VIKTĖ BELECKAITĖ
5 kursas, 2 grupėGYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR BURNOS HIGIENISTŲ
POŽIŪRIS Į VAIKŲ DANTŲ ĖDUONIES PROFILAKTIKOS
PROFESINES KOMPETENCIJAS BEI RUTININES
ODONTOLOGINES PROCEDŪRAS KASDIENINĖJE
ODONTOLOGINĖJE PRAKTIKOJE
Baigiamasis magistro darbasDarbo vadovas Prof. Eglė Slabšinskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
BURNOS PRIEŽIŪROS IR VAIKŲ ODONTOLOGIJOS KLINIKA
GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR BURNOS HIGIENISTŲ POŽIŪRIS Į VAIKŲ DANTŲ ĖDUONIES PROFILAKTIKOS PROFESINES KOMPETENCIJAS BEI RUTININES
ODONTOLOGINES PROCEDŪRAS KASDIENINĖJE ODONTOLOGINĖJE PRAKTIKOJE
Baigiamasis magistro darbas
Darbą atliko
magistrantas...
(parašas) (parašas) Darbo vadovas ... ...
(vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ...
(mėnuo, diena) 20....m. ... (mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO
DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas:...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data:...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei
reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7
Literatūros apžvalga (1,5 balo)
Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? 0,4 0,2 0 8 Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų mokslininkų
tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0
9 Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra pakankamai
susijusi su darbe nagrinėjama problema? 0,2 0,1 0
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0 11
Medžiaga ir metodai (2
balai)
Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji
tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0
12
Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos kriterijai?
0,6 0,3 0
13
Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga ir pan.)?
0,4 0,2 0
14
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant statistinio
patikimumo lygmenį?
15 Rezultatai (2 balai)
Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą tikslą
ir uždavinius? 0,4 0,2 0
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka
reikalavimus? 0,4 0,2 0
17 Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi
informacija? 0 0,2 0,4
18 Ar nurodytas duomenų statistinis reikšmingumas? 0,4 0,2 0
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0
20
Rezultatų aptarimas (1,5 balo)
Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba,
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas? 0,4 0,2 0 21 Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su
kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje,
rezultatuose)?
0 0,2 0,3
24
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas pagal
reikalavimus? 0,4 0,2 0
28
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojamiliteratūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
29 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas
moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
30
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
32 Praktinės
rekomendacijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
33
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai)
34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2
balai -1 balas 38
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo -0,5 balo
39 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.)
40
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
41
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas)
Bioetikos komiteto leidimas? -1 balas
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo
kokybė)? -0,2 balo -0,5 balo
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
TURINYS
SANTRAUKA... 1
SUMMARY... 2
ĮVADAS ... 4
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 6
1.1. Vaikų dantų ėduonis ... 6
1.2. Vaikų dantų ėduonies rizikos veiksniai ... 6
1.2.1. Biologiniai rizikos veiksniai ... 6
1.2.2 Elgesiniai rizikos veiksniai ... 7
1.2.3. Sociodemografiniai rizikos veiksniai ... 8
1.3. Ėduonies rizikos grupės ... 8
1.4. Vaikų ėduonies paplitimas Lietuvoje ... 8
1.5. Ėduonies paplitimas pasaulyje... 9
1.6. Dantų ėduonies profilaktiniai, neoperaciniai gydymo metodai ir jų svarba ... 9
1.6.1. Vaikų tėvų žinių vaidmuo ėduonies profilaktikoje... 9
1.6.2. Vaikų ankstyvų asmeninės higienos įpročių vaidmuo ėduonies profilaktikoje ... 9
1.6.3. Fluoro vaidmuo ėduonies profilaktikoje ... 10
1.6.4. ICON vaidmuo ėduonies profilaktikoje ... 12
1.6.5. Silantų vaidmuo ėduonies profilaktikoje ... 13
1.6.6. Mitybos vaidmuo ėduonies profilaktikoje ... 13
1.6.7. Profesionalios burnos higienos vaidmuo ėduonies profilaktikoje ... 14
1.7. Pirminės sveikatos priežiūros specialistų vaidmuo dantų ligų profilaktikoje ... 15
1.7.1. Gydytojų odontologų vaidmuo dantų ligų profilaktikoje ir gydyme ... 15
1.7.2 Burnos higienistų vaidmuo dantų ligų profilaktikoje ... 16
1.8. Burnos higienisto atliekama profilaktinė vaikų dantų priežiūra Europoje ir Lietuvoje ... 17
1.8.1. Burnos higienisto atliekama profilaktinė vaikų dantų priežiūra Europoje ... 17
1.8.2. Burnos higienisto atliekama profilaktinė vaikų dantų priežiūra Lietuvoje ... 18
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 20
2.1. Tyrimo tipas ... 20
2.2. Tyrimo etika ... 20
2.3. Imties dydžio nustatymas ... 20
2.4. Duomenų rinkimas ... 21
2.5. Tyrimo instrumentai ... 21
2.6. Statistinė duomenų analizė ... 22
3. REZULTATAI ... 23
3.2. Gydytojų odontologų profilaktinių ir neoperacinių dantų ėduonies gydymo procedūrų
pasiskirstymas teikiant odontologinę pagalbą vaikams ... 24
3.3. Burnos higienistų ir gydytojų odontologų žinios ir požiūris į rutininių vaikų dantų ėduonies odontologinių procedūrų kompetencijų priskyrimą vienai ar kitai specialybei ... 37
3.4. Burnos higienistų profesinių gebėjimų savianalizė ir jos palyginimas su gydytojų odontologų požiūriu į burnos higienistų kompetencijas ... 40
3.5. Burnos higienistų profesinės veiklos lūkesčiai ... 45
4. REZULTATŲ APTARIMAS... 47 PADĖKA ... 49 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 49 IŠVADOS ... 50 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 51 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 52
PRIEDAS NR. 1 BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS ... 60
PRIEDAS NR. 2 TIRIAMOJO ASMENS INFORMAVIMO FORMA ... 61
PRIEDAS NR. 3 TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA ... 62
1
GYDYTOJŲ ODONTOLOGŲ IR BURNOS HIGIENISTŲ POŽIŪRIS Į VAIKŲ DANTŲ ĖDUONIES PROFILAKTIKOS PROFESINES KOMPETENCIJAS BEI RUTININES
ODONTOLOGINES PROCEDŪRAS KASDIENINĖJE ODONTOLOGINĖJE PRAKTIKOJE
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Komandinis burnos higienistų (BH) ir gydytojų odontologų (GO) darbas atliekant kasdienines odontologines procedūras yra sėkmingos vaikų dantų ėduonies profilaktikos būtina sąlyga. Tyrimo tikslas – ištirti burnos higienistų ir gydytojų odontologų požiūrį į burnos higienistų kompetenciją atliekant kasdienines vaikų dantų ėduonies patologinio proceso valdymo procedūras bei įvertinti komandinio darbo galimybes teikiant odontologinę pagalbą vaikams. Uždaviniai: 1) įvertinti GO profilaktinių ir neoperacinių dantų ėduonies gydymo procedūrų pasiskirstymą teikiant odontologinę pagalbą vaikams; 2) palyginti BH ir GO žinias ir požiūrį į rutininių vaikų dantų ėduonies odontologinių procedūrų kompetencijų priskyrimą vienai ar kitai specialybei; 3) įvertinti BH profesinės veiklos savianalizę ir ją palyginti su GO požiūriu į BH kompetencijas; 4) išanalizuoti BH profesinius lūkesčius dėl praplėstų kompetencijų galimybių. Medžiaga ir metodai. Anoniminėje anketinėje apklausoje, vykdytoje Interneto priemonėmis, dalyvavo 123 GO ir 121 BH – iš viso 244 burnos specialistai. Apklausai panaudota darbo autorės sukurta anketa. Duomenys įvertinti statistiniais metodais.
Rezultatai. Paaiškėjo, kad BH ir GO žinios apie kompetenciją atlikti įvairias vaikų dantų ėduonies profilaktikos procedūras pacientams yra nepakankamos; BH šių žinių lygis žemesnis negu GO. Apie 70 proc. BH mano esantys pakankamai kvalifikuoti atlikti rutinines procedūras, tačiau tik apie 50 proc. GO teigiamai vertina BH žinias ir gebėjimus. Nustatytos BH ir GO profesinės veiklos "žirklės": BH prastai vertina GO atliekamą profilaktinį darbą, o GO menkai vertina BH darbą. Dauguma (įvairiose veiklose vidutiniškai 75,5 proc.) BH nori tobulėti ir siekti savarankiškumo bei platesnės profesinės veiklos. Šie lūkesčiai labiau būdingi jaunesnės amžiaus grupės specialistams. Dažniausiai siekiama vykdyti profilaktinę veiklą, tačiau ne mažiau kaip pusė apklaustų BH norėtų turėti galimybę atlikti daugiau ir gydomųjų procedūrų. GO aktyvumas vykdant vaikų ėduonies profilaktikos rutinines procedūras nėra pakankamas, nes maždaug kas ketvirtas iš šių specialistų visai neatlieka tokių procedūrų. Beveik pusė GO ne visiems pacientams, turintiems aktyvų ėduonį, praveda racionalios mitybos instruktažą. Dažnesni šie trūkumai odontologų specialistų tarpe negu bendrosios praktikos odontologų tarpe. Taip pat pastebėti skirtumai tarp privataus ir viešojo sektoriaus GO aktyvumo. Išvados. Išaiškinti šie veiksniai, trikdantys komandinį BH ir GO vaikų ėduonies profilaktikos darbą: 1) ribotas GO aktyvumas vykdant vaikų ėduonies profilaktikos rutinines procedūras. 2) žinių apie kompetenciją atlikti įvairias profilaktikos procedūras stoka; 3) nepakankamas abiejų specialistų grupių tarpusavio pasitikėjimas atliekamomis dantų ėduonies profilaktikos procedūromis; 4) BH pageidautų didesnio savo profesinių kompetencijų taikymo kasdienėje klinikinėje praktikoje. Pateiktos praktinės rekomendacijos, galinčios padėti pašalinti komandinį BH ir GO vaikų ėduonies profilaktikos darbą trikdančius veiksnius.
