MEDICINOS AKADEMIJA Visuomenės sveikatos fakultetas
Sveikatos vadybos katedra
Kristina Gialtuvaitė
KLINIKINIŲ VAISTŲ TYRIMŲ VYKDYMO KLIŪTYS LIETUVOS
DAUGIAPROFILINĖJE LIGONINĖJE
Magistro diplominis darbas
Mokslinis vadovas Prof. Giedrius Vanagas
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadybaKLINIKINIŲ VAISTŲ TYRIMŲ VYKDYMO KLIŪTYS LIETUVOS
DAUGIAPROFILINĖJE LIGONINĖJE
Kristina Gialtuvaitė
Mokslinis vadovas Prof. Giedrius Vanagas
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2015. 59psl.
Darbo tikslas - Išsiaiškinti su kokiomis kliūtimis susiduria gydytojai vykdydami klinikinius vaistų tyrimus Lietuvos daugiaprofilinėje ligoninėje.
Darbo uţdaviniai: 1. Išsiaiškinti asmeninius tyrėjų motyvus ir kliūtis vykdyti klinikinius vaistų tyrimus Lietuvos daugiaprofilinėje ligoninėje; 2. Išsiaiškinti kliūtis, susijusias su pacientų įtraukimu į tyrimą Lietuvos daugiaprofilinėje ligoninėje; 3. Išsiaiškinti ligoninės infrastruktūros kliūtis, siekiant įgyvendinti tyrimo protokolą Lietuvos daugiaprofilinėje ligoninėje.
Tyrimo metodika. Tyrimo objektas – Lietuvos daugiaprofilinės ligoninės gydytojai, kurie 3 metų laikotarpyje vykdė klinikinį vaisto tyrimą kaip pagrindiniai tyrėjai ar jaunesnieji tyrėjai. Tyrimui atlikti buvo pasirinkta anketinė apklausa. Kokybinių poţymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2 ) kriterijus. Tyrimo kintamųjų struktūrai tirti panaudotas faktorinės analizės metodas.
Rezultatai. Dauguma respondentų turi teigiamą poţiūrį į klinikinių tyrimų vykdymą (96,7proc.). Labiausiai išryškėjęs motyvas vykdyti klinikinį tyrimą buvo tai, jog tyrimo vykdymas suteikia naudingų ţinių apie mokslo paţangą. Pagrindinė kliūtis, su kuria susiduria 77,5 proc. respondentų- laiko stoka vykdyti klinikinį tyrimą. Daugiau nei 20 metų licenciją turintys respondentai daţniau susidurdavo su laiko stokos kliūtimis, nei jaunesni gydytojai. Daugiau nei 50 proc. respondentų yra informuoti apie vykdomus klinikinius tyrimus jų bendruomenėje. Daţniausia pacientų įtraukimo į tyrimą kliūtis buvo susijusi su protokolo kliūtimis tai, kad tyrimas nepatogus pacientui (daţni apsilankymai, pacientas iš kito miesto..)(63,9 proc.). Respondentų nuomonė apie ligoninės infrastruktūrą įgyvendinti tyrimus yra teigiama, didţioji respondentų dalis teigė, kad ligoninė turi visas galimybes įgyvendinti uţsakovų siūlomus tyrimus. Daţniausiai pasitaikiusi kliūtis vykdyti tyrimus- tai personalo, skirto tyrimų administravimui, trūkumas (65,6 proc.).
Išvados. Pagrindinis motyvas vykdyti klinikinį tyrimą buvo tai, kad tyrimo vykdymas suteikia naudingų ţinių apie mokslo paţangą. Kaip asmeninė kliūtis vykdyti tyrimą buvo laiko stoka. Pagrindinė kliūtis susijusi su pacientų atranka ir įtraukimu į tyrimą buvo su protokolu susijusių kliūčių bloke tai, kad tyrimas nepatogus pacientui. Ligoninės infrastruktūroje, siekiant įgyvendinti klinikinį tyrimą, kliūčių neišryškėjo, tačiau respondentų teigimu trūksta personalo tyrimo organizavimui ir veiklų įgyvendinimui.
SUMMARY
Management of Public Health
BARRIERS OF CLINICAL TRIALS IMPLEMENTATION IN LITHUANIAN MULTI-DIVISION HOSPITAL
Kristina Gialtuvaitė
Supervisor Giedrius Vanagas, Dr. Sc. Assoc. Professor
Department of Health Management, Faculty of Public Health, Lithuanian University of Health Sciences. Kaunas; 2015. 59 p.
The aim of the study. To reveal investigators opinion about the barriers of clinical trials implementation in Lithuanian multi-division hospital.
Objectives: to reveal investigators opinion on personal motives and barriers to conduct clinical trials in Lithuanian multi-division hospital; to reveal investigators opinion on patient recruitment and selection barriers in Lithuanian multi-division hospital; to reveal investigators opinion on hospital infrastructure to implement clincal trial protocol in Lithuanian multi-division hospital;
Methodology of the study. Study object – doctors who conducted clinical trials as principal investigators/ sub-investigator in Lithuanian multi-division hospital during 2011-2013. Study instrument was a questionnaire. For qualitative assessment of interdependence of variables the chi-square (χ2) test was used. Factor analysis was used to investigate the structure of study variables.
Results. The most of the respondents evaluated positive attitude towards clinical trials. The main motive to conduct clinical trial was that clinical trials provides useful knowledge about scientific progress (96,7 %). The main personal barrier to conduct clinical trial was lack of time in doctors work (77,5 %). More than 20 years of holding a license respondents often faced with a lack of time than younger doctors. More than half of respondents are well informed about ongoing clinical trials in their department. The main barrier related with patient recruitment and selection was protocol related barrier that clinical trial is inconvenient for the patient (frequent visits, the patient from different city)(63,9%). In the opinion of respondents hospital has appropriate infrastructure to conduct clinical trials. The main barrier to conduct clinical trials at hospital level was lack of research personnel to take care of administration procedures. (65,6%)
Conclusions. The main motive to conduct clinical trial was that clinical trials provides useful knowledge about scientific progress. The main personal barrier to conduct clinical trial was lack of time in doctors work. The barrier related with patient recruitment and selection was protocol related barrier that clinical trial is inconvenient for the patient. According to research data hospital has appropriate infrastructure to conduct clinical trials. The main barrier reported by investigators was lack of research personnel to take care of clinical trial administration procedures.
SANTRUMPOS
GKP – gera klinikinė praktikaES – Europos sąjunga
LBEK – Lietuvos Bioetikos komitetas
LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Lent. – lentelė
Pav. - paveikslas Proc. – procentas
SMTO – sutartinių mokslinių tyrimų organizacija VVKT – Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba
VARTOJAMŲ SĄVOKŲ PAAIŠKINIMAI
Gera klinikinė praktika– tai tarptautiniu mastu pripaţinta normų, nustatančių etinius, mokslinius reikalavimus, planuojant, atliekant ir įteisinant klinikinius tyrimus bei pateikiant ataskaitas apie juos, visuma.
Tyrėjas– gydytojas ar kitas asmuo, kurio išsilavinimas ir pacientų prieţiūros patirtis atitinka Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro nustatytus klinikinių vaistinių preparatų tyrimų reikalavimus; tyrėjas atsako uţ klinikinį tyrimą, atliekamą tyrimo vietoje; jei tyrimą tyrėjas atlieka vienas arba tyrimo atlikimo vietoje vadovauja jį atliekančių asmenų grupei ir yra atsakingas uţ šios grupės veiklą, tyrėjas vadinamas pagrindiniu tyrėju;
Klinikinis vaistinio preparato tyrimas– visi su ţmonėmis susiję biomedicininiai tyrimai, skiriami išsiaiškinti, patikrinti ir patvirtinti vieno arba kelių tiriamojo (-ųjų) vaistinio preparato (-ų) klinikinį, farmakologinį ir (arba) kitokį farmakodinaminį poveikį, ir (arba) nustatyti nepageidaujamas reakcijas į vieną ar kelis tiriamuosius vaistinius preparatus, ir (arba) ištirti vieno ar kelių tiriamųjų preparatų rezorbciją, pasiskirstymą, metabolizmą ir išsiskyrimą, siekiant nustatyti tiriamojo vaistinio preparato saugą ir (arba) veiksmingumą. Protokolas– dokumentas, kuriame nurodomas tyrimo tikslas (-ai), planas, metodai, statistiniai kriterijai ir organizavimas. Protokolo terminas apima protokolą, vėlesnius protokolo variantus ir protokolo pataisas.
Tiriamasis vaistinis preparatas– veikliosios medţiagos vaisto forma arba placebas, kuris klinikinio tyrimo metu yra tiriamas arba vartojamas kaip palyginamasis preparatas, įskaitant ir preparatus, kurie įregistruoti, bet vartojami arba gaminami (vaisto forma arba pakuotė) kitaip nei registruoti arba kai jis tiriamas nepatvirtintai indikacijai nustatyti ar norint gauti išsamesnių duomenų apie vaistą, kuriuo prekiauti rinkoje jau išduotas leidimas.
Tiriamasis asmuo– asmuo, dalyvaujantis vaistinio preparato klinikiniame tyrime kaip tiriamojo vaistinio preparato vartotojas arba kontrolinis asmuo.
