1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
FIZIOLOGIJOS IR FARMAKOLOGIJOS KLINIKA
INDRĖ KAMINSKAITĖ 6 kursas, 15 grupė
ŠEIMOS GYDYTOJO IR NEUROLOGO POŽIŪRIS Į LĖTINĮ
APATINĖS NUGAROS DALIES SKAUSMĄ BEI JO VALDYMO
PROBLEMĄ
MAGISTRINIS DARBASDarbo vadovė : Doc. Giedrė Sakalauskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 11
9. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 13
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14
10.1. Lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo etiologija ... 14
10.2 Apatinės nugaros dalies skausmo diagnostika ... 17
10.3 Lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo gydymas ... 19
10.4 Studijos, vertinančios gydytojų požiūrį į lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo problemą ir jos valdymą ... 23
11. METODIKA ... 26
12. REZULTATAI ... 28
12. 1. Tiriamos imties charakteristika ... 28
12. 2. Šeimos gydytojo ir neurologo požiūrio į lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą bei jo gydymo problemą vertinimas ... 29
12. 3. Šeimos gydytojo ir neurologo požiūrio į pacientų judėjimo funkcijos sutrikimus, sukeltus lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo, vertinimas. ... 33
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35
14. IŠVADOS ... 39
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 40
16. PRIEDAI ... 43
3
1. SANTRAUKA
I. Kaminskaitės magistrinis baigiamasis darbas Šeimos gydytojo ir neurologo požiūris į lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą bei jo valdymo problemą. Lietuvos Sveikatos mokslų universitetas. Kaunas, 2017.
Tikslas. Įvertinti šeimos gydytojo ir neurologo požiūrį į lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo problemą ir skausmo valdymo tapatumus ir skirtumus.
Uždaviniai. Įvertinti šeimos gydytojo požiūrį į pacientų lėtinio nugaros apatinės dalies skausmo sukeliamus kasdienio gyvenimo sutrikimus, pirmo pasirinkimo gydymo priemones bei rekomenduojamus diagnostinius tyrimus valdant šį susirgimą; įvertinti neurologo požiūrį į pacientų lėtinio nugaros apatinės dalies skausmo sukeliamus kasdienio gyvenimo sutrikimus, pirmo
pasirinkimo gydymo metodus bei rekomenduojamus diagnostinius tyrimus gydant šią ligą;
palyginti šeimos gydytojo ir neurologo požiūrį į paciento kasdienio gyvenimo sutrikimus, sukeltus lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo, bei jo valdymo tapatumus ir skirtumus.
Metodika. Moksliniam tyrimui atlikti buvo naudojama anketinė apklausa, kurioje dalyvavo 30 šeimos gydytojų ir 30 neurologų. Surinkti duomenys apdoroti ir analizuoti SPSS 17,0 programiniu statistinių duomenų analizės paketu. Naudotas neparametrinis Mano-Vitnio-Vilkoksono rangų sumų kriterijus dviems nepriklausomoms imtims bei Pearson Chi-Square testas. Duomenys statistiškai buvo laikomi patikimi, kai p<0,05.
Rezultatai. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 26 iki 65 metų. 95% visos tiriamosios imties dalyvių savo pacientams skyrė NVNU. 88,3% visų tiriamųjų savo pacientus siuntė FMR gydytojo konsultacijai. 46,7% respondentų rekomendavo atlikti rentgenologinį tyrimą. Šeimos gydytojų ir neurologų požiūris statistiškai reikšmingai skyrėsi dviem klausimais – teiginiai, „jei skausmas praeina, pacientai, sergantys lėtiniu nugaros dalies skausmu, gali būti tokie pat aktyvūs kaip iki tol“ ir „pacientai, sergantys lėtiniu nugaros apatinės dalies skausmu, dėl skausminio sindromo turi turėti tokias pat lengvatas kaip neįgalieji“.
5
2. SUMMARY
Master’s thesis: by I. Kaminskaitė General practitioner (GP) and neurologist approach to chronic low back pain (LBP) and its management problem. Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, 2017.
Objective. Assess the GP and neurologist approach to chronic low back pain (LBP), and pain management identities and differences.
Objectives. Assess the GP approach to patients with chronic low back pain caused daily living disorders, means of treatment, diagnostic tests; assess neurologist approach to patients with chronic low back pain caused daily living disorders, means of treatment, diagnostic tests; compare GP and neurologist approach to the patient's daily life problems caused by chronic low back pain and this condition identities and differences.
Methodology. Anonymous questionnaire survey was used for scientific investigation. It was surveyed 30 GP and 30 neurologists. Data collected was processed and analyzed with SPSS 17,0 statistical analysis software package. It was used nonparametric My-Whitney-Wilcoxon rank sums test for two independent samples and Pearson Chi-Square test. Data was considered statistically reliable when p<0,05.
Results. The interviewed ranged in age from 26 to 65 years. 95% of the respondents’ prescribed their patients NSAIDs. 88,3% of the respondents’ sent their patients to PMR physician for consultation. 46,7% of the respondents’ recommended to carry out X-ray, 80% of the test sample participants argued that international chronic LBP treatment methods are very useful. 96,7% of the respondents’ agreed that chronic LBP is actual personal and public health problem. Analyzing GP and neurologists approach to patient movement dysfunction it was observed that their approach significantly differed on two issues – statements “if the pain disappears, patients with chronic low back pain, can be just as active as before“ and “patients with chronic low back pain due to pain syndrome should have the same advantages as those with disabilities”.
7
3. PADĖKA
Dėkoju savo magistrinio baigiamojo darbo vadovei doc. Giedrei Sakalauskienei už paramą ir pagalbą rašant magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nėra.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
6. SANTRUMPOS
ANDS – apatinės nugaros dalies skausmas CNS – centrinė nervų sistema
FMR – fizinė medicinos reabilitacija JAV – Jungtinės Amerikos valstijos KT – kompiuterinė tomografija
LANDS – lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos MRT – magnetinio rezonanso tyrimas
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
SNRI – serotonino - noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius TENS – transkutaninė elektrostimuliacija
9
7. SĄVOKOS
Aksonas – ilgoji neurono atauga, perduodanti nervinius impulsus kitiems neuronams.
Akupunktūra – alternatyvios medicinos gydymo metodas, paremtas tam tikrų kūno taškų dirginimu specialiomis adatomis.
Ankilozuojantis spondilitas – nežinomos priežasties lėtinė progresuojanti uždegiminė liga, kuri dažniausiai pažeidžia stuburą ir kryžkaulio – klubo sąnarius, rečiau periferinius sąnarius ar vidaus organus.
Entezopatija – uždegiminė sausgyslių, sąnario kapsulės ir raiščių patologija, kuomet vystosi šių
struktūrų kaulėjimas prisitvirtinimo prie kaulo srityse.
Fibromialgija – liga, kuriai būdingas lėtinis išplitęs skausmas, tam tikrų kūno sričių skausmingumas ir įvairūs vegetacinės bei psichologinės disfunkcijos simptomai.
Išialgija – skausmas, kuris jaučiamas srityje, sutampančioje su sėdimojo nervo eiga.
Lasego simptomas – gulinčiam ligoniui keliant skaudamą koją, ištiestą per kelio sąnarį, jaučiamas
skausmas pagal sėdimojo nervo eigą, sulenkus per kelio sąnarį, skausmai sumažėja ar visiškai
išnyksta.
Nocicepcija – informacija apie audinių pažeidimą, perduodama per specialiuosius receptorius į
centrinę nervų sistemą A delta ir C skaidulomis. Osteoartritas – degeneracinė sąnarių liga. Osteofitas – kaulinė išauga.
Osteomielitas – bakterijų sukelta infekcinė kaulų liga. Pedžeto liga – paveldima griaučių liga.
Perineuriumas – nervinių skaidulų pluoštą supantis dangalas. Radikulalgija – nervų šaknelės skausmas.
10 Spondiloartropatija – grupė ligų, kurioms būdingi nugaros skausmai, ekstrasąnariniai pažeidimai ir periferinio artrito reiškiniai.
Spondilolistezė – slankstelių pasislinkimas vienas kito atžvilgiu, kai kartu išslysta tarpslankstelinis diskas, ir todėl gali būti spaudžiamos nervinės šaknelės.
Spondilozė – stuburo sąnarių pažeidimas sergant osteoartroze. Stuburo stenozė – stuburo kanalo susiaurėjimas.
11
8. ĮVADAS
Apatinės nugaros dalies skausmas (ANDS) – tai skausmas ar diskomfortas nugaros srityje, kuris lokalizuojasi žemiau šonkaulių lankų ir aukščiau apatinės sėdmenų raukšlės bei gali plisti į kojas. Lėtinis ANDS (LANDS) – tai skausmas trunkantis ilgiau, negu tris mėnesius [1].