2
Raktažodžiai: burnos higienistai, gydytojai odontologai, vaikų ėduonis, profilaktika, rutininės procedūros, komandinis darbas.
THE ATTITUDE OF DENTISTS AND ORAL HYGIENISTS TOWARDS PROFESSIONAL COMPETENCE IN PREVENTION OF CHILDREN CARIES AND ROUTINE PROCEDURES IN DAILY DENTAL PRACTICE
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. Teamwork of oral hygienists and dentists in routine dental procedures is a prerequisite for successful prevention of tooth decay in children. The aim of the study was to analyze the attitude of oral hygienists and dentists to the professional competencies of children caries prevention and routine dental procedures in daily practice, and to identify the factors that hinder these groups of professionals to carry out child caries prevention in a teamwork manner. Objectives: 1) to compare oral hygienists' and dentists' knowledge about oral hygienists' mandatory competence provided by the Lithuanian health norm; 2) to analyze oral hygienists' professional activities, assessed from the point of view of oral hygienists and dentists; 3) to examine the mutual professional trust between oral hygienists and dentists in teamwork; 4) to assess the professional expectations of oral hygienists ; 5) to determine the attitude of the dentists towards the professional competencies of children dental caries prevention and the routine procedures in the practice of dentistry.
Material and the methods. An anonymous survey conducted via the Internet included 123 dentists and 121 oral hygienists, for a total of 244 oral specialists. A questionnaire created by the author of the work was used for the survey. Data were evaluated by statistical methods.
Results. It was revealed that oral hygienists' and dentists' knowledge about the competence to perform various procedures for their patients were insufficient; oral hygienists had a lower level of this knowledge than dentists. About 70% of oral hygienists thought they were qualified enough to perform routine procedures, but only about 50% of dentists welcomed oral hygienists' knowledge and ability. The "scissors" between oral hygienists' and dentists' professional activities have been identified: oral hygienists underestimated the preventive work performed by dentists, and dentists underestimated oral hygienists' work. The majority (75.5% on average in various activities) of oral hygienists wanted to improve and strive for independence and wider professional activities. These expectations were more common among oral hygienists in the younger age group. Most of them wanted more preventive activities, but at least half of the oral hygienists interviewed would like to be able to perform more therapeutic procedures as well. Nearly half of dentists did not provide rational nutrition instruction to all patients with active caries. Some of the deficiencies listed were more common among dental professionals than among general dentists. Various differences between the preventive activity of private and public sectors were also observed.
Conclusions. The following factors that interfere within teamwork of oral hygienists and dentists in the prevention of child caries have been identified: 1) lack of knowledge about the competence to perform various prevention procedures; 2) insufficient mutual trust of both groups of specialists in
3 the performed procedures of tooth decay prevention; 3) limited oral hygienists' opportunities and expectations; 4) limited dentists' activity in routine procedures for the prevention of children caries. Practical recommendations for the removal of these interfering factors are provided.
4
ĮVADAS
Vaikų dantų ėduonis yra viena iš labiausiai paplitusių vaikų ligų visame pasaulyje [1, 2, 3]. Remiantis Nacionalinių epidemiologinių tyrimų duomenimis [4], Lietuvoje stebimas ypač aukštas pieninių dantų ėduonies intensyvumas ir paplitimas. Tačiau nuolatinių dantų ėduonies tarp 12-mečių intensyvumas neviršija pasaulinio vidurkio (DMFT = 2) [5]. Tarp 15-mečių, pagal 2002 m. atlikto E. Bendoraitienės tyrimo duomenis [6], ėduonies paplitimas buvo 95,1 proc., o pastaruoju metu, remiantis M. Žemaitienės atlikto tyrimo duomenimis [7], galima teigti, kad ėduonies paplitimas sumažėjo iki 75,1 proc. Nepaisant dantų ėduonies paplitimo tarp paauglių sumažėjimo, mūsų šalies situacija, lyginant su pasaulyje pirmaujančiomis Skandinavijos ir Šiaurės Europos šalimis, išlieka patenkinama, o šalies vaikų pieninių dantų būklė yra labai bloga. Pieninių dantų ėduonis yra vienas stipriausių nuolatinių dantų ėduonies pranašų. Todėl ateityje mūsų šalies odontologų laukia nemažas iššūkis ir didelis būsimų pacientų skaičius.
Paskutiniu metu mokslo dėka iš esmės pasikeitė vaikų dantų ėduonies patologinio proceso valdymo, gydymo ir profilaktikos algoritmai. Dantų ėduonis suvokiamas kaip disbiozės burnoje rezultatas. Be biologinių veiksnių, disbiozę dažniausiai nulemia elgesiniai arba su gyvenimo būdu susiję veiksniai [8].
Modernioji kariesologija akcentuoja dantų ėduonies neinvazinius ar minimaliai invazinius gydymo metodus, didžiausią dėmesį skiriant elgesinių rizikos veiksnių korekcijai. Pagrindiniai dantų ėduonies gydymo principai – ėduonies židinių progresavimo kontrolė, kuo didesnis kietųjų audinių išsaugojimas, kuo vėlesnė operacinė intervencija į kietuosius danties audinius [9]. Pagrindinis burnos priežiūros specialistų, terapeutų, tikslas – kuo ilgesnis danties išsaugojimas burnoje. Tai tiesiogiai susiję su vėlesne operacine intervencija į danties kietuosius audinius. Deja, didesnė dalis bendros praktikos odontologo klinikinės veiklos yra orientuota į operacinį restauracinį gydymą.
Taip yra dėl daugelio priežasčių, kurios susijusios tiek su privataus gydymo finansiniu-ekonominiu modeliu, tiek ir su laiko stoka, tiek ir su paties odontologo požiūriu į burnos ligų profilaktiką bei prioriteto teikimą operaciniams minimaliai invaziniams dantų ėduonies gydymo metodams. Tačiau ypač dabar, pandemijos laikotarpiu, daugelis mokslinių straipsnių bei gydymo protokolų ragina gydytojus praktikus skirti didesnį dėmesį neaerozoliniams minimaliai invaziniams vaikų ėduonies gydymo metodams [10].
Optimizuojant vaikų dantų ėduonies gydymą, taikant motyvacinį interviu, burnos higienos mokymus, neoperacinę dantų ėduonies kontrolę, yra nepakeičiamas burnos higienisto vaidmuo. Atsižvelgiant į burnos higienisto įgytas kompetencijas, jis geba profesionaliai atlikti ir daugelį neinvazinių (neoperacinių) dantų ėduonies gydymo procedūrų. Nagrinėjant Europos Burnos higienistų profesinių kompetencijų Curriculum, aiškėja, kad skirtingos šalys turi pasitvirtinusios
5 skirtingus kompetencijų protokolus, palyginant su Lietuva, kai kur burnos higienistų kompetencijos yra žymiai praplėstos [11].
Kiekvienais metais mokslo įstaigos Lietuvoje parengia profesines kompetencijas įgijusių burnos higienistų, kurie galėtų pagerinti vaikų ėduonies epidemiologinius rodiklius. Tačiau iš apklausų aiškėja, jog daugelis burnos higienistų negauna darbo pagal specialybę ir dirba mažiau kvalifikuotą gydytojo padėjėjo darbą [12, 13]. Dėl tokios susidariusios situacijos ir toliau negerėja vaikų epidemiologiniai dantų ėduonies rodikliai, nemažai daliai vaikų populiacijos reikia brangiai kainuojančio restauracinio gydymo ar net protezavimo. Tai valstybės biudžetui kainuoja nemažai lėšų: vaikų odontologinių profilaktinių paslaugų metinė bazinė kaina yra 21,72 eurų, o vaikų protezavimo paslaugos kompensuojamos iki 1727,20 eurų. [14].
Išsiaiškinus burnos higienistų ir gydytojų odontologų požiūrį į vaikų dantų ėduonies profilaktiką, neoperacinių dantų ėduonies gydymo procedūrų taikymą, požiūrį į tam tikrų procedūrų profesines kompetencijas ir jų integralumą kasdieninėje pirminės odontologinės priežiūros klinikinėje praktikoje, galima išsiaiškinti priežastis, trikdančias burnos higienistų ir gydytojų odontologų komandinį darbą, galimybes, rasti būdus, kaip burnos higienistus labiau integruoti į vaikų dantų ėduonies patologinio proceso valdymą ir profilaktiką.
Tikslas: Ištirti burnos higienistų ir gydytojų odontologų požiūrį į burnos higienistų kompetenciją atliekant kasdienines vaikų dantų ėduonies patologinio proceso valdymo procedūras bei įvertinti komandinio darbo galimybes teikiant odontologinę pagalbą vaikams.
Uždaviniai:
1. Įvertinti gydytojų odontologų profilaktinių ir neoperacinių dantų ėduonies gydymo procedūrų pasiskirstymą teikiant odontologinę pagalbą vaikams.
