LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
AGNĖ KOČANAITĖ
ENDOSKOPIJOS TAIKYMO ANALIZĖ ARKLIŲ
NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOJE IR
GYDYME
ANALYSIS OF ENDOSCOPY METHODS IN
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HORSE
NON-INFECTIOUS DISEASES
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. Algis Noreika
2
DARBAS ATLIKTAS STAMBIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Endoskopijos taikymo analizė arklių
neužkrečiamųjų ligų diagnostikoje ir gydyme“. 1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) Agnė Kočanaitė (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) Agnė Kočanaitė (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) Algis Noreika (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) Arūnas Rutkauskas (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1)
2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRUMPOS ... 4 SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 1.1 Endoskopijos istorija ... 8 1.2 Endoskopijos principai ... 91.3 Endoskopo sandara ir funkcijos ... 9
1.4 Virškinamojo trakto endoskopinis tyrimas ... 11
Arklių skrandžio opaligės sindromas (EGUS) ... 13
1.5 Kvėpavimo takų endoskopinis tyrimas... 14
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) ... 16
1.6 Sąnarių endoskopinis tyrimas ... 17
Osteochondrozė (OCD) ... 19
2. TYRIMO METODIKA ... 20
2.1 Tyrimo vieta ir objektas ... 20
2.2 Tyrimo eiga ... 21
Chirurginė artroskopija ... 22
3. TYRIMO REZULTATAI ... 24
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
IŠVADOS ... 33
REKOMENDACIJOS ... 34
4
SANTRUMPOS
a. – amžius.
angl. – anglų kalba.
BAL – bronchoalveolinis lavažas. cm – centimetras.
EGUS – arklių skrandžio opų sindromas (angl. equine gastric ulcer syndrome). HCl – druskos rūgštis.
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga. mm – milimetras.
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. proc. – procentai.
5
SANTRAUKA
Endoskopijos taikymo analizė arklių neužkrečiamųjų ligų diagnostikoje ir gydyme
Agnė Kočanaitė
Tyrimas atliktas LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje nuo 2015 rugsėjo 1 d. iki 2016 rugsėjo 1 d. Darbe nagrinėti endoskopinio tyrimo panaudojimo atvejai diagnozuojant ir gydant arklius, sergančius neužkrečiamosiomis ligomis. Tirta viso 52 įvairaus amžiaus, lyties ir veislės arkliai. Endoskopinis tyrimas atliktas 26 arkliams, pasireiškus EGUS, LOPL ar OCD simptomams ar jų kompleksams. Tyrimui naudotos lankstaus ir standaus videoendoskopo sistemos. Gautų rezultatų statistinė analizė atlikta naudojantis MS Office programomis. Nustatėme, kad dažniausiai klinikoje atliekami endoskopiniai tyrimai yra gastroskopija (42 proc.) ir bronchoskopija (42 proc.), o artroskopija buvo atliekama tik gydymo tikslu (16 proc.). Nustatyta, kad artroskopijos metodas siekia 80 proc. efektyvumą gydant OCD sergančius žirgus.
6
SUMMARY
Analysis of endoscopy methods in diagnosis and treatment of horse non-infectious diseases
Agnė Kočanaitė
The study was done in LHUS VA Large animal clinic from 2015 September 1st to 2016 September 1st. This study analyses the use of endoscopy method in equine non-infectious diseases diagnostic and treatment. Study included 52 horses of different age, gender and breeds. Endoscopy method was performed to 26 horses with EGUS, COPD and OCD symptoms or symptom complex. Either flexible or rigid videoendoscope systems were used during the study. Statistical analysis of the results was made using MS Office programs. The study has shown that, gastroscopy (42 per cent) and bronchoscopy (42 per cent) are the most frequently performed endoscopy methods in the clinics. Arthroscopy was only used for the horse treatment (16 per cent). Arthroscopy method showed to be 80 per cent efficient in treating horses with OCD.
7
ĮVADAS
Nuo senų laikų, kai buvo prijaukintas ir panaudotas žmogaus kasdienybėje, iki pat šių dienų arklys yra neatsiejamas nuo žmogaus. Prieš prijaukinant arklius į juos buvo žiūrėta kaip į maisto šaltinį, tačiau tam tikru momentu požiūris į arklį kardinaliai pasikeitė. Arkliai buvo pradėti naudoti transporte, žemdirbystėje, kare. Tačiau neilgai trukus žirgų dominavimas šiose srityse baigėsi dėl technikos progreso ir naujų išradimų, tokių, kaip garo variklis, kurio galia buvo matuojama arklio galios vienetais.
Šiais laikais tik pavieniais atvejais arkliai naudojami darbui ar transportui, išskyrus tam tikras bendruomenes, kurios nepripažįsta technikos išradimų (amišai). Tačiau daugiausia žirgų žmonės laiko pramogai, sportui arba gydymui – terapijai. Anot raitelių, didžiausią pasaulyje laimę galima pajusti sėdint arkliui ant nugaros.
Stiprėjant ryšiui tarp žmogaus ir žirgo, žirgų laikytojams atsiranda vis didesnis poreikis išlaikyti gerą žirgo fizinę būklę bei, kad būtų kiek įmanoma efektyviau nustatomi atsiradę negalavimai dėl netinkamų laikymo sąlygų, šėrimo ar treniravimo.
Pirmą kartą endoskopija arkliams tirti buvo pritaikyta prieš daugiau nei 100 metų. Endoskopiniai tyrimai suteikė galimybę pamatyti patologiją, esančią gyvūno viduje ir ją įvertinti. Dėl minimalios invazijos ir didelio informatyvumo, žirgų savininkai vis dažniau sutinka, kad būtų atliktas endoskopinis tyrimas, o kartais ir patys prašo jį atlikti jų sunegalavusiems žirgams. Todėl šiame darbe nagrinėjome endoskopijos tyrimų pritaikymą arklių neužkrečiamųjų ligų diagnostikoje ir gydyme.
Darbo tikslas:
Įvertinti endoskopijos metodo svarbą arklių neužkrečiamųjų ligų diagnostikoje ir gydyme.
Darbo uždaviniai:
Išanalizuoti užsienio autorių publikuojamą literatūrą pasirinkta tema.
Išanalizuoti LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje endoskopinių tyrimų panaudojimo sritis, diagnozuojant ir gydant arklių ligas.
Įvertinti endoskopijos pranašumą diagnozuojant arklių skrandžio opaligę ir LOPL.
Įvertinti artroskopijos gydymo efektyvumą, vertinant arklių atsistatymą po osteochondrozinių darinių šalinimo operacijos artroskopu.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Endoskopijos istorija
Endoskopas – optinis instrumentas, skirtas vizualiniam tuščiavidurių vidaus organų su siaura įėjimo anga, tyrimui. Endoskopo, naudojamo žmonių ir gyvūnų tyrimui, idėja buvo išvystyta iš pirmojo citoskopo (1).
Pirmąjį užregistruotą endoskopinį tyrimą arkliams atliko Polansky ir Schindelka 1888–1889 metais (2). Instrumentas, naudojamas tuo metu, buvo itin didelis lyginant su šių dienų technika, jo optinė kokybė buvo prasta, o šviesos šaltinis produkuodavo nemažą kiekį šilumos. 1912 metais buvo panaudotas patobulintas endoskopas, išsprendęs daugelį ankstesnio Polanskio ir Schindelkos endoskopo trūkumų (3). Naujas instrumentas buvo lengvesnis, ilgesnis, jo skersmuo buvo apie 1 cm.
1934 metais Gratzl apibūdino arklio oro maišų anatomiją ir patologiją naudodamas modifikuotą endoskopą (4). 1943 metais taip pat Gratzl publikavo pirmąsias endoskopu atliktas geros kokybės nuotraukas, tačiau jų atlikimas buvo pakankamai komplikuotas ir neretai tapdavo iššūkiu ne vien arkliui bet ir jo savininkui (5).
1974 metais Cook pradėjo taikyti lankstų skaidulinės optikos endoskopą (6). Lankstus skaidulinės optikos endoskopas dėl savo lankstumo, mažo skersmens ir padidinto ilgio, lyginant su anksčiau naudotu standžiu rinolaringoskopu, buvo lengviau toleruojamas arklių ir labiau priimtinas tyrimą atliekantiems specialistams, bei sudarė sąlygas ištirti daugiau nei vien viršutinius kvėpavimo takus. Dėl šio išradimo endoskopinis tyrimas sparčiai paplito ir tapo rutininiu tyrimu arklių ligų diagnostikoje (5).
