1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEFROLOGIJOS KLINIKA
Milda Samajauskaitė
SERGANČIŲ LĖTINE INKSTŲ LIGA (5 STADIJA) PASIRUOŠIMO
HEMODIALIZEI YPATUMAI.
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas
Doc. Dr. Asta Stankuvienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
9.1. Darbo tikslas ... 11
9.2. Darbo uždaviniai ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1. LIL diagnostika ... 12
10.2. PSP ir savalaikis nukreipimas nefrologui ... 14
10.3. Pradinės kraujagyslinės jungtys ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 17
11.1. Tyrimo objektas ... 17
11.2. Tiriamųjų atranka ... 17
11.3. Tyrimo organizavimas ir metodai ... 17
11.4. Duomenų analizės metodai ... 17
12. REZULTATAI ... 18
12.1. Bendri tyrimo duomenys ... 18
12.2. Hemodializuojami pacientai ir pradinė kraujagyslinė jungtis. ... 20
12.3. Ankstyvos ir vėlyvos nefrologo priežiūros grupių palyginimas ir išeitys. ... 21
12.4. Ureminės intoksikacijos reikšmė. ... 27
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
14. IŠVADOS ... 29
3
1. SANTRAUKA
Milda Samajauskaitė. ,,Sergančių lėtine inkstų liga (5 stadija) pasiruošimo hemodializei
ypatumai’’.
Tikslas: Nustatyti sergančių inkstų nepakankamumu pacientų, kurie buvo pradėti dializuoti
LSMUL KK Detoksikacijos skyriuje 2015-2016 m., pasiruošimo hemodializei ypatumus.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu, demografinius rodiklius ir inkstų funkciją prieš pradedant hemodializes.
2. Įvertinti pacientų ankstyvo nukreipimo nefrologui reikšmę, palyginant pradedančių dializes laiku ir pavėluotai, klinikinius, laboratorinius rodiklius.
3. Palyginti skirtingų nefrologo grupių hospitalizacijų skaičių, mirštamumą per pirmus 12 mėn. nuo hemodializių pradžios.
4. Palyginti pirmos hospitalizacijos trukmę tarp skirtingų nefrologo priežiūros grupių.
Metodai: Atliktas retrospektyvus vienmomentis tyrimas. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurie buvo
pradėti dializuoti 2015-2016 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Nefrologijos klinikos Detoksikacijos skyriuje. Analizuota medicininė dokumentacija (registracijos žurnalai, tiriamųjų epikrizės). Rinkti ir analizuoti tiriamųjų demografiniai rodikliai: amžius, lytis; ligos anamnezė, HD pradžios data, pirmo pas nefrologą apsilankymo laikas, LIFN priežastys. Laboratorinių tyrimų rezultatai: kalis, šlapalas, kreatininas, bendras baltymas, hemoglobinas; hospitalizacijų skaičius per 12 mėnesių nuo HD pradžios. 2015.01.01 - 2017.12.31 laikotarpiu stebėtos pacientų išeitys. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant ,,SPSS 22.0’’ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programą. Apskaičiuota aprašomoji imties statistika, absoliutūs (n) ir procentiniai dydžiai (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su vidutiniu kvadratiniu nuokrypiu (SD). Lyginant > 2 požymius taikyta parametrinė dispersinė analizė (ANOVA); koreliacijai tarp požymių nustatyti – Spearman‘o koreliacijos koeficientas.
Tyrimo rezultatai: Imtį sudarė 79 vyrai (56,4%) ir 61 moterys (43,6%). Vidutinis tiriamųjų amžius
buvo 64,32±15,44 m. ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp vyrų ir moterų. LIFN priežastys nesiskyrė lyčių grupėse. Per visą stebėjimo laikotarpį mirė 37 (26,4%), transplantuoti 7 (5 %), perėjo į peritoninę dializę (PD) 2 (1,4%), toliau tęsė HD 89 (63,6%) pacientai. 2015 metais mirusių pacientų skaičius buvo didesnis (64,9%) nei 2016 m. (35,1 %). 48,6% visų mirusių pacientų buvo vyresni
4
nei 75 m. nustatytas statistiškai reikšmingas ryšis tarp vyresnio amžiaus ir letalios išeities. Pagrindinė vyraujanti LIFN priežastis amžiaus grupėse buvo AH/Išeminė nefropatija (37,9%). Per centrinės venos (CV) kateterį buvo pradėta dializuoti daugiausiai pacientų – 107 (75,7 %), o per arterioveninę fistulę (AVF) 33 (23,6%). Pacientų, kuriems buvo pradėtos taikyti HD per AV jungtį, vidutinis hemoglobino (Hb) kiekis kraujyje statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo dializuojamų per CV kateterį. Taip pat Hb kiekis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp ankstyvos ir vėlyvos nefrologo priežiūros grupių. Nenustatytas ryšys tarp nefrologo priežiūros grupių ir išeičių.
Išvados:
1. Moterys ir vyrai galutiniu inkstų nepakankamumu serga panašiu dažniu – moterys 43,6%; vyrai 56,4%; vidutinis amžius - 64,32±15,44 m., nenustatyti LIFN priežasties skirtumai tarp lyčių ir amžiaus grupių.
2. Ankstyvas nukreipimas nefrologui gali koreguoti lėtinės inkstų ligos sukeliamų komplikacijų išraišką (p= 0,009), bet sąsajų su pacientų išeitimis nenustatyta (p=0,09). Pacientų, kurie pradėjo pakaitinę inkstų terapiją pavėluotai, hemoglobino kiekis reikšmingai skyrėsi, nuo laiku pradėtų dializuoti pacientų (p<0,0001).
3. Nenustatytas reikšmingas skirtumas tarp nefrologo priežiūros grupių ir hospitalizacijų dažnio (p=0,545). 2015 m. daugiausiai pacientų mirė, kurie pirmą nefrologo konsultaciją turėjo likus < 3 mėn. iki HD pradžios. Tačiau 2016 m. mirusiųjų skaičius reikšmingai nesiskyrė pagal nefrologo priežiūros grupes. Per pirmus 12 mėn. nuo HD pradžios 2015 m. mirė 15 pacientų (40,5%), o 2016 m. – 22 (59,45%).
4. Tinkamai neparuošus pacientų – ilgėja jų hospitalizacijos trukmė. Nustatytas reikšmingas skirtumas tarp planiškai ir skubiai pradėtų dializuoti pacientų (p=0,0001).
5
2. SUMMARY
Milda Samajauskaitė. ‘’Preparation for Hemodialysis in Patients with Chronic Kidney Disease
(Stage 5)’’.
Aim: To assess the preparation of patients with renal failure who started hemodialysis in LSMUL
KK the year of 2015-2016.
