LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Gabrielė Butaitė
Šunų inkstų pakitimų patomorfologinė analizė
Pathomorphological analysis of dog‘s kidney
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: prof. dr. Albina Aniulienė
2
DARBAS ATLIKTAS VETERINARINĖS PATOBIOLOGIJOS KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų inkstų pakitimų patomorfologinė analizė“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
2017-12-01 Gabrielė Butaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
2017-12-01 Gabrielė Butaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
2017-12-01 Albina Aniulienė
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
2017-12-01 Saulius Petkevičius
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 5 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 91.1. Šunų inkstų anatominiai ir fiziologiniai ypatumai ... 9
1.2. Inkstų funkcija ... 11
2.2. Inkstų patologijos ir jų nustatymas: ... 12
1.3.1. Inkstų patologijų klasifikacija ... 14
1.4. Įgimtos ligos ... 14
1.4.1. Displazija ... 14
1.5. Inksto geldelės patologijos: ... 15
1.5.1. Pielonefritas ... 15
1.5.2. Hidronefrozė ... 16
1.6. Glomerulų patologijos... 16
1.6.1. Proliferacinis glomerulonefritas (PGN) ... 16
1.6.2. Membraninis glomerulonefritas (MPG) ... 17
1.6.3. Membraninis proliferacinis glomerulonefritas (MPGN) ... 17
1.6.4. Amiloidozė... 18
1.7. Tubuliointersticinės patologijos ... 18
1.7.1. Intersticinis nefritas ... 18
1.7.2. Inkstų kanalėlių degeneraciniai pakitimai (pabrinkimas, lipidozė) ... 19
1.7.3. Ūmi inkstų kanalėlių nekrozė ... 20
1.8. Inkstų funkcijos nepakankamumo (ūmus, lėtinis) sukelti pokyčiai ... 20
1.8.1. Uremija ... 20
1.8.2. Inkstų funkcijų nepakankamumo sindromai ... 21
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA... 22
2.1. Makroskopinis tyrimas: ... 22
2.2. Histomorfologinis tyrimas ... 22
2.2.1. Audinių paruošimas histomorfologiniam tyrimui:... 22
2.2.2. Histopatologinės medžiagos pjaustymas ... 23
2.2.3. Histopatologinės medžiagos dažymas ... 23
2.2.4. Statistinė analizė ... 24
4
3.1. Tiriamųjų šunų inkstų patomorfologija ir pasireiškimo dažnumas ... 25
3.2. Inkstų glomerulų patologijos ... 29
3.3. Tubulointersticinės patologijos ... 31
3.4. Inkstų nepakankamumo stadijų nustatymas pagal kreatinino kiekį kraujyje ... 35
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 38
5. IŠVADOS ... 41
6. REKOMENDACIJOS ... 42
PADĖKA ... 43
5
SANTRAUKA
Šunų inkstų pakitimų patomorfologinė analizė Gabrielė Butaitė
Magistro baigiamasis darbas
Išanalizavus pasaulinę mokslinę literatūrą, atkreiptas dėmesys, kad šunų inkstų patologijos yra labai dažnas pasireiškimas mėsėdžių tarpe. Atliktų tyrimų daugybė bei mokslininkų nuomonės šiuo klausimu labai įvairios.
Darbo tikslas: Nustatyti šunų inkstų patologijų dažnumą, patologinius morfologinius ir kreatinino kiekio pakitimus.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamųjų šunų makroskopinius inkstų pokyčius; 2. Patohistologiškai įvertinti patologininių pakitimų pobūdį; 3. Nustatyti dažniausiai pasitaikančių šunų inkstų patologijų rūšis; 4. Išnagrinėti inkstų patologijų pasireiškimą pagal šunų lytį ir veislę;
5. Išnagrinėti inkstų nepakankamumo stadijas pagal kreatinino kiekį kraujyje;
Magistrinio darbo tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Patologijos centre. Įvertinti skrodimo aktai, išanalizuota 30 šunų makroskopinių ir mikroskopini tyrimų rezultatų. Mėginiai buvo paruošti ir nudažyti hematoksilino ir eozino dažais, kurie vėliau buvo analizuojami mikroskopuojant ir buvo vertinami rasti pakitimai. Skaičiuojant patologijų pasireiškimo dažnius amžiaus grupėse ir pasiskirstymą pagal lytis, nustatyta, kad dažniau patologijos vyrauja vyresnio amžiaus šunų grupėse. Ir patinų turinčių inkstų patologijas yra daugiau. Tyrimo rezultatais gauti duomenys: membraninis glomerulonefritas - 83 proc., inkstų kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimas – 73 proc., intersticinis nefritas - 57 proc., hiperemija ir membranopriliferacinis glomerulonefritas po - 46 proc., kanalėlių nekrozė – 40 proc., lipidozė – 33 proc., atrofija ir fibrozė – 30 proc., proliferacinis glomerulonefritas – 23 proc., glomerulosklerozė ir kalcinozė po – 17 proc., displazija – 0.8 proc.
Taip pat buvo analizuojamos inkstų nepakankamumo stadijos pagal kretininą UAB „Aumura“ klinikoje. Iš 323 pacientų, nustatyta, kad vyrauja II inkstų nepakankamumo stadija. Gauti statistiniai duomenys p < 0,05.
6
SUMMARY
Pathomorphological analysis of dog‘s kidney Gabrielė Butaitė
Master‘s Thesis
Through an analysis of global scientific literature, attention has been paid to the fact that dog kidney pathology is a very common manifestation amongst carnivorous dogs. Multiple research studies and scientific opinions on this subject are very diverse.
Aim: To determine the frequency of kidney pathology in dogs. This includes pathological morphological and creatinine changes.
Objectives:
1. To evaluate macroscopic kidney changes in the dogs under investigation; 2. Pathologist assessment of the nature of pathological changes;
3. To identify a type of common kidney disease in dogs;
4. To analyse manifestations of kidney pathology according to the sex and breed of dog;
5. To analyse the stages of renal insufficiency according to blood creatine levels; The research of this master's thesis was conducted at the Centre for Pathology at the Lithuanian University of Health Sciences.Through post-mortem examinations, 30 dogs were analysed. The evaluation included both macroscopic and microscopic tests. Samples were prepared and painted with hematoxylin and eosin paints. These were analysed throughmicroscopy and then evaluated for changes found. Estimating the incidence of pathology in age groups and gender distribution revealed that pathologies predominantly occur in older dog groups. In regard to sex, the male patients with kidney pathologies are further dominant.
Data obtained from study: membranous glomerulonephritis - 83%, swelling of the renal tubular epithelial cells - 73%, interstitial nephritis - 57%, hyperemia and membranopriliferative glomerulonephritis after - 46%, tubular necrosis - 40%, lipidosis - 33%, atrophy and fibrosis - 30%, proliferative glomerulonephritis - 23%, glomerulosclerosis and calcinosis after - 17%, dysplasia - 0.8%.
Also analysed were the stages of kidney failure in the clinic “Aumura" UAB. Of the 323 patients, there was a prevalence of II renal insufficiency. The statistical data obtained were p <0.05.
7
SANTRUMPOS
CREA - kreatininas
GFG – glomerulų filtracijos greitis ADH – antidiuretinis hormonas
PGN – proliferacinis glomerulonefritas MPG – membraninis glomerulonefritas MPGN – membranoproliferacinis glomerulonefritas P – patikimumas Pav. - paveikslas Proc. (%) - procentai
8
ĮVADAS
Inkstų ligos yra labai dažna problema smulkių gyvūnų praktikoje ir dažniausiai būna labai progresuojančios. Šios ligos dažnai pastebimos tik paskutinėse ligos stadijose, kuomet gyvūnui padėti nebėra galimybės. Iš smulkių gyvūnų, inkstų ligos dažniausiai kamuoja kates ir šunis. Pirminiai inkstų pažeidimai gali atsirasti dėl daugybės priežasčių: infekcijos, imuniniai susirgimai, medžiagų apykaitos sutrikimai, genetinės ligos paveldėjimai, traumos ar obstrukcijos šlapimo organų takuose. Inkstai kaip organai yra labai svarbūs kiekvienam gyvam organizmui, todėl, kad jie ne tik filtruoja kraują ir pašalina susidariusias perteklines medžiagas, jie taip pat reguliuoja kraujo pH, palaiko kūno vandens balansą. Inkstai taip pat padeda reguliuoti kraujo spaudimą ir gamina hormoną - eritropoetiną, kuris yra labai svarbus kraujo kūnelių gamyboje (1).
Inkstų pakitimų yra įvairių, kliniškai diagnozuojamos ūmios bei lėtinės patologijos. Ūmios inkstų patologijos dažniausiai diagnozuojamos jauniems šuniukams arba vidutinio amžiaus šunims. Lėtinės inkstų ligos dažniausiai diagnozuojamos jau vyresnio amžiaus šunims.
Analizuojant literatūrą, pastebėta, kad inkstų sutrikimai šunims bei inkstų patologijos analizuojamos nuo senų laikų. Kadangi šunys jau seniai yra prijaukinti ir gyvena šalia žmogaus, todėl jų organizmo sistemos yra plačiai aprašytos. Šlapimo sistema ne išimtis. Duomenys ir medžiaga kinta, atsiranda vis naujos informacijos apie patologijas, nauji ligų indentifikavimo būdai bei galimi gydymo būdai. Kas keletą metų keičiasi inkstų patologijų klasifikacija.
