KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Visuomenės sveikatos fakultetas
Sveikatos vadybos katedra
Viktorija Palčiauskienė
PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ MEDICINOS
DARBUOTOJŲ ŽINIOS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ
TEIKIMO SAUGĄ
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė (parašas) dr. Jurgita Vladičkienė
(data)
SANTRAUKA Visuomenės sveikatos vadyba
PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ MEDICINOS DARBUOTOJŲ ŽINIOS APIE SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ TEIKIMO SAUGĄ
Viktorija Palčiauskienė
Mokslinė vadovė dr. Jurgita Vladičkienė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2010. 63 p.
Darbo tikslas- išsiaiškinti pirminės sveikatos priežiūros įstaigų medicinos darbuotojų žinias apie sveikatos priežiūros paslaugų teikimo saugą.
Uždaviniai: atlikti Šiaulių miesto ir rajono pirminės sveikatos priežiūros įstaigų visuomenės sveikatos saugą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų pažeidimų analizę 2006-2008 metais; išsiaiškinti medicinos darbuotojų žinias apie teisės aktuose reglamentuotus sveikatos priežiūros paslaugų teikimo higieninius ir epidemiologinius reikalavimus; palyginti Šiaulių miesto ir rajono pirminės sveikatos priežiūros įstaigų medicinos darbuotojų žinias apie paslaugų teikimo higieninius ir epidemiologinius reikalavimus; išsiaiškinti medicinos darbuotojų nuomonę apie nepageidaujamus įvykius sveikatos priežiūroje.
Tyrimo metodika. Tyrimo objektas- Šiaulių miesto ir rajono pirminės sveikatos priežiūros centrų, ambulatorijų ir medicinos punktų medicinos darbuotojų žinios apie teisės aktuose reglamentuotus sveikatos priežiūros paslaugų teikimo higieninius ir epidemiologinius reikalavimus. Išdalintos 202 anketos. Analizei naudotos 175 anketos (86,6 proc.). Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS paketu.
Rezultatai. 2006-2008 metais Šiaulių miesto ir rajono pirminės sveikatos priežiūros įstaigose dažniausiai darbo vietose nesukomplektuotos rankų higienos priemonės, netinkamai vykdoma medicinos prietaisų higiena bei patalpų, įrenginių ir inventoriaus priežiūra. Medicininės atliekos tvarkomos nesilaikant pakavimo ir ženklinimo reikalavimų.
Tik 67,4 proc. respondentų žino, kaip turi būti įrengta darbo vieta ir 77,1 proc. - kaip turi būti apruošiami medicinos prietaisai, kuriais liečiama nepažeista oda.
Didesnė dalis Šiaulių rajono respondentų (90,2 proc.) nei miesto respondentų (79,6 proc.), žino apie medicinos prietaisų higieninę priežiūrą (p<0,05). Didesnė dalis Šiaulių mieste (83,9 proc.) nei rajone (70,7 proc.) dirbančių medicinos darbuotojų žino apie higienos planus (p<0,05).
Kaip svarbiausius veiksnius, galinčius nulemti medikų klaidas, respondentai nurodė didelį darbo krūvį (x=4,29), pacientų skaičių (x=4,92), nesaugią ir pasenusią medicinos
įrangą (x =5,59). 37,5 proc. respondentų iš Šiaulių miesto ir 15,3 proc. iš rajono mano, kad
paslaugos nesaugumą lemia atsitiktinės klaidos ir nepastabumas (p<0,01).
Išvados. Šiaulių miesto ir rajono pirminės sveikatos priežiūros įstaigose 2006-2008 metais dažniausiai nustatyti pažeidimai: darbuotojai nesivadovauja medicinos prietaisų higienos reikalavimais, netinkamai prižiūri patalpas, įrenginius ir inventorių, bei medicinines atliekas tvarko nesilaikant pakavimo ir ženklinimo reikalavimų.
Medicinos darbuotojai nepakankamai žino apie darbo vietos įrengimą ir medicinos prietaisų priežiūrą. Šiaulių rajono respondentai geriau žino apie medicinos prietaisų higieninę priežiūrą.
Išskirti veiksniai, galintys nulemti medikų klaidas: didelis darbo krūvis ir pacientų skaičius, nesaugi ir pasenusi medicinos įranga. Paslaugos nesaugumą, respondentų nuomone, dažniausiai lemia atsitiktinės klaidos ir nepastabumas.
Raktažodžiai. Pirminė sveikatos priežiūra, medicinos darbuotojai, sveikatos priežiūros paslaugų sauga.
SUMMARY Management of Public Health
MEDICAL STAFF KNOWLEDGE OF THE PRIMARY HEALTH CARE INSTITUTIONS ABOUT HEALTH CARE SAFETY SERVICE
Viktorija Palčiauskienė
Supervisor Jurgita Vladičkienė, Dr.
Department of Health Management, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2010. 63 p.
Aim of the study: to find out medical staff knowledge of the primary health care institutions about health care safety service.
Objectives: to analyse the public health safety legislation requirement breaches in 2006-2008 of the Šiauliai city and a region primary health care; to clarify the medical staff knowledge of the law regulated health care provision of sanitary and epidemiological requirements; to compare Šiauliai city and district primary health care workers' knowledge about the medical services of sanitary and epidemiological requirements; to ascertain the opinion of adverse events in health care.
Methods. The object of research- medical staff knowledge of the Šiauliai city and district primary health care centers, ambulatories and medical points‘about the law regulated health care provision of sanitary and epidemiological requirements. 202 questionnaires were distributed. 175 questionnaires were used for analysis (86.6 percent). Statistical data analysis was performed using SSPS software package.
Results. In 2006-2008, in Šiauliai city and district primary health care often workstations were not fully equipped hand-hygiene products, improper execution of the medical devices and hygiene of premises, facilities and equipment maintenance. Medical waste is not managed in compliance with the packaging and labeling requirements.
Only 67.4 percent respondents know how the working place must be properly equipped and 77.1 percent know how to prepare medical devices which touches the skin intact.
The major part of Šiauliai district respondents (90.2 percent) than urban respondents (79.6 percent) knows more of medical devices hygienic care (p<0.05). The major part of Šiauliai city medical workers (83.9 percent) than employed in the area (70.7 percent) are aware of the hygiene plan (p<0.05).
As the most important factors that could lead to medical errors, respondents indicated a high workload (x= 4.29), the number of patients (x= 4.92), unsafe and outdated medical
equipment (x= 5.59). 37.5 percent of respondents from the city of Šiauliai and 15.3 percent from the district believes that the services of insecurity are due to random error and carelessness (p<0.01).
Conclusions. In Šiauliai city and district primary health care facilities, in 2006-2008, mainly the following breaches were observed: health workers do not adhere medical devices requirements, do not properly maintain facilities, equipment and inventory, do not compliance medical waste and maintain with the packaging and labeling requirements.
Health workers lack knowledge about the appropriate workplace equipment and medical devices hygienic care. Respondents of Šiauliai region are aware of better medical devices hygienic care.
The factors that can lead to medical errors: a high workload and the number of patients, unsafe and outdated medical equipment. Services uncertainty according to the respondents, mostly occur due to random error.
SANTRUMPOS
ES- Europos Sąjunga
LR- Lietuvos Respublika
TURINYS
ĮVADAS... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
1. LITERATŪROS APŽVALGA...11
1.1. Sveikatos priežiūros paslaugų saugos samprata ...11
1.2. Pacientų sauga: požiūrių įvairovė ...15
1.3. Nepageidaujami įvykiai sveikatos priežiūroje...16
1.4. Sveikatos priežiūros paslaugų saugos ir kokybės teisinis reglamentavimas ...22
1.5. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigų visuomenės sveikatos saugos kontrolė... 26
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA...31
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...33
3.1. Respondentų pasiskirstymas pagal demografines ir socialines charakteristikas...33
3.2. Medicinos darbuotojų žinios apie teisės aktuose reglamentuotus sveikatos priežiūros paslaugų teikimo higieninius ir epidemiologinius reikalavimus...34
3.3. Medicinos darbuotojų nuomonė apie nepageidaujamus įvykius sveikatos priežiūroje 47 IŠVADOS...57
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...58
LITERATŪRA...59
ĮVADAS
Gyventojų sveikatos, kaip didžiausios visuomenės socialinės ir ekonominės vertybės išsaugojimui bei palaikymui kasmet skiriama vis daugiau materialių ir intelektualių išteklių. Kartu didėja ir gyventojų, visuomenės poreikiai ir lūkesčiai, ypač susiję su kokybiškomis sveikatos priežiūros paslaugomis.
Kaip teigia V. Janušonis, kokybiškų ir saugių sveikatos priežiūros paslaugų teikimą sąlygoja daugelis faktorių: pakankami resursai, darbuotojų kvalifikacija, aukštos kokybės medžiagų, technologijų bei medikamentų naudojimas, standartizuoti gydymo algoritmai, tinkamas darbo organizavimas (22). Vadovaujantis Valstybinio audito ataskaita, Lietuvoje nėra vieningos asmens sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo sistemos, nacionaliniu lygmeniu nepatvirtinti asmens sveikatos priežiūros kokybės rodikliai ir nevykdoma stebėsena (1). Nuolat vykstantys sveikatos priežiūros struktūriniai pertvarkymai, kova dėl ribotų išteklių, didėjantis personalo trūkumas, nuolatinė teisinės bazės kaita, sparti medicinos mokslo, praktikos ir technologijų plėtra sukelia įtampą sveikatos priežiūros sektoriuje (21).