2. Palyginti burnos higienistų ir gydytojų odontologų žinias ir požiūrį į rutininių vaikų dantų ėduonies odontologinių procedūrų kompetencijų priskyrimą vienai ar kitai specialybei. 3. Įvertinti burnos higienistų profesinės veiklos savianalizę ir ją palyginti su gydytojų
odontotologų požiūriu į burnos higienistų kompetencijas.
6
1. LITERATŪROS APŽVALGA 1.1. Vaikų dantų ėduonis
Ankstyvos vaikystės dantų ėduonis (angl. Early Childhood Caries) yra lėtinis, infekcinės kilmės danties kietųjų audinių pažeidimas, pasireiškiantis pieniniuose dantyse vaikams iki 6 metų [8]. Odontologijoje gali būti skiriamos kelios šios ligos formos: ertminis ir neertminis (linkęs progresuoti). Labai svarbu šį pažeidimą koreguoti kuo anksčiau, nes laiku nepradėjus gydymo jis gali tapti dantų netekimo priežastimi bei stipriai padidinti ėduonies atsiradimo riziką nuolatiniuose dantyse. Šiuo metu tiek ertminį, tiek neertminį vaikų dantų ėduonį gydo gydytojas odontologas, o burnos higienistų kvalifikacija apsiriboja tik dantų ėduonies diagnostika ir profilaktinių priemonių, stabdančių ėduonies vystymąsį, taikymu [15]. Tačiau nei visuomenės švietimas, nei prevencinės priemonės nepadeda suvaldyti šios ligos, ir ji vis dar išlieka viena labiausiai paplitusių lėtinių vaikystės dantų ligų pasaulyje [8].
1.2. Vaikų dantų ėduonies rizikos veiksniai
Pasaulyje yra skiriami šie vaikų dantų ėduonies rizikos veiksniai: biologiniai, elgesiniai ir sociodemografiniai [8]. Biologiniai rizikos veiksniai gali būti šie: danties kietųjų audinių mineralizacija, burnoje esantys mikroorganizmai arba mikroflora, seilių savybės, substratas (monosacharidai: gliukozė, fruktozė; disacharidai: sacharozė, maltozė, laktozė) [16]. Elgesiniai rizikos veiksniai: prasta burnos higiena, dantų pastos be fluoro naudojimas, mitybos įpročiai. Pagaliau, sociodemografiniai rizikos veiksniai yra susiiję su žmogaus asmenybe ir apima skurdžiai besiverčiančias, žemos socialinės ir ekonominės padėties šeimas, vienišas mamas. [8, 16, 17]. 1.2.1. Biologiniai rizikos veiksniai
Paveldimumas yra vienas iš biologinių veiksnių, lemiančių danties kietųjų audinių mineralizaciją, imlumą mikroorganizmams ir kitus svarbius ėduonies atsiradimo faktorius. Svarbu pabrėžti, jog ėduonies vystymąsį galima kontroliuoti keičiant gyvenimo būdą ir taikant profilaktines priemones.
Motinos gyvenimo būdo sutrikimai nėštumo metu gali sutrikdyti vaiko dantų kietųjų audinių formavimąsį. Esant nepilnavertei mitybai, kūdikis nėra aprūpinamas visomis reikiamomis medžiagomis, kas lemia pirminių vystymosi stadijų ir dantų formavimosi sutrikimus. Šeimos gydytojai, gydytojai odontologai ir burnos higienistai turėtų skirti ypatingą dėmesį nėščiosioms ir suteikti informaciją apie tinkamą mitybą, žalingų įpročių įtaką ir kitus veiksnius, galinčius pakenkti kūdikio vystymuisi [15].
Burnoje esantys mikroorganizmai skirstomi į šešias pagrindines grupes: Firmicutes,
Actinobacteria, Proteobacteria, Fusobacteria, Bacteroidetes ir Spirochaetes. Jie sudaro 96 proc. visų
7 rinkinio, vadinamo burnos mikrobioma, savybės ir tarpusavio ryšys kiekvieno žmogaus burnoje yra unikalus. Mikrobiomos, apnašų biomasės pH ir mikrobinio atsako skirtumai gali paaiškinti, kodėl, nepaisant burnos higienos įgūdžių, kai kurie pacientai yra labiau linkę į ligą negu kiti [19, 20].
Itin reikšminga dantų sveikatai yra seilių buferinė sistema. Ji palaiko šarminę pH aplinką (6,2 - 6,7) ir neleidžia vykti emalio hidroksiapatitų elementų išsiskyrimui. Seilių sudėtyje taip pat yra apie 99,5 proc. vandens, kuris padeda pašalinti apnašas, mikroorganizmus, maisto likučius ir angliavandenius nuo danties kietųjų audinių.
Kitas svarbus veiksnys yra seilėtekio greitis: kuo jis didesnis, tuo geriau nuvalomi dantų audiniai. Tačiau vaikų seilių ypatybės yra kur kas mažiau prisitaikiusios kovoti su ėduonį sukeliančiais veiksniais: jose yra mažesnė buferinė talpa, didesnis klampumas, o dėl dažno miego sumažėjęs tekėjimo greitis.
Pastarųjų metų tyrimais yra įrodyta, kad tam tikri angliavandeniai yra labiau kariesogeniški nei kiti, pavyzdžiui, sacharozė. Vykstant sacharozės fermentacijos reakcijai burnos pH mažėja, o tai skatina burnoje esančius mikroorganizmus produkuoti ekstraceliuliarinius polisacharidus, kurie dar labiau padidina apnašų lipnumą ir kariesogeninių mikroorganizmų adhezijos ant dantų paviršių galimybes [21, 22]. Mažiau patologinį poveikį danties paviršiui sukelia fruktozė [22]. Svarbu paminėti, kad ksilitolis dėl patogeninių mikroorganizmų, tokių kaip Streptococcus mutans ir
Streptococcus sangui, augimo lygio sumažėjimo yra laikomas vienu efektyviausių produktų,
mažinančių ėduonies atsiradimo riziką. Ksilitolio nauda pasireiškia ir tuo, jog jis turi antibakterinio ir priešuždegiminio vaisto poveikį, o jungdamasis su kalcio jonais netgi remineralizuoja dantų emalį [22, 23].
1.2.2 Elgesiniai rizikos veiksniai
Elgesiniais veiksniais yra laikomi tie, kuriuos keičiant pacientas gali kontroliuoti ėduonies atsiradimo riziką. Vienas iš jų yra prasta asmeninė burnos higiena. Ji lemia maisto ir bakterinių apnašų kaupimąsi ant dantų paviršių. Šios apnašos gali būti pašalinamos, jei yra geri asmeninės higienos įgūdžiai: teisingai atliekami mechaniniai dantų šepetėlio judesiai, taikomos tarpdančių šepetėlio ir siūlo naudojimo metodikos. Visi šie dantų valymo žingsniai padeda kruopščiai pašalinti ant dantų paviršiaus esančias apnašas ir padeda užkirsti kelią ėduonies atsiradimui. Už šių metodikų mokymo ir taikymo įgūdžius atsakingi burnos higienistai ir gydytojai odontologai [15]. Norint pasiekti geriausių rezultatų, reikalingas nuolatinis šių specialistų dėmėsys paciento burnos higienai.
Naujausi tyrimai išskiria vaiko mitybą kaip vieną didžiausių rizikos veiksnių ėduonies išsivystymui. Esant dažnam angliavandenių (saldžių gėrimų, sulčių, čiulpinukų, guminukų, kitų saldumynų) vartojimui, didėja bakterinių apnašų kaupimasis ant dantų paviršių, kuris skatina mikroorganizmus išskirti rūgštį ir sudaro palankias sąlygas ėduonies vystymuisi [8, 16].
8 Gydytojas odontologas ar burnos higienistas motyvacinio pokalbio metu turėtų išsiaiškinti paciento mitybos įpročius, esant reikalui juos pakoreguoti ir paaiškinti jų svarbą ir įtaką dantų sveikatai.
1.2.3. Sociodemografiniai rizikos veiksniai
Skurdžiai besiverčiančios, žemos socialinės ir ekonominės padėties šeimos ar vienišos mamos ne visada turi galimybę pasirūpinti savo vaikų pilnaverte mityba. Kartais nėra kitos išeities, kaip vartoti smarkiai termiškai apdorotą, riebų maistą, saldumynus, miltinius patiekalus ar kitus produktus, kurie savo sudėtyje turi mažai mineralų, vitaminų ir kitų medžiagų, reikalingų augančiam organizmui. Todėl labai svarbu, kad tokios sociodemografinės grupės gautų pakankamai žinių apie dantų sveikatą iš nemokamų šaltinių, tokių kaip valstybės finansuojamos pamokėlės darželiuose ar mokyklose, už kurių rengimą atsakingi būtų burnos higienos specialistai [15].
1.3. Ėduonies rizikos grupės
Ėduonies rizikos grupės yra skirstomos į žemą, vidutinę ir didelę. Žemai rizikos grupei priklauso pacientai, kurie per paskutinius metus neturėjo ėduonies, pasižymėjo gerais asmeninės burnos higienos įpročiais, tinkamai naudojo fluoro preparatus ir reguliariai lankėsi pas gydytoją odontologą ar burnos higienistą [24]. Vidutinei rizikos grupei priskiriami pacientai, kurie per paskutinius metus turėjo vieną ėduonies pažeidimą, kurių dantų okliuzinis paviršius turi gilias vageles, o paciento burnos higienos įgūdžiai vertinami vidutiniškai. Taip pat vidutinės rizikos grupei priklausytų asmenys, nešiojantys ortodontinius įrenginius ir reguliariai nesilankantys pas odontologą ar burnos higienistą, nenaudojantys pakankamai fluoro preparatų [24]. Didelei rizikos grupei priklauso pacientai, kurie per paskutinius trejus metus turėjo du ir daugiau ėduonies pažeidimų, o dantų okliuzinis paviršius turi gilias vageles. Taip pat asmenys visiškai nenaudojantys fluoro preparatų, pasižymintys bloga burnos higiena bei dažnu saldumynų vartojimu, turintys nepakankamą seilėtekį ir nesilankantys pas gydytoją odontologą ar burnos higienistą, taip pat turintys odontofobija [25,26].