Šunų inkstų ligų pasireiškimas labai įvairuoja, nuo minimaliausių glomerulo pakitimų iki rimtų inkstų pažeidimų. Daugiausiai tam įtakos turi gyvūno amžius. Gyvūnui senstant inkstų veikla sutrinka. Veislės predispozicija taip pat turi įtaką pasireiškiančioms inkstų patologijoms. Tarp patelių ir patinų inkstų patologijų skaičius svyruoja. Vienos patologijos dažniau pasitaiko patelėms, kitos – labiau patinams. Išanalizavę mokslinę literatūrą apie šunų inkstų patologijas pastebėjome, kad gauti tyrimų rezultatai yra įvairūs. Atsižvelgdami į tai pasirinkome šią temą.
Darbo tikslas: Nustatyti šunų inkstų patologijų dažnumą, patologinius morfologinius ir kreatinino kiekio pakitimus.
Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti tiriamųjų šunų makroskopinius inkstų pokyčius; 2. Patohistologiškai įvertinti patologininių pakitimų pobūdį; 3. Nustatyti dažniausiai pasitaikančių šunų inkstų patologijų rūšis; 4. Išnagrinėti inkstų patologijų pasireiškimą pagal šunų lytį ir veislę;
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Šunų inkstų anatominiai ir fiziologiniai ypatumai
Šlapimo sistemą sudaro šie organai: inkstai (renes), šlapimtakiai (ureters), šlapimo pūslė (vesica urinaria) bei šlaplė (uretra). Inkstai šlapimą gamina iš kraujo – filtravimo būdu, juose vyksta - sekrecijos, reabsorbcijos ir koncentravimo procesai. Šlapimtakiai perneša susidariusį šlapimą iš inkstų į šlapimo pūslę, kurioje šlapimas yra kaupiamas iki kol bus galutinai pašalintas per šlaplę (2).
Pagrindinė inkstų funkcija yra išlaikyti kūno skysčių sudėtį fiziologiniame lygyje. Inkstai pašalina susidariusius galutinius medžiagų apykaitos produktus bei išskiria nereikalingas medžiagas iš kraujo. Tai yra pasiekiama pirmiausiai filtruojant plazmą. Filtracijos pasėkoje susidaręs didelis kiekis skysčių, vadinamas kraujo plazmos ultrafiltratu arba pirminiu šlapimu. Pirminis šlapimas yra izoosmosinis ir izotoninis, tai iš esmės yra labai panašus į plazmą, tačiau skiriasi tuo, kad turi didelės molekulinės masės baltymų molekules. Pirminis šlapimas yra toliau perdirbamas, atskiriant naudingąsias medžiagas ( - vanduo, cukrus, elektrolitai ir amino rūgštys), kurios selektyviai reabsorbuojamos, o pašalinamos tik koncentruotos atliekos. Galutinis šio proceso produktas – antrinis šlapimas, kuris turi tik 1-2% pirminio šlapimo kiekio. Didžiųjų veislių šunims, per dieną perfiltruojama nuo 1000 iki 2000 litrų kraujo, iš kurių 200 iki 300 litrų yra pirminis šlapimas, kuris reabsorbcijos proceso metu yra sumažinimas iki 1-2 litrų ir galiausiai pašalinamas (2).
Inkstai taip pat atsakingi už endokrininę sistemą. Jie produkuoja hormoną – reniną, kuris dalyvauja konvertuojant plazmos baltymą angiotenziną į angiotenziną I. Kepenų fermentai angiotenziną I paverčia į angiotenziną II, kuris sukelia arterijų susitraukinėjimą, taip padidindamas kraujo spaudimą. Bradikininas yra taip pat inkstų produkuojamas mediatorius, kuris yra atsakingas už kraujagyslių išsiplėtimą. Eritropoeitinas, kurį gamina inkstai, sustiprina eritropoezę (2).
Šunų inkstai yra porinis, pupelės formos organas –randamas pilvo ertmėje, abiejose stuburo pusėse, po skersinėmis juosmens slankstelių ataugomis, dorsokranialinėje pilvo ertmės dalyje. Jie yra iškart už paskutinių šonkaulių. Dauguma žinduolių, neišskiriant šunų, dešinysis inkstas yra kranialiau, negu kairysis. Inkstų pozicija gali kisti - priklausomai nuo diafragmos judėjimo. Šunų inkstų spalva yra rausvai ruda, kitaip literatūroje minima – kaštono spalva (3).
10 Inkstus galima apsibūdinti pagal jų dorsalinius ir ventralinius paviršius, kranialinius ir kaudalinius galus, lateralinius ir medialinius kraštus. Medialiniame inksto krašte- inkstų vartai - (hilus
renalis), ta vieta vadinama sinusu (sinus renalis). Į čia atsiveria šlapimtakiai, inksto arterijos,
dažniausiai dorzalinėje dalyje ir inksto venos, o ventralinėje dalyje - nervai (3).
Inkstą dengia fibrozinė kapsulė, kuri inkstui suteikia lygumą bei vientisą paviršių. Jeigu inkstas nepakitęs šią kapsulę yra lengva pašalinti, patologinio anatominio metu, išskyrus prie inksto sinuso, nes toje vietoje yra inkstą aprūpinančios kraujagyslės bei inksto geldelė. Pačią fibrozinę kapsulę dengia riebalinė kapsulė (capsula adiposa), kuri taip pat apgaubia inksto vartus (hilus renalis) ir sinusą (sinus renalis). Inkstų parenchima yra padalinta į dvi stambias dalis (renal cortex ir renal
medulla). Inkstų žievę ( renal cortex/ cortex renis) sudaro dvi zonos : periferinė zona zona peripherica) ir jukstameduliarinė zona (zona juxtamedullaris). Šerdinę (renal medulla/ medulla renis) inksto dalį sudaro išorinė bei vidinė zonos (2, 4).
Inksto žievė yra raudonai rudos spalvos, o paviršius yra smulkiai dryžuotas. Tokį vaizdą suteikia išsidėstę tiesieji inkstų kanalėliai. Žievinė dalis yra žymiai plonesnė, lyginant su šerdine dalimi. Šerdinė inksto dalis sudaryta iš tamsesnės išorinės dalies bei iš blyškesnės spalvos vidinės dalies, kuri yra tolygiai pasiskirsčiusi ir apima inksto sinusą (sinus renalis) (3). Inksto šerdis yra vientisa ir pereinanti į geldelę. Šią dalį daugiau sudaro surenkamieji kanalėliai bei nefrono kilpos. Šunų bei daugumos mėsėdžių, šerdinė dalis skiriasi nuo kitų gyvūnų, nes šerdinėje dalyje esančios piramidinių struktūrų ribos - nėra aiškiai išreikštos. Inksto funkciniai ir struktūriniai vienetai yra nefronai (2, 3). Nefronai yra atsakingi už šlapimo gamybą, kuris vėliau, surinkamaisiais kanalėliais yra pernešamas į inksto geldelę. Kanalėlių skaičius, kiekvienoje gyvūno rūšyje yra skirtingas. Pas šunis gali būti net 400 tūkst. nefronų. Inkstų kanalėlius apgaubia bei juos palaiko jungiamojo audinio intersticinis audinys, per kurį praeina kraujagyslės ir nervai. Kiekvienas nefronas susideda iš kelių segmentų, kurie turi tą pačią embriologinę kilmę, t.y. išsivystę iš metanefrinio audinio (2). Nefronas sudarytas iš glomerulo kapsulės (capsula glomeruli), Henlės kilpos (ansa nephroni), proksimalinių vingiuotojų kanalėlių ( tubulus contortus proximalis). Pati Henlės kilpa sudaryta iš nusileidžiančiosios dalies (tubulus rectus proximalis), U linkio (tubulus attenuatus) bei kylančiosios dalies (tubulus rectus distalis) bei galiausiai nefroną sudaro distaliniai vingiuotieji kanalėliai (tubulus
contcortus distalis). Kiekviena proksimalinė nefrono pradžia prasideda aklu išsiplėtimu- dvigubo
11 arba kitaip ultrafiltratas. Kiekvienas glomerulas sudarytas iš 30-50 kapiliarinių kilpų, kurios sudarytos iš mažų aferentinių arteriolių. Tačiau kraujas išteka tik eferentine arteriole. Arteriolės formuoja kraujagyslinį polių. Taip pat viena iš glomerulo sudedamųjų dalių yra mezangiumo ląstelės. Jos randasi glomerulo centre ir yra įsiterpusios į kapiliarų tinklą. Mezangiumo ląstelių viena iš pagrindinių funkcijų yra atpažinti ir gaminti daugelio rūšių citokinus. Šių ląstelių išvešėjimas bei jų per didelis kiekis, yra viena pagrindinių problemų, sukeliančių glomerulo patologijas (5, 2).
1 pav. Inksto struktūra (7) .
1.2. Inkstų funkcija
Yra 5 pagrindinės inkstų struktūros funkcijos:
1. Šlapimo susidarymas, siekiant pašalinti susidariusius medžiagų apykaitos produktus;
2. Rūgštinės terpės reguliavimas, daugiausia dėl bikarbonatų reabsorbavimo iš glomerulo filtrato;
3. Antidiuretinio hormono (ADH) veiklos reguliavimas. Filtraciniame mechanizme dalyvauja hipofizė, kuri išskiria antidiuretinį hormoną, kuris atsakingas už distalinių vingiuotųjų ir surenkamųjų kanalėlių laidumą vandeniui (6).
4. Ekstraląstelinių kalio jonų koncentracijos palaikymas per pasyvią reabsorbciją proksimaliniuose kanalėliuose bei kanalėlių sekreciją veikiant aldosteronui;
12 Glomerulo filtracija yra pagrįsta kapiliariniu hidrostatiniu slėgiu, onkotiniu slėgiu kapiliare ir hidrostatiniu slėgiu Baumano kapsulėje. Inkstų ligų nustatymui yra naudojamas specialus rodiklis – glomerulų filtracijos greitis ( GFG) (6). Šis rodiklis GFG gali priklausyti nuo gyvūno amžiaus bei jo svorio. Proksimaliniai vingiuotieji kanalėliai reabsuorbuoja apie 60-70 proc. filtruoto natrio ir vandens 90 proc. kitų elektrolitų (9).