Daromų nuotraukų kokybė kartu su endoskopo įvairiapusiškumu ženkliai padidėjo atsiradus videoendoskopijai. Pirmieji pranešimai, apie videoendoskopijos tyrimo arklių ligų diagnostikoje panaudojimą, pasirodė veterinarinėje literatūroje XX a. VIII dešimtmečio ir IX dešimtmečio sandūroje (7). Iki XX a. VIII dešimtmečio stemplės, skrandžio ir proksimalinės dvylikapirštės dalies tyrimas arkliams buvo labai ribotas, dėl nepakankamo instrumento ilgio (5). Dauguma instrumentų naudotų to laikotarpio diagnostikoje buvo sukurti žmonėms, todėl maksimalus jų ilgis buvo 180–200 cm. Žinant, kad arklio stemplės – skrandžio sfinkteris lokalizuotas apie 190 cm nuo nosies šnervių, tokie instrumentai daugeliui įprastinio dydžio arklių nebuvo tinkami. Galiausiai buvo pagaminti 2–3 metrų endoskopai ir tuo prasidėjo gastroendoskopijos era (8). Taip pat, endoskopas panaudotas sekreto mėginio, iš apatinių kvėpavimo takų skirto citologiniams ir bakteriologiniams tyrimams atlikti, paėmimui (9). Svarbus etapas endoskopijos evoliucijai buvo endoskopo panaudojimas viršutinių kvėpavimo takų tyrimui, žirgui treniruojantis dideliu
9 intensyvumu. Ši technika suteikė galimybę įvertinti arklių fizinio krūvio netoleravimo priežastis (10).
1.2 Endoskopijos principai
Endoskopija yra vienas iš pačių diagnostiškai naudingiausių tyrimų, naudojamų arklių praktikoje. Endoskopijos tyrimas suteikia galimybę gydytojui – praktikui, atliekant minimalią invaziją, išanalizuoti skirtingas organų sistemas (11).
Endoskopas – medicininis instrumentas, naudojamas vizualinei kūno angų arba tuščiavidurių organų, tokių kaip nosies ertmė, trachėja, bronchai, skrandis, žarnynas ar šlapimo pūslė apžiūrai. Tai standus arba lankstus tuščiaviduris vamzdelis, su viduje esančia lęšių sistema ir/arba skaidulinės optikos pluoštu, padedantis ligų diagnostikoje ir tiksliam gydymo paskyrimui pacientui. Pagrindinės endoskopo atliekamos funkcijos (12):
gleivinių paviršiaus vizualizacija, siekiant įvertinti ligos pažeidimo laipsnį;
audinių mėginių paėmimas histopatologiniams, bakteriologiniams ir citologiniams tyrimams.
Endoskopai skirstomi į dvi grupes: standžius ir lanksčius. Abi endoskopų rūšys turi bendrą bruožą – tuščiavidurį vamzdelį (12).
Lankstūs endoskopai gali būti šviesolaidiniai fibroskopai ir videoendoskopai (13). Šviesos perdavimui per endoskopą naudojami ploni skaidulinės optikos pluoštai sujungti į ryšulius einantys į distalinį endoskopo galą. Optinės skaidulos yra gan jautrios pažeidimams, kurie gali būti sukeliami dėl perdėto lenkimo ar bendro susidėvėjimo (12). Pažeistos, sulaužytos skaidulos vaizde atvaizduojamos juodais taškais (11, 14). Skaidulinės optikos (šviesolaidiniuose) endoskopuose vaizdo perdavimui naudojami skaidulinės optikos pluoštų ryšuliai, o videoendoskopuose naudojamas vaizdo lustas (12, 13). Standžiuose endoskopuose naudojama lęšio/strypo sistema (12).
1.3 Endoskopo sandara ir funkcijos
Lankstaus endoskopo sudedamosios dalys:
Šviesolaidis, kuris susideda iš šviesos šaltinio, oro kanalo, elektroninės jungtys skirtos prijungti prie video sistemos, vandens siurbimo ir purškimo kanalų bei slėgio kompensacinio vožtuvo (12).
„Bambagyslė“ (angl. umbilical cord) arba jungiamasis kabelis – jungia šviesolaidį su valdymo dalimi (12).
10 Valdymo dalis (1 pav.), kurioje yra matymo kampo reguliavimo rankenėlės, oro/ vandens ir
siurbimo vožtuvai, darbinio kanalo jungtis ir okuliaras su fokusavimo mechanizmu (12).
1 pav. Valdymo rankena: A – užraktas; B – rankenėlė, kontroliuojanti distalinio galo judėjimą į kairę ir į dešinę; C – rankenėlė, kontroliuojanti distalinio galo judėjimą aukštyn ir žemyn; D – okuliaras; E – siurbimo vožtuvas; F – oro/ vandens vožtuvas; G – užraktas (12).
Darbinis kanalas, pro kurį gali būti įvedami pagalbiniai įrankiai pvz., chirurginės žnyplės biopsijai paimti (13).
Įvedamoji endoskopo vamzdelis – padengtas plienu, skaidulinio pluošto tinkleliu ir vulkanizuota guma. Išorinis sluoksnis sužymėtas metriniais matavimo vienetais (12).
Lanksčioji endoskopo dalis – joje įvesto endoskopo vamzdelis valdymo rankenėlėmis yra valdomas aukštyn, žemyn, į kairę ir į dešinę (12).
11 Distalinis antgalis (2 pav.) – įvedamojo vamzdelio gale. Jame yra šviesos šaltiniai, darbinis kanalas, oro/ vandens purkštuvai. Taip pat distaliniame antgalyje yra video lustas arba objektyvo lęšiu apsaugoti skaidulinės optikos ryšuliai (12).
2 pav. Distalinis endoskopo antgalis (38).
1.4 Virškinamojo trakto endoskopinis tyrimas
Virškinamojo trakto endoskopinis tyrimas laikomas vienu geriausiu ir iki šiol svarbiausiu virškinamojo trakto ištyrimo metodų. Galimybė tiesiogiai ištirti ir paimti audinių mėginius iš stemplės, skrandžio ar žarnyno pakeitė diagnozės nustatymo būdą ir leido gerokai patikslinti įvairių virškinamojo trakto sutrikimų gydymą (13). Endoskopinis virškinamojo trakto tyrimas pradedamas nuo ryklės įvertinimo, stebima ar nėra kolapso arba funkcinio sutrikimo požymių.
Virškinamojo trakto endoskopiniai tyrimai skirstomi į (11): ezofagoskopiją;
gastroskopiją;
gastroduodenoskopiją.
Ezofagoskopijos metu analizuojama stemplė, kurios ilgis vidutiniškai siekia nuo 125 iki 150 cm. Stemplė yra padalinta į kaklinę, krūtininę ir pilvinę dalis, ir yra tiesioginis gerklų pratęsimas (11). Paprastai ezofagoskopijos metu ištiriama stemplės sienelė ir gleivinė. Ezofagoskopija yra ne tik vertinga diagnostinė procedūra, bet ir gali būti naudinga atliekant minimalias gydomąsias intervencijas pvz., svetimkūnio pašalinimą (13). Dažnai šis tyrimas yra indikuotinas arkliams, kurie nuolat springsta arba iškart po užspringimo, taip pat įtariant stemplės perforaciją ar opas (16).
12 Gastroskopija – stemplės, skrandžio ir proksimalinės dvylikapirštės žarnos dalies endoskopinis tyrimas. Gastroskopija yra itin svarbi gastrito, skrandžio opaligės diagnostikai, klasifikacijai ir gydymo efektyvumo stebėjimui. Gastroskopijos tyrimo metu gali būti nustatomos dieglių atsiradimo priežastys, tokios kaip skrandžio užsikimšimas, endoparazitai ar svetimkūniai (16). Dažniausiai suaugusiems arkliams, gastroskopijai atlikti, naudojamas 2,5–3 metrų ilgio endoskopas (5, 16). 30–40 dienų kumeliukams paprastai užtenka 110 cm ilgio endoskopo tyrimui atlikti (5). Vyresniems kumeliukams ir suaugusiems arkliams, per endoskopo darbinį kanalą, pilama šiek tiek vandens rijimo refleksui paskatinti, tam, kad endoskopas galėtų būti sklandžiai įvedamas per gerklų plyšį į stemplę (17). To daryti dažniausiai nereikia jauniems kumeliukams. Endoskopui patekus į arklio skrandį, skrandis pripučiamas oro (5). Oro pučiama tiek, kad būtų aiškiai matomos skrandžio liaukinė ir neliaukinė dalys. Skrandžio turinys turi būti kruopščiai nuplaunamas nuo skrandžio gleivinės naudojant paprastą vandenį, leidžiamą per darbinį kanalą. Jei skysčio skrandyje susidaro per daug jis turi būti išsiurbiamas per endoskopo darbinį/ biopsijos kanalą arba per nosies - skrandžio zondą (efektyvesnis būdas) (5, 17). Įvedus endoskopą į skrandį, pirmiausiai pamatoma dešinė skrandžio pusė ir didžioji skrandžio kreivė. Toliau endoskopas juda dešiniąja skrandžio puse ir dorsaliai į kaudalinę skrandžio dalį. Vėliau gali būti matoma mažoji skrandžio kreivė ir įskrandis. Baigus apžiūrą, reikėtų iš skrandžio pašalinti orą (17).
Gastroduodenoskopija (3 pav.) – atliekama, esant užtektinam endoskopo ilgiui. Proksimalinė dvylikapirštės žarnos dalis, besitęsdama iškart už skrandžio vartų, daro 180˚ laipsnių pasisukimą kaudaliai, tad norint tinkamai išanalizuoti dvylikapirštės proksimalinę dalį, tą patį turi atlikti ir endoskopas (17).
3 pav. Gastroduodenoskopijos atlikimo technika. A – iliustracijoje pašalinta kairė skrandžio dalis; B – iliustracijoje pašalinta kaudalinė skrandžio dalis (17).
