Veninės stazės dubenyje etiologijos, klinikos ir radiologinių KT požymių analizė

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Veninės stazės dubenyje etiologijos, klinikos ir radiologinių KT požymių

analizė

Baigiamasis magistro darbas (Vientisųjų studijų programa – medicina)

Medicinos studijų programa Autorius: Laura Dobrovaitė

Darbo vadovas: doc. Antanas Jankauskas

2

1. TURINYS

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 8

7. SANTRUMPOS ... 9

8. SĄVOKOS ... 10

9. ĮVADAS ... 11

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12

11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

11.1. Normali moterų dubens veninė anatomija ... 13

11.2.1. VSD epidemiologija ... 13

11.2.2. VSD etiologija ... 13

11.2.3. VSD klinika ... 14

11.2.4. Ultragarsinio tyrimo reikšmė VSD diagnostikoje ... 15

11.2.5. Kompiuterinės tomografijos reikšmė VSD diagnostikoje ... 16

11.2.6 Magnetinio rezonanso tyrimo reikšmė VSD diagnostikoje ... 17

11.2.7. Konvencinės venografijos reikšmė VSD diagnostikoje ... 18

11.2.8. VSD gydymas ... 18

12. TYRIMO METODIKA ... 19

13. REZULTATAI ... 20

13.1. Veninės stazės dubenyje dažnis moterų populiacijoje ... 20

13.2. Moterų, atitinkančių VSD kriterijus, pasiskirstymas tiriamųjų grupėje ... 20

3

13.4. LDS pasiskirstymas tarp moterų, turinčių VSD, priklausomai nuo gimdymų ... 22

13.5. VSD ryšys su Nutcracker sindromu ... 23

13.6. Nutcracker ryšys su lėtiniu dubens skausmu ... 24

14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25

15. IŠVADOS ... 27

16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28

4

2. TYRIMO SANTRAUKA

Laura Dobrovaitė. ,,Veninės stazės dubenyje etiologijos, klinikos ir radiologinių KT požymių analizė”

Tikslas: Išsiaiškinti veninės stazės dubenyje paplitimą moterų populiacijoje, įvertinti klinikinius požymius ir analizuoti veninės stazės dubenyje sąsajas su Nutcracker sindromu.

Uždaviniai:

1. Įvertinti veninės stazės dubenyje požymių dažnį moterų grupėje, kurioms dėl kitų priežasčių buvo

atliktas dubens KT tyrimas.

2. Įvertinti veninės stazės dubenyje KT požymių ir klinikinių duomenų bei simptomų sąsajas.

3. Išanalizuoti veninės stazės dubenyje KT požymių sąsajas su ,,Nutcracker” sindromu.

Metodai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas, peržvelgiant moterų dubens KT vaizdus ir ligos istorijas. Buvo atrenkamos pacientės, kurioms Kauno klinikų, Radiologijos klinikoje buvo atliktas dubens KT tyrimas, išanalizuoti KT vaizdai ir rasti veninės stazės dubenyje požymiai. Radus atitinkamus VSD kriterijus, buvo ieškoma jų sąsajų su VSD klinikiniais simptomais peržiūrint pacienčių ligos istorijas. Duomenų analizė atlikta “Microsoft Excel” ir “SPSS” programiniais paketais.

5

%) pacientė. Moterims, kurioms nustatyta VSD, dažniau pasireiškė lėtinis skausmas dubenyje nei moterims, kurioms VSD nebuvo nustatyta (atitinkamai, 26 (66,7 %) ir 35 (15,8 %). Nustatyta, jog patiriančios lėtinį dubens skausmą bei gimdžiusios moterys dažniau turi VSD ( atitinkamai 22 (75,9 %) ir 30 (28,8 %).Taip pat, tiriamosioms, kurios turi VSD ir yra gimdžiusios, dažniau pasireiškė ir lėtinis dubens skausmas. Tarp visų pacienčių Nutcracker sindromą turėjo 9 pacientės ( 3,4 %). Nustatyta, kad moterys turinčios Nutcracker sindromą dažniau turi ir VSD nei šio sindromo neturinčios ( atitinkamai 5 (55,6 %) ir 34 (13,5 %).

Išvados:

1. Veninė stazė dubenyje moterų dubens KT vaizduose buvo rasta beveik penktadaliui tirtų moterų.

2. Lėtinį dubens skausmą jautė ketvirtadalis pacienčių su nustatyta venine staze dubenyje. Moterys, kurioms

nustatyta VSD ir yra gimdžiusios, statistiškai dažniau patiria lėtinį skausmą dubenyje lyginant su negimdžiusių moterų grupe su VSD požymiais.

