario rentge-nogramas dėl galimos antrinės fragmentų dislokacijos.
Kai kurie autoriai siūlo taikyti agresyvesnę II tipo DŽVL pagal GKVM gydymo taktiką – tokius lūžius operuoti atliekant POKS ir taip žymiai sumažinant antrinės fragmentų dislokacijos tikimybę [135, 167].
Vaikai, patyrę IIB ir III tipo viršgumburinius žastikaulio lūžius pagal GKVM, turi būti operuojami (2.5.1 pav.) [29, 54, 56, 119, 161, 170].
Gydymo tikslas – minimalus traumatizmas, pakankamai stabili fragmentų fiksacija, minimalus komplikacijų skaičius ir greitas funkcijos atkūrimas. Tam dažniausiai taikomas DŽVL gydymo būdas – uždaroji fragmentų re-pozicija bei perkutaninė osteosintezė (fiksacija) Kiršnerio strypais kontro-liuojant fluoroskopu. Daugelio autorių duomenimis, taikant šį gydymo me-todą, fluoroskopas paprastai naudojamas ne ilgiau kaip pusę minutės [98].
Medicinos literatūroje mes radome paminėta per skirtingų gydymo meto-dikų, taikomų DŽVL:
POKS:
A) Kryžminė (tradicinė) [5, 36, 40, 92, 94, 147, 169]. B) Kryžminė (tradicinė) + n.ulnaris revizija [59, 61].
E) Lateralinė dviem strypais kryžmai [133, 134, 161].
F) Lateralinė dviem strypais + medialinis strypas [23, 45, 88]. G) Lateralinė trimis strypais [103, 166].
H) Lateralinė vienu strypu + išilginis anterogradinis strypas (lenkiškas metodas).
I) Lateralinė vienu strypu + retrogradinis strypas (sverto metodas) [102, 152].
J) Lateralinė kryžminė (Dorgano metodika) [46, 156]. K) Elastinėmis vinimis (ESIN) [153].
AFO: A) Medialiniu pjūviu [11, 12, 47, 99, 178]. B) Lateraliniu pjūviu [16]. C) Priekiniu pjūviu [1, 2, 48, 97, 173]. D) Užpakaliniu pjūviu [10, 65, 126]. E) Plokštele (rekonstrukcine) [72, 119]. F) Biopolimerinėmis konstrukcijomis [174]. G) Kiršnerio strypais ir cirkliažu [55].
Išorinė fiksacija:
A) Strypiniu išorinės fiksacijos aparatu [168]. B) Ilizarovo išorinės fiksacijos aparatu [28].
Konservatyvus gydymas:
A) Skeletinis tempimas lovoje [41, 119].
B) Skeletinis tempimas ant abdukcinio įtvaro [116]. C) Manžetinis tempimas [53, 119, 149, 183].
Apžvelgę šias metodikas, galime drąsiai teigti, kad yra trys pagrindiniai DŽVL gydymo būdai: a) kryžminė (tradicinė) POKS; b) lateralinė POKS; c)lateralinė – kryžminė POKS (Dorgano metodika) (2.5.2 pav.).
Dažniausiai yra atliekama perkutaninė fragmentų osteosintezė veriant Kiršnerio strypus kryžmai per abu žastikaulio antkrumplius, prieš tai atlikus tikslią fragmentų repoziciją. Šį gydymo metodą taiko iki 84 proc. ortopedų, tuo tarpu POKS tik iš lateralinės pusės taiko tik apie 10 proc. specialistų [94]. Šis osteosintezės metodas pakankamai paprastas, taikant jį gydymo rezultatai yra lengvai prognozuojami [72]. Norint atlikti tikslią fragmetų repoziciją, būtina laikytis šios veiksmų sekos:
1. Atliekamas išilginis visiškai ištiestos per alkūnės sąnarį rankos tempimas ir rotacinės dislokacijos korekcija dilbį sukant į išorę, o žastą – į vidų. 2. Tęsiant tempimą, koreguojama varus (posteromedialinę) ar valgus
(pos-terolateralinę) distalinio žastikaulio galo dislokacija.
4. Dilbis pronuojamas stabilizuojant posteromedialinį (varus) lūžį, o supinuojamas stabilizuojant posterolateralinį (valgus) lūžį [146].
Atlikus tikslią uždarąją fragmentų repoziciją, perkutaninė osteosintezė atliekama pirmiausia įveriant lateralinį Kiršnerio strypą. Šio strypo įvėrimo taškas turi būti lateralinio žastikaulio krumplio centras. Strypas gręžiamas link vidinio žastikaulio žievinio sluoksnio ir pereina jį. Po to įveriamas medialinis strypas gręžiant jį link išorinio žastikaulio žievinio sluoksnio ir jį pereinant. Šio strypo įvėrimo vieta turi būti žemiausias vidinio žastikaulio antkrumplio taškas. Šis strypas turi būti gręžiamas kuo priekiau dorzaline kryptimi, dilbiui suteikiant hiperfleksiją [131], arba hiperekstenziją [45], kita ranka spaudžiant minkštuosius audinius dorsaline kryptimi, taip sten-giantis išvengti alkūninio nervo pažeidimo. Veriant strypus būtina pasiekti, kad jie kryžiuotųsi aukščiau (proksimaliau) lūžio linijos, taip galima iš-vengti rotacinio nestabilumo [72]. Kai kurie autoriai rekomenduoja veriant Kiršnerio strypus dilbiui suteikti pronacijos padėtį [52, 68].
Norint įvertinti fragmentų padėtį, tikslinga atlikti kontrolines rentgeno-gramas praėjus vienai savaitei po operacijos, nors, kai kurių autorių duome-nimis, rentgenogramų darymas, esant stabiliai ir kokybiškai fragmentų fik-sacijai, netikslingas [139].
Naudojami ir kiti perkutaninės osteosintezės metodai – 2, 3 ar net 4 Kiršnerio strypai gali būti veriami tik per išorinį žastikaulio antkrumplį, tačiau tokia fiksacija net iki 37 proc. mažina fragmentų stabilumą [146].
Pastaraisias metais vis dažniau naudojama Dorgano osteosintezės meto-dika: atlikus fragmentų repoziciją, pirmasis Kiršnerio strypas įgręžiamas per išorinį žastikaulio antkrumplį, antrasis veriamas iš išorinės žasto pusės, virš lūžio, per žastikaulio metafizę ir gręžiama žemyn iki vidinio antkrumplio (2.5.2 pav.) [155].
