1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
PILVO SKAUSMAI VAIKAMS, TURINTIEMS
GASTROEZOFAGINĮ REFLIUKSĄ
Medicinos studijų programos magistro baigiamasis darbas
Darbą parengė: LSMU MA MF VI k. 18 gr. Studentė Indrė Zubraitė Darbo vadovas: Prof. Liutauras Labanauskas Darbas atliktas: LSMUL KK Vaikų ligų klinikoje
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 1.1 Apibrėžimas ... 10 1.2 Epidemiologija ... 10 1.3 Antirefliuksinis mechanizmas ... 11 1.4 Klinikiniai simptomai ... 12 1.5 Diagnostika ... 14 1.6 Gydymas ... 16
2. TYRIMO METODAI IR METODIKA ... 18
2.1 Tyrimo planavimas ... 18
2.2 Tyrimo objektas ... 18
2.3 Tiriamųjų atranka ... 18
2.4 Tyrimo metodai ... 18
2.5 Duomenų analizės metodai ... 19
3. REZULTATAI ... 20
3.1 Tiriamosios grupės charakteristika ... 20
3.2 Pagrindinių GERL simptomų analizė ... 21
3.3 Pilvo skausmo dažnis GERL sergančių vaikų tarpe ir skausmo lokalizacija ... 22
3.4 Pilvo skausmo ryšys su pagrindiniais GERL būdingai simptomais ... 23
3.5 Pilvo skausmo ryšys su FEGDS metu rastais pakitimais ... 23
3.6 Gydymas ir pilvo skausmo dinamika ... 25
REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
IŠVADOS ... 28
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29
3
SANTRAUKA
Autorius: Indrė Zubraitė
Darbo pavadinimas: „Pilvo skausmai vaikams, turintiems gastroezofaginį refliuksą“.
Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti pilvo skausmo reikšmę vaikams, turintiems gastroezofaginį refliuksą. Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti pilvo skausmų dažnį gastroezofaginiu refliuksu sergančių vaikų tarpe. 2. Išsiaiškinti vaikų pilvo skausmo santykį su pagrindiniais gastroezofaginiam refliuksui būdingais simptomais. 3. Nustatyti pilvo skausmo ryšį su ezofagogastroduodenoskopijos metu rastais pakitimais. 4. Įvertinti pilvo skausmo dinamiką vaikams, sergantiems gastroezofaginiu refliuksu, skyrus gydymą.
Metodika: tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos vaikų konsultacinėje poliklinikoje. Atlikta retrospektyvinė 2016 - 2017 m. asmens sveikatos ambulatorinių kortelių analizė. Analizuoti klinikiniai duomenys, diagnostinių tyrimų rezultatai ir gydymas. Duomenų analizė atlikta naudojantis Microsoft Office Excel 2016 ir IBM SPSS 20.0 programiniu paketu. Rezultatai laikomi statistiškai patikimais, kai p < 0,05.
Rezultatai: tyrime dalyvavo 86 vaikai, 55 mergaitės (64,0 proc.) ir 31 berniukas (36,0 proc.) (p = 0,01). Tiriamųjų amžius svyravo nuo 2 iki 17 metų. Sergamumas su amžiumi didėjo (p = 0,001). Vaikų (2-12 metų) ir paauglių (13-17 metų) grupėse ligos simptomų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė, (p > 0,05). Dažniausias nusiskundimas - pilvo skausmas, vargino 76,7 proc. tiriamųjų. 89,4 proc. atvejų jis lokalizavosi epigastriumo srityje (p < 0,05). Pilvo skausmo ryšio su kitais ligos simptomais nenustatyta (p > 0,05), išskyrus nustatytą ryšį su viršutinių kvėpavimo takų simptomais (p = 0,015). Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp pilvo skausmo ir rastų stemplės pakitimų, diafragminės skrandžio išvaržos, kardijos nesandarumo, teigiamo ureazės testo (p > 0,05). Dažniausias gydymui skirtas vaistas buvo omeprazolis (p < 0,05). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skirto gydymo ir pilvo skausmo regresavimo (p < 0,029).
Išvados: 1. Pilvo skausmas pasireiškė 76,7 proc. vaikų. Juo skundėsi 81,8 proc. mergaičių ir 67,7 proc. berniukų. 2. Nustatyti vienodi gastroezofaginio refliukso ligos simptomai visose amžiaus grupėse nuo 2 iki 17 metų. Reikšmingo ryšio tarp pilvo skausmo ir kitų virškinamojo trakto simptomų nenustatyta, tačiau tikėtina, kad pilvo skausmą patiriančių vaikų tarpe viršutinių kvėpavimo takų simptomai pasireikš rečiau. 3. Ryšio tarp pilvo skausmo ir FEGDS tyrimo metu rastų pokyčių nenustatyta, todėl atsižvelgiant į tyrimo rezultatus, pilvo skausmas neturėtų būti laikomas kaip apie gastroezofaginio refliukso ligos komplikacijas įspėjantis simptomas. 4. Gydymas protonų siurblio inhibitoriais efektyviai sumažina pilvo skausmų dažnį GERL sergančių vaikų tarpe.
4
SUMMARY
Author: Indrė Zubraitė
Title: "Abdominal pain in children with gastroesophageal reflux".
Objective: to find out the significance of abdominal pain in children with gastroesophageal reflux. Tasks: 1. Determine the frequency of abdominal pain in children with gastroesophageal reflux. 2. Find out the relationship between abdominal pain in children and the underlying symptoms of gastroesophageal reflux. 3. Determine the association of abdominal pain with the changes found during oesophagogastroduodenoscopy. 4. To evaluate the dynamics of abdominal pain in children with gastroesophageal reflux after treatment.
Methods: The reseach was carried out at the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Paediatrics department. A retrospective analysis of outpatient cards from 2016 - 2017 was performed. Clinical data, results of diagnostic tests and treatment was analized. The data analysis was performed using Microsoft Office Excel 2016 and the IBM SPSS 20.0 software package. The results are considered statistically reliable when p <0.05
Results: The study involved 86 children, 55 girls (64.0%) and 31 boys (36.0%) (p = 0.01). The age range was from 2 to 17 years. The incidence of morbidity increased with age (p = 0.001). The incidence of disease symptoms in children (2-12 years old) and adolescents (13-17 years old) was not statistically significant (p > 0.05). The most common complaint was abdominal pain that afflicted 76.7% of the examined individuals. In 89.4% of the cases abdominal pain localized in the epigastric area (p < 0.05). The association between abdominal pain and other symptoms of the disease has not been established (p > 0.05), except for the association with upper respiratory tract symptoms (p = 0.015). There was no statistically significant association between abdominal pain and pathological findings in FEGDS (p > 0.05). The most frequently used drug for treatment was omeprazole (p < 0.05). A significant link between treatment and abdominal pain regression was established (p < 0.029). Conclusions: 1. 76.7% of children felt abdominal pain. It was the main symptom for 81.8% of girls and 67.7% of boys 2. The same symptoms of gastroesophageal reflux disease were identified in all age groups from 2 to 17 years. An important link between abdominal pain and other symptoms of the gastrointestinal tract has not been established, however, it is more likely that patients with abdominal pain will show fewer symptoms of the upper respiratory tract. 3. There was no relationship between abdominal pain and pathological findings in FEGDS; therefore, according to the results of the study, abdominal pain should not be considered as a warning symptom of the complications of the gastroesophageal reflux disease. 4. Treatment with proton pump inhibitors effectively reduces the frequency of abdominal pain in children with GERD.