Objetives:
1. To determine the demoghraphics and renal function in patients with end stage renal disease before initiation of hemodialysis.
2. To assess the importance of early referral to the nephrologist by comparing the clinical findings, laboratory results and outcomes in patients who started dialysis on time and late.
3. To compare the number of hospitalizations and death rate in first 12 months since the initiation of HD between the nephrologist care groups.
4. To compare the duration of first hospital stay between different nephrologist care groups.
Methods: A retrospective study involving 140 patients who started hemodialysis in LSMUL KK
during the year of 2015-2016. The data was gathered from the patient’s case reports, registry journals. The statistical analysis of the data was performed using the SPSS 22.0 program. We calculated descriptive statistics, ANOVA for multiple samples; and correlation was evaluated using Spearman’s rho.
Results: The sample consisted of 79 men (56,4%) and 61 women (43,6%), mean of age was
64,32±15,44 years. There was no statistically significant differences genderwise. The causes of end stage renal disease did not differ between genders. During the entire observation period, 37 people died (26,4%) , were transplanted 7 (5%), switched to peritoneal dialysis 2 (1,4%) and 89 (63,6%) patients continued with hemodialysis. The number of deaths in 2015 (64,9%) was higher that in 2016 (35,1%). There is a statistically significant correlation between older age (75+.) and death. The main cause of end stage renal failure was arterial hypertension/ischemic nephropathy (37,9%). Majority of patients started their dialysis through central venous (CV) catheter (75,7%). There is a significant difference in the blood hemoglobin (Hb) concentration between groups who started dialysis through arteriovenous fistula (AVF) and CV catheter. Also, Hb levels are statistically significantly different between groups of early and late referral to nephrologist. There is no relation between early or late referral to nephrology care and lethal outcomes.
6
1. The sample consisted of 79 men (56,4%) and 61 women (43,6%), mean of age was 64,32±15,44 years. The causes of end stage renal disease did not differ between genders.
2. Early referral to the nephrologist can improve the severity of chronic kidney disease
complications, but there is no proven link with the patient‘s outcomes. There was a significant difference in hemoglobin levels between patients who started kidney replacement therapy late and patients who started dialysis on time.
3. There was no significant difference between nephrology care groups and the number of
hospitalizations (p = 0.545). In first 12 months of 2015 after initiation of dialysis, 15 patients died (40.5%) and in 2016 - 22 (59.45%).Majority of the people that died in the year of 2015 were referred to nephrologist < 3 months prior the start of the hemodialysis. However, in 2016 the number of deaths did not significantly differ from nephrological care groups.
4. If patients are not properly prepared, the duration of their hospital stay will increase. There was a significant difference between patients who had scheduled and urgent dialysis (p=0,0001).
7
3. PADĖKA
Esu labai dėkinga baigiamojo darbo vadovei docentei dr. Astai Stankuvienei už supratingumą, kantrybę bei pagalbą.
Taip pat jaučiu didelį dėkingumą savo draugams ir šeimai, kurie negailėjo palaikančių žodžių bei patarimų.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC-MF-392 (išduota 2018-04-12)
8
6. SANTRUMPOS
LIL – lėtinė inkstų ligaHD – hemodializė
GFG – glomerulų filtracijos greitis ŪIP – ūminis inkstų pažeidimas PSP – pirminė sveikatos priežiūra GILS – galutinė inkstų ligos stadija PIT – pakaitinė inkstų terapija
LSMUL KK - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė Kauno Klinikos Ca – kalcis
P – fosforas
Hb – hemoglobinas
LIFN – lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas AH – arterinė hipertenzija
SD – standartinis nuokrypis (angl. Standard deviation) CV – centrinės venos
AVF- arterioveninė fistulė
ACR – albumino/kreatinino santykis CD - cukrinis diabetas
9
7. SĄVOKOS
Fistulės subrandinimas – procesas, kurio metu fistulė tampa tinkama punkcijai.
Arterioveninė fistulė (jungtis) – tarp venos ir arterijos chirurginiu būdu suformuota jungtis
galūnėje.
Doplerinė sonografija – neinvazinis tyrimas, kurio metu galima įvertinti kraujo tėkmę per
kraujagysles, tyrimo metu registruojamos atsispindinčios aukšto dažnio bangos (ultragarsas) nuo cirkuliuojančių eritrocitų.
Hepatorenalinis sindromas - tai būklė, kuomet sergant lėtinėmis kepenų ligomis (dažniausiai
ciroze) sutrinka inkstų funkcija. .
10
8. ĮVADAS
Lėtinė inkstų liga (LIL) yra plačiai paplitusi sveikatos problema, kuri paveikia milijonus pasaulio gyventojų, nepaisant jų rasės ar etninės grupės [1]. Norint nustatyti LIL reikalingas bent vienas iš šių požymių: 1) šlapimo pokyčiai, 2) pablogėjusi inkstų funkcija, 3) anatominiai inkstų pokyčiai patvirtinti radiologiškai bei histologiškai. Klinikinėje praktikoje dažniausiai atliekami šlapimo, šlapalo bei serumo kreatinino koncentracijos tyrimai. Vien kreatinino ar šlapimo tyrimo nepakanka vertinant inkstų funkciją, nes kreatinino koncentracija gali būti priklausoma ir ne nuo inkstų funkcijos (raumenų masės, padidėjusio baltymų katabolizmo) [2]. 2013 metais galutinė LIL stadija buvo nustatyta 3,2 milijonams žmonių, iš jų 2,25 mln. buvo gydomi hemodializėmis (HD), kasmet šis skaičius auga 6 % - 7 % [1]. Lietuvoje 2014 m. iš visų galutinės LIL stadijos sergančių (2161) 63% buvo atliekamos hemodializės, 2,7% – peritoninė dializė ir 34,3 % buvo transplantuoti [3]. Kasmet naujai pradedama dializuoti apie 300 pacientų (99,6/1 mln.gyv.) [4]. Norint pagerinti sergančiųjų inkstų ligomis išeitis, labai svarbi ankstyva inkstų ligos diagnostika [2]. Šiame darbe pateikiama pacientų, kurie buvo pradėti gydyti pirmą kartą HD klinikinių, laboratorinių rodiklių bei išeičių analizė, įvertinta ankstyvo nukreipimo nefrologui reikšmė.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1. Darbo tikslas
Nustatyti sergančių inkstų nepakankamumu pacientų, kurie buvo pradėti dializuoti LSMUL KK Detoksikacijos skyriuje 2015-2016 m., pasiruošimo hemodializei ypatumus.
9.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti pacientų, sergančių galutiniu inkstų nepakankamumu, demografinius rodiklius ir inkstų funkciją prieš pradedant hemodializes.
2. Įvertinti pacientų ankstyvo nukreipimo nefrologui reikšmę, palyginant pradedančių dializes laiku ir pavėluotai, klinikinius, laboratorinius rodiklius.
