LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITET

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS PULMONOLOGIJOS KLINIKA

Austėja Emilija Žiūraitė

SERGANČIŲJŲ OPERUOTU NESMULKIŲJŲ LĄSTELIŲ PLAUČIŲ VĖŽIU SISTEMINIO LĖTINIO NEINFEKCINIO UŽDEGIMO BEI KREŠUMO ŽYMENŲ RAIŠKOS TYRIMAS

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Mokslinis vadovas: Prof. Marius Žemaitis

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO PRITARIMAS...5

6. SANTRUMPOS ...6

7. ĮVADAS ...7

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...8

9. LITERATŪROS APŽVALGA ...9

9.1. Plaučių vėžys ...9

9.2. Lėtinis neinfekcinis uždegimas ...10

9.3. Uždegime dalyvaujančios ląstelės ir leukemoidinė reakcija ...11

9.4. Krešumo žymenys ...12

9.5. C reaktyvinis baltymas ...12

10. TYRIMO METODIKA ...14

10.1. Tiriamųjų kontingentas ...14

10.2. Tiriamųjų duomenų rinkimas ...16

10.3. Matematinė statistinė duomenų analizė ...16

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...17

11.1. Periferinio kraujo uždegiminių ir krešėjimo žymenų vertės, lyginant tiriamųjų grupes ...17

11.2. Periferinio kraujo uždegiminių rodiklių vertės, vertinant demografinius ir morfologinius NSLPV pacientų požymius ...18

11.3. Periferinio kraujo krešumo žymenų vertės, vertinant demografinius ir morfologinius NSLPV pacientų požymius ...24

12. IŠVADOS ...28

3

1. SANTRAUKA

Darbo autorė: Austėja Emilija Žiūraitė

Darbo pavadinimas: Sergančiųjų operuotu nesmulkiųjų ląstelių plaučių vėžiu sisteminio lėtinio neinfekcinio uždegimo bei krešumo žymenų raiškos tyrimas

Tyrimo tikslas: Nustatyti sergančiųjų operuotu nesmulkiųjų ląstelių plaučių vėžiu (NSLPV) sisteminio lėtinio neinfekcinio uždegimo bei krešumo žymenų raiškos ypatumus.

Uždaviniai: 1. Įvertinti sergančiųjų NSLPV kraujo ląstelių kiekį, C reaktyvinio baltymo koncentraciją (CRB), neutrofilų ir limfocitų santykį (NLS), krešėjimo rodiklius periferiniame kraujyje ir palyginti su kontrolinės grupės duomenimis. 2. Nustatyti sąsajas tarp uždegiminių ląstelių kiekio, CRB, NLS ir demografinių bei morfologinių sergančiųjų NSLPV požymių. 3. Įvertinti sąsajas tarp krešumo rodiklių ir sergančiųjų NSLPV klinikinių duomenų.

Metodai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo analizuojama 119, sergančių histologiškai patvirtintu NSLPV, bei 19 kontrolinės grupės pacientų medicininė dokumentacija. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta, naudojant Microsoft Excel 2018 ir SPSS 25.0 programas.

Tyrimo rezultatai: Lyginant su kontroline grupe, sergantieji NSLPV turėjo padidėjusį monocitų (p<0,001), limfocitų (p=0,021) kiekį, taip pat didesnį SPA (p<0,001) ir mažesnį INR (p=0,002). Pastebėta, kad vyresniame amžiuje sergančiųjų NSLPV trombocitų skaičius mažėja (p=0,014). Rūkančiųjų grupėje buvo pastebėta didesnė leukocitų (p=0,003), neutrofilų (p=0,005), trombocitų (p=0,002) ir CRB (p<0,001) koncentracijos bei mažesnis monocitų kiekis (p=0,017). Esant III vėžio stadijai, nustatytos didesnės trombocitų (p<0,001) ir CRB vertės (p<0,001). Atsižvelgiant į histologinį naviko tipą, buvo rasta didesnė CRB koncentracija (p=0,009) sergančiųjų plokščiųjų ląstelių karcinoma kraujyje. Moterims nustatytos statistiškai reikšmingai didesnė SPA (p=0,012) ir mažesnė INR (p=0,027) reikšmės, lyginant su vyrais.

Išvados: 1. Sergančiųjų operuotu NSLPV periferiniame kraujyje buvo nustatytos didesnės monocitų, limfocitų koncentracijos bei SPA, o INR vertė buvo mažesnė, lyginant su kontroline grupe. 2. Rūkančių operuotų NSLPV pacientų periferiniame kraujyje stebėta didesnė leukocitų, neutrofilų, trombocitų ir CRB koncentracija, tačiau monocitų kiekis buvo sumažėjęs, lyginant su nerūkančiųjų. Esant vėlesnei vėžio stadijai, periferiniame kraujyje nustatoma didesnės trombocitų ir CRB koncentracijos. Taip pat pacientų, kuriems buvo histologiškai patvirtinta plokščiųjų ląstelių karcinoma, periferiniame kraujyje randama didesnė CRB koncentracija, lyginant su adenokarcinoma. 3. Moterys, sergančioms operuotu NSLPV, turėjo didesnę SPA ir mažesnę INR vertes, lyginant su vyrų grupe.

4

2. SUMMARY

Author: Austėja Emilija Žiūraitė

Title: Chronic Systemic Non-Infectious Inflammation and Coagulation Markers in Patients with Operated Non-Small-Cell Lung Cancer

Aim: To determine the expression of non-infectious inflammation and coagulation markers in patients with operated non-small-cell lung cancer (NSCLC).

Objectives: 1. To evaluate blood cell count, C reactive protein (CRP) concentration, neutrophil to lymphocyte ratio (NLR), coagulations markers in patients with NSCLC and compare with the control group. 2. To determine an association of NSCLC patients’ blood cell count, CRP concentration, NLR and demographical and morphological characteristics. 3. To evaluate an association of NSCLC patients’ coagulation markers and clinical data.

Methods: A retrospective study was performed to analyse the medical records of 119 patients with histologically confirmed NSCLC and 19 control patients. Statistical analysis was performed using Microsoft Excel 2018 and SPSS 25.0.

Results: Compared with the control group, patients with lung cancer had elevation of monocytes (p<0.001), lymphocytes (p=0.021), as well as higher SPA (p<0.001) and lower INR (p=0.002). Platelet counts were also observed to decrease in lung cancer with age (p=0.014). In the group of smokers were observed higher concentration of leukocytes (p=0.003), neutrophils (p=0.005), platelets (p=0.002) and CRP (p<0.001) and lower monocyte counts (p=0.017). Higher platelet (p<0.001) and CRP values (p<0.001) were found in patients with third stage cancer. According to tumour histological type, a higher concentration of CRP (p=0.009) was found in the blood of patients with squamous cell carcinoma. Women with lung cancer had a higher SPA (p=0.012) and INR (p=0.027) than men.

Conclusions: 1. Higher monocyte and lymphocyte concentration and SPA were found in the blood of NSCLC patients, and the INR value was lower compared to the control group. 2. In patients with lung cancer, who were smokers, were observed higher levels of leukocytes, neutrophils, platelets, and CRP, however monocyte counts were reduced compared to non-smokers. Patients with higher stage of NSCLC had higher platelet and CRP levels. Patients with histologically confirmed squamous cell carcinoma had higher levels of CRP compared to adenocarcinoma. 3. Women had higher SPA and lower INR compared to the men.

5

3. PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo magistrinio darbo vadovui profesoriui Mariui Žemaičiui už visokeriopą pagalbą ir patarimus.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorei, rengiant šį mokslinį tiriamąjį darbą, interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO PRITARIMAS

Šiam tyrimui atlikti buvo išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas nr. BEC-MF-422, išdavimo data 2019-06-20.

6

6. SANTRUMPOS

ADTL – aktyvintas dalinis tromboplastino laikas CRB – C reaktyvinis baltymas

INR (angl. International normalised ratio) – tarptautinis normalizuotas santykis LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

mln – milijonas (-ai) n – tiriamųjų skaičius

NLS (angl. Neutrophil to lymphocyte ratio) – neutrofilų ir limfocitų santykis NSLPV – nesmulkių ląstelių plaučių vėžys

p – statistinio reikšmingumo lygmuo proc. – procentas (-ai)

sek – sekundė (-ės)

SLPV – smulkių ląstelių plaučių vėžys

SPA (angl. Stago prothrombin assay) – protrombino laikas

TGF-β (angl. Transforming growth factor beta) – transformuojantis augimo faktorius beta TNF (angl. Tumour necrosis factor) – auglio nekrozės faktorius

7

7. ĮVADAS

Plaučių vėžys yra dažniausiai pasaulyje nustatoma onkologinė liga, dėl kurios kasmet miršta ir daugiausiai žmonių. Plaučių vėžio vystymuisi įtaką turi ilgalaikiai rūkymo įpročiai, ląstelėse atsiradę molekuliniai pokyčiai ir plaučių audinyje prasidėjęs lėtinis neinfekcinis uždegimas. Nors pastaraisiais metais Lietuvoje vyksta aktyvus visuomenės švietimas, griežtėja tabako kontrolė, tačiau vyrų mirtingumas dėl plaučių navikų 2018 metų duomenimis viršija Europos vidurkį – 66,4 mirtys/ 100 000 tūkst. gyventojų (Europos vidurkis – 55 mirtys/ 100 000 tūkst. gyventojų) [1]. Paradoksalu – onkologinių ligų diagnozavimo galimybės tobulėja, gydymo metodai progresuoja ir tampa vis individualesni naviko savybėms, tačiau mirtingumas nuo plaučių vėžio išlieka didelis. Viena iš problemų yra laikoma vėlyva ligos diagnostika, todėl daugybė mokslininkų, tyrinėjančių plaučių vėžio savybes, siekia atrasti būdą, padedantį šią ligą diagnozuoti kuo anksčiau.