Uţsakovas– asmuo, bendrovė, institucija arba organizacija, kuri prisiima atsakomybę uţ vaistinio preparato klinikinio tyrimo pradėjimą, vadovavimą ir (arba) finansavimą.[35]
TURINYS
ĮVADAS... ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
1.1 Bendroji informacija apie klinikinius tyrimus ... 10
1.2 Asmeniniai tyrėjo motyvai ir kliūtys vykdyti klinikinį vaisto tyrimą ... 15
1.3 Pacientų atranka ir įtraukimas į tyrimą ... 17
1.4 Klinikinių tyrimų organizavimo ir įgyvendinimo kliūtys... 20
2. TYRIMO METODIKA ... 26 2.1. Tyrimo dalyviai ... 26 2.2. Tyrimo metodai ... 26 2.3. Tyrimo eiga... ... 27 2.4. Duomenų analizė ... 28 3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 29 3.1 Respondentų charakteristika ... 29
3.2 Klinikinio tyrimo vykdymo motyvai ... 30
3.3 Kliūtys, susiję su pacientų atranka ir įtraukimu į klinikinį tyrimą ... 34
3.3.1 Gydytojų informuotumas apie vykstančius tyrimus ... 34
3.3.2 Pacientų atrankos į klinikinius tyrimus kliūtys ... 35
3.4 Ligoninės organizacinės ir infrastruktūros klinikinio tyrimo įgyvendinimo kliūtys ... 40
IŠVADOS... ... 47
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 48
ĮVADAS
Klinikiniai tyrimai- tai neatsiejama mokslo ir biotechnologijų plėtojimo dalis. Tai geriausias būdas išsiaiškinti ar naujas preparatas ar gydymo metodas yra pranašesnis uţ klinikinėje praktikoje jau taikomą būdą. Šimtai idėjų, hipotezių yra išbandomos ir tikrinamos laboratorijoje, tačiau tik keletas iš jų yra perkeliama į eksperimentinius tyrimus su ţmonėmis. Todėl klinikiniai tyrimai pacientams, sergantiems specifine liga, gali turėti teigiamos įtakos gydymo perspektyvai ateityje, siekiant vartoti ne tik efektyvesnius, bet ir organizmui saugesnius vaistinius preparatus. [14]
Klinikinio tyrimo planavimui ir įgyvendinimui skiriamos didţiulės lėšos, tikintis, kad investicijos į naujo gydymo metodą pasiteisins ir tokiu būdu prisidės prie pacientų gyvenimo kokybės gerinimo. Klinikinių tyrimų vykdymo centrai prisiima didelę atsakomybę uţ tyrimo įgyvendinimą, kad gauti duomenys būtų kokybiški ir patikimi. Klinikiniai vaistų tyrimai tampa tikru iššūkiu planuojant tyrimą konkrečiame centre, jie reikalauja specialaus tyrėjų pasirengimo, praktinio tyrimo komandos narių mokymo ir nuoseklaus tyrimo koordinavimo, siekiant uţtikrinti reikiamą tiriamųjų asmenų skaičių, jų saugumą ir tyrėjų darbo našumą, vykdant tyrimą. [14]
Visame pasaulyje, viena iš pagrindinių klinikinių tyrimų diskusijų yra kaip uţtikrinti klinikinio tyrimo sėkmę, siekiant išvengti metodinių ir techninių klaidų. Į šią diskusiją įtraukiami klinikinių tyrimų ekspertai: akademinės bendruomenės uţsiimančios klinikinių tyrimų vykdymu, farmacinės kompanijos, sutartinės mokslinių tyrimų organizacijos, vyriausybinės organizacijos, pacientų teisių gynimo atstovai. Visų jų diskusijų esmė, kaip uţtikrinti aukščiausios kokybės duomenų rinkimą, išsiaiškinti sunkumus, su kuriais susiduria tyrėjai ir sukurti strategiją, kuri pagerintų klinikinių tyrimų organizavimą kiekvienoje vykdančioje organizacijoje. [14]
Klinikinių vaistų tyrimų organizavimo ir įgyvendinimo problemų išsiaiškinimas gali būti reikšmingas ligoninės darbo planavimui ir biomedicininių tyrimų duomenų kokybei. [14]
Problema. Eksperimentinių klinikinių tyrimų įgyvendinimui šalyje ir konkrečioje sveikatos prieţiūros įstaigoje reikalingi papildomi ištekliai pilnavertiškam tyrimo įgyvendinimui. Kiekviename iš etapų susiduriama su skirtingomis problemomis, kas stabdo tyrimo iniciavimą ir vykdymą. LSMU Kauno klinikos didţiausia Lietuvoje gydymo įstaiga, kasmet sulaukianti daugiausia pacientų, turinti daugiausia sveikatos prieţiūros specialistų, turinčių mokslinį (kaip tyrėjų) laipsnį, taip pat turi paţangiausią diagnostinę ir laboratorinę
įrangą. Nors infrastruktūros galimybės atrodo daug ţadančios, tačiau klinikinių tyrimų skaičius, palyginus su panašiomis gydymo įstaigomis kitose Europos valstybėse yra maţas.
Aktualumas. Europoje ir visame pasaulyje universitetinės ligoninės deda didţiules pastangas siekiant pritraukti ir padidinti vykdomų eksperimentinių klinikinių tyrimų skaičių. Tam pritaikoma įstaigų infrastruktūra ir formuojama politika valstybės mastu. Ir tai yra dėl to, kad klinikiniai tyrimai yra ţymiai daugiau nei matoma praktikoje: taip galima prisidėti prie mokslo kūrimo proceso, inovatyvių gydymo metodų išbandymo praktikoje, taip pat darbo vietų kūrimo, personalo kvalifikacijos kėlimo ir ţinoma, investicijų pritraukimo galimybių. Konkuruojančios gydymo įstaigos parengia savo strategiją klinikinių tyrimo pritraukimui. Kaip pavyzdys Lietuvai galėtų būti Belgija, kuri yra viena iš lyderių pagal vykdomų eksperimentinių klinikinių tyrimų skaičių, išsikėlė tris uţdavinius siekiant skatinti klinikinių tyrimų populiarinimą šalyje. Pirma jie siekia standartizuoti tyrimo iniciavimo procesą („one-stop-shop―). Antra, jie sieks sudaryti specializuotų klinikinių tyrimų centrų tinklą. Ir trečia, siekia suskurti klinikinius tyrimus palaikantį valstybinį sektorių, kuris greičiau išduotų leidimus tyrimams. Daugelis kitų šalių taip pat numatę strateginius planus, siekiant skatinti eksperimentinių klinikinių tyrimų plėtrą ir išlikti konkurencingais šioje srityje.
Naujumas. Iki šiol, penkių metų laikotarpyje, Lietuvoje buvo atlikti 2 moksliniai tyrimai, analizavę klinikinių tyrimų vykdymą: V.Marčiulionienės „Klinikinių tyrimų vertinimas pacientų paţiūriu― 2010 m.; A.Čekanauskaitė „Pacientų, dalyvaujančių placebu kontroliuojamuose klinikiniuose vaistinio preparato tyrimuose Lietuvoje, informuotumas apie klinikinius tyrimus― 2013 m.; šie tyrimai analizavo klinikinių eksperimentinių tyrimų vykdymą tik pacientų poţiūriu, tačiau jie neapėmė klinikinių eksperimentinių tyrimų vykdymo kliūčių organizacijos lygmenyje vertinimo. Šis tyrimas atliktas apibendrinant panašių tyrimų uţsienyje patirtį, apjungiant ir pritaikant įvairiuose tyrimuose aprašytus kliūčių vertinimo metodus, kliūčių organizacijos viduje vertinimui. Šiame tyrime buvo išskirti trys kliūčių vertinimo aspektai: asmeniniai tyrėjų motyvai ribojantys dalyvavimą vykdomuose tyrimuose, pacientų įtraukimo bei institucines dalyvavimo tyrime kliūtys. Remiantis šiais aspektais buvo parengta originali tyrimo anketa, kuri buvo taip pat buvo validuota pilotinio tyrimo metu.
DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas - Išsiaiškinti su kokiomis kliūtimis susiduria gydytojai vykdydami klinikinius vaistų tyrimus Lietuvos daugiaprofilinėje ligoninėje.
Darbo uţdaviniai:
1. Išsiaiškinti asmeninius tyrėjų motyvus ir kliūtis vykdyti klinikinius vaistų tyrimus Lietuvos daugiaprofilinėje ligoninėje;
2. Išsiaiškinti kliūtis, susijusias su pacientų įtraukimu į tyrimą Lietuvos daugiaprofilinėje ligoninėje;
3. Išsiaiškinti ligoninės infrastruktūros kliūtis, siekiant įgyvendinti tyrimo protokolą Lietuvos daugiaprofilinėje ligoninėje.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1.1 Bendroji informacija apie klinikinius tyrimusKlinikiniai vaistų tyrimai tai- intervenciniams klinikiniams tyrimams priskiriami tyrimai, kurių metu tyrimo dalyviai gauna specifinę intervenciją, priklausomai nuo tyrimo protokolo. Intervencijos gali būti skirtingos: medicininiai produktai tokie kaip vaistai, ar tiriama nauja medicininė įranga, atliekamos naujos diagnostinės procedūros, ar daroma intervencija tiriamųjų elgsenos keitimuisi, pvz.: dieta. Klinikiniai vaistų tyrimai taip pat gali lyginti naują gydymo būdą su jau esančiu, ar būti lyginamas su placebu, kuris neturi aktyvios gydymui medţiagos.[15;34]
Visų intervencinių tyrimų objektas- ţmogus, tačiau jie skiriasi priklausomai nuo tyrimo instrumento. Pagal naudojamas intervencijos priemones skiriasi klinikinių tyrimų teisinis reglamentavimas. Klinikiniai vaistų tyrimai yra viena iš labiausiai reglamentuotų (1 paveikslėlis) medicinos praktikos sričių dėl istorinių įvykių pasekmių. Nepateisinsimi biomedicininiai tyrimai prasidėjo nuo II Pasaulinio karo, kas sukėlė neigiamas pasekmes ţmonių gyvybėms. Būtent dėl eksperimentinių tyrimų istorijos, šiais laikais dedamos didelės pastangos, siekiant uţtikrinti pacientų, dalyvaujančių klinikiniame tyrime apsaugą. Tačiau suteikiant pacientams galimybę pasinaudoti naujausiais gydymo metodais bei tuo pačiu prisidėti prie mokslo paţangos kūrimo. Klinikinio tyrimo proceso įgyvendinimui yra nustatytos aiškios gairės Europos sąjungos narėms šalims, tarp jų ir Lietuvai. Visos ES šalys narės turi atsakingas institucijas tokias kaip Lietuvos bioetikos komitetas, Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba, Valstybinė duomenų apsaugos inspekcija, kurios saugo pacientų, dalyvaujančių tyrimuose teises, vertina klinikinio tyrimo etiškumą, bei tiriamojo vaisto naudos pacientams ir mokslo paţangai galimybes. Kiekvienam klinikiniam tyrimui pradėti yra būtini visų minėtų institucijų sutikimai. Klinikinių tyrimų vykdymas turi vadovautis Tarptautinėmis Geros Klinikinės Praktikos Taisyklėmis ir ES Direktyva 2001/20/EB. Tai yra esminiai dokumentai, apibrėţiantys pagrindines klinikinių tyrimų organizavimo ir vykdymo sritis, siekiant uţtikrinti teisišką ir etišką klinikinio tyrimo eigą, tiriamųjų asmenų apsaugą, tiriamųjų vaistų ţenklinimą, nepageidaujamų šalutinių reiškinių pranešimo taisykles ir kitus aspektus, kuriais turi vadovautis visi klinikinio tyrimo vykdymo komandos nariai.[24]
1 pav. Tyrimų teisinis reglamentavimas pagal tyrimo objektą.
