LIETUVOS SVEIKATO MOKSLŲ UNIVERSITETAS

LIETUVOS SVEIKATO MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA

ASMENŲ JUDĖJIMO FUNKCIJŲ IR SAVARANKIŠKUMO ATSIKŪRIMAS PO KELIO SĄNARIO KEITIMO OPERACIJOS ATSIŢVELGIANT Į LYTĮ, AMŢIŲ, LIGOS TRUKMĘ,

LIGOS IŠSIVYSTYMO MECHANIZMĄ, KŪNO MASĖS INDEKSĄ IR ENDOPROTEZUOTŲ KELIŲ SĄNARIŲ SKAIČIŲ

Baigiamasis magistro darbas

Darbą parengė: Ugnė Dikčiūtė

Mokslinio darbo vadovė: doc. dr. Eglė Milinavičienė Mokslinio darbo konsultantė: lekt. dr. Graţina Krutulytė

Kaunas 2019

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10

10.1. Kelio sąnario anatomija ... 10

10.2. Kelio sąnario endoprotezavimas ... 10

10.3. Įvairių veiksnių įtaka reabilitacijos efektyvumui ... 11

11. TYRIMO METODIKA IR DALYVIAI ... 14

12. TYRIMŲ REZULTATAI ... 15

12.1. Tiriamo kontingento charakteristika ... 15

12.2. Amţiaus įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo ... 15

12.3. Lyties įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo ... 17

12.4. Ligos trukmės įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo ... 18

12.5. Ligos (ligos išsivystymo mechanizmo) įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo ... 20

12.6. KMI įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo ... 22

12.7. Endoprotezuotų kelio sąnarių skaičiaus įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo ... 24

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27

14. IŠVADOS ... 29

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30

3

1. SANTRAUKA

Dikčiūtė Ugnė. Asmenų judėjimo funkcijų ir savarankiškumo atsikūrimas po kelio sąnario keitimo operacijos atsiţvelgiant į lytį, amţių, ligos trukmę, ligos išsivystymo mechanizmą, kūno masės indeksą ir endoprotezuotų kelių sąnarių skaičių.

Tyrimo tikslas: ištirti, kokią įtaką turi lytis, amţius, ligos trukmė iki operacijos, patomorfologiniai aspektai, kūno masės indeksas ir endoprotezuotų kelių sąnarių skaičius judėjimo funkcijos bei savarankiškumo atsikūrimui po kelio sąnario keitimo operacijos.

Tyrimo uţdaviniai: 1. Nustatyti, ar lytis ir amţiaus daro įtaką judėjimo funkcijų ir savarankiškumo atsikūrimui po kelio sąnario keitimo operacijos. 2. Nustatyti, kokią įtaką daro ligos trukmė savarankiškumo ir judėjimo funkcijos atsistatymui po kelio sąnario keitimo operacijos. 3. Nustatyti, kaip patomechaniniai aspektai veikia savarankiškumo ir judėjimo funkcijų atsikūrimą. 4. Nustatyti, ar kūno masės indeksas ir endoprotezuotų kelių sąnarių skaičius turi įtakos judėjimo ir savarankiškumo funkcijų atsistatymui.

Tyrimo metodai ir dalyviai. Retrospektyvinė pacientų po kelio sąnario keitimo operacijos, kuriems 2017m. taikyta stacionarinė reabilitacija antruoju reabilitacijos etapu, duomenų analizė. Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal amţių, lytį, ligos trukmę, ligos išsivystymo mechanizmą, kūno masės indeksą ir endoprotezuotų kelių sąnarių skaičių. Vertintas skausmo intensyvumas balais pagal vizualinę analoginę skalę, modifikuotas Keitel indeksas, Barthel indeksas, operuotos kojos raumenų jėga, lenkimo ir tiesimo amplitudės per kelio sąnarį. Duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p<0,05.

Tyrimo rezultatai ir išvados: Savarankiškumo atsikūrimui po kelio sąnario keitimo operacijos lytis ir amţius įtakos neturi. Vyresnis amţius lemia maţesnį operuotos kojos raumenų jėgos pokytį reabilitacijos laikotarpiu (p<0,05). Trumpesnė ligos trukmė lemia geresnius savarankiškumo rodiklius (p<0,05), tačiau judėjimo funkcijos atsistatymui įtakos neturi. Ligos išsivystymo mechanizmas turi įtakos tiesimo judesio per kelio sąnarį amplitudei (p<0,05) ir didesnį pokytį lemia osteoartrozė. Savarankiškumo funkcijų atsikūrimui ligos išsivystymo mechanizmas įtakos neturi. Asmenų, kurių kūno masės indeksas yra 30 ir daugiau, savarankiškumo rodikliai prieš ir po reabilitacijos, šių rodiklių pokytis yra didesni (p<0,05), o endoprotezuotų kelių sąnarių skaičius įtakos savarankiškumui neturi. Asmenų, kurių kūno masės indeksas yra 30 ir daugiau, operuotos kojos raumenų jėga po reabilitacijos yra didesnė (p<0,05). Asmenims, kuriems atlikta vieno kelio sąnario endoprotezavimo operacija, lenkimo per kelio sąnarį amplitudė pakito daugiau (p<0,05), tačiau kitiems judėjimo funkcijos rodikliams įtakos neturi.

4

2. SUMMARY

Dikčiūtė Ugnė. Recovery of a persons’ mobility and independence after total knee arthroplasty depending on gender, age, duration and pathogenesis of the disease, body mass index and number of knee joints replaced.

Aim: to investigate the influence of gender, age, duration and pathogenesis of the disease, body mass index, number of replaced knee joints on a persons‘ mobility and independence recovery.

Objectives: 1. To find out if gender and age has effect on persons‘ mobility and independence after total knee arthroplasty. 2. To assess the influence of duration of the disease on mobility and independence after total knee replacement. 3. To find out how a pathogenesis of the disease affects mobility and independence recovery. 4. To find out if body mass index and number of replaced knee joints of a patient has impact on mobility and independence recovery.

Methods and participants. The medical data of the patients, who underwent second stationary stage of rehabilitation in 2017 after total knee replacement was retrospectively analysed. Patients were grouped according to age, gender, duration and pathogenesis of the disease, body mass index and patients with replaced single or both knee joints. In this research pain intensity using visual analogue scale, modified Keitel index, Barthel index, muscle strength in the operated leg, range of motion during flexion and extension were analysed. Differences were considered statistically significant when p<0,05.

Results and conclusions. Gender and age don‘t have any impact on independence recovery. Older people have less muscle strength alteration in the operated leg (p<0,05). Shorter duration of the disease determines higher independence values, however it has no effect on mobility. Osteoarthritis determines wider range of motion during extension alteration (p<0,05). Pathogenesis of the disease has no effect on independence recovery. For people, who have body mass index of 30 and more, independence values are higher before and after rehabilitation, alteration is bigger too (p<0,05). Number of replaced knee joints has no impact on independence recovery. People, who have body mass index of 30 and more, has higher muscle strength in the operated leg after rehabilitation (p<0,05). There was a bigger effect on range of motion during flexion alteration for patients after single knee joint replacement (p<0,05) but there was no impact to others movement function values.

5

3. PADĖKA

Dėkoju savo magistrinio darbo vadovei doc. dr. Eglei Milinavičienei uţ visapusišką pagalbą rašant magistrinį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą atlikti tyrimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo numeris BEC-MF-13, išdavimo data 2018-11-02.

6

6. SANTRUMPOS

KMI – kūno masės indeksas.

PSO – pasaulio sveikatos organizacija. RA – reumatoidinis artritas.

VAS – vizualinė analoginė skalė. VLK – valstybinė ligonių kasa.

7

7. SĄVOKOS

Endoprotezavimas – tai pakenktų/paţeistų sąnarinių paviršių pašalinimas, pakeičiant juos implantais – endoprotezais.

Osteoartrozė – tai degeneracinė sąnarių liga, kuri pirmiausiai pakenkia kremzles, o vėliau paliečia ir kitas sąnario struktūras.

Reumatoidinis artritas – tai lėtinė, progresuojanti, uţdegiminė autoimuninės kilmės liga, kuri gali pakenkti daugelį kūno sąnarių.

8

8. ĮVADAS

Kiekvienais metais yra atliekama vis daugiau kelio sąnario endoprotezavimo operacijų, Valstybinės ligonių kasos (VLK) [1] duomenimis Lietuvoje 2017 m. buvo atliktos 3709 tokios operacijos, o dar beveik tiek pat pacientų laukia eilėje įsigyti kelio sąnario endoprotezą. Taigi, kadangi didėja kelio sąnario keitimo operacijų apimtys, vis svarbesnė darosi ir reabilitacija po kelio sąnario endoprotezavimo, nes ne tik gera operacinė technika, bet ir tinkama reabilitacija uţtikrina, kad bus pasiekta kiek įmanoma geresnė kelio sąnario funkcija.