1.4. Vaikų ėduonies paplitimas Lietuvoje
Slabšinskienės E. ir bendraautorių atliktame tyrime buvo nustatyta, kad tarp 3-mečių vaikų ėduonies paplitimas Lietuvoje yra net 50,6 proc., o kpi-d vidurkis 2,1. Tyrimo metu buvo išsiaiškinta, kad kiekvienas vaikas vidutiniškai turėjo po 2 karieso pažeistus dantis. Sunkios formos ėduonies paplitimas buvo nustatytas 6,5 proc. tiriamųjų, ir kiekvienas vaikas vidutiniškai turėjo po 8 pažeistus (kpi-d 7,8) dantis [27]. Panašų tyrimą atliko ir Razmienė J. Jame buvo nustatyta, kad tarp 4-mečių neertminis ėduonies paplitimas yra net 83,4 proc., tarp 5-mečių – 92 proc., o tarp 6-mečių – 93 proc. [4]. Saldūnaitės K. ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, kad tarp 7–8-mečių, 9–10-mečių ir 12-mečių ėduonies paplitimas buvo skirtingas: 85,8 proc., 88,6 proc. ir 70,6 proc., o kpi-d – 4,25,
9 3,58 ir 2,13 [5]. Žemaitienės M. atliktame tyrime buvo nustatyta, kad tarp 15-mečių ėduonies paplitimas yra 75,1 proc., o tarp 18-mečių – 78,3 proc. [7].
1.5. Ėduonies paplitimas pasaulyje
Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) (angl. World Health Organization (WHO)) paskelbtame tyrime buvo nustatyta, kad burnos ertmės ligomis serga net 3,5 milijardo žmonių, o dažniausia burnos ertmės liga – ėduonis. Iš 2,3 milijardo žmonių, turinčių ėduonį, 530 milijonų yra vaikai [3]. Pažangios profesionalios praktikos centras (angl. Centre for Advanced Professional Practices (CAPP)), besispecializuojantis gydytojų odontologų žinių plėtimu, surinko pasaulio šalių duomenis apie 12-mečių ėduonies indeksą (kpi-d angl. DMFT). Labai mažą ėduonies indeksą turėjo Švedija (0,7), Anglija (0,5), Suomija (0,7), Olandija (0,8), Australija (1,1). Mažą ėduonies indeksą turėjo Norvegija (1,7), Prancūzija (1,2), Jungtinės Amerikos Valstijos (JAV) (1,2). Vidutinį ėduonies indeksą turėjo Latvija (3,4), Estija (2,7), Lenkija (2,8), o blogesnė situacija buvo mažiau išsivysčiusiose šalyse, tokiose kaip Šiaurės Makedonija (6,9) ar Kambodža (5,5) [2, 28].
Remiantis 207 šalių ėduonies indekso duomenimis, šio indekso vidurkis yra 1,9 [28], o pagal Lietuvoje atliktą Saldūnaitės K. ir bendraautorių tyrimą žinome, kad 12-mečių ėduonies indeksas Lietuvoje yra 2,13 [5]. Lyginant Lietuvos ir kitų šalių ėduonies indeksą, galime daryti išvadą, jog ėduonies indeksas Lietuvoje yra pakankamai mažas.
1.6. Dantų ėduonies profilaktiniai, neoperaciniai gydymo metodai ir jų svarba 1.6.1. Vaikų tėvų žinių vaidmuo ėduonies profilaktikoje
Vienas iš svarbiausių ėduonies atsiradimo veiksnių yra žinių trūkumas žemos socialinės- ekonominės padėties šeimose. Tyrimai rodo, jog teikiant informaciją nėščiosioms apie kūdikio maitinimą, asmeninę higieną, maistą ir ėduonį, galima tikėtis, kad gimus vaikui bus mažesnė tikimybė išsivystyti ėduoniui [29]. Norint padidinti švietimo naudą, valstybė turėtų rengti kursus tėvams, o gydytojai odontologai ir burnos higienistai papildomai skirti laiko besilaukiančių tėvų švietimui [30]. 1.6.2. Vaikų ankstyvų asmeninės higienos įpročių vaidmuo ėduonies profilaktikoje
Tėvų įtaka formuojant pirminius asmeninės higienos įpročius vaiko gyvenime yra viena iš svarbiausių sąlygų, siekiant turėti sveikus dantis. Kūdikiams su neišdygusiais dantimis rekomenduotinas gleivinės valymas po kiekvieno maitinimo, naudojant specialų antpirštį arba medžiagos gabaliuką. Šis būdas paruošia burnos ertmės gleivinę pirmojo danties išdygimui. Tik pasirodžius pirmajam dančiui burnos ertmėje, vaiką rekomenduojama pratinti prie pirmojo dantų šepetėlio su mažesne galvute du kartus per dieną. Pagal Lietuvos Respublikos odontologų rūmų rekomendacijas, vaikai turėtų valytis dantis su tėvų pagalba iki 7-8 metų [31]. Norint pakoreguoti vaikų burnos higienos įpročius, gydytojai odontologai ir burnos higienistai turi įvertinti esamų įpročių
10 kokybę, nustatyti ėduonies rizikos laipsnį. Motyvacinio pokalbio metu būtina su pacientu ir jo tėvais aptarti burnos higienos įpročius ir įdiegti geros asmeninės higienos pagrindus.
1.6.3. Fluoro vaidmuo ėduonies profilaktikoje
Fluoro profilaktinio ir terapinio poveikio mechanizmai:
1. Fluoras turi antimikrobinių savybių: slopina glukosiltransferazės gamybą, dėl to mažėja gliukozės skaidymas iki rūgščių, mažėja bakterijų adhezija ir kolonijų augimas. Naudojant fluoro didelę koncentraciją jis toksiškai veikia kai kuriuos mikroorganizmus.
2. Laisvi fluoro jonai, esantys burnos aplinkoje, nusėda ant emalio paviršiaus, pakeičia tirpias karbonatų, hidroksilo grupes ir sudaro netirpius fluorapatito kristalus, taip sustiprindami emalio struktūrą.
3. Demineralizuotos emalio sritys greičiau remineralizuojasi.
Fluoro jonai gali pakeisti kalcio hidroksiapatitus ir suformuoti fluorapatitus, kurie precipituoja danties paviršiuje. Kadangi fluorapatitas yra tvirtesnis ir atsparesnis rūgščių poveikiui nei hidroksiapatitas, formuojamas hipermineralizuotas paviršinis sluoksnis [32].
Į žmogaus organizmą fluoras gali patekti dviem būdais: sistemiškai ir vietiškai. Sisteminis fluoro patekimo kelias apima fluoruoto geriamojo vandens, druskos, maisto produktų, fluoro vitaminų vartojimą. Svarbu pabrėžti, kad sistemiškai vartojant fluorą yra labai sunku kontroliuoti ir palaikyti reikiamą fluoro kiekį organizme (rekomenduojama paros norma yra 1,5–4mg). Vietinis fluoro patekimas gali būti dvejopas: profesionalios priemonės, tokios kaip lakai, geliai, pasta, ir neprofesionalios priemonės, tokios kaip dantų pasta, burnos skalavimo skystis, kremai. Vietinis fluoro naudojimas yra lengviau kontroliuojamas ir rečiau turi neigiamą poveikį, tačiau svarbu nepamiršti, jog per didelis fluoro kiekis gali būti toksiškas organizmui ir sukelti dantų fluorozę [33, 34].
Fluoro skyrimas turėtų būti atliekamas tik visiškai įvertinus vaiko ėduonies rizikos laipsnį. Pagal Lietuvos Respublikos odontologų rūmų rekomendacijas 0–3 metų vaikams su maža, vidutine ir didele dantų ėduonies atsiradimo rizika patariama valyti dantis su pasta, kurioje yra 1000 ppm fluoridų tik suvilgant ja dantų šepetėlį ir prižiūrint tėvams. 3–6 metų amžiaus vaikams su maža dantų ėduonies atsiradimo rizika rekomenduojama valyti dantis su dantų pasta, kurioje yra 1000 ppm fluoridų, o vaikams, kuriems dantų ėduonies atsiradimo rizika padidėjusi - 1450 ppm, priežiūrint suaugusiems. Dantų pastos kiekis abiem atvejais ant dantų šepetėlio – žirnio dydžio.
Vyresniems nei 6 metų vaikams ir suaugusiesiems su maža dantų ėduonies atsiradimo rizika dantis reikėtų valyti su dantų pasta, kurioje yra 1000 ppm fluoridų, o turintiems padidintą rizika - 1450 ppm. Dantų pastos kiekis abiem atvejais – 1– 2 cm juostelė ant dantų šepetėlio [31, 35].
11 Parinkti fluoro pastą ir suteikti informaciją apie jos naudojimo ypatumus pacientų tėvams turėtų gydytojas odontologas ar burnos higienistas.