13 Prieš atliekant endoskopinį virškinamojo aparato tyrimą būtinas tinkamas kumeliuko ar jau suaugusio arklio paruošimas. Vis dar žindantiems kumeliukams, kurie dar neėda kietojo pašaro, dar leidžiama žysti likus 2–4 valandoms iki tyrimo. Kumeliukai, kurie jau ėda kietąjį pašarą, turėtų būti alkinami 8–12 valandų. Sedacija jauniems kumeliukams būtina ne visada, tačiau jei kumeliukas darosi neramus, sedacija palengvins procedūros eigą tiek kumeliukui, tiek endoskopuotojui. Endoskopinis tyrimas gali būti atliekamas kumeliukui stovint arba gulint ant kilimėlio (17).
Suaugę arkliai turėtų būti alkinami 8–12 valandų, o vanduo nebeduodamas likus 2–4 valandoms iki tyrimo (17, 19). Arkliui uždedamas specialus antsnukis, kad šis neprisiėstų šiaudų, pjuvenų ar drožlių. Iš gardo pašalinamas visas šienas ir kraikas, nes labai alkanas arklys gali bandyti ėsti net per antsnukį. Nosies suktukas naudojamas arkliams sutramdyti prieš procedūrą. Virškinamojo trakto endoskopinis tyrimas atliekamas stovinčiam arkliui, atlikus sedaciją (17).
Dažniausiai virškinamojo trakto endoskopinis tyrimas atliekamas norint diagnozuoti skrandžio opaligę (EGUS) (5).
Arklių skrandžio opaligės sindromas (EGUS) – bendra sąvoka, apimanti platų spektrą
susijusių klinikinių sindromų, įskaitant erozijas ir opas distalinėje stemplės, ne liaukinėje ir liaukinėje skrandžio ir proksimalinėje dvylikapirštės žarnos dalyse (15, 16, 18, 29).
Kumeliukams pasireiškiantys EGUS klinikiniai simptomai (15, 19, 29): o griežimas dantimis;
o seilėtekis;
o apetito nebuvimas; o vandeninga diarėja; o skausminga pilvo sritis; o diegliai.
Suaugusiems arkliams EGUS požymiai gali būti sunkiai pastebimi ir yra nespecifiški. Suaugusiems arkliams pastebimi požymiai (15, 20, 21, 29):
o ūmus, chroniškas arba lėtinis pilvo skausmas; o diarėja arba nesuformuotos išmatos;
o svorio netekimas; o prastas apetitas;
o suprastėjęs kailis ir organizmo būklė; o vangumas;
14 Rizikos faktoriai, identifikuojantys opų formavimąsi arkliams: diegliai, stresas, suprastėjęs kailis, išrankumas maistui, šiaudai šeriami kaip pašaras ar neužtikrinamas šėrimo dažnumas, intensyvus treniruočių režimas, lenktynės, negalavimai ir NVNU naudojimas (20, 22). Žirgai, treniruojami miesto teritorijose, turi 3,9 karto didesnį polinkį sirgti skrandžio opalige, nei treniruojami priemiestyje ar užmiestyje (16). Įrodyta, jog aktyviai treniruojami arba dalyvaujantys lenktynėse, lenktyniniai arkliai turi didesnę riziką susirgti skrandžio opalige (23). Tyrimai parodė, jog ištvermės jojime dalyvaujantiems arkliams dažniau pasireiškia liaukinės skrandžio dalies pažeidimai nei arkliams dalyvaujantiems kitose sporto disciplinose (24, 25). Nustatyta, kad EGUS pasireiškimo dažnumas grynakraujams lenktyniniams žirgams yra 80–90 proc. (20, 23, 26, 27), jojimo varžybose dalyvaujantiems žirgams – 58 proc. (28) ir ištvermės sporte dalyvaujantiems žirgams - 66 proc. (24). Daugiau nei pusei, iš pažiūros sveikai atrodančių arklių, endoskopinio tyrimo metu buvo nustatytos skrandžio opos. Kumeliukų ir suaugusių arklių skrandyje nuolat išskiriama HCl, todėl skrandžio rūgštingumas yra didžiausias, kuomet arkliai nepaėda, o kumeliukai – nepažinda (29).
Nors duomenys, surinkti iš anamnezės, bendrojo klinikinio tyrimo ir laboratorinių tyrimų, leidžia įtarti EGUS, tačiau diagnozės patvirtinimui yra reikalingas endoskopinis skrandžio tyrimas (15, 19, 29). Arkliams, kuriems pasireiškia stiprūs pilvo skausmai, oraliai suduodamas lidokaino (20 ml) ir rūgštingumą mažinančių vaistų (40 ml) mišinys. Ši procedūra padeda nustatyti diagnozę, jei iškart po preparatų suleidimo pilvo skausmai atslūgsta (19). Pastaruoju metu, EGUS diagnostikoje, siūlomas komercinis dviejų dalių imunologinis testas, skirtas kraujui arklių išmatose nustatyti. Teste naudojami specifiniai antikūnai aptinka arklių albuminą ir hemoglobiną (23).
1.5 Kvėpavimo takų endoskopinis tyrimas
Kvėpavimo takų endoskopinis tyrimas skirstomas į dvi pagrindines grupes (11): viršutinių kvėpavimo takų endoskopinis tyrimas,
apatinių kvėpavimo takų endoskopinis tyrimas - bronchoskopija.
Viršutiniam kvėpavimo endoskopiniam tyrimui priskiriamos diagnostinės procedūros – faringoskopija ir laringoskopija. Faringoskopija – ryklės apžiūra endoskopu, o laringoskopija - gerklų apžiūra endoskopu (11).
Viršutinių kvėpavimo takų endoskopinis tyrimas buvo tarsi įžanga į tolimesnius endoskopinius tyrimus arkliams ir, pirmiausia, buvo atliktas dėl atsiradusio poreikio išanalizuoti arklio kvėpavimo takus. Pradžioje naudoti endoskopai buvo standūs su lempute, kuri generuodavo karštį ir dėl to tyrimo laikas būdavo gerokai apribotas, tačiau pradėjus naudoti lanksčius
15 fibroskopinius (šviesolaidinius) arba videoendoskopus, tyrimo laikas gerokai pailgėjo. Tyrimas įprastai atliekamas stovinčiam arkliui naudojant sedaciją arba arklį sutramdant fizinėmis priemonėmis. Idealiu atveju endoskopas turėtų būti apie 1 m ilgio bei 9 mm ar mažesnio skersmens kumeliukams ir poni arkliams (11, 30) ir 11–12 mm suaugusiems arkliams (11, 16). Realus endoskopo ilgis, kurio reikia norint išanalizuoti viršutinius kvėpavimo takus yra 40–60 cm, tačiau papildomo ilgio dėka galima įvertinti ir trachėją arba stemplę (11).
Atliekant bronchoskopiją, arklys turėtų būti užfiksuotas staklėse ir seduotas (5, 31). Uždėjus lūpos suktuką, endoskopas pravedamas per nosies kanalą, pro gerklų plyšį (rima glottidis) į trachėją. Bronchoskopinis tyrimas arkliams įprastai atliekamas 220 cm ilgio endoskopu arba gastroskopu (16). Kosulys dažniausiai pasireiškia pasiekus bronchų bifurkaciją (5), esant gleivių susikaupimui ar uždegimui (16). Siekiant sumažinti kosulį, per darbinį/biopsijos kanalą supilama apie 60–120 ml 2 proc. lidokaino tirpalo (16, 31). Rezultatai, gauti atliekant viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų endoskopinius tyrimus, turi būti interpretuojami atskirai (16). Kvėpavimo takų endoskopinio tyrimo metu iš bronchinio medžio gali būti pašalinami pašaliniai objektai bei paimami biopsijos mėginiai (15).
Bronchoalveolinis lavažas (BAL) – tyrimas atliekamas norint nustatyti ląstelių pasiskirstymą plaučių periferijose ir įvertinti patologijos išplitimą. BAL yra labai jautrus ir patikimas tyrimo metodas nustatinėjant plaučių uždegimą ir yra reikalingas LOPL diagnozės patvirtinimui. BAL gali būti atliekamas su endoskopo pagalba arba aklai, su ilgu, specialiai BAL tyrimui skirtu, kateteriu (16). Apie 300 ml pašildyto, sterilaus fiziologinio skysčio dalimis suleidžiama į plaučius ir vėliau išsiurbiama. Geras BAL mėginys paprastai yra putotas (31). Buvo nustatytos BAL skysčio ląstelių skaičiaus normos ribos sveikam arkliui: makrofagų – 50–70 proc., limfocitų – 30–50 proc., neutrofilų – mažiau nei 5 proc., bazofilų – mažiau nei 2 proc. ir eozinofilų – mažiau nei 0,1 proc. (16).
Atliekant kvėpavimo takų endoskopinį tyrimą, žirgui, turinčiam sveikus kvėpavimo takus, gleivių nebus pastebima išvis arba tik maži kiekiai (19). Padidėjęs sekreto kiekis kvėpavimo takuose dažniausiai randamas arkliams, sergantiems LOPL, tačiau taip pat gan dažnai pasireiškia sergantiems plaučių infekcinėmis ligomis (32). BAL citologiniame mėginyje neutrofilų kiekis didėja priklausomai nuo didėjančio įkvepiamų dulkių kiekio (19).