Šaltinis: LBEK Adaptuot pagal Gefmanas E. et al. J Med Ethics 2010:36:435-439
Pagal vykdomų klinikinių tyrimų skaičių centruose Lietuvoje yra vykdoma daugiausia klinikinių tyrimų lyginant su Baltijos šalimis (Lietuvoje 572, Latvijoje 515, Estijoje 560). Tačiau lyginant su kitomis vakarų Europos valstybėmis Lietuvoje vykdoma kur kas maţiau. Stebima tendencija, kad klinikinių tyrimų skaičius tiek Europoje, tiek pasaulyje sparčiai didėja. Per 10 metų registruotų klinikinių tyrimų skaičius padidėjo daugiau nei 10 kartų (nuo 12029 tyrimų- 2004 metais iki 159070 tyrimų- 2013 metais). [15]
KLINIKINIAI VAISTŲ TYRIMAI KITI KLINIKINIAI INTERVENCINIAI TYRIMAI (med.prietaisai, diagnostikos
metodai) taip pat tyrimai su psichologine rizika.
KLINIKINIAI NE INTERVENCINIAI Su sveikata susiję klausimynai, interviu, stebėjimo
tyrimai.
NEKLINIKINIAI BIOMEDICININIAI TYRIMAI
Retrospektyviniai medicininės informacijos, biologinės medţiagos
tyrimai.
NEBIOMEDICININIAI
Su sveikata tiesiogiai nesusiję ţmogaus moksliniai tyrimai. ES
direktyva GKP Biomedicininių
2 Pav. Registruotų klinikinių tyrimų pasiskirstymas Europos valstybėse [15]
Lietuvoje inicijuojamų ir vykdomų klinikinių tyrimų skaičius išlieka gana pastovus (2 pav.) VVKT duomenimis kasmet Lietuvoje išduodama apie 90 leidimų atlikti klinikinį vaisto tyrimą. Tačiau stebimas išduotų leidimų skaičiaus sumaţėjimas 2014 metais.[54] Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninės Kauno klinikų gydytojai gauna maţdaug pusė išduodamų leidimų vykdyti klinikinius vaistinių preparatų tyrimus per metus (2011 metais- 46, 2012 metais- 46, 2013 metais-48, 2014 metais - 46). Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos duomenimis šiuo metu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose vyksta 116 klinikinių tyrimų. Ši duomenų bazė sudaryta pagal išduotų leidimų skaičių vykdyti tyrimą centre. Pagal VVKT pateiktus duomenis apie išduotus leidimus vykdyti klinikinius tyrimus paskaičiuota, kad klinikinius tyrimus šiuo metu turėtų vykdyti 52 skirtingi gydytojai, kaip pagrindiniai tyrėjai. Pateiktoje informacijoje nenurodyta, kiek kitų tyrėjų dalyvauja tyrimo vykdyme kaip pagalbiniai tyrėjai. [55]
3 Pav. VVKT išduotų leidimų vykdyti klinikinius tyrimus skaičius Lietuvoje ir LSMUL Kauno klinikose 2011-2014 metais.
Remiantis išnagrinėtais VVKT duomenimis daugiausia vykdomų tyrimų yra III-IV fazės. Ankstyvųjų fazių tyrimai nėra tokie populiarūs Lietuvoje. VVKT duomenimis 2013 metais buvo gautos 4 paraiškos atlikti I fazės klinikinius tyrimus, o II fazės tyrimo vykdymui buvo gauta 14 paraiškų. Tai yra beveik dviem kartais maţiau nei 2012 metais.[54].
Ankstyvųjų fazių klinikiniai tyrimai yra išskirtiniai dėl to, kad jie perkeliami iš laboratorijos bandymų su gyvūnais į ţmogaus organizmą. I fazės tyrimai atliekami su nedidele grupe sveikų savanorių arba sergančių specifine liga. Tokiu būdu yra tiriamas vaistinio preparato saugumas ir pasišalinimas iš organizmo. Šioje fazėje nustatoma vaistinio preparato vartojimo forma ir dozė, kuri bus naudojama tolesniems tyrimams. II fazės klinikinių tyrimų metu vaistinis preparatas pirmą kartą skiriamas tam tikra liga sergantiems pacientams. Šio tyrimo tikslas- ištirti vaistinio preparato veikimą prieš specifinę ligą.[23] Organizuojant ankstyvųjų fazių klinikinius tyrimus yra keliami specialieji reikalavimai. Tai tampa iššūkiu ne tik pacientams, gydytojams, bet ir sveikatos prieţiūros institucijoms, siekiančioms įgyvendinti šiuos tyrimus. Tarptautinėse klinikinių tyrimų organizavimo rekomendacijose yra patariama, kad ankstyvųjų fazių klinikiniai tyrimai turėtų būti vykdomi atskirame tik tam skirtame skyriuje, kuris būtų, netoli skubios pagalbos ir intensyvios terapijos skyriaus. Rekomenduojama, jog vykdant daugiau nei vieną tyrimą, kiekvienas tyrimas vyktų atskiroje patalpoje. Ankstyvųjų fazių tyrimams taip yra reikalinga ir specifinė įranga: daugiafunkcinės lovos, pagalbos iškvietimo signalas, gaivinimo įranga, gyvybinių funkcijų stebėjimo įranga, elektrokardiografas, šaldytuvas, šaldiklis, centrinė stebėjimo stotis. Ši įranga yra rekomenduojama, kad uţtikrinti visapusišką tiriamojo asmens stebėseną.
89 93 94
74
46 46 48 46
2011 2012 2013 2014
Išduotų leidimų vykdyti klinikinį tyrimą skaičius
Išduotų leidimų vykdyti klinikinį tyrimą skaičius LSMUL Kauno klinikose
Vėlesnių fazių klinikiniai tyrimai neturi specifinių reikalavimų, todėl yra lengviau įgyvendinami Lietuvoje. Tyrimų duomenimis per 10 metų 60proc. tiriamųjų preparatų perėjo iš I fazės į II, ir tik 11proc. šių tiriamųjų preparatų pateko į rinką. [19]
Mokslininkų atliktame kokybiniame tyrime buvo siekiama išsiaiškinti, kliūtis ir galimybes inicijuojant klinikinius tyrimus. Šio tyrimo rezultatai atskleidė, jog kliūtys, su kuriomis susiduria tyrėjai apima organizacinį, sisteminį ir asmens lygį (4 pav.). Menka tyrimo finansavimo galimybė, silpna reguliacinė ir tyrimo administracinė sistema, menkos mokymosi galimybės, riboti ţmogiškieji ir materialieji ištekliai turi neigiamos įtakos tyrimo iniciavimui. Taip pat pastebėta, jog tyrėjams trūksta supratimo, pasitikėjimo ir motyvacijos imtis klinikinio tyrimo organizavimo ir įgyvendinimo. Todėl svarbūs veiksniai ir priemonės klinikinio tyrimo iniciavimui buvo mokymosi galimybės, bendradarbiavimas, dalijimasis ţiniomis ir patirtimi. Šie rezultatai rodo, kad siekiant padidinti klinikinių tyrimų skaičių, problemos turi būti spendţiamos kompleksiškai. Turi būti kuriama mokslinių tyrimų aplinka, kuri įgalintų vietos gydytojus ir tyrėjus vykdyti klinikinius tyrimus. [48]
1.2 Asmeniniai tyrėjo motyvai ir kliūtys vykdyti klinikinį vaisto tyrimą
Asmeninės pagrindinio tyrėjo ir jo tyrimo komandos narių savybės, motyvacija yra vieni svarbiausių veiksnių klinikinio tyrimo eigai. Literatūroje išskiriama, jog gydytojo profesionalumas, sąţiningumas, dėmesys pacientui, pastabumas detalėms yra vertinamos kaip teigiamos savybės klinikinio tyrimo vykdymui. Geri bendravimo įgūdţiai tokie kaip draugiškumas, pagarba pacientui, taktiškumas, mokėjimas parodyti rūpestį yra svarbūs paciento informuotumui ir dalyvavimui klinikiniame tyrime. Gebėjimas tinkamai apmokyti pacientą, paaiškinti jam klinikinio tyrimo tikslus, naudos ir ţalos santykį, uţtikrinti paciento konfidencialumą ir saugumą yra vertinami kaip teigiami aspektai klinikinio tyrimo vykdymui ir santykio su pacientu kūrimui. [41]
Atlikta nemaţai tyrimų, siekiant išsiaiškinti, kokie yra pagrindiniai gydytojų motyvai dalyvauti klinikinio tyrimo vykdyme, tačiau išvados labai skirtingos. Viename mokslininkų atliktame tyrime teigiama, jog maţdaug 2/3 gydytojų yra įdomu dalyvauti klinikinio tyrimo vykdyme ir taip jie prisideda prie naujų gydymo metodų kūrimo.[28] Išskiriami ir kiti veiksniai, turintys įtakos šeimos gydytojų dalyvavimui klinikinių tyrimų vykdymui. Asmeninis gydytojų domėjimasis mokslo atradimais, klinikinio tyrimo tikslu, ryšys su akademine bendruomene, profesinis įsipareigojimas, galimas gydymo naudingumas pacientui, asmeninis tobulėjimas profesinėje srityje yra vertinami kaip teigiami motyvai, turintys įtakos gydytojų dalyvavimui klinikiniuose tyrimuose.[42;45] Finansiniai motyvai uţsienio šalyse nėra pagrindinis motyvas vykdyti klinikinį tyrimą, tačiau dalis tyrimų rezultatų teigia, jog gydytojai-tyrėjai nori gauti atitinkamą atlygį uţ laiką, kurį jie skiria gilinimuisi į tyrimo protokolą, bei tyrimo tiesioginį vykdymą.[42;45] Viename mokslininkų atliktame tyrime teigiama, jog maţdaug 15 proc. šeimos gydytojų yra motyvuoti vykdyti klinikinį tyrimą dėl finansinių paskatų.[45] Daromos ir kitokios išvados dėl finansinių gydytojų- tyrėjų motyvų dalyvauti klinikinio tyrimo vykdyme, mokslininkų grupė savo tyrime apklaususi 1533 gydytojus- specialistus daro išvadas, kad finansinės paskatos yra susiję su gydytojų dalyvavimu, didesniu pacientų įtraukimu į tyrimą bei sveikatos prieţiūros paslaugų teikimo kokybe klinikinio tyrimo metu.[7]
