MEDICINOS AKADEMIJA FARMACIJOS FAKULTETAS
VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
RENALDA ČYŽIŪTĖ
SERGANČIŲJŲ IŠSĖTINE SKLEROZE, β – INTERFERONŲ IR
GLATIRAMERO ACETATO VARTOJIMO DRAUSMINGUMAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Dr. Jurgita Daukšienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas Vitalis Briedis
SERGANČIŲJŲ IŠSĖTINE SKLEROZE, β – INTERFERONŲ IR
GLATIRAMERO ACETATO VARTOJIMO DRAUSMINGUMAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Dr. Jurgita Daukšienė
Recenzentas: Darbą atliko: Magistrantė Renalda Čyžiūtė
SANTRAUKA
R. Čyžiūtės magistro baigiamasis darbas – ,,Sergančiųjų išsėtine skleroze, β – interferonų ir glatiramero acetato vartojimo drausmingumas”. Mokslinė vadovė – dr. J. Daukšienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Farmacijos fakulteto Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra. – Kaunas, 2017 m..
Darbo tikslas – nustatyti sergančiųjų išsėtinė skletoze ir vartojančių β – interferonų ar glatiramero acetatą, vaistų vartojimo drausmingumą ir jį galimai įtakojančius veiksnius.
Tyrimo uždaviniai – išsiaiškinti kiek pacientų vaistus vartoja drausmingai, palyginti drausmingų ir nedrausmingų pacientų sociodemografinius ir klinikinius faktorius; nustatyti dažniausias nepageidaujamas reakcijas į vaistą (NRV), pasireiškiančias pacientams vartojantiems β – interferonus ar glatiramero acetatą, bei drausmingumo sąsają su NRV pasireiškimo rizika; išsiaiškinti informacijos šaltinius, iš kur pacientai gavo reikiamą kiekį informacijos apie išsėtinę sklerozę ir jos eigai modifikuoti vartojamus vaistus.
Tyrimo metodika. Pacientai apklausti Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose, Neurologijos skyriuje, taikant anoniminę anketinę apklausą, laikotarpiu nuo 2016 m. vasario 3 d. iki 2017 m. sausio 6 d. Vaistų vartojimo drausmingumas įvertintas naudojant Morisky – Green testą. Gauti tyrimo rezultatai apdoroti ir statistiškai įvertinti naudojant SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) programinio paketo 17.0 versiją. Darbe pateikiami grafikai ir lentelės sudaryti MS Office 2015 programinio paketo MS Excel skaičiuokle. Statistinių ryšių įvertinimui naudota Student’s t test, z-score testas. Gautų duomenų tikrinimui pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Rezultatai. 89 pacientai dalyvavo tyrime. 64,04% apklaustųjų per paskutinius 24 mėnesius vaistus vartojo drausmingai ir 35,96% nedrausmigai. Nedrausmingų pacientų grupėje didžioji dauguma (87,5%) nurodytu medikamentu gydosi ilgiau nei 24 mėn. Mažiau paūmėjimų per pastaruosius 24 mėn. turėjo tie pacientai, kurie vaistus vartojo drausmingai. Dažniausiai pasitaikantys nepageidaujami poveikiai: nuovargis, raumenų skausmas, galvos skausmas, drebulys, depresija ir karščiavimas. Vertinant informacijos šaltinius, beveik idealus informacijos kiekis apie išsėtinę sklerozę ir ligos eigą modifikuojančius vaistus gautas iš neurologo ir pakankamas kiekis iš išsėtinės sklerozės slaugytojos. Tačiau iš visų sveikatos apsaugos specialistų farmacininkai įvertinti prasčiausiai.
Išvados. Vaistų vartojimo drausmingumas išsėtinėje sklerozėje reikšmingai sumažina ligos paūmėjimų skaičių. Drausmingų ir nedrausmingų pacientų grupėse yra statistiškai patikimas ryšys tarp ligos diagnozavimo ir vaistų vartojimo trukmės. Pacientai ilgiau sergantys išsėtine skleroze ir ilgesnį laiką vartojantys vaistus yra labiau linkę į nedrausmingumą. Pacientai patiria nemažai pašalinių poveikių, tai gali turėti įtakos vaistų vartojimo drausmingumui. Taip pat nustatyta, jog tik neurologas ir išsėtinės
sklerozės seselė iš viso medicinos sektoriaus specialistų pacientams suteikė pakankamą kiekį informacijos apie ligą ir vaistus.
Raktažodžiai: išsėtinė sklerozė, drausmingumas, ligos eigą modifikuojantys vaistai, nepageidaujama reakcija į vaistą, informacijos šaltiniai
SUMMARY
The adherence to disease-modifying drugs for patients with multiple sclerosis. By Renalda Čyžiūtė. Master’s Thesis. Supervisor Dr. Jurgita Daukšienė.
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Pharmacy, Department of Pharmaceutical Technology and Social Pharmacy. Kaunas.
The aim of the research is to investigate the adherence to disease-modifying drugs for patients with multiple sclerosis and to indentify impacting factors.
The tasks of the research are to evalueate how many patients are using their medicine non-adherent, to compare all outcome measures including socio-demographic factors and disease-modifying therapies between adherent and adherent patient groups. To determine what side-effects have patients in non-adherent group. Also to determine information sources about multiple sclerosis and disease-modifying drugs in adherent and non-adherent patient groups.
Methodology of the research. Data were collected from outpatient appointment using anonymous questionnaire which the neurologist gave to the patient during 2016 February 3rd to 2017 January 6rd. Patients also completed the Morisky – Green test to evaluate adherence to current disease-modifying drug. The statistical significance of differences between groups was assessed using Student’s t-test, z-score test. Statistical data analysis performed using SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 17.0 version. Results were considered statistically significant when p<0.05.
Results. 89 responders comprised the study population. 64.04% are adherent to treatment therapy and 35.96% reported missing theirs injections from time to time during 24 months. In non-adherent group are more patients (87,5%) who had been diagnosed MS and have DMD treatment more than 24 months comparing with those who MS diagnosed and have DMD treatment less than 24 months. The multiple sclerosis relapse rate become significant lover for adherent patients than for non-adherent patients. The most common side effects were fatigue, muscle pain, headache, tremor, depression and fever. Patients get almost ideal amounts of information from neurologist and multiple sclerosis nurse about disease and treatment. Particular attention need pharmacist because they showed the lowest result in all medicine sector.
Conclusions. Medication adherence in the treatment of multiple sclerosis is significantly associated with better clinical outcomes, such as number of relapse. Between adherent and non-adherent groups are statistically significant dependence on disease duration time and treatment duration time. Based on the results of data analysis showed that patients who had been diangnosed multiple sclerosis and have disease-modyfing drug therapy more than 24 months are more non-adherent comparing with those who are treating less than 24 moths. There are a lot of side effects which could influence the non-adherence.
Results showed that neurologist was the highest rated curent provider of patient information and pharmacist was the lowest rated from all medical sector.
PADĖKA
Noriu padėkoti darbo vadovei Gerb. dr. Jurgitai Daukšienei už visapusišką ir nuolatinę pagalbą, šio darbo rašymo metu.
Dėkoju Gerb. dr. Tadui Žuromskiui, kuris konsultavo aktualiais klausimais ir prisidėjo prie magistrinio darbo rašymo.
Taip pat dėkoju Gerb. dr. Natašai Giedraitienei už pagalbą renkant tyrimui reikšmingus duomenis.
TURINYS
SANTRUMPOS ... 9 SĄVOKOS ... 10 ĮVADAS ... 11 DARBO TIKSLAS ... 12 DARBO UŽDAVINIAI... 12 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13 1.1. Išsėtinė sklerozė ... 13 1.2. Gydymas ... 14 1.3. Gydymo kaina ... 161.4. Vaistų vartojimo drausmingumas ... 19
2. DARBO METODIKA ... 21 2.1. Tyrimo organizavimas ... 21 2.2. Tyrimo metodai... 21 2.3. Tyrimo instrumentas ... 22 2.4. Tyrimo imtis ... 22 2.5. Tiriamųjų kontingentas... 23 3. REZULTATŲ APŽVALGA ... 28 3.1. Nedrausmingumo vertinimas ... 28
3.2. Nedrausmingumas pagal sociodemografines ir klinikines charakteristikas ... 30
3.3. Drausmingumo įtaka ligos paūmėjimui... 31
3.4. Nepageidaujamos reakcijos į vaistą ... 34
3.5. Informacijos šaltiniai ... 36 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 39 5. IŠVADOS ... 40 6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 41 7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42 8. PRIEDAI ... 45
SANTRUMPOS
LEM – ligos eigą mofikuojantysIgG – imunoglobulinas G INF – interferonas
IS – išsėtinė sklerozė p – patikimumo lygmuo proc. – procentai
PSDF – privalomasis sveikatos draudimo fondas PSO – Pasaulio sviekatos organizacija
VLK – valstybinė ligonių kasa
VULSK – Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos SN – standartinis nuokrypis
SĄVOKOS
Drausmingumas – dydis, kuriuo yra matuojamas paciento elgesys, vartojant vaistus, laikantis dietos, sugebėjimas priimti gyvenimo būdo pasikeitimus bei sugebėjimas laikytis sveikatos priežiūros specialisto nurodymų [1].
Išsėtinė sklerozė – demielinizuojanti uždegiminė centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti pasikartojančiais ar nuolat progresuojančiais neurologinės disfunkcijos simptomais, sukeliančiais neįgalumą [2,3].
Kompensuojamieji vaistiniai preparatai – vaistiniai preparatai, kurie įrašyti į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną ir kurių įsigijimo išlaidos ar jų dalis privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems asmenims yra kompensuojama iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų [4]. Nepageidaujama reakcija – žalingas ir nenorimas organizmo atsakas į vaistinį preparatą, kuris pasireiškia vartojant registruoto vaistinio preparato įprastą dozę, skirtą žmogaus ligos profilaktikai, diagnostikai ar gydymui arba fiziologinei funkcijai grąžinti, koreguoti ar modifikuoti, arba bet kokią tiriamojo vaistinio preparato dozę [4].
