LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Kristina Balnė
KT ANGIOGRAFIJŲ, ATLIKTŲ SKUBIOS PAGALBOS
SKYRIUJE DĖL ĮTARIAMOS AORTOS DISEKACIJOS, ANALIZĖ
Medicinos studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Doc. dr. Antanas Jankauskas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA --- 3
2.SUMMARY --- 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS --- 7
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS --- 7
5. SANTRUMPOS --- 8
6. SĄVOKOS --- 9
7. ĮVADAS --- 10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI --- 11
9. LITERATŪROS APŽVALGA --- 12
10. TYRIMO METODIKA --- 18
10.1. Tyrimo organizavimas --- 18
10.2. Tiriamoji populiacija --- 18
10.3. Statistinės analizės metodai: --- 19
11. REZULTATAI --- 20 12. REZULTATŲ APTARIMAS --- 25 13. IŠVADOS --- 28 14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS --- 29 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS --- 30 16. PRIEDAI --- 35
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Kristina Balnė
Mokslinis vadovas: Doc. dr. Antanas Jankauskas
Pavadinimas: KT angiografijų, atliktų skubios pagalbos skyriuje dėl įtariamos aortos disekacijos, analizė.
Tyrimo tikslas: Įvertinti kompiuterinės tomografijos (KT) angiografijų, atliktų LSMU KK Skubios pagalbos skyriuje (SPS) dėl įtariamos aortos disekacijos (AD), klinikinių radinių, laboratorinių tyrimų bei klinikinės išraiškos sąsajas, prognozės ypatumus.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti KT angiografijos metu nustatytos AD tipą ir prognozę; 2. Įvertinti ir
palyginti klinikinės išraiškos, laboratorinių tyrimų, komplikacijų sąsajas ir paplitimą AD ir kontrolinėje grupėse; 3. Įvertinti KT angiografijos radinių bei laboratorinių tyrimų sąsajas pacientams, kuriems patvirtinta AD; 4. Įvertinti atvykimo į SPS bei pirminių diagnostinių procedūrų atlikimo laiko ir išeičių sąsajas, nustatyti laiko, praleisto SPS skyriuje, įtaką komplikacijų atsiradimui.
Tyrimo metodika: Atliktas retrospektyvinis tyrimas, iš viso buvo įtraukti 225 pacientai, kuriems nuo 2018-01-01 iki 2019-12-31 LSMU KK SPS buvo įtariama ūmi AD ir atliktas KT angiografijos tyrimas. Suformuota 29 pacientų, kuriems diagnozuota ūmi AD, ir 58 pacientų kontrolinė, kuriems AD nepasitvirtino, grupės. Vertinti pacientų simptomai ir požymiai, rizikos veiksniai, laboratoriniai tyrimai, KT angiografijos vaizdų klinikiniai radiniai, komplikacijos, diagnostikos laikas. Duomenys analizuoti naudojant „Microsoft Office Excel 2016“ ir „SPSS 25“ paketus. Statistiškai reikšmingais rodikliai buvo vertinami, kai p ≤ 0,05.
Tyrimo rezultatai: Vidutinis amžius disekacijos grupėje 69,8 ± 3,2 m., kontrolinėje – 68,5 ± 1,5 m. AD dažniau pasireiškė vyrams (82,8 % (n=24) nei moterims (17,2 % (n=5). Bendras AD dažnis tirtoje imtyje – 12,9 % (n=29). A tipo AD dažnis 51,7 % (n=15) , B tipo – 47,3 % (n=14). Skirtingų tipų AD paplitimas pagal amžių ir lytį statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Mirštamumas didesnis A tipo AD (26,7 % (n=4) nei B tipo AD (14,3 % (n=2) grupėje (p=0,004). Dažniausi rizikos veiksniai AD grupėje – arterinė hipertenzija (89,7 % (n=26), dislipidemija (58,6 % (n=17) ir aterosklerozė (72,4 % (n=21). Visi tiriamieji juto krūtinės skausmą. Stiprus skausmas (vizualinėje analogų skalėje (VAS) 7 – 9 balai) dažniau nustatytas AD grupėje nei kontrolinėje (55,2 % (n=16) ir 34,5 % (n=20), silpnas skausmas (VAS 1 – 3 balai) dažniau nustatytas kontrolinėje grupėje (15,5 % (n=9) ir 3,4 % (n=1), tačiau statistiškai reikšmingi skirtumai AD ir kontrolinėje grupėse nenustatyti. Skausmo stiprumo sąsaja su AD tipu negauta. Krūtinės skausmo plitimas į kitas sritis reikšmingai dažnesnesnis kontrolinėje grupėje (atitinkamai 67,2 % (n=39), 27,6 % (n=8), (p=0,001). Troponino I padidėjimas AD grupėje nustatytas 51,2 % (n=15) pacientų, kontrolinėje grupėje – 62,1 % (n=36), rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nustatyta reikšminga troponino I padidėjimo sąsaja su MI
4 atsiradimu (p=0,001). D – dimerų koncentracijos tyrimas atliktas 3,4 % (n=1) pacientų AD grupėje, 10,3 % (n=6) – kontrolinėje grupėje, statistiniams skaičiavimams duomenų nepakako. C reaktyvinio baltymo (CRB) padidėjimas AD grupėje nustatytas 62,1 % (n=18) pacientų, kontrolinėje grupėje - 27,6 % (n=16), skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0,001). Šokas (37,9 % (n=11), kardiopulmoninis nepakankamumas (41,4 % (n=12), paraplegija (6,9 % (n=2) ir mirtis (20,7 % (n=6) AD grupėje nustatyti dažniau nei kontrolinėje (p<0,05). AD grupėje CRB padidėjimas susijęs su šoko, mirties, kardiopulmoninio nepakankamumo atsiradimu (p<0,05). Nustatyta viršutinės pasaito arterijos atsišakojimo nuo netikrojo spindžio (13,8 % (n=4) reikšminga sąsaja su mezenterinių kraujagyslių išemija (p=0,009) bei mirtimi (p=0,045). AD grupėje aterosklerotiniai pakitimai aortos sienelėje nustatyti 65,5 % (n=19) pacientų, gauta statistiškai reikšminga sąsaja su dislipidemijos buvimu (p=0,02). Vidutinė diagnostikos trukmė – 198,3 ± 48,4 minutės. Įrodytas ryšys tarp ilgesnio laukimo laiko ir neurologinio deficito (p=0,017), apatinių galūnių išemijos išsivystymo (p=0,02). Mirusių pacientų laukimo laikas buvo ilgesnis (atitinkamai 352 ± 217,1 minutės ir 158,2 ± 24,9 minutės), tačiau statististiškai reikšminga įtaka mirtingumui nenustatyta (p=0,546).
Išvados: 1. Abiejų tipų AD dažnis reikšmingai nesiskyrė. Reikšmingai dažnesnis mirštamumas stebėtas A tipo AD grupėje. 2. AD grupėje dažniau stebėtas stiprus krūtinės skausmas, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių negautas. Krūtinės skausmo plitimas į kitas sritis reikšmingai dažnesnis kontrolinėje grupėje. Šokas ir kardiopulmoninis nepakankamumas – dažniausios komplikacijos, kurių dažnis reikšmingai didesnis AD grupėje. CRB padidėjimas reikšmingai dažnesnis disekacijų nei kontrolinėje grupėje ir yra reikšmingai susijęs su šoko, mirties, kardiopulmoninio nepakankamumo atsiradimu. 3. Viršutinės pasaito arterijos atsišakojimas nuo netikrojo spindžio reikšmingai susijęs su didesniu mirčių ir mezenterinių kraujagyslių išemijos dažniu. Gauta reikšminga dislipidemijos ir aterosklerotinių aortos pakitimų sąsaja AD grupėje. 4. Įrodyta statistiškai reikšminga ilgesnio laikotarpio iki diagnozės nustatymo įtaka neurologinio deficito ir apatinių galūnių išemijos išsivystymui. Statistiškai reikšminga įtaka mirštamumui nenustatyta.
5
2.
SUMMARY
Author: Kristina Balnė
Scientific supervisor: Doc. dr. Antanas Jankauskas
Title: Analysis of CT Angiography of Suspected Acute Aortic Dissection in the Emergency Department.
The aim: To evaluate prognosis and find correlations between CT angiography findings, clinical aspects and laboratory tests results for patients with suspected acute aortic dissection (AD) in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences (HLUHS), Emergency department (ED). Objectives: 1. To determine and evaluate AD type and prognosis; 2. To compare and find connections between clinical aspects, laboratory tests results and complications in AD and control groups; 3. To evaluate and find correlations between CT angiography findings and laboratory tests results in the AD group; 4. To evaluate timing and delays impact for complications in the ED for patients with acute AD.
Methods: We conducted a retrospective analysis of 225 patients with suspected AD in the HLUHS ED during the period from January 1, 2018 to 31 December, 2019. 29 patients were diagnosed with acute AD after CT angiography was performed. Clinical signs, risk factors, CT angiography findings, complications and diagnostic time were compared between AD (n=29) and control (n=58) groups. The data were analyzed using SPSS 25.0 and Microsoft Office Excel 2016 packages. Statistically significant indicators were assessed at p≤ 0.05.
