Baigiamasis magistro darbas

Goda

Gotautaitė

V kursas, 8 grupė

ANGLE III KLASĖS ORTODONTINIŲ ANOMALIJŲ

GYDYMO METODŲ PALYGINIMAS. SISTEMINĖ

LITERATŪROS APŽVALGA

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė Prof. Dr. Kristina Lopatienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS ORTODONTIJOS KLINIKA

ANGLE III KLASĖS ORTODONTINIŲ ANOMALIJŲ GYDYMO METODŲ PALYGINIMAS. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

Baigiamasis magistro darbas

Darbą atliko magistrantas ………….

(parašas) ……….. (Vardas pavardė, kursas, grupė)

2020 m.

Darbo vadovas …………. (parašas) ………. (Mokslinis laipsnis, vardas, pavardė)

2020 m.

DARBAS ATLIKTAS ORTODONTIJOS KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Angle III klasės ortodontinių anomalijų gydymo metodų palyginimas. Sisteminė literatūros apžvalga“.

1. Yra atliktas mano paties (pačios).

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

2020.04.29 Goda Gotautaitė (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

2020.04.29 Goda Gotautaitė (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)

Baigiamojo darbo recenzentas

Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.

(vardas, pavardė) (parašas)

Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRO DARBO VERTINIMO LENTELĖ

Įvertinimas:……… Recenzentas :

………..

(moksl. laipsnis, vardas pavardė)

Recenzavimo data: ………

Eil.

Nr. BMD dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai

Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne

1

Santrauka (0,5 balo)

Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo

turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0

2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį

bei reikalavimus? 0,2 0.1 0

3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0

4

Įvadas, tikslas uždaviniai

(1 balas)

Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,

aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0

5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,

tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0

6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 _Straipsnių

atrankos kriterijai ir

paieškos

Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0

8

Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)

9

metodai bei strategija (3,4 balai)

Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?

0,2 0,1 0

10

Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?

0,4 0,1 0

11

Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?

0,4 0,2 0

12

Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?

0,4 0,2 0

13

Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?

0,4 0,2 0

14

Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?

0,2 0,1 0

15

Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)?

16

Duomenų sisteminimas

bei analizė (2,2 balo)

Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?

0,6 0,3 0

17

Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?

0,6 0,3 0

18

Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?

0,4 0,2 0

19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys

lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0

20

Rezultatų aptarimas (1,4 balo)

Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir

nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0

21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos

trūkumai? 0,6 0,3 0

22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0

23

Išvados (0,5 balo)

Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,

iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0

25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0

26 Literatūros sąrašas

Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas

27

(1 balas) Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?

0,2 0,1 0

28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo

tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0

29

Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?

0,2 0,1 0

Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių

30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti

nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0

31 Praktinės rekomendacijos

Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir

ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0

32

Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?

+1 +0,5 0

33

Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?

+2 +1 0

Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių

34

Bendri reikalavimai

Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)

15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)

35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2

36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo

rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai

37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,

moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas

38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?

-2

balai -1 balas

39

Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?

-0,2 balo -0,5 balo

40 Plagiato kiekis darbe >20%

(nevert)

41

Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?

-0,2 balo -0,5 balo

42

Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?

-0,2 balo -0,5 balo

43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir

santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo

-0,5 balo

44

Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?

-0,2 balo -0,5 balo

Recenzento pastabos ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________________________ __________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas

TURINYS

SANTRAUKA ...13

SUMMARY ...14

SANTRUMPOS ...15

ĮVADAS ...15

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ...18

1.1. Protokolas ...18

1.2. Tyrimo problema ...18

1.3. Straipsnių tinkamumo sisteminei literatūros analizei kriterijai: ...19

1.4. Informacijos šaltiniai ir paskutinės paieškos data ...19

1.5. Elektroninė duomenų paieška ...20

1.6. Straipsnių atrinkimo procesas. ...20

1.7. Duomenų atrinkimas iš straipsnių. ...21

1.8. Tyrimų duomenys kaupti pagal Cochrane metodines rekomendacijas: ...21

1.9. Kintamieji, prielaidos, supaprastinimai ...21

1.10. Sistemininių klaidų rizika. ...21

1.11. Pagrindiniai matavimo rodikliai ...22

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ...23

2.1. Straipsnių atranka pagal PRISMA formuluotę ...23

2.2. Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai: ...23

2.3. Metodologinės kokybės įvertinimas ...25

2.4. Tyrimų analizė ...28

2.6. Gydymo metodikos ir populiacijos charakteristikos. ...31

2.7. Tyrimų rezultatų apibendrinimas ...33

3. REZULTATŲ APTARIMAS ...38 IŠVADOS ...44 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...45 PADĖKA ...45 INTERESŲ KONFLIKTAS ...45 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...46 PRIEDAI ...53

ANGLE III KLASĖS ORTODONTINIŲ ANOMALIJŲ GYDYMO

METODŲ PALYGINIMAS. SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA

SANTRAUKA

Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Skeletinės Angle III klasės anomalija, sąlygojama viršutinio žandikaulio deficito, yra gana retai sutinkama būklė, tačiau reikalaujanti ankstyvos diagnostikos ir gydymo, siekiant sumažinti kompleksinio ortodontinio ir ortognatinės chirurgijos gydymo poreikį ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Darbo tikslas – apžvelgti šios būklės gydymo metodus.