Kartais viršgumburiniai žastikaulio lūžiai yra operuojami atliekant atvirąją fragmentų repoziciją. Šis gydymo metodas taikomas gydant atvirus lūžius, nepavykus atlikti tikslios uždarosios fragmentų repozicijos, bei kai po jos išlieka kraujotakos nepakankamumas [72]. Atvirosios osteosintezės šalininkai akcentuoja, kad vėlyvieji funkciniai ir kosmetiniai gydymo rezultatai yra panašūs [127, 179]. Tačiau, jei gydymo rezultatai yra vienodi, tai pirmojo pasirinkimo gydymo metodas turi būti uždarasis (POKS) [90].
Kiršnerio strypai po osteosintezės pašalinami praėjus 3–4 savaitėms po operacijos (priklausomai nuo paciento amžiaus, lūžio tipo). Tada pradedama reabilitacija. Kai kurių autorių duomenimis, alkūnės sąnario kontraktūros prevencijai GFK aktyvius pratimus tikslinga pradėti kuo ankščiau, t.y. kai gera minkštųjų audinių būklė [176]. Tačiau dauguma literatūros šaltinių rekomenduoja reabilitacines procedūras pradėti pašalinus Kiršnerio strypus [119]. Esant nekomplikuotiems DŽVL, 90 proc. buvusios judesių ampli-tudės paprastai atsikuria per penkias savaites [184]. Reabilitacinio gydymo rezultatams pacientų amžius įtakos neturi [81].
2.6. Komplikacijos
Viršgumburiniai žastikaulio lūžiai vaikams yra labai pavojingi dėl galimų komplikacijų. Esant III tipo pagal GK lūžiams, neurovaskulinės kompli-kacijos labai dažnos – jos diagnozuojamos net iki 49 proc. visų atvejų [2, 22, 87].
Išskyrus retas išimtis, patologinė neurologinė simptomatika regresuoja sa-vaime per 1–4 mėn. (vidutiniškai – 2–3 mėn.) [19, 25, 32, 43, 50, 87, 107, 117, 137, 181].
Viršgumburiniai žastikaulio lūžiai dažnai sukelia ir kraujotakos sutriki-mų. Stipininės arterijos pulsas jau pradžioje nečiuopiamas 7–12 proc. visų atvejų [25, 49, 91, 130, 137], ar net iki 19 proc. – esant dislokuotiems lūžiams [22, 157]. Atlikus repoziciją, stipininės arterijos pulsas normali-zuojasi iki 80 proc. atvejų. Po repozicijos neapčiuopus pulso, būtina kli-niškai įvertinti rankos kraujotaką. Tam galima atlikti doplerinę echoskopiją ar angiografiją [62, 112]. Tačiau šių tyrimų metodų patikimumas yra diskutuotinas, nevertėtų pamiršti aktyvaus rankos kraujotakos stebėjimo ir klinikinio įvertinimo. Jos nesant, kai kurie autoriai siūlo nedelsiant atlikti stipininės arterijos reviziją [96, 115]. Ši kraujagyslė gali būti trombuota, spazmuota, iš dalies ar visiškai nutraukta, suspausta fragmentų, gali būti pa-žeista jos intima [91].
6–10 metų vaikų alkūninis nervas yra hipermobilus, todėl net chirur-giškai tiksliai veriant Kiršnerio strypą per vidinį antkrumplį, išlieka iki 7–8 proc. rizika pažeisti šį nervą [191].
Nėra vieningos nuomonės, kokių veiksmų reikėtų imtis atsiradus pooperacinei alkūninio nervo neuropatijai. Vieni autoriai siūlo nedelsiant ištraukti Kiršnerio strypą, įvertą per vidinį antkrumplį, tačiau tai gali lemti antrinę fragmentų dislokaciją, o nervas galėjo būti pažeistas anksčiau, jei viela buvo įverta ne iš pirmo bandymo. Kiti autoriai siūlo atlikti skubią ar atidėtą alkūninio nervo reviziją [193]. Tačiau daugumos tyrėjų nuomone, pooperacinės alkūninio nervo neuropatijos reiškiniai savaime regresuoja per 4–6 mėn. po konservatyvaus gydymo [3, 7, 50, 86, 109, 122, 148]. Lie-kamųjų reiškinių paparastai nenustatoma [143].
Infekcinės komplikacijos, audinių reakcija apie Kiršnerio strypus yra retos, todėl antibiotikų terapija taikoma retai [77].
Ne visada gydymo rezultatai būna geri. Dažniausias liekamasis reiškinys po viršgumburinių žastikaulio lūžių vaikams yra cubitus varus deformacija. Įvairių autorių duomenimis, ši komplikacija yra nustatoma iki 20 proc. visų atvejų [6, 25, 35, 87]. Cubitus varus deformacija gali būti ne tik kosmetinis defektas, bet gali riboti alkūnės sąnario judesius [50, 82, 87]. Tuomet taikomas chirurginis šios deformacijos gydymas – atliekama koreguojamoji žastikaulio osteotomija.
2.7. Gydymo rezultatų vertinimas
2.7.1 pav. Alkūnės sąnario judesiai:
A – fleksija ir ekstenzija; B – supinacija ir pronacija
Rankos ašis per alkūnės sąnarį laikoma normalia vyrams apie 11° (nuo 2° iki 26°), moterims – apie 13° (nuo 2° iki 22°) [118].
Viršgumburinių žastikaulio lūžių gydymo rezultatams įvertinti dažniau-siai yra naudojama Flyno skalė [50]. Pagal šią skalę vertinamas judesių amplitudės sumažėjimas bei kosmetinis defektas – rankos ašies pokyčiai.
Kinų tyrėjai literatūroje aprašo jų šalyje naudojamą Linianshengo DŽVL gydymo rezultatų vertinimo skalę, analogišką mūsų minėtai Flyno skalei [189].
Nepaisant rezultatų vertinimo pagal Flyno skalę, reabilitacines proce-dūras po DŽVL galima saugiai nutraukti, kai fleksijos ir ekstenzijos defi-citas po 25° (kai pasiekiama traumuoto alkūnės sąnario judesių amplitudė 25°–120°, nors judesių norma yra 0°–145°). Toks judesių amplitudės defi-citas gali išlikti iki vienerių metų po traumos. Šiuo laikotarpiu pacientui re-komenduojama tęsti aktyvią traumuoto alkūnės sąnario mankštą (2.7.2 pav.) [119]. Rentgenologiniai radiniai, ypač šoninėje rentgenogramoje, paprastai būna blogesni nei funkciniai [164, 186]. Būtina įsidėmėti, kad alkūnės sąnario varus tipo deformacija, atsiradusi po DŽVL, yra vienintelė deforma-cija, kuri vaikų amžiuje gali progresuoti, taigi, remodeliacijos tikėtis nerei-kėtų. Esant šiai deformacijai, tikslingas chirurginis gydymas – koreguoja-mosios žastikaulio distalinio trečdalio osteotomijos [119].