Periferinės venos kraujo tyrimas yra paprastas ir pigus metodas, prieinamas bet kurioje pasaulio šalyje, todėl stengiamasi atrasti galimas kraujo parametrų ir besivystančio naviko sąsajas. Besiformuojantis onkologinis procesas aktyvina organizmo uždegimines ir krešumo kaskadas, pasitelkdamas jas savo augimui bei invazijai į aplinkinius audinius. Taigi atliktas rutininis kraujo tyrimas, kuriame yra nurodytos bendrosios kraujo analitės, C reaktyvinis baltymas (CRB), neutrofilų ir limfocitų santykis (NLS) bei krešumo žymenys, gali padėti atrasti rizikos grupės pacientus ir taip, galbūt laiku, juos nukreipti tolimesniam ištyrimui. Vis dėlto tam yra būtini tolimesni ir gilesni moksliniai tyrimai.

Šio tyrimo metu siekiama įvertinti sergančiųjų operuotų nesmulkių ląstelių plaučių vėžiu sisteminio lėtinio neinfekcinio uždegimo bei krešėjimo žymenų raiškos ypatumus ir jų galimas sąsajas su demografiniais, klinikiniais bei morfologiniais požymiais.

8

8. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: Nustatyti sergančiųjų operuotu nesmulkiųjų ląstelių plaučių vėžiu (NSLPV) sisteminio lėtinio neinfekcinio uždegimo bei krešumo žymenų raiškos ypatumus.

Uždaviniai:

1. Įvertinti sergančiųjų NSLPV kraujo ląstelių kiekį, C reaktyvinio baltymo koncentraciją (CRB), neutrofilų ir limfocitų santykį (NLS), krešėjimo rodiklius periferiniame kraujyje ir palyginti su kontrolinės grupės duomenimis;

2. Nustatyti sąsajas tarp sergančiųjų NSLPV uždegiminių ląstelių kiekio, CRB, NLS ir demografinių bei morfologinių požymių;

9

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1. Plaučių vėžys

Remiantis 2018 metų GLOBOCAN duomenimis, plaučių vėžys buvo ne tik dažniausiai diagnozuotas navikas pasaulyje (daugiau nei 2 mln. naujų atvejų arba 11,6 proc. visų onkologinių ligų), tačiau pirmavo ir tarp mirties priežasčių, lyginant su kitų organų augliais (beveik 1,8 mln. mirčių arba 18,4 proc. visų onkologinių ligų). Plaučių vėžio diagnozę pacientai dažniausiai išgirsta 37 pasaulio šalyse, daugiausiai esančiose Rytų Europoje, Rytų ir Pietryčių Azijoje bei Šiaurės Afrikoje. Šiuose regionuose nuo plaučių vėžio miršta ir daugiausiai vyrų [1]. Pagal 2018 metų duomenis Lietuvoje situacija panaši: nors vyrams daugiausiai nustatoma naujų prostatos vėžio atvejų, tačiau dažniausiai jie miršta būtent nuo plaučių vėžio. Šiuo atveju Lietuvos statistika neišsiskiria iš kitų Europos valstybių – tik Švedijoje didžiausias vyrų mirtingumas yra dėl prostatos vėžio. Vis dėlto moterims Lietuvoje dažniau diagnozuojamas krūties vėžys, kuris taip pat yra jų pagrindinė mirštamumo dėl onkologinių ligų priežastis [2].

Vienas iš pagrindinių plaučių vėžį predisponuojančių veiksnių yra rūkymas: 80 proc. Vakarų šalyse nustatytų plaučių vėžio atvejų yra sukelti rūkymo, todėl vienas svarbiausių šios ligos prevencinių veiksnių yra tabako kontrolės gerinimas [1]. Be to, plaučių naviko atsiradimą gali lemti ir asbesto, radono dujų, oro taršos poveikis, taip pat ir kitos ligos, predisponuojančios lėtinį uždegimą, pavyzdžiui, lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), tuberkuliozė ar cistinė fibrozė [3]. Vis dėlto svarbu ne tik užtikrinti kokybišką gyventojų edukaciją, efektyvų gretutinių ligų gydymą, tačiau ir ankstyvą diagnostiką potencialioms rizikos grupėms. Deja, bet plaučių vėžys dažniausiai yra diagnozuojamas pažengusiose stadijose, kai pacientų išgyvenamumas penkerių metų laikotarpyje siekia tik 10 proc. Tokiu atveju dažniausiai pacientai kreipiasi į gydytojus dėl atsiradusių „aliarmo“ simptomų: svorio kritimo, naktinio prakaitavimo, karščiavimo [2]. Vėlyva diagnostika yra viena iš priežasčių, kodėl, nepaisant gerų šiuolaikinių onkologinio gydymo galimybių, sergančiųjų išgyvenamumas išlieka itin žemas [1]. Taigi yra svarbu rasti paprastą, jautrų ir pigų būdą, kuris leistų aptikti plaučių vėžį jau ankstyvosiose stadijose.

Onkologinių ligų stadijavimas yra svarbi diagnostikos dalis todėl, kad padeda ne tik parinkti tinkamą gydymą, sekti jo rezultatus, tačiau ir įvertinti prognozę [4]. Naviko stadija nustatoma pagal aštuntą TNM klasifikaciją: T (tumour) nurodo pirminio naviko charakteristikas, N (nodes) – pirminio naviko metastazių buvimą sritiniuose limfmazgiuose, M (metastasis) – tolimųjų metastazių radimą [5]. Vertinant morfologiją, plaučių navikai skirstomi į adenokarcinomą, plokščiųjų ląstelių karcinomą, didelių ląstelių karcinomą ir smulkiųjų ląstelių karcinomą. Nustatant plaučių vėžio diagnozę ir vertinant

10 tolimesnę prognozę, svarbus yra ir naviko diferenciacijos laipsnis. Vis dėlto vieningos histologinės diferenciacijos sistemos daugumai plaučių vėžių nėra: didelių ląstelių karcinoma visada būna aukšto diferenciacijos laipsnio, adenokarcinomų diferenciacijos laipsnis priklauso nuo vyraujančių struktūrų. Pasaulio sveikatos organizacija rekomenduoja plaučių vėžio diagnostikai taikyti imunohistocheminius tyrimus, kurie padeda dar tiksliau identifikuoti naviką bei jo genetinius ypatumus [6].

9.2. Lėtinis neinfekcinis uždegimas

Įrodyta, kad rūkymas plaučių audinyje skatina lėtinę uždegiminę reakciją. Toksinai, esantys cigarečių dūmuose, skatina alveolinius makrofagus ir epitelio ląsteles atpalaiduoti prouždegiminius citokinus, todėl audinys yra infiltruojamas uždegiminėmis ląstelėmis. Be to, išskiriami citotoksiniai mediatoriai, pavyzdžiui, aktyvūs deguonies radikalai, metalo proteinazės skatina ląstelių žūtį, netaisyklingą proliferaciją bei genetinį nestabilumą [7].

Jau daugiau nei prieš šimtą metų vokiečių mokslininkas Rudolf Virchow pastebėjo, kad navikiniame audinyje yra leukocitų sankaupos ir padarė prielaidą, kad uždegimas ir vėžys yra tiesiogiai susiję. Mokslininkas teigė, kad „limforetikulinis infiltratas“ atspindi lėtinį uždegimą, esantį naviko vietoje [8]. Tobulėjant mokslinei technikai, buvo patvirtinta R. Virchow iškelta hipotezė. Su vėžiu susijęs lėtinis neinfekcinis uždegimas turi itin svarbų vaidmenį vėžio progresavime, nes paveikia ląstelių DNR, skatina replikaciją, angiogenezę, stabdo apoptozės mechanizmus ir taip prisideda prie naviko invazijos į aplinkinius audinius bei tolimųjų metastazių formavimosi, todėl šią sisteminę uždegiminę reakciją galima sieti su pacientų išgyvenamumu [8, 9]. Manoma, kad imuninės sistemos pokyčiai ankstyvosiose vėžio stadijose yra kur kas svarbesni nei su vėžiu susiję antigenai [10]. Navikas ir imuninė sistema sąveikauja keliais būdais: jis geba išvengti imuninės sistemos atsako, dėl to prasideda ūmus uždegimas. Taip pat didėja ir lėtinio uždegimo, kuris skatintų auglio augimą, o ne eliminaciją, rizika [11]. Be to, auglio nekrozė ar vietinis audinio pažeidimas skatina uždegiminių faktorių išskyrimą [12]. 2017 metais publikuotos metaanalizės duomenimis uždegimo žymenys turi prognostinę reikšmę pacientams, kurių naviką galima radikaliai pašalinti ir kuriems buvo diagnozuotas plaučių arba virškinamojo trakto vėžys [13]. Manoma, kad sisteminio uždegimo komponentai gali būti pritaikyti ir klinikinėje praktikoje, kuriant prognostines skales, kad būtų galima išdiferencijuoti smulkių ląstelių plaučių vėžio (SLPV) pacientus [14].