5
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo magistro baigiamojo darbo vadovui prof. Liutaurui Labanauskui už visapusišką pagalbą rašant magistro darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras Leidimo numeris: BEC-MF-177
6
SANTRUMPOS
1. GER – gastroezofaginis refliuksas 2. GERL – gastroezofaginio refliukso liga 3. ASR – apatinis stemplės raukas
4. FEGDS – fibroezofagogastroduodenoskopija 5. PSI – protonų siurblio inhibitoriai
6. H2RA - H2 receptorių antagonistai
7. LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Kauno klinikos
8. NASPGHAN - Šiaurės Amerikos vaikų gastroenterologų, hepatologų ir mitybos draugija 9. ESPGHAN – Europos vaikų gastroenterologų, hepatologų ir mitybos draugija
7
SĄVOKOS
Ureazės testas – ureazės fermento testas, skirtas H. Pylori nustatymui skrandžio gleivinės biopsijos mėginyje.
Sandifer sindromas – nenormalūs galvos, kaklo, akių distoniniai judesiai, pasireiškiantys mažų vaikų amžiuje sergant GERL.
8
ĮVADAS
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra grįžtamas rūgštaus skrandžio turinio patekimas į stemplę ir sukeliantis varginančius, nemalonius simptomus ir/ar komplikacijas [1]. Dėl kintančių gyvenimo sąlygų, mitybos ypatumų, gyvenimo būdo pokyčių, sergančiųjų GERL skaičius kasmet didėja suaugusiųjų ir vaikų tarpe. Nustatyta, kad išsivysčiusiose Vakarų šalyse šia liga serga apie 20 proc. gyventojų, o apie 5 proc. sergančiųjų - Azijos regione. Manoma, kad apie 10 proc. Lietuvos gyventojų taip pat vargina ši liga [2].
Didėja ir vaikų sergamumas GERL. Ši liga gali pasireikšti įvairiais simptomais, kurie priklauso nuo vaikų amžiaus. GERL paskatina ne tik netinkama mityba, bet ir bloga emocinė būklė, stresas ir kiti veiksniai. Ligos simptomų ankstyvas identifikavimas, ligos valdymas yra svarbus, nes moksliniais tyrimais įrodyta, kad vaikystėje diagnozuota GERL yra linkusi pasikartoti [3].
Dažnas nusiskundimas vaikų amžiuje yra pilvo skausmai. Pasikartojantis pilvo skausmas būdingas apie 10 – 20 proc. mokyklinio amžiaus vaikų [4]. Vienas iš virškinimo trakto simptomų vaikams sergant GERL taip pat yra pilvo skausmas.
Atlikdama mokslinį tiriamąjį darbą nagrinėjau pilvo skausmo reikšmę sergant GERL, diagnozuojant ligą bei pasireiškiant ligos komplikacijoms. Šis tyrimas aktualus, nes pilvo skausmo įtaka GERL mažai nagrinėta Lietuvoje ir pasaulyje, o tyrimų duomenų mokslinėje literatūroje yra mažai.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Išsiaiškinti pilvo skausmo reikšmę vaikams, turintiems gastroezofaginį refliuksą. Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti pilvo skausmų dažnį gastroezofaginiu refliuksu sergančių vaikų tarpe.
2. Išsiaiškinti vaikų pilvo skausmo santykį su pagrindiniais gastroezofaginiam refliuksui būdingais simptomais.
3. Nustatyti pilvo skausmo ryšį su ezofagogastroduodenoskopijos metu rastais pakitimais.
4. Įvertinti pilvo skausmo dinamiką vaikams, sergantiems gastroezofaginiu refliuksu, skyrus gydymą.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Apibrėžimas
Šiaurės Amerikos vaikų gastroenterologų, hepatologų ir mitybos draugija (NASPGHAN) bei Europos vaikų gastroenterologų, hepatologų ir mitybos draugija (ESPGHAN) 2009 metais pateikė gasroezofaginio refliukso (GER) bei gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) apibrėžimus pritaikytus vaikų populiacijai [1].
Gastroezofaginis refliuksas apibūdinamas, kaip grįžtamas rūgštaus skrandžio turinio patekimas į stemplę, kuris gali būti lydimas atpylimo ir/arba vėmimo [1]. Galima išskirti fiziologinį (kūdikiams, nėštumo metu, pavalgius), antrinį (alergija maistui, neurologinės ligos) ir patologinį. Patologinis GER skiriasi nuo fiziologinio GER atpilamo turinio dažniu, kiekiu, sudėtimi bei trukme [5]. Kai GER sukelia varginančius, nemalonius simptomus ir/ar komplikacijas, jis tampa patologiniu ir yra vadinamas gastroezofaginio refliukso liga [1].
1.2 Epidemiologija
Dėl kintančių gyvenimo sąlygų, mitybos ypatumų, gyvenimo būdo pokyčių, sergančiųjų GERL skaičius kasmet didėja tiek suaugusiųjų, tiek vaikų tarpe. Taip pat didėja ir GERL sukeltų komplikacijų skaičius. Pietų Korėjoje atliktas tyrimas atskleidė, kad ezofagito dažnis GERL sergančių vaikų tarpe išaugo nuo 11,8 proc. 2001-2007 metais iki 37,7 proc. lyginant su 2008-2014 metais [6].
Fiziologinis gastroezofaginis refliuksas (GER) yra dažnas reiškinys kūdikystės metu, kurį ypač provokuoja valgis. Apie 50 proc. jaunesnių nei trijų mėnesių amžiaus kūdikių atpila skrandžio turiniu bent vieną kartą per parą. Ties 4 mėnesių amžiaus riba GER pasiekia piką ir pasireiškia dviem trečdaliams kūdikių (67 proc.) [7]. Vėliau su amžiumi GER dažnis nuosekliai mažėja iki 14 proc. ties septynių mėnesių amžiumi bei mažiau nei 5 proc. ties 10-14 mėnesių amžiumi. GER simptomai pasireiškia nedidelei daliai 3-9 metų amžiaus vaikų (2-7 proc.) bei paauglių (5-8 proc.) [8].
Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) dažnis ženkliai mažesnis lyginant su GER. 2009 metais Didžiojoje Britanijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu analizuotas GERL dažnis pirminės sveikatos priežiūros įstaigose 2000-2005 metais. Jo metu nustatyta, kad GERL dažnis sudarė 1,48 atvejus 1000 kūdikių, vėliau atvejų skaičius iki 12 metų amžiaus mažėjo, o ties 16-17 metais pasiekė piką - sudarė 2,26 atvejus 1000 mergaičių bei 1,75 atvejus 1000 berniukų tarpe [9]. Duomenys, atsižvelgiant į vaikų amžiaus tarpsnius, pateikti 1 pav.
11 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0
1 pav. GERL dažnis vaikų populiacijoje (modifikuota iš Gastroesophageal reflux disease in children and adolescence in primary care pagal Ruigomez A. ir kt.)[9]
1.3 Antirefliuksinis mechanizmas, sutrikimo priežastys
Antirefliuksinis mechanizmas yra sudėtingas procesas priklausantis nuo darnios daugelio struktūrų veiklos. Distalinėje stemplės dalyje, ties perėjimu į skrandį, lokalizuojasi žiedinio raumens sustorėjimas - apatinis stemplės raukas (ASR). Jis veikia kaip barjeras apsaugantis stemplę nuo rūgštaus skrandžio turinio [10,11]. Rijimo metu veikiant peristaltinei bangai ASR trumpam atsipalaiduoja. GER atsiradimui didžiausią reikšmę turi ilgesnės trukmės (5-30 s) tranzitoriniai apatinio stemplės rauko atsipalaidavimai, kurie nėra susiję su rijimu. Jų metu, spaudimas stemplėje tampa lygus spaudimui skrandyje, todėl rūgštus skrandžio turinys lengvai gali patekti į stemplę. Vaikams, kuriems pasireiškia GERL simptomai, tranzitoriniai ASR atsipalaidavimai pasireiškia dažniau ir trunka ilgiau nei sveikiems vaikams [11,12,13].