Norint įvertinti traumuotos rankos judesių deficitą, goniometru matuo-jama sveikos ir lūžusios rankos maksimali fleksija ir ekstenzija. Šiems matavimams atlikti ir įvertinti plačiai naudojama Ronald Mcrae 2004 m. aprašyta metodika [118]. Pagal šią metodiką visiška ekstenzija per alkūnės sąnarį yra 0 laipsnių, t. y. visiškai ištiesus ranką per alkūnės sąnarį, žastas ir dilbis yra vienoje tiesioje linijoje. Jei, visiškai ištiesus ranką per alkūnės są-narį, dilbis atsiranda už neutralios linijos (0 laipsnių), ši būklė vertinama kaip hiperekstenzija. Iki 15 laipsnių hiperekstenzijos yra norma, ypač mer-gaitėms ir moterims. Todėl traumuotos rankos ekstenzijos deficitas matuo-jamas nuo neutralios linijos (0 laipsnių), o ne nuo sveikos rankos hiperekste-nzijos taško. Pagal šią metodiką visiška fleksija turėtų būti 145 laipsniai. Jei visiškoje fleksijoje sveikoje rankoje fiksuojamas kampas didesnis nei 145 laipsniai, tokia būklė vertinama kaip hiperfleksija. Todėl traumuotos rankos fleksijos deficitas matuojamas nuo 145 laipsnių, o ne nuo sveikos rankos hi-perfleksijos taško.
Norint įvertinti galimą cubitus varus ar cubitus valgus deformaciją, prie-kinėje rankos rentgenogramoje vertinama alkūnės ašis, t. y. matuojamas kampas, kurį sudaro alkūnkaulio ir žastikaulio vidurio ašys (2.7.3 pav.). Literatūroje šis kampas vadinamas humeroulnariniu ar „nešiojimo“ kampu (angl. carrying angle) [74]. Vertinant alkūnės ašį (matuojama nuo „0“ pa-dėties), nustatoma, kad:
1. 0–10 laipsnių berniukams ir 0–15 laipsnių mergaitėms yra fiziologinė norma.
2. 10 laipsnių berniukams ir daugiau 15 laipsnių mergaitėms yra valgus deformacija.
2.7.3 pav. Priekinės rentgenogramos vertinimo schema
Priekinėje alkūnės sąnario rentgenogramoje dažnai matuojamas ir verti-namas Baumano kampas, kurį sudaro linija, einanti per žastikaulio galvutės kaulėjimo branduolio viršutinį karštą, bei statmuo vidurinei žastikaulio ašiai. Tačiau yra daug šio kampo normos variantų, todėl, vertinant DŽVL gydymo rezultatus, šis kampas naudojamas vis rečiau [72]. Baumano kam-pas gali būti reikšmingas prognozuojant galimą cubitus varus deformaciją: kuo jis mažesnis, tuo šios komplikacijos tikimybė yra didesnė [33].
Šoninėje rentgenogramoje vertinamas kampas, kurį sudaro žastikaulio vidurio ašis ir linija, einanti per žastikaulio galvutės centrą – šoninis hu-merokapitelarinis kampas (angl. lateral humerocapitelar angle). Šio kampo norma yra 45 laipsniai. Leistina dislokacija į ekstenzinę pusę galima iki 20 laipsnių. Jei ši dislokacija didesnė, ją reikėtų koreguoti (2.7.4 pav.) [119]. Literatūroje rašoma, kad galimos šio kampo variacijos nuo 30 iki 70 laips-nių, todėl vien šio kampo naudojimas, vertinant DŽVL gydymo rezultatus, gali būti netikslus [162].
Šiuo metu gydymo rezultatams vertinti vis plačiau naudojamos įvairios gyvenimo kokybės vertinimo anketos.
organi-2.7.4 pav. Fragmentų dislokacijos šoninėje rentgenogramoje schema
kokybė – tai individualus savo vietos gyvenime vertinimas kultūros ir ver-tybių sistemos, kurioje individas gyvena, kontekste, susijęs su jo tikslais, viltimis, standartais bei interesais. Tai plati koncepsija, kai kompleksiškai yra vertinama asmens fizinė sveikata, psichologinė būklė, nepriklausomumo laipsnis, socialiniai ryšiai ir ryšiai su aplinka“ [85].
Geras gyvenimo kokybės klausimynas turėtų pasižymėti trimis pagrin-dinėmis psichometrinėmis savybėmis: a) pagrįstumu (angl. validity) – nau-dojant klausimyną, galima įvertinti reiškinį, kuriam vertinti jis ir sukurtas; b) patikimumu (angl. reliability) – paciento būklei nekintant, panašūs turi išlikti ir gyvenimo kokybės vertinimo duomenys; c) jautrumu pokyčiams (angl. responsiveness) [15, 21, 63, 125].
Vaikų gyvenimo kokybei vertinti skirtų klausimynų yra žymiai mažiau nei adaptuotų suaugusiems. Šie klausimynai turi būti labai specifiški, nau-dojant juos galima įvertinti paciento interesų kaitą įvairiais brandos etapais, bet tuo pat metu turi būti lengvai suprantami ir greitai užpildomi.
Pastaraisiais metais sukurta nemažai vaikų gyvenimo kokybės klausimy-nų, tačiau daugelis jų nėra specifiški nagrinėjant vaikų ortopedijos prob-lemas. Daugelis jų skirti nagrinėti vaikų onkologines ligas, dažnai tiriama astma, cukriniu diabetu, juveniliniu artritu, alergija, nutukimu sergančių vaikų gyvenimo kokybė. Vienas dažniausiai vaikų ortopedijoje naudojamų gyvenimo kokybės klausimynų yra AAOS (American Academy of
Ortho-paedic Surgeons) ir POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North
Ame-rica) aprobuotas fizinės sveikatos įvertinimo klausimynas – Pediatric
Out-come Data Collection Instrument [34, 66, 175]. Pagal šį klausimyną
sveikatą. Kitas vaikų ortopedijoje dažnai naudojamas gyvenimo kokybės klausimynas – Activities Scale for Kids [79]. Pastaraisiais metais medicinos literatūroje neretai minimi ir kiti vaikų gyvenimo kokybei tirti skirti klau-simynai: The Functional Mobility Scale (FMS), The Gross Motor Function
Classification System (GMFCS), the Functional Assessment Questionnaire
(FAQ), Functional Independence Measure (WeeFIM) [60, 124].
Kai kurios šalys turi savo regionui adaptuotus gyvenimo kokybės klau-simynų variantus [30].