16 4 pav. Bronchoskopinio tyrimo metu matomas kvėpavimo takuose susidaręs sekretas (39).
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – alerginė liga, pasireiškianti šiais klinikiniais
simptomais (15, 29, 33): o kosulys,
o gleivių sankaupos kvėpavimo takuose,
o nenormalūs kvėpavimo garsai – švokštimas iškvėpimo metu ir traškesys įkvėpimo metu (16),
o šnervių išsiplėtimas,
o fizinio krūvio netoleravimas,
o prailgėjęs atsistatymo laikas po fizinio krūvio,
o matomos ištakos iš nosies (abiejų šnervių) (19).
Klinikiniai LOPL požymiai paprastai praeina per kelias dienas nuo žirgo pervedimo iš arklidžių į ganyklą arba aplinkoje pagerinus oro kokybę, sumažinant dulkių kiekį ir pagerinant ventiliaciją garde (19). Jautrūs arkliai yra alergiški įkvepiamoms sporoms ir aplinkai, kurioje gausu pelėsio, todėl laikant tokiomis sąlygomis LOPL klinikiniai požymiai gali atsirasti per kelias dienas ar net valandas (34). Jautrumas alergenams yra paveldimas, tačiau pirmieji ligos požymiai pasireiškia suaugusiems žirgams nuo 5 metų, nepaisant tiesioginio kontakto su dulkėmis iki tol (15, 16, 29). Atlikti tyrimai parodė, kad tradicinis arklių laikymas padidina riziką jiems susirgti LOPL dėl didelio aplinkos dulkėtumo, kylančio iš kraiko ir prastos kokybės pašarų (15, 29, 35). Arkliams, sergantiems lengva LOPL forma, jokie klinikiniai požymiai gali ir nepasireikšti, išskyrus suprastėjusius sportinius rezultatus (19).
17 Liga skirstoma į dvi fazes: ūmios ligos ir remisijos. Ūmi ligos forma išsivysto arkliui įkvėpus šieno dulkių ir pasireiškus kvėpavimo takų atsakui į alergeną (bronchokonstrikcija, suintensyvėjusi gleivių gamyba, uždegimas). Iš aplinkos pašalinus alergeną, žirgas ir toliau lieka jautrus, tačiau išnyksta klinikiniai požymiai – žirgas remisijoje. Kaskart naujai įkvėpus alergeno, ūmi ligos forma atsinaujina (16).
Ligą, palyginus, nesunku diagnozuoti iš ligos istorijos, klinikinių požymių ir atsako į gydymą (15, 16, 29). Ligos progreso įvertinimui nedelsiant turėtų būti atliekamas endoskopinis tyrimas. Arkliai su pasunkėjusiu kvėpavimu, normalia rektine temperatūra bei nenormaliais plaučių garsais turėtų būti gydomi greitai veikiančiais bronchodiliatatoriais. Bendras sveikatos būklės pagerėjimas ir kvėpavimo dažnio sumažėjimas po vaistų suleidimo dažniausiai patvirtina prielaidą dėl LOPL. Taip pat sergančių arklių BAL citologiniam mėginyje paprastai matoma visiška arba santykinė neutrofilija (neutrofilų daugiau nei 20 proc.) (19).
1.6 Sąnarių endoskopinis tyrimas
Artroskopija – endoskopo panaudojimas vidinių sąnarinių paviršių apžiūrai. Dažniausiai endoskopuojami alkūnės, peties ir kelio sąnariai. Artroskopija yra minimalios invazijos chirurginė procedūra, atliekama operacinėje, laikantis griežtų aseptikos taisyklių (12). Artroskopija – vienas iš jautriausių ir specifiškiausių tyrimo metodų (36). Artroskopinio tyrimo metu gali būti nustatomi kryžminio raiščio, menisko pažeidimai ir rentgenologiškai nepastebimi osteochondroziniai fragmentai bei įvairūs sąnarinių kremzlių pažeidimai (37).
Tradiciniai sąnarių tyrimo metodai (klinikinis ir rentgeninis tyrimai bei sinovinio skysčio analizė) turi neabejotinų apribojimų vertinant sąnarinių kremzlių pokyčius. Vis tik artroskopinis tyrimas laikomas papildomu ir negali visiškai pakeisti tradicinių tyrimo metodų (36).
Pagrindiniai artroskopinio tyrimo privalumai (36):
1) galimybė kruopščiai išanalizuoti atskirus sąnarius pro padarytą nedidelę įpjovą;
2) galimybė įvertinti naujai atsiradusius pokyčius sąnaryje, kurie neaptinkami rentgenologiškai;
3) artroskopijos pagalba gali būti atliekamos minimaliai invazinės chirurginės procedūros. Tokios operacijos yra mažiau traumuojančios ir skausmingos.
Artroskopija gali būti:
diagnostinė;
18 Kiekvienas pacientas prieš atliekant artroskopinį tyrimą, dėl žinomos ar įtariamos problemos sąnaryje, turi būti ištirtas kliniškai, rentgenologiškai, taip pat turi būti surenkama anamnezė. Pacientas paruošiamas artroskopijai tokiu pačiu principu, kaip ir bet kuriai kitai aseptinėmis sąlygomis atliekamai ortopedinei procedūrai. Operacinis laukas ir operuojančio chirurgo rankos paruošiami laikantis aseptikos, dažnai tam naudojamas joduotas povidonas arba chlorheksidino gliukonatas. Šie tirpalai vienodai efektyviai sumažina bakterijų skaičių ant odos. Sąnario padėtis, artroskopinės operacijos metu, priklauso nuo operuojamo sąnario pvz., operuojant kulno sąnarį patogiausia operuoti lateralinėje padėtyje ir pažeidimo vietos jame (36).
Išskiriamos dvi pagrindinės chirurginės artroskopijos technikos. Pirmosios technikos metu naudojamas didelio skersmens operacinis artroskopas, kuris turi darbinį kanalą, pro kurį įvedami visi reikiami instrumentai. Tačiau ši technika arkliams nėra naudojama. Antroji technika atliekama trianguliacijos principu. Šiuo atveju, instrumentai įvedami per atskirus kanalus taip, kad jų galai būtų matomi artroskopu. Padaromi nuo 6 iki 10 mm dydžio pjūviai odoje ir į strateginius taškus, aplink tiriamąjį sąnarį įvedamos kaniulės, o pro kaniules įvedamas endoskopas, leidžiantis atlikti vizualinę apžiūrą bei reikalingi darbiniai instrumentai (36, 37).
Artroskopijai naudojami artroskopai varijuoja savo išoriniu skersmeniu, darbiniu ilgiu ir lęšio pakreipimo kampu, kuris gali būti tiesus (0˚) arba pakreiptas nuo 5˚ iki 110˚. Didžiausias praktikoje naudojamų artroskopų skersmuo – 4 mm (36).
Dažniausiai artroskopinis tyrimas naudojamas sąnarinės kremzlės įvertinimui. Arkliams dažnai pasireiškia sąnarinės kremzlės erozija susijusi su osteochondrozinių fragmentų susidarymu sąnaryje. Osteochondroziniai fragmentai ar atplaišos, nepastebėtos rentgenologinio tyrimo metu, reguliariai diagnozuojamos artroskopiniu metodu (37).
5 pav. Osteochondrozinio fragmento kulno sąnaryje pašalinimas. A – osteochondroziniai dariniai sąnaryje, B – po OCD fragmento pašalinimo (40).
19
Osteochondrozė (OCD) – ortopedinė liga, išsivystanti dėl endochondrinės osifikacijos
sutrikimo (29). Ši liga yra polietiologinės kilmės. Įrodyta, kad arkliams, kurie augimo metu buvo šeriami didelės energinės vertės pašarais, osteochondrozė pasireiškė dažniau nei tiems, kurie augimo metu buvo šerti mažos energinės vertės pašarais. Buvo nustatytas šios ligos paveldimumas Amerikos ristūnams, pasireiškiantis čiurnos ir plaštakos/pėdos pirštakaulių sąnariuose. Osteochondrozė gali pasireikšti įvairiais klinikiniais simptomais, kurie dažnai pastebimi jauniems gyvūnams. Dažniausiai pastebimi klinikiniai požymiai (29, 44):
o sąnario patinimas;
o šlubavimas.
Įprastai osteochondrozė diagnozuojama jauniems arkliams arba jiems pradėjus treniravimo programas ar sportinę karjerą. Dažniausiai OCD pažeidžiami kelio, kulno ir čiurnos sąnariai (29, 43, 44). Arkliams, kuriems pasireiškė minėti klinikiniai požymiai, atliekamas pilnas klinikinis tyrimas. Žirgas stebimas judėjimo metu, atliekami lenkimo testai bei lokali arba sąnario anestezija, siekiant nustatyti iš kur kyla šlubavimas. Pilnas kraujo tyrimas kartu su rentgenologiniu tyrimu padeda nustatyti ir diferencijuoti osteomielitą, infekcinius procesus nuo osteochondrozės (29).