11 9.3. Uždegime dalyvaujančios ląstelės

Uždegime dalyvaujančios ląstelės yra skirstomos į dvi pagrindines grupes – granuliocitus (neutrofilus, eozinofilus ir bazofilus) bei agranuliuocitus (limfocitus). Dažnai plaučių vėžio atveju, ištyrus periferinį kraują, nustatoma vidutinė leukocitozė, kurią, manoma, skatina navikinių ląstelių gaminami citokinai [15]. Hiperleukocitozė – būsena, kai leukocitų skaičius yra didesnis nei 100 000 ląstelių/μl – sergantiesiems plaučių vėžiu yra reta [16]. Neutrofilai, kurie yra svarbūs uždegimo dalyviai, turi svarbų vaidmenį tumorogenezėje, todėl dažniausiai yra ir aptinkami plaučių vėžiu sergančiųjų kraujyje [17, 18]. Vis dėlto neutrofilija gali būti randama ne tik dėl esančio navikinio proceso augimo, tačiau ir dėl bakterinės infekcijos ar gliukokortikoidų vartojimo [16]. Fridlenderio tyrimo su pelėmis, sergančiomis plaučių vėžiu, metu buvo nustatyta, kad transformuojantis augimo faktorius β (TGF-β) blokuoja antinavikinius neutrofilus ir taip leidžia navikui augti. Limfocitai yra svarbūs kovoje su navikinėmis ląstelėmis. Tyrimai parodė, kad padidėjęs limfocitų skaičius kraujyje yra susijęs su geresniu pacientų, sergančių nesmulkių ląstelių plaučių vėžiu (NSLPV), išgyvenamumu po chirurginio gydymo [19]. Vis dėlto manoma, kad pavienis neutrofilų ar limfocitų skaičius ribotai atspindi galimą naviko progresavimą ir nėra stipriai susijęs su išgyvenamumo prognoze, tačiau kartu jie yra labai svarbūs, vertinant galimą išgyvenamumo trukmę [20].

Pastaraisiais metais vis didesnę reikšmę įgyja ir mokslininkus dar labiau domina neutrofilų ir limfocitų santykio (NLS) galimos sąsajos su navikiniu procesu. Šis santykis apskaičiuojamas absoliutų neutrofilų skaičių padalinus iš absoliutaus limfocitų skaičiaus. Dažniausiai sergančiųjų plaučių vėžiu kraujyje aptinkamas padidėjęs NLS. Tai rodo, kad uždegimo vietoje susitelkia kur kas daugiau neutrofilų, kurie silpnina limfocitų, aktyvuotų T limfocitų ir natūralių žudikų aktyvumą. Kadangi limfocitai yra svarbūs imuninės sistemos kovoje su navikinėmis ląstelėmis, aukštas NLS yra siejamas su žemesniu išgyvenamumu [17], todėl šis santykis yra kur kas didesnis tų sergančių pacientų, kuriems buvo rastos tolimosios metastazės [21]. NLS taip pat yra vienas iš rodiklių, vertinant Advanced lung cancer inflammation index (ALI) [22]. Kai kurių tyrėjų nuomone, NLS yra kur kas svarbesnis, vertinant vėžiu sergančių pacientų išgyvenamumą, nei nustatyta patologinė stadija [19]. Limfocitų aktyvumas taip pat yra labai svarbus, pacientams taikant chemoterapinį gydymą. Buvo pastebėta – jei navikinis audinys yra gausiai infiltruotas limfocitų, vėžiu sergantys pacientai rodo kur kas geresnį citotoksinės terapijos atsaką [22]. Vis dėlto ne vien tik NLS leidžia įvertinti galimą išgyvenamumą, kai kurie mokslininkai teigia, kad kur kas svarbesnę reikšmę turi sergančiojo kraujyje aptikta leukemoidinė reakcija.

Leukemoidinė reakcija – hematologinis sutrikimas, kurio metu leukocitų skaičius kraujyje yra didesnis nei 50 000 ląstelių/μl, dažniausiai kartu su brandžių neutrofilų dominacija [23]. Jei leukocitų padidėjimas yra siejamas su onkologine liga, leukemoidinė reakcija yra apibrėžiama kaip paraneoplastinė. Ji gali būti aptinkama maždaug 10-15 proc. sergančiųjų vėžiu kraujyje, todėl būtina

12 atmesti kitas galimas priežastis: infekciją, piktybinį procesą kaulų čiulpuose (lėtinę mielominę leukemiją ir chroninę neutrofilinę leukemiją), jatrogeninę kilmę (pavyzdžiui, gliukokortikoidų vartojimą) [25]. Pagrindiniai tyrimo būdai, skirti diferencinei diagnostikai, yra periferinio kraujo tepinėlis, kaulų čiulpų biopsija ir molekuliniai tyrimai. Viename iš mokslinių tyrimų [26], ištyrus beveik 800 vėžiu sergančių pacientų, buvo nustatyta, kad leukemoidinė reakcija yra susijusi ne tik su metastazių buvimu organizme, tačiau ir itin prastu išgyvenamumu – 76 proc. pacientų mirė per 12 savaičių. Leukemoidinės reakcijos buvimas taip pat yra siejamas su atsparumu gydymui [15].

9.4. Krešumo žymenys

Trombocitai yra kraujo elementai, kurie yra svarbūs krešumo kaskadoje. Navikinis procesas yra viena dažniausių antrinės trombocitozės priežastis [18], pirmą kartą ji buvo pastebėta ir aprašyta 1872 m. [27]. Tyrimai nustatė, kad navikinės ląstelės gamina trombiną, kuris stimuliuoja trombocitus [28]. Hiperkoaguliacinė būsena yra agresyvios onkologinės ligos požymis [29], todėl pacientai, kurių kraujyje buvo rasta trombocitozė, turėjo didesnę ligos progresavimo ir mirties riziką nei tie, kurių kraujyje nustatytas normalus trombocitų skaičius [30]. Dažniausiai tokie pacientai miršta dėl tromboembolinių komplikacijų [31]. Pacientai, sergantys onkologine liga, dažnai kenčia dėl trombozės [32], kurios atsiradimą galimai lemia auglio ląstelių gaminamas tumoro nekrozės faktorius (TNF) [33]. Tyrimai rodo, kad yra stiprus ryšys tarp TNM stadijos, aptinkamų metastazių limfmazgiuose ir krešumo sutrikimų: sergančiųjų plaučių vėžiu grupėje, ypač vėlyvosiose stadijose, trombocitų skaičius kraujyje yra kur kas didesnis. Vis dėlto nėra rasta asociacijos su histopatologiniu naviko tipu, tačiau pastebėta, kad blogai diferencijuoti navikai yra susiję su didesniu trombocitų skaičiumi [21]. Įrodyta, kad trombocitozė, kaip ir leukocitozė, lytis ar ligos stadija, gali būti laikoma nepriklausomu prognostiniu žymeniu, vertinant sergančiųjų NSLPV išgyvenamumą. Vieno iš tyrimų metu buvo nustatyta, kad daugiau nei 80 proc. pacientų, kuriems rasta trombocitozė, buvo III ar IV stadijos [23]. Sergančiųjų onkologinėmis ligomis kraujyje tuo pačiu metu gali būti aptinkama ne vien tik trombocitozė, bet ir leukocitozė. Vis dėlto įrodymų, kad leukotrombocitozės buvimas turėtų reikšmingesnę įtaką išgyvenamumui kol kas nėra [24].

9.5. C reaktyvinis baltymas

C reaktyvinis baltymas (CRB) – ūmios uždegimo fazės baltymas, gaminamas hepatocituose ir cirkuliuojantis kraujo plazmoje. Jis yra labai jautrus, tačiau mažai specifiškas uždegimo žymuo. Šis

13 baltymas dalyvauja, aktyvindamas komplemento sistemą, apoptozę, fagocitozę, atpalaiduodamas azoto oksidą [34]. Aplink navikinį audinį prasidėjusioje uždegiminėje reakcijoje yra daug prouždegiminių citokinų (interleukino-1, interleukino-2, TNF-α ir kitų), todėl yra stimuliuojama CRB gamybą [35]. Padidėjęs CRB yra susijęs ir su prastesne išgyvenamumo prognoze [36, 37]. Taip pat buvo pastebėta, kad rūkantys vyrai, kuriems diagnozuota IV stadijos adenokarcinoma, turėjo kur kas aukštesnį CRB lygį nei kiti tiriamieji. Mokslininkai nagrinėja ir CRB ryšius su kitais organizmo baltymais, pavyzdžiui, albuminais: aukštas CRB ir sumažėjęs albuminų kiekis koreliuoja su svorio kritimu, nuovargiu, todėl siejami su blogesnėmis išeitimis ir trumpesniu išgyvenamumu [12]. Visgi nebuvo pastebėta ryšio tarp CRB padidėjimo ir histopatologinio plaučių vėžio tipo. Lėtinė žemo aktyvumo uždegiminė reakcija yra susijusi su nuolatiniu rūkymu, kuris predisponuoja plaučių vėžį, todėl CRB kiekio tyrimas gali padėti atrasti rizikos grupes, nors rūkančiojo stažas ir surūkytų cigarečių pakelių kiekis nekoreliuoja su CRB lygiu ir vėžio rizika [25].