Reabilitacijai po kelio sąnario endoprotezavimo pagal ministro įsakymą „Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“ [2] yra skiriama 24 dienos, per kurias stengiamasi pasiekti kuo geresnį rezultatą. Vis dėlto, yra veiksnių, kurie lemia, kad judėjimo funkcija ir savarankiškumas vieniems pacientams atsistato geriau nei kitiems. Nors jau yra atlikta keletas tyrimų, stengiantis nustatyti kokie veiksniai daro įtaką reabilitacijos efektyvumui siekiant maksimalaus judėjimo ir savarankiškumo funkcijų atsikūrimo, tačiau tokių tyrimų yra nedaug, o rezultatai yra nevienareikšmiai. Todėl atlieku šį tyrimą, kad galėčiau išsiaiškinti, kokie veiksniai

labiausiai veikia judėjimo ir savarankiškumo funkcijų atsikūrimą. Taip pat ši tema aktuali, nes daugėja asmenų po kelio sąnario endoprotezavimo, todėl svarbu išsiaiškinti veiksnius, kurie turėtų įtakos reabilitacijos rezultatams. Šiame darbe nagrinėsiu kokią įtaką reabilitacijos rezultatams turi tokie veiksniai kaip amţius, kūno masės indeksas (KMI), edoprotezuotas vienas kelio sąnarys ar abu, taip pat vertinsiu lyties, ligos trukmės iki operacijos, ligos išsivystymo mechanizmo, dėl kurio buvo atlikta operacija, įtaką.

Darbo tikslas - ištirti, kokią įtaką turi lytis, amţius, ligos trukmė iki operacijos, patomorfologiniai aspektai, kūno masės indeksas ir endoprotezuotų kelių sąnarių skaičius asmenų judėjimo funkcijos bei savarankiškumo atsikūrimui po kelio sąnario keitimo operacijos.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Tikslas - ištirti, kokią įtaką turi lytis, amţius, ligos trukmė iki operacijos, patomorfologiniai aspektai, kūno masės indeksas ir endoprotezuotų kelių sąnarių skaičius asmenų judėjimo funkcijos bei savarankiškumo atsikūrimui po kelio sąnario keitimo operacijos.

Uţdaviniai:

1. Nustatyti, ar lytis ir amţiaus daro įtaką asmenų judėjimo funkcijų ir savarankiškumo atsikūrimui po kelio sąnario keitimo operacijos.

2. Nustatyti, kokią įtaką daro ligos trukmė asmenų savarankiškumo ir judėjimo funkcijos atsistatymui po kelio sąnario keitimo operacijos.

3. Nustatyti, kaip patomechaniniai aspektai veikia asmenų savarankiškumo ir judėjimo funkcijų atsikūrimą po kelio sąnario keitimo operacijos.

4. Nustatyti, ar kūno masės indeksas ir endoprotezuotų kelių sąnarių skaičius turi įtakos asmenų judėjimo ir savarankiškumo funkcijų atsistatymui.

10

10. LITERATŪROS APŢVALGA

10.1. Kelio sąnario anatomija

Kelio sąnarys yra didţiausias sąnarys, sudarytas iš šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumplių bei girnelės. Sąnarys yra sutvirtintas raiščiais, kurie uţtikrina normalią kelio sąnario funkciją. Pagrindiniai raiščiai yra šoninis vidinis ir šoninis išorinis raiščiai, lig. collaterale tibiale et fibulare, kurie garantuoja kelio sąnario stabilumą, ir priekinis ir uţpakalinis kryţminiai raiščiai, lig. cruciatum anterius et posterius, kurie stabilizuoja šlaunikaulį su blauzdikauliu sagitalinėje plokštumoje [3]. Taip pat kelio sąnario anatomijoje svarbūs ir vidinis bei šoninis meniskas, meniscus medialis et lateralis [4]. Judesiai per kelio sąnarį galimi 3 plokštumose, tačiau pagrindinis ir svarbiausias judesys yra sagitalinėje plokštumoje – blauzdos lenkimas ir tiesimas. Blauzdos lenkimo per kelio sąnarį kampas sveikam ţmogui siekia 165⁰, o tiesimo kampas - 10⁰ [3]. Pagrindiniai raumenys, kurie uţtikrina judesius per kelio sąnarį yra šlaunies raumenys. Uţ kojos tiesimą per kelio sąnarį yra atsakingas keturgalvis raumuo, m. quadriceps femoris, taip pat šiame mechanizme yra svarbi girnelė ir savasis girnelės raištis, nes per šias struktūras yra perduodama raumens jėga į blauzdą [4]. Uţ blauzdos lenkimą yra atsakingi šlaunies uţpakalinės grupės raumenys: dvigalvis šlaunies raumuo, m. biceps femoris, pusgyslinis, m. semitendinosus, ir pusplėvinis, m. semimembranosus, raumenys [4].

10.2. Kelio sąnario endoprotezavimas

Kelio sąnario endoprotezavimo operacijų kiekvienais metais atliekama vis daugiau [1], tačiau pagrindinė endoprotezavimo prieţastis yra pirminė osteoartrozė, kitos, retesnės prieţastys: reumatoidinis artritas (RA), potrauminės artrozės, revizinės operacijos [5]. Sprendimą dėl kelio sąnario endoprotezavimo priima bendru sutarimu ortopedas traumatologas ir pacientas, įvertinę įvairius veiksnius. Verra ir kitų [6] atliktame tyrime nustatyta, kad gydytojo pasirinkimą atlikti kelio sąnario keitimo operaciją nulemia keli veiksniai: skausmo intensyvumas, radiologiniai pokyčiai, sutrikusi kasdienė veikla, prastesnė gyvenimo kokybė, sutrumpėjęs nueinamas atstumas, neefektyvus konservatyvus gydymas. Vis dėlto, atsiradus kelio skausmui, sutrikus jo funkcijai, net ir radus radiologinių pakitimų, daţniausiai operacija nėra pirmas gydymo pasirinkimas. Tokiu atveju daţniausiai pirmiausia yra pasirenkamos medikamentines ir nemedikamentines priemones, kuriomis siekiama atitolinti endoprotezavimo poreikį [7]. Vėliau, kai skausmo nebepavyksta suvaldyti

11 medikamentinėmis ir nemedikamentinėmis priemonėmis, atsiranda ryškus kelio funkcijos sutrikimas, kuris lemia prastesnę gyvenimo kokybę, pacientai ryţtasi operacijai [8]. Kaip ir pastebėjo Jakubauskienė ir kiti [9], nors eilės nemokamam endoprotezui įsigyti trumpėja, tačiau patologijos laikas iki operacijos išlieka gana ilgas – vidutiniškai 7,78 metai.

Daţniausiai yra atliekamas totalinis kelio sąnario protezavimas, kurio metu yra pakeičiama tiek šlaunikaulio, tiek blauzdikaulio sąnarinis paviršius, bet be šio yra ir kitų tipų endoprotezų. Kelio sąnario endoprotezai taip pat gali būti vienpusis, girnelės-šlaunikaulio sąnario, vyrinis, tačiau jie yra taikomi tik esant specifinėms indikacijoms, arba ankstyvai ligos stadijai [3]. Šiame darbe nagrinėti pacientai yra po totalinio kelio sąnario operacijos, nes tai yra vienas efektyviausių gydymo būdų. Tyrimų metu pastebėta, kad įvykdţius kompleksinę reabilitacijos programą po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos, patikimai pagerėja pacientų aktyvumas ir dalyvumas, kuris buvo apribotas dėl osteoartrozės ar kitos sąnario ligos iki operacijos [5].

10.3. Įvairių veiksnių įtaka reabilitacijos efektyvumui

Pagal ministro įsakymą „Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“ [2] pacientams po totalinio kelio sąnario endoprotezavimo skiriamas 24 dienų antrasis medicininės reabilitacijos etapas reabilitacija II, kurios metu taikoma individuali kompleksinės reabilitacijos programa: kineziterapija, ergoterapija, fizioterapinės procedūros, gydomasis masaţas, psichologo konsultacijos ir kitos. Šiame darbe nagrinėsiu kelis, mano manymu, pagrindinius veiksnius į kuriuos reikėtų atsiţvelgti vertinant reabilitacijos efektyvumą. Tai yra veiksniai tokie kaip amţius, lytis, liga dėl kurios atliekama operacija (ligos išsivystymo mechanizmas), ligos trukmė iki operacijos, KMI, endoprotezuotų kelių sąnarių skaičius.