Vaistininkas – asmuo, įgijęs vaistininko profesinę kvalifikaciją ir farmacijos magistro kvalifikacinį laipsnį arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jam prilygintas asmuo [4].
ĮVADAS
Vaistų vartojimo nurodymų nesilaikymas yra opi problema šiandienos skubančioje visuomenėje. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, maždaug pusė visų pacientų medikamentus vartoja netinkamai ir nesilaiko gydytojo nurodymų. Nedrausmingas vaistų vartojimas gali įtakoti ligos progresavimą taip pat gyvenimo kokybę [1]. Kasmet kompensuojamiems vaistams valstybės išleidžia milijonus eurų, pavyzdžiui, 2015 m. Lietuva tam skyrė 197 526 313 eurų [5]. Tačiau nėra sistemos, kuri užtikrintų tikamą vaistų vartojimą, laikantis gydytojo nurodymų.
Nedrausmingo vaistų vartojimo priežasčių yra labai daug: pamiršimas, netikėjimas vaistų poveikiu, savigyda, nepageidaujamos reakcijos į vaistą, nepasitikėjimas gydytoju ir t.t [1, 6 – 8]. Vienai iš išsėtinės sklerozės formų gydyti naudojami ligos eigą modifikuojantys vaistai: β – interferonai ir glatiramero acetatas. Tai – vaistai, apie kuriuos nesusidūrus su išsėtine skleroze, visuomenė paprastai neturi informacijos.
Tagi, nedrausmingumą gali įtakoti dar viena problema – informacijos trūkumas. Informacijos šaltiniai gali būti įvairūs, tačiau toli gražu ne visi patikimi ir ne visuose nurodoma informacija yra teisinga.
Vertinant išsėtinės sklerozės pacientų drausmingumą, vartojant ligos eigą modifikuojančius vaistus, labai svarbu išsiaiškinti, kiek tai aktualu Lietuvai. Tad šiame magistro darbe bus siekiama išsiaiškinti, ar drausmingai pacientai vartoja β interferonus ir glatiramero acetatą, kokie pacientai yra labiau linkę vaistus vartoti nedrausmingai, su kokiomis nepageidaujamomis reakcijomis jie susiduria. Šis tyrimas taip pat padės išsiaiškinti, iš kur pacientai gauna reikalingą informaciją apie išsėtinę sklerozę ir jos eigai modifikuoti vartojamus vaistus, ar informacijos kiekis yra pakankamas.
DARBO TIKSLAS
Nustatyti sergančiųjų išsėtine skleroze ir vartojančių β – interferonus ar glatiramero acetatą, vaistų vartojimo drausmingumą ir jį galimai įtakojančius veiksnius.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Išsiaiškinti sergančių išsėtine skleroze ir vartojančių β – interferonus ar glatiramero acetatą pacientų drausmingumą, palyginti drausmingų ir nedrausmingų pacientų sociodemografines ir klinikines charakteristikas.
2. Nustatyti dažniausias nepageidaujamas reakcijas į vaistą (NRV), pasireiškiančias pacientams vartojantiems β – interferonus ar glatiramero acetatą, bei drausmingumo sąsają su NRV pasireiškimo rizika.
3. Įvardinti išsamiausius informacijos šaltinius apie išsėtinę sklerozę, β – interferonus ir glatiramero acetatą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Išsėtinė sklerozė
Išsėtinė sklerozė (IS) – demielinizuojanti uždegiminė centrinės nervų sistemos liga, pasireiškianti pasikartojančiais ar nuolat progresuojančiais neurologinės disfunkcijos simptomais, sukeliančiais neįgalumą [2, 3]. Normalias nervines ląsteles supa daug riebalų ir baltymų turintis dangalas – mielinas. Išsėtinės sklerozės metu šis dangalas yra, t.y. vyksta demielinizacija, po kurios aksonas lieka pusiau arba visiškai nuogas. Iš pradžių sunyksta tik mielinis dangalas, o patys aksonai nenukenčia, tačiau vėliau kai kurie jų, ypač esantys nuolatinėse pažeidimų vietose, gali žūti. Mielininio dangalo sunykimas sutrikdo normalų nervinių impulsų perdavimą, todėl pasireiškia įvairūs neurologiniai požymiai ir simptomai. Įvairiose galvos ir nugaros smegenų srityse susidaro uždegiminiai židiniai, vėliau jų vietose vyksta randėjimas (sklerozė), lieka sklerozinės plokštelės [9].
Liga pažeidžia jaunus, aktyvius ir darbingus žmones. Vidutinis sergančiojo išsėtine skleroze amžius ligos pradžioje – apie 30 metų, ligos pikas buna 21 – 25 gyvenimo metais. Apie 3 % visų IS atvejų pirmą kartą pasireiškia iki 16 metų amžiaus, tiek vyresniems nei 59 metų [10]. Taip pat yra žinoma, kad moterys serga 2 kartus dažniau, nei vyrai [11, 12]. Konkrečios ligos priežastys nėra nustatytos, manoma, kad gali turėti įtakos:
1. Virusai, tiesiogiai pažeidžiantys oligodendrologiją ir retrovirusai. Kaip galimi IS etiologiniai veiksniai dažniausiai nurodomi žmogaus herpes virusas–6 ir endogeniai retrovirusai.
2. Bakterijos. Manoma, kad kryžmiškai reaktyvūs antigenai skatina atsipalaiduoti citokinus. 3. Sutrikusios oligodendrologijos funkcijos ar degeneracijos.
4. Dieta, keičianti membranų sudėtį, makrofagų aktyvumą ir prostaglandinų sintezę.
5. Genetiniai veiksniai – predispozicija reaguoti į smegenų antigenus, sumažėjusi imuninio atsako į smegenų antigenus kontrolė.
6. Įvairūs kiti mechanizmai – toksinai, endokrininiai veiksniai, stresas [13, 14].
Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis nuo 2008 m. iki 2013 m. sergančiųjų IS skaičius išaugo nuo 2,1 iki 2,5 milijono, tam galėjo turėti įtakos ilgesnė žmonių gyvenimo trukmė, diagnostikos galimybės bei padidėjęs bendras neurologų skaičius. Statistikos departamento duomenimis, Lietuvoje 2008 metais šia liga sirgo 2621 asmuo. Lietuva pagal sergamumą priskiriama prie aukštą paplitimo rodiklį turinčių šalių [15], čia kasmet išaiškinama apie 80 naujų šios ligos atvejų.
Išsėtinės sklerozės eiga skirstoma į keturias fazes: ligos pradžią, paūmėjimą, remisiją ir nuolatinį progresavimą. Ligos formos:
1. Recidyvuojanti – remituojanti. Jai būdingi paūmėjimai ir pagerėjimai, tačiau tarp jų nėra klinikinių ar magnetinio branduolinio rezonanso tyrimo metu nustatomų naujų pokyčių. Tai dažniausia IS forma, ja serga apie 40 % visų IS atvejų.
2. Pirminė – progresuojanti. Ji gali būti dvejopa: a) ištisinė b) su atkryčiais. Šiai formai nėra aiškių paūmėjimų ar pagerėjimų, dažniausiai serga vyresnio amžiaus žmonės, nei sergantys kitomis IS formomis, greičiau sukelia neįgalumą.
3. Antrinė – progresuojanti. Apie 65 – 85 % pacientų iš recidyvuojančios – remituojančios formos pereina į šią ligos formą. Šia forma sergantiems žmonėms simptomai ir negalia vis stiprėja, nors paūmėjimai mažiau ryškūs ir linkę išvis išnykti.
4. Recidyvuojanti – progresuojanti. Būdingas nuolatinis laipsniškas progresavimas nuo pat ligos pradžios, stebimi ryškūs paūmėjimai.
IS simptomai atsiranda gana staigiai, tačiau gali po kelių dienų ar savaičių išnykti, ligos eiga neprognozuojama ir kiekvienam pacientui gali pasireikšti skirtingi simptomai. Ligai būdinga: skausmas, dilgčiojimas, sustingimas, jutimų išnykimas, matymo sutrikimai, vienpusis ar abipusis aklumas, galvos svaigimas, koordinaciniai sutrikimai, judėjimo sunkumai, judesių lėtėjimas, skausmingi kojų mėšlungio spazmai, šlapimo pūslės ir žarnyno problemos, lytiniai sutrikimai, paroksizminiai siptomai, nuotaikos svyravimai bei stiprus fizinis ir psichinis pavargimas būdingas net 70 % sergančiųjų [16 – 18].
Diagnozei patvirtinti neurologas turi remtis klinikiniais požymiais ir paraklinikiniais tyrimais. Naudojami standartizuoti McDonaldo (2001 m. originalūs, atnaujinti 2005 m.) kriterijai. Atliekama magnetinio rezonanso tomografija (MRT), akių dugno tyrimas, perimetrija (akipločio tyrimas), smegenų skysčio tyrimas, sukeltųjų potencialų tyrimas (vizualinių, somatosensorinių, klausos), IgG indekso nustatymas, neįgalumo lygio įvertinimas Kerzkes skalės pagalba (apima smegenų kamieno, smegenėlių, psichikos, motorinės, žarnyno ir šlapimo pūslės, vaizdo, sensorinės funkcijos sutrikimus) ir kiti [15, 19 – 21].
Išsėtinės sklerozės gydymas skirstomas į: 1. paūmėjimų gydymą;
2. ligos eigą modifikuojantį gydymą; 3. simptominį gydymas;
4. reabilitaciją [22].
1.2. Gydymas
Paūmėjimai gydomi kortikosteroidais. Dažniausiai skiriamas metilprednizolonas, jis stipriau nei prednizolonas slopina uždegimą, be to jis sukelia mažiau nepageidaujamų reiškinių. Jo skiriama
didelėmis dozėmis 500 – 1000 mg į veną vieną kartą per parą, tris dienas. Baigus kursą, kartais toliau gydoma geriamuoju prednizolonu 1 mg/kg per parą, laipsniškai mažinant dozė. Taikant tokią terapiją pacientai nėra stacionarizuojami, išskyrus pavienius atvejus. Nerekomenduojama skirti daugiau nei 2 tokius gydymo kursus per metus. [3, 22].