Europos piliečiai turi teisę tikėtis, kad bus imtasi visų reikalingų veiksmų siekiant užtikrinti jų, kaip sveikatos priežiūros paslaugų vartotojų, saugumą. Pacientų sauga, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas yra kertinis kokybės principas ir esminis komponentas sveikatos priežiūroje (40). Pacientų sauga siejama su medicinoje pasitaikančiais nepageidaujamais įvykiais, klaidomis bei galima ar patirta žala. Europos Sąjungoje (ES) pripažįstama, kad visoje sveikatos sistemoje reikia įdiegti pacientų saugos kultūrą. Nepakankama pacientų sauga yra laikoma rimta visuomenės sveikatos problema ir didelė ekonominė našta atsižvelgiant į tai, kad sveikatos priežiūros ištekliai yra riboti (49). JAV Medicinos Asociacijos duomenimis, šalis, lyginant su kitomis valstybėmis, pirmauja pagal pateiktų ieškinių dėl netinkamos medicinos praktikos skaičių. 2003 m. Danijoje Pacientų draudimo asociacija dėl netinkamos sveikatos priežiūros paslaugų, pacientams išmokėjo 272,9 mln. Danijos kronų (125,5 mln. Lt); t. y. 3 proc. bendrų metinių išlaidų Danijos ligoninėse (54). Valstybinio medicininio audito inspekcijos duomenimis, Lietuvoje nuo 2003 m. iki 2008 m. pacientų skundų skaičius išaugo nuo 555 iki 816. Dažniausiai buvo skundžiamasi dėl gydytojo aplaidumo, nerūpestingumo, sveikatos priežiūros paslaugos nesaugumo, netinkamumo, neprieinamumo, neprofesinio medicinos personalo elgesio ir neaiškių mirties atvejų (7).
Pacientų saugos užtikrinimas yra suprantamas kaip nuolatinis procesas, padedantis pasiekti sveikatos priežiūros kokybę. Siekiant pacientų saugos, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, rekomenduojama formuoti žiniasklaidos, visuomenės ir pacientų požiūrį į
nepageidaujamus įvykius sveikatos priežiūroje, parengti teisinę bazę ir įdiegti nacionalinę nepageidaujamų įvykių registravimo ir mokymosi sistemą, kuri leistų gauti objektyvią informaciją apie klaidų medicinoje mastą, tipus ir priežastis bei parengti ir išplatinti nepageidaujamų įvykių prevencijos priemones; plėtoti sveikatos priežiūros darbuotojų lavinimą ir mokymą paslaugų saugumo klausimais, taip pat- skatinti pacientus ir visuomenę aktyviai dalyvauti formuojant pacientų saugos politiką, teikiant daugiau informacijos apie saugos lygmenis ir informacijos apie skundų teikimo ir žalos atlyginimo tvarką (10).
Mokslinis naujumas
Nepageidaujamų įvykių paplitimas visame pasaulyje intensyviai analizuojamas. Tačiau Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, iki šiol yra nepakankamai mokslinių tyrimų, paaiškinančių kodėl įvyksta nepageidaujami įvykiai (59). Lietuvoje taip pat iki šiol nėra atliktų specialių pacientų saugos tyrimų, kurie atskleistų ar taikomos priemonės yra pakankamos siekiant išvengti galimos žalos (38). L. Donaldson vadovaudamasis užsienio valstybių sveikatos priežiūros paslaugų saugumo tyrimais išreiškia susirūpinimą sveikatos priežiūros sistemos saugumu ir rekomenduoja skatinti mokslinius tyrimus paslaugų saugumo srityje (15).
Pirminė sveikatos priežiūra laikoma prioritetine, nes jai tenka spręsti daugumą asmens sveikatos problemų. Siekiant užtikrinti teikiamų sveikatos priežiūros paslaugų saugumą, svarbų vaidmenį atlieka sveikatos priežiūros įstaigų medicinos darbuotojų žinios apie visuomenės sveikatos saugą reglamentuojančius teisės aktus, juose pateikiamus saugos reikalavimus.
Praktinė reikšmė
Pirminės sveikatos priežiūros įstaigų medicinos darbuotojų žinių apie keliamus higieninius ir epidemiologinius reikalavimus sveikatos priežiūros įstaigoms įvertinimas leistų atskleisti esamą situaciją apie medicinos darbuotojų žinias, bei nurodytų kryptis, kuriomis vadovaujantis turėtų būti vykdoma šviečiamoji veikla sveikatos priežiūros įstaigų specialistams. Tyrimo metu gauti rezultatai galėtų būti panaudoti rengiant praktines rekomendacijas, plėtojant sveikatos priežiūros darbuotojų lavinimą ir mokymą paslaugų saugumo klausimais- organizuojant seminarus, sveikatos priežiūros profesionalų kvalifikacijos kėlimo kursus, kas padėtų kaip galima geriau užtikrinti pacientų saugą sveikatos priežiūroje.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI Darbo tikslas:
Išsiaiškinti pirminės sveikatos priežiūros įstaigų medicinos darbuotojų žinias apie sveikatos priežiūros paslaugų teikimo saugą.
Uždaviniai:
1. Atlikti Šiaulių miesto ir rajono pirminės sveikatos priežiūros įstaigų visuomenės sveikatos saugą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų pažeidimų analizę 2006-2008 metais. 2. Išsiaiškinti medicinos darbuotojų žinias apie teisės aktuose reglamentuotus sveikatos
priežiūros paslaugų teikimo higieninius ir epidemiologinius reikalavimus.
3. Palyginti Šiaulių miesto ir rajono pirminės sveikatos priežiūros įstaigų medicinos darbuotojų žinias apie paslaugų teikimo higieninius ir epidemiologinius reikalavimus. 4. Išsiaiškinti medicinos darbuotojų nuomonę apie nepageidaujamus įvykius sveikatos
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Sveikatos priežiūros paslaugų saugos samprata
Sveikatos priežiūros technologijų naujovės, jų paplitimo tempas sveikatos priežiūros sistemoje siejamas su dideliais sveikatos priežiūros paslaugų kokybės pokyčiais. Galimybę visiems piliečiams gauti aukštos kokybės sveikatos priežiūros paslaugas ES pripažįsta vienu pagrindiniu sveikatos politikos principu. Sveikatos priežiūros kokybei didelį dėmesį skiria daugelio pasaulio valstybių vyriausybinės institucijos, nevyriausybinės organizacijos, tarptautinės ir tarpvyriausybinės organizacijos. 2008 m. rugsėjo 26 d. Lietuvos Respublikos (LR) Vyriausybės rūmuose vykusio nacionalinio forumo „Pacientų sauga ir paslaugų kokybė: iššūkiai bei pasiekimai“ dalyviai kokybišką, šiuolaikinio medicinos mokslo ir praktikos pasiekimus atitinkančią sveikatos priežiūrą susiejo su sėkmingu visuomenės vystymusi (5).
Pati sveikatos priežiūros kokybė apibūdinama kaip laipsnis, kuriuo šiuolaikines profesines žinias atitinkančios sveikatos priežiūros paslaugos, asmeniui ir visuomenei padidina pageidaujamų sveikatos rezultatų tikimybę (12). Sveikatos priežiūros srityje kokybė analizuojama išskiriant paslaugų teikimo ar aptarnavimo kokybę bei specialisto kompetencijos ir profesionalumo kokybę. Pirmuoju atveju, kokybė analizuojama remiantis paciento subjektyviu požiūriu ir ne visada atspindi metodinę paslaugos kokybę, nes pasitenkinimą paslauga gali įtakoti didelis dėmesys, malonus bendravimas, kas nebūtinai garantuoja paciento poreikių patenkinimą. Todėl siekiant sveikatos priežiūros kokybės, specialistų profesinius įgūdžius ir kompetencijos standartus reguliuoja valstybė (36). Paciento pasitenkinimo reikšmę, užtikrinant paslaugų kokybę skiria ir L. Gustainienė. Tačiau kokybės siekimo procese ji papildomai išskiria dar du veiksnius. Pasak autorės, viso kokybės gerinimo proceso tikslą turi sudaryti sveikatos gerinimas, pacientų pasitenkinimas ir ekonominis efektyvumas (19).
Anksčiau sveikatos priežiūros kokybė buvo siejama su teikiamos priežiūros turiniu, tačiau dabar vis daugiau dėmesio skiriama sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir valdymo kontrolei (23). 1998 m. priimtame PSO Europos regiono biuro dokumente „Sveikata-21” teigiama, kad kokybės tobulinimas reiškia ne administracinę kontrolę, turinčią tikslą užtikrinti, kad būtų pasiektas iš anksto nustatytas kokybės lygis, o dinaminį procesą, skatinantį nuolatinį sveikatos priežiūros rezultatų gerinimą (50). Komitetas nacionalinei pacientų saugos platformai parengti, sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimą apibrėžė kaip nuolatinį procesą, ugdantį organizacijos kultūrą ir grindžiamą filosofija, kad tik
nuolatiniu tobulėjimu, komandos darbu ir dėmesio pacientui sutelkimu galima pasiekti puikių sveikatos priežiūros rezultatų (7). Pasak L. Bagdonienės, kokybiška paslauga turėtų būti suprantama kaip atitinkanti nustatytus paslaugų teikimo standartus, o paslaugos kokybės užtikrinimas turėtų būti prilyginamas paslaugos esmę sudarančio proceso kontrolei (2).