Nustatyta, kad nuo 5 iki 10% ūmaus ANDS skausmo tampa lėtiniu. Pasaulyje beveik 84% suaugusiųjų asmenų skundžiasi LANDS. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 2014m. mūsų šalyje apatinės nugaros dalies ligą ar lėtinę problemą nurodė 46% (51% moterų ir 37% vyrų) apklaustųjų šalies gyventojų, vyresnių nei 65 metų amžius [2]. LANDS yra viena iš pagrindinių didelių medicininių išlaidų, sutrikusio darbingumo ir negalios priežasčių. Lietuvoje tiesioginių ir netiesioginių išlaidų, susijusių su LANDS, problemą dalinai atspindi didėjantis bendras laikinas nedarbingumas ir specifinis neįgalumas: 2010 m. 1000 gyventojų buvo registruoti 358,73 bendrų nedarbingumo atvejų, o 2015 m. – 591,77. 2015 m. duomenimis, pirmą kartą 0 – 55% darbingumo lygis dėl M40 – M54 nustatytas 1327 gyventojams, o tai sudarė 10% visų neįgalumo priežasčių. Didžiausias sutrikusio darbingumo asmenų skaičius nustatytas 45 - 54 metų asmenims bei gyventojų grupėje nuo 55 metų iki senatvės pensijos amžiaus: 540 bei 431 atvejų. Taigi, Lietuvoje, kaip ir Vakarų šalyse, ANDS problema taip pat yra aktuali [2].
12 valstybėse yra sukurtos pasaulinės LANDS kontrolės gairės. Vadovaujantis pasauline praktika, Lietuvoje taip pat yra sukurtos LANDS valdymo rekomendacijos [5, 6].
13
9. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti šeimos gydytojo ir neurologo požiūrį į lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo problemą ir skausmo valdymo tapatumus ir skirtumus.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti šeimos gydytojo požiūrį į pacientų lėtinio nugaros apatinės dalies skausmo sukeliamus kasdienio gyvenimo sutrikimus, pirmo pasirinkimo gydymo priemones bei rekomenduojamus diagnostinius tyrimus valdant šį susirgimą.
2. Įvertinti neurologo požiūrį į pacientų lėtinio nugaros apatinės dalies skausmo sukeliamus
kasdienio gyvenimo suvaržymus, pirmo pasirinkimo gydymo metodus bei rekomenduojamus
diagnostinius tyrimus gydant šią patologiją.
14
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo etiologija
ANDS priežastys yra įvairialypės, tačiau manoma, kad mechaninės kilmės nespecifinis pažeidimas yra dažniausia LANDS priežastis. Tiksli etiologija nėra visiškai aiški, tačiau ji siejama su raiščių sužalojimu bei raumenų patempimu. Dėl šios priežasties atsiradęs skausmas vadinamas nespecifiniu LANDS. Šiai LANDS kategorijai priklauso beveik 90% visų mechaninės kilmės ANDS. Neurogeninės priežastys nustatomos 5 - 15% ANDS atvejų. Kiti susirgimai yra retesnės stuburo skausmo priežastys (1 lentelė) [9].
1 lentelė. Galimos ANDS priežastys Mechaninės kilmės ANDS (80 – 90%)
Nespecifinis ANDS. Priežastys nežinomos, dažniausiai priskiriama raumenų patempimui ar raiščių traumoms
Degeneracinės tarpslankstelinio disko ligos (diskogeninis skausmas) Slankstelio lūžis
Įgimta deformacija Spondilolizė
Stuburo nestabilumas
Operuoto stuburo sindromas Neurogeninės kilmės (5 – 15%)
Tarpslankstelinio disko išvarža Stuburo stenozė
Tarslankstelinės angos stenozė Neurogeninė infekcija
Komplikacijos po stuburo intervencijų Specifinė stuburo patologija (1 – 2%)
15 Infekcija (pvz. osteomielitas)
Uždegiminės kilmės artritas Pedžeto liga
Kita (pvz. Šauermano liga, „besibučiuojantis‘‘ stuburas) Nestuburinės kilmės (1 - 3%)
Virškinamojo trakto ligos Inkstų ligos
Aortos pilvinės dalies aneurizma Kita (2 – 4%)
Fibromialgija
Somatoforminis sutrikimas Ligos simuliavimas
Mokslinėse diskusijose, analizuojančiose LANDS etiologiją, didžiausio dėmesio sulaukia šaknelės skausmas, facetinio sąnario sindromas, sakroileinių sąnarių pažeidimas, stuburo juosmeninės dalies kanalo stenozė ir diskogeninis skausmas [10].
Šaknelės skausmą sukelia aksonų ektopinė aktyvacija, atsirandanti dėl nugarinių šaknelių ar jų mazgų uždegimo bei pažeidimo. Dažniausiai skausmas plinta iš juosmens ir sėdmens į koją pagal nervo inervacijos zoną – dermatomą. Disko išvarža ir paveiktos šaknelės uždegimas yra šios patologijos pagrindinės priežastys. Šaknelės suspaudimo atvejai yra retesni. Nors radikulalgija plinta pagal nervo eigą, tačiau nesukelia neurologinių pakitimų. Ektopinę aksono aktyvaciją stimuliuoja perineuriumas. Dažnai šaknelės skausmas painiojamas su nervų šaknelės liga. Radikulopatija sutrikdo nervų laidumą nugaros nervais ar jų šaknelėmis, dažniausiai dėl spaudžiamos nugarinės šaknelės. Juntamųjų skaidulų pažeidimas sukelia tirpimą dermatomuose, o motorinių – galūnės silpnumą pagal miotomų išsidėstymą. Juntamųjų ir motorinių skaidulų bloką atspindi refleksų sumažėjimas. Nors radikulalgija ir radikulopatija dažnai lydi viena kitą, tačiau radikulopatijos atveju skausmo gali nebūti, o radikulalgija gali būti juntama be radikulopatijos požymių. Jei radikulalgijos nelydi radikulopatija, L4, L5 ir S1 šaknelių skausmų atskirti neįmanoma [10].
16 bei apatiniu slanksteliu. Jų funkcija – išlaikyti stuburo stabilumą sukamųjų judesių metu ar lenkiantis. Šie smulkūs sąnariai turi visas įprastas sąnario anatomines dalis. Juos inervuoja nugarinio nervo pagrindinių šakų medialinės šakelės. Sąnariuose yra daug laisvų nervinių galūnėlių, kurių nocicepcinį aktyvumą moduliuoja simpatinės eferentinės skaidulos. Nociceptiniai
skausmo impulsai perduodami iš facetinio sąnario sinovijos membranos, hialininės kremzlės,
kaulo ir fibrozinės sąnario kapsulės [10].
Sakroileinių sąnarių, palaikančių apatinės kūno dallies stabilumą bei lankstumą, pažeidimas yra daugelio pacientų LANDS priežastis. Šie sąnariai dalyvauja tolygiai paskirstant apkrovą stuburui ir kojoms. Skausmas atsiranda įsitempus raiščiams bei sąnario kapsulei, spaudžiant svetimkūniui ar esant lūžiams. Svarbus vaidmuo tenka uždegiminius procesus sukeliančioms būklėms - padidintam ar sumažintam sąnario mobilumui, raumenų ir fascijos bei kinetinės grandies disfunkcijai. Diskomfortą didina kitų minkštųjų audinių įtraukimas į patologinį procesą. Šių sąnarių pažeidimas gali būti reumatinės ligos ženklas [10].
Stuburo juosmeninės dalies kanalo stenozė - degeneracinė progresuojanti patologija, susijusi su senėjimo procesu. Esant šiai klinikinei būklei siaurėja stuburo kanalas ir tarpslankstelinės angos, yra spaudžiamas nervinis audinys. Stuburo kanalo ir tarpslankstelinių angų siaurėjimą gali lemti uždegiminis procesas ar rando formavimasis po chirurginių intervencijų, disko išvaržos, raiščių sustandėjimas ar sąnarinių ataugų hipertrofija. Dažniausi simptomai – skausmas juosmeninės stuburo dalies viduryje, radikulopatija, lydima šlubavimo, raumenų silpnumas, parestezija, juntamųjų nervų pažeidimas. Centrinės stenozės atveju į patologinį procesą gali būti įtraukiami facetiniai sąnariai. Tuomet skausmas yra abipusis ir neplinta pagal dermatomo lokalizaciją. Jei yra tapslankstelinių angų stenozė – skausmas juntamas dermatomų projekcijoje, nes spaudžiami atitinkami nervai, o skausmo pobūdis yra radikulopatinis. Diskomfortą mažina atitinkamos kūno padėtys, tačiau ilgai stovint būklė blogėja. Patologijai progresuojant, skausmas atsiranda ramybėje, vystosi neurogeniniai šlapimo pūslės sutrikimai. Klasikinis
simptomas – neurogeninis šlubavimas, atsiradęs dėl stuburo kanalo stenozės, kuri gali
susiformuoti keliose vietose. Pacientui einant, tarp dviejų stenozių susidaro slankstelio vidinio veninio rezginio stazė, todėl padidėja veninis spaudimas ir dirginamos „arklio uodegos“ šaknelės [10, 11].
