SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
ZITA SAKALAUSKIENĖ
INFORMUOTUMO POREIKIS APIE MAGNETINIO
REZONANSO TOMOGRAFIJOS TYRIMĄ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
prof. Algidas Basevičius
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASSLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanas
prof. JūratėMacijauskienė
2010 05 21
INFORMUOTUMO POREIKIS APIE MAGNETINIO
REZONANSO TOMOGRAFIJOS TYRIMĄ
Magistro baigiamasis darbas
Konsultantas Darbo vadovas
dr. Daiva Kriukelytė prof. Algidas Basevičius
2010
Recenzentas Darbą atliko
doc. Saulius Lukoševičius Magistrantė
Zita Sakalauskienė 2010 05 17
Turinys
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 5
SANTRUMPŲ SĄRAŠAS ... 7
ĮVADAS ... 8
1. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI ... 10
2. LITERATŪROS ANALIZĖ ... 11
2.1 Magnetinio rezonanso tomografijos principas ... 11
2.2 Nelaimingi atsitikimai magnetinio rezonanso kabinete ... 12
2.3 Rizikos maţinimo strategija ... 17
2.4 Pacientų sauga sveikatos prieţiūros sistemoje ... 20
2.5 Pacientų informuotumas ... 26
2.6 Slaugytojų vaidmuo magnetinio rezonanso tyrimo atlikimo procese... 28
2.7 Klaustrofobija ir diskomfortas ... 32
3. TYRIMO METODIKA IR TYRIMO METODAI ... 34
3.1 Tyrimo procesas ir eiga ... 34
3.2 Tyrimo etikos principų uţtikrinimas... 35
3.3 Tyrimo charakteristika ... 35
3.3.1 Tyrimo populiacija ir imtis ... 35
3.3.2 Tiriamųjų pacientų atrankos kriterijai ... 36
3.3.3 Tiriamųjų pacientų atmetimo kriterijai ... 36
3.3.4 Tiriamasis kontingentas ... 36
3.3.5 Pacientų tyrimo instrumentas ... 37
3.3.6 Bendrosios praktikos slaugytojų tyrimo instrumentas ... 38
3.3.7 Statistinės duomenų analizės metodai ... 39
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 40
4.1. Pacientų socialiniai demografiniai duomenys ... 40
4.2 Pacientų ţinios apie magnetinio rezonanso tyrimą ... 42
4.2.1 Pacientų subjektyvus savo ţinių apie magnetinio rezonanso tyrimą vertinimas ... 42
4.2.2 Pacientų informacijos apie magnetinio rezonanso tyrimą gavimo šaltiniai ... 43
4.2.3 Tyrrėjo vertinimas pacientų ţinių apie magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą ... 45
4.2.4 Stacionaro ir ambulatorinių pacientų ţinių apie magnetinio rezonanso tyrimą palyginimas.. 52
4.3 Bendrosios praktikos slaugytojų socialiniai demografiniai duomenys ... 54
4.4 Bendrosios praktikos slaugytojų ţinios apie magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą ... 56
4.4.1 Bendrosios praktikos slaugytojų savo ţinių apie magnetinio rezonanso tyrimą subjektyvus vertinimas ... 56
4.4.2 Tyrėjų vertinimas bendrosios praktikos slaugytojų ţinių apie magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą ... 56
IŠVADOS ... 72
REKOMENDACIJOS ... 73
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 74
SANTRAUKA
Z. Sakalauskienė. Informuotumo poreikis apie magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą, magistro baigiamasis darbas / mokslinis darbo vadovas Prof. dr. A. Basevičius; Kauno medicinos universiteto, Slaugos fakulteto, Slaugos ir rūpybos katedra. – Kaunas, 2010, - 77 p.
Darbo tikslas. Ištirti pacientų ir slaugytojų ţinias bei informacijos poreikį prieš magnetinio
rezonanso tyrimo procedūrą .
Uţdaviniai:
1. Ištirti pacientų ţinias apie magnetinio rezonanso tyrimą.
2. Palyginti stacionaro ir ambulatorinių pacientų ţinias apie magnetinio rezonanso tyrimą. 3. Ištirti bendrosios praktikos slaugytojų ţinias apie magnetinio rezonanso tyrimą.
4. Parengti metodines rekomendacijas pacientams bei slaugytojams.
Tyrimo metodai: anketinė apklausa ir statistinė duomenų analizė. Anketa sudaryta remiantis
moksline literatūra. Tyrimas buvo atliekamas 2009 m. spalio – 2010 m. vasario mėnesiais Kauno medicinos universiteto klinikose. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo MS Excel ir analizės SPSS/w13.0 programų paketus.
Tyrimo dalyviai: Kauno medicinos universiteto klinikų slaugytojos ir pacientai iš stacionaro ir
ambulatorijos, kuriems bus atliekamas magnetinio rezonanso (MR) tyrimas. Tyrime dalyvavo 84 pacientai ir 49 bendrosios praktikos slaugytojos.
Tyrimo rezultatai: Pusė pacientų iš stacionaro (50 proc.) ir trečdalis iš ambulatorinių (36,1 proc.)
savo ţinias apie MR tyrimą vertino nepakankamai. Palyginus subjektyvų ţinių vertinimą tarp ambulatorinių ir stacionarinių pacientų apie MR tyrimą, statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta ( p=0,65). Tyrėjo nustatyta, kad ambulatorinių pacientų ţinios apie MR tyrimą yra patenkinamos (6,17 balo). Statistiškai patikimo skirtumo tarp ţinių balų vidurkių negauta (p=0,066). Tyrėjo nustatyta, kad pacientų iš stacionaro ţinios apie MR tyrimą yra patenkinamos (5,67 balo). Palyginus stacionarinių pacientų savo ţinių vertinimą ir tyrėjo vertinimą nustatyta, kad pacientai iš stacionaro savo ţinias apie vertino statistiškai patikimai ţemesniu balu nei nustatė tyrėjas (p=0,014). 42,9 proc. slaugytojų savo ţinias apie MR tyrimą vertino nepakankamai ir 36,7 proc. slaugytojų - patenkinamai. Tyrėjo nustatyta, kad 44,9 proc. slaugytojų ţinios apie yra patenkinamos ir 36,7 proc. slaugytojų ţinios yra geros.
Išvados: Daugiau ambulatorinių pacientų, palyginus su įverino savo ţinias kaip pakankamas.
stacionariniaipacientai savo ţinias vertino neigiamai. Tyrėjo nustatytas ţinių lygis buvo aukštesnis visose grupėse. Slaugytojų ţinių savęs vertinimas taip pat buvo ţemesnis, nei nustatytas tyrėjo.
SUMMARY
Z. Sakalauskienė. Need for Information about Magnetic Resonance Imaging, supervisor dr. A. Basevičius; Dapartment of Nursing and Care, Faculty of Nursing, Kaunas, 2010, - 77 p.
Aim of study: to evaluate knowledge and need for information among patients and nursing staff
about MRI scanning
Objectives:
1. To assess the knowledge of patients about MRI scanning
2. To compare the knowledge of inpatients and outpatients about MRI scanning 3. To evaluate the knowledge of nursing staff of general practice about MRI scanning 4. To prepare methodological guidelines for patients and nursing personnel
Methods: originaly developed questionnaire, distributed in 2009 Oct.-2010 Feb. in the Hospital of
Kaunas University of Medicine. Statistical analysis performed applying statistical software packages MS Excel and SPSS v.13.0.
Materials: Nursing staff of the University hospital accompanying patients to MRI unit and patients
being scanned by means of MRI. 84 patients and 49 nurses of general practice were interviewed.
Results
Half of inpatients and 36,1% of outpatients valued their knowledge about MRI investigation as „not sufficient“. The difference in subjective knowledge between in- and outpatients was not signifficant (p=0.65). The knowledge about MRI investigation among inpatients was sufficient (score 6.17). The difference of average knowledge score was not signifficant (p=0.066).
The knowledge of inpatients was sufficient as well (score 5.67). Comparison of inpatient self-evaluation and self-evaluation by investigator revealed that inpatients valued their knowledge significantly lower compared to that detected by investigator (p=0.014). 42.9% of nursing staff valued their knowledge about MRI as „not sufficient“, while 36.% - as „sufficient.“. While the investigator detected that knowledge of 44.9% and 36.7% of nurses was respectively „sufficient“ and „good“.
Conclusions
More inpatients, compared to outpatients self-evalueted their knowledge as sufficient. Inpatients valued their knowledge as negative. Investigator detected the knowledge being higher in both groups.Self-evaluation of nursing staff also revealed lower score compared to that detected by investigator.
Padėka
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovui prof. A. Basevičiui, recenzentui doc. S. Lukoševičiui, konsultantei dr. D. Kriukelytei už pagalbą bei patarimus rengiant magistro diplominį darbą.
Kolektyvui už supratimą ir palaikymą.
SANTRUMPŲ SĄRAŠAS
ASPĮ – Asmens sveikatos prieţiūros įstaiga BMR – branduolio magnetinis rezonansas BPS – bendrosios praktikos slaugytoja dB – decibelai
ES – Europos Sąjunga HI – Higienos institutas
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMU – Kauno medicinos universitetas
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KT – kompiuterinė tomografija
KTU – Kauno technologijos universitetas lls – laisvės laipsnių skaičius
LR – Lietuvos Respublika
LR PTŢSA – Lietuvos Respublikos Pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymas MR – magnetinis rezonansas
MRA – magnetinio rezonanso angiografija MRT – magnetinio rezonanso tomografija n – atvejų skaičius grupėje
NĮ – nepageidaujami įvykiai Nr – numeris
PPSA – pasaulio pacientų slaugos aljansas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija SA – sveikatos apsauga
SAM – Sveikatos apsaugos ministerija SP – standartinė paklaida
SPS – Sveikatos prieţiūros sistema
T – tesla (magnetinės indukcijos stiprio vienetas)
VASPVT – Valstybinė akreditavimo sveikatos prieţiūros veiklai tarnyba VšĮ – viešoji įstaiga
ĮVADAS
Darbo naujumas
.
