1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Slaugos fakultetas
Geriatrijos klinika
Tautvydas Kulbis
Senatvinio silpnumo sindromo paplitimas tarp geriatriniame skyriuje
stacionarizuotų pacientų
Vientisosios studijų programos „Medicina―
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė prof. Jūratė Macijauskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUPOS... 6
7. ĮVADAS ... 7
8. DARBO TIKSLAS ... 8
9. DARBO UŢDAVINIAI ... 8
10. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
10.1. Senatvinio silpnumo sindromo apibrėţimas ir paplitimas ... 9
10.2. Senatvinio silpnumo sindromo patofiziologija ir etiologija ... 10
10.3. Senatvinio silpnumo sindromo atrankos ir diagnostikos metodai ... 11
10.4. Senatvinio silpnumo sindromo prevencija ir gydymas ... 13
10.5. Senatvinio silpnumo sindromo svarba klinikinėje praktikoje ... 14
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 15
12.1. Tiriamasis objektas ... 15
12.2. Tiriamųjų atranka ... 15
12.3. Tyrimo metodai ... 16
12.4. Duomenų analizės metodai ... 18
12. REZULTATAI ... 19
12.1. Geriatrijos skyriaus pacientų klinikinės, laboratorinės ir sociodemografinės charakteristikos ... 19
12.2. Senatvinio silpnumo sindromo daţnis Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje ... 20
12.3. Senatvinio silpnumo sindromo sąsajos su klinikiniais, laboratoriniais ir sociodemografiniais veiksniais ... 21 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30 14. IŠVADOS ... 33 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35 17. PRIEDAI ... 40
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Tautvydas Kulbis
Pavadinimas: Senatvinio silpnumo sindromo paplitimas tarp geriatriniame skyriuje stacionarizuotų
pacientų.
Darbo tikslas: Nustatyti senatvinio silpnumo sindromo paplitimą tarp geriatrinių pacientų,
stacionarizuotų Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje.
Darbo uţdaviniai: Įvertinti Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje stacionarizuotų pacientų
klinikinius duomenis; nustatyti senatvinio silpnumo sindromo paplitimą tarp Kauno klinikinės ligoninės geriatrijos skyriuje stacionarizuotų pacientų; įvertinti veiksnius, turinčius įtakos senatvinio silpnumo sindromo pasireiškimui geriatrijos skyriuje gydomiems vyresnio amţiaus pacientams.
Metodika: Atliktas prospektyvinis vienmomentinis kiekybinis tyrimas, kurio metu naudojant Edmontono
silpnumo skalę (angl. Edmonton frail scale) buvo tiriami Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus pacientai. Pagal tyrimo protokolą iš ligos istorijų rinkti klinikiniai duomenys, apimant pagrindinę ir gretutines ligas, skirtus vaistus, standartizuotas anketas, laboratorinius tyrimus, sociodemografinius duomenis.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 101 pacientas, iš kurių buvo 69 moterys (68,3 proc.) ir 32 vyrai (31,7 proc.).
Bendras amţiaus vidurkis 81,17 ± 7,35 metai - vyrų amţiaus vidurkis 78,19 ± 7,38. 21,8 proc. pacientų neturėjo senatvinio silpnumo (37,5 proc. vyrų, 14,5 proc. moterų), 25,7 proc. pacientų buvo paţeidţiami (34,4 proc. vyrų, 21,7 proc. moterų), 23,8 proc. turėjo nedidelį silpnumą (9,4 proc. vyrų, 30,4 proc. moterų), 10,9 proc. turėjo vidutinį silpnumą (6,3 proc. vyrų, 13 proc. moterų), 17,8 proc. turėjo didelį silpnumą (12,5 proc. vyrų, 20,3 proc. moterų). Statistiškai reikšmingas ryšys nustatytas tarp senatvinio silpnumo sindromo laipsnio ir KMI (p=0,009), vaistų kiekio (p<0,001), lėtinių ligų (p<0,001), GDS balų sumos vidurkio (p<0,001), MMSE balų vidurkio (p<0,001), Barthel indekso balų vidurkio (p<0,001), lyties (p=0,014), išsilavinimo (p=0,02), vaistų vartojimo (p<0,01), alkoholio vartojimo (p=0,037), fizinio aktyvumo (p=0,034), IŠL (p=0,029), ŠN (p=0,001) beta blokatorių (p=0,034) ir diuretikų (p=0,007) vartojimo.
Praktinės rekomendacijos: Siekiant uţtikrinti pacientų geresnę sveikatą ir gydymo išeičių baigtį,
prevencinis dėmesys turėtų būti atkreiptas į senatvinio silpnumo patikrą, fizinio aktyvumo didinimą, vartojamų vaistų sumaţinimą.
4
2. SUMMARY
Author: Tautvydas Kulbis
Title: Frailty syndrome prevalence among patients hospitalized in Geriatric unit.
Aim of the study: To measure frailty syndrome prevalence among patients hospitalized in Geriatric unit. Objectives: To evaluate clinical data of patients hospitalized in Kaunas Clinical Hospital Geriatric unit;
to measure frailty syndrome prevalence among patients in Kaunas Clinical Hospital Geriatric unit; to evaluate factors associated with frailty among older patients in Kaunas Clinical Hospital Geriatric unit.
Methods: A prospective cross-sectional quantitative study was conducted in Kaunas Clinical Hospital
Geriatric unit using Edmonton’s Frail Scale (EFS) to determine the frequency of frailty syndrome and evaluate correlations between frailty syndrome and clinical data, laboratory tests and socio-demographic factors.
Results: 101 patient (69 women, 32 men) with mean age 81.17 ± 7.35 years was enrolled into the study.
Frailty syndrome prevalence (by EFS) was following: 21.8% patients were non-frail (37.5% men, 14.5% women), 25.7% were vulnerable (34.4% men, 21.7% women), 23.8% were mild frail (9.4% men, 30.4% women), 10.9% were moderately frail (6.3% men, 13% women), 17.8% were severe frail (12.5% men, 20.3% women). The statistically significant association was revealed between frailty and higher BMI (p=0.009), usage of 5 or more prescribed drugs (p<0.001), polimorbidity (p<0.001), higher GDS sum score (p<0.001), lower MMSE sum score (p<0.001), lower Barthel index sum score (p<0.001), women (p=0.014), lower education (p=0.02), patients who claimed not maintaining physical activity (p=0.034), coronary heart disease (p=0.029), chronic heart disease (p=0.001), patients who were prescribed to use beta blockers (p=0.034) and diuretics (p=0.007).
Conclusions: The most common diseases were arterial hypertension, coronary heart disease, anemia,
chronic heart failure, asthma and/or COPD, glaucoma, diabetes mellitus type 2, cancer, thyroid diseases. The most common medications prescribed for the patients were beta blockers, diuretics and antipsychotic drugs. The prevalence of severe frailty was 17.8%, moderate frailty 10.9% and mild frailty 23.8%. Factors associated with frailty syndrome were higher BMI, 5 or more usage of prescribed drugs, polimorbidity, higher GDS and lower MMSE, Barthel index sum scores, female sex, lower education, not maintaining physical activity, existence of coronary heart disease, heart failure and use of beta blockers and diuretics.
Practical recommendations: In order to maintain better health and improve treatment outcomes, the
preventive attention should be drawn to the screening of frailty syndrome, maintaining adequate physical activity, the revision of prescribed drugs
5
3. PADĖKA
Nuoširdţiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovei profesorei Jūratei Macijauskienei uţ visokeriopą paramą, pagalbą, paskatinimus ir patarimus ruošiant šį magistrinį darbą. Dėkoju Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus vedėjai doc. Gytei Damulevičienei uţ sudarytas sąlygas atlikti darbą, bei pacientams, kurie dalyvavo ir mokė viso tyrimo eigoje.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas vykdytas nuo 2018 m. geguţės mėnesio iki 2019 m. geguţės mėnesio gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą (2018 m. geguţės 21d., leidimo Nr. BEC-MF-417).
6
6. SANTRUMPOS
ALT – alanininė aminotrasferazė AST – asparagininė aminotransferazė CMV – citomegalo virusas
CRB – C reaktyvinis baltymas DNR – Deoksiribonukleorūgštis EFS – angl. Edmonton‘s Frailty scale ESS – Edmontono silpnumo skalė FFM – Fraido fenotipinis modelis GDS – Geriatrinė depresijos skalė GGT – gamaglutamiltransferazė
IADL – angl. Instrumental Activities of Daily Living IGF-1 – angl. Insulin like growth factor-1\
IŠL – išeminė širdies liga
IGV – išsamus geriatrinis vertinimas KMI – kūno masės indeksas
LŠN – Lėtinis širdies nepakankamumas
MMSE – angl. Mini Mental Status Examination MNA – angl. Mini Nutritional Assessment PSO – Pasaulio sveikatos organizacija SSS – senatvinio silpnumo sindromas SS – senatvinis silpnumas
ŠF – šarminė fosfatazė
TNF-α – angl. Tumor necrosis factor – alfa TS – tikimybės santykis
7
7. ĮVADAS
Temos aktualumas ir naujumas: Tobulėjant medicinos pasiekimams, sveikatos prieţiūros
sistemai ir ilgėjant ţmonių gyvenimo trukmei, populiacijoje daugėja vyresnio amţiaus ţmonių ir su amţiumi susijusių sveikatos problemų. Dabartiniais duomenimis vyresnio amţiaus ţmonių mirtingumas daţniau susijęs su amţiumi ir lėtinėmis degeneracinėmis ligomis nei su infekcinėmis ligomis. Viena iš pirmaujančių prieţasčių, lemiančių vyresnio amţiaus ţmonių ligotumą, mirtingumą ir medicininių paslaugų poreikį yra lėtinės ligos ir geriatriniai sindromai tokie kaip delyras, griuvimai, sinkopė, šlapinimosi sutrikimai, galvos svaigimas ir kiti, o ypač daţnai šių sindromų ir ligų kombinacija pasireiškia pacientams su senatvinio silpnumo sindromu. Nustatyta, kad vienas ketvirtadalis vyresnių nei 85 metų ţmonių turi senatvinio silpnumo sindromą (SSS) [1, 2, 3].