Beveik 39% visų LANDS atvejų priežastis yra tarpslankstelinio disko degeneracija.
17 atveju skausmas yra neradikulopatinio pobūdžio. Skausmo atsiradimui įtakos nedaro stuburo
deformacijos ar nestabilumas. Diskogeninės patologijos išraiška – disko branduolio sunykimas ir
spindulinių ar koncentrinių skaidulinio žiedo plyšimų atsiradimas. Disko sunykimo priežastis - skirtingos kilmės uždegiminis procesas. Nebakterinis uždegimas atsiranda padidėjus nervinių galūnėlių giluminio skausmo signalizavimui bei uždegimą stimuliuojančio hialurono rūgšties ir fibronektino poveikiui. Kita priežastis - bakterinis uždegimas [10].
10.2 Apatinės nugaros dalies skausmo diagnostika
Diagnozuojant ANDS, o ypač nespecifinį LANDS, svarbu pastebėti ir laiku nustatyti pavojingų klinikinių būklių simptomus ir priežastis, t.y. – vadovautis „raudonų vėliavėlių“ kriterijais. Šiems kriterijams priklauso sisteminiai simptomai: karščiavimas, šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, nuovargis, apetito sumažėjimas, svorio netekimas, onkologinės ligos anamnezė, skausmas, stiprėjantis ramybėje ar naktimis, bakterinės infekcijos, imunosupresinės būklės, intraveninės injekcijos, ilgas kortikosteroidinių vaistų vartojimas, osteoporozė bei trauma [4, 10, 12].
ANDS dažnai „slepiasi“ po įvairiomis diagnozėmis, pvz. po radiologiniais terminais: spondiloze, spondilolisteze, stuburo juosmeninės dalies kanalo stenoze ir spondilolize. Ši klinikinė būklė gali būti apibrėžiama ir klinikiniais bei neurologiniais simptomais: lordoze, kifoze, skolioze, radikulopatija, išialgija bei „arklio uodegos“ sindromu [4, 13].
Kol kas išlieka painiava apibrėžiant nugaros, atspindžio bei šaknelinį skausmą ir radikulopatiją. Tik tiksli diagnostika lemia tinkamo gydymo taktiką, nes netinkamai parinktos klinikinės ir instrumentinės diagnostikos priemonės dažniausiai nukreipia gydymo taktiką skausmo simptomų mažinimo linkme, bet ne skausmą sukeliančių priežasčių bei mechanizmų valdymo kryptimi [10].
Juosmens - kryžmens šaknelinis skausmas yra mišrus – turintis ir uždegiminį, ir
18 Esant disko išvaržai su radikulopatija, rekomenduojama atlikti magnetinio rezonanso tyrimą (MRT), o jeigu yra kontraindikacijų ar MRT tyrimas neinformatyvus, tada kompiuterinės tomografijos tyrimą (KT) ar mielografinę KT. Taip pat, norint įvertinti ar yra spaudžiama nervo šaknelė, galima atlikti elektrodiagnostinius testus, tačiau tai - antraeilis diagnostikos metodas, nes radikulopatija gali būti ir be šaknelinio skausmo arba atvirkščiai [10].
Facetinių sąnarių skausmui diagnozuoti reikia detalaus klinikinio ištyrimo. Klinikinio ištyrimo metu pacientas gali skųstis ANDS, dažniausiai plintančiu į šlaunis ar kirkšnies sritį, sustiprėjančiu hiperekstenzijos, sukimosi, lenkimosi į šonus judesių metu ar kopiant į kalną, taip pat rytiniu sąstingiu. Radiologiniuose tyrimuose nėra jokių patognominių požymių, būdingų facetinių sąnarių pakenkimui: MRT stebimi nespecifiniai pakitimai, pvz. artrozė, osteofitai ar geltonųjų raiščių hipertrofija, o KT tyrimas gali patvirtinti artrozę. Rentgenologinis tyrimas gali būti ganėtinai informatyvus, ypač atliktas dinaminėse projekcijose: tam tikruose segmentuose galima nustatyti stuburo nestabilumą, kuris lemia didelę šių sąnarių biomechaninę apkrovą [10].
Sakroileinių sąnarių skausmui diagnozuoti yra svarbus fizinis ištyrimas, kurio metu skiriamas „streso“ testas, provokuojantis skausmą: spaudžiami audiniai ties klubine atauga ar viršutine šlaunies dalimi. Paciento nusiskundimuose vyraus ANDS, priklausantis nuo pozos, ypač paūmėjantis sėdint. Svarbu nustatyti, ar sakroileinių sąnarių skausmas yra susijęs su reumatoidine liga, kurią galėtų patvirtinti atliktas MRT. Jo metu nustatomas ypač būdingas abipusis sąnarių uždegimas [10].
Juosmeninės stuburo kanalo stenozės diagnozei patvirtinti reikalingi išsamūs paciento anamnezės duomenys: vyresnis amžius, skausmo pobūdis (skausmas, plintantis į koją, sustiprėjantis stovint ar vaikštant bei visiškai išnykstantis sėdint). Sustiprėjus skausmui galima stebėti sensorinius ar motorinius sutrikimus. Diagnozei patvirtinti yra būtinas išsamus fizinis ištyrimas, galima atlikti MRT [10].
19 10.3 Lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo gydymas
Pagrindinis LANDS gydymo tikslas yra sumažinti skausmą, pagerinti judėjimo funkciją ir išvengti paūmėjimų ateityje. Paracetamolis, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), tramadolis, raumenis atpalaiduojantys preparatai, antidepresantai bei opioidiniai analgetikai yra dažniausiai vartojami medikamentai tiek ūmaus, tiek lėtinio nugaros apatinės dalies skausmui
kontroliuoti (2 lentelė) [6, 13]. Pacientams, kurių LANDS yra nocicepcinis, gydyti
rekomenduojamas paracetamolis ir NVNU, tačiau jei skausmas yra neuropatinis, paracetamolis bei NVNU dažnai būna neveiksmingi, todėl šiems asmenims pirmo pasirinkimo preparatai yra tramadolis, tapentadolas ar oksikodonas. Jei išryškėja depresinis sindromas, į farmakoterapinę LANDS schemą rekomenduojama įtraukti antidepresantus – triciklius antidepresantus (pvz. amitriptiliną) ar serotonino - noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius (SNRI, pvz. duloksetiną), tačiau gydymo taktiką reikėtų apsvarstyti dėl galimo nepageidaujamo poveikio (mieguistumo, pykinimo, seksualinės disfunkcijos, anticholinerginio poveikio) atsiradimo [15].
20 paciento būklė po chirurginės intervencijos pagerės ir kurį toliau vargins skausmas bei neįgalumas. Tokių pacientų gydymo tikslas neturi būti „visiškas išgydymas“, bet patologinių simptomų mažinimas ir stuburo funkcijos gerinimas [4].
2 lentelė. Tyrimais pagrįsti LANDS nechirurginiai valdymo metodai Gydymas Bendra nauda Rekomendacijų
lygmuo Komentarai NVNU Vidutinė Pirmo pasirinkimo vaistas (2B) Ribotas vartojimas dėl galimo šalutinio poveikio virškinamojo trakto ir inkstų sistemoms
Paracetamolis Maža Pirmo pasirinkimo
vaistas (2B) Gali sukelti asimptominį kepenų fermentų padidėjimą Opioidiniai analgetikai Maža Nerekomenduojama kaip pirmo pasirinkimo vaistas (2B) Ribotas vartojimas dėl nepageidaujamo poveikio, pripratimo ir piktnaudžiavimo Vaistai nuo epilepsijos
Nustatyti negalima Nerekomenduojama
vartoti (2B) Gabapentinas įvertintas trumpalaikiuose klinikiniuose tyrimuose pacientams, kuriems nustatyta radikulopatija
Miorelaksantai Nustatyti negalima Nerekomenduojama
21
Antidepresantai Maža
Gali būti vartojami, jei kartu pasireiškia
depresijos simptomai, tačiau ne kaip monoterapija nugaros skausmui malšinti (2B) - Nefarmakologinės neinvazinės priemonės: Akupunktūra Masažas Pažintinė elgesio terapija Stuburo manipuliacijos Joga Vidutinė Siūloma (2B) - Nechirurginės invazinės priemonės: Epidūrinės steroidų injekcijos Vidutinė (tik trumpalaikis vartojimas) Siūloma (2B) Vartojimas įrodytas pacientams, turintiems disko išvaržos sukeltą radikulopatiją
2B: Įrodymai ir/ ar nuomonės apie gydymo ar procedūros naudą ar veiksmingumą yra prieštaringi. Vieno atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo arba didelio klinikinio tyrimo, kuriame atsitiktinė atranka netaikyta, duomenys.