Lietuvoje pirmasis klausimynas, skirtas įvertinti gyvenimo kokybę vaikų, patyrusių rankos traumas, parengtas 2006 m. Jo pagrįstumas, patikimumas ir jautrumas pokyčiams patikrintas pagal PSO metodiką. Viena šio klausimyno versija (RFGK–II) skirta 5–18 metų vaikų tėvams (globėjams), kita (RFGK–I) – vaikams nuo 11 iki 18 metų. Abi klausimyno versijas sudaro septynios analogiškos skalės (savarankiško apsitarnavimo, kasdienės veik-los, laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veikveik-los, savęs vertinimo, nuotai-kos, socialinės sveikatos ir gydymo lūkesčių skalės), taip pat įtraukti klau-simai apie sveikatos būklės ir gyvenimo kokybės vertinimą bei prašoma nurodyti darbinę ranką. Į visus skalės klausimus galimi penki atsakymų variantai: nuo pirmojo, kuris reiškia maksimaliai neigiamą būklę, iki penktojo, kuris reiškia maksimaliai teigiamą būklę. Kiekvienos skalės klau-simų atsakymai paverčiami 0–100 balų sistema. Maksimaliai gerą funkciją bei psichosocialinę būklę rodo maksimalus balų skaičius [39].
2.8. Gydymo taktikos bei metodų aptarimas
Dažnai diagnozuojami viršgumburiniai žastikaulio lūžiai, po kurių atsi-randa įvairių neurovaskulinių komplikacijų, yra sudėtinga ortopedinė prob-lema vaikų amžiuje. Jų gydymo rezultatai ne visada būna geri, neretos jatrogeninės komplikacijos, liekamieji reiškiniai, alkūnės sąnario funkcijos sutrikimai. Daugelis tyrėjų visame pasaulyje stengiasi rasti optimalų šių lūžių gydymo metodą, svarsto, kur vaikai, patyrę šias traumas, turėtų būti gydomi, kada ir kokių specialistų operuojami, koks šių lūžių gydymo būdas užtikrintų pačius geriausius artimuosius ir vėlyvuosius rezultatus.
Viena pagrindinių diskutuojamų temų, ar viršgumburiniai žastikaulio lūžiai vaikams turi būti gydomi ir, jei reikia, operuojami kuo greičiau, ar chirurgines intervencijas galima atidėti.
2000–2001 m. Los Andželo (JAV) Vaikų ligoninėje šios įstaigos gydy-tojai analizavo 150 vaikų, gydytų šioje ligoninėje dėl viršgumburinių žas-tikaulio lūžių, ligos istorijų duomenis: 50 vaikų buvo operuoti praėjus mažiau nei 12 val. po traumos, 100 vaikų – daugiau kaip 12 val. Autoriai nustatė, kad, atidėjus operaciją daugiau kaip 12 val., statistiškai patikimai nepadidėja atvirosios repozicijos reikalingumas, pūliavimo apie vielas, jatrogeninių nervų pažeidimų, kraujagyslinių komplikacijų, kompartmento reiškinių dažnis. Šioje studijoje nebuvo analizuojami atviri bei angio-komplikuoti lūžiai. III tipo pagal GK lūžiai buvo įtraukti į šią studiją, tačiau buvo nagrinėjami ir atskirai, bet gauti rezultatai nesiskyrė nuo bendrosios 150 vaikų grupės.
Esant II ir III tipo pagal GK viršgumburiniams žastikaulio lūžiams, juos operavus iki 12 val. po traumos, atvirosios fragmentų repozicijos nė vienam iš 50 tiriamųjų neprireikė, o atidėjus operaciją, atvirosios repozicijos prireikė dviems pacientams iš 100 (2 proc.). Abiem pacientams diagnozuoti III tipo pagal GK lūžiai. Jatrogeninių nervų pažeidimų nė vienam iš 150 operuotųjų nediagnozuota. Kraujagyslių pažeidimas nustatytas 1 iš 150 ligonių – jam buvo diagnozuotas II tipo pagal GK viršgumburinis žas-tikaulio lūžis. Šis pacientas buvo operuotas nepraėjus 12 val. po traumos. Infekcijos apie Kiršnerio strypus požymių nustatyta vienam iš 150 tiria-mųjų. Šiam ligoniui buvo diagnozuotas III tipo pagal Gartlando klasifikaciją viršgumburinis žastikaulio lūžis. Jis buvo operuotas praėjus daugiau kaip 12 val. po traumos.
Autoriai teigia, kad daugiau nei 12 val. operaciją galima atidėti esant izoliuotiems viršgumburiniams žastikaulio lūžiams be kraujotakos deficito ar didesnio minkštųjų audinių pažeidimo [64].
Analogiška studija 1991–1996 m. atlikta ir Ouklando (JAV) Vaikų ligoninėje. Šioje studijoje apžvelgti 58 vaikų, gydytų dėl višgumburinių žastikaulio lūžių, gydymo rezultatai. Pacientų amžius buvo nuo dvejų iki 12 metų. Tarp tiriamųjų buvo 27 mergaitės ir 31 berniukas. 23 vaikai buvo operuoti nepraėjus 8 val. po traumos, 35 – praėjus daugiau kaip 8 val. Pir-mojoje grupėje buvo 10 mergaičių ir 13 berniukų, vaikų amžiaus vidurkis – šešeri metai ir 3 mėn. Antrojoje grupėje buvo 14 mergaičių ir 18 berniukų. Šių vaikų amžiaus vidurkis buvo penkeri metai ir 8 mėn.
Trims iš 23 pirmosios grupės pacientų (13 proc.) teko atlikti atvirąją fragmentų repoziciją, o antrojoje grupėje šį gydymo metodą teko taikyti šešiems iš 35 ligonių (17 proc.).
16 pacientų (po 8 iš abiejų grupių) buvo įvertinta operuoto alkūnės sąnario funkcija praėjus 36 mėn. po traumos. Vertinant operuotos rankos ašį, alkūnės sąnario judesių amplitudę, statistiškai patikimų skirtumų tarp tiriamųjų grupių nenustatyta [75].
Panaši studija buvo atlikta 1983–1998 m. Cincinačio (JAV) Vaikų ligoninėje. Autorių pateikiami rezultatai iš esmės nesiskiria nuo kitų analogiškų studijų – trukmė nuo patirtos traumos iki operacijos statistiškai patikimos įtakos gydymo rezultatams neturėjo.