2 pav. Glomerulo sandara (10).
2.2. Inkstų patologijos ir jų nustatymas:
Inkstų patologijų metu, sutrinka normali inkstų veikla. Inkstų patologijos gali sąlygoti – genetiniai susirgimai bei kitos įvairios priežastys. Jei sutrinka viena iš inkstų funkcijų ir inkstų funkcinis pajėgumas staiga sumažėjas maždaug 75 proc. ar daugiau, tuomet inkstai nesugeba atlikti įprastų metabolinių ir endokrininių funkcijų . Taip pasireiškia inkstų nepakankamumas bei kitos ligos (8).
13 tyrimas buvo atliktas Švedijoje. Paimti analizuoti duomenys iš šunų draudimo įmonės. Ligų paplitimas ir mirtingumas buvo apskaičiuotas visai šunų grupei atsižvelgiant į jų amžių ir lytį. Buvo nustatyta, kad inkstų ligos pasireiškia 6.0 ± 3.3 metų šunims. Jeigu skirstyti pagal lytis, tuomet patelės amžiaus riba būtų 6.6 ± 3.4, o patinų 7.1 ± 3.2 (11).
Kiekvienoje klinikoje dirbantys gydytojai pasirinktinais metodais nustato šunų inkstų patologijas, pirmiausiai išklausant savininko pateikiamus anamnezės duomenis. Vienas pagrindinių tyrimų yra biocheminis kraujo tyrimas. Dažnai klinikiniai simptomai gali neatitikti gautų kraujo biocheminių rezultatų. Yra nustatomas CREA (kreatininas) bei UREA (šlapalas). Jeigu vienas ar kitas rodiklis yra pakitęs, galime įtarti šlapimo organų ligų susirgimus. Tačiau kraujo tyrimų dažnai neužtenka. Tenka pasitelkti ultragarsinį tyrimą, rentgeninį tyrimą ar net atlikti kompiuterinę tomografiją. Atliekant ultragarsinį pilvo ertmės tyrimą galima nustatyti keletą patologijų, kaip hidronefrozė, urolitai bei nefrozė ir nefritas (13).
Italijos Padovos universitete, buvo atliktas tyrimas, kurio metu 70 šunų buvo atlikti inkstų ultragarsiniai tyrimai, nustatyti dažniausiai pasitaikančias patologijas bei tiems patiems šunims buvo taip pat atlikta ir inkstų biopsija. Gauti rezultatai parodė, kad ultragarsinio tyrimo ir histologinių mėginių išvados nelabai sutapo (tik 58,3 proc.) Šiuo tyrimu parodoma, kad visiškai aklinai tikėti ultragarsiniu tyrimu ir nustatyti esančias patologijas negalima (14). Praktikoje labai dažnai tenka pasikliauti ir rentgeniniu tyrimu. Šiuo būdu pagrindinių ir tikslių patologijų negalima diagnozuoti, tačiau keletą iš jų galima nustatyti - tokias kaip inkstų nenormali padėtis (atipinė lokalizacija), formos pakitimus ar nenormalų inkstų dydį. Mokslininkai yra išanalizavę daugybę rentgeno nuotraukų, kuriuose buvo nustatyta normali šunų inkstų padėtis, dydis ir suskirstyta pagal šuns veislę, lytį, amžių ir svorį. Pagal tai, dabar gydytojai gali orientuotis, atliekant tyrimą rentgenu ir nustatant inkstų patologijas (15).
14 1.3.1. Inkstų patologijų klasifikacija
Inkstų patologijos apima visas inkstų dalis: glomerulą, inksto kanalėlius, intersticinį audinį, inksto geldelę bei kraujagysles. Konkuko universitete, Patologijos departamente, Korėjoje, nuo 2003- 2008m. buvo renkami inkstų mėginiai bei analizuojamos patologijos. Gauti tokie rezultatai: glomerulo patologijos sudarė 22,9 proc., inksto vamzdelių patologijos 8,6 proc., neoplastinės ligos 8,6 proc., antrinės priežastys šlapimo takų obstrukcijai - 24,3 proc., bei kitos patologijos, kurios nebuvo identifikuotos 35,7 proc. (17). Teigiama, kad glomerulų ligos sudaro 0,75 proc. visų ligų šunų populiacijoje. Taigi inkstų patologijos bendrai yra skirstomos į vystymosi anomalijas, glomerulų, kanalėlių, inkstų geldelės ir jungiamojo audinio patologijas (18).
1
.4. Įgimtos ligos
1.4.1. Displazija
15 3 pav. Kairėje normalus inkstas, dešinėje inksto displazija (7).
1.5. Inksto geldelės patologijos:
1.5.1. Pielonefritas
Šlapimo takų ligų infekcijos yra dažna problema šunims, kadangi atsparumas antimikrobinėm medžiagoms vis didėja, ši problema ateityje bus dar labiau aktuali. Pagrindinės bakterijų rūšys, kurios sukelia šlapimo takų infekcijas yra - Escherichia coli (52.5 proc.), Staphylococcus spp. (13.6 proc.),
Enterococcus spp. (13.3 proc.). Jautriausios veislės šiom ligom yra šios – Labradorų retriveriai (14,4
16 1.5.2. Hidronefrozė
Hidronefrozė – tai susirgimas, kurio metu šlapimas dėl įvairių priežasčių, dažniausiai obstrukcijos, nenuteka šlapimtakiais į šlapimo pūslę, o susilaiko inkstuose praplėsdamas geldeles. Jeigu šlapimo takų obstrukcija yra dalinė, nefrono žūtis gali būti lėta arba progresuojanti. Todėl pradeda vystytis azotemija, kuomet audinių naikinimas viršija inkstų kanalėlių regeneracinį pajėgumą (27). Šio sutrikimo pagrindinės priežastys: šlapimtakių arba šlaplės nepraeinamumas, urolitai, lėtinis uždegimas, taip pat gali įtakos turėti neurogeniniai sutrikimai (28). Gali būti vienpusė hidronefrozė (šlapimtakių) arba dvipusė, apimanti abu inkstus ( šlapimo pūslės trikampis, abudu šlapimtakiai). Visa tai priklauso nuo obstrukcijos vietos. Esant dvipusei ar vienpusei hidronefrozei , geldelė plečiasi, spaudžia šerdį ir žievę, kurios galiausiai tampa labai plonos. Inkstai išdidėja. Dvipusės hidronefrozės metu, galima staigi mirtis, jeigu įvyksta pilna obstrukcija, susidaro žievės ir šerdies atrofija (29).
1.6. Glomerulų patologijos
1.6.1. Proliferacinis glomerulonefritas (PGN)
Proliferacinis glomerulonefritas tai imuninių kompleksų sukelta glomerulų ligos forma, kuriai yra būdingas, padidėjęs glomerulų ląstelių ir mezangiumo ląstelių skaičius. Neutrofilinių granuliocitų ir leukocitų infiltracija taipogi gali pasireikšti. Pagrindinis požymis yra glomerulo kapiliarų sluoksnių išvešėjimas, kuris apima ir endotelį (8). Mokslininkų teigimu, glomerulo patologijos yra vienos dažniausių patologijų kalbant apie šlapimo sistemos ligas ir sudaro net 22,9 proc. Pats proliferacinis glomerulonefritas yra dažna patologija. Iš tirtų šunų 16 atvejų, net 4 buvo nustatytas PGN. Bendrai paėmus, iš 23 proc. inkstų ligų, net 5,7 proc. yra PGN (17).
17 1.6.2. Membraninis glomerulonefritas (MPG)
Membraninis arba dar kitaip mezangioproliferacinis glomerulonefritas, tai yra glomerulo kapiliarų pamatinės membranos sustorėjimas. Kuomet ant membranos epitelio paviršiaus nusėda imunoglobulinai ir sudaro vieną, bendrą epitelį. Tie imunoglobulinai, kurie atsideda ant paviršiaus, jie yra apgaubiami ir tarp jų susidaro epitelio iškišuliai. Šią patologiją lengviau diferencijuoti PAS reakcijos pagalba, nes geriausiai išryškina pamatinės membranos sustorėjimus (8). Mokslininkai teigia, kad tarp visų inkstų patologijų MPG sudaro apie 11,8 proc. (31).
5 pav. Inksto biopsija. Kairėje sveiko inksto glomerulo sienelių kapiliarai. Dešinėje – sustorėjusi
sienelė- membraninis glomerulonefritas (32).
1.6.3. Membraninis proliferacinis glomerulonefritas (MPGN)
Membranoprolifracinis glomerulonefritas (mezangioproliferacinis arba
18 6 pav. Membraproloferacinis glomerulonefritas (33).
1.6.4. Amiloidozė
Amiloidozė - tai patologija, kurios metu smulkiose kraujagyslių sienelėse bei glomerulo kapiliariuose kaupiasi amiloidas, jis fibrilinės prigimties, homogeniškos išvaizdos, baltyminė medžiaga (35, 36). Baltymo kaupimasis, sukelia šalia esančių audinių atrofiją. Daugėjant amiloidui nebeužtenka vietos kitoms ląstelėms ir jos pradeda žūti, atrofuotis. Sutrikimus galime aptikti įvairiuose organuose (kepenyse, blužnyje, plonosiose žarnose, limfiniuose mazguose, prostatoje ir kitose organuose) (8, 34). Vertinant keletą atliktų mokslinių tyrimų, nustatyta, kad amiloidozė yra gana dažna patologija šunų tarpe (37, 38).