3. Veninė stazė dubenyje pusei analizuotų pacienčių stebėta derinyje su Nutcracker sindromu. Moterys, turinčios Nutcracker sindromą, statistiškai dažniau turi VSD nei šio sindromo neturinčios moterys.

6

1. SUMMARY

Laura Dobrovaitė: “Analysis of Etiology, Clinical and Radiological Features of Pelvic Venous Congestion Syndrome”

Aim: To evaluate the prevalence of pelvic congestion syndrome in the female population, to evaluate clinical features and analyze pelvic congestion syndrome interaction with Nutcracker syndrome.

Objectives:

1. To evaluate the incidence of pelvic congestion syndrome features in females who underwent CT for other reasons.

2. To evaluate the relationship between pelvic congestion features in CT, clinical data and clinical symptoms.

3. To analyze the links between CT signs of venous stasis in the pelvis and Nutcracker syndrome.

Methods: A retrospective study was performed reviewing images of pelvic CT in women and disease histories. Patients were selected for whom pelvic CT examination was performed at Kaunas Clinics and Radiology Clinic. CT images were analyzed and signs of venous stasis in the pelvis were found. After finding appropriate criteria for pelvic congestion syndrome (PCS), their association with the clinical symptoms of PCS was sought by reviewing patients' medical histories. Data analysis was performed using Microsoft Excel and SPSS software packages.

7

(22 (75,9%) and 30 (28,8%), respectively). Nutcracker syndrome had 9 patients (3.4%) among all patients. It has been found that women with Nutcracker syndrome are more likely to have PCS (5 (55,6%) and 34 (13,5%), respectively).

Conclusions:

1. Pelvic congestion syndrome was found in almost one-fifth studied women on pelvic CT scans.

2. Chronic pelvic pain was found in a quarter of patients with established pelvic congestion syndrome. Multiparous women with PCS are more likely to experience chronic pelvic pain comparing to nonporous women with PCS.

3. Pelvic congestion syndrome was observed in half of the patients in combination with Nutcracker syndrome. Women with Nutcracker syndrome are more likely to develop PCS rather than women without this syndrome.

8

4. PADĖKA

Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui prof. doc. Antanui Jankauskui už kantrybę, pagalbą ir kryptingus patarimus atliekant šį tyrimą bei rašant darbą.

5. INTERESŲ KONFLIKTAS

6. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

9

7. SANTRUMPOS

CT - angl. computedtomography KT - kompiuterinė tomografija

LSMUL KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PCS - angl. pelviccongestionsyndrome

LDS - lėtinis dubens skausmas MRT - magnetinio rezonanso tyrimas

10

8. SĄVOKOS

Anastomozės - kraujagyslių jungtys

Bimanualinis tyrimas - vidinis ginekologinis ištyrimas Dispareunija - skausmingas lytinis aktas

Letargija - apatija, sustingimas, neveiklumas, energijos stoka Obstrukcija - kliūtis

Sonografija - tyrimas ultragarsu Stazė - kraujo sąstovis

Valsalvos mėginys - specifinis medicinos metodas širdies ir kraujagyslių sistemos veikimui įvertinti Varikocelė - kapšelio venų išsiplėtimas

11

9. ĮVADAS

LDS yra apibūdinamas kaip skausmas, kuris tęsiasi ilgiau nei 6 mėnesius ir yra pakankamai stiprus, jog sutrikdytų normalų funkcionavimą- kasdienę ir darbinę veiklą [1,2]. Lėtinis dubens skausmas gali būti susijęs su dubens venų varikozėmis ir tai yra vadinama venine staze dubenyje [3,4]. Tai yra dažnai nediagnozuojamas dubens venų kraujotakos sutrikimas, kuris sukelia lėtinį dubens skausmą premenopauzinio ir reprodukcinio amžiaus moterims [5,6]. Ši patologija turi tipinius požymius, tokius kaip dubens varikozės, dubens skausmas, kuris sustiprėja ilgai stovint, sėdint, po lytinės sueities, menstruacijų ir nėštumo metu [5]. Pagrindiniai tyrimai šiai patologijai nustatyti yra neinvaziniai radiologiniai tyrimai: UG, KT, MRT venografija, kurie padeda atmesti kitas skausmą galinčias sukelti priežastis bei suteikia galimybę apsvarstyti minimaliai invazyvaus gydymo galimybes [3]. Moterų lėtinis dubens skausmas, sukeltas veninės stazės dubenyje, yra išgydoma patologija. Klubinių ir kiaušidžių venų embolo terapija yra saugus ir efektyvus metodas gydant dubens venų nepakankamumą ir reikšmingai sumažina skausmus moterims, turinčioms VSD [2]. Lėtinis moterų dubens skausmas (LDS) yra svarbi ir dažnai sveikatos priežiūros įstaigos sutinkama problema [1]. Iki 10 % ginekologinių konsultacijų, apie 12 % histerektomijų ir iki 40 % laparoskopijų yra skirtos LDS priežasčiai nustatyti [2]. Tačiau daugybė moterų, patiriančių LDS nėra tikrinamos dėl VSD, kuri gali pasitaikyti apie 31 % pacienčių [7]. Diagnozavus veninę stazę dubenyje kaip lėtinį dubens skausmą sukėlusią priežastį galėtume sutaupyti tiek sveikatos priežiūros įstaigos resursus, tiek pagerinti pacienčių gyvenimo kokybę.