Tyrimų ir vaistų vertinimo centro (angl.Centre of Drug evaluation and research) direktorė Janet Woodcock išskyrė, kad vienas iš didţiausių sunkumų, su kuriais susiduria šiuolaikiniai gydytojai- tai klinikinis darbas ir tyrimo vykdytojo darbas vienu metu. Taip pat ribotas šeimos gydytojų dalyvavimas klinikiniuose tyrimuose sumaţina pacientų galimybes dalyvauti klinikiniuose tyrimuose. Atliktų tyrimų duomenimis universitetinių ligoninių
šeimos gydytojai ţymiai rečiau dalyvauja klinikiniuose tyrimuose lyginant su poliklinikomis. [14]
Mokslininkų atliktame tyrime buvo išsiaiškintos asmeninės kliūtys, su kuriomis susiduria gydytojai vykdydami klinikinius tyrimus. Gydytojai kaip vieną iš kliūčių įvardijo, jog jiems trūksta tyrėjų ir tyrimo vykdymo įgūdţių inicijuojant ir vykdant klinikinius tyrimus. Besimokant klinikinio darbo studentai buvo ruošiami atlikti konsultacinį darbą su pacientais, o ne mokslininkų- tyrėjų. [48]
Remiantis Rebert Califf, kuri yra Duke Medicinos Pritaikymo Instituto (Duke Translational Medicine Institute) klinikinių tyrimų vice kanclerė, išskyrė kliūtis ir iššūkius, su kuriais susiduria širdies ir kraujagyslių ligų tyrėjai:
laiko ir finansiniai poreikiai klinikinėje veikloje; trūkumas širdies ir kraujagyslių ligų specialistų; grieţtas klinikinių tyrimų reglamentavimas; dideli poreikiai pasirašant sutartis;
ligoninės infrastruktūros stoka;
menkos mokymosi galimybės klinikinių tyrimų srityje;
maţėjantis malonumas vykdyti tyrimą (didėjantis verslo ir SMTO spaudimas);
sudėtingas duomenų rinkimo procesas (medicininiai įrašai, duomenų kokybė, menkas atlygis uţ rezultatus, kompensacija).
Tyrėjai paminėjo, jog šie sunkumai su kuriais susiduria gydytojai, neapima tiesioginio darbo klinikinio tyrimo vykdymo metu. Todėl palaikymas ir pagalba iš institucijos pusės yra labai svarbi tyrėjams, vykdantiems klinikinius tyrimus. [14]
Mokslininkai teigia, jog klinikinis tyrimas daţnai suprantamas kaip papildomas darbas, o ne pilnos darbo dienos darbas. Todėl tai gali daryti įtaką klinikinio tyrimo kokybei, nes nėra pilnai susikoncentruojama į tyrimo vykdymą. [14] Laiko stoka gydytojų darbe gana daţna kliūtis pilnavertiškai vykdyti klinikinį tyrimą. Anglijos mokslininkai atlikę tyrimą įrodė, jog laiko stoka ir laiko poreikis yra susijęs su gydytojų dalyvavimu klinikiniame tyrime. Nustatyta, jog pagrindinė prieţastis, dėl kurios gydytojai vengia dalyvauti klinikinio tyrimo vykdyme yra tai, kad jiems nėra kompensuojama uţ konsultaciją, aiškinant apie klinikinio tyrimo galimybes pacientui. [7]
Egzistuoja ir kitos asmeninės tyrėjų kliūtys, kurias tyrinėjo mokslininkai iš Jungtinės Karalystės. Atlikus kokybinį tyrimą ir apklausus 41 šeimos gydytoją išaiškėjo, jog pagrindinės kliūtys yra nepasitikėjimas savimi, aiškinant pacientui apie tyrimo galimybes,
įgūdţių ir patirties stoka. Daţnai nepasitikėjimas atsiranda dėl pacientų įtraukimo/atmetimo į klinikinį tyrimą kriterijų painumo.[37]
Amerikiečių mokslininkų atliktuose tyrimuose buvo lyginamos chirurgų ir onkologų gydytojų dalyvavimo klinikiniame tyrime kliūtys. Išsiaiškinta, jog abiejų specialybių gydytojai, kurie gerai jausdavosi aiškinant pacientui apie tyrimą, daţniau pasiūlydavo pacientams dalyvauti tyrimuose, tačiau siūlymo daţnis buvo maţesnis, jei pacientas nesidomėjo savo gydymo galimybėmis.[50]
Dalyvavimas klinikiniuose tyrimuose aktuali ir plačiai nagrinėjama tema, todėl atliktu tyrimu buvo siekiama išsiaiškinti, kokie gydytojai daţniau dalyvauja klinikinių tyrimų vykdyme. Buvo nustatyta, jog darbo aplinka turi įtakos gydytojų dalyvavimui klinikiniame tyrime. Rezultatai atskleidė, jog gydytojai, kurie labiau susiję su akademine bendruomene (skaito paskaitas, daugiau laiko praleidţia su rezidentais), taip pat priklauso tam tikrom gydytojų-specialistų mokslininkų organizacijoms labiau linkę imtis atsakomybės vykdyti klinikinį tyrimą. Taip pat tyrimas atskleidė, jog tokie gydytojai sėkmingiau įtraukia pacientus į vykdomus tyrimus. [39;7]
Mokslininkas, tyrinėjęs klinikinių tyrimų integraciją į visuomenę, pasiūlė strategiją, kuria siekiama efektyviau įtraukti visuomenę į klinikinių tyrimų procesą. Vienas iš tokių pasiūlymų- medicinos specialistų ruošimo institucijose ugdyti profesinę atsakomybę vykdyti klinikinius tyrimus ir taip prisidėti prie mokslo ir progreso kūrimo. Tokiu būdu būtų skatinama ir kuriama mokslinių-biomedicininių tyrimų kultūra. [4]
1.3 Pacientų atranka ir įtraukimas į tyrimą
Pacientų atranka ir įtraukimas į klinikinį tyrimą yra viena sudėtingiausių ir daugiausiai diskusijų sukelianti klinikinio tyrimo vykdymo dalis. Tinkamų ir motyvuotų pacientų dalyvavimas turi teigiamos reikšmės tyrimo eigai. Atsiţvelgiant į tai, jog nuo pradinės atrankos iki paciento atsitiktinės atrankos į klinikinio tyrimo grupes yra ilgas procesas (5 pav.), gydytojai tyrėjai ir tyrimo komanda uţima svarbiausią vaidmenį, siekiant atrinkti kuo daugiau tinkamų pacientų. Kaip pavaizduota paveikslėlyje, kiekviename atrankos etape dalis pacientų neatitinka tyrimo kriterijų ar tiesiog atsisako dalyvauti ir renkasi standartinį gydymą, ko pasekoje potencialių pacientų galutiniame etape lieka vis maţiau.[6]
5 pav. Pacientų atrankos klinikiniam tyrimui procesas.[6]
Literatūroje išskiriami du pagrindiniai pacientų atrankos būdai. Pirmasis būdas, kai pacientą konsultuoja gydytojas, kuris yra jam tinkamo klinikinio tyrimo tyrėjas. Šiuo atveju viskas priklauso nuo tyrėjo ir tyrimo komandos identifikuoti potencialius pacientus ir pasiūlyti jiems dalyvauti klinikiniame tyrime. Antruoju būdu pacientai patys gali būti suinteresuoti ieškoti jiems tinkamų klinikinių tyrimų, jų centrų ir tyrėjų. Informaciją apie vykstančius tyrimus jie gali suţinoti iš televizijos, ţiniasklaidos, reklamų ar elektroniniu paštu.[22] Lietuvoje informacija apie vykstančius tyrimus nėra skelbiama ţiniasklaidoje ar radijuje, todėl šią informaciją pacientai gali rasti tik VVKT internetiniame puslapyje.[55] Atliktame tyrime gauti rezultatai parodė, jog tik 28 proc. pacientų į klinikinių tyrimų centrus atvysta jau ţinodami apie vykstantį tyrimą, o 72 proc. pacientų apie klinikinio tyrimo galimybę suţino iš gydytojų, kalbant apie gydymo galimybių pasirinkimą. Tame pačiame tyrime buvo analizuojama ateities perspektyva dėl pacientų atrankos tyrimams. Respondentai teigė, jog dviejų metų laikotarpyje 35 proc. pacientų turėtų į tyrimų centrus atvykti jau pasidomėję eksperimentinių tyrimų galimybėmis ir 65 proc. pacientų vis dar bus paskatinti gydytojų.[22]
Kitame literatūros šaltinyje pateikiamas galimas pacientų atrankos būdas, kai naudojamasi vidiniais ištekliais. Daţniausiai tai kiti gydytojai ar sveikatos prieţiūros personalas, galintis identifikuoti potencialius pacientus. Šiuo atveju, pagrindinis tyrėjas turi
informuoti kolegas apie vykdomą klinikinį tyrimą, jo tiriamųjų įtraukimo/atmetimo kriterijus. Šio atrankos būdo privalumas, jog tiesioginis ryšys ir informacijos apie tyrimą sklaida tarp kolegų gali padidinti pacientų atrankos galimybes.[20]
Keleto tyrimų išvadose teigiama, jog gydytojai yra maţai informuoti apie vykstančius klinikinius tyrimus jų bendruomenėje. Tyrimų rezultatai atskleidė, jog 95 proc. pirminės sveikatos prieţiūros specialistų, 84 proc. gydytojų specialistų ir 50 proc. gydytojų onkologų teigė, jog yra maţai informuoti apie jų gydymo įstaigoje vykstančius klinikinius tyrimus ir tai yra viena iš pagrindinių prieţasčių, kad tyrimas nėra pasiūlomas tinkamam pacientui.[16;21;38]
