1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS
KAUNO KLINIKŲ RADIOLOGIJOS KLINIKA INTERVENCINĖS RADIOLOGIJOS SKYRIUS
„MIEGO ARTERIJŲ STENTAVIMO, NENAUDOJANT PRIEŠEMBOLINĖS PROTEKCIJOS PRIEMONIŲ, KLINIKINIAI REZULTATAI“
Medicinos programos Magistrinis darbas
Darbą atliko: LSMU MA MF VI k. 11gr. studentas Tadas Jurgelėnas
Darbo vadovas: doc. R. S. Kaupas
2
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 7 INTERESŲ KONLIKTAS ... 7 LEIDIMAS ... 7 SANTRUMPOS ... 8 1. ĮVADAS ... 92. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
3.1 Galvos smegenų arterinė kraujotaka ... 11
3.2 Aterosklerotinė vidinės miego arterijos ekstrakranijinės dalies liga ... 12
3.3 Simptomatika sukelta vidinės miego arterijos stenozės ... 12
3.4 Vidinės miego arterijos stenozės diagnostika ... 14
3.5 Vidinės miego arterijos stenozės gydymo galimybės ... 14
3.5.1 Vidinės miego arterijos stenozės medikamentinis gydymas ... 14
3.5.2 Vidinės miego arterijos stenozės endovaskulinis gydymas ... 14
3.5.3 Naudojamos protekcinės priemonės vidinės miego arterijos stenozės endovaskuliniame gydyme. ... 15
3.5.4 VMA stenozių invazinio gydymo komplikacijos ... 17
3.6 Reperfuzinis sindromas ... 17
4. DARBO METODIKA IR UŽDAVINIAI ... 18
5. REZULTATAI ... 19
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
7. DARBO IŠVADOS ... 24
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
3
SANTRAUKA
Tadas Jurgelėnas: „MIEGO ARTERIJŲ STENTAVIMO, NENAUDOJANT PRIEŠEMBOLINĖS PROTEKCIJOS PRIEMONIŲ, KLINIKINIAI REZULTATAI“
Tikslas: apžvelgti ir įvertinti per 2010 – 2014 metus atliktų VMAS nenaudojant priešembolinės
protekcijos priemonių saugumą ir klinikinį efektyvumą ankstyvajame periode.
Uždaviniai: Įvertinti gydytų pacientų amžiaus vidurkį, santykį tarp lyčių, klinikinę simptomatiką
iki procedūros, įvertinti ankstyvųjų perioperacinių komplikacijų dažnį, jų pobūdį; rasti komplikacijoms įtaką darančius faktorius ir nustatyti VMAS procedūros nenaudojant EPP saugumą.
Metodai: Tiriamųjų kohortą sudarė asmenys, kuriem 2010 – 2014 LSMULL KK Intervencinės
radiologijos skyriuje buvo atlikta vidinės miego arterijos stentavimo procedūra. Diagnostinės angiografijos metu įvertintas stenozės dydis prieš ir po procedūros. Retrospektyviai , buvo ieškoma pacientų gretutinių ligų anamnezės – arterinės hipertenzijos, retinopatijos, cukrinio diabeto, širdies ritmo sutrikimų, vertinama jų simptomatika prieš procedūrą , lovadienių skaičius , vartojamų antiagregantų/antikoaguliantų anamnezė, procedūros trukmė, rentgenoskopijos trukmė ir surinkta bei įvertinta poprocedūrinių komplikacijų anamnezė.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 124 (77%) vyrai, ir 37 (23%) moterys . Vyrų amžiaus vidurkis buvo
67.8 ± 10.9 , moterų - 66.59 ± 12.9. Asimptominiai pacientai - 58 (36%) , simptominiai - 103 (64%). Vyrų ir moterų grupėse statiškai patikimo amžiaus skirtumo nebuvo. Pastebėta statistiškai reikšminga koreliacija (p- 0,008), jog vyrai arterine hipertenzija serga dažniau nei moterys, taip pat pacientai kurie ilgą laiką nevartojo antikoaguliantų dažniau serga simptomine VMAS. Perioperacines komplikacijas statistiškai reikšmingai (p – 0,04) galima sieti su pacientų amžiumi , pasireiškiančių komplikacijų grupėje amžiaus vidurkis buvo 75 (mediana 79)m. , o pacientų nepatyrusių komplikacijas - 67 (mediana 68)m. Simptominių pacientų grupėje didžiųjų komplikacijų dažnis buvo 5,88 % asimptominių pacientų grupėje - komplikacijų nebuvo.
Išvados: Pacientų kohortoje vyrų buvo 3 kartus daugiau nei moterų. Vyrų amžiaus vidurkis (67.8
± 10.9), moterų - (66.59 ± 12.9) - panašūs. 1/3 (58) gydytų pacientų buvo asimptominiai, 2/3 (102) pacientų - simptominiai. Nustatytas aiškus ryšys (p<0,05) tarp pacientų amžiaus ir poprocedūrinių komplikacijų dažnio. Mūsų tyrime komplikacijas patyrusių pacientų vidurkis buvo 75 (mediana 79)m. , o pacientų nepatyrusių komplikacijas - 67 (mediana 68)m. Aiškaus ryšio tarp pacientų priešprocedūrinės stenozės
4 laipsnio, rizikos veiksnių – arterinės hipertenzijos, širdies ritmo sutrikimų, cukrinio diabeto ir poprocedūrinių komplikacijų nenustatyta. 2010 - 2014 m. LSMUL KK Intervencinės radiologijos skyriuje atliktų VMAS procedūrų nenaudojant EPP ankstyvųjų didžiųjų komplikacijų dažnis neviršija rekomenduojamo gydymo gairėse: simptominių pacientų grupėje komplikacijų dažnis buvo 5,88 %., asimptominių pacientų grupėje - komplikacijų nebuvo.
Praktinės rekomendacijos: Nenaudoti smegenų embolinės protekcinės priemonių, nes įrodyta,
jog didžiųjų komplikacijų dažnis nenaudojant jų neviršija nustatytų gydymo rekomendacijų. Vyresniems pacientams (>70m.) skirti daugiau dėmesio peri-operacinių komplikacijų diagnostikai ir gydymui.
Raktiniai žodžiai: vidinė miego arterija, stenozė, stentavimas, protekcinės priemonės, klinikiniai
5
SUMMARY
Tadas Jurgelėnas: „Clinical results of carotid artery stenting without the use of cerebral protection devices“
Aim of the study: to review and evaluate safety and clinical efficiency in early post-procedural
period of carotid artery stenting procedure without the usage of cerebral protection devices during the period from 2010 to 2014.