1.7. Tubuliointersticinės patologijos
1.7.1. Intersticinis nefritas
19 7 pav. Uždegimas intersticiniame audinyje. Šuns inksto biopsija. Dažymas HE (42).
1.7.2. Inkstų kanalėlių degeneraciniai pakitimai (pabrinkimas, lipidozė)
Inkstų lipidozė gali išsivystyti dėl hipoksijos ir apsinuodijimų, medžiagų apykaitos ir endokrininių sutrikimų. Dažniausiai lipidų nusėdimas yra pastebimas inkstų biopsijos mėginiuose. Tiriant makroskopiškai inkstai gali būti rausvai rudos spalvos arba gelsvai rudos spalvos, nežymiai padidėję, standžios konsistencijos, pjūvyje žieviniame ir šerdiniame sluoksniuose – gelsvai rudos spalvos ruoželiai. Tiriant histologiškai, Henlė kilpų ir proksimalinių vingiuotų kanalėlių epitelio ląstelių citoplazmoje galima matyti įvairaus dydžio lipidų lašelius. Tiriant elektroniniu mikroskopu ir remiantis ultrastruktūrine lokalizacija, intraglomerulinių lipidų pasiskirstymas gali būti grubiai suskirtytas į keletą kategorijų. Lipidų kaupimasis infiltravusiuose makrofaguose, mezangiumo ląstelėse bei glomerulo epitelio ląstelėse. Nuo per didelio lipidų kaupimosi galima pažeisti inkstų ląstelės, jos gali žūti ir taip sutriktų inksto funkcinė veikla (43, 44).
20 1.7.3. Ūmi inkstų kanalėlių nekrozė
Ūmi inkstų kanalėlių nekrozė yra viena svarbiausių priežasčių sukeliančių inkstų funkcijos nepakankamumą. Inkstų kanalėlių nefrozės vystymosi priežastys yra ischemija, hipoksija dėl hipotenzijos (šoko). Taip pat ją gali sukelti išplitusi hemolizė ir nefroktoksinės medžiagos. Esant ūmiai kanalėlių nekrozei, dažniausiai pasireiškia anurijos ir oligurijos požymiai. Inkstai padidėja, paviršius būna lygus, gali nežymiai pašviesėti, pjūvyje inkstai blyškūs ir drėgni. Tiriant histologiškai – dėl hipoksijos stebima kanalėlių nekrozė ir suirusi pamatinė membrana. Epitelio ląstelėse vyksta kariopiknozė, karioreksė, kariolizė ir nekrozuotas epitelis būna nusilupęs (8).
8 pav. Šuns inksto kanalelių nekrozė dėl sepsinio šoko (45).
1.8. Inkstų funkcijos nepakankamumo (ūmus, lėtinis) sukelti pokyčiai
1.8.1. Uremija
Tai patologinė stiprios azotemijos išraiška, apsinuodijus medžiagų apykaitos produktais. Jai būdinga rūgščių- šarmų pusiausvyros sutrikimas, metabolinė acidozė. Kuomet sumažėja amoniako susidarymas, padidėja vandenilio jonų retencija ir bikarbonatų suvartojimas. Galiausiai yra sutrikęs medžiagų apykaitos produktų išskyrimas (šlapalo ir kreatinino). Sutrikus medžiagų apykaitai, sumažėja gliukozės susidarymas ir organizme pradeda kauptis nuodingi apykaitos produktai (fenolis, sulfatai, bakterijų apykaitos produktai, kalis ir indolas) (41).
Literatūroje teigiama, kad yra daugiau nei 75 klinikiniai simptomai, priklausantys uremijai. Vieni pagrindiniai patomorfologiniai pakitimai yra šie:
virškinamojo trakto sutrikimai: opinis ir nekrozuojantis stomatitas, opinis ir hemoraginis stomatitas;
21 plaučių edema ir uždegimas (ureminis pneumonitas arba ureminė pneumopatija);
minkšųjų audinių mineralizacija (skrandžio, pleuros, inkstų, plaučių). Fibrozinė osteodistrofija;
prieskydinių liaukų hiperplazija (46, 47).
1.8.2. Inkstų funkcijų nepakankamumo sindromai
22
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos, Patologijos centre ir UAB „Aumura“ klinikoje. Buvo atlikta šunų inkstų patomorfologinė analizė. Visi šunys į patologijos centrą buvo atvežti su specialiais lydraščiais. Mėginiai buvo renkami 2015-2017 m. Visi atvežti gyvūnai buvo įvairių amžių grupių, skirtingų lyčių bei su skirtingomis gaišimo priežastimis. Šunys buvo įsiskirstyti į tokias amžiaus grupes: iki metų (1 gr.); 1-3 metų amžiaus (2 gr.); 4- 10 metų amžiaus (3 gr.); 11 – 15 metų amžiaus (4 gr.). Pagal veislę šunys buvo suskirstyti į mišrūnus ir veislinius.
Kraujo tyrimams mėginiai buvo renkami UAB „Aumūra“ veterinarijos klinikoje Klaipėdoje nuo birželio 15 d. iki spalio 31 d. Iš viso buvo analizuota 323 šunų kreatinino (CREA) kiekis kraujyje.
2.1. Makroskopinis tyrimas:
Visos šunų gaišenos buvo skrostos VA Patologijos centre pagal mėsėdžių gaišenų skrodimo tvarką ir surašomi skrodimo aktai. Paimti mėginiai histopatologiniam tyrimui buvo pristatyti į histopatologijos laboratoriją su specialiu lydraščiu. Mėginiai buvo fiksuojami 10% formalino fosfatiniu buferiniu tirpalu. Fiksacija truko iki 24 val.
2.2. Histomorfologinis tyrimas
2.2.1. Audinių paruošimas histomorfologiniam tyrimui:
Pirmame etape mėginiai po fiksacijos yra pjaustomi mažais gabaliukais taip, kad jame liktų ir sveika ir pažeista dalis. Po to supjaustyti gabaliukai yra dedami į specialias kasetes, užrašomas identifikacinis numeris ir 24 val. yra plaunama šaltu bėgančiu vandeniu.
Antrasis etapas vyksta tuomet, kai po formalino fosfatinio buferio likučių išplovimo, mėginiai yra mirkomi naudojant specialų procesorių (Shadon pathcentre - gamintojas Thermo Scientific, JAV)). Šiame prietaise audiniai dehidratuojami 60○
23 Trečiame etape mėginiai yra įliejami į parafininius blokus. Tam naudojama speciali įranga „Tess 99“ (gamintojas MEDITE, JAV). Vėliau parafininiai blokeliai atvėsinami (šalia yra įmontuotas šaldomasis stalelis).
2.2.2. Histopatologinės medžiagos pjaustymas
Ketvirtasis etapas – medžiagos pjaustymas. Jis yra atliekama rotaciniu mikrotomu „Accu-Cut®SRMTM“ (gamintojas - Sakura, Japonija). Iš suformuotų parafininių blokų yra atpjaunami 4 μm storio parafininiai audinių pjūviai (mikropjūviai). Adatėlių pagalba, atpjautas pjūvis yra pernešamas į 37 ºC temperatūros termostatinę vandens vonelę. Ppjūviai vandens vonelėje įgauna tiesią formą ir yra perkeliami ant objektinio stiklelio. Paliekama džiūti 5 val. ant specialios kaitinimo plokštės „Hotplate“ (gamintojas: Thermo Scientific, JAV). Praėjus laikui, yra dedama į 37 ºC temperatūros termostatą „B28“ (gamintojas: BINDER, Vokietija). Jame laikoma 24val., kol galutinai išdžiūsta.
2.2.3. Histopatologinės medžiagos dažymas
Dažymas atliekamas hematoksilino ir eozino (H&E) dažų deriniu. Taikant H&E dažymo metodą, hematoksilino dažų komponentas nudažo ląstelių branduolius, puikiai išryškindamas vidines branduolio struktūras, o eozino dažai nudažo ląstelių citoplazmą ir įvairiais atspalviais išryškina daugelį jungiamojo audinio skaidulų. Patologijos centro histopatologijos laboratorijoje yra naudojamas automatinis dažymo aparatas „Tissue – Tek® DRS™“ (Sakura, Japonija). Dažymo procesas prasideda parafino pašalinimu iš audinių – deparafinavimu, tam naudojamas ksilenas. Tai atliekama, du kartus po 6 ir 7 minutes. Po to 2 min. izopropanoliu ir 4 minutes 96° etilo alkoholiu dehidratuojami mėginiai. 3 min. prieš dažymą, alkoholio pašalinimui, skalaujama vandeniu. Dažymas: hematoksilinas - 5 min., vanduo – 5 min., 96° etilo alkoholis – 2 min., vanduo – 5 min., eozino dažai – 5 min., plaunama vandeniu - 1 min. Po dažymo vėl dehidratuojami 1 min. 96° etiloalkoholiu, 1 min. izopropanoliu, 1 min. praskaidrinami ksilenu ir uždengiami dengiamuoju stikleliu.
24 2.2.4. Statistinė analizė
Duomenų analizė buvo atlikta, naudojantis statistinės duomenų analizės programa SPSS (angl. Statistical Package for Social Science). Apskaičiuotas inkstų patologijų pasireiškimo dažnumas ir standartinis 95 proc. pasikliautinis intervalas (PI). Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p reikšmė <0,05.