Results: The average age of the observed patients in the AD group was 69,8 ± 3,2, control group – 68,5 ± 1,5. AD incidence rate 12,9 % (n=29), 51,7 % (n=15) type A AD, 47,3 % (n=14) type B AD. 82,8 % (n=24) of patients in the AD group were male and 17,2 % (n=5) female. The prevalence of different type of AD did not differ significantly by age and gender. Mortality rate was higher in patients with type A AD (26,7 %) than type B AD (14,3 %) (p=0,004). Hypertension (89,7 % (n=26), dyslipidemia (58,6 % (n=17) and systemic atherosclerosis (72,4 % (n=21) were the most frequent risk factors in the AD group. Chest pain was a typical sign for all the patients in this study. Severe pain (Visual analog scale (VAS) score 7 – 9) in the AD group was established more often than in the control group (55,2 % (n=16) vs 34,5 % (n=20), while mild pain (VAS score 1 -3) was more typical in the control group (15,5 % (n=9) vs 3,4 % (n=1), no significant difference was found. There was no correlation between pain level and AD type. Migrating chest pain was more common in the control group comparing with AD group (62,7 % (n=39) vs 27,6 % (n=8), p=0,001). Increased troponin I level was determined in 51,2 % (n=15) of patients in the AD group and 62,1 % (n=36) in the control group. Occurrence of myocardial infarction was significantly associated with increased troponin I level in the control group (p=0,001). D – dimer tests were performed in 3,4 % (n=1) of patients in the
6 AD group and 10,3 % (n=6) in the control group, data was not sufficient for statistical analysis. Increased CRP level incidence rate was higher in the AD group (62,1 % (n=18) vs 27,6 % (n=16), p=0,001). Shock (37,9 % (n=11), cardiopulmonary insufficiency (41,4 % (n=12), paraplegia (6,9 % (n=2) and death (20,7 % (n=6) were occurred more often in the AD group (p<0,05). Death, shock and cardiopulmonary insufficiency were significantly associated with increased CRP level in the AD group (p<0,05). Correlations between superior mesenteric artery (13,8 % (n=4) derived from false lumen and mesenteric ischemia (p=0,009), death (p=0,045) were established. Atherosclerotic changes of aorta walls were determined in 65,5 % (n=19) of patients in the AD group and were significantly associated with dyslipidemia (p=0,02). The average diagnostic time in ED was 198,3 ± 48,4 minutes. Significant correlation between longer delay time and neurologic deficit, lower - limbs ischemia was proved (p=0,017; p=0,02). Significant correlation between delay time and outcomes was not established even when diagnostic time in patients who died were longer (352 ± 217,1 minutes vs 158,2 ± 24,9 minutes, p=0,546).
Conclusions: 1. Significant difference of both types AD incidence rates were not found. Mortality rate significantly higher in the type A AD group. 2. Severe pain more often expressed in the AD group but no significant difference was determined. Migrating pain significantly more often expressed in the control group. Shock, cardiopulmonary insufficiency were most common complications and more frequently observed in patients with acute AD. Increased CRP level significantly associated with shock, death and cardiopulmonary insufficiency was more often determined in the AD group. 3. Superior mesenteric artery derived from the false lumen significantly associated with higher mortality and mesenteric ischemia rates. Correlation between dyslipidemia and atherosclerotic changes of aortic walls was proved. 4. Longer average delay in ED is significantly associated with higher neurologic deficit and lower – limb ischemia rate. No significant correlation between delay time and mortality rate was found.
7
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komitetas, išdavęs bioetikos leidimą atlikti tyrimą: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras.
Leidimo numeris: BEC-MF-293. Leidimo išdavimo data: 2020-03-12.
8
5. SANTRUMPOS
1. ŪAS – ūmus aortos sindromas
2. AD – aortos disekacija (aortos atsisluoksniavimas) 3. AH – arterinė hipertenzija
4. CRB – C reaktyvinis baltymas 5. KT – kompiuterinė tomografija 6. MRT – magnetinio rezonanso tyrimas 7. TEE – transezofaginė echokardiografija 8. TTE – transtorokalinė echokardiografija 9. TS – tikrasis spindis
10. NS – netikrasis spindis
11. MTL – mažo tankio lipoproteinai 12. DTL – didelio tankio lipoproteinai
13. TADR – Tarptatutinis Aortos disekacijų registras (angl. IRAD – International Registry of Aortic Dissection)
14. ŠKL – širdies kraujagyslių ligos 15. PE – plaučių embolija
16. MI – miokardo infarkas 17. CNS – centrinė nervų sistema
18. EKD – Europos kardiologų draugija (ang. ESC – European Society of Cardiology) 19. AŠA – Amerikos širdies asociacija (ang. AHA – American Heart Association)
9
6. SĄVOKOS
1. Aortalginis skausmas – skausmas, atsirandantis dėl žymaus aortos pažeidimo.
2. Mezenterinė išemija – pasaito arterijų kraujotakos nepakankamumas, lemiantis maitinamų organų pažeidimą.
3. Širdies tamponada – būklė, kurios metu perikarde susikaupia per didelis skysčio tūris, sąlygojantis širdies funkcijos nepakankamumą.
10
7. ĮVADAS
Ūminis aortinis sindromas (ŪAS) yra reta, tačiau dažnai letaliai pasibaigianti ligų grupė. Dažniausiai pasitaikanti išraiška yra AD, kuri sudaro 85–95 % visų ŪAS atvejų [1]. Intramuralinė hematoma (0–25 %), penetruojanti aortos opa (2–7 %) bei kitos grėsmingos būklės: aortos aneurizmos plyšimas ar trauminis sienelės pažeidimas, turi labai panašią klinikinę išraišką, neretai komplikuojasi kita būkle iš sindromo grupės, todėl savalaikė diagnostika ir diferenciacija yra vieni pagrindinių veiksnių, lemiančių išeitis [1]. AD labiau paplitusi tarp vyrų, nors atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog mirties bei su aorta susijusių komplikacijų dažnis didesnis moterų grupėje [2–4]. AD dažnis bendrojoje populiacijoje siekia 6 iš 100 000 žmonių per metus [5]. Rodiklis didėja vyresnių nei 64–74 metų amžiaus populiacijoje. Nepaisant to, kad pasireiškimo dažnis nedidelis, liga dažnai komplikuojasi, pasibaigia mirtimi, todėl didelę klinikinę reikšmę turi laiko tarpas nuo simptomų pasireiškimo iki diagnozės pagrindimo. Deja, išanalizavus mokslines publikacijas, kuriose vertinamos AD išeitys, diagnostikos laiko svarba nėra pakankamai aiškiai apibrėžta.
Siekiant kuo anksčiau diagnozuoti ligą, svarbu atidžiai įvertinti tiek klinikinius simptomus ir požymius, tiek rizikos veiksnius. Vienas pagrindinių AD rizikos veiksnių yra AH, kuri nustatoma daugiau nei dviems trečdaliams pacientų [6,7]. Tipiškai AD pasireiškia stipriu skausmu krūtinės, rečiau nugaros ar pilvo srityse. Svarbu įvertinti, jog skausmo pobūdis, vieta bei plitimas gali priklausyti nuo pažeidimo tipo. Diagnostiką sunkina atvejai be išreikšto skausmo arba kiti nespecifiniai simptomai: sinkopė, neurologinis deficitas ar ūminis širdies nepakankamumas [7,8].
Įvertinus mirštamumo nuo šio sindromo rodiklius, svarbu kuo anksčiau nustatyti pažeidimo tipą, nuo kurio priklauso gydymo taktika, išeitys. Dėl dažnai pasireiškiančios atipinės sindromo eigos, pagalba neretai suteikiama pavėluotai, netikslingai, todėl vaizdiniai tyrimai būtini tik įtarus AD ar kitą ŪAS priklausančią būklę, kuri gali komplikuotis aortos atsisluoksniavimu [6,9]. Vaizdinių tyrimų pasirinkimas platus – KT, magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) bei transezofaginės echokardiografijos (TEE) tyrimas yra vienodai tinkami AD nustatymui, tačiau klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas KT tyrimas [6,10,11].
Šiame darbe siekėme įvertinti pacientų, kuriems Kauno klinikų SPS nustatytos AD, klinikinių požymių, laboratorinių ir vaizdinių tyrimų sąsajas. Taip pat iki šiol Lietuvoje nebuvo vertinta diagnostikos laiko įtaka AD išeitims, todėl vertinome laiko nuo atvykimo į SPS iki KT atlikimo ir išeičių sąsajas, siekiant optimizuoti ir laiku suteikti pirmąją būtiną pagalbą AD atveju.
11
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti KT angiografijų, atliktų LSMU SPS dėl įtariamos AD, klinikinių radinių, laboratorinių tyrimų bei klinikinės išraiškos, sąsajas bei prognozės ypatumus.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti KT angiografijos metu nustatytos AD tipą ir prognozę;
2. Įvertinti ir palyginti klinikinės išraiškos, laboratorinių tyrimų, komplikacijų paplitimą ir sąsajas AD ir kontrolinėje grupėse;
3. Įvertinti KT angiografijos radinių bei laboratorinių tyrimų sąsajas pacientams, kuriems patvirtinta AD;
4. Įvertinti atvykimo į SPS bei pirminių diagnostinių procedūrų atlikimo laiko ir išeičių sąsajas, nustatyti laiko, praleisto SPS, įtaką komplikacijų atsiradimui.