Mokslinės literatūros duomenimis, vienas iš veiksnių, lemiantis reabilitacijos efektyvumą yra amţius. Yra pastebėta, kad vyresnio amţiaus asmenų rodikliai vertinant judėjimo funkciją būna blogesni lyginant su jaunesnio amţiaus asmenimis. Vyresnis amţius yra nurodomas kaip vienas iš nepalankių veiksnių judėjimo funkcijų atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų [10]. Vertinant judesius per kelio sąnarį pastebėta, kad su amţiumi maţėja tiek blauzdos lenkiamųjų, tiek tiesiamųjų raumenų jėga ir ištvermė, galima stebėti ir disbalansą tarp kairės ir dešinės kojos raumenų jėgos [11]. Taip pat, kad vyresnių ţmonių raumenų jėga yra maţesnė, nei jaunesnių. Koster ir kitų [12] atliktame tyrime nustatyta, kad vyresnių asmenų raumenų jėga sumaţėja vidutiniškai apie 2-3% per

12 metus ir tai yra siejama su su amţiumi susijusiais raumeninio audinio pokyčiais – raumenų masės maţėjimu bei padidėjusiu riebalinio audinio kiekiu. Nustatyta, kad raumenų masė pradeda nykti jau nuo 50 metų, tačiau raumenų jėgos maţėjimas pasireiškia ryškiau nei raumenų masės sumaţėjimas [13]. Vyresniame amţiuje stebimas ir judesių amplitudės sumaţėjimas [14]. Vyresniems ţmonėms nustatomi ne tik prastesni judėjimo funkcijos rodikliai, bet ir ryškiau sutrikęs savarankiškumas. Tiriant vyresnių asmenų grupes nustatyta, kad daugiau ţmonių yra priklausomi kasdienėje veikloje (Barthel indeksas maţiau nei 100 balų) lyginant su jaunesnių asmenų grupėmis [15].

Kitas svarbus veiksnys, galintis lemti geresnį ar blogesnį judėjimo funkcijų bei savarankiškumo atsikūrimą yra lytis. Kaip ir daugelyje kitų sričių, skirtumų tarp lyčių yra ir reabilitacijos srityje. Vienas iš pavyzdţių yra Pua ir kitų [16] atliktas tyrimas, kurio metu buvo vertintas kelio sąnario lenkimo kampas, ėjimo greitis bei šlaunies keturgalvio raumens jėga tarp vyrų ir moterų po totalinio kelio endoprotezavimo ir buvo gauta, kad po 12 mėnesių vyrų kategorijoje šie rodikliai pagerėjo labiau nei moterų. Tyrimų metu nustatyta, kad vyrų raumenų jėga yra didesnė nei moterų [17]. Skausmo intensyvumas taip pat skiriasi priklausomai nuo lyties. Vertinant skausmo intensyvumą pagal vizualinę analoginę skalę (VAS) yra pastebėta tendencija, kad moterims skausmo intensyvumas yra maţesnis lyginant su vyrais, tačiau statistiškai patikimų duomenų negauta [18]. Vis dėlto, yra nustatyta ir priešingų rezultatų, kur vyrai paţymi maţesnį skausmo intensyvumą nei moterys, tačiau reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta [19].

Judėjimo funkcijoms gali daryti įtaką ir ligos išsivystymo mechanizmas. Nors tam tikrų ligų atvejais tiek iki reabilitacijos, tiek po reabilitacijos stebima prastesnė judėjimo funkcija ir savarankiškumas, tačiau, nepriklausomai nuo ligos, taikant reabilitaciją stebimas šių funkcijų pagerėjimas [5]. Šiame darbe bus nagrinėjamos tik dvi pagrindinės ligos dėl kurių atliekamos kelio sąnario endoprotezavimo operacijos: osteoartrozė, kuri vystosi dėl degeneracinių pakitimų sąnariuose, ir RA, kurio patogenezėje vyrauja uţdegiminis komponentas. Pacientų, sergančių RA, judėjimo rodikliai ir funkcinis aktyvumas po totalinio kelio endoprotezavimo yra maţesnis lyginant su sergančiaisiais osteoartroze, tačiau jų judesių amplitudė ir pasitenkinimo įverčiai yra geresni [20]. Lyginant skausmą tarp abiejų ligų grupių, stebima kad skausminis sindromas yra labiau išreikštas RA sergantiems ţmonėms prieš operaciją, tačiau po operacijos tiek sergantieji RA, tiek osteoartroze nurodo panašų skausmo intensyvumą [21, 22]. Taip pat osteoartroze sergantys asmenys po kelio sąnario keitimo operacijos turi geresnius kasdienės veiklos įverčius, nei kad pacientai, segantys RA [22].

KMI yra svarbus veiksnys galintis turėti įtakos reabilitacijos efektyvumui, ypač yra atkreipiamas dėmesys į per dideles (30 ir daugiau) ir per maţas KMI reikšmes (maţiau nei 18). Tačiau vertinant judėjimo funkcijas yra labiau atsiţvelgiama į per didelį kūno svorį ir nutukimas yra

13 įvardijamas kaip vienas iš rizikos veiksnių ir lemia ilgesnę skausminio sindromo trukmę, lėtesnį judėjimo funkcijų atsikūrimą [10]. Tyrimų metu nustatyta, kad esant didesniam KMI sulėtėja ėjimo greitis, ypač kai KMI reikšmės yra didesnės nei 30 [16]. Taip pat, lyginant nenutukusius ir nutukusius asmenis, grupėje, kurią sudaro nutukę pacientai, kelio funkcijų pagerėjimas yra maţesnis [23].Vis dėlto, nors daţniausiai didesnis KMI yra siejamas su prastesniais rezultatais, vieno tyrimo metu pastebėta, kad didesnis KMI koreliuoja su didesne kelio raumenų jėga [24].Taip pat, nors didesnis KMI yra daţniau laikomas kaip rizikos veiksnys, ypač širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, ne išimtis ir judėjimo-atramos aparato ligos, ypač didinantis riziką osteoartrozės vystymuisi, tačiau pastebėta statistiškai reikšminga koreliacija tarp didesnio svorio ir geresnių Barthel indekso įvertinimų [25]. Yra manoma, kad turinčių viršsvorį ir nutukusių pacientų mitybos ypatumai maţina nepakankamos mitybos, sarkopenijos riziką, dėl ko gerėja savarankiškumas kasdienėje veikoje [25].

Šiame darbe kaip galimą veiksnį, lemiantį reabilitacijos efektyvumą, vertinsiu ligos trukmę iki operacijos. Apie ligos trukmės įtaką judėjimo funkcijų atsikūrimui literatūros nebuvo rasta.

Kaip vieną iš galimų veiksnių, turinčių įtakos judėjimo funkcijos atsistatymui, galima vertinti ir endoprotezuotų kelių sąnarių skaičių – t.y. ar atlikta vieno kelio sąnario endoprotezavimo operacija, ar operuoti abu kelių sąnariai. Nors pirmosiomis dienomis po kelio sąnario endoprotezavimo galima stebėti, kad tų pacientų, kuriems operuoti abu kelių sąnariai, judėjimo funkcija atsistatinėja lėčiau nei tų, kuriems operuotas vienas kelio sąnarys, tačiau vėlesniame laikotarpyje abiejų grupių pacientų rodikliai tampa panašūs [26]. Lyginant skausmo intensyvumą tarp abiejų grupių taip pat nerasta reikšmingų pokyčių [26].

14

11. TYRIMO METODIKA IR DALYVIAI

Atlikta retrospektyvinė duomenų analizė. Tyrimo duomenys buvo renkami iš 3 stacionarinės medicininės reabilitacijos paslaugas teikiančių įstaigų: „Eglės“ sanatorijos Birštone ir Druskininkuose ir Palangos reabilitacijos ligoninės. Su įstaigomis buvo susisiekta, gauti sutikimai atlikti tyrimą ir gavus Bioetikos leidimą pradėtas vykdyti tyrimas. Pacientai tyrimui atrinki atsitiktine tvarka. Imtis skaičiuota darant prielaidą, kad visiems pacientams, kuriems 2017 metais buvo atlikta kelio sąnario endoprotezavimo operacija (VLK duomenimis atliktos 3709 operacijos), buvo taikyta antro lygio stacionarinė reabilitacija. Apskaičiavus imtį gauta, kad būtinas imties dydis yra 348 (esant 95% tikimybei ir 5% paklaidai). Duomenys buvo renkami iš pacientų ligos istorijų, kuriems laikotarpiu nuo 2017-01-01 iki 2017-12-31 buvo taikomos antro lygio reabilitacijos paslaugos po pirminio kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Kokie duomenys buvo renkami pateikta 1 priede. Iš viso buvo išnagrinėta 350 ligos istorijų, iš gautų duomenų buvo vertinti skausmo intensyvumas balais pagal VAS, modifikuotas Keitel, Barthel indeksas, operuotos kojos raumenų jėga, operuotos kojos lenkimo ir tiesimo amplitudė per kelio sąnarį tik atvykus į reabilitaciją ir reabilitacijos pabaigoje. Šie duomenys buvo lyginami skirtingose amţiaus, lyties, ligos trukmės, ligos, KMI, endoprotezuotų kelių sąnarių skaičiaus grupėse. Buvo išskirtos dvi amţiaus grupės remiantis Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) – pacientai iki 65 metų ir turintys 65 metus ir vyresni. Pagal lytį suskirstyta į moterų ir vyrų grupes. Pacientai pagal ligos trukmę suskirstyti į dvi grupes: sergantys 10 metų ar trumpiau ir sergantys ilgiau nei 10 metų. Pagal ligą – skirstyta į pacientus, sergančius osteoartroze, šiai grupei taip pat buvo priskirti ir pacientai sergantys potraumine artroze, ir pacientus, sergančius reumatoidinius artritu (RA). Pagal KMI reikšmes – vieną grupę sudarė pacientai, kurių KMI maţiau nei 30, o kitai buvo priskirti nutukę asmenys, kurių KMI yra 30 ar daugiau. Pagal endoprotezuotų kelio sąnarių skaičių sudarytos dvi grupės, kurių vienoje yra pacientai, kuriems atliktas vieno kelio sąnario endoprotezavimas, o kitoje – kuriems endoprotezuoti abu kelių sąnariai.