Objectives: To evaluate the mean of age, diversity of gender and pre-procedural clinical symptoms,
to evaluate the frequency of early post-procedural complications, their type and find the factors which contributes towards complications, to determine the safety of carotid artery stenting without the use of cerebral protection devices.
Methods: Patients cohort consisted of individuals, who underwent carotid artery procedure at
Interventional Radiology department, LUHS Kaunas Clinics, Lithuania in the period of 2010-2014. The level of pre-procedural and post-procedural stenosis was metered using NASCET method of angiography. Patients history of arterial hypertension, retinopathy, diabetes mellitus, cardiac rhythm disorders, anamnesis of long term anti-aggregant/anti-coaguliant usage, pre-procedural symptoms and post-procedural complications course and symptoms were collected retrospectively. We evaluated their symptoms, time they spent in hospital. Results were analyzed using „IBM SPSS Statistics 23“ program.
Results: The study included 124 (77%) men and 37 (23%) women. The mean age of men were 67.8
± 10.9 , women - 66.59 ± 12.9. Asymptomatic patients - 58 (36%), symptomatic - 103 (64%). The difference between men and women age groups was not found. Arterial hypertension was found to be more prevalent in men group (p-0,008). Also, patients who do not have anamnesis of long term anticoagulant usage is more prevalent to have symptomatic carotid artery stenosis. Perioperative complications is correlated to the patients age, the patients group who had post-procedural complications had an age mean of 75 (median-79), and those who did not had any post procedural complications had an age of 67 (median -68). In the group of symptomatic patients neurological complications rate was 5,88 %, asymptomatic patients had 0 neurological complications.
6
Conclusions: Patients cohort had 3 times more men than woman. The mean age of men were 67.8
± 10.9 , women - 66.59 ± 12.9. Asymptomatic patients - 58 (36%), symptomatic - 103 (64%). Perioperative complications is correlated to the patients age, the patients group who had post-procedural complications had an age mean of 75 (median-79), and those who did not had any post procedural complications had an age of 67 (median -68). No correlation between patient’s risk factors: arterial hypertension, cardiac rhythm disorders, diabetes mellitus and post-procedural complications rate was found. Carotid artery stenting without cerebral protection devices performed at Interventional Radiology department, LUHS Kaunas Clinics, Lithuania in 2010-2014 had the same post-procedural rate of neurological complications as recommended in treatment guidelines - symptomatic patients had – 5,88 % rate, and asymptomatic patients had none neurological complications.
Practical recommendations: There is no necessity to use cerebral protection devices during
carotid artery stenting procedure, since we proved that neurological complication rate without the use of them did not exceed the recommended treatment guidelines rate. More attention to diagnosis and
treatment of post-procedural complications is required to patients aged above 70.
Keywords: carotid artery, stenosis, stenting, without usage of cerebral protection devices, clinical
7
PADĖKA
Norėčiau padėkoti Radiologijos klinikos administratorei už visapusišką rūpinimasi ir patarimus, Radiologijos rezidentams už patarimus ir palaikymą , fizikos ir matematikos katedrai už pagalbą su SPSS programa ir R.S.Kaupui už pagalbą atliekant mokslinį darbą.
INTERESŲ KONLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvoLEIDIMAS
Mokslinio darbo leidimo numeris : BEC – MF - 2798
SANTRUMPOS
1. BMA – bendroji miego arterija
2. EPP – embolizacijos protekcinės priemonės 3. GSI – galvos smegenų insultas
4. K/M – kontrastinė medžiaga 5. KT – kompiuterinė tomografija
6. KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija 7. MRA – magnetinio rezonanso angiografija 8. MRT – magnetinio rezonanso tomografija
9. PSIP – praeinantysis galvos smegenų išemijos priepuolis 10. PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika 11. SKT – smegenų kraujo tėkmė
12. SSA – skaitmeninė subtrakcinė angiografija 13. UG – ultragarsinis tyrimas
14. VMAE – vidinės miego arterijos endarterektomija 15. VMAS – vidinės miego arterijos stentavimas 16. VMI – vidinė miego arterija
9
1. ĮVADAS
Galvos smegenų infarktas yra viena iš pagrindinių mirties priežasčių pasaulyje. Kasmet JAV apie 750 000 žmonių patiria galvos smegenų infarktą[1] Tai yra viena iš svarbiausių ir aktualiausių temų pasaulyje,
pagrinde dėl to kad didėja sergamumas šia dažnai mirtina liga.
Viena iš dažniausių smegenų išemijos priežastis yra vidinės miego arterijos spindžio susiaurėjimas dėl aterosklerozės sukeltos stenozės. Nustatyta, kad aterosklerozė yra atsakinga už maždaug 20% visų smegenų infarktų.[2] Atliktos analizės nurodo, kad vidinės miego arterijos stenozės paplitimas yra apie 2,5
proc. asmenims virš 18 metų. [3] Atsiradus vidinės miego arterijos stenozei, galvos smegenų infarktas gali
išsivystyti dėl nepakankamos smegenų kraujotakos esant aterosklerozinių masių ar trombų embolija. [4][5] [6] Norint išvengti tokio ūmaus smegenų kraujotakos sutrikimo epizodo yra taikomi prevenciniai metodai ,
ir vienas iš pagrindinių yra miego arterijų stentavimas.
Šis mokslinis darbas paremtas retrospektyvine duomenų analize norint įvertinti miego arterijos stentavimo procedūros nenaudojant priešembolinės protekcijos priemonių, klinikinį efektyvumą ir
saugumą su stentavimu naudojant priešembolines priemones. Jeigu gauti tyrimo palyginimo rezultatai bus analogiški tuomet atsiras indikacijų tobulinti minėtos procedūros greitumą, efektyvumą ir ekonomiškumą.
10
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: apžvelgti ir įvertinti per 2010 – 2014 metus atliktų VMAS nenaudojant priešembolinės protekcijos priemonių saugumą ir klinikinį efektyvumą ankstyvajame periode.
Uždaviniai:
1. Įvertinti gydytų pacientų amžiaus vidurkį, santykį tarp lyčių, klinikinę simptomatiką iki procedūros.
2. Įvertinti ankstyvųjų perioperacinių komplikacijų dažnį, jų pobūdį; rasti komplikacijoms įtaką darančius faktorius.