12

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: išsiaiškinti veninės stazės dubenyje paplitimą moterų populiacijoje, įvertinti klinikinius požymius ir analizuoti veninės stazės dubenyje sąsajas su kitomis dubens patologijomis.

Uždaviniai:

1. Įvertinti veninės stazės dubenyje požymių dažnį moterų grupėje, kurioms dėl kitų priežasčių buvo

atliktas dubens KT tyrimas

2. Įvertinti veninės stazės dubenyje KT požymių ir klinikinių duomenų bei simptomų sąsajas.

3. Išanalizuoti veninės stazės dubenyje KT požymių sąsajas su ,,Nutcracker” sindromu bei kitomis

13

11. LITERATŪROS APŽVALGA

11.1. Normali moterų dubens veninė anatomija

Moterų dubens veninė kraujotaka yra kompleksiška ir tarpusavyje susijusi. Tiek parietalinis, tiek visceralinis, abu dubens veninio kraujo nutekėjimo intakai įteka į vidinę klubinę veną. Parietalinį intaką sudaro viršutinė ir apatinė sėdmeninės venos, vidinė gaktinė vena ir užtvarinė vena [8]. Gausus dubens visceralinis anastomozių rezginys susidaro iš kiaušidžių ir jų aplinio audinio, gimdos, šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos ir vulvos rezginių. Šios venų jungtys reliatyviai yra be vožtuvų, kas paaiškina susijusių sričių matomas varikozes VSD turinčioms moterims [3]. Kiaušidžių veninis rezginys nuteka į ipsilateralinę gonadinę veną, kuri kairėje nuteka į kiariąją inkstinę veną, o dešinėje tiesiogiai į apatinę tuščiąją veną[8]. Venų diametras paprastai yra apie 3-4 mm [3,9].

11.2.1. VSD epidemiologija

Veninė stazė dubenyje - tai dažna moterims nediagnozuota lėtinio dubens skausmo priežastis. VSD literatūroje dar dažnai vadinama ,,dubens skausminiu sindromu”, ,,moterų varikocele”, ,,dubens venų persipildymu” bei ,,dubens venų nepakankamumu”. Veninė stazė dubenyje tipiškai pasireiškia jaunoms 20- 30 metų, daugiau nei vieną kartą gimdžiusioms moterims ir gali būti įtarta atmetus kitas lėtinį dubens skausmą sukeliančias priežastis, tokias kaip: endometriozė, adenomiozė, šlapimo takų ar virškinamojo trakto sutrikimai [10].

Veninė stazė dubenyje yra viena iš lėtinį dubens skausmą sukeliančių priežasčių [10]. LDS yra apibrėžiamas kaip intermituojantis arba pastovus, besitęsiantis apie 3-6 mėnesius, lokalizuotas pilvo ar dubens srityje, nesusijęs su menstruacijų ciklu ar seksualiniu aktu bei nėštumu [5]. Dubens varikozės randamos 10-30 % lėtinį dubens skausmą patiriančių moterų [3].

11.2.2. VSD etiologija

14

buvusias dubens operacijas, estrogenų terapiją, nutukimą, flebitą bei darbo pobūdis, ypač ilgas sėdėjimas ar sunkumų kilnojimas [11]. Nėra žinomos genetinės ar etninės predispozicijos šiai patologijai išsivystyti, tačiau pastebėta, kad pasireiškimas dažnesnis daugiau nei vieną kartą gimdžiusioms moterims [12]. Veninė stazė dubenyje gali susidaryti dėl dviejų mechanizmų: refliukso, kuris susidaro esant venų nepakankamumui ir obstrukcijos [8,9]. Įgimtas gonadinių venų vožtuvų nebuvimas yra būdingas apie 15 % moterų populiacijos ir net 60 % šių moterų gali išsivystyti VSD [3,13]. Nėra žinoma tiksli priežastis, kodėl išsivysto venų vožtuvų nepakankamumas, tačiau žinoma hormonų įtaka veninei stazei dubenyje. Nėštumo metu estradiolis inhibuoja vazokonstrikciją ir indukuoja gimdos padidėjimą ir selektyvią gimdos ir kiaušidžių venų dilataciją, ko pasekoje didėja krūvis venų vožtuvams [9]. Manoma, kad venos negrįžta į pradinį dydį po nėštumo ir tai gali būti susiję su venų vožtuvų nepakankamumu [12]. Pastebėta, kad VSD dažniau pasireiškia daugiau nei vieną kartą gimdžiusioms moterims [8,9]. Taip pat, pacientėms, kurioms yra veninis sąstovis dubenyje, simptomai pasunkėja menstruacijų bei nėštumo metu, o palengvėja ar visai išnyksta po menopauzės [8]. Hormonų įtaką VSD taip pat pagrindžia faktas, kad daugelis simptomų regresuoja pomenopauziniame amžiuje [12].