Manoma, kad tranzitorinius ASR atsipalaidavimus gali provokuoti padidėjęs intraabdominalinis spaudimas. Norint išlaikyti ASR sandarumą intraabdominalinis spaudimas negali viršyti 6-8 mmHg. Jį didina nutukimas, dažnas stanginimasis vidurių užkietėjimo atveju, aptempti rūbai, kosulys, būklės apsunkinančios kvėpavimą, prailgėjęs skrandžio ištuštinimo laikas. Abdominalinė stemplės dalis turi siekti bent 1 - 2 cm ilgį, kad padidėjus intraabodominaliniam slėgiui ASR galėtų užsidaryti. Abdominalinė stemplės dalis gali sutrumpėti esant diafragmos išvaržai [13,14].
Berniukai Mergaitės 1 Ser ga m um as ( 10 00 va ikų /m et us) 1 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 Amžius (metais)
12 Moksliniai tyrimai patvirtino, kad ASR spaudimui įtaką daro tam tikras maistas, hormonai, medikamentai. ASR atsilapaidavimus provokuoja kofeinas, šokoladas, alkoholis, riebus maistas, rūkymas. Iš hormonų reikšmės turi sekretinas, cholecistokininas, progesteronas, o vaistų – kalcio kanalų blokatoriai, diazepamas, barbitūratai, meperidonas, teofilinas, morfinas [15].
Antirefliuksiniam mechanizmui svarbią reikšmę turi normali diafragmos kojyčių funkcija. Jos apjuosia gastroezofaginę jungtį ir padidina apatinio stemplės rauko spaudimą. Esant diafragminei išvaržai, sutrikdoma normali diafragmos kolyčių funkcija[16].
Kitas svarbus faktorius yra smailus Hiso kampas, susidarantis tarp stemplės kairiojo krašto ir skrandžio dugno. Didėjant intragastriniam spaudimui, didžioji skrandžio kreivė kyla, o Hiso kampas mažėja uždarydamas stemplę. Jei Hiso kampas dėl tam tikrų priežasčių tampa bukas (diafragmos išvarža, stemplės atrezija) skrandis įgauna piltuvėlio formą ir skrandžio turinys patenka į stemplę [16].
Tam tikros vaikų grupės turi didesnę tikimybę sirgti GERL. JAV Malaty M. H. ir bendraautoriai 2009 metais atliko vaikų, kuriems buvo diagnozuotas GERL, tyrimą ir nustatė teigiamą ryšį tarp jų nutukimo ir GERL [17]. Panašus tyrimas Lietuvoje buvo atliktas 2010 - 2011 metais suaugusių asmenų grupėje, kuris patvirtino anksčiau gautus rezultatus bei sąlygojo išvadą, jog nutukimas padidina erozinio ezofagito riziką [2]. Taip pat tyrimais įrodyta, kad GERL riziką didina neurologiniai sutrikimai [18].
1.4 Klinikiniai simptomai
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) gali pasireikšti įvairiais simptomais, kurie dažnai nėra specifiniai ir gali pasireikšti kitų gastroenterologinių ir negastroeneterologinių ligų metu [19]. GERL simptomus galima sugrupuoti į tokias grupes pavaizduotas 1 ir 2 lentelėse.
1 lentelė. Ezofaginiai ir bendrieji simptomai (Kėvalas R. ir bendraautoriai)[20]
Kūdikiai Vaikai ir paaugliai
Atpylinėjimas ir pirmąjį gyvenimo pusmetį
Pasikartojantys vėmimai
Atsisakymas valgyti Rėmuo
Nedidėjantis svoris Pasunkėjęs rijimas
13 2 lentelė. Neezofaginiai simptomai
(Kėvalas R. ir bendraautoriai)[20]
Kūdikiai Vaikai ir paaugliai
Apnėjos priepuoliai Ilgalaikis sausas kosulys ir švokštimai
Dusulio priepuoliai Naktinis kosulys
Užkimimas (rytinis) Gerklės skausmas
Kiti simptomai galintys lydėti GERL – silpnumas, anemija, dantų emalio pažeidimas, Sandifer sindromas [19,21, 22].
GERL sukeliami simptomai priklauso nuo vaiko amžiaus. Kūdikiams ir mažiems vaikams neverbaliniai simptomai yra pagrindinė diagnostikos priemonė. Kūdikiams dažniausiai atsiranda atpylimai, vėmimas, nepakankamas svorio prieaugis, padidėjęs jautrumas ar atsisakymas valgyti [21,23,24]. Ikimokyklinio bei ankstyvo mokyklinio amžiaus vaikams būdingi, atpylimai, vėmimas, apetito stoka, gali pasiskųsti pilvo skausmu, gali varginti ir ne virškinamojo trakto simptomai: lėtinis kosulys, pasikartojančios pneumonijos, dantų emalio pažeidimai [22,24,25]. Vyresnių vaikų ir paauglių skundai tampa panašūs į suaugusiųjų. Vargina tipiniai GERL simptomai - rėmuo, epigastriumo ar krūtinės skausmas, atpylimai rūgščiu skrandžio turiniu, dažniau vargina naktinis kosulys, pasikartojanti pneumonija, pasikartojantys sinusitai, laringitai, gerklės skausmas, užkimimas [7,23,24,25].
14 1.5 Ligos diagnostika
Diagnostikos pagrindas yra išsamus anamnezės surinkimas bei fizinis ištyrimas. Daugeliu atvejų to užtenka patikimai diagnozuoti nekomplikuotą GER ir tipiniais simptomais pasireiškiančią GERL, nesiimant jokių papildomų diagnostikos priemonių [26]. Vis dėlto papildomas ištyrimas indikuotinas esant atipiniams simptomams, apie kitas galimas ligas įspėjantiems požymiams, esant dvejonėms dėl diagnozės, įtariant GERL komplikacijas, nesant teigiamo atsako į pradinį gydymą [27]. Požymiai kurie padeda diferencijuoti GERL nuo fiziologinio GER bei kitų virškinamojo trakto ligų pateikti 3 lentelėje. Diagnozuojant GERL svarbi LOR gydytojo konsultacija. Laringoskopijos metu matomi nuplikyti, paburkę, paraudę vedeginiai gumburai bei tarpvedeginė įduba. Šie požymiai įspėja apie GERL[28].
Nėra nei vieno diagnostinio tyrimo, kuris būtų laikomas auksiniu standartu diagnozuojant GERL. Tobulas diagnostinis tyrimas turėtų nustatyti skrandžio turinio refliukso į stemplę buvimą, galimas komplikacijas, priežastinį ryšį tarp refliukso ir simptomų, įvertinti gydymo efektyvumą bei atmesti kitas galimas priežastis[29]. Dažniausiai naudojami instrumentiniai tyrimai vertinant pacientus su GERL būdingais simptomais:
Ezofagogastroduodenoskopija (FEGDS). Pagrindinis tyrimas norint įvertinti GERL sukeltas komplikacijas bei atmesti kitas virškinamojo trakto ligas. Šis tyrimas leidžia tiesiogiai įvertinti stemplės gleivinę. Endoskopiniai radiniai GERL atveju gali būti erozinis ezofagitas, opos, striktūros, diafragminė išvarža, galima stemplės gleivinės metaplazija. FEGDS suteikia galimybę paimti stemplės gleivinės biopsijas ir atlikti histologinį tyrimą. Pagrindinis histologinio tyrimo tikslas diagnozuoti ar atmesti kitas ezofagito priežastis, tokias kaip eozinofilinis ezofagitas, Bareto stemplė, Krono liga, infekcija[30,31].