14

10. TYRIMO METODIKA

10.1. Tiriamųjų kontingentas

Į tyrimą buvo įtraukta 119 pacientų, kuriems buvo nustatytas ir histologiškai patvirtintas plaučių vėžys. Tiriamieji buvo atrenkami, atsižvelgiant į žemiau nurodytus kriterijus:

• vyrai ir moterys, vyresni nei 18 metų,

• operuoti dėl I–III stadijos nesmulkių ląstelių plaučių vėžio (NSLPV),

• funkcinė ligonio grupė pagal Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) skalę buvo mažesnė nei 2 balai,

• medicininėje dokumentacijoje buvo nurodyti kraujo tyrimų rezultatai, atlikti diagnozės nustatymo metu,

• nesergantys autoimuninėmis, infekcinėmis, kitomis onkologinėmis ligomis, • anksčiau nebuvo taikytas plaučių vėžio gydymas,

• informuoti apie mokslinio tyrimo tikslą ir eigą, savo sutikimą dalyvauti, patvirtinę raštu. 19 pacientų, kurie nesirgo plaučių vėžiu, tačiau buvo operuoti dėl pneumotorakso, buvo įtraukti į kontrolinę grupę. Jie buvo atrenkami, atsižvelgiant į žemiau nurodytus kriterijus:

• vyrai ir moterys, vyresni nei 18 metų,

• medicininėje dokumentacijoje buvo nurodyti kraujo tyrimų rezultatai, atlikti diagnozės nustatymo metu,

• nesergantys autoimuninėmis, infekcinėmis, onkologinėmis ligomis,

• informuoti apie mokslinio tyrimo tikslą ir eigą, savo sutikimą dalyvauti, patvirtinę raštu.

Tiriamųjų grupės pagal lytį nesiskyrė. Dauguma iš jų buvo vyrai. Sergantieji plaučių vėžiu dažniausiai būna rūkantys vyrai. Plaučių vėžiu sergančiųjų amžiaus vidurkis buvo reikšmingai didesnis (p<0,001) lyginant su kontrolinės grupės tiriamaisiais. Galima daryti prielaidą, kad tai lėmė ir pacientų kreipimosi priežastis – pneumotoraksas, kuris dažnai būna spontaninis ar trauminės kilmės ir dažniausiai nustatomas jaunesniems pacientams, tuo tarpu plaučių vėžys kur kas dažniau diagnozuojamas vyresniame amžiuje (1 lentelė).

15 1 lentelė. Sergančiųjų nesmulkių ląstelių plaučių vėžiu (NSLPV) ir kontrolinės grupės

demografinės charakteristikos ir rūkymo įpročiai

Požymis Sergantieji NSLPV (n=119) Kontrolinė grupė (n=19)

Lytis* Vyrai 93 (78,2) 15 (78,9)

Moterys 26 (21,8) 4 (21,1)

Amžius** (p<0,001) 64 (± 9) 41 (± 9)

Rūkymo įpročiai* Rūko 99 (83,2) –

Nerūko 20 (16,8) –

* Rezultatai pateikiami, nurodant absoliutų skaičių (procentinę dalį). ** Rezultatai pateikiami, nurodant vidurkį ± standartinį nuokrypį.

Dažniausiai pacientai buvo operuoti dėl adenokarcinomos ar plokščiųjų ląstelių karcinomos bei esant vėlyvesnei stadijai (II ar III stadijai) (2 lentelė).

2 lentelė. Sergančiųjų NSLPV morfologinės ir ligos išplitimo charakteristikos

Charakteristika n (proc.)

Histologinis naviko tipas Adenokarcinoma 59 (49,6)

Plokščiųjų ląstelių karcinoma 57 (47,9) Didelių ląstelių karcinoma 3 (2,2)

Vėžio diferenciacijos laipsnis G2 68 (57,1)

G3 51 (42,9)

Naviko dydis T1 22 (18,5)

T2 56 (47,1)

T3 28 (23,5)

T4 13 (10,9)

Metastazės sritiniuose limfmazgiuose N0 49 (41,2)

N1 40 (33,6) N2 26 (21,8) N3 4 (3,4) Vėžio stadija I 30 (25,2) II 37 (31,1) III 52 (43,7)

16 10.2. Tiriamųjų duomenų rinkimas

Šis tyrimas vykdytas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Pulmonologijos klinikoje. Jo metu buvo atliekama retrospektyvinė duomenų analizė, į kurią buvo įtraukti 2011–2019 metų medicininės dokumentacijos duomenys apie tiriamų pacientų demografinius požymius (tiriamųjų amžius, lytis ir rūkymo įpročiai), informacija apie sergančiųjų naviko klinikinius (dydis, metastazės į sritinius limfmazgius, stadija), morfologinius (histologinis tipas, diferenciacijos laipsnis) duomenis bei periferinės venos kraujo tyrimų rezultatus (leukocitų, neutrofilų, monocitų, limfocitų, trombocitų kiekiai, CRB koncentracija, apskaičiuotas NLS, SPA, INR ir ADTL vertės), gautus diagnozės nustatymo metu.

10.3. Matematinė statistinė duomenų analizė

Įvertinti nagrinėjamų požymių pasiskirstymą imtyje buvo taikyta aprašomoji duomenų statistika: absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybinio požymio, netenkinančio normaliojo skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse buvo lygintos, taikant neparametrinį Mann-Whitney kriterijų. Kai tiriamųjų grupių buvo daugiau nei dvi, buvo naudojamas Kruskal-Wallis kriterijus. Šie rezultatai pateikiami, nurodant medianą, o skliaustuose – minimalią bei maksimalią reikšmes. Požymių ryšio stiprumui įvertinti buvo apskaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas (r). Dydžiai buvo laikomi silpnai priklausomi, kai 0 < |r | ≤ 3, vidutiniškai priklausomi, kai 0,3 < |r| ≤ 0,8, stipriai priklausomi, kai 0,8 < |r| ≤ 1. Esant neigiamam koreliacijos koeficientui, vienam dydžiui didėjant, kitas atitinkamai mažėja. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) 25.0 versija ir Microsoft Excel 2018 programa. Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingi, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p-reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (α=0,05).

17

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

11.1. Periferinio kraujo uždegiminių ir krešėjimo žymenų vertės, lyginant tiriamųjų grupes Lyginant su kontroline grupe, sergančiųjų plaučių vėžiu periferiniame kraujyje nustatyti statistiškai reikšmingai padidėję monocitų (p<0,001) ir limfocitų (p=0,021) kiekiai. Taip pat matoma, kad statistiškai reikšmingai pakitę yra ir krešėjimo parametrai: didesnis SPA (p<0,001) ir mažesnis INR (p=0,002). Vis dėlto tarp kitų kraujo ląstelių, CRB koncentracijos, NLS ir ADTL trukmės statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (3 lentelė).

Monocitai skatina su augliu susijusių makrofagų, kurie kai kuriuose navikuose nustatyti kaip svarbūs uždegiminio infiltrato komponentai, formavimąsi. Taigi padidėjęs monocitų skaičius sergančiųjų NSLPV kraujyje gali atspindėti tokių makrofagų buvimą ir sisteminę reakciją į naviką [38]. Tuo tarpu limfocitai dalyvauja ląstelės imuniniame atsake, tad jų padidėjimas rodo galimą organizmo atsaką į vykstantį piktybinį procesą. Šios ląstelės yra atsakingos už navikinių ląstelių ir su jomis susijusių mikrometastazių naikinimą [39]. Monocitai ant savo paviršiaus turi audinių faktorius, o jie yra laikomi pirminiais išorinės krešumo kaskados iniciatoriais [40], todėl su tuo galima sieti ir sumažėjusį INR (padidėjusį SPA) sergančiųjų NSLPV kraujyje. Atsižvelgiant ir į kitų mokslininkų tyrimų tendencijas, pacientams, sergantiems piktybinėmis ligomis, kur kas būdingesnės yra tromboembolinės būklės [29, 31, 32], kurių metu laboratoriniuose tyrimuose dažniausiai randamas ir mažesnis INR.

3 lentelė. Uždegiminių ir krešumo žymenų vertės periferiniame kraujyje, lyginant sergančiųjų NSLPV ir kontrolinę grupes

Žymuo Sergantieji NSLPV (n=119) Kontrolinė grupė (n=19) p

Leukocitai (*109_{/ l) 8,2 (4–20) 7 (4,8–13,2) 0,162} Neutrofilai (*109_{/ l) 4,88 (1–63,2) 4,1 (1,8–10,4) 0,271} Monocitai (*109_{/ l) 0,73 (0,25–5,7) 0,58 (0,3–1,1) 0,001} Limfocitai (*109_{/ l) 2 (1,3–5,1) 1,6 (1,5–1,9) 0,021} Trombocitai (*109_{/ l) 274 (113–543) 240 (137–417) 0,096} CRB (mg/ l) 9 (1–140) 9,22 (1–223) 0,995 NLS 2,3 (0,3–21,8) 2,6 (1–6,5) 0,137 SPA (proc.) 99 (20–139) 82 (55–111) 0,001 ADTL (sek) 34,9 (26,4–48) 34 (31–46,9) 0,831 INR 1,01 (0,27–2,6) 1,13 (0,89–1,44) 0,002

18 11.2. Periferinio kraujo uždegiminių rodiklių vertės, vertinant demografinius ir morfologinius NSLPV pacientų požymius

Vertinant kraujo ląstelių skaičių, CRB koncentraciją ir NLS, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vyrų bei moterų nebuvo nustatyta (4 lentelė).