Viena iš pagrindinių kliūčių, susijusių klinikinio tyrimo įgyvendinimu, yra pacientų atranka ir įtraukimas į klinikinį tyrimą. Atitinkama pacientų atranka ir įtraukimas į tyrimą yra labai svarbus klinikinio tyrimo sėkmei. Maţas pacientų įtraukimas gali prailginti tyrimo trukmę ir turėti neigiamos įvairiapusės reikšmės. Nepajėgumas įtraukti reikiamo skaičiaus pacientų gali sąlygoti ankstyvą klinikinio tyrimo centro uţdarymą ir tyrimo nutraukimą. Taip pat tai gali turėti įtakos statistiniam reikšmingumui ir gautų duomenų patikimumui. Šiuo atveju, jei nėra pasiekiamas planuotas tiriamųjų skaičius, didėja tikimybė, jog analizuojant duomenis II tipo klaidos tikimybė bus didesnė, kai nerandamas skirtumas tarp gydymo metodų, nors iš tikrųjų skirtumas yra. Maţas pacientų įtraukimas gali lemti maţesnį tyrimo uţsakovų, SMTO susidomėjimą tyrimo centru ateityje. Kliūčių susijusių su pacientų atranka ir įtraukimu į klinikinį tyrimą supratimas yra svarbus pacientų atrankos klinikiniame tyrimo centre strategijos kūrimui ir įgyvendinimui. [2]
Pacientų įtraukimas į klinikinį tyrimą gali būti naudingas pacientui sergančiam specifine liga, kai jau yra išbandyti alternatyvūs gydymo metodai. Egzistuoja daug kliūčių susijusių su pacientų ir gydytojų dalyvavimu klinikiniuose tyrimuose, tačiau po viso to slypi ir kitos klinikinio tyrimo organizacinės pasekmės. Maţas pacientų dalyvavimas tyrimuose lemia tyrimo prailginimą ir gydymo efektyvumo/neefektyvumo patvirtinimo atidėjimą. Taip pat neįtraukus pacientų, klinikinis tyrimas yra uţdaromas, ko pasekoje yra išvaistomi tyrimui skirti ištekliai. [49;12] Mokslininkas Getz savo straipsnyje teigia, jog maţdaug 90 proc. klinikinių tyrimų yra atidedami dėl prasto pacientų įtraukimo į tyrimą, dėl to prailgėja jų trukmė.[18]
Literatūroje yra išskiriamos kelios kliūtys, su kuriomis susiduria gydytojai, siekdami atrinkti tinkamus pacientus tyrimams. Viena labiausiai cituojamų- tai laiko stoka sveikatos prieţiūros specialistų darbe. Laiko stoka nėra vienintelė kliūtis, kurią įvardija sveikatos prieţiūros specialistai. Taip pat minima, jog gydytojai neturi pakankamai laiko skirti
klinikinio tyrimo protokolo įsigilinimui, kas lemia, jog gydytojams- tyrėjams sunku atsiminti specifinius įtraukimo/atmetimo kriterijus ir pritaikyti konkrečiam pacientui, jei gydytojas turi keletą tyrimų. Maţas institucijos finansavimas gali būti viena iš kliūčių, kadangi klinika negali samdyti tyrimų koordinatoriaus, kuris padėtų atrinkti tinkamus pacientus tyrimui.[17;46]
Menkas pacientų dalyvavimas klinikiniame tyrime yra sąlygojamas dėl su pacientai ir gydytojais susijusiomis kliūtimis. Mokslininkų atliktoje sisteminėje apţvalgoje buvo atrinktos daţniausios prieţastys, kodėl chirurgai nepasiūlo atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų savo pacientams. Gydytojai teigė, jog daţnai klinikinio tyrimo protokolas yra per daug sudėtingas ir pacientai negali jo laikytis. Taip pat pacientai teikė pirmenybę standartiniam gydymui, todėl nebuvo gautas informuoto asmens sutikimas eksperimentiniam gydymui.[1;9] Kitame mokslininkų tyrime tiriamoji dalis gydytojų teigė, jog siūlymas pacientui dalyvauti klinikiniame tyrime lyg atstumia pacientus iš standartinio gydymo, dėl to jie gali jaustis nepatogiai. [37]
Mokslininkų atliktame tyrime buvo siekiama išsiaiškinti kodėl klinikinis tyrimas nėra pasiūlomas pacientams. Tyrimo išvadose teigiama, jog daţniausiai gydytojai neinformuodavo paciento apie klinikinio tyrimo galimybę, dėl tyrimo rėţimo sudėtingumo (56 proc.) ir galimo vaisto ar tyrimo metodikos nepriimtinumo pacientui (20 proc.) Tame pačiame tyrime buvo analizuojami duomenys, kodėl pacientai nėra įtraukiami į tyrimą, nors buvo informuoti. Daţniausia prieţastis buvo tai, kad gydytojai neturėjo galimybės paskirti gydymo, kadangi klinikinis tyrimas atsitiktinių imčių. Mokslininkai ištyrė, jog pacientų amţius gali būti kaip kliūtis įtraukti pacientus į klinikinė tyrimą. Apklaustųjų gydytojų nuomone, vyresni pacientai labiau linkę atsisakyti dalyvauti.[26]
1.4 Klinikinių tyrimų organizavimo ir įgyvendinimo kliūtys
Klinikinio tyrimo įgyvendinimas reikalauja nuoseklaus planavimo ir koordinavimo, siekiant įgyvendinti klinikinį tyrimą pasirinktoje šalyje ir centre. Klinikinio tyrimo perkėlimas nuo idėjos iki praktinio tyrimo vykdymo uţima daug laiko ir reikalauja nepertraukiamo bendradarbiavimo. Klinikinio tyrimo organizavimo procese dalyvauja skirtingi tam tikrų sričių atstovai: tyrimų uţsakovai, sutartinės mokslinių tyrimų organizacijos, kurios yra tarpininkai tarp uţsakovų ir tyrimo centrų, mokslininkai, VVKT, bioetikos komitetai, šeimos gydytojai, pacientai, teisininkai, ekonomistai. Tai komanda svarbi klinikinio tyrimo
iniciavimui šalyje ir centruose. Kiekvienas savo srities atstovas prisideda prie klinikinio tyrimo įgyvendinimo. Visa tyrimo infrastruktūra: laikas, lėšos, personalas, techniniai ištekliai reikalauja nuoseklaus planavimo, siekiant efektyviai ir racionaliai panaudoti turimus išteklius.[44]
Klinikinio tyrimo iniciavimo, patvirtinimo ir įgyvendinimo procesas pavaizduotas (3 pav.) Tyrimo įgyvendinimas organizacijoje skirstomas į keturis etapus: tyrimo iniciacija, protokolo patvirtinimas, biudţeto ruošimas ir galutinis tyrimo paruošimas. Tyrimo įgyvendinimo eiga centre prasideda nuo tada, kai farmacijos kompanija, SMTO kreipiasi į pasirinktą tyrėją. Toliau tyrimo metodologija yra diskutuojama kartu su tyrimo komanda, išsiaiškinamos galimos kliūtys ir tyrimo įgyvendinimo galimybės ligoninėje. Tuo atveju jei protokolas sudomino tyrėjus ir jį įmanoma įgyvendinti pasirinktoje ligoninėje, pagrindinis tyrėjas uţpildo tam tikras formas. Toliau vyksta valstybinių institucijų perţiūrai reikalingų dokumentų ruošimas, klinikinio tyrimo sutarties ir finansinių aspektų derinimas su ligonine. Šiame etape išskiriamos dvi kliūtys- tai ligoninės nesutarimas dėl klinikinio tyrimo sutarties, tuomet derybos gali uţsitęsti ir turėti neigiamos įtakos klinikinio tyrimo įgyvendinimui. Ir antroji valstybinių institucijų (LBEK ir VVKT) nepritarimas tyrimui, tuomet yra reikalinga perţiūrėti klinikinio tyrimo protokolą, atlikti tam tikrus pakeitimus ir teikti paraiškas iš naujo. Trečiasis etapas yra biudţeto derinimas tai daţnai ilgai uţtrunkantis procesas, nes ligoninei turi būti padengtos pagrindinės išlaidos, susijusios su paciento dalyvavimu tyrime. Derybų procesas gali uţtrukti dėl uţsakovo ir ligoninės nesutarimo dėl paslaugų įkainių. Įgyvendinus visus tris etapus yra pereinama prie tyrimo paruošimo juo vykdymui, šiame etape gaunami parašai tyrimo komandos ir ligoninės. Taip pat ligoninė yra aprūpinama tiriamaisiais vaistais ir reikalingomis priemonėmis tyrimui atlikti. [11]
Literatūroje yra išskiriami trys kliūčių tipai, siekiant įgyvendinti klinikinį tyrimą. Visi trys kliūčių tipai susiję su administraciniu darbu. Pirmasis tipas tai procedūrinis (angl.procedural barriers) šiame etape veikia skirtingos organizacijos, kurios perţiūri klinikinio tyrimo protokolą ir vertina jo mokslinę vertę, pacientų saugumo aspektus ir tyrimo sutarčių derinimą. Šios organizacijos Lietuvoje yra Lietuvos bioetikos komitetas, Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba, Valstybinė asmens duomenų apsaugos inspekcija, taip pat akademiniuose centruose gali būti klinikinių tyrimų koordinavimo departamentas, kuris derina sutartis, susijusius su institucija. Tyrimo iniciavimui yra reikalingas visų organizacijų pritarimas tyrimo vykdymui šalyje ir centre. Antroji administracinė kliūtis įvardijama kaip struktūrinės kliūtys (angl.structural barriers). Šiame etape kliūtys iškyla pačioje organizacijoje pvz.: nepilnai kaip reikalauja protokolas atliekami radiologiniai tyrimai, arba juos vertina skirtingi radiologai, iš skirtingų skyrių. Tokie nesusipratimai atsiranda tada, kai kiekvienas prie tyrimo įgyvendinimo prisidedantis asmuo turi skirtingą tyrimo vykdymo ir atsakomybių supratimą. Taip pat kitas struktūrinių kliūčių pavyzdys būtų būtinos uţsakovui informacijos gavimas, kuri yra ţinoma tik konkrečių asmenų ar tarnybų organizacijoje. Todėl daugeliu atveju menkas bendradarbiavimas su institucija uţtęsia klinikinio tyrimo patvirtinimo ir įgyvendinimo procesą. Trečiasis administracinių kliūčių tipas yra infrastruktūrinės kliūtys (angl.infrastructural barriers). Šis tipas apima visus pagrindinius tyrimo įgyvendinimo veiklos koordinavimo aspektus, siekiant kad viskas butų vykdoma laiku. Pagrindinė kliūtis, jog kai kurios organizacijos neturi terminų, per kiek laiko turi įvertinti klinikinio tyrimo protokolą, tai apsunkima tyrimo planavimo procesą. Taip pat į šią kliūčių grupę yra įtraukta menka tyrimo komandos pagalba kuriant ir vertinant tyrimo protokolus. [11,10]