20
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo vieta ir objektas
Tyrimas buvo atliekamas LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje. Tiriami arkliai nuo 2015 m. rugsėjo 1 d. iki 2016 m. rugsėjo 1 d., neatsižvelgiant į jų amžių, lytį, veislę ar paskirtį. Endoskopinis tyrimas atliekamas arkliams, kuriems pasireiškė EGUS, LOPL ar OCD simptomai ar jų kompleksas. Tyrimui buvo naudojama lankstaus ir standaus videoendoskopo sistemos. Buvo atlikta LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikos pacientų analizė. Surinktų duomenų statistinei analizei naudotos MS Office 2010 programos.
Tyrimai atlikti prisilaikant 2012-10-03 „Lietuvos Respublikos Gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įsakymo“ Nr. XI-2271 ir kitų aktų, reglamentuojančių gyvūnų naudojimą eksperimentams.
Gastroskopija ir bronchoskopija atliekamos diagnozei patvirtinti ir patikslinti. Artroskopija įprastai naudojama diagnostikos ir gydymo tikslais, tačiau LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje atliekama tik esant indikacijoms operacijai.
Visi pacientai užregistruojami, atlikto tyrimo vaizdinė medžiaga saugoma, pildomas endoskopijos protokolas, kuris vėliau pridedamas prie gyvūno priėmimo/ambulatorinės kortelės. Gyvūno registracijos metu surenkami šeimininko ir gyvūno duomenys, vėliau atliekamas arklio bendras klinikinis tyrimas.
Bendras klinikinis tyrimas atliekamas remiantis LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikos procedūros protokolu Nr. 1:
1. Anamnezė:
o Šeimininko duomenys: vardas, pavardė; adresas; kontaktinis telefono numeris;
o Gyvūno duomenys: veislė; vardas; spalva; lytis; amžius;
o Naudojimo paskirtis ir gyvūno paruošimas;
o Šėrimas;
o Laikymo sąlygos
o Stresas (pasikeitimai rutinoje, transportavimas, treniruotės). 2. Širdies ritmas k/min;
21 4. Temperatūra ˚C;
5. Gleivinių spalva;
6. Kapiliarų prisipildymo greitis; 7. Specialieji tyrimai:
o Morfologinis kraujo tyrimas; o Biocheminis kraujo tyrimas;
o Rentgenologinis tyrimas (prieš artroskopiją).
2.2 Tyrimo eiga
Gastroskopija ir bronchoskopija atliekama remiantis LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikos arklių endoskopijos protokolu Nr.2:
1 lent. Gastroskopijos ir bronchoskopijos procedūrų eiga ir reikalingos priemonės.
Procedūros Su sedacija Priemonės
Gastroskopija
(lanksčiu endoskopu)
Priėmimo/ambulatorinės kortelės
pildymas;
Alkinimas 12–16 val.;
Bendras klinikinis tyrimas (žr. protokolą Nr. 1);
Sedacija;
Viršutinės lūpos fiksacija suktuku; Vazelinu suteptas nosies – stemplės
zondas vedamas pro šnervę į stemplę; Į zondą įvedamas endoskopas;
Vertinama: stemplė; skrandis: liaukinė ir neliaukinė dalis, dugnas, piliorinis sfinkteris; dvylikapirštė žarna;
Atlikus procedūrą pacientas 4 val. nešeriamas.
Medicininės pirštinės; Svorio matavimo juosta;
Lūpos suktukas (arklio
sutramdymui);
Sedacijai sukelti naudojamas preparatas Cepesedan® 10 mg/ml;
Lankstus videoendoskopas; Lidocain 10 proc. tirpalas -
vietinei gleivinių nejautrai sukelti;
Parafino arba vazelino aliejus; Nosies – stemplės zondas; Sterilus kateteris ir 20 ml
22 Bronchoskopija (lanksčiu endoskopu) Priėmimo/ambulatorinės kortelės pildymas; Alkinimas 12–16 val.;
Bendras klinikinis tyrimas (žr. protokolą Nr. 1);
Sedacija;
Valomos šnervės;
Daroma viršutinių kvėpavimo takų paviršinė nejautra;
Viršutinės lūpos fiksacija suktuku; Endoskopo padengimas vietinę nejautrą
sukeliančiu anestetiku;
Per šnervę įvedamas endoskopas; Vertinama: nosies gleivinė, gerklos,
kvėpuojamasis plyšys, trachėja, plaučių bifurkacija, stambieji bronchai.
Atlikus procedūrą pacientas 4 val. nešeriamas.
kvėpavimo takų paimti).
Chirurginė artroskopija
Kiekvienas pacientas prieš atliekant artroskopiją yra kruopščiai ištiriamas. Žirgui atvykus į klinikas kruopščiai užpildoma jo priėmimo/ambulatorinė kortelė. Atliekamas bendras klinikinis tyrimas, išmatuojamas svoris, širdies darbas, kvėpavimo dažnis bei gyvūno temperatūra. Taip pat visuomet padaromas numatomo operuoti sąnario rentgeno nuotraukos (70˚ ir 130˚ kampais). Rentgeno nuotraukos išanalizuojamos, nustatoma preliminari osteochondrozinių fragmentų vieta sąnaryje.
Pasiruošimas artroskopinei operacijai vyksta panašiai kaip ir kitoms ortopedinėms operacijoms. Žirgas prieš operaciją alkinamas 12–16 valandų. Tuomet nuvedamas į minkštą boksą, esantį operacinėje ir ten atliekama premedikacija, vėliau narkozės indukcija.. Žirgui atsigulus jis intubuojamas ir telferiu transportuojamas ant operacinio stalo. Tracheotubusas prijungiamas prie inhaliacinės narkozės aparato ir toliau narkozė palaikoma inhaliaciniu anestetiku – sevofluranu. Operacijos metu reguliariai tikrinami žirgo fiziologiniai parametrai (širdies darbas, kvėpavimo dažnis, gleivinių spalva ir kapiliarų prisipildymo greitis).
23 Paruošiamas operacinis laukas: nuskutami plaukai, oda išvaloma ir nutrinama jodo ir vandenilio peroksido tirpalu. Tuomet operacinis laukas valomas su Cutasept tirpalu, nuvalius apipilama juoduoto povidono tirpalu. Koja izoliuojama sterilia paklodėle, paklodėlėje iškerpamas laukas, manipuliacijai. Sąnario srityje priklijuojama incizinė plėvelė. Į sąnario abu gumburus suleidžiama po 10 ml fiziologinio tirpalo. Iš abiejų pusių atliekami pjūviai, per medialinį pjūvį įvedamas artroskopas, kuriame yra kamera ir prijungta skysčio padavimo sistema, per kitą, instrumentas, skirtas manipuliacijoms sąnaryje atlikti. Nereikia atidalinti sveikų audinių, raiščių norint pamatyti pažeistą vietą. Įvertinamas sąnarinis skystis, sąnario paviršius. OCD fragmentai atidalinami taip, kad būtų kuo mažiau pažeidžiama sąnarinė kremzlė. Visos atidalintos dalys pašalinamos iš sąnario ertmės.
Į sąnarį papildomai sušvirkščiama hialurono rūgšties 1 ml ir Penicillin 1 mln. TV su 5 ml NaCl 0,9 proc.. Sąnarinė kapsulė susiuvama 2-0 absorbuojamuoju siūlu, kilpine grįžtamąja siūle. Oda - dviem mazginėmis siūlėmis (po 10 d. siūlai ištraukiami).
Po operacijos pacientams taikoma reabilitacija:
kojos tvarstymas 3–4 d., tačiau su tvarsčiu stovėti kiek įmanoma ilgiau;
kojos šaldymas, siekiant sumažinti pooperacinį skausmą ir patinimą (krioterapija); 3 savaites gardo rėžimas;
4 savaites vaikščiojimas žingsniu 1xd po 10 min, kasdien pridedant po 1 min;
4 savaites lėta ristele 10 min. pradžioje pažingsniavus 5 min. 1xd, kasdien pridedant po 1 min.
Sėkmingai atlikus artroskopinę operaciją ir praėjus reabilitaciniam laikotarpiui, žirgai toliau tęsia savo sportinę karjerą. Artroskopo pagalba atliekamos uždaro tipo sąnario operacijos, kurios yra puiki alternatyva atvirai sąnario operacijai (artrotomijai), dėl greitesnės pooperacinės reabilitacijos, mažesnio pooperacinio skausmo, greitesnio atsistatymo. Taip pat lyginant pagal atlikto pjūvio dydį artroskopija yra vizualiai informatyvesnė nei artrotomija. Atliekant operaciją artroskopu mažesnė infekcijų galimybė.
24
3. TYRIMO REZULTATAI
Tyrimas buvo atliktas LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje nuo 2015 m. rugsėjo 1 d. iki 2016 m. rugsėjo 1 d. Visiems žirgams prieš endoskopinį tyrimą buvo atliekamas bendras klinikinis tyrimas. Arkliai, kuriems pasireiškė EGUS ir LOPL simptomai ar jų kompleksas, buvo tiriami endoskopiniu būdu. Arkliai, kuriems pasireiškė OCD simptomai buvo chirurgiškai gydomi taikant artroskopiją.