Viršutinės virškinamojo trakto dalies kontrastinė rentgenograma naudojant bario sulfatą. Šis tyrimo metodas nepatvirtina GERL diagnozės, tačiau yra vertingas patvirtinant ar atmetant kitas viršutinės virškinamojo trakto dalies anatomines anomalijas[30].
Stemplinė pH-metrija. Matuoja rūgštinio turinio, kurio pH < 4 patekimo į stemplę dažnį ir kontakto su gleivine trukmę[30].
15 3 lentelė. Klinikiniai požymiai, išskiriantys GERL nuo GER vaikų amžiuje
(modifikuota iš Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in infans and children pagal Braid C. D. ir kt.)[8]
Kūno sistema Gastroezofaginio
refliukso požymiai GERL požymiai Ženklai ir simptomai reikalaujantys detalesnio ištyrimo Gyvybiniai požymiai ir augimo parametrai Normalus svorio prieaugis Nepakankamas svorio prieaugis ar svorio kritimas Karščiavimas
Virškinimo Nežymūs maitinimo
sunkumai
Nėra kūdikį ar vaiką varginančių simptomų Atsisakymas valgyti ar prailgėjęs maitinimo laikas Kūdikio dirglumas po maitinimo Disfagija, odinofagija Pasikartojantys vėmimo epizodai Rėmuo Kūtinės, epigastriumo ar nelokalizuotas pilvo skausmas
Atpylimai ir/ar vėmimas vyresniam nei 18 mėn. vaikui.
Vėmimas tulžimi
Nuolatinis vėmimas srove Vėmimas prasideda vyresniam nei 6 mėnesių kūdikiui
Kraujavimas iš virškinamojo trakto Pastovus viduriavimas arba vidurių užkietėjimas Pilvo skausmingumas ar išsipūtimas,
hepatosplenomegalija
Kvėpavimo takų Nėra jokių
reikšmingų simptomų Lėtinis kosulys, švokštimas ar užkimimas Astma Pasikartojantis laringitas, pneumonija, sinusitas ar vidurinės ausies uždegimas Apnėja ar cianozė Apnėja ar cianozė
Nervų sistema Nėra jokių
reikšmingų simptomų
Sandifer sindromas Sandifer sindromas
Mieguistumas
Momenėlio išsipūtimas Mikro- ar makrocefalija Traukuliai
Nervų sistemos vystymosi atsilikimas
16 1.6 Gydymas
Siekiant efektyvaus GERL gydymo svarbu pradėti nuo ilgalaikių gyvenimo būdo pokyčių. Gyvenimo būdo pokyčiai vaikų amžiuje apima pozicinę terapiją bei mitybos korekciją.
Moksliniai tyrimai, vertinant 24 valandų pH-metrijos duomenis, įrodė, kad kūdikių guldymas ant pilvo ar kairio šono sumažina GER epizodus lyginant su guldymu ant nugaros ar šoninės dešiniosios padėties [32]. Vis dėlto pozicija ant pilvo miego metu nėra rekomenduojama, kadangi padidina staigios kūdikių mirties riziką[33]. Remiantis moksliniais tyrimais atliktais suaugusiesiems, vyresnio amžiaus vaikams ir paaugliams rekomenduojama gulėti ant kairiosios šoninės padėties su pakeltu galvūgaliu[34].
Kūdikių maitinimo korekcija orientuota į maitinimų dažnį bei maisto tirštinimą. Kūdikiai turėtų būti maitinami dažnai, nedidelėmis porcijomis, galima skirti specialius pieno mišinius, skirtus GERL gydymui[34]. Taip pat reikia atkreipti dėmesį, kad alergija pieno baltymams kūdikystėje gali pasireikšti GERL simptomais. Farahmand F. ir bendraautorių atliktas tyrimas parodė, kad net trečdaliui tiriamų kūdikių su GERL būdingais simptomais buvo diagnozuota alergija karvės pieno baltymams[35]. Tokiu atveju pieno mišiniais maitinamiems kūdikiams teigiamas efektas gali būti pasiekiamas naudojant hidrolizuotus pieno mišinius, o motinos pienu maitinamiems kūdikiams gali pakakti, kad motina iš savo mitybos raciono pašalintų karvės pieną bei kiaušinius[34].
Vyresnio amžiaus vaikams bei paaugliams sergantiems GERL rekomenduojama vengti patiekalų ir maisto produktų, kurie gali paūminti refliuksą, t.y. kavos, šokolado, aštraus, riebaus, kepto maisto, gazuotų gėrimų. Valgoma turėtų būti reguliariai, dažnai, mažomis porcijomis, vengiant valgymo prieš miegą[36]. Pietų Korėjoje atliktame tyrime nustatyta, kad GERL dažniau sirgo tie vaikai, kurie maitinosi nereguliariai, dažnai užkandžiavo ir kurių laiko intervalas tarp paskutinio valgymo ir miego buvo trumpesnis[37]. Taip pat svarbu neįgyti žalingų įpročių – alkoholio vartojimo, pasyvaus ir aktyvaus rūkymo. Kūno svorį reiktų palaikyti normos ribose pagal amžių[36].
Farmakologinis GERL gydymo pagrindas yra skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai – antacidiniai vaistai, H2 receptorių antagonistai (H2RA) bei protonų siurblio inhibitoriai (PSI). Šiais vaistais siekiama palaikyti skrandžio turinio pH > 4, kuomet sudaromos palankios sąlygos stemplės gleivinės regeneracijai. Antacidiniai vaistai neutralizuoja jau sekretuotą skrandžio rūgštį, ir paverčia netirpiomis druskomis. Šie medikamentai gali būti vartojami greitam vyresnių vaikų ir paauglių GERL simptomų malšinimui, tačiau ilgalaikiam gydymui jie nėra rekomenduojami[38]. H2RA mažina skrandžio rūgšties sekreciją selektyviai blokuodami histamino H2 receptorius skrandžio pasieninėse ląstelėse. Šios grupės vaistai nėra tinkami ilgam vartojimui, kadangi pakankamai greitai, apie 6 savaičių laikotarpyje nuo gydymosi pradžios, išsivysto tachifilaksija[38,39]. PSI mažina skrandžio
17 rūgšties sekreciją selektyviai blokuodami skrandžio pasieninių ląstelių H+
-K+ ATP-azę, kuri kaip fermentas dalyvauja paskutiniame skrandžio rūgšties sintezės etape. Šie vaistai ilgiau nei H2RA palaiko skrandžio rūgšties pH > 4 ir jų poveikis ilgo vartojimo atveju nemažėja. PSI taip pat turi savybę mažinti skrandžio tūrį, lengvina skrandžio ištuštinimą ir taip sumažina refliuksato patenkančio į stemplę tūrį[39,40].
Kita vaistų grupė rečiau taikoma GERL gydymui yra prokinetikai. Jie didina ASR tonusą, gerina stemplės klirensą bei skrandžio ištuštinimą, tačiau nėra įrodymų, kad šie vaistai mažintų tranzitorinių stemplės atsipalaidavimų dažnį – pagrindinį refliukso mechanizmą, ar gerintų stemplės erozijų gijimą. Dėl to ši vaistų grupė dažniau naudojama vaikams, kuriuos vargina virškinamojo trakto motorikos sutrikimų sukelti atpylimai, vėmimas bei pilvo skausmas, rėmuo ar kiti simptomai[38].