Lentelė Nr. 1. Odontologų rūmų rekomendacijos dėl dantų pastos su fluoru vartojimo
Pacientų amžius
Dantų pastoje esantis fluoro kiekis (ppm) Dantų pastos kiekis Priežiūra atliekant asmeninę burnos higieną Mažas ėduonies rizikos laipsnis Vidutinis, didelis ėduonies rizikos laipsnis 0–3 1000 ppm 1000 ppm suvilgyti dantų šepetėlį pasta su fluoru Tėvų priežiūra 3–6 1000 ppm 1450 ppm ant dantų šepetėlio dedame žirnio dydžio kiekį Tėvų priežiūra 6–8 1000 ppm 1450 ppm ant dantų šepetėlio dedame 1–2 cm Tėvų priežiūra
8 ir vyresni 1000 ppm 1450 ppm ant dantų
šepetėlio dedame 1–2 cm
Nereikia priežiūros
Fluoro turintys skalavimo skysčiai gali būti naudojami kiekvieną dieną vaikų, kurių amžius yra 6 metai ir daugiau. Tokiuose skalavimo skysčiuose fluoro kiekis būna apie 230 ppm. Jaunesniems pacientams skalavimo skysčiai su fluoru nerekomenduojami dėl galimybės juos nuryti ir dėl dantų fluorozės išsivystymo rizikos [35]. Skalavimo skysčiai vaikams turėtų būti skiriami tik su gydytojo odontologo ar burnos higienisto rekomendacija, atlikus išsamų paciento burnos įvertinimą.
Profesionalios priemonės, tokios kaip lakai, geliai ir pastos, turi būti naudojamos gydytojų odontologų arba burnos higienos specialistų priežiūroje. Šiose priemonėse fluoro koncentracija yra žymiai didesnė (geliuose dažniausiai būna apie 12,300 ppm, lakuose apie 22,600 ppm, pastose nuo 4,000 iki 20,000 ppm fluoro (priklauso nuo gamintojų)), todėl pagal Amerikos odontologų asociacijos (angl. American Dental Association) rekomendacijas gydytojai odontologai arba burnos higienistai
12 šias procedūras turėtų atlikti ne dažniau nei kas 3 arba 6 mėn., atsižvelgę į vaiko ėduonies rizikos laipsnį [32, 35, 36].
Sidabro deimanto fluoridas (angl. Silver Diamine Fluoride) taip pat yra laikomas profesionalia priemone prieš ėduonį ir padidėjusį dantų jautrumą [35]. Kaip ir kitos fluoro aplikacijos, ši priemonė naudojama burnos ertmės specialistų, kai pacientui diagnozuojamas ėduonis. Klinikiniais tyrimais įrodyta, jog ši procedūra yra saugi ir neturi rimtų šalutinių poveikių, o jos taikymas 80 proc. atvejų stabilizuoja ėduonies pažeidimus. Taip pat ji pasižymi antibakterinėmis savybėmis, yra lengvai naudojama, minimaliai invazinė, visiškai neskausminga ir tinka neatidėliotiniems atvejams, kai negalima taikyti operacinio gydymo. Procedūros kaina yra prieinama visoms socialinėms grupėms. Svarbu informuoti pacientą, jog norint sustabdyti ėduonies atsinaujinimą, procedūra turėtų būti kartojama du kartus per metus gydytojo odontologo ar burnos higienisto [37]. Remiantis pastarųjų metų tyrimais, naujausiais Jungtinių Amerikos Valstijų leidiniais, ši priemonė patvirtinta kaip viena efektyviausių prieš vaikų ėduonį, pasižyminti vieninteliu šalutiniu poveikiu: esant aktyviam kariesui danties audiniai gali nusidažyti tamsia spalva [37, 38].
Siekiant padidinti seilių buferinį potencialą dažniausiai naudojama GC pasta. Ši pasta gali būti be fluoro ir su fluoru, o savo sudėtyje turi Recaldent, kuris gaunamas iš pieno baltymo kazeino ir išsaugo kalcio ir fosforo jonus nekristalinėje fosfato formoje. GC dantų pasta didina pastarųjų medžiagų koncentraciją seilėse, bendrą buferinę talpą bei padeda įsisavinti šiuos jonus, uždarydama dentino kanalėlius. Ilgainiui, naudojant šį produktą, yra neutralizuojamos rūgštys, atstatoma mineralų pusiausvyra burnoje bei pasiekiama danties kietųjų audinių remineralizacija ir sumažinamas dantų jautrumas. GC dantų pasta yra tinkama naudoti, kai paciento burnoje yra sutrikęs mineralų balansas ar seilių buferinė talpa, pasireiškusi kserostomija arba pacientas turi didelę karieso riziką (ypač vaikai). Ji taip pat gali būti rekomenduojama dantų jautrumui sumažinti po profesionalios burnos higienos, dantų balinimo procedūros ar endodontinio gydymo. Naudojant šią pastą būtina griežtai laikytis gydytojo odontologo ar burnos higienos specialisto rekomendacijų.
1.6.4. ICON vaidmuo ėduonies profilaktikoje
ICON sistemos tikslas yra uždengti emalio poras ir sustabdyti tolimesnį ėduonies pažeidimo progresavimą. Tai pasiekiama minimaliai invaziniais restauraciniais būdais, kai dantų gydymas yra pradinio pažeidimo stadijoje. Dėl savo sudėties, mažo klampumo ir šviesoje kietėjančių savybių ICON sistemoje esanti derva lengvai prasiskverbia pro porėtą emalį ir reikšmingai pakeičia danties spalvą [39]. Derva esanti ICON sistemoje ir emalis pasižymi panašiais šviesos atspindėjimo rodikliais, todėl puikiai tinka gydyti emalio paviršiuje esančius pažeidimus. Ši sistema gali būti panaudojama esant daugybiniams demineralizacijos pažeidimams po ortodontinio gydymo, kai pacientai nėra patenkinti dantų išvaizda. Didelis dervos pralaidumas ir mažas klampumas leidžia
13 lengvai prasiskverbti į demineralizuotas emalio mikroporas ir taip išlyginti pažeistą paviršių, sukontroliuoti dėmes ir neleisti ėduoniui toliau progresuoti [39]. Tačiau jau susiformavus ertmei danties paviršiuje ICON sistema negali jos užpildyti ir tokiu atveju yra kontraindikuotina. ICON infiltracinė sistema atliekama gydytojų odontologų ir burnos higienistų išlaiko savo estetines savybes net po 4 metų [40].
1.6.5. Silantų vaidmuo ėduonies profilaktikoje
Dantų silantų tikslas – padengti apsauginiu sluoksniu ką tik išdygusių dantų vageles ir duobeles dėl nepilnai mineralizavusių danties audinių, siekiant juos apsaugoti. Silantas – tai skysta medžiaga, kuri hermetiškai padengia danties paviršių ir neleidžia vagelėse ir duobelėse kauptis mikroorganizmams bei formuotis ėduoniui. Ką tik išdygę dantys, turintys nemineralizuotą paviršių, yra labai imlūs ėduonies atsiradimui, todėl geriausias būdas yra hermetiškai uždaryti danties audinį. Rekomenduotina silantais dengti krūminius ir prieškrūminius dantis [41].
Silantas uždėtas ant danties audinio yra slidi medžiaga, kuri neleis apnašui kauptis ant okliuzinio paviršiaus ir bus matoma tik gerai apžiūrint. Silantų įvairovė leidžia išskirti juos į pagrindines grupes: dervos pagrindo ir stiklo jonomero silantus [42]. Visuose silantuose gali būti fluoro, kuris dalyvaus emalio mineralizacijoje. Dažniausiai po tam tikro laiko silantai nusidėvi dėl okliuziniam paviršiui tenkančio didelio kramtymo krūvio, todėl rekomenduotina po silanto uždėjimo praėjus 3 mėn. pakartotinai apsilankyti pas burnos ertmės specialistą, kad būtų užtikrintas geras medžiagos laikomumas ir hermetiškumas. Dantų silantai yra laikomi viena iš geriausių ėduonies profilaktikos priemonių vaikams su aukštu ėduonies rizikos laipsniu.
Lietuvoje nuo 2005 m. vykdoma prevencinė programa, kurios metu ką tik išdygę krūminiai ir prieškrūminiai dantys gydytojų odontologų arba burnos higienos specialistų yra dengiami silantais, o procedūros kainą finansuoja Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Tačiau 2014 metais tarp 6–14 metų amžiaus vaikų nemokama silantavimo paslauga pasinaudojo tik apie 18 proc. (42,600) vaikų iš 230,880 [43]. Tokius skaičius patvirtina ir Saldūnaitė K. su bendraautoriais atliktame tyrime, kurio metu buvo nustatyta, kad tik pusė tirtų 7–12 metų Lietuvos moksleivių krūminių dantų turėjo bent vieną silantu dengtą dantį [6]. Šiuolaikiniame pasaulyje vis didėjant galimybėms, labai svarbu skatinti silantavimo programos efektyvumą ir taip sumažinti ėduonies paplitimą Lietuvos vaikų populiacijoje.
1.6.6. Mitybos vaidmuo ėduonies profilaktikoje
Pagrindiniai veiksniai, turintys įtakos maisto kariesogeniškumui – maisto cheminė sudėtis, angliavandenių rūšis, maisto konsistencija, maisto vartojimo dažnis.
Maisto cheminė sudėtis yra svarbi dėl greito maisto skaidymo iki gliukozės: kuo gliukozė greičiau pasiekiama, tuo maistas turi didesnį kariesogeniškumo potencialą. Angliavandeniai, tokie
14 kaip sacharozė, gliukozė, fruktozė, laktozė ir maltozė, yra pagrindiniai energijos šaltiniai ėduonį sukeliantiems burnos ertmės mikroorganizmams [44]. Kuo daugiau tokių angliavandenių suvartojama, tuo didesnė ėduonies išsivystymo tikimybė, nes burnos mikroorganizmai juos kaupia ir transformuoja į rūgštis [45].