3. Palyginti skirtingų nefrologo grupių hospitalizacijų skaičių, mirštamumą per pirmus 12 mėn. nuo hemodializių pradžios.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. LIL diagnostika
Lėtinė inkstų liga (LIL) yra apibūdinima kaip inkstų struktūros pakitimų arba inkstų funkcijos sutrikimas, trunkantis ilgiau nei 3 mėnesius ir turintis įtakos sveikatos būklei. The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 metais išleistos diagnostikos gairės pateikia kriterijus, kurių reikia, norint diagnozuoti LIL (1 lentelė). Inkstų funkciją apibūdina glomerulų filtracijos greitis (GFG), kuris nustatomas iš kraujo serumo kreatinino, taikant standartizuotas apskaičiavimo formules. KDIGO organizacija apibendrino LIL stadijas taikant ,,šviesoforo‘‘ metodą įtraukiant GFG (G1-G5) bei albuminuriją (A1-A3), taip suskirstant LIL į penkias stadijas (2 lentelė) [4]. Dauguma priežasčių gali sukelti inkstų nepakankamumą. Dažniausios priežastys – cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir inkstų ligos [5].
1 lentelė.. LIL kriterijai ( KDIGO 2012 ) [4]
13
2 lentelė. Rizikos nustatymo lentelė ( KDIGO 2012 ) [4]
Taikant šį metodą galima įvertinti LIL progresavimo prognozę, kardiovaskulinės sistemos ligų bei ūminio inkstų pažeidimo (ŪIP) riziką (2 lentelė) [4]. Pavyzdžiui: Asmuo turintis normalų ar šiek tiek sumažėjusį GFG (G1 ar G2) ir nedidelę albuminuriją (A1) yra laikomas mažos rizikos, bet asmuo su GFG < 60 ml/min/1,73 m2 ir su vidutine albuminurija turi didelę riziką. Numatant prognozę, reikia nustatyti su LIL progresavimu susijusius veiksnius – priežastis, GFG lygis, albuminurijos lygis, lytis, amžius, rasė ir etninė grupė, arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimas, hiperglikemija, dislipidemija, rūkymas, nutukimas, buvusios kardiovaskulinės ligos, vartojami nefrotoksiniai preparatai ir kiti [4]. Išsivysčiusiose šalyse sergamumas LIL vidutine / galutine stadija (G3 – G5) yra apie 5 % - 6 %, kuris sparčiai auga tarp vyresnio amžiaus žmonių bei žemesnėse socialekonominėse grupėse ir tam tikrų etninių populiacijų. Rūkymas, hipertenzija bei nutukimas sąlygoja LIL išsivystymą. Šie rizikos veiksniai labiausiai paplitę žemesnės socialekonominėse grupėse [6]. Didžiajai daliai sergančių LIL, rizika išsivystyti kardiovaskulinei
14
ligai yra daug didesnė nei LIL progresavimo iki galutinės inkstų ligos stadijos [7]. LIL sąlygoja didesnį sergamumą ir kitomis ligomis.
10.2. PSP ir savalaikis nukreipimas nefrologui
Pirminės sveikatos priežiūra (PSP) vaidina didelę rolę prižiūrint ir gydant pacientus sergančius LIL. Didelis dėmesys skiriamas rizikos faktorių mažinimui, kurie turi įtakos kardiovaskulinių ligų bei komplikacijų išsivystymui. Tačiau tik daliai pacientų sergančių vidutine stadija, LIL progresuos iki galutinės stadijos. Norvegijoje atliktame tyrime iš 3,069 sergančių LIL, tik 38 (1%) per 8 metus sekimo, progresavo iki galutinės stadijos [8]. Kita vertus, kai kuriems pacientams LIL progresuoja labai greitai iki galutinės inkstų ligos stadijos (GILS) ir pasireiškia negrįžtamu inkstų nepakankamumu [9]. Paskelbtose KDIGO gairėse rekomenduoja nukreipti pacientą nefrologo konsultacijai esant ŪIP arba staigiam, nepertraukiamam GFG mažėjimui, GFG < 30 ml/min/1,73 m2 (GFG lygiai G4-G5), reikšmingai albuminurijai (A/K santykis >300 mg/g [>30 mg/mmol]), hipertenzijai (rezistentiškai gydant 4 ir daugiau antihipertenzinių vaistų), hematurijai (>20 eritrocitų regėjimo lauke), nuolatinei nenormaliai kalio koncentracijai serume, inkstų akmenligei ar jai pasikartojant, įgimtai inkstų ligai. Tikslas - išvengti pavėluoto nukreipimo nefrologui, t.y likus mažiau nei 1 metams iki inkstų pakaitinės terapijos (IPT) [4]. Manoma, kad savalaikis nukreipimas gali padėti išvengti ankstyvų komplikacijų, atitolinti inkstų nepakankamumą bei sumažinti mirtingumą. Tačiau australų atliktame tyrime, rezultatai prieštarauja šiai nuomonei – ankstyva dializė nepagerina pacientų sergančių GILS išgyvenamumo ar komplikacijų dažnio [10]. Pacientai sergantys LIL turėtų būti tiriami bent kartą per metus, įvertinant GFG ir albumino / kreatinino santykį (ACR). Apsilankymų dažnis priklauso nuo ligos stadijos ir rizikos laipsnio (3 lentelė) [4].
GFG svyravimai galimi, bet tai neindikuoja ligos progresavimo. Progresuojanti albuminurija siejama su greičiau blogėjančia inkstų funkcija. [11]. Inkstų funkcijos sekimas prieš pradedant dializes gali padėti laiku pasiruošti intervencijoms (pvz: nukreipimas nefrologui, kraujagyslinės jungties suformavimas, transplantacija) ir taip pat padėtų parinkti tinkamiausią gydymo metodą. Tik keli atlikti tyrimai nurodo inkstų funkcijos blogėjimą po hemodializių pradžios. 2012 metais publikuotame tyrime buvo vertinama pacientų inkstų funkcija 2 metus iki dializių pradžios - 62,8 % pacientų GFG buvo mažiau nei 30ml/min/1,73m2 , kuris vėliau žymiai nekito; 24,6 % pacientų GFG sumažėjo vidutiniškai apie 16.3 ±7.6 ml/min/1.73 m2 per metus; 9,5 % tiriamųjų GFG sparčiai sumažėjo vidutiniškai 32.3 ±13.4 ml/min/1.73 m2 per metus; ir 3,1 % pacientų patyrė staigų GFG
15
sumažėjimą nuo > 60 ml/min/1.73 m2 per mažiau nei 6 mėnesius. Pacientai su greitai mažėjančiu GFG turėjo didesnę tikimybę būti hospitalizuoti ir diagnozuotas ŪIP.