Tyrimų ir vaistų vertinimo centro (Centre of Drug evaluation and research) direktorė Janet Woodcock įvardino daug kliūčių su kuriomis susiduria pagrindiniai tyrėjai vykdydami tyrimus konkrečiose institucijose. Tyrėjai gali dalyvauti skirtingose tyrimo etapuose, tačiau jei tyrėjas-gydytojas pats inicijuoja tyrimą jis susiduria su įvairiomis kliūtimis, kurios gali pasirodyti neįveikiamos. Šios kliūtys apima tyrimo finansavimo gavimą, materialinės tyrimo bazės uţtikrinimą, sutarčių su institucija sudarymą, pacientų įtraukimą, informuoto asmens sutikimo patvirtinimą ir gavimą, tyrimo administravimą ir kitą. Patirtis parodė, jog daugelis, kurie bandė inicijuoti savo klinikinį tyrimą organizacijoje, daugiau to nekartojo dėl kompleksinių tyrimo procedūrų ir grieţtų reikalavimų. [14]
Pastebima, jog tyrėjai nėra palaikomi savo institucijos. Gydytojams nėra padedama įgyvendinti klinikinį tyrimą ir administracinių kliūčių sprendimas lieka pagrindinio tyrėjo atsakomybei. Teigiama, jog kai kuriose institucijos klinikiniai tyrimai nėra vertinami
akademinėje bendruomenėje kaip intelektinis siekis, dėl šios prieţasties gydytojai nesulaukia palaikymo. Tačiau iš tikrųjų pagrindiniai tyrėjai turi galimybę prisidėti prie tarptautinių daugiacentrių klinikinių tyrimų, kurie gali turėti didelę įtaką visuomenės sveikatai. Tarptautiniuose šaltiniuose yra siūloma apdovanoti ir įvertinti gydytojus, vykdančius klinikinius. Taip pat skatinti prisidėti prie klinikinių tyrimų vykdymo tik baigusius specialistus. [14]
Amerikiečių mokslininkai sukūrė tyrimų plėtros programą, kurios tikslas sumaţinti administracinį darbą gydytojams, vykdantiems tyrimą, tokiu būdu optimizuoti klinikinių tyrimų vykdymo priemones. Šia programa norima, kad tyrėjai sutelktų dėmesį tik į savo darbą, kaip klinikinių mokslininkų, o ne skirtų laiką atlikdami techninį klinikinio tyrimo darbą. Šiai įdėjai įgyvendinti pagrindiniam tyrėjui turėtų padėti skirtingi specialistai: statistikai, administracijos personalas, koordinatoriai, laborantai ir kitas personalas skirtas tik klinikiniams, moksliniams tyrimams.[14]
Atlikta nemaţai tyrimų siekiant išsiaiškinti su kokiomis kliūtimis susiduria tyrėjai vykdydami klinikinius tyrimus ir tokiu būdu stengiantis sukurti strategiją, kuri palengvintų gydytojų darbą klinikinio tyrimo metu. Viena iš tokių kliūčių, vykdant klinikinį tyrimą yra menka klinikos, kurioje inicijuojamas klinikinis tyrimas, infrastruktūra. Nustatyta, jog palankios sąlygos klinikinių tyrimų vykdymui ir institucijos palaikymas turi teigiamos įtakos gydytojų dalyvavimui tyrimuose. [7] Klinikiniams tyrimams palanki aplinka yra vienas iš svarbiausių veiksnių tyrimo įgyvendinimo galimybei. Ligoninės, kurioje vykdomas tyrimas, infrastruktūra gali palengvinti klinikinio tyrimo eigą ir uţtikrinti duomenų kokybę, kas yra labai svarbu, kuriant ir tikrinant naujus gydymo metodus. Nustatyta, jog klinikos infrastuktūra ypač informacinių technologijų integracija institucijoje palengvina gydytojų tyrėjų darbą, klinikinio tyrimo metu. Informacinės priemonės potencialiai pagreitina klinikinių tyrimų integraciją į bendruomenę, tiek pacientų, tiek gydytojų atţvilgiu. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas klinikinių tyrimų ir elektroninių sveikatos duomenų bazėms. Jie suteiktų galimybę gydytojams matyti, kokie tyrimai yra siūlomi ir vykdomi jų institucijoje. Elektroninių pacientų duomenų sistema padėtų tiksliau ir greičiau atrinkti tinkamus pacientus klinikiniams tyrimams. Tokiu būdu padidėtų gydytojų galimybės prisidėti prie klinikinio tyrimo vykdymo ir pacientų galimybės pasinaudoti naujausiais gydymo metodais. [4;29]
Teigiama, jog Danija trečia pagal tinkamumą vykdyti klinikinius tyrimus Europoje šalis. [40] Taip pat Danijos klinikinių tyrimų publikacijos yra cituojamos visame pasaulyje. [52] Statistikos duomenimis 20000 ţmonių kasmet dalyvauja klinikiniuose tyrimuose. Taip pat nuo 2010 iki 2011 metų klinikinių tyrimų skaičius padidėjo 20 proc. Viena iš pagrindinių
prieţasčių, kodėl Danijos gydytojai ir tyrėjai turi unikalią galimybę vykdyti ir inicijuoti įvairius tyrimus yra gyventojų duomenų registras ir statistinė duomenų bazė. Ji suteikia galimybę sekti paciento sveikatos būklę nuo pat gimimo, taip pat leidţia atrinkti tinkamus pacientus tyrimams pagal lytį, gyvenamąją vietą, ligos indikaciją- susisiekti su jais asmeniškai. Tai padeda atlikti aukštos kokybės biomedicininius ir epidemiologinius tyrimus. [25]
Anglijos mokslininkų atliktais tyrimais nustatyta, jog medicininio personalo trūkumas ir tarpspecialybinis bendradarbiavimas svarbus veiksnys, uţtikrinant klinikinio tyrimo kokybę. Tyrimais nustatyta, jog bendradarbiavimo ir kitų specialybių gydytojų, dalyvaujančių klinikiniame tyrime, pagalbos trūkumas apsunkina tyrėjų darbą. Todėl turi būti sukurta strategija, kuria tyrėjui klinikinis tyrimas būtų prioritetinis, norint uţtikrinti tyrimo kokybę ir pacientų saugumą. [7]
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo dalyviaiTyrime dalyvavo 61 gydytojas, dirbantis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose.
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
Gydytojai, dirbantys LSMUL Kauno klinikose, kuriems 3 metų laikotarpyje (2011-2013) buvo išduotas VVKT leidimas vykdyti klinikinį vaisto tyrimą;
Gydytojai, dirbantys LSMUL Kauno klinikose, kurie 3 metų laikotarpyje (2011-2013) yra dalyvavę klinikinio tyrimo vykdyme kaip pagalbiniai tyrėjai;
Gydytojai-rezidentai, kurie 3 metų laikotarpyje (2011-2013) yra dalyvavę klinikinio tyrimo vykdyme kaip pagalbiniai tyrėjai.
Tiriamųjų atmetimo kriterijai:
Gydytojai, dirbantys LSMUL Kauno klinikose, tačiau klinikinį vaisto tyrimą vykdantys kitoje sveikatos prieţiūros įstaigoje;
Gydytojai radiologai, kardiologai (atliekantys tik diagnostines procedūras); Slaugos personalas, priklausantis klinikinio tyrimo komandai.
Imties sudarymas. Imtis buvo sudaroma išanalizuojant VVKT 2011-2013 metų išduotų leidimų vykdyti klinikinius vaistų tyrimus sąrašus. Taip buvo atrinkti LSMUL Kauno klinikų gydytojai, kuriems buvo išduotas leidimas, kaip pagrindiniams klinikinio tyrimo vykdymo tyrėjams. Išsiaiškinta, jog 3 metų laikotarpyje buvo išduoti 133 leidimai (56 gydytojams) LSMUL Kauno klinikose vykdyti klinikinius tyrimus. Gavus duomenis iš LSMUL Kauno klinikų Mokslo ir studijų koordinavimo tarnybos buvo išsiaiškinta kiek LSMUL Kauno klinikų gydytojų dalyvavo klinikinio tyrimo vykdyme kaip jaunesnieji tyrėjai. Gauta, jog 3 metų laikotarpyje 75 LSMUL Kauno klinikų gydytojai dalyvavo klinikinio tyrimo vykdyme kaip jaunesnieji tyrėjai. Atrinkus gydytojus, dalyvavusius klinikinio tyrimo vykdyme 2011-2013 metais, pagal šio tyrimo įtraukimo/atmetimo kriterijus, imtis buvo 114.