Šioje studijoje buvo dvi tiriamųjų grupės. Pirmosios grupės pacientai buvo operuoti praėjus mažiau nei 8 val. po traumos, antrosios – praėjus daugiau nei 8 val. Pirmojoje tiriamųjų grupėje buvo 52 ligoniai: 23 mer-gaitės ir 29 berniukai, jų amžiaus vidurkis – šešeri metai ir 9 mėn. Antrojoje grupėje buvo 146 ligoniai: 67 berniukai ir 79 mergaitės, jų amžiaus vidurkis – šešeri metai ir 1 mėn. Septyniems pirmosios grupės pacientams (13 proc.) prireikė atviros fragmentų repozicijos, o antrojoje grupėje ši procedūra atlikta penkiems ligoniams (3 proc.).
Infekcijos požymiai apie Kiršnerio strypus pastebėti dviems pirmosios grupės (4 proc.) ir trims antrosios grupės (2 proc.) pacientams. Jatrogeniniai nervų pažeidimai diagnozuoti dviem skubiai operuotiems ligoniams (4 proc.) ir trims ligoniams (2 proc.), kuriems chirurginis gydymas buvo atidėtas daugiau nei 8 val. [121]. Ir kitų autorių duomenimis, aktyviai ste-bint traumuotos rankos kraujotaką, neurologinę simptomatiką, minkštųjų audinių būklę bei adekvačiai kontroliuojant skausmą, galima saugiai atidėti chirurginius veiksmus 12–24 val. [24, 160].
Anksčiau minėtų studijų autoriai nurodo, kad operacijos laikas turėtų priklausyti nuo ligoninės vidaus tvarkos, chirurgo kvalifikacijos, specialistų darbo laiko ir kitų panašių organizacinių aplinkybių. Tačiau daugelis tyrėjų mano, kad operuojant iš karto galima tikėtis mažesnio pooperacinio tinimo, lengvesnės repozicijos, be to, deontologiškai tai geriau pacientui bei jo tėvams [64, 75, 105, 121, 144]. Taip pat didėja atviros repozicijos tikimybė (nuo 11 iki 33 proc.) atidedant DŽVL gydymą daugiau nei 12 val. [110, 182].
Kitas daugelį vaikų ortopedų traumatologų dominantis klausimas – kaip turėtų būti operuojami vaikai, patyrę viršgumburinius žastikaulio lūžius.
Niujorko valstijos (JAV) Kingso apygardos ligoninės vaikų ortopedai analizavo viršgumburinius žastikaulio lūžius patyrusių ir šiuo metodu operuotų vaikų gydymo rezultatus. Per šešerius metus šioje ligoninėje buvo gydyti 96 vaikai, patyrę minėtus lūžius. 39 iš jų, kuriems buvo diagnozuoti I tipo pagal GK višgumburiniai žastikaulio lūžiai, buvo gydomi konser-vatyviai – imobilizuojant sužeistą ranką gipso longete. 10 ligonių buvo atlikta osteosintezė įveriant Kiršnerio strypą tik per išorinį antkrumplį, 47 pacientai gydyti atliekant perkutaninę fragmentų fiksaciją įveriant du Kiršnerio strypus kryžmai per abu antkrumplius. Autoriai teigia, kad šis gydymo metodas yra saugus jei operuojama metodiškai ir atsargiai. Pirmąjį strypą rekomenduojama verti per išorinį antkrumplį, o prieš veriant antrąjį siūloma prieš tai apčiuopti alkūninį nervą, jei tai pavyksta, nykščiu jį dislokuoti dorsaline kryptimi. Neapčiuopus alkūninio nervo, rekomen-duojama jo projekcijoje padaryti pjūvį ir švelniai dislokuoti jį kabliu užpakalyn nuo vielos vėrimo vietos. Tyrėjai nurodo, kad šiuo metodu ope-ruotiems vaikams nebuvo jatrogeninių komplikacijų, o gydymo rezultatai buvo geri, alkūnės sąnario funkcija visiškai atsikūrė [123].
Tačiau daugelis kitų autorių nurodo, kad, veriant strypą per vidinį ant-krumplį, ne visada pavyksta išvengti alkūninio nervo pažeidimo.
Seulo (Pietų Korėja) Samsungo medicinos centro gydytojai siūlo atlikus fragmentų repoziciją, juos fiksuoti pirmiausiai įveriant du Kiršnerio strypus per išorinį antkrumplį, o tada atsargiai rankai per alkūnės sąnarį suteikti ekstenzijos padėtį, apčiuopti alkūninį nervą ir verti trečiąjį strypą per vidinį antkrumplį. Autoriai nesiūlo daryti pjūvio prieš veriant trečiąjį Kiršnerio strypą. Tyrėjai apžvelgė 63 vaikų, operuotų 1995–1999 m. šiuo metodu, gydymo rezultatus. Jie teigia, kad jatrogeninių alkūninio nervo pažeidimų nebuvo, o 62 vaikų gydymo rezultatai pagal Flyno kriterijų buvo geri. Vienam vaikui teko atlikti koreguojamąją osteotomiją dėl cubitus varus deformacijos [158]. Analogišką fiksacijos būdą siūlo ir Izraelio vaikų ortopedai [45].
Kai kurie autoriai siūlo atlikti fragmentų osteosintezę veriant Kiršnerio strypus tik per išorinį antkrumplį. Los Andželo (JAV) Vaikų ligoninės ortopedai apžvelgė šiuo metodu 1996–2000 m. operuotų pacientų gydymo rezultatus. Visų 124 ligonių vėlyvieji gydymo rezultatai buvo geri. Autoriai rekomenduoja laikytis šių pagrindinių taisyklių:
1. Kiršnerio strypai turėtų būti veriami maksimaliai nelygiagrečiai, tai yra kuo plačiau apimti lūžio zoną.
2. Proksimaliniame fragmente strypai turi fiksuoti ir vidinį, ir išorinį žas-tikaulio žievinius sluoksnius.
4. Kilus abejonių dėl fragmentų padėties stabilumo, rekomenduojama pagal aukščiau išvardytas taisykles verti trečiąjį strypą [172].
Analogišką viršgumburinių vaikų žastikaulio lūžių gydymo metodą siūlo ir Madrido (Ispanija) Universitetinės vaikų ligoninės ortopedai. Jie teigia gydę 77 vaikus, patyrusius šias traumas. Jiems buvo atlikta uždaroji fragmentų repozicija bei perkutaninė jų sintezė dviem Kiršnerio strypais, abu jie buvo veriami tik per išorinį antkrumplį. 39 pacientams buvo diagnozuoti II, o 38 – III tipo pagal GK viršgumburiniai žastikaulio lūžiai.
Vertinant vėlyvuosius gydymo rezultatus pagal Flyno kriterijų, 70 pacientų rezultatai buvo puikūs, 3 – patenkinami, 4 – blogi [71].
Tačiau kai kurie autoriai nurodo, kad, veriant du ar tris Kiršnerio strypus tik per išorinį antkrumplį, tokia osteosintezė biomechaniškai žymiai nesta-bilesnė nei veriant juos kryžmai per abu antkrumplius. Tai ypač būdinga lūžiams su rotacine dislokacija [104, 194].