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) teigia, kad senatvinis silpnumas iš esmės gali būti apibūdinamas kaip kliniškai atpaţįstama būklė vyresnio amţiaus ţmonėse, kuriems yra padidėjęs paţeidţiamumas, atsirandantis dėl nepakankamo fiziologinio rezervo tarp daugelio organų sistemos, todėl gebėjimas susidoroti su kasdieniniais ar ūmiais stresoriais yra neefektyvus [4]. Įrodyta, kad senatvinio silpnumo sindromas susijęs su padidėjusia mirtingumo rizika, negebėjimu dalyvauti kasdieninėje veikloje, su hospitalizacijos rizika, fiziniais apribojimais, griuvimais ir lūţiais [5]. Dėl savo didelio paplitimo ir nepageidaujamu pasekmių, SSS atranka ir diagnozavimas turėtų būti prioritetas, ypač pirminėje sveikatos prieţiūros sistemoje, nes iš anksto nustatant senatvinį silpnumą būtų galima uţkirsti kelią neigiamoms jo pasekmėms [6].
Klinikinėje praktikoje šis sindromas yra svarbus tuo, kad didina rizika daugybei faktorių, tokiems kaip griuvimams, neįgalumui, gretutinių ligų atsiradimui, paţinimo funkcijų sutrikimams, hospitalizacijai, funkciniam priklausomumui, institucionalizacijai, su gydymu susijusioms komplikacijoms, socialiniam atsiskyrimui ir mirčiai [7]. Gydant onkologinius susirgimus pacientams su SSS stebimas daţnesnis chemoterapijos netoleravimas, su gydymu susijusios komplikacijos, progresavimas bei mirtingumas [7]. Pacientai po širdies operacijų ir turintys SSS, turi didesnę po operacinių komplikacijų tikimybę [8].
Lietuvoje dar nėra atliktų tyrimų apie senatvinio silpnumo sindromą tarp vyresnio amţiaus stacionarizuotų pacientų, todėl šio tyrimo tikslas yra nustatyti senatvinio silpnumo sindromo daţnį tarp Geriatrijos skyriuje stacionarizuotų pacientų ir sindromo ryšį su klinikiniais duomenimis.
8
8. DARBO TIKSLAS
Nustatyti senatvinio silpnumo sindromo paplitimą tarp geriatrinių pacientų, stacionarizuotų Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje.
9. DARBO UŢDAVINIAI
1. Įvertinti Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje stacionarizuotų pacientų klinikinius duomenis.
2. Nustatyti senatvinio silpnumo sindromo daţnį tarp Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje stacionarizuotų pacientų.
3. Įvertinti veiksnius, susijusius su senatvinio silpnumo sindromu Geriatrinio skyriaus vyresnio amţiaus pacientams.
9
10. LITERATŪROS APŢVALGA
10.1 Senatvinio silpnumo sindromo apibrėţimas ir paplitimas
Senatvinio silpnumo sindromas (toliau – SSS, angl. Frailty) – tai polietiologinis geriatrinis sindromas, pasireiškiantis dėl daugelio organų sistemos fiziologinio rezervo sumaţėjimu, todėl organų funkcijos gebėjimas susidoroti su fiziniams, psichologiniams, bei socioekonominiams aplinkos stresoriais tampa neefektyvus [9]. Atlikti tyrimai rodo, kad SSS yra adaptacinių organizmo galimybių sumaţėjimo išraiška, kuri atsiranda ne tik dėl amţinių pokyčių organizme, bet ir dėl daugybinių įvairių ligų, pavyzdţiui, kaip cukrinio diabeto, aterosklerozės, išeminės ligos, autoimuninių ar kitų ligų [9]. Nepaisant to, kad sumaţėja organizmo adaptacinės savybės, SSS yra dinaminis procesas, kuris per tam tikrą laiką gali regresuoti arba progresuoti [10].
Daţniausiai naudojamos SSS sąvokos remiasi penkiais kriterijais: mityba, fizinis pajėgumas, fizinis aktyvumas, judėjimo funkcija ir jėga [11], tačiau dabar į SSS sąvoką įtraukiamas ir psichologinis komponentas [12].
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) teigia, kad senatvinis silpnumas iš esmės gali būti apibūdinamas kaip kliniškai atpaţįstama būklė vyresnio amţiaus ţmonėse, kuriems yra padidėjęs paţeidţiamumas, atsirandantis dėl nepakankamo fiziologinio rezervo tarp daugelio organų sistemos, todėl gebėjimas susidoroti su kasdieniniais ar ūmiais stresoriais yra neefektyvus [4]. Šiuo metu PSO pateiktas apibrėţimas siūlomas kaip pagrindinis, nes jis apima ir funkcinį, ir holistinį aspektą bei atsiţvelgia į aukščiau minėtus penkis kriterijus [13].
Litertatūroje siūloma įvairūs apibrėţimai, diskutuojama dėl sąvokų ir kriterijų, kurie tiksliai apibūdintų SSS, nes tai labai heterogeniškas sindromas. Amerikoje vykusioje konferencijoje, kurioje dalyvavo šešios pagrindinės tarptautinės asociacijos (International Association of Gerontology and
Geriatrics; Society on Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Diseases; and the International Academy of Nutrition and Aging, European Union Geriatric Medicine Society, American Medical Directors Association and American Federation for Aging Research) nusprendė, kad: 1) SSS yra klinikinis
sindromas; 2) tai nėra negalia; 3) ţmonės su SSS turi padidėjusį paţeidţiamumą aplinkos stresoriams, kurie gali lemti organizmo funkcijos pablogėjimą; 4) gali būti grįţtamas procesas arba bent jau sulėtintas, kad greitai neprogresuotų; 5) turi būti atliekami privalomi pacientų tikrinimai dėl SSS; 6) svarbus pirminėje sveikatos prieţiūroje. Todėl grupė ekspertų apibūdino, kad tai yra geriatrinis sindromas su polietiologinėmis prieţastimis ir veiksniais, kuriam būdinga sumaţėjusi jėga, ištvermė, psichologinė funkcija ir kuri didina ţmogaus paţeidţiamumą, mirties riziką, bei slaugos poreikį [10].
10 Įvairiais literatūros duomenimis senatvinio silpnumo sindromo paplitimas svyruoja nuo 3,9 iki 51,4 proc. Didelis SSS paplitimo skirtumas yra dėl tyrimams naudojamų skirtingų atrankos ir diagnostikos metodų, tiriamieji gyvena skirtinguose regionuose, gauna skirtingas pajamas; lemia tyrimo vieta – vieni tyrimai atlikti stacionaruose, o kiti bendruomenėse [19]. 2009 m. dešimtyje Europos šalių (Švedijoje, Danijoje, Olandijoje, Vokietijoje, Austrijoje, Šveicarijoje, Prancūzijoje, Italijoje, Ispanijoje, Graikijoje) naudojant Fraido fenotipinį modelį (FFM), atliktas SSS populiacinis tyrimas, kuriame dalyvavo nuo 50 iki 64 metų amţiaus bendruomenėje gyvenantys ţmonės. SSS paplitimo daţnis svyravo nuo 1,9 proc. Švedijoje iki 7,5 proc. Ispanijoje. Tiriant 65 metų ir vyresnius ţmones nuo, paplitimo daţnis svyravo nuo 5,8 proc. Šveicarijoje iki 27,3 proc. Ispanijoje, kitose šalyse: Švedijoj – 8,6 proc., Danijoj – 12,4 proc., Olandijoj – 11,3 proc., Vokietijoj – 12,1 proc., Austrijoj – 10,8 proc., Prancūzijoj – 15,0 proc., Italijoj – 23,0 proc., Graikijoj – 14,7 proc. [20]. Kitame Italijoje atliktame tyrime, SSS nustatytas 21,9 proc. bendruomenėje gyvenančių vyresnių nei 65 metai amţiaus ţmonių [21]. Pietų Amerikoje SSS paplitimas nustatytas: Meksikoje – 20,6 proc., Peru – 27,8 proc., naudojant (FFM), Brazilijoje Monte Karle pagal ESS – 33,6 proc., Brazilijoje Baruerio mieste pagal FFM – 9,7 proc., naudojant modifikuota senatvinio silpnumo versiją paplitimas Kuboje – 21 proc., Kolumbijoje – 9,4 proc., Kosta Rikoje – 23,6 proc. [22]. Azijos regionuose nustatyta, kad SSS Taivane būdingas – 4,9 proc. [23], o Japonijoje – 11,3 proc. vyresnio amţiaus ţmonių [24].
Tarp hospitalizuotų pacientų SSS paplitimo daţnis nustatomas aukštesnis. Naudojant Fraido fenotipinį modelį nustatyta, kad Vietname SSS patvirtintas 31,9 proc. stacionarizuotų pacientų [25]. Panašus paplitimas nustatytas Naujajame Delyje (Indijoje) – 33,2 proc. [26], o Italijoje pagal EFS didelis silpnumo laipsnis nustatytas 13,9 proc. pacientų [5].
10.2. Senatvinio silpnumo sindromo patofiziologija ir etiologija
Senatvinio silpnumo sindromas yra polietiologinis geriatrinis sindromas, kurį gali sukelti daugybė įvairių ligų ir prieţasčių [27]. Manoma, kad visos organų sistemos turi apie 30 proc. fiziologinio rezervo, kuris kompensuoja amţinius ir ligos sukeltus organizmo pokyčius, tokius kaip ląstelių senėjimas, oksidacinis stresas, sutrikusi autofagija/mitofagija, didėjanti DNR paţaida ir mitochondrinė disfunkcija. Todėl per visą gyvenimą organų sistemose susikaupusi molekulinė ir ląstelinė paţaida sutrikdo atsinaujinimo galimybes, bei išnaudoja visas rezervines atsargas, kol galiausiai pasiekiama ta riba kai menkiausias aplinkos stresorius paţeidţia organizmo funkcijas. Fiziologinio rezervo išnaudojimo procesas yra greitesnis turintiems senatvino silpnumumo sindromą [28, 29]. Daugybė kohortinių tyrimų rodo, kad SSS vystymuisi didelės įtakos turi lėtinės ligos ir imuninės sistemos aktyvacija. Buvo
11 nustatytas tiesioginis ryšys tarp SSS ir uţdegiminių mediatorių (interleukinas-6, pro-uţdegiminiai citokinai, CRB, TNF-α, neopterinas (monocitų ir makrofagų aktyvatorius), bei padidėjusio leukocitų kiekio, kas pagreitina baltymų degradaciją [27]. Nustatytas ryšis tarp SSS ir įgimto bei įgyto imuniteto. Paskiepijus senyvo amţiaus ţmones su SSS nesusidarė pakankami kiekiai imunoglobulinų kraujyje, o tai rodo neadekvatų imuninės sistemos reakciją į antigeną [30].
