LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Kornelija Galkutė
Šunų blužnies gerybinių ir piktybinių pakitimų
tyrimas ultragarsu
Ultrasound examination for benign and
malignant splenic lesions in dogs
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovė: vet. gyd. Ieva Šeibokaitė
2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų blužnies gerybinių ir piktybinių
pakitimų tyrimas ultragarsu“:
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Kornelija Galkutė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ
Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga.
Birutė Zaveckienė
(data) (redaktoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Patvirtinu, kad darbas atitinka reikalavimus ir yra parengtas gynimui.
Vet. gyd. Ieva Šeibokaitė
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
Doc. dr. Birutė Karvelienė
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjos vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
Prof. dr. Aidas Grigonis
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas,
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1.LITERATŪROS APŽVALGA ... 101.1. Blužnies ultragarsinio tyrimo indikacijos ... 10
1.2. Pacientų paruošimas ultragarsiniam tyrimui ... 11
1.3. Skanavimo technika ... 11
1.4. Blužnies ultragarsinė anatomija... 12
1.5. Sveikos blužnies ultragarsinio tyrimo vaizdas ... 13
1.6. Blužnies gerybiniai pakitimai ... 14
1.6.1. Hematoma ... 14
1.6.2. Limfoidinio audinio hiperplazija ir ekstramedulinė hematopoezė ... 15
1.6.3. Blužnies infarktas ... 16
1.6.4. Ūmi sisteminė infekcinė liga ... 16
1.7. Piktybinai blužnies pakitimai ... 17
1.7.1. Limfoma ... 17
1.7.2. Hemangiosarkoma ... 18
1.8.Gerybinių ir piktybinių pakitimų kraujotaka ... 19
1.9.Papildomi tyrimai, taikomi blužnies pakitimų diagnostikoje ... 20
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 21
2.1. Tiriamieji gyvūnai ... 22
2.2. Ultragarsinio tyrimo atlikimas ... 22
2.2.1. Blužnies pakitimų kraujotakos vertinimas spalviniu dopleriu ... 23
2.2.2. Limfadenopatijos ir laisvo skysčio pilvo ertmėje vertinimas ... 24
2.3. Papildomi specialieji tyrimai diagnozei patvirtinti ... 25
2.4. Statistinių duomenų apdorojimas ... 26
3. REZULTATAI ... 27
3.1. Tiriamųjų aprašymas ... 27
3.2. Gerybiniai ir piktybiniai blužnies pakitimų atvejai pagal blužnies pažeidimo tipus ... 30
4
3.4. Kraujotakos pasireiškimas gerybinių ir piktybinių blužnies pažeidimų atvejais ... 36
3.5. Laisvo skysčio pilvo ertmėje pasireiškimas gerybinių ir piktybinių blužnies pažeidimų atvejais ... 37
3.5. Limfadenopatijos pasireiškimas gerybinių ir piktybinių blužnies pažeidimų atvejais ... 38
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 40
IŠVADOS ... 43
PADĖKA ... 44
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 45
5 ŠUNŲ BLUŽNIES GERYBINIŲ IR PIKTYBINIŲ PAKITIMŲ TYRIMAS
ULTRAGARSU
Kornelija Galkutė
Magistro baigiamasis darbas
SANTRAUKA
Tyrimas atliktas smulkiųjų gyvūnų klinikoje ,,X“ 2019–2020 m. Tyrimo metu buvo ištirti 42 šunys, kuriems ultragarsu buvo nustatyti blužnies pokyčiai, o atlikus citopatologinį (n=28) arba histopatologinį (n=13) tyrimą patvirtinta diagnozė, įvardijant blužnies pakitimo tipą (gerybinis ar piktybinis). Darbo apimtis: 47 puslapiai, 26 paveikslai, 2 lentelės, 30 literatūros šaltinių ir 1 priedas.
Tyrimo tikslas – atliekant ultragarsinį tyrimą įvertinti jo naudą, siekiant nustatyti šunų blužnies gerybinius ir piktybinius pakitimus. Tiriamieji buvo suskirstyti į grupes pagal amžių, lytį, svorį,
veislę, anamnezę, blužnies pažeidimo tipą (difuzinis, židininis), pažeidimo echogeniškumą, echotekstūrą, kraujotakos spalviniu dopleriu, laisvo skysčio ir limfadenopatijos pasireiškimą. Ultragarsinio tyrimo metu buvo vertinamas blužnies pažeidimų tipas, echogeniškumas, echotekstūra. Taip pat echogramose vertinamas kraujotakos pasireiškimas blužnies dariniuose, laisvo skysčio pasireiškimas bei limfadenpatija.
Gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejais šunims dažniau buvo randami difuziniai blužnies pažeidimai (67 proc.), lyginant su židininiais (33 proc.), tačiau gauti duomenys nebuvo statistiškai patikimi (p>0,05). Blužnies pažeidimų echotekstūra gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejais dažniau buvo homogeninė, o echogeniškumas hipoechoiškas (p<0,05). Gerybiniai blužnies pakitimai homogeninę echotekstūrą sudarė 54,2 proc., o piktybiniai – 55,6 proc. Iš visų blužnies piktybinių pakitimų homogeninė echotekstūra priklausė tik limfomai, kurios echogeniškumas buvo hipoechoiškas (p<0,05). Kraujotakos pasireiškimas blužnies dariniuose buvo reikšmingai susijęs su piktybiniais blužnies pokyčiais (p<0,05). Laisvo skysčio pasireiškimas buvo nustatomas gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejais, tačiau didesnis skysčio susikaupimas buvo būdingas tik piktybiniams blužnies pažeidimams (p<0,05). Limfadenopatija buvo stebima gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejais (p<0,05).
Raktažodžiai: šuo, ultragarsas, blužnies pokyčiai, gerybiniai pažeidimai, piktybiniai pažeidimai,
6 ULTRASOUND EXAMINATION FOR
BENIGN AND MALIGNANT SPLENIC LESIONS IN DOGS
Kornelija Galkutė
Master‘s Thesis
SUMMARY
The research was carried out at X Small Animal Veterinary Clinic from 2019 to 2020. A total of 42 dogs with splenic changes detected by ultrasound were studied. Cytopathologic or histopathologic tests were used to confirm the diagnosis and identify the type of splenic lesion, i.e. benign or malignant. The paper consists of 47 pages, 26 figures, 2 tables, 30 references and 1 annex.
The goal of the study is to assess the benefits of ultrasound scan for the purpose for identifying benign and malignant splenic lesions in dogs. The respondents were categorized based on age, sex, weight, breed, medical history, splenic lesions type (diffusion, focal), lesions echogenicity, echostructure, color flow Doppler, free fluid and manifestation of lymphadenopathy. Ultrasound was used to assess the type, echogenicity and echostructure of the lesions in case of benign and malignant splenic lesions. Blood flow, free fluid and lymphadenopathy were also assessed in the ultrasound scans of splenic lesions.
In terms of benign and malignant splenic lesions in dogs, diffusion lesions were more common (67%), compared to focal ones (33%). However, the received data was not statistically reliable (p>0.05). The echotexture of splenic lesions in cases of benign and malignant lesions was more often homogenous, while the echogenicity seemed to be hypoechoic (p<0,05). Homogenous echotexture of benign splenic changes accounted for 54.2% and malignant comprised 55.6% of all cases. Among the malignant splenic lesions, homogenous echotexture manifested only in cases of lymphoma with hypoechoic echogenicity (p<0.05). Blood flow imaging in spleen lesions was significantly related to malignant splenic lesions (p<0.05). Free fluid manifested in cases of both benign and malignant lesions; however, larger amounts of free fluid seemed to accumulate in cases of malignant splenic lesions (p<0.05). Lymphadenopathy occurred in benign and malignant splenic lesions (p<0.05).
7
SANTRUMPOS
proc. – procentai mėn. – mėnuo m. – metai
p – statistinis patikimumo rodiklis pav. – paveikslėlis cm – centimetrai kg – kilogramai r - ryšys Mhz – megahercai HCT – hematokritas
FAST– angl. focused assessment with sonography for trauma
8
ĮVADAS
Blužnis yra didžiausias limfoidinis kraujodaros organas, gaminantis ir filtruojantis kraują, dalyvaujantis geležies apykaitoje ir imuniniame atsake. Atsiradus blužnies pažeidimams sutrinka kraujo filtracija ir taip padidėja pažeistų kraujo ląstelių kiekis organizme (1). Šunims blužnies pažeidimai, kurie būna gerybiniai arba piktybiniai, pasitaiko dažniausiai, lyginant su kitomis žinduolių rūšimis, todėl veterinarinėje praktikoje svarbu nepamiršti, taikant specialiuosius tyrimus, atlikti ir blužnies vertinimą (2).
Ultragarsinis tyrimas yra vienas iš dažniausiai naudojamų specialiųjų tyrimų veterinarinėje medicinoje, siekiant įvertinti blužnies pokyčius. Tyrimas yra pigus, greitai atliekamas, neinvazyvus, nereikalaujantis gyvūno anestezijos ir nesukeliantis skausmo. Šis tyrimas padeda įvertinti blužnies pažeidimų echotekstūrą, echogeniškumą, dydį, formą, mazgelių kraštus, kraujotakos pasireiškimą (3). Dažniausiai pasirenkamas gydymas, radus blužnies pažeidimus, yra splenektomija, tačiau prieš tai yra svarbu žinoti, ar blužnies pažeidimai gerybiniai, ar piktybiniai, nes nuo to priklauso, ar operaciją galima bus saugiai atidėlioti (4).
Dauguma mokslinių tyrimų rodo, kad gerybiniai ir piktybiniai blužnies pakitimai turi panašų ultragarsinio tyrimo metu matomą vaizdą, tačiau 2019 m. I. Yankin savo moksliniame tyrime pastebėjo, kad išplitę, panašūs vieną į kitą daugybiniai mazgeliai dažniau asocijuojasi su piktybiniais, o pavieniai pažeidimai – su gerybiniais blužnies pakitimais (3, 5, 6, 7, 12).