Esant lėtiniam GERL su išliekančioms komplikacijoms nepaisant skiriamo gydymo indikuotinas operacinis gydymas. Laparoskopinė Nissen fundoplikacija yra pati dažniausia chirurginė procedūra. Po jos visiškas simptomų išnykimas užtikrinamas 60-90 proc. atvejų[38].
18
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo planavimas
2017 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMU KK) Vaikų ligų klinikos vaikų konsultacinėje poliklinikoje, gavus LSMU Bioetikos centro leidimą (Nr. BEC-MF-177, išduotas 2017 m. sausio 2 d.), atliktas retrospektyvinis tyrimas. Jo metu buvo analizuojami 2016 – 2017 metų asmens sveikatos priežiūros ambulatorinių kortelių duomenys.
2.2 Tyrimo objektas
2016 - 2017 metais LSMU KK, Vaikų ligų klinikos vaikų konsultacinėje poliklinikoje apsilankę pacientai, kuriems po fibroezofagogastroduodenoskopijos (FEGDS) tyrimo patvirtinta viena iš diagnozių pagal TLK – 10 – AM: K21.0 Gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu arba K21.9 Gastroezofaginio refliukso liga be ezofagito.
2.3 Tiriamųjų atranka
Tyrimui buvo atrinkti visi vaikai, kuriems nuo 2016 metų birželio 1 dienos iki 2017 metų liepos 1 dienos LSMU KK, Vaikų ligų klinikoje buvo atlikta FEGDS. Pacientai atrinkti iš FEGDS registracijos žurnalo. Per minėtą laikotarpį ši diagnostinė procedūra buvo atlikta 171 vaikui. Iš visų vaikų, kuriems buvo atlikta FEGDS, tyrimui atrinkti tik tie vaikai, kuriems patvirtinta viena iš diagnozių pagal TLK – 10 – AM: K21.0 Gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu arba K21.9 Gastroezofaginio refliukso liga be ezofagito. Galutinis tiriamųjų skaičius buvo 86 vaikai, jų amžius svyravo nuo 2 iki 17 metų. Kūdikiai į tyrimą nebuvo įtraukti, kadangi jiems nebuvo atliktas FEGDS tyrimas.
2.4 Tyrimo metodai
Atliekant tyrimą iš asmens sveikatos priežiūros ambulatorinių kortelių buvo renkami ir analizuojami šie duomenys: lytis, amžius, virškinamojo trakto simptomai (pilvo skausmas, jo lokalizacija, pykinimas, vėmimas, rėmens graužimas, rijimo sutrikimas, apetito sumažėjimas, dažni atsirūgimai), kvėpavimo takų simptomai (lėtinis kosulys, gerklės skausmas, užkimimas), laboratorinių
19 tyrimų duomenys (bendras kraujo tyrimas bei biocheminio kraujo tyrimas), FEGDS tyrimo duomenys (stemplės gleivinės, kardijos pokyčiai, diafragminė skrandžio išvarža, ureazės testas), informacija apie skirtą gydymą bei atsaką į jį.
Pagrindinių GERL simptomų dažnis buvo palygintas tarp amžiaus grupių, vaikus suskirsčius į dvi grupes: mažų vaikų (2-12 metų) bei paauglių (13-17 metų). Negavus reikšmingų simptomų skirtumų tarp grupių ir padarius išvadą, kad visų tiriamųjų simptomai buvo vienodi, toliau jie buvo nagrinėjami tarp visų tiriamųjų, neskirstant į grupes pagal amžių. Pilvo skausmo ryšys su kitais GERL būdingais simptomais bei FEGDS tyrimo metu rastais pokyčiais analizuotas tiriamuosius suskirsčius į pilvo skausmą patiriančių ir pilvo skausmo nepatiriančių vaikų grupes.
2.5 Duomenų analizės metodai
Duomenų analizė atlikta naudojantis Microsoft Excel 2016 programa bei IBM SPSS Statistics 20.0 programiniu paketu. Duomenų pasiskirstymo pasirinktoje imtyje vertinimui naudota aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs ir procentiniai dažniai. Kiekybiniai duomenys pateikti aritmetiniu vidurkiu bei standartiniu nuokrypiu. Kokybiniams požymiams palyginti taikytas Chi kvadrato (χ2), Fisher kriterijus.
20
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1 Tiriamosios grupės charakteristika
Tyrime dalyvavo 86 vaikai, iš kurių 64,0 proc. sudarė mergaitės (n = 55) ir 36,0 proc. berniukai (n = 31). Mergaitėms GERL nustatyta statistiškai reikšmingai dažniau nei berniukams (p = 0,01).
2 pav. GERL sergančių vaikų pasiskirstymas pagal lytį
Tiriamųjų amžius svyravo nuo 2 metų iki 17 metų. Amžiaus vidurkis 14,27 metai (s=3,23). Apskaičiuota stipri koreliacija tarp pacientų amžiaus ir GERL dažnio (r = 0,809) ir ši koreliacija yra statistiškai reikšminga (p = 0,001).
3 pav. GERL sergančių vaikų pasiskirstymas pagal amžių 36% 64% Berniukai Mergaitės 0 5 10 15 20 25 2 4 5 8 10 11 12 13 14 15 16 17 G ERL d a žn is Amžius
21 3.2 Pagrindinių GERL simptomų analizė
Pagrindiniai GERL simptomai buvo analizuojami dviejose tiriamųjų amžiaus grupėse: mažų vaikų (2 -12 metų) bei paauglių (13 – 17 metų). Pirmąją grupę sudarė 19 vaikų, o antrąją 67 vaikai. Analizuojant GERL simptomus pasirinktose amžiaus grupėse nustatyta, kad jose ligos simptomai yra panašūs. Dažniausias nusiskundimas abiejose grupėse buvo pilvo skausmas. Jis sudarė 68,4 proc. (n = 13) 2-12 metų amžiaus grupėje ir 79,1 proc. (n = 53) paauglių grupėje. Kiti dažnai pasireiškiantys simptomai buvo rėmuo, pykinimas, viršutinių kvėpavimo takų simptomai (lėtinis kosulys, gerklės skausmas, užkimimas, krenkštimas), vėmimas. 2-12 metų amžiaus grupėje rėmens graužimas sudarė 63,2 proc. (n = 12), pykinimas 42,1 proc. (n = 8), viršutinių kvėpavimo takų simptomai 36,8 proc. (n = 7), vėmimas 31,6 proc. (n = 6). Paauglių grupėje rėmens graužimas sudarė 38,8 proc. (n = 26), pykinimas 38,8 proc. (n = 26), viršutinių kvėpavimo takų simptomai 19,4 proc. (n = 13), vėmimas 16,4 proc. (n = 11). Tyrimo metu nustatyta, kad simptomų dažnis išskirtose amžiaus grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Pagrindinių simptomų pasiskirstymas amžiaus grupėse pavaizduotas 4 paveiksle.
4 pav. Pagrindinių GERL simptomų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes Analizuojant atlikto BKT bei biocheminio kraujo tyrimo duomenis reikšmingų pakitimų kraujo tyrimuose nerasta, išskyrus du atvejus, kai 16 ir 17 metų paaugliams nustatyta ferodeficitinė anemija.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Pilvo skausmas Pykinimas Vėmimas Rėmuo Viršutinių kvėpavimo takų simptomai Apetito sumažėjimas Silpnumas Rijimo sutrikimai Atsirūgimai 13-17 metų 2-12 metų
22 67,7% 32,3% Berniukai 81,8% 18,2% Mergaitės GERL su pilvo skausmu GERL be pilvo skausmo 3.3 Pilvo skausmo dažnis GERL sergančių vaikų tarpe ir skausmo lokalizacija.