Dubens veninį nutekėjimą gali sutrikdyti ir obstrukcinės priežastys [9]. Dažiausia to priežastis yra kairiosios inkstinės venos užspaudimas tarp viršutinės pasaitinės arterijos ir aortos ir tai žinoma kaip ,,Nutcracker” sindromas [8,9]. Šios patologijos dažnis nėra tiksliai žinomas, tačiau pastebėta, jog dažniausiai pasireiškia jauniems, sveikiems individams, dažniausiai 30-40 metų moterims. Šio sindromo metu, dėl kairiosios inkstinės venos stenozės kyla veninis spaudimas,kapiliarinis spaudimas ir pasireiškia hematurija [14]. Nėra tikslių diagnostinių kriterijų šiai patologijai nustatyti, bet laikomasi, jog esant 39 laipsnių kampui tarp viršutinės pasaitinės arterijos ir aortos, kuomet matuojama KT sagitaliniame pjūvyje,

jautrumas yra 92 % ir specifiškumas 89 % simptomus jaučiantiems pacientams [8]. Normaliu kampu tarp

viršutinės pasaitinės ir pilvinės aortos yra laikoma 45 laipsnių ir didesnis [15]. Dažniausiai šis sindromas yra randamas atsitiktinai besimptomiams pacientams. Veninę kraujotaką gali trikdyti ir kitos obstrukcinės priežastys: įgimtas arba įgytas apatinės tuščiosios venos nebuvimas bei išorinė venos kompresija dėl darinio ar limfadenopatijos pilve ar dubenyje. Šios struktūrinės VSD priežastys yra retos, tačiau turėtų būti atpažįstamos, nes tai svarbu parenkant gydymą. Kitos gonadinių venų išsiplėtimą ir dubens varikozes lemti galinčios priežastys yra dubens arterioveninės malformacijos [8].

15

Dubens skausmas paprastai yra bukas, neciklinis ir gali sustiprėti priklausomai nuo kūno pozicijos, vaikščiojimo, seksualinės sueities ir per menstruacijas. Skausmas tęsiasi apie 6 mėnesius ir lokalizuojasi dubens, kryžkaulio, kirkšnų ar aplinkinėse srityse [12]. Kai kurie pacientai išsako, jog skausmas yra vienpusis ir tipiškai dažniau kairėje nei dešinėje pusėje [8]. Paprastai skausmas sustiprėja ilgai stovint, sėdint, o palengvėja atsigulus. Taip pat sustiprėja, kuomet padidėja intraabdominalinis spaudimas, tokiais atvejais, kaip nėštumas, prieš menstruacijas bei po lytinės sueities [3,8,9,16]. Dispareunija paprastai įvertinama 6 ar daugiau balų VAS skalėje ir dažnai radijuoja link išangės ir gali trukti iki 24 valandų [12]. Taip pat būdingi gretutiniai simptomai: pilnumo jausmas kojose, padažnėjęs noras šlapintis, pilvo pūtimas, pykinimas [3]. Kai kuriais atvejais pasireiškia ir neurologiniai bei psichosomatiniai simptomai: depresija, letargija [3,12].

Klinikinio ištyrimo metu svarbu atkreipti dėmesį į gimdos kaklelio jautrumo požymį bei kiaušidės ir gimdos jautrumą bimanualinio tyrimo metu. Skausmo po lytinės sueities bei kiaušidės jautrumo radimas ginekologinio ištyrimo metu yra kombinacija, kurios jautrumas yra 94 % ir specifiškumas 77 % dubens venų nepakankamumo diagnozei nustatyti [3,12,17]. Taip pat klinikinio ištyrimo metu svarbu įvertinti varikozinių venų tinklus, kurie gali būti išangės, vulvos, sėdmenų bei užpakalinės šlaunų dalies srityse. Vulvos varikozės pasireiškia apie 10 % nėščiųjų. Tai retai atsitinka pirmojo nėštumo metu ir įprastai išsivysto 5 mėnesį antrojo nėštumo metu. Rizika varikozėms atsirasti auga su nėštumų skaičiumi [12].