Be to, heterogeniški difuziški parenchimos pakitimai, primenantys ,,kandžių iškandžiotos blužnies vaizdą“ bei sureagavę limfiniai mazgai gali būti siejami su limfoma(5). Kolorado valstijų universitete J. L. Sharpley ir kiti bendraautoriai atliko mokslinį tyrimą ir ištyrė, kad laisvo skysčio pasireiškimas pilvo ertmėje ir kraujotakos pasireiškimas blužnies pažeidimų viduje taip pat stipriai siejasi su piktybiniais blužnies pažeidimais (6).
Siekiant sužinoti blužnies pakitimų tikslią diagnozę, reikalingas blužnies citologinis arba histopatologinis tyrimas. Šiuo teiginiu vadovaujasi daugelis tyrėjų, tačiau ir toliau vis dar bando atrasti ultragarsiniam tyrimui būdingus požymius, kuriais galėtų vėliau teisingai diferencijuoti blužnies pakitimus (2).
Darbo tikslas: Įvertinti ultragarsinio tyrimo naudą, siekiant nustatyti šunų blužnies gerybinius ir piktybinius pakitimus.
Darbo uždaviniai:
9 2. Palyginti šunų blužnies pakitimų echogeniškumą ir echotekstūrą gerybinių ir piktybinių
pakitimų atvejais.
3. Palyginti šunų blužnies pakitimų kraujotaką spalviniu dopleriu gerybinių ir piktybinių pakitimų atvejais.
4. Palyginti laisvo skysčio pilvo ertmėje pasireiškimą blužnies gerybinių ir piktybinių pakitimų atvejais.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Blužnies ultragarsinio tyrimo indikacijos
Blužnies vertinimas ultragarsinio tyrimo metu turėtų būti atliekamas kiekvieną kartą tiriant pilvo organus, nes blužnies pakitimai gali būti pastebimi atsitiktinai, be ryškių klinikinių požymių pasireiškimo arba esant tam tikriems specifiniams, kaip sumažėjęs kraujo spaudimas dėl blužnies kraujagyslių spazmų, atsiradęs hipovoleminis šokas,ar nespecifiniams požymiams, kaip silpnumas, nerimas, letargija, anoreksija, vėmimas, viduriavimas (7). Pagrindinės indikacijos blužnies ultragarsiniam tyrimui yra kranialinių pilvo organų padidėjimas (dažniausiai kepenų padidėjimas hepatomegalija arba blužnies padidėjimas – generalizuota splenomegalija), nukaręs ar skausmingas pilvas, apčiuopiami arba rentgenogramose matomi pilvo vidurinėje dalyje esantys pilvo ar blužnies dariniai, įvykusi trauma, kraujas pilvo ertmėje, hematologiniai sutrikimai, tokie kaip trombocitopenija, generalizuota limfadenopatija ar anemija (8, 9, 10). Ultragarsinio tyrimo metu aptikti laisvi skysčiai pilvo ertmėje leidžia įtarti mechaninę traumą ar blužnies navikus, dėl kurių galėjo plyšti blužnis ir sukelti vidinį kraujavimą (4).
Anemijos nustatymas dažnai siejamas su navikiniais atsiradimais ir kraujavimu į pilvo ertmę, tačiau siekiant tiksliai rasti anemiją sukėlusią priežastį, reikia detaliai ištirti organus ir jų sudaromas sistemas. Vienas iš būdų yra blužnies ultragarsinio tyrimo atlikimas. Analizuojant blužnies ultragarsinio tyrimo rezultatus, moksliniais tyrimais nustatyta, kad hemangiosarkomos atveju 80 proc. šunų pasireiškia anemija, trombocitopenija ir nenormali raudonųjų kraujo kūnelių morfologija (deformuoti, netaisyklingos formos eritrocitai bei jų didumo nukrypimas nuo normos). 2018 metais M. Lee ir kiti bendraautoriai tyrė šunų splenomegalijos pasireiškimą ir nustatė, kad pacientai, kuriems buvo pasireiškusi anemija, buvo dažniau linkę turėti piktybinius blužnies pakitimus nei gerybinius. Taip pat tyrimais nustatyta, kad anemija sergančių šunų, kai HCT < 30 proc., išgyvenamumas yra mažesnis, nei šunų, kuriems nėra anemijos. Tai siejama su tuo, jog anemija yra potencialiai pavojinga gyvybei, nes sumažina deguonies patekimo į audinius kiekį (7).
11 nukleotido polimorfizmo (VNP) geną. Pirmos grupės šunims (vokiečių aviganiams, portugalų vandens šunims, dobermanams, o iš jų daugiausiai vokiečių aviganiams) hemangiosarkoma pasireiškė 75 proc., trečioje šunų grupėje (terjerai, brachiocefalinio tipo šunys) hemangiosarkomos pasireiškimas buvo tik 16 proc. Limfoma daugiausiai buvo paplitusi tarp mastifų, o histiocitinė sarkoma tarp berno zenenhundų ir lygiaplaukių retriverių. Taigi, atsižvelgiant į blužnies ultragarsinius tyrimus, pastebima, kad vyresnio amžiaus ir tam tikrų veislių šunys turi didesnę blužnies susirgimų riziką (11).
1.2. Pacientų paruošimas ultragarsiniam tyrimui
Blužnies ultragarsinis tyrimas yra kliniškai naudingas, siekiant nustatyti pažeidimų vietą, dydį ir parenchiminius pakitimus, kai yra įtariami patologiniai blužnies susirgimai (12). Prieš pradedant tyrimą pacientui pilvo srityje, nuo krūtinkaulio pabaigos, palei šonkaulių lanką iki dubens pradžios, apimant pilvo šonus, turi būti nuskutamas kailis. Šunims, kurie turi gilesnę ir platesnę krūtinę arba šunims, kuriems ventrolateraliai pilvo nepavyksta pamatyti blužnies galvos, kailis nuskutamas nuo 11-to ir 12-to krūtinės šonkaulių tarpšonkaulinio tarpo. Ant nuskustos tiriamosios srities vietos užtepamas nekenksmingas, vandens pagrindu pagamintas ultragarsinis gelis, kuris pašalina oro tarpą tarp daviklio ir gyvūno odos bei pagerina ultragarsinio vaizdo raišką. Jei gyvūnas labai agresyvus ar bailus ir tyrimo nėra įmanoma atlikti, gali būti taikoma lengva sedacija (13, 14).
Echoskopuojant blužnį gyvūną reikėtų guldyti dorsaliai arba lateraliai ant dešiniojo šono. Pastaroji pozicija dažniau pasirenkama didesnių veislių šunims, kadangi jiems blužnies kranialinė dalis gali būti už šonkaulių lanko, todėl gyvūno paguldymas ant dešiniojo šono užtikrina geriau matomą blužnies vaizdą, nukreipiant daviklį į kairės pusės tarpšonkaulinį tarpą. Mažų ir vidutinių veislių šunims blužnies kranialinė dalis įprastai yra kairėje pusėje, kaudaliai paskutiniais šonkauliais (13).
Blužnies ultragarsiniam tyrimui dažniausiai pasirenkamas konveksinis arba mikrokonveksinis davikliai, kurių dažnis nustatomas atsižvelgiant į paciento dydį (12). Mažų veislių šunims nustatomas aukštesnis dažnis 7,5–10Mhz (dažniui didėjant bangos ilgis ir skvarba mažėja, rezoliucija gerėja), vidutinių veislių šunims nustatomas vidutinis dažnis 5–7,5 Mhz, o didelių veislių šunims parenkamas žemesnis dažnis, pavyzdžiui 5 Mhz (dažniui mažėjant bangos ilgis ir skvarba didėja, rezoliucija prastėja). Kadangi blužnis yra arti pilvo sienos, smulkiems gyvūnams taip pat galima naudoti linijinį daviklį, kuris užtikrina ne tik gerą rezoliuciją, bet ir didelį kontaktinį lauką (13).
1.3. Skanavimo technika
12 galvos dalis, kūnas, uodegos dalis. Pirmiausiai pradedama nuo blužnies galvos dalies, pagal priekinį blužnies kraštą. Naudojamas distancinis daviklio judesys pagal pilvo sieną, iš kairės priekinės į kairę užpakalinę pilvo pusę, tol, kol pasirodo visas priekinis blužnies kraštas. Apžiūrint priekinį blužnies kraštą daviklis nukreipiamas išilgai, blužnis matoma skersinėje plokštumoje. Kai apžiūrimas visas blužnies priekinis kraštas, daviklis vedamasiš dešinės į kairę pusę atgal per blužnies vidurį į blužnies uodegos dalį (15).
Kai davikliu grįžtame į blužnies uodegos dalį, pradedame apžiūrėti blužnies užpakalinį kraštą. Naudojame distancinį daviklio judesį, kol pasiekiame blužnies uodegos dalį. Šiuo atveju skanavimo technikos gali būti įvairios, nes uodegos dalis gali būti randama bet kur, nuo šlapimo pūslės kairiosios sienos iki dešinės vidurinės pilvo sienos (14, 15).
Blužnies pozicija gali kisti priklausomai nuo skrandžio prisipildymo ir šuns dydžio. Šunims, kurie turi gilią krūtinę, blužnies galvos dalis turi būti apžiūrima 12-13 tarpšonkauliniame tarpe (9).
1.4. Blužnies ultragarsinė anatomija
Blužnis yra įstrižai išsidėsčiusi kairėje pilvo ertmės dalyje, siekia kairę diafragmos kojelę, guli paraleliai didžiosios skrandžio kreivės po taukine. Priekinė blužnies dalis yra kairėje kraniodorsalinėje pilvo dalyje, kaudaliai skrandžio, greta pilvo sienos. Vertinant ultragarsu išilginėje ašyje blužnis yra pailgos, netaisyklingos, liežuvio formos, skersiniame pjūvyje – trikampės, lęšio formos. Kadangi šunų blužnies pozicija yra kintanti, priekinė jos dalis yra dorsaliai ir dažniausiai atrodo kaip kabliukas tarp skrandžio dugno ir kairiojo inksto (3).
