LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LSMU PULMONOLOGIJOS IR IMUNOLOGIJOS KLINIKA
GABRIELĖ ŠEPUTYTĖ
VYRŲ IR MOTERŲ, SERGANČIŲ OBSTRUKCINE MIEGO
APNĖJA , KLINIKINIŲ IR POLISOMNOGRAFINIŲ DUOMENŲ
ANALIZĖ
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
MOKSLINIS VADOVAS: Dr. GUODA PILKAUSKAITĖ
2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS TVIRTINU:
Medicinos fakulteto dekanas prof. Algimantas Tamelis
VYRŲ IR MOTERŲ, SERGANČIŲ OBSTRUKCINE MIEGO
APNĖJA , KLINIKINIŲ IR POLISOMNOGRAFINIŲ DUOMENŲ
ANALIZĖ
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovas:
Dr. Guoda Pilkauskaitė
Recenzentai :
Dr. Deimantė Hoppenot Prof. Skaidrius Miliauskas
3
TURINYS
1.SANTRAUKA ...4
2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...6
3. SANTRUMPOS ...7
4. SĄVOKOS ...8
5. ĮVADAS ...10
6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI...11
7. LITERATŪROS APŢVALGA ...12
7.1 Obstrukcinės miego apnėjos samprata, etiologija ir epidemiologija ... 12
7.2 Obstrukcinės miego apnėjos diagnostika ... 12
7.3 Obstukcinė miego apnėja ir rizikos veiksniai ... 13
7.3.1. Obstrukcinė miego apnėja ir nutukimas ... 14
7.3.2. Obstrukcinė miego apnėja ir amţius ... 14
7.3.3. Obstrukcinė miego apnėja ir lytis ... 15
7.3.4. Obstrukcinė miego apnėja ir gretutinės ligos ... 15
4
1. SANTRAUKA
VI kurso studentė Gabrielė Šeputytė
VYRŲ IR MOTERŲ, SERGANČIŲ OBSTRUKCINE MIEGO APNĖJA, KLINIKINIŲ IR POLISOMNOGRAFINIŲ DUOMENŲ ANALIZĖ.
Darbo tikslas − įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja (OMA), klinikinių ir polisomnografinių duomenų ypatumus. Darbo uţdaviniai − įvertinti vyrų ir moterų, sergančių OMA, antropometrinių duomenų skirtumus ir palyginti su kontroline grupe, įvertinti vyrų ir moterų, sergančių OMA, polisomnografinio tyrimo duomenis, mieguistumą pagal Epworth mieguistumo skalės (EMS) rezultatus ir gretutinių ligų daţnį, taip pat nustatyti galimas tarpusavio sąsajas tarp antropometrinių ir OMA sunkumo rodiklių vyrų ir moterų grupėse. Tyrimo metodika. Tyrime retroperspektyviai nagrinėti pacientų duomenys. Buvo atrinkta 461 pacientas, iš jų 403 sergantys OMA, o 58 sveiki pacientai priskirti kontrolinei grupei. Vertintas tiriamųjų amţius, lytis, antropometriniai duomenys, kūno masės indeksas, juosmens ir kaklo apimtys, mieguistumas pagal EMS rezultatus, gretutinės ligos, polisomnografijos tyrimo metu nustatyti rodikliai. Statistinė duomenų analizė atlikta, panaudojant „SPSS 22.0” kompiuterinę programą. Tyrimo Rezultatai. Amţiaus vidurkis buvo didesnis sergančiųjų OMA grupėje. Antropometriniai rodikliai (KMI, kaklo apimtis, liemens apimtis) buvo didesni sergančių OMA grupėje lyginant su kontroline grupe. Polisomnografijos rodikliai (miego efektyvumas, lėtojo miego laikas, vidutinis SpO2, ţemiausias SpO2) buvo didesni kontrolinėje grupėje,
5
ABSTRACT
Gabrielė Šeputytė
A CLINICAL AND POLYSOMNOGRAPHIC DATA ANALYSIS OF MALE AND FEMALE WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA.
Objective. This study aimed to investigate gender differences of clinical and polysomnographic profiles of patients with obstructive sleep apnea and compared to control group.
Methods. The data related to polysomnographic, demographic, and anthropometric indexes of the 461 subjects were investigated examined. 403 patients with obstructive sleep anea , 58 accepted as control group. Statistical analysis was performed using SPSS 22.0 computer program.
Results.The average age, anthropometric indicators (BMI, neck, waist circumference) of the OSA group were statistically higher than the control group. Indicators polysomnography (sleep efficiency, delayed sleep time, the average SpO2, the lowest SpO2) were higher in the control group, and indexes of revivals, hypopnea apnea and oxygen desaturation were larger of patients with OSA. Epworth Sleepiness Scale results were not different between groups. Male neck and waist circumference were larger than compared to female. Total sleep time was shorter in male’s group, hypopnea apnea and oxygen desaturation index were larger in group of male. Other polysomnography rates of male and female did not differ. OSA of male set a moderate relationship between AHI and BMI, neck and waist circumferences. OSA of female set the weak relationship between AHI and BMI, neck and waist circumferences.
6
2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO
LEIDIMAS
Padėka
Norėčiau padėkoti savo darbo vadovei dr. Guodai Pilkauskaitei, kuri sudomino obstrukcinės miego apnėjos tema, jos aktualumu mūsų visuomenėje. Gydytoja visuomet patardavo rašant šį darbą, jos dėka išmokau magistrinio darbo rašymo subtilybių, SPSS statistikos programos pagrindų. Dėkoju jai uţ kantrybę, vertingas pastabas, suteiktas ţinias ir pasitikėjimą.
Interesų konfliktas
Rašant šį darbą interesų konflikto nekilo.
Etikos komiteto leidimas
7
3. SANTRUMPOS
AHI – apnėjų ir hipopnėjų indeksas
CPAP ventiliacija – angliškai, continuous positive airway pressure, lietuviškai − nuolatinio teigiamo slėgio ventiliacija
EEG – elektroencefalograma EKG – elektrokardiograma EMG – elektromiograma
EMS – Epworth mieguistumo skalė EOG – elektrookulograma
įv./val. – įvykiai per valandą KMI – kūno masės indeksas
LOPL – lėtinė obstukcinė plaučių liga m. – metai
min. – minutės
N – tiriamųjų skaičius
OMA – obstrukcinė miego apnėja P − patikimumo reikšmė
PSG – polisomnografija r – koreliacijos koeficientas
8
4. SĄVOKOS
Apnėja − kvėpavimo nutrūkimas, kuris trunka maţiausiai 10 sekundţių.