12
9. LITERATŪROS APŽVALGA
ŪAS – tai ūmiai pasireiškianti ir dažnai mirtimi pasibaigianti liga, kuri pasireiškia aortos sienelės pažaida, sukeliančia stiprų skausmą. Šio sindromo sąvoka apima aortos atsisluoksniavimą, intramuralinę hematomą ir penetruojančią aterosklerotinę plokštelę. Visos šios patologijos yra susijusios su reikšmingais simptomais ir požymiais, kurie dažnu atveju progresuoja labai greitai, todėl jų efektyviam diagnozavimui kreipiamas vis didesnis dėmesys. Net iki 95 % ŪAS sudaro AD, kurios plačiausiai nagrinėjamos kliniškai. Nors ŪAS yra reta patologija bendroje populiacijoje, pasireiškianti 3,5–6 pacientams iš 100 000, tyrimais įrodyta dažnio priklausomybė nuo amžiaus. Dažnis tarp 64–74 metų amžiaus pacientų vyrauja 27 iš 100000 pacientų per metus, kai tuo tarpu 75 metų amžiaus – 35 iš 100000 pacientų per metus [7]. Literatūroje aprašyta ne tik amžiaus, bet ir sezoniškumo bei cirkadinio laiko įtaka AD pasireiškimui. Nustatyta, jog dažniausiai AD pasireiškia šaltuoju metų laiku, o rečiausiai šiltuoju. AD dažnis rudens ir pavasario sezonais ženkliai nesiskiria [12]. Taip pat nustatyta, jog didžiausias AD dažnis stebimas 8–9 val. ryte [13]. Nepaisant to, kad nemažai studijų atlikta siekiant įvertinti AD paplitimą bei gydymą, retrospektyvinėse studijose dėl didelio mirtingumo prehospitalizacijos stadijoje pateikiama statistika dažnai neatspindi tikrojo AD paplitimo populiacijoje [14]. Neseniai atliktame didelio masto prospektyviniame tyrime (2002–2012 metais Oksforde (org. Oxford Vascular Study) buvo vertinamas absoliutus disekacijų dažnis ir išeitys beveik 93 000 populiacijoje. AD dažnis siekė 6 iš 100 000 pacientų [5]. Lietuvoje tikslus AD paplitimo dažnis nėra žinomas. Remiantis Higienos instituto duomenimis, šalyje mirusių asmenų dėl AD arba aneurizmos plyšimo 2010–2018 metais skaičius svyruoja nuo 131–180 per metus. Pastarosios patologijos kliniškai sunkiai diferencijuojamos, o tiksli diagnozė dažnai nustatoma tik autopsijos metu. Nepaisant to, jog dažnis nėra didelis, tai išlieka rimta problema, kurios statistiniai duomenys beveik dešimtmečio perspektyvoje nekinta [15]. Didžiausias mirčių skaičius stebimas Vilniaus ir Kauno apskrityse, tai gali būti siejama su šiose įstaigose teikiama intervencinio pobūdžio pagalba, kuri kitų regionų gydymo įstaigose neteikiama, taip nukreipiant sunkiausius atvejus į III lygio centrus. Taip pat nagrinėjant šiuos rodiklius, iškyla diskusija, ar laiku yra suteikiama pagalba kitose, ne Kauno ar Vilniaus, apskrityse. 2018 metais Japonijoje atlikto retrospektyvinio tyrimo metu įrodyta ankstyvos diagnostikos bei savalaikio chirurginio gydymo sąsaja su geresnėmis 30 dienų išeitimis [14]. Nors duomenų, jog ankstyva diagnostika svarbi, pateikiama nemažai, klinikinių tyrimų poreikis išlieka dėl išreikšto didelio mirtingumo.
Ūminis aortos atsisluoksniavimas, dažniau literatūroje ir praktikoje minimas kaip AD – vidinio aortos sluoksnio (intimos) įplyšimo ir kraujavimo į sienelę sąlygotas aortos sienelės sluoksnių atsiskyrimas. Dažniausiai pažeidžiami segmentai labiausiai veikiami nuolatinio slėgio arba jo svyravimų – kylančiosios aortos šoninė užpakalinė sienelė priešais plautinį kamieną bei
13 nusileidžiančios aortos proksimalinis segmentas [12]. Disekacijos vietoje atsisluoksniavusi intima dalija aortą į į tikrąjį spindį (TS) ir netikrąjį spindį (NS). Pastarasis susidaro tarp intimos ir medijos, o didėjant slėgiui, šio spindžio išorinė sienelė gali plyšti. Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojama klasifikacija vertinant atsisluoksniavimo išplitimą pagal DeBakey (1982) ir Stanford (1976) sistemas. Taip pat 1999 metais L.G. Svensson’as pasiūlė klasifikaciją, paremtą etiopatogeneze, kuri nėra dažnai taikoma. Visgi pasaulyje plačiausiai naudojama Stanford klasifikavimo sistema, pagal kurią AD skirstoma į: A tipo – visi atsisluoksniavimai su kylančiosios aortos pažeidimu; B tipo – kai AD prasideda distaliau kairiosios poraktinės arterijos ir neišplinta į kylančią aortą (1 paveikslas). Pagal kliniką aortos atsisluoksniavimas skirstomas į: ūminį – iki 14 parų nuo simptomų atsiradimo pradžios; lėtinį – besitęsiantį daugiau kaip 14 parų.
1 paveikslas. Stanford klasifikacija: schema ir KT angiografijos radiniai
(Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 7640; rID8886 Dr Avni K P Skandhan, Radiopaedia.org, rID: 25409)
Atsisluoksniavimas dažniausiai įvyksta, jei sienelė yra praradusi normalią struktūrą, – dažniausiai pakitusio elastingumo ar išplonėjusi. Literatūroje plačiausiai aprašomas AH bei aterosklerozės, kaip pagrindinių įtaką turinčių koreguojamų rizikos veiksnių, poveikis. AH dažnis tarp AD sergančiųjų, naujausių mokslinių tyrimu duomenimis, siekia maždaug 76,4–85,7 % [12,16]. Tuo tarpu aterosklerozė nustatoma maždaug trečdaliui pacientų. Didesnis abiejų veiksnių dažnis stebimas esant B tipo AD [16–18]. Yra daugybė kitų rizikos veiksnių, kurių poveikis per daugiau nei
Stanford A
14 20 metų atliekamų studijų įrodytas. Rizikos veiksniai, remiantis 2018 metų Tarptautinio aortos disekacijų registro (TADR) duomenimis pateikiami 1 lentelėje [17].
1 lentelė. Rizikos veiksnių paplitimas esant A ir B tipų (Stanford) aortos disekacijai
Rizikos veiksniai A tipo AD
(%)
B tipo AD (%)
Vyriška lytis 67,5 65,8
Vyresnis amžius (vidurkis) 61,5 ± 14,6 63,6 ± 14,1
Rasė (baltaodžiai) 88,6 82,1
Arterinė hipertenzija 74,4 80,9
Aterosklerozė 23,8 31,7
Aortos aneurizma (lėtinė) 12,7 20,7
Cukrinis diabetas 7,7 8
Jungiamojo audinio ligos (Marfano
sindromas) 4,5 4
Buvusi širdies operacija 14,2 19,6
Aortos vožtuvų operacijos 4,5 6,2
Buvusi aortos disekacija 4 8,9
Tipiškai AD dažniausiai pasireiškia stipriu aortalginiu skausmu, kuris būna staigus, pacientų teigimu, „peilio dūrio“ pojūtis, stiprėjantis, duriantis, lokalizuotas krūtinėje, nugaroje, rečiau pilve. Skausmo lokalizacija neretai leidžia įtarti pažeidimo vietą bei apimtį: skausmas, pasireiškiantis krūtinėje, būdingesnis A tipo disekacijoms, o plintantis į nugarą – B tipo disekacijoms. Nors izoliuotas pilvo skausmas esant AD pasireiškia retai (4,6–25 %), studijos rodo didesnį komplikacijų, mirštamumo dažnį, kuris siejamas su pilvinės aortos šakų pažeidimu ir visceraliniu kraujotakos nepakankamumu [19,20]. Daug rečiau pasitaiko AD be išreikšto skausminio sindromo. Migruojantis skausmas taip pat nėra tipinis AD, dažnis siekia <15 % esant A tipo AD, ir apie 20 % esant B tipo AD [21]. Kiti simptomai ir požymiai nėra specifiniai, dažniausiai susiję su ūminėmis komplikacijomis (Miokardo infarktas (MI), širdies tamponada, mezenterinių kraujagyslių išemija, aortos regurgitacija, širdies nepakankamumas (ŠN)) – pulso asimetrija ir (ar) deficitas, naujai nustatytas diastolinis ūžesys, kraujospūdžio asimetrija galūnėse, židininė neurologinė simptomatika, sinkopė, hipotenzija ir kiti nepakankamos perfuzijos požymiai. Stebint šiuos simptomus, labai svarbu įvertinti AD riziką ir diferencijuoti su kitomis ligomis ar būklėmis, kurios neretai lemia panašią simptomatiką. Dažniausiai diferencijuojama su kitomis širdies kraujagyslių ligomis (ŠKL) – MI (31,8 %), ŠN (7,6 %), NKA (1,5 %), įvairių kraujagyslių embolizacijomis (insultas (12 %), plaučių embolija (PE) (10,6 %), taip pat abdominalinėmis ligomis (pankreatitas (3 %), žarninių arterijų trombozė (3 %), kurios dažniau imituoja B tipo AD kliniką [22–24]. Dažniausių simptomų ir požymių (įskaitant komplikacijų sukeltus) paplitimas esant skirtingos lokalizacijos atsisluoksniavimui pateikiamas 2 lentelėje [21].
15 2 lentelė. Simptomų ir požymių paplitimas esant A ir B tipų (Stanford) aortos disekacijai
Simptomai ir požymiai A tipo AD (%) B tipo AD (%)
Krūtinės skausmas 80 70
Skausmas nugaroje 40 70
Staigus skausmo atsiradimas 85 85
Plintantis skausmas 15 20
Aortos regurgitacija 40–75 -
Širdies tamponada <20 -
Miokardo išemija 10–15 10
Širdies nepakankamumo požymiai <10 <5
Sinkopė 15 20
Neurologinis deficitas 15 <5
Mezenterinė išemija <5 -
Ūminis inkstų nepakankamumas <20 10
Apatinių galūnių išemija <10 <10
Nors klinikiniai požymiai yra aiškūs ir nesunkiai nustatomi, deja, toks platus pasireiškimo spektras ir mažas specifikšumas apsunkina diagnostiką. Visa tai lemia dažnesnį ir netikslingą vaizdinių tyrimų atlikimą, kas neretai susiję su ekonominiais nuostoliais. Atliktų tyrimų metu nustatyta ir visuotinai priimta, kad ankstyva diagnostika sumažina mirštamumą, kurio tikimybė didėja maždaug 1–2 % per valandą nuo simptomų pradžios [17,25]. Būtent dėl to Europos kardiologų draugija (EKD) ir Amerikos širdies asociacija (AŠA) pateikia rekomendacijas, kuriose apibrėžiamas pirminis AD rizikos įvertinimas kaip esminis momentas diagnostikoje, leidžiantis pasirinkti optimaliausią diagnostikos taktiką. Vertinami predisponuojantys veiksniai (jungiamojo audinio ligos, aortos aneurizma, aortos vožtuvo patologija, AD šeimoje anamnezė), klinikiniai požymiai (pulso deficitas, AKS asimetrija, ūžesiai, hipotenzija, šokas, neurologinis deficitas), skausminis sindromas [21,26]. Įvertinus riziką, pacientai priskiriami mažos (0–1 balas) arba didelės (2–3 balai) rizikos grupėms. Pirmo pasirinkimo tyrimai esant mažai rizikai yra D-dimerai, transtorokalinė echokardiofrafija (TTE) ir (ar) krūtinės ląstos rentgenograma. Didelės rizikos pacientams rekomenduojama TEE arba, esant stipriam skausmui, skubi KT su kontrastu. Atlikti tyrimai siekiant įvertinti pateikto algoritmo naudingumą klinikinėje praktikoje įrodė, jog remiantis rekomendacijomis, AD nustatymas yra efektyvesnis [27,28]. AŠA pasiūlyta tyrimo schema pateikiama 1 priede.