6 pav. Endoskopinių ir kitų tyrimų (bendri ir specialieji klinikiniai) metodų panaudojimo
dažnumas, nustatant EGUS, LOPL ir OCD arkliams.
Per metus laiko klinikoje (stacionare) ir ambulatorinėse išvykose konsultuoti 52 (n=52) skirtingo amžiaus, lyties ir veislės arkliai. Iš jų 26 arkliams buvo atlikti endoskopiniai tyrimai, ir tai sudaro 50 proc., likusiems 26 pacientams (arkliams) EGUS, LOPL ir OCD diagnozavimui buvo naudojami kiti tyrimo metodai tokie kaip bendras klinikinis tyrimas, specialieji tyrimai (rentgeninis tyrimas), tai taip pat sudarė 50 proc. (6 pav). Daliai tirtų žirgų (16 proc.) buvo atliktas endoskopinis gydymas, atliekant kulno sąnario chirurginę artroskopiją.
25 7 pav. Atliktų endoskopinių tyrimų pasiskirstymas.
LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikose (stacionare) ir ambulatorinių išvykų metu buvo atliekami gastroskopijos ir bronchoskopijos tyrimai. Artroskopijos buvo atliekamos tik klinikose, dėl reikalingų aseptinių sąlygų sudarymo procedūros metu bei artroskopo nemobilumo. Iš viso tiriamuoju laikotarpiu buvo atlikti 31 (n=31) endoskopinis tyrimas. Tiek gastroskopijos, tiek bronchoskopijos tyrimai buvo atliekami vienodai dažnai. Gastroskopija buvo atlikta 13 arklių, tai sudaro 42 proc. Bronchoskopija buvo atlikta 13 arklių ir tai sudaro taip pat 42 proc. tirtų arklių. Artroskopija buvo atliekama 5 arkliams ir tai sudaro 16 proc. Atliktų endoskopinių tyrimų pasiskirstymas pavaizduotas 7 paveiksle.
26 8 paveiksle pavaizduotas gastroskopijos ir įprastų tyrimo metodų pritaikymo dažnumas EGUS diagnostikoje. EGUS simptomai arba jų kompleksas pasireiškė 20 (n=20) arklių. 13 iš 20 arklių buvo atliktas gastroskopinis tyrimas ir tai sudarė 65 proc., likusiems 7 arkliams skrandžio opaligė buvo nustatoma remiantis pasireiškusiais klinikiniais simptomais arba taikant farmakodiagnostiką t.y. sulaukus atsako į gydomuosius preparatus. Tai sudarė 35 proc. tirtų arklių.
9 pav. Klinikiniai simptomai, kuriems pasireiškus atliekama gastroskopija.
Gastroskopija buvo atlikta 13 arklių (n=13), remiantis pasireiškusiais simptomais ar jų kompleksu. Dažniausiai pasireiškę simptomai buvo nerimas ir anoreksija. Nerimas pasireiškė 9 iš 13 arklių ir tai sudaro 69,23 proc., o anoreksija pasireiškė 8 iš 13 arklių, tai sudaro 61,54 proc. tirtų arklių (p<0,01 - rezultatai statistiškai patikimi). Tyrimo metu rečiau, tačiau vienodam skaičiui arklių, pasireiškė šie klinikiniai simptomai: krūvio netoleravimas ir apetito stoka. Krūvio netoleravimas pasireiškė 5 tirtiems arkliams, taip pat kaip ir apetito stoka, todėl abu šie simptomai sudaro po 38,46 proc. Viduriavimas, apatija ir žiovavimas pasireiškė ne daugiau nei 2–3 arkliams (23,08 proc., 15,38 proc. ir 23,08 proc.). Rečiausiai tyrimo metu buvo pastebėti diegliai ir agresyvumas. Šie simptomai sudaro po 7,69 proc. visų tirtų arklių ir pasireiškė ne daugiau nei 1 tirtam arkliui.
27 10 pav. Gastroskopijos metu diagnozuoti skrandžio opaligės laipsniai.
10 paveiksle vaizduojamas dažniausiai nustatytos patologijos atliekant gastroskopinį tyrimą. Visiems 13 (n=13) tirtų arklių, atliekant virškinamojo trakto tyrimą endoskopu, buvo nustatyta įvairaus laipsnio skrandžio opaligė, tai sudaro 100 proc. visų pacientų. Dažniausiai diagnozuota III laipsnio skrandžio opaligė. Ji pasireiškė 6 iš 13 arklių ir tai sudarė 46 proc. tiriamųjų. 3 pacientams nustatyta II laipsnio skrandžio opaligė ir tai sudaro 23 proc., o 2 arkliams diagnozuota I laipsnio skrandžio opaligė ir tai sudaro 15 proc. Rečiausiai nustatoma IV laipsnio opaligė ir skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė, šie sutrikimai buvo nustatomi ne daugiau nei 1 arkliui ir sudaro 8 proc.
Taip pat dažnai kaip ir gastroskopija LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje buvo atliekama bronchoskopija. Dėl šios priežasties šis tyrimas taip pat analizuojamas plačiau.
28 11 pav. Bronchoskopijos ir kitų tyrimo metodų panaudojimo dažnumas LOPL nustatymui.
11 paveiksle atsispindi dažniausiai naudojamų tyrimų pasiskirstymas LOPL diagnostikoje. Dažniausiai kvėpavimo takų pakitimams nustatyti naudojamas bronchoskopinis tyrimas, jis buvo atliktas 13 arklių (n=13) ir tai sudaro 78 proc. visų atliktų diagnostinių tyrimų. 8 pacientams, atliekant bronchoskopinį tyrimą, papildomai buvo paimtas bakteriologinis mėginys išsamesniems tyrimams ir tai sudaro 30 proc. arklių. Pagal surinktus duomenis, LOPL rečiausiai diagnozuojama remiantis klinikiniais simptomais ir anamneze bei taikant farmakodiagnostiką (stebima gyvūno reakcija į gydymą). Remiantis klinikiniais požymiais ir farmakodiagnostika LOPL buvo nustatyta 6 arkliams ir tai sudaro 22 proc.
29 Bronchoskopija buvo atlikta 13 arklių (n=13), kuriems pasireiškė kvėpavimo sistemos sutrikimams būdingi simptomai ar jų kompleksas. Dažniausiai arkliams pasireiškė kosulys. Kosulys pastebėtas visiems 13 tirtų arklių ir tai sudaro 100 proc. 8 pacientams pastebėtas dusimas (61,54 proc.) bei 7 pacientams buvo matomos ištakos iš nosies (53,85 proc.) (p>0,05 - rezultatai statistiškai nepatikimi). Rečiausiai pasireiškė šie simptomai: sunkus kvėpavimas ir fizinio krūvio netoleravimas. Ne daugiau nei 5–6 arkliai turėjo šiuos simptomus (46,45 proc., 38,46 proc.). Klinikinių simptomų pasireiškimo dažnumas prieš atliekant bronchoskopiją vaizduojamas 12 paveiksle.
13 pav. Bronchoskopijos metu diagnozuotos ligos.
13 paveiksle vaizduojamos dažniausiai nustatytos patologijos bronchoskopinio tyrimo metu. 9 iš 13 pacientų buvo nustatyta lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) ir tai sudaro 69 proc. visų tiriamųjų. 2 pacientams buvo nustatytas laringotracheitas (gerklų ir trachėjos uždegimas) ir tai sudaro 15 proc. Taip pat buvo įtartas vienas rinopneumonijos atvejis (8 proc.) ir nustatytas I laipsnio balso stygų paralyžius (8 proc.).
Artroskopija – greitai populiarėjantis diagnostinis ir chirurginio gydymo metodas, kurio metu, atliekant minimalias invazijas, galima apžiūrėti sąnarinį paviršių iš vidaus, bei atlikti įvairiais chirurgines manipuliacijas.
Šio tyrimo metu 19 sportinių žirgų buvo atliktas rentgeninis tyrimas. 5 žirgams buvo diagnozuota OCD kulno sąnaryje. Šiems žirgams buvo pritaikytas chirurginis gydymas, atliekant kulno sąnario artroskopiją.
30 14 pav. Artroskopinės operacijos efektyvumas, vertinant atsistatymą po operacijos.
14 paveiksle atsispindi pasveikusių ir nebetęsusių sportinės karjeros, po artroskopinės operacijos ir reabilitacinio periodo, arklių procentinė išraiška. 4 iš 5 žirgų buvo sėkmingai atlikta artroskopinė operacija ir po reabilitacinio laikotarpio jie toliau tęsė sportinę karjerą ir pasiekė iki operacijos buvusią fizinę formą. 1 iš 5 žirgų sėkmingai atsistatyti nepavyko galimai dėl nepilnai pašalintų osteochondrozinių fragmentų, kurie operacijos metu buvo pamesti iš matymo lauko.
31
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu buvo atliekami virškinamojo trakto, kvėpavimo takų diagnostiniai tyrimai bei artroskopinis gydymas. Endoskopiniai tyrimai buvo atlikti pusei pacientų, kuriems pasireiškė EGUS, LOPL ar OCD simptomai ar jų kompleksas. Kitai pusei šios ligos buvo diagnozuojamos remiantis gyvūno anamneze, klinikiniais simptomais, atsaku į paskirtą gydymą arba taikant specialiuosius klinikinius tyrimus – rentgeninį tyrimą. Gastroskopinis ir bronchoskopinis tyrimai LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje buvo atliekami vienodai dažnai, tad galima teigti, jog abu šie metodai yra vienodai efektyvūs diagnozuojant kai kurias virškinimo ir kvėpavimo sistemos organų neužkrečiamas ligas.