Siekiant sveikatos priežiūros paslaugų kokybės, reikšmingą vaidmenį atlieka esamos kokybės vertinimas. Sveikatos priežiūros kokybės pradininkas A. Donabedian savo darbuose išskiria tris kokybės įvertinimo komponentus ir jų tarpusavio priklausomybę: struktūrą, procesą, rezultatą. Vertinant struktūrą, tiriama sveikatos priežiūros aplinka; vertinant procesą- tai, kas vyksta tarp sveikatos priežiūros teikėjo ir paciento; o vertinant padarinius, tiriami paciento sąveikos su sveikatos priežiūros sistema rezultatai (14).
D. Jankauskienė, pagal A. Donabedian kokybės įvertinimo komponentus pateikia sveikatos priežiūros sistemos modelį, kuriame vertinamos trys sveikatos priežiūros kokybės sudėtinės dalys (1 pav.):
1 pav. Sveikatos priežiūros sistemos modelis (20)
Pagal D. Jankauskienės pateiktą sveikatos priežiūros sistemos modelį, struktūra suprantama kaip paslaugų prieinamumas geografine ir finansine prasme, visi sveikatos priežiūros įstaigos ištekliai bei jų valdymas. Procesas apima paciento susidūrimą su sveikatos priežiūros sistema, įskaitant tarpasmeninius ir kitus sveikatos priežiūros paslaugų teikimo aspektus, tiesiogiai įtakojančius paciento sveikatą. Rezultatas yra gaunamas proceso pasėkoje ir parodo paciento esamos ir būsimos sveikatos būklės pakitimus, kurie manoma, įvyko dėl suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų. Anksčiau didžiausias dėmesys buvo teikiamas struktūros įvertinimui, tačiau dabar manoma, kad labiausiai rezultatus veikia procesai. Kadangi rezultatų matavimas gali ilgai užtrukti ir pareikalauti daug išteklių, todėl geresnių rezultatų galima pasiekti efektyviai valdant tarpusavyje susijusius procesus ir nuolat juos tobulinant (20). STRUKTŪRA Pacientai Personalas Medžiagos Įranga Patalpos Kapitalas PROCESAS Diagnostika Gydymas Operacijos Veikla Valdymas Rėmimas REZULTATAS Klinikinė būklė Funkcinė būklė Pasitenkinimas Kaštų efektyvumas Kultūra
Dažniausiai su sveikatos priežiūros paslaugų kokybe siejamos šešios sritys, kurias PSO pateikia kaip dimensijas(43) (2 pav.):
2 pav. Sveikatos priežiūros kokybės dimensijos (43)
Efektyvumas apibrėžiamas kaip maksimalus sveikatos priežiūros paslaugų išteklių naudojimas vengiant nuostolių. LR sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo” išskiriamas ekonomiškai pagrįstas efektyvumas- aukščiausios kokybės sveikatos priežiūros bei sveikatos priežiūros paslaugų derinys, duodantis geriausius sveikatos rezultatus, mažiausiais kaštais. Sveikatos priežiūros priimtinumą PSO sieja su orientavimusi į pacientą, kai, teikiant paslaugas atsižvelgiama į tai, kam pirmenybę teikia paslaugų vartotojai, į jų lūkesčius ir į tai, kas geriausiai atitinka. Tuo tarpu LR sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo” orientacija į pacientą suprantama, kaip sveikatos priežiūros paslaugų vartotojo ir visuomenės įtraukimas į paslaugų planavimą, teikimą ir vertinimą, užtikrinant paciento teisę gauti informaciją, pateikiamą jam suprantama forma ir reikalingą priimti sprendimams dėl savo sveikatos priežiūros bei galimybę suteikti grįžtamąjį ryšį apie gautas paslaugas. Taigi, pacientas traktuojamas kaip aktyvus paslaugų vartotojas. Tame pačiame įsakyme priimtinumas yra pateikiamas kaip nuo orientacijos į pacientą atskira sveikatos priežiūros kokybę lemianti dimensija, kuri apima valstybės sveikatos priežiūros sąlygas, užtikrinančias sveikatos priežiūros paslaugų ir medicinos mokslo principų bei medicinos etikos reikalavimų atitiktį. Su paslaugų priimtinumu yra siejamas paslaugų prieinamumas. Prieinamumas apibrėžiamas kaip sveikatos
Sveikatos priežiūros sistema
Sveikatos priežiūros kokybė
Saugumas Prieinamumas Rezultatyvumas Efektyvumas Teisingumas Priimtinumas Pacientas
priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei. Tuo tarpu, pagal PSO, prieinamumas reiškia, kad sveikatos priežiūros paslauga turi būti teikiama laiku, tinkama geografiniu požiūriu, įgūdžiai ir ištekliai turi būti skiriami medicininiams poreikiams tenkinti. Rezultatyvumas yra griežtai grindžiamas įrodymais, asmenims ir visuomenei pagal jų poreikius duodantis geresnę sveikatos baigtį. Rezultatyvumui gali būti priskiriamas LR sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo” išskirtas veiksmingumas. Pagal šį įsakymą, veiksmingumas apima sveikatos priežiūros intervencijų galimybes pasiekti užsibrėžtus sveikatinimo veiklos tikslus ir rezultatus įprastoje aplinkoje. Teisingumas užtikrinamas tada, kai teikiamos paslaugos nesiskiria dėl asmeninių paslaugų vartotojų charakteristikų: lyties, etninės priklausomybės, socialinės padėties, geografinės vietovės, kai, paskirstant sveikatos priežiūros išteklius bei panaikinant kliūtis bei skirtumus, kuriuos lemia neteisingais traktuojami veiksniai, kiekvienam asmeniui sudaromos lygios sveikatos potencialo siekimo galimybės. Saugumas leidžia sveikatos priežiūros paslaugų vartotojams iki minimumo sumažinti riziką patirti žalą ir pačią žalą. LR sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo” sveikatos priežiūros paslaugų saugumas apibūdinamas per saugumo užtikrinimo procesą. Saugi sveikatos priežiūra ir jos aplinka pacientams bei sveikatos priežiūros sektoriuje dirbantiems darbuotojams, vieninga nepageidaujamų įvykių registravimo, stebėsenos ir prevencijos sistema, naujoviškas specialistų požiūris į nepageidaujamus įvykius, jų valdymą padeda ne tik gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, bet ir ją užtikrina. ES pripažįsta, kad visoje sveikatos sistemoje reikia įdiegti pacientų saugumo kultūrą (12, 43).
Socialinės apsaugos ir kartų federalinės ministerijos teigimu, kai kurių ES šalių narių bei kandidačių sveikatos priežiūros sistemos yra nesaugios, egzistuoja ryškūs veiklos, praktikų ir rezultatų skirtumai, neefektyvus sveikatos priežiūros technologijų panaudojimas, dideli nuostoliai dėl blogos kokybės, vartotojų nepasitenkinimas, nevienodas sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas, nepakeliami kaštai visuomenei (48). Siekiant sveikatos priežiūros kokybės, šalyse įgyvendinamos kokybės užtikrinimo strategijos, o sveikatos priežiūros kokybė, jos užtikrinimas bei nuolatinis gerinimas tampa daugelio valstybių kasdienine praktika.
1.2. Pacientų sauga: požiūrių įvairovė
Reikia pastebėti, kad ypatingas dėmesys, siekiant kokybiškos sveikatos priežiūros, skiriamas pacientų saugai. Su pacientų sauga susijusius klausimus spręsti tampa aktualu dėl augančių visuomenės lūkesčių, senstančios visuomenės ir sparčios medicinos mokslo bei technologijų pažangos. Pats sveikatos sektorius apibrėžiamas kaip pasižymintis didele rizika ir aukštu klaidų potencialu, nes ne tik padeda įveikti anksčiau neįveikiamas sveikatos problemas, bet ir kelia tam tikras grėsmes pacientui. PSO teigimu, saugi sveikatos priežiūra sumažina riziką ir paslaugų žalą vartotojams iki minimumo (61). Valstybinės medicininio audito inspekcijos direktorė R. Navickienė sveikatos priežiūros kokybę tiesiogiai sieja su saugos reikalavimais. Pasak R. Navickienės, pacientų sauga neįsivaizduojama be kokybiškų paslaugų, nes tik kokybiška paslauga yra saugi (55).
Nagrinėjant pačią pacientų saugos sampratą, pastebima, jog skirtingi autoriai, šaltiniai skirtingai apibrėžia pacientų saugą. Dažnai pacientų sauga apibūdinama kaip sveikatos sistemos dalis, svarbus jos komponentas, lemiantis kokybę. Europos taryba pacientų saugą apibūdina kaip laisvę nuo atsitiktinių sužeidimų medicininės pagalbos metu (4). Šitaip apibrėžiama pacientų sauga gali būti suprantama kaip žmogaus teisė. Pacientų saugos, jau kaip konkrečios žmogaus teisės- apsisaugoti nuo nereikalingos ar galimos žalos, susijusios su sveikatos priežiūros paslaugomis- apibrėžimą pateikia ir PSO (57). Toks pacientų saugos apibūdinimas gali būti siejamas ne tik su paciento teise į kokybišką sveikatos priežiūrą, bet ir dar kartą parodo, kad saugių sveikatos priežiūros paslaugų užtikrinimas turėtų būti sprendžiamas valstybiniu lygiu. Kita vertus pastarojo apibrėžimo formuluotė- teisė apsisaugoti- kalba ir apie paties objekto- paciento, besinaudojančio sveikatos priežiūros paslaugomis, aktyvumą užtikrinant saugą. Tai reiškia, kad ir pacientas turi teisę aktyviai dalyvauti sveikatos priežiūros procese ir prisidėti prie sveikatos paslaugų saugos didinimo.