25
3. TYRIMŲ REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų šunų inkstų patomorfologija ir pasireiškimo dažnumas
Tyrime buvo naudota 150 šunų (100 proc.) iš kurių 30 šunų (20 proc.) turėjo makroskopinių pakitimų, būdingų inkstų inkstų patologijai. Skrodimo metu buvo vertinama inkstų spalva, inkstų dydis, žievinio šerdinio dalių santykis ir inkstų kapsulės lupimasis. Buvo rasta spalvos pakitimų, vieni buvo hiperemiški, o kiti pašviesėję. Dauguma inkstų buvo sumažėję, gumbuoti, daugeliui kapsulė luposi sunkiai. Tyrimui naudoti šunys buvo skirtingo amžiaus, lyčių bei veislės. Iš 30 (100 proc.) šunų, turinčių inkstų patologijas, patelės sudarė 43 proc., o patinai 57 proc.
Išanalizavus makroskopinius šunų inkstų požymius ir histologinius tiriamų šunų inkstų mėginius nustatyta, kad sergančių patelių yra mažiau nei patinų. Vertinant ne vienodą patelių ir patinų imtį ir paskaičiavus procentines reikšmes nustatyta, kad sergančių patelių, skaičiuojant nuo bendro tirtų šunų skaičiaus (n =150), yra 9 proc. (95 proc. PI: 5-14), sveikų patelių – 35 proc. (95 proc. PI: 27 -43). Sergančių patinų yra 11 proc. (95 proc. PI: 7-18), sveikų patinų yra – 45 proc. (95 proc. PI: 37-53)(9 pav.). Statistiniai duomenys yra nepatikimi (p > 0,05), todėl galime teigti, kad patinų ir patelių skaičiaus skirtumas yra nereikšmingas.
9 pav. Sveiki ir sergantys patinai ir patelės.
Tyrimų duomenimis, daugiausia sirgusių inkstų ligomis yra vyresnio amžiaus šunys
(nuo 11 iki 15 metų amžiaus). Iki vienerių metų – 3 proc. (95 proc. PI: 0- 17), nuo vienerių iki trijų metų amžiaus – 23 proc. (95 proc. PI: 9 - 42). Nuo ketverių iki dešimties metų amžiaus – 34 proc. (95 proc. PI: 17- 53). Ir seniausių šunų grupė - nuo vienuolikos iki penkiolikos metų amžiaus – 40 proc. (95 proc. PI: 23-59). Lyginant visas amžiaus grupes, patikimi rezultatai gauti tarp pirmosios ir
13 17 52 68 0 10 20 30 40 50 60 70 80 ♀ (patelė) ♂ (patinas) AT V EJŲ S KA IČIU S, V N T.
26 ketvirtosios grupių (p < 0,05), o tarp kitų grupių statistiškai patikimo skirtumo nenustatyta (p > 0,05) (10 pav.).
10 pav. Šunų inkstų patologijų dažnumas pagal amžiaus grupes.
Analizuojant šunis, sergančius inkstų ligomis pagal veisles (mišrūnas ar veislinis), nustatėme, kad iš 30 šunų (100 proc.) skirstant juos į amžiaus grupes iki vienerių metų (1 gr.) buvo tik 1 mišrūnas – 3 proc. (95 proc. PI: 0 - 17). Nuo vienerių iki trijų metų amžiaus (2 gr.) sergančių mišrūnų buvo 10 proc. (95 proc. PI: 2- 27), veislinių – 13 proc. (95 proc. PI: 4- 31). Nuo ketverių iki dešimties metų (3 gr.) amžiaus – mišrūnų buvo 23 proc. (95 proc. PI: 9- 42), veislinių – 11 proc. (95 proc. PI: 2-27). Ir paskutinė grupė nuo vienuolikos iki penkiolikos metų (4 gr.) amžiaus sergančių mišrūnų - 27 proc. (95 proc. PI: 12- 46), veislinių - 13 proc. (95 proc. PI: 4-30). Patikimų skirtumų tarp amžiaus grupių nenustatyta (p > 0,05), tačiau tiek mišrūnams, tiek veisliniams inkstų patologijų daugėjo didėjant amžiui (11 pav.).
11 pav. Inkstų patologijų pasiskirstymas pagal veislę.
1 atvejis 7 atvejai
10 atvejų
12 atvejų Iki metų
27 Įvertinus visas šunų inkstų patologijas histologiškai, buvo nustatyta, kad tam pačiam šuniui gali pasitaikyti net kelios inkstų patologijos, t.y. rastos mišrios patologijos inkstuose. Dažniausia patologija šiuo atveju buvo membraninis glomerulonefritas (MPG) 83 proc. (95 proc. PI: 65-94). Inkstų kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimas buvo antras pagal dažnumą ir sudarė 73 proc. (95 proc. PI: 54-87). Intersticinis nefritas pasireiškė 57 proc. (95 proc. PI: 37-75) šunų. Hiperemija ir membranopriliferacinis glomerulonefritas (MPGN) buvo diagnozuoti po 46 proc. (95 proc. PI: 3-66). Kanalėlių nekrozė – 40 proc. (95 proc. PI: 23-59), Lipidozė – 33 proc. (95 proc. PI: 17-53). Atrofija ir fibrozė – 30 proc. (95 proc. PI: 15- 50). Proliferacinis glomerulonefritas (PGN) – 23 proc. (95 proc. PI: 9-42). Glomerulosklerozė ir kalcinozė sudarė po – 17 proc. (95 proc. PI: 6-35). Displazija – 0.8 proc. (95 proc. PI: 0-4) (12 pav.). Statistiškai patikimas skirtumas rastas tarp MPG ir PGN, kanalėlių nekrozės, lipidozės,glomerulosklerozės ir kalcinozės bei displazijos pasireiškimo dažnių (p < 0,05). Iš degeneracinių pokyčių reikšmingas skirtumas rastas tarp kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimo ir lipidozės bei glomerulosklerozės ir kalcinozės (p < 0,05).
12 pav. Tiriamų šunų inkstų patologijų pasireiškimo dažnis.
Įvertinus visų šunų inkstų patologijas histologiškai, buvo galima suskirstyti pagal amžiaus grupes. Atkreipus dėmesį į diagramą, matome, kad vyriausioje amžiaus grupėse daugiau pasireiškė membraninis glomerulonefritas, intersticinis nefritas, pabrinkimas bei kitos patologijos. Jauniausioje grupėje iki metų pasireiškė displazija, hiperemija, proliferacinis glomerulonefritas, kanalėlių nekrozė ir pabrinkimas. Palyginus vidurines amžiaus grupes – 1-3m. ir 4-10m. patologijų pasiskirstymas panašus. Didėjant amžiaus grupėms, patologijų skaičius taip pat didėja (13 pav.).
Suskaičiavus procentiškai pasireiškusių patologijų dažnį pagal amžiaus grupes, gaunami rezultatai, kad iki metų – 5 proc. (95 proc. PI: 2- 10). Nuo vienerių iki trijų metų amžiaus – 18 proc. (95 proc. PI: 12- 25). Nuo ketverių metų amžiaus iki dešimties – 35 proc. (95 proc. PI: 27- 43). Ir
28 vyriausia grupė, nuo vienuolikos iki penkiolikos metų amžiaus – 42 proc. (95 proc. PI: 34-50). Gauti statistiniai duomenys patikimi p < 0,05 (13 pav.).
13 pav. Inkstų patologijų pasireiškimas amžiaus grupėse (PGN – proliferacinis glomerulonefritas;
MPG – membraninis glomerulonefritas; MPGN – membranoproliferacinis glomerulonefritas).
Sugrupavus rastas mišrias šunų inkstų patologijas pagal lytį, patinams dažniau pasitaikė inkstų patologijos, nei patelėms. Patinams – 59 proc. (95 PI: 50-67), patelėms – 41 proc. (95 PI: 33-50), p < 0,05. Dažniausiai diagnozuota patologija – membraninis glomerulonefritas, pagal lytis pasiskirstė taip: patinams – 12 proc. (95 PI: 7-19), patelėms - 6 proc. (95 PI: 12-46). Patinams glomerulonefritas pasireiškė 2 kartus dažniau tačiau statistiškai patikimo skirtumo nenustatyta (p > 0,05). Keletas patologijų abiem lytims pasireiškė vienodai: hipermija po – 5 proc. (95 proc. PI: 2-10), lipidozė po – 4 proc. (95 proc. PI: 1-8). Displazija pasireiškė tik patinams (14 pav.).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 01 10 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 3 0 5 2 3 3 1 1 4 2 2 0 4 2 9 6 6 3 1 4 9 3 2 0 6 4 10 6 7 5 3 4 8 4 A tve jų s kai či u s, vn t.
Patologijų pasiskirstymas pagal amžių
29 14 pav. Tiriamų šunų inkstų patologijų pasireiškimo dažnis pagal lytį ( PGN – proliferacinis
glomerulonefritas; MPG – membraninis glomerulonefritas; MPGN – membranoproliferacinis glomerulonefritas).
3.2. Inkstų glomerulų patologijos
Išanalizavome inkstų patologijas pagal struktūrinę inkstų klasifikaciją (glomerulo patologijos, tubulointersticinės patologijos ir geldelės patologijos). Geldelių patologijų šiuo tyrimo metu nebuvo rasta. Iš visų glomerulo patologijų (100 proc.) MPG sudarė 49 proc. (95 proc. PI: 35-63), MPGN – 27 proc. (95 proc. PI: 16-42), PGN – 14 proc. (95 proc. PI: 6-26), glomerulosklerozė – 10 proc. (95 proc. PI: 3-21). Statistiškai vertinant daugiausiai ir mažiausiai pasireiškusias patologijas, gavome, kad tarp MPG, PGN ir glomerulosklerozės statistiniai ryšiai yra patikimi p < 0,05 (15 pav.). Vertinant kaip pasiskirstė pagal lytis, nustatėme, kad patinams visos glomerulo patologijos pasireiškė dažniau nei patelėms.
