RADIOLOGINIŲ METODŲ, SKIRTŲ AUGIMO PERIODUI VERTINTI, PALYGYNIMAS BEI EFEKTYVUMO VERTINIMAS

Julija Nazimova

RADIOLOGINIŲ METODŲ, SKIRTŲ AUGIMO PERIODUI

VERTINTI, PALYGYNIMAS BEI EFEKTYVUMO

VERTINIMAS

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbo vadovas

Doc. Kristina Lopatienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS

ORTODONTIJOS KLINIKA

RADIOLOGINIŲ METODŲ, SKIRTŲ AUGIMO PERIODUI VERTINTI, PALYGYNIMAS BEI EFEKTYVUMO VERTINIMAS

Baigiamasis magistrinis darbas

Darbą atliko

magistrantas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė) 20....m. ... (mėnuo, diena)

Darbo vadovas ... (parašas) ... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)

20....m. ... (mėnuo, diena)

KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas: ... Recenzentas: ... (moksl. laipsnis, vardas pavardė)

Recenzavimo data: ...

Eil.

Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai

BMD atitikimas ir įvertinimas reikalavimų

Taip Iš dalies Ne 1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka

darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka _{darbo turinį bei reikalavimus?} 0,2 0,1 0

3 Ar raktiniai ţodţiai atitinka darbo _esmę? 0,1 0 0

4

Įvadas, tikslas uţdaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas?

0,4 0,2 0

5

Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir

uţdaviniai? 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uţdaviniai tarpusavyje

susiję? 0,2 0,1 0 7 Literatūros apţvalga (1,5 balo) Ar pakankamas autoriaus

susipaţinimas su kitų mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje?

0,4 0,2 0

8

Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados?

0,6 0,3 0

9

Ar apţvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama problema?

0,2 0,1 0

10

Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11 Medţiaga ir metodai (2 balai)

Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?

12

Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?

0,6 0,3 0

13

Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medţiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?

0,4 0,2 0

14

Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio patikimumo lygmenį?

0,4 0,2 0

15

Rezultatai (2 balai)

Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į

iškeltą tikslą ir uţdavinius? 0,4 0,2 0

16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas

atitinka reikalavimus? 0,4 0,2 0

17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste

kartojasi informacija? 0 0,2 0,4

18 Ar nurodytas duomenų statistinis

reikšmingumas? 0,4 0,2 0

19 Ar tinkamai atlikta duomenų

statistinė analizė? 0,4 0,2 0

20

Rezultatų aptarimas (1,5 balo)

Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?

0,4 0,2 0

21

Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis?

0,4 0,2 0

22 Ar autorius pateikia rezultatų _{interpretaciją?} 0,4 0,2 0

23

Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apţvalgoje, rezultatuose)?

0 0,2 0,3

24

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, iškeltus tikslus ir uţdavinius?

0,2 0,1 0

25

Ar išvados pagrįstos analizuojama medţiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ?

0,2 0,1 0

26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

27

Literatūros sąrašas (1

balas)

Ar bibliografinis literatūros sąrašas

28

Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0

29

Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui?

0,2 0,1 0

30

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne maţiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne maţiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti _{nagrinėjamą temą?} 0,2 0,1 0

32

Praktinės rekomend

acijos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?

0,4 0,2 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas maţina balų skaičių 33

Bendri reikalavi

mai

Ar pakankama darbo apimtis (be

priedų) 15-20 psl.

(-2 balai)

<15 psl. (-5 balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas

35

Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo rengimo reikalavimus?

-1 balas -2 balai

36

Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai?

-0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus,

kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas

38

Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?

-0,2 balo -0,5 balo

39 Plagiato kiekis darbe

>20% (nevert.) 40

Ar turinys (skyrių, poskyrių

pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo -0,5 balo

41

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių

pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo

42 Ar buvo gautas Bioetikos komiteto leid leidimas?

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai?

-0,2 balo -0,5 balo

44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medţiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo -0,5 balo

*Viso (maksimumas 10 balų):

*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.

Recenzento pastabos: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

TURINYS

Santrauka ... 8

Summary ... 9

ĮVADAS ... 10

1 LITERATŪROS APŢVALGA ... 12

1.1 Vaiko augimo šuolis ... 12

1.2 Dentalinis amţius ... 13

1.2.1 Demirjian indeksas ... 13

1.2.2 Nolla dantų mineralizacijos indeksas ... 14

1.2.3 Trečiųjų krūminių dantų mineralizacija ir retromoliarinis tarpas ... 15

1.3 Skeletinio amţiaus nustatymas ... 16

1.3.1 Skeletiniam amţiui įtaka darantys veiksniai ... 16

1.3.2 Kaklo slanksteslių išsivystymo laipsnis ... 17

1.3.3 Rankos riešo rentgenografija ... 18

1.4 Prienosinių ančių vystymasis ... 18

1.4.1 Viršutinio ţandikaulio ančių vystymasis ... 19

1.4.2 Kaktinio ančio matmenys ... 19

2 MEDŢIAGA METODAI ... 21

Statistinė analizė ... 22

3 TYRIMO REZULTATAI ... 24

3.1 Dantų mineralizacijos laipsnio vertinimas pagal Demirjian indeksą ... 25

3.2 Dantų mineralizacijos vertinimas pagal Nolla indeksą ... 30

3.3 Dantų mineralizacijos vertinimas pagal Nolla indeksą ... 30

3.4 Retromoliarinio tarpo bei sinuso matmenų apibendrinimas ... 30

4 REZULTATŲ APTARIMAS ... 32

IŠVADOS ... 35

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 36

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 37

RADIOLOGINIŲ METODŲ, SKIRTŲ AUGIMO PERIODUI VERTINTI, PALYGYNIMAS BEI EFEKTYVUMO VERTINIMAS

SANTRAUKA

Sunkių ortodontinių skeletinių anomalijų gydymo prognozė, trukmė, efektyvumas bei stabilumas retenciniu periodu priklauso nuo paciento skeletinio išsivystymo gydymo metu. Darbo tikslas yra palyginti radiologinių metodų efektyvumą vertinant augimo periodą. Tyrimui iš LSMU Ortodontijos klinikos, „Dolphin Imaging“ duomenų bazės, buvo atrinktos 63 ortodontinių pacientų šoninės galvos telerentgenogramos bei ortopantomogramos, atliktos prieš ortodontinį gydymą. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: pacientas negydytas ortodontiškai, pacientui nėra diagnozuotas sindrominis susirgimas, rentgenogramose aiškiai matomos visos tiriamos struktūros, dantys negydyti endodontiškai. Ortopantomogramos vertintos vizualiai, o šoninių galvos telerentgenogramų cefalometrinė analizė atlikta „AudaxCeph“ programa. Tiriamieji suskirstyti pagal Baccetti slankstelių išsivystymo laipsnį į 3 grupes: 1 grupė – pacientai, kuriems nustatytas I kaklo slankstelių išsivystymo laipsnis, 2 grupė - pacientai, turintys II ir III, o 3 grupė – IV-VI kaklo slankstelių išsivystymo laipsnius. Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos SPSS 22.0, reikšmingumo lygmuo 0,05. 1 grupėje iltiniams dantims bei apatinio ţandikaulio pirmiesiems kapliams buvo nustatyta F vystymosi stadija, 15, 25 dantims - D stadija, o 35 ir 45 dantys pasiţymėjo E stadija. Visiems antriesiems krūminiams dantims, išskyrus 27 dantį, nustatyta prasidėjusi bifurkacijos mineralizacija. 2 grupėje 13,23,45 dantų paskutinė mineralizacijos stadija nustatyta rečiau. 3 grupėje visi dantys buvo visiškai susiformavę, išskyrus viršutinio ir apatinio ţandikaulio trečiuosius krūminius, o retromoliarinis tarpas buvo didesnis nei 15mm. Siekiant tiksliai prognozuoti paciento augimą patariama atsiţvelgti į keletą metodų, skirtų augimo stadijai identifikuoti. Tačiau dantų mineralizacijos laipsnio nustatymas remiantis Demirjian indeksu bei kaklo slankstelių išsivystymo laipsnio vertinimas pagal Baccetti gali būti laikomi svarbiausiais augimo periodo vertinimo rodikliais.

Raktiniai ţodţiai : augimas ir vystymasis, pediatrija, brendimas, augimo šuolis, osteogenėzė (osifikacija), kaklo slanksteliai

COMPARISON OF RADIOLOGICAL METHODS, USED IN GROWTH PHASE IDENTIFICATION AND THEIR EFFECTIVENESS IN GROWTH PREDICTION

SUMMARY

Successful and stable treatment of severe craniofacial abnormalities could be managed by ortopaedic approach in growing patients. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of currently used radiological growth estimation methods. The 63 orthodontic patients‘ cephalograms and orthopantomograms of the LSMU department of Orthodontics „Dolphin Imaging“ database were examined. The inclusion criteria were no history of orthodontic treatment, no genetic syndromes, good quality radiographs, teeth without root canal treatment done. Cephalometrics was held using AudaxCeph program, orthopantomograms were evaluated visually. The patients were divided into the three groups by the cervical vertebral maturation index (CVMI): group 1 –CVMI I, group 2 - CVMI II-III, group 3 - CVMI IV-VI. Statistical analysis was done using SPSS 22.0, the level of significance was p< 0,05. In the first group all canines and lower first premolars had F mineralization stage, whilst 15, 25 teeth were characterized by the D stage and 35, 45 by the E stage. The mineralization of all second molars bifurcation, apart from the 27 tooth, was considered to start. In the second group, the last mineralization stage was found less often in 13, 23 and 45 teeth. In the third group, all teeth were formed entirely, except third molars, a retromolar space dimension was more than 15mm. The identification of a patient‘s growth phase should be managed thoroughly by comparing results of several methods, however, teeth mineralization Demirjian index and Baccetti cervical vertebra maturation index are the most reliable in growth evaluation and prediction.