Anatomiškai blužnis yra skirstoma į tris dalis: • Galvos dalį;
• Kūną (pilvo vidurinė dalis); • Uodegos dalį (15).
Blužnies galvos dalis yra šiek tiek susiaurėjusi, lyginant su blužnies uodegos dalimi, forma apvali ir pleišto išsidėstymo. Lokalizuojasi kairėje kraniodorsalinėje pusėje, tarp skrandžio dugno ir kairiojo inksto priekinio krašto. Ši blužnies dalis yra mažiausiai kintanti dėl santykinai tvirto blužnies prisitvirtinimo prie kairiojo inksto. Priekinį blužnies kraštą gali uždengti du paskutiniai šonkauliai, jei skrandis yra stipriai pripildytas (16).
Blužnies uodegos galas yra platus, du kartus didesnis, nei blužnies galva. Lokalizuojasi pilvo vidurio dešinėje. Užpakalinis kraštas yra tiesus, priekinis kraštas turi įlanką (16).
Blužnies kraujagyslių sistema yra iš dalies atvira (šuntinė) ir dalinai uždara. Blužnies pilvinių
13 arterioles (atvira kraujotaka) įeina į raudonąją pulpą ir šakojasi į teptukiškąsias arterijas, atsiveria į kapiliarų tinklą, o šie į blužnies sinusus. Centrinės arterijos tiekia blužnies sinusams ir baltajai pulpai kraują. Atviroje kraujagyslių sistemoje kraujas nukreipiamas nuo arteriolių į retikuloendotelinę sistemą, kur makrofagai pašalina bakterijas, virusus ir senus eritrocitus (17).
Blužnies venų sinusuose prasideda uždara kraujotaka. Kraujas iš sinusų patenka į raudonosios pulpos venas ir grįžta atgal į sijų audinį (1 pav.). Raudonosios pulpos venos, tapusios sijų venomis, atsiveria į blužnies venas. Pastarosios atsiveria į vartų venas. Venų šakos ultragarsinio tyrimo metu yra matomos šalia blužnies vartų, tačiau jų kelias į parenchimą gali būti matomas trumpu atstumu. Vertinant kraujagyslių vietą ir pakitimus reikėtų naudoti spalvinio doplerio režimą, kuris leidžia lengviau aptikti kraujotakos buvimą (14, 17).
1 pav. Blužnies kraujagyslių sistema. Raudonai pažymėta, kaip segmentinės arterijos pereina į sijų
audinį. Mėlynai pažymėta, kaip kraujas grįžta į sijų audinį (17)
1.5. Sveikos blužnies ultragarsinio tyrimo vaizdas
Normaliai blužnies parenchima yra homogeniška, švelnios echotekstūros, nebent blužnies ultragarsinis tyrimas atliekamas naudojant aukšto dažnio linijinį daviklį – tuomet blužnis gali pasirodyti turinti kiek šiurkštesnę echotekstūrą ir labiau heterogenišką vaizdą. Blužnies echogeniškumas, lyginant su inksto žieve, kepenimis ir žarnų pasaito riebalais, silpnai hiperechogeniškas. Kapsulė plona ir stipriai hiperechogeniška, kuri dažniausiai matoma pagal distalinį blužnies kraštą ir tik esant tiksliam ultragarso spindulio kritimo kampui (12).
Blužnies parenchimos centre galima matyti, kaip iš blužnies vartų išeina vamzdinės anechoiškos struktūros – venų šakos, primenančios ,,Y“ formą. Blužnies arterijos įprastiniu B ultragarso rėžimu nėra matomos, nebent naudojamas spalvinio doplerio rėžimas (14).
14 echostruktūra yra dažnas reiškinys. Blužnies padidėjimas pastebimas apytiksliai 15 minučių po anestetinių vaistų aplikavimo, tuo metu didžiausias blužnies storis gali būti apie 2,6 cm(3).
1.6. Blužnies gerybiniai pakitimai
Blužnies gerybinams pakitimams priskiriama hiperplazija, degeneraciniai procesai, kraujotakos sutrikimai, įgimtos ir įgytos ligos. Limfoidinio audinio hiperplazijos, ekstramedulinė hematopoezė, hematoma, infarktas, hemangioma, hiperemija, uždegimas – dažniausiai pasireiškiantys blužnies gerybiniai pakitimai. Rečiau pasitaiko blužnies hipoplazija, baltosios pulpos atrofija, hemosiderozė, amiloidozė, granuliomos ir abscesai. Taip pat gerybiniams blužnies pakitimams priskiriamos gerybinės neoplazijos, pavyzdžiui, hemangioma, mielolipoma. Tyrimais nustatyta, kad pavieniai pažeidimai dažniau būdingi gerybiniams susirgimams (15).
2019 m. Brazilijoje atliktas tyrimas su 244 šunimis parodė, kad gerybiniai blužnies susirgimai pasireiškia 1,52 karto dažniau nei piktybiniai. Taip pat buvo apskaičiuota, kad židininiai pažeidimai, esant gerybiniams pakitimams, šunims pasitaiko dažniau (65.17 proc.), o daugiažidininiai pažeidimai sudaro tik 34.83 proc. (18). 2015m. Singapūre atliktas tyrimas su žmonėmis parodė, kad dažnai židininiai pažeidimai, kurie būna nespecifiniai ir turi hipoechoišką echogeniškumą, priklauso gerybiniams blužnies pakitimams (19).
Nustatyti gerybiniai mazgeliai, kaip ir piktybiniai, gali didėti ir trūkti, taip sukeldami vidinį kraujavimą į pilvo ertmę. Tai gali padidinti komplikacijų atsiradimą ir sumažinti išgyvenamumo tikimybę. Laiku atlikus blužnies šalinimo operaciją, daugeliu atveju nustatytos ligos prognozė yra gera (20).
1.6.1. Hematoma
Hematoma yra vienas iš blužnies gerybinių pakitimų, atsirandantis, kai yra pažeidžiamas blužnies kraujagyslių vientisumas, dažniausiai dėl neoplazijų ar antrinių pažeidimų, pilvo mechaninės traumos, krešėjimo sutrikimų, infekcijų (9).
15 1.6.2. Limfoidinio audinio hiperplazija ir ekstramedulinė hematopoezė
Limfoidinio audinio hiperplazija, arba kitaip vadinama reaktyvi blužnies hiperplazija, yra dažniausiai pasitaikantis gerybinis blužnies pažeidimas vyresnio amžiaus šunims. Reaktyvi blužnies hiperplazija dažnai yra randama atsitiktinai ultragarsinio tyrimo metu, kadangi šunims klinikiniai požymiai retai būna ryškūs. Blužnies limfoidinio audinio hiperplazija gali išsivystyti kaip organizmo reakcija į vakcinacijas ar alergijas. Taip pat tai siejasi su autoimuninėmis ligomis, infekcija, imunine trombocitopenija, hemolizine anemija (21). Hiperplazijos atsiradimas gali būti susijęs su lėtiniais ir uždegiminiais procesais, tokiais, kaip šunų visceralinė leišmaniozė (2 pav.) (22).
Pagal pažeidimo tipą šios hiperplazijos yra skirstomos į difuzinio audinio hiperplaziją, kai pažeidimas yra išplitęs visoje blužnies parenchimoje, ir mazgelinę hiperplaziją, kai pažeidimas yra židininis (21). Labai dažnai kartu su hiperplazijomis pasireiškia blužnies splenomegalija, tačiau, vertinant vien tik ultragarsiniu tyrimu blužnies padidėjimą ir mazgelių pasireiškimą, tiksliai diagnozę nustatyti sunku, nes limfoidinio audinio hiperplazijos mazgeliai dažnai gali priminti limfomos vaizdą (22).
Mazgeliai dažniau yra aiškiai apibrėžti ir turi gerai matomas ribas – taisyklingus kraštus. Mazgelių echogeniškumas varijuoja nuo hipoechogeniškų iki izoechogeniškų. Dėl hiperplazijos, pasikeitus blužnies formai, echotekstūrai ar padidėjus echogeniškumui, mazgeliai gali suformuoti didesnes izoechogeniškas mases (15). Kartais mazgeliai būna labai maži (<0,05cm.), todėl juos pamatyti ne iš karto gali pavykti. Blužnies parenchimai būdingas šiurkštus, difuziškai heterogeniškas vaizdas (3 pav.) (23).
Ekstramedulinė hematopoezė, kuri pagal savo kilmę taip pat yra priskiriama hiperplazijoms, gali pasireikšti kaip židininiai arba difuziniai pakitimai. Šie pažeidimai išlaiko taisyklingus savo kraštus ir neišsiplečia už blužnies kapsulės ribų, tačiau jie gali suformuoti didesnės masės efekto vaizdą. Ekstramedulinė hematopoezė atrodo labai panašiai kaip ir mazgelinė hiperplazija, todėl norint diferenijuoti šiuos du pakitimus reikėtų atlikti citologinį tyrimą (15).
16
3 pav. Limfoidinio audinio hiperplazija. A – maži, nelygių kraštų hiperechoiški mazgeliai;
B – Didelė, lygių kraštų hipoechoiška masė (6)
1.6.3. Blužnies infarktas
Infarktas yra židininis, gerybinis pažeidimas. Blužnies infarktas įvyksta, kai blužnies arterijos spindyje susiformuoja kraujo krešulys – trombas, arba embolas – atitrūkęs trombas ar jo dalis. Šunims liga dažniausiai sukeliama dėl bakterijų sukelto endokardito, hiperadrenokorticizmo, neoplazijų, trombozių, kurios susijusios su širdies ligomis ir spontaninio kraujavimo, kuris pasireiškia dėl kepenų ar inkstų ligų, pavyzdžiui, inkstų amiloidozė šarpėjų veislės šunims (15, 22).