2C: Įrodymai ir/ ar nuomonės apie gydymo ar procedūros naudą ar veiksmingumą yra prieštaringi. Ekspertų susitarimas ir (arba) didelių retrospektyviųjų klinikinių tyrimų ar registrų duomenys.
22 medikamentinio, neintervencinio, intervencinio ir chirurginio gydymo būdai bei priemonės. Pirmo pasirinkimo medikamentiniam gydymui yra rekomenduojama vartoti paracetamolio arba NVNU. NVNU pasižymi didesniu analgeziniu poveikiu, nei paracetamolis, tačiau turėtų būti vartojami mažiausiomis efektyviausiomis dozėmis ir trumpiausią galimą laiką, nes gali sukelti nepageidaujamą poveikį. Paūmėjus LANDS, rekomenduojama vartoti opioidinių analgetikų. Šie medikamentai yra antro pasirinkimo, taip pat kaip ir tricikliai antidepresantai, kurie dėl galimo šalutinio poveikio – mieguistumo, burnos džiūvimo, svaigimo, skiriami tik papildomai terapijai. Benzodiazepinai, vaistai nuo epilepsijos ir miorelaksantai nerekomenduojami nuolatiniam LANDS gydymui, nes jų klinikinis veiksmingumas yra ribotas, tačiau juos galima skirti trumpalaikiam paūmėjimui gydyti [6].
Tarptautinėse gairėse daug dėmesio skiriama LANDS su neuropatiniu komponentu valdymui. Šiuo atveju vaistai nuo epilepsijos (gabapentinas, pregabalinas), SNRI (venlafaksinas, duloksetinas) ir tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, imipraminas) yra pirmaeiliai medikamentai – jų veiksmingumas įrodytas klinikiniuose palyginimo su placebo tyrimuose, o tramadolis - antro pasirinkimo vaistas tiek dėl riboto efektyvumo, tiek dėl prasto toleravimo [16].
Nemedikamentinio gydymo grandyje didžiausias dėmesys turėtų būti skiriamas paciento mokymui ir skatinimui kuo ilgiau išlikti aktyviu. Gydytojai turėtų rekomenduoti lovos režimą tik esant sunkios eigos paūmėjimams. Be to, lovos režimas turi būti kaip galima trumpesnis. Korsetų, diržų ar kitokių juosmens imobilizacijos priemonių patariama nenešioti. Dažniausiai
rekomenduojamos neintervencinio gydymo priemonės yra masažas, joga, akupunktūra ir
pažintinė elgesio terapija bei fizikiniai veiksniai (TENS, lazerio ir ultragarso procedūros, trakcinė terapija, trumpabangė diatermija) [6].
23 10.4 Studijos, vertinančios gydytojų požiūrį į lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo problemą ir jos valdymą
Pastaraisiais dešimtmečiais daugelyje pasaulio šalių stengiamasi laikytis įrodymais pagrįsto LANDS valdymo gairių, tačiau šis procesas vyksta sunkiai ir lėtai. Literatūroje stebimi kai kurių įrodymais grįstų tyrimų siūlymų ir klinikinės praktikos nesuderinamumai, nors bendrosios praktikos gydytojai iš esmės pritaria tarptautinėms rekomendacijoms. Taigi, eilės mokslinių studijų duomenimis, LANDS diagnostikos, medikamentinės kontrolės ir fizinio aktyvumo gairių įdiegimas bendrosios praktikos gydytojų darbe yra nepakankamas [17].
Ohajo valstijoje (JAV) buvo vertinama 24 bendrosios praktikos gydytojų, dalyvaujančių daugiacentriniame momentiniame tyrime, ūmaus ir lėtinio AND bei kaklo skausmo gydymo taktika. Studijos metu buvo analizuota 196 pacientų medicininė dokumentacija. Lėtiniu skausmu skundėsi 157 pacientai, o ūmiu – 39 asmenys. Dokumentai buvo grupuojami pagal pacientų patiriamą lėtinį ir ūminį skausmą neskirstant pagal nozologinius vienetus. Nustatyta, jog pusė pacientų (51,3%), patyrusių ūminį kaklo ir AND skausmą dažniau vartojo nereceptinius vaistus nuo skausmo ir uždegimo, o 51% asmenų, patiriančių lėtinį skausmą, dažniau buvo skiriama trumpai veikiantys
opioidiniai analgetikai. 37,7% asmenų, besiskundžiančių lėtiniu skausmu, buvo skirti
antidepresantai. Dažniausiai vartojama vaistų grupė buvo tricikliai antidepresantai. Raumenis atpalaiduojantys preparatai buvo skirti 21% pacientų, kenčiančių lėtinį skausmą. Pirmo vizito metu reabilitacijos specialistų konsultacijai nusiųsti 20,4% asmenų, o ortopedo bei skausmo gydytojui – atitinkamai 8,3% ir 10,8% pacientų. Bendrosios praktikos gydytojai radiologines diagnostines procedūras pirmojo vizito metu skyrė beveik 8,5% asmenų. Tyrimo rezultatai rodė, kad lėtinio skausmo valdymo nemedikamentinėmis priemonėmis rekomendacijų buvo nesilaikoma [18].
24 pasirinkimo analgetikus, tačiau 30% sergančiųjų vartojo morfino preparatus, o 50% –
antidepresantus. Neurochirurginės intervencijos buvo atliktos 32% pacientų. Fizioterapijos
procedūras lankė 6% asmenų, besiskundžiančių LANDS. Nustatyta, jog šių asmenų nedarbingumo trukmė buvo 8,25 mėnesiai. Tyrėjai darė išvadą, kad pacientų gydymosi trukmė pirminės sveikatos priežiūros grandyje buvo per ilga ir bendrosios praktikos gydytojai turėtų greičiau organizuoti paciento siuntimą medicininei reabilitacijai [19].
Pacientų, patiriančių LANDS, nusiskundimai sveikata dažnai yra gydytojų nepakankamai įvertinami arba net ignoruojami. Dėl šios priežasties gydymas būna nesavalaikis ir neefektyvus. Įrodyta, kad gydytojų požiūris ir nuomonė apie LANDS ugdo atitinkamą pačių pacientų požiūrį į šią savo sveikatos problemą. Pastaruoju metu nagrinėjamos kelios medikų nuostatos apie LANDS ir jo valdymą. Tai - biomedicininis ir biopsichosocialinis LANDS modelis. Biomedicininiame sveikatos sutrikimo modelyje problemos priežastimi laikomas anatominės struktūros pažeidimas, lydimas skausmo, funkcijos sutrikimo ir neįgalumo. Biopsichosocialinis ligos modelis atspindi daugelį susirgimo priežasčių. Tai yra psichologinė ir socialinė paciento būklė, sergančiojo darbinė, šeimos ir kultūrinė aplinka. Laikantis šio modelio, LANDS kontrolėje yra svarbus ne tik gydymas, bet ir gilinimasis į skausmo suvokimą ir mechanizmus, pacientų raginimas nebijoti skausmo [20]. Azijos mokslininkų, kurie specialiu klausimynu ištyrė 1638 Hong Kongo šeimos gydytojų požiūrį ir nuomonę apie LANDS, duomenimis, gydytojai savo praktikoje linkę taikyti biomedicininį modelį. Manoma, kad to priežastis yra laiko ir resursų taupymas. Privačios medicinos praktikos atstovai dažniau taikė biopsichosocialinį LANDS gydymo modelį. Autoriai teigia, kad paciento gydymasis pas skirtingus LANDS valdymo modelius taikančius gydytojus yra ne tik neefektyvus, bet ir žalingas asmens sveikatai [20].
Literatūros duomenimis, neurologo požiūris į LANDS valdymą nesiskiria nuo bendrosios praktikos gydytojų. Neurologinėje klinikoje tirti 97 pacientai: 73 asmenys skundėsi tik skausmu
juosmenyje, 18 - skausmu sėdmenyse ar klubų sąnariuose, o 6 – skausmu kojoje. Atlikus
26
11. METODIKA
Tyrimas atliktas Kauno miesto VšĮ Dainavos ir VšĮ Centro poliklinikose, bei LSMUL KK
Neurologijos klinikos ir LSMUL KK Šeimos medicinos klinikose. Tyrimo metu buvo tirta šeimos
gydytojų ir neurologų nuomonė apie lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, jo sukeliamas problemas pacientams, skiriamas diagnostines LANDS priemones bei skausmo valdymo būdus. Mūsų studijoje, susipažinę su planuojamo tyrimo tikslais ir visa pateikta informacija, sutiko dalyvauti 60 gydytojų: 30 šeimos gydytojų ir 30 neurologų, kurie savo valią išreiškė raštine forma.