Keywords: growth & development, pediatrics, puberty, growth spurt, osteogenesis (ossification), cervical vertebrae

ĮVADAS

Sudėtingų skeletinių ortodontinių anomalijų, tokių kaip apatinio ţandikaulio prognatija, nepakankamas vieno ar abiejų ţandikaulių išsivystymas, viršutinio ţandikaulio susiaurėjimas transversaline kryptimi, gydymo metu būtina įvertinti paciento augimo periodą, nes savalaikis gydymas pasiţymi geresne prognoze, maţesne trukme, didesniu efektyvumu bei stabilumu retenciniu periodu. Nustatyta, kad gydymą atliekant esant aktyviam veido-ţandikaulių vystymuisi, yra pasiekiami geriausi sunkių skeletinių anomalijų gydymo rezultatai. Kada tikslinga pradėti ortodontinį gydymą ir kaip įvertinti kokią fazę yra pasiekęs paciento augimas?, - šie klausimai vis dar išlieka aktualūs kasdienėje ortodontų klinikinėje praktikoje, todėl ieškoma patikimų bei kliniškai lengvai pritaikomų metodų, skirtų vertinti bei prognozuoti paciento augimą. Sėkmingas skeletinių anomalijų ortodontinis gydymas pasiekiamas taikant augimą modifikuojančius aparatus pacientams, kurie dar turi augimo potencialą. Nors augimo dėsningumai bei anatominių struktūrų vystymosi stadijos tarp individų nesiskiria, tačiau augimo šuolio pradţia, trukmė bei vystymąsis yra skirtingas kiekvienam individui [1, 2], todėl chronologinis amţius nėra visada objektyvus rodiklis vaiko augimo stadijai vertinti. Ţmogaus augimą reikia vertinti atsiţvelgiant į dantų dygimo seką, mineralizaciją, skeletinį brendimą (kaulinį amţių), antrinius lytinius pokyčius, kitų organų bei audinių vystymąsi [3, 4]. Ortodontinio gydymo planavimui yra reikšmingos šios augimo fazės: priešpubertetinė, ankstyvojo puberto, kurios metu nustatomas ryškus augimo proverţis, ir vėlyvojo puberto. Šių vaiko augimo stadijų metu viršutinio ir apatinio ţandikaulio augimo intensyvumas skiriasi [4]. Pubertinis augimo šuolis nustatomas, kai per metus jaunuoliai vidutiniškai paauga nuo 6-12cm, mergaitėms jis nustatomas 11-14 metų, o berniukams 13-16metų [5]. Literatūroje pateiktos intensyvaus augimo amţiaus ribos yra labai plačios, todėl siekiant nustatyti individualų paciento augimo potencialą, pastaruosius 50 metus yra ieškoma patikimų individualaus skeletinio brendimo poţymių. Literatūroje yra pateikiami šie metodai skeletiniam amţiui nustatyti : rankos riešo kaulų rentgenogramos analizė, stuburo kaklo slankstelių subrendimo laipsnio vertinimas šoninėje galvos telerentgenogramoje, o taip pat ir šarminės fosfatazės – baltymo būtino kaulų mineralizacijai, aktyvumo vertinimas dantenų vagelės skystyje [4, 6]. Mokslinių tyrimų nustatyta reikšminga koreliacija tarp skeletinio ir dentalinio amţiaus, kuris gali būti nustatomas ortopantomogramose, vizualiai vertinant danties vainiko-šaknies formavimąsi [4, 7]. Kai kuriuose moksliniuose tyrimuose yra lyginami keli augimo stadijos vertinimo metodai, vienų autorių teigimu, augimo fazės vertinimas remiantis stuburo slanksteslių išsivystymo laipsniu yra tiksliausias, kiti teigia, kad būtina atlikti riešo rentgenogramas. Taipogi, dantų mineralizacijos laipsnis įvertintas

ortopantomogramose kai kuriuose moksliniuose tyrimuose yra laikomas patikimu metodu, tačiau mokslininkai neprieina vieningos nuomonės dėl tiksliausio, patikimiausio bei efektyviausio metodo paciento augimui vertinti.

Darbo tikslas yra palyginti radiologinių tyrimų vertinimo metodų klinikinį efektyvumą siekiant nustatyti vaiko augimo periodą.

Darbo uţdaviniai:

1. Nustatyti metodų, taikomų augimo periodui vertinti, efektyvumą.

2. Nustatyti, kokiais radiologiniais poţymiais remiantis yra nustatomas prepubertetinis periodas. 3. Atrinkti informatyviausis radiologinius poţymius augimo šuoliui identifikuoti.

LITERATŪROS APŢVALGA

1.1 Vaiko augimo šuolis

Nepaisant to, jog chronologinis vaikų brendimo amţius skirtingas, tačiau visiems būdingas periodas – augimo šuolis. Jis gali būti stebimas, sudarant diagramas, atspindinčias vaiko ūgio bei svorio kitimus jam augant.[8]. Augimo šuolis apibrėţiamas, kaip periodas, kai nustatomas intensyvus augimas bei augimo pikas, po kurio augimo tempai ţenkliai sulėtėja [2, 8]. Pubertinis augimo šuolis skirtinguose literatūros šaltiniuose, svyruoja nuo 11.4 iki 12.8 metų [9], taip pat gali būti nustatomas 11- 16 metų amţiaus vaikams [5], jo metu vaikų svoris padidėja beveik dvigubai, o ūgis tampa 15%–20% didesnis. 11 metų mergaičių ir 12 metų berniukų ūgis sudaro 83%–89% suagusiojo ūgio [10]. Nors augimo dėsningumai yra bendri visiems ţmonėms, tačiau “biologinis laikrodis“ yra individualus [8]. Skiriasi intensyvaus augimo periodo trukmė, o taip pat ir tai, kiek individas paauga intensyvaus augimo periodu [10, 11]. Monica Tirre de Souza Araujo savo moksliniame tyrime nustatė, kad mergaitės augimo piką pasiekia likus vieneriems metams iki menstruacijų pradţios [11]. Menstruacijos joms prasideda nuo 10 iki 15,5 metų, ar net vėliau. Po pirmųjų menstraucijų mergaičių ūgis retai kada padidėja daugiau nei 5-7.5 cm, tai rodo, jog augimo šuolis jau artėja prie pabaigos [10]. 11 metų mergaitei, kurios vystymasis yra ankstyvas, augimo šuolis jau bus pasibaigęs, tačiau vėliau bręstančiai to pačio amţiaus mergaitei jis bus dar neprasidėjes [8]. Mergaitėms, kurių skeletinis amţius yra didesnis, menstruacijos prasideda anksčiau ir auga jos daugiau nei tos, kurioms menstruacijos prasideda vėliau [11]. Taip pat yra duomenų, jog menstruacijos mergaitėms prasideda po 3 slankstelių vystymosi stadijos, nustatomos šoninėse galvos cefalogramose [12]. Mergaitėms augimo šuolis prasideda 2-jais metais anksčiau, nei berniukams, tačiau pastarųjų augimas, nors ir prasideda vėliau, tačiau yra ţenkliai didesnis, negu mergaičių [10, 11].

Daţniausiai ţodţiai „vaiko amţius“ atspindi chronologinį vaiko amţių – laiką, praėjusį nuo individo gimimo [8]. Pasitelkiant chronologinio amţiaus sampratą, daţnai vertinami protinio bei fizinio išsivystymo laipsniai, ţmogaus ūgio bei svorio normų ribos, o taip pat išdygusių dantų skaičius burnoje, tačiau visi ţmonės skirtingi ir jų fiziologiniai skirtumai išryškėja intensyvaus augimo metu netgi esant vienodų lyčių, panašių bruoţų bei amţiaus ţmonėms [11]. Chronologinis individų amţius laikomas prastu skeletinio brendimo rodikliu ir negali būti naudojamas siekiant prognozuoti paciento augimą [11, 13], nes neretai jis yra maţesnis nei skeletinis išsivystymas [3]. Taip pat ţmogaus augimui įtakos gali turėti metaboliniai susirgimai, mitybos įpročiai, endokrininės bei imuninės sistemos būklės [11]. Tačiau yra

metodų, vertinančių ţmogaus biologinį amţių, kuris nurodo jo kaulų, organų ir kitų struktūrų išsivystymo laipsnį [8]. Skeletinis amţius gali būti vertinamas rankos riešo ir šoninėse galvos rentgenogramose, o dentalinis amţius identifikuojamas nagrinėjant ortopantomogramas.

1.2 Dentalinis amţius

Dentalinis amţius gali būti nustatomas vizualiai vertinant nuolatinių dantų mineralizacijos laipsnį ortopantomogramose, remiantis tam tikrais indeksais, identifikuojančiais danties (vainiko ir šaknies) vystymosi stadiją. Literatūroje daugiausiai yra aptariami Demirjian ir Nolla indeksai.