Nustatyta, kad endokrininės funkcijos pokyčiai taip pat turi ryšį su SSS. Lytiniai hormonai ir IGF-1 yra skeleto raumenų metabolinės disreguliacijos pagrindas. Su amţiumi susijęs greitas estrogenų sumaţėjimas postmenopauziniame periode moterims ir palaipsniui maţėjantis testosterono kiekis vyrams sumaţina raumenų masę ir jėgą, todėl šių hormonų maţesnis kiekis kraujyje, kortizolio ir vitamino D disbalansas koreliuoja su SSS [27]. SSS pagrindas yra motorinės funkcijos sulėtėjimas ir susilpnėjimas, todėl sarkopenija ir mitybos nepakankamumas turi neatsiejamą ryšį su SS sindromo išsivystymu [31].
Šis sindromas daţniau pasireiškia senyvo amţiaus ţmonės turintiems per maţą ar per didelį KMI, padidėjusią pilvo apimtį ir yra siejamas su lėtine CMV infekcija [32, 33]. Nepaisant to, kad yra nustatyta daugybė SSS galinčių sukelti veiksnių, tačiau etiologija ir patofiziologija nėra iki galo aiški [1].
Apibendrinus, ţmogaus organizmą veikiant etiologiniams bei rizikos faktoriams kaip amţius, genetika, gyvenimo būdas, įvairios lėtinės ir ūminės ligos, aplinkos faktoriai, lėtiniai uţdegimai, imuninės ir uţdegiminės sistemos aktyvavimas, bei lėtinė CMV infekcija, per daugybę metų išeikvoja fiziologinį organizmo rezervą sukeldama muskuloskeletinės, endokrininės, kardiovaskulinės, hematogeninės ir kitų sistemų paţaidą. To pasėkoje išryškėja senatvinio silpnumo fenotipas pasireiškiantis silpnumu, svorio kritimu, išsekimu, ţemu fiziniu aktyvumu, bei lėtumu, kas padidina griuvimų, negalios, priklausomybės ir mirties riziką [27].
10.3. Senatvinio silpnumo sindromo atrankos ir diagnostikos metodai
Šiuo metu yra daugybė SSS atrankos metodu, tačiau dar nėra vienintelio tarptautinio standarto nustatant SSS. Senatvinio silpnumo sindromo patikra gali būti tiek populiacijoje, tiek klinikinėje praktikoje. Patikimi ir daţniausiai naudojami atrankos metodai yra Fraido fenotipinis modelis (angl.
Fried‘s phenotype), Rokvudo ir Mitnitskio silpnumo indeksas (angl. Rockwood and Mitnitski‘s Frailty index), Edmontono silpnumo skalė (ESS) (angl. Edmonton‘s Frailty Scale EFS), Klinikinė silpnumo skalė
(angl. Clinical Frailty Scale), Fatigue, Resistance, Ambulation Illness, Loss of Weight Index (FRAIL
Index); Inter-Frail, Prisma-7, Sherbrooke Postal Questionnaire; Short Physical Performance Battery (SPPB) ir Gait Speed or Study of Osteoporotic Fractures Index (SOF) [1].
12 Seniausias ir labiausiai naudojamas SSS atrankos metodas yra Fraido fenotopinis modelis (FFM), sukurtas Fraido su bendraautoriais 2001 metais. Šis fenotipinis modelis apima penkis fizinius kriterijus: svorio kritimą, išsekimą, silpnumą, ėjimo greitį ir ţemą fizinį aktyvumą. SSS nustatomas jei individas atitinka tris ir daugiau kriterijų. Jei nustatomas vienas arba du kriterijai - lengvas silpnumas, o jei nei vienas - silpnumo nėra. Tačiau Fraido fenotipinio modelio trūkumas, kad į šį modelį neįtraukiama ţmogaus mitybos būklė, paţinimo funkcijos, vaistų vartojimas, nuotaika ir socialinė būklė. Ištirti pacientą taikant šį modelį atlikti uţtrunka iki 10 minučių. [34].
Silpnumo indeksas – tai kitas plačiai naudojamas metodas, kurio pagrindas yra kaupiamojo deficito modelis, kurį sudaro apie daugiau nei 30 kintamųjų, tokių kaip ligos simptomai ar poţymiai, negalia, laboratoriniai, radiografiniai ar elektrokardiografiniai pokyčiai. Kuo daugiau kintamųjų pacientas surenka tuo didesnis silpnumo indeksas, pavyzdţiui, jeigu pacientas surenka 10 kintamųjų iš 40, tai jo silpnumo indeksas 0,25. Tačiau norint apskaičiuoti silpnumo indeksą reikalingi laboratoriniai, radiografiniai ir daugelis kitų kintamųjų, gauti reikalingos įvairios technologijos. Turint visus duomenis apskaičiuoti silpnumo indeksą uţtrunka nuo 20 iki 30 minučių. [35].
Edmontono silpnumo skalė – pagrįstas ir patikimas senatvinio silpnumo atrankos metodas. Į skalę įtraukti 9 kriterijai: paţinimo funkcijos, bendroji sveikatos būklė, funkcinis savarankiškumas, socialinė rūpyba, vaistų vartojimas, mityba, nuotaika, šlapimo nelaikymas ir funkcinė būklė. Skalėje kiekvienas kriterijus vertinamas: nuo 0 iki 2 balų, maksimali balų suma yra 17. Nuo surinktų balų sumos priklauso senatvinio silpnumo vertinimas, nuo 0 iki 5 balų – silpnumo nesama, nuo 6 iki 7 balų – silpnumo esama, nuo 8 iki 9 balų – nedidelis silpnumas, nuo 10 iki 11 balų – vidutinis silpnumas, nuo 12 iki 17 – didelis silpnumas. Testas atliekamas vidutiniškai per 20 minučių [36].
Klinikinė silpnumo skalė – patikimas ir lengvai atliekamas silpnumo atrankos metodas, vertinama nuo 1 iki 9 balų, 1 balas atitinka sveiką, sportišką ir energingą ţmogų, o 9 – sunkiai sergantį. Prie kiekvieno balo yra aprašas, atspindintis individo sugebėjimus atlikti tam tikras uţduotis ar veiksmus. Prie kiekvieno aprašo yra nupieštas paveiksliukas kaip turėtų atrodyti ţmogus, kuriam skiriamas tam tikras balas. Dėl savo lengvumo ir greitumo šį instrumentą gali taikyti ne tik gydytojai, bet ir slaugytojai [37].
Atrinkus pacientus su SSS ar galimu silpnumo sindromu, sindikuotinas išsamus geriatrinis vertinimas (toliau – IGV, angl. Comprehensive Geriatric Assesment CGA). IGV yra organizuotas ištyrimo metodas sukurtas įvertinti senyvo ţmogaus medicininę ir psichologinę būkles, funkcinį pajėgumą ir socialines aplinkybes. Jo tikslas yra sukurti ir įgyvendinti koordinuotą ir integruotą gydymo, reabilitacijos, paramos ir ilgalaikio stebėjimo planą. IGV remiasi tuo, kad sveikatos specialistai atlikę išsamų paciento vertinimą diagnozuotų įvairias sveikatos problemas ir sudarytų koordinuotą prieţiūros ir gydymo planą, kas leistų pasiekti geresnių sveikatos rezultatų. IGV yra geras diagnostikos metodas, nes pagerina
13 diagnostikos tikslumą, optimizuoja medicininį ir reabilitacijos gydymą, gerina sveikatos ir funkcines išeitis, informuoja apie individualizuotą prieţiūros planą, padeda išvengti galimų hospitalizacijos komplikacijų [38].
10.4. Senatvinio silpnumo prevencija ir gydymas
Senatvinis silpnumas yra dalinai grįţtamas procesas. Dėl įvairios etiologijos jo gydymas yra individualus ir priklauso nuo sukėlusio veiksnio. Sukurtos gairės kaip reikėtų elgtis esant tam tikroms klinikinėms situacijoms. Pavyzdţiui, jeigu yra nestabili paciento sveikatos būklė, turi būti atliekama paciento medicininė apţiūra ir vertinimas, kuris apimtų išsamų visapusišką vertinimą, vartojamų medikamentų perţiūra, intervencijų galimybes ir pan. Esant nepakankamai mitybai, psichologiniams faktoriams, pablogėjusioms paţinimo funkcijoms, blogai regai ar klausai, sumaţėjusiam mobilumui ar negebėjimui dalyvauti tam tikrose veiklose, turėtų būti tikrinama ir vertinama pacientų sveikatos būklė ir imtasi prevencinių priemonių. Pavyzdţiui, esant mitybos sutrikimams, pacientai vertinami mitybos anketų pagalba ir pagal jų duomenis koreguojama paciento mityba, esant emociniams sutrikimams, taikoma Geriatrinė depresijos skalė (GDS), esant pablogėjusioms paţinimo funkcijoms - taikoma MMSE ir t.t. [39].
Nors senatvinis silpnumas polietiologinis procesas, tačiau nustatyta tam tikri bendri silpnumo prevencijos būdai. Vienas pagrindinių faktorių, kuris turi įtakos senatvinio silpnumo sindromo prevencijai yra fizinis aktyvumas. Atliktoje sisteminėje apţvalgoje nustatyta, kad struktūrizuoti fiziniai pratimai turi teigiamą poveikį senyvo amţiaus ţmonėms su SSS ir turėtų būti taikomi kaip vienas iš gydymo ir prevencijos būdų. Šioje sisteminėje apţvalgoje daţniausiai naudojami pratimai truko ne maţiau kaip 3 mėnesius, 3 kartus per savaitę, po 1 valandą ir sumaţino pacientų mirtingumą, pagerino fizinę formą bei jėgą [40]. Pastebėta, kad fizinis aktyvumas pagerina ţmonių paţinimo funkcijas, fizinį pajėgumą ir psichologinę gerovę, todėl fizinis aktyvumas ne tik galėtų pristabdyti ir atidėti SSS progresavimą, bet ir pagerintu vyresnių ţmonių gyvenimo kokybė [41].