11
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1 Galvos smegenų arterinė kraujotaka
Pagrindinių aortos lanko šakų anatomiją galima suskirstyti į kelis morfologinius tipus, atsižvelgiant į jų atsišakojimo vietą (1 pav.). Dažniausiai (apie 82 proc.) randamas anatominis variantas (1 pavyzdyje A tipas), kuomet iš aortos lanko atsišakoja trys pagrindinės šakos: galvinis žasto kamienas (truncus
brachiocephalicus), kairioji bendroji miego arterija (a. carotis comm. sin) ir kairioji poraktikaulinė arterija
(a. subclavia sin.) (2 pavyzdyje pažymėta kaip „Left subclavian“) [7][8] Sutinkami ir kiti retesni pagrindinių šakų šakojimosi variantai.
Esant tipiniam anatominiam variantui, galvinis žasto kamienas skyla į dvi arterijas: dešiniąją poraktikaulinę arteriją (a. subclavia dex.) ir dešiniąją bendrąją miego arteriją (a. carotis comm. dex.). Abipus iš poraktikaulinių arterijų atsišakoja slankstelinės arterijos (aa. vertebrales). Abipus bendrosios miego arterijos šakojasi į vidines ir išorines miego arterijas [9] .
Nepaisant aortos lanko šakų morfologijos, galvos smegenis maitina keturios pagrindinės arterijos: dvi slankstelinės arterijos, tiekiančios kraują daugiausiai smegenėlėms, ir dvi vidinės miego arterijos, krauju aprūpinančios didžiuosius galvos smegenų pusrutulius. [9]
12
3.2 Aterosklerotinė vidinės miego arterijos ekstrakranijinės dalies liga
Miego arterijos stenozė – kraujagyslės spindžio susiaurėjimas , kurio pasekoje nutraukiamas vienos iš pagrindinių smegenis maitinančių arterijų maitinimas galvos smegenis.
Dažniausia stenozės priežastis – aterosklerozė. Liga gali prasidėti jauniems suaugusiems, tačiau dažniausiai turi praeiti dešimtmečiai, kad simptomai pasireikštų, didelę įtaką taip pat turi ir rizikos faktoriai
[10] :
aukštas kraujo spaudimas, diabetas,
rūkymas, hiperlipidemija nutukimas,
VMA stenozių šeiminė anamnezė
Aterosklerozė išsivysto vidiniame arterijos sienelės sluoksnyje (intima media) kaupiantis kalcio turintiems junginiams ir lipidams.
Ligai progresuojant didėja rizika susirgti GSI, nes besivystant VMA stenozei mažėja kraujo kiekis kuris prateka smegenų link, arterijos spindis pamažu siaurėja, kol galiausiai arterija obliutaruojama. Aterosklerozės pažeistoje arterijos vietoje, dėl sienelės netolygumų, gali pradėti formuotis kraujo krešuliai, kurie gali okliuduoti vidinę miego arteriją arba su kraujo srove nukeliauti tolyn ir embolizuoti distalines šakas. Embolizacija taip pat gali įvykti plyšus pažeistos arterijos vidiniam sienelės sluoksniui ir aterosklerotinėms masėms patekus į kraujo tėkmę. [11]
3.3 Simptomatika sukelta vidinės miego arterijos stenozės
VMA stenoze sergančius pacientus reikia skirstyti į ligos simptomus jaučiančius ir asimptominius. Tai tiesiogiai daro įtaką gydymo taktikai, invazinio gydymo būdo pasirinkimui.
Pacientas su VMA stenoze yra laikomas simptominiu, jei jam pasireiškia [12]:
Praeinanti ar nuolatinė židininė neurologinė simptomatika, kuri yra susijusi su galvos smegenų pusrutuliu ar ipsilateralinės pusės tinklaine (pasireiškia regos sutrikimais , dažniausiai - laikini vaizdo “užtemimai” (amaurosis fugax) atsirandantys dėl akies tinklainės išemijos);
Priešingos pusės (nei pažeista VMA) galūnės ar keleto galūnių silpnumas ar jutimų sutrikimas; Kalbos sutrikimai.
13 Pacientas su VMA stenoze laikomas asimptominiu , jei jam pasireiškia [12]:
Įvairaus pobūdžio galvos svaigimas, Bendrinis silpnumas,
Sinkopė ar jai artima būklė, Neryškus matymas.
Tačiau, daugumai, VMA stenozę turinčių pacientų nepasireiškia jokie simptomai, kol arterijos susiaurėjimas nepasiekia reikšmingo laipsnio arba kol nepradeda formuotis kraujo krešuliai pažeidimo vietoje. Vienas pirmųjų simptomų būna tranzitorinė išeminė ataka (TIA), kitaip vadinama praeinančiuoju galvos smegenų išemijos priepuoliu (PSIP).
PSIP išsivysto tada, kai kraujo tėkmė į galvos smegenis yra laikinai sutrikdoma ir po kurio laiko vėl atsistato. Simptomai trunka kelias minutes, po kurių dažniausiai nelieka jokių liekamųjų neurologinių reiškinių [13].
PSIP priepuolio metu dažniausiai gali atsirasti šie simptomai [13]: Rankos arba kojos silpnumas, nutirpimas,
Kalbos sutrikimas,
Veido asimetriškas persikreipimas, Regos sutrikimai,
Pusę kūno apimantis paralyžius.
Nustatyta, jog didėjant VMA stenozės laipsniui, didėja ir ipsilateralinės pusės insulto rizika, ypač jei VMA stenozė yra simptominė (3 pav.) [14]
4.6 7.8 12.9 14.8 18.5 14.7 18.7 20.2 25.8 27.1 17.2 0 5 10 15 20 25 30 INSUL T O RIZIKA P ER 5 M ET US (% )
ANGIOGRAFIŠKAI RASTA STENOZĖ
14 3 pav. [14]
3.4 Vidinės miego arterijos stenozės diagnostika
Diagnozuoti VMA stenozę įmanoma įvairiais vaizdiniais tyrimais. Kaklo kraujagyslių tyrimų galimybės [15]:
Ultragarsinis (UG) tyrimas su doplerografija (DUPLEX) Kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA)
Magnetinio branduolių rezonanso angiografija (MRA) Skaitmeninė subtrakcinė angiografija (SSA)
3.5 Vidinės miego arterijos stenozės gydymo galimybės
Esant vidinės miego arterijos stenozei, šiuo metu galimi trys gydymo būdai [16]:
Medikamentinis gydymas Chirurginis gydymas Endovaskulinis gydymas
3.5.1 Vidinės miego arterijos stenozės medikamentinis gydymas
Tiek simptominės, tiek asimptominės grupės pacientams turi būti paskirtas medikamentinis gydymas. Paskiriamas gydymas yra panašus [17]. Medikamentinio gydymo schema [17]:
Hipertenzijos kontrolė. Tikslinis arterinis kraujo spaudimas (AKS) turėtų būti < 140/90 mmHg. Lipidų kiekį mažinantys vaistai (statinai). Statinų terapijos tikslas – mažo tankio lipidų
koncentracija < 100 mmol/l .