1.2.1 Demirjian indeksas

Dantų vystymasis plačiai tyrinėtas siekiant išsiaiškinti, ar jis yra tinkamas metodas prognozuoti skeletinį brendimą. Dantų vystymasis gali būti vertinamas atsiţvelgiant į dantų dygimo laiką arba nustatant mineralizacijos laipsnį [14]. Pastarasis yra tikslesnis augimui vertinti [14, 15], nes dantų dygymui įtakos gali turėti dantų susigrūdimas, pirmalaikis pieninių dantų netekimas, ankilozė, ektopinė datų padėtis [15]. Dantų mineralizacija vertinama ortopantomogramose, kurios yra plačiai naudojamos kasdienėje odontologo praktikoje, todėl nereikia atlikti papildomų tyrimų, tokių, kaip riešo rentgenograma, sumaţėja radiacijos, tenkančios ţmogui atliekant retngenologinį tyrimą, kiekis [3, 13, 14]. Pirmą kartą dentalinio amţiaus nustatymas remiantis dantų mineralizacijos laipsniu buvo atliktas Demirjian 1973 metais [15].

Kai kurie autoriai vertino kaip priklauso nuolatinių iltinių, antrųjų ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnis nuo skeletinio amţiaus. Nustatyta, jog iltinių dantų mineralizacija turi didţiausią koreliaciją su augimo piku. Taip pat pastebėta, jog esant nepilnai uţsidariusiai viršūnei, dantis išdygsta burnos ertmėjė, maţdaug tuo pačiu metu įvyksta sezamoidinio kaulo mineralizacija ir prasideda pubertinis augimo šuolis. Uţsidarius iltinio danties viršūnei, daţniausiai susijungia pirštų epifizės ir diafizės ir pasiekiamas intensyvaus augimo pikas [11]. Iltinių dantų viršūnė uţsidaro apie 13-tuosius metus, tačiau daugumai vaikų aktyvus augimas vyksta dar iki 16-17 gyvenimo metų [14, 16]. Priešingai, Goyal Sandeep teigimu didesnė priklausomybė buvo rasta tarp apatinio ţandikaulio antrųjų krūminių dantų

mineralizacijos laipsnio ir skeletinio amţiaus, lyginant rezultatus su to pačio ţandikaulio iltiniais danimis. Nustatyta, jog antrųjų krūminių dantų mineralizacijos stadija „E“ vyrams ir „D“ moterims buvo daţniausiai nustatoma esant 2 slankstelių subrendimo laipsniui (pagal Hassel & Farman), reprezentuojančiam intensyvaus augimo pradţią, o augimo šuolis pasireikšdavo, esant 3-4 slankstesių subrendimo stadijai ir F-G ir E-F Demirjian indeksui, atitinkamai vyrams ir moterims. Intensyvaus augimo pabaiga tenka slankstelių brendimo 5-6 stadijai ir Demirjian indeksui H vyrams ir G-H moterims. Taip pat Demirjian indeksas yra tikslesnis nustatant skeletinį amţių moterims [7]. Vijayashree su bendraautoriais atliktas tyrimas patvirtina, kad dentalinis amţius, nustatytas vertinant antrojo apatinio krūminio danties mineralizacijos laipsnį, susijęs su skeletiniu pacientų amţiumi (nustatytu naudojant Baccetti indeksą). Esant F dantų mineralizacijos stadijai (remiantis Demirjian indeksu), tiriamiesiems daţniau buvo nustatoma 3 slankstelių brendimo stadija, kuri atitinka pubertalinio augimo piką ir apatinio ţandikaulio intensyvaus augimo pradţią. Šis vaiko vystymosi periodas yra tinkamiausias taikyti gydymą funkciniais aparatais, nes po vienerių metų apatinio ţandikaulio dydis pasieks suaugusio ţmogaus matmenis [17]. Stipresnė lyginant su kitais dantimis antrųjų krūminių dantų koreliacija su skeletinio brendimo stadijomis (CVMI) yra aiškinama šių dantų ilgesniu vystymusi, o taip pat vėlyvesne vystymosi pradţia, jų viršūnė uţsidaro apie 16-tuosius metus [14, 16].

Sun-Mi Cho su bendrautoriais nustatė, jog skeletinis amţius (nustatytas naudojant slankstelių išsivystymo stadiją bei riešo rentgenogramą) yra susijęs su 3 krūminio danties mineralizacijos laipsniu, nustatytu Demirjian indeksu [16]. Tačiau visgi dauguma autorių mano, jog trečiųjų moliarų vetinimas sukelia tam tikrų sunkumų, nes neretai ţmonės neturi šių dantų uţuomazgų. Viršutinio ţandikaulio dantų mineralizacijos laipsnio vertinimas yra maţiau patikimas, nei apatinio ţandikaulio. Viršutinio ţandikaulio dantų šaknys neretai persidengia su kitomis anatominėmis struktūromis – gomuriu, apatiniu skruostinio lanko kraštu ar ţandinio ančio apatine siena [14, 16]. Demirjian indekso privalumas yra tas, jog jis vertina ne absoliutų, o santykinį dydį - danties vainiko bei šaknies ilgio proporciją [14], taip pat jis yra nesudėtingai nustatomas remiantis iliustruotais Demirjian vertinimo kriterijais, o vertinimas yra pakankamai objektyvus dėl standartizuotos ortopantomogramos atlikimo metodikos.

1.2.2 Nolla dantų mineralizacijos indeksas

Dentaliniam amţiui vertinti buvo sukurtas Nolla indeksas, kuris vertina ortopantomogramoje esančių dantų mineralizaciją balais, nuo 0-10. Pastebėta, jog mergaitėms dantų mineralizacija prasideda ir

baigiasi anksčiau, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų tarp dantų mineralizacijos greičio lyginant skirtingas lytis rasta nebuvo [18, 19]. 2014 metais atliktos studijos autoriai, lygindami Demirjian ir Nolla indeksų tikslumą, siekė nustatyti jų patikimumą vertinant chronologinį paciento amţių. Vertindami 7-ių kairės pusės nuolatinių apatinio ţandikaulio dantų dentalinį amţių sveikiems 821 ispanų bei portugalų kilmės pacientams nustatė, jog Demirjian indekso vertės buvo didesnės nei chronologinis amţius, o Nolla indekso, atvirkščiai, maţesnės. Abu metodai buvo tikslesni vyrams, o tiksliausiai chornologinis amţius buvo nustatomas tiriant antrąjį krūminį dantį abiem indeksais vienodai, tačiau nė vienas iš šių metodų nėra patikimas nustatant paciento chronologinį amţių - Nolla indekso tiksumas- 61.4%- 69%, o Demirjian dar maţesnis- 44.2%- 53.1% [20].

Ghougassian atlikto tyrimo metu nustatytas stiprus statistiškai reikšmingas ryšys tarp skeletinio amţiaus ir Nolla indeksu vertinto trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio [19]. Kiran Sachan mokslinio tyrimo išvadose teigiama, kad viršutinių bei apatinių iltinių dantų mineralizacijos laipsnis, vertinamas Nolla indeksu, gali būti taip pat sėkmingai naudojamas, kaip ir slankstelių subrendimo laipsnis, skeletiniam amţiui nustatyti [3].

1.2.3 Trečiųjų krūminių dantų mineralizacija ir retromoliarinis tarpas

Trečiųjų krūminių dantų retencija neretai siejama su ankstyvuoju fiziniu brendimu, kai anksti susiformavus apatiniam ţandikauliui, nebelieka vietos dygti protiniams dantims. Vietą tretiesiems krūminiams dantims išdygti dantų lanke nulemia priekinio šakos paviršiaus rezorbcija ir apatinio ţandikaulio dydis. Mikrognatinį ţandikaulį turintiems Angle II klasės pacientams yra maţesnė tikimybė tretiesiems krūminiams dantims išdygti lyginant su Angle III klasei būdingu makrognatiniu ţandikauliu. Ghougassian nagrinėjo priklausomybę tarp retromoliarinio tarpo dydţio bei trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio ir nustatė, jog yra stipri teigiama koreliacija tarp paciento amţiaus, retromoliarinio tarpo matmenų ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsnio. Ryškus retromoliarinio tarpo matmenų didėjimas buvo nustatytas 10-12-tais metais, kai mergaitės jau pasiekė intensyvaus augimo periodą, o berniukai tik artėjo prie jo. Stipriausia teigiama koreliacija buvo nustatyta tarp retromoliarinio darpo dydţio ir trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laispnio. Šis autorių atradimas leidţia nustatyti, kiek yra vietos apatiniame ţandikaulyje uţ pirmojo krūminio dantis, remiantis trečiųjų krūminių dantų mineralizacijos laipsniu, tačiau duomenų tikslumui įtakos turėti gali netaisyklingas sąkandis, lemiantis dantų dygimo bei mineralizacijos pokyčius [19].