Nuo 1990 m. atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metu buvo įrodytas ligos eigą modifikuojančių (LEM) vaistų veiksmingumas [23]. Vėliau sekė ir daugiau jų veiksmingumą įrodančių mokslinių darbų [24, 25]. LEM gydymas turi įtaką paūmėjimų dažniui, naujų aktyvių demielinizacijos židinių formavimosi greičiui bei negalios formavimosi greičiui. Manoma, kad beta interferonai slopina uždegimą ir adheziją skatinančių molekulių ekspresiją imunokompetentinių ląstelių paviršiuje. Klinikinėje praktikoje vartojamos dvi žmogaus rekombinacinio beta interferono (INF beta) rūšys: INF beta 1a ir INF beta 1b. Rekombinacinis IFN beta 1a yra glikozilintas ir iš esmės identiškas natūraliam žmogaus INF beta. Glikozilintas INF beta 1a yra struktūriškai stabilesnis ir biologiškai aktyvesnis lyginant vienodas INF beta 1a ir INF beta 1b dozes. Neutralizuojantieji antikūnai prieš interferonus dažniau formuojasi gydant INF beta 1b (38%), nei INF beta 1a (20%) [13]. Iterferono β – 1a (Rebif) skiriama po 44 μg (arba 22 μg) tris kartus per savaitę injekcijomis. Interferono β – 1a (Avonex) dozė – po 30 μg kartą per savaitę, injekcijomis į raumenis. Rekombinacinis INF beta 1b skiriasi nuo natūralaus žmogaus INF beta tuo, kad 17 – oje aminorūgščių pozicijoje cisteinas pakeistas serinu, nėra metionino N-gale ir 80 – oje pozicijoje esanti asparagino liekana yra neglikozilinta. Interferono β – 1b (Betaferon) skiriama po 250 μg kas antra dieną, injekcijomis po oda [3]. Interferono β – 1b (Extavia) – 250μg kas antrą dieną injekcijomis po oda. [26]. Glatiramero acetatas (Copaxone) yra oligopeptidų, turinčių aminorūgščių seką, panašią į mielino baltymo, mišinys. Jo skiriama 200 μg per parą, kasdien, injekcijomis po oda. Imuninius procesus veikiantiems gydymo metodams dažnai priskiriama ir plazmaferezė (iš ligonio kraujo pašalinami tam tikri komponentai), nors dėl šio metodo tikslingumo ir indikacijų dar diskutuojama.
Simptominis gydymas mažina varginančius, neįgalumą didinančius neurologinės disfunkcijos simptomus. Šiam gydymui priskiriamos farmakologinės (ir chirurginės procedūros) bei nefarmakologinės priemonės. Nefarmakologinį gydymą sudaro: gyvenimo būdo keitimas, reabilitacija, socialinė pagalba, konsultavimas [9]. IS būdingas patologinis nuovargis gydomas amantadinu, kurio skiriama po 100 mg 2 kartus per parą, kartais efektyviai sumažina maudymasis šaltame vandenyje ar net išgerta šalto vandens stiklinė. Taip pat rekomenduojamas poilsis, racionalus dienos rėžimas, psichoterapijos metodai. Padidėjusiam raumenų tonusui slopinti vartojama raumenis atpalaiduojančių vaistų. Kai spastiškumas nelabai ryškus, rekomenduotini tizanidinas, tetrazepamas, kai ryškųs – baklofenakas. Vienas iš naujų spastiškumo gydymo metodų yra botulizmo toksino injekcijos. Padidėjusį raumenų tonusą padeda mažinti raumenų tempimo pratimai. Sensorinius simptomus neretai pavyksta sumažinti pabuvus šaltoje aplinkoje. Vyrams seksualinei dusfunkcijai gydyti taikomas sildenafilis,
alprostadilio injekcijos, moterims – išoriniai lubrikantai, raumenų spazmus mažinantys vaistai. Šlapinimosi sutrikimų gydymas priklauso nuo šių sutrikimų pobūdžio, atitinkamai skiriami antiholinerginiai ar antidiurezinio hormono analogų, uroseptikų preparatai [13].
Reabilitacijos tikslas yra pagerinti ir išlaikyti funkciją, apsaugoti nuo komplikacijų, kad ligonis galėtų visavertiškai gyventi. Reabilitacijos specialistai, gydantys asmenis sergančius IS, ištyrimui ir gydymui naudoja Tarptautinės funkcijų sutrikimų, negalios ir sveikatos klasifikacijos schemą (PSO). Moksliniai tyrimai rodo, kad intensyvi stacionarinė reabilitacija ilgam sumažina sergančiųjų išsėtine skleroze negalią. Ambulatorinės reabilitacijos metu ar namų sąlygomis trumpam sumažina ligos simptomus, todėl pagerėja pacientų dalyvumas ir gyvenimo visavertiškumas [9].
Lietuvoje IS gydymas beta interferonais, glatiramero acetatu yra kompensuojamas valstybinės ligonių kasos, taip pat valstybė savo lėšomis apmoka šių pacientų reabilitaciją.
1.3. Gydymo kaina
Beta interferonų bei glatiramero acetato skyrimas reglamentuotas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. rugpjūčio 1 d. įsakymu Nr. V-729 “Išsėtinės sklerozės gydymo ligą modifikuojančiais vaistais, kompensuojamais iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, skyrimo tvarkos aprašas”. Žemiau pateikiamos LEM vaistų mažmeninės kainos ir valstybės kompensuojama dalis (1 lentelė).
1 lentelė. Ligos eigą modifikuojančių vaistų kainos [27] Eil. nr. Vaistinio preparato grupės pavadinimas ATC
kodas Vaistinio preparato pavadinimas
Mažmeninė preparato kaina, Eur Valstybės kompen-suojama dalis, Eur 1 Glatiramerum acetas 100 mg injekciniai L03AX13 COPAXONE 20mg/ml injekcinis tirpalas užpildytame švirkšte užpildytas švirkštas (1 ml), N28 (Teva
Pharmaceuticals Limited, Didžioji Britanija) 887,67 715,74 2 Interferonum beta 1-a 1 MIU injekciniai L03AB07
Avonex 30µg/0,5ml injekcinis tirpalas 0,5 ml N4 + 4 adatos +4 injektoriaus
dangteliai (BIOGEN IDEC LTD, Didžioji Britanija) 769,09 722,88 3 Interferonum beta 1-a 1 MIU injekciniai L03AB07
Avonex 30µg/0,5ml injekcinis tirpalas 0.5 ml N4 + 4 adatos (BIOGEN IDEC
LTD, Didžioji Britanija) 769,09 722,88 4 Interferonum beta 1-a 1 MIU injekciniai
L03AB07 Rebif 44µg/0,5ml injekcinis tirpalas 0,5 ml N12 (Merck Serono Europe Limited, Didžioji Britanija)
941,92 876,43 5 Interferonum beta 1-a 1 MIU injekciniai L03AB07
Rebif 44µg/0,5ml injekcinis tirpalas 1,5 ml N4 (Merck Serono Europe
Limited, Didžioji Britanija)
941,92 876,43 6 Interferonum beta 1-b 10 mg injekciniai L03AB08
Extavia 250µg/ml milteliai ir tirpiklis injekciniam tirpalui N15 (+15 užpildytų švirkštų), (su Luer tipo užraktu) (Novartis Europharm Ltd.,
Didžioji Britanija) 721,79 659,75 7 Interferonum beta 1-b 10 mg injekciniai L03AB08 Betaferon 0,25mg/ml milteliai ir tirpiklis injekciniam tirpalui N15 (+ 15
užpildytų švirkštų) (Bayer Pharma AG, Vokietija)
923,92 659,75
Valstybės iždui brangiausias iš visų IS ligos eigą modifikuojančių preparatų yra Rebif, kurio kompensuojama kaina siekia net 876,43 eurus, o pigiausi Extavia bei Betaferon, kurių kompensuojama kaina 659,75 eurai. Iš viso Lietuvoje yra kompensuojami 1992 vaistiniai preparatai ir tik 48 preparatų bazinė kaina yra didesnė nei 659,75 eurai [27].
3%
97%
Beta interferonams ir glatiramero acetatui Kitiems vaistams
2 lentelė. Lėšos iš PSDF skirtos LEM kompensavimui 2014 m. ir 2015 m. [28]
Pavadinimas
Pacientų
skaičius skaičius Recepų
Vidutinė PSDF biudžeto išlaidų suma, tenkanti vienam receptui, Eur PSDF biudžeto išlaidos, Eur 2014 m. 2015 m. 2014 m. 2015 m. 2014 m. 2015 m. 2014 m. 2015 m. Copaxone 248 255 909 984 2 021,1 2 054,8 1 837 180 2 021 923 Avonex 177 169 626 615 2 106,5 2 233,8 1 318 669 1 373 787 Rebif 279 282 1042 1025 2964,5 2 771,55 3 089 009 2 840 889 Extavia 43 20 128 28 1 945,0 1909,4 248 960 53 463 Betaferon - 3 - 3 - 1 979,3 - 5 938 Iš viso: 747 729 2 705 2 655 - - 6 493 818 6 296 000
Remiantis Valstybinės ligonių kasos (VLK) 2014 m. ir 2015 m. ataskaitomis, 2 lentelėje pateikiami duomenys, kurie rodo, koks pacientų skaičius vartojo beta interferonus ir glatiramero acetatą, žinomas ir receptų skaičius, 2014 m. šių vaistų parduota 2 705 kartus, 2015 m. – 2 655 kartus. Matyti ir lėšos išleistos šių vaistų kompensavimui: iš viso 2014 m. išleisti 6 493 818 eurų, o 2015 m. 6 296 00 eurų.
2014 m. iš viso kompensuota vaistų 4 741 705 pacientams, o 2015 m. – 4 588 638 pacientams [28]. Iš duomenų matyti, kad 2014 m., kuomet visos PSDF išlaidos, tekusios kompensuojamiems
3%
97%
Beta interferonams ir glatiramero acetatui Kitiems vaistams
2 pav. 2015 metų PSDF išlaidos kompensuojamiems vaitams [28]. 1 pav. 2014 metų PSDF išlaidos
vaistams siekė 190 673 853 eurus, 747 – iems pacientams buvo išleista 3 % visų lėšų (žr. 1 pav.), o 2015 m., kai PSDF lėšų vaistų kompensavimui išleista 197 526 313 eurų, 729 – ių pacientų vaistams atiteko taip pat 3 % visų lėšų (žr. 2 pav.).