Antiagregantai. Aspirinas 100 mg. Klopidogrelis (Plavix) 75 mg/d. Asimptominiams pacientams derėtų skirti tik aspiriną, nes papildomas klopidogrelio skyrimas nemodifikuoja ligos išeičių teigiamai .[17][18][19]
3.5.2 Vidinės miego arterijos stenozės endovaskulinis gydymas
Didelės apimties randomizuotomis studijomis įrodė, jog šiuo metu VMAS procedūra yra prilyginama VMAE procedūrai:
15 CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial) atlikta studija lygino pacientų, kuriems buvo atliktos VMAE ir VMAS procedūros, išeitis ir komplikacijų dažnį. Tačiau ketverių metų laikotarpyje statistiškai reikšmingo skirtumų tarp komplikacijų (galvos smegenų insultas, mirtis, miokardo infarktas) nerasta. [20]
SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
Endarterectomy) studijos duomenimis, simptominių pacientų išeitys ir komplikacijos (galvos
smegenų insultas, mirtis, miokardo infarktas) taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau asimptominių pacientų išeitys atliekant VMAS buvo reikšmingai geresnės (p=0,02). [21]
Taip pat studijų duomenimis buvo sudarytos indikacijos ir kontraindikacijos VMAS procedūrai atlikti (2 lentelė): [20][21]
Indikacijos VMAS: Kontraindikacijos VMAS:
Negalėjimas taikyti bendrinės anestezijos (VMAE procedūrai)
Alergija kontrastinei medžiagai
Balso aparato pažeidimas prieš tai buvusių kaklo operacijų metu
Sudėtinga kaklo arterijų arba aortos lanko anatomija
Ankstesnės kaklo operacijos pažeidimo pusėje
Nestabili miego arterijos aterosklerotinė plokštelė
Kaklo audinių ligos Nestabili aortos lanko aterosklerotinė plokštelė
Restenozė po buvusios VMAE 2 lent.
3.5.3 Naudojamos protekcinės priemonės vidinės miego arterijos stenozės endovaskuliniame gydyme.
Distalinių arterijų šakų mikroembolizacija - viena iš pavojingiausių komplikacijų atliekant VMAS. Procedūros metu (įvedant vielą, skleidžiant stentą ar atliekant postdilataciją) mikroembolai gali atitrūkti nuo nestabilios aterosklerotinės plokštelės ir su kraujo srove patekti į tolimesnes miego arterijos šakas. Distalinė embolizacija dažniausiai įvyksta vidurinėje smegenų arterijoje ar jos šakose. Pasaulyje šiuo metu yra naudojamos dviejų rūšių distalinės embolizacijos protekcinės priemonės (EPP) – distalinis filtras ir proksimalinė balioninė okliuzija [22][23][24][25].
16 Proksimalinė balioninė okliuzija – naudojamas specialus trijų kanalų kateteris ( du balionėliai ir trečias - spindis, per kurį įvedamas stentas). Pirmasis balionas yra įvedamas į išorinę miego arteriją, kitas – į bendrąją miego arteriją, jie išpučiami ir tokiu būdu laikinai sustabdoma kraujo tėkmė vidinėje miego arterijoje (nuo aterosklerozinės plokštelės atitrūkę mikroembolai nepatenka į tolimesnes šakas) (4 pav.). Tačiau jei priešingos pusės arterijų aprūpinimas krauju nepakankamas abiems smegenų pusrutuliams naudojant šią protekcinę priemonę atsiranda smegenų hipoperfuzijos rizika ; taip pat norint naudoti šią EPP reikalinga didesnio spindžio punkcija šlaunies arterijoje. [24] Distalinis filtras - į distalinę vidinės miego arterijos dalį pravedamas prieš atliekant VMAS (distaliau
nuo stenozės vietos). Tokiu būdu parinkus tinkamo dydžio distalinį filtrą, mikroembolai pagaunami jame, ir po procedūros ištraukiami su pačiu filtru (5 pav.). Tai galėtų būti pirmo pasirinkimo EPP pacientams, kurių intracerebrinių arterijų kolateralių sistema nepalanki proksimalinei balioninei okliuzijai. Rizika naudojant distalinį filtrą – dėl mechaninio kontakto vedant filtrą pro stenozės pažeistą arterijos vietą gali atitrūkti embolizuojančių dalelių, kuomet filtras dar nėra išskleistas; taip pat yra tikimybė, jog ši priemonė gali sukelti distalinės miego arterijos dalies vazospazmą, tokiu atveju sutrikdant galvos smegenų hemodinamiką. [25]
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno Klinikose intervencinės radiologijos skyriuje atliekant VMAS procedūras EPP nenaudojamos.
EPP priemonės reikalauja didelių finansinių kaštų, procedūra užtrunka ilgiau.
17
3.5.4 VMA stenozių invazinio gydymo komplikacijos
Mirtis, insultas ir miokardo infarktas yra trys pagrindinės invazinio gydymo komplikacijos. CREST ir SAPPHIRE studijos pateikia pagrindinių ankstyvųjų komplikacijų (iki 30 parų po procedūros) dažnius (3 lent.).