1.3 Skeletinio amţiaus nustatymas

Paciento skeletinio brendimo periodo įvertinimas yra svarbus anomalijų prevencijai, tiksliai diagnostikai, gydymo planui sudaryti, ankstyvam anomalijų gydymui, ypač kai reikia modifikuoti ţandikaulių augimą ar pakeisti jų tarpusavio padėtį gydant funkciniais aparatais. Tokio gydymo sėkmingumas priklauso nuo gydymo pradţios laiko, todėl gydytojui ortodontui labai svarbu įvertinti, kurioje augimo stadijoje yra pacientas, prognozuoti jo tolimesnio augimo laiką bei apimtis. Paciento skeletinis amţius ne maţiau svarbus yra ir parenkant retencijos tipą bei trukmę po ortodontinio gydymo [1, 2, 11, 21]. Skeletinis arba kaulinis amţius yra nustatomas vertinant ilguose ir trumpuose kauluose antrinę osifikaciją, vykstančią endohondraliniu būdu, t.y. kaului formuojantis iš kremzlės. Chondrocitai, esantys išoriniame epifizinės plokštelės sluoksnyje, proliferuoja, sekretuoja ekstraląstelinį matriksą, kuris vėliau mineralizuojasi. Po proliferacijos vyksta chondrocitų hipertrofija. Hipertrofavę chondrocitai pakeičia ekstraląstelinio matrikso struktūrą (jame padaugėja X tipo kolageno ir fibronektino) taip, kad jis, veikiant kalcio karbonato molekulėms, galėtų mineralizuotis. Hipertrofuoti chondrocitai yra stumiami medialia kryptimi diafizės link. Toliau vykstant kaulinio audinio formavimuisi į hipertrofinę chondrocitų zoną įauga kraujagyslės, vyksta kremzlinių ląstelių apoptozė, o iš aplink kremzlinį audinį esančių ląstelių diferencijavę osteoblastai migruoja į suirusio kremzlinio matrikso vietą ir formuoja kaulą. Augimas vyksta tol, kol yra palaikoma pusiausvyra tarp kremzlinių ląstelių proliferacijos išoriniame ir kremzlinio audinio degeneracijos bei ossifikacijos vidiniame trumpųjų ir ilgųjų kaulų paviršiuose. Artėjant prie fiziologinės augimo pabaigos, epifizinė augimo plokštelė nustoja produkuoti kremzlines ląsteles, nevyksta jų proliferacija, o paskutiniai subrendę chondrocitai yra pakeičiami kauliniu audiniu, epifizinė plokštelė išnyksta. Išnykus epifizinei plokštelei kaulų augimas į ilgį nebevyksta, tačiau dalyvaujant išoriniam antkauliui kaulai gali augti į plotį [8, 12, 22].

1.3.1 Skeletiniam amţiui įtaka darantys veiksniai

Chondrocitų proliferaciją, diferenciaciją bei virtimą osteoblastais skatina augimo hormonas somatotropinas, į insuliną panašus augimo faktorius 1 (IGF-I), tiroidiniai hormonai, estrogenai bei androgenai, o gliukokortikoidai, atvirkščiai, slopina augimą, todėl somatotropino, į insulino panašaus augimo faktoriaus 1, tiroidinių hormonų, estrogenų ir androgenų trukūmas bei padidintas gliukokortikoidų vartojimas paţeidţia kaulo vystymąsi, maţindamas skeletinį paciento amţių. Patologiškai intensyvią

diferenciaciją skatinančių veiksnių gamyba sukelia greitesnį kaulo augimą. Didesnis kaulinis amţius neretai diagnozuojamas pacientams, turintiems viršsvorio, o taip pat berniukams, serganitems hiperestrogenemija [12].

Kliniškai skeletinis amţius vertinamas analizuojant rentgenologinį kaklo slankstelių vaizdą, riešo kaulų osifikaciją arba prienosinių ančių pneumatizaciją. Šie metodai pagrįsti anatominių struktūrų formos, dydţio bei matmenų vertinimu. Autoriai pabrėţia, kad svarbu yra ir tai, kad nustatant skeletinį paciento išsivystymą, nereikėtų atlikti papildomų rentgenologinių tyrimų, todėl neretai rankų riešo rentgenograma yra kritikuojama [3, 13, 14].

1.3.2 Kaklo slanksteslių išsivystymo laipsnis

Šoninės galvos telerentgenogramos, kuriose gali būti nustatomas kaklo slankstelių išsivystymas yra naudojamos augimo periodui vertinti. Pirmasis metodas, kaklo slankstelių vystymuisi vertinti buvo pasiūlytas 1995 metais Hassel and Farman, tačiau 2005 metais jis buvo patobulintas Baccetti. Pagal patobulintą metodą išskiriamos šešios slankstelių vystymosi stadijos (CS1-CS6), kurios yra nustatomos radiologiškai, atsiţvelgiant į antro-ketvrito kaklo slankstelių morfologiją – apatinio krašto įgaubtumą bei slankstelių trapecijos, kvadrato ar stačiakampio formą. Baccetti kaklo slankstelių vertinimo metodas nereikalauja serijinių cefalogramų lyginimo, kaklo slankstelių išsivystymo stadijai nustatyti pakanka vienos paciento cefalogramos įvertinimo [23].

Viena iš indikacijų kaklo slankstelių brendimui vertinti yra Angle II klasės pacientas, kurio chronologinis amţius rodo, jog augimo šuolis yra jau gerokai paţengęs, tačiau kliniškai vertinant pacientas neatrodo pakankamai fiziškai išsivystęs. Tokiu atveju, įvertinus slankstelių subrendimo stadiją ir nustačius, jog dar yra likę augimo rezervo, pacientui gali būti taikomas lengvesnis bei stabilesnis augimą modifikuojantis gydymas [8]. Funkcinio gydymo efektyvumas gydant Angle II klasę dėl distalinės apatinio ţandikaulio padėties priklauso nuo biologinio apatinio ţandikaulio Mekelio kremzlės atsako, kuri reguliuoja apatinio ţandikaulio augimą. Nustatyta, jog tokių pacientų funkcinis ortopedinis gydymas turėtų būti pradedamas esant CS3 slankstelių vystymosi stadijai, nes maţdaug po vienerių metų pasiekiamas apatinio ţandikaulio augimo pikas [17, 23], kai apatinis ţandikaulius vidutiniškai pailgėja 5.4mm. Baccetti su bendrautoriais nustatė, jog gydant Angle II klasės pacientus dėl skeletinių pagrindų neatitikimo, esant CS1-CS2 kaklo slankstelių brendimo fazei, apatinis ţandikaulis paauga 0.4 - 1.8 mm

daugiau, lyginant su sveikais, negydytais pacientais, o pritaikius funkcinį gydymą laiku, esant apatinio ţandikaulio augimo pikui (CS3-CS4 kaklo slankstelių brendimo fazė) apatinis ţandikaulis paauga 2.4 - 4.7 mm daugiau. Todėl tinkamai įvertinus paciento skeletinį amţių yra pasiekiami geresni gydymo rezultatai [23]. Tačiau slankstelių vertinimas tam tikrais klinikiniais atvejais gali būti kontroversiškas todėl, kad remiantis šia metodika neįmanoma nustatyti tikslios paciento padėties augimo kreivėje, vadinasi, taip pat sudėtinga prognozuoti, ar apatinio ţandikaulio augimas jau yra pasiekęs suagusiojo ţmogaus dydį paaugliui su Angle III klase [8].

1.3.3 Rankos riešo rentgenografija

Skeletiniam brendimui vertinti gydytojai ortodontai naudoja kairės arba dešinės rankos riešo rentgenogramą. Šis metodas pirmą kartą buvo aprašytas Dr. Leonard S. Fishman 1980 metais. Rentgenogramoje yra vertinama 11 anatominių taškų, eančių pirštų falangų srityje, sezamoidinis kaulas ir stipinkaulis, apskaičiuojamas skeletinis brendimo indeksas, pagal kurį vertinamas ţmogaus augimo periodas (Priedas Nr. 1). Pagal tai, kurios anatominės riešo sritys yra mineralizuotos, susijungusios, yra išskiriama 11 brendimo stadijų. Remianis Abraham atlikto tyrimo duomenimis, kairės ir dešinės rankų riešo rentgenogramų koreliacija siekė 79%, tačiau 1-3 stadijose kairės rankos duomenys parodė intensyvesnį paciento augimą lyginant su dešinės rankos rentgenogramos duomenimis, todėl siekiant nepraleisti augimo šuolio periodo, autoriai pataria atlikti kairės rankos riešo rentgenografiją [24]. Rankos riešo rentgenogramos – alternatyvus metodas skeletiniam subrendimui įvertinti tačiau jis taip pat nėra labai tikslus vertinant pasibaigusį augimą [8].

1.4 Prienosinių ančių vystymasis

Šoninėse galvos rentgenogramose galima vertinti prienosinių ančių ribas, matmenis bei oringumą. Aiškiausiai matomi viršutinio ţandikaulio bei kaktikaulio ančiai, o pleištakaulio ir etmoidalinių ląstelių – akytkaulio ančių ribos ne visada aiškiai matomos cefalogramose. Visi prienosiniai ančiai vystosi veido kaulų viduje. Prienosinių ančių dydţio bei formų įvairovė yra itin didelė. Nustatyta, jog tai yra pati individualiausia, savo anatomijos įvairove išsiskirianti iš kitų ţmogaus organų struktūra.

1.4.1 Viršutinio ţandikaulio ančių vystymasis

Viršutinio ţandikaulio antis vystosi anksčiausiai, o jo tūris proporcingai didėja augant veido kaulams, kurių intensyviausias augimas vyksta vertikalia, lėtesnis sagitalia, o lėčiausias- horizontalia kryptimi. 2 metų vaiko maksiliarinio ančio matmenys sudaro 25%, o 8-tais gyvenimo metais iki 50 % galutinio dydţio. Yra duomenų, jog maksiliarinis antis nustatomas jau 17-tą prenatalinę savaitę, o maksimalių savo matmenų pasiekia 16-18 metų. Kociemba kartu su bendraautoriais analizuodamas kompiuterinės tomografijos nuotraukas nustatė, jog mergaitėms viršutinio ţandikaulio antis sagitalia ir vertikalia kryptimis aktyviai auga iki 4 metų, nuo 4-8 metų vyksta neţymus abiejų sinuso matmenų didėjimas, o nuo 8 iki 17 metų pasireiškia aktyvus augimas sagitalia kryptimi, išliekant neţymiam augimui vertikalia kryptimi iki 16 metų, kai sinuso aukštis pasiekia savo maksimalią vertę.