Antras svarbus veiksnys SSS prevencijai yra mityba. Pacientai, kurių mityboje trūksta tiek kiekybinių (kalorijų poreikio), tiek kokybinių (suvartotų angliavandenių, baltymų ir riebalų kokybės) maistinių medţiagų turi didesnę senatvinio silpnumo sindromo riziką [42]. Todėl svarbu vertinti paciento mitybos būklę, sukurti kokybiškai ir kiekybiškai adekvatų dietos planą su tinkamu energijos kiekiu, maisto medţiagomis ir mikroelementais [43]. Nesenai atliktose studijose nustatyta, kad ţemas vitamino D kiekis kraujyje gali būti kaip vienas iš markerių nustatant SSS. Atlikti prospektyviniai tyrimai rodo, kad ţemas vitamino D kiekis rodo padidėjusią SSS riziką [44]. Minimalus vitamino D kiekis senyvo amţiaus
14 ţmogaus kraujyje turėtų būti ne maţiau kaip 75 mmol/l, o norint pasiekti tokį kiekį, reikalinga vitamino D dozė per dieną turi būti nuo 800 iki 2000 TV [44].
Manoma, jog daug skirtingų vaistų vartojimas turi ryšį su senatviniu silpnumu, todėl norint uţkirsti tam kelią reikalinga adekvati vartojamų vaistų revizija ir jų kiekio sumaţinimas iki tinkamo minimumo [56]. Atliktame tyrime, kuriame buvo tirti bendruomenėje gyvenantys ţmonės, nustatyta, kad daugiau nei du trečdaliai ţmonių su SSS vartojo 5 ir daugiau skirtingus vaistus, o tie kurie neturėjo SSS 5 ir daugiau skirtingus vaistus vartojo vos trečdalis ţmonių. Tai parodo, kad SSS priklauso nuo vartojamų vaistų kiekio [45].
10.5. Senatvinio silpnumo sindromo svarba klinikinėje praktikoje
Senatvinio silpnumo sindromas yra svarbus veiksnys klinikinėje praktikoje bei prognozuojant nepageidaujamų komplikacijų riziką po operacijų, intervencinių procedūrų, griuvimų riziką, funkcinę priklausomybę ir mirties riziką. SSS diagnozavimas taip pat svarbus priimant sprendimus atlikti chirurgines procedūras, gydant vėţį ar transplantuojant organus [14, 15]. 2018 m. atliktoje meta-analizėje nustatyta, kad pacientai su SSS po chirurginių operacijų patiria daugiau po-operacinių komplikacijų, nustatyta didesnė rehospitalizacijos rizika, didesnis slaugos poreikis ir net 4,19 karto didesnė mirties riziką [16]. Pacientams turintiems SSS ir sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (LŠN) būdinga 1,5 karto didesnė mirties ir hospitalizacijos riziką nei sergant tik LŠN [17]. 2019 m. atliktoje meta-analizėje apskaičiuota, kad ţmonės su SSS turi didesnę kognityvinių sutrikimų ir demencijos sindromo išsivystymo riziką. Manoma, kad SSS galėtų būti vienas iš rizikos veiksnių diagnozuojant kognityvinius sutrikimus [18].
Atliktuose tyrimuose teigiama, kad klinikinėje praktikoje ESS padeda atrinkti grupę senyvo amţiaus ir silpnus pacientus detalesniam ištyrimui, nes skalė yra susijusi su keliomis geriatrinėmis būklėmis ir anketomis kaip instrumentinės kasdieninės veiklos anketa, vartojamų vaistų kiekiu, geriatrine depresijos skale, paţintinėmis funkcijomis, Barthel indeksu ir mitybos būkle. Todėl dėl savo lengvo, pigaus ir greito atlikimo ESS galėtų būti naudojamas kaip atrankos metodas senatviniam silpnumui [46]. Atliktame tyrime Geriatrijos intensyvios pagalbos skyriuje buvo nustatyta, kad stacionarizuojant pacientų išgyvenamumas buvo stipriai susijęs su senatvinio silpnumo sunkumu. Todėl išankstinis senatvinio silpnumo nustatymas galėtų pagerinti vyresnio amţiaus ţmonių intensyvios pagalbos rezultatų prognozę [47]. Taip pat SSS koreliuoja su ilgesne stacionarizavimo trukme ir yra vienas prognostinių veiksnių prastos funkcinės naudos po reabilitacijos [48].
15
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimas buvo atliktas Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje. Tyrimas vykdytas nuo 2018 metų geguţės mėn. iki 2019 metų geguţės mėn.
Tyrimo atlikimui gautas Bioetikos leidimas BEC-MF-417 (Priedas Nr.1).
11.1 Tiriamasis objektas
Kauno Klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus pacientai, jų fiziniai, klinikiniai ir sociodemografiniai duomenys.
11.2 Tiriamųjų atranka
Tyrime dalyvavo 101 pacientas stacionarizuotas į Geriatrijos skyrių. Tiriamosios grupės atranka – tikslinė. Remiantis statistiniais duomenis apie skyriuje stacionarizuotus pacientus buvo sudaryta imtis naudojant Paniotto formulę [57] 5 proc. paklaida ir 95 proc. tikslumo tikimybės, n = 101.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
- pacientai gydomi Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje; - vyresni nei 65 metai;
- savo noru sutinkantys dalyvauti tyrime. Neįtraukimo kriterijai:
- pacientai, sergantys terminalinių stadijų nepagydomomis ligomis; - nesąmoningi pacientai, kurie į ţodinį dirgiklį nereaguodavo; - turintys ryškių kalbos, regos, klausos sutrikimų;
- pacientai, kurių MMSE maţiau nei 20 balų; - nesutikę dalyvauti tyrime.
Tyrimo organizavimas. Į tyrimą įtraukti pacientai, gydomi Geriatrijos skyriuje, prieš pradedant
tyrimą buvo supaţindinti su tyrimo tvarka supaţindinant su „Tiriamojo asmens informavimo forma― (Priedas Nr.2), toliau dalyvauti tyrime sutinkantys pacientai pasirašydavo „Tiriamojo asmens sutikimo forma― (Priedas Nr.3). Sutikus pacientams dalyvauti tyrime, buvo perţvelgtos pacientų ligos istorijos dėl įtraukimo ir neįtraukimo kriterijų ir vėliau atliekama Edmontono silpnumo skalė (Priedas Nr.5). Tyrimui duomenys buvo rinkti 11 mėnesių nuo 2018 m. geguţės mėn. iki 2019 m. balandţio mėn. Duomenys rinkti iš pačių pacientų ir iš jų ligos istorijų.
16
11.3 Tyrimo metodai
Atliktas prospektyvinis vienmomentinis kiekybinis tyrimas, kurio metu naudojant Edmontono senatvinio silpnumo skalę (angl. Edmonton frail scale) buvo tiriami Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus pacientai. Naudojant Edmontono silpnumo skalę nustatytas senatvinio silpnumo sindromo daţnis tarp geriatrinių pacientų ir sindromo sąsajos su klinikiniais, laboratoriniais ir sociodemografiniais parametrais.
Tyrimo protokolu (Priedas Nr.4) rinkta informacija susideda iš sociodemografinių ir klinikinių duomenų iš pacientų ligos istorijų:
- klinikinė diagnozė, ligos komplikacijos, gretutinės ligos; - paskirti medikamentai;
- stacionarizavimo trukmė - ankstesnių operacijų skaičius; - ūgis, svoris, KMI;
- laboratoriniai tyrimų duomenys (vitamino D koncentracija, albumino kiekis kraujyje, hemoglobinas, eritrocitų, leukocitų, neutrofilų skaičius, CRB, kreatininas ir kreatinino klirensas, šlapimo rūgšties, gliukozės, kalio, natrio koncentracija kraujyje, GGT, ŠF, ALT, AST);
- sociodemografiniai duomenys iš ligos istorijų: amţius, lytis, rūkymas, alkoholio vartojimas. - sociodemografiniai duomenys apklausiant pacientus: išsilavinimas, gyvena vienas ar ne,
gyvena mieste ar kaime, gyvena bute ar nuosavam name, kiek laiko rūko, kiek standartinių vienetų per savaitę, ar jaunystėje sportuodavo, ar dabar sportuoja.
Iš ligos istorijos:
- Mitybos anketos (MNA-SF) duomenys. Anketa naudojama įvertinti paciento mitybos būklę balais nuo 0 iki 14. Joje vertinama per paskutinius 3 mėnesius maisto kiekio suvartojimas, svorio kritimas, judrumas, patirtas psichologinis stresas ar sunki liga, neuropsichologinės problemos, KMI, blauzdos apimtis. Vertinama nuo 0 iki 7 balų – mitybos nepakankamumas, nuo 8 iki 11balų – mitybos nepakankamumo rizika, nuo 12 iki 14 balų – normali mitybos būklė [49].
- Geriatrinės depresijos skalės (GDS) duomenys. 15 klausimų anketa naudojama sergančiųjų depresija atrankai: vertinama praėjusios savaitės savijauta, prie kiekvieno
17 klausimo atsakant taip arba ne. Surinkus nuo 5 iki 10 balų – galima depresija, surinkus daugiau nei 10 balų nustatoma depresija [50].
- Barthel indeksas. Anketa naudojama įvertinti paciento savarankiškumą atlikti kasdieninę veiklą, kuri apima 10 kategorijų: valgymas, judėjimas, asmeninio tualeto susitvarkymas, tualeto naudojimasis, maudymasis, vaikščiojimas lygiu paviršiumi, lipimas laiptais, apsirengimas ir nusiregimas, ţarnyno funkcijos kontrolė, šlapimo pūslės kontrolė. Surinkti balai vertinami nuo 0 iki 100, kiekviena kategorija vertinama nuo 0 ar 5, 0,5 ar 10 ir 0, 5, 10 ar 15 balų. Surinkus nuo 0 iki 20 – visiškai priklausomas, nuo 21 iki 61 – beveik visiškai priklausomas, nuo 62 iki 90 – vidutiniškai priklausomas, nuo 91 iki 99 – šiek tiek priklausomas, 100 – nepriklausomas [51].