4 lentelė. Uždegiminių žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant pasiskirstymą tarp sergančiųjų NSLPV lyčių

Žymuo Vyrai (n=93) Moterys (n=26) p

Leukocitai (*109_{/ l) 8,3 (4–20) 7,48 (4,4–15,6) 0,76} Neutrofilai (*109_{/ l) 4,84 (1,5–63,2) 5,09 (1–9,9) 0,433} Monocitai (*109_{/ l) 0,7 (0,25–2,05) 0,78 (0,3–5,7) 0,211} Limfocitai (*109_{/ l) 1,98 (1,3–4,9) 2,1 (1,55–5,1) 0,598} Trombocitai (*109_{/ l) 268 (113–543) 280 (113–405) 0,903} CRB (mg/ l) 9,23 (1–40) 8,54 (1–88,67) 0,87 NLS 2,4 (0,3–21,8) 2,3 (0,5–4,3) 0,772

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Mann-Whitney testas.

Rūkančiųjų grupėje buvo nustatytas statistiškai reikšmingas monocitų sumažėjimas (p=0,017) ir kitų kraujo ląstelių: leukocitų (p=0,003), neutrofilų (p=0,005) ir trombocitų (p=0,002), padidėjimas. Taip pat stebėta statistiškai reikšmingai didesnė CRB koncentracija periferiniame kraujyje (p=0,001). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp limfocitų kiekio ir NLS, lyginant rūkančiųjų ir nerūkančiųjų grupes, rasta nebuvo (5 lentelė).

Nors mūsų tyrimo metu rūkančių pacientų imtis yra kur kas didesnė nei nerūkančių, tačiau Lee ir kitų [35] tyrimo metu buvo taip pat patvirtinta, kad rūkantiems pacientams būdinga didesnė CRB koncentracija, nepaisant to, kad pacientai šiose grupėse buvo pasiskirstę panašiai: 58 rūkantys ir 54 nerūkantys. Riemann ir kt. [41] publikuotame straipsnyje buvo rasta padidėjusi monocitų koncentracija rūkančiųjų kraujyje. Taigi tai pagrindžia, kad rūkymas yra svarbus faktorius neinfekcinio uždegimo formavimuisi, besivystant plaučių navikui. Cigarečių dūmai pažeidžia ląsteles, skatina oksidacinį stresą, todėl toje vietoje daugėja neutrofilų [42]. Nepaisant to, veikiamos deguonies radikalų, proteazių, šios ląstelės ne tik negali tinkamai atlikti savo funkcijos, iš jų gali atsirasti su augliu susiję neutrofilai, kurie padeda navikui augti, t.y. skatina genetinį nestabilumą, auglio augimą, angiogenezę [43].

19 5 lentelė. Uždegiminių žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant rūkymo įpročius

Žymuo Rūkantieji (n=99) Nerūkantieji (n=20) p

Leukocitai (*109_{/ l) 8,69 (4,3–20) 7,12 (4–9,4) 0,003} Neutrofilai (*109_{/ l) 4,92 (1,5–63,2) 3,7 (1–7,2) 0,005} Monocitai (*109_{/ l) 0,76 (0,3–2,05) 0,6 (0,25–5,7) 0,017} Limfocitai (*109_{/ l) 2 (1,3–5,1) 1,88 (1,3–3,98) 0,263} Trombocitai (*109_{/ l) 288 (148–543) 232 (113– 405) 0,002} CRB (mg/ l) 10,29 (1–140) 1,95 (1–31,8) 0,001 NLS 2,4 (0,3–21,8) 2,1 (0,5–3,4) 0,168

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Mann-Whitney testas.

Buvo nustatyta, kad tarp vyresnio amžiaus ir trombocitų kiekio kraujyje yra statistiškai reikšmingas silpnas ryšis (p=0,014). Gauta atvirkštinė sąsaja, t.y. amžiui didėjant, mažėja trombocitų skaičius. Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp amžiaus ir kitų kraujo ląstelių kiekio, CRB koncentracijos bei NLS rezultatų nustatyta nebuvo (6 lentelė).

Vis dėlto tiriamųjų amžiaus vidurkis siekė 64 metus, todėl teigti, kad ryšys tarp trombocitų sumažėjimo ir vyresnio pacientų amžiaus yra dėl vykstančio navikinio proceso, nėra visiškai galima. Jones savo literatūros apžvalgoje [44] lygino žmonių trombocitų pokyčius ir nustatė, kad vyresniems nei 60 metų pacientams trombocitų kiekis pradeda mažėti. Taigi, norint diferencijuoti amžinius ir onkologinio proceso sukeltus trombocitų pokyčius, reiktų tolimesnių ir išsamesnių tyrimų.

6 lentelė. Sąsajos tarp uždegiminių žymenų verčių bei sergančiųjų NSLPV amžiaus

Žymuo Sąsajos su sergančiųjų amžiumi (r) p

Leukocitai (*109_{/ l) - 0,1 0,27} Neutrofilai (*109_{/ l) - 0,18 0,054} Monocitai (*109_{/ l) 0,04 0,697} Limfocitai (*109_{/ l) - 0,07 0,45} Trombocitai (*109_{/ l) - 0,27 0,014} CRB (mg/ l) - 0,08 0,367 NLS - 0,17 0,07

20 Esant didesniam naviko dydžiui, buvo nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė trombocitų (p<0,001) ir CRB koncentracija (p=003) periferiniame kraujyje. Statistiškai reikšmingai didesnė monocitų koncentracija buvo, esant T1 ir T3 naviko dydžiams (p=0,005). Kitų uždegiminių kraujo ląstelių kiekis ir NLS, vertinant skirtingą plaučio naviko dydį, statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo (7 lentelė). Kadangi gauti rezultatai, vertinant atskiras T grupes, buvo nevienareikšmiški, papildomai jas sugrupavome ir lyginome ankstyvą vėžio stadiją (T1 ir T2) su vėlyva vėžio stadija (T3 ir T4). CRB koncentracija (p=0,005) ir trombocitų kiekis (p<0,001) išliko statistiškai reikšmingai didesni vėlyvosiose vėžio stadijose, tačiau jose buvo naujai nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė leukocitų koncentracija (p=0,021).

Grivennikov ir kitų atliktos analizės duomenimis [45] uždegiminis atsakas yra susijęs su vėžio augimu ir klinikiniais požymiais. Kuo didesnis navikas, tuo stipresnis sisteminis atsakas, nes išskiriama daugiau uždegiminių mediatorių, kurie skatina imuninės sistemos veiklą. Nors audinyje vyksta stipri uždegiminė reakcija, ląstelės proliferuoja, tačiau toks audinys, pasak Dvorak [46], tampa „žaizda, kuri niekada neužgyja“, t.y. dėl nepakankamo organizmo atsako vėžys auga ir plinta į tolimesnius organus.

7 lentelė. Uždegiminių žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant naviko dydį (T)

Žymuo T1 (n=22) T2 (n=56) T3 (n=28) T4 (n=13) Leukocitai (*109_{/ l) 7,38 (4–14,9) 7,6 (4,4–19) 8,56 (4,3–14,3) 9,65 (4,9–20)} Neutrofilai (*109_{/ l) 4,5 (2,8–10,4) 4,8 (1–16,8) 5,4 (2,3–63,2) 5,85 (1,5–11,6)} Monocitai (*109_{/ l) 0,63 (0,25–5,7) 0,65 (0,3–2,01) 0,94 (0,51–1,9)* 0,76 (0,42–1,8)} Limfocitai (*109_{/ l) 2 (1,3–4,2) 1,95 (1,5–5,1) 2,04 (1,3–4,9) 1,88 (1,4–4,7)} Trombocitai (*109_{/ l) 241 (113–380) 265 (152–441) 292 (166–543) 333 (213–438)*} CRB (mg/ l) 5,52 (1–127,3) 6,72 (1–88,67) 13,2 (1–140) 30,3 (1,8–139)* NLS 2,3 (0,9–4,4) 2,3 (0,5–5,4) 2,4 (0,6–21,8) 2,5 (0,3–7,2) *Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Kruskal-Wallis testas.

Nustatytas statistiškai reikšmingai mažesnis trombocitų kiekis, esant N0 stadijai. Statistiškai reikšmingai didesnė CRB koncentracija buvo nustatyta, esant N1 stadijai. Kitų uždegiminių kraujo ląstelių vertės ir NLS, vertinant pirminio naviko metastazių radimą sritiniuose limfmazgiuose, statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo (8 lentelė). Kadangi gauti rezultatai, vertinant atskiras N grupes, buvo nevienareikšmiški, papildomai jas sugrupavome ir lyginome N0 (metastazių sritiniuose limfmazgiuose nebuvo rasta) su N1–N3 (metastazės limfmazgiuose rastos). Gauti rezultatai pasikeitė:

21 pacientams, kuriems buvo rastos metastazės, nustatyta ne tik statistiškai reikšmingai didesnė CRB koncentracija (p<0,001), bet ir trombocitų kiekis (p<0,001).