Berniukams intensyvus sinuso augimas sagitalia kryptimi nustatytas iki 2 metų amţiaus, o didţiausias plotis pasiekiamas apie 15-tuosius metus. Statistiškai reikšmingo skirtumo nuo lyties vertikalios sinuso augimo tendencijos atţvilgiu nėra nustatyta, tačiau pastebėta, jog berniukų maksiliarinio sinuso intensyvus augimas vertikalia kryptimi nustatomas kiek anksčiau. Tiek berniukams, tiek mergaitėms viršutinio ţandikaulio ančio aktyviausias augimas transversaline kryptimi nustatytas 2-asiais gyvenimo metais, kiek lėčiau, tačiau statistiškai reikšmingai antis vertikalia kryptimi vystosi iki 4 gyvenimo metų ir pasiekia savo maksimalų ilgį apie 16-tuosius metus.

Sinuso tūris vidutiniškai padidėja 1 cm³ per metus abiems lytims vienodai, tačiau intensyviausias augimas pasireiškia 4-tų gyvenimo metų pabaigoje [25].

1.4.2 Kaktinio ančio matmenys

Kaktinį antį sudaro dalis priekinių etmoidalinių ląstelių. Tai dvi netaisyklingos formos ertmės, atskirtos plona kauline pertvara. Gimsta vaikai tik su kaktinio ančio uţuomazga, pats antis formuojasi augimo metu, augant kaukolei, didėjant smegenų tūriui. Vertikaliai antis pradeda augti apie antruosius gyvenimo metus, tačiau radiologiškai nustatomas tik apie 7-9 metus, o jo pneumatizacija tęsiasi iki 19 metų [2]. Kitų autorių duomenimis, kaktinis antis rentgenologiškai nustatomas apie 5-tuosius gyvenimo metus, o intensyvus jo augimas tęsiasi iki 12 metų [26]. Kaktinio ančio matmenų didėjimas turi tiesioginę koreliaciją su ūgiu. Esant augimo pikui kaktinis antis vidutiniškai didėja 1.02 mm per metus. Galutinė

sinuso pneumatizacija pastebėta praėjus vieneriems metams po spartaus pacientų augimo, vertinto apskaičiuojant metinį pacientų ūgio pokytį. Tyrimas, atliktas Brazilijoje, kuriame dalyvavo 8-14 metų pacientai, įrodė nedidelę, tačiau statistiškai reikšmingą kaktinio ančio pneumatizacijos koreliaciją (r = 0.306) su skeletiniu amţiumi, nustatytu atlikus riešo rentgenorgramas. Didţiausi sinuso matmenys buvo nustatyti 13 metų pacientams, tačiau ryškus kaktinio ančio matmenų didėjimas pastebėtas tarp 9-10 ir 12-13 metų pacientų [1]. Kaktinio ančio vystymąsi autoriai pateikia kaip patikimą skeletiniam brendimui vertinti [2, 27], o taip pat kaip galimą papildomą rodiklį prognozuojant apatinio ţandikaulio augimą [26], tačiau yra studijų, kuriose teigiama, jog vien kaktinio ančio matmenų vertinimas nustatant skeletinį subrendimo laipsnį gali būti klaidinantis [21].

Šiame tyrime nagrinėjamas dentalinis amţius, nustatomas remiantis Demirjian ir Nolla indeksų vertėmis, vertinami kaktinio ančio, retromoliarinio tarpo matmenys bei kaklo slankstelių išsivystymo laipsnis. Šie metodai pasirinkti dėl standartizuotos rentgeno nuotraukų atlikimo metodikos, aiškių vertinimo kriterijų bei daţno naudojimo klinikinės praktikos metu.

MEDŢIAGA IR METODAI

Tyrime dalyvavo 63 LSMU ortodontijos klinikos pacientai. Tyrimui atlikti išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimas, leidimo nr. Nr. BEC-OF-44, 2016-11-21 (Priedas Nr. 2).Iš „Dolphin imaging“ duomenų bazės buvo atrinktos 63 pacientų ortopantomogramos bei šoninės galvos telerentgenogramos, atliktos prieš ortodontinį gydymą. Tiriamųjų atrankos kriterijai: pacientas negydytas ortodontiškai, pacientui nėra diagnozuotas sindrominis susirgimas, rentgenogramose aiškiai matomos visos tiriamosios struktūros, dantys negydyti endodontiškai. Atmetimo kriterijai: pacientas gydytas ortodontiškai, pacientui buvo diagnozuotas sindrominis susirgimas, nekokybiškos rentgenogramos, dantys gydyti endodontiškai. Visos radiogramos atliktos CareStream CS 9000 rentgeno aparatu naudojant standartinę techniką. Tiriamųjų chronologinis amţius buvo apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp paciento gimimo datos ir nuotraukos atlikimo datos. Jeigu rentgenogramų atlikimo metų pacientui iki gimtadienio buvo likę 2 mėnesiai ir maţiau, chronologinis amţius buvo apvalinamas į didesniąją pusę. Tiriamiesiems atlikta ortopantomogramos bei šoninės galvos telerentgenorgramos cefalometrinė analizė.

Ortopantomogramose vizualiai vertinti visų nuolatinių dantų mineralizacijos laipsniai, remiantis Demirjian indeksu (Priedas Nr. 3). Neaiškiai matomos dantų šaknys vertintos nebuvo, o tos, dėl kurių buvo abejojama – vertintos pakartotinai. Apatinių protinių dantų išsivystymo laipsnis papildomai vertintas pagal Nolla indeksą (Priedas Nr. 4). Kiekvieno paciento duomenys buvo pildomi lentelėje (Priedas Nr. 5). Šoninių galvos telerentgenogramų cefalometrinė analizė buvo atlikta „AudaxCeph“ programa (matavimų tikslumas 0.01mm ir 0.01°), suţymėti anatominiai taškai: Po- išorinės klausomosios landos aukščiausias taškas, Or – akiduobės ţemiausias taškas, Md– 1-ojo krūminio danties distalinis kraštas (esant dvigubam vaizdui, persidengiant skirtingų pusių dantims, taškas buvo ţymimas per vidurį), R – apatinio ţandikaulio priekinio šakos paviršiaus labiausiai įgaubtas taškas [19], Sh – kaktinio ančio aukščiausias taškas, Si – kaktinio ančio ţemiausias taškas, SAP – kaktinio ančio priekinės sienos priekinis taškas, SPP- kaktinio ančio uţpakalinės sienos uţpakalinis taškas. Nubrėţtos ir išmatuotos linijos: Sh-Si – kaktinio ančio ilgis, SAP-SPP (nubėţta statmenai Sh-Si)- kaktinio ančio plotis [1, 21], R-Md (nubrėţta statmenai į liniją, kertančią tašką R ir statmeną Po-Or) – retromoliarinio tarpo ilgis [19]. (1 pav.) Taip pat šoninėse galvos telerengenogramose vertintas kaklo slankstelių išsivystymo laipsnis, remiantis Baccetti indeksu. (Priedas Nr. 6.1-6.2) Vertinimas buvo atliktas du kartus.

1 pav. Kaktinio ančio sinuso (ilgio ir pločio) ir retromiliarinio tarpo matavimai cefalogramose; Md– 1-ojo krūminio danties distalinis kraštas (esant dvigubam vaizdui, persidengiant skirtingų pusių dantims, taškas buvo žymimas per vidurį), R – apatinio žandikaulio priekinio šakos paviršiaus labiausiai įgaubtas taškas, Sh – kaktinio ančio aukščiausias taškas, Si – kaktinio ančio žemiausias taškas, Sap – kaktinio ančio priekinės sienos priekinis taškas, Spp- kaktinio ančio užpakalinės sienos užpakalinis taškas, Sh-Si – kaktinio ančio ilgis, Sap-Spp (nubėžta statmenai Sh-Si)- kaktinio ančio plotis, R-Md (nubrėžta statmenai į liniją, kertančią tašką R ir statmeną Po-Or) – retromoliarinio tarpo ilgis

Matavimo tikslumui įvertinti, po savaitės buvo atlikti 20 nuotraukų pakartotiniai matavimai. Pirminiai ir antriniai matavimai nesiskyrė. Visi tiriamieji buvo suskirstyti pagal Baccetti slankstelių išsivystymo laipsnį į 3 grupes: 1 grupė – pacientai, kuriems nustatytas I kaklo slankstelių išsivystymo laipsnis, 2 grupė - pacientai, turintys II ir III, o 3 grupė – IV-VI kaklo slankstelių išsivystymo laipsnius.

Statistinė analizė

Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos SPSS 22.0 paketu. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės

hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių daţnumų bei poţymių tarpusavio priklausomumo. Tikrinat

statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant Kolmogorov-Smirnov testą. Dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti taikytas parametrinis Student t testas ir neparametrinis Mann-Whitney testas, o daugiau nei dviejų grupių – parametrinė dispersinė analizė (ANOVA) ir neparametrinis Kruskal-Wallis testas. Kokybinių poţymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydţio buvo taikytas tikslus (maţoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus. Ryšiai tarp poţymių buvo vertinami Pearson arb Spearman koreliacijos koeficientu. Rezultatai pateikiami vidutinėmis reikšmėmis ir standartiniais nuokrypiais (SN).