Iš pradžių blužnies infarkto pažeidimai stebimi kaip židininiai hipoechogeniški pakitimai, kuriuose yra silpna kraujotaka, matoma spalvinio doplerio režimu. Vėliau, kai nėra revaskuliarizacijos ir fibrozės procesų, pažeidimai susitraukia, o blužnies forma deformuojasi. Infarktams būdingi silpnai apibrėžti pažeidimų kraštai, mišrus arba hipoechoiškas echogeniškumas. Taip pat yra duomenų, jog šunims, kaip ir žmonėms, gali būti nustatomos ovalo formos, hipoechoiškos ar anechoiškos, netaisyklingai apibrėžtos masės. Po 4–7 dienų kraujo krešulius apsupa kolateralinė kraujagyslių sistema, būdingas hiperechoiškas kraujo krešulių vaizdas. Šiuos blužnies pažeidimus reikėtų skirti nuo mazgelinės hiperplazijos, absceso, neoplazijų ir hematomos, kurioje vyksta krešulio susidarymas arba lizė (15).
1.6.4. Ūmi sisteminė infekcinė liga
17
1.7. Piktybinai blužnies pakitimai
Piktybiniams blužnies susirgimams dažniausiai priskiriamos neoplazijos ir metastazės, kurios į blužnį gali išplisti iš kitų organų. Vienos iš dažniausių neoplazijų yra limfoma, plazmocitoma ir hemangiosarkoma. Rečiau pasitaikantys navikai yra anaplastinė sarkoma, leimiosarkoma, histiocitinė sarkoma, papilinė mezotelioma ir mastocitoma (10, 26).
Didesnės blužnies masės, nustatomos ultragarsinio tyrimo metu, gali būti siejamos su piktybiniais susirgimais. Deformuota blužnies kapsulė yra priskiriama hemangiosarkomai ir limfosarkomai (6). 2019 m. Jungtinės Amerikos Oregono valstijoje atliktas tyrimas parodė, kad blužnies mazgelių dydis didesnis nei 2 cm ir laisvi skysčiai pilvo ertmėje sustiprina įtarimą dėl piktybinio naviko diagnozės (5).
Kraujas pilvo ertmėje yra siejamas su hemangiosarkoma, tačiau gali būti matomas ir kitų neoplazijų atvejais. 2012m. J. L. Sharpley ir kiti mokslininkai nustatė, kad laisvo skysčio pilvo ertmėje pasireiškimas buvo reikšmingai susijęs su piktybinių pakitimų pasireiškimu, o gauti duomenys statistiškai patikimi (6).
T. Vancauwenbergher 2015 m. mokslinio tyrimo metu su žmonėmis nustatė, kad blužnies pažeidimai, turintys heterogeninę echotekstūrą, dažniau yra linkę būti piktybiniais. Norint patvirtinti diagnozę rekomenduojamas tolimesnis pažeidimų stebėjimas, naudojant kompiuterinę tomografiją arba magnetinį rezonansą (19).
1.7.1. Limfoma
18
4 pav. Blužnies limfomos vaizdas ultragarsinio tyrimo metu. Hipoechoiškų mazgelių vaizdas.
Autorės nuotrauka
1.7.2. Hemangiosarkoma
Hemangiosarkoma, dar vadinama piktybine hemangioendotelioma arba angiosarkoma, yra kraujagyslių endotelio kilmės neoplazija, kuri šunims pasireiškia dažniau nei kitoms rūšims. Ši liga progresuojanti, agresyvi ir greitai sukelia gaišimą. Dažniausiai metastazuoja ir hematogeniniu keliu plinta į kepenis, taukinę ir plaučius (28). 2019 m. Jungtinėje Karalystėje atliktas mokslinis tyrimas, kurio metu buvo nustatyta, kad 70 proc. tirtų šunų, kuriems buvo pasireiškę blužnies mazgeliai ir netrauminės kilmės kraujavimas į pilvo ertmę, sirgo hemangiosarkoma (11).
19
5 pav. Blužnies hemangiosarkoma. Didelė, netaisyklingos formos, heterogeniška masė (6)
1.8. Gerybinių ir piktybinių pakitimų kraujotaka
Naudojat kontrastu sustiprintą ultragarsinį tyrimą galima dar tiksliau įvertinti blužnies pakitimus, stebint jų kraujotaką spalviniu arba kintančios ir pastovios bangų dopleriais. Kai kurios piktybinių navikų rūšys turi tam tikrus kraujotakai būdingus raštus, o gerybinių pakitimų ultragarsinis vaizdas dažniau atitinka normalios blužnies vaizdą. 2012 m. Kolorado valstijos universitete atliktas mokslinis tyrimas, kurio metu buvo lyginamas gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų kraujotakos pasireiškimas spalviniu dopleriu. Piktybinių pakitimų viduje buvo pastebimos vingiuotos ir plačios maitinančios kraujagyslės, o gerybiniuose pakitimuose tokio tipo kraujagyslių nebuvo. Didesniuose pakitimuose buvo stebimos mažesnės maitinamos kraujagyslės, lyginant su mažesniais pakitimais. Tame pačiame moksliniame tyrime buvo pastebėta, kad mažesniuose piktybiniuose pakitimuose stebima padidėjusi kraujotaka dėl naviko angiogenezės, kurios metu formuojasi naujos kraujagyslės, atnešančios dariniui maisto medžiagų ir deguonies. Didesniuose piktybiniuose pakitimuose stebima sumažėjusi kraujotaka dėl išaugusio naviko, kuomet pradeda vystytis jo nekrozė ir sumažėja vidinė kraujotaka.
20
1.9.Papildomi tyrimai, taikomi blužnies pakitimų diagnostikoje
Galutinei diagnozei patvirtinti reikėtų atlikti histopatologinį ir/arba citologinį tyrimus (6). Citologinis tyrimas dažniausiai rekomenduojamas pacientams, kuriems sonografiškai yra nustatyti blužnies mazgeliai (10). Biopsijos mėginių rinkimas plonos adatos aspiracijos būdu yra saugus, net jei pacientams yra pasireiškusi trombocitopenija arba koaguliopatija. Šis citologinis tyrimas naudingas tuo, jog galima iš anksto sužinoti diagnozę ir numatyti paciento prognozę, paėmus blužnies ląsteles ultragarsinio tyrimo metu. Tikslesniam vertinimui reikėtų atlikti histopatologinį tyrimą, kai chirurginės operacijos metu pašalinama blužnis ir iš jos išpjaunamas gabalėlis audinių (29). Analizuojant šių dviejų tyrimų tikslumą buvo atliktas mokslinis tyrimas, kurio metu buvo nustatyta, kad blužnies aspiracinė biopsija 85 proc. tirtų žmonių nustatė tikslią diagnozę (5). Kito mokslinio tyrimo metu, kuriame buvo lyginami citologinio ir histopatologinio tyrimų rezultatai, buvo nustatyta, kad 60 proc. tirtų šunų citologinio ir histopatologinių tyrimų rezultatai buvo vienodi (6).
21
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimas atliktas 2019–2020 m. smulkiųjų gyvūnų klinikoje ,,X“ pagal sudarytą schemą, remiantis kitų mokslininkų metodikos pavyzdžiais (6 pav.).
6 pav. Tyrimo schema
Anamnezės surinkimas
Bendrieji tyrimai Specialieji tyrimai Tiriami šunys (n=42) Itariami blužnies pakitimai pagal klinikinius požymius (n=29) Atsitiktinai rasti blužnies pakitimai (n=13)
Klinikinis tyrimas Ultragarsinis
22
2.1. Tiriamieji gyvūnai
Buvo ištirti 42 šunys, kuriems ultragarsu buvo nustatyti blužnies pokyčiai, o atlikus citopatologinį arba histopatologinį tyrimą patvirtinta diagnozė, įvardijant blužnies pakitimo tipą (gerybinis ar piktybinis) bei pakitimo kilmę (neoplazija, pažeistos kraujagyslės, degeneraciniai procesai, hiperplazijos, uždegimas).
Smulkiųjų gyvūnų klinikoje 2019–2020 m. blužnies pakitimai ultragarsu buvo nustatyti iš viso 99 šunims, tačiau daugiau nei pusei šunų blužnies pakitimų atvejai nebuvo patvirtinti tiksliomis diagnozėmis, naudojant specialiuosius tyrimus, kadangi gyvūnų savininkai to atsisakydavo dėl asmeninių priežasčių, galimų rizikų intervencijos metu arba noro gyvūną eutanazuoti. Katės ir kiti gyvūnai į tyrimą nebuvo įtraukti, nes blužnies pakitimai jiems pasitaikydavo rečiau, nei šunims, o gauti duomenys dėl per mažo gautų atvejų skaičiaus, būtų buvę netikslūs. Atliekant tyrimą buvo laikomasi Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatytų veterinarijos, gyvūnų gerovės ir apsaugos reikalavimų tvarkos.
Prieš pradedant vykdyti tyrimą buvo sugalvotas ir sudarytas duomenų rinkimo protokolas, kuris kiekvienam gyvūnui buvo pildomas atskirai (1 priedas). Tiriant šunis, pirmiausia iš gyvūno savininko buvo surenkama ir į protokolą įrašoma anamnezė, lytis, veislė, svoris ir amžius. Prieš ultragarsinį tyrimą buvo atliekamas ir klinikinis tyrimas, kurio metu vertintas gyvūno kvėpavimo dažnis, širdies darbas, temperatūra, tikrinta gleivinių spalva, dehidratacijos laipsnis, palpuojamas pilvo sienos skausmingumas ir įsitempimas (šie duomenys į tyrimo protokolą nebuvo įtraukti).