Valstybinė ligonių kasa taip pat apmoka IS sergančių pacientų ambulatorines bei stacionarines reabilitacijas, kurios priskiriamos nervų sistemos ligoms. Ambulatorinės reabilitacijos apsilankymas kainuoja 16,67 eurus ir trunka 14 dienų. Palaikomoji reabilitacija namuose kainuoja 33 eurus už apsilankymą. Pakartotinė stacionarinė reabilitacija – 38,48 eurus, palaikomoji – 29,02 eurus už lovadienį. II lygio reabilitacija po 38,48 eurus už lovadienį, III lygio reabilitacija kainuoja 70,62 eurus už lovadienį [29]. Gydymas yra labai brangus, tad svarbu, jog pacientai laikytųsi gydymo rėžimo ir nuolat konsultuotųsi su gydytoju. Ligos eigą modifikuojantys vaistai kartais sukelia pacientams nepageidaujamus reiškinius, dėl kurių jie savavališkai nutraukia ar pasikoreguoja gydymą.
1.4. Vaistų vartojimo drausmingumas
Pasak PSO, drausmingumas tai dydis, kuriuo yra matuojamas paciento elgesys, vartojant vaistus, laikantis dietos, sugebėjimas priimti gyvenimo būdo pasikeitimus bei sugebėjimas laikytis sveikatos priežiūros specialisto nurodymų [1]. Vaistų vartojimo drausmingumo nesilaikymas, gali lemti prastus rezultatus, nesėkmingą gydymą bei padidėjusias gydymo išlaidas. Netinkamas vaistų vartojimas gali būti įtakotas prasto ryšio tarp ligonio ir sveikatos priežiūros specialisto [30], kuomet pacientui trūksta žinių apie jo ligą ar gydymo svarbą, esant psichiniams sutrikimams, užmirštant, esant nepageidaujamiems vaistų poveikiams.
Atlikti moksliniai tyrimai, leidžia teigti, kad pacientai vartojantys LEM vaistus dažnai nutraukia gydymą, pavartojus gan trumpą laikotarpį, pavyzdžiui, Ispanijoje atliktas tyrimas, trukęs 8 metus, atskleidė, kad net 107 iš 632 pacientų, nutraukė gydymą beta interferonais ir glatiramero acetatu per pirmus dvejus metus [6]. Vienoje Kanados ligoninių mokslininkų atliktas tyrimas atskleidė, kad gydymą per pirmus šešis mėnesius nutraukė net 27% pacientų, tyrime dalyvavo 281 pacientas, laikui bėgant net 84 (30%) pacientai nustojo vartoti LEM vaistus, nes nejautė pagerėjimo, 28 jautė į gripą panašius simptomus, 24 susirgo depresija, 23 jautė galvos skausmą, 17 nuovargį [27].
Kitas tyrimas atliktas su 394 pacientais, trukęs 8 metus, nustatė, kad 23% pacientų nutraukė vartoję vaistus dėl į gripą panašių simptomų, 21% dėl depresijos, 18% nuovargio, 16% dėl reakcijų injekcijos vietose [31]. Florencijos universiteto, neurologijos departamento mokslininkai išanalizavo 225 asmenų, sergančių recidyvuojančia – remituojančia IS forma, beta interferonų (Betaferon n= 46, Avonex n=88, Rebif n=91) vartojimo drausmingumą 4,2 ± 2,7 metų laikotarpyje. 46% nutraukė vartojimą, iš jų 29%, nes nejautė pagerėjimo, 15% dėl pašalinio vaistų poveikio ir 2% dėl kitų priežasčių.
62 iš 65 pacientų, kurie nutraukė vartojimą dėl pagerėjimo nejautimo, pakeitė vieną preparatą kitu [32].
Moksliniuose tyrimuose, kuriuose aiškinamos priežastys, kodėl pacientai nustoja vartoti glatiramero acetatą, dažniausiai yra: depresija, tachikardija, tremoras, kraujagyslių išsiplėtimas, reakcijos injekcijos vietose, odos pakitimai [33, 34].
2004 m. – 2008 m. atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 2446 asmenys, vartojantys beta interferonus ir glatiramero acetatą, prieš tyrimą pacientai turėjo sudarytą gydymo planą ne mažiau kaip 6 mėn. ir kuris tęsėsi dar mažiausiai 12 mėn. Nustatyta, kad 59,6% (n=1459) vaistus vartojo drausmingai ir 40,4% (n=987) nedrausmingai. Atskleista, jog pacientai, vaistus vartoję drausmingai dėl IS buvo stacionarizuoti mažiau, nei nedrausmingi, santykiu 7,8% su 12%, skubių apsilankymų pas gydytoją turėjo mažiau (8,4% su 10,5%), IS atkryčių per pastaruosius 12 mėn. turėjo taip pat mažiau (27,3% su 34,7%). Apytiksliai apskaičiuota, jog nedrausmingai vaistus vartojančių pacientų gydymas per metus kainuoja apie 1000 dolerių (894,42 eurus) brangiau [17].
Labai panašios išvados kito mokslinio darbo, kai vartojami tik beta interferonai, tirtas 1606 pacientų drausmingumas. Nustatytas 41% drausmingų pacientų, kai vaistai vartojami pirmus metus ir tik 4%, kai vaistai vartojami visą tyrimo laikotarpį, trejus metus. Pažymima, jog vartojantys drausmingai, patyrė mažiau IS atkryčių per trejus metus, rečiau lankėsi pas gydytoją [36].
Kitame tyrime buvo nagrinėjami 55 recidivuojančia – remituojančia ligos forma sergantys pacientai (89,01 % sudarė moterys) vartojantys glatiramero acetatą ir beta interferonus. Jie buvo tiriami Kanzaso valstijos (JAV) universiteto medicinos centre 8 savaites. Iki tyrimo pradžios, pacientai prisipažino praleidžiantys 6,07 % ± 15,25% jiem paskirtų dozių. Tyrimo metu, pacientai praleido 4,48 % ± 9,18 % jiems paskirtų dozių. Rezultatai atskleidė, kad pacientai, turintys bent vieną emocinį sutrikimą, pvz.: generalizuotą nerimo sutrikimą, didžiąją depresiją ar paniką, vaistus vartoja žymiai nedrausmingiau, taip pat drausmingumas nukenčia, pacientams jaučiant padidėjusį nuovargį ar nerimaujant [37].
Didesnės imties tyrime, kuriame dalyvavo 798 išsėtinės sklerozės sergantieji, nedrausmingai vaistus vartojo nuo 36 % iki 39 % pacientų. Populiariausia to priežastis – pamiršimas, tai atsakė net 58 % respondentų [8].
Apibendrinant galima teigti, kad išsėtine skleroze sergančių žmonių ir vartojančių ligos eigą modifikuojančius vaistus, vartojimo drausmingumas labai įvairus. Tam turi įtakos nerimas, emocinis pacientų sutrikimas, pamiršimas, laukiamo pagerėjimo nebuvimas. Nedrausmingi pacientai, dažniau lankosi pas gydytojus, dažniau stacionarizuojami bei patiria daugiau atkryčių, lyginant su drausmingai vaistus vartojančiais.
2. DARBO METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas
Prieš pradedant tyrimą analizuota literatūra, susijusi su išsėtine skleroze bei pacientų drausmingumu, vartojant beta interferonus ir glatiramero acetatą. Tyrimo pradžioje parengtas tyrimo planas – išsikeltas tyrimo tikslas, suformuoti uždaviniai, parinkti tyrimo metodai. Sudarytas tyrimo instrumentas – tikslinė anoniminė anketa (žr. Priedas 1). Tiriamieji yra išsėtinės sklerozės recidyvuojančia – remituojančia ligos forma sergantys pacientai, vartojantys ligos eigą modifikuojančius vaistus. Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas tyrimui atlikti (žr. Priedas 2).
Anoniminė apklausa buvo vykdoma nuo 2016 m. vasario 3 d. iki 2017 m. sausio 6 d. Pacientai apklausti Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose, Neurologijos skyriuje rutiniško vizito pas neurologą metu, gavus Neurologijos skyriaus vadovo sutikimą.
Magistrinio baigiamojo darbo tezės buvo pristatytos tarptautinėje konferencijoje “BaltPharm Forum’ 2017”. Konferencija vyko 2017 m. balandžio 28 – 30 dienomis, Jūrmaloje, Latvijoje (žr. Priedas 3).
2.2. Tyrimo metodai
Ruošiant magistro baigiamąjį darbą buvo naudojami šie tyrimo metodai:
1. Teorinis analizės metodas. Analizuoti bei aprašyti moksliniai straipsniai, tyrimai, susiję su pasirinkto magistrinio darbo tema. Mokslinės literatūros lietuvių bei anglų kalbomis paieškai naudotos duomenų bazės: Goole Scholar, PubMed, Spriner.
2. Anoniminė anketinė apklausa. Skirta sergantiems išsėtine skleroze recidyvuojančia – remituojančia ligos forma. Respondentams Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose, Neurologijos skyriuje buvo pateikti 16 klausimų, atitinkamai suskirstyti į atskiras dalis. Pirmoje dalyje siekta išsiaiškinti, apie vaistų vartojimą ir iš kur pacientai gauna reikiamą informaciją susijusią su vaistais, antroje – klausiama apie ligos paūmėjimus, trečioje – bendros sociologinės informacijos. Pacientai į klausimus atsakinėjo vizito pas gydytoją metu.
3. Statistiniai tyrimo metodai. Gauti tyrimo rezultatai apdoroti ir statistiškai įvertinti naudojant SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) programinio paketo 17.0 versiją. Darbe pateikiami grafikai ir lentelės sudaryti MS Office 2015 programinio paketo MS Excel skaičiuokle. Statistinių ryšių įvertinimui naudoti Student’s t testas ir z-score testas. Gautų duomenų tikrinimui pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05.