2.2. Tyrimo metodai
Tyrimui atlikti buvo pasirinktas kiekybinis metodas. Kaip geriausia priemonė pasirinktas kiekybinio tyrimo metodas – anketinė apklausa. Anoniminės anketos klausimais
buvo siekiama išsiaiškinti LSMUL Kauno klinikų gydytojų klinikinių vaistų tyrimų vykdymo kliūtis (4 priedas). Visi anketą sudarantys teiginiai buvo atrinkti iš kitų mokslininkų, tyrinėjusių klinikinių tyrimų įgyvendinimo kliūtis, publikacijų. Daţniausiai pasikartojusios kliūtys buvo atrinktos ir suskirstytos į tris klausimų blokus pagal šio darbo nagrinėjamus temos uţdavinius.
Anketą sudarė keturi klausimų blokai:
1. Bendra socialinė – demografinė charakteristika (lytis, darbo staţas, patirtis klinikiniuose tyrimuose, įtrauktų pacientų į klinikinius tyrimus skaičius 2014 metais, mokslinis ir pedagoginis laipsnis. (1 – 6 klausimai).
2. Teiginiai, skirti išsiaiškinti gydytojų asmeninius motyvus ir kliūtis vykdyti klinikinius vaistų tyrimus. Antrojo bloko klausimai buvo skirti pirmajam uţdaviniui atlikti (7– 21 klausimai).
3. Teiginiai, skirti išsiaiškinti kliūtis, susijusias su pacientų atranka ir įtraukimu į tyrimą. Šis klausimų blokas buvo skirtas atsakyti į antrąjį tyrimo uţdavinį. (22-37 klausimai). 4. Teiginiai, skirti išsiaiškinti organizacines ir infrastruktūrines klinikinio tyrimo
įgyvendinimo kliūtis. Šis klausimų blokas buvo skirtas atsakyti į trečiąjį tyrimo uţdavinį. (38-48 klausimai).
Respondentų nuomonė į pateiktus teiginius, susijusius su asmeniniais motyvais ir kliūtimis, tiriamųjų įtraukimo į tyrimą kliūtys bei organizacinės ir infrastruktūros kliūtys klinikinių tyrimų įgyvendinimui buvo matuojamos rangų skale ir skirstomos į 5 rangus: sutinku, iš dalies sutinku, nei sutinku/nei nesutinku, iš dalies nesutinku, nesutinku. Neuţpildyti, uţpildyti nepilnai ar neteisingai klausimai buvo traktuojami kaip techninė klaida ar atsitiktinumas ir duomenų analizėje naudojami nebuvo.
2.3. Tyrimo eiga
Tyrimui atlikti buvo gauti darbo vadovo ir LSMUL Kauno klinikų profilinių klinikų vadovų parašai, kaip sutikimas dėl apklausos vykdymo. 2014 metų birţelio mėnesį LSMU Visuomenės sveikatos fakulteto ir LSMUL Kauno klinikų buvo sudaryta sutartis dėl apklausos vykdymo. Pagal šią sutartį apklausos vykdytojui buvo leidţiama atlikti apklausą, pritarimą tyrimui davusių profilinių klinikų vadovų vadovaujamose, klinikose.
Tyrimas buvo vykdomas 2014 m. gruodţio mėn. – 2015 m. sausio mėn. Tyrimo anketos kartu su informaciniu pranešimu (priedas 3) ir voku buvo nuneštos į pasirinktas profilines klinikas ir perduotos tiesiogiai tose klinikose atrinktiems gydytojams. Kad būtų uţtikrintas
gydytojų-tyrėjų atsakymų konfidencialumas anketas buvo prašoma įdėti į pridėtus vokus. Susitarta, kad anketas grąţinti klinikos administratorei.
Buvo išdalintos 92 anketos, apklausoje dalyvavo 61 LSMUL Kauno klinikų gydytojai. Apklausos atsako daţnis – 66 proc. Dėl nedidelio atsako daţnio, tyrimo rezultatai atspindi tik tyrime dalyvavusių darbuotojų poţiūrį. Analizuojami duomenys pateikiami absoliučia ir procentine išraiška (%(n)).
Darbuotojai, dalyvaujantys apklausoje, buvo uţtikrinti, kad anketos yra anoniminės ir jų asmeniniai duomenys nebus paviešinti. Anketinė apklausa atlikta neįtakojant respondentų, norint atskleisti bendrus dėsningumus.
2.4. Duomenų analizė
Respondentų atsakymai pagal anketos duomenis buvo sugrupuoti į analizei palankesnius rodiklius: Lytis (vyras/moteris), pagal licencijos turėjimo laikotarpį (<20 metų/ >20 metų), eksperimentinių klinikinių tyrimų skaičius, kai dalyvavo kaip pagrindinis tyrėjas (<5 tyrimuose/ >5 tyrimuose), pagal pacientų įtraukimą į klinikinį tyrimą 2014 metais (<5 pacientų/ >5 pacientai), pagal mokslinį laipsnį (turi/neturi), pagal pedagoginį laipsnį (turi/neturi).
Atsakymai į teiginius buvo sugrupuoti į tris grupes: Sutinku- į šią grupę apjungi atsakę sutinku ir iš dalies sutinku; Nei sutinku, nei nesutinku; bei Nesutinku- į šią grupę apjungti atsakymai nesutinku ir iš dalies nesutinku.
Anketinės apklausos duomenys apdoroti ir analizuoti naudojant MS Excel ir statistinio duomenų analizės paketo SPSS 20 versiją. Kokybinių poţymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Tyrimo kintamųjų struktūrai tirti panaudotas faktorinės analizės metodas. Faktorinė analizė naudota siekiant pirminius tyrimo kintamuosius sugrupuoti pagal bendrai analizuojama temą, sudarant faktorius. Faktorinė analizė buvo atliekama koreliacinės matricos pagrindu. Panaudotas pagrindinių komponenčių metodas ir VARIMAX rotacija, t.y. kintamųjų ašių pasukimas, ieškant maksimalios dispersijos. Faktorinė analizė ne tik parodo statistinio ryšio tarp kelių poţymių stiprumą (koreliacijos koeficientų reikšmės), bet ir leidţia išryškinti latentinius poţymius, jų prieţastis, tarpusavio priklausomybės dėsningumus. Skaičiavome Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) koeficientą – tai rodiklis, parodantis, kiek matrica tinka faktorinei analizei. Kuo šio koeficiento reikšmė artimesnė vienetui, tuo labiau matrica tinkama faktorinei analizei (esant KMO < 0,5 – faktorinė analizė nepriimtina).
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1 Respondentų charakteristikaRespondentų pasiskirstymas pagal lytį, licencijos laiką, mokslinį bei pedagoginį laipsnį, vykdytų tyrimų skaičių kaip pagrindinio tyrėjo, jaunesniojo tyrėjo ir tyrimų koordinatoriaus, įtrauktų pacientų skaičių 2014 metais pateikiamas 1 lentelėje.
1 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal socialines charakteristikas
Charakteristikos Matavimo vienetai
n Proc. Lytis Moteris Vyras 37 24 60,7 39,3 Licencija <20 metų >20 metų 23 38 37,7 62,3 Mokslinis laipsnis Neturi
Doktorantas Daktaras Habilituotas Daktaras 12 6 37 6 19,8 9,8 60,6 9,8 Pedagoginis laipsnis Neturi
Docentas Profesorius 27 15 19 44,3 24,6 31,1 Vykdytų tyrimų skaičiaus vidurkis kaip pagr. Tyrėjo (x ± SN) 4,82 ± 5,09 Vykdytų tyrimų skaičius vidurkis kaip jaunesniojo tyrėjo (x ± SN) 6,84 ± 6,06 Vykdytų tyrimų skaičius vidurkis kaip koordinatoriaus (x ± SN) 1,05 ± 2,64 Įtrauktų pacientų skaičiaus vidurkis 2014 metais (x ± SN) 8,26 ± 12,49
n − respondentų skaičius; x − vidurkis; proc. – procentai, SN – standartinis nuokrypis
Daugiau nei pusė respondentų sudarė moterys 60,7 proc. (n=37). Pagal gydytojo licencijos turėjimo laikotarpį didţiąją dalį apklaustųjų sudarė daugiau nei 20 metų licenciją turintys gydytojai 60,7 proc. Apklausoje daugiausia dalyvavo mokslinį laipsnį turinčių gydytojų (daktaro) 60,6 proc. Taip pat akademinį laipsnį turinčių gydytojų buvo daugiau nei neturinčių. Pagal vykdytų klinikinių tyrimų skaičių kaip pagrindiniai tyrėjai vidurkis buvo šiek tiek maţiau nei 5 tyrimai, kaip jaunesniojo tyrėjo šiek tiek maţiau nei 7 tyrimai, o kaip koordinatoriaus vidutiniškai 1 tyrimas. Apklausoje dalyvavusių gydytojų įtrauktų pacientų skaičiaus vidurkis 2014 metais buvo šiek tiek daugiau nei 8 pacientai.
3.2 Klinikinio tyrimo vykdymo motyvai
Klinikinio tyrimo vykdymo motyvai buvo suskirstyti ir analizuoti pagal tris grupes: klinikinio tyrimo supratimas, vidiniai motyvai ir išoriniai motyvai.
Klinikinio tyrimo supratimas ir nuomonė apie tokio pobūdţio gydymo paskyrimą buvo vertinami keturiais teiginiais. Visus teiginius daugiau nei pusė respondentų vertino teigiamai. (7 pav.) Analizuojant duomenis tarp demografinių šio tyrimo rodiklių statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.
7 pav. Respondentų klinikinio tyrimo supratimas.
Analizuojant respondentų atsakymus pagal įtrauktų pacientų skaičių nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas teiginiui, jog eksperimentinis gydymas yra naudingesnis pacientams nei standartinis. Šis skirtumas pasireiškė tarp dviejų grupių klasifikuotų pagal į klinikinius tyrimus įtrauktų pacientų skaičiaus 2014 metais. Statistiškai reikšmingai daţniau su teiginiu, jog eksperimentinis gydymas yra naudingesnis pacientams nei standartinis sutiko iki 5 pacientų į klinikinį tyrimą įtraukę gydytojai. Z kriterijus 2.6655, p<0,05.