Statistinė matematinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 25.0 ir Microsoft Excel 2010 programinėmis įrangomis. Tyrimo metu duomenims vertinti buvo pasirinktas Mano-Vitnio-Vilkoksono rangų sumų kriterijus, lyginant kiekybinio poţymio reikšmes dviejose nepriklausomose grupėse, kurios netenkina normalinio skirstinio sąlygų. Reikšmingumo lygmuo (p) tikrinant statistines hipotezes buvo pasirinktas 0,05.

15

12. TYRIMŲ REZULTATAI

12.1. Tiriamo kontingento charakteristika

Tyrimo metu iš viso buvo išanalizuota 350 pacientų duomenų iš ligos istorijų. Tyrime dalyvavo 279 moterys, kurios sudaro 79,7% visų tiriamųjų ir 71 vyras – atitinkamai 20,3% visų tiriamųjų. Tiriamųjų amţius svyravo nuo 28 iki 90 metų, amţiaus vidurkis 67,8 metai. KMI reikšmės buvo nuo 18,2 iki 54,1 ir apskaičiavus vidurkį, gautas 30,9. Įvertinus duomenis gauta, kad ligos trukmė varijavo nuo 1 iki 45 metų, vidutiniškai liga truko 7,6 metus.

12.2. Amţiaus įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo

Lyginant pagal amţių pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes: iki 65 metų ir 65 metų ir vyresni. Grupėje iki 65 metų buvo 121 pacientas (34,6%), o 65 metų ir vyresnių grupėje buvo 229 pacientai (65,4%). Kaip matoma 1 lentelėje, didţioji dalis rodiklių yra geresni pacientų, kurie yra jaunesni nei 65m., tačiau lenkimo kampas per kelio sąnarį tiek prieš, tiek po reabilitacijos geresnis pacientų, kurie yra 65m. ir vyresni. Taip pat ši grupė nurodo maţesnį skausmo jutimą prieš reabilitaciją. Vienas iš rodiklių – raumenų jėga prieš reabilitaciją, apskaičiavus vidurkį visų vienoje ir kitoje grupėje esančių asmenų, gauti vienodi rezultatai abiejose grupėse. Iš 1 lentelės taip pat galime matyti, kad raumenų jėga po reabilitacijos tarp amţiaus grupių skiriasi ir yra statistiškai reikšmingai didesnė pacientų, kurie yra jaunesni nei 65 metų amţiaus.

1 lentelė. Amžiaus įtaka judėjimo ir savarankiškumo atsikūrimui. Rodiklis Amţiaus grupė (metai) N Vidurkis Standartinis nuokrypis P Skausmas prieš R (balais) iki 65 121 5,40 1,563 0,939 >=65 229 5,31 1,432 Skausmas po R (balais) iki 65 121 2,02 1,025 0,584 >=65 229 2,03 0,931 MKI prieš R (balais) iki 65 121 16,47 2,790 0,320 >=65 229 16,22 2,879 MKI po R (balais) iki 65 121 27,70 4,252 0,249 >=65 229 27,03 3,994 BI prieš R iki 65 121 68,80 8,828 0,265

16 (balais) >=65 229 67,97 8,592 BI po R (balais) iki 65 121 88,64 8,851 0,285 >=65 229 87,60 8,705 Jėga prieš R (balais) iki 65 121 2,96 0,396 0,884 >=65 229 2,96 0,348 Jėga po R (balais) iki 65 121 4,08 0,458 0,005* >=65 229 3,93 0,491 Lenkimas prieš R (laipsniais) iki 65 121 66,04 16,364 0,114 >=65 229 69,03 16,144 Lenkimas po R (laipsniais) iki 65 121 98,12 14,108 0,775 >=65 229 98,21 12,292 Tiesimas prieš R (laipsniais) iki 65 121 -9,93 6,520 0,503 >=65 229 -10,38 6,960 Tiesimas po R (laipsniais) iki 65 121 -2,85 3,653 0,838 >=65 229 -2,94 3,764

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. R – reabilitacija. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

Vertinant rodiklių pokyčius įvykdţius reabilitacijos programą (1 pav.), galima pastebėti, kad pokyčiai abiejose grupėse buvo panašūs. Kiek didesnis skausmo, modifikuoto Keitel indekso, Barthel indekso ir lenkimo amplitudės per kelio sąnarį pokytis stebimas grupėje, kurioje buvo pacientai iki 65 metų, tačiau šių pacientų tiesimo per kelio sąnarį pokyčio vidurkis yra maţesnis. Tarp abiejų amţiaus grupių stebimas reikšmingas skirtumas vertinant operuotos kojos raumenų jėgos pokytį reabilitacijos eigoje ir jaunesnių asmenų grupėje šio pokyčio vidurkis yra didesnis.

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

1 pav. Rodiklių pokyčių, įvykdžius reabilitacijos programą, palyginimas atsižvelgiant į amžių

3,39 11 ,23 19 ,83 1,12 32 ,08 7,08 3,28 10 ,80 19 ,63 0,97 29 ,18 7,44 Skausmo pokytis (balais) MKI pokytis (balais) BI pokytis (balais) Jėgos pokytis* (balais) Lenkimo pokytis (balais) Tiesimo pokytis (balais) iki 65 >=65

17 12.3. Lyties įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo

Didţiąją dalį tiriamųjų sudarė moterys - 79,7%, vyrai sudarė maţesniąją dalį - 20,3%. Kaip matoma 2 lentelėje, skausmo intensyvumas tiek prieš reabilitaciją, tiek po reabilitacijos statistiškai reikšmingai maţesnis vyrų. Taip pat, vertinant pagal lytį, gautuose rezultatuose nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant modifikuotą Keitel indeksą, jo vertės yra didesnės vyrų grupėje. Modifikuoto Keitel indekso įverčiai po reabilitacijos, nors ir stebima, kad yra šiek tiek didesni pas vyrus, tačiau reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų nėra nustatyta. Barthel indekso, operuotos kojos raumenų jėgos rodikliai prieš ir po reabilitacijos yra geresni vyrų, tuo tarpu tiesimo per kelio sąnarį rodikliai yra geresni moterų grupėje. Tačiau vertinant šiuos rodiklius reikšmingo skirtumo tarp lyčių nerasta. Lenkimo amplitudė per kelio sąnarį po reabilitacijos statistiškai reikšmingai skiriasi tarp vyrų ir moterų ir didesnė amplitudė yra vyrų grupėje, tačiau prieš reabilitaciją reikšmingo skirtumo tarp šių dviejų grupių nėra.

2 lentelė. Lyties įtaka judėjimo ir savarankiškumo atsikūrimui.