Tyrimą vykdėme nuo 2016m. liepos mėn. iki 2017m. kovo mėn. Studijai įgyvendinti 2016-06-14 buvo išduotas LSMU Bioetikos centro komisijos leidimas Nr. BEC – MF – 494.
Studijos duomenys buvo renkami anketinės apklausos metodu. Gydytojai, kurių pacientai sirgo neurologiniais susirgimais, pagal TLK-10-AM (2015m.) koduojamais šifrais: M40 – M54, anonimiškai užpildė klausimynus.
Studijos dalyvių anketos pavyzdys pateikiamas 1 priede. Pirmosios anketos dalies klausimais buvo siekiama išsiaiškinti šeimos gydytojų ir neurologų požiūrį į lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą bei jo gydymo problemą. Respondentai pateikė informaciją apie savo specialybę, amžių, darbo stažą bei taikomus gydymo ir diagnostikos metodus pacientams, sergantiems LANDS, kai skausmas į koją neplito ir plito. Medikai pateikė savo sampratą apie tarptautinių LANDS gydymo gairių naudingumą ir šios problemos aktualumą visuomenės sveikatos atžvilgiu. Visi klausimai buvo uždari, išskyrus vieną klausimą, kuriame respondentai turėjo nurodyti savo amžių.
Antroji klausimyno dalis buvo skirta surinkti informacijai, kaip šeimos gydytojai ir neurologai vertino pacientų LANDS įtaką pacientų judėjimo funkcijai. Respondentai savo nuomonę pateikė pažymėdami pritarimą arba nepritarimą anketoje išvardintiems teiginiams: 1 – visiškai nesutinku, 7 – visiškai sutinku. Anketoje nurodyti teiginiai pateikti 1 priede.
28
12. REZULTATAI
12. 1. Tiriamos imties charakteristika
Tyrime dalyvavo 60 gydytojų: 30 šeimos gydytojų ir 30 neurologų. Tiriamųjų amžius svyravo nuo 26 iki 65 metų. Jų amžiaus vidurkis buvo 38,95 ± 11,06 metai. Gydytojų pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 1 paveiksle.
1 pav. Tiriamųjų asmenų pasiskirstymas (N) pagal amžių
Šeimos gydytojų amžiaus vidurkis buvo 41,70 ± 11,81 metų, o neurologų - 36,20 ± 9,68 metų. Amžiaus skirtumai tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, (p=0,053).
Daugumos visų tyrimo dalyvių (18 apklaustųjų arba 30%) darbo stažas buvo nuo 1 iki 5
m. Daugiausia šeimos gydytojų (8 apklaustieji arba 26,7%) turėjo 5 - 9, o daugiausia neurologų
29
2 pav. Tyrimo dalyvių pasiskirstymas (N) pagal darbo stažą
12. 2. Šeimos gydytojo ir neurologo požiūrio į lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą bei jo gydymo problemą vertinimas
Vertinant tiriamųjų grupių atsakymus į klausimą „nurodyti Jūsų dažniausiai skiriamą/ skiriamus gydymo metodus pacientui, sergančiam lėtiniu apatiniu nugaros skausmu, kai skausmas į koją neplinta“, statistiškai reikšmingai skyrėsi šie atsakymai: „skiriu paracetamolį“, (p=0,046), „siunčiu FMR gydytojo konsultacijai“, (p=0,005), „siunčiu neurologo konsultacijai“, (p=0,000), „siunčiu neurochirurgo konsultacijai“, (p=0,021). Daugiausiai, net 57 respondentų, t.y.
95%, priklausančių abiems tiriamosioms grupėms, savo pacientams skyrė NVNU. Šiuos
preparatus skyrė 28 šeimos gydytojai ir 29 neurologai, arba 93,3% visų šeimos gydytojų ir, atitinkamai, 96,7% visų neurologų, tačiau šis pasiskirstymas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, (p=0,557). FMR gydytojo konsultacijai savo pacientus siuntė 53 specialistai, t.y. 88,3% visų tiriamųjų. Tarp šių respondentų buvo 23 šeimos gydytojai, t.y. 76,6% šios specialybės atstovų, ir 30 neurologų, t.y. visi (100%) tyrime dalyvaujantys nervų ligų gydytojai. Siuntimo FMR gydytojo konsultacijai dažnis tarp abiejų specialybių gydytojų statistiškai reikšmingai skyrėsi, (p=0,005).
30 (56,7%). Jų amžiaus vidurkis buvo 40, 47 ± 11,96 metai, daugiausia jų (6 šeimos gydytojai arba 35, 3%) turėjo 5 - 9 darbo stažo metus.
Tyrimo dalyvių skiriamo gydymo metodų dažnis, įvertinus jį pagal respondentų darbo stažą, statistiškai reikšmingai nesiskyrė, išskyrus teiginį „skiriu paracetamolį su kodeinu“, (p=0,024) (3 lentelė). Paracetamolį su kodeinu labiau linkę skirti gydytojai, turintys mažesnį nei 5 metų, 15 - 19 ir 20 - 24 metų darbo stažą.
3 lentelė Šeimos gydytojų ir neurologų LANDS valdymo metodai
Eil.Nr. Skiriamo gydymo priemonė Skyrė Neskyrė Šeimos gydytojas Neurologas Šeimos gydytojas Neurologas 1 Rekomenduoju ramybę/ lovos rėžimą, jokio gydymo neskiriu
1 1 29 29
2
Rėžimo apribojimų nesiūlau, jokio gydymo netaikau 0 0 30 30 3 Skiriu paracetamolį* 1 6 29 24 4 Skiriu paracetamolį su kodeinu 2 5 28 25 5 Skiriu raumenų relaksantus 7 4 23 26 6 Skiriu benzodiazepinų grupės atstovus 0 1 30 29 7 Skiriu tramadolį 0 1 30 29 8 Skiriu gabapentiną/pregabaliną ar kitus vaistus nuo epilepsijos
5 5 25 25
9 Skiriu antidepresantus 1 1 29 29
10 Skiriu kortikosteroidus 0 1 30 29
31 12
Skiriu šildomąsias
priemones 7 3 23 27
13 Skiriu maisto papildus 0 1 30 29
14 Skiriu homeopatinius/ žolinius preparatus 0 0 30 30 15 Siunčiu FMR gydytojo konsultacijai* 23 30 7 0 16 Siunčiu neurologo konsultacijai (nepildoma, jei respondentas yra neurologas)* 17 0 13 30 17 Siunčiu neurochirurgo konsultacijai* 0 5 30 25
*statistiškai reikšmingi atsakymai (p<0,05)
32 3 pav. Šeimos gydytojų ir neurologų skiriami diagnostiniai tyrimai, kai LANDS neplinta į
koją
Vertinant tyrimo dalyvių atsakymus į klausimą, ar „rekomenduojate pacientams,
sergantiems lėtiniu nugaros skausmu, kai skausmas į koją plinta, diagnostinius tyrimus“, statistiškai reikšmingai skyrėsi šie specialistų sprendimai: „rekomenduoju atlikti rentgenologinį tyrimą“, (p=0,000), „rekomenduoju atlikti rentgenologinį ir kompiuterinės tomografijos tyrimą“, (p=0,000). 31,7%, t.y. 19 respondentų, rekomendavo atlikti rentgenologinį ir kompiuterinės tomografijos tyrimą. Šią diagnostinę priemonę skyrė 3 šeimos gydytojai ir 16 neurologų, o tai sudarė, atitinkamai, 10% ir 53,3% abiejų specialybių tiriamųjų. Šio metodo skyrimo dažnis tarp abiejų specialybių gydytojų statistiškai reikšmingai skyrėsi, (p=0,000). 17 gydytojų, t.y. 28,3% visų respondentų, rekomendavo atlikti rentgenologinį tyrimą. Jį skyrė 16 šeimos gydytojų ir tik 1 neurologas, arba atitinkamai, 53,5% ir 1,1% abiejų specialybių tyrimo dalyvių. Šis rezultatas statistiškai reikšmingai skyrėsi, (p=0,000) (4 paveikslas). Stažas šiems rezultatams taip pat reikšmingos įtakos neturėjo.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Rentgenologinis tyrimas ir KT Rentgenologinis tyrimas ir MRT KT MRT Rentgenologinis tyrimas Nerekomenduoju (N)
33 4 pav. Šeimos gydytojų ir neurologų skiriami diagnostiniai tyrimai, kai LANDS į koją plito
Respondentų požiūris į tarptautinių LANDS gydymo metodikų naudingumą tarp studijos dalyvių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, (p=0,065). 48 gydytojai arba 80% visų tiriamosios imties teigė, kad šios metodikos yra labai naudingos. Šeši specialistai (5 šeimos gydytojai ir vienas neurologas) nurodė, kad šių metodikų naudingumas yra abejotinas. Dar šeši asmenys (4 šeimos gydytojai ir 2 neurologai) manė, kad metodikos yra nenaudingos, nes kiekvieno paciento klinikinis atvejis yra skirtingas. Visų šių 12 gydytojų darbo stažas buvo didesnis, negu 10 metų.