Medžiaga ir metodai. Atlikta mokslinių straipsnių paieška duomenų bazėse: PubMed (Medline) ir Cohrane Library. Straipsnių atranka atlikta pagal PRISMA reikalavimus. Į sisteminę apžvalgą įtraukti 14 tyrimų, publikuotų nuo 2015 iki 2020 imtinai. Buvo įvertinta šių tyrimų šališkumo rizika.

Rezultatai. Išanalizavus 14 straipsnių, gauti rezultatai: visose tyrimų grupėse gydymas buvo sėkmingas - pasiekta sėkminga viršutinio žandikaulio protrakcija ir koreguotas taržandikaulinis santykis. Kiti cefalometrinės analizės parametrai tarp tyrimų grupių pakito nevienodai.

Išvados.

1. Angle III klasės ortodontinių anomalijų su viršutinio žandikaulio deficitu, gydymo metodai, naudojant skeletinę atramą yra šie: gydymas III klasės elastikais (BAMP metodas) ir gydymas veido kauke, naudojant mini-sraigtus, mini-plokšteles, modifikuotą gomurio plėtimo aparatą, gomurinį lanką.

2. Palyginus gydymo metodus, rasti rezultatų skirtumai viršutinio ir apatinio žandikaulio kandžių anguliacijoje, viršutinio žandikaulio krūminių dantų ekstruzijoje. Dažniausiai, gydymą atliekant veido kauke apatinio žandikaulio augimas slopintas sukeliant apatinio žandikaulio rotaciją pagal laikrodžio rodyklę, taip didėjant veido aukščiui, o gydymą atliekant III klasės elastikais – sukeliant gonialinio kampo pokyčius, ir taip sumažėjant veido aukščiui. Viršutinio žandikaulio rotacija prieš laikrodžio rodyklę stipriau pasireiškė gydymą atliekant III klasės elastikais.

Raktiniai žodžiai: Bollard mini-plokštelės, Hybrid Hyrax, veido kaukė, Angle III klasė, skeletinė atrama.

COMPARISON OF TREATMENT METHODS IN THE TREATMENT

OF ANGLE CLASS III MALOCCLUSION. A SYSTEMATIC

LITERATURE REVIEW

SUMMARY

Relevance of the problem and the aim of the work. Skeletal Angle class III malocclusion with maxillary deficiancy is a relatively rare condition, requiring early diagnosis and treatment to reduce the need for complex orthodontic and orthognathic surgery treatment and to improve patients' quality of life. The aim of this work is to review the treatmentmethods of this condition.

Material and methods. Research of scientific articles was conducted in the following databases: PubMed (Medline), Cohrane Library and selection was done according to PRISMA requirements. The systematic review included 14 studies published from 2015 to 2020 inclusively. The risk of bias in these studies was assessed.

Results. After analysis, the results were: in all study groups, treatment was successful: successful maxillary protrusion was achieved and the maxillary ratio was adjusted. Other parameters of cephalometric analysis changed unequally between study groups.

Conclusion.

1. Angle class III malocclusion with maxillary defiaciancy tretament with skeletal anchorage methods are: treatment with class III elastics (BAMP) and face mask, using mini-plates, mini-screws, modified rapid palate expanders, palatal arch appliances.

2. Comparing these treatment methods, differences in results were found in the angulation of maxillary and mandibular incisors and in the extrusion of the maxillary molars. In most cases, mandibular growth inhibition was seen in the treatment with face mask by rotating it clockwise, thus increasing the height of the face, and in the case of treatment with class III elastics by changes in the gonial angle, hence decreasing the height of the face. Maxillary counterclockwise rotation was more frequently observed in the treatment with class III elastics.

SANTRUMPOS

V.ž. - viršutinis žandikaulis; CO - centrinė okliuzija; MP - mini-plokštelės; VK - veido kaukė;

HH - modifikuotas greitojo gomurio plėtimo aparatas Hybrid Hyrax;

III k. el. - III klasės elastikai;

HKP - horizontalusis kandžių perdengimas; VKP - vertikalusis kandžių perdengimas; Vid. ± SD - vidurkis ± standartinis nuokrypis;

P - statistinis reikšmingumas; Pav. – paveikslas;

Sav. – savaitė;

CVM - cervical vertebral maturation method - stuburo slankstelių brandos metodas; HVM - hand wrist maturation method – rankos riešo brandos metodas;

Mėn. – mėnesiai; T – Tiriamieji; M – moterys; V – vyrai;

n - skaičius (kiekis);

h/parą, mm/parą - valandų per parą, mm per parą;

RME - greitasis gomurio plėtimo aparatas; k. - kartų, kartai;

Lat. kand. - lateraliniai kandžiai; Ilt. d. - iltiniai dantys;

d. – dantys;

ME - smakrinė plokštelė; MLA - liežuvinis lankas; GL - gomurinis lankas;

SĄŽS - smilkininis apatinio žandikaulio sąnarys;

BAMP – Bone-anchored maxillary protraction (gydymas III k. elastikais); RCT – Randomised clinical trial – Klinikinis atsiktiktinių imčių tyrimas.;

non-Randomised CT – non-randomised clinical trial – klinikinis neatsitiktinių imčių tyrimas;

CCT – case-control trial – atvejo ir kontrolės tyrimas.

ĮVADAS

Ortodontinių anomalijų paplitimas pasaulyje varijuoja nuo 12% iki 45 % [1]. Lietuvoje ortodontinės anomalijos pasireiškia net 84.6% 7-15 metų vaikų tarpe [2]. 2010 metais D.Baubinienė moksliniame darbe nustatė, kad Lietuvoje gydymo poreikio reikalingumą įvardijo 1/3 moksleivių, iš kurių pusei gydymas indikuotinas [3]. Manoma, kad gerėjant gyvenimo kokybei, kintant estetikos suvokimui poreikis gydytis ortodontiškai tik didės.