Rodiklis Lytis N Vidurkis Standartinis

nuokrypis P Skausmas prieš R (balais) Vyrai 71 5,03 1,362 0,040* Moterys 279 5,43 1,496 Skausmas po R (balais) Vyrai 71 1,80 0,935 0,015* Moterys 279 2,09 0,963 MKI prieš R (balais) Vyrai 71 16,85 2,499 0,028* Moterys 279 16,17 2,917 MKI po R (balais) Vyrai 71 27,42 4,387 0,482 Moterys 279 27,22 4,020 BI prieš R (balais) Vyrai 71 69,44 8,559 0,245 Moterys 279 67,96 8,688 BI po R (balais) Vyrai 71 89,44 7,679 0,162 Moterys 279 87,58 8,985 Jėga prieš R (balais) Vyrai 71 3,00 0,378 0,230 Moterys 279 2,95 0,361 Jėga po R (balais) Vyrai 71 4,06 0,475 0,164 Moterys 279 3,96 0,486 Lenkimas prieš R (laipsniais) Vyrai 71 71,01 16,768 0,063 Moterys 279 67,23 16,068

18 Lenkimas po R (laipsniais) Vyrai 71 102,55 12,677 0,001* Moterys 279 97,07 12,777 Tiesimas prieš R (laipsniais) Vyrai 71 -11,00 7,393 0,450 Moterys 279 -10,03 6,648 Tiesimas po R (laipsniais) Vyrai 71 -3,82 4,277 0,059 Moterys 279 -2,68 3,537

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. R – reabilitacija. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

Kaip matoma 2 paveiksle, vertinant įvairių rodiklių pokyčius stebima tendencija, kad, kad vidutinis skausmo, modifikuoto Keitel indekso, tiesimo pokytis yra didesnis pas moteris, kai tuo tarpu vidutinis Barthel indekso, operuotos kojos raumenų jėgos ir lenkimo pokytis didesnis pas vyrus. Reabilitacijos eigoje, galima teigti, kad tarp vyrų ir moterų reikšmingų vertintų rodiklių pokyčių skirtumų nėra.

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

2 pav. Rodiklių pokyčių, įvykdžius reabilitacijos programą, palyginimas atsižvelgiant į lytį

12.4. Ligos trukmės įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo

Pacientai, kurių ligos simptomai tęsėsi 10 metų ir trumpiau sudarė 84%, o sergantys ilgiau nei 10 metų – 16%. Vertinant gautus duomenis (pateikti 3 lentelėje), matoma, kad skausmo intensyvumas, operuotos kojos raumenų jėga, lenkimo ir tiesimo amplitudė per kelio sąnarį tiek prieš, tiek po reabilitacijos abiejose grupėse reikšmingai nesiskiria. Vis dėlto, galima stebėti tendenciją, kad minėtų rodiklių reikšmės yra geresnės pacientų, kurių ligos trukmė yra maţesnė, t.y. 10 metų ir maţiau.

3,23 10 ,58 20 ,00 1,06 31 ,54 7,18 3,34 11 ,05 19 ,62 1,02 29 ,84 7,35 Skausmo pokytis (balais) MKI pokytis (balais) BI pokytis (balais) Jėgos pokytis (balais) Lenkimo pokytis (laipsniais) Tiesimo pokytis (laipsniais) Vyrai Moterys

19 Modifikuoto Keitel indekso įvertis prieš reabilitaciją yra reikšmingai didesnis pacientų, kurie serga 10 metų ir trumpiau, lyginant su sergančiaisiais ilgiau kaip 10 metų, tačiau po reabilitacijos reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. Vertinant Barthel indeksą, kaip ir 3 lentelėje galima pastebėti, rastas reikšmingas skirtumas tarp abiejų grupių tiek prieš, tiek po reabilitacijos ir geresni rezultatai stebimi grupėje, kurioje pacientai serga 10 metų ar trumpiau nei 10 metų.

3 lentelė. Ligos trukmės įtaka judėjimo ir savarankiškumo atsikūrimui. Rodiklis Ligos trukmė

iki operacijos (metai) N Vidurkis Standartinis nuokrypis P Skausmas prieš R (balais) <=10 294 5,33 1,472 0,605 >10 56 5,43 1,512 Skausmas po R (balais) <=10 294 1,99 0,946 0,173 >10 56 2,21 1,039 MKI prieš R (balais) <=10 294 16,45 2,911 0,007* >10 56 15,59 2,380 MKI po R (balais) <=10 294 27,36 4,042 0,362 >10 56 26,73 4,342 BI prieš R (balais) <=10 294 68,89 8,509 0,001* >10 56 64,91 8,816 BI po R (balais) <=10 294 88,50 8,604 0,011* >10 56 85,09 9,070 Jėga prieš R (balais) <=10 294 2,97 0,373 0,161 >10 56 2,89 0,312 Jėga po R (balais) <=10 294 3,99 0,452 0,641 >10 56 3,93 0,628 Lenkimas prieš R (laipsniais) <=10 294 68,15 16,121 0,728 >10 56 67,21 17,096 Lenkimas po R (laipsniais) <=10 294 98,19 13,101 0,631 >10 56 98,13 12,092 Tiesimas prieš R (laipsniais) <=10 294 -10,23 6,773 0,632 >10 56 -10,23 7,038 Tiesimas po R (laipsniais) <=10 294 -3,07 3,739 0,076 >10 56 -2,05 3,534

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. R – reabilitacija. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

Rezultatai vertinant vidutinį tirtų rodiklių pokytį per visą reabilitacijos laikotarpį lyginant pacientus, kurie serga 10 metų ir trumpiau, ir pacientus, kurių ligos trukmė daugiau nei 10 metų, pateikti 3 paveiksle. Jame matyti, kad statistiškai reikšmingų pokyčių nėra vertinant skausmo,

20 modifikuoto Keitel indekso, Barthel indekso, operuotos kojos raumenų jėgos, lenkimo ir tiesimo amplitudţių pokyčius. Tačiau matoma tendencija, kad pacientų, sergančių ilgiau kaip 10 metų iki operacijos, judėjimo ir savarankiškumo funkcijų pokytis yra didesnis nei sergančiųjų trumpiau nei 10 metų.

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

3 pav. Rodiklių pokyčių, įvykdžius reabilitacijos programą, palyginimas atsižvelgiant į ligos trukmę

12.5. Ligos (ligos išsivystymo mechanizmo) įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo

Suskirsčius pacientus į dvi grupes pagal ligos išsivystymo mechanizmą, gauta, kad 96% tiriamųjų sudaro pacientai sergantys osteoartroze, o 4% - sergantys RA. Kaip matyti 4 lentelėje, didţioji dalis rodiklių tiek prieš, tiek po reabilitacijos abiejose grupėse yra panašūs ir reikšmingo skirtumo tarp jų nėra. Vis dėlto, vertinant gautus rodiklių vidurkius, galima stebėti, kad sergantieji RA nurodo maţesnį skausmą, bet taip pat šioje grupėje maţesnės ir daugelio kitų tirtų rodiklių reikšmės. Operuotos kojos raumenų jėga po reabilitacijos asmenų, sergančių RA, grupėje yra didesnė lyginant su sergančiaisiais osteoartroze. Nagrinėjant 4 lentelę, galima stebėti kad Barthel indekso įverčiai prieš reabilitaciją reikšmingai skiriasi abiejose grupėse ir grupėje, kurią sudaro pacientai, sergantys osteoartroze, šis rodiklis yra didesnis. Tačiau vertinant Barthel indeksą po reabilitacijos, matoma, kad nors ir yra skirtumas tarp vidutinių rodiklio reikšmių abiejose grupėse, tačiau šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. 3,34 10 ,91 19 ,61 1,02 30 ,04 7,15 3,21 11 ,14 20 ,18 1,04 30 ,91 8,18 Skausmo pokytis (balais) MKI pokytis (balais) BI pokytis (balais) Jėgos pokytis (balais) Lenkimo pokytis (laipsniais) Tiesimo pokytis (laipsniais) <=10 >10

21 4 lentelė. Ligos (ligos išsivystymo mechanizmo) įtaka judėjimo ir savarankiškumo atsikūrimui.

Rodiklis Liga N Vidurkis Standartinis

nuokrypis P Skausmas prieš R (balais) osteoartrozė 336 5,35 1,485 0,817 RA 14 5,29 1,326 Skausmas po R (balais) osteoartrozė 336 2,03 0,965 0,908 RA 14 2,00 0,961 MKI prieš R (balais) osteoartrozė 336 16,35 2,845 0,202 RA 14 15,43 2,848 MKI po R (balais) osteoartrozė 336 27,27 4,018 0,725 RA 14 27,07 5,784 BI prieš R (balais) osteoartrozė 336 68,51 8,535 0,015* RA 14 62,14 9,945 BI po R (balais) osteoartrozė 336 88,15 8,596 0,075 RA 14 83,21 11,369 Jėga prieš R (balais) osteoartrozė 336 2,96 0,364 0,294 RA 14 2,86 0,363 Jėga po R (balais) osteoartrozė 336 3,98 0,485 0,491 RA 14 4,07 0,475 Lenkimas prieš R (laipsniais) osteoartrozė 336 68,10 16,019 0,532 RA 14 65,43 21,848 Lenkimas po R (laipsniais) osteoartrozė 336 98,24 12,783 0,395 RA 14 96,86 16,571 Tiesimas prieš R (laipsniais) osteoartrozė 336 -10,37 6,835 0,053 RA 14 -6,86 5,157 Tiesimas po R (laipsniais) osteoartrozė 336 -2,92 3,729 0,815 RA 14 -2,71 3,646

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. R – reabilitacija. RA – reumatoidinis artritas. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

Kaip matoma 4 paveiksle, lyginant rodiklių pokyčius atsiţvelgiant į ligos išsivystymo mechanizmą nustatyta, kad tiesimo judesio amplitudės per kelio sąnarį pokytis abiejose grupėse reikšmingai skiriasi. Taip pat galima matyti, kad tiesimo pokytis yra didesnis grupėje, kurioje yra pacientai sergantys osteoartroze. Vertinant kitus rodiklius galima stebėti, kad lenkimo amplitudės, operuotos kojos raumenų jėgos, Barthel ir modifikuoto Keitel indekso įverčių pokyčių vidurkis yra didesnis sergančiųjų RA grupėje, bet reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta.