Ohuchi ir kitų [47] tyrime buvo ištirta 146 pacientai ir nustatyta, kad didesnis trombocitų kiekis yra siejamas su tolimesniu metastazių išplitimu limfmazgiais, nors pacientai nebuvo tolygiai pasiskirstę tarp N grupių. Trombocitai yra svarbus faktorius vėžio angiogenezėje. Šios ląstelės, prisitvirtinusios prie naviko kraujagyslių, išskiria kraujagyslių endotelio ląstelių augimo faktorių ir taip skatina naviko metastazavimą [48].

8 lentelė. Uždegiminių žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant pirminio naviko metastazių buvimą sritiniuose limfmazgiuose (N)

Žymuo N0 (n= 49) N1 (n=40) N2 (n=26) N3 (n=4) Leukocitai (*109_{/ l) 7,61 (4–15,6) 8,8 (4,3–20) 8,18 (5,4–12,3) 7,3 (5,2–10,6)} Neutrofilai (*109_{/ l) 4,84 (1–9,9) 4,86 (1,5–63,2) 4,93 (2,8–9,4) 4,77 (2,3–7,8)} Monocitai (*109_{/ l) 0,73 (0,25–5,7) 0,76 (0,3–2,05) 0,7 (0,4–1,22) 0,81 (0,43–1,05)} Limfocitai (*109_{/ l) 1,91 (1,3–3,98) 2,15 (1,3–5,1) 1,99 (1,5–4,7) 1,69 (1,55–3,9)} Trombocitai (*109_{/ l) 251 (113–396)* 300 (149–505) 304 (166–543) 270 (251–333)} CRB (mg/ l) 4,6 (1–78,3) 14,9 (1,3–140)* 12,4 (1–139,2) 7,2 (1,8–30,3) NLS 2,4 (0,5–4,3) 2,2 (0,3–21,8) 2,4 (1,3–4,6) 2,9 (0,6–4,8) *Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Kruskal-Wallis testas.

Esant vėlyvai vėžio stadijai, buvo stebimas statistiškai reikšmingai didesnis trombocitų (p<0,001) kiekis, taip pat didesnė CRB koncentracija (p < 0,001) periferiniame kraujyje. Vertinant kitų uždegiminių kraujo ląstelių kiekius ir NLS, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo pastebėta (9 lentelė). Sahin ir kiti [31] taip pat nagrinėjo kraujo ląstelių ir CRB sąsajas su plaučių vėžio stadija. Jų tyrimas parodė, kad III ir IV stadijos pacientų kraujyje yra aptinkamos kur kas didesnės trombocitų ir CRB koncentracijos. Jos didėjimui, esant vėlyvai vėžio stadijai, pritaria Tolia ir kitų [49] atliktas tyrimas, kuriame buvo stebėtas CRB ryšys su naviko diferenciacijos laipsniu: III ir IV stadijos pacientų kraujyje buvo nustatyta kur kas didesnė baltymo koncentracija.

Nepaisant to, kad CRB tipiškai yra ūmios fazės žymuo, daugėja mokslinių tyrimų ir įrodymų, kad jo koncentracija gali būti padidėjusi lėtinio uždegimo atveju, kai audinių pakenkimas pasireiškia nuolatine uždegimine reakcija ir nepakankamu imuniniu atsaku [50]. Esant dideliam navikui ir limfmazgiuose esančioms metastazėms, gaminama ir išskiriama kur kas daugiau uždegiminių citokinų, kurie skatina CRB gamybą kepenyse [51].

22 9 lentelė. Uždegiminių žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant stadiją

Žymuo I (n=30)* II (n=37) III (n=52) p Leukocitai (*109_{/ l) 7,28 (4–12,2) 8,75 (4,4–19) 8,43 (4,3–20) 0,05} Neutrofilai (*109_{/ l) 4,27 (1–8,7) 5 (3,3–16,8) 4,93 (1,5–63,2) 0,104} Monocitai (*109_{/ l) 0,6 (0,25–5,7) 0,82 (0,3–2,05) 0,76 (0,4–1,9) 0,066} Limfocitai (*109_{/ l) 1,92 (1,3–3,98) 2,1 (1,45–5,1) 2 (1,3–4,9) 0,898} Trombocitai (*109_{/ l) 224 (113–337) 267 (159–459) 305 (149–543) 0,001} CRB (mg/ l) 2,07 (1–66,1) 7,17 (1–127,3) 14,47 (1–140) 0,001 NLS 2,2 (0,5–3,6) 2,5 (1,1–5,4) 2,4 (0,3–21,8) 0,449

* I stadija yra statistinio skaičiavimo kontrolinė grupė

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Kruskal-Wallis testas.

Buvo nustatytas silpnas ryšys tarp CRB koncentracijos ir monocitų kiekio (p=0,003) bei vidutiniškai stiprus ryšys tarp CRB koncentracijos ir leukocitų (p<0,001), limfocitų (p<0,001), trombocitų (p<0,001) kiekio. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp CRB koncentracijos ir leukocitų bei NLS nustatyta nebuvo (10 lentelė). Navikinio proceso metu audinyje išskiriama daug uždegiminių faktorių, pavyzdžiui, interleukinas-1, interferonas-gama ir kt., kurie ne tik pritraukia uždegimines ląsteles, bet ir stimuliuoja CRB gamybą [52].

10 lentelė. Sąsajos tarp kraujo ląstelių, NLS ir CRB koncentracijos

Žymuo Sąsajos su CRB koncentracija (r) p

Leukocitai (*109_{/ l) 0,451 0,001} Neutrofilai (*109_{/ l) 0,125 0,174} Monocitai (*109_{/ l) 0,274 0,003} Limfocitai (*109_{/ l) 0,643 0,001} Trombocitai (*109_{/ l) 0,426 0,001} NLS - 0,45 0,625

Spearman koreliacijos koeficientas (r).

Kadangi didelių ląstelių karcinomos pacientų imtis buvo maža, ji į šį statistinį skaičiavimą nebuvo įtraukta, kad rezultatai nebūtų iškraipomi. Lyginant likusius NSLPV histologinius tipus, buvo nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė CRB koncentracija tų pacientų kraujyje, kuriems buvo rasta plokščiųjų ląstelių karcinoma. Vertinant uždegiminių kraujo ląstelių vertes ir NLS, statistiškai

23 reikšmingo skirtumo tarp histologinių tipų nebuvo pastebėta (11 lentelė). Lee ir kt. atlikto tyrimo metu CRB koncentracija taip pat buvo nustatyta pacientams, sergantiems plokščiųjų ląstelių plaučių vėžiu [35].

11 lentelė. Uždegiminių žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant histologinį vėžio tipą

Žymuo Adenokarcinoma

(n=59)

Plokščiųjų ląstelių vėžys (n=57)

Didelių ląstelių vėžys (n=3) Leukocitai (*109_{/ l) 7,45 (4–20) 8,75 (4,3–19) 3,81 (5,8–9,7)} Neutrofilai (*109_{/ l) 4,42 (1–11,6) 5,2 (1,5–63,2) 3,8 (3,4–5,8)} Monocitai (*109_{/ l) 0,65 (0,4–5,7) 0,76 (0,25–2,1) 0,61 (0,4–1,32)} Limfocitai (*109_{/ l) 1,9 (1,4–4,6) 2,1 (1,3–5,1) 1,98 (1,7–3,2)} Trombocitai (*109_{/ l) 267 (113–543) 278 (113–505) 413 (246–433)} CRB (mg/ l) 5,71 (1–78,3) 12 (1–140)* 14,9 (14,5–26) NLS 2,5 (0,5–7,2) 2,3 (0,3–21,8) 1,8 (1,7–2,2)

*Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05, lyginant su adenokarcinomos grupe.

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Kruskal-Wallis testas.

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp plaučių vėžio diferenciacijos laipsnių G2 ir G3 uždegiminių kraujo rodiklių vertėse nustatyta nebuvo (12 lentelė).

12 lentelė. Uždegiminių žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant vėžio diferenciacijos laipsnį

Žymuo G2 (n=68) G3 (n=51) p Leukocitai (*109_{/ l) 8,57 (4–20) 7,74 (4,3–19) 0,66} Neutrofilai (*109_{/ l) 4,92 (1,5–11,6) 4,84 (1–63,2) 0,938} Monocitai (*109_{/ l) 0,7 (0,25–5,7) 0,78 (0,3–2,01) 0,667} Limfocitai (*109_{/ l) 2 (1,3–4,9) 1,98 (1,5–5,1) 0,427} Trombocitai (*109_{/ l) 267 (113–505) 283 (149–543) 0,667} CRB (mg/ l) 8,77 (1–127,3) 9,77 (1–140) 0,432 NLS 2,34 (0,3–4,8) 2,4 (0,5–21,8) 0,616

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Mann-Whitney testas.

24 11.3. Periferinio kraujo krešumo žymenų vertės, vertinant demografinius ir morfologinius NSLPV pacientų požymius

Moterų periferiniame kraujyje nustatyta statistiškai reikšmingai didesnė SPA (p=0,012) ir mažesnė INR (p=0,027) reikšmės negu vyrų. Vertinant ADTL trukmę statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta (13 lentelė).