Apnėjų ir hipopnėjų indeksas – jis parodo apnėjų ir hipopnėjų skaičių per vieną miego valandą. Deguonies desaturacijos indeksas – ≥ 3% SpO2 sumaţėjimo epizodų skaičius per miego valandą.
Elektroencefalograma – registruoja galvos smegenų aktyvumą.
Elektrokardiograma – registruoja širdies ritmą ir širdies laidţiosios sistemos elektrinį aktyvumą. Elektromiograma – registruoja raumenų elektrinį aktyvumą, tonusą.
Elektrookulograma – registruoja akių judesius.
Epworth mieguistumo skalė − standartizuotas klausimynas, kuris padeda įvertinti pacientų mieguistumo lygį dienos metu ir įvertinti kaip tai įtakoja jų kasdieninę veiklą.
Hipopnėja – sumaţėjusi oro srauto srovės amplitudė ≥ 50% palyginus su bazine linija, lydima mikroprabudimo (ţadinimo) ir/arba SpO2 sumaţėjimo ≥3 %.
Lėtasis miegas – dar vadinamas gilusis miegas, tai III ir IV miego stadijos (arba N3), kurio metu stebimos delta bangos.
Libido – lytinis potraukis.
Miego efektyvumas – miego laiko (minutėmis) santykis su laiko lovoje trukme (minutėmis).
Obstrukcinė miego apnėja – tai objektyviai nustatyti kvėpavimo sutrikimai miegant (ne maţiau 5 įvykiai per miego valandą), kurie sąlygoja klinikinius poţymius (daţniausiai mieguistumą) dieną ir nulemia darbingumo bei sveikatos pakitimus.
Paradoksinis miegas – dar vadinamas sapnų miego stadija, greitų akių judesių miegas (angl. Rapid eye movements, REM).
9 miego apnėjos diferencinei diagnostikai); 7) Pulsoksimetrija (deguonies įsotinimo sumaţėjimui nustatyti); 8) mikrofonas – skleidţiamiems garsams registruoti, (pvz. knarkimui); 9) Kūno padėtis – parodo paciento poziciją tyrimo metu (su kūno padėtimi susijusiems kvėpavimo sutrikimams diagnozuoti).
Prabudimų indeksas – atsibudimų ir mikroprabudimų (ţadinimų) skaičius per miego valandą.
10
5. ĮVADAS
Obstrukcinė miego apnėja (OMA) sėkmingai diagnozuojama ir gydoma jau apie 40 metų [1]. Dar 1993 m. populiacijos tyrimai parodė, kad šia liga serga 4% vyrų ir 2% moterų, o šiandien kalbama apie dar didesnį šios ligos paplitimą. Paskutiniaisiais metais daugėja įrodymų apie OMA ţalą, šios ligos įtaką kitų ligų, tokių kaip arterinė hipertenzija, II tipo CD, išsivystymui, socialinėms problemoms, tokioms kaip autoįvykiai pasireiškimą. Todėl šiandien OMA jau nebegali būti ignoruojama sveikatos sistemos.
Nepaisant daţno šios ligos pasireiškimo vis dar neretai OMA lieka nediagnozuota. Prieţastys yra įvairios. Visų pirma, pacientai pagrindinius šios ligos simptomus, garsų knarkimą ir padidėjusį mieguistumą dienos metu, vertina kaip normalius ir nesikreipia į medikus. Kita problema OMA nustatyti iškyla, kai pacientai nors ir kreipiasi dėl savo negalavimų, tačiau pilnai jų neištyrus, jiems nebūna nustatoma OMA diagnozė.
Polisomnografijos tyrimas yra auksinis standartas diagnozuojant šią ligą. Iki šios dienos jis yra sunkiai prieinamas visuomenei, ypač neišsivysčiusiose šalyse, kadangi reikalauja didelių lėšų ir techninio aptarnavimo. Būtent dėl šių prieţasčių yra reikalingas maţiau lėšų reikalaujantys ir paprastesni tyrimo metodai. Ieškoma įvairių būdų, kuriais tiksliau galima būtų atrinkti pacientus tyrimams [2].
Nutukimas yra pagrindinis rizikos veiksnys knarkinimui bei OMA. Yra ţinoma, kad net 70% sergančiųjų OMA turi viršsvorį, todėl įtariant šia ligą svarbu atsiţvelgti į nutukimo indeksus [3]. Jeigu pavyktų išsiaiškinti ribines šių indeksų reikšmes, būtų patogu atlikti pacientų atrankas ir greičiau įtarti šią ligą. Nutukimui vertinti yra naudojami keli antropometriniai duomenys, tokie kaip kūno masės indeksas (KMI), kaklo apimtis, juosmens apimtis, klubų apimtis. Keli straipsniai yra aprašę savo tyrimuose nustatytas KMI, kaklo apimties, juosmens apimties ribines reikšmes, kurios reikšmingai koreliavo su OMA sunkumu, tačiau klausimas išlieka atviras, nes dar nėra aišku, kokias reikšmes galima būtų taikyti populiacijai [4,5]. Klinikinėje praktikoje vyrų sergamumas dvigubai didesnis nei moterų, tačiau prieţastys iki šiol nėra aiškios, kodėl vyriškoji lytis serga daţniau. Pagrindiniai paaiškinimai yra siejami su hormonų poveikiu, skirtingu riebalų išsidėstymu kūne, taip pat ryklės anatominiais skirtumais [6].
11
6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja, klinikinių ir polisomnografinių duomenų ypatumus.
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja, antropometrinių duomenų skirtumus ir palyginti su kontroline grupe.
2. Įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja, polisomnografijos duomenų skirtumus ir palyginti su kontroline grupe.
3. Įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja, mieguistumą pagal Epworth mieguistumo skalės rezultatus ir gretutinių ligų daţnį.
12
7. LITERATŪROS APŢVALGA
7.1. Obstrukcinės miego apnėjos samprata, etiologija ir epidemiologija
OMA – tai liga, kuri pasireiškia kvėpavimo sustojimais miego metu. Sergantiesiems OMA dėl dalinio ar visiško nosiaryklės subliūškimo miegant atsiranda kvėpavimo pauzės, kurios sukelia deguonies desaturaciją ir mikroprabudimus, o šie lemia simptomų, tokių kaip mieguistumas dienos metu, pasireiškimą. Šios ligos simptomai neigiamai veikia gyvenimo kokybę, taip pat tyrimais įrodyta, kad didina sergamumą kardiovaskulinėmis ir cerebrovaskulinėmis ligomis ir bendrą mirtingumą [7].