22 MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. RA – reumatoidinis artritas. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

4 pav. Rodiklių pokyčių, įvykdžius reabilitacijos programą, palyginimas atsižvelgiant į ligą (ligos išsivystymo mechanizmą)

12.6. KMI įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo

Pacientų skaičius abiejose grupėse vertinant pagal KMI yra panašus ir tų, kurių KMI buvo maţiau nei 30 sudaro 52,9%, o kurių KMI 30 ir daugiau sudarė 47,1%. Vertinant skausmą nustatyta (5 lentelė), kad prieš reabilitaciją abiejų grupių vidurkiai yra vienodi, o po reabilitacijos neţymiai skiriasi ir yra didesnis nutukusių pacientų grupėje, tačiau gauti rezultatai statistiškai nereikšmingi. Modifikuoto Keitel indekso įverčiai prieš reabilitaciją statistiškai reikšmingai didesni pacientų, kurių KMI yra 30 ir daugiau, tačiau po reabilitacijos skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Vertinant Barthel indeksą nustatyta, kad tiek prieš, tiek po reabilitacijos statistiškai reikšmingai didesnius balus turi pacientai, kurie yra nutukę (Barthel indeksas prieš - 69,88 ir po - 90,36), lyginant su pacientais, kurių KMI maţiau nei 30 (Barthel indeksas atitinkamai prieš - 66,81 ir po - 85,81). Vertinant operuotos kojos raumenų jėgą, matoma kad prieš reabilitaciją statistiškai reikšmingo skirtumo nėra, tačiau po reabilitacijos jėga statistiškai reikšmingai didesnė grupėje, kurioje pacientų KMI yra 30 ir daugiau. Tiek lenkimo, tiek tiesimo judesių amplitudė per kelio sąnarį prieš reabilitaciją reikšmingai skyrėsi abiejose grupėse ir vidurkis didesnis yra pacientų grupėje, kurių KMI yra 30 ir daugiau, bet po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.

3,32 10 ,92 19 ,64 1,02 30 ,13 7,45 3,29 11 ,64 21 ,07 1,21 31 ,43 4,14 Skausmo pokytis (balais) MKI pokytis (balais) BI pokytis (balais) Jėgos pokytis (balais) Lenkimo pokytis (laipsniais) Tiesimo pokytis* (laipsniais) Osteoartrozė RA

23 5 lentelė. KMI įtaka judėjimo ir savarankiškumo atsikūrimui.

Rodiklis KMI N Vidurkis Standartinis

nuokrypis P Skausmas prieš R (balais) <30 185 5,35 1,467 0,981 >=30 165 5,35 1,492 Skausmas po R (balais) <30 185 2,02 0,955 0,942 >=30 165 2,04 0,975 MKI prieš R (balais) <30 185 15,88 2,664 0,000* >=30 165 16,79 2,975 MKI po R (balais) <30 185 26,96 3,944 0,174 >=30 165 27,59 4,238 BI prieš R (balais) <30 185 66,81 8,775 0,000* >=30 165 69,88 8,281 BI po R (balais) <30 185 85,81 8,638 0,000* >=30 165 90,36 8,274 Jėga prieš R (balais) <30 185 2,93 0,362 0,165 >=30 165 2,99 0,366 Jėga po R (balais) <30 185 3,91 0,518 0,003* >=30 165 4,07 0,430 Lenkimas prieš R (laipsniais) <30 185 66,14 16,283 0,034* >=30 165 70,08 16,025 Lenkimas po R (laipsniais) <30 185 97,12 12,893 0,126 >=30 165 99,37 12,903 Tiesimas prieš R (laipsniais) <30 185 -9,57 6,953 0,034* >=30 165 -10,97 6,578 Tiesimas po R (laipsniais) <30 185 -2,72 3,615 0,399 >=30 165 -3,12 3,836

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. R – reabilitacija. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

Vertinant tiriamųjų Barthel indekso įverčių pokytį per visą reabilitacijos laikotarpį atsiţvelgiant į KMI (5 pav.) nustatyta, kad savarankiškumas statistiškai reikšmingai skiriasi abiejose grupėse ir vidutinės reikšmės yra didesnės nutukusių pacientų grupėje. 5 paveiksle taip pat matoma, kad skirtumas tarp skausmo balų pokyčio vidutinių reikšmių yra minimalus, modifikuoto Keitel indekso įverčių, lenkimo kampo per kelio sąnarį amplitudė ţymiau kinta grupėje, kurioje KMI maţiau negu 30. Tuo tarpu operuotos kojos raumenų jėga, tiesimo amplitudės per kelio sąnarį pokytis didesnis pacientų, kuriems yra nustatytas nutukimas.

24 MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

5 pav. Rodiklių pokyčių, įvykdžius reabilitacijos programą, palyginimas atsižvelgiant į KMI

12.7. Endoprotezuotų kelio sąnarių skaičiaus įtaka funkcinės būklės atsikūrimui po kelio sąnario endoprotezavimo

Pacientai, kuriems endoprotezuotas vienas kelio sąnarys sudaro 80,6% tiriamųjų, o pacientai, kuriems atlikta ir antro kelio endoprotezavimo operacija, sudaro 19,4% tiriamųjų. Tyrimo metu nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp abiejų grupių vertinant lenkimo kampo amplitudę per kelio sąnarį prieš reabilitaciją: grupėje, kurioje endoprotezuotas vienas kelio sąnarys, lenkimo kampas per kelio sąnarį vidutiniškai yra 66,530_{, o grupėje, kurioje endoprotezuoti abu kelio sąnariai, šis}

kampas vidutiniškai yra 74,070

. Kaip galima matyti 6 lentelėje, kitų rodiklių, tokių kaip skausmo intensyvumo, modifikuoto Keitel indekso, Barthel indekso, operuotos kojos raumenų jėgos, tiesimo kampo per kelio sąnarį įverčiai yra panašūs abiejose grupėse ir prieš reabilitaciją, ir po jos ir reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. Lenkimo per kelio sąnarį amplitudė po reabilitacijos taip pat statistiškai reikšmingai nesiskiria abiejose grupėse.

6 lentelė. Endoprotezuotų kelio sąnarių skaičiaus įtaka judėjimo ir savarankiškumo atsikūrimui. Rodiklis Endoprotezuotų kelio sąnarių skaičius N Vidurkis Standartinis nuokrypis P Skausmas prieš R (balais) 1 282 5,33 1,430 0,875 2 68 5,40 1,667 3,32 11 ,08 19 ,00 0,98 30 ,98 6,84 3,31 10 ,81 20 ,48 1,08 29 ,28 7,85 Skausmo pokytis (balais) MKI pokytis (balais) BI pokytis* (balais) Jėgos pokytis (balais) Lenkimo pokytis (laipsniais) Tiesimo pokytis (laipsniais) <30 >=30

25 Skausmas po R (balais) 1 282 2,02 0,933 0,875 2 68 2,04 1,085 MKI prieš R (balais) 1 282 16,18 2,683 0,093 2 68 16,85 3,413 MKI po R (balais) 1 282 27,24 4,135 0,939 2 68 27,32 3,938 BI prieš R (balais) 1 282 68,32 8,598 0,757 2 68 68,01 9,025 BI po R (balais) 1 282 88,21 8,659 0,311 2 68 86,91 9,144 Jėga prieš R (balais) 1 282 2,95 0,354 0,439 2 68 2,99 0,405 Jėga po R (balais) 1 282 3,97 0,498 0,410 2 68 4,03 0,422 Lenkimas prieš R (laipsniais) 1 282 66,53 15,891 0,001* 2 68 74,07 16,476 Lenkimas po R (laipsniais) 1 282 97,87 13,181 0,396 2 68 99,49 11,824 Tiesimas prieš R (laipsniais) 1 282 -10,37 6,865 0,248 2 68 -9,63 6,567 Tiesimas po R (laipsniais) 1 282 -2,91 3,764 0,963 2 68 -2,93 3,563

MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. R – reabilitacija. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

Vertinant ar endoprotezuotų kelių skaičius turi įtakos tiriamųjų rodiklių pokyčiams nustatytas statistiškai reikšmingas lenkimo per kelio sąnarį amplitudės pokyčio skirtumas (6 paveikslas). Grupėje, kurią sudaro pacientai, kuriems atlikta vieno kelio sąnario endoprotezavimo operacija lenkimo amplitudės pokyčio vidurkis yra ţymiai didesnis nei grupėje, kurioje pacientams endoprotezuoti abu kelių sąnariai. Pacientų, kuriems atlikta vieno kelio sąnario endoprotezavimo operacija, grupėje modifikuoto Keitel indekso, Barthel indekso, tiesimo per kelio sąnarį amplitudės įverčių pokyčių vidurkiai yra didesni nei tų, kuriems atliktos dviejų kelių sąnarių endoprotezavimo operacijos.