2.2. Ultragarsinio tyrimo atlikimas
Ultragarsinis tyrimas buvo atliktas naudojant „Mindray DC–70‟ ultragarso aparatą. Prieš atliekant tyrimą gyvūnams pilvo srityje buvo nuskutamas kailis, ant odos bei daviklio užtepamas gelis. Kailis nuskutamas pilvo srityje nuo krūtinkaulio pabaigos palei šonkaulių lanką iki dubens pradžios apimant ir pilvo šonus. Šunims, kurie turėjo gilesnę ir platesnę krūtinę, kailis buvo nuskutamas taip, kad apimtų 11-tą ir 12-tą krūtinės šonkaulių tarpšonkaulinius tarpus. Konveksinis daviklis žemu dažniu (2-6 MHz) buvo pasirinktas didelių veislių šunims, mikrokonveksinis arba linijinis daviklis aukštesniu dažniu (4-9 Mhz) – smulkesniems ir mažų veislių šunims. Kadangi blužnis yra didelis organas ir matymo lauke visos jos pamatyti neįmanoma, atskirai buvo apžiūrima galva (viršutinis galas, esantis kairėje, kraniodorsalinėje pilvo pusėje, kaudaliai ir lateraliai skrandžio), o vėliau kūnas (pilvo viduryje) kartu su blužnies uodega (užpakalinis galas, esantis pilvo vidurio dešinėje, šiek tiek kaudoventraliau) (7 pav).
23 apžiūrimas išilginis blužnies viršutinio galo vaizdas. Kad būtų matomas visas blužnies galvos storis, daviklis švelniai judinamas (angl. nondistance, angular motion) į priekinį ir užpakalinį blužnies galvos kraštą. Kryptis eina pagal šonkaulių lanką arba lateraliai kairės pusės tarpšonkaulinio tarpo. Apžiūrint blužnies kūną ir uodegą atitinkamai buvo sureguliuojami ultragarsinio aparato parametrai: sumažinamas gylis (angl. depth) ir triukšmas (angl. gain). Pagal priekinį blužnies kraštą (priekinis blužnies kraštas monitoriuje matomas kairėje, užpakalinis blužnies kraštas – dešinėje monitoriaus pusėje), švelniai daviklis leidžiamas skersai žemyn iš kairės į dešinę pusę, tol, kol pasiekiama blužnies uodega. Užpakalinis blužnies kraštas buvo apžiūrimas nuo blužnies uodegos, keliant daviklį aukštyn link blužnies galvos.
Normaliai blužnies parenchima yra homogeniška, švelnios echotekstūros (hiperechoiška lyginant su inksto žieve ir kepenimis), kapsulė plona ir hiperechoiška, venų šakos vamzdinės anechoiškas struktūros, arterijos nematomos, papildomų darinių ar mazgelių įprastai nėra. Dėl šunų veislių ir svorio variacijų blužnies dydis buvo skirtingas, tačiau į paruoštą tyrimo protokolą tai įrašoma nebuvo, nes literatūroje nėra tiksliai apibrėžta, koks blužnies dydis yra normalus. Duomenų rinkimo protokole buvo pažymimas blužnies pažeidimo tipas (difuzinis ar židininis), echotekstūra (homogeniška ar heterogeniška), echogeniškumas (hiperechoiškas, hipoechoiškas ar mišrus).
7 pav. Blužnies skanavimo technika. B – Apžiūrima priekinė blužnies dalis (galva);
C – Apžiūrimas blužnies kūnas ir uodega (14)
2.2.1. Blužnies pakitimų kraujotakos vertinimas spalviniu dopleriu
24 kai tuo tarpu gerybiniuose pakitimuose kraujotakos nėra arba ji yra silpnesnė. Hipotezės patvirtinimui turėtų būti atliekami papildomi tyrimai, išmatuojant kraujo tėkmės greitį kraujagyslėse, naudojant kintančios ir pastovios bangos doplerį, tačiau šiame tyrime dėl pacientų per mažo skaičiaus tai analizuojama ir tiriama nebuvo.
8 pav. Kraujotakos pasireiškimas piktybiniame blužnies darinyje (A) ir šalia jo (B)
(vertinimas spalviniu dopleriu) (6)
2.2.2. Limfadenopatijos ir laisvo skysčio pilvo ertmėje vertinimas
Atliekant ultragarsinį tyrimą buvo stebėta, ar buvo pasireiškusi limfadenopatija. Esant sureagavusiems pilvo limfiniams mazgams (žarnų pasaito limfiniams mazgams) elektroniniais žymekliais buvo išmatuotas jų dydis (ilgis, cm.) ir nustatytas echogeniškumas (mišrus ar hipoechoiškas)
25
9 pav. FAST tyrimo taškų sritys (8)
1. DH (angl. diaphragmatic – hepatic) –Hepatodiafragminis tarpas (tarp kepenų ir diafragmos); 2. SR (angl. spelno – renal) – Splenorenalinis tarpas (tarp blužnies ir kairiojo inksto);
3. CC (angl. cysto – colic) –Tarpas tarp tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės;
4. HR (angl. hepato – renal) – Hepatorenalinis tarpas, (Morison‘o) kišenė (tarp kepenų ir dešiniojo inksto)
10 pav. Gregory R. Lisciandro skaičiavimo schema (8). A – laisvo skysčio susidaro mažiau nei 1cm,
skiriama 0,5 balo; B – laisvo skysčio susidaro daugiau nei 1cm, skiriamas 1 balas
2.3. Papildomi specialieji tyrimai diagnozei patvirtinti
26 pernešamas ir išpurškiamas ant objektinio stiklelio, paskleidžiamas, išdžiovinamas ore ir dažomas specialiaisiais HemaColor® dažais, vėliau mėginiai mikroskopuojami. Blužnies pokyčio histopatologinis tyrimas buvo imamas po blužnies šalinimo operacijos (splenektomijos), kai iš kelių pažeidimo vietų buvo atsargiai paimami mėginiai ir fiksuojami į 10% formalino tirpalą. Gavus atsakymus buvo patvirtinamos diagnozės.
11 pav. Blužnies šalinimo operacija. Diagnozė, patvirtinus histopatologiniu tyrimu,– blužnies
hematoma (autorės nuotrauka)
2.4. Statistinių duomenų apdorojimas
27
3. REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų aprašymas
2019 m.–2020 m. „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje buvo ištirti 42 šunys, kuriems ultragarsu buvo nustatyti gerybiniai arba piktybiniai blužnies pakitimai. Iš visų tiriamųjų buvo 19 patelių ir 23 patinai, kurių amžiaus ir svorio medianos pavaizduotos lentelėje (1 lentelė).
Amžius, m. (n=42) Svoris, kg (n=42)
Mediana (min.; maks.) 10 (2; 16) 16 (4; 48)
1 lentelė. Tiriamųjų amžiaus ir svorio medianos
Tiriamųjų šunų amžius svyravo nuo 2 m. iki 16 m. Amžiaus mediana buvo 10 metų. Šunų svoris svyravo nuo 4 kg. iki 48 kg., o jų svorio mediana buvo 16 kg.
12 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gerybinius ir piktybinius blužnies pakitimus
Gerybiniai pakitimai buvo nustatyti 24 šunims, iš viso tai sudarė 57,1 proc. Piktybiniai pakitimai buvo nustatyti 18 šunų, iš viso tai sudarė 42,9 proc. (12 pav.). Didesnis blužnies pažeidimų pasiskirstymas buvo pastebėtas tarp gerybinių blužnies pakitimų.
57.1% 42.9%
28
13 pav. Gerybinių blužnies pakitimų diagnozės
14 pav. Piktybinių blužnies pakitimų diagnozės
Gerybinių blužnies pakitimų atvejais dažniausios diagnozės: difuzinio audinio hiperplazija (n=13) ir uždegimas (n =9). Rečiau nustatytos diagnozės: infarktas, mazgelinė hiperplazija, hiperemija ir baltosios pulpos atrofija (n=2) (13 pav.).
Piktybinių blužnies pakitimų atvejais dažniausiai buvo pasireiškusi limfoma (n=11). Rečiau nustatytos diagnozės: plazmocitoma, papilinė mezotelioma (n=2) (14 pav.).
29
15 pav. Gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes
Analizuojant piktybinių ir gerybinių blužnies pakitimų pasiskirstymą pagal amžiaus grupes nustatyta, kad pirmoje amžiaus grupėje (nuo 1 iki 6 m.) ir antroje amžiaus grupėje (nuo 6 iki 10m.) gerybiniai blužnies pokyčiai pasireiškė 62,50 proc., o piktybiniai – 37,50 proc., tačiau trečioje amžiaus grupėje piktybinių blužnies pakitimų pasireiškimas padidėjo, sudarė 50 proc. atvejų skaičiaus, o gerybinių blužnies pakitimų pasireiškimas, lyginant su pirma ir antra amžiaus grupėmis, sumažėjo, sudarė 50 proc. atvejų skaičiaus (15 pav.).
16 pav. Anamnezės pasiskirstymas tarp gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejų skaičiaus
11 18 13 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Gerybiniai Piktybiniai A tvej ų skai či us, vnt. Blužnies pakitimai
Klinikinių požymių pasireiškimas Atsitiktinai rasti blužnies pakitimai
0 62.5% 62.5% 50.0% 37.5% 37.5% 50.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Nuo 1 iki 6 m. Nuo 6 iki 10m. Nuo 10 iki 15m.
30 Vertinant tiriamųjų gyvūnų anamnezės pasiskirstymą tarp blužnies pakitimų nustatyta, kad gerybiniai blužnies pakitimai buvo tiems šunims, kuriems pasireiškė klinikiniai požymiai (26,1 proc.) ir tiems, kuriems nepasireiškė – blužnies pakitimai ultragarsu rasti atsitiktinai (31 proc.). Piktybiniai blužnies pakitimai buvo tik tiems šunims, kuriems klinikiniai požymiai pasireiškė (42,9 proc.) (16 pav.).