Viena iš rečiausiai sutinkamų ortodontinių anomalijų – Angle III klasė. Epidemiologinių tyrimų duomenimis Angle III klasės anomalijos paplitimas pasaulyje yra apie 7,04%. Ši anomalija dažniausiai pasitaiko pietryčių Azijos regione, o rečiausiai – tarp Indijos gyventojų [4]. Nėra daug duomenų apie Angle III klasės anomalijos paplitimą Lietuvoje. 2009 metais atliktas tyrimas, kurio metu nustatytas Angle III klasės anomalijų paplitimas tarp 7-15 metų amžiaus vaikų. Tyrimo metu nustatytas paplitimas - 2,8%. Neigiamas horizantalusis kandžių perdengimas (HKP) rastas 0,4 proc. vaikų [2]. Angle III klasės anomalijos yra vienos iš sunkiausiai gydomų ortodontinių anomalijų. Gydymas dažnai yra ilgas, dėl ilgai trunkančio veido ir žandikaulių, ypač apatininio žandikaulio (a.ž.) augimo [5]. Skeletinę Angle III klasės anomaliją gali sukelti: viršutinio žandikaulio (v.ž.) distalinė padėtis ar hipoplazija, arba a.ž. mezialinė padėtis ar hiperplazija, arba šių anomalijų kombinacijos [6]. Skeletinė anomalija dažnai pasireiškia kartu su dentaline anomalija. Taip pat, labai svarbu skeletinę Angle III klasės anomaliją atskirti nuo pseudo Angle III klasės anomalijos [7].

Apie 65 % Angle III klasės pacientų pasireiškia v.ž. retrognatija [8]. Šios anomalijos požymiai: vidurinio veido trečdalio deficitas, apatinio žandikaulio pseudo prognatija. Pažvelgus į paciento šypseną, dažnai galima pamatyti neigiamą HKP ar tiesų sąkandį. V.ž. deficito pasekmės: neestetiškas veido profilis ir šypsena, suprastėjusi stomatognatinė funkcija. Tokia v.ž. padėtis gali sukelti ir nosiaryklės susiaurėjimą, dėl to gali pakisti galvos padėtis [9] ir pasireikšti kaklo ir nugaros skausmai, rankų tirpimas [10]. Taip pat v.ž. retrognatija gali sąlygoti kvėpavimo sutrikimus, obstrukcinės miego apnėjos pasireiškimą ir knarkimą [11]. Rentgenologiškai šis pacientas turės sumažėjusius SNA ir ANB kampus, Wits bei HKP dydžius. Dažnai nustatomos v.ž. ir a.ž. anomalijų kombinacijos, tokiu atveju galime stebėti dar ir padidėjusį SNB kampą [12]. Šių pacientų gydymas yra būtinas, ne tik dėl nepatenkinamos estetikos, bet ir dėl funkcijos sutrikimų.

Ortodontinis-ortopedinis gydymas šiems pacientams turi būti pradėtas ankstyvuoju periodu, kol dar yra nepasibaigęs veido ir žandikaulių augimas. Dažniausiai, šio amžiaus pacientų gydymui yra naudojama veido kaukė [13]. Kaip alternatyvas veido kaukei, kiti autoriai mini gydymą breketų sistema ar plokštelėmis ir III klasės elastikais [14], Forsus aparato priešingos krypties poveikio

spyruokle [15], funkciniais aparatais (reverse twin block) [16], mini v.ž. protraktoriumi (mini maxillary protractor (MMP)) [17] ir kitais ortodontiniais aparatais. Daugelis tyrimų įrodė, kad gydymas veido kaukės kombinacija su aparatais, naudojančiais dentalinę atramą, atnešdavo ne tik teigiamus kaulinių struktūrų pokyčius, bet ir pašalinius dentalinius efektus: v.ž. kandžių palinkimą lūpos link, v.ž. krūminių dantų mezializaciją, ekstrūziją ir a.ž. kandžių palinkimą liežuvio link [18]. Norint išvengti nepageidautino dentalinio poveikio ir žinant, jog su amžiumi dentalinis efektas didėja, o skeletinis mažėja, yra ieškoma būdų kaip kaulines struktūras veikti tiesiogiai. Tyrimų metu nustatyta, jog naudojant mini-plokšteles ir mini-sraigtus pasiekiami geresni skeletiniai rezultatai ir išvengiama neigiamų dentoalveoliarinių efektų [19]. Gydymo neatlikus ankstyvame amžiuje, vykstant veido ir žandikaulių augimui, gydymo metodai lieka du: dantų kamufliažas [20] ir ortognatinė chirurgija [21-22].

Mokslininkai nuolat tobulina gydymo metodus, siekdami pagerinti gydymo kokybę bei pacientų pasitenkinimą gydymu, rezultatų ilgalaikį stabilumą. Ankstyvas gydymas gali sumažinti ortognatinės chirurgijos poreikį ateityje, o veikiant skeletines struktūras tiesiogiai, yra išvengiama neigiamų šalutinių gydymo efektų. Kadangi optimalaus gydymo protokolo parinkimas šiandien išlieka aktualus, o problemos sprendimas yra kompleksiškas, šioje sisteminėje literatūros apžvalgoje bus analizuojami v.ž. deficito gydymo metodai anktyvame amžiuje, kai yra naudojama tiesioginė ar netiesioginė skeletinė atrama.