Tai plačiai paplitusi liga, ypač tarp vidurinio amţiaus nutukusių vyrų, nors paskutiniaisiais metais daugėja įrodymų, kad ja daţnai serga ir moterys bei liekni asmenys [8]. Vyriškoji lytis yra OMA rizikos veiksnys, o moterims liga pasireiškia vyresniame amţiuje. Vyrai ir moterys šia liga serga sąntykiu 2:1, tačiau iki šiol nėra aišku, kodėl vyrai serga daţniau OMA nei moterys [9].
7.2. Obstrukcinės miego apnėjos diagnostika
13 Society) 1999 metais paskelbtais OMA diagnostikos kriterijais yra patvirtinama arba paneigiama OMA diagnozė [15]. Kriterijai:
A. Padidėjęs mieguistumas dieną, nepaaiškinamas kitomis prieţastimis. B. Kitomis prieţastimis nepaaiškinami du arba daugiau iš šių poţymių:
• ţiopčiojimas miegant; • prabudimų kartojimasis;
• po miego nesijaučiama pailsėjus; • silpnumas dieną;
• sutrikęs gebėjimas sutelkti dėmesį.
C. Tiriant polisomnografijos metodu naktį, nustatoma maţiausiai penki OMA epizodai per valandą, tai gali būti apnėjos, hipopnėjos arba kvėpavimo pastangų sukelti daugkartiniai trumpi prabudimai.
OMA diagnozei patvirtinti reikalingas A arba bent du poţymiai iš B kriterijaus ir būtinai C kriterijus. OMA sunkumas vertinamas pagal AHI. Jei AHI < 5 įvykiai per valandą (įv./val) vertinama, kad duomenų uţ OMA nepakanka, reikia ieškoti kitos ligos. Kai AHI 5−15 įv./val. nustatoma lengva OMA, AHI 15−30 įv./val. patvirtina vidutinio sunkumo OMA, o AHI >30 įv./val. patvirtina sunkios OMA diagnozę.
7.3. Obstukcinė miego apnėja ir rizikos veiksniai
14 7.3.1. Obstrukcinė miego apnėja ir nutukimas
Nutukimas yra vienas svarbiausių rizikos veiksnių sergant miego apnėja. Mokslinės studijos parodė, kad yra glaudus ryšys tarp OMA ir nutukimo [19,20,21]. Įrodyta, kad antsvorį turinčių pacientų paplitimas siekia 30%, o nutukusių pacientų net 50-98%. Nutukimui vertinti daţniausiai naudojami kūno masės indekso (KMI), klubų apimties, juosmens apimties, kaklo apimties matmenys. Viršsvoris sąlygoja padidėjusį minkštųjų audinių ir riebalų susikaupimą aplink viršutinius kvėpavimo takus, tai lemia jų susiaurėjimą, raumenų silpnumą ir nosiaryklės subliūškimą miego metu. Dėl šios prieţasties viršutinių kvėpavimo takų pokyčiai vertinami kaip sąlygoti nutukimo ir įtakojantys ligos atsiradimą [19,20,22]. Publikacijose teigiama, kad vertinant nutukimą, audinių sankaupos ant kaklo ir juosmens turi didţiausią reikšmę šiai ligai [20].Tyrimuose analizuojama kokį ryšį turi antropometriniai duomenys OMA pasireiškime. Viename iš mokslinių tyrimų kaklo apimtis koreliavo labiau su AHI nei su KMI ir kitais nutukimo indeksais [23]. Korėjos populiacijos tyrime, kuriame dalyvavo 383 vyrai (316 sergantys OMA), buvo nustatytas reikšmingas ryšys (p< 0,001) tarp kaklo, juosmens, KMI ir AHI, o juosmens apimtis ir KMI reikšmingai koreliavo su OMA [24]. Kitame tyrime buvo nagrinėti abiems lytims būdingos antropometrinių duomenų charakteristikos. Vyrams ir moterims juosmens apimtis buvo vienodai reikšminga ir koreliavo su OMA, o kaklo apimtis kaip reikšmingas rizikos veiksnys buvo tik vyrų grupėje [25]. Tyrimuose nėra vieningos nuomonės, todėl vis dar išlieka klausimų, kaip nutukimas susijęs su OMA [19].
7.3.2. Obstrukcinė miego apnėja ir amţius
15 sergančiųjų OMA amţius gali svyruoti, priklausomai nuo pragyvenimo lygio, ekonomikos, taip pat nuo sveikatos sistemos kokybės.
7.3.3. Obstrukcinė miego apnėja ir lytis
Epidemiologinės studijos parodė, kad OMA daţniau serga vyrai. Tyrime skelbiama, kad vyrai ir moterys serga santykiu 2:1 [9]. Manoma, kad tokiam pasiskirstymui tarp lyčių įtakos turi hormonai. Ţinoma, kad kūno riebalai vyrams ir moterims pasiskirsto skirtingai, vyrams jie linkę kauptis liemens, o moterims klubų srityje, bet OMA reikšmingiausias kaklo srities riebalų pasiskirtymas nėra tiksliai išanalizuotas vyrų ir moterų grupėse, nors turi didelę reikšmę šios ligos išsivystimui [23]. Pacientų skundai taip pat gali skirtis tarp lyčių.Vyrai, sergantys šia liga,daţniau skundţiasi knarkimu, pastebėtomis apnėjomis ir mieguistumu dieną. Kreipiantis pagalbos į specialistus tokiais atvejais daţnai nustatoma OMA. Moterys daţniau išsako depresijai būdingus simptomus, rytinį galvos skausmą, o jų sergamumas didėja po menopauzės. Dėl šios prieţasties visada reikia apsvarstyti OMA tikimybę nutukusioms pacientėms, kurios serga nemiga, depresija ar hipotireoze [12]. Australai, Edwards ir kiti bendraautoriai, atliko tyrimą, kuriame nagrinėta kaip kinta depresiški simptomai pacientams, kuriems buvo paskirtas OMA gydymas. Rezultatai parodė, kad depresija reikšmingai sumaţėjo ir vyrų ir moterų grupėje, o tai leidţia spręsti, kad OMA buvo pagrindinė liga sąlygojusi depresijos pasireiškimą [30]. Vis dėl to, kodėl vyrų sergamumas didesnis nei moterų nėra aišku. Hormonų įtaka OMA nėra iki galo ištirta, todėl išlieka klausimų, kodėl toks sergamumas išlieka senyvo amţiaus pacientams [9].