Visgi klinikinėje praktikoje neretai pirmo pasirinkimo rutiniškai atliekami tyrimai, esant išreikštam krūtinės skausmui, yra EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma. Įprastai rentgenogramoje nustatomas praplitęs aortos kontūras, dvigubas jos šešėlis, išplėstas tarpuplautis ir širdies šešėlis, vingiuojanti aorta. EKG gali būti tikslingas, norint atmesti kitas patologijas ar ankstyvas komplikacijas, tačiau dažniausiai registruojami nespecifiniai ST segmento bei T bangos pokyčiai, kurie, remiantis TADR duomenimis, gali lemti ilgesnį AD diagnostikos laiką [29]. Kadangi
16 minėtuose tyrimuose stebimi pokyčiai nėra specifiški ir pasireiškia ne visiems pacientams, AD patvirtinimui reikalingi specifiškesni vaizdiniai tyrimai, kuriais tiksliausiai nustatomi požymiai: intimos atplaiša, TS ir NS, įėjimo ir išėjimo vartai, AD apimtis, NS trombozė, aortos lanko šakų, vainikinių arterijų, pilvinės aortos šakų pakenkimai, aortos vožtuvo nesandarumas, skystis perikarde. Remiantis literatūros duomenimis, KT, TTE ir MRT jautrumas (98–100 %) bei specifiškumas (95– 98 %) diagnozuojant AD, statistiškai reikšmingai nesiskiria [30]. Nepaisant to, KT su kontrastu išlieka pirmo pasirinkimo tyrimo metodas, leidžiantis greičiausiai ir tiksliausiai patvirtinti AD dėl kitų minėtų tyrimų trūkumų: MRT retai naudojamas esant ūmiai būklei dėl ilgo atlikimo laiko, o TEE nėra vienodai informatyvus visiems pacientams, atsižvelgiant į jų fizinius paramterus [21,29,31]. KT tyrimu įvertinamas TS bei NS santykis su aortos šakomis. Dauguma atsišakoja nuo TS, tik dažniausiai kairioji inksto arterija nuo NS [32]. Taip pat įprastai NS skersmuo yra didesnis ir, veikiant slėgiui, dažnai užspaudžiamas TS, dėl ko įvyksta atsišakojančių arterijų maitinamų plotų išemija.
Nors nėra laboratorinių tyrimų, kurie patvirtintų AD, remiantis EKD rekomendacijomis, tikslinga atlikti šiuos tyrimus būklei patikslinti ir dėl diferencinės diagnostikos. Tiriamas bendrasis kraujo vaizdas, CRB, D-dimerai, troponinas T ar I, kreatininas, AST, ALT [21,33,34]. Svarbu paminėti, jog reikšmingas troponino T padidėjimas stebimas maždaug 50 % pacientų ir tai yra vienas iš veiksnių, kartu su išeminiais EKG pokyčiais, lemiančių uždelstą AD diagnozavimą pasirenkant diagnostikos ir gydymo taktiką pagal ūmaus koronarinio sindromo protokolą [35]. Taip pat nustatyta, kad AD rizika padidėja 12,8 karto, jei po 6 val. nuo simptomų pradžios, D-dimerų koncentracija viršija 1,6 mg/l [36]. Visgi normali minėto rodiklio koncentracija nepaneigia aortos atsisluoksniavimo. Atliekant laboratorinius tyrimus, ypač svarbi hemoglobino, trombocitų, eritrocitų koncentracijos dinamika, leidžianti įvertinti dėl galimų komplikacijų, masyvaus kraujavimo. Kai kuriose ligoninėse įtarus aortos atsisluoksniavimą, tiriama lygiųjų raumenų sunkių grandinių miozino, kalponinoplazmos, tirpių elastino fragmento, matrikso metalproteinazės-8, tenazino-C koncentracija serume, tačiau tyrimai nėra atliekami rutiniškai dėl vis dar vykstančių tyrimų dėl jų jautrumo ir specifiškumo [33,37,38].
Ūmi AD dažniausiai yra kritinė būklė, kurios išeitys tiesiogiai priklauso ne tik nuo savalaikės diagnostikos, bet ir nuo laiku suteikto gydymo. 1996–2007 metais atliktos prospetyvinės studijos metu nustatyta, kad vidutiniškai laikas nuo simptomų pradžios iki diagnozės nustatymo yra 4,3 valandos, o nuo diagnozės patvirtinimo iki chirurginio gydymo dar 4,3 valandos. Tyrimo metu įrodyta laiko įtaka ankstyvo mirštamumo dažniui [39]. Nors konservatyvaus gydymo galimybė egzistuoja, visgi nustačius A tipo AD, pasirenkama skubaus chirurginio gydymo taktika dėl aukšto ankstyvo mirštamumo rodiklio (50 %) neoperuojat [21]. Buvo atlikta ir daugiau tyrimų, kurie patvirtino, kad bendras mirštamumo dažnis esant AD, progresiškai didėja bėgant laikui, pradžioje stebimas didėjimas 1–2 % per valandą, po 24 val. dažnis siekia maždaug 20 %, po 7 dienų– 40 %, o po 30
17 dienų – daugiau nei 50 % [40]. Būtent dėl to bet kokios chirurginės intervencijos pagrindinis tikslas yra mirštamumo bei ankstyvų komplikacijų prevencija. Remiantis literatūros duomenimis, A tipo AD sergančių pacientų prognozė ypatingai susijusi su paciento gretutiniais susirgimais, išsivysčiusiomis komplikacijomis. Nestabili priešoperacinė pacientų būklė (pvz.: širdies tamponada, šokas, ŠN, insultas, koma, MI, ūmus inkstų nepakankamumas, žarnyno išemija (infarktas) bei organų išemija) lemia beveik 2 kartus didesnį mirštamumą nei stabilių pacientų grupėje (atitinkamai 31,4 % ir 16,7 %) [22]. Įvykus A tipo AD, pirmo pasirinkimo metodas – aortos vožtuvo ir pažeistos aortos dalies protezavimas. Operacijos apimtis priklauso nuo gretutinių struktūrų įtraukimo. Jei, įvykus AD, nėra pažeidžiamas aortos vožtuvas, galimas konservatyvus suprakoronarinės kylančiosios aortos protezavimas. Tačiau, jei disekacijos metu pažeidžiamas bent vienas Valsalvos sinusas, literatūroje rekomenduojama atlikti pilną aortos šaknies protezavimą, siekiant išvengti tolimesnės aortos sinusų dilatacijos bei aortos vožtuvo nesandarumo [41]. Ne tokia gyvybei pavojinga yra B tipo AD. Remiantis tyrimų duomenimis, dauguma atvejų pakanka konservatyvaus gydymo, po kurio 1 metų išgyvenamumas siekia 90 % [42]. Visgi, esant B tipo AD, ypač nestabiliems pacientams, neretai pasirenkama ir intervencinio gydymo taktika įsiuvant sintetinį protezą. Šitokiu būdu siekiama išvengti pakartotinio nusileidžiančiosios aortos dalies plyšimo [43,44]. Kadangi pacientų būklė įprastai būna kritinė, labai svarbu laiku įvertinti ne tik rizikos veiksnius, bet ir komplikacijas. Dažniausiai gydymo įstaigose stebimos ankstyvos komplikacijos – hipotenzija, šokas, širdies tamponada, CNS pažeidimas, visceralinių kraujagyslių išemija, lemianti ūmų inkstų funkcijos nepakankamumą ir (ar) mezenterinį kraujotakos nepakankamumą, galūnių išemija. Dažniausios mirties priežastys – ūmus ŠN (25 % atvejų), CNS pažeidimas (22 %), nukraujavimas (21 %), kitų organų disfunkcija (12 %), sepsis (4 %) [18]. Nors pooperacinis mirštamumas išlieka aukštas, lyginant TADR 2005 ir 2017 metų duomenis, stebimas reikšmingas sumažėjimas nuo 25 % iki 18 %. Tai leidžia daryti prielaidą, kad tikslingai įvertinus AD riziką ir laiku suteikus gydymą, galima pagerinti ne tik perioperacinio, bet ir bendro mirštamumo rodiklius [45].
18
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo organizavimas
Retrospektyvinis tyrimas buvo atliktas LSMU KK Radiologijos klinikoje. Tiriamoji populiacija atrinkta analizuojant LSMU KK SPS atliktų KT tyrimų registracijos knygas, į imtį įtraukiant pacientus, kuriems atlikta aortos KT angiografija dėl įtariamos AD. Iš viso buvo įtraukti 225 pacientai. Gavus leidimą iš LSMUL KK Medicininės statistikos tarnybos, tyrimo metu analizuotos įtrauktų pacientų ligos istorijos, surinkta reikalinga informacija nenaudojant asmens duomenų. Taip pat naudojantis „Jivex“ programa atlikta KT angiografijos vaizdų analizė, tyrimui reikalingi matavimai. Pacientų įtraukimo į tyrimą laikotarpis: nuo 2018-01-01 iki 2019-12-31. Leidimą tyrimui atlikti 2020-03-12 išdavė LSMU Bioetikos centras, leidimo nr. BEC-MF-293.