Respondentų nuomonė apie teiginį, ar lėtinis nugaros skausmas yra aktuali asmens ir visuomenės sveikatos problema, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,154). 58 studijos dalyviai,
t.y. 96,7% visų tiriamųjų pritarė, kad LANDS yra aktuali asmens ir visuomenės sveikatos
problema. Tik du asmenys šiuo klausimu nuomonės neturėjo. Šie respondentai buvo šeimos gydytojai. Vieno jų darbo stažas buvo 10 - 14 metų, o kito - 25 - 29 metai.
12. 3. Šeimos gydytojo ir neurologo požiūrio į pacientų judėjimo funkcijos sutrikimus, sukeltus lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo, vertinimas.
Nagrinėjant šeimos gydytojų ir neurologų požiūrį į pacientų judėjimo funkcijos sutrikimus pastebėta, kad jų požiūris statistiškai reikšmingai skyrėsi dviem klausimais. Pirmu atveju - tai teiginys, „jei skausmas praeina, pacientai, sergantys lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu, gali
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Rentgenologinis tyrimas ir KT Rentgenologinis tyrimas ir MRT KT MRT Rentgenologinis tyrimas Nerekomenduoju (N)
34 būti tokie pat aktyvūs kaip iki tol“. Su šiuo teiginiu beveik sutiko 30% visų apklaustųjų. Jų tarpe buvo daugiau šeimos gydytojų, t.y. 17 asmenų arba 56,7% visų šios specialybės atstovų, negu neurologų. Šiam teiginiui pritarė tik vienas neurologas, t.y. 3,3% visų nervų ligų gydytojų. Taigi, pritarimo teiginiui paplitimas statistiškai skiriasi, (p=0,022). Su teiginiu, kad „pacientai, sergantys lėtiniu nugaros apatinės dalies skausmu, dėl skausminio sindromo turi turėti tokias pat lengvatas kaip neįgalieji“, iš dalies sutiko 46,7% visų tiriamųjų. Jų tarpe buvo daugiau neurologų, t.y 19 asmenų arba 63,3% visų neurologų, negu šeimos gydytojų. Šiam teiginiui pritarė 9 šeimos
gydytojai, t.y. 30% šios specialybės atstovų. Tiriamųjų specialybių respondentų nuomonės
35
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų studijos duomenimis, tiriamosios imties dalyviai dalinai laikėsi tiek tarptautinių, tiek Lietuvoje naudojamų LANDS valdymo rekomendacijų. Dažniausiai taikomos gydymo metodikos buvo NVNU skyrimas ir siuntimas FMR gydytojo konsultacijai. Šiuos gydymo būdus rinkosi abiejų specialybių gydytojai. Šeimos gydytojai paracetamolį skyrė rečiau, negu neurologai. Teigti, kad toks medikamentinio gydymo pasirinkimas neatitinka LANDS kontrolės gairių negalime, nes respondentų nebuvo prašoma nurodyti, kokio sudėtingumo klinikiniais atvejais specialistai rinkosi NVNU.
Palyginus mūsų tyrimo rezultatus su kitose šalyse atliktų studijų duomenimis, pastebėjome panašias medikamentinio LANDS valdymo tendencijas. Nors pasaulyje atliktų panašaus pobūdžio studijų imtys labai skyrėsi dalyvių skaičiumi, tačiau galima įžvelgti bendras šios būklės valdymo tendencijas. NVNU vartojimą, kaip šios patologijos gydymo pagrindą, nurodė eilė autorių.
Anglijoje dvylikoje pirminės sveikatos priežiūros įstaigų atlikto 3236 pacientų imties tyrimo duomenimis, LANDS skundėsi 838 asmenys. 42% pacientų buvo gydyti medikamentais, iš kurių 47% sudarė NVNU, 24% – paracetamolis, o 18% – vidutinio stiprumo ir 11% – stiprūs analgetikai. Nustatyta, kad vyresnio amžiaus asmenims rečiau buvo skiriama NVNU ir opioidinių analgetikų. Stiprūs analgetikai buvo dažniau pasirenkami gydyti asmenis, kuriems anksčiau taikyti pagrindiniai ar vidutinio stiprumo skausmą malšinantys preparatai poveikio nedarė. Pacientams, nesergantiems gretutinėmis ligomis, skausmui ir uždegimui slopinti buvo pasirenkami NVNU. Tyrėjai daro išvadą, kad dažniausiai pasirenkami vaistai buvo NVNU ir šį dalinį tarptautinių gairių neatitikimą galėjo lemti veiksniai, susiję su paciento sveikata: amžius, gretutiniai susirgimai ir anksčiau vartoti preparatai [23].
Kiek didesnis paracetamolio skyrimo dažnis nustatytas Kanadoje atlikto retrospektyvinio
tyrimo metu, nors pagrindinis preparatas buvo NVNU atstovas. Studija vertino 352 suaugusiųjų
pacientų, sergančių LANDS, gydymo metodikas. Šeimos gydytojai skyrė medikamentinį gydymą 59,4% pacientų. Nustatyta, kad dažniausiai skiriami medikamentai buvo šie: ibuprofeno skirta
36 Kaip buvo minėta literatūros apžvalgoje, didelio specialistų dėmesio susilaukia intensyvus
neuropatinis LANDS, kuriam kontroliuoti skiriami ne tik NVNU ir/ar paracetamolis. Didelės
apimties studijos, vykdytos Portugalijoje, kuri analizavo 10661 asmenų, sergančių LANDS, gydymą, duomenimis, anksiolitikai buvo skirti 14,1%, NVNU - 12,3%, antidepresantai - 10,1%, analgetikai ir antipiretikai – 6,6%, vaistai traukuliams slopinti - 3,4%, raumenis atpalaiduojantys preparatai – 2,6% bei analgetiniai opioidai – 1,6% pacientų. Itin stipriam skausmui malšinti buvo skiriami šie vaistų deriniai: NVNU ir anksiolitikai – 4,6% bei NVNU ir antidepresantai – 3,2% asmenų [25]. Taigi, šios imties pacientams buvo skiriama daugiau anksiolitikų, nei NVNU. Be to, esant intensyvesniam skausmui, anksiolitikai ir antidepresantai buvo vartojami deriniuose su NVNU. Mūsų tyrimo duomenimis, tik labai nedidelė šeimos gydytojų ir neurologų dalis teigė skirianti raumenis atpalaiduojančius preparatus bei gabapentiną, tačiau statistiškai patikimo skirtumo tarp šių preparatų paskyrimo dažnio nenustatėme, o antidepresantų bei anksiolitikų beveik neskyrė nei vienas mūsų apklaustas specialistas. Duomenis, atskleidžiančius, kad abiejų specialybių gydytojai nebuvo linkę skirti kitų grupių vaistų, galėjome gauti dalinai todėl, kad apklausos metu respondentų nebuvo prašoma nurodyti jų skiriamus medikamentus, atsižvelgiant į skausmo ir kitų simptomų intensyvumą.
Nors tarptautinės LANDS gairės pabrėžia nemedikamentinio gydymo svarbą šio proceso valdyme, tačiau šeimos ar bendrosios praktikos gydytojų nuomonė apie nemedikamentinio gydymo skyrimą yra labai varijuojanti. Prancūzijoje atlikto aprašomojo retrospektyvinio tyrimo, vertinančio 72 pacientų gydymo taktiką pirminėje sveikatos priežiūros grandyje iki multidisciplininės reabilitacijos pradžios, duomenimis tik 6% pacientų lankė fizioterapijos procedūras [19].