Šių pacientų mirtingumo tikimybė buvo didesnė per pirmus metus nuo dializių pradžios. Taip pat susiduriama su nemažai iššūkių norint paruošti tinkamai pacientus dializių pradžiai. Labai sunku numatyti kada ir ar išvis pacientai pradės HD, nes dalis pacientų numiršta nepasiekę GILS (dažniausiai tie kurių GFG sparčiai mažėjo). Taip pat tyrimo metu buvo pastėbėta, kad pacientai, kurių inkstų funkcija sparčiai blogėjo, buvo jaunesni ir turėjo mažiau lėtinių ligų, lyginant su pacientais , kurių inkstų funkcija blogėjo lėčiau. Slenkstinis GFG, kai reikia pradėti ruoštis HD yra 20 ml/min/1.73 m2. Žaibiškai blogėjanti inkstų funkcija apsunkina pasiruošimą HD. Vidutinė pasiruošimo trukmė yra apie 18 mėnesių, tačiau pacientams, kurių inkstų funkcija sparčiai blogėjo, šis laikotarpis sutrumpėjo iki 6 mėnesių ir iki 2 mėnesių tiems, kurių GFG katastrofiškai greit mažėjo [12]. Šie rezultatai rodo, kad reikalinga derint pasiruošimą dializėms pradžios laiką su LIL progresavimu. Nepaisant didelių resursų, skiriamų prižiūrėti ir gydyti GILS sergančius pacientus, mirtingumas išlieka aukštas. Dėl to, reikalingos taktikos galinčios sumažinti šių pacientų kardiovaskulinių ligų naštą bei mirtingumą. Ankščiau atliktuose tyrimuose nustatyta, kad vėlyvas nukreipimas nefrologui (< 90 dienų iki dializių pradžios ), lemia letalias išeitis. Šie tyrimai taip pat nustatė, jog ankstyva intervencija ženkliai pagerina pacientų sergančių LIL prognozę, sumažina jų mirtingumą bei pagerina gyvenimo kokybę [13-15]. Kiti tyrimai teigia, jog yra teigiamas ryšys tarp ankstyvo nukreipimo iki HD ir išgyvenamumo nuolat dializuojamų pacientų. 2016 metais paskelbtame tyrime nustatyta, kad ankstyvas nukreipimas nefrologui (prieš daugiau nei 6 mėn.) sumažina ankstyvų mirčių skaičių dėl infekcijos pradėjus dializes, tačiau neturi jokios įtakos mažinant mirčių skaičių dėl kardiovaskulinių patologijų [7]. 2008-2015 vykusiame tyrime, nenustatytas reikšmingas ryšys tarp ankstyvų HD ir pacientų vyresnių nei 65 metų, sergančių GILS išgyvenamumo. Ankstyva dializių pradžia kai GFG >10 ml /min/1,73 gali būti net žalinga, nes nėra iki galo išsiaiškinta, kokia turi būti slenkstinė inkstų funkcija dializių metu ir gyvenimo kokybės bei išgyvenamumo pagerinimui [16]. Pasiruošimo dializėms metu, reikia atsižvelgti į inkstų funkcijos blogėjimo greitį ir to priežastis, gal tai sukėlė ūmus inkstų nepakankamumas. Nefrologui nelengva kontroliuoti su LIL susijusias būkles (hipertenziją, anemiją, metabolinę kaulų ligą, metabolinius sutrikimus ir kt.) likus vos keliems mėnesiams iki dializių pradžios.
Dar daug reiks atlikti nuodugnių tyrimų norint išsiaiškinti, kas lemia inkstų funkcijos blogėjimą skirtingais greičiais ir nustatyti tokią slenkstinę inkstų funkcijos vertę, kai nuolatinio dializavimo nauda persvers visas rizikas bei kaštus susijusius su HD.
16
3 lentelė. Apsilankymo pas nefrologą dažnio rekomendacijos pagal KDYGO [4]
Langeliuose esantys skaičiai rodo rekomenduojamą tyrimų dažnį (skaičių per metus).
10.3. Pradinės kraujagyslinės jungtys
Pacientai, kurių GFG yra < 30 ml/min/1,73 m2 (4 stadija LIL) turėtų būti informuojami apie PIT būdus ir galimybes, įskaitant inkstų transplantaciją. AVF geriausia suformuoti likus bent 6 mėnesiams iki numatomos hemodializių pradžios, tiek laiko turėtų pakakti subrandinti fistulę ir įvertinti jos funkcionavimą (dopleriniu ultragarsiniu kraujagyslių tyrimu) [17]. Fistulės vidutiniškai subręsta per 2-4 mėnesius.
Dializės per laikiną CV kateterį gali užsitęsti, jei fistulę suformuoja jos metu, dėl to iškylą komplikacijų rizika – sulėtėjusi kraujo tėkmė, trombozės, infekcinės kateterio komplikacijos ar net sepsis. Net ir pacientai, kurie lankėsi pas nefrologą likus daugiau nei 4 mėn. iki HD pradžios, neturi laiku suformuotos AVF, dėl to tenka pradėti dializes per CV kateterį [18].
2010 m. LSMUL KK atliktame tyrime - 47 % tirtų pacientų gydymą hemodializėmis, pradėjo laiku per subrendusią arterioveninę jungtį. Daugiau nei pusę (51%) pacientų pradėjo skubias HD per CV kateterį. Taip pat buvo palyginta pirmos hospitalizacijos trukmė, pradėjus HD per AVF ir skubiai per CV katerį – per CV dializuoti pacientų stacionarizavimo trukmė yra statistiškai patikimai ilgesnė (37,63±20,55 dienos), palyginus su HD, kurios pradėtos per subrendusią arterioveninę jungtį (16,54±9,43 dienos) (p<0,05) [19].
17
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo objektas
2015- 2016 metais pradėti dializuoti pacientai.
11.2. Tiriamųjų atranka
Į tyrimą įtraukti pacientai, kurie buvo pradėti dializuoti 2015-2016 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Nefrologijos klinikos Detoksikacijos skyriuje.
11.3. Tyrimo organizavimas ir metodai
Atliktas retrospektyvus vienmomentis tyrimas. Gavus LSMU bioetikos centro leidimą, analizuota medicininė dokumentacija (LSMU KK Nefrologijos klinikos Detoksikacijos skyriaus 2015-2016 m. registracijos žurnalai, tiriamųjų epikrizės). Rinkti ir analizuoti tiriamųjų demografiniai rodikliai: amžius, lytis; ligos anamnezė, HD pradžios data, pirmo pas nefrologo apsilankymo laikas, LIFN priežastys. Laboratorinių tyrimų rezultatai: kalis, šlapalas, kreatininas, bendras baltymas, hemoglobinas. Hospitalizacijų skaičius per 12 mėnesių nuo HD pradžios. 2015.01.01 - 2017.12.31 laikotarpiu stebėtos pacientų išeitys: 1) hospitalizacijų skaičius per 12 mėn. nuo HD pradžios; 2) mirtingumas per 12 mėn. nuo HD pradžios. GFG apskaičiuotas pagal CKD-EPI (angl. Chronic Kidney Disease Epidemiology) 2009 m. formulę [20].