2 lentelė. Respondentų nuomonė apie vykdomus klinikinius tyrimus priklausomai nuo įtrauktų pacientų skaičiaus
Teiginys Įtrauktų pacientų skaičius p reikšmė; 2;
lls <5 (n=32) >5 (n=29)
Procentai (n) Klinikinis tyrimas suteikia geriausią,
naujausią gydymo metodą mano pacientams
58,1 (25) 41,9 (18) 2=1,897; lls=2; p>0,05; 93,4 96,7 70,5 55,7 1,6 3,3 13,1 1,6 0 20 40 60 80 100 120
Aš puikiai išmanau visas su klinikinių tyrimu vykdymu susijusius klausimus Klinikinis tyrimas suteikia geriausią,
naujausią gydymo metodą mano pacientams
Esu įsitikinęs jog vykdomi klinikiniai tyrimai yra saugūs mano pacientams Tikiu, jog eksperimentinis gydymas yra
naudingesnis pacientams nei standartinis
Procentai
Nesutinku Sutinku
Esu įsitikinęs jog vykdomi klinikiniai tyrimai yra saugūs mano pacientams
54,2 (32) 86,7 (27) 2=2,282; lls=2; p>0,05;
Tikiu, jog eksperimentinis gydymas yra naudingesnis pacientams nei standartinis
67,6 (23) 32,4 (11) 2=8,956*; lls=2; p>0,05; Aš puikiai išmanau visas su klinikinių
tyrimu vykdymu susijusius klausimus
49,1 (28) 50,9 (29) 2=3,879; lls=2; p>0,05;
2 – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – reikšmingumo lygmuo, proc. – procentai, n – respondentų skaičius
Vidiniai klinikinio tyrimo vykdymo motyvai tokie kaip mokymosi galimybės, pasitikėjimas savimi, pripaţinimas buvo vertinami trimis teiginiais. Dauguma su vidiniais motyvais susijusių teiginių buvo vertinti teigiamai, tačiau kiek maţiau respondentų sutiko, jog gydydami pacientą visada pagalvoja apie klinikinio tyrimo galimybę (49,2 proc.). Daugiau respondentų nesutiko, jog klinikinio tyrimo vykdymas jiems suteikia prestiţo kolegų tarpe (44,3 proc.). (8 pav.) Analizuojant skirtumus tarp kitų demografinių rodiklių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo.
8 pav. Vidiniai klinikinio tyrimo vykdymo motyvai.
Išoriniai klinikinio tyrimo vykdymo motyvai tokie kaip finansinis paskatinimas, klinikinio ir tyrėjo darbo suderinimas, laiko planavimas buvo vertinami trimis teiginiais. Daugiau nei pusė respondentų sutiko su visais išoriniais klinikinio tyrimo vykdymo motyvais. (9 pav.) 37,7 85,2 96,7 44,3 6,6 0 0 20 40 60 80 100 120
Klinikinio tyrimo vykdymas man suteikia prestiţo, pripaţinimo kolegų
tarpe
Jaučiuosi gerai, aiškindamas pacientui apie klinikinį tyrimą
Klinikinio tyrimo vykdymas man suteikia naudingų ţinių apie mokslo
paţangą
Procentai
Nesutinku Sutinku
9 pav. Respondentų klinikinio tyrimo vykdymo išoriniai motyvai.
Analizuojant respondentų atsakymus pagal klinikinių tyrimų skaičių, kuriuose dalyvavo kaip pagrindiniai tyrėjai, statistiškai reikšmingas skirtumas nustatytas tarp daugiau nei 5 klinikiniuose tyrimuose dalyvavusių tyrėjų. Jų pasitenkinimas gautu atlygiu buvo statistiškai didesnis nei iki 5 tyrimuose dalyvavusių gydytojų. Z=-2.8843, p <0.05. (3 lentelė)
Daugelio mokslininkų, tyrinėjusių klinikinių tyrimų vykdymo kliūtis ir motyvus, išvadose buvo teigiama, jog finansinis paskatinimas yra vienas pagrindinių klinikinio tyrimo vykdymo motyvų, turintis įtaką pacientų įtraukimui.[43;32;3] Tačiau šiame tyrime pasitenkinimas gaunamu atlygiu neturėjo įtakos įtrauktų pacientų skaičiui 2014 metais.
3 lentelė. Išoriniai motyvai vykdyti klinikinius tyrimus priklausomai nuo vykdytų klinikinių tyrimų skaičiaus kaip pagrindinio tyrėjo.
Teiginys
Pagrindinio tyrėjo
vaidmuo p reikšmė; 2; lls < 5 (n=36) >5 (n=25)
Procentai (n) Aš visada turiu galimybę įsigilinti į mano
vykdomo klinikinio tyrimo protokolą 55,4 (31) 44,6 (25) p>0,05; 2=3,78; lls=2; Mane tenkina atlygis gaunamas uţ
klinikinio tyrimo vykdymą
47,7 (21) 52,3 (23) 2=9,18*; lls=2; p>0,05;
Aš lengvai suderinu klinikinį darbą ir
klinikinio tyrimo vykdymą 63,2 (24) 36,8 (14) p>0,05; 2=1,86; lls=2; 2 – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – reikšmingumo lygmuo, proc. –
procentai, n – respondentų skaičius
Asmeninės klinikinio tyrimo vykdymo kliūtys buvo analizuojamos pagal tris teiginius. (10 pav.) Daugiausia respondentų sutiko su teiginiu, jog jiems daţnai trūksta laiko dalyvauti
72,1 62,3 91,8 14,8 18,0 4,9 0 20 40 60 80 100
Mane tenkina atlygis gaunamas uţ klinikinio tyrimo vykdymą Aš lengvai suderinu klinikinį darbą ir
klinikinio tyrimo vykdymą Aš visada turiu galimybę įsigilinti į
mano vykdomo klinikinio tyrimo protokolą
Procentai
Nesutinku Sutinku
klinikiniame tyrime (77,5 proc.). Taip pat dauguma apklausoje dalyvavusių gydytojų sutiko su teiginiu, jog negalėdami tęsti tyrimo, pasiūlo kolegoms. Klinikinio tyrimo uţsakovo spaudimas, šio tyrimo duomenimis, nebuvo kaip kliūtis vykdyti tyrimus, nors mokslininkų, tyrinėjusių klinikinių tyrimų vykdymo kliūtis, vienas iš gautų rezultatų buvo tyrimų uţsakovų spaudimas. [14]
10 pav. Gydytojų asmeninės kliūtys vykdyti klinikinį tyrimą.
Analizuojant duomenis pagal licencijos turėjimo laiką nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp licencijos turėjimo laiko. Statistiškai daţniau daugiau nei 20 metų licenciją turintiems gydytojams trūksta laiko vykdyti klinikinį tyrimą.(11 pav.) Laiko trūkumą vykdyti klinikinius tyrimus galima sieti su vyresnių gydytojų uţimtumu uţsiimant klinikine bei akademine veikla ligoninėje.
11 pav. Licencijos turėjimo laikotarpio sąsaja su laiko stoka vykdyti klinikinį tyrimą. 2 =8,442; lls = 2; z=-2.1496, p,<0,05 24,6 63,9 77,5 50,8 24,6 10,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Aš jaučiu spaudimą iš klinikinio tyrimo
uţsakovo
Jei pats negaliu vykdyti tyrimo, pasiūlau tęsti kolegoms
Man daţnai trūksta laiko dalyvauti klinikiniame tyrime Procentai Nesutiku Sutinku 30,4* 60,5* 60,4 23,7 0 10 20 30 40 50 60 70
Licencija <20 metų Licencija >20 metų
P roc ent ai Sutinku Nesutinku
Apibendrinant gautus rezultatus galima teigti, jog didţioji dauguma respondentų turi teigiamą poţiūrį į klinikinių tyrimų vykdymą Šio tyrimo rezultatais labiausiai išryškėjęs motyvas vykdyti klinikinį tyrimą buvo, jog tyrimo vykdymas suteikia naudingų ţinių apie mokslo paţangą. 77,5proc. šio tyrimo respondentų kaip pagrindinę kliūtį įvardijo laiko stoką vykdyti klinikinius tyrimus. Laiko stoka kaip kliūtis vykdyti klinikinius tyrimus buvo daugelio tyrimų rezultatuose kaip pagrindinė kliūtis. [31;14;7;5] Panašaus tyrimo rezultatai atskleidė, jog 92 proc. apklaustųjų laiko trūkumą vertina kaip pagrindinę kliūtį dalyvauti klinikinių tyrimų vykdymo procese.[5]
3.3 Kliūtys, susiję su pacientų atranka ir įtraukimu į klinikinį tyrimą
Analizuojant šios dalies duomenis informacija buvo suskirstyta į du galimus kliūčių blokus- tai gydytojų informuotumas apie vykstančius klinikinius tyrimus jų aplinkoje. Ir kokios daţniausios prieţastys, kad klinikinis tyrimas nėra pasiūlomas tinkamam pacientui.
3.3.1 Gydytojų informuotumas apie vykstančius tyrimus
Išanalizavus pirmosios dalies duomenis nustatyta, jog dauguma gydytojų-tyrėjų visada informuoja kolegas apie vykdomą klinikinį tyrimą. Daugiau nei pusė respondentų ţino, kokius tyrimus skyriuje vykdo jų kolegos, taip pat pusė respondentų teigė, jog kolegos nedalyvaujantys tyrime padeda atrinkti ir pasiūlo tiriamuosius. Tačiau pusė respondentų teigė, jog retai yra informuojami apie tyrimo, kuriame dalyvavo jų kolegos, rezultatus. (12 pav.) Analizuojant duomenis pagal šio tyrimo demografinius rodiklius, statistiškai reikšmingų skirtumų gydytojų informuotumui, nenustatyta.
12 pav. Gydytojų informuotumas apie vykstančius tyrimus.
91,8 55,7 50,8 49,2 3,3 36,1 32,8 26,2 0 20 40 60 80 100
Kolegas visada informuoju apie vykdomą klinikinį tyrimą Visada ţinau, kokius tyrimus skyriuje
vykdo kiti kolegos
Kolegos, nedalyvaujantys tyrime, visada padeda atrinkti ir pasiūlo tiriamuosius
Aš retai esu informuojamas apie klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo…
Procentai
Nesutiku Sutinku