2.3. Tyrimo instrumentas
Tyrimui atlikti naudota anoniminė anketinė apklausa, skirta sergantiems išsėtine skleroze. Visi klausimai uždarojo tipo išskyrus 1 atvirą (žr. Priedas 1), kuriame reikėjo nurodyti savo amžių. Respondentai dalyje klausimų galėjo rinktis vieną ar kelis atsakymų variantus, savo nuomonei išreikšti.
Anketos struktūrinės dalys:
1. Įvadinė dalis. Joje tiriamasis kviečiamas dalyvauti anoniminėje apklausoje, paprastai paaiškintas tyrimo tikslas bei nurodomi kontaktiniai tyrimą atliekančių asmenų duomenys. 2. Klausimais siekta išsiaiškinti, kiek ilgai respondentas serga ir kokį ligos eigą modifikuojantį
preparatą vartoja.
3. Klausimai apie vaistų vartojimą, kaip dažnai nesusileidžia injekcijų ar susileidžia ne taip kaip nurodė gydytojas.
4. Klausimais siekta išsiaiškinti iš kur pacientas gauna reikiamą informaciją apie ligą ir vaistus. 5. Klausimai apie ligos paūmėjimus, šalutinius poveikius.
6. Asmeniniai klausimai apie respondentą.
2.4. Tyrimo imtis
Remiantis privalomojo sveikatos draudimo (PSD) fondo biudžeto išlaidų kompensuojamiesiem vaistams pagal jų bendrinius pavadinimus ir formas 2015 - ujų metų ataskaita, iš viso 2015 – ais metais IS ligos eigą modifikuojančių vaistų vartojančių pacientų buvo 729 (Avonex – 169 pacientai, Rebif – 282, Betaferon – 3, Copaxone – 255, Extavia – 20 pacientų). Lietuvoje yra trys išsėtinės sklerozės centrai: Kaune, Vilniuje ir Klaipėdoje. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose gautas leidimas atlikti tyrimą.
Pacientų, vartojančių beta interferonus ar glatiramero acetatą, registruotų Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų išsėtinės sklerozės centre, 2015 metų rugsėjo 18 d. duomenimis buvo 376. Per anketavimo laikotarpį (2016 m. vasario 3 d. – 2017 m. sausio 6 d.) pas gydytoją apsilankė 182 pacientai (žr. 3 pav.).
Likusių pacientų neapsilankymo priežastys galėjo būti šios: Nutraukė gydymą LEM vaistais,
perėjo į kitą ligos stadiją, pasirinko kitą gydymo įstaigą, mirė,
emigravo, kitos priežastys.
3 pav. Tyrimo imtis
Iš visų 182 apsilankiusių pacientų net 12,6% (23 pacientai) nekalba ir nesupranta lietuviškai. Dar 33 asmenys atsisakė dalyvauti apklausoje dėl laiko stokos ar asmeninių priežasčių. 12 pacientų lankėsi su lydimais asmenimis, nes patys negeba savimi pasirūpinti, tad tyrime nedalyvavo, įvertinus, kad lydintis asmuo tiksliai neatskleis sergančiojo nuomonės (žr. pav. 3).
2.5. Tiriamųjų kontingentas
Analizuojant tyrimo duomenis, paaiškėjo, kad tyrime dalyvavo asmenys nuo 20 metų iki 66 metų. Tiriamieji buvo suskirstyti į amžiaus grupes: iki 20 metų (1,12%), nuo 21 – erių iki 30 – ies metų (26,97%), nuo 31 – erių iki 40 – ies metų (21,35%), nuo 41 – erių iki 50 – ies (21,35%), nuo 51 – erių iki 60 – ies (22,47%) ir nuo 61 – erių iki 70 – ies (6,74%) (žr. 3 lentelę). Moterys sudarė daugumą apklaustųjų, tyrime dalyvavo 54 (60,67%) moterys ir 35 (39,33%) vyrai.
3 lentelė. Pacientų sociodemografiniai duomenys
Apklaustas pacientų skaičius.
Per sunkios būklės 12 pacientų, negeba adekvačiai išreikšti savo
nuomonę. Apklausoje atsisakė dalyvauti 33 asmenys.
Tyrime negalėjo dalyvauti 23 pacientai, nes nekalba ir nesupranta
lietuviškai.
Per anketavimo laikotarpį apsilankiusių pacientų skaičius.
182
159
126
114
89
Analizuojami pacientų požymiai Skaičius (N) Procentai
Lytis Moterys Vyrai 54 35 60,67 39,33
Iš viso: 89 100 Amžius Iki 20 metų 1 1,12 21 – 30 metų 24 26,97 31 – 40 metų 19 21,35 41 – 50 metų 19 21,35 51 – 60 metų 20 22,47 61 - 70 metų 6 6,74
Šeimyninė padėtis Gyvena su partneriu Vienišas/a 26 63 29,21 70,79 Atžalos
Neturi 34 38,20
Turi, gyvena kartu 43 48,32
Turi, gyvena atskirai 12 13,48
Išsilavinimas Nebaigtas vidurinis 4 4,49 Vidurinis/profesinis 31 34,84 Aukštasis 54 60,67 Mokymosi trukmė Iki 12 metų 22 24,72 12 – 16 metų 51 57,30
Daugiau kaip 16 metų 16 17,98
Dabartinė padėtis Dirbantis 61 68,54
Nedirbantis 28 31,46
Dauguma respondentų (70,79%) gyvena su parneriu ir savo atžalomis (48,32%). Aukštąjį išsilavinimą turi 54 apklaustieji (60,67%), daugiausiai tiriamųjų mokėsi nuo 12 iki 16 metų (57,30%). Dirbančiųjų dalį sudaro 61 pacientas (68,54%).
4 lentelė. Pacientų klinikinės charakteristikos
Analizuojami pacientų požymiai Skaičius (N) Procentai
Vartojami vaistai Avonex 23 25,84 Rebif 29 32,58 Betaferon 14 15,73 Extavia 2 2,25 Copaxone 21 23,60
Serga išsėtine skleroze
Iki 12 mėn. 5 5,62
12 – 24 mėn. 12 13,48
Ilgiau nei 24 mėn. 72 80,90
Vartoja ligos eigą modifikuojančius vaistus
Iki 12 mėn. 11 12,36
12 – 24 mėn. 13 14,61
Ilgiau nei 24 mėn. 65 73,03
Ligos paūmėjimais per paskutinius 24 mėn.
0 42 47,19
2 25 28,09
3 2 2,25
Kreipėsi į gydytoją dėl ligos paūmėjimo per paskutinius 24 mėn. 0 43 48,32 1 26 29,21 2 18 20,22 3 2 2,25 Stacionarizuotas dėl paūmėjimo per paskutinius 24 mėn. 0 61 68,53 1 21 23,60 2 7 7,87 3 - - Reabilitavosi po paūmėjimo per paskutinius 24 mėn. 0 68 76,40 1 18 20,23 2 3 3,37 3 - - Gretutinės ligos Neserga 68 76,40 Prieširdžių virpėjimas 3 14,29 Arterinė hipertenzija 2 9,52 Tiroiditas 2 9,52 Depresija 6 28,57 Kitos ligos 8 38,10 Sveikatos vertinimas Puiki 1 1,12 Gera 32 35,95 Patenkinama 49 55,05 Prasta 7 7,88 Nepatenkinama - -
Pirmiausia, išsiaiškinta kokius vaistus tiriamieji vartoja išsėtinei sklerozei gydyti (duomenys pateikti 4 lentelėje). 29 pacientai vartoja preparatą Rebif (interferonas beta - 1a) tai sudaro daugumą 32,58%. 23 pacientai (25,84%) vartoja Avonex (interferonas beta - 1a). Copaxone (glatiramero acetatas) vartoja 21 apklaustasis (23,60%), Betaferon (interferonas beta - 1b) vartoja 14 pacientų (15,73%), Extavia (interferonas beta – 1b) – 2 pacientai (2,25 %).
Sergančiųjų buvo klausiama kiek laiko jie serga išsėtine skleroze ir kurį laiką vartoja paskirtą preparatą. Šia liga ilgiau nei 24 mėnesius serga net 72 apklausieji (80,90%), 12 – 24 mėnesius serga 12 pacientų (13,48%), o iki 12 mėnesių – 5 sergantieji (5,62%). Didžioji dauguma, kurią sudaro 65 pacientai (73,03%), anketoje nurodytą preparatą vartoja ilgiau nei 24 mėnesius, nuo 12 iki 24 mėnesių – 13 sergančiųjų (14,61%), trumpiausiai iki 12 mėnesių laikotarpiu paskirtą preparatą vartojo 11 tiriamųjų (12,36%).
Taip pat teirautasi apie ligos progresavimą per pastaruosius 24 mėnesius. Sergantieji atsakė, ar turėjo išsėtinės sklerozės paūmėjimų. 47 apklaustųjų (52,81%), minėtu intervalu turėjo ligos paūmėjimų, 42 – neturėjo (47,19%). Siekiant išsiaiškinti paūmėjimų dažnį, atsakiusieji teigiamai įvardino skaičių, kiek kartų per 24 mėnesius liga progresavo. Bent 1 paūmėjimą įvardijo patyrę 20 asmenų, 2 paūmėjimus – 25, 3 ligos paūmėjimus įvardijo turėję 2 sergantieji. Į klausimą, ar ar yra tekę kreiptis į gydytoją dėl
ligos paūmėjimo, neigiamai atsakė 43 pacientai (48,32%), mažiausiai 1 kartą kreipėsi 26, 2 kartus – 18, o 3 kartus į gydytoją teko kreiptis 2 respondentams.
Į ligoninę per pastaruosius 24 mėnesius buvo stacionarizuoti 28 pacientai. Mažiausiai 1 kartą į ligoninę buvo paguldytas 21 pacientas (23,60%), 2 kartus – 7 pacientai. Respondentų atsakymai į klausimą, kiek laiko praleido stacionare, pasiskirstė įvairiai, jų pasiskirstymas pavaizduotas 4 paveiksle. Po paūmėjimų reabilitavosi 21 apklaustasis, bent 1 kartą 18 apklaustųjų (20,23%), bent 2 kartus – 3 (žr. 4 lentelę).