Tyrimo tikslas: Palyginti viršutinio žandikaulio deficito sąlygojamų, skeletinės Angle III klasės anomalijų gydymo metodų efektyvumą, naudojant skeletinę atramą.

Uždaviniai:

1. Apžvelgti skeletinės Angle III klasės anomalijų, sukeltų viršutinio žandikaulio deficito, gydymo metodus augantiems pacientams, kai yra naudojama skeletinė atrama.

1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI

STRATEGIJA

1.1. Protokolas

Sisteminei mokslinei apžvalgai buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas Nr. BEC-OF-105 (Priedas Nr.3). Protokolas buvo sudarytas remiantis PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis) formuluote. Sisteminei mokslinei apžvalgai buvo atrinkta 14 klinikinių tyrimų, kuriuose buvo vertinami augančių Angle III klasės pacientų, turinčių v.ž. deficitą su arba be a.ž. prognatija, gydymo rezultatai.

1.2. Tyrimo problema

Tyrimo problema: kokie dentoalveolariniai ir skeletiniai pokyčiai įvyko gydant v.ž. deficitą, kai yra naudojama tiesioginė ar netiesioginė skeletinė atrama? Šių pokyčių palyginimas.

Tyrimo klausimas buvo sudarytas remiantis populiacijos, intervencijos, palyginimo, išvadų ir studijų dizaino (PICOS) studijų planu (lentelė Nr. 1).

Lentelė Nr. 1. PICOS

Komponentas Apibūdinimas

Populiacija Tiriamieji, kurie buvo įtraukti į tyrimą, turėjo viršutinio žandikaulio deficito sukeltą skeletinę Angle III klasės anomaliją su arba be a.ž. prognatija, kai nustatytas kampų SNA, ANB sumažėjimas, o SNB yra normos ribose arba padidėjęs. Tiriamųjų veido ir žandikaulių augimas turi būti nepasibaigęs.

Intervencija Tiriamiesiems taikytas gydymas, kurio metu, naudojant skeletinę atramą, viršutinis žandikaulis buvo tempiamas į priekį ir žemyn, taip stengiantis pakeisti jo augimo kryptį bei skatinti augimą. Šiam tikslui buvo naudojami fiksuoti aparatai: mini-ploštelės, smakro-plokštelės, mini-sraigtai, gomurinių

lankų sudėtyje esantys mini-sraigtai, modifikuotas greitojo gomurio plėtimo aparatas su skeletine atrama – Hybrid Hyrax. Ir jų kombinacijos su nefiksuotais aparatais: veido kauke arba III klasės elastikais. Gydymo rezultatai yra aprašomi prieš ir po gydymo, remiantis cefalometrine analize. Stebimi ir aprašomi dentoalveolariniai ir skeletiniai pokyčiai.

Palyginimas Lyginti tiriamųjų grupių, prieš ir po gydymo atliktos cefalometrinės analizės duomenys: dentoalveolariniai ir skeletiniai pokyčiai. Tiriamųjų grupės lyginamos tarpusavyje, pagal skirtingas skeletinės atramos vietas, skirtingas gydymo priemones bei taktiką.

Rezultatas Tiriamosios grupės v.ž. atsiduria priekinėje padėtyje, koreguojamas tarpžandikaulinis santykis.

Studijų dizainas Klinikiniai tyrimai: klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai (RCT), klinikiniai neatsitiktinių imčių tyrimai (non-randomised CT), klinikiniai atvejo ir kontrolės tyrimai (CCT).

1.3. Straipsnių tinkamumo sisteminei literatūros analizei kriterijai:

1. Klinikiniai tyrimai.

2. Ne senesni nei 10 metų straipsniai, t.y. publikuoti 2010-02-17 – 2020-02-17. Straipsnių atrankos eigoje nutarta į sisteminę apžvalgą įtraukti ne senesnius nei 5 metų senumo straipsnius, t.y. publikuotus nuo 2015 metų iki 2020 metų imtinai.

3. Tyrimai atlikti su žmonėmis.

4. Pilno teksto straipsniai, publikuoti anglų kalba. 5. Tyrimai, atlikti su gyvūnais nebuvo įtraukti į analizę.

6. Vieno arba kelių klinikinių atvejų analizės, sisteminės literatūros ir kitokio tipo apžvalgos bei meta-analizės nebuvo įtrauktos į analizę.

1.4. Informacijos šaltiniai ir paskutinės paieškos data

Libary. Su publikacijų autoriais susisiekta nebuvo. Paskutinė staipsnių paieška atlikta 2020-02-17.

1.5. Elektroninė duomenų paieška

PubMed (Medline) ir Cohrane Library mokslinėse duomenų bazėse buvo atlikta straipsnių paieška, naudojant raktažodžius ir jų derinius:

„Bollard miniplates“, „miniplates“ ARBA „mini plates“, „mentoplate“, „face mask“ ARBA „facemask“, „class III“ ARBA „Angle class III“, „maxillary hypoplasia“, „maxillary retrusion“, „bone anchorage“, „skeletal anchorage“, „early treatment“, „mixed dentition“, „Hybrid-Hyrax“, „mini implants“. Naudojantis MeSH (Medical Subject Headings) žodynu, visi raktažodžiai buvo patvirtinti ir surasti visi galimi jų sinonimai. Raktažodžių deriniai ir rastų straipsnių skaičius nurodyti lentelėje (priedas Nr. 1). Remiantis PRISMA rekomendacijomis buvo atlikta straipsnių paieška ir atranka nuo 2019-12-01 iki 2020-02-17. Naudojant pasirinktus raktažodžius ir jų derinius PubMed (Medline) ir Cohrane library duomenų bazėse išfiltruota 1124 straipsnių. Atliekant paiešką, buvo aktyvuotas filtras, kurio dėka straipsniai nebuvo senesni nei 10 metų senumo. Analizei atrinktos publikacijos buvo skelbiamos recenzuojamuose medicinos žurnaluose: The Angle Orthodontist, European Journal of Orthodontics, Elsevier, The Korean Journal of Orthodontics, Journal of Orthodontic Science, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Progress in Orthodontics, Australian Orthodontic Journal.