7.3.4. Obstrukcinė miego apnėja ir gretutinės ligos
16 Taip pat sergantiems OMA gali išsivystiti plautinė hipertenzija, nors pacientai ir neturi širdies ar plaučių ligų. Vienoje iš metaanalzių buvo vertinama, ar gydant OMA CPAP (angl.continuous positive airway pressure, liet.nuolatinio teigiamo slėgio) ventiliacija keičia plaučių arterijos spaudimą. Rezultatai parodė, kad sergantiems OMA ir plautine hipertenzija kartu taikant gydymą CPAP ventiliacija (tyrime pacientai gydomi CPAP buvo nuo 3 iki 70 mėnesių) akivaizdţiai sumaţėjo plaučių arterijos spaudimas. Tai puikiai parodo, kad OMA gali sąlygoti ligos atsiradimą bei progresavimą, o laiku gydoma padeda išvengti pasekmių [33].
17
8. TYRIMO METODIKA
Tyrime retrospektyviai buvo nagrinėti pacientų, kuriems 2011-2015 metais LSMU Pulmonologijos ir imunologijos klinikoje buvo įtarta OMA, duomenys. Tyrimui atsitiktiniu būdu iš duomenų bazės buvo atrinkti 296 vyrai, 107 moterys, sergantys OMA. Kontrolinė grupė buvo sudaryta iš 58 pacientų, besiskundusių OMA simptomais, kuriems polisomnografijos tyrimo metu paneigta OMA diagnozė. Tyrimui kruopščiai atrinkti pacientai, vadovaujantis įtraukimo ir neįtraukimo kriterijais (1 lentelė).
1 lentelė. Įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai
Įtraukimo kriterijai Neįtraukimo kriterijai
– Pacientai, kuriems LSMU Pulmunologijos ir imunologijos klinikoje 2011-2015 metais nustatyta lengva, vidutinė, sunki OMA
– Knarkentys pacientai, kuriems nebuvo nustatyta OMA
– bronchų obstrukcija – astma
– kvėpavimo nepakankamumas – pozicinė OMA
– lėtinė obstrukcinė plaučių loiga (LOPL) – plaučių uţdegimas
– kiti miego sutrikimai
18 Prašome uţpildyti Epworth mieguistumo skalę, skirtą tikimybei, kad Jūs uţsnūsite ar uţmigsite, esant situacijoms, pateiktoms toliau esančioje lentelėje, neatsiţvelgiant į nuovargį, įvertinti. Atsakymai turi apibūdinti Jūsų šių dienų gyvenimo būdą. Jeigu Jūs paskutiniu laiku nebuvote tokiose situacijose, pabandykite įsivaizduoti, kaip jose jaustumėtės. Į lentelės balų skiltį įrašykite vieną iš skalėje pateiktų labiausiai kiekvienai situacijai tinkančių skaičių:
0 = niekada nesnaudţiu
1 = nedidelė galimybė uţsnūsti 2 = vidutinė galimybė uţsnūsti 3 = didelė galimybė uţsnūsti
Svarbu įvertinti situaciją kuo tiksliau.
Situacija Balai
Sėdint ir skaitant
Ţiūrint televizorių
Ramiai sėdint viešoje vietoje (pvz., teatre ar susirinkime) Valandą laiko be pertraukos keliaujant automobiliu keleivio vietoje Atsigulus pailsėti pietų metu, kai leidţia aplinkybės
Sėdint ir su kuonors kalbantis
Ramiai sėdint, papietavus, negėrus alkoholinių gėrimų Vairuojant automobilį, stabtelėjus kelioms minutėms spūsties metu
1 pav. Epwoth mieguistumo skalė
19 judesių sindromo diagnostikai), kūno padėtis (su kūno padėtimi susijusiems kvėpavimo sutrikimams diagnozuoti). Šio tyrimo metu pacientas filmuojamas . Kai pacientas ryte prabunda, tyrimas baigiamas, o visi duomenys saugomi polisomnografijos tyrimo programoje.
Kvėpavimo įvykiai vertinti 5 minučių PSG atkarpose (2 pav.).Apnėja laikytas oro srauto amplitudės išnykimas ≥ 10 s, hipopnėja – oro srauto amplitudės sumaţėjimas ≥ 50 proc. trunkantis ≥ 10 s, lydimas ≥ 3%. SpO2 sumaţėjimo ar prabudimo. AHI laikomas apnėjų ir hipopnėjų skaičius per miego valandą.
Pagal AHI indeksą nustatomas ligos sunkumas. Deguonies desaturacijos indeksu – ≥ 3 proc. SpO2
sumaţėjimo epizodų skaičius per miego valandą. Prabudimų indeksu – prabudimų ir ţadinimų skaičius per miego valandą. Vertinta vidutinė ir ţemiausia SpO2 miego metu, taip pat bendras miego laikas,
kada SpO2 buvo <90 %.
2 pav. Sergančiojo obstrukcine miego apnėja polisomnograma
LEOG, REOG – okulograma; C3M2, C4M1, O1M2, O2M1 – encefalograma; EMG – smakro raumenų miograma; MicL – mikrofonas; ECG – elektrokardiograma; RR – širdies susitraukimų daţnis; LEMG – kojų raumenų tonusas; Body – kūno padėtis (R− guli ant dešinio šono)
20
9. REZULTATAI
Sergančiųjų OMA ir kontrolinės grupės duomenys pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. Sergančių obstrukcine miego apnėja ir kontrolinės grupės charakteristikos
Poţymis Kontrolinė grupė
(n=58) Sergantieji OMA (n=403) p Amţius (m.) 43,5 (32−53) 54 (43,5−61) < 0,01 Antropometriniai rodikliai:
Kūno masės indeksas (kg/m²) 27,3 (23,73−0,5) 34,1 (29.9−45,7) <0,01
Kaklo apimtis (cm) 38 (35−41) 42,5 (39,5−46) <0,01
Liemens apimtis (cm) 93,2 (86−103) 113 (102−125) <0,01
Duomenys pateikiami kaip mediana (25 ir 75 procentilės). SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi.
Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.
Amţiaus vidurkis buvo didesnis sergančiųjų OMA grupėje. Antropometriniai rodikliai (KMI, kaklo apimtis, liemens apimtis) buvo didesni sergančių OMA grupėje lyginant su kontroline grupe.
3 lentelėje pateikiami, sergančių OMA ir kontrolinės grupės, polisomnografijos tyrimo rodikliai.