15 pav. Glomerulų patologijų dažnumas (PGN – proliferacinis glomerulonefritas; MPG –
membraninis glomerulonefritas; MPGN – membranoproliferacinis glomerulonefritas).
Viena dažniausiai diagnozuotų patologijų tiriamų šunų tarpe buvo membraninis glomerulonefritas. Analizuojant šią patologiją nustatėme difuzinį glomerulo kapiliarų pamatinės (bazinės) membranos ir Baumano kapsulės sustorėjimą. Sustorėjusios membranos yra nusidažiusios rožine spalva dėl jame atsidėjusių baltymų, tarp kurių gali būti imunoglobulinai Šią patologiją galima diferencijuoti atliekant PAS reakciją, kuri išryškina pamatinės membranos sustorėjimą, tačiau mūsų
30 atveju šios patologijos požymiai rasti labai aiškūs. Šalia glomerulo esančios kanalėlių epitelio ląstelės pabrinkusios arba nekrozuotos (mišri patologija) (16 pav.).
16 pav. Membraninis glomerulonefritas (HE × 200).
Tiriant histologiškai buvo rasta taip pat labai panaši patologija – membranoproliferacinis glomerulonefritas. Glomerule matoma daug ląstelių, ne šios patologijos atveju proliferuoja endotelio, epitelio ir mezangiumo ląstelės, pamatinis kapiliarų sluoksnis ir mezangiumas yra išvešėjęs. Baumano kapsulė taip pat nežymiai sustorėjusi. Tarp Baumano kapsulės ir kapiliarų yra susikaupusi baltyminė medžiaga, stebima parietalinių epitelio ląstelių proliferacija, pavieniai leukocitai (17 pav.).
17 pav. Membranoproliferacinis glomerulonefitas. (HE × 200).
31 18 pav. Glomerulosklrerozė (HE × 200).
3.3. Tubulointersticinės patologijos
Analizuojant tubulointersticines patologijas nustatyta, kad dažniausiai pasireiškusi patologija buvo inkstų kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimas - 32 proc. (95 proc. PI: 21-43). Intersticinis nefritas buvo antras pagal dažnumą ir sudarė 24 proc. (95 proc. PI: 15-36). Kanalėlių nekrozė – 17 proc. (95 proc. PI: 8-28), lipidozė – 14 proc. (95 proc. PI: 7- 25), atrofija ir fibrozė– 13 proc. (95 proc. PI: 6-23). Reikšmingo statistinio skirtumo tarp visų patologijų pasireiškimo dažnio nenustatyta (p > 0,05). Patinams kanalėlių pabrinkimas 1,2 karto dažniau pasireiškė nei patelėms, bet p > 0,05. Lipidozė patelėms pasireiškė 3 kartus dažniau nei patinams (p > 0,05) (19 pav.).
19 pav. Inkstų tubulointersticinių patologijų dažnumas.
Intersticinio nefrito atveju inkstai buvo margi, su pilkais židinėliais, nelygaus paviršiaus, standūs, per žievinę dalį driekėsi jungiamojo audinio ruoželiai. Histopatologinio tyrimo metu dažniausiai nustatytas lėtinis nepūlinis židininis intersticinis nefritas. Intersticiniame audinyje
32 susikaupusios mononuklearinės ląstelės (juodos rodyklės), stebima stromos fibrozė, uždegimo vietoje kanalėliai atrofuoti (20 pav.).
20 pav. Intersticinis nefritas. (HE ×100).
Viena dažniausiai po membraninio glomeruloneferito pasireiškusi patologija, priklausanti tubulointersticinėms patologijoms buvo kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimas (21 pav.). Makroskopiniai pakitimai mažai išreikšti. Inkstai šiek tiek padidėję, pašviesėję, pjūvyje labiau vandeningi. Kanalėliai padidėję, pakeitę formą, epitelio ląstelės padidėjusios, išburkusios, kai kurių citoplazma grūdėta (juodos rodyklės) (21 pav.).
21 pav. Inkstų kanalėlių pabrinkimas (HE × 200).
33 kilpoje, matyti epitelio ląstelių citoplazmoje įvairaus dydžio lipidų lašeliai (juodos rodyklės) (22 pav.).
22 pav. Inkstų kanalėlių lipidozė ( HE × 200).
Inkstų fibrozės ir kalcinozės atveju inkstai buvo maži, gumbuoti, standūs, kapsulė nesilupo. Histologiškai tiriant matomas difuzinis jungiamojo audinio išvešėjimas (rožine spalva nusidažiusios kolageninės skaidulos su fibroblastais ir fibrocitais) intersticiniame audinyje, glomeruluose ir buvusių kanalėlių vietose. Kanalėliai ir glomerulai atrofuoti. Mėlynai nusidažiusios kalcio druskų atsidėjimo vietos (kalcinozė) (23 pav.).
23 pav. Inkstų kanalėlių degeneraciniai pokyčiai (fibrozė ir sklerozė) (HE × 100).
34 24 pav. Inkstų displazija (HE × 100).
Analizuojant patologijų pasireiškimo dažnumą tarp glomerulo ar tubulointersticinių, nustatėme, kad tubulointersticinės patologijos (68 atvejai) diagnozuotos 1,2 karto dažniau nei glomerulo patologijos (49 atvejai).
Suskirstėme inkstų patologijas pagal uždegiminį ir neuždegiminį pobūdžius. Vertinant uždegimines patologijas (100 proc.) dažniausiai buvo diagnozuotas MPG – 32 proc. (95 proc. PI: 22-44), rečiau intersticinis nefritas – 22 proc. (95 proc. PI: 13-33) ir MPGN – 18 proc. (95 proc. PI: 10-29). Rečiausiai pasireiškusi patologija buvo glomerulosklerozė – 7 proc. (95 proc. PI: 2-15). Statistiškai reikšmingas skirtumas nustatytas tarp MPG ir glomerulosklerozės (p < 0,05) (25 pav.).
25 pav. Tiriamų šunų inkstų uždegiminių patologijų pasireiškimo dažnis (PGN – proliferacinis
35 Vertinant neuždegiminių patologijų pasiskirstymą nustatėme, kad kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimas buvo dažniausia patologija ir sudarė 45 proc. (95 proc. PI: 30-60). Beveik per pus rečiau buvo rasta kanalėlių nekrozė – 25 proc. (95 proc. PI: 13-38), lipidozė – 20 proc. (95 proc. PI: 10-32), kalcinozė – 10 proc. (95 proc. PI: 3- 22). Statistiškai įvertinus dažniausiai ir rečiausiai pasireiškusias patologijas gauti rezultatai yra statistiškai patikimi (p < 0,05). Palyginus visus duomenis tarp uždegiminių ir neuždegiminių patologijų pasireiškimo dažnių, įsitikinome, kad daugiau atvejų tarp 30 šunų buvo uždegiminių patologijų (26 pav.).
26 pav. Tiriamų šunų inkstų uždegiminių patologijų pasireiškimo dažnis.
3.4. Inkstų nepakankamumo stadijų nustatymas pagal kreatinino kiekį
kraujyje
UAB „Aumura“ klinikoje nuo birželio 15 iki spalio 31d. buvo tirti 323 šunys, iš kurių 146 rasti padidėję inkstų funkcijas atspindintys kraujo rodikliai, tokie kaip kreatininas ( > 106 µmol/l). 139 šunims šie rodikliai buvo mažesni nei norma (< 55 µmol/l) ir 39 šunims rodikliai siekė normą
(55 – 106 µmol/l). Inkstų nepakankamumas yra skirstomas į 4 stadijas: I stadija- <125 µmol/l (<1,4 mg/dl)., azotemijos nėra. II stadija - 125 – 179 µmol/l. (1,4 – 1,9 mg/dl), silpna inkstų azotemija. III stadija - 180 - 439 µmol/l,(2,0- 4,9 mg/dl), vidutinė azotemija. IV stadija - terminalinė - >440 µmol/l.( >5,0 mg/dl), sunki azotemija. Paskaičiavus procentiškai kiekvienoje stadijoje kiek yra patelių ir patinų, gauname – Pirma stadija, 41 atvejis – 100 proc. tai patelių – 31 proc. (95 proc. PI: 18 -48), patinų – 68 proc. (95 proc. PI: 51- 82), p < 0,05. Antra stadija, 61 atvejis – 100 proc. Tai patelių – 39 proc. (95 proc. PI: 27 – 53), patinų – 61 proc. (95 proc. PI: 47 – 73), p > 0,05. Trečia stadija, 30 atvejų
36 – 100 proc. Tai patelių – 63 proc. (95 proc. PI: 44 – 80), patinų – 37 proc. (95 proc. PI: 20 – 56), p > 0,05. Ketvirtoji stadija, 14 atvejų – 100 proc. Tai patelių – 21 proc. (95 proc. PI: 46 – 51), patinai – 79 proc. (95 proc. PI: 49 – 95), p > 0,05. Iš gautų rezultatų matome, kad statistinis patikimumas tarp patinų ir patelių yra tik pirmoje inkstų nepakankamumo stadijoje. Bendrai matome, kad tiek patinų tiek patelių yra daugiausia II stadijoje. O mažausiai ketvirtoje stadijoje (29 pav. ). Vertinant papildomus kraujo rodiklius tokius kaip šlapalas (Urea ) pastebėta, kad jos kiekis (norma 3.1 – 8.5 mmol/L) padidėja tik t trečioje ir ketvirtoje nepakankamumo stadijoje. Pirmoje ir antroje stadijoje normos ribų kitimo nenustatyta.
27 pav. Inkstų nepakankamumo stadijos pagal lytį (I –sumažėjęs inkstų funkcijos rezervas, II- inkstų
nepakankamumas, III – inkstų pažeidimas, IV- terminalinė).