11.4. Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant ,,SPSS 22.0’’ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programą. Apskaičiuota aprašomoji imties statistika, absoliutūs (n) ir procentiniai dydžiai (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su vidutiniu kvadratiniu nuokrypiu (SD). Lyginant > 2 požymius taikyta parametrinė dispersinė analizė (ANOVA); koreliacijai tarp požymių nustatyti – Spearman‘o koreliacijos koeficientas. Duomenų skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, jei reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
18
12. REZULTATAI
12.1. Bendri tyrimo duomenys
Tyrimo imtį sudarė 140 pacientų, 79 vyrai (56,4 %) ir 61 moterys (43,6 %). Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 64,32±15,44 m. ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp vyrų ir moterų (p= 0,325). Statistiškai reikšmingo skirtumo lyčių pasiskirstymo amžiaus grupėse nenustatyta (p=0,238) (4 lentelė).
4 lentelė. Hemodializuojamų pacientų pasiskirstymas pagal lytį skirtingose amžiaus grupėse. Amžiaus grupė (metai) Vyrai n (%) Moterys n (%) 0-19 0 (0 %) 2 (3,3 %) 20-44 10 (12,7 %) 5 (8,2 %) 45-64 29 (36,7 %) 18 (29,5 %) 65-74 23 (29,1 %) 16 (26,2 %) 75+ 17 (21,5 %) 20 (32,8 %) Iš viso 79 (56,4 %) 61 (43,6 %)
Taip pat nenustatyta reikšmingo lyčių pasiskirstymo pagal pagrindinę LIFN priežastį (p=0,3584) (1 pav.).
1 pav. Hemodializuojamų pacientų pasiskirstymas pagal lytį pagrindinėse LIFN priežasčių grupėse 10,1% 11,4% 8,9% 3,8% 5,1% 48,1% 3,8% 5,1% 0,0% 0,0% 1,3% 1,3% 1,3% 11,5% 19,7% 6,6% 13,1% 4,9% 24,6% 11,5% 4,9% 1,6% 1,6% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% Moterys Vyrai
19
2015 metais buvo pradėta dializuoti 76 (54,3 %) nauji pacientai , o 2016 m.- 64 (45,7 %). Per visą stebėjimo laikotarpį mirė 37 (26,4 %), transplantuoti 7 (5 %), perėjo į peritoninę dializę ( PD ) 2 (1,4 %), toliau tęsė HD 89 (63,6 %) pacientai, tačiau 5 (3,6 %) pacientų išeitys nežinomos. 2015 metais mirusių pacientų skaičius buvo didesnis (64,9 %) nei 2016 m. (35,1 %). Per pirmus 3 mėnesius 2015 m. mirė 3 vyrai ir 3 moterys, 2016 m.- 1 vyras ir 2 moterys. Vidutinis amžius mirusių tarp lyčių ženkliai nesiskyrė. 48,6 % visų mirusių buvo vyresni nei 75 m., nustatytas statistiškai reikšmingas ryšis tarp vyresnio amžiaus ir letalios išeities (p<0,0001). Analizuojant pacientų pasiskirstymą pagal LIFN sukėlusią ligą, nustatyta, jog pagrindinė vyraujanti LIFN priežastis amžiaus grupėse buvo AH/Išeminė nefropatija (37,9%), kitos sukėlusios LIFN: lėtinis glomerulonefritas 10,7 %; lėtinis pielonefritas 15 %; cukrinis diabetas (2 tipas) 7,9 %; inkstų policistozė 7,9 %; intersticinis nefritas 5 %; mielominė liga 7,1 %; amiloidozė 5 %; likusios priežastys sudarė po 0,7 % (2 pav.).
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal LIFN priežastį (proc.) 10% 15% 8% 8% 5% 38% 7% 5% 0%1%1%1% 1%
Lėt.Glomerulonefritas Lėt.Pielonefritas CD 2 tipas Inkstų policistozė Intersticinis nefritas AH/Išeminė nefropatija Mielominė liga Amiloidozė HRS CD 1 tipas Abipusė nefrektomija Vaskulitas Hidronefrozė
20
Sergančių AH/Išemine nefropatija amžiaus vidurkis buvo 69,98±12,21 m. Didžiausias mirusių skaičius buvo sergančių išemine nefropatija - 40,5% .
Tiriamųjų laboratorinių tyrimų duomenys pradedant pirmąją HD pateikti 5 lentelėje. 5 lentelė. Laboratorinių tyrimų duomenys.
Tirtų pacientų vidutinė šlapalo koncentracija – 33,0 mmol/l (norma 1,8–8,3mmol/l). Esant sutrikusiai filtracinei inkstų funkcijai, šlapalo koncentracija kraujyje didėja. Sergant lėtiniu inkstų nepakankamu, beveik visada pasireiškia kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimas. Vidutinė kalcio koncentracija tirtuose pacientuose buvo mažiau normos – 2,04 mmol/l (2,10–2,37 mmol/l.), fosforo kiekis buvo virš normos – 1,92 mmol/l (1,13–1,78 mmol/l).
Vidutinė tirtų pacientų bendro baltymo koncentracija buvo šiek tiek mažesnė nei norma – 61,4 g/l (64-83 g/l ,tai atsipindi bendra paciento ir mitybos būklę. Galimai nepakankama pacientų mitybą. Tikslinė Hb koncetracija, pacientų sergančių LIL yra 110-120 g/l, tirtoje imtyje vidutinė hemaglobino koncentracija – 90,65 g/l, tai parodo blogai kontroliuojama anemiją.
Pacientų gydymas dializėmis buvo pradėtas laiku, nes vidutinis GFG buvo 6,91 ml/min/1,73m2 ( rekomenduojama, kai GFG < 10 ml/min/1,73m2).