3 lentelė. Sergančių obstrukcine miego apnėja ir kontrolinės grupės polisomnografijos rodikliai
Poţymis Kontrolinė grupė
(n=58)
Sergantieji OMA (n=403)
p Polisomnografijos rodikliai:
Bendras miego laikas (min.) 383,5 (339−437,5) 375,8 (324−414,5) >0,05 Miego efektyvumas (%) 90,6 (80,6−94,7) 84,4 (76,2−90,6) <0,01
Latentiškumas (min.) 14 (8,5−27,5) 17 (8,5−26,5) >0,05
Lėtojo miego laikas (min.) 79,5 (50−101,5) 57,3(31,5−82) <0,01 Paradoksinio miego laikas (min.) 87 (68−98,5) 77(53−99,5) >0,05 Prabudimų indeksas (įv./val.) 16,6 (12,2−21,3) 36,1(22,1−60,7) <0,01 Apnėjų ir hipopnėjų indeksas
(įv./val.)
2,3 (1,3−3,4) 32,7(14,4−68,7) <0,01
Vidutinis SpO2 (%) 96 (94−97) 93(90−94) <0,01
Ţemiausias SpO2(%) 90 (88−92) 80(69−85) <0,01
Deguonies desaturacijos indeksas (įv./val.)
2,3 (0,8−4,7) 34(13,5−67,7) <0,01 Duomenys pateikiami kaip mediana (25 ir 75 procentilės).SpO2– kraujo įsotinimas deguonimi.
Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.
Polisomnografijos rodikliai (miego efektyvumas, lėtojo miego laikas, vidutinis SpO2 , ţemiausias
SpO2) buvo didesni kontrolinėje grupėje, o prabudimų, apnėjų ir hipopnėjų, deguonies desaturacijos
21 Epworth mieguistumo skalės rezultatai reikšmingai nesiskyrė tarp OMA sergančiųjų ir kontrolinės grupės pacientų. Kontrolinės grupės skalės vidurkis 8 balai, o OMA sergančiųjų 10 balų. Mieguistumas taip pat nesiskyrė tarp vyrų ir moterų abiejose grupėse. Kontrolinės grupės moterų EMS vidurkis buvo 8, vyrų 7 balai, OMA sergančių moterų10, vyrų 11 balų. OMA sergančiųjų grupėje tarp AHI ir EMS nustatyti silpni ryšiai (r =0,307, p <0,01).
Vyrų ir moterų, sergančių OMA duomenys pateikiami 4 lentelėje.
4 lentelė. Sergančių obstrukcine miego apnėja vyrų ir moterų grupių charakteristikos
Poţymis OMA sergantys vyrai
(n= 296) OMA sergančios moterys (n=107) p Amţius (m.) 53(35−61) 55(45−63) >0,05 Antropometriniai rodikliai:
Kūno masės indeksas (kg/m²) 33,7(29,7−39,1) 35,7 (31,2−40,7) >0,05
Kaklo apimtis (cm) 44(41−47) 39(36−41) <0,01
Liemens apimtis (cm) 114(103−126) 107(97−119) <0,01
Polisomnografijos rodikliai:
Bendras miego laikas (min.) 379,5(322−418,5) 366(326−411) >0,05
Miego efektyvumas (%) 85,4(77−91,2) 82,8(74−89) >0,05
Latentiškumas (min.) 16 (8,5−25,5) 18(10−32) >0,05
Lėtojo miego laikas (min.) 56 (23,5−79,5) 67 (44,5−94,5) <0,01 Paradoksinio miego laikas (min.) 82 (52,5−105) 68,5(55−86) <0,01 Prabudimų indeksas (įv./val.) 38,8 (22,4−64,7) 32,1 (20,7−49,6) >0,05
AHI (įv./val.) 39,3 (16,7−71,6) 23,5 (10,8−54,2) ≤0,01
Vidutinis SpO2 (%) 93(90−94) 93(91−94) >0,05
Ţemiausias SpO2 (%) 78(67−85) 82(71−86) >0,05
Deguonies desaturacijos indeksas (įv./val.)
41,7(14,8−72,1) 19 (11,1−47,1) ≤0,01 Duomenys pateikiami kaip mediana (25 ir 75 procentilės).SpO2– kraujo įsotinimas deguonimi.
Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.
Vyrų ir moterų sergamumas pasiskirstė santykiu 3:1. OMA sergančių moterų amţiaus vidurkis buvo didesnis, bet reikšmingai nesiskyrė nuo vyrų amţiaus vidurkio. Kaklo ir liemens apimtis buvo didesnė vyrų grupėje, o KMI nesiskyrė vyrų ir moterų grupėje. Lėtojo miego laikas buvo trumpesnis vyrų grupėje, apnėjų ir hipopnėjų, deguonies desaturacijos indeksai didesni vyrų grupėje, paradoksinio miego laikas ilgesnis vyrų grupėje. Kiti polisomnografijos rodikliai (bendras miego laikas, miego efektyvumas, latentiškumas, prabudimų indeksas, vidutinis ir ţemiausias SpO2) vyrų ir moterų grupėje
22 Kontrolinės grupės, vyrų ir moterų, duomenys pateikiami 5 lentelėje.
5 lentelė. Kontrolinės grupės vyrų ir moterų charakteristikos
Poţymis Kontrolinės grupės vyrai
(n=35) Kontrolinės grupės moterys (n=23) p Amţius (m.) 39(32−46) 50(41−57) >0,05 Antropometriniai rodikliai: KMI (kg/m²) 26,8(24−30) 29 (23,3− 30,8) >0,05 Kaklo apimtis (cm) 39(38−41,5) 35 (33−37) <0,01 Liemens apimtis (cm) 93 (87−105) 95 (75−98) >0,05
Epworth miegustumo skalė (balai)
7(5−11) 8 (7−12) >0,05
Polisomnografijos rodikliai:
Bendras miego laikas (min.) 373,5(335−433) 404 (363,5−445) >0,05 Miego efektyvumas (%) 90,5 (80,2− 94,2) 91,3 (79,8− 95,5) >0,05 Latenitiškumas (min.) 14(8,5−31,5) 13,3 (8,5− 20,5) >0,05 Lėtojo miego laikas (min.) 71,5 (46,5−99) 87,5 (62,5−108) >0,05 Paradoksinio miego laikas
(min.)