10.2 Tiriamoji populiacija
Tolimesniam tyrimo etapui – analizei – buvo įtraukti visi pacientai, kuriems nurodytu laikotarpiu buvo diagnozuota ūmi AD (n=29). Siekiant įvertinti įvairių veiksnių įtaką greitam diagnostikos laikui, atrinkta kontrolinė grupė, kuriems AD nepatvirtinta (n=58). Kontrolinė grupė suformuota tikslingai, siekiant išlaikyti epidemiologinių rodiklių proporcingumą. Taip pat buvo remtasi diagnoze po atliktų tyrimų ir įtraukti tik tie pacientai, kuriems nustatytos kitos ŠKL ligos (krūtinės angina, MI, neplyšusi aneurizma, penetruojanti aortos opa be disekacijos). Neįtraukti duomenys pacientų, kuriems nustatyta lėtinė AD ir kurių ligos istorijose trūko analizei reikalingų duomenų. Taip pat neįtraukti pacientai sergantys ligomis, kurios, literatūros duomenimis, nepriskiriamos su AD diferencijuojamų ligų grupei. Iš atrinktų ligos istorijų surinkti ir apibendrinti duomenys: apie simptomus ir požymius (pvz.: skausmas, sinkopė, dusulys, galvos svaigimas, silpnumas, prakaitavimas), ligą sukėlusius rizikos veiksnius (pvz.: amžius, lytis, AH, dislipidemija, aterosklerozė, rūkymas, jungiamojo audinio ligos, inkstų funkcijos nepakankamumas, šeiminė anamnezė), atliktus laboratorinius tyrimus (pvz.: bendras kraujo tyrimas, CRB, troponinas I, D - dimerai), komplikacijas (pvz.: šokas, mirtis, kardiopulmoninis nepakankamumas, centrinės nervų sistemos pažeidimas, mezenterinė išemija, galūnių išemija, miokardo išemija, aortos vožtuvo pažeidimas), atvykimo bei KT angiografijos tyrimo atlikimo laikus. Išanalizavus pacientų, kuriems nustatyta ūmi AD, KT angiografijų tyrimo vaizdus, vertinta tyrimo kokybė, atsižvelgiant į kontrasto kaupimą arterinėje fazėje, AD tipas pagal Stanford klasifikaciją, aortos šakų (aa.coronaria, a.carotis, a.subclavia, a.mesenterica, aa.renales, tr.celiacus) įtraukimas, atsišakojimas nuo TS bei NS, skystis perikarde, kalcifikatų bei trombų buvimas.
19 10.3 Statistinės analizės metodai
Statistinė analizė atlikta naudojant „IBM SPSS 25.0“ ir „Microsoft Excel 2016“ paketus. Aprašant intervalų skalės kintamuosius, taikyti vidurkiai (m) su standartiniais nuokrypiais (SN). Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika, nurodant absoliučius skaičius (n) ir procentines išraiškas (%), jų palyginimui taikytas Chi kvadratu testas (arba tikslusis Fišerio testas). Rodikliai statistiškai reikšmingais buvo laikomi, kai p≤0.05.
20
11. REZULTATAI
Tiriamąją imtį sudarė 87 iš 225 LSMU KK SPS 2018-01-01 – 2019-12-31 laikotarpiu į tyrimą įtrauktų pacientų. 29 pacientams nustatyta ūmi AD, 58 pacientai sudarė kontrolinę grupę. Vidutinis amžius disekacijos grupėje 69,8 ± 3,2 metai, kontrolinėje grupėje – 68,5 ± 1,5 metai. Lyčių bei amžiaus pasiskirstymas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,5; p=0,9) (1 lentelė).
1 lentelė. Pacientų pasiskirstymas aortos disekacijų ir kontrolinėje grupėse
Vyrai % (n) Moterys % (n)
Aortos disekacija 82,8 (24) 17,2 (5)
Kontrolinė grupė 77,6 (45) 22,4 (13)
Bendras AD dažnis tirtoje populiacijoje – 12,9 % (n=29). Įvertinus KT angiografijos tyrimo duomenis, A tipo AD nustatyta 51,7 % (n=15) pacientų, B tipo – 47,3 % (n=14). Atskirai vertinant disekacijų paplitimą pagal amžių ir lytį, statistiškai reikšmingi rezultatai nenustatyti (2 lentelė).
2 lentelė. Skirtingo tipo AD paplitimas pagal amžių ir lytį
Vyrai % (n) Moterys % (n) Vidutinis amžius
(metai)
A tipo AD 80 (12) 20 (3) 67,6 ± 4,5
B tipo AD 85,7 (12) 14,3 (2) 72,14 ± 4,5
Dažniausiai pasitaikantis rizikos veiksnys abejose grupėse – AH. Antras pagal dažnumą rizikos veiksnys AD grupėje – aterosklerozė. Dislipidemija, kuri patvirtinta daugiau nei pusei pacientų su ūmia AD, užima trečią vietą rizikos veiksnių struktūroje ir yra statistiškai reikšmingai susijusi su aterosklerotinių pakitimų aortos sienelėje buvimu (p=0,02). Rizikos veiksnių paplitimas grupėse reikšmingai nesiskyrė (1 paveikslas).
21 1 paveikslas. Rizikos veiksnių paplitimas aortos disekacijų ir kontrolinėje grupėse
100 % tiriamųjų juto skausmą krūtinėje. Atskirai įvertintas skausmo stiprumo paplitimas skirtingose tiriamųjų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Statistiškai reikšminga skausmo stiprumo priklausomybė nuo AD tipo neišreikšta (3 lentelė).
3 lentelė. Skausmo stiprumo paplitimas skirtingose grupėse Kontrolinė grupė % (n) A tipo AD % (n) B tipo AD (n) VAS 1–3 balai 15,5 (9) - 7,1 (1) VAS 4–6 balai 46,6 (27) 33,3 (5) 50 (7) VAS 7–9 balai 34,5 (20) 66,7 (10) 42,9 (6) VAS 10 balų 3,4 (2) - -
Vertinant lokalizaciją, statistiškai reikšminga skausmo lokalizacijos ir AD tipo priklausomybė negauta (p=0,155). Krūtinės skausmo plitimas į kitas sritis reikšmingai dažniau pasireiškė kontrolinėje nei disekacijų grupėje (atitinkamai 67,2 % (n=39) ir 27,6 % (n=8) (p=0,001). Kitų simptomų paplitimas skirtingose grupėse nurodomas 2 paveiksle.
89.7 58.6 72.4 46.6 1.78 93.1 72.4 55.2 58.6 6.9 A R T E R I N Ė H I P E R T E N Z I J A ( P = 0 . 5 7 ) D I S L I P I D E M I J A ( P = 0 . 1 9 ) A T E R O S K L E R O Z Ė ( P = 0 . 1 ) R Ū K Y M A S ( P = 0 . 2 9 ) I N K S T Ų F - J O S N E P A K A N K A M U M A S ( P = 0 . 2 1 )
RIZIKOS VEIKSNIŲ PAPLITIMAS %
22 2 paveikslas. Simptomų paplitimas skirtingose grupėse
Laboratorinių tyrimų rezultatai rodo, jog CRB padidėjimas statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatomas disekacijų grupėje nei kontrolinėje (atitinkamai 62,1 % (n=18) ir 27,6 % (n=16), (p=0,001). A tipo AD grupėje CRB padidėjimas dažnesnis nei B tipo AD grupėje (atitinkamai 44,8 % (n=13), 17,24 % (n=5), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo. Reikšminga sąsaja nustatyta tarp CRB padidėjimo ir kai kurių komplikacijų (pvz.: šokas, mirtis, kardiopulmoninis nepakankamumas) atsiradimo (p<0,05). Troponino I padidėjimas AD grupėje nustatytas 51,2 % (n=15) pacientų, kontrolinėje grupėje – 62,1 % (n=36) pacientų, rezultatai statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp troponino I padidėjimo ir MI atsiradimo kontrolinėje grupėje (p=0,001). D – dimerų koncentracijos tyrimas atliktas 3,4 % (n=1) pacientų AD grupėje, 10,3 % (n=6) – kontrolinėje grupėje, statistiniams skaičiavimams duomenų nepakako. Bendro kraujo tyrimo rodiklių pakitimai (hemoglobinas, eritrocitų kiekis, leukocitų kiekis) statistiškai reikšmingai su komplikacijomis, klinikinėmis išraiškomis tiek AD grupėje, tiek kontrolinėje grupėje susiję nebuvo. Reikšmingas patologinių rodiklių paplitimo skirtumas tarp grupių nestebėtas (p reikšmės >0,05).
Įvertinus KT angiografijų kokybiškumą pagal TS tankį arterinėje fazėje, 62,1 % tyrimų laikytini kokybiškais, o tai reiškia, kad kontrasto tankis tikrajame spindyje >300 HV. Vertinant aortos pažeidimo apimtį ir lokalizaciją priklausomybė nuo lyties, amžiaus ar diagnostikos laiko statistiškai nereikšminga. Kiti KT angiografijos radiniai (pvz.: aortos šakų įtraukimas, trombų bei kalcifikatų pasireiškimo dažnis) esant skirtingiems disekacijos tipams, pateikiami 4 lentelėje. Statistiškai reikšmingų rezultatų negauta.