Toliau analizuojant pacientų saugos sampratą matyti, kad daugelyje apibrėžimų yra įvardijama konkreti problema gaunant sveikatos priežiūros paslaugas t.y. nereikalinga žala, sužeidimai ir pan. Pavyzdžiui, ES Taryba pacientų saugą priskiria sąlygoms, kuriomis pacientas nepatiria nereikalingos ar potencialios žalos, susijusios su sveikatos priežiūros paslaugomis (10). Europos komisija pacientų saugos apibrėžimą taip pat sieja su galima žala sveikatos priežiūros paslaugos teikimo metu bei veika šios žalos išvengiant, užkertant kelią ar jau taisant patirtos žalos padarinius: „pacientų sauga- veika, padedanti išvengti, užkirsti kelią ar ištaisyti nepageidaujamų įvykių sukeliamą žalą sveikatos priežiūros paslaugos teikimo metu“ (4). Taigi, pacientų saugos samprata apima ne tik tam tikrą sveikatos priežiūros
paslaugų problematiką, žmogaus teises, bet konkrečią organizacinę ar vadybinę veiklą, eilę veiksmų sveikatos priežiūros sistemoje, siekiant išvengti žalos pacientui ar ją ištaisyti. Pastarąją sampratą geriausiai atspindi Europos komisijos ekspertų komiteto dėl sveikatos priežiūros kokybės ir saugos valdymo pateiktas pacientų saugos apibrėžimas: pacientų sauga- rizikos ir nepageidaujamų įvykių, susijusių su pacientu, atpažinimas, analizė ir valdymas, kad pacientų sveikatos priežiūra taptų saugesnė ir būtų minimalizuota pacientų žala (4). Toks pacientų saugos apibrėžimas randamas ir LR teisės aktuose. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo“ pacientų sauga sveikatos priežiūroje apibrėžiama kaip sveikatos priežiūros struktūros ir procesai, kurių taikymas sumažina nepageidaujamų įvykių, atsirandančių dėl sveikatos priežiūros poveikio, tikimybę(12).
Apibendrinant būtų galima teigti, jog pacientų sauga yra svarbi sveikatos priežiūros sistemos dalis. Ji siejama su tam tikrais nepageidaujamais įvykiais, klaidomis medicinoje bei galima ar patirta žala, teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, kurią lėmė ne ligos eiga, o medicinos vadyba, valdymas. Tai nuolatinis procesas, padedantis pasiekti sveikatos priežiūros kokybę, praktikoje apimantis nepageidaujamų įvykių, klaidų valdymą sveikatos priežiūroje.
1.3. Nepageidaujami įvykiai sveikatos priežiūroje
Pagrindinis paciento lūkestis yra saugi sveikatos priežiūra, kuri siejama su medicinos personalo kompetencija, reglamentuotais sveikatos priežiūros procesais, saugiomis sveikatos priežiūros technologijomis, tinkama sistemos vadyba. Tačiau paskutinį dešimtmetį pasirodžiusios publikacijos rodo, kad nepageidaujamų reiškinių, gydytojo klaidų ir ieškinių prieš gydytojus, sveikatos priežiūros įstaigas skaičius Europos valstybėse yra labai didelis ir sukelia didelius ekonominius, socialinius, psichologinius ir moralinius nuostolius (21). Būtent tai paskatino PSO didžiulį dėmesį skirti pacientų saugai. Nors, pasak V. Grabausko, nepageidaujamų įvykių problemą, kaip patarimą gydytojams, daugiau nei prieš 2000 metų taikliai įvardijo Horacijus, teigdamas, jog svarbiausia- nepakenkti („Primum non nocere“) (18). Tačiau šis principas iki šiol yra laikomas ypač svarbiu šiandieninei sveikatos priežiūros sistemai, kur sparti medicinos mokslo, praktikos ir technologijų plėtra bei nuolatinė kaita, sektoriaus ir įstaigų lygmeniu vykdomi restruktūrizavimo ir reorganizavimo veiksmai daro sveikatos priežiūrą vis sudėtingesnę (40). Kaip teigia V. Grabauskas, nepageidaujami įvykiai gali atsirasti bet kurioje sveikatos priežiūros grandyje- tiek greitosios pagalbos tarnyboje, kur reikia greitų sprendimų, tiek poliklinikoje ar ambulatorijoje, gydytojo kabinete ar stacionarioje grandyje. Pakenkimo sveikatai rizika galima visame sveikatos priežiūros teikimo
procese. Dažniausiai nepageidaujamus įvykius padeda nustatyti medicininių dokumentų patikra, pacientų skundų analizė, pacientų priežiūros stebėjimas, informacinės technologijos.
Europos Komisijos atstovybės Lietuvoje duomenimis, dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos, kuriomis kasmet užsikrečia vidutiniškai vienas iš dvidešimties hospitalizuotų pacientų, su gydymu vaistais susijusios klaidos, kai ligoniui skiriami netinkami vaistai ar netinkama jų dozė, chirurginio gydymo klaidos, medicinos prietaisų ir įrangos gedimas, diagnozės klaidos ir nereagavimas į tyrimų rezultatus. 2000 m. kas dešimtas ligoninėje gydęsis pacientas patyrė neigiamą poveikį nuo nepageidaujamų įvykių, susijusių su sveikatos priežiūra, kurių daugumos buvo galima išvengti (49). Didžiojoje Britanijoje kasmet įvyksta apie 850 000 nepageidaujamų įvykių, iš kurių 44 000 baigiasi mirtimi (38). 2008 m. Europos Komisijos pateiktais duomenimis, nepageidaujamų įvykių struktūroje 23,0 proc. sudaro vaistų vartojimo klaidos, 22,0 proc.- diagnostikos klaidos, 12,0 proc.- su medicinos prietaisais susiję nepageidaujami įvykiai, 9,0 proc.- hospitalinės infekcijos atvejai, 5,0 proc.- kiti nepageidaujami įvykiai. Nepageidaujamų įvykių dažnis bei sukeliami finansiniai nuostoliai tampa nepakeliami net tokioms valstybėms kaip JAV, Jungtinė Karalystė ar Australija, nors šios šalys, kartu su Kanada, Vokietija, Prancūzija ir Danija yra laikomos vienomis pažangiausių pacientų saugos vystymo požiūriu. JAV nepageidaujami įvykiai medicinoje kasmet kainuoja 17-29 mlrd. JAV dolerių. Jungtinėje Karalystėje Nacionalinė sveikatos tarnyba teisminiams ieškiniams patenkinti išleidžia apie 400 mln. svarų sterlingų, sveikatos priežiūros sistema dėl ligoninėse įvykusių infekcijų praranda daugiau kaip 1 mlrd. svarų sterlingų (7).
Vadovaujantis Komiteto nacionalinei pacientų saugos platformai parengti duomenimis, Lietuvoje kai kurios sveikatos priežiūros įstaigos turi kelerių metų patirtį, registruojant nepageidaujamus įvykius, tačiau šalyje nėra sukurtos nepageidaujamų įvykių sveikatos priežiūroje registravimo ir mokymo sistemos. Tai lemia patikimų duomenų apie nepageidaujamų įvykių dažnį sveikatos priežiūros įstaigose stoką (7). Higienos institutas 2008 m. atliko tyrimą, kuriuo buvo siekta įvertinti asmens sveikatos priežiūros specialistų ir pacientų požiūrį į nepageidaujamus įvykius ir jų priežastis asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Tyrimo rezultatai atskleidė, jog kas dešimtas medikas nežino, kas yra nepageidaujami įvykiai, tik 4,5 proc. medikų pripažino, kad nepageidaujami įvykiai asmeninėje praktikoje įvyksta dažnai- keletą kartų per mėnesį; virš 80,0 proc. medikų teigė, kad nepageidaujami įvykiai analizuojami jų įstaigose, dažniausiai aptariant tai skyriuje (1).
Šie faktai ne tik patvirtina, jog sveikatos priežiūros paslaugų grėsmė pacientui egzistuoja, bet ir atskleidžia nepageidaujamų įvykių poveikį pacientui, jo artimiesiems,
gydytojams, kitam medicinos personalui, sveikatos priežiūros įstaigoms, pačiai sveikatos priežiūros sistemai ir net visuomenei, nes mažina pasitikėjimą sveikatos priežiūra kaip sistema.
Lietuvoje vyrauja polinkis nepageidaujamus sveikatos priežiūros įvykius priskirti medikų klaidoms. Tačiau tarptautinė patirtis akivaizdžiai rodo, jog sveikatos priežiūros nepageidaujamų įvykių problema yra kur kas sudėtingesnė, o medikų klaidos anaiptol nėra vyraujanti priežastis (18). Mokslinėje literatūroje skiriamos dvi pagrindinės nepageidaujamų įvykių priežastingumo teorijos, paremtos skirtingu požiūriu į klaidas medicinoje- klaidos, nulemtos žmogiškojo faktoriaus bei sisteminių faktorių trūkumų nulemtos klaidos (40). Pasak psichologijos profesoriaus, J. Reason, kiekviena teorija pateikia skirtingą klaidų valdymo filosofiją, tačiau šių skirtumų supratimas yra reikšmingas siekiant išvengti klinikinėje praktikoje nuolat pasitaikančių nepageidaujamų įvykių (45).