85(62,5− 98,5) 85 (76,5−99,5) >0,05 Prabudimų indeksas (įv./val.) 16,6 (12,2− 20,6) 14,6 (11,2−23,2) >0,05
AHI (įv./val.) 2,4 (1,4− 3,2) 2,2 (1,2−4) >0,05 Vidutinis SpO2 (%) 96 (94−97) 96 (94−97) >0,05 Ţemiausias SpO2 (%) 90 (88−92) 90 (88 −92) >0,05 Deguonies desaturacijos indeksas (įv./val.) 2,9 (0,7−4,9) 2 (0,8−5,5) >0,05 Duomenys pateikiami kaip mediana (25 ir 75 procentilės). SpO2– kraujo įsotinimas deguonimi.
Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.
Šios grupės amţiaus vidurkis nesiskyrė tarp vyrų ir moterų. Kontrolinės grupės vyrų kaklo apimtis buvo didesnė nei moterų. Kiti atropometriniai (KMI, liemens apimtis) ir polisomnografijos (bendras miego laikas, miego efektyvumas, latentiškumas, lėtojo miego laikas, paradoksinio miego laikas, prabudimų indeksas, AHI, vidutinis ir ţemiausiasSpO2, deguonies desaturacijos indeksas) rodikliai
23
3 pav. Sergančių obstrukcine miego apnėja vyrų ir moterų gretutinių ligų dažniai
* p <0,01 reikšmingai skyrėsi ligos daţnis tarp kontrolinės ir OMA sergančiųjų grupės.
Cukrinis diabetas kontrolinės grupės pacientams nebuvo nustatytas, o nutukimas ir arterinė hipertenzija buvo daţniau nustatomi OMA sergantiems lyginant su kontroline grupe.
6 lentelėje ir 4 paveikle pateiktos AHI koreliacijos su antropometriniais rodikliais OMA sergančių vyrų ir moterų grupėse.
6 lentelė. Apnėjų ir hipopnėjų indekso koreliacijos su antropometriniais rodikliais obstrukcine miego apnėja sergančių vyrų ir moterų grupėse
Poţymis Vyrų AHI
(r, p) Moterų AHI (r, p) KMI (kg/m²) 0,593 <0,01 0,386 <0,01 Kaklo apimtis (cm) 0,51 <0,01 0,408 <0,01 Liemens apimtis (cm) 0,594 <0,01 0,449 <0,01
Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti. 0% 31% 25.90% 15,60% * 57,10% * 69,70% * 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
24
4 pav. Apnėjų ir hipopnėjų indekso koreliacijos su kaklo apimtimi sergnačiųjų obstrukine miego apnėja vyrų ir moterų grupėse.
OMA sergančių vyrų grupėje nustatyti vidutinio stiprumo ryšiai tarp AHI ir KMI, kaklo ir liemens apimčių. OMA sergančių moterų grupėje nustatyi silpni ryšiai tarp AHI ir KMI, kaklo ir liemens apimčių.
25
10. REZULTATŲ APTARIMAS
OMA yra apibūdinama kaip viršutinių kvėpavimo takų subliuškimo miego metu liga, kuri pasireiškia pacientų knarkimu, padidėjusiu dienos mieguistumu ir deguonies desaturacijos padidėjimu.
26 apimtys didesnės nustatomos OMA sergnčių vyrų grupėjė, o šios apimtys taip pat labiau koreliuoja su OMA sunkumo rodikliu AHI, todėl galbūt tai viena iš prieţasčių kodėl vyrai serga daţniau nei moterys.
Nepaisant to, kad OMA sukelia padidėjusį mieguistumą dieną, jis nepasirodė labai naudingas nustatinėjant OMA pacientams. Visuomenėje , net 30− 50% ţmonių išsako padidėjusi miegustumą dienos metu, o tai pat jis gali būti susijęs ir su kitais miego sutrikimais [37].Gautuose rezultatuose EMS reikšmingai nesiskyrė nei tarp kontrolinės grupės (8 balai) ir OMA sergančiųjų (10 balų), nei tarp vyrų ir moterų grupių, o tarp AHI ir EMS nustatyti silpni ryšiai (r =0,307, p< 0,01). Bausmer su bedraautoriais nerado reikšmingos koreliacijos tarp OMA sunkumo rodiklio AHI ir EMS [38]. Tačiau kita literatūra analizavusi EMS ryšį su kitais polisomnografiniais rodikliais nustatė, kad hipoksemijos gylis naktį yra svarbus veiksnys mieguistumui dieną, sergant OMA ir kaip svarbiausią išskyrė prabudimų indeksą. Tai pat jų tyrimas parodė, kad hipoksemijos gylis priklauso nuo deguonies pradinės saturacijos dydţio bei ligonių KMI [39]. Nors EMS turi reikšmingų ryšių su PSG tyrimu, tačiau ši skalė nėra naudinga įtariant OMA.
Vertinant polisomnografijos tyrimo rezultatus vyrų ir moterų grupėje nustatėme, kad lėtojo miego laikas vyrų grupėje buvo trumpesnis (56 min.) lyginant su moterų (67 min.), taip pat reikšmingai skyrėsi deguonies desaturacijos indeksų vidurkiai (vyrų 41,7įv./val., moterų 19įv./val.), o AHI buvo ţymiai didesnis vyrų grupėje (vyrų 39,3įv./val., moterų 23,5 įv./val.). Kiti polismongrafijos rodikliai (bendras miego laikas, miego efektyvumas, latentiškumas, paradoksinio miego laikas, prabudimų indeksas, vidutinis ir ţemiausias SpO2)reikšmingai nesiskyrė. Kiti autoriai taip pat nustatė reikšmingą
AHI skirtumą tarp vyrų ir moterų (vyrų AHI 25,5 įv./val., moterų 12,4 įv./val. Taip pat jų tyrime reikšmingai skyrėsi ir vidutinis bei ţemiausiasSpO2 abiejose grupėse, vyrų saturacija buvo maţesnė
[23]. Kodėl PSG tyrime gaunami tokie skirtumai tarp vyrų ir moterų vis dar išlieka klausimų, tačiau mūsų atliktame tyrime galėtumeme tai interpetuoti tuo, kad vyrams daţniau buvo nustatoma sunki ligos forma (sunkia OMA sirgo toks 60,1% vyrų,o moterų 43%) vadinasi, kad galbūt vyrai labiau uţdelsia kreiptis pas gydytoją nei moterys, todėl liga jau būna sunkesnės formos.