17 pav. Šunų, turinčių blužnies pokyčių, pasiskirstymas pagal veislę
Šunys, kuriems buvo rasti blužnies pažeidimai, pagal veisles pasiskirstė įvairiai (17 pav.). Iš viso buvo 12 skirtingų veislių, tačiau dažniausiai blužnies gerybiniai ir piktybiniai pakitimai buvo rasti vokiečių aviganių veislės šunims (67 proc.).
3.2. Gerybiniai ir piktybiniai blužnies pakitimų atvejai pagal blužnies
pažeidimo tipus
Blužnies ultragarsinio tyrimo metu 42 pacientams buvo vertinami blužnies pažeidimo tipai, kurie buvo židininiai arba difuziniai. Ši informacija analizuota kartu su gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų rezultatais (18 pav.).
2 5 8 1 1 2 1 1 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Labradoro retriveris Mišrūnas Vokiečių aviganis Vipetas Mopsas Biglis Čihuaha Podhalijos aviganis Vidurinės Azijos aviganisJorkšyro terjeras Auksaspalvis retriveris Dobermanas Rytų Europos aviganis Berno Zenenhundas Vakarų Škotijos baltasis terjeras Šarpėjus Taksas Anglų kokerspanielisCvergšnauceris Kavalieriaus karaliaus Karolio spanielis
Stafordšyro bulterjeras Trumpaplaukis vengrų vižlasLietuvių skalikas
31
18 pav. Gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų pasiskirstymas pagal pažeidimo tipus
Analizuojant pažeidimų pasiskirstymą tarp gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų nustatyta, kad difuziniai blužnies pažeidimai piktybinių blužnies pakitimų atvejais pasireiškė 2,03 karto dažniau, nei židininiai blužnies pažeidimai. Difuziniai blužnies pažeidimai tarp piktybinių blužnies pakitimų sudarė 67 proc., o židininiai blužnies pažeidimai sudarė 33 proc. Difuziniai ir židininiai blužnies pažeidimų tipai tarp gerybinių blužnies pakitimų buvo pasiskirstę tolygiau, nei tarp piktybinių blužnies pakitimų. Difuziniai blužnies pažeidimai tarp gerybinių blužnies pakitimų sudarė 58 proc., o židininiai blužnies pažeidimai sudarė 42 proc. Statistinis reikšmingumas nebuvo nustatytas (p>0,05).
3.3. Gerybiniai ir piktybiniai blužnies pakitimų atvejai pagal blužnies
pažeidimų echogeniškumą ir echotekstūrą
Tiriamajame darbe buvo vertinama blužnies pažeidimų echotekstūra. Gauti duomenys analizuoti kartu su gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų rezultatais (19 pav.).
32
19 pav. Gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų pasiskirstymas pagal echotekstūrą
Tarp gerybinių blužnies pakitimų homogeniška echotekstūra buvo pasireiškusi dažniau, nei heterogeniška. Homogeniški pažeidimai sudarė 54,2 proc. (n=13), o heterogeniški 45,8 proc. (n=11) tarp visų gerybinių blužnies pakitimų. Piktybinių blužnies pakitimų atveju homogeniška echotekstūra buvo pasireiškusi taip pat dažniau nei heterogeniška. Homogeniški blužnies pažeidimai sudarė 55,6 proc. (n=10), o heterogeniški 44,4 proc. (n=8) tarp visų piktybinių blužnies pakitimų. Gauti duomenys statistiškai reikšmingi (p<0,05).
Visiems tyrime dalyvavusiems šunims buvo atlikti citologiniai arba histopatologiniai tyrimai, kuriais buvo nustatomos tikslios blužnies pakitimų diagnozės. Tyrimų atsakymai buvo palyginami su blužnies pakitimų echotekstūra, nustatyta ultragarsinio tyrimo metu, gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejais.
33
20 pav. Gerybinių blužnies pakitimų rezultatai, pasiskirstę pagal heterogeniškumą
Heterogeniškus gerybinius blužnies pakitimus sudarė infarktas (13 proc), hematoma (13 proc.), uždegimas (25 proc.), mazgelinė hiperplazija (6 proc.), difuzinio audinio hiperplazija (31 proc.), ekstramedulinė hemopoezė (13 proc.) (20 pav.). Pagal kilmę daugiausiai tokių pakitimų taip pat sudarė hiperplazijos, į kurias įėjo mazgelinė hiperplazija, difuzinio audinio hiperplazija ir ekstramedulinė hemopoezė.
34
21 pav. Piktybinių blužnies pakitimų rezultatai, pasiskirstę pagal heterogeniškumą
Piktybiniai blužnies pakitimai, kurie turėjo homogeninę echotekstūrą, buvo nustatyti tik limfomos atveju (100 proc). Heterogeniškus piktybinius blužnies pakitimus sudarė plazmocitoma, papilinė mezotelioma, hemangiosarkoma bei limfoma (n=1) (21 pav.). Lyginant echotekstūros pasiskirstymą tarp piktybinių blužnies pakitimų nustatyta, kad dažniausiai piktybiniams pakitimams pasireiškia heterogeninė echotekstūra, išskyrus limfomos atvejus, kuomet daugiausiai vyravo homogeninis pasiskirtymas (p<0,05).
35
22 pav. Gerybinių homogeninių ir heterogeninių blužnies pažeidimų echogeniškumas
23 pav. Piktybinių homogeninių ir heterogeninių blužnies pažeidimų echogeniškumas
1 12 2 2 7 0 2 4 6 8 10 12 14
Hiperechoiški Hipoechoiški Mišrūs
A tvej ų skai či us, vnt. Pažeidimo echogeniškumas
Gerybiniai homogeniniai Gerybiniai heterogeniniai
0 10 2 6 0 2 4 6 8 10 12
Hiperechoiški Hipoechoiški Mišrūs
A tvej ų skai či us, vnt. Pažeidimo echogeniškumas
Piktybiniai homogeniniai Piktybiniai heterogeniniai
0
36 Gerybiniai homogeniniai ir heterogeniniai blužnies pažeidimai pagal echogeniškumą buvo pasiskirstę įvairiai (22 pav.). Pažeidimai, kurie turėjo homogeninę echotekstūrą, dažniausiai buvo hipoechoiški (n=12), tačiau pasitaikė atvejis (n=1), kurio metu buvo matomas hiperechoiškas vaizdas. Pažeidimai, turintys heterogeninę echotesktūrą, dažniausiai buvo mišraus echogeniškumo (n=7), bet keliems atvejams buvo būdingas hiperechoiškas (n=2) ir hipoechoiškas (n=2) vaizdas.
Piktybiniai homogeniniai blužnies pažeidimai turėjo tik hipoechoišką echogeniškumą (n=10) (23 pav.). Piktybiniams heterogeniniams blužnies pažeidimams daugiausiai buvo būdingas mišrus echogeniškumas (n=6), bet pasitaikė keli atvejai, kuriems buvo būdingas ir hiperechoiškas vaizdas (n=2).
3.4. Kraujotakos pasireiškimas gerybinių ir piktybinių blužnies pažeidimų
atvejais
Tiriamajame darbe visiems pacientams spalviniu dopleriu buvo tiriamas blužnies pakitimų kraujotakos pasireiškimas. Gauti rezultatai buvo analizuojami lyginant kraujotakos pasireiškimą gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejais (24 pav.).
24 pav. Kraujotakos spalviniu dopleriu pasireiškimas gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų
atvejais 28% 100% 72% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Gerybiniai Piktybiniai Kr au jotaka spalvi niu do pleri u, pro c. Blužnies pakitimai Kraujotaka yra Kraujotakos nėra
37 Išanalizavus gautus tyrimus nustatyta, kad kraujotakos pasireiškimas spalviniu dopleriu buvo fiksuotas tik piktybinių blužnies pakitimų atvejais. Nei vienam gerybiniam blužnies pakitimui nebuvo nustatyta kraujotaka. Iš visų piktybinių blužnies pakitimų kraujotakos pasireiškimas sudarė 28 proc. (n=5), o ji nepasireiškė 72 proc. (n=18). Pažeidimuose kraujotaka spalviniu dopleriu buvo stebima hemangiosarkomos (n=3) ir plazmocitomos atveju (n=3). Limfomos ir papilinės mezoteliomos atveju kraujotaka nebuvo nustatyta (limfoma tarp piktybinių pažeidimų, kuriems kraujotaka nebuvo nustatyta, sudarė 85 proc.).Duomenys statistiškai reikšmingi (p<0,05).
3.5. Laisvo skysčio pilvo ertmėje pasireiškimas gerybinių ir piktybinių blužnies
pažeidimų atvejais
Laisvas skystis pilvo ertmėje aptiktas trylikai šunų. Aptiktų skysčių echogeniškumas gerybinių blužnies pakitimų atvejais buvo pasiskirstęs vienodai, anechoiškas sudarė 23,1 proc., anechoiškas su hiperechoiškom dalelėm taip pat sudarė 23,1 proc. Piktybinių blužnies pakitimų atvejais anechoiškas skystis su hiperechoiškom dalelėm (38,5 proc.) buvo pasireiškęs 2,5 karto dažniau, nei anechoiškas skystis, kuris dalelių neturėjo (15,4 proc.). Statistinis patikimumas nenustatytas (p>0,05).
Tyrimo metu buvo vertintos laisvo skysčių sankaupos 4-ių taškų skalėje, skiriant daugiausiai 4 balus. Laisvo skysčio pasireiškimas balais buvo analizuojamas pagal gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejus (25 pav.).