TYRIMO REZULTATAI

Tyrime dalyvavo 63 pacientai, iš jų 35 moterys (55,6%) ir 28 vyrai (44,4%). Tiriamųjų amţiaus vidurkis (SD) – 11. 10±2,5 m. Jauniausiam tiriamajam buvo 7 metai, o vyriausiam – 17 metų. Tiriamieji pagal kaklo slankstelių išsivystymo laipsnį buvo suskirstyti į 3 grupes (1 lentelė) : 1 grupė – pacientai iki augimo šuolio (Baccetti I); 2 grupė –pacientai prieš pat augimo šuolį ir intensyvaus augimo metu (Baccetti II-III ); 3 grupė – pacientai intensyvaus augimo pabaigoje ir po jo (Baccetti IV-VI).

1 Lentelė. Pacientų pasiskirstymas tiriamose grupėse Grupės Nr. Baccetti laipsnis Pacientų kiekis, sk.( %) Vidutinis amţius (SN) Maţiausias amţius, m Didţiausias amţius, m 1 I 17 (27,0%) 8,76 ± 1,52 7 12 2 II/III 29(46,0%) 10,76 ± 1,46) 8 14 3 IV/V/VI 17(27,0%) 14,00 ± 1,87 10 17 SN = Standartinis nuokrypis

Chronologinis pacientų amţiaus vidurkis skyrėse grupėse statistiškai reikšmingai, tačiau amţiaus pasiskirstymas grupėse buvo pakankamai platus. 1 grupėje pacientų amţius buvo nuo 7-12 metų, 2 grupėje- 8-14 metų, o 3 grupėje – 10-17 metų.(2 pav.)

1.5 Dantų mineralizacijos laipsnio vertinimas pagal Demirjian indeksą

Pagal Demirjian indeksą atlikta dantų mineralizacijos analizė ortopantomogramose. Statistiškai reikšmingi rezultatai pateikti 2 lentelėje.

1 grupė

Pirmos grupės pacientams būdingos šių dantų mineralizacijos stadijos: visiškai išsivystę viršutiniai kandţiai (12-22d.) 1 grupėje buvo nustatyti 41,2%-52,9% tiriamųjų, kas buvo statistiškai reikšmingai maţiau, nei 3 grupėje (88,2%-94,1%). Apatinių kandţių vystymosi stadijos reikšmingai nesiskyrė tarp tiriamųjų grupių, išskyrus 42 dantį. Šio danties viršūnė 35,3 % 1 grupės tiriamųjų buvo nevisiškai uţsidariusi (G stadija).

Viršutinio bei apatinio ţandikaulio iltiniams dantims būdinga F vystymosi stadija, kai šaknų ilgis yra toks pat, kaip danties vainiko arba šaknys yra šiek tiek ilgesnės.

Apatinio ţandikaulio pirmųjų kaplių pulpos kameros sienos yra lygiakraščio trikampio formos, o šaknų ilgis yra toks pat, kaip danties vainiko arba jos būna šiek tiek ilgesnes (F stadija). Didţiajai daliai tiriamųjų viršutinio ţandikaulio antrųjų kaplių vainikas buvo susiformavęs (D stadija), o apatiniame ţandikaulyje nagrinėjant antruosius kaplius buvo stebimas jau prasidėjęs šaknų formavimasis (E stadija).

Lyginant su kitom tiriamosiomis grupėmis 27 dantis reikšmingai daţniau turėjo pilnai susiformavusį danties vainiką (D stadija), o 17 dantis pasiţymėjo prasidėjusia bifurkacijos mineralizacija (E stadija). Trečdaliui tiriamųjų apatinio ţandikaulio abiejų pusių antrųjų krūminių dantų bifurkacija pradėjo mineralizuotis arba šaknų ilgis buvo lygus vainiko ilgiui (E-F stadijos). Tačiau F stadijos duomenys reikšmingai skyrėsi tik tarp 1 ir 3 grupės tiriamųjų. Pusė tiriamųjų turėjo nevisiškai susiformavusią 46 danties viršūnę (G stadija), kas reikšmingai skyrėsi nuo 2 ir 3 grupių duomenų.

2 grupė

Antros grupės pacientams būdingos šių dantų mineralizacijos stadijos: daugumai tiriamųjų buvo nustatyti visiškai išsivystę viršutinio ţandikaulio kandţiai (79,3%-93,1%), tačiau reikšmingi skirtumai rasti tik tarp 1 ir 2 grupių.

Visiškai išsivysčiusias viršutinio ţandikaulio iltis (H stadija) turėjo 37,9%-44,8% proc. tiriamųjų. Tai buvo statistiškai reikšmingai daugiau nei 1 ir maţiau nei 3 grupėje. 43d. turėjo ne iki galo uţsidariusią viršūnę arba buvo susiformavęs iki galo (G -34,5%, H – 48,3%).

Pusė tiriamųjų turėjo visiškai išsivysčiusius viršutinio ţandikaulio abiejų pusių pirmuosius ir antruosius premoliarus (H stadija - 41,4 %-51,7%). Dauguma tiriamųjų turėjo pilnai susiformavusius apatinio ţandikaulio pirmuosius premoliarus (H stadija -41,4% -55,2%), o visiškai susiformavusius antruosius apatinio ţandikaulio premoliarus turėjo tik 24,1%-34,5% tiriamųjų.

17 danties bifurkacija buvo pakankamai išsivysčiusi, matomos atskiros danties šaknys (F stadija) (41,4%). Visiškai išsivysčiusį 27 dantį turėto tik 24,1% tiriamųjų. Apatinio ţandikaulio abiejų pusių antriems krūminiams dantims 37,9% - 41,4% tiriamųjų buvo nustatyta F vystymosi stadija, o tai reikšmingai skyrėsi nuo 3 gr; 44,8%-48,3% tiriamųjų nustatyta G stadija reikšmingai skyrėsi tik nuo 1 grupės duomenų.

Trečdalis pacientų turėjo visiškai susiformavusį 18 danties vainiką (D stadija), o 28 dančiui ši vystymosi stadija buvo nustatyta 37,9% tiriamųjų, tačiau šie rezultatai reikšmingai skyrėsi tik nuo 1 grupės rezultatų.

3 grupė

Trečioje grupėje pacientų dantys buvo pilnai susiformavę, dantų viršūnes uţsidariusios (H stadija), išskyrus viršutinio ir apatinio ţandikaulio protinius dantis. Šiems dantims buvo nustatyta E vystymosi stadija (29,4-47,1 proc). Tretieji krūminiai dantys vystosi ilgiausiai.

2 lentelė. Atskirų dantų mineralizacijos laipsnių vertinimas

Pacientų grupės pagal Baccetti indeksą

P reikšmė Dantis Mineralizacijos

stadija 1 grupė, % 2 grupė, % 3 grupė, % 18 - 35,3 3,4 5,94 χ2_{=43,391, lls=12, p<0,001,} 1-4_p<0,05 D 5,9 34,51 23,5 E 0 0 41,22,3 17 D 23,5 3,41 03 χ2_{=39,198, lls=12, p<0,001,} 1-3 _p<0,05 E 47,1 17,21 5,93 F 17,6 41,41 5,92 H 5,9 17,2 64,72,3

Pacientų grupės pagal Baccetti indeksą

P reikšmė Dantis Mineralizacijos

stadija 1 grupė, % 2 grupė, % 3 grupė, %

16 H 41,2 79,31 94,13 χ 2_{=39,198, lls=12, p<0,036,} 1,3_p<0,05 15 D 17,6 01 03 χ2_{=35,945, lls=10, p<0,001,} 1,3,4 p<0,05 E 29,4 6,91 03 H 0 41,4 82,44 14 E 29,4 3,41 03 χ2_{=32,669, lls=8, p<0,001,} 1,3,4 p<0,05 F 35,3 10,31 03 H 11,8 51,7 94,14 13 E 17,6 3,41 03 χ2_{=29,353, lls=10, p<0,001,} 1,3,4 p<0,05 F 52,9 17,21 5,93 H 5,9 44,8 82,44 12 F 11,8 0 1 0 χ2 =13,208, lls=6, p<0,04, 1,3_p<0,05 H 52,9 86,21 94,13 11 F 11,8 01 03 χ2_{=19,152, lls=6, p<0,004,} 1,3_p<0,05 G 23,5 01 03 H 52,9 93,11 94,13 21 G 23,5 0 1 03 χ2_{=18,296, lls=8, p<0,019,} 1,3_p<0,05 H 58,8 93,11 88,23 22 G 29,4 6,9 1 03 χ2 =13,711, lls=6, p<0,033, 1,3_p<0,05 H 41,2 79,31 88,23 23 F 52,9 20,7 1 5,93 χ2_{=22,326, lls=10, p<0,014,} 1,3,4 p<0,05 H 5,9 37,9 70,64 24 D 17,6 3,4 1 03 χ2_{=21,473, lls=10, p<0,018,} 1,2,3_p<0,05 H 23,5 41,4 82,42,3 25 D 29,4 6,91 03 χ2_{=27,603, lls=10, p<0,002,} 1,2,3,4 p<0,05 E 29,4 10,31 03 F 5,9 20,7 02 H 11,8 44,8 76,54 26 F 17,6 3,4 1 03 χ2_{=15,865, lls=6, p<0,014,} 1,3,4 p<0,05 H 41,2 69,0 1004 27 D 41,2 10,31 03 χ2_{=39,156, lls=10, p<0,001,} 1,2,3,4_p<0,05 F 17,6 24,1 02,3 H 0 24,1 82,44 28 - 58,8 10,31 03 χ2_{=48,263, lls=10, p<0,001,} 1,2,3 p<0,05 D 0 37,91 41,23 E 0 0 41,22,3 38 - 29,4 6,91 03 χ2_{=50,572, lls=14, p<0,001,} 1,2,3 p<0,05 D 5,9 34,51 11,82 E 0 0 47,12,3