Nėra vieningos nuomonės, kaip verti Kiršnerio strypus, jei jie veriami tik per išorinį antkrumplį. Vieni autoriai siūlo verti juos kuo lygiagrečiau vienas kitam, kiti – atvirkščiai.
Los Andželo (JAV) Universiteto ortopedai savo tyrimais siekė nustatyti, kaip, veriant strypus, galima pasiekti stabiliausios osteosintezės operuojant viršgumburinius žastikaulio lūžius. Šiam tikslui buvo naudojami suaugusių žmonių kaulų modeliai.
Eksperimentinės osteosintezės atliekamos šiais būdais: – A grupė – strypus veriant kryžmai per abu antkrumplius. – B grupė – veriant tris strypus tik per išorinį antkrumplį.
– C grupė – veriant du strypus lygiagrečiai vienas kitam tik per išorinį antkrumplį.
– D grupė – veriant du strypus kryžmai vienas kitam tik per išorinį antkrumplį.
Tyrimo metu buvo matuojamos jėgos, galinčios išardyti konstrukcijos stabilumą, stiprumas.
Stabiliausia osteosintezė buvo nustatyta A grupėje, B grupėje ji buvo 25 proc. silpnesnė, C grupėje – 37 proc. silpnesnė, o D grupėje – net 80 proc. stabilumas buvo mažesnis nei A grupėje [194].
San Diego (JAV) Vaikų ligoninės ortopedai, naudodami sintetinius kaulų modelius, lygino tris osteosintezės modelius operuojant viršgumburinius žastikaulio lūžius:
– A grupė – veriant du Kiršnerio strypus kryžmai per abu antkrumplius. – B grupė – veriant du strypus tik per išorinį antkrumplį kryžmai vienas kitam.
– C grupė – veriant du strypus tik per išorinį antkrumplį lygiagrečiai vienas kitam.
Konstrukcijos stabilumas buvo vertinamas pagal viršgumburinių žasti-kaulio lūžių dislokacijos pobūdį:
– 1 grupė – ekstenzinė dislokacija. – 2 grupė – varus tipo dislokacija. – 3 grupė – valgus tipo dislokacija. – 4 grupė – vidinė rotacija.
– 5 grupė – išorinė rotacija.
Esant ekstenzinei, varus ir valgus tipo dislokacijoms, rezultatai, vertinant konstrukcijos stabilumą tarp kryžmai įvertų strypų per abu antkrumplius ir įvertų tik per išorinį antkrumplį nelygiagrečiai vienas kitam, buvo panašūs, o įvertų lygiagrečiai vienas kitam stabilumas buvo žymiai mažesnis.
Todėl, įvertinę alkūninio nervo pažeidimo riziką, esant ekstenzinei, varus ar valgus tipo viršgumburinių žastikaulio lūžių dislokacijoms, autoriai siūlo abu strypus verti tik per išorinį antkrumplį kryžmai vienas kitam.
Tyrėjai teigia, kad, esant rotacinei fragmentų dislokacijai osteosintezė žymiai stabilesnė veriant Kiršnerio strypus kryžmai per abu žastikaulio ant-krumplius [104].
Airijos vaikų ortopedai (Shanon, 2004) siūlo savitą lateralinį kryžminį viršgumburinių vaikų žastikaulio lūžių chirurginio gydymo būdą – vadina-mąjį Dorgano metodą. Jo autorius Džonas Dorganas, dirbantis Liverpulyje Alder Hey‘s vaikų ligoninėje (Didžioji Britanija). Autoriai siūlo, atlikus fragmentų repoziciją, pirmąją Kiršnerio strypą įverti per išorinį antkrumplį, o antrąjį – iš išorinės žasto pusės, virš lūžio, per žastikaulio metafizę ir gręžti jį žemyn iki vidinio antkrumplio. Šiuo būdu 1998–2001 m. buvo operuota 20 vaikų. Visi jie buvo operuoti praėjus mažiau kaip 6 val. po traumos, 17 buvo atlikta uždaroji, 3 atviroji fragmentų repozicija. Anot tyrėjų, visų operuotų ligonių gydymo rezultatai buvo geri [155].
sumažinti ar net visiškai išvengti jatrogeninių alkūninio nervo pažeidimų [44, 142, 156].
Mes manome, kad Dorgano osteosintezės metodas chirurginės technikos aspektu yra žymiai sudėtingiau atliekamas nei įprastinis metodas. Norint nepriekaištingai tiksliai fiksuoti fragmentus pagal šią metodiką, būtina didelė operatoriaus patirtis, puikūs įgūdžiai. Todėl savo darbe mes siūlome Dorgano metodo modifikaciją, dėl kurios nenukenčia gydymo rezultatai, osteosintezės stabilumas, bet chirurginė technika nėra sudėtingesnė nei įprastinio chirurginio gydymo metodo.
2.9. Apibendrinimas
3.
TYRIMŲ MEDŽIAGA IR METODIKA
Klinikinis tyrimas buvo atliekamas Kauno medicinos universiteto klinikų Vaikų chirurgijos klinikoje nuo 2007 m. balandžio mėn. iki 2009 m. balandžio mėn. tyrimo tikslui ir uždaviniams įgyvendinti gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų Etikos komiteto leidimas (posėdžio pro-tokolas Nr. 37/2007, leidimo Nr. BE–2–26) bei minėto komiteto pritarimas biomedicininio tyrimo protokolo pataisoms/pakeitimams (leidimo numeris P1–37/2007). Visi tyrime dalyvavę pacientai buvo gydyti KMUK Vaikų chirurgijos klinikoje bei ambulatoriškai stebėti KMUK Vaikų konsultacinėje poliklinikoje.
Pagal mokslinio darbo tikslą bei uždavinius tyrimas buvo suskirstytas į dvi pagrindines dalis: 1) retrospektyvioji studija (pirmas ir antras darbo už-daviniai), tirianti vaikų, patyrusių DŽVL, vėlyvuosius alkūnės sąnario funkcijos, galimus judesių amplitudės, rentgenologinius žastikaulio poky-čius, kosmetines rankos deformacijas bei gyvenimo kokybės skirtumus po konservatyvaus ar chirurginio gydymo; 2) perspektyvioji studija (trečias ir ketvirtas darbo uždaviniai), palyginanti vaikų, patyrusių DŽVL, anksty-vuosius ir vėlyanksty-vuosius gydymo rezultatus bei jatrogeninių neurologinių komplikacijų dažnį, gydytų tradicine POKS ir MDM.