29.3 43.1 1.7 15.5 53.4 26.7 33.3 13.3 13.3 86.7 28.6 42.9 7.1 7.1 57.1 D U S U L Y S ( P = 0 . 9 ) P R A K A I T A V I M A S ( P = 0 . 9 ) S I N K O P Ė ( P = 0 . 1 4 ) G A L V O S S V A I G I M A S ( P = 0 . 7 2 ) S I L P N U M A S ( P = 0 . 0 6 )
SIMPTOMŲ PAPLITIMAS (%)
23 4 lentelė. KT angiografijos radinių paplitimas skirtingų tipų aortos disekacijos grupėse
A tipo AD % (n) B tipo AD % (n)
Aterosklerotiniai pakitimai aortos sienelėje
66,7 (10) 64,3 (9)
Trombas netikrame spindyje 46,7 (7) 35,7 (5)
Įtraukta a.mesenterica 66,7 (10) 85,6 (12)
Įtraukta tr.celiacus 60 (9) 85,6 (12)
a.renalis sinistra 80 (12) 78,6 (11)
a.renalis dextra 80 (12) 78,6 (11)
Stebėta tendencija, kad dešinioji inkstų arterija (a. renalis dextra), viršutinė pasaito arterija (a.mesenterica sup.) ir pilvinis kamienas (tr.celiacus) dažniau atsišakoja nuo TS, nors statistiškai reikšminga priklausomybė neišreikšta, o kairioji inksto arterija (a.renalis sinistra) panašiu dažniu atsišakoja tiek nuo TS, tiek nuo NS (5 lentelė).
5 lentelė. Aortos šakų atsišakojimo nuo tikrojo ir netikrojo spindžių dažnis Tikrasis spindis % (n) Netikrasis spindis % (n) p reikšmė Viršutinė pasaito arterija (a.mesenterica sup.) 62,1 (18) 13,8 (4) 0,261 Pilvinis kamienas (tr.celiacus) 72,4 (21) - 0,122 Dešinioji inkstų arterija (a. renalis dextra) 62,1 (18) 17,2 (5) 0,265 Kairioji inksto arterija (a.renalis sinistra) 41,4 (12) 37,9 (11) 0,972
Nustatyta, jog viršutinės pasaito arterijos atsišakojimas nuo NS statistiškai reikšmingai susijęs su mezenterinių kraujagyslių išemija (p=0,009) bei mirtimi (p=0,045).
Vidutinė laiko trukmė nuo pacientų, kuriems nustatyta AD, atvykimo į LSMU KK SPS iki KT angiografijos atlikimo – 198,3 ± 48,4 minutės. Trumpiausiai pacientai laukė 34 minutes, ilgiausiai 1421 minutę. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp ilgesnio laukimo laiko ir neurologinio deficito (p=0,017), apatinių galūnių išemijos išsivystymo (p=0,02). Vidutinis laukimo laikas pacientų, kurie mirė, buvo ženkliai ilgesnis nei likusių gyvų pacientų (atitinkamai 352 ± 217,1 minutės ir 158,2 ± 24,9 minutės), tačiau statistiškai reikšminga laukimo laiko ir mirtingumo rodiklio priklausomybė nestebėta (p=0,546).
24 Komplikacijų dažnis disekacijų ir kontrolinėje grupėse pateikiamas 6 lentelėje. Statistiškai reikšmingai dažniau šokas, kardiopulmoninis nepakankamumas, paraplegija ir mirtis pasireiškė AD grupėje (p<0,05). Mirties dažnis didesnis esant A tipo AD nei B tipo AD (atitinkamai 26,7% (n=4) ir 14,3% (n=2), (p=0,004).
6 lentelė. Komplikacijų ir mirštamumo dažnis kontrolinėje ir aortos disekacijų grupėse Kontrolinė grupė % (n) Aortos disekacijų grupė % (n) p reikšmė Šokas 5,2 (3) 37,9 (11) 0,001 Mirtis 1,7 (1) 20,7 (6) 0,002 Širdies tamponada - 3,4 (1) 0,155 Miokardo infarkas 22,4 (13) - 0,006 Neurodeficitas - 10,3 (3) 0,056 Mezenterinių kraujagyslių išemija 1,7 (1) 10,3 (3) 0,07
Apatinių galūnių išemija 3,4 (2) 6,9 (2) 0,469
Paraplegija - 6,9 (2) 0,047
Aortos vožtuvo pažeidimas 1,7 (1) 10,3 (3) 0,07
Kardiopulmoninis nepakankamumas
25
12. REZULTATŲ APTARIMAS
AD – gyvybei grėsminga būklė, kuri sudaro 95 % visų ūmaus aortos sindromo atvejų, o dažnis bendrojoje populiacijoje siekia 6 iš 100 000 žmonių per metus [5]. Rodiklis didėja vyresnių nei 60 metų amžiaus populiacijoje [46]. Šiame atliktame tyrime AD buvo patvirtinta 29 atvejams iš 225 įtartų. Vidutinis pacientų, kuriems nustatyta AD, amžius siekė 70 metų, jauniausias pacientas buvo 42 metų amžiaus. Moterų (17,2 %) tiriamojoje populiacijoje buvo beveik 5 kartus mažiau nei vyrų (82,8 %), kas patvirtina bendrą tendenciją, pateikiamą literatūroje, jog AD labiau paplitusi tarp vyrų [2–4]. Nors literatūros duomenimis mirties bei su aorta susijusių komplikacijų dažnis didesnis moterų grupėje [2–4], tyrime reikšmingi skirtumai nestebėti. Bendras mirštamumas tarp pacientų po 24 valandų siekia maždaug 20 %, o po 30 dienų – daugiau nei 50 % [40]. Šiam darbui tirtoje populiacijoje bendras mirštamumas dėl AD buvo panašus – 20,7 %. Didesnis mirčių skaičius stebėtas esant A tipo AD (26,7 %) nei B tipo AD (14,3 %). 2002–2012 metais atliktos OXVASC studijos metu išanalizuoti daugiau nei 92 000 atvejų bei nustatyta, jog 30 dienų mirštamumas taip pat didesnis A tipo AD grupėje nei B tipo AD grupėje (atitinkamai 73 % ir 13,3 %). To pačio tyrimo metu papildomai buvo vertintas 5 metų išgyvenamumas po įvykusios AD – gauti rezultatai skirtingose pacientų grupėse panašūs (B tipo AD 85,7 %, A tipo AD 83,3 %) [5]. Įvertinus tai, jog mirštamumas 5 metų perspektyvoje išlieka aukštas, galima teigti, jog būklės sekimas po įvykusios AD, siekiant sumažinti letalių baigčių skaičių, yra tikslingas.
Litertūroje vieningai teigiama, jog pagrindiniai rizikos veiksniai, lemiantys AD atsiradimą, yra AH, Marfano sindromas ir aterosklerozė. AH skirtingų studijų duomenimis pasireiškia 40–100 % AD atvejų [6,7,16,46]. Mūsų atliktame tyrime AH pasireiškė 89,7 % pacientų, kuriems nustatyta AD, antras pagal dažnumą rizikos veiksnys – aterosklerozė – pasireiškė 72,4 % pacientų. Marfano sindromas ar kitos jungiamojo audinio ligos tirtoje populiacijoje nenustatytos, tačiau tai galima sieti su vyresniu tirtų pacientų amžiumi (remiantis TADR duomenimis, Marfano sindromas vyresniems pacientams nustatomas retai) [17]. Įvertinus Dominic PJ Howard ir kt. tyrime pateikiamą prognozę apie AD dažnio didėjimą dėl demografinių pokyčių ateinančiais dešimtmečiais [5] ir tai, jog pagrindinis rizikos veiksnys yra AH, galima teigti, jog savalaikis tinkamas AH gydymas yra vienas svarbiausių AD prevencijos būdų [49].
Įrodyta, kad ankstyva diagnostika sumažina mirštamumą, kurio tikimybė didėja maždaug 1–2 % per valandą nuo simptomų pradžios [17,25]. Būtent dėl to, remiantis EKD ir AŠA rekomendacijomis, siekiant laiku diagnozuoti AD, svarbu pacientą tirti kompleksiškai, t. y. įvertinti ne tik riziką didinančius veiksnius ar klinikinius radinius, bet kartu atidžiai įvertinti ir simptomus [21,26]. Vieningai teigiama, jog dažniausiai AD pasireiškia stipriu, plešiančio pobūdžio krūtinės skausmu. Atliktame tyrime lyginome AD ir kontrolinės grupės rezultatus. Nors statistiškai reikšmingi
26 skausmo stiprumo paplitimo skirtumai tarp skirtingų grupių nenustatyti, pastebėta tendencija, jog stiprus (VAS 7–9 balai) krūtinės skausmas dažnesnis AD grupėje nei kontrolinėje (55,2 % ir 34,5 %), kai esant kitoms ŠKL (kontrolinė grupė) dažniau išreikštas silpnas skausmas (VAS 1 – 3 balai) (15,5 % ir 3,4 %). Taip pat vertinant skausmo pobūdį, įrodyta, jog krūtinės skausmo plitimas į kitas sritis reikšmingai dažnesnis kontrolinėje grupėje (atitinkamai 67,2 % ir 27,6 %), o skausmas lokalizuotas pilve dažniau nustatytas įvykus AD. Literatūros šaltiniuose teigiama, jog skausmo lokalizacija leidžia įtarti disekacijos tipą [26], tačiau šiame tyrime reikšmingų rezultatų negavome. Vertinant simptomų paplitimą, nustatyta, jog pacientai dažniausiai skundėsi silpnumu, alpimu, kurie kartu su skausmu yra pagrindiniai simptomai, leidžiantys įtarti AD. Šio tyrimo metu sinkopė dažniau nustatyta esant A tipo AD (13,3 %) nei B tipo AD (7,1%). Gauti duomenys patvirtina literatūroje pateikiamas tendencijas [21].