Pacientų grupės pagal Baccetti indeksą

P reikšmė Dantis Mineralizacijos

stadija 1 grupė, % 2 grupė, % 3 grupė, % 37 E 35,3 10,31 03 χ2 =41,805, lls=10, p<0,001, 1,2,3_p<0,05 F 41,2 41,4 11,82,3 G 11,8 44,81 35,3 H 0 0 47,12,3 36 G 41,2 10,3 1 03 χ2 =16,937, lls=4, p<0,002, 1,3_p<0,05 H 58,8 89,71 88,23 35 E 41,2 10,31 03 χ2 =36,680, lls=8, p<0,001, 1,3,4_p<0,05 F 52,9 31,0 11,83 G 5,9 31,01 11,8 H 0 24,1 76,54 34 F 64,7 17,21 5,93 χ2_{=37,883, lls=8, p<0,001,} 1,2,3,4 p<0,05 G 5,9 31,01 02 H 11,8 41,4 94,14 33 F 70,6 10,3 1 03 χ2_{=39,230, lls=8, p<0,001,} 1,3 p<0,05 H 11,8 62,11 82,43 42 G 35,3 10,3 1 03 χ2_{=11,771, lls=4, p<0,019,} 1,3_p<0,05 H 64,7 89,71 94,13 43 F 76,5 17,2 04 χ2_{=33,557, lls=4, p<0,001,} 1,2,4_p<0,05 G 11,8 34,51 11,82 H 11,8 48,3 88,24 44 E 17,6 3,41 03 χ2_{=32,453, lls=8, p<0,001,} 1,3,4 p<0,05 F 64,7 17,2 04 H 5,9 55,2 82,44 45 E 35,3 10,31 5,93 χ2_{=23,691, lls=8, p<0,003,} 1,3,4 p<0,05 F 47,1 24,1 5,93 H 0 34,5 64,74 46 G 52,9 10,3 1 03 χ2_{=18,090, lls=2, p<0,001,} 1,3 p<0,05 H 41,7 89,71 1003 47 E 29,4 6,91 03 χ2_{=42,156, lls=8, p<0,001,} 1,2,3 p<0,05 F 35,3 37,9 5,92,3 G 17,6 48,31 41,2 H 0 0 52,92,3 48 - 29,4 6,91 5,93 χ2_{=35,369, lls=14, p<0,001,} 1,2,3 p<0,05 E 0 0 29,42,3 F 0 0 11,82

- nėra danties užuomazgos 1

- statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05)tarp 1 ir 2 grupės;2- statistiškai reikšmingi skirtumai tarp 2 ir 3 grupės; 3

- statistiškai reikšmingi skirtumai tarp 1 ir 3 grupės; 4- statistiškai reikšmingi rezultatai tarp visų grupių (1,2,3,4);χ2, lls, p –reikšmės nurodytos dančiui;1,2,3p- reikšmingas skirtumas tarp grupių

Atliekant dantų mineralizacijos vertinimą buvo nustatyta ne visų tiriamųjų dantų mineralizacijos stadija. 3 pav. apibendrintai pateikti duomenys, nurodantys kiek procentų atitinkamo danties ortopantomogramoje įvertinti nepavyko. Pagal gautus duomenis, danties mineralizacijos laipsnį sunkiausiai buvo nustatyti vertinant viršutinio ţandikaulio dantis dėl persidengimo su maksiliarinio sinuso apatine siena ar kietuoju gomuriu. Sunkiausiai buvo nustatomi abiejų pusių viršutinių pirmųjų kaplių (17,5% - 23,8%) ir pirmųjų krūminių (19,0%) mineralizacijos laipsniai. Geriausiai viršutiniame ţandikaulyje matėsi abiejų pusių iltys (96,8%) , kairės pusės antrieji krūminiai dantys (95,2%). Apatiniame ţandikaulyje dantų šaknys buvo matomos ţymiai geriau, neįvertintas dantų mineralizacijos laipsnis svyravo nuo 0% - 3,2%.

1.6 Dantų mineralizacijos vertinimas pagal Nolla indeksą

Vertinant dantų mineralizacijos laipsnį pagal Nolla indeksą, 1 grupėje beveik trečdalis tirtų pacientų neturėjo kriptos alveolinėje ataugoje, t.y. danties formavimosi uţuomazgų nebuvo abiejose pusėse, o kairėje pusėje 29,4 % (p=0,001) stebėta 1/3 susiformavusio danties vainiko.

Nustatyta, jog 2 tiriamųjų grupėje 37,9 % (p=0,003) kairės pusės protinių dantų turėjo 2/3 išsivysčiusio vainiko, tačiau abiejų pusių dantys šioje grupėje nebuvo pasiekę 7 vystymosi stadiją.

3 grupėje 35,3-41,2% (p=0,003) tiriamųjų turėjo 1/3 abiejų pusių protinių dantų susiformavusių šaknų, o dešinės pusės 11,8 % (p=0,003) protinių dantų turėjo 2/3 susiformavusių šaknų. (3 lentelė)

1.7 3 lentelė. Dantų mineralizacijos vertinimas pagal Nolla indeksą

Pacientų grupės pagal Baccetti indeksą Dantis Mineralizacijos stadija 1 grupė, % 2 grupė, % 3 grupė, %

38 0 29,4 6,91 03 3 29,4 6,91 5,93 4 11,8 37,91 11,82 7 0 0* 41,22,3 48 0 29,3 3,41 03 7 0 0 35,32,3 8 0 0 11,82,3

1- statistiškai reikšmingi skirtumai (p<0,05)tarp 1 ir 2 grupės; 2- statistiškai reikšmingi skirtumai

2- tarp 2 ir 3 grupės; 3- statistiškai reikšmingi skirtumai tarp 1 ir 3 grupės;

1.8 Retromoliarinio tarpo bei sinuso matmenų apibendrinimas

Rasti statistiškai reikšmingi retromoliarinio tarpo bei sinuso ilgio matmenų skirtumai tarp tiriamųjų grupių. (4 pav.) 3 grupėje retromoliarinio tarpo dydis buvo statistiškai reikmingai didesnis (16,89 ± 3,4) nei 1(11,79 ± 4,3)) ar 2 (12,58 ± 3,9) grupėse (p=0,001), tačiau reikšmingų skirtumų tarp 1 ir 2 grupės rasta nebuvo.

Sinuso ilgio vidurkis 1 tiriamųjų grupėje siekė 22,2 ± 5,8 mm, o 3 grupėje jis buvo statistiškai reikšmingai didesnis - 27,76 ± 6,8) mm (p=0,023).

Reikšmingų sinuso pločio skirtumų tarp grupių rasta nebuvo, tačiau remiantis Pearson koreliacijos testu nustatytas tiesioginis statistiškai reikšmingas ryšys tarp sinuso ilgio ir pločio (r=0,553, p=0,000).

4 pav. Retromoliarinio tarpo bei sinuso matmenų vidutinės reikšmės grupėse

*,*; **,**

REZULTATŲ APTARIMAS

Šiame tyrime, nagrinėjant augimo potencialą, pacientai buvo suskirstyti pagal Baccetti kaklo slankstelių subrendimo laipsnį taip, kad pirmą grupę sudarytų pacientai, kuriems intensyvus augimas dar nebuvo prasidėjęs, antroje grupėje – pacientai prieš pat augimo šuolį ir intensyvaus augimo piko metu, o į trečią grupę pateko pacientai, kuriems augimas nėra išreikštas (CVMI 4-CVMI 6 slankstelių vystymosi stadijos). Literatūroje daţniausiai visos slankstelių stadijos yra nagrinėjamos atskirai arba, siekiant išskirti intensyvų augimą, CVMI 3 ir CVMI 4 kaklo slankstelių vystymosi stadijos yra apjungiamos. Baccetti su bendraautoriais nustatė, kad nors augimo šuolis prasideda esant CVMI 3 slankstelių subrendimo laipsniui, tačiau esant CVMI 2 slankstelių išsivystymo stadijai pacientas jau sparčiai artėja prie intensyvaus augimo periodo arba intensyvus augima jau prasidėjęs, tačiau dar nėra labai išreikštas [23], todėl CVMI 2 ir 3 stadijos galėtų būti tiriamos kartu, o CVMI 4, kuri yra nustatoma intensyvaus augimo pabaigoje, kai augimo potencialas nebėra ryškus, gali būti sujungiama kartu su CVMI 5 ir 6 stadijomis.

Vertinant dantų mineralizacijos laipsnius ortopantomogramose, nevisada galima kokybiškai juos įvertinti dėl rentgeno nuotraukų kokybės ar anatominių struktūrų persidengimo, kuris yra ypatingai reikšmingas viršutiniame ţandikaulyje. Tiksliau dantų mineralizacijos laipsnį galima nustatyti apatinio ţandikaulio dantims. Ankstesnių atliktų tyrimų autoriai taip pat dantų mineralizacijos nustatymą apatiniame ţandikaulyje vertina kaip tikslesnį [14,16].