3.1. Vaikų, patyrusių dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį, vėlyvųjų alkūnės sąnario funkcijos, judesių amplitudės, rentgenologinių žastikaulio pokyčius, kosmetinės rankos deformacijos bei gyvenimo kokybės skirtumai po konservatyvaus ar chirurginio gydymo
Nuo 2000 m. kovo 01 d. iki 2008 m. gruodžio 31 d. KMUK Vaikų chi-rurgijos klinikos Ortopedijos traumatologijos sektoriuje gydytas 331 vaikas, patyręs DŽVL.
3.1.1. Tiriamųjų kontingentas Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Diagnozuotas II ir III tipo pagal GK žastikaulio viršgumburinis lūžis. 2. DŽVL gydytas atliekant konservatyvias manipuliacijas ar chirugines
in-tervencijas bendrosios anestezijos sąlygomis. 3. Paciento amžius – 1–18 metų traumos metu.
Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
3. Skeveldrinis lūžis.
4. Tos pačios rankos keleto sričių lūžiai arba drauge esantis kitos rankos bet kurios lokalizacijos lūžis.
5. Sunkios gretutinės ligos, galinčios turėti įtakos alkūnės sąnario funkcijai. Iš 331 paciento, gydyto KMUK dėl DŽVL, 25 pacientai neatitiko įtraukimo į tyrimą kriterijų: penki jų patyrė atvirą lūžį, 6 – skeveldrinį lūžį, 11 – kitą tos pačios ar kitos rankos bet kurios lokalizacijos lūžį, 3 vaikai sirgo sunkiomis gretutinėmis ligomis (1 – sunkia psichikos liga, 2 – jaunat-viniu idiopatiniu artritu). 306 pacientai atitiko įtraukimo į studiją kriterijus.
Šio tyrimo metu nagrinėti 306 pacientų gydymo stacionare istorijų (for-ma Nr. 003/a) duomenys. Buvo vertinta: amžius, lytis, traumos aplinkybės, imobilizacija po traumos, lūžio tipas, laikas nuo traumos iki atvykimo į KMUK, laikas iki operacijos, gydymo metodas (chirurginis ar konser-vatyvus), trauminės ir jatrogeninės komplikacijos, anestezijos rūšis, ope-racijos trukmė (vertinta pagal opeope-racijos ar manipuliacijos protokolą, ne pagal anestezijos lapą), gydymo stacionare trukmė, antrinės dislokacijos (pakartotinės operacijos bei manipuliacijos).
3.1.2. Tiriamųjų grupės
169 tiriamieji pacientai, atsiliepę į kvietimus ir sutikę dalyvauti retro-spektyviniame tyrime, buvo suskirstyti į grupes pagal taikytą gydymo me-todą.
– Pirmoji grupė: vaikai, kurie dėl DŽVL buvo gydyti konservatyviai, t.y. atlikta uždaroji repozicija (UR) ir imobilizacija dorsaline gipso longete arba imobilizacija pagal Blauntą. Vienas pacientas šioje grupėje buvo gydomas skeletiniu tempimu (n=59).
– Antroji grupė: vaikai, kurie dėl DŽVL buvo gydyti chirurginiu metodu, t.y. buvo atlikta perkutaninė osteosintezė Kiršnerio strypais (POKS) arba atviroji fragmentų osteosintezė (AFO) (n=110).
3.1.3. Vėlyvųjų gydymo rezultatų vertinimas
Atvykę pacientai buvo tirti KMUK Vaikų konsultacinės poliklinikos Ortopedijos traumatologijos kabinete ambulatorinėmis sąlygomis.
Šio vizito metu buvo atliekamas klinikinis paciento ištyrimas (vertinama abiejų alkūnės sąnarių funkcija, galimi judesių amplitudės pokyčiai), rentgenologinis ištyrimas (vertinami abiejų žastikaulių distalinio galo galimi rentgenologiniai pokyčiai ir ašys). Pacientų nuo 5 iki 18 metų tėvai ir patys pacientai nuo 11 iki 18 metų pildė RFGK–I (variantas vaikams) ir RFGK–II (variantas tėvams) klausimynus. Šio vizito metu buvo įvertinta ir neuro-loginė traumuotos rankos būklė.
3.1.3.1. Klinikinis ištyrimas
didesnis nei 145 laipsniai, tokia būklė buvo vertinama kaip hiperfleksija. Todėl traumuotos rankos fleksijos deficitą matuodavome nuo 145 laipsnių, o ne nuo sveikos rankos hiperfleksijos taško. Dilbių pronacija (norma – 75– 95 laispsniai) ir supinacija (norma – 80–90 laipsnių) šiame tyrime nebuvo vertinamos, nes pacientams, patyrusiems DŽVL, šių parametrų pokyčiai nėra specifiški [118] (3.1.3.1.1 pav).
3.1.3.1.1 pav. Alkūnės sąnario judesių amplitudės vertinimas
3.1.3.2. Rentgenologinis ištyrimas ir radinių vertinimas
Atvykusiems pacientams buvo atliekamos šios lyginamosios rankų rent-genogramos: 1) priekinė projekcija: ant maksimaliai didelės rentgeno kase-tės rankas per alkūnių sąnarius visiškai ištiesus ir supinavus dilbius; 2) šo-ninė projekcija: suteikiant alkūnės sąnariui 90 laipsnių kampą ir dilbį supi-navus. Abiejų rankų rentgenogramos atliekamos ant atskirų rentgeno ka-sečių.
Rentgenogramos buvo atliekamos KMUK Vaikų konsultacinės po-liklinikos Rentgeno kabinete, naudojant grafinę sistemą VERTIX UM (SIEMENS). Tyrimą atliko KMUK Radiologijos klinikos rentgeno labo-rantės dirbančios su šia sistema. Spindulių šaltinis buvo atitrauktas vieno metro atstumu nuo kasetės. Sistemos kontrolės bloko ekspozicijos para-metrų ir pranešimų ekrane buvo nustatomi darbo parametrai, atsižvelgiant į rekomendacijas, aprašytas vartotojo instrukcijoje. Sistemos darbo paramet-rai: elektros įtampa – 42–50 kV, elektros srovė – 5–10 mAs. Filmų ryški-nimas atliktas ryškinimo sistema OPTIMAX 2010 (PROTEC).
matuoja-ulnarinis kampas (angl. carrying angle). Priekinėje rentgenogramoje buvo vertinama alkūnės ašis, t. y. matuojamas kampas, kurį sudaro alkūnkaulio ir žastikaulio vidurio ašys. Mes vertinome šio kampo skirtumą tarp sveikos ir lūžusios rankos į valgus ar varus pusę. Vertinant alkūnės ašį (matuojama nuo „0“ padėties), laikoma, kad (3.1.3.2.1 pav.):
1. 0–10 laipsnių berniukams ir 0–15 laipsnių mergaitėms yra fiziologinė norma.