Atlikti tyrimai siekiant įvertinti EKD ir AŠA pateiktų algoritmų naudingumą klinikinėje praktikoje įrodė, jog AD nustatymas yra efektyvesnis, jei tyrimai skiriami remiantis rizikos dydžiu [27,28]. Esant mažai rizikai, rekomenduojami tyrimai: D-dimerai, TTE ir (ar) krūtinės ląstos rentgenograma, o didelės rizikos pacientams – TEE arba, esant stipriam skausmui, skubi KT su kontrastu. Mūsų tyrime visiems pacientams LSMU KK SPS kaip pirmo pasirinkimo tyrimas atlikta KT angiografija, bendras kraujo tyrimas, troponinas I bei CRB koncentracjos tyrimas. Tyrimo metu pastebėta, jog CRB padidėjimas statistiškai reikšmingai dažnesnis disekacijų nei kontrolinėje grupėje (atitinkamai 62,1 % ir 27,6 %). Taip pat nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp CRB padidėjimo ir šoko, mirties, kardiopulmoninio nepakankamumo atsiradimo. Tai leidžia manyti, jog CRB tyrimas gali būti naudingas siekiant greičiau diferencijuoti AD nuo kitų ŠKL ir sumažinti komplikacijų dažnį tinkamai interpretuojant tyrimus kompleksiškai. Troponino I padidėjimas reikšmingai tarp AD ir kontrolinės grupės pacientų nesiskyrė (51,2 % ir 62,1 %), tačiau pastebėta reikšminga sąsaja tarp troponino I padidėjimo ir MI atsiradimo. Bendras padidėjusio troponino I atvejų skaičius AD grupėje sutampa su pateikiamu literatūroje ir gali būti vienas iš uždelstos diagnostikos veiksnių [35]. D-dimerų tyrimas, nors literatūroje įrodyta jo reikšmė, LSMU KK SPS rutiniškai atliekamas nebuvo (AD grupėje 3,4 % pacientų, kontrolinėje – 10,3 %).
Vertinant KT angiografijos vaizdus, pastebėta, kad dešinioji inkstų arterija (62,1 %), viršutinė pasaito arterija (62,1 %) ir pilvinis kamienas (72,4 %) dažniau atsišakoja nuo TS, o kairioji inksto arterija panašiu dažniu atsišakoja tiek nuo TS (41,4%), tiek nuo NS (37,9 %). Atliktos studijos rodo didesnį komplikacijų, mirštamumo dažnį, kuris siejamas su pilvinės aortos šakų pažeidimu ir visceralinių kraujagyslių kraujotakos nepakankamumu [19,20]. Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta statistiškai reikšmingą sąsają tarp viršutinės pasaito arterijos atsišakojimo nuo NS ir didesnio mirčių, mezenterinių kraujagyslių išemijos dažnio. Taip pat patvirtinta sąsaja tarp dislipidemijos, kuri pasireiškė daugiau nei pusei pacientų (58,6 %), ir aterosklerotinių pakitimų aortos sienelėje buvimo.
27 Nors tiesioginių tyrimų apie dislipidemijos įtaką morfologiniams pokyčiams aortoje nėra daug, nustatytas sumažėjusio DTL ryšys su didesniu mirtingumu, esant AD [47]. Manome, jog platesni tyrimai, nagrinėjantys sąsajas, reikalingi ir tikslingi, nes dislipidemijos dažnis tarp sergančių ŠKL yra didelis. Taip pat tikslinga papildomai įvertinti apolipoproteinų, kurie tikėtina, jog yra tikslesni biomarkeriai nei MTL, DTL ŠKL patogenezėje, įtaką AD atsiradimui bei komplikacijoms [48].
Vidutinė laiko trukmė nuo pacientų, kuriems nustatyta AD, atvykimo į LSMU KK SPS iki KT angiografijos atlikimo 198,3 ± 48,4 minutės. Nors studijų, kuriuose pateikiamas laukimo laikas yra nedaug, prieš keletą metų Kinijoje atlikto panašaus tyrimo metu lygintas diagnostikos laikas tipinės bei atipinės AD atvejais ir nustatyta tendencingai mažėjanti laukimo trukmė nuo 2013 iki 2016 metų (25,80 ± 40,02 (h), 2,41 ± 1,02 (h), taip pat nustatytas reikšmingai ilgesnis laukimo laikas atipinės formos AD grupėje (atitinkamai 186 min ir 31 min) [50]. Mūsų tyrimo metu AD nebuvo skirstytos į tipinės ir netipinės išraiškos, tačiau bendras laukimo vidurkis neviršijo pateikiamo literatūroje. Vertindami diagnostikos laiko įtaką komplikacijų atsiradimui, nustatėme statistiškai reikšmingą ryšį tarp ilgesnio laukimo laiko ir neurologinio deficito bei apatinių galūnių išemijos išsivystymo. Deja, literatūros šaltinių, kuriuose apibrėžiamas optimalus diagnostikos laikas, taip pat nėra daug. Japonijoje atliktų tyrimų metu pastebėta, kad uždelsta AD diagnostika dažnesnė tiems pacientams, kurie skundėsi krūtinės skausmu ir į SPS atvyko patys, o ne buvo atvežti greitosios pagalbos medikų [51]. Kito Japonijoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad ilgesnis laukimo laikas susijęs su klaidinga diagnoze maždaug 1 iš 6 pacientų, kuriems vėliau patvirtinta AD [52]. Mūsų atlikto tyrimo metu nebuvo galimybės įvertinti pacientų atvykimo būdo, tačiau pastebėta tendencija, jog taikytas tas pats diagnostikos algoritmas sergantiems IŠL ir įtariant AD, dėl ko diagnostika ne visada buvo pradedama AŠA ir EKD rekomendacijose pateikiamu eiliškumu ir galėjo turėti įtakos ankstyvų komplikacijų vystymuisi. Taip pat tyrimo metu nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau šokas (37,9 % AD grupėje, 5,2 % kontrolinėje grupėje), kardiopulmoninis nepakankamumas (41,4 % ir 12,1 %), paraplegija (6,9 %) ir mirtis (20,7 % ir 1,7 %) pasireiškė disekacijų grupėje. Nors diagnostikos laikas mirusių pacientų buvo ilgesnis, statistiškai reikšminga ilgesnio laukimo įtaka mirštamumo dažniui nestebėta. Atsižvelgiant į tai, jog Europoje plačios imties tyrimai, lyginantys laukimo laiko sąsajas su klinikine išraiška ir komplikacijomis, nėra dažni, manome, kad platesnės apimties tyrimai yra reikalingi ir reikšmingi.
28
13. IŠVADOS
1. Abiejų tipų AD dažnis analizuotoje imtyje reikšmingai nesiskyrė. Statistiškai reikšmingai dažnesnis mirštamumas stebėtas A tipo AD grupėje.
2. AD grupėje dažniau nustatytas stiprus skausmas, tačiau statistiškai reikšmingi skirtumai tarp grupių nestebėti. Krūtinės skausmo plitimas į kitas sritis reikšmingai dažnesnis kontrolinėje grupėje. Dažniausios komplikacijos - šokas ir kardiopulmoninis nepakankamumas, kurių dažnis buvo reikšmingai didesnis disekacijų grupėje, lyginant su kontroline grupe. CRB padidėjimas reikšmingai dažnesnis disekacijų nei kontrolinėje grupėje ir yra reikšmingai susijęs su šoko, mirties, kardiopulmoninio nepakankamumo atsiradimu.
3. Viršutinės pasaito arterijos atsišakojimas nuo netikrojo spindžio statistiškai reikšmingai susijęs su didesniu mirčių ir mezenterinių kraujagyslių išemijos dažniu. Gauta reikšminga dislipidemijos ir aterosklerotinių aortos pakitimų sąsaja.
3. Nustatyta statistiškai reikšminga ilgesnio laikotarpio iki diagnozės nustatymo įtaka neurologinio deficito ir apatinių galūnių išemijos išsivystymui. Statistiškai reikšminga įtaka mirštamumui nenustatyta.
29
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Vertinant atlikto tyrimo rezultatus, galima teigti, kad ilgesnis diagnostikos laikas susijęs su didesniu komplikacijų dažniu esant AD, todėl norint optimizuoti ištyrimą įtariant AD, svarbu įvertinti bendrą klinikinį vaizdą: 1. Rizikos veiksnius (žinoma aortos vožtuvo patologija, jungiamojo audinio ligos, AH, šeiminė anamnezė); 2. Skausmo išraišką (pobūdį, plitimą, stiprumą, atsiradimą); 3. Klinikinius radinius (pulso deficitas, neurologinis deficitas, naujai atsiradęs diastolinis ūžesys, hipotenzija ar šokas). Esant požymiams iš 2–3 skirtingų grupių, tikslinga atlikti KT angiografiją nedelsiant. Jei įvertinus bendrą klinikinį vaizdą AD rizika maža, tai reiškia, kad stebimas požymių pasireiškimas tik vienoje iš vertinamų grupių, tikslinga diagnostiką pradėti D – dimerų, TEE/TTE ir (arba) krūtinės ląstos rentgenogramos tyrimais. Literatūros duomenimis D-dimerų koncentracijos padidėjimas susijęs su padidinta AD rizika, todėl šio tyrimo įtraukimas į rutiniškai atliekamų tyrimų sąrašą, įtariant mažos rizikos AD, leistų laiku nustatyti aortos pažeidimą ir išvengti galimų komplikacijų. Atliktos studijos įrodė, kad toks diagnostikos strategijos pasirinkimas gali sumažinti bendrą mirštamumą ir komplikacijų dažnį, kuris disekacijos grupėje, kaip nustatėme, yra statistiškai reikšmingai didesnis nei esant kitoms ŠKL. AH yra vienas pagrindinių AD rizikos veiksnių, todėl laiku paskirtas optimalus gydymas gali ženkliai sumažinti AD dažnį. Tyrimo metu patvirtinta , kad aortos šakų įtraukimas ir atsišakojimas nuo NS turi blogą prognostinę vertę, todėl labai svarbu kuo greičiau tai įvertinti ir pasirinkti tinkamą gydymo taktiką.