Teorija, paremta požiūriu, jog klaidas lemia žmogiškasis faktorius, yra laikoma tradicine ir dominuojančia medicinoje. Ši teorija kelia prielaidą, kad jei sveikatos priežiūros personalas dirba pakankamu krūviu, yra gerai išmokytas ir nuolat tobulinasi, klaidų ar nepageidaujamų įvykių turėtų būti išvengta. Pagrindinis dėmesys kreipiamas į paslaugas teikiančių specialistų nesaugius veiksmus, klaidas, procedūrų pažeidimus. Šių nesaugių veiksmų kilme yra laikomi tam tikri asmens protiniai ir fiziniai procesai, t. y. užmaršumas, nedėmesingumas, nerūpestingumas, neatsargumas, motyvacijos stoka ir pan. Būtent šie procesai sąlygoja nepageidaujamų įvykių atsiradimą sveikatos priežiūros sistemoje. Sudėtingos sistemos sėkmingai funkcionuotų, jei nebūtų nepatikimų, klystančių žmonių. Kaip nurodo J. Reason, pagal šią teoriją, nepageidaujamų įvykių valdymo priemonės dažniausiai yra nukreiptos į nepageidaujamo žmogaus elgesio sumažinimą. Tam pasitelkiami tokie metodai kaip drausminės nuobaudos, informacijos apie bylinėjimosi grėsmes, žalos atlyginimą platinimas ir pan. Ši teorija yra kritikuojama dėl nepriekaištingos veiklos reikalavimo bei siekio nubausti kaltininką, o ne išsiaiškinti nepageidaujamo įvykio priežastį. Tai netiesiogiai skatina personalą slėpti savo klaidas, trukdo dalintis neigiama patirtimi, mokytis iš savo ir kitų klaidų, kas atitinkamai labiau silpnina, nei stiprina pacientų saugą.
Tuo tarpu, sisteminių faktorių priežastingumo teorija pagrindinį dėmesį kreipia ne į žmogaus asmenines savybes, bet į darbo sąlygas, aplinką, organizacijos struktūrą ir procesus, kurie sudarė sąlygas pasireikšti nepageidaujamam įvykiui. Teorijos šalininkai mediką laiko sudėtingos sistemos dalimi, glaudžiai susijusia su kitais sveikatos priežiūros sistemos elementais. Nepageidaujami įvykiai traktuojami kaip sistemos pasekmės, o ne kaip priežastys, nulemtos asmeninių savybių. Teorija grindžiama požiūriu, kad neturint galimybių pakeisti
žmogaus asmeninių savybių, galima pakeisti netobulas sąlygas, kuriose žmonės dirba. Todėl svarbiausiu tikslu nurodomas siekis pagerinti struktūras ir procesus, kad sisteminiai defektai neturėtų galimybės pasireikšti nepageidaujamais įvykiais (40). Dėmesys telkiamas į bandymus sukurti apsaugos barjerus, saugiklius, padedančius išvengti klaidų arba sušvelninti jų poveikį. Aukštųjų technologijų sistemos turi daug apsaugos barjerų, saugiklių, pavyzdžiui, inžineriniai- technologiniai: signalizacija, fizinės kliūtys ir pan.; administracinės procedūros, kontrolė, taip pat apima pasitikėjimą sveikatos priežiūros specialistais- jų kvalifikacija, kompetencija. Dažniausiai šie saugikliai veikia efektyviai, nors jų trūkumų pasitaiko. Apsaugos barjerus sutrikdo ir sąlygas pasireikšti nepageidaujamiems įvykiams sudaro dviejų tipų faktoriai- aktyvūs ir latentiniai, tačiau dažniausiai nepageidaujamus įvykius lemia šių dviejų faktorių junginys. Aktyviems faktoriams priskiriami žmonių, tiesiogiai kontaktuojančių su pacientais veiksmai- procedūriniai pažeidimai, apsirikimai, klaidos, neapdairumas. Latentiniais faktoriais laikomas didelis darbo krūvis, neadekvačios žinios ir patirtis, netinkamas vadovavimas, stresinė aplinka, prasta komunikacija bei netinkama įranga. Skirtingai nei aktyvius ir sunkiai nuspėjamais laikomus faktorius, latentinius faktorius galima nustatyti ir pašalinti iki nepageidaujamo įvykio pasireiškimo.
Remiantis sisteminių faktorių priežastingumo teorija, vienas apsauginis barjeras neužkerta kelio nesėkmėms pasireikšti tam tikromis aplinkybėmis, tam tikru laiku, tačiau keli apsauginiai barjerai sistemoje uždaro apsauginių barjerų silpnąsias vietas. Nepageidaujamų įvykių apsaugos barjerų silpnosioms vietoms išsirikiavus tiesia linija viena paskui kitą, pavojus nekliudomai virsta rezultatu ir pasireiškia nepageidaujamu įvykiu (3 pav.).
3 pav. Sisteminis nepageidaujamų įvykių modelis (46)
Taigi, nepageidaujami įvykiai įvyksta žalingam veiksniui praėjus pro nustatytus apsaugos barjerus, saugiklius. Šį įvykį paprastai sukelia ne vienas veiksnys, bet daugybės aplinkybių ir įvykių tarpusavio sąveika (46). Nepageidaujamam įvykiui pasireiškus, svarbiausia yra suprasti ne kas suklydo, bet kaip ir kodėl nesuveikė sisteminiai apsaugos barjerai, leidę pasireikšti žalingam veiksniui. Tokie veiksmai veda prie aktyvaus rizikos valdymo.
PSO taip pat aiškina nepageidaujamus įvykius bei skiria tris juos sukeliančių priežasčių grupes (59):
1. Nenumatyti nukrypimai medicinos praktikoje- tai nuo medikų nepriklausanti individuali organizmo reakcija, sveikatos priežiūros personalo kompetencija.
2. Nekokybiški produktai ir sauga: diagnostinės priemonės, kurios gali būti prastos dėl gamintojų kaltės, laikymo sąlygų, netinkamo ženklinimo; užteršti produktai, kurie neatitinka kokybės standartų, medicininės įrangos problemos.
3. Netinkama sistemos vadyba. Sisteminiai veiksniai, provokuojantys nepageidaujamus įvykius, yra susiję su neefektyvia sistemos struktūra, organizacijos kultūra, personalo motyvacijos stoka, rizikos mažinimo strategijos nebuvimu. Pagal PSO, sisteminis požiūris į nepageidaujamus įvykius sudaro prielaidas jiems išvengti. Perdėtas dėmesys kuriam nors
Žalingas veiksnys Administracinės procedūros, taisyklės, kontrolė Inžineriniai - technologiniai Žmogiškasis faktorius: kvalifikacija, kompetencija
Apsaugos barjerų, saugiklių sistema Ištekliai
Nepageidaujamas įvykis
vienam komponentui, pvz., Lietuvoje visi nepageidaujami įvykiai įvardijami kaip medikų klaidos, neskatina paciento saugos didinimo sveikatos priežiūros sistemoje (44).
Reikia pastebėti, kad dalis atsakomybės už klaidas ir nepageidaujamus įvykius sveikatos priežiūroje, ir apskritai už visą sveikatos priežiūros sistemos kokybės būklę, tenka ir patiems pacientams. Atsakomybės klientui priskyrimas gali būti grindžiamas remiantis paslaugos, kaip proceso, egzistuojančio tol, kol yra teikiama ir vartojama bei vykstant vartotojo ir personalo sąveikai, samprata. Paslaugos teikimo sistemą sudaro personalas, įrengimai ir įranga bei vartotojai, paslaugos teikimas ir vartojimas neišvengiamai sąlygoja vartotojo dalyvavimą paslaugos teikimo procese. Šiuo atveju pacientas suprantamas kaip vartotojas ir ne tik lygiavertis paslaugos teikėjo partneris, bet būtinas paslaugos teikimo dalyvis, be kurio nebūtų paslaugos. Taigi, sveikatos priežiūros paslaugos proceso ir paciento, kaip paslaugos vartotojo samprata atskleidžia abipusę mediko ir paciento atsakomybę. Kaip nurodoma Nacionalinėje pacientų saugos platformoje 2010-2014 m., atsainus pacientų požiūris į savo sveikatą, sveikatinimo ir gydymo procesus, pavyzdžiui, gydytojų paskirto vaistų vartojimo režimo nesilaikymas, žalingų įpročių neatsisakymas, žemas jų sveikatos raštingumas, menkas savo teisių žinojimas ir naudojimasis jomis, nepakankamas dalyvavimas priimant sprendimus gydymo ir medicininių procedūrų metu ir (ar) formuojant sveikatos politiką prisideda prie klaidų medicinoje atsiradimo ir stabdo kokybės plėtrą sveikatos priežiūros sistemoje. Kaip rodo užsienio valstybių patirtis, apie pusė pacientų nevartoja gydytojų paskirtų vaistų, tačiau tai nelaikoma medicinos klaida, nors gydymo procesas reikalauja abiejų šalių, mediko ir paciento, pastangų (7).
Taigi, daugumos nepageidaujamų įvykių galima išvengti pripažįstant, kad klaidos medicinoje gali įvykti ir iš jų turi būti mokomasi. Sisteminis požiūris į klaidas ir nepageidaujamus įvykius sudaro galimybę identifikuoti klaidas, nustatyti jų atsiradimo priežastis, aplinkybes, tarpusavio ryšius, apsauginių barjerų silpnąsias vietas. Todėl siekiant sumažinti bei valdyti nepageidaujamą riziką, atsirandančią sveikatos priežiūros paslaugų teikimo proceso metu, šis požiūris gali būti laikomas tinkamiausiu.