25 pav. Laisvo skysčio pilvo ertmėje pasireiškimas 4 balų sistemoje gerybinių ir piktybinių blužnies
pakitimų atvejais 66.7% 28.6% 33.3% 71.4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Gerybiniai Piktybiniai L ai svo skysč io pasi re iški m as balai s, proc. Blužnies pakitimai 1 balas 2 balai 4 balai
38 Gerybinių pakitimų atveju laisvo skysčio pasireiškimas pilvo ertmėje neturėjo 4 balų skalės, o piktybinių pakitimų atveju 2 balų skalės. Gerybinių pakitimų atveju didžiausią dalį laisvo skysčio sudarė 1 balas (66,7 proc.), o piktybinių pakitimų atveju 1 balas sudarė mažiausią dalį (28,6 proc.). Tarp piktybinių blužnies pakitimų 4 balų skalė laisvo skysčio sudarė didžiausią dalį (71,4 proc). Duomenys laikomi statistiškai patikimais (p<0,05).
Blužnies pakitimai 1 balas 2 balai 4 balai
Hematoma 2 0 1
Mazgelinė hiperplazija 1 0 0
Difuzinio audinio hiperplazija 1 2 0
Limfoma 2 0 0
Ekstramedulinė hemopoezė 1 0 0
Plazmocitoma 0 0 1
Papilinė mezotelioma 0 0 1
Hemangiosarkoma 0 0 3
Atvejų skaičius iš viso: 7 2 6
2 lentelė. Laisvo skysčio pilvo ertmėje pasireiškimas 4 balų sistemoje ir blužnies pakitimų
diagnozės
Laisvas skystis, kuris sudarė vien tik 4 balus, buvo pastebimas plazmocitomos, papilinės mezoteliomos ir hemangiosarkomos atvejais (2 lentelė). Laisvas skystis, kuris turėjo vien tik 2 balus, buvo pastebimas difuzinio audinio hiperplazijos metu. Daugiausiai atvejų su laisvo skysčio pasireiškimu turėjo 1 balą. Mažiausiai atvejų su laisvo skysčio pasireiškimu turėjo 2 balus. Laisvas skystis, kuris turėjo 1 balą, buvo pasireiškęs tarp 5 skirtingų blužnies pakitimų.
3.5. Limfadenopatijos pasireiškimas gerybinių ir piktybinių blužnies pažeidimų
atvejais
39
26 pav. Sureagavusių pilvo limfinių mazgų echogeniškumas piktybinių ir gerybinių blužnies
pakitimų atvejais
Gerybinių blužnies pakitimų atvejais sureagavę pilvo limfiniai mazgai dažniausiai buvo hipoechoiški – 30,8 proc., kai tuo tarpu mišrus echogeniškumas buvo pasireiškęs rečiau – 7,7 proc. (26 pav.). Piktybinių blužnies pakitimų atvejais sureagavusių pilvo limfinių mazgų echogeniškumas pasisikirstė vienodai, mišrus ir hipechoiškas echogeniškumas sudarė po 30,8 proc. Lyginant piktybinių ir gerybinių blužnies pakitimų limfinių mazgų echogeniškumą nustatyta, kad piktybiniams pakitimams 1,3 karto dažniau pasireiškia mišrus limfinių mazgų echogeniškumas, nei gerybinių blužnies pakitimų atvejais. Gauti duomenys statistiškai reikšmingi (p<0,05).
Sureagavę pilvo limfiniai mazgai, esant piktybiniams blužnies pakitimams, buvo nustatyti tik limfomos atveju, o limfinių mazgų hipoechoiškas (n=4) ir mišrus (n=4) echogeniškumas limfomos atveju buvo pasiskirstęs vienodai. Iš visų 11 pacientų, kuriems nustatyta blužnies limfoma, limfiniai mazgai buvo sureagavę 8 pacientams.
Sureagavę pilvo limfiniai mazgai, esant gerybiniams blužnies pakitimams, buvo nustatyti difuzinio audinio hiperplazijos (n=5) ir ekstramedulinės hemopoezės (n=2) atveju. Difuzinio audinio hiperplazijos atveju pilvo limfiniai mazgai daugiausiai turėjo hipoechoišką echogeniškumą (n=4). Ekstramedulinės hemopoezės atveju pilvo limfinių mazgų hipoechoiškas (n=1) ir mišrus (n=1) echogeniškumas buvo pasiskirstęs vienodai.
4 1 1 4 4 1 0 1 2 3 4 5
Limfoma Difuzinio audinio hiperplazija Ekstramedulinė hemopoezė
Su re agavusi ų li m fi ni ų m az gų skai či us, vnt
40
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Išanalizavus tyrimo metu surinktus duomenis nustatyta, kad 2019–2020 m. „X“ smulkiųjų gyvūnų klinikoje 42 šunims buvo pasireiškę blužnies pokyčiai, kurie buvo matomi ultragarsinio tyrimo metu. Tyrimo metu nustatyti 62,5 proc. gerybiniai (dažniausias gerybinis blužnies pakitimas difuzinio audinio hiperplazija) ir 37,5 proc. piktybiniai blužnies pakitimai (dažniausias piktybinis blužnies pakitimas limfoma). Analizuojant literatūros duomenis gerybinių ir piktybinių pokyčių pasiskirstymas moksliniuose straipsniuose nurodomas skirtingai. 2020 m. italų mokslininkas V. Montinaro su kitais bendraautoriais apžvelgė anksčiau atliktus mokslinius tyrimus, kuriuose minima, kad piktybiniai blužnies pažeidimai sudaro 55–61 proc., o iš jų hemangiosarkomos atvejai sudaro 32– 46 proc. (2). 2019 m. brazilų mokslininkas R. S. Figueiredo su kitais bendraautoriais ištyrė, kad gerybiniai blužnies pažeidimai pasireiškia 1,52 karto dažniau, nei piktybiniai (18). Minėtame tyrime tarp gerybinių blužnies pakitimų dažniausiai pasireiškė limfoidinio audinio hiperplazija, kaip ir mūsų atlikto tyrimo metu. 2019 m. I.Yankin su kitais bendraautoriais ištyrė, kad ne hemangiosarkoma, o limfoma yra dažniausiai pasitaikantis piktybinis blužnies pokytis (5).
Atlikto tyrimo metu piktybiniai blužnies pakitimai buvo nustatyti šunims, kuriems pasireiškė klinikiniai požymiai (anemija, vėmimas, viduriavimas, anoreksija, letargija), o gerybiniai blužnies pakitimai buvo rasti ir atsitiktiniu būdu. 2019 m. Oregono valstijų universitete atlikto tyrimo metu nustatyta, kad piktybinių blužnies pakitimų pasireiškimas reikšmingai susijęs su staigiai atsiradusiais klinikiniais požymiais, lyginant su gerybiniais blužnies pakitimais, kurie dažnai net neturi klinikinės išraiškos (5).
Daugiausiai buvo tiriami 10 metų amžiaus šunys, kurių svoris 16 kg. Analizuojant literatūros šaltinių duomenis dažnai minima, kad blužnies pokyčiai būdingi vyresnio amžiaus šunims. 2019 m. Jungtinėje Karalystėje mokslininkai tyrė 288 šunis, kurių amžius buvo apie 10 metų, tačiau svorio mediana - 25 kg. Tame pačiame moksliniame tyrime minima, kad veislės predispozicija buvo vokiečių aviganiams, kaip ir mūsų atlikto tyrimo metu (vokiečių aviganiai, kurie turėjo blužnies pakitimus, sudarė 67 proc., o kitos veislės, kurių dar buvo 11, pasiskirstė likusius 33 proc. bendrai) (11).
41 netikslūs dėl per mažos tiriamųjų imties.
Analizuojant blužnies pokyčių echotekstūrą gerybinių blužnies pakitimų atvejais homogeniška echotekstūra sudarė 54,2 proc., o heterogeniška 45,8 proc. (p<0,05). Infarktui buvo būdinga tik heterogeninė echotekstūra, o hiperemijai ir baltosios pulpos atrofijai tik homogeninė echotekstūra. Hematoma, uždegimas, mazgelinė hiperplazija, difuzinio audinio hiperplazija ir ekstramedulinė hemopoezė buvo kintančios echotekstūros. Pažeidimai pagal echogeniškumą, kurie turėjo homogeninę echotekstūrą, gerybinių blužnies pažeidimų atveju dažniausiai buvo hipoechoiški. Pažeidimai pagal echogeniškumą, kurie turėjo heterogeninę echotekstūrą, gerybinių blužnies pažeidimų atveju, dažniausiai buvo mišraus echogeniškumo.
Analizuojant blužnies pokyčių echotekstūrą piktybinių blužnies pakitimų atvejais, mūsų tyrimo metu buvo nustatyta, kad homogeniška echotekstūra sudarė 55,6 proc., o heterogeniška 44,4 proc. (p<0,05). Homogeninę echotekstūrą turėjo tik limfoma, tačiau pasitaikė vienas atvejis, kai limfomai buvo būdinga ir heterogeninė echotekstūra. Taip pat heterogeninę echotekstūrą turėjo visos kitos tyrimo metu rastos piktybinės neoplazijos: hemangiosarkoma, plazmocitoma, papilinė mezotelioma. Pažeidimai pagal echogeniškumą, kurie turėjo homogeninę echotekstūrą, piktybinių blužnies pažeidimų atveju buvo tik hipoechoiški. Pažeidimai pagal echogeniškumą, turintys heterogeninę echotekstūrą, piktybinių blužnies pažeidimų atveju, dažniausiai buvo mišraus echogeniškumo.
Dauguma mokslininkų savo moksliniuose tyrimuose teigia, jog atskirti piktybinius blužnies pakitimus nuo gerybinių pagal echotekstūrą ir echogeniškumą, atliekant tik ultragarsinį tyrimą, yra sunku (6, 20, 28). Mūsų tyrimo metu gauti rezultatai taip pat šį teiginį patvirtina. Tarp gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų būdinga tiek homogeninė, tiek heterogeninė echotekstūra. Galima tik įžvelgti tam tikrus dėsningumus, atskirai apžvelgiant kiekvieno pokyčio tikslią diagnozę. Pagal mūsų tyrimo metu gautus duomenis, limfomai būdingiausias homogeninis hipoechoiškas vaizdas. Literatūros šaltinių duomenimis, toks vaizdas dažniausiai ir pasitaiko limfomos atvejais (27). Tyrimo metu hemangiosarkomai ir kitoms neoplazijoms dažniausiai buvo būdingas heterogeninis mišrus vaizdas, tai sutampa ir su literatūros šaltinių duomenimis (15, 24).