Į klausimą ar sergate gretutinėmis ligomis, 21 apklaustasis atsakė teigiamai ir 68 – neigiamai (76,40%). Paprašyti nurodyti kokiomis ligomis dar serga, pacientų atsakymai pasiskirstė įvairiai, tačiau keletą jų pasikartojo. Iš 21 paciento, sergančio gretutinėmis ligomis, sergantys depresija nurodė 6 asmenys (28,57%). Prieširdžių virpėjimas būdingas 3 apklaustiesiems (14,29%), po 2 pacientus skundžiasi arterine hipertenzija (9,52%) ir tiroiditu (9,52 %). Visi kiti nurodė tik po jiems būdingą ligą, pvz.: prostata, išeminė širdies liga.
Respondentų buvo prašoma apibūdinti savo sveikatą. Jų atsakymai pasiskirstė nevienodai. Savo sveikatą kaip puikią apibūdino tik 1 pacientas (1,12%), gera įvertino 32 respondentai (35,95%). 49 sergantieji išsėtine skleroze savo sveikatą apibūdino kaip patenkinamą (55,05%), kaip prastą – 7 (7,88%). Nei vienas nepasirinko atsakymo, kuriame sveikata apibūdinama kaip nepatenkinama (0%).
4 pav. Laikotarpis praleistas stacionare paūmėjimų metu per paskutinius 24 mėn., proc.
Paprašyti įvardyti laikotarpį, kurį praleido stacionare paūmėjimų metu, pacientai jį nurodė individualiai. Atsakymai svyruoja nuo 2 iki 28 dienų, tad atsakymai suskirstyti į tam tikrus intervalus (žr. 4 pav.). Nuo 1 iki 7 dienų ligoninėje praleido 12 apklaustųjų (41,38 %), nuo 8 iki 14 dienų – 10
41.38% 34.48% 20.69% 3.45% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 1 - 7 d. 8 - 14 d. 15 - 21 d. 22 - 28 d.
apklaustųjų (34,48 %), nuo 15 iki 21 dienos praleido 6 (20,69 %), o daugiau kaip 22 dienas ligoninėje praleido 1 asmuo (3,45 %).
3. REZULTATŲ APŽVALGA
3.1. Nedrausmingumo vertinimas
Siekiant nustatyti, ar pacientai drausmingai vartoja jiems paskirtus vaistus, išsėtinės sklerozės ligos eigai modifikuoti, jiems užduoti klausimai remiantis Morisky – Green klausimynu. Klausimyną sudarė keturi klausimai. Atsakymų pasiskirstymas pavaizduotas 5 paveiksle.
5 pav. Morisky – Green klausimynas, proc.
Didžiausias procentas apklaustųjų prisipažino, jog yra pamiršę susileisti injekciją (55,06%). Beveik trečdalis teigė, jog yra susileidę injekciją nesilaikant gydytojo nurodymų (28,09%). Mažiausias procentas pacientų (4,50%) atsakė teigiamai, jog nesileido injekcijos, nes jautėsi geriau.
Pacientai suskirstyti į vaistus vartojančius drausmingai ir nedrausmingai, remiantis Morisky – Green sklale, kurioje už kiekvieną teigiamą atsakymą pacientas įvertinamas 1 balu, o už neigiamą atsakymą – 0 [37]. Rezultatai pateikimi 6 ir 7 paveiksluose. Pacientai, surinkę 0 balų yra patys drausmingiausi ir drausmingumo indekse įvertinami 5 – etu, tokių pacientų 27 (30,34%). Nedrausmingiausiai vaistus vartojantys įvertinami 1 – etu, šiai grupei priklauso tik 1 asmuo (1,12%).
95.50% 75.28% 71.91% 44.94% 4.50% 24.72% 28.09% 55.06%
Ar esate nesusileidęs/usi injekcijos, nes jautėtes geriau?
Ar esate nesusileidęs/usi injekcijos, nes jautėtes prastai?
Ar kada nors esate susileidęs/usi injekciją nesilaikant gydytojo nurodymų? Ar kada nors esate užmiršęs/usi susileisti
injekciją?
6 paveikslas. Drausmingumo indeksas, drausmingumas didėja rodyklės kryptimi.
7 paveikslas. Pacientų drausminguma, proc.
Skritulinėje diagramoje (žr. 7 pav.) pateikiamas drausmingų 57 (64,04%), ir nedrausmingų 32 (35,96%) pacientų pasiskirstymas. Drausmingais laikyti tie pacientai, kurių drausmingumo indeksas siekė 5 – 4 balus. Surinkę 3 – 1 balą priskiriami prie nedrausmingų pacientų.
27 30 24 7 1 0 5 10 15 20 25 30 5 4 3 2 1 Drausmingi, 64.04% Nedrausmingi, 35.96%
3.2. Nedrausmingumas pagal sociodemografines ir klinikines charakteristikas
Analizuojant rezultatus, pacientai buvo išdiferencijuoti pagal vaistų vartojimo drausmingumą, atsižvelgiant į įvairius faktorius. Rezultatai pateikiami 5 lentelėje. Statistinis patikimimumas (p reikšmė) apskaičiuotas naudojant z-score testą. Duomenys reikšmingi laikomi, kai p<0,05.Pagal amžių pacientus suskirsčius į dvi grupes: iki 40 m. ir vyresnius nei 41 m. statistiškai reikšmingų duomenų tarp drausmingų ir nedrausmingų pacientų negauta. Drausmingų ir nedrausmingų pacientų amžius yra panašus, vidutinis amžius atitinkamai 41,57 m. ± 12,02 m. ir 41,94 m. ± 13,04 m. (duomenys nepateikti). Atsižvelgiant į lytį statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų drausmingumo negauta. Abiejose grupėse daugiau moterų, nei vyrų. Nedrausmingų pacientų grupėje daugiau nei dvigubai didesnis skaičius moterų, nei vyrų, jų – 22 (68,75%). 63 respondentai (70,79%) gyvena su parneriais, bet dauguma (61,80%) neturi vaikų arba gyvena ne su jais. Asmenys, kurie gyvenana su partneriu vaistus vartoja drausmingiau už tuos, kurie gyvena vieni. Tačiau pagal šį požymį p reikšmė taip pat didesnė už 0,05.
5 Lentelė. Drausmingų ir nedrausmingų pacientų pasiskirstymas pagal sociodemografines ir klinikines charakteristikas Drausmingi, proc. Nedrausmingi, proc. P reikšmė Pacientų pasiskirstymas 64,04 35,96 Amžius 0,303 ≤ 40 m. 45,61 46,88 > 41 m. 54,39 53,12 Lytis 0,242 Vyras 43,86 31,25 Moteris 56,14 68,75 Socialinis statusas 0,865 Gyvena su partneriu 70,18 71,88 Gyvena vieni 29,82 28,12 Vaikai 0,726 Turi 63,16 59,38 Neturi 36,84 40,62 Darbingumas 0,016 Dirbantys 59,65 84,38 Nedirbantys 40,35 15,62
Išsėtinės sklerozės diagnozavimas 0,021
Mažiau nei 24 mėn. 26,32 6,25
Daugiau nei 24 mėn 73,68 93,75
Gydymas nurodytu LEM vaistu 0,021
Mažiau nei 24 mėn. 35,09 12,50
Ilgiau nei 24 mėn. 64,91 87,50
Paūmėjimų skaičius per paskutinius 24 mėn. 0,003
2 – 3 19,30 50,00
Vartojamas LEM vaistas 0,453
Beta interferonas 78,95 71,88
Glatiramero acetatas 21,05 28,12
p – statistinis patikimumas, duomenys laikomi statistiškai patikimais, kai p<0,05.
Drausmingų pacientų grupėje 34 (59,65%) respondentai yra dirbantys, nedrausmingų pacientų grupėje didesnę dalį užima taip pat dirbantys pacientai – 27 (84,38%) (p=0,016). Sergamumo trukmė turi įtakos vaistų vartojimo drausmingumui (p=0,021). 72 pacientams (80,90%) išsėtinė sklerozė diagnozuota daugiau nei prieš 24 mėn. Iš visų 32 nedrausmingų pacientų, net 30 (93,75%) šia liga serga jau ilgiau nei 24 mėn. Nedrausmingų pacientų grupėje didžioji dauguma (87,5%) nurodytu medikamentu gydosi ilgiau nei 24 mėn. Mažiau paūmėjimų per pastaruosius 24 mėn. turėjo tie pacientai, kurie vaistus vartojo drausmingai. Drausmingų pacientų grupėje net 27 apklaustieji (47,37%) per paskutinius 24 mėn. iš viso neturėjo ligos paūmėjimų (duomenys nepateikti). Tuo tarpu nedrausmingų pacientų grupėje paūmėjimų dažnis didesnis (p=0,003).
3.3. Drausmingumo įtaka ligos paūmėjimui
Žemiau pateikiamas paveikslas (žr. 8 pav.), kuriame matyti kiek paūmėjimų turėjo drausmingi ir nedrausmingi pacientai per paskutinius 24 mėnėsius. Rezultatai atskleidė statistiškai reikšmingus vidurkius tarp paūmėjimų dažnio ir vaistų vartojimo drausmingumo. 50,88% drausmingų pacientų per paskutinius 24 mėnesius paūmėjimų neturėjo. Nedrausmingų pacientų grupėje, asmenų kurie neturėjo paūmėjimų – 40,63%. Drausmingų pacientų grupėje, populiariausias paūmėjimų dažnis – 1 (paūmėjimų vidurkis 0,68). Nedrausmingų – 2 (paūmėjimų vidurkis 1,16). Statistinio patikimumo reikšmė p<0,018 (p<0,05) todėl galima teigti, kad duomenys patikimi.
8 pav. Paūmėjimų pasiskirstymas tarp drausmingų ir nedrausmingų pacientų, proc.