Pasak L. Marmienės, nepageidaujamų įvykių valdymo sistema turi būti orientuota į šių įvykių prevenciją (38). Lietuvoje nėra nacionalinės pacientų saugos politikos, taip pat koordinuotos veiklos pacientų saugai nacionaliniu lygiu gerinti. Nepageidaujami įvykiai nėra sistemiškai analizuojami nustatant pagrindines tokių įvykių priežastis ir įdiegiant korekcinius veiksmus joms šalinti. Dažniausiai problema sprendžiama mažai veiksmingu prevencine prasme „gaisrų gesinimo“ būdu: nustatant klaidą padariusį mediką, jį nubaudžiant, pacientui
atlyginant žalą, tačiau nesigilinant į tikrąsias tokių įvykių priežastis, kas prevencine prasme nėra vertinga.
ES komisija teigia, kad pagrindinės veiklos sritys, kur reikėtų gerinti sveikatos priežiūros kokybę ir užtikrinti, kad pacientai nepatirtų neigiamo poveikio, yra medicinos prekių kokybė, medicinos technologijų saugumo ir veikimo standartai, sveikatos specialistų mokymas. ES veikla šioje srityje yra pagrįsta teisinių priemonių kūrimu ir agentūrų bei darbo grupių, teikiančių moksliškai pagrįstas nuomones steigimu. Kuriant tinklus ir informacines sistemas, ES komisija siekia didelį dėmesį skirti nacionalinių valdžios institucijų ir suinteresuotų šalių dalijimuisi gerąja patirtimi ir nuolatinio mokymosi bei tobulėjimo kultūros diegimui (4).
Kaip nurodoma Nacionalinėje pacientų saugos platformoje, siekiant pacientų saugos sveikatos priežiūroje svarbu išmanyti saugos ir sveikatos priežiūros kokybės gerinimo metodus ir procesus bei taikyti juos praktiškai. Čia didelį vaidmenį atlieka ne tik nepageidaujamų įvykių registravimas ir mokymasis iš klaidų, bet pacientų ir medikų informavimas bei mokymas pacientų saugos klausimais, pacientų saugos kultūros įgyvendinimas sveikatos priežiūroje.
1.4. Sveikatos priežiūros paslaugų saugos ir kokybės teisinis reglamentavimas
Siekiant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę įtvirtinti svarbia valstybės politikos dalimi nuolat formuojama valstybės sveikatos politika priimant politinius sprendimus, kuriant sveikatos priežiūros sritį reglamentuojančius dokumentus bei įgyvendinant kokybės užtikrinimo strategijas (3).
PSO Liublianos chartijos pagrindiniai principai numato, kad sveikatos priežiūros sistema turi vadovautis žmogiškojo orumo, teisumo, solidarumo ir profesinės etikos vertybėmis, turėti aiškius sveikatos tikslus, būti skirta žmonėms, orientuota į kokybę, pagrįsta protingu finansavimu, ir orientuota į pirminę sveikatos priežiūrą (62).
PSO Europos regioninio biuro programos „Sveikata visiems XXI a.“ pagrindiniuose prioritetuose ir tiksluose teigiama, kad šalyse turi būti sukurta nuolatinio sveikatos priežiūros kokybės tobulinimo nacionalinė politika, sveikatos sektoriaus valdymas turi būti orientuotas į sveikatos rezultatus, visos šalys turi turėti mechanizmą stebėti ir tobulinti sveikatos priežiūros kokybę, o procesų ir jiems reikalingų išteklių planavimas turi būti pagrįstas sveikatos rezultatų, pacientų pasitenkinimo ir ekonominio efektyvumo pagrindu (3). Kaip pastebi L. Gustainienė (2003), „Sveikata visiems 2000“ daug dėmesio skiriama sveikatos priežiūros
tarnybų veiklai. Taip pat pabrėžiama sveikatos priežiūros prieinamumo, kokybės, efektyvumo bei lygybės užtikrinimo visiems svarba (19). Europos Komisijos 2000 m. priimtos Naujos visuomenės sveikatos strategijos 48 paragrafe nurodoma, kad pagrindinis akcentas turėtų būti gerai sveikatos priežiūros praktikai, sveikatos priežiūros saugumui, našumui, veiksmingumui (12).
Nuo 2001 m. PSO Europos regionui organizuoja Ateities forumus, kurių pagrindinis tikslas pasikeisti patirtimi paciento saugos valdymo srityje, identifikuoti spragas gerinant pacientų saugos valdymo procesą bei tarptautiniu mastu didinti pacientų saugą PSO Europos regione. Siekiant pacientų saugos, 27-oji PSO asamblėja 2004 m. pritarė tarptautinio Pasaulio Pacientų Saugos Aljanso įkūrimui, kurio misija- visuotinės pacientų saugos politikos kūrimas ir jos realizavimas klinikinėje praktikoje (61). 2005 m. balandžio mėn. paskelbtoje Liuksemburgo pacientų saugos deklaracijoje teisė į kokybišką sveikatos priežiūra buvo pripažinta viena iš pagrindinių žmogaus teisių, kurią turėtų gerbti ES, jos institucijos ir visi Europos piliečiai (37). 2006 m. Europos Taryba priėmė jai priklausančių valstybių ministrų komiteto rekomendaciją dėl pacientų saugos valdymo ir nepageidaujamų reiškinių prevencijos sveikatos priežiūros sistemose, kurioje pabrėžtas siekis sukurti visapusišką ir suderintą sistemą pacientų saugai užtikrinti bei patikimą nepageidaujamų įvykių monitoringo sistemą (47). 2007 m. spalio 23 d. Europos Parlamentas ir Taryba priėmė sprendimą dėl antrosios Bendrijos veiksmų programos sveikatos srityje 2008-2013 m., kurioje vienas iš numatytų veiksmų yra remti pacientų saugos gerinimo priemones, teikiant kokybiškas ir saugias sveikatos priežiūros paslaugas (6). 2009 m. birželio 9 d. ES Taryba patvirtino rekomendaciją dėl pacientų saugos ir su sveikatos priežiūra susijusių infekcijų prevencijos ir kontrolės (10). Šiame dokumente šalys narės raginamos spręsti pacientų saugos klausimus valstybiniu lygmeniu.
1991 m. spalio 31 d. Atkuriamojo seimo patvirtinta Nacionalinė sveikatos koncepcija apibrėžė šalies sveikatos priežiūros kokybės politikos pagrindus. Remiantis šia koncepcija vykdoma sveikatos apsaugos sistemos reforma. Jos pagrindu buvo sukurta Lietuvos Sveikatos programa, kuri 1998 m. liepos 2 d. buvo patvirtinta LR Seimo. Tais pačiais metais buvo sukurta Nacionalinė sveikatos taryba, skirta formuoti šalies sveikatos politiką (22).
2004 m. rugsėjo 14 d. LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-642 „Dėl sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programos patvirtinimo” patvirtinta
programa, kuria siekiama įgyvendinti priemonių sistemą silpnosioms sveikatos priežiūros kokybės sritims stiprinti, koordinuoti įvairių institucijų veiklą. Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005-2010 m. programoje minima, kad Lietuvoje yra suformuotas
teisinis-institucinis pagrindas sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimui ir nuolatiniam gerinimui (12). Būtinybė nuolat gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę akcentuojama ir visuose strateginiuose sveikatos priežiūros sistemos ir viso Lietuvos ūkio tolimesnio vystymo dokumentuose: Nacionalinėje sveikatos koncepcijoje, Lietuvos sveikatos programoje, Valstybės ilgalaikės raidos strategijoje. Atskiri sveikatos priežiūros kokybės komponentai arba dimensijos yra reglamentuoti specialiuosiuose teisės aktuose, reglamentuojančiuose sveikatos politikos planavimą ir įgyvendinimą.
Lietuvos nacionalinę sveikatos sistemą, jos struktūrą, sveikatos saugos, sveikatos stiprinimo ir sveikatos atgavimo santykių teisinio reguliavimo ribas, asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros organizavimo, sveikatos priežiūros užtikrinimo, valdymo, atsakomybės už sveikatinimo veiklos teisės normų pažeidimus pagrindus, gyventojų, sveikatinimo veiklos subjektų teises ir pareigas reglamentuoja LR Sveikatos sistemos įstatymas (35). Šiame teisės akte aiškiai apibrėžtos tokios sveikatos priežiūros kokybės dimensijos kaip priimtinumas, prieinamumas, tinkamumas.
LR Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymas nustato sveikatos priežiūros įstaigų klasifikaciją, jų steigimo, reorganizavimo, likvidavimo, veiklos, jos valstybinio reguliavimo pagrindus, sveikatos priežiūros įstaigų ir pacientų santykius, atsakomybės už šio įstatymo pažeidimus pagrindus (34). Šis įstatymas bei poįstatyminiai teisės aktai tai pat nustato sveikatos priežiūros įstaigų kontrolės ir priežiūros priemones, valdymo ir finansavimo ypatumus, investicinių lėšų naudojimą sveikatos priežiūros paslaugų asortimentui plėsti, prieinamumui ir kokybei gerinti. Medicinos praktikos, Odontologijos praktikos, Slaugos praktikos ir poįstatyminiai aktai ne tik nustato atitinkamų specialistų teisės verstis medicinos praktika įgijimo ir įgyvendinimo sąlygas, licencijų išdavimo, įregistravimo, sustabdymo ir panaikinimo tvarką, bet ir gydytojų pagrindines profesines teises, pareigas ir atsakomybę teikiant sveikatos priežiūros paslaugas (29, 30, 33).
LR sveikatos apsaugos ministro 2008 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-1233 „Dėl Komiteto nacionalinei pacientų saugos platformai parengti sudarymo“ buvo sudarytas Komitetas nacionalinei pacientų saugos platformai parengti, kurio misija gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir saugumą (7).