CREST SAPPHIRE
VMAS VMAE VMAS VMAE
Mirtis 0,7 % 0,3 % 0 % 5,1 % Insultas 4,1 % 2,3 % 2,1 % 7,7 % MI 1,1 % 2, 3% 2,1 % 5,4 % Pooperacinis kraujavimas 8,3 % 10,6 % Nervų pažaida 0 % 5,3 % 3 lent. 3.6 Reperfuzinis sindromas
Reperfuzinis sindromas (RS) – tai reta, dažnai nenustatoma komplikacija po revaskuliarizacijos, kuomet ipsilateralinės pusės smegenų arterijų kraujo tėkmė (SKT) žymiai padidėja ir viršija smegenų audinio metabolinį poreikį. RS gali atsirasti po GSI gydymo trombolize, VMAS, VMAE. RS gali pasireikšti iki 1 mėn. po revaskuliarizacijos, tačiau dažniausiai pasireiškia per pirmąją savaitę. [26]
Klinika:
1. Ipsilateralinis migreninis galvos skausmas,
2. Kontralateralinis neurologinis deficitas (hemisindromas, kalbos sutrikimai), 3. Traukuliai.
Pagrindiniai RS sukeliantys veiksniai: [27]
1. Hipertenzija – esant ūminiam GSI hipertenzija veikia kaip kompensatorinis mechanizmas, todėl dažniausiai nėra gydoma – kad nesutrikdytų likusios kraujo tėkmės į penumbros zoną. Esant išemijai, kapiliarų endotelis yra pažeidžiamas, sutrinka smegenų – kraujo barjeras, kapiliarų pralaidumas padidėja. Jeigu kraujotaka atsistato staiga – pažeidimo vietoje gali prasidėti parenchimos edema ar hemoraginė transformacija. Šis mechanizmas labiau būdingas ūmiai išemijai.
2. Autoreguliacijos sutrikimas – esant lėtiniam GSI (didelio laipsnio VMA stenozė) išsiskiria vazoaktyvios medžiagos – anglies dioksidas ir azoto oksidas – jos veikdamos kapiliarų endotelį, sukelia
18 vazodilataciją, bandant kompensuoti hipoperfuziją. Ilgalaikis šių vazoaktyvių medžiagų poveikis pažeidžia endotelį , todėl atstačius kraujo tėkmę dėl sutrikusios autoreguliacijos kapiliarai išlieka dilatuoti ir dėl per didelio pratekančio kraujo kiekio gali vystytis edema ir hemoragija.
Transkranijinį doplerinį ultragarsinį tyrimą (TKD) arba acetazolamido testas padeda
atrinkti riziką išsivystyti RS turinčius pacientus. (tačiau dėl riboto prieinamumo ir papildomo laiko tyrimui atlikti nėra naudojamas kasdieninėje praktikoje). [27][28]
4
. DARBO METODIKA IR UŽDAVINIAI
Atliktas retrospektyvinis pacientų tyrimas, kuriems 2010 – 2014 m. LSMUL Kauno Klinikų intervencinės radiologijos skyriuje buvo atlikta VMAS procedūra.
VMA tyrimo metodika: atsiųstiems pacientams, su kliniškai įtariama VMA stenoze ir/ar DUPLEX UG aparatu išmatuoto VMA kraujo tėkmės greičio ir pagal tai apskaičiuoto tikėtino stenozės dydžio, buvo atlikta diagnostinė skaitmeninė subtrakcinė angiografija General Electrics Innova angiografu. Diagnostinės angiografijos metu selektyviai kateterizuojamos aortos lanko šakos ir atliekamos kiekvienos kaklo arterijos ir jų intracerebrinių šakų angiografijos ir NASCET metodu vertinama stenozės dydis. Nusprendus atlikti stentavimą – įvertinta ir suplanuota endovaskulinio gydymo galimybė ir taktika.
Taip pat buvo ieškoma pacientų gretutinių ligų anamnezės – arterinės hipertenzijos, retinopatijos, cukrinio diabeto, širdies ritmo sutrikimų. Vertinama jų simptomatika – asimptominiai , tuomet turėję ir prieš tai patyrę galvos smegenų insultą, praeinantįjį smegenų išemijos priepuolį, kuriems išsivystė hemisindromas, įvairūs kalbos sutrikimai, amaurosis fugax. Surinktas lovadienių skaičius, surinkta vartojamų prieš procedūrą antiagregantų/antikoaguliantų anamnezė.
Gydomosios procedūros metu radus didelę stenozę ar nepalankios morfologijos aterosklerotinę plokštelę buvo atliekama pažeistos arterijos vietos predilatacija. Šiai procedūrai naudotas 2 – 3 mm diametro angioplastinis balionėlis. Vertinama po procedūrinės liekamosios stenozės dydis NASCET metodu, procedūros trukmė, rentgenoskopijos trukmė ir surinkta bei įvertinta poprocedūrinių komplikacijų simptomatikos epikrizė bei eiga.
Tyrimų duomenys analizuoti statistinių duomenų analizės programa „IBM SPSS Statistics 23“. Kiekybiniams duomenims skaičiuotas aritmetinis vidurkis ir standartinė paklaida (nurodoma ± ženklu),
19 kokybiniams duomenims skaičiuoti procentiniai dydžiai. Lyginant dvi priklausomas imtis naudotas Wilcoxon testas. Dažnio pokyčiams apskaičiuoti naudotas McNemar testas. Lyginant dvi nepriklausomas grupes – taikytas nepriklausomų požymių Mann-Whitney U testas. Kai kurie požymiai buvo vertinti ranginiais dydžiais, skaičiuotos jų minimalios, maksimalios reikšmės ir medianos. Visame tyrime naudotas patikimumo lygmuo p<0,05.
5. REZULTATAI
Tiriamųjų kohortą sudarė 161 asmuo su VMA stenoze ir atlikta VMAS procedūra, iš jų 124 (77%) buvo vyrai ir 37 (23%) moterys (7 pav.).
7 pav.
Vyrų amžiaus vidurkis buvo 67.8 ± 10.9, moterų - 66.59 ± 12.9. Vyrų ir moterų grupėse statiškai patikimo amžiaus skirtumo nebuvo.
Įvertintas pacientų lovadienių skaičius. Intervale nuo 1 – 119 visų lovadienių vidurkis 16,2 ± 18,7 (8 pav.). Lovadienių pasiskirstymas stebimas išsisklaidęs, taip yra todėl, kad 130 (80,2%) pacientų buvo stacionarizuojami planine tvarka atlikti šią procedūrą, planine tvarka stacionarizuotų pacientų lovadienių vidurkis 9,4 ± 5,4 , o 31 (19,8%) pacientas buvo stacionarizuotas ne dėl šios patologijos ir jų lovadienių vidurkis 44,9 ± 25,6.
77% 23%
20 8 pav.
Įvertinus Spearman koreliacijos koeficientus tarp tyrimo rodiklių, nustatyta statistiškai reikšminga (p – 0,03) koreliacija tarp stenozės dydžio prieš intervenciją ir lovadienių skaičiaus.