- Instrumentinės kasdieninės veiklos įvertinimas. Anketa naudojama įvertinti paciento gebėjimą atlikti kasdienines uţduotis, vertinamos 8 kategorijos: gebėjimas naudotis telefonu, apsipirkinėjimas, maisto gaminimas, namų tvarkymas, skalbimas, naudojimasis transportu, vaistų vartojimas, finansų tvarkymas. Balai vertinami nuo 0 iki 1 prie kiekvienos kategorijos, maksimalus balų skaičius 8 [52].
- Protinės būklės trumpas tyrimas (angl. Mini Mental State Examination, MMSE). Anketa naudojama įvertinti paţintines funkcijas, vertinamos 8 kategorijos: orientavimasis laike, vietoje, ţodţių įsiminimas, dėmesio vertinimas, trumpalaikė atmintis, kalba, atkartojimas ţodţio paraidţiui iš kitos pusės, ir kompleksinės komandos, kaip laikrodţio piešimas, sakinio rašymas, palieptų komandų vykdymas. Vertinimas trunka 10-15 minučių. Klausimynas vertinamas sudedant balus uţ kiekvieną teisingą atsakymą. Maksimalus balas – 30, surinkę 24 balus ir maţiau vertinama kaip kognityvinių funkcijų sutrikimas [53].
Atrenkant pacientus su SSS buvo naudojama Edmontono silpnumo skalė (Priedas Nr.5), kurioje vertinami 9 kriterijai:
1) paţinimo funkcijos, prašant paciento nupiešti laikrodį ir paţymėti rodyklėmis po vienuolikos dešimt;
2) bendra sveikatos būklė, klausiant kiek kartų per pastaruosius metus buvo patekęs į ligoninę ir prašant paciento įvertinti savo bendrą būklė nuo blogos iki puikios;
3) funkcinis savarankiškumas, apklausiant pacientus kiek iš nurodytų veiklų jiems reikalinga pagalba, pavyzdţiui, ruošiant valgį, apsiperkant, keliaujant, naudojantis telefonu, tvarkant namus, skalbiant, tvarkant finansus ir vartojant vaistus;
4) socialinė rūpyba, klausiant jei prireikus pagalbos ar būtų toks ţmogus, kuriuo galėtumėte pasikliauti ir kuris norėtų ir galėtų jums padėti;
18 5) vaistų vartojimas, klausiant ar pacientas vartoja daugiau nei 5 skirtingus gydytojo išrašytus vaistus ir ar pamiršta juos išgerti;
6) mityba, klausiant apie svorio kritimą per pastarąjį laikotarpį; 7) nuotaika, klausiant ar daţnai jaučia liūdesį ar prislėgtumą;
8) šlapimo nelaikymas, klausiant ar turi su šlapimo nelaikymu susijusių sunkumų; 9) funkcinė būklė, prašant nueiti 6 metrus.
ESS atlikti trukdavo iki 30 min.
Maksimali balų suma yra 17. Pagal surinktų balų sumą SSS vertinamas: 0-5 balų – silpnumo nesama; 6-7 balai – silpnumo esama; 8-9 balai – nedidelis silpnumas; 10-11 balų – vidutinis silpnumas; 12-17 balų – didelis silpnumas.
11.4 Duomenų analizės metodai
Visi duomenys buvo renkami ir toliau apdorojami su statistinės duomenų analizės programos SPSS 20.0 versija (angl. Statistical Package for Social Sciences). Buvo atliekama aprašomoji ir lyginamoji analizė, kurioje vertinama senatvinio silpnumo sindromo laipsnis su sociodemografiniais, klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis. Pagal matuojamą reiškinį kintamieji buvo suskirstyti į
kiekybinius ir kokybinius ir jiems atitinkamai pritaikyti skaičiavimo metodai, tokie kaip „chi― kvadratas, logistinės regresijos modelis, Spearman koreliacijos testas, Mann Whiney U testas, determinacijos koeficientas (McFadden`s Rho-sąuared). Buvo skaičiuojamas aritmetinis vidurkis, mediana, standartinis nuokrypis (SN), statistinis patikimumas ir duomenų reikšmingumas. Duomenys vertinti kaip statistiškai patikimi ir reikšmingi, kai p < 0,05.
19
12. REZULTATAI
12.1. Geriatrijos skyriaus pacientų klinikinės, laboratorinės ir sociodemografinės charakteristikos
Tyrime dalyvavo 101 pacientas, iš kurių 69 moterys (68,3 proc.) ir 32 vyrai (31,7 proc.). Bendras amţiaus vidurkis 81,17 metai (standartinis nuokrypis SN 7,35). Vyrų amţiaus vidurkis 78,19 metai (SN 7,38), moterų amţiaus vidurkis 82,55 (SN 6,97). Amţiaus vidurkis, Edmontono silpnumo skalės balų vidurkis ir MMSE balų vidurkis statistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,05) tarp vyrų ir moterų (1 lentelė).
1 lentelė. Geriatrijos klinikos pacientų kiekybinių demografinių, klinikinių ir laboratorinių duomenų pasiskirstymas pagal lytį
Kintamasis Vyrai (Vidurkis ± SN) Moterys (Vidurkis ± SN) Bendrai (Vidurkis ± SN) p - reikšmė Amţius, metais 78,19 ± 7,38 82,55 ± 6,97 81,17 ± 7,35 0,050 ESS, balais 6,56 ± 3,33 8,61 ± 3,24 7,96 ± 3,39 0,040 KMI 24,57 ± 2,7 26,38 ± 5,9 25,81 ± 5,16 0,102 Vaistai, n 4,69 ± 2,52 4,90 ± 2,68 4,83 ± 2,62 0,708 Lėtinės ligos, n 3,47 ± 1,41 3,67 ± 1,51 3,60 ± 1,48 0,534 GDS, balais 5,63 ± 3,96 7,14 ± 3,94 6,66 ± 3,99 0,075 MMSE, balais 23,97 ± 2,61 22,59 ± 2,42 23,03 ± 2,55 0,011 CRB 39,47 ± 53,22 24,55 ± 48,72 29,27 ± 50,40 0,174 SN – standartinis nuokrypis KMI – kūno masės indeksas
MMSE – Mini Mental State Examination CRB – C – reaktyvinis baltymas
GDS – geriatrinė depresijos skalė
Statistiškai reikšmingai (p < 0,001) maţesnį ESS skalės balų vidurkį turėjo pacientai su aukštuoju išsilavinimu nei pacientai su viduriniu ir pradiniu išsilavinimu (2 lentelė).
20
2 lentelė. Edmontono silpnumo skalės balų sumos vidurkio priklausomybė nuo išsilavinimo
Išsilavinimas ESS skalės balų vidurkis ± SN p – reikšmė tarp grupių
Pradinis 10,07 ± 3,845
P < 0,001
Vidurinis 8,36 ± 2,999
Aukštasis 5,93 ± 2,999
Pacientai, kurie statistiškai reikšmingai surinko maţesnį ESS balų vidurkį vartojo 4 ir maţiau vaistų (p < 0,001), vartojo alkoholį (p = 0,008), tie, kurie tvirtino palaikantys fizinį aktyvumą (p = 0,003), neturėjo anemijos (p = 0,04), nesirgo IŠL (p = 0,026) ir ŠN (p = 0,019), neskirti beta blokatoriai (p = 0,019) ir diuretikai (p = 0,019).
12.2. Senatvinio silpnumo sindromo daţnis Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje
21,8 proc. pacientų neturėjo silpnumo (37,5 proc. vyrų, 14,5 proc. moterų), 25,7 proc. pacientų esama silpnumo (34,4 proc. vyrų, 21,7 proc. moterų), 23,8 proc. turėjo nedidelį silpnumą (9,4 proc. vyrų, 30,4 proc. moterų), 10,9 proc. turėjo vidutinį silpnumą (6,3 proc. vyrų, 13 proc. moterų), 17,8 proc. turėjo didelį silpnumą (12,5 proc. vyrų, 20,3 proc. moterų) (3 lentelė).
3 lentelė. Senatvinio silpnumo vertinimo daţnis tarp moterų ir vyrų
Silpnumo vertinimas Moterys Vyrai Bendrai p - reikšmė
n proc. n proc. n proc.
0,014 Silpnumo nesama (0-5 balų) 10 14,5 12 37,5 22 21,8 Silpnumo esama (6-7 balų) 15 21,7 11 34,4 26 25,7 Nedidelis silpnumas (8-9 balų) 21 30,4 3 9,4 24 23,8 Vidutinis silpnumas (10-11 balų) 9 13,0 2 6,3 11 10,9 Didelis silpnumas (12-17 balų) 14 20,3 4 12,5 18 17,8
21
12.3. Senatvinio silpnumo sindromo sąsajos su klinikiniais, laboratoriniais ir sociodemografiniais veiksniais
4 lentelėje pateikiame Geriatrijos klinikos skyriaus pacientų kiekybinių sociodemografinių, klinikinių ir laboratorinių duomenų pasiskirstymą pagal Edmontono senatvinio silpnumo anketos suminį balą ir ryšį tarp jų. Lyginant senatvinio silpnumo sindromą su tyrinėtų kintamųjų vidurkiais, nustatyta, kad pacientai, kurie neturėjo silpnumo turėjo statistiškai reikšmingai maţesnį KMI (p=0,01), vartojo maţiau skirtingų vaistų (p<0,001), maţiau sirgo lėtinėmis ligomis (p<0,001), surinko maţesnį GDS balų sumos vidurkį (p<0,001), surinko aukštesnius MMSE (p<0,001) ir Barthel indekso (p<0,001) balų vidurkius. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp SSS ir laboratorinių tyrimų nebuvo stebėta.