LR sveikatos apsaugos ministro įsakymas „Dėl minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašo patvirtinimo“, gali būti laikomas vienu iš teisės aktų, kuriame detaliau reglamentuotas pacientų saugos užtikrinimo procesas. Šiuo aprašu siekiama nustatyti pagrindines asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos kryptis teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybei gerinti ir vidaus medicininio audito darbo principus.
Teisės akte pateiktos tokios sąvokos kaip kokybės rodiklių stebėsena, neatitiktis, išskirtas reikalavimas nustatyti ir įstaigos vidaus dokumentacijoje aprašyti paciento (jo atstovo) teisių ir pareigų įgyvendinimo tvarką, informacijos apie pacientą teikimo kitiems asmenims ir institucijoms tvarką, pacientų skundų nagrinėjimo tvarką. Taip pat apibrėžta prievolė sveikatos priežiūros įstaigoje registruoti ir analizuoti informaciją apie nepageidaujamus įvykius ir jų priežastis bei taikomas prevencines priemones siekiant išvengti arba sumažinti nepageidaujamus įvykius, susijusius su medicinos prietaisų, vaistinių preparatų naudojimu, kraujo ir jo preparatų perpylimu, hospitaline infekcija, radiacine sauga. Nurodoma, kad įstaigoje turi būti parengti rizikingiausių pacientų saugai toje įstaigoje atliekamų tyrimų, taikomų gydymo metodų aprašai. Reikalavimų apraše detaliai pateikta vidaus medicininio audito bei įstaigos vadovo veikla siekdamas užtikrinti tinkamą asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės valdymą ir gerinimą (9).
Gyventojų teisės sveikatinimo srityje apibrėžtos LR Konstitucijoje, LR Civiliniame kodekse, LR Sveikatos sistemos, LR Sveikatos priežiūros įstaigų, LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo bei LR Psichikos sveikatos priežiūros įstatymuose (27, 28, 32, 34, 35). Iš jų su pacientų sauga gali būti siejamos tokios teisės kaip teisė į prieinamą įstatymų ir teisės aktų numatytą, valstybės laiduojamą ir savivaldybių remiamą kvalifikuotą sveikatos priežiūrą, lygios teisės gauti teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas, teisė skųstis ir gauti atlyginimą už padarytą žalą. Su sveikatos priežiūros paslaugų saugos siekimu taip pat gali būti siejamos ir pacientų pareigos. LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo naujojoje redakcijoje pateiktos tokios paciento pareigos kaip (31):
- susipažinti su jam pateiktomis sveikatos priežiūros įstaigos vidaus tvarkos taisyklėmis; - suteikti sveikatos priežiūros specialistams informaciją apie savo sveikatą, persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus pacientui žinomus duomenis, reikalingus tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas;
- pareiga vykdyti sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus ir rekomendacijas, taip pat informuoti sveikatos priežiūros specialistus apie nukrypimus nuo paskyrimų ar nustatyto režimo, dėl kurių jis davė sutikimą.
Įstatyme taip pat pabrėžiama, kad pacientui, kuris nevykdo savo pareigų, tuo sukeldamas grėsmę savo ir kitų pacientų sveikatai, gyvybei arba trukdo jiems gauti kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, paslaugų teikimas gali būti nutrauktas. Civilinio kodekso 6.282 str. 1 dalyje nurodyta, kad kai paties nukentėjusio asmens didelis neatsargumas padėjo žalai atsirasti arba jai padidėti, tai atsižvelgiant į nukentėjusiojo asmens kaltės dydį,
žalos atlyginimas, jeigu įstatymai nenustato ko kita, gali būti sumažintas arba reikalavimas atlyginti žalą gali būti atmestas (27).
Galima teigti, kad teisės aktai aiškiai apibrėžia paciento vaidmenį sveikatos priežiūros paslaugos saugos užtikrinimo procese. Tačiau nors ir pacientų teisės sveikatos priežiūroje yra pripažįstamos, tačiau ne visuomet tinkamai įgyvendinamos.
1.5. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigų visuomenės sveikatos saugos kontrolė
Siekiant, kad pacientams būtų sudarytos galimybės naudotis saugia, aukštos kokybės ir veiksminga sveikatos apsaugos sistema, būtina užtikrinti, kad sveikatos priežiūros įstaigos ir jų teikiamos paslaugos atitiktų keliamus visuomenės sveikatos saugą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimus. Be to, kiekvienos sveikatos priežiūros įstaigos tikslas turėtų būti gerinti aptarnaujamų gyventojų sveikatą, suteikiant jiems aukščiausius reikalavimus atitinkančias kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas. Tačiau pasak V. Janušonio, kokybiškų ir saugių sveikatos priežiūros paslaugų teikimą sąlygoja daugelis faktorių: pakankami resursai, darbuotojų kvalifikacija, aukštos kokybės medžiagų, technologijų bei medikamentų naudojimas, standartizuoti gydymo algoritmai, tinkamas darbo organizavimas (22).
Valstybinė visuomenės sveikatos priežiūros tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos ir jai pavaldžios teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos vykdo visuomenės sveikatos saugą ir gina vartotojų teises visuomenės sveikatos saugos ir paslaugų kokybės požiūriu. Vykdant valstybinę visuomenės sveikatos saugos kontrolę (toliau visuomenės sveikatos saugos kontrolę) siekiama, kad sumažėtų paslaugas teikiančių objektų, nesilaikančių visuomenės sveikatos saugą reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų. Visuomenės sveikatos saugos kontrolė vykdoma vadovaujantis Tiesioginės valstybinės visuomenės sveikatos saugos reglamentu, patvirtintu Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos prie sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2008 m. gruodžio 5 d. įsakymu Nr. V-111 (51).
Visuomenės sveikatos saugos kontrolė sveikatos priežiūros įstaigose atliekama vadovaujantis Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“, patvirtintos 2003 m. vasario 27 d. LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-136, reikalavimais (25).
Atlikus 2006-2008 metų Šiaulių miesto pirminės sveikatos priežiūros įstaigų visuomenės sveikatos saugos kontrolės patikrinimų analizę, paaiškėjo, kad patikrinimų metu dažniausiai nustatomi šie teisės akto pažeidimai:
1. Darbuotojai dirba nepasitikrinę sveikatos arba darbo vietose neturi sveikatos patikrinimų dokumentų.
2. Darbo vietose nepilnai sukomplektuotos rankų higienos priemonės: pasibaigęs skystas muilas, rankų dezinfekcijos priemonė arba vienkartiniai rankšluosčiai; nėra sieninių skysto muilo, rankų dezinfekcijos tirpalo dozatorių arba vienkartinių rankšluosčių dėtuvių. 3. Neužtikrinamas tinkamas pakartotinai naudojamų skysto muilo indo ir jo dalių išvalymas,
dezinfekavimas ir sterilizavimas.
4. Darbuotojai, dirbantys su cheminiais dezinfekcijos preparatais, nesilaiko cheminių preparatų gamintojo ar tiekėjo saugos duomenų lapuose nurodytų saugos ir sveikatos reikalavimų: neturi cheminių dezinfekcijos preparatų saugos duomenų lapų, ant cheminių dezinfekcijos preparatų pakuočių nėra pavadinimo, galiojimo laiko, naudojami rankų, paviršių ir instrumentų cheminiai dezinfekciniai preparatai su pasibaigusiu galiojimo laiku.
5. Nėra nustatytų darbuotojų sužeidimų užterštais aštriais daiktais, kitų mikrotraumų ar incidentų, galinčių sukelti darbuotojų infekcijas ar kitus sveikatos sutrikimus, pranešimo, registravimo ir poveikio sveikatai stebėjimo bei profilaktikos taisyklių.
6. Darbuotojai medicinines procedūras atlieka su laikrodžiais ir rankų papuošalais.
7. Nevykdoma arba netinkamai vykdoma sterilizacijos kontrolė: nevedamas sterilizacijos žurnalas.
8. Netikslus sterilizuojamų paketų žymėjimas: nenurodomas sterilizacijos ciklo numeris ar sterilizacijos data.
9. Netinkama medicinos prietaisų higiena: neturi sterilių priemonių, pasibaigęs įpakuotų sterilių instrumentų galiojimo laikas.
10. Darbo drabužiai skalbimai skalbyklose, neturinčioje leidimų-higienos pasų skalbti sveikatos priežiūros įstaigų skalbinius, arba namuose.
11. Nėra arba netinkamai paruoštas sveikatos priežiūros įstaigos patalpų, įrenginių, baldų ir inventoriaus valymo ir dezinfekcijos procedūros aprašymas, planas.
12. Reikalingas patalpų, sienų, lubų, grindų remontas: sienų ir lubų dažai atsilupę, sienos įskilusios ir apipelėjusios, sienų plytelės atsiklijavusios, grindų danga nusidėvėjusi.
2006-2008 metų visuomenės sveikatos saugos kontrolės patikrinimų duomenimis, Šiaulių rajono pirminės sveiktos priežiūros įstaigose nustatyti šie Lietuvos higienos normos
HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“ pažeidimai:
1. Darbuotojai dirba nepasitikrinę sveikatos arba darbo vietose neturi sveikatos patikrinimų dokumentų.
2. Nėra standartinių procedūrų aprašymų, darbuotojų sveikatos saugos ar darbo higienos taisyklių.
3. Nėra nustatytų darbuotojų sužeidimų užterštais aštriais daiktais, kitų mikrotraumų ar incidentų pranešimo, registravimo ir poveikio sveikatai stebėjimo bei profilaktikos taisyklių.