Yongjun ir kitų [41] atliktame tyrime taip pat buvo gauti panašūs SPA ir INR rezultatai. Sakata ir kt. viename iš savo tyrimų teigė [42], kad mažesnę vyrų SPA vertę lemia žemesnis protrombino aktyvumas, o Dolan ir kiti [43] rašo, kad tai galima sieti su didesne antitrombino ir C baltymo koncentracija. Vis dėlto, norint gauti statistiškai patikimesnius rezultatus, reikėtų, kad moterų, sergančių NSLPV, imtis dydžiu būtų artima vyrų.

13 lentelė. Krešumo žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant pasiskirstymą tarp sergančiųjų NSLPV lyčių

Žymuo Vyrai (n=93) Moterys (n=26) p

SPA (proc.) 97 (20–139) 110 (54–134) 0,012

ADTL (sek) 34,9 (26,4–48) 34,8 (28–46) 0,539

INR 1,01 (0,27–2,6) 0,96 (0,9–1,33) 0,027

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Mann-Whitney testas.

Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp krešumo rodiklių, lyginant rūkančiųjų ir nerūkančiųjų grupes, rasta nebuvo (14 lentelė).

14 lentelė. Krešumo žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant rūkymo įpročius

Žymuo Rūkantieji (n=99) Nerūkantieji (n=20) p

SPA (proc.) 99 (20–139) 99 (21–129) 0,994

ADTL (sek) 34,9 (26,4–48) 34,7 (20–43,2) 0,410

INR 1,01 (0,27–2,6) 0,96 (0,9–1,38) 0,316

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Mann-Whitney testas.

Statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp amžiaus ir krešumo parametrų rezultatų nustatyta nebuvo (15 lentelė).

25 15 lentelė. Sąsajos tarp krešumo žymenų verčių bei sergančiųjų plaučių vėžiu amžiaus

Žymuo Sąsajos su sergančiųjų amžiumi (r) p

SPA (proc.) 0,05 0,571

ADTL (sek) - 0,14 0,136

INR 0,13 0,176

Spearman koreliacijos koeficientas (r).

SPA vertė buvo statistiškai reikšmingai didesnė, nustačius T3 stadiją. ADTL ir INR vertės, vertinant skirtingą plaučio naviko dydį, statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo (16 lentelė). Kadangi gauti rezultatai, vertinant atskiras T grupes, buvo nevienareikšmiški, papildomai jas sugrupavome ir lyginome ankstyvą vėžio stadiją (T1 ir T2) su vėlyva vėžio stadija (T3 ir T4). Buvo naujai nustatyta statistiškai reikšmingai mažesnė SPA vertė (p=0,013), esant vėlyvai vėžio stadijai.

16 lentelė. Krešumo žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant naviko dydį (T)

Žymuo T1 (n=22) T2 (n=56) T3 (n=28) T4 (n=13)

SPA (proc.) 105 (71–134) 101 (51–139) 88 (20–123)* 103 (58–125) ADTL (sek) 34,7 (29,7–42,3) 34,5 (28–46,6) 35,4 (26,4–48) 35,5 (31,3–44,6) INR 0,99 (0,9–1,17) 1 (0,27–1,39) 1,05 (0,27–2,6) 1 (0,91–1,28) Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Kruskal-Wallis testas.

SPA, ADTL ir INR vertės, vertinant pirminio naviko metastazių radimą sritiniuose limfmazgiuose, statistiškai reikšmingo skirtumo neturėjo (17 lentelė).

17 lentelė. Krešumo žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant pirminio naviko metastazių buvimą sritiniuose limfmazgiuose (N)

Žymuo N0 (n= 49) N1 (n=40) N2 (n=26) N3 (n=4)

SPA (proc.) 98 (21–137) 99 (53–131) 98 (20–139) 106 (58–125) ADTL (sek) 34,9 (28–46,6) 34,2 (26,4–48) 35,9 (30,1–41,7) 35 (34,7–35,5) INR 1 (0,27–1,38) 1,01 (0,27–1,39) 1,01 (0,88–2,6) 0,98 (0,91–1,28) Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Kruskal-Wallis testas.

26 Vertinant krešumo rodiklių vertes tarp skirtingų stadijų, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo pastebėta (18 lentelė).

18 lentelė. Krešumo žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant stadiją

Žymuo I (n=30)* II (n=37) III (n=52) p

SPA (proc.) 94 (21–136) 100 (53–137) 100 (20–139) 0,541 ADTL (sek) 34,9 (28–42,3) 34,3 (26,4–43,2) 35,1 (28–48) 0,652

INR 1,01 (0,89–1,38) 1 (0,89–1,39) 1,01 (0,27–2,6) 0,398

* I stadija yra statistinio skaičiavimo kontrolinė grupė

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Kruskal-Wallis testas.

Vertinant krešumo rodiklių vertes, statistiškai reikšmingos koreliacijos nebuvo pastebėta (19 lentelė).

19 lentelė. Sąsajos tarp krešumo žymenų ir CRB koncentracijos

Žymuo Sąsajos su CRB koncentracija (r) p

SPA (proc.) 0,04 0,664

ADTL (sek) 0,109 0,239

INR 0,013 0,885

Spearman koreliacijos koeficientas (r).

Kadangi didelių ląstelių karcinomos pacientų imtis buvo maža, ji į šį statistinį skaičiavimą nebuvo įtraukta, siekiant rezultatų neiškraipymo. Lyginant likusius NSLPV histologinius tipus, nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp adenokarcinomos bei plokščiųjų ląstelių karcinomos ir krešumo parametrų (20 lentelė).

20 lentelė. Krešumo žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant histologinį vėžio tipą

Žymuo Adenokarcinoma

(n=59)

Plokščiųjų ląstelių vėžys (n=57)

Didelių ląstelių vėžys (n=3)

SPA (proc.) 100 (20–137) 97 (51–139) 103 (78–104)

ADTL (sek) 34,6 (28–48) 34,9 (26,4–46) 38,1 (36,1–44,1)

INR 1,01 (0,27–2,6) 1,01 (0,27–1,38) 1,02 (0,98–1,1)

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Kruskal-Wallis testas.

27 Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp plaučių vėžio diferenciacijos laipsnių G2 ir G3 bei krešumo žymenų verčių nustatyta nebuvo (12 lentelė).

21 lentelė. Uždegiminių ir krešumo žymenų vertės periferiniame kraujyje, vertinant vėžio diferenciacijos laipsnį

Žymuo G2 (n=68) G3 (n=51) p

SPA (proc.) 98 (20–134) 100 (54–139) 0,817

ADTL (sek) 35 (28–46,6) 34,2 (26,4–48) 0,215

INR 1 (0,27–2,6) 1,01 (0,27–1,36) 0,675

Rezultatai pateikiami nurodant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Naudotas Mann-Whitney testas.

28

12. IŠVADOS

1. Sergančiųjų operuotu NSLPV periferiniame kraujyje buvo nustatytos reikšmingai didesnės monocitų, limfocitų koncentracijos bei SPA, o INR vertė buvo mažesnė, lyginant su kontroline grupe.

2. Rūkančių operuotų NSLPV pacientų periferiniame kraujyje stebėtos didesnės leukocitų, neutrofilų, trombocitų ir CRB koncentracijos, tačiau monocitų kiekis buvo sumažėjęs, lyginant su nerūkančių NSLPV pacientų. Esant vėlesnei vėžio stadijai, periferiniame kraujyje nustatoma didesnės trombocitų ir CRB koncentracijos. Taip pat pacientų, kuriems buvo histologiškai patvirtinta plokščiųjų ląstelių karcinoma, periferiniame kraujyje randama didesnė CRB koncentracija, lyginant su adenokarcinoma. 3. Moterims, sergančioms operuotu NSLPV, buvo nustatytos reikšmingai didesnė SPA ir mažesnė INR vertės, lyginant su vyrų grupe.

29

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians. 2018; 68(6): 394-424.

2. Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Dyba T, Randi G, Bettio M, Gavin A, Visser O, Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries and 25 major cancers in 2018. European journal of cancer. 2018; 32(103): 356-387.

3. Mannino DM. Cigarette smoking and other possible risk factors for lung cancer. UpToDate. [žiūrėta 2020-01-23]. Prieiga per internetą: https://www.uptodate.com/contents/cigarette-smoking-and-other-possible-risk-factors-for-lung-cancer.

4. Lemjabbar-Alaoui H, Hassan OU, Yang YW, Buchanan P. Lung cancer: Biology and treatment options. Biochim Biophys Acta. 2015; 1856(2): 189-210.

5. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classification of malignant tumours. Chichester: John Wiley & Sons; 2017: 114-119.

6. Travis WD, Brambilla E, Burke A, Marx A, Nicholson AG. WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2015.

7. Gomes M, Teixeira AL, Coelho A, Araujo A, Medeiros R. The role of inflammation in lung cancer. Adv Exp Med Biol 2014; 816: 1–23.

8. Balkwill F, Mantovani A. Inflammation and cancer: back to Virchow? The Lancet. 2001; 357(9255): 539–45.

9. Kamp DW, Shacter E, Weitzman SA. Chronic inflammation and cancer: the role of the mitochondria. Oncology, 2011; 25 (5): 400–413.

10. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of Cancer: The Next Generation. Cell. 2011; 144(5): 646–74. 11. Xiao X, Wang S, Long G. C-reactive protein is a significant predicator of improved survival in patients with advanced non-small cell lung cancer. Medicine. 2019; 98 (26).