Virškinamojo aparato endoskopinis tyrimas laikomas rutininiu tyrimu, norint išanalizuoti skrandį bei proksimalinę dvylikapirštės žarnos dalį. S. M. Reed ir kitų autorių (15) teigimu, nepaisant to, kad EGUS gali būti įtariama iš klinikinių simptomų ar atsako į gydymą, vienintelis šiuo metu esantis ir diagnozę patvirtinantis metodas yra gastroskopija. F. M. Andrews ir kiti autoriai (41) taip pat teigia, kad endoskopija yra pagrindinis diagnostikos būdas nustatant skrandžio opaligę. Tyrimo metu buvo vertinamas gastroskopijos ir kitų tyrimo metodų panaudojimo dažnumas EGUS nustatymui. Nustatyta, kad 65 proc. visų tirtų arklių buvo atliekamas gastroskopinis tyrimas.
Šiame tyrime žirgams buvo nustatyti dažniausiai pasireiškiantys simptomai, kuriais remiantis atliekamas virškinamojo aparato endoskopinis tyrimas: nerimas (69,23 proc.), anoreksija (61,54 proc.), fizinio krūvio netoleravimas (38,46 proc.), apetito stoka (38,46 proc.), viduriavimas (23,08 proc.), apatija (15,38 proc.) ir žiovavimas (23,08 proc.), diegliai (7,69 proc.) ir agresyvumas (7,69 proc.). J. A. Auer ir J. A. Stick (44) be jau paminėtų simptomų taip pat išskiria vystymosi ir augimo sutrikimą opalige sergantiems arkliams.
Remiantis klinikiniais simptomais ar jų kompleksu buvo atliktas virškinamojo trakto endoskopinis tyrimas ir 100 proc. nustatyta įvairių laipsnių skrandžio opaligė (EGUS). Remiantis naujausiais tyrimo duomenimis, pateikiamais S. M. Reed ir kitų autorių (15), skrandžio opaligės pasireiškimas žirgams varijuoja nuo 70 iki 95 proc. ir gali siekti 100 proc. žirgams, kurie aktyviai treniruojami ar dalyvauja lenktynėse.
Endoskopija yra pagrindinis metodas, kuriuo galima patekti į arklio kvėpavimo takus. Tokią pat nuomonę išsako F. G. R. Tailor ir kiti (31), teigdami, kad endoskopija yra esminis tyrimas nustatant kvėpavimo takų ligas, leidžiantis ištirti didžiąją kvėpavimo takų dalį. Anot S. M. Reed ir kitų (15), endoskopija suteikia galimybę iš bronchų medžio ištraukti svetimkūnius, paimti audinių biopsijas bei atlikti bronchoalveolinį lavažą.
Pagal M. Leclere ir kitus autorius (33), LOPL yra alerginė liga pasireiškianti kosuliu, išskyrų susikaupimu bronchiniame medyje, pakitusiais kvėpavimo garsais ir padidėjusiu fizinio krūvio
32 netoleravimu. Remiantis P. Dixon ir kitų autorių (42) atliktu tyrimu, kuriame buvo užregistruoti 300 kvėpavimo ligų atvejų, LOPL sergantiems arkliams dažniausiai pasireiškiantys simptomai yra kosulys ir ištakos iš nosies (84 proc. ir 54 proc.), tačiau jie laikomi nespecifiniais kvėpavimo takų ligų simptomais. Šio tyrimo metu gauti rezultatai buvo panašūs, dažniausiai pasireiškiantys simptomai: kosulys (100 proc.), dusimas (61,54 proc.) ir ištakos iš nosies (53,84 proc.), dėl kurių buvo indikuotinas kvėpavimo takų endoskopinis tyrimas.
Remiantis M. W. Ross ir S. J. Dyson (43), chirurginė artroskopija neginčijamai yra vienas svarbiausių ir pažangiausių tyrimo metodų diagnozuojant bei gydant sąnarių ligas. Artroskopinis sąnario gydymas turi aiškių privalumų lyginant su artrotomija, kurią buvo įprasta taikyti iki artroskopijos atsiradimo. Šio gydymo metu mažiau traumuojami minkštieji audiniai, mažesnė infekcijos tikimybė, taip pat greitesnis atsistatymas po operacijos.
Endoskopinis gydymas artroskopu pašalinant osteochondrozinius fragmentus atliktas 5 žirgams. Visiems arkliams prieš šį gydymą buvo atliekami bendri ir specialieji klinikiniai tyrimai. Rentgeninis tyrimas visais atvejais buvo būtinas prieš atliekant artroskopiją, siekiant kuo tiksliau nusakyti, kurioje sąnario vietoje yra pažeidimas. Pagal rentgeno nuotraukas nustatoma artroskopo įvedimo padėtis. Remiantis J. A. Auer ir J. A. Stick (44), rentgeninis tyrimas laikomas „aukso standartu“ diagnozuojant OCD, tačiau jis nėra pakankamai išsamus ir neleidžia identifikuoti smulkesnių pažeidimų sąnaryje. Nepaisant rentgeniniu būdu nustatyto pažeidimo sunkumo, atlikus artroskopiją duomenys ne visada atitinka, nes daugeliu atvejų kremzlės pažeidimai yra ūmesni nei buvo nustatyti rentgeninio tyrimo metu.
Tiriant artroskopinio gydymo efektyvumą buvo vertinamas žirgų atsistatymas po operacijos. 80 proc. žirgų po artroskopinės operacijos ir reabilitacinio laikotarpio grįžo į sportinę karjerą ir pasiekė iki operacijos buvusį fizinio pasirengimo lygį. N. J. Vatisto ir kitų (45) atliktame tyrime dalyvavo 25 žirgai, kuriems buvo atlikta artroskopinė operacija, 76 proc. iš jų sugrįžo į sportinę veiklą. D. W. Richardson (46) atlikto tyrimo metu, po artroskopinės operacijos į sportą grįžo 90 proc. žirgų. C. W. McIIwraith ir kiti (47) nustatė, kad daugiau nei 80 proc. žirgų po pažeidimo pašalinimo artroskopiniu būdu sugrįžta į pradinę fizinę formą ir pasiekia tokį patį sportinį lygį.
Tyrimo rezultatai parodė, kad LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje endoskopiniai tyrimai dažniausiai atliekami EGUS ir LOPL nustatymui bei OCD sergančių arklių gydymui. Tyrimo metu pastebėti pasireiškę simptomai būdingi EGUS ir LOPL sutampa su pateikiamais užsienio autorių literatūroje.
33
IŠVADOS
1. Endoskopiniai tyrimai yra vieni informatyviausių tyrimo metodų, suteikiantys galimybę vizualiai įvertinti patologijos pobūdį ir jos sunkumo laipsnį.
2. LSMU VA Stambiųjų gyvūnų klinikoje arkliams endoskopija tyrimo tikslu dažniausiai taikoma diagnozuoti kvėpavimo ligoms - bronchoskopija (42 proc.) ir virškinamojo aparato ligoms - gastroskopija (42 proc.), ir tik gydymo tikslu atliekama artroskopija (16 proc.).
3. EGUS ir LOPL diagnostikoje endoskopijos metodas yra pranašiausias. Juo 100 proc. patvirtinama skrandžio opaligės diagnozė ir 76 proc. patvirtinama įtarta lėtinė obstrukcinė plaučių liga.
34
REKOMENDACIJOS
Skrandžio opaligė dažnai diagnozuojama arklių liga, kurios laiku nenustačius žirgui gali grėsti skrandžio perforacija ir mirtis. Šėrimo ir aplinkos sąlygų koregavimas gali padėti užkirsti kelią skrandžio opaligei. Pasireiškus skrandžio opaligei būdingiems klinikiniams simptomams (anoreksija, neramumas, fizinio krūvio netoleravimas, diegliai, apetito stoka, žiovavimas, viduriavimas, agresyvumas ar apatija) rekomenduojama nedelsiant kreiptis į veterinarijos gydytoją, galintį atlikti gastroskopiją. Tinkamas gydymas turėtų būti parenkamas remiantis endoskopijos metu nustatytais pažeidimais bei jų stiprumu. Arkliams, kuriems dėl treniruočių rėžimo ar varžybų metu patiriamo streso kyla didesnė rizika susirgti EGUS, siūloma atlikti periodinį profilaktinį tyrimą ir gydymą.
Bronchoskopinis tyrimas leidžia įvertinti kvėpavimo takų būklę, bei iškilus neaiškumams paimti BAL mėginį bakteriologiniam ar citologiniams tyrimams. Dėl šių priežasčių, pasireiškus kvėpavimo takų funkcijos sutrikimui pabrėžtinai rekomenduojama atlikti bronchoskopiją sutrikimo priežasčiai ir pobūdžiui nustatyti. Nustačius LOPL, žirgas visada bus jautrus ligos pasikartojimams, todėl būtini aplinkos ir laikymo sąlygų pokyčiai, užtikrinant mažesnį dulkių ir pelėsio kiekį aplinkoje ar pašaruose.