Taip pat pastebėta tendencija jog daugiau lovadienių praguli simptominiai pacientai, tačiau ši prielaida nėra statistiškai reikšminga (p- 0,07).
Toliau buvo vertinami pacientų rizikos veiksniai (4 lentelė):
Rizikos veiksnys Pacientų skaičius
Arterinė hipertenzija 122 (75,7%)
Diabetas 28 (17%)
Širdies ritmo sutrikimai 23 (14%)
4 lentelė
Kartu arterine hipertenzija ir diabetą turėjo 26 (16%) pacientai , AH ir širdies ritmo sutrikimus - 20 (12,4%) , o visus tris rizikos veiksnius kartu – 5 (3,1%) pacientai.
Pastebėta statistiškai reikšminga koreliacija (p- 0,008), jog vyrai arterinę hipertenziją kaip rizikos veiksnį turi dažniau nei moterys.
Toliau buvo įvertinti VMAS pacientų nusiskundimai ir neurologinė anamnezė iki procedūros. Gautus duomenis suskirstėme į dvi grupes (5 lentelė):
4 74 25 1411 12 30 8 18 9 24 4 40 535 27 62 66 813 2 17 52 12 20 910141112 17 30 17 27 2 17 8 27 17 81481013 1 17 3274 18 119 1315159 83 17 5 19 78 1520 13 68 1114 7614610 2829 3 11 4 53 7 23 59 16 11 14 9 17 10 13 1416 25 19 27 12 3 14 38 1216 8 15 9 22 4 29 975145 16 10 18 98 21 12 66659 34 3 73 8 60 11 5 32 77 19 56 1311 26 7 81 3 25 171617 86 20 3 18 13 4 0 20 40 60 80 100 120
Lovadieniai
21
Grupė Požymis Pacientų skaičius
1 Asimptominiai, be objektyvių neurologinių simptomų susijusių
su miego arterijos baseino patologija. 58 (36%)
2
Simptominiai, anksčiau turėję galvos smegenų insultą ar kuriems yra buvę praeinantieji smegenų išemijos priepuoliai, pažeistos miego arterijos maitinančiame galvos smegenų pusrutulyje.
103 (64%)
5 lentelė
Dauguma pacientų (15 iš 23) kartu su širdies ritmo sutrikimų anamneze ilgą laiką vartojo antikoaguliantus. Pastebėta statistiškai reikšminga koreliacija (p- 0,008) , jog pacientai kurie ilgą laiką nevartojo antikoaguliantų dažniau serga simptomine VMAS.
Gydomosios procedūros vidutinė trukmė buvo 31,18 ± 12,94 (mediana – 30,0) min., kurios metu rentgenoskopija vidutiniškai buvo naudojama 7,9 ± 4,69 (mediana – 6) min.;
Įvertinę diagnostinius VMA angiografinius vaizdus, naudojant NASCET metodą, apskaičiavome arterijų stenozės dydžius. Šiuos dydžius suskirstėme į tris grupes: iki 70 %., nuo 70 iki 90 %., virš 90 %.
Didžiausią dalį sudarė pacientai, kuriems nustatyta aukšto laipsnio VMA stenozė (9 ir 10 pav.). Visų pacientų vidutinė pradinė stenozė pagal NASCET buvo 87,9 ± 9,91 (mediana – 90) proc.
9 pav. 10 pav.
Iš 160 pavykusių stentavimo procedūrų, predilatacija buvo atlikta 57 pacientams. 3 58 100 0 20 40 60 80 100 120 < 70 % 70 - 90 % > 90 % P acient ų sk aičius
Pradinė stenozė
59 61 25 9 6 0 10 20 30 40 50 60 70 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % P acient ų sk aičiusLiekamoji stenozė
22 Tarp ritmo sutrikimų turinčių pacientų ir predilatacijos atlikimo dažnio pastebėta statistiškai reikšminga (p- 0,006) koreliacija, tai reiškia jog sergant ritmo sutrikimais predilaticijos atlikimo tikimybė didėja 15%.
Po stento įstatymo, dėl nepakankamo jo išsiplėtimo, 101 pacientui prireikė atlikti postdilataciją 4 – 5 mm pločio balionėliu. Predilatacijos ir postdilatacijos dažniai grafiškai pavaizduoti 11 pav.
11 pav.
Komplikacijoms ir atokiesiems rezultatams detaliai įvertinti galimybės nebuvo. Todėl buvo vertintas tik ankstyvųjų perioperacinių komplikacijų (<3 dienos po stentavimo) dažnis ir jų pobūdis.
Asimptominiams pacientams (58) ankstyvuoju perioperaciniu laikotarpiu tik 1-am pacientui atsirado poprocedūrinė simptomatika. Pacientas buvo konsultuotas neurologo, tačiau galvos smegenų insultas neįtartas, galvos KT tyrimas neatliktas. Ankstyvuoju perioperaciniu laikotarpiu asimptominių pacientų grupėje nė vienam nebuvo konstatuota didžiųjų komplikacijų.
Simptominiams pacientams (102) ankstyvuoju perioperaciniu laikotarpiu 10 pacientų pasireiškė neurologiniai simptomai. 4 pacientai buvo konsultuoti neurologo, tačiau galvos smegenų insultas neįtartas, galvos KT tyrimas neatliktas. Likę 6 pacientai (5,88%) , turėjo vieną iš didžiųjų komplikacijų, 4 diagnozuotas galvos smegenų insultas, 2 – intracerebrinė hemoragija. Šie simptomai buvo įtarti neurologo ir patvirtinti galvos smegenų KT tyrimu.
Perioperacines komplikacijas statistiškai reikšmingai (p – 0,04) galima sieti su pacientų amžiumi, pasireiškiančių komplikacijų grupėje amžiaus vidurkis buvo 75 (mediana 79)m., o pacientų nepatyrusių komplikacijas - 67 (mediana 68)m. 57 101 103 59 0% 20% 40% 60% 80% 100% predilatacija postdilatacija
Predilatacijos ir postdilatacijos dažnis
netaikyta taikyta
23 Įvertinus pacientų, kurie patyrė didžiąsias (galvos smegenų insultą, širdies infarktą ar klinikinę mirtį) ir mažąsias komplikacijas, VMA stenozės dydį prieš stentavimą, rasta : vidutinis stenozės dydis didžiąsias komplikacijas patyrusių - 94,8 %., mažąsias – 93,6 %. Tačiau statistiškai reikšmingos (p<0,05) koreliacijos tarp VMA stenozės dydžio prieš operaciją ir komplikacijų pasireiškimo dažnio nerasta, nes šiam klausimui tyrimo galia buvo tik 63%. Tačiau, iš to visvien galimą daryti prielaidą, jog mūsų tirtų pacientų priešprocedūrinis vidinės miego arterijos stenozės laipsnis galėjo turėti įtaką pacientų komplikacijų pasireiškimui, tačiau tam ištirti reikia detalesnių tyrimų.