Vertinant apskaičiuotus duomenis matome, kad procentiškai didžiausią dalį apima II stadija. Lyginant statistinį patikimumą tarp sveikų ir sergančių nustatėme, kad ženklūs skirtumai gauti tarp sveikų ir I inkstų nepakankamumo stadijos (p < 0,05), ·sveikų ir II inkstų nepakankumo stadijos (p < 0,05), sveikų ir III inkstų nepakankamumo stadijos (p < 0,05). ·Ir galiausiai sveiki ir IV inkstų nepakankamumo stadija reikšmingai skiriasi p < 0,05. Išvada tokia, kad visi statistiniai duomenys yra patikimi lyginant kiekvieną stadiją su sveikais. Lyginant stadijas tarpusavyje, statistiniai duomenys taip pat yra statistiškai patikimi p < 0,05 (1 lentelė).
1 lentelė. Sveikų ir sergančių šunų inkstų ligomis, kreatinino tyrimų rezultatai.
37
Moda 78 108 144 181 nėra
Mediana 89 116 144 201 664
Procentai 12,07 28,08 41,79 20,55 9,58
38
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus šunų inkstų makroskopinius tyrimus gauti rezultatai parodė, kad inkstų ligos yra paplitusios, net 20 proc. tirtų šunų turėjo makroskopinių pakitimų inkstuose. Žinoma, jeigu visų 150 šunų inkstus būtume ištyrę histologiškai, neabejojame, kad patologijų būtume radę dar daugiau, nes histopatologinis tyrimas yra daug tikslesnis nei makroskopinis. Tyrimo rezultatai parodė, kad tirtuose inkstuose buvo rasta 13 patologijų rūšių ir dauguma jų buvo mišrios, t.y. tame pačiame inkste rastos ir glomerulų, ir kanalėlių arba intersticinio audinio patologijos. Mokslininkų teigimu, glomerulo patologijos pasireiškia dažniau nei kanalėlių patologijos. Mūsų atveju inkstų tubulointersticinių patologijų buvo rasta 1,1 kartų dažniau nei glomerulų patologijų. Iš rastų glomerulų patologijų vyravo MPG ir kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimas. MPG yra lėtinis imuninių kompleksų sukeltas uždegimas, atsirandantis dėl įvairių virusinių (infekcinis hepatitas), bakterinių, parazitinių, autoimuninių ligų (22).Vienų mokslininkų teigimu MPG dažniausiai pasireiškia tik 4,3 proc. šunų mūsų tirtu atveju ši patologija pasireiškė dažniau (17, 31). Literatūroje aprašoma, kad sutinkami membraninio glomerulonefrito atvejai sudaro 18,75 proc. visų glomerulų patologijų arba 11,8 proc. visų nustatytų inkstų patologijų (17, 31). Kai kurios glomerulų patologijos buvo diagnozuotos mažesniu kiekiu: prolifieracinis glomerulonefritas – 23 proc., glomerulosklerozė – 17 proc. Glomerulosklerozė, pagal literatūros duomenis, sudaro didelę dalį šunų inkstų patologijų ir gali siekti net apie 70 proc.(17). Tuo tarpu kiti autoriai teigia, kad ji gali sudaryti 19,9 proc. (14) arba 20,6 proc. (39) visų glomerulų patologijų.Glomerulosklerozė mūsų tirtu atveju nebuvo dažna patologija, ji daugiausia pasireiškė vyresniems ir seniems šunims. Ši patologija yra lėtinė ir ji yra kaip baigtis įvairių uždegiminių patologijų, pasireiškusių inkstuose. Priklausomai nuo sklerozuotų glomerulų skaičiaus atsiranda viena ar kita inkstų nepakankamumo stadija, todėl tikėtina, kad mažai šunų sulaukia sunkiausios inkstų pažeidimo stadijos ir būna užmigdomi anksčiau, t.y. iki nepakankamumo pasireiškimo.
Iš tubulointersticinių patologijų dažniausiai buvo rastas inkstų kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimas. Ši patologija gali atsirasti dėl pakitimų glomeruluose, o taip pat dėl daugelio kitų veiksnių, kaip kūno temperatūros pakilimo, kraujotakos sutrikimų, hipoksinių būklių ir kt.
Lipidozė nebuvo dažna inkstų patologija. Riebalų randama sveikų šunų ir kačių inkstuose. Tačiau didesnis arba didelis riebalų susikaupimas sutrikdo kanalėlių epitelio ląstelių funkcijas, esant labai dideliam riebalų kiekiui citoplazmoje branduolys nustumiamas į šoną arba jis visiškai išnyksta ir tada ląstelė žūsta (nekrozuojasi) (14).
39 Tyrimo metu buvo įvertintas inkstų patologijų dažnis priklausomai nuo amžiaus. Logiška, kad dažniausiai inkstų patologijos diagnozuotos seniausių šunų grupėje (40 proc.), tačiau ir jaunesnėse grupėse inkstų pakitimų nustatyta taip pat palyginti nemažai: 2 grupėje nuo vienerių iki trijų metų – (23 proc.), 3 gr., nuo ketverių iki dešimties metų amžiaus (34 proc.).Viename literatūros šaltinyje teigiama, kad tiek glomerulo patologijos, tiek kanalėlių patologijos jau pasireiškia ankstesniame gyvūno amžiuje (31). Kituose moksliniuose straipsniuose teigiama, kad tai labai priklauso nuo gyvūno laikymo sąlygų, veislės, gyvenimo pobūdžio, dietos bei kitų gausybės veiksnių, įtakojančių gyvūno inkstų ligas (50).
Analizuojant patologijų pasireiškimo dažnį veislinių ir mišrūnų amžiaus grupėse reikšmingų skirtumų nerasta, tik su amžiumi, tiek vieniems, tiek kitiems patologijų dažnis didėjo.
Tiriant patologijų pasiskirstymą tarp lyčių dažnu atveju reikšmingų skirtumų nenustatėme. Patinų šalinimo sistema yra sudėtingesnė nei patelių ir jiems būna didesnė rizika sirgti pielonefritu, tačiau mūsų tyrime nė vienos inkstų geldelės patologijos nebuvo diagnozuota, o kai kurių kitų patologijų, kaip MPG, patinams pasireiškė 2 kartus dažniau nei patelėms p < 0,05. Lyginant su moksliniuose straipsniuose skelbiama informacija tai duomenys įvairuoja, teigiama, kad vienos patologijos dažniaupasireiškia patelėms, o kitos patinams (31).
Dažnai mūsų tirtuose inkstuose nustatyta hiperemija. Lėtiniams uždegimams, kurių daugiausia buvo mūsų tyrimuose, hiperemija nebūdinga. Jos atsiradimą galėjo sąlygoti širdies funkcijos nepakankamumas, sukeltas pvz. endokardiozės, kuri yra dažna vyresniems šunims, o taip pat kitos širdies ir kitų organų ligos. Taip pat ją galėjo sukelti taikytas gyvūnui eutanazijos būdas. Vienas įdomesnių atvejų – genetinis sutrikimas arba įgimta liga – inkstų displazija, kuri pasireiškė tik vienam šuniui patinui. Jo amžius buvo iki metų. Literatūroje teigiama, kad esant inkstų displazijai atsiranda rimti inkstų funkcijos sutrikimai, kaip inkstų nepakankamumas, pirmiausia I - II stadija, o vėliau gali ir pasiekti, net ir IV tają stadiją. Pirmieji klinikiniai požymiai atsiranda iki 2-jų metų amžiaus. Kadangi tai įgimta liga, mikroskopiškai tiriant (paėmus biopsiją) jau butų galima tai pastebėti esant 2 mėnesių šuniukui. Pasireikšti gali tiek patinams, tiek patelėms po lygiai, yra tam tikros predisponuojančios veislės, kaipBerno zenenhundų veislės šunys, šis šuo patenka į šį sąrašą (51).
40 pacientams. Dažniausiai šeimininkai anksčiau pastebi klinikinius požymius, nei pasiekiama paskutinė nepakankamumo stadija. Tokie pacientai jau yra lėtinio inkstų nepakankamumo pacientai. Papildomai atkreipus dėmesį į kitus rodiklius, kaip ir literatūroje yra teigiama, šlapalo (UREA) padidėja tik esant III ir IV stadijai(51). Lyginant stadijas tarpusavyje arba lyginant kiekvieną stadiją su sveikais, statistiniai duomenys buvo patikimi p < 0.05.
41
5. IŠVADOS
1. Iš tirtų šunų (n = 150) makroskopiniai inkstų pokyčiai nustatyti 20 proc. šunų. Išskirtiniai makroskopiniai pakitimai (inkstai labai maži, standūs, šviesiai pilki) rasti šuniui, kuris sirgo inkstų displazija.
2. Atlikus histopatologinio tyrimo analizę nustatyta, kad dažnai sutinkamos mišrios (glomerulų, kanalėlių ir intersticinio audinio) patologijos.Iš viso diagnozuota 13 mišrių šunų inkstų patologijų. Dažniausios inkstų patologijos buvo membraninis glomerulonefritas (MPG) (83 proc.), inkstų kanalėlių pabrinkimas (73 proc.). Rečiausiai diagnozuotos glomerulosklerozė ir kalcinozė bei displazija (p < 0,05).Vyravo uždegiminės, o rečiau diagnozuotos neuždegiminės inkstų patologijos.
3. Daugiau buvo diagnozuota tubulointersticinių (57, 83 proc.) nei glomerulo (42,15 proc.) patologijų. Iš tubulointersticinių dažniausios patologijos buvo kanalėlių epitelio ląstelių pabrinkimas (32 proc.), intersticinis nefritas (24 proc.) ir rečiausiai lipidozė ir fibrozė (p > 0,05). Tarp glomerulų patologijų vyravo MPG ir membraninis proliferacinis (MPGN), rečiau proliferacinis nefritas (PGN) ir glomerulosklerozė (p < 0,05).