11.2.4. Ultragarsinio tyrimo reikšmė VSD diagnostikoje

16

miometriume ir susisiekiančios su abipusėmis dubens venų varikozėmis bei policistiniai pokyčiai kiaušidėse [3,8]. Policistinės kiaušidės yra susijusios su VSD 56 % atvejų, tačiau paprastai pacientėms nepasireiškia hirsutizmas ir amenorėja [17]. UG taip pat naudingas tuo, kad jį galima atlikti pacientui stovint ir atliekant provokacinį Valsalvos mėginį, kuris geriausiai simuliuoja anatomines sąlygas ir paryškina venų refliukso vizualizaciją [8].

Apatinių galūnių Duplexsonografija taip pat turėtų būti atliekama VSD įtarimą turinčioms pacientėms, ypač toms, kurios turi atipines varikozines venas. Atipinės varikozinės venos yra randamos užpakalinėje ir šoninėje šlaunies dalyse ir tai yra patognominis požymis dubens venų nepakankamumui [12].

11.2.5. Kompiuterinės tomografijos reikšmė VSD diagnostikoje

17 Nr. 1 pav. Išsiplėtusios gonadinės venos

Nr. 2 pav. Nutcracker sindromas

11.2.6 Magnetinio rezonanso tyrimo reikšmė VSD diagnostikoje

18

sekoje paprastai varikozės nematomos, o T2 sekose matomos kaip hiperintensinės, tačiau kartais gali būti ir izo bei hipointensinės, priklausomai nuo kraujotakos greičio (8 paveikslas). Šio tyrimo minusas taip pat yra tai, jog jis atliekamas pacientui gulint, ko pasekoje blogiau vizualizuojamos venų varikozės[3].

11.2.7. Konvencinės venografijos reikšmė VSD diagnostikoje

Konvencinė venografija yra invazinis diagnostinis tyrimas, kuomet į veninę sistemą yra įvedamas kateteris ir suleidžiama kontrastinė medžiaga i pasirinktas sritis. Tokiu būdu yra apžiūrima venų anatomija, diametras ir srovės tėkmė [12,20]. Šiuo tyrimu būtina patvirtinti VSD diagnozę prieš taikant embolizacinį gydymo metodą [12]. Diagnostiniai konvencinės venografijos kriterijai VSD diagnozei nustatyti yra: kiaušidės venos diametras > 6 mm, dubens venų diametras > 5- 10 mm, kontrasto susilaikymas > 20 sec., kraujo sąstovis dubens venų rezginiuose bei vulvos ir šlaunų varikozių prisipildymas [3]. Nors šis tyrimas ir yra aukso standartas diagnozuojant VSD, jis turėtų būti atliekamas tik tuo atveju, jei neinvaziniai tyrimai yra abejotini [9].

11.2.8. VSD gydymas

19

12. TYRIMO METODIKA

Atliktas retrospektyvinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą.

Tyrimo objektas: Moterys, kurioms nuo 2020 metų sausio iki liepos mėnesio buvo atliktas dubens kompiuterinės tomografijos tyrimas ir, kurių amžius yra ne vyresnis nei 50 metų.

Tiriamųjų atranka: Buvo peržiūrimi moterų dubens KT vaizdai atitinkamu laikotarpiu ir juose ieškoma veninės stazės dubenyje požymių pagal kriterijus : bent 4 ipsilateraliai išsidėsčiusios vingiuotos parauterininės venos, iš kurių bent vienos diametras > 4 mm, išsiplėtusios gonadinės venos vienpusiai arba abipusiai ir, kurių diametras > 8 mm bei nematomas darinys ar kita struktūrinė obstrukcija.

Tyrimo metodai: Peržiūrėjus dubens KT vaizdus ir radus dubens veninę stazę atitinkančius kriterijus buvo peržiūrėta tos pacientės ligos istorija Kauno klinikų Ligoninės informacinėje sistemoje ( LIS) ieškant duomenų, ar pacientė skundžiasi > 6 mėn. besitęsiančiu dubens skausmu ir, ar pacientė yra gimdžiusi bei kiek kartų.

20

13. REZULTATAI

13.1. Veninės stazės dubenyje dažnis moterų populiacijoje

Tyrimo imtį sudarė 261 pacientė. Veninė stazė dubenyje (VSD) nustatyta 39 pacientėms (14,9 %) (Nr. 3). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 41± 9 metai. Pacienčių, kurios neturėjo VSD amžiaus vidurkis 41 ± 9 metai, o pacienčių, kurioms buvo rasta VSD amžiaus vidurkis 42±7 metai, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nebuvo. Mažiausia amžiaus imties reikšmė 16 metų, o didžiausia 50 metų, mediana 44.