Sparčiai didėjantis naujų magnetinio rezonanso tomografijos diagnostikos kabinetų steigimas ir maţėjantis ţmogiškųjų išteklių potencialas (emigracija, menkas atlygis uţ atsakingą darbą) verčia ieškoti efektyvių būdų siekiant uţtikrinti kokybiškas magnetinio rezonanso kabineto darbuotojų paslaugas bei siekti pacientų, juos lydinčių slaugytojų, artimųjų saugos uţtikrinimo.Radiologija – santykinai jauna, bet sparčiai besiplėtojanti, šiuolaikinėmis technologijomis grindţiama medicinos diagnostikos ir gydymo sritis. Šiandien beveik nėra medicinos disciplinos, kuri atsiribotų nuo radiologijos metodų, ir daugumos ligų diagnostikai būtinos radiologijos paslaugos. Trys ketvirtadaliai klinikinių diagnozių grindţiamos radiologinės diagnostikos duomenimis, o vienas ketvirtadalis diagnozių beveik tapačios radiologinių tyrimų išvadoms [4].
Lietuvoje iki šiol nebuvo tirta ar analizuota informacijos pacientams apie magnetinio rezonanso tyrimą teikimas. Netirta, ar informacija pacientams pakankama, jos teikiami prioritetai ir pakankamumas. Nepavyko rasti darbų, kuriuose būtų tirtos sąsajos tarp pacientų ţinių apie magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą ir jų bei personalo saugumo, Lietuvoje.
Darbo aktualumas
.
Magnetinio rezonanso (MR) tomografija – viena iš naujausių ir tiksliausių daugelio ligų diagnostikos priemonių. Pacientui esant stipriame pastoviame magnetiniame lauke, jo kūno audiniuose esantys vandenilio atomų branduoliai ypač stipriai absorbuoja tam tikro - rezonansinio - daţnio elektromagnetinį spinduliavimą [4]. Tai neturi nieko bendra su rentgenospinduliais. Tačiau nemaţai net sveikatos prieţiūros darbuotojų, nesusidūrusių su magnetinio rezonanso tomografija, to neţino.
Kasdieninio darbo metu personalas susiduria su tyrimo kokybę lemiančiomis problemomis:
Tyrimas absoliučiai kontraindikuotinas, jei pacientui implantuotas širdies stimuliatorius, ar yra feromagnetinės metalinės galvos smegenų kraujagyslių kabutės.
Tyrimas neatliekamas ar atliekamas nekokybiškai, kai yra dirbtiniai širdies voţtuvai, kraujagyslių protezai, metalinės kabutės ar plieninės plokštelės po atliktų operacijų [58].
Paciento baimė. Apie 5 proc. atvejų magnetinio rezonanso tyrimo atlikti nepavyksta dėl tiriamojo klaustrofobijos [53].
Laiko sąnaudos skirtos paciento informavimui apie tyrimą.
Tyrimo kartojimai dėl pacientų netinkamo elgesio tyrimo metu.
Šiuo metu Lietuvoje yra 17 įvairaus magnetinio lauko stiprumo MR aparatų. Šio parko aptarnavimui ir diagnostinių paslaugų teikimui būtinas gana aukštas medicinos personalo skaičius. Visi didesnio nei 1T stiprumo magnetinio rezonanso aparatai yra uţdaro tipo. Skanerio vidus 70 cm
skersmens, tunelio formos. Gulėti apie 1-1,5 val. sunku net ir turintiems lengvą klaustrofobijos formą. Daţnai pacientai atvyksta su išankstiniu nusistatymu, kad tyrimas trunka tik kelias minutes ir aparatas gali „paţiūrėti nuo galvos iki kojų ir viską parodyti“. Daugėja pacientų su įvairiais implantais, daţnai pacientai net neţino iš kokios medţiagos pagamintą implantą nešioja. Net turintieji širdies stimuliatorių, ne visi ţino apie saugaus atstumo palaikymą iki stipraus magnetinio lauko poveikio [4].
Atvykęs tyrimui pacientas turi būti supaţindinamas su tyrimo eiga, uţsitikrinant aktyvų jo bendradarbiavimą. Jei pacientas tyrimui pasiruošęs netinkamai ar nepakankamai, tai gali paveikti tyrimo rezultatus [13].
Praktinis darbo reikšmingumas
.
Metodinių rekomendacijų rengimas uţtikrintų būtinos informacijos prieinamumą, taupytų slaugytojų darbo resursus (indėlis į “perdegimo” sindromo prevenciją), apibrėţtų specialistų atsakomybės sritį, apsaugant darbuotojus nuo stresinių situacijų, kurios sukelia radiologijos technologų nepasitenkinimą darbu, konfliktų darbo aplinkoje atsiradimą. KMUK Radiologijos klinikos Tomografijų skyriaus magnetinio rezonanso kabinetas iš išorės neturi jokių įspėjančių ţenklų apie elektromagnetinį poveikį.Šis darbas tiesiogiai prisidės prie KMUK Generalinio direktoriaus įsakymo Nr. V-312 uţtikrinimo ir reikalavimo, kad “KMUK darbuotojai rūpintųsi savo ir kitų darbuotojų bei pacientų sauga ir sveikata, maţinant incidentų, avarijų ir nelaimingų atsitikimų darbe tikimybę. MR kabinetas yra darbo aplinkoje esantis rizikos veiksnys, nes naudojamas potencialiai pavojingas įrenginys – didesnio pavojingumo darbo priemonė – kurią naudojant darbe kyla pavojus darbuotojų saugai ir sveikatai dėl joje sukauptos energijos, vykstančių procesų yra didesnis nei kitų darbo priemonių”[27]. Kadangi, slaugytojas - tas asmuo, kuris gali suteikti reikiamos informacijos, o taip pat ir nuramina ligonį, nes jis turi glaudesnį ryšį su pacientu ir jo artimaisiais, lydi pacientą į/iš tyrimų ar procedūrų kabinetus, ir tuomet neišvengiamai tenka kalbėtis apie būsimą procedūrą. Nuo personalo ţinių bagaţo, pasirengimo tas ţinias perteikti, personalo vertybių sistemos, kvalifikacijos, kompetencijos, iniciatyvos ir atsakingumo priklauso sėkmingas ir profesionalus sveikatos prieţiūros įstaigos darbas.
Ruošiant metodines rekomendacijas, praktiką būtina pagrįsti mokslu, todėl šio mokslinio darbo tikslas- ištirti pacientų ir slaugytojų ţinias bei informacijos poreikį prieš magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo procedūrą.
1. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Ištirti pacientų ir slaugytojų ţinias bei informacijos poreikį apie magnetinio rezonanso tyrimo procedūrą.
1.2. Darbo uţdaviniai
1.2.1. Ištirti pacientų ţinias apie magnetinio rezonanso tyrimą.
1.2.2. Palyginti stacionaro ir ambulatorinių pacientų ţinias apie magnetinio rezonanso tyrimą. 1.2.3. Ištirti bendrosios praktikos slaugytojų ţinias apie magnetinio rezonanso tyrimą.
1.2.4. Parengti metodines rekomendacijas pacientams bei slaugytojams.
Hipotezė
2. LITERATŪROS ANALIZĖ
2.1 Magnetinio rezonanso tomografijos principas
Tai neturi nieko bendra su rentgeno spinduliais. Magnetinio rezonanso (MR) reiškinys pirmą kartą buvo pastebėtas 1939 m., tačiau tiktai 1977 m. buvo atliktas pirmasis ţmogaus MR tyrimas. Iš pradţių MR tyrimą jo atradėjas R. Lauterbur pavadino zeugmatography (gr. zeugma – jungas, pakinktai) [56]. Nuo to laiko MR tyrimai sparčiai tobulėjo. Šiuo metu tai yra ne tik vienas informatyviausių, bet ir sudėtingiausių metodų, naudojamų diagnostikai. Nors MR tomografijos (MRT) metu gaunami vaizdai primena kompiuterinės tomografijos vaizdus, tačiau jų gavimo būdai iš esmės skiriasi, nes atliekant MR tyrimą nenaudojama rentgeno spinduliuotė.
MR aparatą sudaro kelios pagrindinės dalys. Svarbiausios iš jų: – labai stiprus magnetas (nuo 0,2 T iki 10 T galingumo); – radijo daţnio impulsų siųstuvas ir imtuvas;
– gradientų ritės ir elektronika; – maitinimo ir aušinimo sistemos;
– kompiuteris, apdorojantis duomenis [4].
Daugelis šių dalių, įskaitant pagrindinę aparato dalį – magnetą, sumontuotos nejudriame rėme – gentryje. Gentrio viduje tyrimo metu guli pacientas. Magnetas sukuria pastovų, stabilų ir homogenišką magnetinį lauką. Magnetinio lauko stiprumas matuojamas amperais, metrui (A/m), o magnetinė indukcija – teslomis (T), tačiau teslos neretai vartojamos apytikriam magnetinio lauko stiprumui apibūdinti. MR aparatai paprastai skirstomi, atsiţvelgiant į magnetinio lauko stiprumą: silpno (0,1–0,5 T), vidutinio (0,5–1,0 T), stipraus (1,0–2,0 T) ir ultrastipraus (daugiau kaip 2,0 T) lauko sistemoms. Klinikiniams tyrimams šiuo metu daţniausiai naudojami iki 3,0 T magnetinį lauką generuojantys aparatai, o Ţemės magnetinio lauko stiprumas ties pusiauju – 0,00003 T [4, 23].
MR aparatai gali būti cilindriniai (tunelio pavidalo, klasikiniai) ir atvirieji. Cilindriniuose MR aparatuose sukuriamas stipresnis magnetinis laukas negu atviruose aparatuose, todėl jų dėka galima gauti aukštesnės kokybės vaizdus, atlikti papildomas diagnostines ar gydomąsias procedūras. Atviro tipo MRT aparatų eksploatacija pigesnė, juose lengviau atlikti diagnostines ar gydomąsias intervencines procedūras, jie maţiau jautrūs metalų sąlygotiems MR vaizdo artefaktams [4].
Tiriamajai sričiai suţadinti naudojamas radijo bangų daţnio siųstuvas, o atsakui uţrašyti – imtuvas. Jie abu yra prijungti prie specialių antenų – ričių. Suţadinti ir atsakui uţrašyti gali būti naudojamos skirtingos ritės arba viena ir ta pati ritė. Ritės sudarytos iš vienos ar kelių metalo vijų. Išskiriamos tūrinės ir paviršinės ritės. Tūrinės ritės paprastai yra standţios, iš kelių pusių apsupa tiriamąją sritį. Jos daţniausiai naudojamos galvos, liemens ir kaklo tyrimams. Stambiausioji iš jų –
kūno ritė – būna įmontuota gentrio viduje ir paprastai naudojama stambioms organizmo struktūroms tirti. Paviršinės ritės daţniausiai yra lanksčios, dedamos prie kūno paviršiaus ir paprastai naudojamos stuburo, sąnarių, veido tyrimams [4, 58].
Norint gauti geresnės kokybės MRT vaizdus, stengiamasi, kad ritė būtų kuo arčiau tiriamosios srities, nes nuo ritės labiau nutolusių struktūrų vaizdo kokybė sparčiai blogėja. Jei įmanoma, geriau naudoti maţesnę ritę. Tačiau juo maţesnė ritė, juo maţesnę sritį galima ištirti. Norint suderinti maţesnių ir didesnių ričių privalumus, galima naudoti sinergines rites, sudarytas iš daugelio maţų ričių, priimančių atsako signalą vienu metu [59, 4].
Radijo impulsas būna trumpalaikis, o pastovus magnetas veikia visą laiką, todėl atomoprotonai po kurio laiko sugrįţta į pradinę padėtį. Po tam tikro laiko impulsas vėl kartojamas. Tai vyksta daugybę kartų. Vieno nuskaitymo metu panaudojama tūkstančiai impulsų [4].
Vaizdas, kuris gaunamas MR tomografijos metu, priklauso ir nuo paties tiriamojo objekto fizikinių savybių, ir nuo parametrų, kuriuos parenka tyrėjas, bei MR aparato ypatybių.
Magnetiniame lauke išjudintų organizmo pakitusios ląstelės branduolių virpėjimas yra pakitęs. Magnetas uţfiksuoja pakitusius impulsus, jie uţregistruojami, perkeliami į juodų-baltų spalvų skalę ir gaunami vaizdai, - iš jų radiologai sprendţia apie ligos ţidinio vietą ir pobūdį.
Tiriant MR metodu, ţmogaus kūnas tarsi supjaustomas plonais pjūveliais reikiamoje plokštumoje, todėl galima labai tiksliai vertinti pokyčių vietą, pokyčių išplitimą ir t.t. Gautus vaizdus galima dokumentuoti įvairiose laikmenose, vertinti, archyvuoti ir teikti diagnostinę išvadą. Tyrimas skirtas galvos, stuburo, vidaus organų patologijai nustatyti. Šis tyrimas ypač reikšmingas tiriant raumenų, sąnarių, sausgyslių, raiščių, nugaros smegenų ir kaulų čiulpų būklę, ko kitais tyrimo metodais kokybiškai atlikti neįmanoma. MR labai informatyvus tiriant ir onkologinio proceso lokalizaciją, išplitimą [10,23].
2.2 Nelaimingi atsitikimai magnetinio rezonanso kabinete
Danijoje atlikta pacientų apklausa parodė, kad 18% pacientų yra patyrę klaidas sveikatos prieţiūros įstaigose. 2002 m. speciali studija parodė, kad 1/3 Danijos medikų keistų profesiją vien dėl nepageidaujamų įvykių baimės [55].
JAV maisto ir vaistų administracijos (FDA) duomenų bazėje jau 10 metų yra kaupiami medicinos prietaisų avarijų aprašymai. Pacientų saugos tarnybos kataloge registruojami incidentai iš visų JAV valstijų. Iki 10% atvejų sudaro MRT suţaloti ţmonės. Amerikos radiologijos kolegijos (ACR) MR saugos komitetas mano, kad nelaimingų atsitikimų augimas susijęs su didėjančiu pacientų ištyrimu, t. y. daugėjimu tyrimų ir senstančia visuomene [58].
1 pav. Nepageidaujamų įvykių augimas (Iš FDA duomenų bazės) MRI accident rates www.medicalnewstoday.com
Pagal atnaujintus FDA duomenis, 2008 m. stabimas 30 % pacientų skaičiaus augimas pagal praneštus MR nelaimingus atsitikimus. Per ketverius metus nuo 2004 m, FDA (MAUDE) duomenų bazė fiksuoja 270 % MRI nelaimingų atsitikimų padidėjimą. Tačiau didesnį nerimą kelia tai, teigia jie, kad nepranešamų nelaimingų atsitikimų MR kabinetuose skaičius kur kas didesnis ir jie nėra įtraukti į FDA duomenis. Apibendrinime, G. F. Shellockas pasidţiaugia, „kad jei pas jus dar neįvyko nelaimingas įvykis - tai tik dėka jūsų gerai dirbančių radiologijos technologų patirties“[63].
Radiologijos technologai dirbantys magnetinio rezonanso kabinete privalo išlikti budrūs netgi iš pirmo ţvilgsnio nereikšmingais atvejais, kuomet pacientas neturi savo kūne jokio svetimkūnio išskyrus tatuiruotę, permanentinio makiaţo piešinį ar transderminį vaistų pleistrą. Ţmonės savo kūną puošia tūkstančius metų, tam naudodami papuošalus, drabuţių aksesuarus, kosmetikos priemones. Labai senas kūno puošimo būdas yra tatuiruočių darymas. Nesertifikuotuosiuose daţuose tamsios spalvos intensyvumui paryškinti pridedama švino ar geleţies oksido pigmento, į geltonus – kadmio. Australijoje (gilios maorių tatuiravimosi tradicijos) ir JAV tatuiruotės ypatingai populiarios. Mūsų šalyje ši puošybos sritis populiarėja tarp jaunimo. Populiarėja ir kita tatuiruočių forma – permanentinis – ilgalaikis makiaţas. Tai procedūros, kurių metu poodiniais daţais ryškinami akių, antakių, lūpų kontūrai. Dar kitos procedūros “para-medicininės tatuiruotės”, kai rekonstrukcinės operacijos metu papildomai įvedama daţų natūralioms spalvoms atkurti (pvz., po krūties vėţio netekus krūties, rekonstruojant daţais atkuriamas sveikos krūties vaizdas) [63, 65].
Magnetinio rezonanso saugos srityje daugiau kaip 20 metų dirbantis Frankas G. Shellockas atliko mokslinį tyrimą apie magnetinio rezonanso poveikį ţmonėms, turintiems tatuiruotę ir ilgalaikį makiaţą. Tyrime dalyvavo 135 tiriamieji, kurie turėjo savo kūne tatuiruočių ar ilgalaikio makiaţo
kontūrą ir kuriems buvo atliekamas magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas. Tik dviems ţmonėms (1,5%) pasireiškė deginimo pojūtis, jiems tyrimas buvo nutrauktas. Dar vienas iš tiriamųjų tyrimo metu juto neţymius dilgčiojimo pojūčius [49].
Autorius rekomenduoja, turintiems piešinį kūne ţmonėms, prieš atliekant MRT būtinai informuoti radiologijos technologą. Tai yra svarbu ne tik dėl galimo hiperterminio poveikio, bet ir kad personalas ţinotų apie galimų vaizdo artefaktų tikimybę. Be to, radiologijos technologas nudegimui išvengti gali uţdėti drėgną medvilninę servetėlę [65]. Antroje vietoje tarp nudegimą galinčių sąlygoti prieţasčių MR kabinetuose, yra transderminiai pleistrai. 2009 m. FDA paskelbė perspėjimą apie nudegimo riziką naudojant transderminį pleistrą magnetinio rezonanso skenavimo metu. Kai kurių gydomųjų pleistrų dengiamoji plokštelė yra metalinė (dėl patogesnio naudojimo), daţniausiai iš aliuminio. Vizualiai metalinės plokštelės nesimato, nes ji padengta kitos medţiagos sluoksniu [63, 66]. Magnetinio rezonanso skenavimo metu, veikiant aukšto daţnio kintamosios srovės impulsams, susidaro Fuko srovės (indukcija) [23]. Metalinė plokštelė MRT metu perkaista, oda po ja ir aplink ją nudega. Be to, pasikeičia vaistų patekimo į organizmą greitis, atitinkamai ir poveikis pacientui. FDA farmacininkams rekomenduoja ţymėti visus transderminius pleistrus, kurie savo sudėtyje turi metalo, t. y. informaciniame lapelyje turi būti įspėjimas pacientams apie galimą nudegimo pavojų. FDA rekomenduoja sveikatos prieţiūros specialistams siunčiamiems MR tyrimui pacientams vaistinį pleistrą prieš MRT tyrimą nuimti ir po procedūros vėl uţdėti [63].
Deginimo pojūtį galima paaiškinti fizikiniu procesu, kuris vadinamas indukciniu šildymu. Stiprus magnetinis laukas sąveikauja su laidţiu metalu, kuris nebūtinai turi feromagnetinių savybių. Kiekvienas metalas turi tam tikrą elektros varţą ir magnetinio lauko poveikyje atsiranda vadinamoji “turbulencija”, kai elektronai perkeliami iš vienos metalo vietos į kitą. Tai sukelia trintį, kuri pasireiškia indukciniu šildymu [4]. Kadangi magnetinis laukas MR aparate yra labai stiprus, indukcijos procesas vyksta labai greitai, dėl to – pavojingai karštas. Odos nudegimas po pleistru gali būti II-III laipsnio. Odos aplink pleistrą nudega tuo didesnis plotas, kuo stipresnio galingumo (3T) magnetinio rezonanso aparatas [66].
Dėl tos pačios prieţasties labai svarbu suţinoti apie visus paciento kūne esančius implantus. Todėl reikia nuimti prieš MRT procedūrą visus ant paciento kūno esančius papuošalus, net ir neferomagnetinio metalo (karoliai, grandinėlės, apyrankės, auskarai, ţiedai). Jei ant paciento kūno yra medicininėms procedūroms būtini laidai, juos būtina atskirti izoliacine medţiaga. Tarp paciento odos ir laidų, kabelių, MR ričių reikėtų dėti apie 1 cm storo medvilninio audinio intarpą [44, 59, 61].
Jaimie M. Henderson ir Jean Tkach ţurnale „Neurochirurgija“(2005) (JAV) aprašo klinikinį atvejį, kuomet tiriant pacientą su implantuotu neurostimuliatoriumi MR tyrimą teko nutraukti ir pacientą perkelti į intensyvios terapijos skyrių. Tyrimo metu implantuoto stimuliatoriaus vietoje galvos smegenyse įvyko kraujo išsiliejimas. Autoriai su nerimu konstatuoja, kad turima duomenų apie 30000
pacientų, su implantuotais neurostimuliatoriais, todėl reikalinga skubi prevencinė programa prieš tokius įvykius [40].
Kokių atsargumo priemonių reiktų imtis prieš atliekant MR tyrimą, jei pacientui implantuotas neurostimuliatorius? Šį klausimą nagrinėja Susan Lange ir Suzanne Malli slaugos ţurnale. Straipsnyje vėlgi aprašomas nelaimingas atsitikimas, kuomet pacientui sergančiam Parkinsono liga galvos smegenyse buvo implantuotas neurostimuliatorius nevalingiems judesiams slopinti. Pacientui tiriant stuburą magnetinio rezonanso tomografijos metu, jis neteko sąmonės, įvyko negrįţtami neurologiniai pakitimai. Įvykio tyrimo metu paaiškėjo, kad smegenų vagų stimuliatorius įkaito, tuo pačiu įkaitindamas supančius audinius. Įvykis nuodugniai ištirtas ir autorės straipsnyje pateikia prevencinius nurodymus slaugytojoms, kad tai nepasikartotų ateityje [61].
Straipsnio autorės perspėja ir apie kitų įdiegtų prietaisų (stimuliatorių) pavojingumą net tada jei atliekant magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą prietaisas ir būtų išjungtas. Autoriai rekomenduoja gydytojams implantuojantiems stimuliatorius – būtinai smulkiai informuoti ir pacientus, ir jų artimiesius apie prietaiso veikimą ir galimus rizikos veiksnius. Slaugytojoms, lydinčioms pacientus tyrimui, patariama susirinkti informaciją apie svetimkūnius ne tik iš pacientų, bet ir iš jų artimųjų. Taip pat autoriai straipsnyje rekomenduoja pacientams nešioti specialias apyrankes, informuojančias apie jų kūne esančius implantus arba piniginėje nešiotis apie duomenis implantą. Net jei neurostimuliatorius jau išimtas, galėjo likti dalis laidelių organizme ir tyrimo metu jie gali kaisti bei pradėti veikti kaip antenos [61].
Šis neurostimuliatorių naudojimo ir informacijos apie juos teikimo klausimas labai aktualus, nes KMUK Neurochirurgijos klinikoje 2009 m. taip pat pradėti implantuoti neurostimuliatoriai, tačiau prevencinės programos iki šių dienų Lietuvoje nėra sukurta.
Kita svarbi diagnostinė problema – širdies stimuliatoriai. Per metus Lietuvoje implantuojama daugiau nei 2500 širdies stimuliatorių pacientams. Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) yra absoliuti kontraindikacija širdies stimuliatorius turintiems pacientams. Taip pat MRT tyrimas turėtų būti neatliekamas, jei pacientams implantuoti:
– kardioverterio defibriliatoriai;
– elektroniniu, magnetiniu ar mechaniniu būdu aktyvuojami implantai; – Starr-Edvards tipo dirbtiniai voţtuvai [24].
Širdies stimuliatorius yra pagamintas iš maitinimo elemento ir elektroninės schemos, hermetiškai uţdarytos metaliniame dėkle ir sujungtos elektrodu [64].
2 pav. Širdies stimuliatoriaus stuktūra
Jei pacientui su implantuotu širdies stimuliatoriumi būtinas MR tyrimas, būtina tai apspręsti su kardiologu ir tyrimą atlikti tik jam priţiūrint. Pacientams nerekomenduojama ne tik tirtis MR, bet ir artintis netoli MR kabineto, nes elektromagnetinio lauko poveikio zonoje gali būti paveiktas širdies stimuliatorius [64].
MagnetinioRezonanso saugos vadove pateiktas sąrašas širdies voţtuvų protezų, angioplastinių
ţiedų, implantų, prietaisų išbandytų su 3 T stiprumo magnetu, taip pat aptartas paciento paruošimas MR tyrimui. Analizuotas bet kokių metalinių daiktų ant kūno ir visų papuošalų poveikis, inkstų būklės įvertinimo prieš tyrimą būtinybė. Pacientus rekomenduojama visiškai nurengti ir apvilkti medvilniniais marškiniais be sagų, prieš tyrimą išsiaiškinti apie implantus kūne. Esant reikalui, tiriamąjį galima apkloti, pateikti raminančiųjų, nuskausminančiųjų, jei pacientas negali ilgai gulėti. Magnetinio rezonanso saugos vadovas – tai Australijoje leidţiamas biomedicininių tyrinėjimų grupės vadovėlis. Kiekvienais metais vadovėlis atnaujinamas prietaisų leidţiamų saugiai naudoti magnetinio rezonanso kabinete, sąrašu [48].
Daugelis ţmonių, įskaitant sveikatos prieţiūros darbuotojus, neţino, kad magnetinio rezonanso aparatas yra visada veikiantis, tai yra jo negalima “išjungti” atsitikus nelaimingam atsitikimui. Nobelio fondo internetinėje svetainėje [56] gausu edukacinių ţaidimų pacientams: diabeto mokymui, kardiologinių, diagnostinių tyrimų ir kt. Paţinties su magnetiniu rezonansu ţaidimo metu pacientas paverčiamas radiologijos technologo asistentu ir privalo priimti atsakingus sprendimus, parenkant pacientą ir ruošiant jį nuo atėjimo į tyrimą iki įveţimo į aparatą. Jei asistentas suklysta, tuomet akivaizdţiai įsitikina, kokia nelaimė gali įvykti realybėje. Tokia informacijos pateikimo forma labai efektyvi vaikams ir paaugliams: suteikia ţinių, sumaţina stresą, tyrimas realybėje nebeatrodo taip grėsmingai. Vaikas jaučiasi saugiau, ramiau guli, tuo pačiu tyrimas atliekamas greičiau ir kokybiškiau. Kai kuriems suaugusiems panašia forma pateikiama informacija taip pat efektyvesnė, nes reakcija į gaunamus pranešimus priklauso nuo asmeninės patirties ar polinkio, noro išgirsti informaciją, nesąmoningai nustatomi prioritetai [56].
2010 m. balandţio 16-20 dienomis vykusio Vidurio Europos radiologijos technologų kongrese Lisabonoje, daug dėmesio skirta MR aktualijoms. Pagrindinė tema buvo saugumas magnetinio
rezonanso kabinete [46].
Radiotechnologės Margarida Ribeiro, Alexandra Nunes apklausė 40 radiologijos technologų dirbančių dešimtyje Lisabonos ligoninių, manetinio rezonanso kabinetuose. Visiems buvo pateiktas klausimynas iš vienuolikos standartinių klausimų apie MR saugumą. 33,3 % radiologijos technologų į klausimus atsakė teisingai. Teisingų atsakymų vidurkis 4,25 balo. Apibendrindama, Margarida Ribeiro teigia :
1. Būtina ištirti radiologijos technologų ţinių poreikį apie magnetinio rezonanso saugą.
2. Nustačius mokymo poreikius apie tai informuoti kompetentingas struktūras: radiologijos technologų ruošimo mokyklas, asociacijas ir draugijas.
3. Padidinti radiologijos technologų ir kitų SP specialistų atsakomybę informuojant apie saugą. 4. Skatinti pacientų, jų artimųjų, radiologijos technologų ir kitų SP specialistų susidomėjimą MR saugos mokymais [46].
Kita autorė – Margarida Figo atliko eksperimentą trijose Lisabonos ligoninėse esančiuose skirtingo stiprumo MR kabinetuose:
0,5 T stiprumo MR aparatu; 1,5 T stiprumo MR aparatu; 3 T stiprumo MR aparatu.
Eksperimento metu buvo naudojami nesaugiai, daţniausiai į magnetinio rezonanso įnešami metaliniai daiktai: 3 skirtingų metalo lydinių raktai, 3 skirtingos monetos, ţirklės, lašelinės spaustuvas, stetoskopas, drabuţių metalinės kabutės. Visi daiktai testuoti iš 50 cm, 100 cm ir 200 cm atstumo nuo magneto izocentro. Traukos jėgai matuoti naudotas dinamometras.
Apibendrindama eksperimento rezultatus, autorė teigė, jog magnetinis laukas anglies metalo lydinius traukia labiausiai, maţesne jėga-chromo lydinius, pavojingas atstumas prasideda jau nuo dviejų metrų atstumo visų stiprumų magnetuose [39].
2.3 Rizikos maţinimo strategija
Magnetinio rezonanso kabinetas KMUK Radiologijos klinikoje veikia nuo 1997 metų. Siunčiami pacientai ar juos lydintys artimieji prieš tyrimą privalo uţpildyti klausimyną-sutikimą magnetinio rezonanso tomografijai atlikti (priedas Nr. 1). Taip pat tiriamieji nuodugniai apklausiami radiologijos technologų apie implantus, buvusias operacijas, galimus svetimkūnius ir pan. Nei vienam pacientui MR tyrimas neatliekamas nepateikus atsakymų į anketos klausimus. Jei pacientas pats negali to padaryti (yra nesąmoningas, sunkios būklės, nekritiškas, vaikas) uţ jį pildyti klausimyną privalo
šeimos nariai ar bendrosios praktikos slaugytoja. Todėl taip svarbu apie paciento kūne esančius implantus ar svetimkūnius ţinoti ne tik pačiam pacientui. Šiuo metu jau penkiolika metų KMUK sukurtą ir naudojamą klausimyną–sutikimą teko pakoreguoti – papildyti naujai atsiradusiais rizikos faktoriais (priedas Nr.2). Klausimynas–sutikimas koreguotas remiantis analizuota literatūra pagal uţsienio mokslininkų patirtį [43, 47, 48, 53, 62, 65].
Atlikus klausimyno–sutikimo analizę, pamatėme, jog nieko nepaţymėjusių pacientų tik 30 proc., iš jų 5 proc. pacientų bijo uţdarų patalpų, 3 proc. – ant savo kūno turi tatuiruotę, 20 proc. pacientų nešioja kabutes įvairiose kūno vietose po atliktų laparaskopinių operacijų, sąnariai protezuoti 11 proc. pacientų, 50 proc. – kita paţymėję pacientai, paţymėjo turintys dantų protezus ir dantų implantus.
3 pav. Klausimyno–sutikimo naudojamo MR kabinete, analizė
Amerikos radiologų organizacija, siekiant uţkirsti kelią nelaimingiems atsitikimams MR kabinete, siūlo rengti saugos mokymus medicinos personalui, pacientams, sveikatos prieţiūros ūkio personalui. Medicinos personalui jau yra rengiami nuotoliniai mokymai per Amerikos Radiologų ţurnalą [38].
Nuolat atliekamos personalo ţinių atnaujinimo programos, teikiamos specialios rekomenmdacijos. Jungtinės komisijos rekomendacijos MR saugumui uţtikrinti [41]:
1. Keturių zonų koncepcija numato laipsnišką patekimą į MR kabinetą: I zona – plačiajai visuomenei;
II zona – neapsaugota MRT pacientams;
III zona – tiriamiesiems MRT pacientams ir personalui;
0,5% 1,5% 5,0% 3,0% 20,0% 11,5% 8,5% 50,0%
bijo uždarų patalpų ant kūno turi tatuiruotę metalinės kabutės įvarios e kūno vietos e s ąnarių, galūnių protezai anks čiau metalinėmis s keveldromis buvo s užeis tos akys medicininiai pleis trai turi š irdies s timuliatorių kita
IV zona – tiriamiesiems MRT pacientams ir MR personalui.
2. Apmokyti darbuotojai informuoja pacientus, kurie turi būti du kartus (vienąkart MR tyrimui siunčiančiojo personalo ir antrąkart MR kabinete dirbančio personalo) apklausiami apie visus paciento kūne metalinius ar kitus implantuotus įtaisus, kitus prietaisus ar svetimkūnius kūne, transderminius pleistrus, tatuiruotes ir pan. Jei pacientas yra be sąmonės, į klausimus turi atsakyti šeimos narys ar kitas uţ pacientą atsakingas asmuo. Jei tokio nėra, būtina pasinaudoti kitomis priemonėmis, siekiant nustatyti randus, deformacijas kūne, išnagrinėti ligos istoriją, rentgeno nuotraukas, naudoti metalo detektorių.
3. Uţtikrinti, kad radiologijos technologas turi tikslią ir išsamią paciento ligos istoriją. implantų ţenklinimo etiketės turi būti patikrintos gamintojo literatūroje dėl galimo naudojimo MR aparate. (Lietuvos medicinos prietaisų saugos techninis reglamentas teigia, kad “medicinos specialistas ar kitas įgaliotasis asmuo turi turėti galimybę susipaţinti su visais techniniais ir klinikiniais prietaiso duomenimis“.) [41, 33].
4. Kasmet instruktuoti visą medicinos ir pagalbinį personalą, patenkantį į MR aplinką. Pacientams ir jų šeimos nariams teikti informacinę medţiagą (pvz.: lankstinukus, brošiūras, plakatus).
5. Imtis atsargumo priemonių siekiant išvengti nudegimų skenavimo metu.:
- uţtikrinti, kad jokie kabeliai ar laidai nesudarytų kilpų ir nesiliestų prie nuogo paciento kūno, kad nesukeltų nudegimo;
- skenavimo metu uţdėti šaltą drėgną medţiaginį kompresą ant tatuiruotės, išorinių chirurginių kabučių, jei jos yra skenavimo vietoje.
6. Uţtikrinti klausos organų apsaugą nuo akustinės traumos 9ausinės, specialūs kamštumai ausims).
7. Ne MR aparatūros įrangą (pvz.: deguonies balionai, ugnies gesintuvai, plaučių ventiliacijos, gaivinimo priemonės) naudoti tik pritaikytą MR aplinkos naudojimui [62].
Kaip atsakas į didėjantį poreikį informacijos mokslinių tyrimų klausimais, susijusiais su magnetinio rezonanso saugumu radiologijos technologams, viduriniam medicinos personalui bei pacientams, JAV buvo įkurtas magnetinio rezonanso saugumo, švietimo ir mokslinių tyrimų institutas (Institute for Magnetic Resonance Safety, Education, and Research (IMRSER). Jo misija:
- Skatinti sąmoningą MR saugumo supratimą;
- Skleisti informaciją apie jau esamas ir naujai atsirandančias problemas MR; - Parengti ir įgyvendinti MR saugos programas personalo švietimui ir mokymui;
2.4 Pacientų sauga sveikatos prieţiūros sistemoje
Valstybinės akreditavimo sveikatos prieţiūros veiklos tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos internetiniame tinklapyje nurodoma, kad 1999 m. JAV medicinos instituto (American Medicine Institute) paskelbtoje publikacijoje “Klysti yra ţmogiška: saugesnė sveikatos prieţiūra”, pranešama apie kasmet JAV dėl medicinos klaidų mirštamų ţmonių skaičių, kuris sudaro nuo 40 000 iki 98 000. Šioje publikacijoje iškeltas naujas sisteminis poţiūris į sveikatos paslaugų saugumą ir klaidų medicinoje prevenciją: klaidos yra organizacinių – sisteminių faktorių ir prielaidų, o ne individualaus neprofesionalumo ar aplaidumo, pasekmė. Tokiu būdu pradėta nauja sveikatinimo srities kryptis – pacientų sauga (PS), kuri galėtų būti apibūdinama kaip siekis, taikant atitinkamas intervencijas, sudaryti sąlygas uţtikrinti trokštamą sveikatos prieţiūros paslaugų saugumą [57].
Lietuvos Respublikos Seimas 2004 m. liepos 13 d. priėmė “Pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymą (Nr. IX-2361) [30]. Tais pačiais metais rugsėjo 14 d. įsakymu Nr. V-642 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras patvirtino “Sveikatos prieţiūros kokybės uţtikrinimo 2005-2010 m. programas” [35].
2008 m. vasario mėn. Lietuvoje pradėtas EUNetPas projektas. EUNetPas (European Union Network for Patient Safety) – tai Europos Sąjungos pacientų saugos (PS) projektas. Šį projektą remia ir finansuoja Europos Komisijos pagal 2007-2013 m. Visuomenės sveikatos programą. EUNetPas koordinuoja Prancūzijos sveikatos prieţiūros įgaliotoji institucija [67].
Projekto tikslai:
Įkurti tinklą, vienijantį visas ES šalis nares ir tarptautines ES organizacijas, siekiant paskatinti ir pagerinti bendradarbiavimą pacientų saugos srityje (PS kultūra, klaidų medicinoje registravimo ir mokymosi sistemos, vaistų vartojimo saugumas ir švietimas PS klausimais) ir tokiu būdu sustiprinti pastangų gerinti sveikatos prieţiūros paslaugų efektyvumą.
Įvertinti, pagrįsti ir paskleisti naujas ţinias ir geras praktikas, surinktas siekiant sumaţinti ţalos pacientui sveikatos prieţiūros (SP) įstaigose riziką, ir tuo pačiu pagerinti SP paslaugų kokybę [67].
Pasaulio pacientų saugos aljansas. Pasaulio sveikatos asamblėjos (2002 m.) rezoliucijoje
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) ir šalys narės buvo paragintos skirti ypatingą dėmesį PS problemoms. Kaip atsaką į Rezoliuciją, 2004 m. PSO įkūrė Pasaulio pacientų saugos aljansą (PPSA). Šio aljanso pagrindinis tikslas – visuotinės pacientų saugos politikos formavimas. PPSA parengia daugybę programų, kurios apima sisteminius ir techninius aspektus gerinant SP paslaugų saugumą. Į PPSA vykdomą veiklą yra integruojami pacientai, šeimos nariai ir visuomenė. Programų dėka yra sprendţiamos su hospitaline infekcija susijusios problemos, gerinamas chirurginiu SP paslaugų saugumas, atliekami moksliniai tyrimai, skirti PS problemoms analizuoti ir spręsti, parengtos rekomendacijos Nepageidaujamų įvykių registravimo ir mokymosi sistemoms sukurti ir įgyvendinti
[57, 67].
Pacientų sauga Europos sąjungoje. Dėl augančio PS problemos aktualumo nacionaliniu lygiu
ir dėl didėjančio pacientų mobilumo ES regione, iškilo būtinybė spręsti SP paslaugų saugumo problemas ES lygiu. Spręsti šioms problemoms 2005 m. prie Sveikatos prieţiūros paslaugų Aukštojo lygio grupės prie Europos Komisijos buvo sudaryta speciali darbo grupė, skirta nustatyti prioritetines SP sritis, kuriose šalys narės turėtų imtis aktyvių veiksmų SP paslaugų saugumui gerinti, skatinti ir remti šalis nares, sprendţiant sveikatos prieţiūros sektoriaus organizacijas. Tokio tinklo tikslas – pajėgų, sprendţiant PS problemas ES lygiu, suvienijimas ir dalijimasis patirtimi bei ţiniomis. 2008 m. gruodţio mėn. Europos Komisija patvirtino rekomendacijas Tarybai dėl pacientų saugos ir su sveikatos prieţiūra susijusių infekcijų valdymo, o 2009 m. Taryba patvirtino rekomendacijas dėl pacientų saugos su sveikatos prieţiūra susijusių infekcijų prevencijos ir kontrolės.
Vystant PS iniciatyvas, lyderiaujančią poziciją uţima tarptautinės organizacijos ir ekonomiškai stiprios valstybės [67].
Lietuvos vaidmuo Europos pacientų saugos projekte. Valstybinė akreditavimo sveikatos
prieţiūros veiklai tarnyba prie SAM yra nacionalinis projekto koordinatorius Lietuvoje ir Nacionalinis kontaktinis centras pacientų saugai šalyje. Ši tarnyba dalyvauja darbo grupių, atsakingų uţ pacientų saugos (PS) kultūrą, švietimą ir mokymą, pranešimų registravimą ir vaistų vartojimo saugumą, veikloje.
Pagrindinės EUNetPas nagrinėjamos temos / darbo grupės (WP – work package)
WP 1 Pacientų saugos kultūra: valstybių atstovai ir ekspertai renka ir keičiasi informacija apie vykdomą veiklą skatinant įgyvendinti pacientų saugos kultūrą ES valstybėse narėse.
WP 2 Švietimas ir mokymas pacientų saugos klausimais: parengtos mokymo programos (curriculum) aukštojo medicinos mokslo ir tęstinio tobulinimosi programos sveikatos prieţiūros specialistams PS klausimais.
WP 3 Nepageidaujamų įvykių registravimo ir analizavimo sistemos: bus parengtos rekomendacijos dėl nepageidaujamų įvykių (NĮ) registravimo sistemos diegimo, remiantis sėkmingai šias sistemas taikančių valstybių patirtimi.
WP 4 Vaistų vartojimo ligoninėse saugumas: grupės tikslas – pagerinti vaistų
medikamentų vartojimo ligoninėse kokybę ir saugumą, nustatant efektyvias – geras patirtis, maţinant medikamentų vartojimo klaidas ligoninėse. Bus atrinktos geriausios programos ir pateiktos plačiajai visuomenei [67].
Nacionalinė pacientų saugos platforma 2010-2014 m. Nacionalinės pacientų saugos
platformos misija – gerinti sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę ir saugumą.
sveikatos prieţiūros struktūras ir procesus, sveikatos prieţiūros paslaugų kokybė ir saugumas gerėja.
Problemos svarba. Diegiant naujausias sveikatos prieţiūros (SP) technologijas, sparčiai tobulėja šiuolaikinė medicina. Antra vertus, turintis didelę riziką ir aukštą klaidų potencialą, sveikatos sektorius pacientui gali ir pakenkti. Pacientų sauga paskutinius dešimt metų tapo aktualia SP sistemos problema [60].
Duomenų apie nepageidaujamų įvykių (NĮ) mastą Europos Sąjungos (ES) valstybių narių sveikatos prieţiūros sistemose daugėja. 8-12 proc. ES ligoninėse gydomų pacientų, gaudami SP paslaugas, patiria NĮ. 2008 m. Europos Komisijos pateiktais duomenimis, NĮ struktūroje 23 proc. sudaro vaistų vartojimo klaidos, 22 proc. – diagnostikos klaidos, 12 proc. – su medicinos prietaisais susiję NĮ, 9 proc. – hospitalinės infekcijos atvejai, 5 proc. – kiti NĮ (4 pav.) [67].
23% 22% 12% 9% 5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Vaistų vartojimo klaidos Diagnostikos klaidos NĮ susiję su medicinos prietaisais Hospitalinė infekcija Kiti Nį
Nepageidaujamų įvykių pasiskirstymas
4 pav. Nepageidaujamų įvykių pasiskirstymas Europos Sąjungos šalyse
Pacientų sauga – pacientų teisė apsisaugoti nuo galimos ţalos, susijusios su SP paslaugomis, tampa vis aktualesnė viso pasaulio SP sistemų problema ir yra vienas iš bet kurios kokybiškos SP sistemos pagrindų. Problemos akivaizdumas paskatino pacientų saugą įvardyti kaip atskirą procesą bei pradėti kurti sveikatos pacientų saugos kultūrą tarptautiniu mastu. Spręsti su pacientų sauga susijusius klausimus tampa itin aktualu dėl augančių visuomenės lūkesčių, senstančios visuomenės ir sparčios medicinos mokslo ir technologijų paţangos. Visos Europos SP sistemos, prisitaikydamos prie nuolatinės medicinos mokslo paţangos, susiduria su panašiomis problemomis.
NĮ SP tyrimai rodo, kad daţniausiai klaidų medicinoje prieţastimi yra ne individualūs SP darbuotojo veiksmai, o sisteminiai – organizaciniai veiksniai. Didelės rizikos pramonės šakos,
keliančios pavojų klientų ir darbuotojų sveikatai ar gyvybei, seniai rūpinasi darbo organizavimo ir kultūros, susietos su sauga, tobulinimu. Kuriama atvirumu ir pasitikėjimu paremta atmosfera, kurioje darbuotojas drąsinamas pranešti apie įvykusį ar galėjusį įvykti incidentą, sukėlusį ar galėjusį sukelti ţalą sveikatai ar gyvybei. Taip išaiškinamos vidinės sistemos problemos ir randami būdai joms spręsti.
Paţengusios ES ir pasaulio valstybės (JAV, Jungtinė Karalystė, Australija ir kt.) jau keletą metų turi privalomas nacionalines NĮ registravimo sistemas. Medicinos klaidos analizuojamos ieškant prieţasčių ir rengiant rekomendacijas SP įstaigų darbui gerinti [67].
Didelė dalis atsakomybės uţ klaidas ir NĮ sveikatos prieţiūroje tenka ir patiems pacientams. Atsainus pacientų poţiūris į savo sveikatą, sveikatinimo ir gydymo procesus (pvz., gydytojų paskirto vaistų vartojimo reţimo nesilaikymas, ţalingų įpročių neatsisakymas ir kt.), ţemas jų sveikatos raštingumas, menkas savo teisių ţinojimas ir naudojimasis jomis, nepakankamas dalyvavimas priimant sprendimus gydymo ir medicininių procedūrų metu ir (ar) formuojant sveikatos politiką prisideda prie klaidų medicinos atsiradimo ir stabdo kokybės plėtrą SP sistemoje. Medicinos klaida nelaikoma, jei pacientai nevartoja gydytojų paskirtų vaistų, nors gydymo procesas reikalauja abiejų šalių, mediko ir paciento, pastangų [35].
Ţalos pacientų sveikatai atlyginimo be kaltės modelis – viena iš prielaidų sveikatos prieţiūros paslaugų kokybei ir pacientų saugai gerinti [30].
Tiek Vakarų, tiek Šiaurės Amerikoje vystosi du teisės institutai – civilinė atsakomybė uţ kaltę, t. y. vadinamasis ieškinio modelis ir civilinė atsakomybė be kaltės. Abiem atvejais atsakomybę lemia neigiamų padarinių atsiradimas – ţala paciento sveikatai. Pirmuoju atveju nukentėjęs pacientas teikia ieškinį teismui ir turi įrodyti, kad ţala atsirado dėl gydytojo kaltės, o antruoju atveju – ţala pacientui atlyginama ne teismine tvarka ir nepriklausomai nuo gydytojo kaltės. Nors ţalos atlyginimo esant kaltei institutas šiandien yra dominuojantis, tačiau kylančios ieškinių krizės verčia diskutuoti dėl “ţalos atlyginimo be kaltės” modelio [45].
Jungtinių Amerikos Valstijų Medicinos Asociacijos duomenimis didţiausia ieškinių dėl netinkamos medicinos praktikos krizės šiuo metu nesustabdomai plinta JAV [44].
Europos pacientų forumas parengė Europos Parlamentui ir Europos Komisijai skirtą manifestą, kuriame reikalauja labiau įtraukti pacientus į sveikatos politiką, teikti pacientams išsamesnių ţinių apie jiem skiriamus vaistus, prieţiūrą, reabilitaciją ir pagalbos priemones, tobulinti raštingumą ir skirti lėšų, kad pacientai patys dalyvautų sprendime – kas aktualu sveikatai gerinti.
Esama situacija Lietuvoje. Nors Lietuvoje kai kurios SP įstaigos turi kelerių metų patirtį
registruojant NĮ, tačiau nėra sukurta NĮ sveikatos prieţiūroje registravimo ir mokymosi sistema, todėl nėra patikimų duomenų apie tai, kaip daţnai NĮ vyksta SP įstaigose, kokių padarinių pacientams ir medikams jie sukelia ar potencialiai galėjo sukelti, kokios yra jų prieţastys. Remiantis ţiniasklaidoje aprašomais pacientams padarytos ţalos atvejais ir pacientų skundų analize, galima teigti, kad NĮ
medicinoje nėra reti.
Valstybinė akreditavimo sveikatos prieţiūros veiklai tarnyba prie SAM (VASPVT) nusiskundimų, susijusių su medicinos prietaisų naudojimu Lietuvoje, gauna retai. VASPVT gauna pranešimus apie NĮ, susijusius su medicinos prietaisais tik iš kitų valstybių. Tokiais atvejais apie visus įvykius informuojami arba medicinos prietaisų platintojai, arba SP įstaigos [60].
2010-2014 m. Nacionalinėje pacientų saugos platformoje nurodoma, kad Lietuvoje nėra nei nacionalinės pacientų saugos politikos, nei koordinuotos veiklos pacientų saugai nacionaliniu lygiu gerinti. Iškilusi NĮ problema daţniausiai sprendţiama maţai veiksmingu „gaisrų gesinimo“ būdu, t. y. nustatomas klaidą padaręs medikas, jis nubaudţiamas, pacientui atlyginama ţala, tačiau nesigilinama į tikrąsias tokių įvykių prieţastis. Šis problemos sprendimo būdas nėra vertingas prevencine prasme, kadangi NĮ nėra sistemiškai analizuojami nustatant pagrindines tokių įvykių prieţastis ir įdiegiant korekcinius veiksmus joms šalinti. SP specialistai vengia deklaruoti įvykusią klaidą, nes baiminasi priešiškos pacientų reakcijos, bausminių sankcijų, situacijos paviešinimo. Tokiu būdu klaidos yra slepiamos. Baudimo uţ klaidas poţiūris neskatina dalijimosi patirtimi ir mokymosi iš klaidų. Todėl klaidos kartojasi, jų daţnis ir finansiniai bei nefinansiniai nuostoliai didėja. Galima teigti, kad bausmės ne tik nepadeda išvengti klaidų ir jų padarinių, bet, priešingai, verčia specialistus slėpti klaidas, tuo visuomenėje sukeldami nepasitikėjimą sveikatos prieţiūra ir medikais [60].
Norint pakeisti medikų ir visuomenės poţiūrį į klaidas medicinoje, pirmiausiai reikėtų pakankamai informuoti specialistus apie pacientų saugą. Į SP specialistų ir kitų sveikatos įstaigų darbuotojų ruošimo ir tobulinimosi programas turėtų būti įtraukti dalykai susiję su pacientų sauga, rizikos SP valdymu. Antra vertus, kaip rodo Higienos instituto (HI) tyrimas, medikų visuomenė yra atvira diskusijai apie NĮ ir objektyvų jų vertinimą.
Svarbiausios grėsmės pacientų saugai visame pasaulyje – neadekvatus kompetentingų SP specialistų skaičius ir nepakankamos ţinios apie saugią SP praktiką. Lietuvoje medicinos studijų programos nepakankamai išryškina paslaugų organizavimo, lyderystės ir SP komandos bendradarbiavimo, SP paslaugų kokybės uţtikrinimo, rizikos veiksnių valdymo įgūdţių svarbą. Atsiţvelgiant į šiandieninius reikalavimus, galima teigti, kad SP įstaigoms pacientų sauga ir kokybės vadyba tampa labai svarbiu visų SP darbuotojų veiklos objektu [67].
Nacionalinėje pacientų saugos platformoje (2010-2014 m.) teigiama, kad kasmet didėja gyventojų, besikreipiančių dėl sveikatai padarytos ţalos atlyginimo, skaičius, pateikiamų skundų išsamumas ir pagrįstumas. Tai rodo pacientų sveikatos raštingumo lygio didėjimą, tačiau jis dar nepakankamas. SP sistemoje vis dar dominuoja paternalistinis gydytojų ir pacientų santykių modelis, pacientai nepakankamai informuoti apie savo teises, kurias jiems garantuoja LR pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymas, o tais atvejais, kai pacientai ir ţino savo teises, jie daţnai neturi pakankamai įgūdţių taikyti jas konkrečiose situacijose. Kita vertus, pacientai pasyviai dalyvauja
priimant sprendimus sveikatos prieţiūroje. HI tyrimo rezultatai parodė, kad Lietuvos pacientai nėra pakankamai informuoti apie NĮ ir jų atsiradimo prieţastis SP, tačiau daugumą jų, patyrusių ţalą SP sistemoje, iš medikų tikisi prieţasties paaiškinimo ir palaikymo šalinant padarytą ţalą.(Nacionalinė pacientų saugos platforma 2010 m – 2014 m.SAM) [60].
Jeigu įstatymu bus garantuotas informacijos konfidencialumas, gydytojai nebijos registruoti NĮ atvejų. Gydytojams būtina teisinė apsauga. Lietuvos Respublikos Konstitucijoje įtvirtinta sveikatos, kaip vienos iš pagrindinių ţmogaus vertybių, apsauga. Šis tikslas pirmiausia pasiekiamas aiškiai įtvirtinant sveikatos prieţiūros srityje dirbančių gydytojų ir pacientų teises ir pareigas bei uţtikrinant efektyvią gydytojų pacientams padarytos ţalos atlyginimo sistemą. Viena iš priemonių, galinčių uţtikrinti ţalos atlyginimą – sveikatos prieţiūros įstaigų privalomasis civilinės atsakomybės draudimas.
Teisės aktai sujungia bendruosius ţalos atlyginimo ir sveikatos sistemos Lietuvoje pagrindus. Sveikatos prieţiūros įstaigų civilinės atsakomybės uţ pacientams padarytą ţalą privalomojo draudimo taisyklės patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. sausio 6 d. įsakymu Nr. V-6 (Ţin., 2005, Nr. 3-50) [36]. Dėl didelės rizikos („atsistatanti draudimo suma“), nebaigtų nacionalinių sveikatos prieţiūros paslaugų teikimo standartų bei metodinių rekomendacijų draudimo bendrovės neparodė aktyvumo drausdamos įstaigas civiline atsakomybe. Teisiniai ir ekonominiai privalomojo asmens sveikatos prieţiūros įstaigų draudimo pagrindai reikalauja tolesnių pertvarkymų ir tobulinimo.
Lietuvos Respublikos civilinio kodekso 6.254 straipsnis numato, kad nukentėjęs pacientas gali išsireikalauti iš ţalą padariusios gydymo įstaigos tuos nuostolius, kurie nebuvo apdrausti. Tokiems ginčams spręsti Lietuvoje buvo įsteigta Pacientų sveikatai padarytos ţalos nustatymo komisija prie SAM, kuri yra privaloma ikiteisminė tokių ginčų sprendimų institucija (PTŢSAĮ 17 straipsnis) [29].
Galima teigti, kad šiandien veikiantis teisminis ieškinio modelis Lietuvoje yra brangus dėl patiriamų išlaidų (išlaidos teismuose), suteikiantis daug neigiamų emocijų bei stresų tiek pacientams, tiek ir gydytojams, didinantis priešpriešą tarp medikų ir visuomenės, o svarbiausia – uţkertantis kelią gydytojų klaidoms atskleisti ir joms analizuoti. Tokiu būdu ribojama galimybė gerinti sveikatos prieţiūros paslaugų saugą ir kokybę [60].
Saugos mokymas
.
Siekiant pacientų saugos svarbu išmanyti pacientų saugos ir SP kokybės gerinimo metodus ir procesus bei taikyti juos praktiškai. Kokybės gerinimas – nuolatinis procesas, ugdantis organizacijos kultūrą ir pagrįstas filosofija, kad tik nuolatiniu tobulėjimu, komandos darbu ir dėmesio pacientui sutelkimu galima pasiekti puikių SP rezultatų. Studijų metu svarbu studentams suteikti ţinių bei įgūdţių, padėsiančių inicijuoti ir dalyvauti pokyčių valdyme teikiant sveikatos prieţiūros paslaugas. Metodų ir priemonių, padėsiančių spręsti SP sistemos gerinimo ir pacientų saugos klausimus, mokymas ir mokymasis – neatskiriama pokyčių įgyvendinimo dalis.Pacientų saugos mokymas – svarbus biomedicinos, medicinos, slaugos, reabilitacijos, visuomenės sveikatos bei socialinių mokslų srities studentams [67].
2.5 Pacientų informuotumas
Paciento ir diagnostinio kabineto darbuotojų santykių procesas susijęs su paciento paruošimu tyrimui, pačia diagnostine procedūra, jos metu gauta informacija, jos perdavimu ir saugojimu. Bet kuriuo šio proceso etapu turi būti uţtikrintas paciento saugumas, nepaţeidţiamas orumas bei konfidencialumas, pagarba jam ir šeimos nariams. MR tyrimas turi savitus ir specifinius skirtumus nuo kitų diagnostinių metodikų, šį tyrimą atliekant, procese dalyvauja visa eilė šiuolaikinių techninių komponentų. Tai neatsiejama nuo tinkamo informavimo prieš tyrimą [3].
Atvykęs tyrimui pacientas turi būti supaţindinamas su tyrimo eiga, uţsitikrinant aktyvų jo bendradarbiavimą. Jei pacientas tyrimui pasiruošęs netinkamai ar nepakankamai, tai gali veikti tyrimo rezultatus, arba, jei pacientas nevykdo duotų instrukcijų, tyrimas neatliekamas. Visais atvejais apie problemas, susijusias su tyrimo atlikimu ar jo vertinimu, turi būti informuojamas tyrimą paskyręs gydytojas [13].
Gyventojų sveikata bei sveika gyvensena – didţiausia visuomenės socialinė ir ekonominė vertybė. Jos išsaugojimui skiriama vis daugiau lėšų [32]. Kartu didėja ir gyventojų, visuomenės poreikiai, ypač siejami su kokybiška sveikatos prieţiūra. Sveikatos prieţiūros kokybė, jos uţtikrinimas bei nuolatinis gerinimas tampa daugelio valstybių kasdienine praktika, ypatingą dėmesį skiriant sveikatos prieţiūros prieinamumui, tęstinumui, teisingumui, veiksmingumui, efektyvumui, pacientų saugai bei kitiems komponentams [35]. Tai neatsiejama nuo visuomenės, pacientų informacijos tenkinimo.
PSO Europos regioninio biuro programos “Sveikata visiems XXI a.” pagrindiniuose tiksluose teigiama, kad kokybės uţtikrinimui reikalingų išteklių planavimas turi būti pagrįstas sveikatos rezultatų, pacientų pasitenkinimo pagrindu, tačiau pripaţįsta galimas problemas įtraukiant į procesą pacientų dalyvavimą, jų saugą.
Kokybę vertinančių tyrimų sveikatos prieţiūros sistemoje, atlikta nemaţai darbų bei sėkmingų sprendimų tiek uţsienio šalyse, tiek Lietuvoje. Kai kurių tyrimų metu paaiškėjo, kad suteiktų paslaugų kokybės vertinimui didelės įtakos turėjo suprantamai pacientams informacijos suteikimas [19], tačiau vis dar nemaţa dalis pacientų nepatenkinti medicinos personalo ir pacientų santykiais dėl pacientams teikiamos informacijos stokos [25].
Tiriant ryšį tarp pacientų pasitenkinimo sveikatos prieţiūros paslaugomis ir jų gyvenimo kokybės, du trečdaliai apklaustųjų patenkinti sveikatos prieţiūros teiktomis paslaugomis ir su tuo siejo gyvenimo kokybę psichologinėje bei aplinkos srityse. Dalis patenkintų apklaustųjų teigė, jog jiems
suprantamai buvo paaiškinta apie jų negalavimą, skirtą gydymą, jie gavo išsamią informaciją apie ligų išvengimo būdus ir dėl to jie rekomenduotų atitinkamą gydymo įstaigą artimam ţmogui esant reikalui [18].
Dauguma Lietuvos sveikatą stiprinančių ligoninių tinklo ligoninėse gydomų pacientų patenkinti medicinos personalo darbu. Devyniose tyrime dalyvavusių ligoninių nagrinėtas pacientų pasitenkinimas slaugytojų ir gydytojų darbo kokybe (rūpestingumas, dėmesingumas, paciento informavimas apie slaugą, gydymo bei diagnostikos metodus). Apklausos duomenimis gydytojai aktyviau informuoja pacientus negu slaugytojos [20].
Reakcija į gaunamus pranešimus priklauso nuo asmeninės patirties ar polinkio, noro išgirsti informaciją, nesąmoningai nustatomi prioritetai. Daţnai asmuo (ligonis) išgirsta tik tą informaciją, kuri jam yra naudinga arba kurios jis trokšta [9].
Pacientui norint suprasti, apie ką kalbama, reikia turėti tam tikrų specialių ţinių. Kai kurie sveikatos profesionalai per greitai ir per daug kalba, naudoja daug medicininių ţodţių, sąvokų. O kai pacientas gauna informacijos daugiau, nei jos gali įsisavinti, tai ji surūšiuojama, o dalis tiesiog atmetama [16]. Pacientų ir sveikatos prieţiūros specialistų bendravimą apsunkina netinkamas medicininių sąvokų naudojimas. Pacientai sunkiau suvokia sveikatos informacijos turinį, blogiau įsisavina sveikatos ţinias. Išėję iš gydytojo kabineto sugeba pakartoti tik 50% ir dar maţiau suteiktos informacijos [26]. Nepakankamos tiriamųjų sveikatos ţinios sąlygoja klaidas, vykdant medicininius nurodymus [8, 16, 26].
Pacientų sveikatos raštingumas yra ne tik gebėjimas skaityti, klausyti, bet taip pat gebėjimas analizuoti ir priimti sprendimus. Partnerystė ir bendradarbiavimas tarp sveikatos prieţiūros specialistų ir tarp raštingų pacientų padės pasiekti trokštamą sveikatos prieţiūros gerovę. Nuo paslaugas teikiančių ţmonių profesionalumo ir motyvacijos pirmiausiai priklauso sveikatos sistemos veikla [26].
Daţnai pacientas, atėjęs į gydymo įstaigą, tikisi sulaukti visai kitokio pobūdţio informacijos tiek apie klinikinio sprendimo alternatyvas, tiek apie nukreipimą į kitą gydymo įstaigą ar kitą specialistą. Tuo tarpu gydymo institucijos neretai pateikia pacientams tokią informaciją, kuri, atrodo, reikalinga tik pačiai gydymo įstaigai arba yra labai medikalizuota. Pacientas turi teisę gauti išsamią ir adekvačią informaciją apie sveikatą ir jos išsaugojimą, apie gydymą plačiąja prasme, kuri padėtų jam tinkamai pasirinkti ir uţtikrintų visų pacientų, nepriklausomai nuo išsilavinimo, gyvenamosios vietos, kalbos, vienodą galimybę gauti sveikatos prieţiūros paslaugas.
2005 m. Vilniaus Centro poliklinikos Naujamiesčio filiale, Vilniaus rajono poliklinikoje ir Medicinos diagnostikos centre buvo apklausta 18 gydymo įstaigų darbuotojų: registratorės, gydytojos, slaugytojos, administracijos darbuotojai. Taip pat buvo apklausti 9 pacientai, po tris kiekvienoje gydymo įstaigoje. Interviu su kiekvienu iš respondentų truko 30 – 40 min. Kokybinio tyrimo atlikta analizė nepaneigiamai parodė, kad viena iš prielaidų – nepakankamas informacijos kiekis ir
nesusikalbėjimas pacientų ir gydymo įstaigų yra. Dalinai, tai susiję su skirtingu poţiūriu į keitimąsi informacija gydymo įstaigoje. Rezultatai parodė, kad:
– Pacientai norėtų, kad jiems reikėtų kiek galima maţiau ţinoti iš anksto, prieš besikreipiant į gydymo įstaigą. O, jei būtina ţinoti, tai tokią informaciją būtų galima gauti lengvai ir greitai. – Gydymo įstaigos norėtų, kad pacientai ţinotų kiek galima daugiau ir personalui nereikėtų dėl to gaišti laiką, kurį būtų galima skirti gydymui, kokybiškesniam ir greitesniam pacientų aptarnavimui. Tačiau iš kitos pusės, įstaigos nesuinteresuotos, kad pacientai gautų informaciją, kuri padėtų jiems pasirinkti aukštesnės kvalifikacijos gydytoją, ar net uţsirašyti kitoje gydymo įstaigoje.
Keitimasis informacija yra priemonė kaip patenkinti pacientų ir gydymo įstaigų tikruosius interesus. Tik tuo atveju, jei keitimasis informacija tenkins abiejų dialoge dalyvaujančių pusių interesus, atsiras suinteresuotumas šią sistemą gerinti ir tobulinti. Kokie pacientų ir gydymo įstaigų tikrieji interesai? [7]
Apibendrinant, galima teigti, kad vienas svarbiausių etinių aspektų SP sistemoje yra informuoto asmens sutikimas. Be abejonės, kad galėtų spręsti ir sutikti, pacientas turi būti pakankamai informuotas – tačiau kiek išsamiai? Šiuo klausimu vyksta diskusijos, literatūroje pateikiamos skirtingos nuomonės. Argumentai, palaikantys informacijos pacientui ribojimą, grindţiami gydytojo ir paciento santykių paternalizmo ir geradariškumo principu: gydytojas ţino geriausiai, kas naudinga pacientui. Tačiau toks poţiūris pastaraisiais dešimtmečiais daugelyje Vakarų kultūrų tapo nepriimtinas. Priešingai, gauta informacija turi lemti pacientų apsisprendimą. Be abejo, smulki informacija, susijusi su tyrimų galima ţala, gali paveikti maţiau išprususius ir nepakankamai motyvuotus asmenis, tačiau bet kokiu atveju asmens supratimas ir laisvanoriškas dalyvavimas laikomas būtinu. Informacija apie diagnostinius tyrimus ir jų reikšmę pacientus gali pasiekti įvairių visuomenės informavimo priemonių (radijo, televizijos, spaudos, informacinių lankstinukų ir skrajučių) bei pirminės medicinos pagalbos grandies specialistų (šeimos gydytojų, slaugytojų) dėka. Svarbu, kad informacijos sklaidai, prieš atliekant tyrimą, būtų skirta pakankamailaiko [11, 15].
2.6 Slaugytojų vaidmuo magnetinio rezonanso tyrimo atlikimo procese
Slaugytojai – gausiausia sveikatos prieţiūros sistemos specialistų grupė. Dideli slaugytojų bendruomenės darbo krūviai neatleidţia nuo pareigos paslaugas teikti kokybiškai. Tai labai priklauso nuo sveikatos prieţiūros organizacijos vadybos bei paţangios slaugos vystymo galimybių. Nelygiavertiškumas daugiaprofesinėje komandoje, bei gydytojų dominavimas nustelbia slaugytojų savarankiškumą. Slaugytojo profesijos vizualizavimas svarbus laukiant atsakymo į klausimus, ką iš
tiesų veikia slaugytojai sveikatos sistemoje, ko reikia, kad jis taptų matomas [21]. Siekiant veiksmingos įtakos pacientų prieţiūros kokybei būtina įrodymais pagrįstos slaugos – mokslinių tyrimų įrodymų, klinikinės patirties ir paciento vertybių integracija slaugos praktikoje [35].
LR slaugos praktikos įstatymas (2009-07-28) teigia, kad slaugytojas yra svarbiausias darbuotojas galintis dirbti komandoje [31]. Labai gaila, tačiau ne visi gydytojai ir pacientai vertina slaugytoją kaip vieną svarbiausių komandinio darbo grandį. Todėl svarbu siekti tobulėjimo, turėti savo nuomonę ir nebijoti bei galėti ją išreikšti. Mokslinės ţinios, kvalifikacija bei kompetencija suteikia slaugytojams visai kitą kokybinį lygmenį.
Pasak SAM vyriausiosios specialistės, atsakingos uţ slaugą, N. Bielinienės “pačių slaugytojų profesinis tobulėjimas ir savęs įvertinimas bei pagarba savo profesijai, atsidavimas pacientams – yra vieni svarbiausių veiksnių siekiant keisti visuomenės, valdţios atstovų ir visų medicinos darbuotojų poţiūrį į slaugytojo darbą, jo vietą sveikatos apsaugos sistemoje” [5].
Slaugytojai per Lietuvos nepriklausomybės laikotarpį patyrė daug kokybinių transformacijų susijusių su specialistų rengimo, veiklos ir atsakomybės pokyčiais. Slaugytojų profesinė socializacija – profesinių ţinių, gebėjimų, įgūdţių, nuostatų, vertybių ir įsitikinimų įgijimo procesas, šiandien ypač aktualus, nes skatina nuolat kelti kvalifikaciją, įgyti naujų ţinių, profesionalumo ir kritinio mąstymo plėtojimui [14].
Bendravimas. Slaugytojos ir paciento bendravimas paremtas komunikaciniu modeliu:
slaugytoja ne tik teikia įvairią informaciją, bet ir nuoširdţiai pataria. “Lygybė nereiškia vienodą ţinių lygį, bet galimybę pacientui savanoriškai pasirinkti sprendimą, valdyti savo gyvenimą” [11]. Dalį atsakomybės svarbu perkelti pacientui: autonomija ir paternalizmas. Asmens autonomiškumo principas uţtikrina kiekvieno asmens teisę pačiam nuspręsti, kaip elgtis, ko negali nurodyti jokia didesnių ţinių, socialinių-klasinių privilegijų ar kitų išskirtinių poţymių įgijusi persona [15]. Per pastaruosius dvidešimt metų medicinos etikoje pagreitį įgavo autonomiškumo idėja, kuri įnešė didelius gydytojo ir paciento santykių pokyčius: paternalistinį modelį („gydytojas ţino geriausiai“) keičia paciento dominavimas („tai – mano kūnas“) [50].
Bendravimas su pacientu, ţinių apie ligą, gydymą, slaugą suteikimas bei paciento sveikatos mokymas turi didelės reikšmės pacientų pasitikėjimui ligoninės teikiamomis paslaugomis.
Bendravimas yra visos slaugos sistemos pagrindas. Net jeigu slaugai lengvai bendrauja, jiems vis tiek reikia išmokti analizuoti savo santykius su ţmonėmis ir pritaikyti savo bendravimo įgūdţius taip, kad tobulėtų slauga [1].
Ţmonės, apsilankę sveikatos prieţiūros institucijoje, daţniausiai jaučia nemenką informacijos poreikį: dėl diagnozės, gydymo ir slaugymo, būsimų tyrimų, procedūrų, reabilitacijos bei vidaus tvarkos. Jie nori būti ne tik išklausyti, bet ir išgirsti: niekas taip neerzina kaip dėmesio stoka, kuomet ieško gydytojo ar slaugytojo pagalbos. Tapę priklausomi nuo kitų paramos, pacientai tampa