Prancūzijoje atlikto tyrimo, analizuojančio 47 bendrosios medicinos praktikos gydytojų nuostatą į baimės veiksnio šalinimą kontroliuojant LANDS ir tarptautinių LANDS valdymo gairių laikymosi tendencijas, duomenimis dažniausias antro pasirinkimo skausmo valdymo būdas buvo
paciento nukreipimas reumatologui ar FMR gydytojui, ir tai skyrė 70% visų gydytojų, kurie patys
asmeniškai nejautė LANDS stiprėjimo baimės. NVNU savo pacientams skyrė 52% medikų, tačiau tie specialistai, kurių baimės vengimo balai buvo mažesni, NVNU skyrė rečiau. Trečdalis tiriamųjų nurodė labai dažnai siūlydavę pacientams keisti darbą, du trečdaliai teigė, kad labai retai išduodavo nedarbingumo lapelius ir ypač dažnai rekomenduodavo išlikti fiziškai aktyviems
nepaisant skausminio sindromo. 56% tiriamųjų rekomendavo atlikti radiologinius tyrimus tik
37 kitas diagnostines priemones [26]. Šioje studijoje tirtų bendrosios medicinos praktikos gydytojų nuomonė sutapo su mūsų tiriamųjų šeimos gydytojų požiūriu, jog pacientai, sergantys LANDS, turi būti aktyvūs.
Anglijos tyrėjai analizavo 15 272 suaugusiųjų asmenų, sergančių LANDS, gydymą pirminėje asmens sveikatos priežiūros grandyje. Bendrosios praktikos gydytojai gydymą skyrė atsižvelgiant į pacientų amžių: vyresniems asmenims (70 ir daugiau metų) dažniau buvo skiriami vaistai nuo skausmo, ar jų deriniai su kitais medikamentais. Jiems buvo rečiau skiriama fizioterapija ar kineziterapija [27]. Palyginus mūsų tyrimo ir minėtų studijųrezultatus, galime teigti, kad abiejų prancūzų ir lietuvių medikai labiau laikėsi tarptautinių ir Lietuvos LANDS gairių, skirdami
didelį dėmesį nemedikamentinei šios patologijos kontrolei, negu kolegos britai.
Mūsų tyrimo duomenimis, nesudėtingas ir sąlyginai pigus diagnostinis metodas - rentgenologinis ištyrimas dažniausiai buvo skiriamas šeimos gydytojų. Tai patvirtina jau minėtos Prancūzijoje atliktos studijos duomenys [20]. Gali būti, kad tai priklausė tiek nuo tarptautinių gairių laikymosi, tiek nuo TLK skiriamų lėšų apmokėti diagnostinius tyrimus.
Prancūzijoje atliktas tyrimas analizavo reumatologų požiūrį į poūmio ANDS problemą.
Studijoje dalyvavo 220 reumatologų. 10% gydytojų turėjo didelius aktyvumo baimės balus. Šie
medikai vengė skatinti pacientus judėti ir dirbti, tačiau šios nuostatos buvo pagrįstos ne gydytojų asmenine patirtimi, o visuomenėje vyraujančia nuomone. Be to, šie medikai dažniau nesilaikė tarptautinių LANDS valdymo gairių [28]. Daugumos tirtų reumatologų nuomone, stuburo ašies pakitimai progresuoja su amžiumi, todėl ankstyvose patologijos stadijose diagnostiniai testai yra netikslingi. Be to, juosmeninės dalies nugaros raumenų patempimą, disko išvaržą su radikulopatija, juosmeninės dalies osteoartritą ir stuburo kanalo stenozę galima diagnozuoti pagal klinikinius požymius be radiologinių tyrimų [29].
Ši 10% reumatologų išreikšta nuomonė dalinai atitiko mūsų tiriamosios imties neurologų požiūrį. LANDS diagnostikos atžvilgiu, studijos dalyviai – neurologai buvo linkę skirti tiek pigesnius, tiek ir brangius diagnostinius metodus. Kadangi, Vakarų šalyse ir JAV, LANDS kontrolė yra reumatologų ir ortopedų prerogatyva, todėl bendrosios praktikos gydytojų tendencijos siųsti pacientus neurologo konsultacijai negalima lyginti su literatūros duomenimis.
39
14. IŠVADOS
1. LANDS valdyti visi tiriamosios imties gydytojai dažniausiai skyrė NVNU.
2. Neurologai LANDS kontrolei paracetamolio skyrė dažniau, negu šeimos gydytojai.
3. Pacientus, sergančius LANDS, beveik visi šeimos gydytojai ir visi nervų ligų gydytojai kreipė FMR gydytojo konsultacijai.
4. Beveik pusė tyrime dalyvavusių šeimos gydytojų pacientus kreipė neurologo konsultacijai. 5. Šeimos gydytojai asmenims, sergantiems LANDS be skausmo plitimo į koją ir su skausmo plitimu į ją, dažniausiai rekomendavo atlikti rentgenologinį tyrimą, o neurologai – rentgenologinius bei kompiuterinės tomografijos diagnostinius tyrimo metodus.
6. Nuomonę, jog LANDS neriboja pacientų aktyvumo, dažniau pareiškė šeimos gydytojai, o teiginiui, jog šia liga sergantys ir stipriu skausmu besiskundžiantys asmenys galėtų būti prilyginti neįgaliesiems, dažniau pritarė neurologai.
7. Daugiau kaip pusė visos tiriamosios imties dalyvių pritarė teiginiui, kad tarptautinės LANDS
gydymo metodikos yra labai naudingos, o LANDS aktualia asmens ir visuomenės sveikatos
problema pripažino beveik visi respondentai.
40
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Chung JWY, Zeng Y, Wong TKS. Drug Therapy for the Treatment of Chronic Nonspecific Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician 2013; 16:E685-E704.
2. LR SAM, Higienos instituto sveikatos informacijos centras Lietuvos gyventojų ir sveikatos
priežiūros įstaigų veikla 2015 metais. Vilnius, 2016. Available at: http://sic.hi.lt.www 3. Violante F, Mattioli S, Bonfiglioli R. Low back pain. Handb Clin Neurol. 2015;131:397-41. 4. Patrick N, Emanski E, Knaub MA. Acute and Chronic Low Back Pain. Med Clin North
Am 2016;100(1):169-181.
5. Koes BW, van Tulder M, Lin CWC, Macedo LG, McAule J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010; 19:2075–2094.
6. Masiliūnas R, Jatužis D. Lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo gydymo gairės.
Skausmo medicinos aktualijos 2015; 1(2): 31 – 33.
7. Samėnienė J, Morkevičius T, Medzevičiūtė R, Valančiūtė A, Brazauskaitė L, Narauskas R.
Nugaros skausmo įtaka pacientų funkcinei būklei ir gyvenimo kokybei bei jo vertinimas reabilitacijoje. Skausmo medicina 2005; 2(11):11-13.
8. Lenickienė S, Juocevičius A, Skvereckaitė V. Kompleksinės ambulatorinės reabilitacijos programos efektyvumas. Gerontologija 2010; 11(4): 211–218].
9. Morlion B. Chronic low back pain: pharmacological, interventional and surgical strategies [Internet] http://www.nature.com/nrneurol/index.html 2013 [cited 28 January 2017]. Available from: http://www.nature.com/nrneurol/journal/v9/n8/full/nrneurol.2013.130.html 10. Allegri M, Montella S, Salici F, Valente A, Marchesini M, Compagnone C et al. Mechanisms
of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. [Internet] https://f1000research.com 2016. [cited 28 January 2017]. Available from: https://f1000research.com/articles/5-1530/v1
11. Uvarovas V, Kvedaras G, Šatkauskas I. Stuburo juosmeninės dalies kanalo stenozė:
klinikinė anatomija, diagnostika (I dalis). Lietuvos chirurgija 2003; 1(4):373 – 384.
12. Ščiupokas A, Bražėnienė R. Juosmens skausmo diagnostika ir gydymas. Skausmo
medicina 2005;2(11):20 – 24.
41
14. Aukštakalnienė A. Nugaros apatinės dalies skausmas. Lietuvos bendrosios praktikos
gydytojas 2014; 18(8): 550 – 555.
15. Baron R, Binder A, Attal N, Casale R, Dickenson AH, Treede RD. Neuropathic low back pain in clinical practice. Eur J Pain 2016;20(6):861-873.
16. Armalienė G. Neuropatinis skausmas: apžvalga ir gydymo gairės. Internistas 2015; 9(156):
10 – 14.
17. Slade SC, Kent P, Bucknall T, Molloy E, Patel S, Buchbinder R. Barriers to primary care clinician adherence to clinical guidelines for the management of low back pain: protocol of
a systematic review and meta-synthesis of qualitative studies [Internet]
http://bmjopen.bmj.com/ 2017 [cited 28 January 2017]. Available from:
http://bmjopen.bmj.com/content/5/4/e007265.short
18. Fischbein R, McCormick K, Selius BA, Schrop SL, Hewit M, Baughman K, ir kt. The assessment and treatment of back and neck pain: an initial investigation in a primary care practice-based research network. Primary Health Care Research & Development 2015; 16: 461–469.
19. Bouton C, Roche G, Roquelaure Y, Legrand E, Penneau-Fontbonne D, Dubus V, ir kt. Management of low back pain in primary care prior to multidisciplinary functional restoration: a retrospective study of 72 patients. Ann Readapt Med Phys 2008;51(8):650-656.