30
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Baliyan V, Parakh A, Prabhakar AM, Hedgire S. Acute aortic syndromes and aortic emergencies. Cardiovasc Diagn Ther 2018;8:S82–96.
2. Divchev D, Najjar T, Tillwich F, Rehders T, Palisch H, Nienaber CA. Predicting long-term outcomes of acute aortic dissection: a focus on gender. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015;13:325–31.
3. Howard DPJ, Banerjee A, Fairhead JF, Perkins J, Silver LE, Rothwell PM, et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control: 10-year results from the Oxford Vascular Study. Circulation 2013;127:2031–7.. 4. Evangelista A. Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection – What
Have We Learned? Eur Cardiol Rev 2008;4:79.
5. Howard DPJ, Banerjee A, Fairhead JF, Perkins J, Silver LE, Rothwell PM, et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factorcontrol: 10-year results from the Oxford Vascular Study. Circulation 2013;127:2031–7. 6. Bossone E, Labounty TM, Eagle KA. Acute aortic syndromes: Diagnosis and management,
an update. Eur Heart J 2018;39:739–49.
7. Murphy MC, Castner CF, Kouchoukos NT. Acute Aortic Syndromes: Diagnosis and Treatment. Mo Med 2017;114:458–63.
8. Corvera JS. Acute aortic syndrome. Ann Cardiothorac Surg 2016;5:188–93.
9. Baliga RR, Nienaber CA, Bossone E, Oh JK, Isselbacher EM, Sechtem U, et al. The Role of Imaging in Aortic Dissection and Related Syndromes. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:406–24.
10. Zhao D-L, Liu X-D, Zhao C-L, Zhou H-T, Wang G-K, Liang H-W, et al. Multislice spiral CT angiography for evaluation of acute aortic syndrome. Echocardiography 2017;34:1495–9. 11. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, Suzuki T, Trimarchi S, Evangelista A, et al. Presentation,
Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17-Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol 2015;66:350–8.
12. Gawinecka J, Schönrath F, von Eckardstein A. Acute aortic dissection: pathogenesis, risk factors and diagnosis. Swiss Med Wkly 2017;147:w14489.
13. Mehta RH, Manfredini R, Bossone E, Hutchison S, Evangelista A, Boari B, et al. Does circadian and seasonal variation in occurrence of acute aortic dissection influence in-hospital outcomes? Chronobiol Int 2005;22:343–51.
14. Evangelista A, Maldonado G, Gruosso D, Teixido G, Rodríguez-Palomares J, Eagle K. Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Glob Cardiol Sci Pract
31 2016;2016.
15. Statistinių tyrimų metodikos ir rodiklių aprašai (Europos statistikos praktikos kodekso įgyvendinimas) - Higienos institutas n.d.[cited 22 February 2020]. Available from: http://www.hi.lt/lt/rodikliu_aprasai.html
16. Landenhed M, Engström G, Gottsäter A, Caulfield MP, Hedblad B, Newton-Cheh C, et al. Risk profiles for aortic dissection and ruptured or surgically treated aneurysms: a prospective cohort study. J Am Heart Assoc 2015;4:e001513.
17. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, Gleason TG, Di Eusanio M, Sechtem U, et al. Insights from the international registry of acute aortic dissection: A 20-year experience of collaborative clinical research. Circulation 2018;137:1846–60.
18. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, Suzuki T, Trimarchi S, Evangelista A, et al. Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection: 17-year trends from the international registry of acute aortic dissection. J Am Coll Cardiol 2015;66:350–8.
19. Upchurch GR, Nienaber C, Fattori R, Evangelista A, Oh J, Cooper J V., et al. Acute aortic dissection presenting with primarily abdominal pain: A rare manifestation of a deadly disease. Ann Vasc Surg 2005;19:367–73.
20. Patel HJ, Williams DM, Dasika NL, Suzuki Y, Deeb GM. Operative delay for peripheral malperfusion syndrome in acute type A aortic dissection: A long-term analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:1288–96.
21. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases | European Heart Journal | Oxford Academic n.d. [cited 7 March 2020]. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/35/41/2873/407693#89325738
22. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003;108:628–35.
23. Von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med 2000;160:2977–82.
24. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New insights into an old disease. J Am Med Assoc 2000;283:897–903.
25. Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J, Schmidt J, Tornóci L, Nagy L, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection: A population- based longitudinal study over 27 years. Chest 2000;117:1271–8.
26. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, Nienaber CA, Williams DM, Kazerooni EA, et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international
32 registry of acute aortic dissection. Circulation 2011;123:2213–8.
27. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, Nienaber CA, Williams DM, Kazerooni EA, et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: Results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation 2011;123:2213–8.
28. Yamashita A, Maeda T, Kita Y, Sakagami S, Myojo Y, Wato Y, et al. The impact of prehospital assessment and EMS transport of acute aortic syndrome patients. Am J Emerg Med 2018;36:1188–94.
29. Harris KM, Strauss CE, Eagle KA, Hirsch AT, Isselbacher EM, Tsai TT, et al. Correlates of Delayed Recognition and Treatment of Acute Type A Aortic Dissection. Circulation 2011;124:1911–8.
30. Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2006;166:1350–6.
31. [31] Meredith EL, Masani ND. Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes. Eur J Echocardiogr 2009;10:i31–9.
32. Valente T, Rossi G, Lassandro F, Rea G, Marino M, Muto M, et al. MDCT evaluation of acute aortic syndrome (AAS). Br J Radiol 2016;89:20150825.
33. Kobayashi N, Hata N, Kume N, Yokoyama S, Takano M, Shinada T, et al. Detection of acute aortic dissection by extremely high soluble lectin-like oxidized LDL receptor-1 (sLOX-1) and low troponin T levels in blood. Int J Cardiol 2013;165:557–9.
34. Cui J, Jing Z, Zhuang S, Qi S, Li L, Zhou J, et al. D-dimer as a biomarker for acute aortic dissection: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2015;94:e471. 35. Vagnarelli F, Corsini A, Bugani G, Lorenzini M, Longhi S, Bacchi Reggiani ML, et al.
Troponin T elevation in acute aortic syndromes: Frequency and impact on diagnostic delay and misdiagnosis. Eur Hear Journal Acute Cardiovasc Care 2016;5:61–71.
36. Suzuki T, Distante A, Zizza A, Trimarchi S, Villani M, Uriarte JAS, et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: The international registry of acute aortic dissection substudy on biomarkers (IRAD-bio) experience. Circulation 2009;119:2702–7.
37. Nozato T, Sato A, Hirose S, Hikita H, Takahashi A, Endo H, et al. Preliminary study of serum tenascin-C levels as a diagnostic or prognostic biomarker of type B acute aortic dissection. Int J Cardiol 2013;168:4267–9.
38. Li T, Jing JJ, Yang J, Sun LP, Gong YH, Xin SJ, et al. Serum levels of matrix metalloproteinase 9 and toll-like receptor 4 in acute aortic dissection: A case-control study.
33 BMC Cardiovasc Disord 2018;18:219.
39. Harris KM, Strauss CE, Eagle KA, Hirsch AT, Isselbacher EM, Tsai TT, et al. Correlates of Delayed Recognition and Treatment of Acute Type A Aortic Dissection. Circulation 2011;124:1911–8.
40. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: New frontiers in diagnosis and management. Part I: From etiology to diagnostic strategies. Circulation 2003;108:628–35.
41. Murphy MC, Castner CF, Kouchoukos NT. Acute Aortic Syndromes: Diagnosis and Treatment. Mo Med 2017;114:458–63.
42. Goldfinger JZ, Halperin JL, Marin ML, Stewart AS, Eagle KA, Fuster V. Thoracic aortic aneurysm and dissection. J Am Coll Cardiol 2014;64:1725–39..
43. Grabenwöger M, Alfonso F, Bachet J, Bonser R, Czerny M, Eggebrecht H, et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) for the treatment of aortic diseases: A position statement from the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2012;33:1558–63.
44. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, Kische S, Fattori R, Rehders TC, et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection: The INvestigation of STEnt grafts in aortic dissection (INSTEAD) trial. Circulation 2009;120:2519–28.
45. Berretta P, Patel HJ, Gleason TG, Sundt TM, Myrmel T, Desai N, et al. IRAD experience on surgical type A acute dissection patients: Results and predictors of mortality. Ann Cardiothorac Surg 2016;5:346–51.
46. Mussa FF, Horton JD, Moridzadeh R, Nicholson J, Trimarchi S, Eagle KA. Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma: A Systematic Review. JAMA 2016;316:754–63. 47. Liu X tian, He X wei, Tan R, Liu W jun, Wang B, Liu Y jian, et al. High-density lipoprotein
cholesterol and in-hospital mortality in patients with acute aortic dissection. J Huazhong Univ Sci Technol - Med Sci 2016;36:364–7.
48. Di Angelantonio E, Gao P, Pennells L, Kaptoge S, Caslake M, Thompson A, et al. Lipid-related markers and cardiovascular disease prediction. JAMA - J Am Med Assoc 2012;307:2499–506.
49. Cerna M, Kocher M, Thomas RP. Acute aorta, overview of acute CT findings and endovascular treatment options. Biomed Pap 2017;161:14–23.
50. JIANG Y-J, ZHANG Z-F, GU Z-M, ZOU H-D, FAN W-H, CHEN X-J, et al. Timely identification of atypical acute aortic dissection in the emergency department:a study from a tertiary hospital. TURKISH J Med Sci 2019;49:1308–13016.
34 delayed or inappropriate initial diagnosis of type a acute aortic dissection in the emergency room. PLoS One 2015;10.
52. Kurabayashi M, Miwa N, Ueshima D, Sugiyama K, Yoshimura K, Shimura T, et al. Factors leading to failure to diagnose acute aortic dissection in the emergency room. J Cardiol 2011;58:287–93.
35