Nr. 3 pav. VSD pasiskirstymas moterų populiacijoje

13.2. Moterų, atitinkančių VSD kriterijus, pasiskirstymas tiriamųjų grupėje

Išsiplėtusias daugiau nei keturias ipsilateraliai išsidėsčiusias parauterinines venas, kurių bent vienos skersmuo > 4mm turėjo 90 pacienčių (34,5 %). Normalaus skersmens parauterininės venos nustatytos 171 (65,5 %) moterų. Nustatant išsiplėtusias parauterinines venas, svarbu atkreipti dėmesį, ar nėra obstrukcijos. Taigi, išsiplėtusias parauterinines venas be matomos obstrukcijos turėjo 35 pacientės (21,1 %). O išsiplėtusias parauterinines venas dėl obstrukuojančio darinio turėjo 55 (57,9 5 %) pacientės. P< 0,001. (Nr. 4)

21

gonadines venas, svarbu įvertinti, ar nėra obstrukcijos. Taigi, išsiplėtusias gonadines venas be matomos obstrukcijos turėjo 34 pacientės (20,7 %). O išsiplėtusias gonadines venas dėl obstrukcijos turėjo 66 (69,5 %) pacientės. P< 0,001 (Nr. 4).

Nr. 4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal turimas išsiplėtusias dubens venas ir obstrukciją

13.3. LDS tarp moterų turinčių veninę stazę dubenyje

22 Nr. 5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal patiriamą lėtinį dubens skausmą ir VSD

13.4. LDS pasiskirstymas tarp moterų, turinčių VSD, priklausomai nuo gimdymų

Į tyrimą buvo įtrauktos 133 gimdžiusios moterys. Moterų, kurios turi VSD, patiria LDS bei yra gimdžiusios, buvo 22 (75,9 %) , o VSD turinčių bei patiriančių LDS, tačiau negimdžiusių buvo 4 (40 %). Tarp šių moterų grupių statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas; p= 0,056).

23 Nr. 6 pav. VSD pasiskirstymas tarp gimdžiusių moterų ir turinčių LDS

13.5. VSD ryšys su Nutcracker sindromu

Tarp visų pacienčių Nutcracker sindromą turėjo 9 pacientės (3,4 %) ir šio sindromo neturėjo 252 pacientės (96,6 %) (Nr. 7). VSD turėjo 5 (55,6 %) pacientės, iš visų, turinčių Nutcracker sindromą pacienčių, o iš visų pacienčių tik 34 (13,5 %) turėjo VSD, bet neturėjo Nutcracker sindromo. Moterys, turinčios Nutcracker sindromą, statistiškai dažniau turi VSD nei šio sindromo neturinčios moterys (atitinkamai 5 (55,6 %) ir 34 ( 13,5 %); p= 0,005) (Nr. 8).

24 Nr. 8 pav. Nutcracker sindromo pasiskirstymas tarp moterų, turinčių VSD

13.6. Nutcracker ryšys su lėtiniu dubens skausmu

Moterų turinčių Nutcracker sindromą ir patiriančių LDS buvo 2 (22,2 %), o moterų patiriančių LDS, bet neturinčių šio sindromo buvo 59 (23,4 %). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nėra, vadinasi, moterys, turinčios Nutcracker sindromą nėra linkusios dažniau patirti LDS nei neturinčios šio sindromo; p= 0,934 (Nr. 9).

25

14. REZULTATŲ APTARIMAS

Šio tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti, kiek moterų turi veninę stazę dubenyje, kiek patiria lėtinį dubens skausmą dėl VSD, išsiaiškinti kokia gimdymų įtaka LDS ir VSD pasireiškimui, Nutcracker sindromo dažnis ir jo įtaka LDS. Lėtinis dubens skausmas, sukeltas veninės stazės dubenyje, yra dažna ir moterų gyvenimo kokybę veikianti problema. Apie 15% moterų dėl LDS negali eiti į darbą ir apie 45% patiria produktyvumo sumažėjimą [17].