2. 10 laipsnių berniukams ir daugiau 15 laipsnių mergaitėms yra valgus de-formacija.
3. Mažiau 0 laipsnių – varus deformacija.
Šoninėje rentgenogramoje buvo vertinamas kampas, kurį sudaro žasti-kaulio vidurio ašis ir linija, einanti per žastižasti-kaulio galvutės centrą – šoninis humerokapitelarinis kampas (angl. lateral humerocapitelar angle). Šio kam-po norma yra 45 laipsniai. Mes vertinome šio kamkam-po skirtumą tarp sveikos ir lūžusios rankos į fleksinę ar ekstenzinę pusę (3.1.3.2.1 pav.).
A B
3.1.3.2.1 pav. Alkūnės sąnario rentgenogramų vertinimo schema:
A – priekinėje projekcijoje (varus – valgus); B – šoninėje projekcijoje (fleksija – ekstenzija)
ribų, geras – nuo 6 iki 10 laipsnių (≤6°<11°); patenkinamas – nuo 11 iki 15 laipsnių (≤11°<15°); blogas – daugiau 15 laipsnių (>15°).
3.1.3.3. Rankos funkcijos gyvenimo kokybės klausimynų pildymas ir vertinimas
Siekiant nustatyti, ar pasirinktas gydymo metodas, rankos ašies iškry-pimas ir funkcijos sutrikimas turi įtakos gyvenimo kokybei, tyrime dalyvavę vaikai ir jų tėvai užpildė atitinkamai RFGK–I ir RFGK–II klasimynus, kurie skirti įvertinti gyvenimo kokybei vaikų, turinčių įgimtą arba po traumos įgytą rankos deformaciją ir (ar) funkcijos sutrikimą. Klausimynas parengtas 2006 m., jo pagrįstumas, patikimumas ir jautrumas pokyčiams patikrintas pagal PSO metodiką. Viena šio klausimyno versija (RFGK–II) skirta 5–18 metų vaikų tėvams (globėjams), kita (RFGK–I) – vaikams nuo 11 iki 18 metų. Abi klausimyno versijas sudaro septynios analogiškos skalės (savarankiško apsitarnavimo, kasdienės veiklos, laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veiklos, savęs vertinimo, nuotaikos, socialinės sveikatos ir gydymo lūkesčių skalė), taip pat įtraukti klausimai apie sveikatos būklės ir gyvenimo kokybės vertinimą. Į visus skalės klausimus galimi penki atsakymų variantai: nuo pirmojo, kuris reiškia maksimaliai neigiamą būklę, iki penktojo, kuris reiškia maksimaliai teigiamą būklę. Kiekvienos skalės klausimų atsakymai paverčiami 0–100 balų sistema. Maksimaliai gerą funkciją ar psichosocialinę būklę rodo maksimalus balų skaičius [39].
3.2. Vaikų, patyrusių dislokuotą žastikaulio viršgumburinį lūžį, ankstyvųjų ir vėlyvųjų gydymo rezultatų bei jatrogeninių neurologinių komplikacijų dažnio palyginimas gydant tradicine perkutaninės osteosintezės Kiršnerio strypais (POKS) ir modifikuota Dorgano metodika Šio mokslinio tyrimo antrojoje dalyje lyginami du chirurginio gydymo metodai, kurie buvo taikomi gydant vaikus, patyrusius DŽVL, ir gydytus KMUK Vaikų chirurgijos klinikos Ortopedijos traumatologijos sektoriuje 2007–2009 m. Šiam tikslui atlikta perspektyvioji duomenų analizė.
3.2.1. Tiriamųjų kontingentas Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Diagnozuotas IIB ir III tipo pagal GKVM žastikaulio viršgumburinis lūžis.
2. DŽVL gydytas taikant tradicinę POKS arba MDM.
3. Pirmasis DŽVL gydymui taikytas chirurginio gydymo metodas yra vienintelis ir paskutinis.
4. Paciento amžius – 1–18 metų traumos metu. 5. Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
6. Diagnozuotas I ir IIA tipo pagal GKVM žastikaulio viršgumburinis lūžis.
7. DŽVL gydytas taikant konservatyvius gydymo metodus. 8. DŽVL gydytas taikant atvirąją osteosintezę (AFO). 9. Atviras lūžis.
10. Skeveldrinis lūžis.
11. Tos pačios rankos keleto sričių lūžiai arba drauge esantys kitos rankos bet kurios lokalizacijos lūžiai.
12. Komplikuota gydymo eiga: įvykusi antrinė fragmentų dislokacija, dėl kurios reikėjo pakartotinai taikyti chirurginio gydymo metodus.
vienam lūžis buvo atviras, vienas pakartotinai operuotas įvykus fragmentų dislokacijai migravus konstrukcijoms po POKS. 80 pacientų (69,57 proc.) buvo įtraukti į perspektyvųjį tyrimą.
Pacientų atranka baigta abiejose homogeninėse grupėse (tradicinės POKS ir MDM) pasiekus planuotą pacientų skaičių.
3.2.2. Tiriamųjų grupės
Tirta 80 pacientų, kurie atitiko įtraukimo į studiją kriterijus ir sutiko joje dalyvauti. Lyginti du chirurginiai DŽVL gydymo metodai: 1) tradicinė perkutaninė osteosintezė Kiršnerio strypais (POKS); 2) mūsų pasiūlytas modifikuotas Dorgano metodas (MDM). Visiems pacientams buvo būtinas skubus chirurginis gydymas esant įprastinėms indikacijoms: diagnozuotas uždaras IIB arba III tipo pagal Gartlando klasifikacijos Vilkinso modifi-kaciją (GKVM) žastikaulio viršgumburinis lūžis. Operacijos metodą parin-ko gydantis gydytojas (dažniausiai tai buvo tyrėjas). Prieš lyginant chirur-ginio gydymo metodus, buvo patikrintas grupių homogeniškumas pagal šiuos požymius: lytį, amžių, lūžio tipus, lūžusią bei darbinę rankas, imobi-lizaciją, kraujotakos ir inervacijos sutrikimus, pagrindinius laiko ir trukmės parametrus, medikamentų skyrimą, karščiavimą, sekreciją.
Pagal taikyto chirurginio gydymo metodą pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes:
Pirmoji (tradicinės POKS) grupė: pacientai, kurie buvo gydyti dėl DŽVL taikant tradicinę POKS (n=40).
Antroji (MDM) grupė: pacientai, kurie buvo gydyti dėl DŽVL taikant MDM (n=40).
3.2.3. Ligonio ikioperacinis ištyrimas