Koreliacijos tarp pacientų rizikos faktorių (arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, širdies ritmo sutrikimai) ir komplikacijų pasireiškimo dažnio nenustatėme.
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Insultas – trečia pagal dažnuma mirties priežastis JAV bei pirmaujanti tarp priežasčių sukeliančių ilgalaikį invalidumą. [29] Norint išvengti šios patologijos per pastaruosius 40 metų buvo padaryta daugiau
progreso nei per paskutinius 4 amžius. Deja, progresas gimdo paradoksus. Vienas iš jų - insultas šiais laikais yra išvengiamas, tačiau naujų susirgimų skaičius didėja globaliu mastu. [30]
Įvertinus pacientų amžiaus grupes mūsų tyrime statistiškai patikimo skirtumo nerasta, tačiau Mathiesen su kolegomis nustatė, jog VMA stenozė dažniau siejama su vyriška lytimi. [31]
Bethany Everett su kolegomis savo tyrime taip pat nustatė, jog arterine hipertenzija dažniau serga vyrai nei moterys.[32]
Rothwell PM su kolegomis patvirtino pasaulines rekomendacijas , jog aspirinas naudojamas po PSIP priepuolio , sumažina smegenų insulto riziką 13 proc. [33] , tačiau tiesioginių irodymų, jog ilgalaikis aspirino
vartojimas mažintų simptominės VMAS riziką nerasta , tačiau aspirino vartojimas yra rekomenduojamas pacientams su VMAS. [34]
Benjamin M. Jackson su kolegomis taip pat nustatė , jog vyresnio amžiaus pacientai (jų tyrime, >70,7) turi amžių kaip rizikos faktorių atsirasti pooperacinėms komplikacijoms. [35]
Klaus Gröschel su kolegomis atliko labai panašų tyrimą į mūsiškį, ir taip pat nustatė jog vyresnis amžius buvo vienintelis rizikos veiksnys postprocedūrinėms komplikacijoms atsirasti, taipogi, nerado koreliacijos tarp postprocedūrinių komplikacijų ir kitų rizikos veiksnių, bei jie pastebėjo jog prieš procedūrinė stenozė negali būti susieta su poprocedūrinėmis komplikacijomis. [36]
24
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS draugijos
2011 metais sudarytomis gydymo gairėmis – rekomenduojamas didžiųjų perioperacinių komplikacijų dažnis simptominiams pacientams - < 6%., asimptominiams – < 3 % [37] mūsų tyrime simptominių pacientų
didžiosios perioperacinės komplikacijos – 5,88 %, asimptominiams – 0 %.
Taip pat kiti kolegos atliko studiją, kuriose nenaudojant EPP priemonių taip pat, kaip ir mūsų atliktame tyrime, buvo išlaikytos ankščiau minėtos draugijos nustatytos didžiųjų poprocedūrinių komplikacijų dažnio rekomendacijos. [38]
Joel E. Barbato su kolegomis atliko palyginamąjį tyrimą su EPP naudojančia procedūra ir EPP nenaudojančia procedūra, ir jie nenustatė jokio kliniškai reikšimingo skirtumo tarp grupių. [39]
7. DARBO IŠVADOS
1. Pacientų kohortoje vyrų buvo 3 kartus daugiau nei moterų. Vyrų amžiaus vidurkis (67.8 ± 10.9) ir moterų amžiaus vidurkis (66.59 ± 12.9) - panašūs. 1/3 (58) gydytų pacientų buvo asimptominiai, 2/3 (102) pacientų - simptominiai.
2. Nustatytas aiškus ryšys (p<0,05) tarp pacientų amžiaus ir poprocedūrinių komplikacijų dažnio. Mūsų tyrime komplikacijas patyrusių pacientų amžiaus vidurkis buvo 75m (mediana 79) , o pacientų nepatyrusių komplikacijas - 67m (mediana 68).
3. Aiškaus ryšio tarp pacientų priešprocedūrinės stenozės laipsnio, rizikos veiksnių – arterinės hipertenzijos, širdies ritmo sutrikimų, cukrinio diabeto ir poprocedūrinių komplikacijų nenustatyta.
4. LSMUL KK Intervencinės radiologijos skyriuje atliekamų VMAS procedūrų nenaudojant EPP ankstyvųjų didžiųjų komplikacijų dažnis neviršija rekomenduojamo gydymo gairėse: simptominių pacientų grupėje komplikacijų dažnis buvo 5,88 %., asimptominių pacientų grupėje - komplikacijų nebuvo.
25
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. VMA stentavimo metu 2010-2014 nenaudojant EPP priemonių procedūros klinikinis efektyvumas ir saugumas atitinka pasaulines gydymo rekomendacijas , dėl to rekomenduojama vengti naudoti šias priemones siekiant trumpinti procedūros laiką bei mažinti procedūros kainą.
2. Vyresniems pacientams (>70m.) skirti daugiau dėmesio peri-operacinių komplikacijų diagnostikai ir gydymui.
26
LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2007; 115(5):e69- 171.
2. Finn C, Giambrone AE, Gialdini G, Delgado D, Baradaran H, Kamel H, et al. The Association between Carotid Artery Atherosclerosis and Silent Brain Infarction: a Systematic Review and Meta-analysis. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2017.
3. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, Deo R, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(10):e146-e603.
4. Qureshi AI, Caplan LR. Intracranial atherosclerosis. Lancet (London, England). 2014;383(9921):984-98.
5. Holmstedt CA, Turan TN, Chimowitz MI. Atherosclerotic intracranial arterial stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment. The Lancet Neurology. 2013;12(11):1106-14.
6. Bang OY. Intracranial atherosclerosis: current understanding and perspectives. Journal of stroke. 2014;16(1):27-35.
7. Layton KF, Kallmes DF, Cloft HJ, et al. Bovine aortic arch variant in humans: clarification of a common misnomer. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;27:1541–2.