42 Atlikto tyrimo metu 13 šunų buvo aptiktas laisvas skystis pilvo ertmėje. 7 atvejai buvo susiję su piktybiniais blužnies pakitimais, 6 atvejai su gerybiniais blužnies pakitimais. Vertinant gerybinių ir piktybinių blužnies pažeidimų metu susidariusio skysčio echogeniškumą nustatyta, jog esant piktybiniams blužnies pažeidimams pastebėtas anechoiškas skystis su hiperechoiškomis dalelėmis (kraujui ir skysčiui su dideliu ląstelių kiekiu būdingas echogeniškesnis vaizdas) (p>0,05). 2012 m. Mokslininkas J. L. Sharpley su kitais bendraautoriais taip pat tyrė laisvo skysčio echogeniškumo pasireiškimą tarp piktybinių ir gerybinių blužnies pakitimų, tačiau statistinis reikšmingumas nebuvo nustatytas (6). Mūsų atliktame tyrime laisvo skysčių sankaupos buvo vertinamos 4-ių taškų skalėje piktybinių ir gerybinių blužnies pakitimų atvejais. Piktybiniai blužnies pakitimai daugiausiai turėjo 4 balų skalę, o gerybiniai pakitimai 1 balo skalę (p<0,05). Literatūros duomenimis, didesnis skysčio susikaupimas piktybiniais blužnies atvejais galimas dėl metastazinio naviko aktyvumo. Mažesnis skysčio susikaupimas gerybiniais blužnies atvejais galimas dėl kraujagyslių pralaidumo padidėjimo uždegimo metu (28). Moksliniuose straipsniuose nėra minima, jog gerybiniams pakitimams būdingas mažas skysčio susikaupimas (5). Labiau akcentuojamas tik stiprus reikšmingumas tarp laisvo skysčio pasireiškimo pilvo ertmėje ir piktybinių blužnies pažeidimų atvejų (p<0,007) (6). Ateityje rekomenduojama atlikti daugiau tyrimų, kurie įvertintų laisvo skysčio atsiradimą pilvo ertmėje 4-ių taškų skalėje piktybinių ir gerybinių blužnies pakitimų atvejais.
43
IŠVADOS
1. Šunų blužnies difuziniai pažeidimai, lyginant su židininiais, buvo randami dažniau tiek gerybinių, tiek piktybinių blužnies pakitimų atvejais (p>0,05).
2. Blužnies pokyčių echotekstūra gerybinių ir piktybinių blužnies pakitimų atvejais dažniau buvo homogeninė, o echogeniškumas hipoechoiškas. Iš visų blužnies piktybinių pakitimų homogeninė echotekstūra priklausė tik limfomai, kurios echogeniškumas buvo hipoechoiškas (p<0,05). 3. Kraujotakos pasireiškimas spalviniu dopleriu buvo matomas tik piktybinių blužnies pakitimų
atvejais – 28 proc. (p<0,05). Kraujotaka buvo stebima hemangiosarkomos ir plazmocitomos atvejais.
4. Vertinant laisvo skysčio sankaupų kiekį 4-ių taškų skalėje nustatyta, kad skystis, siekiantis 4-ių balų skalę, buvo pasireiškęs tik piktybinių blužnies pakitimų atvejais – 71,4 proc., o 1 balo skalę atitinkantis laisvas skystis buvo pasireiškęs tik gerybiniais blužnies pakitimų atvejais – 66,7 proc. (p<0,05).
44
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo darbo vadovei veterinarijos gydytojai Ievai Šeibokaitei už skirtą savo laiką, motyvaciją, vertingus patarimus bei pagalbą, atliekant tyrimą bei analizuojant gautus rezultatus.
45
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Crane GM, Yen-Chun L, Chadburn A. Spleen: Development, anatomy and reactive lymphoid proliferations. Seminars in Diagnostic Pathology. 2020;5(37).
2. Montinaro V, Lavinia CE, Rossi N, Massari F, Romanelli G. Partial gastrectomy at the time of splenectomy in two dogs with splenic neoplasia and gastric involvement. Topics in Companion Animal Medicine. 2020;42:1-4.
3. Maronezi MC, Feliciano MA, Simões APR, Avante ML, Uscategui RA. Ultrasonographic tools used in the evaluation of the canine spleen: A review. Revista Colombiana de Ciencias Pecuarias. 2017;30(3):185-195.
4. Stewart SD, Ehrhart ED, Davies R, Khanna C. Prospective observational study of dogs with splenic mass rupture suggests potentially lower risk of malignancy and more favourable perioperative outcomes. Veterinary and Comparative Oncology. 2020;20(3):283-286.
5. Yankin I, Nemanic S, Funes S, Morais H, Gorman ER. Clinical relevance of splenic nodules or heterogeneous splenic parenchyma assessed by cytologic evaluation of fine‐needle samples in 125 dogs (2011‐2015). Journal of Veterinary Internal Medicine. 2019;24(1):125-131.
6. Sharpley JL, Marolf JA, Reichle AM, Bachand AM, Randall EK. Color and power doppler ultrasonography for characterization of splenic masses in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound. 2012;53(5):586-590.
7. Lee M, Park J, Choi H, Lee H, Jeong SM. Presurgical assessment of splenic tumors in dogs: a retrospective study of 57 cases (2012–2017). Journal of Veterinary Science. 2018;19(6):827-834. 8. Lisciandro GR. Focused ultrasound techniques for the small animal practitioner. 1st ed. John
Wiley & Sons; 2014, p. 65-80.
9. Patten.S.G. Outcome and prognostic factors for dogs with a histological diagnosis of splenic hematoma following splenectomy: 35 cases (2001-2013). The Canadian veterinary journal. 2016;57(8):842–846.
10. Olegário ES, Santis GWD, Headley SA, Bracarence APF. Splenic lesions observed in 71 splenectomized dogs: a retrospective study. Semina: Ciencias agrarias. 2016;37(5):3181-3188. 11. Owen D, Taylor AJ. Refining the“double two-thirds”rule: Genotype-based breedgrouping and
46 12. Shabani E, Shehdula D, Belegu K. Splenic lesions observed in 71 splenectomized dogs: a
retrospective study. Journal of the Association-Institute for English Language and American Studies. 2018;7:202-213.
13. Penninck P, Anjou MA. Atlas of Small Animal Ultrasonography. 2nd ed. John Wiley & Sons; 2015, p. 239-258.
14. Mattoon JS, Nyland TG. Small animal diagnostic ultrasound. 3rd ed. WB Saunders; 2015, p. 400-435.
15. Huynh E, Berry CR. Small Animal Abdominal Ultrasonography: The Spleen. Today’s Veterinary Practice. 2017;7(2):93-101.
16. Hermanson JW, Lahunta A, Evans HE. Miller and Evans anatomy of the dog. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2020, p. 12-19.
17. Benter T, Klühs L, Teichgräber U. Sonography of the spleen. American Institute of Ultrasound in Medicine. 2011;30:1281–129.
18. Figueiredo RS, Muramoto C, Fontes TN, Meneses IDS, Cardoso PGS, Filho CHC, et al. Lesions in 224 spleens of splenectomized dogs and evalution of alternative techniques for previous microscopic diagnosis. Pesquisa Veterinária Brasileira. 2019;39(8):622-629.
19. Vancauwenberghe T, Snoeckx A, Vanbeckevoort D, Dymarkowski S, Vanhoenacker FM. Imaging of the spleen: what the clinician needs to know. Singapore Medical Journal. 2015;56(3):133–144.
20. Cleveland MJ, Casale S. Incidence of malignancy and outcomes for dogs undergoing splenectomy for incidentally detected nonruptured splenic nodules or masses: 105 cases (2009– 2013). Journal of the American Veterinary Medical Association. 2017;248(11):1267-1273. 21. Muir JA, Espinas M, Delabie J. Localized lymphoid hyperplasia of the spleen: a rare benign
condition grossly mimicking malignancy. ANZ Journal of Surgery. 2016;9:85–89.
22. Freita JCC, Lima AL, Nunes-Pinheiro DCS. Spleen damage in a dog naturally infected by Leishmania infantum. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2017;50(2):280-281.
23. Mangano C, Macrì F, Pietro SD, Pugliese M, Santoro S, Iannelli NM, et al. Use of contrast-enhanced ultrasound for assessment of nodular lymphoid hyperplasia (NLH) in canine spleen. BMC Veterinary Research 2019;15(196).
47 25. Lee LK, Hahn PF. Beyond splenomegaly: An image-based review of infectious and inflammatory
diseases of the spleen. The journal of practical medical imaging and management. 2017;46(7):24-29.
26. Sahindurans D, Ozmen O, Kucuker S. A Case of Splenic Histiocytic Sarcoma in a Dog. Veterinary Journal of Mehmet Akif Ersoy University. 2016;1(1):77-81.
27. Bertal M, Carmel EN, Diana A, Desquilbet L, Specchi S, Pey P. Association between ultrasonographic appearance of splenic parenchyma and cytology in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2018;20(1):23-29.
28. Haritha GS, Saritha G, Kumari N. Clinical management of hemangiosarcoma of spleen in a dog. Veterinary Practitioner. 2016;17(2):223-224.
29. Onkar DP, Govardhan SA. Comparative histology of human and dog spleen. Journal of morfological sciences. 2013;30(1):16-20.
48
PRIEDAI
1 priedas. Tiriamojo darbo protokolas