Vertinant pacientų kreipimosi į gydytoją dėl paūmėjimų dažnį (žr. pav. 9), nustatyta, jog tie pacientai, kurie vaistus vartoja nedrausmingai, dažniau kreipiasi į gydytoją, tačiau duomenys nėra statistiškai patikimi p=0,05. Taip pat atkreipiamas dėmesys, jog (žr. 8 pav.) drausmingų pacientų grupėje, nurodžiusių, jog turėjo 1 paūmėjimą, procentas yra mažesnis, nei 9 pav. toje pačioje grupėje, besikreipusių į gydytoją dėl paūmėjimų. Taip galėjo nutikti todėl, kad pacientai rutiniškai
konsultuojasi su neurologu ir neįsiskaitė į klausimą.
9 pav. Kreipimosi dažnis į gydytoją dėl paūmėjimų tarp drausmingų ir nedrausmingų pacientų, proc. 50.88% 40.63% 29.82% 9.37% 19.30% 43.75% 0% 6.25% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% Drausmingi Nedrausmingi
Neturėjo paūmėjimų 1 paūmėjimas 2 paūmėjimai 3 paūmėjimai
50.87% 43.75% 35.09% 18.75% 14.04% 31.25% 0% 6.25% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% Drausmingi Nedrausmingi
Analizuojant abiejų grupių respondentų stacionarizavimo dažnį per paskutinius 24 mėn., statistiškai patikimų duomenų negauta (p=0,477). Duomenys pateikti 10 paveiksle. Dauguma apklaustųjų ligoninėje per pastaruosius 24 mėn. negulėjo. Tačiau matoma, jog drausmingi pacientai dažniau gulėjo po 1 kartą, nei po 2 (santykiu 28,07% su 3,50%). Tuo tarpu nedrausmingų pacientų grupėje gulėjusių ligoninėje po 1 ar 2 kartus dažnis toks pat (po 15,625%).
10 pav. Stacionarizavimo dažnis lyginant drausmingus ir nedrausmingus pacientus, proc.
Reabilitacijos dažnis per paskutinius 24 mėnesius, drausmingų ir nedrausmingų pacientų grupėse, pateiktas 11 paveiksle. Iš 57 drausmingų pacientų reabilitacijos neprireikė 73,69% pacientų. Nedrausmingų pacientų grupėje reabilituotis neteko 26 apklaustiesiems (81,25%). Tačiau šie duomenys nėra statistiškai patikimi, p=0,330.
68.42% 68.75% 28.08% 15.63% 3.50% 15.63% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Drausmingi Nedrausmingi
Nestaciuonarizuoti Stacionarizuoti 1 kartą Stacionarizuoti 2 kartus
73.69% 81.25% 21.05% 18.75% 5.26% 0% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% Drausmingi Nedrausmingi
11 pav. Reabilitacijos dažnis lyginant drausmingus ir nedrausmingus pacientus, proc.
12 pav. Drausmingų ir nedrausmingų pacientų savijautos vertinimas, proc.
Pacientų buvo klausiama, kaip jie vertina savo sveikatą. Sveikatą kaip puikią įvardino tik 1,75% drausmingų pacientų (žr. 12 pav.). Kaip matome, abiejose grupėse daugiausiai žmonių savo sveikatą įvertino kaip patenkinamą.
3.4. Nepageidaujamos reakcijos į vaistą
Pacientų buvo prašoma įvardinti kokias nepageidaujamas reakcijas į vaistą jie jautė per pastaruosius 24 mėnesius. Kiekvieną iš pateiktų atsakymo variantų reikėjo įvertinti nuo 1 (niekada nepasireiškė) iki 5 (labai dažnai pasireiškė). Jei respondentas prie pašalinio poveikio pažymėjo skaičius: 1, 2, 3, traktuota, jog pacientas šio pašalinio poveikio nejautė. Pirmiausia, lyginamas nepageidaujamų reakcijų dažnis drausmingų ir nedrausmingų pacientų grupėse (žr. 13 pav.) Iš duomenų matyti, jog daugiau nei pusei pacientų, pasireiškiančios nepageidaujamos reakcijos abiejose grupėse yra: reakcijos injekcijos vietoje, raumenų ar sąnarių skausmas. Taip pat svarbu paminėti, jog drebulys, karščiavimas, dilgčiojimas galūnėse, depresija, miego sutrikimai, nuovargis, galvos skausmas, į gripą panašūs simptomai pasireiškia irgi daugumai pacientų. Analizuojant lentelę, matoma, kad visos nepageidaujamos reakcijos į vaistą pasireiškia dažniau tiems pacientams, kurie vaistus vartoja nedrausmingai. Išimtis tik jutusiems į gripą panašius simptomus. Lyginant abiejų grupių duomenis, gauti statistiškai patikimi duomenys, kuomet pacientams pasireiškia: nuovargis (p<0,01), miego sutrikimai (p=0,026), depresija (p=0,022) ir karščiavimas (p=0,036). Net 84,38% nedrausmingų
0% 1.75% 37.50% 35.09% 56.25% 54.39% 6.25% 8.77% Nedrausmingi Drausmingi Puiki Gera Patenkinama Prasta
pacientų per paskutinius 24 mėn. įvardijo jutę nuovargį. Tuo tarpu drausmingų pacientų grupėje šis procentas beveik dvigubai mažesnis (47,37%).
13 pav. Nepageidaujamo poveikio pasireiškimo dažnis drausmingų ir nedrausmingų pacientų grupėse, proc.
Kadangi vaistai pasižymi skirtingomis nepageidaujamomis reakcijomis, o nedrausmingi pacientai jų patyrė akivaizdžiai daugiau, lyginant su drausmingais pacientais, analizavome nedrausmingų pacientų duomenis atsižvelgiant į tai, kokį vaistą pacientas vartoja (žr. 14 pav.).
49% 53% 46% 47% 35% 32% 33% 46% 18% 47% 53% 12% 47% 66% 56% 84% 59% 56% 50% 69% 31% 53% 72% 16% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Gripo simptomai Raumenų ar sąnarių skausmas Galvos skausmas Nuovargis Miego sutrikimai Depresija Dilgčiojimas galūnėse Karščiavimas Pykinimas Drebulys Reakcijos injekcijos vietoje Staigus dusulys
14 pav. Nepageidaujamo poveikio pasireiškimo dažnis nedrausmingų pacientų grupėje, proc.
Kaip matoma, dažniausias nepageidaujamas poveikis, kuris pasireiškė tiek vartojantiems glatiramero acetatą, tiek vartojantiems beta interferonus yra nuovargis (72% visų nedrausmingų pacientų) ir raumenų skausmas (69%). Šiek tiek rečiau juntamas, bet vis tiek itin dažnas galvos skausmas (59%), drebulys (59%), depresija (50%) ir karščiavimas (47%). 65% vartojančių beta interferonus įvardino pajutę į gripo simptomus panašias nepageidaujamas reakcijas, tuo tarpu vartoję glatiramero acetatą tokio pašalinio poveikio nejuto, duomenys statistiškai patikimi (p<0,01). Tačiau vartojantys glatiramero acetatą žymiai dažniau (89% santykiu su 52%) patyrė nepageidaujamas reakcijas injekcijos vietoje (p=0,03).
3.5. Informacijos šaltiniai
9% 21% 39% 48% 52% 57% 57% 65% 65% 65% 74% 74% 22% 25% 44% 89% 44% 33% 22% 0% 44% 33% 56% 67% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Staigus dusulys Pykinimas Dilgčiojimas galūnėse Reakcijos injekcijos vietoje Miego sutrikimai Depresija Karščiavimas Gripo simptomai Galvos skausmas Drebulys Raumenų skausmas NuovargisSiekiant įvertinti iš kur pacientai gavo reikiamą informaciją apie išsėtinę sklerozę ir ligos eigą modifikuojančius vaistus, prašėme, jog kiekvieną pateiktą atsakymo variantą įvertintų nuo 1 (visiškai negavo jokios informacijos) iki 5 (gavo pakankamą kiekį informacijos). Atsakymų pasiskirstymas pateiktas 5 lentelėje.
5 Lentelė. Pacientų vertinimas pagal gautą informacijos kiekį, iš kiekvieno šaltinio apie ligą ir apie vaistus
APIE IŠSĖTINĘ SKLEROZĘ APIE LEM VAISTUS
Drausmingi , vidurkis SN Nedrausmingi , vidurkis SN Drausmingi , vidurkis SN Nedrausmingi , vidurkis SN Šeimos gydytojas 2,88 1,4 5 2,84 1,3 3 2,84 1,5 1 2,48 1,2 7 Neurologas 4,46 0,8 7 4,67 0,7 0 4,49 1,0 7 4,75 0,6 7 Kiti gydytojai 2,67 1,3 4 2,65 1,0 8 2,61 1,3 2 2,25 1,1 6 IS slaugytojas 3,31 1,3 9 3,38 1,2 1 3,87 1,3 8 3,81 0,9 3 Ligoninės personalas 2,84 1,5 0 2,94 1,3 4 2,79 1,5 5 2,66 1,1 0 Vaistininka s 2,31 1,4 2 2,41 1,1 0 2,78 1,4 4 2,61 1,1 1 Internetas 3,95 1,1 2 3,81 1,5 1 3,63 1,2 5 3,53 1,4 6 Jau sergančių IS 3,00 1,3 4 2,60 1,3 4 3,20 1,3 4 2,59 1,4 8 Draugų 2,69 1,4 6 2,13 1,3 4 2,18 1,3 0 2,06 1,3 4 Knygų 3,16 1,2 5 3,17 1,2 4 3,07 1,2 5 2,78 1,2 9 SN – standartinis nuokrypis.
Rezultatai atskleidė, kad nėra statistiškai reikšmingo skirtumo (duomenys nepateikti) tarp drausmingų ir nedrausmingų pacientų vertinimo. Reikšmių vidurkiai abiejose grupėse panašūs. Pacientai
nurodė iš neurologo gavę beveik idealų kiekį reikiamos informacijos tiek apie išsėtinę sklerozę, tiek apie ligos eigą modifikuojančius vaistus. Antroje vietoje, pagal vidurkius, pacientai nurodė gavę reikiamą kiekį informacijos apie abi temas iš interneto. Iš medicinos sektoriaus labai palankaus vertinimo sulaukė išsėtinės sklerozės slaugytojai. Vertinant informacijos kiekį gautą iš sveikatos apsaugos sektoriaus, šeimos gydytojai, kiti gydytojai, ligoninės personalas, vaistininkai įvertinti nepalankiai. Reikšmių vidurkiai mažiau nei 3. Iš šių grupių pacientai negavo reikiamo kiekio informacijos apie savo ligą ir vartojamus vaistus. Ypatingai atkreipiamas dėmesys į vaistininkus, kurie kaip informacijos šaltinis, pacientų įvertintas prasčiausiai iš visos sveikatos apsaugos sistemos. Informacija apie abi temas, gauta iš jau sergančių išsėtine skleroze bendruomenės, draugų ir knygų auktšų rezultatų neparodė.