Pilvo skausmas kaip vienas iš GERL simptomų pasireiškė 76,7 proc. tiriamųjų (n = 66). Juo skundėsi 81,8 proc. mergaičių (n = 45) ir 67,7 proc. berniukų (n = 21). Tyrimo metu nenustatyta statistiškai reikšmingo pilvo skausmo pasiskirstymo pagal lytį (p > 0,05).
5 pav. Pilvo skausmų pasiskirstymas pagal lytį
Iš 66 pacientų, kurie jautė pilvo skausmą, 89,4 proc. (n = 59) jis lokalizavosi epigastriumo srityje, 4,5 proc. (n = 3) skausmą jautė kitoje pilvo dalyje ir 6,1 proc. (n =4) skausmą jautė visame pilvo plote. Išanalizavus GERL sergančių vaikų pilvo skausmo pasiskirstymą pagal lokalizaciją, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p < 0,05).
6 pav. Pilvo skausmo pasiskirstymas pagal lokalizaciją 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Epigastriumas Kita pilvo sritis Visas pilvo plotas
P ro ce n ta i
23 3.4 Pilvo skausmo ryšys su pagrindiniais GERL būdingais simptomais
4 lentelėje pateikti duomenys rodo, kad pykinimas, rėmens graužimas, apetito sumažėjimas, silpnumas buvo labiau pastebimas vaikams, kuriuos vargino pilvo skausmas ( skirtumai tarp grupių lyginant simptomus 0,6 – 18,9 proc.). Kiti simptomai buvo labiau išreikšti pilvo skausmo nejaučiančių vaikų grupėje. Analizuojant pilvo skausmo ryšį su GERL simptomais statistiškai reikšmingo ryšio nenustatyta (p > 0,05), išskyrus viršutinių kvėpavimo takų simptomus, kurie dažniau pasireiškė tiriamosios grupės pilvo skausmo nejaučiančių vaikų tarpe (p = 0,015).
4 lentelė. Pilvo skausmo ryšys su GERL simptomais
3.5 Pilvo skausmo ryšys su FEGDS metu rastais pakitimais
Iš FEGDS tyrimo atsakymo duomenų buvo analizuoti stemplės gleivinės pažeidimai, diafragminės skrandžio išvaržos, kardijos nesandarumo radimas ir ureazės testo atsakymas.
Stemplės erozijos pasireiškė 34,9 proc. tiriamųjų (n = 30), iš kurių 46,7 proc. sudarė mergaitės (n = 14) ir 53,3 proc. berniukai (n = 16). Iš 66 pacientų, kurie skundėsi pilvo skausmu, FEGDS tyrimo metu erozijos stemplėje nustatytos 34,8 proc. atvejų (n = 23), o iš 20 pacientų, kurie pilvo skausmo nejautė 35,0 proc. atvejų (n = 7). Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp pilvo skausmo ir FEGDS tyrimo metu rastų stemplės pakitimų (p = 0,990).
Simptomai Vargina pilvo skausmas Pilvo skausmo nejaučia p reikšmė Rėmens graužimas 45,5 proc. (n = 30) 40,0 proc. (n = 8) p = 0,667 Pykinimas 43,9 proc. (n = 29) 25,0 proc. (n = 5) p = 0,129 Vėmimas 16,7 proc. (n = 11) 30,0 proc. (n = 6) p = 0,210 Viršutinių kvėpavimo takų
simptomai
16,7 proc. (n = 11) 45,0 proc. (n = 9) p = 0,015 Apetito sumažėjimas 7,6 proc. (n = 5) 5,0 proc. (n = 1) p = 1,000 Rijimo sutrikimai 1,5 proc. (n = 1) 10,0 proc. (n = 2) p = 0,134 Silpnumas 10,6 proc. (n = 7) 10,0 proc. (n = 2) p = 1,000 Atsirūgimai 3,0 proc. (n = 2) 15,0 proc. (n = 3) p = 0,080
24 Diafragminė skrandžio išvarža nustatyta 20,9 proc. tiriamųjų (n = 18), iš kurių 44,4 proc. sudarė mergaitės (n = 8) ir 55,6 proc. berniukai (n = 10). Iš 66 pacientų, kurie skundėsi pilvo skausmu, FEGDS tyrimo metu diafragminė skrandžio išvarža nustatyta 21,2 proc. atvejų (n = 14). Iš 20 pacientų, kurie pilvo skausmo nejautė, išvarža nustatyta 20 proc. atvejų (n = 4). Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp pilvo skausmo ir diafragminės skrandžio išvaržos buvimo (p = 1,000)
Kardijos nesandarumas nustatytas 6,6 proc. tiriamųjų (n = 10), iš kurių tiek berniukai, tiek mergaitės sudarė 50 proc. (n = 5). Iš 66 pacientų, kurie skundėsi pilvo skausmu, FEGDS tyrimo metu kardijos nesandarumas nustatytas 13,6 proc. atvejų (n = 9), o iš 20 pacientų, kurie pilvo skausmo nejautė, atitinkamai 5,0 proc. (n = 1). Nenustatyta statistiškai reikšmingo ryšio tarp pilvo skausmo ir FEGDS tyrimo metu rasto kardijos nesandarumo (p = 0,441)
Ureazės testas buvo atliktas 74 vaikams. H. Pylori nustatyta 23 tiriamiesiems, iš kurių 73,9 proc. sudarė mergaitės (n = 17) ir 26,1 proc. berniukai (n = 6). Iš 66 pacientų, kurie skundėsi pilvo skausmu H. Pylori tirta 60 pacientų. Iš jų H. Pylori rasta 31,7 proc. (n = 19). Iš 20 pacientų, kurie pilvo skausmu nesiskundė H. Pylori tirta 14 pacientų. Iš jų H. Pylori rasta 28,6 proc. (n = 4). Statistiškai reikšmingo ryšio tarp pilvo skausmo ir teigiamo ureazės testo nenustatyta (p = 1,000).
Nagrinėti duomenys pateikti 7 paveiksle.
7 pav. FEGDS tyrimo duomenų analizė 0 5 10 15 20 25 30 35 Stemplės gleivinės pakitimai Diafragmos išvarža Kardijos nesandarumas Ureazės testas Vargina pilvo skausmas Pilvo skausmo nėra
25 3.6 Gydymas ir pilvo skausmo dinamika
Visi 86 vaikai ir jų tėvai buvo supažindinti su gyvenimo būdo pokyčių, dietos ir mitybos režimo svarba gydant GERL. Medikamentinis GERL gydymas skirtas 83 atvejais ir 3 atvejais jis nebuvo indikuotinas dėl savaiminio simptomų regresavimo. Medikamentinio gydymo palyginimas pateiktas 3 lentelėje.
5 lentelė. Medikamentinio gydymo palyginimas
Medikamentas Visų tiriamųjų grupė Pilvo skausmus jaučiančių vaikų grupė
Omeprazolis 79,5 proc. (n = 66) 83,3 proc. (n = 55)
Pantoprazolis 13,3 proc. (n = 11) 13,6 proc. ( n = 9)
Esomeprazolis 6 proc. (n = 5) 3 proc. (n = 2)
Magnio alginatas 1,2 proc. (n = 1) -
H. pylori eradikacija 16,3 proc. (n = 14) 18,4 proc. (n = 12)
Pagrindinį medikamentinį gydymą sudarė PSI (omeprazolis, pantoprazolis, esomeprazolis), išskyrus vieną atvejį, kai buvo skiriamas magnio alginatas. Nustatyta, kad dažniausiai pasirenkamas vaistas GERL gydymui buvo omeprazolis (p < 0,05). Jis buvo skirtas 79,5 proc. atvejų (n = 66), kai pantoprazolis skirtas 13,3 proc. (n = 11), o esomeprazolis 6 proc. (n = 5) atvejų. PSI dozė vyravo nuo 20 mg iki 80 mg per dieną, priklausomai nuo simptomų išreikštumo bei rastų endoskopinių stemplės gleivinės pokyčių. Gydymo trukmė svyravo nuo 1-2 savaičių iki 8 savaičių. H. Pylori eradikacija (amoksicilinu, metronidazoliu, PSI) buvo rekomenduota 16,3 proc. (n = 14) pacientų, dažniausiai negaunant pakankamo efekto į pradinį gydymą PSI monoterapija. Vienam vaikui buvo atlikta fundoplikacijos operacija dėl pasikartojančio ir atsparaus gydymui erozinio ezofagito.