20. Sit RW, Yip BH, Chan DC, Wong SY. Primary care physicians' attitudes and beliefs
towards chronic low back pain: an Asian study [Internet].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed 2014 [cited 28 January 2017]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25635919
21. Benbadis SR, Herrera M, Orazi U. Does the neurologist contribute to the care of patients with chronic back pain? Eur Neurol. 2002;48(2):61-64.
22. Evans RW, Evans RE. A survey of neurologists on the likeability of headaches and other neurological disorders. Headache. 2010 Jul;50(7):1126-1129.
23. Ndlovu M, Bedson J, Jones PW, Jordan KP. Pain medication management of musculoskeletal conditions at first presentation in primary care: analysis of routinely collected medical record data [Internet]. http://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com
2014 [cited 28 January 2017]. Available from:
42 24. Nunn ML, Hayden JA, Magee K. Current management practices for patients presenting with low back pain to a large emergency department in Canada. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Feb 23;18(1):92.
25. Gouveia N, Rodrigues A, Ramiro S, Eusébio M, Machado PM2, Canhão H, ir kt. The Use of
Analgesic and Other Pain-Relief Drugs to Manage Chronic Low Back Pain: Results from a National Survey. Pain Pract. 2017 Mar;17(3):353-365.
26. Gremeaux V, Coudeyre E, Viviez T, Bousquet PJ, Dupeyron A. Do Teaching General Practitioners' Fear-Avoidance Beliefs Influence Their Management of Patients with Low Back Pain?Pain Pract 2015;15(8):730-737.
27. Macfarlane GJ, Beasley M, Jones EA, Prescott GJ, Docking R, Keeley P, ir kt. The prevalence and management of low back pain across adulthood: results from a population-based cross-sectional study (the MUSICIAN study). Pain. 2012 Jan;153(1):27-32.
28. Poiraudeau S, Rannou F, Le Henanff A, Coudeyre E, Rozenberg S, Huas D, ir kt. Outcome of subacute low back pain: influence of patients' and rheumatologists' characteristics. Rheumatology (Oxford) 2006;45(6):718-723
43
16. PRIEDAI
Priedas Nr. 1
Anketa Nr.1. Šeimos gydytojo ir neurologo požiūris į lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą bei jo gydymo problemą.
1. Tyrime dalyvaujančio gydytojo specialybė:
o Šeimos gydytojas
o Neurologas
2. Respondento amžius. Įrašykite.
3. Respondento darbo stažas pagal specialybę. Pažymėkite: o < 5metai o 5-9 metai o 10-14 metų o 15-19 metų o 20-24 metai o 25 -29 metai o ≥ 30 metų
4. Prašome nurodyti Jūsų dažniausiai skiriamą/skiriamus gydymo metodus pacientui, sergančiam lėtiniu nugaros skausmu, kai skausmas į koją neplinta. Galimi keli atsakymai.
o Rekomenduoju ramybę/lovos rėžimą, jokio gydymo neskiriu.
o Rėžimo apribojimų nesiūlau, jokio gydymo netaikau.
o Skiriu paracetamolį.
o Skiriu paracetamolį su kodeinu.
o Skiriu raumenų relaksantus.
44 o Skiriu tramadolį.
o Skiriu gabapentiną/pregabaliną ar kitus vaistus nuo epilepsijos.
o Skiriu antidepresantus. o Skiriu kortikosteroidus.
o Skiriu nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVU).
o Skiriu šildomąsias priemones.
o Skiriu maisto papildus.
o Skiriu homeopatinius/žolinius preparatus.
o Siunčiu FMR gydytojo konsultacijai.
o Siunčiu neurologo konsultacijai (nepildoma, jei respondentas yra neurologas).
o Siunčiu neurochirurgo konsultacijai.
5. Prašome nurodyti, ar rekomenduojate pacientams, sergantiems lėtiniu nugaros skausmu, kai skausmas į koją neplinta, diagnostinius tyrimus.
o Nerekomenduoju
o Rekomenduoju atlikti rentgenologinį tyrimą
o Rekomenduoju atlikti magnetinio rezonanso tyrimą
o Rekomeduoju atlikti kompiuterinės tomografijos tyrimą
o Rekomenduoju atlikti rentgenologinį ir magnetinio rezonanso tyrimą
o Rekomenduoju atlikti rentgenologinį ir kompiuterinės tomografijos tyrimą
6. Prašome nurodyti, ar rekomenduojate pacientams, sergantiems ūmiu nugaros skausmu, kai skausmas į koją plinta, diagnostinius tyrimus.
o Nerekomenduoju
o Rekomenduoju atlikti rentgenologinį tyrimą
o Rekomenduoju atlikti magnetinio rezonanso tyrimą
o Rekomenduoju atlikti kompiuterinės tomografijos tyrimą
o Rekomenduoju atlikti rentgenologinį ir magnetinio rezonanso tyrimą
45 7. Respondento požiūris į tarptautinių lėtinio nugaros skausmo dalies gydymo metodikų naudingumą. Nurodykite Jūsų nuomonę atspindintį atsakymą.
o Šios metodikos labai naudingos
o Šių metodikų naudingumas yra abejotinas.
o Šios metodikos yra nenaudingos, nes kiekvieno paciento klinikinis atvejis yra skirtingas.
8. Jūsų nuomone, ar lėtinis nugaros skausmas yra aktuali asmens ir visuomenės sveikatos problema:
o Taip, aktuali
o Neturiu nuomonės
o Ne, neaktuali
Anketa Nr.2. Šeimos gydytojo ir neurologo požiūrio į pacientų judėjimo funkcijos sutrikimus, sukeltus lėtinio apatinės nugaros dalies skausminio sindromo, vertinimo anketa.
Gerbiami Respondentai, prašome atidžiai perskaityti ir pažymėti geriausiai Jūsų nuomonę atspindintį vieną teiginį. Ši anketa nėra Jūsų žinių testas, visi išvardinti teiginiai yra teisingi. Mūsų tyrimo tikslas – išgirsti šeimos gydytojo ir neurologo požiūrį ir nuomonę apie lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą ir jo įtaką pacientų kasdieniam gyvenimui.
1. Pacientai, patiriantys lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, gali dirbti ir atlikti buitinius darbus nepaisant skausmo.
46 o 6 - Beveik sutinku
o 7 - Visiškai sutinku
2. Stiprėjantis skausmas yra signalas, jog pacientai, sergantys lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu, turi sustabdyti bet kokią veiklą tol, kol skausmas sumažės.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
3. Pacientai, sergantys lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu, negali vykdyti įprasto gyvenimo veiklos, kol patiria skausmą.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
4. Jei skausmas praeina, pacientai, sergantys lėtiniu nugaros dalies skausmu, gali būti tokie pat aktyvūs kaip iki tol.
47 o 2 - Beveik nesutinku
o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
5. Pacientai, sergantys lėtiniu nugaros apatinės dalies skausmu, dėl skausminio sindromo turi turėti tokias pat lengvatas kaip neįgalieji.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
6. Pacientai, patiriantys lėtinį stiprų nugaros apatinės dalies skausmą, turi būti dėkingi patys sau ir juos supantiems asmenims už galimybę atlikti įprastą veiklą.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
48 o 1 - Visiškai nesutinku
o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
8. Pacientai, sergantys lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu, turi būti atsargūs ir vengti bet ko, kas galėtų stiprinti skausmą.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
9. Priklausomai nuo to, kiek trunka skausmas, pacientai, patiriantys lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, niekada negalės gyventi taip, kaip iki tol.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
10. Kada skausmas stiprėja, pacientai, patiriantys lėtinį nugaros skausmą, sunkiai atlieka bet kurią veiklą.
49 o 2 - Beveik nesutinku
o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
11. Dėl skausmo, pacientai, sergantys lėtiniu apatinės nugaros skausmu, turi save laikyti neįgaliais asmenimis.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
12. Nėra jokių galimybių, kad pacientai, patiriantys lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, galėtų grįžti prie įprastos veiklos, nebent būtų pritaikytas tinkamas gydymas.
50 13. Lėtiniu nugaros apatinės dalies skausmu sergantys pacientai dažnai galvoja apie patiriamą skausmą ir jo įtaką jų gyvenimui.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
14. Pacientai, patiriantys lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, jo dažnai visiškai nejaučia, kai yra užsiėmę.
o 1 - Visiškai nesutinku o 2 - Beveik nesutinku o 3 - Iš dalies nesutinku o 4 - Neturiu nuomonės o 5 - Iš dalies sutinku o 6 - Beveik sutinku o 7 - Visiškai sutinku
15. Visos lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo sukeliamos problemos būtų išspręstos, jei skausmas išnyktų.