1.6. Straipsnių atrinkimo procesas.

Išfiltravus 1124 straipsnių, naudojantis Zotero 5.0 ® programa (Center for History and New Media at George Mason University, Fairfax, Jungtinės Amerikos Valstijos) buvo atmesta 818 dublikatų. Po atmetimo liko 306 straipsniai. Tuomet buvo atmesti 246 straipsniai, perskaičius jų pavadinimus ir santraukas, nes jie neatitiko straipsnių tinkamumo kriterijų, buvo neaktualūs. Likusieji 61 straipsniai buvo analizuojami, skaitant pilną tekstą. Perskaičius 61 straipsnius, galutinei analizei buvo atrinkti 14 straipsnių.

1.7. Duomenų atrinkimas iš straipsnių.

Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukta 14 klinikinių, kurie atitiko iškeltą darbo tikslą bei problemą, kuri buvo sudaryta remiantis populiacijos, intervencijos, palyginimo, išvadų ir studijų dizaino (PICOS) studijų planu esančiu viršuje (lentelė Nr. 1).

1.8. Tyrimų duomenys kaupti pagal Cochrane metodines rekomendacijas:

• Straipsnio autoriai • Publikacijos metai • Tyrimo tipas • Tiriamųjų imtys • Tirtoji metodika. • Stebėjimo laikotarpis • Įvertinimo metodika • Rezultatai

1.9. Kintamieji, prielaidos, supaprastinimai

• Dentoalveolariniai, skeletiniai pokyčiai po gydymo/stebėjimo • Pacientų amžius – metais, bei skeleto subrendimo stadija. • Gydymo/stebėjimo laikas – metais, mėnesiais arba dienomis. • Gydymo metodas

• Tiriamųjų skaičius ir lytis. • Statistinis reikšmingumas – P.

1.10. Sistemininių klaidų rizika.

Žemiau nurodyti veiksniai, kurie didiną siteminių klaidų riziką: • Skirtinga pacientų lytis.

• Skirtinga pacientų rasė. • Skirtingas pacientų amžius.

• Nepakankamai kontroliuojamos tyrimo sąlygos (aparatų nešiojimo laikas, prasta burnos higiena ir to pasekoje sukeltos komplikacijos, susijusios su mini-sraigtų ar mini-plokštelių stabilumu).

• Tyrimams naudoti neidentiški aparatai, skyrėsi jų gamintojas. Gydymo protokolai ir taktika buvo skirtingi.

• Skirtinga gydymo ir stebėjimo trukmė. • Skirtingi vertintojai, kalibravimo klaidos.

• Galimas šališkumas. Skyriuje 2.3. nustatoma šališkumo rizika, naudojant Cohrane duomenų šališkumo įvertinimo įrankį (Risk of Bias Tool).

1.11. Pagrindiniai matavimo rodikliai

Tyrimuose pateikiamos skaičiais išreikštų cefalometrinės analizės rezultatų vidutinės reikšmės su standartiniais nuokrypiais.

2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ

Straipsnių atranka pavaizduota PRISMA Flow diagramoje (1 pav.). Atlikus pirminį straipsnių filtravimą, aktyvavus 10 metų laikotarpio filtrą, PubMed (Medline) bei Cohrane library duomenų bazėse, naudojant LSMU bibliotekos prieigą, buvo išfiltruota 1124 straipsnių. Tuomet buvo atmesti 818 straipsnių dublikatų. Likusieji 306 straipsnių buvo atrenkami skaitant pavadinimus ir santraukas. Buvo atmesti neaktualūs straipsniai ir sisteminės, literatūrinės ir kitokio pobūdžio apžvalgos (rapid, scoping reviews ir kt.), meta-analizės, vieno ar kelių klinikinių atvejų analizės, tyrimai su gyvūnais. Atmetus netinkamus straipsnius, tinkamumo vertinimui buvo pasirinkta 61 straipsnių. Šio etapo metu, buvo skaitomi visų likusių straipsnių tekstai. Tuomet buvo atrinkta 14 straipsnių, kurie įtraukti į šį tyrimą. Šie straipsniai turėjo atitikti kriterijus, kurie nurodyti žemiau.

2.2. Straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai:

Įtraukimo kriterijai:

• Klinikiniai tyrimai, tyrimai atlikti su žmonėmis; • Tyrimai publikuoti nuo 2015 iki 2020 metų imtinai.

• Tyriamųjų imtys – ne daugiau nei 30 pacientų, ir nemažiau nei 5.

• Gydymas taikytas augantiems pacientams (6-16 metų), turintiems mišrų arba ankstyvą nuolatinį sąkandį.

• Pacientai gydyti ortodontiškai, naudojant skeletinę atramą.