12. Zhou T, Zhao Y, Zhao S, Yang Y, Huang Y, Hou X, et al. Comparison of the Prognostic Value of Systemic Inflammation Response Markers in Small Cell Lung Cancer Patients. Journal of Cancer. 2019; 10(7): 1685–92.

13. Dolan RD, Lim J, Mcsorley ST, Horgan PG, Mcmillan DC. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with operable cancer: Systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 2017; 7(1).

30 14. Byers LA, Rudin CM. Small cell lung cancer: Where do we go from here? Cancer. 2014; 121(5): 664–72.

15. Sreevatsa A, Babu SC, Babu G, Suresh T. Hyperleukocytosis, an unusual paraneoplastic manifestation of lung cancer: Case report and review of literature. Journal of Cancer Research and Therapeutics. 2015; 11(3):669.

16. Shang K, Bai Y-P, Wang C, Wang Z, Gu H-Y, Du X, et al. Crucial Involvement of Tumor-Associated Neutrophils in the Regulation of Chronic Colitis-Associated Carcinogenesis in Mice. PLoS ONE. 2012; 7(12).

17. Chaudhari N, Shah S. Hematological Manifestation in Lung, Breast and Git Malignencies :A Discriptive Study. Annals of Pathology and Laboratory Medicine. 2018; 5(5).

18. Templeton AJ, Mcnamara MG, Šeruga B, Vera-Badillo FE, Aneja P, Ocaña A, et al. Prognostic Role of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio in Solid Tumors: A Systematic Review and Meta-Analysis. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2014; 106(6).

19. Suzuki K, Adusumilli PS, Kadota K, Shen R, Mo Q, Beer DG, et al. Prognostic Immune Markers in Non-Small Cell Lung Cancer. Clinical Cancer Research. 2011Jun; 17(24): 7836.

20. Yao Y, Yuan D, Liu H, Gu X, Song Y. Pretreatment neutrophil to lymphocyte ratio is associated with response to therapy and prognosis of advanced non-small cell lung cancer patients treated with first-line platinum-based chemotherapy. Cancer Immunology, Immunotherapy. 2012; 62(3): 471–9. 21. Şahin F, Aslan A. Relationship between Inflammatory and Biological Markers and Lung Cancer. Journal of Clinical Medicine. 2018; 7(7): 160.

22. Gooden MJM, Bock GHD, Leffers N, Daemen T, Nijman HW. The prognostic influence of tumour-infiltrating lymphocytes in cancer: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Cancer. 2011; 105(1): 93–103.

23. Mccoach CE, Rogers JG, Dwyre DM, Jonas BA. Paraneoplastic leukemoid reaction as a marker of tumor progression in non-small cell lung cancer. Cancer Treatment Communications. 2015; 4: 15–8. 24. Boddu P, Villlines D, Aklilu M. Paraneoplastic leukocytosis and thrombocytosis as prognostic biomarkers in non-small cell lung cancer. Chin J Lung Cancer. 2016; 19(11): 725-730.

25. Mccoach CE, Rogers JG, Dwyre DM, Jonas BA. Paraneoplastic leukemoid reaction as a marker of tumor progression in non-small cell lung cancer. Cancer Treatment Communications. 2015; 4: 15–8. 26. Granger JM, Kontoyiannis DP. Etiology and outcome of extreme leukocytosis in 758 nonhematologic cancer patients. Cancer. 2009Jan; 115(17): 3919–23.

27. Buergy D, Wenz F, Groden C, Brockmann MA. Tumor-platelet interaction in solid tumors. International Journal of Cancer. 2012; 130(12): 2747–60.

28. Riess L. Zur pathologischen Anatomie des Blutes. Arch Anat Physiol Wissensch Med. 1872; 39: 237-249.

31 29. Nash G, Turner L, Scully M, Kakkar A. Platelets and cancer. The Lancet Oncology. 2002; 3(7): 425– 430.

30. Ji Y, Sheng L, Du X, Qiu G, Su D. Elevated platelet count is a strong predictor of poor prognosis in stage I non-small cell lung cancer patients. Platelets. 2014; 26(2): 138–42.

31. Raskob G, Davidson B, Decousus H, Gallus A, Lensing A, Piovella F, et al. Treatment of venous thromboembolism in patients with cancer: Subgroup analysis of the Matisse clinical trials. Thrombosis and Haemostasis. 2009; 101(04): 762–9.

32. Kim SW, Kim MY, Lee YP, Ryu YJ, Lee SJ, Lee JH, et al. Clinical Features and Prognostic Factors in Elderly Koreans with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer in a Tertiary Referral Hospital. Tuberculosis and Respiratory Diseases. 2013; 75(2): 52.

33. Xu Z, Ramishetti S, Tseng Y-C, Guo S, Wang Y, Huang L. Multifunctional nanoparticles co-delivering Trp2 peptide and CpG adjuvant induce potent cytotoxic T-lymphocyte response against melanoma and its lung metastasis. Journal of Controlled Release. 2013; 172(1): 259–65.

34. Sproston NR, Ashworth JJ. Role of C-Reactive Protein at Sites of Inflammation and Infection. Frontiers in Immunology. 2018; 9.

35. Lee JG, Cho BC, Bae MK, Lee CY, Park IK, Kim DJ, et al. Preoperative C-reactive protein levels are associated with tumor size and lymphovascular invasion in resected non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2009; 63(1): 106–10.

36. Meaney CL, Zingone A, Brown D, Yu Y, Cao L, Ryan BM. Identification of serum inflammatory markers as classifiers of lung cancer mortality for stage I adenocarcinoma. Oncotarget. 2017 Mar; 8(25). 37. Xiao X, Wang S, Long G. C-reactive protein is a significant predictor of improved survival in patients with advanced non-small cell lung cancer. Medicine. 2019; 98(26).

38. Mantovani A, Bottazzi B, Colotta F, Sozzani S, Ruco L. The origin and function of tumor-associated macrophages. Immunol Today. 1992; 13: 265–270.

39. Sarraf KM, Belcher E, Raevsky E, Nicholson AG, Goldstraw P, et al. Neutrophil/lymphocyte ratio and its association with survival after complete resection in non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137: 425–428.

40. Rauch U, NemersonY. Circulating tissue factor and thrombosis. Curr Opin Hematol. 2000; 7: 273– 7.

41. Riemann D, Cwikowski M, Turzer S et al. Blood immune cell biomarkers in lung cancer. The Journal of Translational Immunology. 2018; 195: 170-89.

42. Goncalves RB, Coletta RD, Silverio KG et al. Impact of smoking on inflammation: overview of molecular mechanisms. Inflamm Res. 2011; 60: 409–424.

43. Galdiero MR, Garlanda C, Jaillon S, Marone G, Mantovani A. Tumor associated macrophages and neutrophils in tumor progression. J Cell Physiol 2013; 228: 1404–12.

32 44. Jones CI. Platelet function and ageing. Mammalian Genome. 2016Nov; 27(7-8): 358–66.

45. Grivennikov SI, Greten FR and Karin M. Immunity, inflammation, and cancer. Cell. 2010; 140: 88– 399.

46. Dvorak HF. Tumors: wounds that do not heal. Similarities between tumor stroma generation and wound healing. N Engl J Med. 1986; 315:1650–1659.

47. Ohuchi M, Inoue S, Ozaki Y, Ueda K. Platelet count and mean platelet volume are associated with not only bone, soft tissue, and lymph node metastases but also with malignant pleural effusion in lung cancer patients. Neoplasma. 2017; 64(01): 140–7.

48. Obyrne KJ, Koukourakis MI, Giatromanolaki A, Cox G, Turley H, Steward WP, et al. Vascular endothelial growth factor, platelet-derived endothelial cell growth factor and angiogenesis in nonsmall-cell lung cancer. Br J Cancer 2000; 82: 1427–32.

49. Tolia M, Tsoukalas N, Kyrgias G, Mosa E, Maras A, Kokakis I, et al. Prognostic Significance of Serum Inflammatory Response Markers in Newly Diagnosed Non-Small Cell Lung Cancer before Chemoirradiation. BioMed Research International. 2015: 1–5.

50. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest. 2003; 111:1805–12. 51. Jones JM, McGinogle NC, McAnespie M, Cran GW, Graham AN. Plasma fibrinogen and serum c-reactive protein are associated with non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2006; 53: 97–101. 52. Hemelrijck MV, Holmberg LV, Garmo HV, Hammar NV, Walldius GV, Binda EV, et al. Association between levels of C-reactive protein and leukocytes and cancer: Three repeated measurements in the Swedish AMORIS study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011 Mar; 20(3): 428–37.

53. Qi Y, FuPub J. Research on the coagulation function changes in non small cell lung cancer patients and analysis of their correlation with metastasis and survival. PubMed. Prieiga per internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28534370 [žiūrėta 2020-04-04].

54. Sakata T, Okamoto A, Morita T, Kokubo Y, Sato K, et al. Age and gender related differences of plasma prothrombin activity levels. Thromb Haemost. 2007; 97: 1052–3.

55. Dolan G, Neal K, Cooper P et al. Protein C, antithrombin III and plasminogen: effect of age, sex and blood group. Br J Haematol. 1994; 86: 798-803.