Tyrimo metu gydymo efektyvumas buvo vertintas tarp 54 pilvo skausmą jaučiančių vaikų, kadangi 12 atvejų po paskirto gydymo pacientai pakartotiniam būklės įvertinimui nebeatvyko. Iš 54 vaikų, pilvo skausmas ir kiti lydintys simptomai regresavo 64,8 proc. atvejų (n = 35), o efektas nepasiektas ir gydymas koreguotas 35,2 proc. atvejų (n = 19). Tyrimo metu nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skirto gydymo ir pilvo skausmo regresavimo (p = 0,029).
26
REZULTATŲ APTARIMAS
Savo moksliniame darbe ištyriau 86 GERL atvejus ir nustačiau statistiškai patikimą GERL priklausomybę nuo lyties bei amžiaus. Paaiškėjo, kad mažiems vaikams GERL pasireiškė rečiau ir su amžiumi šios ligos dažnis didėjo. Labai panašūs rezultatai buvo gauti ir 2009 metais Ruigomez A. ir bendraautorių atliktame tyrime [9]. Abiejų tyrimų rezultatų panašumą galima pastebėti palyginus užsienyje atlikto tyrimo duomenis, pateiktus 1 pav. bei šiame tyrime gautus duomenis, pateiktus 3 pav.
Atliktame tyrime nagrinėjau GERL simptomų skirtumus tarp 2-12 metų ir 13-17 metų vaikų amžiaus grupių, tačiau simptomai abiejose grupėse buvo pasiskirstę panašiai ir statistiškai patikimas skirtumas negautas (p > 0,05). Buvo padaryta išvada, kad GERL simptomai yra vienodi visose amžiaus grupėse (išskyrus jaunesnius nei 2 metų amžiaus vaikus, nes jie nebuvo tirti) ir toliau juos nagrinėjau tarp visų tiriamųjų, neskirstant į grupes pagal amžių.
Pats dažniausias GERL simptomas buvo pilvo skausmas, nustatytas 76,7 proc. tiriamųjų, o epigastriumo lokalizacija buvo dominuojanti - 89,4 proc. atvejų (p < 0,05). Užsienyje atliktuose tyrimuose pilvo skausmas taip pat buvo vienas iš dažniausių varginančių simptomų. Nelson S. P. ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, kad pilvo skausmas paskutinės savaitės laikotarpyje pasireiškė 23,9 proc. 3-9 metų bei 27,9 proc. 10-17 metų GERL sergančių vaikų tarpe ir tai buvo dažniausiai pasikartojantis simptomas [41].
Savo darbe norėjau išsiaiškinti ar pilvo skausmas turi įtakos kitų GERL simptomų atsiradimui, nes panašių tyrimų nei Lietuvoje, nei užsienyje nebuvo atlikta. Tyrime nustatyta, kad pilvo skausmo ryšio su kitais virškinamojo trakto simptomais nėra, tačiau pastebėta įdomi tendencija, kuomet pilvo skausmą jaučiančių vaikų grupėje rečiau pasireiškė viršutinių kvėpavimo takų simptomai (p = 0,015).
Erozinis ezofagitas yra dažniausia GERL sukeliama komplikacija. Įvairių tyrimų duomenimis jos dažnis vyrauja tarp 37,7 - 39,2 proc. o tarp pilvo skausmą patiriančių vaikų - 33,1 proc. atvejų [6, 42]. Šiame tyrime erozijos stemplėje nustatytos 34,7 proc. atvejų tarp visų tiriamųjų ir 34,8 proc. atvejų tarp pilvo skausmą jaučiančių vaikų.
Atliktas tyrimas parodė, kad pilvo skausmas neatspindi FEGDS metu rastų pokyčių (p > 0,05). Užsienio šalių autorių atliktų tyrimų, kuriuose buvo nagrinėjamas GERL simptomų ryšys su FEGDS metu rastais pokyčiais, gauti rezultatai yra prieštaringi. Quitadamo P. ir bendraautorių atliktame tyrime, panaudojant specialius klausimynus buvo vertinamas ryšys tarp GERL simptomų intensyvumo ir stemplės gleivinės histologinių pokyčių. Šiuo tyrimu statistiškai patikimo ryšio taip pat
27 nebuvo rasta [43]. Tačiau Jhen-Yan Chiu ir bendraautorių atliktame darbe buvo nustatyta, kad tarp GERL simptomų intensyvumo ir ligos komplikacijų yra statistiškai patikimas ryšys [42]. Analizuojant minėtus ir kitus šia tema atliktus tyrimus, galima daryti išvadą, kad šiuo klausimu gydytojai neturi vieningos nuomonės [42, 43, 44, 45].
Taip pat tyrime nustatyta, kad pirmo pasirinkimo vaistai GERL gydymui buvo PSI, iš kurių dažniausias omeprazolis. Gydymo efektyvumas pasiektas 64,8 proc. atvejų. Pasaulyje atliktų tyrimų duomenimis PSI yra efektyviausiai skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai. Nors šiame tyrime matoma, kad pirmenybė buvo teikta omeprazoliui, tačiau moksliniais tyrimais nustatyta, kad esomeprozolis turi tokį patį efektyvumą mažinant skrandžio rūgštingumą [46].
28
IŠVADOS
1. Pilvo skausmas pasireiškė 76,7 proc. vaikų, sergančių GERL (n = 66). Juo skundėsi 81,8 proc. mergaičių (n = 45) ir 67,7 proc. berniukų (n = 21).
2. Nustatyti vienodi GERL simptomai visose amžiaus grupėse nuo 2 iki 17 metų. Reikšmingo ryšio tarp pilvo skausmo ir kitų virškinamojo trakto simptomų nenustatyta, tačiau tikėtina, kad pilvo skausmą patiriančių vaikų tarpe viršutinių kvėpavimo takų simptomai pasireikš rečiau. 3. Ryšio tarp pilvo skausmo ir FEGDS tyrimo metu rastų pokyčių nenustatyta, todėl atsižvelgiant
į tyrimo rezultatus pilvo skausmas neturėtų būti laikomas kaip GERL komplikacijas įspėjantis simptomas.
4. Gydymas protonų siurblio inhibitoriais efektyviai sumažina pilvo skausmų dažnį GERL sergančių vaikų tarpe.
29
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Įvertinus mokslinio darbo rezultatus galima pateikti tokias rekomendacijas:
1. Pacientai, kuriuos vargina lėtinis ar pasikartojantis pilvo ir ypač epigastriumo skausmas, rekomenduojama įvertinti dėl galimos GERL;
2. Nėra specifinių klinikinių požymių, įspėjančių apie galimas GERL komplikacijas, todėl FEGDS turėtų būti rutiniškai atliekamas tyrimas visiems vaikams, kuriems įtariama GERL; 3. Rekomenduojama GERL gydymui pasirinkti protonų siurblio inhibitorius, kadangi jie
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastrol Nutr. 2018.