4. Didėjant šuns amžiui daugėjo inkstų patologijų. Daugiau inkstų patologijų buvo diagnozuota 11- 15 metų amžiaus ribose. Lytis ir veislė (mišrūnas, veislinis) nebuvo reikšmingi inkstų patologijų pasireiškimui (p > 0,05).
42
6. REKOMENDACIJOS
43
PADĖKA
44
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Bartges, JW. Chronic kidney disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2012 Jul;42(4):669-92. doi: 10.1016/j.cvsm. 2012;04:008.
2. Köning H. E, Liebich H.G. Veterinary anatomy of Domestic Mammals. 6th ed. Germany; 2014. 3. Dyce K. M, Sack W. O, Wensing C.J.G. Textbook of Veterinary anatomy. 4th ed. ST. Louis, Missouri; 2010.
4. Evands H.E, Lahunta A. Miller's anatomy of the dog. St. Louis, Missouris; 2013. p. 361-370. 5. Quaggin S.E, Kreidberg J.E. Development of the renal glomerulus: good neighbors and good fences. Development. 2008; 135: 609-620.
6. McCance K. L, Huether S. E, Brashers V. L, Rote. N. S. Pathophysiology. The biologic basis for disease in Adults and Children. 6th ed. Missiuri; 2010.
7. Jkd, Uk. Boxerjkd. http://www.boxerjkd.com/kidney-function.html. [Online] 2015.
8. James F.Z. Pathologic Basis of Veterinary disease 6th edition. St. Louis, Missouri; 2017. p. 617- 681.
9. Presseler, Von-Hendy V. E, Wilson and Barrak M. An overview of glomerular filtration rate testing in dogs and cats. Veterinary journal. 2011;188(2):156-165. doi:10.1016/j.tvjl.2010.05.006.
10. Pozzi A, Zent R. Hold tight or you’ll fall off: CD151 helps podocytes stick in high-pressure situations. The journal of clinical investigation. January 3, 2012;122(1):13-16.
11. Pelander L, Ljungvall I, Egenvall A, Syme H, Elliott, J. Häggström. Incidence of and mortality from kidney disease in over 600.000 insured Swedish dogs. Vet. Rec. 2015 Jun 20; 176(25):656. 12. O'neil D.G, Elliot J, Church D.B, McGreevy P.D, Thomson P.C, Brodbelt D.C. Chronic Kidney Disease in Dogs in UK Veterinary Practices: Prevalemce, Risk Factors and Survival. J Vet Intern Med. 2013;27:814-821.
13 Dell'Osa D, Jaensh S. Prevalence of clinicopathological changes in healthy middle-aged dogs and cats presenting to veterinary practices for routine procedures. Aust Vet J. 2016;94(9):317-323. 14. Zotti A, Banzato T, Gelain ME, Centelleghe C, Vaccaro C, Aresu L. Correlation of renal histopathology with renal echogenicity in dogs and cats: an ex-vivo quantitative study. BMC Vet Res. 2015 April 25;11;99-015-0415-8.
15. Lobacz, Sullivan M. A, Mellor M, Hammond D, Labruyère G, J. and Dennis R. Effect of breed, age, weight and gender on radiographic renal size in the dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 2012; 53:437-441.
16. Hoey SE, Heder BL, Hetzel SJ, Walker KR. Use of computed tomography for measurement of kidneys in dogs without renal disease. J Am Vet Med Assoc. 2016 Feb; 248(3):282-287.
17. Ji-Young Yhee, Chi-Ho Yu, Jong-Hyuk Kim, Keum-Soon Im, Seung-Ki Chon, Jung-Hyang Sur. Histopathological retrospective study of canine renal disease in Korea 2003~2008. J Vet Sci. 2010; 11(4):277-283.
45 19. Jubb, Kennedy, Palmer's. Pathology of domestic animals. 6th ed. St. Louis, Missouri; 2016. pp. 378-464.
20. Seiler G. S, Rhodes J, Cianciolo R, and Casal M.L. Ultrasonographic findings in cairn terriers with. Vet Radiol Ultrasound. 2010;51(4):453–457.
21. Bruder, Ahmed M. Shoieb, Norimitsu Shirai, Germaine G. Boucher and Thomas A. Broidie. Renal Dysplasia in Beagle Dogs: Four Cases. Toxicologic Pathology. 2010; 38:1051-1057. doi.org/10.1177/0192623310382558
22. Zachary J. F, McGavin M.D. Pathologic Basic of veterinary disease. 5th ed. 2011.
23. Wong C, Epstein S. E, Westropp J.L. Antimicrobial Susceptibility Patterns in Urinary Tract Infections in Dogs (2010–2013). J Vet Intern Med. 2015 Jul-Aug; 29(4):1045-52.
24. Maurer M, McCulloch M, Willey A. M, Hirsch W, Dewey D. Detection of Bacteriuria by Canine Olfaction. Open Forum Infect Dis. 2016 Mar 9; 3(2): ofw051.
25. Williams L, Williams L. Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 2th ed., 2007. p. 554-555.
26. Hodson CJ, Maling TM, McManamon PJ, Lewis MG. The pathogenesis of reflux nephropathy (chronic atrophic pyelonephritis. Br J Radiol. 1975;13:1-26.
27. Gopegui R. R, Espada Y, Majó N. Bilateral hydroureter and hydronephrosis in a nine-year-old female German shepherd dog. J Small Anim Pract. 1999 May; 40(5):224-6.
28. Rousset N, Abbondati E, Posch B, Owen L. J, Herrtage M. Unilateral hydronephrosis and hydroureter secondary to ureteric atresia, and uterus unicornis in a young terrier. J Small Anim Pract. 2011 Aug; 52(8):441-4.
29. Gookin J. L, Stone E. A, Spaulding K. A, Berry C. R. Unilateral nephrectomy in dogs with renal disease: 30 cases (1985-1994). J Am Vet Med Assoc. 1996 Jun; 208(12):2020-6.
30. Rosser G. J, Reitböck P. G, Gray M. C, Warwicker P. Successful stabilisation of nephropathy in a patient with POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-band, skin changes) syndrome on treatment with mycophenolate and steroids UK. J Med Case Rep. 2010.
31. SapinI, Fonseca C. Anatomo-pathological and epidemiological analysis of urinary tract lesions in dogs. Ciência Rural. 2016; 46(8):1443-1449.
32. Hong, Dr. Clare Tan Hui. Membranous Nephropathy (Glomerulopathy). Unit Health Online ,Bahagian Pendidikan Kesihatan, Kementerian Kesihatan Malaysia. May 27, 2016.
33. Collective, Nephrology. Social Media. National Kidney Foundation. Classification of Cryoglobulins and MPGN. [Online] November 10, 2009.
34. Hawkins, Gillmore J. D, Philip. Pathophysiology and treatment of systemic amyloidosis. Nature Reviews Nephrology. 2013; 9:574-586.
35. Lee C, M. Non-familial renal amyloidosis in a dog with splenic hemangioma. Pakistan Veterinary Journal. 2015;Vol.35.
46 37. Sait, MD, Sarsık B. A Proposed Histopathologic Classification, Scoring, and Grading System for Renal Amyloidosis: Standardization of Renal Amyloid Biopsy Report. Arch Pathol Lab Med. 2010 Apr, 134(4): 532-544.
38. Olsson M, Tintle L, Kierczak M, Perloski M, Tonomura N, Lundquist A, et al. (2013) Thorough Investigation of a Canine Autoinflammatory Disease (AID) Confirms One Main Risk Locus and Suggests a Modifier Locus for Amyloidosis. PLoS ONE8(10): e75242. doi.org/10.1371/journal. pone.0075242.
39. Schneider SM, Cianciolo RE, Nabity MB, Clubb FJ Jr, Brown CA, Lees GE. Prevalence of immune-complex glomerulonephritides in dogs biopsied for suspected glomerular disease: 501 cases (2007-2012). J Vet Intern Med. 2013; 27(1):S67-75.
41. Agnes B. Fogo, Arthur H. Cohen, Robert B. Colvin, J. Charles Jennette, Charles E. Alpers. Fundamentals of Renal Pathology 2nd ed. 2014.
42. Ricketson J, BSc, Kimel M. D, MSc, Spence J, Weir R. Acute allergic interstitial nephritis after use. The Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, BC, March 3, 2009. 43. Hiroshi S, Nobuyuki T, Sato E, Kisu K, Ito S, Saito T. Pathology of glomerular lipidosis. Clin Exp Nephrol. 2014;18:194–196.
44. Mačiulskis P, Aniulienė A, Pockevičius A, Juodžiukynienė N. Makroskopiniai ir mikroskopiniai organų tyrimai. Lietuva, 2007.
45. Canine kidney hypoxic (hypoperfusion) tubular necrosis from septic shock, Case #109.0329. Richard Jakowski, DVM, PhD, DACVP. 2012.
46. Polzin, Bartges J, David J. Nephrology and Urology of Small Animals. Wiley-Blackwell, 3 JAN 2014.
47. Elliott J, Gregory F. Grauer, Westropp J. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 2nd Edition. British Small Animal Veterinary Association, 2015.
48. De Loor J, Daminet S, Smets P, Maddens B, Meyer E. Urinary biomarkers for acute kidney injury in dogs. J Vet Intern Med. 2013 Sep-Oct;27(5):998-1010. doi: 10.1111/jvim.12155.
49. Polzin, D. Treating Canine Kidney Disease: an Evidence-Based Approach. NAVC Proceedings 2006, North American Veterinary Conference (Eds). Publisher: NAVC.