Tyrimo, atlikto 2016-aisiais metais, autoriai teigia, kad augimo pikas (CVMI 3 slankstelių vystymosi stadija) gali būti vertinamas atsiţvelgiant į kairės pusės antrojo kaplio F mineralizacijos stadiją remiantis Demirjian indeksu [28]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog 35 dantis nėra patikimas augimo šuoliui identifikuoti, nes F mineralizacijos stadija buvo daţniau nustatoma prepubertetinio augimo grupėje, kas reikšmingai skyrėsi tik nuo 3 grupės duomenų, kurioje buvo pacientai po augimo šuolio. Rezultatai galėjo išsiskirti dėl skirtingų tyrimų imčių, o taip pat dėl pacientų amţiaus bei lyties. 2016 metų tyrime dalyvavo 90 pacientų, tačiau imtį sudarė tik 10-13 metų mergaites. Be to, autoriai augimo šuoliui identifikuoti pasitelkė tik CVMI 3 slankstelių vystymosi stadiją, o mūsų atliktas tyrimas augimo šuolį nagrinėjo apjungiant CVMI 2 ir 3 CVMI slankstelių brendimo stadijas.

Remiantis Goyal 2013 atlikto tyrimo rezultatais, F mineralizacijos stadija buvo nustatyta esant CVMI 2 išsivystymo laipsniui, G stadija - CVMI 3, o esant CVMI 4, 5 slankstelių išsivysytmo laipsniui didţioji dalis apatinių iltinių dantų pasiekė G arba H mineralizacijos stadijas. H mineralizacijos stadija 100 % buvo

nustatoma esant CVMI 6 vystymosi stadijai [7]. Mūsų atliktame tyrime 43 danties H mineralizacijos stadija taip pat buvo nustatoma reikšmingai daţniau, nei kitose tiriamose grupėse, tačiau F mineralizacijos stadija abiejose pusėse daţniausiai buvo nustatoma prepurtetiniame periode, esant CVMI I išsivystymo laipsniui.

Kai kuriuose tyrimuose nustatyta, kad apatinio ţandikaulio antrieji krūminiai dantys yra patikimi identifikuojant skeletinį brendimą [7,14,17]. Pagal Demirjian nustatyta E mineralizacijos stadija buvo būdinga prepubertetiniam augimui, kurį autoriai apibrėţė kaip CVMI 2 slankstelių subrendimo laipsnį, F mineralizacijos stadija atitiko 3 slankstelių vystymosi stadija arba F ir G stadijos buvo nustatomos esant CVMI 3 ir CVMI 4 slankstelių išsivystymo laipsniui, o esant H mineralizacijos stadijai pacientui intensyvus augimas buvo pasibaigęs (CVMI 5-CVMI 6 slankstelių stadijos) [14,17]. Nors minėtų tyrimų imtys buvo didesnės (nuo 101 – 303 tiriamųjų), tačiau tiriamųjų amţius atitiko mūsų tyrimą. Mūsų atlikto tyrimo metu E mineralizacijos stadija pirmoje tiriamųjų grupėje taip pat buvo nustatoma reikšmingai daţniau lyginant su kitomis grupėmis, tačiau šioje grupėje tiriamieji turėjo CVMI I slankstelių išsivystymo stadiją. Abiejų pusių antrųjų krūminių dantų F mineralizacijos stadija reikšmingai nesiskyrė tarp 1 ir 2 grupės, tačiau H mineralizacijos stadija atitiko pasibaigusį intensyvų paciento augimą ir buvo nustatoma esant CVMI 4-CVMI 6 slankstelių vystymosi stadijoms.

Mūsų atlikto tyrimo metu nustyta, kad 13,23,17 dantų F mineralizacijos stadija būdinga pacientams intensyvaus augimo metu, tačiau literatūros analizės metu nebuvo rasta tyrimų, siekiančių nustatyti šių dantų ryšį su augimo šuolio periodu.

Nustatant 38 ir 48 dantų mineralizacijos laipsnis Nolla ir Demirjian indeksais, pastebėti atitikimai tarp Demirjian E ir Nolla 7 stadijos, abiejų stadijų aprašymas iš esmės sutampa – danties šaknis tik pradėjo formuotis ir nėra pasiekusios daugiau nei 1/3 galutinio ilgio, tačiau Demirjian šioje stadijos išskiria prasidėjusią bifurkacijos kalcifikaciją, kas vizualiai ortopantomogramose iškart padeda atskirti vieną stadiją nuo kitos. 48 danties mineralizacijos vertinimo duomenys leido sutapatinti Demirjian F ir Nolla 8 stadijas, kurių aprašymas sutampa, tačiau Demirjian aprašo šią stadiją šiek tiek plačiau. 38 dantis antorje grupėje pasiţymėjo Demirjian D stadija (34,5%), kas atitiko Nolla 4 stadiją (37,9%). D stadija nustatoma tada, kai matoma pilnai susiformavęs vainikas, o Nolla 4, kai yra susiformavę 2/3 danties vainiko. Tai rodo, jog dėl daugiau išskiriamų stadijų, Nolla indeksas yra tikslesnis vertinant apatinio ţandikaulio trečiuosius krūminius dantis. Apibendrinant, abu indeksai yra tinkami naudoti, tačiau

Nolla indeksas yra tikslesnis vertinant vainikinęs dalies formąvimąsi dėl didesnio išskiriamo stadijų skaičiaus, o Demirjian tikslesnis vertinant šaknų vystymąsi dėl platesnio formavimosi stadijų aprašymo.

Atlikto tyrimo duomenimis sinuso ilgis reikšmingai skyrėsi tik tarp pirmos ir trečios grupių, todėl jis nėra tinkamas tiksliai prognozuoti intensyvaus augimo pradţią. Be to, atliktų matavimų vidurkiai turėjo pakankamai didelius standartinius nuokrypius (±3,9-6,9mm) , plačias skaitinių verčių ribas visose grupėse, todėl sinuso ilgis negali būti naudojamas kaip patikimas indikatorius augimui prognozuoti. 2010 atlikto tyrimo rezultatai parodė priklausomybė tarp sinuso pneumatizacijos, skeletinio amţiaus, nustatyto analizuojant rankų riešo rentgenogramas ir apatinio ţandikaulio matmenų, tačiau prikalusomybė buvo nedidelė, koreliacija svyravo nuo 0,218 iki 0,306 [1].

Atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad retromoliarinis tarpas 3 grupėje buvo didesnis nei 1 ar 2 grupėje, todėl galima teigti, kad esant didesniam nei 15mm retromoliarinio tarpo dydţiui intensyvus augimas nebevyksta. Literatūroje trūksta tyrimų, nagrinėjančių retromoliarinio tarpo bei skeletinio amţiaus priklausomybę. Remiantis 2014 metų tyrėjų gautais rezultatais, ryškus retromoliarinio tarpo padidėjimas būdingas 10-12 metų vaikams, o tai, anot tyrimo autorių, yra susiję su augimo šuolio periodu [19].

Atlikto tyrimo metu buvo tiriami visų dantų mineralizacijos laipsniai ir tokiu būdu galima buvo nustatyti, kurio danties ir kokia stadija daţniau nustatoma vienoje ar kitoje grupėje. Todėl remiantis gautais rezultatais, skeletinio brendimo bei augimo potencialo vertinimas galėtų būti tikslesnis kartu vertinant ne tik skirtingų grupių dantis, tačiau ir retromoliarinio tarpo matmenis. (5 pav.) Reikėtų atlikti papildomus tyrimus, sudarant didesnias tiriamųjų imtis, o taip pat lyginant rezultatus tarp lyčių.

IŠVADOS

1. Paciento augimo periodas gali būti įvertintas remiantis šiais metodais - dantų mineralizacijos laipsnio ir retromoliarinio tarpo dydţio matavimu ortopantomogramoje bei kaklo slankstelių išsivystymo laipsnio vertinimu šoninėje galvos telerentgenogramoje, o taip pat atsiţvelgiant į bendrą fizinį paciento subrendimą. Reikšmingiausi yra dantų mineralizacijos laipsnio nustatymas remiantis Demirjian indeksu bei kaklo slankstelių išsivystymo laipsnio vertinimas pagal Baccetti.

2. Augimo šuoliui būdingi radiologiniai poţymiai - viršutinių iltinių dantų pulpos kameros sienos suformuoja lygiakraštį trikampį, o šaknys yra ilgesnes arba tokio pat ilgio, kaip vainikas, o dešinės pusės antrojo krūminio danties bifurkacija yra pakankamai išsivysčiusi, matomos atskiros danties šaknys (F stadija).

3. Prepubertetiniam augimo periodui būdingas pasibaigęs viršutinių antrųjų kaplių, kairės pusės antrojo krūminio danties vainiko formavimąsis iki cemento-emalio jungties, šaknų ilgis trumpesnis nei vainiko, stebima prasidėjusi kairės pusės antrojo krūminio danties bifukracijos mineralizacija (D-E stadijos), o apatinių iltinių dantų pulpos kameros sienos suformuoja lygiakraštį trikampį, o šaknys yra ilgesnes arba tokio pat ilgio, kaip vainikas (F stadija).

4. Pasibaigus augimo šuolio periodui, pacientams nustatomos IV-VI kaklo slankstelių vystymosi stadijos, o taip pat būdinga pasibaigusi visų dantų mineralizacija, išskyrus viršutinio ir apatinio ţandikaulio trečiuosius krūminius dantis. Esant didesniam nei 15,0 mm retromoliarinio tarpo dydţiui, ţmogaus augimas nebėra išreikštas.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS