LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
Gintarė Iveta Semėnaitė
VAIKŲ INKSTŲ TRANSPLANTACIJOS LSMUL KAUNO KLINIKOSE 15 METŲ (2004 – 2019 M.) PATIRTIS
Baigiamasis magistro darbas Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo vadovas:
doc. dr. Jūratė Masalskienė
Kaunas, 2021
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9.1. Darbo tikslas ... 9
9.2. Darbo uždaviniai ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Vaikų lėtinės inkstų ligos etiologija ... 10
10.2. Pakaitinė inkstų terapija ... 10
10.3. Inkstų transplantacija... 11
10.4 Imunosupresinis gydymas ... 13
10.5. Ankstyvosios komplikacijos ir atmetimo reakcija ... 13
11. TYRIMO METODIKA ... 16
12. REZULTATAI ... 17
12.1. Bendrieji duomenys ... 17
12.2. Lėtinės inkstų ligos priežastys ... 18
12.3. Pakaitinė inkstų terapija ir laukimo laikas... 19
12.4. Imunosupresinis gydymas ... 19
12.5. Ankstyvosios komplikacijos ... 20
12.6. Transplantato ir recipientų išgyvenamumas ... 21
12.7. Veiksniai, turėję įtakos transplantanto išgyvenamumui ... 21
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23
14. IŠVADOS ... 26
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 28
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Gintarė Iveta Semėnaitė. Darbo pavadinimas: „Vaikų inkstų transplantacijos LSMUL Kauno Klinikose 15 metų (2004 – 2019 m.) patirtis”. Darbo vadovas: doc. dr. Jūratė Masalskienė.
Tyrimo tikslas: išanalizuoti ir pristatyti vaikų inkstų transplantacijos LSMUL Kauno klinikose rezultatus bei išeitis.
Tyrimo uždaviniai: išanalizuoti recipiento lėtinės inkstų ligos priežastis, pakaitinės inkstų terapijos būdus iki transplantacijos ir trukmę bei laukimo laiką iki transplantacijos. Įvertinti imunosupresiniam gydymui naudojamų medikamentų vartojimo ypatumus ir pasireiškiančių ankstyvųjų komplikacijų dažnį po inkstų transplantacijos. Nustatyti ir įvertinti recipiento ir transplantato išgyvenamumą po inkstų transplantacijos. Nustatyti veiksnius, turėjusius įtakos transplantato išgyvenamumui.
Tyrimo metodika: atliktas retrospektyvinis tiriamasis darbas, kurio metu buvo analizuojami vaikų, kuriems LSMUL Kauno klinikose 2004 - 2019 m. atlikta inkstų transplantacija, ligos istorijų duomenys. Atlikta statistinė duomenų analizė. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Tyrimo rezultatai: tyrimo metu buvo analizuojamos 17 vaikų ligos istorijos (8 mergaičių ir 9 berniukų). Dažniausia lėtinės inkstų ligos priežastis – glomerulų ligos (41,2 proc.). 15 pacientų buvo taikytos hemodializės, 2 pacientams peritoninės dializės. Vidutinė pakaitinės inkstų terapijos trukmė 14,94 mėnesiai. Vidutinis laukimo laikas iki transplantacijos 9,35 mėnesiai. Įvadinei imunosupresijai buvo skiriama vaistai, tokie kaip basiliksimabas, daklizumabas, mikofenolato mofetilis (MMF) ir gliukokortikoidai (GKK). Po inkstų transplantacijos imunosupresijai skirtas gydymas ciklosporinu arba takrolimuzu bei MMF ir GKK. Ankstyvosios komplikacijos pasireiškė 11 pacientų. Vienerių ir penkerių metų transplantato išgyvenamumas siekė 100 proc. ir 85,7 proc. Iki tyrimo pabaigos transplantato išgyvenamumas siekė 69,2 proc. Tyrimo atlikimo laikotarpiu mirė vienas pacientas.
Tyrimo išvados: dažniausia recipientų lėtinės inkstų ligos priežastis yra glomerulų ligos, o pagrindinis pakaitinės inkstų terapijos (PIT) metodas – hemodializės. Vidutinė PIT trukmė iki transplantacijos 14,94 mėnesiai, vidutinis transplantacijos laukimo laikas - 9,35 mėnesiai. Įvadinei imunosupresijai dažniau buvo skiriama vaistų kombinacija basiliksimabu, MMF ir GKK, o po inkstų transplantacijos ciklosporinas, MMF ir GKK. Ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos buvo nustatytos 64,9 proc. pacientų. Dažniausiai pasireiškė infekcinės komplikacijos ir ūmaus atmetimo reakcijos.
Transplantato išgyvenamumas, praėjus vieneriems metams po transplantacijos, buvo 100 proc., penkerių metų išgyvenamumas siekė 85,7 proc. Iki tyrimo pabaigos, t. y. iki 2020 metų pabaigos, transplantato išgyvenamumas siekė 69,2 proc. Tyrimo atlikimo laikotarpiu mirė vienas pacientas.
Analizuoti veiksniai, tokie kaip recipiento amžius, lytis, PIT trukmė, transplantacijos laukimo laikas, ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas, neturėjo reikšmės transplantato išgyvenamumui.
4
2. SUMMARY
Author: Gintarė Iveta Semėnaitė. Title: „The 15 years (2004-2019) experience of pediatric kidney transplantaition in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos“.
Scientific supervisor: doc. dr. Jūratė Masalskienė.
Aim of the study: to analyze and present the results and outcomes of pediatric kidney transplantation in the Hospital of Lithuanina University of Health Sciences Kauno Klinikos.
Objectives of the study: to analyze the causes of the recipient‘s chronic kidney disease, the methods and duration of renal replacement therapy (RRT) before transplantation and transplant waiting time.
To evaluate the peculiarities of the use of drugs for immunosuppressive treatment. To assess the incidence of early complications after kidney transplantation. To determine and evaluate recipient and graft survival after kidney transplantation. To identify factors that influenced graft survival.
Methodology: a retrospective study was performed and data was analyzed from medical histories of children who underwent a kidney transplantation in the year of 2004 – 2019 at the HLUHSKK.
Statistical analysis of the data was performed. The level of statistical significance was set at p<0.05.
Results: in this study we analysed medical history of 17 children (8 girls and 9 boys). The most common cause of chronic kidney disease were glomerular disease (41.2 %). 15 patients had treatment with haemodialysis, 2 patients underwent peritoneal dialysis. The mean duration of RRT was 14,94 months. The mean waiting time transplantation was 9,35 months. Drugs such as basiliximab, daclizumab, mycophenolate mofetil (MMF) and glucocorticoids (GCC) were used for induction immunosuppression. Following renal transplantation ciclosporin or tacrolimus and MMF and GCC was used for immunosuppression. Early complications after kidney transplantation accured in 11 patients. The 1- and 5-years graft survival rates among our recipients were 100 %, 85.7 %. By the end of 2020 years, 69.2 % graft have survival. Only one patient died during the study period.
Conclusions: the most common cause of chronic kidney disease in recipients is glomerular disease, hemodialysis is the main method of RRT. The mean duration of RRT before transplantation was 14.94 months, and the average waiting time for transplantation was 9.35 months. The combination of basiliximab, MMF and GCC was more commonly used for induction immunosuppression and ciclosporin, MMF and GCC after kidney transplantation. Early complications after kidney transplantation were experienced in 64.9 % patients. Infectious complications and acute rejection reactions were the most common. Graft survival at one year post-transplant was 100 %, and five-year survival was 85.7 %. Until the end of the study (by the end of 2020) graft survival was 69.2 %. One patient died during the study period. Factors analyzed, such as age, gender, duration of RRT, waiting for transplantation, occurrence of early complications, had no effect on recipient and graft survival.
5
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei doc. dr. Jūratei Masalskienei už pagalbą ruošiant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos Centro Nr.
BEC – MF – 32. Tyrimo leidimas išduotas 2020-10-09.
6
6. SANTRUMPOS
CMV – Citomegalo virusas EBV – Epštein-Bar virusas
GIN – galutinis inkstų nepakankamumas GKK – gliukokortikoidai
HD – hemodializė
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas LIL – lėtinė inkstų liga
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MMF – mikofenolato mofetilis
PD – peritoninė dializė
PIT – pakaitinė inkstų terapija ŠTI – šlapimo takų infekcija
7
7. SĄVOKOS
Ankstyvosios komplikacijos – tai komplikacijos, kurios pasireiškia per pirmuosius tris mėnesius po transplantacijos.
Transplantuoto inksto išgyvenamumas – tai laikas nuo transplantacijos datos iki dializių atnaujinimo, recipiento mirties ar tyrimo pabaigos datos.
8
8. ĮVADAS
Lėtinė inkstų liga (LIL) apibūdinama kaip ilgalaikiai inkstų struktūros ir funkcijos pokyčiai.
Galutinė šios ligos stadija, galutinis inkstų nepakankamumas (GIN), gydoma pakaitine inkstų terapija (PIT). PIT – tai gydymo metodas, kurio metu medicininėmis priemonėmis pakeičiama sutrikusi inkstų funkcija. Hemodializė (HD), peritoninė dializė (PD) ir inkstų transplantacija – pagrindinės PIT rūšys.
Pastaroji yra efektyviausias vaikų, kuriems diagnozuotas GIN, gydymo metodas. Transplantacija teikia didelę naudą, įskaitant padidėjusį išgyvenamumą, geresnį vaiko augimą, socialinę adaptaciją ir gyvenimo kokybę [1]. Kauno medicinos universiteto klinikose pirmoji inksto persodinimo operacija atlikta 2000 m. gegeužės mėn. Nuo to laiko nuolat tobulėjantys chirurginiai metodai, nauji imunosupresiniai vaistai ir gydymo protokolai, donorų atrankos pokyčiai leido sumažinti komplikacijų skaičių bei pagerinti pacientų ir transplantuotų inkstų išgyvenamumą. Tačiau vis dar išlieka nemažai komplikacijų, kurios kartais yra neišvengiamos. Pagal pasireiškimo laiką komplikacijos yra skirstomos į ankstyvąsias ir vėlyvąsias. Ankstyvosios pasireiškia per pirmuosius 3 mėnesius po transplantacijos operacijos. Dažniausios yra chirurginės ir infekcinės komplikacijos bei transplantuoto organo atmetimas [2]. Vėlyvosios komplikacijos pasireiškia praėjus 3 mėnesiams po transplantacijos, dažniausiai stebimas inkstų funkcijos pablogėjimas bei infekcija. Transplantacijos efektyvumas taip pat priklauso ir nuo kitų faktorių, tokių kaip tinkamas pacientų prieštransplantacinis paruošimas, potransplantacinė slauga, adekvataus imunosupresinio gydymo parinkimas ir jo laikymasis, ankstyva komplikacijų diagnostika ir jų gydymas [3]. Nors padaryta didelė pažanga, tačiau transplantaciją vis dar lydi nemažai iššūkių. Todėl būtina nustatyti veiksnius, kurie gali turėti įtakos transplantato baigčiai, siekiant pagerinti ilgalaikį transplantato ir donoro išgyvenamumą atliekant vaikų inkstų transplantaciją. Šio darbo tikslas – surinkti ir išanalizuoti pastarųjų 15 metų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose atliktų vaikų inkstų transplantacijos rezultatus bei išeitis.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1. Darbo tikslas
Išanalizuoti ir pristatyti vaikų inkstų transplantacijos LSMUL Kauno klinikose rezultatus bei išeitis.
9.2. Darbo uždaviniai
1. Išanalizuoti recipiento lėtinės inkstų ligos priežastis, pakaitinės inkstų terapijos būdus iki transplantacijos bei trukmę ir laukimo laiką iki transplantacijos.
2. Įvertinti imunosupresiniam gydymui naudojamų medikamentų vartojimo ypatumus.
3. Įvertinti pasireiškiančių ankstyvųjų komplikacijų dažnį po inkstų transplantacijos.
4. Nustatyti ir įvertinti recipiento ir transplantato išgyvenamumą po inkstų transplantacijos.
5. Nustatyti veiksnius, turėjusius įtakos transplantato išgyvenamumui.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Vaikų lėtinės inkstų ligos etiologija
Lėtinė inkstų liga (LIL) – tai negrįžtamas inkstų pažeidimas ir jų funkcijos sumažėjimas, kuris ilgainiui progresuoja [4]. Inkstų funkcijos pažaida charakterizuojama ilgalaikiu glomerulų filtracijos greičio (GFG) sumažėjimu ir (arba) nuolatiniu padidėjusiu baltymo kieko išskyrimu su šlapimu.
Nuolatinis inkstų funkcijos blogėjimas dažnai pereina į galutį inkstų nepakankamumą (GIN). Taip pat progresuojant LIL, vaikams gali pasireikšti tokios komplikacijos kaip: sutrikęs augimas, padidėjęs kraujospūdis, padidėjusi širdies ir kraujagyslių ligų rizika, anemija, vitamino D stoka ir skysčių bei elektrolitų disbalansas [5]. Anemija diagnozuojama 73 – 93 proc. vaikų, sergančių LIL [6]. Trečdaliui pasireiškia augimo sutrikimas, tai yra sunkiausiai koreguojama bei daugiausiai psichologinių problemų vaikui sukelianti komplikacija [7]. Literatūroje vardinama daug priežasčių, sukeliančių LIL ir nulemiančių inkstų transplantacijos poreikį. Daugelio išsivysčiusių valstybių, taip pat ir mūsų šalyje 2021 m. atlikto tyrimo duomenimis pagrindinė LIL priežastis yra - įgimtos inkstų ir šlapimo takų vystimosi anomalijos, tokios kaip inkstų displazija, obstrukcinė uropatija ir refliuksinė nefropatija [8- 9]. Pastebėta, jog šios priežastys dažniausiai pasireiškia jaunesnio amžiaus vaikams (0 - 5 metų).
Inkstų displazija yra pirmaujanti inkstų pažaidos priežastis naujagimių tarpe [10]. Pastarąjį dešimtmetį paveldima nefropatija gerokai dažniau sąlygojo negrįžtamus inkstų pokyčius, o policistinė inkstų liga, kuri daugiau nei prieš 20 metų buvo pagrindinė LIL priežastis, vis rečiau sukelia inkstų pažaidą [8].
Glomerulų ligos, tokios kaip židininė segmentinė glomerulosklerozė, vilkligės nefritas ir hemolizinis ureminis sindromas, yra retesnės LIL priežastys. Dažniausiai šios ligos nulemia inkstų pokyčius vyresnio amžiaus vaikams (5-18 metų). Priešingai nei suaugusiems, vaikams cukrinis diabetas ir arterinė hipertenzija LIL ligą sukelia labai retai. Rizikos veiksniai, tokie kaip neišnešiotumas, mažas naujagimio svoris, nutukimas, rūkymas, hiperurikemija ir ūminiai inkstų pažeidimai turi reikšmės LIL išsivystymui [11-12].
10.2. Pakaitinė inkstų terapija
Pakaitinė inkstų terapija (PIT) - tai galutinio inkstų nepakankamumo (GIN) gydymo metodas, kuris pakeičia pagrindines inkstų funkcijas. PIT užtikrina mažesnę sergamumo ir mirtingumo riziką bei geresnę gyvenimo kokybę [13]. Vaikai, sergantys LIL, turėtų būti pradedami ruošti PIT kuomet glomerulų filtracijos greitis (GFG) tampa mažesnis nei 30 ml/min/1,73 . Nors bendrojoje populiacijoje
11 dažniausiai PIT pradedama, kai GFG tampa mažesnis nei 15 ml/min/1,73, tačiau vaikams ji gali būti pradėta anksčiau. Visų pirma siekiant užtikrinti normalų augimą ir koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimus, kurių nepavyksta išgydyti konservatyviomis priemonėmis [14]. Yra trys PIT metodai, tai - hemodializė (HD), peritoninė dializė (PD) ir inkstų transplantacija. Kiekvienas metodas turi savo privalumų ir trūkumų, tačiau dializės būdo pasirinkimą labiausiai nulemia paciento amžius, techniniai ir socialiniai aspektai bei medicininės pagalbos prieinamumas.
HD metu vanduo ir toksinės medžiagos pro pusiau laidžią membraną teka iš paciento kraujo į dializatorių. Tokiu būdu išvalomas kraujas. Šiai procedūrai atlikti reikia aparato, vadinamo „dirbtiniu inkstu“. Norint atlikti HD, pacientui reikalinga nedidelė chirurginė procedūra, kurios metu suformuojama kraujagyslinė jungtis – arterioveninė fistulė. Paprastai ji suformuojama nedominuojančios rankos dilbio apatiniame trečdalyje – sujungiant v. cephalica galą su a. radialis šonu [15]. Siekiama, kad gydymas lėtinėmis HD būtų pradėtas per iš anksto suformuotą arterioveninę jungtį. Kūdikiams ir mažiems vaikams tinkamiausias PIT metodas yra PD. Taikant šį metodą nereikia griežto suvartojamų skysčių sekimo. PD metu pusiau laidžios membranos vaidmenį atlieka pilvaplėvė.
Norint pradėti taikytį šį PIT metodą, taip pat reikalinga nedidelė chirurginė intervencija. Jos metu į pilvo ertmę yra įstatomas minkštas plastikinis kateteris, paliekant nedidelę jo dalį pilvo išorėje.
Kateteris sujungia pilvo ertmę su dializės tirpalo sistema. Yra du pagrindiniai PD būdai: automatinė peritoninė dializė ir ambulatorinė peritoninė dializė. Vaikams rekomenduojama automatinė PD.
Dializė atliekama naktį pacientui miegant, tad dieną vaikas gali gyventi įprastą gyvenimą [16].
Remiantis Europos vaikų nefrologų asociacijos duomenimis (2018 metų) dažniausias vaikų PIT metodas yra HD [17]. Lietuvoje HD taip pat dažniausiai taikomas PIT metodas, o inkstų transplantacija mūsų šalyje atliekama dažniau nei kitose panašaus ekonominio išsivystymo valstybėse.
HD taikomos dažniau nei PD, nes HD yra seniau praktikoje taikomas PIT metodas bei dažniau pasirenkamas dėl ekonomių priežasčių bei HD centrai yra plačiai paplitę visoje Lietuvoje ir lengvai pasiekiami pacientams [18].
10.3. Inkstų transplantacija
Pirmoji pasaulyje vaikų inkstų transplantaciją aprašyta 1960-ųjų metų viduryje. Nuo to laiko inkstų transplantacija sparčiai patobulėjo – ypač chirurginė technika, imunosupresinis gydymas, komplikacijų diagnostika ir savalaikis jų gydymas. Inkstų transplantacija yra efektyviausias galutinės stadijos lėtinės inkstų ligos gydymo būdas, kuris pagerina išgyvenamumą, vaiko augimą, gyvenimo kokybę bei neuropsichologinę raidą, lyginant su dializėmis [19]. Per pastaruosius kelerius metus pacientų, kuriems atlikta inkstų transplantacija, išgyvenamumas padidėjo pagerėjus pacientų priežiūrai
12 bei tobulėjant imunosupresiniam gydymui [20]. Vaikams, kuriems atliekamos inkstų transplantacijos, gresia ilgalaikės komplikacijos, tarp kurių yra hipertenzija, širdies ir kraujagyslių ligos, pasikartojančios infekcijos, piktybiniai navikai, antro tipo cukrinis diabetas, mineralinių medžiagų disbalansas ir įvairios chirurginės komplikacijos [21]. Taip pat dažna komplikacija po transplantacijos, galinti sukelti transplantuoto inksto praradimą – inksto atmetimas. Dažniausios priežastys, lemiančios šią komplikaciją yra imunosupresinio gydymo režimo nesilaikymas, ypač paaugliams, ir infekcija, kuri suaktyvina recipiento imuninę sistemą [22-23]. Daugeliu atvejų pirmiausia atmetimo epizodas pasireiškia karščiavimu ar arterine hipertenzija, didėjantis kreatinino kiekis yra vėlyvas atmetimo rodmuo. Atmetimo reakcija patvirtinama biopsija, pritaikant Banff klasifikaciją [24]. Prieš transplantaciją vartojami vaistai ir gydymas dializėmis gali turėti įtakos paciento sveikatos būklei bei inksto funkcijai po transplantacijos. Taip pat daugelyje vaikų inkstų transpantacijos centrų transplantacija atliekama tik didesnio nei 10 kg svorio vaikams, siekinat sumažinti inkstų kraujagyslių trombozės riziką ir turėti galimybę persodinti suaugusio žmogaus inkstą [25]. Prieš transplantaciją recipientui atliekami išsamūs labaratoriniai ir instrumentiniai tyrimai, įvertinamas recipiento ir donoro suderinamumas, atliekamas žmogaus leukocitų antigenų (HLA) tipavimas. Taip pat prieš operaciją reikalaujama vaikus paskiepyti nuo tokių ligų kaip vėjaraupiai, kokliušas, tymai ir kt., jei jie nebuvo paskiepyti ankščiau ar po skiepo nesusidarė imunitetas. Imunosupresinis gydymas pradedamas dar prieš transplantaciją ir yra tęsiamas visą gyvenimą. Medikamentai, tokie kaip gliukokortikoidai, sukelia nepageidaujamą reiškinį – augimo atsilikimą, tad dėl jų ilgalaikio skyrimo vaikams po inkstų transplantacijos yra atliekama nemažai tyrimų. Taip pat vaikams dažniau nei suaugusiems, po transplantacijos išsivysto vėžiniai susirgimai [26]. Po transplantacijos recipientai privalo reguliariai lankytis pas gydytojus specialistus visą gyvenimą.
Yra ir kontraindikacijų, kurioms esant inksto transplantacija yra negalima. Viena iš jų – piktybiniai navikai. Transplantacija atidedama iki tol, kol pasiekiama visiška remisija ir nebevartojami chemoterapiniai vaistai. Didelės imunosupresantų dozės, reikalingos po transplantacijos, gali padidinti vėžio pasikartojimo tikimybę. Imunosupresiniai vaistai taip pat mažina organizmo gebėjimą kovoti su infekcija, todėl aktyvus uždegiminis procesas yra laikina transplantacijos kontraindikacija. Sunkios gretutinės ligos ar vaiko vystymosi atsilikimas, paskirto gydymo ir dializių grafiko nesilaikymas taip pat gali būti kontraindikacijomis transplantacijai [27]. Tačau kiekvienas pacientas turėtų būti vertinamas individualiai. Visuomet svarbu įvertinti transplantacijos įtaką gyvenimo trukmei ir kokybei.
13 10.4 Imunosupresinis gydymas
Vaikams po inkstų transplantacijos reikalingas imunosupresinis gydymas visą gyvenimą, siekiant išvengti transplantantuoto inksto atmetimo bei užtikrinti ilgalaikę jo funkciją. Ypatingas dėmesys vaikų imunosupresiniam gydymui yra skiriamas todėl, nes vaikų vaistų metabolizmas yra šiek tiek kitoks nei suaugusiųjų, taip pat medikamentai gali neigiamai paveikti jų augimą bei vystymasi. Optimalus imunosupresinis rėžimas turėtų sumažinti atmetimo riziką, nesukelinat pernelyg didelės imunosupresijos ar kitų šalutinių vaistų poveikių. Dažniausiai indukcinei imunoterapijai transplantacijos metu naudojami monokloniai antikūnai, tokie kaip timoglobulinas ar basiliksimabas.
Po transplantacijos vaikams paprastai palaikomajai ilgalaikei imunosupresijai skiriami kalcineurino inhibitoriai (takrolimuzas ar ciklosporinas) ir antiproliferaciniai vaistai, tokie kaip mikofenolato mofetilis bei gliukokortikoidai [28]. Pastarąjį dešimtmetį sumažėjo gliukokortikoidų vartojimas imunosupresijai. Dalis transplantacijos centrų nusprendė atsisakyti šio medikamento teigdami, jog juos eliminavus transplantato išgyvenamumo rodikliai nepablogėja [29]. Gliukokortikoidų vartojimo mažinimu po inkstų transplantacijos siekiama sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, pagerinti vaikų augimą bei imunosupresinio gydymo režimo laikymąsi. Iš gydymo schemos nerekomenduojama eliminuoti šių medikamentų pacientams, kurių imunologinė rizika yra didelė arba yra padidėjusi tikimybė pasikartoti glomerulų ligai [27,30].
10.5. Ankstyvosios komplikacijos ir atmetimo reakcija
Ankstyvosiomis komplikacijomis laikomos komplikacijos, kurios pasireiškia laikotarpiu nuo transplantacijos dienos iki 3 mėnesių. Dažniausios vaikų komplikacijos po inkstų transplantacijos yra ūminis inkstų nepakankamumas, inksto kraujagyslių trombozė, urologinės komplikacijos, ūminis atmetimas, rečiau pasitaiko infekcija, nekontroliuojama hipertenzija [21].
Transplantuoto inksto atmetimo reakcija yra pagrindinė vaikų transplantato praradimo priežastis. Vėlyvi ir pasikartojantys ūminiai atmetimo atvejai susiję su blogesniu ilgalaikiu transplantato išgyvenamumu. Todėl ankstyvas ūminio atmetimo nustatymas ir gydymas yra labai svarbus, siekinat geresnių ilgalaikių rezultatų. Diagnozuoti ūminį transplantato atmetimą ne visada paprasta. Maži vaikai, kuriems transplantuotas suaugusio žmogaus inkstas, turi didelį inkstų rezervą jų raumenų masės atžvilgiu. Todėl reikšmingas inkstų pažeidimas gali pasireikšti nežymiai arba nebūti susijęs su kreatinino kiekio serume pokyčiu. Vaikams, kuriems pasireiškia ūminis atmetimas, gali atsirasti karščiavimas ir arterinė hipertenzija, tačiau gali nebūti ir jokių išreikštų simptomų [31]. Tad labai svarbu atidžiai stebėti kreatinino kiekį serume, atliekant pakartotinius labaratorinius tyrimus.
14 Žinant pradinius inkstų funkcijos rodiklius, galima nustatyti ankstyvus transplantuoto inksto funkcijos pokyčius.
Taip pat ne ką mažiau svarbi komplikacija yra vėluojanti transplantato funkcija, kuri apiprėžiama kaip dializės poreikis per pirmąją savaitę po inkstų transplantacijos. Dažniausia šios komplikacijos priežastis yra ūminis postišeminis transplantato pažeidimas, susijęs su mirusio donoro inkstu, užsitęsęs išemijos laikas ir hemodinamikos sutrikimai operacijos metu ar iškart po jos.
Vėluojanti transplantato funkcija neigiamai veikia ilgalaikį transplantato išgyvenamumą ir funkciją, o vaikams, kuriems reikalinga dializė po transplantacijos, rizika prarasti persodintą organą yra ženkliai didesnė [32].
Nors šiuolaikinis imunosupresinis gydymas sumažino ūminio atmetimo dažnį, infekcinių komplikacijų dažnis padidėjo. Vaikams po transplantacijos yra didesnė infekcinių komplikacijų tikimybė, nes jų imuninis atsparumas yra sumažėjęs taikant imunosupresinį gydymą.
Potransplantaciniu periodu dažniausios infekcijos yra chirurginės, šlapimo takų bei pneumonija.
Pirmaisiais mėnesiais dažnai pasitaiko virusinių infekcijų, ypač Citomegalo viruso (CMV), Epštein- Baro viruso (EBV), kurios sukelia didelį sergamumą ir gali neigiamai paveikti transplantuoto organo funkciją.
Šlapimo takų infekcija (ŠTI) yra dažniausia infekcinė komplikacija po inkstų transplantacijos vaikams, pasireiškianti 15-33 proc. pacientų [33]. Pasikartojanti ŠTI nulemia transplantato funkcijos pablogėjimą. Infekcijos rizikos veiksniai yra anatominiai sutrikimai, disfukcinė šlapimo pūslė, šalpimo kateterio ar stentų buvimas ir pradinė imunosupresija. Kai kurie vaikai, sergantys pasikartojančia ŠTI, gydomi antibiotikų profilaktika.
Vaikai po transplantacijos yra reguliariai stebimi, ar nėra latentinės ar pirminės virusinės infekcijos tokios kaip CMV, EBV reaktyvacijos. Didžiausia infekcijos rizika po transplantacijos yra tuomet, kai donoras yra CMV arba EBV teigiamas, o recipientas neigiamas. CMV sukelta infekcija gali pasireikšti karščiavimu, padidėjusiu transaminazių kiekiu, viduriavimu ir plaučių uždegimu.
Sergamumas ir mirtingumas nuo šios ligos reikšmingai sumažėjo atliekant stebėjimo testus ir taikant veiksmingą profilaktiką didžiausios rizikos pacientams. Pirminė EBV infekcija vaikams, kuriems persodintas inkstas, gali pasireiškti panašiai kaip sveikiems (faringitu, karščiavimu). Tačiau tiems, kuriems taikoma imunosupresija, yra padidėjusi rizika susirgti po transplantacijos atsiradusia EBV provokuota limfoproliferacine liga ir limfoma. Veiksmingos EBV infekcijos chemoprofilaktikos nėra.
Ilgalaikis imunosupresinių vaistų vartojimas kartu su kitais veiksniais padidina vaikų, kuriems atlikta inksto transplantacija, riziką susirgti piktybiniais navikais. Dažniausias piktybinis navikas, pasitaikantis vaikams po inkstų transplantacijos, yra viruso sukelta limfoproliferacinė liga, kurios bendras dažnis siekia 1,8 proc. Šis susirgimas siejamas su EBV infekcija ir vaikams, kuriems transplantacijos metu imunologiškai nėra nustatyta EBV yra didžiausia rizika susirgti
15 limfoproliferacine liga. Taip pat gali pasireikšti su EBV susijusi limfoidinė hiperplazija - adenotonsiliarinė hiperplazija, taip pat gali paveiktas ir virškinamąsis traktas ( pasireikšti lėtinis viduriavimas) bei sutrikti persodinto inksto funkcija [34].
Taip pat literatūroje aprašomos ir kardiologinės komplikacijos. Vaikų, sergančių galutinės stadijos inkstų liga, mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, palyginti su bendraamžiais, yra beveik 40 proc. didesnis. Nors transplantacija lemia ženklų inkstų funkcijos pagerėjimą ir daugelio rizikos veiksnių eliminavimą, širdies ir kraujagyslių ligos vis dar lemia daugiau nei trečdalį mirčių pacientų, kuriems transplantacija atlikta iki 21 metų amžiaus [35]. Arterinė hipertenzija po transplatacijos pasireiškia dėl greito svorio padidėjimo, šalutinio vaistų poveikio (pvz.: kalcineurino inhibitorių ir gliukokortikoidų) ir inkstų pažeidimo. 50-65 proc. vaikų, kuriems atlikta inksto persodinimo operacija, suserga arterine hipretenzija praėjus vieneriems metams po transplantacijos [36]. Nekontroliuojama arterinė hipertenzija ne tik padidina kardiovaskulinių ligų riziką, ji taip pat yra prognostinis veiksnys, lemiantis trumpesnį transplantato išgyvenamumą.
16
11. TYRIMO METODIKA
Mokslinis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK), Vaikų ligų klinikoje. Tyrimui vykdyti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos komiteto leidimas Nr. BEC – MF – 32, 2020-10-09.
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo peržiūrėtos ir analizuotos 17 vaikų, kuriems LSMUL Kauno klinikose 2004-2019 metais atlikta inkstų transplantacija, ligos istorijos. Į tyrimą buvo įtrauktos visų vaikų po inkstų transplantacijos ir sekamų LSMUL KK ligos istorijos. Surinkti recipiento demografiniai rodikliai (amžius ir lytis), duomenys apie lėtinės inkstų ligos priežastis, pakaitinės inkstų terapijos būdą bei trukmę, vertintas transplantacijos laukimo laikas. Įvertinti duomenys apie įvadinei imunosupresijai skirtus medikamentus bei imunosupresantus, skirtus po transplantacijos. Analizuotos ankstyvosios komplikacijos (komplikacijos, pasireiškusios per pirmuosius tris mėnesius po transplantacijos). Vertinti veiksniai, tokie kaip amžius, lytis, pakatinės inkstų terapijos būdas ir trukmė, transplantacijos laukimo laikas, gretutinių ligų skaičius, imunosupresiniam gydymui skirti medikamentai, ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas bei imuninė rizika, galėję turėti įtakos transplantato išgyvenamumui. Nustatytas ir įvertintas transplantuotų inkstų bei recipientų išgyvenamumas praėjus vieneriems ir penkeriems metams po transplantacijos bei iki pacientų stebėjimo pabaigos – iki 2020-12-31. Ši data laikoma galutiniu tašku, kuomet vertintas transplantuotų inkstų ir recipientų išgyvenamumas. Praėjus mažiau nei vieneriems metams po transplantacijos 2 pacientai išvyko stebėjimui į kitą gydymo įstaigą, praėjus mažiau nei 5 metams, gydymo įstaigą pakeitė dar vienas pacientas. Vertinant pacientų ir transplantato išgyvenamumą iki tyrimo pabaigos, į statistinę analizę nebuvo įtraukti iš viso 4 pacientai.
Vykdant mokslinį tyrimą tiesioginio tyrėjo kontakto su pacientais nebuvo, intervencijos nebuvo taikomos. Pacientų konfidencialumas buvo užtikrintas.
Statistinė analizė atlikta naudojant statistinį paketą IBM SPSS Statistics 24.0. Duomenys buvo analizuojami taikant aprašomasias skaitines charakteristikas: atvejų skaičius bei dažnis procentais kokybiniams dydžiams ir aritmetinis vidurkis, minimalios ir maksimalios reikšmės, standartinis nuokrypis (SD) kiekybiniams dydžiams. Normaliam pasiskirstymui įvertinti buvo atliktas Kolmogorov-Smirnov testas. Statistinei priklausomybei tarp dviejų kategorinių kintamųjų nustatyti buvo naudojamas Chi – kvadrato (χ2) testas. Dviejų nepriklausomų imčių statistiškai reikšmingam vidurkių skirtumui nustatyti naudotas T-student testas. Duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p < 0,05.
17
12. REZULTATAI
12.1. Bendrieji duomenys
Į tyrimą įtraukta 17 pacientų, 8 (47,1 proc.) mergaitės ir 9 (52,9 proc.) berniukai, kuriems 2004-2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose atlikta inkstų transplantacija. 16 (94,2 proc.) pacientų tai buvo pirmoji inkstų transplantacija, 1 (5,9 proc.) pacientui antroji. Recipientų amžiaus vidurkis 13,35 ± 2,89 metai, jauniausias 7 metų, vyriausias 17 metų. Pacientų pasiskirstymas amžiaus grupėse pavaizduotas 1 lentelėje.
1 lentelė. Pacientų pasiskirstymas amžiaus grupėse Amžiaus grupė Dažnis, n (proc.)
7-10 metų 3 (17,6)
11-14 metų 8 (47,1)
15-18 metų 6 (35,3)
12 (70,6 proc.) recipientų turėjo vieną arba dvi greutines ligas, 5 (29,4 proc.) pacientų turėjo tris arba keturis gretutinius susirgimus. Gretutinių ligų pasiskirstymas tiriamojoje imtyje pavaizduotas 2 lentelėje.
2 lentėlė. Gretutinių ligų pasiskirstymas Gretutinė liga Dažnis, n (proc.)
Antrinė anemija 14 (82,4)
Antrinė hipertenzija 12 (70,6)
Antrinis hiperparatiroidizmas 6 (35,3)
Atopinis dermatitas 1 (5,9)
Psoriazė 1 (5,9)
Hipopituitarizmas 1 (5,9)
Osteodistrofija 1 (5,9)
Epilepsija 1 (5,9)
18 12.2. Lėtinės inkstų ligos priežastys
Dažniausia lėtinės inkstų ligos priežastis – glomerulų ligos (41,2 proc.), įgimtos inkstų ligos bei tubulointersticinis nefritas vienodu dažnumu sąlygojo negrįžtamą inkstų pažeidimą (29,4 proc.). Vaikų lėtinės inkstų ligos priežastys pavaizduotos 3 lentelėje. Galutinio inkstų nepakankamumo priežasčių pasiskirstymas amžiaus grupėse pavaizduotas 4 lentelėje.
3 lentelė. Lėtinės inkstų ligos priežastys
Priežastys Dažnis, n (proc.)
Įgimtos inkstų ligos ir sindromai: 5 (29,4)
Juvenilinė nefronoftizė 3 (17,6)
Policistozė 1 (5,9)
Hinmano sindromas 1 (5,9)
Glomerulų ligos: 7 (41,2)
Židininė segmentinė glomerulosklerozė 3 (17,6)
Hemolizinis ureminis sindromas 1 (5,9)
Membranoproliferacinis glomerulonefritas 1 (5,9) Greitai progresuojantis glomerulonefritas 1 (5,9)
Lėtinis glomerulonefritas 1 (5,9)
Tubulointersticinis nefritas: 5 (29,4)
Lėtinis tubulointersticinis nefritas 4 (23,5)
Nefrosklerozė 1 (5,9)
4 lentelė. Galutinio inkstų nepakankamumo priežasčių pasiskirstymas amžiaus grupėse Amžiaus grupė
Priežasčių dažns, n (proc.) Įgimtos inkstų ligos
ir sindromai Glomerulų ligos Tubulointersticinis nefritas
7-10 metų 0 2 (11,8) 1 (5,9)
11-14 metų 4 (23,4) 2 (11,8) 2 (11,8)
15-18 metų 1 (5,9) 3 (17,6) 2 (11,8)
19 12.3. Pakaitinė inkstų terapija ir laukimo laikas
Pagal taikytą pakaitinės inkstų terapijos (PIT) rūšį – 15 (88,2 proc.) pacientų buvo taikytos hemodializės, 2 (11,8 proc.) pacientams – peritoninės dializės. Vidutinė PIT trukmė 14,94 ± 12,34 mėnesiai. PIT trukmė iki transplantacijos pavaizduota 5 lentelėje.
5 lentelė. Pakaitinės inkstų terapijos trukmė iki transplantacijos
PIT trukmė Dažnis, n (proc.)
<12 mėn. 9 (53,0)
12-24 mėn. 4 (23,5)
>24 mėn. 4 (23,5)
Vidutinis laukimo laikas iki transplantacijos 9,35 ± 8,91 mėnesiai. Laukimo laikas pavaizduotas 6 lentelėje.
6 lentelė. Laukimo laikas iki transplantacijos Laukimo laikas Dažnis, n (proc.)
<12 mėn. 11 (64,7)
12-24 mėn 4 (23,5)
>24 mėn. 2 (11,8)
12.4. Imunosupresinis gydymas
Įvadinei imunosupresijai vaistų kombinacija basiliksimabu, mikofenolato mofetiliu (MMF) ir gliukokortikoidais (GKK) buvo skirta 10 (58,8 proc.) pacientų, o daklizumabas, MMF ir gliukokortikoidai skirti 7 (41,2 proc.) pacientams. Po inkstų transplantacijos imunosupresijai ciklosporinas, MMF bei GKK buvo skirti 9 (52,9 proc.) pacientams, o takrolimuzas, MMF ir GKK – 8 (47,1 proc.) pacientams. Imunosupresiniam gydymui skirtų medikamentų pasiskirstymas amžiaus grupėse pavaizduotas 7 lentelėje.
2 pacientams, kuriems įvadinė imunosupresija buvo skirta basiliksimabu, MMF ir GKK, tęstinę imunosupresiją sudarė ciklosporinas, MMF bei GKK, 8 skirtas gydymas takrolimuzu, MMF ir GKK. 7 vaikams, kuriems įvadinis imunosupresinis gydymas skirtas daklizumabu, MMF ir GKK, po transplantacijos skirtas gydymas ciklosporinu, MMF bei GKK.
20 Po operacijos 15 (88,2 proc.) pacientų buvo skirtas gancikloviras Citomegalo viruso profilaktikai.
7 lentelė. Imunosupresinių medikamentų skyrimo pasiskirstymas amžiaus grupėse
Amžiaus grupė
Dažnis, n (proc.)
Įvadinė imunosupresija, n17 Po inkstų transplantacijos, n17
Basiliksimabas, MMF, GKK
Daklizumabas, MMF, GKK
Ciklosporinas, MMF, GKK
Takrolimuzas, MMF, GKK
7-10 metų 3 (17,6) 0 0 3 (17,6)
11–14 metų 4 (23,6) 4 (23,6) 5 (29,4) 3 (17,6)
15–18 metų 3 (17,6) 3 (17,6) 4 (23,6) 2 (11,8)
12.5. Ankstyvosios komplikacijos
Stebint laikotarpį po inksto transplantacijos iki hospitalizavimo pabaigos, ankstyvosios komplikacijos pasireiškė 11 (64,9 proc.) pacientų. Šiuo laikotarpiu daugiausia - 4 (23,6 proc.) pacientams - pasireiškė įvairūs homeostazės sutrikimai, 4 (23,6 proc.) vaikams – infekcija. Antroje vietoje pagal dažnį buvo ūminė atmetimo reakcija, pasireiškusi 2 (11,8 proc.) pacientams.
Komplikacijų rūšys ir jų pasireiškimo dažnis pavaizduotas 8 lentelėje. 9 pacientams pasireiškė ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos, kurie transplantacijos laukė trumpiau nei vienerius metus, 2 pacientams, kurie laukė ilgiau nei vienerius metus (p>0,05). Statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
8 lentelė. Komplikacijos po inkstų transplantacijos Komplikacijų rūšys Dažnis, n (proc.) Homeostazės sutrikimai:
Hiperkalemija
Hipokalemija, hipomagnezija Hiperglikemija
2 (11,8) 1 (5,9) 1 (5,9)
21 Kardiovaskulinės:
Atkakli arterinė hipertenzija 1 (5,9)
Ūminis atmetimas 2 (11,8)
Infekcijos:
Pneumonija Šlapimo takų
2 (11,8) 2 (11,8)
12.6. Transplantato ir recipientų išgyvenamumas
Vienerių metų transplantato išgyvenamumas tarp LSMUL KK stebėtų recipientų siekė 100%, penkių metų išgyvenamumas siekė 85,7%. Iki tyrimo pabaigos, t. y. iki 2020 metų pabaigos, transplantato išgyvenamumas siekė 69,2%. Persodintas inkstas buvo laikomas prarastu pacientui mirus su funkcionuojančiu persodintu inkstu ar vėl sugrįžus į programines dializes. Per visą tiriamąjį laikotarpį iš LSMUL KK stebėtų recipientų vienas mirė. Tikslūs skaičiavimo rezultatai pateikiami 9 lentelėje.
9 lentelė. Transplantato išgyvenamumas
Transplantato išgyvenamumas Dažnis, n (proc.)
1 m. išgyvenamumas (n15) 15 (100)
5 m. išgyvenamumas (n14) 12 (85,7)
Išgyvenamumas iki tyrimo pabaigos (n13) 9 (69,2)
12.7. Veiksniai, turėję įtakos transplantanto išgyvenamumui
Atlikę duomenų analizę, statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp recipiento lyties, amžiaus, PIT būdo bei trukmės, transplantacijos laukimo laiko, gretutinių ligų skaičiaus, vartojamų imunosupresinių medikamentų, ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimo, imuninės rizikos ir transplantato išgyvenamumo nenustatėme. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikiami 10 lentelėje.
22 10 lentelė. Veiksniai, turėję įtakos transplantato išgyvenamumui
Veiksniai
Transplantanto išgyvenamumas
5 metų (n14) p reikšmė Iki tyrimo pabaigos (n13) p reikšmė Lytis:
berniukas mergaitė
6 6
p0,510 3
6
p0,900
Amžiaus grupė:
7-10 metų 11-14 metų 15-18 metų
3 6 3
p0,110
3 4 2
p0,164
PIT būdas:
HD PD
11 1
p1,00 8
1
p1,00
PIT trukmė:
<12 mėn.
>12 mėn.
6 6
p1,00 5
4
p0,559
Laukimo trukmė:
<12 mėn.
>12 mėn.
8 4
p1,00 7
2
p0,217
Gretutinės ligos:
1-2 ligos 2-4 ligos
7 5
p0,505 6
3
p1,00
Įvadinė imunosupresija:
Basiliksimabas, MMF, GKK Daklizumabas, MMF, GKK
7 6
p1,00 7
2
p1,00
Tęstinė imunosupresija:
Ciklosporinas, MMF, GKK Takrolimas, MMF, GKK
6 6
p1,00 3
6
p1,00
Ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas:
Taip Ne
9 3
p0,505
7 2
..p0,505
Imuninė rizika:
Vidutinė Didelė
9 3
p1,00 6
3
p0,497
23
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Inkstų transplantacija yra efektyviausias galutinės stadijos lėtinės inkstų ligos gydymo metodas vaikams, leidžiantis užtikrinti normalų jų augimą ir vystymąsi. Tad inksto persodinimą siekiama atlikti kuo anksčiau nuo diagnozuotos galutinės lėtinės inkstų ligos stadijos. JAV mokslininkų atliktoje studijoje recipientų amžiaus vidurkis - 10,8 ± 5,3 metai, Lenkijoje – 10,17 ± 5,63 metai, Lietuvoje 2018m. - 12,85 ± 3,28 metai [18, 37-38]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad į tyrimą įtrauktų pacientų, kuriems atlikta inkstų transplantacija, amžiaus vidurkis buvo 13,35 ± 2,89 metai. Rezultatai panašūs su ankščiau Lietuvoje atliktu tyrimu, tačiau amžiaus vidurkis didesnis nei užsienio šalyse. Tai gali būti susiję su donorų trūkumu Lietuvoje bei tėvų delsimu kreiptis į gydytojus specialistus.
Mūsų tyrimo duomenimis, dažniausios recipientų gretutinės ligos – anemija ir hipertenzija (82,4 proc. ir 70,6 proc.), kurios kartu yra pagrindinė LIL išraiška. Šie rezultatai sutampa su J.
Masalskienės ir bendraautorių publikacijoje pateikiamais duomenimis [8].
JAV inkstų ligų duomenų sistemoje nurodyta, kad pagrindinės vaikų lėtinės inkstų ligos priežastys yra įgimtos inkstų ir šlapimo takų anomalijos (22 proc.) ir glomerulų ligos (21,8 proc.), Europoje įgimtos inkstų ir šlapimo takų anomalijos taip pat yra dažniausia priežastis (46 proc.) [9,39].
J. Masalskienės ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, pagrindinė LIL priežastis 2017 m. nesiskyrė nuo užsienio šalių rezultatų [6]. Tuo tarpu mūsų tiriamųjų grupėje dažniausia priežastis, sukėlusi transplantacijos reikalaujantį inkstų sutrikimą - glomerulų ligos (41,2 proc.). Tai galima paaiškinti pagerėjusia įgimtų ligų ankstyva diagnostika bei geresnius rezultatus leidžiančiais pasiekti gydymo metodais.
Kaip žinoma, pakaitinė inkstų terapija yra pagrindinis ir dažniausiai taikomas GIN gydymo metodas, kuris sąlygoja geresnę pacientų būklę bei išgyvenamumą. PIT metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, motyvacijos ir medicininės pagalbos prieinamumo. Išnagrinėjus šio tyrimo recipientų ligos istorijas galime teigti, kad LSMUL KK pacientams, kaip ir kitose šalyse, iki inkstų transplantacijos dažniau pasirinkta taikyti HD, nei PD (88,2 proc.) [39-40]. 2018m. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, HD buvo atliekamos 72,2 proc. pacientų, o PD – 15,2 proc., be dializės transplantacija buvo atlikta 3,0 proc. pacientų [18]. Kitose studijose aprašoma, kad transplantato išgyvenamumas ženkliai geresnis, jei inkstai persodinami be prieš tai atliekamų dializių [39]. Įvairiose šalyse be pakaitinės inkstų terapijos transplantacija atliekama 15% sergančių vaikų [40]. Mes tokių išvadų daryti negalime, nes transplantacija be prieš tai atliekamų dializių nebuvo atlikta nei vienam vaikui. Dažnesnį HD pasirinkimą nulėmė tai, jog šis metodas yra ilgiau taikomas klinikinėje praktikoje.
24 Yra žinoma, kad kuo ilgiau pacientui yra atliekamos dializės iki inkstų transplantacijos, tuo dažniau pasireiškia įvairios komplikacijos bei didėja mirtingumo rizika. Lenkijos medicinos universitete atliktame tyrime aprašoma, kad tiriant 2007-2017 metų vaikų inkstų transplantacijos duomenis, vidutinė pakaitinės inkstų terapijos trukmė iki inkstų transplantacijos buvo 23,64 mėnesiai [27]. Mūsų tyrime šis laikotarpis buvo trumpesnis – vidutinė PIT trukmė siekė 14,94 mėnesius. Ilgai trunkančios dializės yra siejamos su nepakankamu vaikų augimu, maitinimo problemomis, blogais mokyklos lankomumo rezultatais, nepakankamu socialiniu aktyvumu, tad yra siekiama, kad vaikams transplantacijos laukimo sąraše būtų suteikiama pirmumo teisė. 2018m. Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis vaikai transplantacijos laukė vidutiniškai 7,5 mėnesius, Vokietijoje atliktoje studijoje šis laikotarpis siekė 7,9 mėnesius [18,41]. Mūsų tiriamieji transplantacijos vidutiniškai laukė 9,35 mėnesius. Ilgesnis laukimo laikotarpis gali būti susijęs su nepakankamu donorų skaičiumi pastaruoju laikotarpiu mūsų šalyje.
Po inkstų transplantacijos ankstyvosios komplikacijos pasireiškė 11 (64,9 proc.) pacientų.
Laikotarpiu po operacijos daugiausia - 4 (23,6 proc.) pacientams - pasireiškė įvairūs homeostazės sutrikimai ir 4 (23,6 proc.) vaikams infekcijos. Antroje vietoje pagal dažnį, pasireiškusi dviems pacientams (11,8 proc.) – ūminė atmetimo reakcija. Šio tyrimo rezultatai šiek tiek skiriasi nei Turkijos vaikų ligoninėje atlikto tyrimo duomenys. Jų studijoje pastebėta, kad ankstyvosios komplikacijos po transplantacijos registruotos 47 proc. pacientų: 30,2 proc. vaikų diagnozuota atmetimo reakcija, 13,2 proc. pacientų infekcija [24]. Mūsų šalyje dažnesnės infekcinės komplikacijos, tačiau pačios grėsmingiausios komplikacijos – atmetimo reakcijos – dažnis panašus kaip ir kitose valstybėse. Tai galime sieti su tinkama donorų atranka bei veiksmingomis imunosupresinio gydymo pritaikymo schemomis mūsų šalyje.
Mūsų tiriamiesiems dažniausiai įvadinei imunosupresijai buvo skirtas vaistų derinys, sudarytas iš basiliksimabo, mikofenolato mofetilio ir gliukokortikoidų. Po inkstų transplantacijos imunosupresijai ciklosporinas, MMF bei GKK buvo skirti 9 (52,9 proc.) pacientams, o takrolimuzas, MMF ir GKK – 8 (47,1 proc.) pacientams. Literatūros duomenimis, takrolimuzo, mikofenolato mofetilio ir gliukokortikoidų bei takrolimuzo ir mokofenolato mofetilio deriniai yra dažniausiai naudojami tęstinei imunosupresijai po inkstų transplantacijos [40], tad galime daryti išvadas, jog mūsų centre taikomas imunosupresinis gydymas yra panašus, kaip ir kitose šalyse.
Literatūros duomenimis, vienerių ir penkerių metų transplantato išgyvenamumas Europoje siekia 90,7 proc. ir 77,8 proc., JAV – 93,4 proc. ir 72,4 proc., Lietuvoje – 96,5 proc. ir 90,0 proc.
[41,18]. Mūsų atliktame tyrime vienerių ir penkerių metų transplantato išgyvenamumas siekė 100 proc. ir 85,7 proc. Transplantato išgyvenamumo rezultatai mūsų centre yra geresni, lyginant su kitomis valstybėmis ir nereikšmingai skiriasi nuo Lietuvoje ankščiau atlikto tyrimo duomenų. Tai nulemia gera
25 pacientų priežiūra mūsų šalyje. Vertinant pacientų išgyvenamumą, mirė tik vienas pacientas tyrimo atlikimo laikotarpiu, E. Viršilo ir kt. duomenimis mirė 4 pacientai tiriamuoju laikotarpiu.
Daugelyje tyrimų aprašomi transplantato išgyvenamumo prognostiniai veiksniai, įskaitant recipiento amžių, lytį, rasę, dializės trukmę prieš transplantaciją, ankstesnių transplantacijų skaičių ir ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimo dažnį. Mūsų atliktame tyrime nebuvo statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp recipiento lyties, amžiaus, PIT būdo bei trukmės, transplantacijos laukimo laiko, gretutinių ligų skaičiaus, vartojamų imunosupresinių medikamentų, ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimo, imuninės rizikos ir transplantato išgyvenamumo. Manome, jog tai nulėmė nedidelis tiriamųjų skaičius. Tačiau Irane atliktame tyrime pastebėta, jog transplantato išgyvenamumui įtakos turėjo dializės trukmė – pacientų, kuriems dializės atliekamos ilgiau nei 330 dienų, transplantato išgyvenamumo rezultatai blogesni nei tų, kurių dializių trukmė trumpesnė [42]. Dėl nepakankamo tyrimų skaičiaus ar tiriamųjų imties atliekamose studijose, negalima identifikuoti reikšmingų veiksnių, kurie galėtų turėti įtakos tiek inksto recipiento, tiek transplantato išgyvenamumui.
26
14. IŠVADOS
1. Dažniausia recipientų lėtinės inkstų ligos priežastis yra glomerulų ligos. Hemodializės – pagrindinis pakaitinės inkstų terapijos metodas, taikytas vaikams, kuriems LSMUL KK atlikta inkstų transplantacija. Vidutinė PIT trukmė iki transplantacijos 14,94 ± 12,34 mėnesiai. Vaikai transplantacijos laukė vidutiniškai 9,35 ± 8,91 mėnesius.
2. Įvadinei imunosupresijai dažniau buvo skiriama vaistų kombinacija basiliksimabu, mikofenolato mofetiliu ir gliukokortikoidais, o po inkstų transplantacijos ciklosporinas, mikofenolato mofetilis ir gliukokortikoidai.
3. Ankstyvosios komplikacijos po inkstų transplantacijos buvo nustatytos 64,9 proc. pacientų.
Dažniausiai pasireiškė infekcinės komplikacijos ir ūminio atmetimo reakcija.
4. LSMUL KK duomenimis, transplantato išgyvenamumas, praėjus vieneriems metams po transplantacijos, buvo 100 proc., penkerių metų išgyvenamumas siekė 85,7 proc. Iki tyrimo pabaigos, t. y. iki 2020 metų pabaigos, transplantato išgyvenamumas siekė 69,2 proc. Tyrimo atlikimo laikotarpiu mirė vienas pacientas.
5. Analizuoti veiksniai, tokie kaip recipiento amžius, lytis, PIT būdas bei trukmė, transplantacijos laukimo laikas, ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas, neturėjo reikšmės transplantato išgyvenamumui.
27
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Ankstyva komplikacijų diagnostika ir gydymas po inksto persodinimo operacijos yra svarbūs mažinant grėsmingų būklių išsivystymą bei pakartotinės transplantacijos poreikį. Todėl būtinas atidus ir nuolatinis pacientų būklės rodiklių sekimas norint jų išvengti.
28
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Damasio MB, Ording Muller LS, Piaggio G, Marks SD, Riccabona M. Imaging in pediatric renal transplantation. Pediatr Transplant. 2017;21(3):1–10.
2. Winterberg PD, Garro R. Long-Term Outcomes of Kidney Transplantation in Children. Pediatr Clin North Am [interaktyvus]. 2019;66(1):269–80. Prieiga internetu:
https://doi.org/10.1016/j.pcl.2018.09.008
3. Roach JP, Bock ME, Goebel J. Pediatric kidney transplantation. Semin Pediatr Surg
[interaktyvus]. 2017;26(4):233–40. Prieiga internetu:
http://dx.doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2017.07.006
4. Becherucci F, Roperto RM, Materassi M, Romagnani P. Chronic kidney disease in children.
Clin Kidney J. 2016;9(4):583–91.
5. Kaspar CDW, Bholah R, Bunchman TE. A Review of Pediatric Chronic Kidney Disease.
Blood Purif. 2016;41(1–3):211–7.
6. Atkinson, M.A.; Warady, B.A. Anemia in chronic kidney disease. Pediatr. Nephrol. 2018, 33, 227–238.
7. Rodig, N.M.; McDermott, K.C.; Schneider, M.F.; Hotchkiss, H.M.; Yadin, O.; Seikaly, M.G.;
Furth, S.L.; Warady, B.A. Growth in children with chronic kidney disease: A report from the chronic kidney disease in children study. Pediatr. Nephrol. 2014, 29, 1987–1995.
8. Masalskienė J, Rudaitis Š, Vitkevič R, Čerkauskienė R, Dobilienė D, Jankauskienė A.
Epidemiology of Chronic Kidney Disease in Children: A Report from Lithuania. Medicina (Kaunas). 2021;57.
9. Akchurin, O. M. Chronic Kidney Disease and Dietary Measures to Improve Outcomes.
Pediatric Clinics of North America 66, 247–267 (2019).
10. Shahdadi H, Sheyback M, Rafiemanesh H, Balouchi A, Bouya S, Mahmoudirad G. Causes of chronic kidney disease in iranian children: A meta-analysis and systematic review. Ann Glob Heal. 2019;85(1):1–9.
11. Ahn, S.Y.; Moxey-Mins, M. CKD in children: The importance of a national epidemiologic study. AJKD 2018, 72, 628–630.
12. Tasic, V.; Janchevska, A.; Emini, N.; Sahpazova, E.; Gucev, Z.; Polenakovic, M. Chronic kidney disease—Pediatric risk factors. Prilozi (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki) 2016, 37, 9–13.
29 13. Iyengar A. Paediatric kidney transplantation in under-resourced regions — a panoramic view.
2021.
14. Menon S, Broderick J, Munshi R, Dill L, Depaoli B, Fathallah-Shaykh S, et al. Kidney support in children using an ultrafiltration device: A multicenter, retrospective study. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(10):1432–40.
15. Bansal J, Hayes W. When do children need kidney replacement therapy? Paediatr Child Heal (United Kingdom) [interaktyvus]. 2020;30(9):313–8. Prieiga internetu:
https://doi.org/10.1016/j.paed.2020.06.006
16. Ricci Z, Romagnoli S, Ronco C. Open Peer Review Renal Replacement Therapy [version 1;
peer review: 4 approved]. 2016;5. Prieiga internetu:
https://doi.org/10.12688/f1000research.6935.1 17. Vidal E. ESPN/ERA-EDTA Registry. 2020;
18. Viršilas E, Čerkauskienė R, Masalskienė J, Rudaitis Š, Dobilienė D, Jankauskienė A. Renal Replacement Therapy in Children in Lithuania: Challenges, Trends, and Outcomes. Medicina (Kaunas). 2018;54(5).
19. Taylor VA, Kirby CL, Nehus EJ, Goebel J, Hooper DK. Composite Health Outcomes in Pediatric and Young Adult Kidney Transplant Recipients. J Pediatr [interaktyvus].
2019;204:196–202. Prieiga internetu: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.08.075
20. Verghese PS. Pediatric kidney transplantation: A historical review. Pediatr Res. 2017;81(1–
2):259–64.
21. Abu-Sultaneh S, Hobson MJ, Wilson AC, Goggins WC, Nitu ME, Lutfi R. Practice Variation in the Immediate Postoperative Care of Pediatric Kidney Transplantation: A National Survey.
Transplant Proc. 2017;49(9):2060–4.
22. Holmberg C. Nonadherence after pediatric renal transplantation: Detection and treatment. Curr Opin Pediatr. 2019;31(2):219–25.
23. Chinnakotla S, Verghese P, Chavers B, Rheault MN, Kirchner V, Dunn T, et al. Outcomes and Risk Factors for Graft Loss: Lessons Learned from 1,056 Pediatric Kidney Transplants at the University of Minnesota. J Am Coll Surg. 2017;224(4):473–86.
24. Almardini RI, Salita GM, Farah MQ, Katatbeh IA, Al-Rabadi K. Renal impairment and complication after kidney transplant at queen rania abdulla children’s hospital. Exp Clin Transplant. 2017;15:99–103.
25. Hebert SA, Swinford RD, Hall DR, Au JK, Bynon JS. Special Considerations in Pediatric Kidney Transplantation. Adv Chronic Kidney Dis [interaktyvus]. 2017;24(6):398–404. Prieiga internetu: https://doi.org/10.1053/j.ackd.2017.09.009
30 26. Yanik EL, Smith JM, Shiels MS, Clarke CA, Lynch CF, Kahn AR, et al. Cancer risk after
pediatric solid organ transplantation. Pediatrics. 2017;139(5).
27. Wang JH, Skeans MA, Israni AK. Current Status of Kidney Transplant Outcomes: Dying to Survive. Adv Chronic Kidney Dis [interaktyvus]. 2016;23(5):281–6. Prieiga internetu:
http://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2016.07.001
28. Kafle MP, Poudyal AK, Chalise PR, Shah DS. Pediatric kidney transplantation in Nepal.
Pediatr Transplant. 2019;23(8):1–6.
29. Nehus EJ, Liu C, Lu B, MacAluso M, Kim MO. Graft survival of pediatric kidney transplant recipients selected for de novo steroid avoidance- A propensity score-matched study. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(8):1424–31.
30. Naesens M, Berger S, Biancone L, Crespo M, Djamali A, Hertig A, et al. Lymphocyte- depleting induction and steroid minimization after kidney transplantation: A review.
Nefrologia. 2016;36(5):469–80.
31. Wasik HL, Pruette CS, Ruebner RL, McAdams-DeMarco MA, Zhou S, Neu AM, et al. A donor risk index for graft loss in pediatric living donor kidney transplantation. Am J Transplant. 2019;19(10):2775–82.
32. Taher A, Zhu B, Ma S, Shun A, Durkan AM. Intra-abdominal complications after pediatric kidney transplantation: Incidence and risk factors. Transplantation. 2019;103(6):1234–9.
33. Tanné C, Roy P, Frobert É, Duncan A, Laurent A, Cochat P. Cytomegalovirus infection in the first year after pediatric kidney transplantation. Nephrol Ther. 2019;15(1):44–50.
34. Ettenger R, Chin H, Kesler K, Bridges N, Grimm P, Reed EF, et al. Relationship Among Viremia/Viral Infection, Alloimmunity, and Nutritional Parameters in the First Year After Pediatric Kidney Transplantation. Am J Transplant. 2017;17(6):1549–62.
35. Verghese PS, Chinnakotla S, Berglund D, Matas AJ, Chavers B. Re-hospitalization after pediatric kidney transplant: A single-center study. Pediatr Transplant. 2020;24(5):1–6.
36. Krmar RT, Ferraris JR. Clinical value of ambulatory blood pressure in pediatric patients after renal transplantation. Pediatr Nephrol. 2018;33(8):1327–36.
37. Amaral S, Sayed BA, Kutner N, Patzer RE. Preemptive kidney transplantation is associated with survival benefits among pediatric patients with end-stage renal disease. Kidney Int
[interaktyvus]. 2016;90(5):1100–8. Prieiga internetu:
http://dx.doi.org/10.1016/j.kint.2016.07.028
38. Medynska A, Kilis-Pstrusinska K, Makulska I, Zwolinska D. Kidney transplantation and other methods of renal replacement therapy in children: 30 years of observations in one center. Adv Clin Exp Med. 2020;29(5):611–3.
31 39. Bonthuis M, Groothoff JW, Ariceta G, Baiko S, Battelino N, Bjerre A, et al. Growth patterns after kidney transplantation in European children over the past 25 years: An ESPN/ERA-EDTA registry study. Transplantation. 2019;137–44.
40. Chua A, Cramer C, Moudgil A, Martz K, Smith J, Blydt-Hansen T, et al. Kidney transplant practice patterns and outcome benchmarks over 30 years: The 2018 report of the NAPRTCS.
Pediatr Transplant. 2019;23(8):1–17.
41. Mehrabi A, Golriz M, Khajeh E, Ghamarnejad O, Kulu Y, Wiesel M, et al. Surgical outcomes after pediatric kidney transplantation at the University of Heidelberg. J Pediatr Urol.
2019;15(3):221.e1-221.e8.
42. Gholamrezaie HR, Tabibi A, Nikravesh N, Bagheri-Amiri F, Mohsenirad H. Results of Pediatric Kidney Transplants in an 8-Year Period: A Retrospective Study. Transplant Proc
[interaktyvus]. 2020;52(3):793–9. Prieiga internetu:
https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2019.12.047