4. Darbo vietose nepilnai sukomplektuotos rankų higienos priemonės: nėra šilto vandens, pasibaigęs skystas muilas, rankų dezinfekcijos priemonė arba vienkartiniai rankšluosčiai, nėra sieninių skysto muilo, rankų dezinfekcijos tirpalo dozatorių arba vienkartinių rankšluosčių dėtuvių.
5. Darbo vietose nėra nepraduriamų konteinerių aštriems panaudotiems instrumentams rinkti.
6. Darbuotojai, dirbantys su cheminiais dezinfekcijos preparatais, nesilaiko cheminių preparatų gamintojo ar tiekėjo saugos duomenų lapuose nurodytų saugos ir sveikatos reikalavimų: neturi cheminių dezinfekcijos preparatų saugos duomenų lapų, ant cheminių dezinfekcijos preparatų pakuočių nėra pavadinimo, galiojimo laiko, naudojami rankų, paviršių ir instrumentų cheminiai dezinfekciniai preparatai su pasibaigusiu galiojimo laiku.
7. Netinkama medicinos prietaisų higiena: neturi sterilių priemonių, pasibaigęs įpakuotų sterilių instrumentų galiojimo laikas.
8. Medicinos prietaisai valomi, dezinfekuojami ar sterilizuojami ne pagal gamintojo rekomendacijas ar būdus ir priemones nurodytas higienos normoje.
9. Netinkamas medicinos prietaisų valymas ir dezinfekcija: nepažymėta dezinfekcinio tirpalo, paruošto iš koncentrato, pagaminamo data, pavadinimas.
10. Netinkamai vykdoma sterilizacijos kontrolė: neatliekamas sterilizatoriaus tikrinimas planine tvarka, neveikia sterilizatoriaus parodymų spausdintuvas, nevedamas sterilizacijos žurnalas.
11. Netikslus sterilizuojamų paketų žymėjimas: nenurodoma sterilizacijos data.
12. Darbo drabužiai skalbimai skalbyklose, neturinčiose leidimų-higienos pasų skalbti sveikatos priežiūros įstaigų skalbinius, arba namuose.
13. Nėra arba netinkamai paruoštas sveikatos priežiūros įstaigos patalpų, įrenginių, baldų ir inventoriaus valymo ir dezinfekcijos procedūros aprašymas, planas.
14. Patalpų ir daiktų valymui naudojami valikliai arba dezinfekcijos tirpalai ne pagal daiktų ir valiklių gamintojų rekomendacijas: paviršių valymui naudojami odos dezinfekcijos priemonės.
15. Reikalingas patalpų, sienų, lubų, grindų einamasis arba kapitalinis remontas: sienų ir lubų dažai atsilupę, sienos įskilusios ir apipelėjusios, sienų plytelės atsiklijavusios, grindų danga nusidėvėjusi.
Visuomenės sveikatos saugos kontrolės metu pirminės sveikatos priežiūros įstaigose taip pat įvertinama, ar medicininės atliekos sveikatos priežiūros įstaigose tvarkomos laikantis teisės aktų, reglamentuojančių medicininių atliekų tvarkymą, reikalavimų. Pagrindiniai teisės aktai, reglamentuojantys medicininių atliekų tvarkymą sveikatos priežiūros įstaigose, yra šie: Lietuvos higienos norma HN 66:2008 „Medicininių atliekų tvarkymas sveikatos priežiūros įstaigose“, patvirtintos LR sveikatos apsaugos ministro 2008 m. vasario 14 d. įsakymu Nr. V-117, ir LR sveikatos apsaugos ministro 2003 m. gruodžio 30 d. įsakymas Nr. V-779 „Dėl metinės statistinės formos Nr. 66 (sveikata-metinė) „Medicininių atliekų tvarkymas sveikatos priežiūros įstaigose“ patvirtinimo“ (8, 26).
2007 metais teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos, vykdant medicininių atliekų tvarkymo sveikatos priežiūros įstaigose 2006-2008 metų programos, patvirtintos LR sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1005, priemones, atliko medicininių atliekų tvarkymo procedūrų tikslinį patikrinimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Šio patikrinimo tikslas buvo įvertinti, ar medicininės atliekos sveikatos priežiūros įstaigose tvarkomos laikantis teisės aktų, reglamentuojančių medicininių atliekų tvarkymą, reikalavimų. Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, tikslinio patikrinimo metu Šiaulių apskrityje esančiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose 2007 m. nustatyta daugiausiai medicininių atliekų tvarkymą reglamentuojančių teisės aktų pažeidimų (52).
Vadovaujantis Šiaulių miesto ir rajono pirminės sveikatos priežiūros įstaigų patikrinimų duomenimis, 2006-2008 metais nustatyti šie pagrindiniai medicininių atliekų tvarkymo procedūrų pažeidimai:
1. Medicininių atliekų pakavimo pažeidimai: trūksta atsparių dūriams plastikinių talpyklų su specialiu įtaisu adatoms nuo švirkštų nuimti, pilnai pripildomos medicininių atliekų talpyklos, aštrūs daiktai pakuojami netinkamose tam talpose arba vienkartinės aštrių daiktų talpyklos yra naudojamos pakartotinai.
2. Ženklinimo pažeidimai: infekuotų atliekų pakuotės neženklinamos nustatytos formos etikete.
3. Medicininių atliekų laikymo sąlygos: netinkamai įrengtos arba visai neįrengtos medicininių atliekų saugojimo patalpos; infekuotos atliekos iš laikino saugojimo saugyklų šalinamos rečiau nei tai nustato teisės aktai.
4. Netinkami apdorojimo arba šalinimo būdai: medicininės atliekos apdorojamos cheminėmis medžiagomis prieš jas deginant arba nukenksmintos cheminėmis medžiagomis medicininės atliekos šalinamos kartu su buitinėmis atliekomis, nesilaikoma medicininių atliekų išvežimo terminų.
5. Kiti medicininių atliekų tvarkymo pažeidimai: nevykdoma ar netinkamai vykdoma medicininių atliekų apskaita, nepateikiama metinė statistinė forma Nr. 66.
Dėl nustatytų visuomenės sveikatos saugos kontrolę reglamentuojančių teisės aktų reikalavimų nesilaikymo kontroliuojančios įstaigoms prabilus apie sveikatos priežiūros įstaigos teikiamų paslaugų apribojimą, uždarymą ar licencijos panaikinimą, visuomenėje kyla pasipiktinimas, kad pacientai liks gatvėje, negaus sveikatos priežiūros paslaugų. Tačiau pamirštama apie gydymo įstaigų pareigas, apie nustatytų ir patvirtintų reikalavimų laikymąsi, kurie skirti užtikrinti, kad pacientams būtų teikiamos aukštos kokybės sveikatos priežiūros paslaugos (52).
V. Janušonio teigimu, neįmanoma pasiekti nulinio rizikos lygio sveikatos priežiūros paslaugų teikime, tačiau tai turėtų būti siektinas tikslas. Be to, tiek sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams, tiek jų vartotojams paslaugų saugumas privalo tapti prioritetu, nulemiančių sveikatos priežiūros paslaugų kokybę (21).
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Tyrimo populiacija- Šiaulių miesto ir Šiaulių rajono viešųjų asmens sveikatos priežiūros įstaigų, t. y. pirminės sveikatos priežiūros įstaigų, ambulatorijų ir medicinos punktų, medicinos darbuotojai.
Tyrimo objektas- medicinos darbuotojų žinios apie teisės aktuose reglamentuotus sveikatos priežiūros paslaugų teikimo higieninius ir epidemiologinius reikalavimus.
Tyrimui buvo pasirinktos viešosios asmens sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios pirminio lygio sveikatos priežiūros paslaugas bei sudariusios sutartis su Teritorine ligonių kasa. Į tyrimą įtrauktos 3 Šiaulių miesto ir Šiaulių rajono pirminės sveikatos priežiūros centrai, 5 ambulatorijos ir 17 medicinos punktų. Tyrimui pasirinktose įstaigose iš viso dirba 427 medicinos darbuotojai.
Pagal statistines imties skaičiavimo lenteles nustatyta šiam tyrimui reikalinga imtis- 202, esant standartinei paklaidai 5 proc. ir pasikliautinajam intervalui 95 proc.
Anoniminė anketinė medicinos darbuotojų apklausa atlikta 2009 m. spalio-gruodžio mėnesiais. Anketoje pateikti 39 uždaro ir 1 atviro tipo klausimas (priedas).
Tyrimo klausimynas sudarytas iš trijų dalių:
1. Pirmoje dalyje (1-7 klausimas) pateikti klausimai, skirti nustatyti tiriamosios populiacijos demografinius, socialinius ir tiriamąją įstaigą apibūdinančius rodiklius. Respondentai buvo paprašyti pateikti informaciją apie savo lytį, išsilavinimą, pareigas, darbo patirtį, darbo vietą ir įstaigos tipą.
2. Antra dalis (8-31 klausimas) skirta išsiaiškinti respondentų žinias apie teisės aktuose reglamentuotus sveikatos priežiūros paslaugų teikimo higieninius ir epidemiologinius reikalavimus. Klausimai sudaryti vadovaujantis Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“ nuostatomis (25).
3. Trečioje dalyje (32-39 klausimas) tyrimo dalyvių klausiama apie veiksnius, didinančius medikų riziką suklysti ir lemiančius paslaugos nesaugumą. Taip pat į anketą įtraukti klausimai apie nepageidaujamus įvykius, kokiame sveikatos sistemos paslaugų lygyje labiausiai tikėtina profesinė klaida, kokie pacientų teisių pažeidimai gali sukelti konfliktą ir kokios sveikatos priežiūros kokybės dimensijos, tyrimo dalyvių nuomone, yra svarbiausios.