Ieškant VSD buvo naudojami kriterijai: bent 4 ipsilateraliai išsidėsčiusios vingiuotos parauterininės venos, iš kurių bent vienos diametras > 4 mm, išsiplėtusios gonadinės venos vienpusiai arba abipusiai ir, kurių diametras > 8 mm bei nematomas darinys ar kita struktūrinė obstrukcija. Išsiplėtusias parauterinines venas be matomos obstrukcijos turėjo 35 pacientės, o išsiplėtusias gonadines venas be matomos obstrukcijos turėjo 34 pacientės. Šiuos kriterijus atitiko 69 pacientės, tačiau tik 39 (14,9 %.) pacientėms buvo nustatyta veninė stazė dubenyje. Literatūros duomenimis veninė stazė dubenyje išsivysto dėl retrogradinės kraujotakos gonadinėse venose, kurios yra randamos apie 10 %. moterų ir iki 60 %. šių moterų gali išsivystyti VSD[23,24]. Literatūros duomenimis VSD pasireiškia premenopauzinio amžiaus apie 20- 45 metų moterims [9]. Tiriamųjų pacienčių, turinčių VSD, amžiaus vidurkis buvo 42 ± 7 metai, jauniausia moteris, kuriai buvo rasta VSD buvo 23 metų, o vyriausia 50 metų. Tyrime rastas VSD turinčių moterų amžiaus vidurkis galbūt galėtų pagrįsti vieną iš etiologijos teorijų, kad VSD sukelia ne tik struktūriniai, bet ir hormoniniai faktoriai. Vienas iš tokių faktorių yra vazodilatacinisestradiolio ir estrono poveikis gonadinėms venoms [9]. Be to, šių hormonų koncentracija paprastai randama daug didesnė gonadinėse nei periferinėse venose [24]. Pastebėta, kad gimdymų skaičius taip pat turi didelę įtaką VSD išsivystymui [24]. Atliktame tyrime pastebėta, jog turinčios VSD ir gimdžiusios moterys dažniau patyrė LDS. Atlikus tyrimą nustatyta, kad lėtinį dubens skausmą patiria 23,4 %. tirtų moterų. Tyrimo metu pastebėta, kad lėtinis dubens skausmas dažniau pasireiškė moterims, kurioms rasta VSD. Nustatyta, kad VSD turi 14,9 %. tiriamųjų moterų, o lėtinį dubens skausmą dėl šios patologijos patiria 66,7 %. tirtų pacienčių. Literatūros duomenimis lėtinį dubens skausmą gali sukelti veninė stazė dubenyje iki 30 %. moterų [5].

26

lėtinį dubens skausmą. Taip pat, tyrime rasta, kad moterys, turinčios Nutcracker sindromą, nėra linkusios dažniau patirti LDS nei šio sindromo neturinčios moterys.

Reikėtų paminėti, jog šis tyrimas turėjo keletą apribojimų. Pirmiausia, KT vaizdus nagrinėjau pati ir reikėtų atsižvelgti, jog dar neturiu pakankamai kompetencijų tiksliai įvertinti patologiją KT vaizduose, ko pasekoje galėjo būti gauti ne visiškai tikslūs rezultatai. Taip pat, geriau įvertinti VSD ir LDS būtų galima, naudojantis klausimynais, kuriais būtų galima įvertinti daugiau ir specifiškesnių simptomų. Dar tikslesniam patologijos įvertinimui būtų gerai atlikti ir kitus vaizdinius tyrimus, taip būtų galima tiksliau įvertinti kraujotakos tėkmės kryptį. Dėl šių trūkumų, tiriamasis darbas nėra labai tikslus vertinant veninę stazę dubenyje.

27

15. IŠVADOS

5. Veninė stazė dubenyje moterų dubens KT vaizduose buvo rasta beveik penktadaliui tirtų moterų.

6. Lėtinį dubens skausmą jautė ketvirtadalis pacienčių su nustatyta venine staze dubenyje. Moterys, kurioms

nustatyta VSD ir yra gimdžiusios, statistiškai dažniau patiria lėtinį skausmą dubenyje lyginant su negimdžiusių moterų grupe su VSD požymiais.

7. Veninė stazė dubenyje pusei analizuotų pacienčių stebėta derinyje su Nutcracker sindromu. Moterys, turinčios Nutcracker sindromą, statistiškai dažniau turi VSD nei šio sindromo neturinčios moterys.

28

16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

29

17. LITERATŪROS SĄRAŠAS

[1] Jarrell JF, George Vilos AA, Catherine Allaire O, Susan Burgess B, Claude Fortin B, eal M, et al.

REAFFIRMED SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE No. 164-Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain. J Obs Gynaecol Can 2018;164:747–87.

https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.08.015.

[2] Koo S, Fan CM. Pelvic Congestion Syndrome and Pelvic Varicosities. Tech Vasc Interv Radiol

2014;17:90–5. https://doi.org/10.1053/j.tvir.2014.02.005.

[3] Freedman J, Ganeshan A, Crowe PM. Pelvic congestion syndrome: The role of interventional radiology

in the treatment of chronic pelvic pain. Postgrad Med J 2010;86:704–10. https://doi.org/10.1136/pgmj.2010.099473.

[4] De Gregorio MA, Guirola JA, Alvarez-Arranz E, anchez-Ballestin MS, Urbano J, Sierre S. Pelvic Venous

Disorders in Women due to Pelvic Varices: Treatment by Embolization: Experience in 520 Patients From the Department of Interventional Radiology (M Downloaded for Anonymous User (n/a) at n.d.

https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.017.