26 MKI – modifikuotas Keitel indeksas. BI – Barthel indeksas. * - poţymiai skiriasi statistiškai reikšmingai.

6 pav. Rodiklių pokyčių, įvykdžius reabilitacijos programą, palyginimas atsižvelgiant į endoprotezuotų sąnarių skaičių

3,31 11 ,07 19 ,89 1,02 31 ,33 7,46 3,35 10 ,47 18 ,90 1,04 25 ,41 6,71 Skausmo pokytis (balais) MKI pokytis (balais) BI pokytis (balais) Jėgos pokytis (balais) Lenkimo pokytis* (laipsniais) Tiesimo pokytis (laipsniais) 1 2

27

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Indriūnienė su bendraautoriais [11] nustatė, kad vyresniame amţiuje sumaţėja tiek blauzdos lenkiamųjų, tiek tiesiamųjų raumenų jėga ir ištvermė. Tokių rezultatų yra ir uţsienio autorių atliktuose tyrimuose – Koster ir kitų [12] atliktame tyrime nustatyta, kad vyresni ţmonės kasmet vidutiniškai praranda 2-3% turėtos jėgos. Įvertinus šio tyrimo rezultatus, lyginant dvi amţiaus grupes taip pat, kaip ir literatūroje, buvo gautas raumenų jėgos statistiškai reikšmingas pokytis (p<0,05) ir vidurkis stebimas didesnis grupėje, kurią sudarė pacientai iki 65 m. Literatūroje taip pat aprašoma, kad vyresniame amţiuje maţėja įvairių sąnarių judesių amplitudė [14, 27], tačiau mūsų tyrimo duomenimis, vertinant tiesimo ir lenkimo judesių amplitudes skirtingose amţiaus grupėse reikšmingo skirtumo nestebėta (p>0,05), bet vidutinės reikšmės tiesimo ir lenkimo per kelio sąnarį yra didesnės vyresnių pacientų. Vis dėlto, stebima tendencija, kad reabilitacijos eigoje operuotos kojos raumenų jėgos pokytis yra didesnis jaunesniųjų grupėje. Vertinant savarankiškumą kasdienėje veikloje, nustatytas didesnis Barthel indekso įvertis pacientų, jaunesnių nei 65m., nors reikšmingo skirtumo tarp amţiaus grupių nestebėta. Romaškienė [15] savo tyrime taip pat nustatė, kad amţius daro įtaką savarankiškumui ir kuo vyresnis amţius, tuo labiau sutrinka savarankiškumas.

Atlikus šį tyrimą nustatyta, kad yra statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05) vertinant skausmo intensyvumą tiek prieš, tiek po reabilitacijos tarp skirtingų lyčių ir gauta, kad moterų šis rodiklis yra didesnis. Gerbutavičiūtės [19] atliktame tyrime irgi galima stebėti, kad vyrų skausmo vertinimo rodiklis yra maţesnis nei moterų, tačiau reikšmingo skirtumo tarp lyties nėra. Literatūroje yra ir priešingų duomenų, rodančių, kad skausmas yra intensyvesnis vyrų grupėje, o moterų grupėje jis yra maţesnis [18], bet, kaip ir anksčiau minėtame tyrime, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Lenkimo judesio amplitudė per kelio sąnarį po reabilitacijos didesnė vyrų grupėje, ir tarp skirtingos lyties grupių patikimai skiriasi (p<0,05). Panašius rezultatus pateikė ir Pua su bendraautoriais [16] – vyrų grupėje lenkimo judesio amplitudė didesnė nei moterų. Taip pat, vertinant rezultatus matoma, kad modifikuoto Keitel indekso įverčiai reikšmingai skiriasi (p<0,05) prieš reabilitaciją tarp vyrų ir moterų ir vyrų grupėje yra didesnis. Kaip ir literatūroje [16, 17] rašoma, kad vyrų raumenų jėga yra didesnė nei moterų, taip ir šiame darbe galima matyti tendenciją, kad vyrų operuotos kojos raumenų jėga yra didesnė.

Išanalizavus šio tyrimo duomenis nustatyta, kad ligos trukmė turi didesnę įtaką savarankiškumui, tuo tarpu judėjimo funkcijoms turi maţesnę įtaką. Nustatyta, kad Barthel indekso įverčiai tiek prieš, tiek po reabilitacijos reikšmingai skiriasi (p<0,05) abiejose grupėse priklausomai nuo ligos trukmės ir didesnis vidurkis stebimas grupėje tiriamųjų, kurių ligos trukmė yra 10 metų ar maţiau. Taip pat gautas reikšmingas skirtumas vertinant modifikuoto Keitel indekso įverčius prieš

28 reabilitaciją ir geresnis yra pacientų, kurių ligos trukmė yra maţesnė. Literatūroje duomenų apie ligos trukmės įtaką savarankiškumui ir judėjimo funkcijoms neradau.

Vertinant ligos išsivystymo mechanizmo įtaką tirtiems rodikliams nustatyta, kad tiesimo judesio amplitudės per kelio sąnarį pokytis reabilitacijos eigoje reikšmingai skiriasi (p<0,05) ir yra didesnis osteoartroze sergančių pacientų grupėje. Tačiau Kobayashi su bendraautoriais [20] atliktame tyrime nustatė, kad priešingai – judesių amplitudė yra didesnė sergančiųjų RA lyginant su osteoartroze po kelio sąnario endoprotezavimo. Barthel indekso įverčiai prieš reabilitaciją yra statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesni pacientų, sergančių osteoartroze. Kad savarankiškumo rodiklis geresnis osteoartroze sergančių pacientų lyginant su sergančiaisiais RA, galima matyti ir kitų autorių atliktuose tyrimuose [22].

Gautuose rezultatuose matoma, kad Barthel indekso įverčiai priklausomai nuo KMI, tiek vertinant reikšmes prieš ir po reabilitacijos, tiek pokytį per visą reabilitacijos laikotarpį, yra didesni tiriamųjų grupėje, kurių KMI yra 30 ir daugiau, ir šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p<0,05). Ozturk ir kiti [25] taip pat pastebėjo, kad didesnis KMI turi įtakos geresniems savarankiškumo rodikliams (Barthel indekso įverčiui). Autorių nuomone, taip gali būti dėl maţesnės nepakankamos mitybos ir sarkopenijos išsivystymo rizikos nutukusių pacientų tarpe. Modifikuoto Keitel indekso įverčiai, lenkimo, tiesimo judesių amplitudės prieš reabilitaciją ir operuotos kojos jėga po reabilitacijos patikimai skyrėsi (p<0,05) abiejose KMI grupėse, ir šie rodikliai buvo didesni pacientų, turinčių didesnį KMI. Literatūroje, kaip ir šiame tyrime, galima matyti kad didesnis KMI siejamas su didesne kelio raumenų jėga [24].

Vertinant endoprotezuotų kelių sąnarių skaičiaus įtaką reabilitacijai gautas statistiškai patikimas (p<0,05) skirtumas tarp lenkimo kampo amplitudės prieš reabilitaciją. Taip pat matoma, kad nors tiek prieš, tiek po reabilitacijos lenkimo judesio amplitudė per kelio sąnarį išlieka maţesnė pacientų, kuriems endoprotezuotas vienas kelio sąnarys, tačiau lenkimo judesio amplitudės pokytis reikšmingai skiriasi (p<0,05) ir yra didesnis pacientų, kuriems atliktas vieno kelio sąnario endoprotezavimas. Literatūroje statistiškai patikimų skirtumų rasta tik vertinant pirmomis reabilitacijos dienomis, tačiau vėlesniu laikotarpiu ir reabilitacijos pabaigoje reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų, kuriems pakeistas vienas kelio sąnarys ir tiriamųjų, kuriems pakeisti abu kelio sąnariai, nenustatyta [26].