8. Bizzarri F, Mattia C, Di Nardo M, et al. Antegrade selective cerebral perfusion in patients with “bovine aortic arch”: is it easier? J Cardio- thorac Surg. 2008;3:60
9. Michael Schuenke , Erik Schulte , Udo Schumacher , Lawrence M Ross , Edward D Lamperti , Markus Voll , et al. Head and Neuroanatomy (THIEME Atlas of Anatomy) 1st edition Edition. 2010.
10. Agarwal S, Sud K, Thakkar B, Menon V, Jaber WA, Kapadia SR. Changing Trends of Atherosclerotic Risk Factors Among Patients With Acute Myocardial Infarction and Acute Ischemic Stroke. The American journal of cardiology. 2017.
11. Kenichi Sakakura, Masataka Nakano, Fumiyuki Otsuka, Elena Ladich, Frank D. Kolodgie, Renu Virmani, Pathophysiology of Atherosclerosis Plaque Progression, Heart, Lung and Circulation journal , Volume 22, Issue 6, psl 399–411 , 2013.
27 12. Jack L. Cronenwett, MD and K. Wayne Johnston, MD, FRCSC ; Rutherford's Vascular Surgery,
2-Volume Set, 8th Edition , psl 1467-1471 , 2014.
13. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(7):2064-89.
14. Domenico Inzitari, M.D., Michael Eliasziw, Ph.D., Pe7ter Gates, M.B., et al., for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial ; Collaborators N Engl J Med 2000; 342:1693-1701; 2000
15. Kelly PJ, Kavanagh E, Murphy S. Stroke: New Developments and Their Application in Clinical Practice. Seminars in neurology. 2016;36(4):317-23.
16. Gates L, Indes J. Evaluation and Treatment of Carotid Artery Stenosis. In: Rezzani R, editor. Carotid Artery Disease - From Bench to Bedside and Beyond. Rijeka: InTech; 2014. p. Ch. 01. 17. Lanzino G, Rabinstein AA, Brown RD. Treatment of Carotid Artery Stenosis: Medical Therapy,
Surgery, or Stenting? Mayo Clinic Proceedings. 2009;84(4):362-8
18. Usman MH, Notaro LA, Nagarakanti R, Brahin E, Dessain S, Gracely E, et al. Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhanced efficacy or double trouble? The American journal of cardiology. 2009;103(8):1107-12.
19. Lee M, Saver JL, Hong KS, Rao NM, Wu YL, Ovbiagele B. Risk-benefit profile of long-term dual- versus single-antiplatelet therapy among patients with ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine. 2013;159(7):463-70.
20. Mantese VA, Timaran CH, Chiu D, Begg RJ, Brott TG. The Carotid Revascularization
Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease. Stroke. 2010;41(10 Suppl):S31-4.
21. Massop D, Dave R, Metzger C, Bachinsky W, Solis M, Shah R, et al. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide Registry first 2,001 patients. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. 2009;73(2):129-36.
22. Matsumura JS, Gray W, Chaturvedi S, Yamanouchi D, Peng L, Verta P. Results of carotid artery stenting with distal embolic protection with improved systems: Protected Carotid Artery Stenting in Patients at High Risk for Carotid Endarterectomy (PROTECT) trial. Journal of vascular surgery. 2012;55(4):968-76.e5.
28 23. Bijuklic K, Wandler A, Hazizi F, Schofer J. The PROFI study (Prevention of Cerebral
Embolization by Proximal Balloon Occlusion Compared to Filter Protection During Carotid Artery Stenting): a prospective randomized trial. Journal of the American College of Cardiology.
2012;59(15):1383-9.
24. Bornak A, Milner R. Current debate on the role of embolic protection devices. Vascular and endovascular surgery. 2012;46(6):441-6.
25. Mousa AY, Campbell JE, Aburahma AF, Bates MC. Current update of cerebral embolic protection devices. Journal of vascular surgery. 2012;56(5):1429-37.
26. Ahn SH, Prince EA, Dubel GJ. Carotid Artery Stenting: Review of Technique and Update of Recent Literature. Seminars in Interventional Radiology. 2013;30(3):288-96
27. Nour M, Scalzo F, Liebeskind DS. Ischemia-Reperfusion Injury in Stroke. Interventional Neurology. 2013;1(3-4):185-99.
28. Pan J, Konstas AA, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging, and potential therapies. Neuroradiology. 2007;49(2):93-102.
29. Baldwin K, Orr S, Briand M, Piazza C, Veydt A, McCoy S. Acute ischemic stroke update. Pharmacotherapy. 2010;30(5):493-514.
30. Hachinski V, Donnan GA, Gorelick PB, Hacke W, Cramer SC, Kaste M, et al. Stroke: Working Toward a Prioritized World Agenda. Stroke. 2010;41(6):1084-99.
31. Yin JH, Song ZY, Shan PF, Xu J, Ye ZM, Xu XH, et al. Age- and gender-specific prevalence of carotid atherosclerosis and its association with metabolic syndrome in Hangzhou, China. Clinical endocrinology. 2012;76(6):802-9.
32. Everett B. Gender Differences in Hypertension and Hypertension Awareness Among Young Adults. 2015;61(1):1-17
33. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener HC, Norrving B, Mehta Z. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet (London, England). 2016;388(10042):365-75.
34. O’Brien M, Chandra A. Carotid revascularization: risks and benefits. Vascular Health and Risk Management. 2014;10:403-16
35. Jackson BM, English SJ, Fairman RM, Karmacharya J, Carpenter JP, Woo EY. Carotid artery stenting: Identification of risk factors for poor outcomes. Journal of vascular surgery.
29 36. Gröschel K, Ernemann U, Riecker A, Schmidt F, Terborg C, Kastrup A. Incidence and risk factors
for medical complications after carotid artery stenting. Journal of vascular surgery. 2005;42(6):1101-6
37. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, et al. 2011
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation. 2011;124(4):489-532
38. Sztriha LK, Vörös E, Sas K, Szentgyörgyi R, Pócsik A, Barzó P, et al. Favorable Early Outcome of Carotid Artery Stenting Without Protection Devices. Stroke. 2004;35(12):2862
39. Barbato JE, Dillavou E, Horowitz MB, Jovin TG, Kanal E, David S, et al. A randomized trial of carotid artery stenting with and without cerebral protection. Journal of vascular surgery.