27 Apie 80% OMA pacientų turi viršvorį, o tai pripaţintas rizikos veiksnys OMA. Gautuose rezultatuose OMA sergančių sergamumas nutukimu reikšmingai skyrėsi nuo kontolinės grupės. Kontrolinėje grupėje 25,9% pacientų buvo nutukę, o tarp sergančiųjų OMA nutukimas siekė 69,7%. KMI vidurkis OMA sergančiųjų grupėje buvo 34,1kg/m², kontrolinėje grupėje 27,3 kg/m². Labai panašius KMI rodiklius skelbia ir kiti tyrimai, Rita A. su kitais bendraautoriais nustatytas OMA sergančių KMI vidurkis buvo 33,8 kg/m², o kontrolinės grupės 25,4 kg/m² [41]. Mūsų gautuose rezultatuose taip pat buvo ieškoma koreliacijų tarp AHI ir KMI. Vyrų grupėje buvo nustatytas vidutinio stiprumo ryšys (r = 0,593), o moterų silpnas ryšys (r =0,386) tarp AHI ir KMI. Atlikta tyrimų, kurie parodo, kaip numetant svorio kinta AHI, skelbiama, kad numetus 10% kūno masės AHI sumaţėja 26%, o svoriui padidėjus 10% šešis kartus padidėja vidutinės ir sunkios OMA pasireiškimas. Viename Japonijos populiaciniame tyrime, kuriame dalyvavo 322 darbingo amţiaus vyrai, nuo 23 iki 59 metų, OMA paplitimas buvo nustatytas 17,6% nors jų KMI vidurkis buvo 23,7 kg/m² [42]. Todėl išlieka klausimas, kodėl ir nenutukę ţmonės serga OMA.
Arterinės hipertenzijos paplitimas tarp OMA sergančių pacientų literatūroje svyruoja nuo 35% iki > 80% ir teigiama, kad gali turėti įtakos OMA sunkumui. Šaltiniuose nėra vieningos nuomonės kurioje lytyje arterinė hipertenzija nustatoma daţniau, kartais išskiriama, kad arterinės hipertenzijos paplitimas didesnis vyrų grupėje, kitais atvejais teigiama, kad paplitimas vienodas [9]. Mūsų gautuose rezultatuose arterinė hipertenzija buvo nustatyta 57,1% OMA sergančiam pacientui, 53,7% arterinė hipertenzija pasireiškė vyrų grupėjė, o 66,4% moterų, tačiau vertinant statistiškai reikšmingai paplitimas tarp lyčių nesiskyrė.
Sergamumas gretutinėmis ligomis yra didelis, todėl labai svarbu laiku jas diagnozuoti ir gydyti prieţastis. Martinez-Garcia ir kiti bendraautoriai apibendrino daug klinikinių tyrimų ir pateikė išvadas, kad negydant OMA 1,37 karto padidėja sergamumas arterine hipertenzija, 1,58 karto – infarktu, 2,38 karto – širdies nepakankamumu, 1,7 karto – cukriniu diabetu tikimybę, o mirties tikimybė padidėja 6,2 karto, lyginant su sveikais asmenimis [43].
28
11. IŠVADOS
1. Sergančiųjų OMA vyrų kaklo ir liemens apimtys buvo didesnės nei moterų, o KMI nesiskyrė. Kontrolinės grupės visi antropometriniai rodikliai vyrų ir moterų grupėse reikšmingai nesiskyrė, išskyrus kaklo apimtį, ji buvo didesnė vyrų grupėje. Lyginant sergančiųjų OMA ir kontrolinės grupės antropometrinius duomenis, kaklo apimtis, KMI, liemens apimtis buvo didesni sergantiems OMA.
2. Sergančiųjų OMA vyrų polisomnografijos rodikliai: AHI ir deguonies desaturacijos indeksas buvo didesni nei moterų, o lėtojo miego laikas ilgesnis moterų grupėje. Kiti polismongrafijos rodikliai: miego efektyvumas, latentiškumas, paradoksinio miego laikas, prabudimų indeksas, vidutinis ir ţemiausias SpO2tarp vyrų ir moterų nesiskyrė. Kontrolinės grupės vyrų ir moterų
polisomnografijos rodikliai tarpusavyje nesiskyrė. OMA sergančiųjų miego efektyvumas , lėtojo miego laikas, vidutinis ir ţemiausias SpO2buvo maţesni nei kontrolinės grupės, o
prabudimų indeksas, AHI, deguonies desaturacijos indeksas − didesni, lyginant su kontroline grupe.
3. OMA sergančių vyrų ir moterų mieguistumas nesiskyrė. Gretutinių ligų daţnis moterų ir vyrų grupėje nesiskyrė, tačiau vertinant OMA sergančiųjų grupę su kontroline grupe, cukrinis diabetas, nutukimas ir arterinė hipertenzija daţniau pasireiškė OMA sergantiems.
29
12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
30
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Guilleminault, Christian, Ara Tilkian, William C. Dement. The sleep apnea syndromes. Annual review of medicine. 1976; 27;1:465–484.
2. Ogretmenoglu O, Suslu AE, Yucel OT, Onerci TM, Sahin A. Body fat composition: a predictive factor for obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2005; 115;8:1493–8.
3. Bearpark H, Elliott L, Grunstein R, Cullen S, Schneider H, Althaus, W Sullivan C. Snoring and sleep apnea. A population study in Australian men. American journal of respiratory and critical care medicine. 1995; 151;5:1459–1465.
4. Davidson TM, Patel MR. Waist circumference and sleep disordered breathing. Laryngoscope 2008; 118:339–347.
5. Soylu, A. C., Levent, E., Sarıman, N., Yurtlu, Ş., Alparslan, S., Saygı, A. Obstructive sleep apnea syndrome and anthropometric obesity indexes. Sleep and Breathing. 2012; 16;4:1151– 1158.
6. Hader, C., Schroeder, A., Hinz, M., Micklefield, G. H., Rasche, K. Sleep disordered breathing in the elderly: comparison of women and men. Journal of physiology and pharmacology. 2005; 56:85–91.
7. Jose Antonio Pinto, Luciana Ballester de Mello Godoy, Valeria Wanderley Pinto Brandao Marquis, Thiago Branco Sonego, Carolina de Farias Aires Leal, Marina Spadari Artico. Anthropometric data as predictors of Obstructive Sleep Apnea severity. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 2011; 77;4:516–21.
8. Young T, Hutton R, Finn L, Badr S, Palta M. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? Arch Intern Med. 1996; 156;21:2445– 51.
9. W.T. McNicholas, M.R. Bonsignore. Sleep Apnoea. 2010: 53,152.
10. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JB, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. The New England Journal of Medicine. 2005; 353;19:2034–2041.
11. Campos Rodriguez F, Pena Grinan N, Reyes Nunez N, De la Cruz Moron I, Perez Ronchel J, De la Vega Gallardo F, Fernandez Palacin A. Mortality in obstructive sleep apnea–hypopnea patients treated with positive airway pressure. Chest. 2005; 128;2:624–633.