29

14. IŠVADOS

1. Savarankiškumo atsikūrimui po kelio sąnario keitimo operacijos lytis ir amţius įtakos neturi. Vyresnis amţius lemia maţesnį operuotos kojos raumenų jėgos pokytį reabilitacijos laikotarpiu (p<0,05).

2. Trumpesnė ligos trukmė lemia geresnius savarankiškumo rodiklius (p<0,05), tačiau judėjimo funkcijos atsistatymui įtakos neturi.

3. Ligos išsivystymo mechanizmas turi įtakos tiesimo judesio per kelio sąnarį amplitudei (p<0,05) ir didesnį pokytį lemia osteoartrozė. Savarankiškumo funkcijų atsikūrimui ligos išsivystymo mechanizmas įtakos neturi.

4. Asmenų, kurių kūno masės indeksas yra 30 ir daugiau, savarankiškumo rodikliai prieš ir po reabilitacijos, šių rodiklių pokytis yra didesni (p<0,05), o endoprotezuotų kelių sąnarių skaičius įtakos savarankiškumui neturi. Asmenų, kurių kūno masės indeksas yra 30 ir daugiau, operuotos kojos raumenų jėga po reabilitacijos yra didesnė (p<0,05). Asmenims, kuriems atlikta vieno kelio sąnario endoprotezavimo operacija, lenkimo per kelio sąnarį amplitudė pakito daugiau (p<0,05), tačiau kitiems judėjimo funkcijos rodikliams įtakos neturi.

30

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Kiek tenka laukti sąnario endoprotezavimo operacijų skirtingose ligoninėse [Internet]. Vlk.lt. 2019 [cited 4 April 2019]. Available from: http://www.vlk.lt/veikla/veiklos-sritys/sanariu-endoprotezavimas/Documents/0401%20endopr%20eil%C4%97201904.pdf

2. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Dėl medicininės reabilitacijos ir

sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo. Vilnius: Valstybės ţinios, 2008-01-29, Nr. 12-407; 2008.

3. Tarasevičius Š, Stučinskas J, Juosponis R, Smailys A. Kelio sąnario endoprotezavimas. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2011.

4. Tamašauskas K, Stropus R, Pauţienė N. Ţmogaus anatomija. 2nd ed. Kaunas: Vitae litera; 2005.

5. Juocevičius A, Michailovienė I, Burzdţienė R, Glamba V, Danys A. Pacientų, reabilituotų po klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo operacijų trijose reabilitacijos paslaugas teikiančiose įstaigose, charakteristika. Gerontologija. 2010;11(2):77 - 83.

6. Verra W, Witteveen K, Maier A, Gademan M, van der Linden H, Nelissen R. The reason why orthopaedic surgeons perform total knee replacement: results of a randomised study using case vignettes. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2016; 24(8):2697-2703.

7. Stahl I, Ginesin E, Hous N, Kotlyarsky P, Norman D, Peskin B. Non-arthroplasty treatment for knee osteoartritis. Harefuah. 2017; 156(7):455-459.

8. Gossec L, Paternotte S, Maillefert J, Combescure C, Conaghan P, Davis A et al. The role of pain and functional impairment in the decision to recommend total joint replacement in hip and knee osteoarthritis: an international cross-sectional study of 1909 patients. Report of the OARSI-OMERACT Task Force on total joint replacement. Osteoarthritis and Cartilage. 2011;19(2):147-154.

9. Jakubauskienė J, Kaunienė J, Kurlys D, Staugaitienė A, Ţemaitienė I. Reabilitacija po klubų ir kelių sąnarių endoprotezavimo operacijų patirtis. Sveikatos mokslai. 2011; 1:3828 - 3832. 10. Sabienė L, Vizgirdienė A. Nepalankūs veiksniai, susiję su sutrikusių funkcijų atsikūrimu

pacientams po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2007; 11(7-8):503-507.

11. Indriūnienė J, Juocevičius A. Amţiaus įtaka moterų blauzdos tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės parametrams. Gerontologija. 2011;12(3):167 - 171.

12. Koster A, Ding J, Stenholm S, Caserotti P, Houston D, Nicklas B et al. Does the Amount of Fat Mass Predict Age-Related Loss of Lean Mass, Muscle Strength, and Muscle Quality in Older

31 Adults?. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2011; 66A (8):888-895.

13. Abramavičiūtė V. Jėgos treniruočių poveikis senyvo amţiaus moterų antropometrijai, fiziniam pajėgumui ir psichologinei savijautai [Magistrinis darbas]. Lietuvos sporto universitetas; 2013. 14. Biečiūtė E. Čiurnos mobilumo įtaka vidutinio ir vyresnio amţiaus ţmonių pusiausvyrai

[Magistrinis darbas]. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2015.

15. Romaškienė V. Pagyvenusio amţiaus pacientų savarankiškumo, gyvenimo kokybės ir slaugos poreikio vertinimas bei pritaikymo galimybės integruotos slaugos organizavime namuose [Magistrinis darbas]. Kauno medicinos universitetas; 2009.

16. Pua Y, Seah F, Seet F, Tan J, Liaw J, Chong H. Sex Differences and Impact of Body Mass Index on the Time Course of Knee Range of Motion, Knee Strength, and Gait Speed After Total Knee Arthroplasty. Arthritis Care & Research. 2015;67(10):1397-1405.

17. Janulis M, Samėnienė J. Konferencijos programa ir medţiaga. Slaugos ir reabilitacijos teorija bei praktika 2013. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2013.

18. Foucher K, Chmell S, Courtney C. Duration of symptoms is associated with conditioned pain modulation and somatosensory measures in knee osteoarthritis. Journal of Orthopaedic Research®. 2018; 37(1):136-142.

19. Gerbutavičiūtė D. Vidutinio amţiaus asmenų, besiskundţiančių nespecifiniu apatinės nugaros dalies skausmu, skausmo intensyvumo, liemens raumenų statinės ištvermės ir funkcinės būklės pokytis po kineziterapijos [Magistinis darbas]. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2013. 20. Kobayashi S, Niki Y, Harato K, Nagura T, Nakamura M, Matsumoto M. Rheumatoid Arthritis

Patients Achieve Better Satisfaction but Lower Functional Activities as Compared to Osteoarthritis Patients After Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2019; 34(3):478-482.

21. Goodman S, Johnson B, Zhang M, Huang W, Zhu R, Figgie M et al. Patients with Rheumatoid Arthritis have Similar Excellent Outcomes after Total Knee Replacement Compared with Patients with Osteoarthritis. The Journal of Rheumatology. 2015; 43(1):46-53.

22. Singh J, Lewallen D. Better Functional and Similar Pain Outcomes in Osteoarthritis Compared to Rheumatoid Arthritis After Primary Total Knee Arthroplasty: A Cohort Study. Arthritis Care & Research. 2013;65(12):1936-1941.

23. Xu S, Chen J, Lo N, Chia S, Tay D, Pang H et al. The influence of obesity on functional outcome and quality of life after total knee arthroplasty: a ten-year follow-up study. The Bone & Joint Journal. 2018;100-B(5):579-583.

32 24. Stučinskas J, Lebedev A, Tankevičius G, Lankaitė D, Tarasevičius Š. Konferencijos tezių rinkinys. V nacionalinė doktorantų mokslinė konferencija „Mokslas – sveikatai“. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2012.

25. Ozturk G, Egici M, Bukhari M, Toprak D. Association between body mass index and activities of daily living in homecare patients. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2017; 33(6): 1479-1484.

26. Maniar R, Singhi T, Maniar P, Nayak R, Baviskar J. Influence of bilateral sequential total knee arthroplasty on functional recovery. Indian Journal of Orthopaedics. 2013; 47(1):23.

27. Soucie J, Wang C, Forsyth A, Funk S, Denny M, Roach K et al. Range of motion measurements: reference values and a database for comparison studies. Haemophilia. 2010;17(3):500-507.

33

16. PRIEDAI

1 priedas 1. Lytis

2. Amţius (metais)

3. Liga, dėl kurios atlikta kelio sąnario keitimo

operacija (degeneracinės, reumatinės ligos, traumos) 4. Ligos trukmė iki operacijos (metais)

5. Gretutiniai susirgimai (nutukimas, širdies ir kraujagyslių ligos ir kt. judamojo-atramos aparato ligos)

6. Reabilitacijos trukmė (dienos)

7. Skausmas (VAS) prieš/po reabilitacijos (balais) 8. Mod. Keitel indeksas prieš/po reabilitacijos (balais) 9. Barthel indeksas prieš/po reabilitacijos (balais) 10. Kojų raumenų jėga prieš/po reabilitacijos (balais)

11. Lenkimas per kelio sąnarį prieš/po reabilitacijos (laipsniais)

12. Tiesimas per kelio sąnarį prieš/po reabilitacijos (laipsniais)