• Visiems tiriamiesiems buvo nustatyta v.ž. deficito sukelta skeletinė Angle III klasės anomalija su arba be a.ž. prognatija.

Atmetimo kriterijai:

• Tyrimai, kuriuose bent viename žandikaulyje yra naudojama dentalinė atrama, t.y. breketai ar plokštelė, be mini-sraigtų, kaip atramos šaltinio.

• Vieno arba kelių klinikinių atvejų analizės, sisteminės literatūros ir kitokio tipo apžvalgos bei meta-analizės.

Įtraukti

tyrimai

Atranka

Atpažinimas

Pav. 1. PRISMA Flow diagrama.

Tinka

m

um

as

Straipsniai rasti PubMed (Medline) ir Cohraine Library duomenų bazėse:

įvedus raktažodių („face mask“ ARBA

„facemask“, „mini-plates“ ARBA „miniplates“, „Bollard miniplates“, „class III“ ARBA „Angle class III“, „maxillary hypoplasia“, „maxillary retrusion“, „Mentoplate“, „Bone anchorage“, „skeletal anchorage“, „early treatment“, „mixed dentition“, „Hybrid Hyrax“, „mini implants“) derinius. Iš viso 28 deriniai.;

straipsniai publikuoti anglų kalba;

straipsniai nesenesni nei 10 metų senumo. (n=1124)

Atmesti dublikatai (n =818)

Straipsniai atmetus dublikatus. Atlikta straipsnių peržiūra (skaityti pavadinimai ir santraukos)

(n = 306)

Atmestos sisteminės, literatūrinės ir kitokio tipo apžvalgos ir meta-analizės; Pavieniai klinikiniai atvejai

ir jų serijos.

Neaktualūs straipsniai. n=(245)

Aktualūs straipsniai (n = 61)

Atmesti straipsniai, kurie neatitinka kriterijų.

(n=47)

Tyrimai, atrinkti analizei. (n=14)

2.3. Metodologinės kokybės įvertinimas

Straipsnių kokybė buvo nustatyta pagal Cohrane duomenų šališkumo įvertinimo įrankį (Risk of Bias Tool) (Lentelė Nr. 2). Tyrimai suskirstyti į žemos rizikos (+), neaiškios rizikos (?) ir aukštos rizikos (-).

Lentelė Nr. 2. Duomenų šališkumo vertinimas (Risk of Bias)

Autorius, metai Atsitiktinių imčių sudarymas (Random Sequence Generation) Pasiskirstymo nuslėpimas (Allocation Concealment) Tyriamųjų ir tyriančiųjų aklinimas (Blinding of Participants and Personnel) Rezultatų vertinimo aklinimas (Blinding of Outcome Assessment) Nepilnų duomenų rizika (Incomplete Outcome Data) Selektyvios analizės rizika (Selective Reporting) Mohammed H. Elnagar et al.; (2016) [23] + - - ? + + Erdal Bozkaya et al. (2017) [24] ? - - ? + + Tulika Tripathi et al. (2016) [25] ? - - ? + +

Tung Nguyen et al. (2015) [26]

? - - ? + +

Cahide Aglarci et al. (2016) [27]

- - - ? ? +

Stacey Quo et al. (2019) [28] ? - - ? + + Ricardo Alves de Souza et al. (2019) [29] - - - + - + Vandana Katyal et al. (2016) [30] ? - - ? + + Saad A. Al-Mozany et al. (2017) [31] - - - + + +

Peter Ngan et al. (2015) [32]

Giuliano Maino et al. (2018) [33] - - - ? + + Manuel Nienkemper et al. (2015) [34] - - - ? + + Jan H. Willmann et al (2018) [35] ? - - - + + Masahiro Seiryua et al. (2020) [36] + - - + + +

2 pav. Šališkumo rizikos pasiskirstymas tarp tyrimų. Baltos spalvos paryškinti skaičiai rodo straipsnių kiekį.

Lentelė Nr. 3. Tyrimų duomenų kokybė vertinant šališkumo riziką.

Didelė šališkumo rizika (žema tyrimo kokybė)

Vidutinė šališkumo rizika (vidutinė tyrimo kokybė)

Žema šališkumo rizika (aukšta tyrimo kokybė)

Neužfiksuota žema rizika 3 ar daugiau kategorijų.

Neužfiksuota žema rizika 2 kategorijose.

Visose kategorijose užfiksuota žema rizika

13 tyrimų 1 tyrimas 0 tyrimų

Mohammed H. Elnagar et al. (2016) Masahiro Seiryua et al. (2020) [36]

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Atsitiktinių imčių sudarymas (Random Sequence Generation)

Priskistrymo Nuslėpimas (Allocation Concealment) Tyriamųjų ir tyriančiųjų aklinimas (Blinding of

Participants and Personnel)

Rezultatų vertinimo aklinimas (Blinding of Outcome Assessment)

Nepilnų duomenų rizika (Incomplete Outcome Data) Selektyvios analizės rizika (Selective Reporting)

2

4

12

14

7

9

1

5

14

14

1

1

[23]

Erdal Bozkaya et al. (2017) [24] Tulika Tripathi et al. (2016) [25] Tung Nguyen et al. (2015) [26] Cahide Aglarci et al. (2016) [27] Stacey Quo et al. (2019) [28] Ricardo Alves de Souza et al. (2019) [29]

Vandana Katyal et al. (2016) [30] Saad A. Al-Mozany et al. (2017) [31]