31 13. Flemons, W. W., Douglas, N. J., Kuna, S. T., Rodenstein, D. O. Wheatley, J. Access to
diagnosis and treatment of patients with suspected sleep apnea. American journal of respiratory and critical care medicine. 2004; 169;6: 668–672.
14. HyeonH.K., Ji Young K., Jick H.H., Lee J.,Kim S.K, Moon H.,et al. The associations between Anthropometric Indices and Obstructive Sleep Apnea in a Korean Population. Plos one. 2014; 9;12.
15. The report of American Academy of Sleep Medicine task force. Sleep−related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep. 1999; 22:667−89.
16. Hooper RG. Nasal obstruction and sleep apnea. Chest 2001; 119:1620.
17. Sforza E, Bacon W, Weiss T, et al. Upper airway collapsibility and cephalometric variables in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:347−352.
18. Svensson M, Holmstrom M, Broman JE, Lindberg E. Can anatomical and functional features in the upper airways predict sleep apnea? A population–based study in females. Acta Oto-Laryngol 2006; 126:613–620.
19. Schwartz, A. R., Patil, S. P., Laffan, A. M., Polotsky, V., Schneider, H., Smith, P. L. Obesity and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches. Proceedings of the American Thoracic Society, 2008; 5;2:185-192.
20. Pillar G, Shehadeh N. Abdominal fat and sleep apnea: the chicken or the egg? Diabetes Care . 2008; 31;2:303–309.
21. Resta O, Bonfitto P, Sabato R, De Pergola G, Barbaro MP. Prevalence of obstructive sleep apnoea in a sample of obese women: effect of menopause. Diabetes, nutrition and metabolism. 2004; 17:296–303.
22. Simpson L, Mukherjee S, Cooper MN, Ward KL, Lee JD, Fedson AC, Potter J, Hillman DR, Eastwood P, Palmer LJ, Kirkness J. Sex differences in the association of regional fat distribution with the severity of obstructive sleep apnea. Sleep. 2010; 33;4:467–474.
23. Dancey DR, Hanly PJ, Soong C, Lee B, Shepard J Jr, Hoffstein V. Gender differences in sleep apnea: the role of neck circumference. Chest journal. 2003; 123:1544–1550.
24. Kang, Hyeon Hui, et al. The associations between anthropometric indices and obstructive sleep apnea in a Korean population. Plos one. 2014.
32 26. Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ, Walsleben JA, Finn
L, Enright P, Samet JM. Predictors of sleep-disordered breathing in community– dwelling adults: the Sleep Heart Health Study.Archives of internal medicine. 2002; 162;8:893– 900.
27. Bixler EO, Vgontzasn AN, Ten Have T, et al. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.1998; 157;1:144–148.
28. Balsevičius T., Pilkauskaitė G., Burţinskis E.. Multidisciplininės komandos reikšmė gydant knarkiančiuosius bei sergančiuosius obstrukcine miego apnėja. Otorinolaringologijos aktualijos. 2015/2016:2.
29. Berniūnaitė M., S. Miliauskas. Vyrų ir moterų, sergančiųjų pozicine ir nepozicine obstrukcine miego apnėja, klinikinių ir polisomnografinių duomenų skirtumai. Pulmonologija, imunologija ir alergologija. Mokslinės tezės. 2012; 1;10:70–71.
30. Edwards C, Mukherjee S, Simpson L, Palmer LJ, Almeida OP, Hillman DR. J Clin. Depressive Symptoms before and after Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Men and Women. Journal Sleep Medicine. 2015; 15;11;9:1029-38. Internetinė prieiga https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902824.
31. Hader C, Schroeder A, Hinz M, Micklefield, G. H., Rasche, K. Sleep disordered breathing in the elderly: comparison of women and men. Journal Physiological Pharmacology. 2005; 56;4: 85–91.
32. Wolk R, Shamsuzzaman AS, Somers VK. Obesity, sleep apnea, and hypertension. Hypertension. 2003; 42;6:1067–74.
33. Imran T. F., Ghazipura, M., Liu, S., Hossain, T., Ashtyani, H., Kim, B., Djoussé, L. Effect of continuous positive airway pressure treatment on pulmonary artery pressure in patients with isolated obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Heart Failure Reviews. 2016; 1–8.
34. Yildirim Y., Yilmaz, S., Güven, M., Kılınç, F., Kara, A. V., Yilmaz, Z.,Kirbas G, Tuzcu AK, Yılmaz Aydın F. Evaluation of Anthropometric and Metabolic Parameters in Obstructive Sleep Apnea. Pulmonary Medicine. 2015. Internetinė prieiga http://doi.org/10.1155/2015/189761 35. Mahmood K., Akhter, N., Eldeirawi, K., Önal, E., Christman, J. W., Carley, D. W., &
Herdegen, J. J. Prevalence of Type 2 Diabetes in Patients with Obstructive Sleep Apnea in a Multi-Ethnic Sample. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009; 5;3:215–221. Internetinė prieiga https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2699165/
33 37. Bucca C, Brussino L, M.M.Maule et al. Clinical and functional prediction of moderate to
severe obstructive sleep apnoea.Clinical Respiratory Journal. 2011; 5;4:219–226.
38. Bausmer U, Gouveris H, Selivanova O, Goepel B, Mann W. Correlation of the Epwoth Sleepines Scale with respiratory sleep parameters in patients with sleep−related breathing disorders and upper airway pathology. European Archives of Oto–Rhino−Laringology. 2010; 267;10:1645−1648.
39. Miliauskas S., Sakalauskas R. Deguonies įsotinimo ypatybės sergant obstrukcine miego apnėja. Medicina. 2005; 41;3:217−218.
40. Tasali E, Mokhlesi B, Van Cauter E. Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes: interacting epidemics. Chest. 2008; 133:496−506.
41. Perri, R. A., Kairaitis, K., Wheatley, J. R., Amis, T. C. Anthropometric and craniofacial sexual dimorphism in obstructive sleep apnea patients: is there male–female phenotypical convergence? Journal of sleep research. 2014; 24: 82–91.
42. Nakayama–Ashida Y, Takegami M, Chin K, Sumi K, Nakamura T, Takahashi K, Wakamura T, Horita S, Oka Y, Minami I, Fukuhara S, Kadotani H. Sleep-disordered breathing in the usual lifestyle setting as detected with home monitoring in a population of working men in Japan. Sleep. 2008; 31;3:419–25.