2. Ožeraitienė V, Jakubynaitė V, Gaigalaitė V, Staigis R. Rizikos veiksniai, turintys įtakos sergamumo gastroezofaginio refliukso liga trukmei. Medicinos teorija ir praktika. 2011; 445-450.
3. Winter HS, Illueca M, Henderson C, Vaezi M. Review of the persistence of Gastro-esophageal reflux disease in children, adolescents and adults: does gastroesophageal reflux disease in adults sometimes begin in childhood? Scand J Gastroenterol. 2011;46:1157-68.
4. Quek SH. Recurrent abdominal pain in children: a clinical approach. Singapore Med J. 2015;56:125-8
5. Uloza V, Nora Š, Butkus E, Kup L. Suaugusių žmonių gastroezofaginio refliukso ligos laringofaringinės formos diagnostika (klinikinės praktinės nuorodos). Med. 2007;43(6):508– 15.
6. Yang A, Kang B, Kim SH, Kim K, Choe HY. Prevalence and epidemiological characteristics of endoscopically proven reflux esophagitis in children in Korea. Paediatr gastroenterol, hepatol nutr. 2017.
7. Sullivan JS, Sundaram SS. Gastroesophageal reflux. Pediatr Rev. 2012; 33:243-53.
8. Baird DC, Harker DJ, Karmes AS. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. Am Fam Physician. 2015;92:705-14.
9. Ruigómez A, Wallander M-A, Lundborg P, et al. Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary care. Scand J Gastroenterol 2010;45:139–46.
10. Liu XL, Wong KK. Gastroesophageal reflux disease in children. Hong Kong Med J. 2012;18(5):421-428.
11. Goyal RK, Chaudhury A. Physiology of normal esophageal motility. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 610-619
12. Barnhart DC. Gastroesophageal reflux disease in children. Sem Pediatr Surg. 2016; 25: 212– 218.
13. Boeckxstaens GE. The lower oesophageal sphincter. Neurogastroenterol Motil. 2005; 17: 13– 21.
31 14. Khan S, Orenstein SR. Gastroesophageal reflux disease in infants and children. In: Granderath FA, Kamolz T, Pointner R (eds). Gastroesophageal Reflux Disease: Principles of Diseases and Treatment. New York: Springer; 2006; 45–64.
15. Castell DO, Murray JA, Tutuian R, et al. Review article: the pathophysiology of gastro‐ oesophageal reflux disease – oesophageal manifestations. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 14–25.
16. Esposito C, Montupet P, Rothernberg S. The gastroesophageal reflux in infans and children: Diagnosis, medical therapy, surgical management. Springer; 2004; 15-18.
17. Malaty HM, Fraley JK, Abudayyeh S, Fairly KW, Javed US, Aboul-Fotouh H, et al. Obesity and gastroesophageal reflux disease and gastroesophageal reflux symptoms in children. Clin Exp Gastroenterol. 2009; 2: 31–36.
18. Kim S, Koh H, Lee JS. Gastroesophageal Reflux in Neurologically Impaired Children: What Are the Risk Factors? Gut Liver. 2017;11(2):232–6.
19. Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, et al. A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol. 2009;104(5):1278–1295.
20. Kėvalas R, Bagdzevičius R, Bakšienė N D, Barauskas V, Dagys A, Dambrauskienė A. Vaikų ligos: modulio vadovas. LSMU leidybos namai, Kaunas. 2014; 200-203.
21. Warren P. Bishop. Vaikų gastroenterologija. UAB „Vaistų žinios“. 2012; 160-190. 22. Moore D M, Rizzolo D. Sandifer syndrome. JAAPA. 2018; 31.
23. Dogra H, Lad B, Sirisena D. Paediatric gastro-oesophageal reflux disease. British Journal of Medical Practitioners. 2011;4(2):a412
24. Natalie Schellack. Infants and children with gastro-oesophageal reflux disease. S Afr Pharm J 2012;79(1):14-19
25. Labanauskas L, Rokaitė R, Bagdzevičius R, Bakštienė D N,Barauskas V. Vaikų dietologija, universiteto vadovėlis. Kaunas, 2009.
26. Lightdale, J. R., Gremse D. A. & Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 131, 1684–1695 (2013).
27. Rybak A, Pesce M, Thapar N, Borrelli O. Gastro-Esophageal Reflux in Children. Int J Mol Sci. 2017 1; 18(8).
28. Campagnolo AM, Priston J, Thoen RH, Medeiros T, Assunção AR. Laryngopharyngeal reflux: diagnosis, treatment, and latest research. Int Arch Otorhinolaryngol 2014; 18(2):184-191.
32 29. Ristic N, Milovanovic I, Radusinovic M, Stevic M, Ristic M, Ristic M , Tepavcevic D K. The comparative analyses of different diagnostic approaches in detection of gastroesophageal reflux disease in children. PLoS ONE. 2017; 12(11).
30. Bhatia J, Parish A. GERD or not GERD: the fussy infant. J Perinatol. 2009; 29:S7–S11.
31. H. A. Fornari, D. L. Nunes, and C. T. Ferreira, “Managing gastroesophageal reflux dsease in children: the role of endoscopy,” World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 2012; 4: 339– 346.
32. Hammell, G. L. Critical Review: The effects of left lateral body positioning on GERD, during feeding and post-feeding of the preterm infant. 2009.
33. Moon RY, Horne RS, Hauck FR. Sudden infant death syndrome. Lancet. 2007; 370:1578–87. 34. Bharvani S. Gastroesophageal reflux disease in children: from infancy to adolescence. HMJ.
2011; 4(1): 25-39.
35. F. Farahmand, M. Najafi, P. Ataee, V. Modarresi, T. Shahraki, N. Rezaei. Cow's milk allergy among children with gastroesophageal reflux disease. Gut Liver. 2011; 298-301
36. Ferreira C T, Carvalho E, Sdepanian V L , Morais M B, Vieira M C, Silva L R. Gastroesophageal reflux disease: exaggerations, evidence and clinical practice. J Pediatr (Rio J). 2014; 105-118.
37. Choi, Y.J., Ha, E.K., and Jeong, S.J. Dietary habits and gastroesophageal reflux disease in preschool children. Korean J. Pediatr. 2016; 59: 303–307.
38. Esposito C, Roberti A, et al. Management of gastroesophageal reflux disease in pediatric patients: a literature review. Dovepress. 2015: 1-8.
39. Mattos AZ, Marchese GM, Fonseca BB, Kupski C, Machado MB. Antisecretory treatment for pediatric gastroesophageal reflux disease – a systematic review. Arq Gastroenterol. 2017; 54:271-80.
40. Van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2011;127: 925-35.
41. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, et al. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154:150–4.
42. Chiu JY, Wu JF, Ni YH. Correlation between gastroesophageal reflux disease questionnaire and erosive esophagitis in schoolaged children receiving endoscopy. Pediatr Neonatol. 2014; 55: 439-43.
33 43. Quitadamo P, Di Nardo G, Miele E, Campione S, Mancusi V, Oliva S, et al. Gastroesophageal reflux in young children and adolescents: is there a relation between symptom severity and esophageal histological grade? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 318–21.
44. Wang M, Zhang JZ, Kang XJ, Li L, Huang XL, Aihemaijiang K, et al. Relevance between GerdQ score and the severity of reflux esophagitis in Uygur and Han Chinese. Oncotarget. 2017; 74371-74377.
45. Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K, Novario R, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 210 –215.
46. E.V. Guimaraes, P.V. Guerra, F.J. Penna, Management of gastroesophageal reflux disease and erosive esophagitis in pediatric patients: focus on delayedrelease esomeprazole, Ther. Clin. Risk Manag. 2010; 531-537.