4 lentelė. Geriatrijos skyriaus pacientų kiekybinių sociodemografinių, klinikinių ir laboratorinių duomenų pasiskirstymas pagal Edmontono senatvinio silpnumo skalės vertinimą
Kintamasis Silpnumo nesama (Vidurkis ± SN) Silpnumo esama (Vidurkis ± SN) Nedidelis silpnumas (Vidurkis ± SN) Vidutinis silpnumas (Vidurkis ± SN) Didelis silpnumas (Vidurkis ± SN) Bendrai (Vidurkis ± SN) p - reikšmė Amţius, metais 79,18 ± 6,08 81,5 ± 7,45 80,79 ± 8,12 81,09 ± 7,00 83,67 ± 7,77 81,17 ± 7,35 0,44 KMI 23,96 ± 2,80 24,05 ± 3,41 28,23 ± 6,69 25,70 ± 452 27,43 ± 6,08 25,81 ± 5,16 0,01 Vaistai, n 3,55 ± 2,04 4,46 ± 2,21 4,46 ± 2,38 5,73 ± 2,87 6,89 ± 2,83 4,83 ± 2,62 <0,001 Lėtinės ligos, n 2,82 ± 1,50 3,42 ± 1,39 3,38 ± 1,35 4,73 ± 1,35 4,44 ± 1,10 3,60 ± 1,48 <0,001 GDS, balais 3,77 ± 3,38 5,04 ± 3,41 7,33 ± 3,21 10,18 ± 2,96 9,50 ± 3,37 6,66 ± 3,99 <0,001 MMSE, balais 25,09 ± 2,84 22,85 ± 2,03 23,00 ± 2,60 22,18 ± 1,78 21,33 ± 1,46 23,03 ± 2,55 <0,001 Barthel, balais 85,23 ± 11,18 74,04 ± 21,26 72,29 ± 12,85 61,82 ± 16,92 52,78 ±13,53 70,94 ± 18,80 <0,001 CRB 13,58 ± 22,86 50,34 ± 61,26 23,80 ± 65,14 36,8 ± 45,01 18,94 ± 23,19 29,27 ± 50,40 0,1
22 Hemoglobinas, g/l 135,18 ± 18,16 124,73 ± 15,25 123,63 ± 11,76 124,91 ± 17,80 121,22 ± 18,48 126,14 ± 16,54 0,06 Kalis, mmol/l 4,36 ± 0,35 4,23 ± 0,37 4,18 ± 0,33 4,21 ± 0,41 4,22 ± 0,52 4,24 ± 0,39 0,58 Natris, mmol/l 139,68 ± 2,64 137,08 ± 5,44 139,13 ± 2,19 138,18 ± 3,63 138,61 ± 4,80 138,52 ± 4,03 0,21 Eritrocitai, x 10¹²/l 4,39 ± 0,54 4,08 ± 0,49 4,25 ± 0,57 4,17 ± 0,71 4,10 ± 0,66 4,20 ± 0,58 0,38 Leukocitai, x 10⁹/l 6,52 ± 2,03 8,63 ± 2,90 8,68 ± 6,49 9,06 ± 5,00 8,81 ± 6,49 8,26 ± 4,81 0,45 Gliukozės konc. kraujyje, mmol/l 5,12 ± 0,77 5,55 ± 0,97 5,52 ± 1,14 5,21 ± 1,15 6,39 ± 2,48 5,57 ± 1,43 0,08 SN – standartinis nuokrypis KMI – kūno masės indeksas GDS – Geriatrinė depresijos skalė
MMSE – Mini Mental State Examination CRB – C – reaktyvinis baltymas
Geriatrijos skyriaus pacientų kokybinių sociodemografinių, klinikinių ir laboratorinių duomenų pasiskirstymas ir ryšys pagal Edmontono senatvinio silpnumo skalės vertinimą pateiktas 5 lentelėje. Pradinį išsilavinimą turėjo 15 pacientų (14,9 proc.), vidurinį 59 pacientai (58,4 proc.), aukštąjį 27 pacientai (26,7 proc.). Šiek tiek maţiau nei pusei pacientų buvo skiriami 4 ir maţiau skirtingi vaistai (44,6 proc.), o 5 ir daugiau medikamentai skirti 56 pacientams (55,4 proc.). Beveik 40 proc. pacientų gyveno vieni, rūkė vos 14 pacientų (13,9 proc.), penktadalis pacientų teigė, kad vartojo alkoholį 22 (21,8 proc.), tie, kurie tvirtino palaikantys fizinį aktyvumą - 19 pacientų (18,8 proc.). Beveik pusei pacientų diagnozuota anemija, trys ketvirtadaliai sirgo IŠL 73 (72,3 proc.), trečdalis sirgo ŠN 37 (36,6 proc.), astma ir/arba LOPL sirgo ketvirtadalis pacientų 23 (22,8 proc.), glaukoma ir/arba katarakta sirgo 16 pacientų (15,8 proc.), vėţiu sirgo 14 pacientų (13,9 proc.), II tipo CD sirgo 17 pacientų (16,8 proc.), skydliaukės ligomis sirgo beveik 7 proc. pacientų.
Rastos statistiškai reikšmingos senatvinio silpnumo sindromo sąsajos su lytimi (p=0,01), išsilavinimu (p=0,02), vaistų vartojimu (p<0,01), alkoholio vartojimu (p=0,04), fiziniu aktyvumu (p=0,03), IŠL (p=0,03) ir ŠN (p=0,001).
23
5 lentelė. Geriatrijos skyriaus pacientų sociodemografinių, klinikinių ir laboratorinių duomenų pasiskirstymas pagal Edmontono senatvinio silpnumo skalės vertinimą
Kintamasis Silpnumo nesama Silpnumo esama Nedidelis silpnumas Vidutinis silpnumas Didelis silpnumas Bendrai p – reikš-mė
n proc. n proc. n proc. n proc. n proc. n proc.
Lytis 0,01 Vyras 12 54,5 11 42,3 3 12,5 2 18,2 4 22,2 32 31,7 Moteris 10 45,5 15 57,7 21 87,5 9 81,8 14 77,8 69 68,3 Išsilavinimas 0,02 Pradinis 1 4,5 4 15,4 3 12,5 1 9,1 6 33,3 15 14,9 Vidurinis 9 40,9 15 57,7 17 70,8 7 63,6 11 61,1 59 58,4 Aukštasis 12 54,5 7 26,9 4 16,7 3 27,3 1 5,6 27 26,7 Vaistų vartojimas <0,01 0-4 15 68,2 16 61,5 11 45,8 2 18,2 1 5,6 45 44,6 5 ir daugiau 7 31,8 10 38,5 13 23,2 9 81,8 17 94,4 56 55,4 Gyvena vienas 0,64 Taip 10 45,5 6 23,1 7 29,2 6 54,5 11 61,1 40 39,6 Ne 12 54,5 20 76,9 17 70,8 5 45,5 7 38,9 61 60,4 Rūkymas 0,86 Rūko 4 18,2 4 15,4 2 8,3 1 9,1 3 16,7 14 13,9 Nerūko 18 81,8 22 84,6 22 91,7 10 90,9 15 83,3 87 86,1 Alkoholio vartojimas 0,04 Vartoja 10 45,5 5 19,2 2 8,3 2 18,2 3 16,7 22 21,8 Nevartoja 12 54,5 21 80,8 22 91,7 9 81,8 15 83,3 79 78,2
Tvirtino palaikantys fizinį aktyvumą 0,03
Taip 9 40,9 5 19,2 3 12,5 1 9,1 1 5,6 19 18,8
Ne 13 59,1 21 80,8 21 87,5 10 90,9 17 94,4 82 81,2
Diagnozuota anemija 0,08
24 Nėra 17 77,3 11 42,3 11 45,8 6 54,5 7 38,9 52 51,5 Serga IŠL 0,03 Yra 11 50,0 19 73,1 17 70,8 11 100 18 83,3 73 72,3 Nėra 11 50,0 7 26,9 7 29,2 0 0 3 16,7 28 27,7 Serga ŠN 0,001 Taip 1 4,5 9 34,6 10 41,7 4 36,4 13 72,2 37 36,6 Ne 21 95,5 17 65,4 14 58,3 7 63,6 5 27,8 64 63,4 Serga astma/LOPL 0,58 Taip 4 18,2 7 26,9 5 20,8 1 9,1 6 33,3 23 22,8 Ne 18 81,8 19 73,1 19 79,2 10 90,9 12 66,7 78 77,2 Serga glaukoma/katarakta 0,25 Taip 3 13,6 5 19,2 3 12,5 4 36,4 1 5,6 16 15,8 Ne 19 86,4 21 80,8 21 87,5 7 63,6 17 94,4 85 84,2 Serga vėţiu 0,98 Taip 3 13,6 4 15,4 3 12,5 2 18,2 2 11,1 14 13,9 Ne 19 86,4 22 84,6 21 87,5 9 81,8 16 88,9 87 86,1 Serga CD II 0,13 Taip 2 9,1 2 7,7 7 29,2 1 9,1 5 27,8 17 16,8 Ne 20 90,9 24 92,3 17 70,8 10 90,9 13 72,2 84 83,2
Serga skydliaukės ligomis 0,18
Taip 0 0 3 11,5 1 4,2 0 0 3 16,7 7 6,9
Ne 22 100 23 88,5 23 95,8 11 100 15 83,3 94 93,1
IŠL – išeminė širdies liga ŠN – širdies nepakankamumas LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga CD II – II tipo cukrinis diabetas
25 6 lentelėje pateikta Geriatrijos skyriaus pacientams skirtų vaistų farmakoterapinių grupių pasiskirstymas ir ryšys su Edmontono senatvinio silpnumo skalės vertinimu. Pusė pacientų vartojo beta blokatorius 52 (51,5 proc.), diuretikai skirti trečdaliui pacientų, antibiotikai 28 pacientams (27,7 proc.), antipsichoziniai - 22 pacientams (21,8 proc.), H2 receptorių blokatoriai – 22 pacientams (21,8 proc.), antikoaguliantai – beveik penktadaliui, NVNU – 19 pacientų (18,8 proc.), kalcio kanalų blokatoriai – 16 pacientų (15,8 proc.), antidepresantai beveik dešimtadaliui, anksiolitikai – 9 pacientams (8,9 proc.). Statistiškai reikšmingas ryšys nustatytas tarp senatvinio silpnumo sindromo ir beta blokatorių (p=0,034), bei diuretikų (p=0,007) skyrimo.
6 lentelė. Geriatrijos skyriaus pacientams skirtų vaistų farmakoterapinių grupių pasiskirstymas pagal Edmontono senatvinio silpnumo skalės vertinimą
Vaistų farmako-terapinės grupės Silpnumo nesama Silpnumo esama Nedidelis silpnumas Vidutinis silpnumas Didelis silpnumas Bendrai p – reikš-mė
n proc. n proc. n proc. n proc. n proc. n proc.