Kitas svarbus veiksnys – maisto konsistencija. Krakmolas laikomas vienu stabiliausių angliavandenių maisto racione. Jo kariesogeniškumas priklauso nuo produkto terminio bei mechaninio apdorojimo. Produkto kaitinimas pagreitina krakmolo molekulių skilimą, o tokioje būklėje produktas lengviau fermentuojasi. Seilių fermentai ir bakterinės amilazės hidrolizuoja krakmolą iki oligosacharidų – gliukozės, maltozės, kurios toliau dalyvauja metabolizme. Be to, krakmolo lipnumas sukelia cukraus retenciją burnos ertmėje bei pailgina pH kritimo laiką [36, 46].
Maisto vartojimo dažnis taip pat yra svarbus veiksnys ėduonies vystymuisi – kuo didesni laiko tarpai tarp valgymo, tuo ilgesnį laiką gali veikti apsauginė organizmo reakcija – seilių poveikis, buferinės sistemos, rūgščių neutralizacija, mineralinių medžiagų nusėdimas ant dantų paviršiaus. Tokiu būdu demineralizacijos procesas sustabdomas. Jei angliavandeniai vartojami dažnai, vyrauja rūgščių gamyba ir jų neutralizacijos mechanizmas nesugeba “įsijungti” [45, 47]. Taigi, žinant angliavandenių veikimo mechanizmus, svarbu išsiaiškinti asmenų mitybos įpročius ir jei reikia, sudaryti racionalios mitybos planą.
Norint informuoti pacientus apie mitybos svarbą dantų sveikatai kaip pagalbinė priemonė gali būti naudojama anketa, kurios pagalba būtų galima išsiaiškinti paciento mitybos ypatumus [48]. Tokios anketos padeda motyvacinio pokalbio metu aptarti ir informuoti pacientus apie dantų sveikatai kenkiančius mitybos įpročius.
1.6.7. Profesionalios burnos higienos vaidmuo ėduonies profilaktikoje
Pagrindinis profesionalios burnos higienos tikslas yra pašalinti minkštas ar mineralizuotas apnašas nuo dantų paviršių. Profesionali burnos higiena gali būti atliekama naudojant rankinius, ultragarsinius instrumentus arba abiejų kombinaciją. Tyrimai įrodė, jog naudojant vien ultragarsinius instrumentus geriausių rezultatų pasiekti nepavyksta [49], todėl kombinacinis instrumentų naudojimas laikomas pranašesniu. Esant poreikiui, galimas sodapūtės panaudojimas, kuris užtikrins geriausią implantų ir nenuimamų protezų paviršių nuvalymą [50]. Pašalinus apnašas ir siekiant sumažinti mikroorganizmų skaičių burnos ertmėje, gali būti atliekamas visų dantų paviršių poliravimas specialia pasirinkto abrazyvumo dantų pasta ir poliravimo šepetėliais. Taip pat, esant poreikiui, yra rekomenduojama atlikti profilaktines neopracines procedūras, dantų apžiūrą ar, matant aktyvų ertiminį ėduonį, atlikti operacinį gydymą. Norint sumažinti uždegimo požymius dantenų ribose gali būti skiriamas skalavimas chlorheksidino tirpalu du kartus per dieną po dantų valymo [51].
15
1.7. Pirminės sveikatos priežiūros specialistų vaidmuo dantų ligų profilaktikoje
Pagal naujausius teisės aktus pirminiams sveikatos priežiūros specialistams priklauso gydytojai odontologai ir burnos higienistai [15]. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija paskelbė įsakymą „Dėl nacionalinės burnos sveikatos programos”, kuriame teigiama, kad „Sveikatos priežiūros specialistai atlieka svarbų vaidmenį formuojant visuomenės požiūrį į burnos sveikatos priežiūrą, todėl jie turi gerai suprasti burnos ligų profilaktikos svarbą ir būti pasiruošę motyvuoti savo pacientus burnos sveikatą stiprinančiai elgsenai. Ypač svarbu, kad burnos sveikatos priežiūros specialistų ugdymo bei kvalifikacijos tobulinimo programose pakankamai dėmesio būtų skirta burnos sveikatą stiprinančios elgsenos mokymo metodikai. Pažangiausiose užsienio valstybėse, mokant burnos sveikatą stiprinančios elgsenos, pagrindinis vaidmuo tenka ne gydytojams odontologams ar gydytojams odontologams specialistams, o visuomenės sveikatos priežiūros bei burnos priežiūros specialistams“ [15]. Taigi, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos paskelbtose rekomendacijose, siekiant sekti labiau išsivysčiusių šalių patirtimi, matome pastangas burnos ligų profilaktikos paslaugas perduoti burnos higienos specialistams. Tačiau ne visos šeimos turi galimybes konsultuotis su gydytoju odontologu ar burnos higienistu, todėl labai svarbu tėvams suteikti galimybes sužinoti apie kūdikio burnos ertmės priežiūrą ir dantų dygimo laikotarpiu kylančias problemas. Taip pat labai svarbu suteikti žinių visuomenės sveikatos priežiūros specialistams, šeimos gydytojams (specialistams, kurie turi galimybe susidurti su žemos socialinės ir ekonominės padėties šeimomis), kurie informuotų kuo didesnį Lietuvos gyventojų skaičių.
Buvo priimtas įsakymas, leidžiantis burnos higienistams, kaip pirminės sveikatos priežiūros specialistams, surašyti dantų formulę ir pasirašyti vaiko sveikatos pažymoje, kurią būtina pateikti ugdymo įstaigai [53]. Šiuo įsakymu buvo siekiama sutrumpinti pacientų vizito laiką pažymai gauti ir išvengti dviejų specialistų (gydytojo odontologo ir burnos higienisto) apžiūrų.
1.7.1. Gydytojų odontologų vaidmuo dantų ligų profilaktikoje ir gydyme
Gydytojas odontologas savo praktikoje dažniausiai atlieka gydomąjį darbą. Yoko Yokoyama ir bendraautorių atliktame tyrime buvo nustyta, jog 29 proc. gydytojų odontologų darbo laiko buvo skirta restauracinėms procedūroms, 18 proc. – endodontiniam gydymui, 13 proc. – periodontologiniam gydymui, 3 proc. – implantologiniam gydymui, 9 proc. – chirurginiam gydymui, 18 proc. – senų restauracijų nuėmimui ir tik 10 proc. buvo skirta paciento profilaktikai [12]. Amerikos odontologų asociacijos duomenimis pacientai vidutiniškai išleidžia nuo 2038 iki 3298 dolerių už ortopedinį gydymą. Kainos dar didesnės, jei reikalingas implantologinis gydymas (nuo 12 632 iki 41 146 dolerių) [64]. Galima matyti tendenciją, jog odontologinio gydymo procedūros yra pelningos, ir, kuo daugiau jų atliekama, tuo daugiau uždirbama. Ir atvirkščiai, kadangi profilaktikos procedūros yra pigios, todėl daugumai odontologų komerciškai nenaudingos. Tarp gydytojų odontologų, skiriančių
16 laiko profilaktinėm procedūroms, matoma tendencija atlikti daug mažiau restauracinių gydomųjų procedūrų.[12].
Kitame Yoko Yokoyama ir bendraautorių atliktame tyrime buvo nustatyta, jog 63 proc. odontologų supranta asmeninės mitybos svarbą dantų sveikatai, tačiau tik 40 proc. šios srities specialistų suteikė konsultacijas apie racionalios mitybos naudą 20 proc. pacientų [54].
Reguliarūs profilaktiniai apsilankymai pas gydytoją odontologą turėtų būti atliekami kas 6–12 mėnesių. Kuo didesnė rizika ėduonies plitimui, tuo dažniau pacientas turėtų lankytis pas gydytoją odontologą [55, 56]. Tai yra vienas iš būdų apsisaugoti nuo ėduonies atsiradimo ir užkirsti kelią brangiam odontologiniam gydymui [57]. Šiuos reguliarius apsilankymus bandoma inicijuoti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro priimtu įsakymu „Dėl Lietuvos higienos normos HN 75:2010 „Įstaiga vykdanti ikimokyklinio ir (ar) priešmokyklinio ugdymo programą. Bendrieji sveikatos saugos reikalavimai“ patvirtinimo“ [52]. Tėvai, norintys gauti „Vaiko sveikatos pažymą” (forma Nr. 027/I/a), turi gauti gydytojo odontologo pažymą apie vaiko burnos sveikatą, tačiau vaiko burnos sveikatos būklė dalyje regionų nebūna įvertinama. Tai rodo, jog vaikai nebuvo patikrinti gydytojo odontologo, o jų tėvai neturi galimybės arba nesupranta reguliarių vizitų pas odontologus svarbos vaiko burnos sveikatai [58].
Gydytojas odontologas, skiriantis laiko ėduonies profilaktikos žinių didinimui, bent pusei pacientų (50 proc.) per mėnesį užtrunka 10 proc. daugiau darbo laiko nei neskiriantis [12]. Todėl odontologai, informuojantys pacientus apie ėduonies vystymąsi ir profilaktiką, praleidžia daug mažiau laiko atlikdami gydomąjį (terapinį, ortopedinį, chirurginį) darbą. Gydomasis odontologinis darbas yra pelningesnis, todėl tik 38 proc. gydytojų odontologų skiria laiko pacientų profilaktikos žinioms gilinti [12]. Kadangi gydytojai odontologai gali atlikti visas odontologines procedūras, tiek profilaktines, tiek gydomąsias, o burnos higienistai specializuojasi atlikti tik profilaktines procedūras, šių specialistų bendradarbiavimas galimas tik tuo atveju, jei burnos higienistai atlikdami profilaktines procedūras nustato ėduonį ar kitus burnos sveikatos sutrikimus ir nukreipia pacientus gydytojų odontologų konsultacijai.