35
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Cook WR: Instrument specifications for endoscopy of the equine upper respiratory tract and Eustachian tube, Vet Rec 1970; 87:429-437.
2. Polansky S, Schindelka H: Die Rhinoskopie und die Laryngoskopie an Pferden, Oesterr Zeits für Wissensch Veterinärkunde 1889; 3:1-52.
3. Wirth D: Einführung eines neüen Instruments für die Laryngoskopie des Pferdes, Zeits für Tiermed 1912; 16:41-48.
4. Gratzl E: Untersuchugen über die Morphologie und Funktion der Luftsäcke and lebenden Pferd, Wiener Tierärztl Monatsschr 1934; 21:65-78.
5. Traub-Dargatz JL, Brown CM. Equine endoscopy. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, inc; 1997. Chapter 1; p. 1-11, chapter 8; p. 97-101, chapter 12; p. 159-68, chapter 13; p. 172-85. 6. Cook WR: Some observations on diseases of the ear, nose, and throat in the horse, and
endoscopy using a flexible fibreoptic endoscope, Vet Rec 1974; 94:533-541.
7. Stick JA, Derksen FJ: Use of videoendoscopy during exercise for determination of appropriate surgical treatment of laryngel hemiplegia in a colt, J Am Vet Med Assoc 1989; 195:619-622. 8. Brown CM, Slocombe RF, Derksen FJ: Fiberoptic gastroduodenoscopy in the horse, J Am Vet
Med Assoc 1985; 186:965-968.
9. Darien BJ, et al: A tracheoscopic technique for obtaining uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture in the horse, Equine Vet J 1990; 22:170-173.
10. Morris EA, Seeherman HJ: Clinical evaluation of poor performance in the racehorse: the results of 275 evaluations, Equine Vet J 1991; 23:169-174.
11. Slovis NM. Atlas of equine endoscopy. St. Louis: Mosby Inc; 2004. Chapter 1; p. 1-28, chapter 4; p. 55-7, chapter 6; p. 97, chapter 7; p. 118, chapter 8; p. 147.
12. Cox S. Endoscopy for the Veterinary Technician, 1st ed. Oxford: John Wiley & Sons, Inc.; 2015. Chapter 1; p. 1-13, chapter 10; p. 179.
13. Tams TR, Rawlings CA. Small animal endoscopy. 3rd ed. St. Louis: Mosby, Inc; 2011. Chapter 1; p. 3-41.
14. Barakzai S. Handbook of Equine respiratory endoscopy. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2007. Chapter 1; p. 3-10.
15. Reed SM, Bayly WM, Sellon DC et al. Equine internal medicine. 3rd ed. St. Louis: Saunders Inc.; 2010. Part II; chapter 9; p. 290-8, 340-4, chapter 15; p. 777-84, 838-46.
16. Sprayberry KA, Robinson NE. Robinson‘s current therapy in equine medicine. 7th ed. Missouri: Elsevier; 2015. Chapter 59; p. 257-61, chapter 64; p. 280-308.
36 17. Murray MJ. How to Perform Gastroduodenoscopy. Proceedings of the Annual Convention of
the AAEP. Vol. 48; 2002.
18. Andrews FM, Bernard W, Cohen H, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of equine gastric ulcer syndrome (EGUS). Eq Vet Edu 1999; 1:222-34.
19. Hinchcliff K. W., Kaneps A. J., Geor R. J. Equine sports medicine and surgery. Basic and clinical sciences of the equine athlete. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier; 2014. Chapter 5; p. 64, chapter 28; p. 605-25; chapter 47; p. 999 – 1004.
20. Vatistas NJ, Snyder JR, Carlson G, et al. Cross-sectional study of gastric ulcers of the squamous mucosa in thoroughbred racehorses. Equine Vet J Suppl 1999; 34-9.
21. Murray MJ, Grodinsky C, Anderson CW, et al. Gastric ulcers in horses: a comparison of endoscopic findings in horses with and without clinical signs. Equine Vet J Suppl 1989; 68-72. 22. Videla R. Andrews FM. New perspectives in equine gastric ulcer syndrome. Vet Clin North Am
Equine Pract 2009; 25:283-301.
23. Hammond CJ, Mason DK, Watkins KL. Gastric ulceration in mature thoroughbred horses. Equine Vet J 1986; 18:284-7.
24. Nieto JE, Snyder JR, Beldomenico P, et al. Prevalence of gastric ulcers in endurance horses – a preliminary report. Vet J 2004; 167:33-7.
25. Tamzali Y, Marguet C, Priymenko N, et al. Prevalence of gastric ulcer syndrome in high-level endurance horses. Equine Vet J 2011; 43:141-4.
26. Bell RJ, Kingston JK, Mogg TD, et al. The prevalence of gastric ulceration in racehorses in New Zealand. N Z Vet J 2007; 55:13-18.
27. Johnson JH, Vatistas NJ, Castro L, et al. Field survey of the prevalence of gastric ulcers in Thoroughbred racehorses and on on response to treatment of affected horses with omeprazole paste. Eq Vet Edu 2001; 13:221-4.
28. McClure SR, Glickman LT, Glickman NW. Prevalence of gastric ulcers in show horses. J Am Vet Med Assoc 1999; 215:1130-3.
29. Smith BP. Large Animal Internal Medicine. 4th ed. St. Louis: Mosby inc., Elsevier; 2009. Part V; chapter 31; p. 494-7, 556-63, chapter 32; p. 668, 695-700, chapter 38 p. 1190 – 2, 1207 – 9. 30. Barakzai S. Handbook of Equine Respiratory Endoscopy. Edinburgh: Elsevier Saunders; 2007.
Chapter 1; p. 3, chapter 2; p. 11-13, chapter 7; p. 89-96.
31. Taylor FGR, Brazil TJ, Hillyer MH, et al. Diagnostic Techniques in Equine Medicine. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier Limited; 2010. Chapter 12; p. 218-35.
32. Widmer A, Doherr MG, Tessier C, et al. Association of increased tracheal mucus accumulation with poor willingness to perform in show-jumpers and dressage horses. Vet J 2009; 182:430-5.
37 33. Leclere M, Lavoie-Lamoureux A, Lavoie JP. Heaves, an asthma-like disease of horses.
Respirology 2011; 16:1027-46.
34. Tesarowski DB, Viel L, McDonell WN. Pulmonary function measurements during repeated environmental challenge of horses with recurrent airway obstruction (heaves). Am J Vet Res 1996; 57:1214-19.
35. Kirschvink N, Di Silvestro F, Sbai I, et al. The use of cardboard bedding material as part of an environmental control regime for heaves-affected horses: in vitro assessment of airborne dust and aeroallergen concentration and in vivo effects on lung function. Vet J 2002; 163:319-25. 36. McIIwraith CW, Nixon AJ, Wright IM, Boening KJ. Diagnostic and Surgical Arthroscopy in
the Horse. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier Ltd; 2005. Chapter 1; p. 1-3, chapter 2; p. 7-11, chapter 3; p. 34-6.
37. Baxter GM. Adams and Stashak‘s lameness in horses. 6th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2011. Chapter 4; p. 460-5.
38. Internetinė prieiga: http://www.olympus-global.com/en/medical/gastroenterology/structure/ (žiūrėta: 2016-10-27).
39. Internetinė prieiga: http://horsetalk.co.nz/wp-content/uploads/2013/03/HorseAsthma-rao.jpg (žiūrėta: 2016-10-29).
40. Internetinė prieiga: http://www.sconeequinehospital.com.au/equine-health-articles/lameness-in-yearlings-part-1 (žiūrėta: 2016-11-10).
41. Andrews FM, Reinemeyer CR, McCracken MD, et al: Comparison of endoscopic, necropsy and histology scoring of equine gastric ulcers. Equine Vet J 2002; 34:475.
42. Dixon P, Railton D, McGorum B. Equine pulmonary disease: a case control study of 300 referred cases. Part 2: Details of animals and of historical and clinical findings. Equine Vet J 1995; 27:422-7.
43. Ross MW, Dyson SJ. Diagnosis and Management of Lameness in the Horse. 2nd ed. St. Louis: Saunders; 2011. Chapter 23; p. 251-2, chapter 56; p. 635-8.
44. Auer JA, Stick JA. Equine surgery. 4th ed. St. Louis: Saunders; 2012. Chapter 13; p. 149, chapter 32; p. 390-1, chapter 88; p. 1239-51.
45. Vatistas NJ, Wright IM, Dyson SJ. Comparison of arthroscopy and arthrotomy for the treatment of osteochondrotic lesions in the femoropatellar joint of horses. Vet Rec 1995; 137:629.
46. Richardson DW. Diagnosis and management of osteochondrosis and osseous cyst-like lesions. P. 549. In Ross MW, Dyson SJ (eds). Diagnosis and Management of Lameness in the Horse. Philadelphia: Saunders; 2003.
47. McIIwraith CW, Foerner JJ, Davis DM. Osteochondritis dissecans of the tarsocrural joint: results of the treatment with arthroscopic surgery. Equine Vet J 1991; 23:155.