Beta blokatoriai 0,03 Vartoja 5 22,7 14 53,8 14 58,3 8 72,7 11 61,1 52 51,5 Nevartoja 17 77,3 12 46,2 10 41,7 3 27,3 7 38,9 49 48,5 Diuretikai 0,01 Vartoja 1 4,5 8 30,8 8 33,3 7 63,6 8 44,4 32 31,7 Nevartoja 21 95,5 18 69,2 16 66,7 4 36,4 10 55,6 69 68,3 AKF inhibitoriai 0,21 Vartoja 7 31,8 9 34,6 15 62,5 5 45,5 9 50 45 44,6 Nevartoja 15 68,2 17 65,4 9 37,5 6 54,5 9 50 56 55,4
Kalcio kanalų blokatoriai 0,79
Vartoja 4 18,2 4 15,4 2 8,3 2 18,2 4 22,2 16 15,8 Nevartoja 18 81,8 22 84,6 22 91,7 9 81,8 14 77,8 85 84,2 Antikoaguliantai 0,13 Vartoja 0 0 7 26,9 6 25 3 27,3 4 22,2 20 19,8 Nevartoja 22 100 19 73,1 18 75 8 72,7 14 77,8 81 80,2 Antidepresantai 0,09 Vartoja 1 4,5 2 7,7 0 0 2 18,2 5 27,8 10 9,9
26 Nevartoja 21 95,5 24 92,3 24 100 9 81,8 13 72,2 91 90,1 Antipsichotiniai 0,15 Vartoja 3 13,6 5 19,2 4 16,7 2 18,2 8 44,4 22 21,8 Nevartoja 19 86,4 21 80,8 20 83,3 9 81,8 10 55,6 79 78,2 Anksiolitikai 0,06 Vartoja 2 9,1 0 0 1 4,2 3 27,3 3 16,7 9 8,9 Nevartoja 20 90,9 26 100 23 95,8 8 72,7 15 83,3 92 91,1 NVNU 0,66 Vartoja 3 13,6 7 26,9 4 16,7 1 9,1 4 22,2 19 18,8 Nevartoja 19 86,4 19 73,1 20 83,3 10 90,9 14 77,8 82 81,2 Antibiotikai 0,67 Vartoja 6 27,3 10 38,5 5 20,8 3 27,3 4 22,2 28 27,7 Nevartoja 16 72,7 16 61,5 19 79,2 8 72,7 14 77,8 73 72,3 H2 receptorių blokatoriai 0,99 Vartoja 5 22,7 5 19,2 5 20,8 3 27,3 4 22,2 22 21,8 Nevartoja 17 77,3 21 80,8 19 79,2 8 72,7 14 77,8 79 78,2 AKF inhibitoriai– angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo
H2 receptorių blokatoriai – histamino 2 receptorių blokatoriai
7 lentelėje pateikta statistiškai reikšmingas skirtumas tarp ESS balų sumos vidurkio ir kintamųjų. Matome, kad aukštesnį ESS balą surinko pacientai, kurie vartojo 5 ir daugiau skirtingus vaistus (p < 0,001), nevartoję alkoholio (p = 0,008), nepalaikė fizinio aktyvumo (p = 0,003), sirgo anemija (p = 0,04), IŠL (p = 0,026), ŠN (p = 0,019), pacientai, kuriems buvo skirti beta blokatoriai (p = 0,008) ir diuretikai (p = 0,001).
27
7 lentelė. Edmontono silpnumo skalės balų sumos vidurkio priklausomybė nuo kintamųjų
Kintamasis ESS balų vidurkis ± SN p - reikšmė
Vaistų kiekis p < 0,001
Nuo 0 iki 4 vaistų 6,27 ± 2,55
5 ir daugiau 9,32 ± 3,39
Alkoholio vartojimas p = 0,008
Vartoja 6,27 ± 3,62
Nevartoja 8,43 ± 3,19
Fizinio aktyvumo palaikymas p = 0,003
Taip 5,89 ± 3,04 Ne 8,44 ± 3,3 Anemija p = 0,04 Yra 8,67 ± 3,54 Nėra 7,29 ± 3,13 IŠL p = 0,026 Serga 8,42 ± 3,43 Neserga 6,75 ± 3,03 ŠN p = 0,019 Serga 8,95 ± 3,76 Neserga 7,34 ± 3,01 Beta blokatoriai p = 0,008 Vartoja 8,83 ± 3,08 Nevartoja 7,04 ± 3,49 Diuretikai p = 0,001 Vartoja 9,59 ± 3,16 Nevartoja 7,20 ± 3,24
ESS – Edmontono silpnumo skalė SN – standartinis nuokrypis IŠL – išeminė širdies liga ŠN – širdies nepakankamumas
28 Pacientų ESS skalės balų suma turėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001) silpną (r²=0,228) koreliacijos ryšį su MMSE balų suma. Pacientai, kurie surinko maţesnį MMSE balą turėjo didesnę ESS skalės balų sumą (1 pav.).
1 pav. Koreliacija tarp Edmontono silpnumo skalės balų sumos ir Mini Mental State Examination balų sumos
8 lentelėje pateiktas daugianarės logistinės regresijos modelis ir ryšys tarp senatvinio silpnumo sindromo ir kintamųjų. Šiame modelyje senatvinio silpnumo sindromas nustatytas, jei ESS balų suma 8 ir daugiau (tai reiškia, kad į šį modelį yra įtrauktas nedidelis silpnumas, vidutinis silpnumas ir didelis silpnumas). Matome, kad senatvinio silpnumo sindromą 4,5 karto daţniau turėjo moterys nei vyrai, 5 karto daţniau pacientai, kurie vartojo 5 ir daugiau skirtingus vaistus, 4 kartus daţniau teigiantys, kad nepalaiko fizinio aktyvumo, 2,6 karto daţniau sergantys IŠL, 4 karto daţniau sergantys AH, 3,6 karto daţniau sergantys CD, 2,5 karto daţniau vartojantys beta blokatorius ir 3,3 karto daţniau vartojantys diuretikus.
29
8 lentelė. Daugianarės logistinės regresijos modelis ir ryšys tarp senatvinio silpnumo sindromo ir kintamųjų
Kintamasis R² Šansų santykis
(95 proc. PI)
log LL skirtumas p - reikšmė
Lytis: moteris 0,08 4,5 (1,8-11,22) 19,73 0,001 5 ir daugiau vaistų 0,11 5,08 (2,17-11,89) 23,66 p<0,001 Teigia nepalaikantys fizinio aktyvumo 0,05 3,95 (1,3-12) 8,01 0,015 Serga IŠL 0,03 2,58 (1,05-6,36) 8,45 0,04 Serga ŠN 0,008 1,53 (0,68-3,45) 9,76 0,3 Serga AH 0,042 4,08 (1,22-13,7) 7,86 0,023 Serga CD 0,035 3,58 (1,08-11,87) 7,89 0,037 Anemija 0,012 1,69 (0,77-3,7) 8,73 0,19 Vartoja beta blokatorius 0,037 2,52 (1,13-5,62) 8,66 0,024 Vartoja diuretikus 0,052 3,32 (1,34-8,22) 8,4 0,009
R² - determinacijos koeficientas (McFadden`s Rho-sąuared) PI – pasikliautinis intervalas
log LL — (log likelihood) dvigubas logistinio tikėtinumo skirtumas IŠL – išeminė širdies liga
ŠN – širdies nepakankamumas AH – arterinė hipertenzija CD – cukrinis diabetas
30
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiame tyrime, kuriame buvo tirti Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus pacientai, nustatyta, kad senatvinio silpnumo sindromas yra daţnas tarp stacionarizuotų pacientų. Naudojant ESS nustatyta, kad 52,5 proc. pacientų turėjo silpnumą, o didelis silpnumas nustatytas 17,8 proc. pacientų. Toks aukštas senatvinio silpnumo sindromo paplitimas tarp stacionarizuotų pacientų buvo nustatytas ir kituose moksliniuose tyrimuose Brazilijoje (49 proc.), Indijoje (32 proc.) [54], Vietname (31,9 proc.) [25], Italijoje didelį silpnumą turėjo 13,9 proc. pacientų [46]. Didelio silpnumo paplitimo skirtumas tarp šiame tyrime (17,8 proc.) ir Italijoje darytame tyrime (13,9 proc.) galėtų būti dėl to, kad šiame tyrime pacientų amţiaus vidurkis buvo aukštesnis, nei Italijoje atliktame tyrime.
Mūsų atlikto tyrimo duomenimis senatvinio silpnumo sindromas buvo nustatytas daţniau moterims nei vyrams (p=0,014). Tokie pat duomenys gauti Brazilijoje (p=0,039) ir Vietname (p=0,01) atliktuose tyrimuose tarp stacionarizuotų pacientų [25, 46]. Tokie patys skirtumai randami ir populiacijoje atliktame tyrime (p<0,001) [58]. SSS daţnesnis moterims gali būti dėl to, kad moterų gyvenimo trukmė yra ilgesnė nei vyrų, todėl moterys daţniau sulaukia vyresnio amţiaus, kas yra vienas iš rizikos veiksnių SSS. Be to, daţnesnį silpnumo sindromo pasireiškimą tarp moterų gali lemti kitos prieţastys (maţesnės pajamos, gretutinės ligos – išeminė širdies liga, depresija, nepakankama mityba ar nutukimas).