1.7.2 Burnos higienistų vaidmuo dantų ligų profilaktikoje
Burnos higienistai yra pagrindiniai specialistai, atliekantys profesionalią burnos higieną. Po šios procedūros burnos higienistui galima ir rekomenduojama atlikti profesionalią dantų apžiūrą ir įvertinti ėduonies riziką, asmeninės higienos kokybę, mitybos racionalumą, fluoro reikalingumą asmeninėje higienoje, profesionalių fluoro priemonių naudojimą, ICON sistemos ir silantų reikalingumą. Esant poreikiui reikia motyvuoti pacientą laikytis geros asmeninės higienos ir racionalios mitybos, rekomenduoti burnos priežiūros priemones, kad būtų pasiekta geriausių rezultatų ir svarbiausia, esant aktyviam dantų ėduoniui, kad pacientas būtų nukreiptas pas gydytoją odontologą
17 atlikti operacinį gydymą. Esant dabartinei burnos higienisto kompetencijai ir kvalifikacijai, tuo ir apsiriboja gydytojų odontologų bendradarbiavimas su burnos higienos specialistais.
Burnos higienisto darbe odontologinės procedūros yra atliekamos dažniausiai, tačiau ne mažiau svarbus yra visuomenės švietimas burnos ertmės sveikatos gerinimo klausimais [15]. Asmeninių higienos įgūdžių koregavimas efektyviausias yra jauname amžiuje, kai dauguma mokymų yra veiksmingiausi. Programos, kurių metu vaikai mokomi asmeninių higienos įpročių darželiuose ir mokyklose, yra labai efektyvios, nes didelės vaikų grupės iš įvairių socialinių sluoksnių gauna burnos specialisto informaciją, kaip patobulinti dantų valymo įgūdžius.
Kita burnos higienistų darbo sritis yra darbas su negalią turinčiais pacientais. Atlikti profesionalią burnos higieną tokiems pacientams yra didelis iššūkis, kuris reikalauja ne tik specialisto žinių ir mokėjimo susikalbėti su pacientu, bet ir specialaus kabineto bei įrangos. Fizinę ar psichinę negalią turintiems žmonėms dėl apsunkintos asmeninės higienos arba genetinių polinkių reikalinga speciali dantų priežiūra. Šie pacientai įeina į aukštos ėduonies rizikos grupę, todėl jiems reikalingi dažni ir reguliarūs apsilankymai pas burnos higienistą. Dėl šių priežasčių odontologijos centrai, dirbantys su neįgaliais pacientais, savo specialistų komandoje turi ir burnos higienistų [15].
1.8. Burnos higienisto atliekama profilaktinė vaikų dantų priežiūra Europoje ir Lietuvoje 1.8.1. Burnos higienisto atliekama profilaktinė vaikų dantų priežiūra Europoje
Pagal Europos Burnos Higienistų Federacijos (angl. European Dental Hygienists Federation) surinktus duomenis, į burnos higienisto specialybės kvalifikaciją įeina paciento anamnezės surinkimas, padedantis išsiaiškinti bendrą paciento organizmo būklę, vaistų vartojimą, mitybos bei asmens higienos įpročius, kramtymo funkcijos sutrikimus, dantų ir dantenų būklę ar dantų spalvos pakitimus. Prireikus jie pacientą turi nukreipti papildomai gydytojų odontologų konsultacijai, sudaryti gydymo planą [59, 60].
Burnos higienistai gali atlikti procedūras, užkertančias kelią periodonto ligoms: pašalinti viršdantenines ir podantenines mineralizuotas ir minkštas apnašas, įvertinti burnos ertmės audinių sveikatą, taikyti aplikacines procedūras, rūpintis implantų sveikata ir dantų gydymo baimių valdymu, atlikti pagrindines gyvybės palaikymo procedūras, dokumentuoti paciento vizitus ir mokėti tuos įrašus analizuoti, įvertinti gydymo rezultatus, teikti informaciją apie burnos ertmę ir jei reikia, motyvuoti pacientą keisti įpročius siekiant pagerinti sveikatą [60].
Ne visos iš 24 šalių, priklausančių Europos Burnos Higienistų Federacijai (angl. European Dental Hygienists Federation), suteikia burnos higienisto kvalifikacijai tokias pačias kompetencijas teikiant odontologines paslaugas. Silantų dėjimą leido atlikti tik 10 šalių. Vietinių anestetikų leidimą leido atlikti 9 šalys. Rentgeno diagnostiką leido atlikti 8 šalys. Burnoje esančių restauracijų koregavimą leido atlikti 7 šalys. Rūpintis implantais ir gydyti peri-implantitą leido 5 šalys. Dantų balinimą su
18 gydytojo odontologo leidimu leido atlikti 5 šalys. Vaistų skyrimą leido atlikti 4 šalys. Siūlų pašalinimą po gydytojo odontologo patikrinimo leido atlikti 4 šalys. Koferdamo sistemos taikymą leido atlikti 3 šalys. Nuimti dantų atspaudus leido 3 šalys. Naudoti antibakterinius preparatus ir kovoti su periodontologinėmis ligomis leido 3 šalys. Ortodontinių aparatų sistemos taikymą leido 2 šalys. Atlikti pirmąją pagalbą pritaikant vainikėlį leido 2 šalys. Atlikti pieninių dantų ėduonies gydymo procedūras leido 2 šalys. Atlikti dantų šaknų lyginimą esant periodonto ligoms leido 2 šalys. Naudoti retrakcinius siūlus leido 1 šalis. Dantų jautrumą mažinančių priemonių taikymą dentine leido atlikti 1 šalis. Laikiną vainikėlių cementavimą leido atlikti 1 šalis. Burnos navikų patikrą leido atlikti 1 šalis. Inhaliacinę sedaciją leido atlikti 1 šalis. Injekcijas po oda ir į raumenį leido atlikti 1 šalis [60]. Apibendrinus galima teigti, kad įvairiose šalyse burnos higienos kvalifikacija suteikia skirtingas galimybes teikti burnos priežiūros paslaugas. Pavyzdžiui, Šveicarijoje, Anglijoje ir visose šiaurės Europos šalyse burnos higienisto kvalifikacija leidžia atlikti dantų gydymo procedūras nepriklausomai nuo gydytojo odontologo [60], kitos 8 šalys nereglamentuoja burnos higienisto kvalifikacijos ir nenustato privalomų kvalifikacijos reikalavimų.
Norvegijoje atliktame gydytojų odontologų ir burnos higienistų nuomonės apie odontologų darbo perdavimą burnos higienistams tyrime buvo nustatyta, kad savo praktikoje gydytojai odontologai pusę darbo laiko skiria gydomosioms procedūroms ir 40 proc. profilaktiniam darbui, kurį galėtų atlikti burnos higienistai. Tik 21 proc. odontologų sutiko su nuomone, kad visų pacientų pirminis vizitas turėtų būti pas burnos higienistą [61] ir kad tarp burnos higienistų ir gydytojų odontologų turėtų būti didesnis bendradarbiavimas. Norint tiksliau nustatyti gydytojų odontologų ir burnos higienistų nuomonę apie burnos higienistų kvalifikaciją, buvo atlikta mokslinės literatūros analizė. Surinkti tyrimai parodė, jog didesnė dalis burnos higienistų norėtų plėsti savo kvalifikaciją ir galimybę dirbti nepriklausomai, tačiau didelė dalis gydytojų odontologų tam nepritarė [62].
1.8.2. Burnos higienisto atliekama profilaktinė vaikų dantų priežiūra Lietuvoje
Pagal Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro priimtą įsakymą burnos higienistai turi kompetenciją atlikti šias procedūras: profesionalią burnos higieną, pašalinti viršdanteninius ir podanteninius akmenis, nupoliruoti dantis, atlikti vietinį nuskausminimą (aplikacinį, infiltracinį), atlikti rentgenologinius tyrimus, diagnozuoti burnos ertmės ligas, tokias kaip periodontitą ar ėduonį. Siekiant palaikyti odontologinių paslaugų kokybę, Lietuvoje burnos higienisto specialybė yra reglamentuota ir turi privalomus kvalifikacinius reikalavimus. Burnos higienistai privalo esant reikalui pacientą nukreipti pas gydytojus odontologus, informuoti pacientą apie asmeninės burnos higienos būdus ir priemones, mitybos poveikį dantų būklei, esant ekstremaliai paciento organizmo būklei suteikti pirmąją pagalbą, mokėti pildyti medicinines dokumentacijas, skirti sveikus danties audinius nuo pažeistų, skirti sveikus burnos gleivines audinius nuo pažeistų, įvertinti dantų
19 paslankumą, dengti dantų vageles silantais bei po gydytojo odontologo konsultacijos atlikti dantų balinimo procedūras ir taikyti vietines dantų ėduonies profilaktikos priemones (fluoro laką, gelį, ICON sistemą ir kt.) [15].
Lietuvoje burnos higienistai negali atlikti šių procedūrų: atviro kiuretažo gydant periodontologines ligas ir peri-implantitą, skirti vaistus, pašalinti siūlus po gydytojo odontologo patikrinimo, taikyti koferdamo sistemos, taikyti ortodontinių aparatų sistemos, teikti pirmosios pagalbos dedant vainikėlį, gydyti ėduonies pieniniuose ir nuolatiniuose dantyse, naudoti retrakcinius siūlus, atlikti laikino vainikėlių cementavimo, atlikti burnos navikų patikros, taikyti inhaliacinę sedaciją.