[5] Borghi C, Dell’Atti L. Pelvic congestion syndrome: the current state of the literature. Arch Gynecol

Obstet 2016;293:291–301. https://doi.org/10.1007/s00404-015-3895-7.

[6] Pyra K, Zbroja M, Cyranka W, Kuczyńska M, Sojka M, Jargiełło T. Pelvic congestion syndrome: A still

underdiagnosed cause of chronic pain in premenopausal women. Polish Arch Intern Med 2021;131:187– 9. https://doi.org/10.20452/pamw.15801.

[7] Khilnani NM, Winokur RS, Scherer KL, Meissner MH. Clinical presentation and evaluation of pelvic

venous disorders in women. Tech Vasc Interv Radiol 2021:100730. https://doi.org/10.1016/j.tvir.2021.100730.

[8] Bookwalter CA, Vanburen WM, Neisen MJ, Bjarnason H. Imaging appearance and nonsurgical

management of pelvic venous congestion syndrome. Radiographics 2019;39:596–608. https://doi.org/10.1148/rg.2019180159.

[9] O MT, Gillespie DL. Diagnosis and treatment of the pelvic congestion syndrome n.d.

https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.007.

[10] Basile A, Failla G, Gozzo C. Pelvic Congestion Syndrome. Semin Ultrasound, CT MRI 2021;42:3–12. https://doi.org/10.1053/j.sult.2020.07.001.

30 [12] Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL, Ezpeleta SZ, Whiteley MS, Khilnani NM, et al. Diagnosis

and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. Int Angiol 2019;38:265–83. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.19.04237-8.

[13] Gavrilov SG, Vasilyev A V., Krasavin G V., Moskalenko YP, Mishakina NY. Endovascular

interventions in the treatment of pelvic congestion syndrome caused by May-Thurner syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:1049–57. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.02.012.

[14] Eliahou R, Sosna J, Bloom AI. Between a rock and a hard place: Clinical and imaging features of vascular compression syndromes. Radiographics 2012;32. https://doi.org/10.1148/rg.321115011. [15] Al-Katib S, Shetty M, Jafri SMA, Jafri SZH. Radiologic assessment of native renal vasculature: A

multimodality review. Radiographics 2017;37:136–56. https://doi.org/10.1148/rg.2017160060. [16] Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, Gasparis AP, Meissner MH. A standardized ultrasound

approach to pelvic congestion syndrome. Phlebology 2017;32:608–19. https://doi.org/10.1177/0268355516677135.

[17] Keefe NA, Roberts A. Pelvic congestion syndrome. IR Playb. A Compr. Introd. to Interv. Radiol., Springer International Publishing; 2018, p. 163–9. https://doi.org/10.1007/978-3-319-71300-7_13. [18] Yang DM, Kim HC, Nam DH, Jahng GH, Huh CY, Lim JW. Time-resolved MR angiography for

detecting and grading ovarian venous reflux: Comparison with conventional venography. Br J Radiol 2012;85. https://doi.org/10.1259/bjr/79155839.

[19] Whiteley MS. Objective measurements of pelvic venous reflux and stratification of severity of venous reflux in pelvic congestion syndrome due to pelvic venous reflux. Curr Med Res Opin 2017;33:2089–91. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1332987.

[20] Kobeissi SS, Majdalany BS, Majdalany CI, Kanaan CN, Gilbert LN, Khaja MS. Pelvic Congestion Syndrome. J Radiol Nurs 2019;38:82–5. https://doi.org/10.1016/j.jradnu.2019.03.003.

[21] Gennadievich Gavrilov S, Sazhin A, Krasavin G, Moskalenko E, Mishakina N. Comparative analysis of the efficacy and safety of endovascular and endoscopic interventions on the gonadal veins in the

treatment of pelvic congestion syndrome n.d. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.05.013.

[22] Liu J, Han L, Han X. The Effect of a Subsequent Pregnancy After Ovarian Vein Embolization in Patients with Infertility Caused by Pelvic Congestion Syndrome 2019. https://doi.org/10.1016/j.acra.2018.12.024. [23] Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R. Chronic pelvic pain due to

pelvic congestion syndrome: The role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:1105–11. https://doi.org/10.1007/s00270-007-9160-0.

31 [25] Orczyk K, Wysiadecki G, Majos A, Stefańczyk L, Topol M, Polguj M. What Each Clinical Anatomist

Has to Know about Left Renal Vein Entrapment Syndrome (Nutcracker Syndrome): A Review of the Most Important Findings. Biomed Res Int 2017;2017. https://doi.org/10.1155/2017/1746570.