Peter Ngan et al. (2015) [32] Giuliano Maino et al. (2018) [33] Manuel Nienkemper et al. (2015) [34] Jan H. Willmann et al. (2018) [35]

Analizei atrinktų straipsnių šališkumas yra aukštos rizikos, nes buvo neįmanoma patenkinti tam tikrų duomenų analizės šališkumo kriterijų:

Atsitiktinių imčių sudarymas (Random Sequence Generation) dažnai turėjo aukštą riziką arba buvo neiškios rizikos, nes nevisada buvo įmanoma atsitiktinai sudaryti tiriamųjų imtis, dėl nedidelio šios būklės paplitimo. Taip pat pacientai turėjo būti kruopščiai atrinkti, kad atitiktų tikslius reikalavimus, pavyzdžiui, tarpšakninis tarpo dydis mini-sraigto įsukimui ir kt., bei dėl pacientų tėvų pasirinkimo teisės nuspręsti koks gydymo metodas yra jiems priimtinas.

Paskirstymo nuslėpimas (Allocation Concealment) nebuvo įmanomas, nes pacientų tėvai ir pacientai buvo supažindinti su gydymo metodais, galėjo pasirinkti jiems priimtiną gydymo metodą, turėjo pasirašyti raštiškus sutikimus prieš pradedant gydymą, kadangi buvo reikalinga chirurginė intervencija.

Tiriamųjų ir tiriančiųjų aklinimas (Blinding of Participants and Personnel) nebuvo įmanomas, kadangi tiek tiriamieji, tiek tiriantieji buvo supažindinti su gydymo protokolu, tiramieji turėjo laikytis tam tikrų gydymo sąlygų. Taip pat gydymui naudoti įrenginiai buvo vizualiai matomi, todėl nuslėpti gydymo metodo nebuvo įmanoma.

Daugelyje straipsnių Rezultatų vertinimo aklinimas (Blinding of Outcome Assessment) buvo neaiškios rizikos, o viename - aukštos rizikos. Šio kriterijaus patenkinimas buvo iš dalies apsunkintas,

nes nors ir teoriškai vertintojas gali būti aklinamas, viename tyrime buvo paminėta, kad mini-plokštelės buvo paliktos net ir pasibaigus ortopediniui gydymui, dėl galimo greito atkryčio, kol buvo pabaigtas visas ortodontinis gydymas (nežinoma kokios rūšies atramų ir kuriose vietose dar gali prireikti). Kadangi ploštelių implantacija ir pašalinimas yra chirurginės procedūros, po kurių seka gijimo laikotarpis, norėta išvengti nereikalingų intervencijų. Todėl laikinos skeletinės atramos matėsi rentgeno nuotraukose. Galima spėti, kad tyrimuose, kurie turi neaiškią riziką buvo toks pat veiksnys, kuris galėjo sukelti aukštą riziką ir tai buvo nepaminėta.

Dėl visų aukščiau paminėtų priežasčių, tyrimų duomenų šališkumą reikia vertinti atsargiai, ir pilnai būtų galima vertinti tik Nepilnų duomenų riziką (Incomplete Outcome Data) ir Selektyvios analizės riziką (Selective Reporting), nes patenkinti šiuos kriterijus netrukdė tam tikri, nuo straipsnių autorių nepriklausantys faktoriai.

Remiantis Maurits van Tulder ir kt. straipsnyje apžvelgtomis Cohraine metodologinėmis gairėmis, šios sisteminės apžvalgos rezultatai yra vidutinės kokybės, nes šiame tyrime yra du aukštos šališkumo rizikos RCT ir daugiau kitų tipų tyrimų. Aukštos kokybės sisteminė apžvalga turėtų įtraukti daugiau žemos šališkumo rizikos RCT tyrimų [37].

Dešimt tyrimų buvo perspektyviniai [23-24, 26-29, 31, 33-34, 36], o keturi – retrospektyviniai [25, 30, 32, 35]. Perspektyviniai tyrimai turi mažesnę šališkumo riziką, ir nėra priklausomi nuo rezultato. Retrospektyvinams tyrimams didžiulę įtaką daro jau tyrimo pradžioje žinomas jo rezultatas, tai didina šališkumo riziką. Todėl perspektyviniai tyrimai yra priimtinesni tokio tipo sisteminėms apžvalgoms. Šioje apžvalgoje didžioji dalis tyrimų yra perspektyviniai, tai padidina šio tyrimo kokybę. Tyrimų tipai pateikti priede nr. 3

2.4.Tyrimų analizė

Atrinktų klinkinių tyrimų rūšys: 2 klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai (RCT), 7 klinikiniai neatsitiktinių imčių tyrimai (non-randomised CT); 5 atvejo ir kontrolės tyrimai (CCT)) kurie patenkino tyrimams taikomus reikalavimus (Priedas nr. 3).

Tyrimų tikslas – naudojant skeletinę atramą, pastumti viršutinį žandikaulį į fiziologiškai priimtiną padėtį. Tokiam tikslui buvo pasitelktos įvairios priemonės. Šiame darbe analizuojamos šių priemonių kombinacijos ir lyginami gydymo rezultatai.