12.2. Hemodializuojami pacientai ir pradinė kraujagyslinė jungtis.
Per centrinės venos (CV) kateterį buvo pradėta dializuoti daugiausiai pacientų – 107 (75,7 %), o per arterioveninę fistulę (AVF) 33 (23,6%). Keturi pacientai, kurie buvo dializuojami per CV kateterį, turėjo infekcinių komplikacijų. Iš visų numirusių pacientų, 31 (83,8 %) buvo pradėti dializuoti per CV kateterį. Tačiau nenustatytas ryšys tarp pradinės kraujagyslinės jungties rūšies ir išgyvenamumo. Vidutinė hospitalizacijos trukmė buvo 25,8 ± 22,6 dienos. Pacientų, kurie buvo
Laboratoriniai žymenys Vidurkis (SD)
Serumo kalis, mmol/l 4,841 (0,85)
Šlapalas, mmol/l 33,0 (12,64)
Serumo kreatininas, μmol/l 702,12 (259,3)
Serumo kalcis, mmol/l 2,04 (0,29)
Serumo fosforas, mmol/l 1,92 (0,55)
Bendras baltymas, g/l 61,4 (9,33)
Hemoglobinas, g/l 90,65 (18,02)
21
pradėti dializuoti per CV kateterį, vidutinės hospitalizacijos trukmė - 31,4 ± 22,2 d., statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo planiškai pradėtų dializuoti – 6,87 ± 10,2 d.(p=0,0001). Tai reiškia, kad tinkamai neparuošus pacientų, prailgėja hospitalizacijos laikas.
Pacientų, kuriems buvo pradėtos taikyti HD per AV jungtį, vidutinis hemoglobino (Hb) kiekis kraujyje buvo 103,9 ± 16,63 g/l, per CV- 86,57± 16,63 g/l. Tai buvo statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,0001).
12.3. Ankstyvos ir vėlyvos nefrologo priežiūros grupių palyginimas ir išeitys.
Pagal HD pradžios ir pirmos nefrologo konsultacijos laiką pacientai buvo suskirti į 4 grupes:
1 grupė – kai nefrologo pirma konsultacija buvo likus < 3 mėn. Iki HD pradžios;
2 grupė – likus 3-6 mėn. Iki HD pradžios.
3 grupė – likus 6 mėn. – 3 metams.
4 grupė – kai pirma nefrologo konsultacija buvo likus daugiau nei 3 metams iki HD pradžios. Daugiausia pacientų buvo konsultuota pirmą kartą likus <3 mėn. Iki HD pradžios - 54 (38,6 %). 37 ( 26,4%) pacientai buvo konsultuoti pirmą kartą > 3 m. Likę duomenys pateikti 6 lentelėjė.
6 lentelė. Ankstyvos ir velyvos nefrologo priežiūros grupių palyginimas. < 3 mėn. (n=54) 3 – 6 mėn. (n=19) 6 mėn. – 3 m. (n=30) > 3 m. (n=37) p Moterys 26 (42,6%) 6 (9,8%) 16 (26,2%) 13 (21,3%) 0,283 Vyrai 28 (35,4%) 13 (16,5%) 14 (17,7%) 24 (30,4%) Amžius (m.) 67,5±11,86 68,05±17,11 66,93±17,32 55,64±14,8 0,001 CV kateteris (n=) 54 14 20 19 0,0001 AV fistulė (n=) 0 5 10 18
22
1 ir 4 priežiūros grupių vidutinis amžius statistiškai reikšmingai skiriasi (p=0,001). 4 priežiūros grupės pacientai buvo jaunesni. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pacientų pradėtų dializuoti per CV ir AV jungtis (p=0,0001). Nefrologo priežiūros grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė pacientų pasiskirstymas pagal pagrindinę LIFN priežastį (3 pav.) (p=0,183). Tiek 1 ir 4 grupėse vyraujanti priežastis – AH/Išeminė nefropatija. Ankščiausiai nukreipti nefrologo priežiūrai buvo sergantys lėtiniu glomerulonefritu bei pielonefritu, 1 ir 2 tipo CD, inkstų policistoze.
Nenustatytas ryšys tarp nefrologo priežiūros grupių ir išeičių (p=0,09).
3 pav. Pacientų pasiskirstymas nefrologo priežiūros grupėse pagal pagrindinę LIFN priežastį
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% < 3 mėn. 3 -6 mėn. 6 mėn. - 3 m. > 3 m.
23
6 lentelė. Skirtingų nefrologo priežiūros grupių laboratorinių žymenų vidurkiai.
Kalio koncentracija tarp skirtingų grupių, reikšmingai nesiskyrė bei neviršijo normos ribų.
Vidutinė šlapalo koncentracija 2 grupėje buvo šiek tiek didesnė – 38,14 mmo/l nei likusių grupių, bet reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,237). Serumo kreatinino koncentracija, skirtingose priežiūros grupėse buvo panašios. Vidutinė kreatinino koncentracija 2015 m. – 684,5 ± 237,66 μmol/l , o 2016 m. yra 723,03 ± 283,36 μmol/l. Reikšmingo skirtumo tarp šių metų nenustatyta. (p= 0,383). Lytis kreatinino koncentracijai neturi įtakos (p=0,393). Taip pat neaptiktas reikšmingas ryšys tarp kreatinino koncentracijos ir pagrindinės LIFN priežasties (p=0,507) bei nefrologo
priežiūros grupių (p=0,557). Galima teigti, kad letalios išeitys nepriklausė nuo serumo kreatinino koncentracijos (p= 0,44).
Ca koncentracija buvo tirta visiems tiriamiesiems, iš jų 55 (39,3 %) nustatyta normali jo
koncentracija kraujyje - 2,10–2,37 mmol/l. Daugiau nei pusėje pacientų Ca kiekis buvo per mažas - 73 ( 52,1%), ir tik mažai daliai pacientų buvo per didelė - 12 ( 8,6%). Šios koncentracijos
nesiskyrė skirtingose nefrologų priežiūros grupėse bei nepriklausė nuo amžiaus ir lyties. P normali koncentracija (1,13–1,78 mmol/l) nustatyta – 43 (30,7%) pacientų, o daugiau nei pusė pacientų
Seru mo kalis, mmol/ l (SD) Šlapal as, mmol/l (SD) Serumo kreatinin as, μmol/l (SD) Seru mo kalcis, mmol/ l (SD) Serum o fosfora s, mmol/l (SD) Bendra s baltym as, g/l (SD) Hemoglobinas, g/l (SD) GFG, ml/min/1,73m 2 (SD) < 3 mėn . 4,79 (0,92) 32,69 ( 12,44) 742 (289) 2,03 (0,2) 1,98 (0,6) 61 (10) 85,4 (16) 6,3 (2,9) 3-6 mėn . 4,58 (0,9) 38,14 ( 14,76) 643 (154) 2,02 (0,17) 1,82 (0,6) 61 (8) 86,8 (19,9) 7,11 (2,44) 6 mėn .-3 m. 4,8 (0,75) 32,25 ( 11,29) 663 (294) 2,01 (0,45) 1,87 (0,5) 59 (9) 95,8 (15,8) 7,14 (4,04) > 3 m. 5,05 (0,84) 31,67 (12,69) 705 (222) 2,07 (0,26) 1,93 (0,4) 63 (7,9) 96 (18) 7,46 (4,31)
24
turėjo didesnes nei norma P koncentracijas – 88 ( 62,9 %), tik likę 9 ( 6,4%) turėjo mažesnę nei norma koncentraciją. Taikant Spearmann’o koreliacijos nustatymo metodą, neaptiktas ryšys tarp Ca ir P (p= 0,773), o koreliacijos koeficientas arti 0 (0,025). Kita vertus, aptiktas teigiamas koreliacijos ryšys tarp P ir kreatinino, kuris yra vidutinio stiprumo (0,197); t.y. kuo didesnė kreatinino koncentracija, tuo didesnis P kiekis serume (p=0,020). Ca ir P koncentracijos
reikšmingai nesiskyrė tarp nefrologo priežiūros grupių. Išgyvenamumas nepriklausė nuo Ca ir P kiekio.