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame darbe pateiktas vaistų vartojimo drausmingumas, sergančiųjų išsėtine skleroze ir vartojančių ligos eigą modifikuojančius vaistus, pacientų tarpe per paskutinius 24 mėnesius. Gauti rezultatai rodo, kad 64,04% pacientų yra drausmingi ir 35,94% nedrausmingi. Taip pat įvertinti įvairūs informacijos šaltiniai, iš kurių pacientai gavo reikiamą informacijos kiekį apie išsėtinę sklerozę ir vartojamus vaistus.
Labai svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad pacientai, kuriems išsėtinė sklerozė diagnozuota daugiau nei prieš 24 mėnesius ir kurie ilgiau nei 24 mėnesius vartoja ligos eigą modikuojančius yra labiau linkę vaistus vartoti nedrausmingai. Tai patvirtina ir Ispanijos mokslininkų atliktas tyrimas, kuriame drausmingumui įvertinti naudotas tarptautinis kokybiško gyvenimo klausimynas. Jo rezultatai teigia, jog drausmingi pacientai išsėtine skleroze serga ne taip seniai, lyginant su nedrausmingais pacientais [18]. Taip pat dar vieno tyrimo metu nustatyta, jog drausmingumas blogėja vaistus vartojant ilgą laiką [35].
Labai svarbu paminėti, kad šio darbo rezultatai atskleidė statistiškai reikšmingus duomenis, jog ligos paūmėjimai dažnesni nedrausmingai vaistus vartojantiems pacientams. Prancūzų atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 202 pacientai, statistiškai patikimų duomenų negauta, nors didesnis paūmėjimų skaičius užfiksuotas nedrausmingų pacientų grupėje [37]. Tačiau kitame tyrime, kuriame dalyvavo 2446 asmenys, IS paūmėjimų per pastaruosius 12 mėn. drausmingi pacientai turėjo mažiau (27,3% su 34,7%) [17]. Tyrime, kuriame vartoti tik beta interferonai, tirtas 1606 pacientų drausmingumas, pažymima, jog vaistus vartojantys drausmingai, patyrė mažiau IS atkryčių per trejus metus, rečiau lankėsi pas gydytoją [35].
Vertinant nepageidaujamas reakcijas, kurias patyrė nedrausmingi pacientai, panašius rezultatus gavo ir kiti mokslininkai. Vienoje Kanados ligoninių mokslininkų atliktas tyrimas atskleidė, kad iš 281 tyrime dalyvavusio paciento, 28 jautė į gripą panašius simptomus, 24 susirgo depresija, 23 jautė galvos skausmą, 17 nuovargį [7]. Didesnės imties tyrimas (394 pacientai), trukęs 8 metus, nustatė, kad 23% pacientų jautė į gripą panašius simptomus, 18% nuovargį, 16% reakcijas injekcijos vietose ir 21% susirgo depresija [31].
Analizuojant pacientų nuomonę apie informacijos šaltinius, panašūs rezultatai gauti Australų mokslininkų. Juose itin palankiai įvertintas informacijos kiekis gautas iš jau sergančių IS pacientų, IS seselių, neurologo ir interneto [38]. Tyrime prie galimų atsakymo variantų vaistininkas įtrauktas nebuvo.
5. IŠVADOS
1. Išsiaiškinta, kad iš 89 pacientų, 57 laikosi gydytojo nurodymų ir vaistus naudoja drausmingai, tačiau 32 prisipažino vaistus vartojantys nedrausmingai. Drausmingų ir nedrausmingų pacientų grupėse yra daugiau moterų, nei vyrų, dauguma iš jų dirbantys. Sergamumo trukmė turi įtakos vaistų vartojimo drausmingumui, ilgiau nei 24 mėn. besigydantys pacientai labiau linkę būti nedrausmingais. Mažiau paūmėjimų per pastaruosius 24 mėn. turėjo tie pacientai, kurie vaistus vartojo drausmingai.
2. Remiantis statistiniu patikimu, galima teigti, kad nedrausmingiems pacientams nuovargis, miego sutrikimai, depresija ir karščiavimas pasireiškė dažniau, nei drausmingiems pacientams. Vertinant nedrausmingų pacientų grupę, pagal vartojamus vaistus, nustatyta, jog vartojantys β – interferonus dažniau jaučia į gripą panašius simptomus, lyginant su vartojančiais glatiramero acetatą. Tačiau vartojantiems glatiramero acetatą – dažnesnės nepageidaujamos reakcijos injekcijos vietoje.
3. Pacientai įvertino, jog daugiausiai reikiamos informacijos apie išsėtinę sklerozę ir vartojamus vaistus gavo iš neurologo, interneto ir kiek mažiau iš išsėtinės sklerozės slaugytojo. Tačiau šeimos gydytojas, kiti gydytojai, ligoninės personalas, sergančiųjų bendruomenė, knygos ir draugai kaip informacijos šaltiniai apie abi temas nėra vertinami itin palankiai. Iš visų sveikatos apsaugos specialistų, mažiausiai informacijos gavo iš vaistininkų.
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Vaistininkams:
1. Atkreipti pacientų dėmesį į ilgalaikę vaistų vartojimo naudą. Aiškinti pacientams vaistų vartojimo drausmingumo svarbą.
2. Būtent vaistininkas yra paskutinė grandis, kuri skiria vaistų patekimą į paciento rankas, tad vaistininkams būtina domėtis ne tik plačiai paplitusiomis ligomis.
Sveikatos priežiūros specialistams:
1. Išsėtinės sklerozės centrai, į gydančiųjų komandą privalo įsileisti vaistininkus, kurie būtų kompetetingi išdiferencijuoti paciento jaučiamas nepageidaujamas reakcijas, kurios gali atsirasti vartojant ne tik beta interferonus ar glatiramero acetatą. Taip pat konsultuoti pacientą ir priimti sprendimus pajutus nepageidaujamas reakcijas.
Valstybės reguliavimo institucijoms:
1. Būtina sukurti sistemą, kuri užtikrintų efektyvią pacientų kontrolę ir monitoringą, siekiant rutiniškai tikrinti ar pacientai laikosi gydytojo nurodymų.
2. Remtis užsienio praktika, konkrečiai Didžiosios Britanijos, įdiegiant vaistinėse atitinkamas informacines sistemas, kuriose vaistininkas gali peržiūrėti paskutinio kraujo tyrimo rezultatus. Jei kraujo tyrimas atliktas seniai, vaistininkas surinkęs objektyvią informaciją iš paciento, gali atsisakyti išduoti vaistus, kol nebus pakartotas kraujo tyrimas ir apie tai informuoti gydantį gydytoją.
Inovatyvioms farmacijos kompanijoms:
1. Išmaniųjų technologijų laikais, kurti ir tobulinti prietaisus, kurie padeda pacientams nepamiršti susileisti injekcijas bei suteikia gydytojui galimybę įvertinti, ar pacientas vaistus vartoja drausmingai.
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization [interaktyvus]. 2003, p. 3.
2. Mickevičienė D., Vaitkus A., Jurkevičienė G., Rastenytė D. Išsėtinės sklerozės klinikiniai simptomai ir jų gydymo principai. 2012. Žiūrėta 2016-06-18. Priega per internetą:
http://vddb.laba.lt/fedora/get/LT-eLABa-0001:B.03~2012~ISBN_978-9955-15-249-1/DS.001.0.01.BOOK.
3. Pakutienė R.,Kudelis T. Išsėtinė sklerozė. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2010 (02). 4. Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymas. Valstybės žinios. 2006, Nr. 78-3056.
5. Valstybinės ligonių kasos oficiali internetinė svetainė. PSDF biudžeto išlaidos pagal vaistų ir medicinos pagalbos priemonių firminius pavadinimus (2014 – 2015 m.). Prieiga per internetą: http://www.vlk.lt/veikla/veiklos-sritys/kompensuojamieji-vaistai/Statistika.
6. Río J., Porcel J., Téllez N., Sánchez-Betancourt A., ar Tintoré M., Arévalo, M. J., Montalban X.
Factors related with treatment adherence to interferon b and glatiramer acetate therapy in multiple sclerosis. Multiple sclerosis, 2005; 11.3: 306-309.
7. Tremlett H. L., Oger Jl. Interrupted therapy Stopping and switching of the β-interferons
prescribed for MS. Neurology, 2003; 61.4: 551-554.
8. Treadaway K., Cutter G., Salter A., Lynch S., Simsarian J., Corboy J., Schaeffer, L.Factors that
influence adherence with disease-modifying therapy in MS. Journal of neurology, 2009; 256.4: 568-576.
9. Daubarienė J., Šakalienė R. Kineziterapija sergantiems išsėtine skleroze. Kaunas: KMUK reabilitacijos klinika, 2007.
10. Budrys V., Kučinskienė D. Išsėtinės sklerozės kaštai visuomenei: apžvalga. Neurologijos seminarai. 2001; 1-2 (11-12): 146-152.
11. World Health Organization. Atlas: Multiple Sclerosis Resources in the World 2008. World Health Organization [interaktyvus]. 2008 p. 16.
12. Orton SM, Herrera BM, Yee IM, et al. Sex ratio of multiple sclerosis in Canada: a longitudinal study. Lancet Neurol 2006; 5: 932–936.
13. Budrys V. Klinikinė neurologija. Vilnius, 2003. p. 227-241.
14. Marrie Ruth Ann. Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology. The Lancet
Neurology, 2004; 3.12: 709-718.
15. Leonavičius R., Malcienė L., Balnytė R., Kurauskienė L. Sergančiųjų išsėtine skleroze gyvenimo