Literatūros apžvalga leidžia daryti išvadą, kad yra didelių skirtumų tarp gydytojų odontologų ir burnos higienistų kompetencijų. Gydytojai odontologai atlieka visas odontologines procedūras ir retai bendradarbiauja su burnos higienistais, tačiau mokslinė literatūra rodo, kad būtina stipri gydytojo odontologo ir burnos higienisto komanda. Šios komandos naudą ir teigiamus rezultatus pajustų pacientai, kurie gautų visapusišką burnos ertmės priežiūrą. Itin svarbu, kad gydytojai odontologai, gydantys ėduonį, prireikus nukreiptų pacientus pas burnos higienistus išsiaiškinti mitybos, asmeninės higienos, dantų pastų, skalavimo skysčių ir profesionalių profilaktinių paslaugų svarbą burnos ertmės būklei.
Lietuvoje burnos higienistai galėtų įgyti kompetenciją, leidžiančią gydyti nesudėtingus dantų ėduonies arba daugybinius neertminius ėduonies atvejus bei atlikti kitas nesudėtingas procedūras su ar be gydytojo odontologo konsultacijos.
20
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI 2.1. Tyrimo tipas
Išanalizavus mokslinę literatūrą apie gydytojų odontologų ir burnos higienistų požiūrius į vaikų dantų ėduonies profilaktikos profesinę kompetenciją bei rutinines odontologines procedūras kasdieninėje odontologinėje praktikoje, buvo išsiaiškinta, kad Lietuvoje nėra atlikta panašių tyrimų. Taigi, reikėjo sukurti visą tyrimo metodiką.
Tyrimo atlikimui buvo pasirinktas epidemiologinių tyrimų metodas – momentinis stebėjimo tipo tyrimas. Atliekant momentinį tyrimą yra nustatomas paplitimas (ligos, rizikos veiksnių, elgsenos) ir ryšiai populiacijoje tam tikru laikotarpiu. Pasirinktas tyrimo duomenų surinkimo metodas – anoniminė anketinė apklausa. Anketinės apklausos metodas naudojamas surinkti tinkamus duomenis ir juos tarpusavyje palyginti. Esant šalyje pandeminei situacijai, buvo numatyta vykdyti Lietuvos gydytojų odontologų ir burnos higienistų anketinę apklausą panaudojant Interneto galimybes. 2.2. Tyrimo etika
Tyrimas vykdytas vadovaujantis Pasaulio medikų asociacijos Helsinkio deklaracijoje (1989) išdėstytais principais.
Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centro leidimas (leidimo Nr. BEC-OF-90) (1 priedas). Pagal šį dokumentą, gydytojai odontologai ir burnos higienistai buvo išsamiai informuoti apie tyrimo tikslą, uždavinius, jie supažindinti su galimais nepatogumais tyrimo metu (sugaištas laikas), gautas jų informuotas sutikimas dalyvauti šiame tyrime (2 ir 3 priedas). Tiriamieji, dalyvavę apklausoje, buvo užtikrinti, kad jų anketos yra anoniminės ir jų asmeniniai duomenys nebus paviešinti.
Duomenų rinkimas, kaupimas ir analizė vykdyti laikantis asmens duomenų apsaugos principų, išdėstytų teisiniuose dokumentuose. Surinktuose duomenyse nėra jokios asmeninės tiriamųjų informacijos (vardo, pavardės, gimimo metų, adresų, darbovietės pavadinimo).
2.3. Imties dydžio nustatymas
Buvo numatyta, kad tiriamųjų kontingentą sudarys atsitiktinės atrankos būdu pasirinkti Lietuvos gydytojai odontologai ir burnos higienistai. Oficialaus Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos duomenimis, 2021m. Lietuvoje buvo 3817 gydytojų odontologų ir 1426 burnos higienistų turinčių aktyvią licenziją [63]. Remiantis šiuo skaičiumi, pagal Paniotto formulę apskaičiuota reikalinga gydytojų odontologų ir burnos higienistų imtis
n= 1,96/(∆^2 + 1/𝑁)
N – populiacijos dydis (N=3817 ir N=1426);
∆ – imties paklaidos dydis (medicinos mokslų tyrimuose priimtina 5 proc. paklaida, tai yra ∆ = 0,05);
21 n – apskaičiuotas imties dydis (349 gydytojų odontologų ir 303 burnos higienistų).
2.4. Duomenų rinkimas
Elektroninė anketos versija, skirta burnos higienistams, buvo patalpinta socialinio tinklo “Facebook” grupėse “Pokalbiai tarp burnos higienistų/čių” ir “Lietuvos burnos higienistų draugijos”, gavus grupių administratorių sutikimą. Elektroninė anketos versija, skirta gydytojams odontologams, buvo patalpinta socialinio tinklo “Facebook” grupėse „Odontologijos profesionalai“ ir “Lietuvos vaikų odontologijos draugijos”, gavus grupių administratorių sutikimą. Kartu su anketa buvo talpinama informacija apie tyrimo tikslą, uždavinius, galimus nepatogumus tyrimo metu (sugaištą laiką), garantuotas tiriamųjų anonimiškumas.
Duomenų rinkimas vyko tris mėnesius (2020 m. lapkričio mėn. – 2021 m. sausio mėn.). Per šį laikotarpį iš viso į anketą atsakė 121 burnos higienistas ir 123 gydytojai odontologai. Tai buvo mažesnis nei apskaičiuotas tiriamųjų skaičius. Vykdant apklausą Interneto priemonėmis atsako dažnis liko nežinomas.
2.5. Tyrimo instrumentai
Išanalizavus galimybės įvertinti gydytojų odontologų ir burnos higienistų nuomonę, buvo sudaryti du klausimynai (4 priedas). Jie parengti remiantis užsienio autorių darbais [1, 12, 18, 54, 57, 60].
Burnos higienistų anketą sudarė 38 uždaro tipo klausimai. Jie suskirstyti į penkias grupes: 1) sociodemografiniai klausimai (lytis, amžius ir darbo sektorius);
2) klausimai, skirti išsiaiškinti, ar burnos higienistai žino, kokios veiklos priklauso gydytojo odontologo ir burnos higienisto kvalifikacijai (kompetencijai);
3) klausimai, skirti išsiaiškinti, kuriose srityse burnos higienistai save laiko pakankamai kvalifikuotais atlikti tam tikras procedūras;
4) klausimai, skirti išsiaiškinti burnos higienistų lūkesčius, t. y. ar jie norėtų atlikti tam tikras odontologines procedūras;
5) klausimai, skirti išsiaiškinti burnos higienistu nuomonę apie gydytojus odontologus.
Gydytojų odontologų anketą sudarė 35 uždaro tipo klausimai, kurie suskirstyti į penkias grupes: 1) sociodemografiniai klausimai (lytis, amžius ir darbo sektorius, specialybė);
2) klausimai, skirti išsiaiškinti gydytojų odontologų darbo krūvio paskirstymą odontologinėms procedūroms atlikti;
3) klausimai, skirti išsiaiškinti gydytojų odontologų požiūrį į profilaktines procedūras;
4) klausimai, skirti išsiaiškinti, ar gydytojai odontologai žino, kokios veiklos priklauso gydytojo odontologo ir burnos higienisto kvalifikacijai (kompetencijai);
22
2.6. Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programinį paketą SPSS 21.0 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows, version 21; IBM SPSS Inc., Chicago, IL, 2012).
Pagrindinės analizės procedūros siekė įvertinti aprašomąsias statistikas. Kiekybiniams kintamiesiems (pavyzdžiui, teisingų atsakymų balų sumai) buvo apskaičiuotas vidurkis, standartinis nuokrypis (SD), standartinė paklaida (SE), vidurkio 95 proc. pasikliautinasis intervalas (CI). Kintamųjų normališkumo sąlygos patikrintos taikant Kolmogorovo-Smirnovo (KS) testą. Kategoriniams kintamiesiems apskaičiuotas kiekvienos kategorijos atvejų skaičius ir dažnis, išreikštas procentais (proc.).
Kai kuriuos atsakymus į klausimus buvo galima palyginti tarp gydytojų odontologų ir burnos higienistų. Be to, respondentai dar buvo skirstomi į tris amžiaus grupes (iki 30 metų; 30–39 metų; 40 metų ir vyresni), į tris grupes priklausomai nuo sektoriaus, kuriame jie dirba (privatus; viešasis; privatus ir viešasis), o gydytojai odontologai dar į dvi grupes (bendrosios praktikos ir odontologai specialistai). Hipotezės apie dviejų procentinių dydžių skirtumą, nustatytą atskirose grupėse, tikrintos taikant z-testą (su Bonferroni korekcijos metodu). Procentiniai dydžiai, kurie reikšmingai skyrėsi, pažymėti skirtingomis raidėmis, pavyzdžiui, a ir b. Hipotezės apie kiekybinių kintamųjų vidurkių skirtumą tarp dviejų grupių tikrintos taikant Stjudento t testą, o kai grupių buvo tris ar daugiau – taikant Fišerio F testą. Priklausomybė tarp kategorinių kintamųjų įvertinta taikant chi-kvadrato (χ2) testą. Statistinių hipotezių tikrinimui pasirinktas reikšmingumo lygmuo p<0,05 (reikšminga). Be to, naudoti ir kiti lygiai: p<0,01 (labai reikšminga) ir p<0,001 (ypatingai reikšminga).