Bendro baltymo kiekis visose grupėse buvo žemiau normos (<64 g/l), bet reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta (p=0,473).
Lyginant grupes ir atliktus laboratorinius tyrimus tarp nefrologo priežiūros grupių, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas Hb kiekio tarp pacientų, kurie turėjo pirmą konsultaciją likus mažiau nei 3 mėn. Iki HD pradžios ir pacientų, kurie lankėsi pas nefrologą daugiau kaip 3 metus (p= 0,009). Vidutinis Hb kiekis 1 grupėje – 85,38±16,86 g/l; 4 grupėje- 96,08±18,23 g/l. Tai leidžia spręsti apie ankstyvos nefrologo priežiūros naudą, geriau kontroliuojant anemiją. Nors ir rastas ryšys tarp ankstyvos ir velyvos nefrologo priežiūros ir Hb kiekio, tačiau neaptiktas ryšys tarp Hb kiekio ir pagrindinės LIFN sukėlusios ligos (p=0,139). Nenustatytas reikšmingas skirtumas tarp Hb kiekio ir išeičių (p=0,174).
GFG visose nefrologo priežiūros grupėse buvo <10 ml/min/1,73 m2.
Taikant Spearman’o koreliacijos apskaičiavimo metodą nustatyti koreliacijos ryšių stiprumai, laboratorinių žymenų priklausomybė vieno kito atžvilgiu. Serumo kreatininas turi vidutinio stiprumo teigiamą koreliaciją su fosforu (p=0,02); šlapalu (p=0,000), kitaip tariant – kuo didesnė kreatinino koncentracija kraujyje, tuo didesnės fosforo (P) ir šlapalo koncentracijos. Kreatininas stipriai ir neigiamai koreliuoja su kalciu (Ca) (p=0,003); hemoglobinu (p=0,018); GFG (p=0,000) – kuo didesnis kreatinino kiekis, tuo mažesni minėti žymenys.
25
4 pav. Bendro baltymo ir hemoglobino kiekio vidutinio stiprumo teigiama koreliacija (Spearmann’s)
Hospitalizacijos dažnis statistiškai reikšmingai skiriasi amžiaus grupėse (p=0,000). 39 (27,9%) pacientai buvo bent 1 kartą stacionarizuoti per 12 mėn. nuo HD pradžios, iš jų daugiau nei pusė buvo vyresni nei 65 metai – 25 (64,1%).
Hospitalizacijų dažnis per pirmus 12 mėn. ir pacientų skaičius skirtingose grupėse pateikiami 7 lentelėje.
26
7 lentelė. Hospitalizacijų dažnis skirtingose nefrologo priežiūros grupėse.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Iš viso 1 grupė 30 14 3 2 3 0 1 0 1 54 2 grupė 9 7 2 1 0 0 0 0 0 19 3 grupė 10 9 3 2 1 2 3 0 0 30 4 grupė 16 9 5 3 2 1 0 1 0 37
Nenustatytas reikšmingas skirtumas tarp lyties (p=0,433), nefrologo priežiūros grupių ir stacionarizavimo skaičiaus (p=0,545). Stacionarizavimo dažnis nekoreliuoja su laboratorinių tyrimų rezultatais (p > 0,1).
Per pirmus 12 mėn. nuo HD pradžios 2015 m. mirė 15 pacientų (40,5%), o 2016 m. – 22 (59,45%). Detalesni skaičiai, pagal nefrologo priežiūros grupę, pateikiami 8 lentelėje.
8 lentelė. Mirčių skaičius per pirmus 12 mėn. nuo HD pradžios, skirtingose grupėse.
1 grupė 2 grupė 3 grupė 4 grupė
2015 m. 11 1 2 1
2016 m. 6 5 6 5
2015 m. daugiausiai pacientų mirė, kurie pirmą nefrologo konsultaciją turėjo likus < 3 mėn. iki HD pradžios. Tačiau 2016 m. mirusiųjų skaičius reikšmingai nesiskyrė pagal nefrologo priežiūros grupes. Daugiau nei pusė pacientų, kurie priklausė 3 - 4 priežiūros grupėms, pirmo stacionarizavo trukmė nebuvo ilgesnė nei 15 dienų. Tačiau pacientų, kurie buvo įtraukti į 1-2 priežiūros grupes, hospitalizacijos vidutinė trukmė buvo apie 30 dienų.
27
12.4. Ureminės intoksikacijos reikšmė.
Iš visų dializuotų pacientų 134 (95,7%) buvo uremiškai intoksikuoti , likę 6 (4,3%) - ne (p=0,0001). Nenustatytas reikšmingas skirtumas tarp ureminės intoksikacijos ir stacionarizavimo trukmės (p= 0,09). Ureminė intoksikacija, pradedant HD, neturėjo įtakos pacientų mirtingumui stebėjimo laikotarpiu, taip pat tai nelėmė ir stacionarizavimo dažnio vėlesniu laikotarpiu (p > 0,95).
28
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Atliktame tyrime buvo bandyta išsiaiškinti ankstyvo nefrologui nukreipimo reikšmę, palyginti nefrologo priežiūros grupių klinikinius, laboratorinius rodiklius bei išeitis. Tirtoje imtyje nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo tarp ankstyvos ir vėlyvos nefrologo konsultacijos ir išeičių, tačiau ankstyva priežiūra padeda pagerinti gyvenimo kokybę, mažina ankstyvų komplikacijų pasireiškimą. Tokie pat rezultatai buvo gauti australų atliktame tyrime [10,13-15].
Aptikta priklausomybė tarp pirminės kraujagyslinės jungties ir pacientų Hb koncentracijos gali rodyti geresnę anemijos kontrolę, bet ji nėra pakankamai gerai užtikrinta, nes vidutinis HB kiekis, per AVF dializuotų pacientų buvo 103,9 ± 16,63 g/l, o per CV- 86,57± 16,63 g/l (p=0,000) [14]. Tiriant pirmos hospitalizacijos trukmės priklausomybę nuo pradinės kraujagyslinės jungties rūšies, rezultatai atitiko 2010 metais atlikto tyrimo LSMUL KK duomenis – pacientų su CV kateteriu, vidutinės hospitalizacijos trukmė buvo 31,4 ± 22,2 d. ir statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo planiškai pradėtų dializuoti – 6,87 ± 10,2 d.(p=0,0001) [19].