Lyginant klinikinius duomenis tarp Italijoje stacionarizuotų pacientų [46] ir Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje stacionarizuotų pacientų bendras KMI vidurkis skyrėsi neţymiai (Italijoje 25,05 ± 4,84, Geriatrijos skyriuje 25,81 ± 5,16), didţioji dalis pacientų turėjo viršsvorį, tačiau pagal naujausias PSO rekomendacijas senyvo amţiaus ţmonėms normalus KMI yra tarp 22 ir 27 kg/cm². ESS balų sumos vidurkis taip pat skyrėsi neţymiai 8,27 ± 2,87 ir 7,96 ± 3,39, Barthel indekso vidurkis Italijoje buvo maţesnis 62,45 ± 24,77, nei tarp Geriatrijos skyriaus pacientų 70,94 ± 18,8, MMSE balų vidurkis Italijoje buvo ţymiai maţesnis 18,54 ± 6,24, nei tarp Geriatrijos skyriaus pacientų (bet šis kriterijus nėra lygintinas, nes mūsų tyrime vienas iš pacientų atrankos metodų buvo MMSE ≥ 20). GDS balų vidurkis Italijoje buvo aukštesnis 7,57 ± 3,70 [46], nei tarp Geriatrijos skyriaus pacientų 6,66 ± 3,99, todėl pagal GDS didţiajai daliai pacientų galimi depresijos poţymiai. Italijoje vartojamų vaistų vidurkis 8,63 ± 3,33 ir lėtinių ligų vidurkis 5,99 ± 2,79 buvo beveik dvigubai didesnis [46] nei tarp Geriatrijos skyriaus pacientų atitinkamai - 4,83 ± 2,62 ir 3,60 ± 1,48. Šį skirtumą būtų galima aiškinti tuo, kad į mūsų tyrimą buvo įtraukti tik gydytojo paskirti vaistai, o Italijoje atiliktame tyrime visi paciento vartojami vaistai įskaitant ir
31 nereceptinius. Lėtinių ligų skaičius mūsų tirtiems pacientams galėjo būti maţesnis gali būti dėl skirtingo lėtinių ligų registravimo būdo.
Šiame tyrime buvo stebėta koreliacija tarp MMSE ir ESS balų vidurkio: pacientai, kurie surinko didesnį balą ESS, turėjo ir maţesnį suminį MMSE balą. Taip pat stiprią koreliacija tarp MMSE ir ESS rodo ir Italijoje atliktas tyrimas, todėl galima daryti prielaidą, kad senatvinio silpnumo sindromas glaudţiai siejasi su paţintinėmis funkcijomis ir yra daţnesnis turintiems paţintinių funkcijų sutrikimų [46].
Taip pat buvo stebėtas ryšys tarp senatvinio silpnumo sindromo ir Barthel indekso, bet tai tikėtinas radinys – esant kasdieninės veiklos, judėjimo sutrikimams didesnė rizika senatviniam silpnumo sindromui [60]. Ir atvirkščiai – esant senatviniam silpnumo sindromui blogėja kasdieninė veikla. Toks pat ryšys Barthel indekso ir ESS stebėtas ir Italijoje atliktame tyrime [46].
Nustatyta, kad vartojant daugiau skirtingų vaistų, ESS balų suma didėja, tai reiškia, kad didėja senatvinio silpnumo lygis. Panašūs duomenys rasti Italijoje ir Vietname darytuose tyrimuose [25, 46]. Manoma, kad vaistai pakeičia senyvo amţiaus ţmogaus metabolizmą, dėl to, kad senstant maţėja kreatinino klirensas ir didėja tikimybė vaistų sąveikoms ir apsinuodijimams [59].
Šiame tyrime taip pat buvo nustatytas ryšys tarp GDS ir ESS: pacientams surinkusiems aukštesnį ESS suminį balą taip pat nustatyta aukštesnė GDS balų suma. Tai reiškia, kad depresija yra susijus su senatviniu silpnumu, tą patį rodo ir nesenai daryti tyrimai Italijoje ir Vietname [25, 46]. Pacientai turintys depresijos poţymių ar sergantys depresija daţniau turi neigiamą poţiūrį į aplinką, daţniau jaučia liūdesį ar prislėgtumą ir turi prastesnį poţiūrį į savo sveikatos būklės vertinimą, kas įeina į senatvinio silpnumo sindromo vertinimą.
Mūsų darytame tyrime buvo nustatytas ryšys tarp širdies ir kraujagyslių ligų (IŠL ir ŠN) su senatvinio silpnumo sindromu. Toks pat ryšys tarp kardiovaskulinių ligų ir senatvinio silpnumo sindromo buvo nustatytas ir kituose tyrimuose [8, 17, 29]. Šis ryšys yra svarbus, tuo kad kardiovaskulinės ligos yra viena pirmaujančių mirties prieţasčių pasaulyje [25]. Nustatyta, kad senatvinio silpnumo sindromas yra susijęs su širdies ir kraujagyslių ligomis kaip ir širdies ir kraujagyslių ligos susijusios su senatvinio silpnumo sindromu, kurie didiną pacientų hospitalizacijos ir mirties riziką [18]. Manoma, kad šias dvi būkles siejantis patogenetinis mechanizmas yra uţdegimas.
Amerikoje tarp bendruomenėje gyvenančių ţmonių atliktame tyrime buvo stebėtas ryšys tarp anemijos ir senatvinio silpnumo sindromo: pacientams sergantiems anemija, ESS suminis balas buvo aukštesnis, nei tiems, kuriems anemija nenustatyta. Toks pat ryšys nustatytas ir Amerikoje atliktame tyrime [55]. Manoma, kad dėl anemijos sutrinka raumenų ir smegenų aprūpinimas deguonimi, ko pasėkoje atsiranda silpnumas ir sutrinka kognityvinės funkcijos [55].
32 Fizinis aktyvumas yra vienas reikšmingiausių veiksnių siekiant išvengti senatvinio silpnumo sindromo. Ryšys tarp ESS ir fizinio aktyvumo nustatytas tarp pacientų, kurie sportavo, toks pat ryšys stebėtas ir kitose tyrimuose [37, 39, 40, 41]. Nustatyta, kad ţemas fizinis aktyvumas yra susijęs su didesniu mirtingumu, aukštesniu arteriniu kraujo spaudimu, dideliu gliukozės kiekiu kraujyje, nutukimu ir griuvimų rizika. Taip pat su amţiumi maţėja raumenų masė, jėga, ištvermė ir gebėjimas palaikyti pusiausvyrą [60]. Todėl norint uţkirsti kelią šioms lėtinėms ligoms, kurios yra neatsiejamos nuo senatvinio silpnumo sindromo, reikėtų palaikyti fizinį aktyvumą pagal PSO rekomendacijas.
Taip pat šiame tyrime kaip ir kituose [23, 25, 34] nustatyta, jog išsilavinimas koreliuoja su senatvinio silpnumo sindromu: aukštesnis ţmogaus išsilavinimas tuo maţesnė ESS balų suma. Galimas mechanizmas, kad ţmogus ilgesnį laiką lavinęs protinius sugebėjimus ir įgijęs aukštesnį išsilavinimą, išlaiko geresnes kognityvines funkcijas ilgesnį laiką nei tie, kurie turi ţemesnį išsilavinimą.
Reikšmingas ryšys nustatytas tarp lėtinių ligų skaičiaus ir ESS. Didesnis lėtinių ligų skaičius turėjo ryšį su senatvinio silpnumo sindromu, toks pat ryšys nustatytas ir kituose tyrimuose [25, 46]. Senatvinio silpnumo sindromas ir komorbidiškumas kliniškai skirtingi su amţiumi susiję procesai, tačiau susiję su sumaţėjusiu funkciniu rezervu ir lėtinių ligų skaičiumi, daţnai jie vienas su kitu persidengia ir abu blogina ţmonių gyvenimo kokybę, funkcinį pajėgumą ir prognozę. Tyrime nustatyta, kad pacientai, kurie turi SSS 82 proc. iš jų turi ir komorbidiškumą [61].
Nustatytas ryšis tarp vitamino D stokos ir senatvinio silpnumo sindromo [44]. Todėl yra rekomenduojama tirti vitamino D koncentracija kraujyje ir esant jo stokai skirti vitamino D papildus. Mūsų atliktame tyrime vitamino D koncentracija buvo ištirta tik dešimčiai pacientų, todėl duomenys nebuvo analizuoti. Manoma, kad vitamino D stoka yra susijusi su didesnę SSS rizika, o didelį tarpininko vaidmenį atlieka sarkopenija, kuri taip pat yra susijusi su vitamino D stoka [44].
33
14. IŠVADOS
1. Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus pacientai turėjo nedidelį viršsvorį, vidutiniškai vartojo apie 5 skirtingus vaistus, sirgo 3,6 skirtingomis lėtinėmis ligomis, daugumai pacientų nustatyta depresija pagal GDS, didţioji dalis neturėjo kognityvinių sutrikimų, pagal Barthel indeksą dauguma buvo vidutiniškai priklausomi. Šiek tiek daugiau nei pusę 55,4 proc. pacientų vartojo 5 ir daugiau skirtingus vaistus. Daţniausia sirgo arterine hipertenzija, išemine širdies liga, anemiją, širdies nepakankamumu, astma ir/arba lėtine obstrukcine plaučių liga, glaukoma ir/arba katarakta, vėţiu, II tipo cukriniu diabetu, skydliaukės ligomis, daţniausiai vartojo beta blokatorius, diuretikus ir antipsichozinius.
2. Senatvinio silpnumo daţnis Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos klinikos skyriuje siekė 52,5 proc. 25,7 proc. pacientų buvo paţeidţiami, 23,8 proc. nustatytas nedidelis silpnumas, 10,9 proc. vidutinis silpnumas, 17,8 proc. didelis silpnumas.
3. Senatvinio silpnumo sindromas buvo statistiškai reikšmingai (p<0,05) daţnesnis moterims, turintiems ţemesnį išsilavinimą, maţiau fiziškai aktyviems, pacientams su didesniu KMI, skaitlingesniu vartojamų vaistų kiekiu, didesniu lėtinių ligų skaičiumi, turintiems aukštesnes GDS ir Barthel balų sumas bei maţesnį MMSE suminį balą, esant išeminei širdies ligai, širdies nepakankamumui ir vartojant beta blokatorius ir diurekitus.
34
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis atliktu tyrimu ir kitais moksliniais straipsniais siekiant pacientų sveikatos gerinimo, geresnių gydymo išeičių ir senatvinio silpnumo sindromo prevencijos ir progresavimo sulėtinimo klinikinėje praktikoje ir ne tik, turėtų būti naudojamas senatvinio silpnumo atrankos metodas, kuris padėtų suskirstyti pacientus į grupes ir atrinktu, kuriems reikalingas išsamus paciento geriatrinis vertinimas, o kuriems ne. Taip pat SSS prevencinis ir gydymo dėmesys turėtų būti atkreiptas į jų mitybą, fizinio aktyvumo didinimą, vartojamų vaistų perţiūrą ir sumaţinimą iki minimalaus galimo kiekio, bei vitamino D profilaktiką, esant jo trūkumui.