29
14. IŠVADOS
1. Moterys ir vyrai galutiniu inkstų nepakankamumu serga panašiu dažniu – 79 vyrai (56,4 %) ir 61 moterys (43,6 %), vidutinis tiriamųjų amžius buvo 64,32±15,44 ir statistiškai
reikšmingai nesiskyrė tarp vyrų ir moterų (p= 0,325) , nenustatyti LIFN priežasties skirtumai tarp lyčių ir amžiaus grupių (p=0,3584).
2. Ankstyvas nukreipimas nefrologui gali koreguoti lėtinės inkstų ligos sukeliamų
komplikacijų išraišką (p= 0,009), bet sąsajų su pacientų išeitimis nenustatyta (p=0,09). Pacientų, kurie pradėjo pakaitinę inkstų terapija pavėluotai, hemoglobino kiekis reikšmingai skyrėsi, nuo laiku pradėtų dializuoti pacientų (p<0,0001).
3. Nenustatytas reikšmingas skirtumas tarp nefrologo priežiūros grupių ir hospitalizacijų dažnio (p=0,545). 2015 m. daugiausiai pacientų mirė, kurie pirmą nefrologo konsultaciją turėjo likus < 3 mėn. iki HD pradžios. Tačiau 2016 m. mirusiųjų skaičius reikšmingai nesiskyrė pagal nefrologo priežiūros grupes. Per pirmus 12 mėn. nuo HD pradžios 2015 m. mirė 15 pacientų (40,5%), o 2016 m. – 22 (59,45%).
4. Tinkamai neparuošus pacientų – ilgėja jų hospitalizacijos trukmė. Reikšmingas skirtumas tarp planiškai ir skubiai pradėtų dializuoti pacientų (p=0,0001).
30
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. ESRD Patients in 2013 A Global Perspective. Copyright 2014 Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, 61346 Bad Homburg v. d. H.Germany.
2. V.Kuzminskas, I. Skarupskienė, I.A.Bumblytė, Ž. Kardauskienė, J.Uogintaitė. Tyrimų, įvertinančių inkstų funkciją, palyginimas ( Kauno medicinos universiteto klinkikų 2006 metų duomenys). Medicina ( Kaunas ) 2007.
3. D.Aleknienė. Recipientų inkstų transplantacijai atranka.Ar viską padarome? NefroInfo. 2016 m. nr. 1.
4. Kramer A, Pippias M, Stel VS, Bonthuis M, Abad Diez JM, Afentakis N et al. Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2013 ERA-EDTA Registry Annual Report with a focus on diabetes mellitus. Clinical Kidney Journal. 2016:1-13.
5. 2013 metų KDIGO klinikinės praktinės gairės Lėtinės inkstų ligos diagnostika ir gydymas. 2015. 2-asis pataisytas leidimas. 6-20.
6. A.Makaraitė, I.A. Bumblytė , V.Kuzminskis, L.Valius, R.Gofmanaitė,
G.Bagdonavičiūtė. Letinės inkstų ligos didžiųjų rizikos veiksnių paplitimas tarp pirminės sveikatos priežiūros centrų pacientų. Medicina ( Kaunas ) 2007.
7. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O’Callaghan CA, Lasserson DS, et al. (2016) Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 11 (7): e0158765. doi:10.1371/journal.pone.0158765
8. Hayashi, Terumasa, et al. “Early Nephrology Referral 6 Months Before Dialysis Initiation Can Reduce Early Death But Does Not Improve Long-Term Cardiovascular Outcome on Dialysis.” Circulation Journal, vol. 80, no. 4, 2016, pp. 1008–1016., doi:10.1253/circj.cj-15-1013.
9. Stein I Hallan, Ketil Dahl, Cecilia M Oien, Diana C Grootendorst, Arne Aasberg, Jostein Holmen, Friedo W Dekker. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey ( published 6 November 2006). 10. Cook, Wendy L. “The Intersection of Geriatrics and Chronic Kidney Disease: Frailty and Disability Among Older Adults With Kidney Disease.” Advances in Chronic Kidney Disease, vol. 16, no. 6, Prediction, Progression, and Outcomes of Chronic Kidney Disease in Older Adults 2009, pp. 420–429., doi:10.1053/j.ackd.2009.07.008.
31
11. Stockman, J.a. “A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis.” Yearbook of Pediatrics, vol. 2012, 2012, pp. 187–190.,
doi:10.1016/j.yped.2010.12.023.
12. Turin, T. C., et al. “Proteinuria and Rate of Change in Kidney Function in a
Community-Based Population.” Journal of the American Society of Nephrology, vol. 24, no. 10, May 2013, pp. 1661–1667., doi:10.1681/asn.2012111118.
13. Garrick, R. “Trajectories of Kidney Function Decline in the 2 Years Before Initiation of Long-Term Dialysis.” Yearbook of Medicine, vol. 2012, 2012, pp. 171–174.,
doi:10.1016/j.ymed.2012.08.050.
14. Smart, Neil A., and Thomas T. Titus. “Outcomes of Early versus Late Nephrology Referral in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review.” The American Journal of Medicine, vol. 124, no. 11, 2011, doi:10.1016/j.amjmed.2011.04.026.
15. Dogan, Ekrem, et al. “Effects of Late Referral to a Nephrologist in Patients with Chronic Renal Failure.” Nephrology, vol. 10, no. 5, 2005, pp. 516–519., doi:10.1111/j.1440-1797.2005.00433.x.
16. “Prevalence of Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors—United States, 1999-2004.” Jama, vol. 297, no. 16, 2007, p. 1767., doi:10.1001/jama.297.16.1767.
17. Park JY, Yoo KD, Kim YC, Kim DK, Joo KW, Kang S-W, et al. (2017) Early dialysis initiation does not improve clinical outcomes in elderly endstage renal disease patients: A multicenter prospective cohort study. PLoS ONE 12(4): e0175830.
https://doi.org/10.1371/journal. pone.0175830
18. Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 2006. American Journal of Kidney Diseases. 2006;48.
19. Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: Problems and solutions. Kidney International. 2002;62(4):1109–24.
20. Sondra Kybartienė, Inga Skarupskienė, Edita Žiginskienė, Vytautas Kuzminskis. Vascular access for hemodialysis: creation, functioning, and complications (Data of the Hospital of Kaunas University of Medicine). Medicina (Kaunas) 2010;46(8):550-5.
21. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–12