Pagal skeletinės atramos rūšį, skeletas gali būti veikiamas tiesiogiai arba netiesiogiai. MP grupė – skeletas yra veikiamas tiesiogiai per mini-plokšteles arba mini-sraigtus v.ž. HH grupė –

skeletas veikiamas netiesiogiai per mini-sraigtus modifikuotu greitojo gomurio plėtimo aparatu– Hybrid Hyrax. Prie HH grupės priskiriamas japonų autorių straipsnis[36], kuriame naudotas gomurinis lankas su mini-sraigtu

Ortodontinė jėga buvo sukuriama: III klasės elastikų (III k. el.) arba veido kaukės (VK) pagalba. Taigi, tiek MP grupė, tiek HH grupė diferencijuojamos į III klasės elastikų (III k. el. ) ir Veido kaukės (VK) grupes.

Tyrimuose, kuriuose taikytas gydymas III k. el., tiriamiesiems kaip atramos šaltiniai apatiniame žandikaulyje implantuotos mini-plokštelės, smakro-plokštelės, ar mini-sraigtai. Aparatų nuotraukos pateiktos priede nr. 4.

Atrinkti tyrimai pasiskirstė taip:

Tiesioginės skeletinės atramos grupė: 2 tyrimai, priklausantys MP+VK grupei [24-25], 4 tyrimai, priklausantys MP+III k. el. grupei [26-29], 1 tyrimas priklausantis tiek MP+VK, tiek MP+III k. el. grupėms [23].

Netiesioginės skeletinės atramos grupė: 4 tyrimai, priklausantys HH+VK grupei [32-34, 36], 2 tyrimai, priklausantys HH+III k. el. grupei [30-31] ir 1 tyrimas priklausantis tiek HH+VK, tiek MP+III k. el. grupei [35]. Gydymo metodai pateikti priede nr.3.

2.5. Rezultatų matavimai.

Visuose tyrimuose prieš ir po gydymo, tiriamiesiems buvo atliktos cefalometrinės analizės. Tyrimo tikslas yra apžvelgti gydymo metodus, kai yra naudojama tiesioginė ar netiesioginė skeletinė atrama ir įvertinti kokybinę reikšmę, bei palyginti šiuos gydymo metodus tarpusavyje. Tokiam tikslui, bus vertinami:

• Dentoalveolariniai pokyčiai; • Skeletiniai pokyčiai;

• Gydymo laikas;

• Tiriamųjų populiacijos (pacientų atrankos kriterijai, tiriamųjų imtys, chronologinis amžius ir skeletinės brandos amžius)

• Gydymo metodika.

3 pav. Cefalometriniai taškai, linijos bei matavimai. Dentoalveolariniai pokyčiai [38].

S - Sella. Taškas, esantis Sella Turcica centre; N - Nasion. Labiausiai anteriorinis taškas frontonasalinėje siūlėje; A - Taškas A (Subspinale). Distaliausias viršutinio žandikaulio paviršiaus taškas tarp nosies dyglio ir prosthion; B - Taškas B (Supramentale). Labiausiai įgaubtas taškas a.ž. simfizės srityje; OP - Okliuzinė plokštuma. Tai plokštuma, kuri jungia priekinių ir šoninių dantų okliuzinius paviršius; Go - Gonion. Labiausiai posteriorinis inferiorinis taškas a.ž. kampe. Me –

Menton. Žemiausias a.ž. simfizės taškas. ANS – Priekinis nosies spyglys. PNS – Užpakalinis nosies

spyglys. PP – Gomurio plokštuma. MP – A.ž. plokštuma. x – atstumas tarp PP ir v.ž. pirmojo nuolatinio krūminio danties mezialinio gumburo. y – atstumas tarp statmens išvesto į PP (PNS) ir v.ž. pirmojo krūminio danties mezialinio gumburo. U1 – V.ž. centrinio kandžio ašis. L1 – a.ž. centrinio kandžio ašis. U6 – V.ž. pirmasis krūminis dantis.

4 pav. Cefalometriniai taškai, linijos bei matavimai. Skeletiniai pokyčiai [38].

Gn – Gnathion. Labiausiai priekinis ir apatinis a.ž. simfizės taškas. Co – Condylion. Kraniometrinis taškas, esantis a.ž. sąnarinės galvutės viršūnėje. Ar – Articulare. Taškas jungiantis a.ž. šakos distalinį tašką su pakaušio priekiniu tašku. FH – Frankfurto horizontalė. Or –Orbitale. Žemiausias akiduobės apatinio krašto taškas.

1 – SNA°. 2 – Ar-Go-Me° (Gonialinis kampas), 3 – Co-Go-Me° (Gonialinis kampas), 4 – SN-GoGn° (SN-MP), 5 – SN-PP°, 6 – FH-MP°, 7 – FH-PP°.

2.6. Gydymo metodikos ir populiacijos charakteristikos.

Tiriamųjų populiacijai buvo taikomi atrankos kriterijai. Šie kriterijai skyrėsi tarp grupių. Apibendrinus, tiriamiesiems buvo keliami šie reikalavimai: 1) Skeletinė Angle III klasė su v.ž. deficitu

su arba be a.ž. prognatijos (diagnozei nustatyti naudoti: SNB [24], SNA [24], ANB [23-25, 27, 29, 32, 36], Wits [24, 27, 29-30, 32-35]); 2) Vėlyvas mišrus ar nuolatinis sąkandis; 3) Dentalinė Angle III klasė [23-26, 32, 34-35] ir neigiamas HKP arba tiesus sąkandis [25-26, 31-32, 34-36] ; 4) Nėra nesuaugimų, veido, žandikaulių ir kaukolės anomalijų; 5)Nėra prieš tai taikyto ortodontinio gydymo; 6) Nėra pseudo Angle III klasės ar raumenų disfunkcijos. Kai kuriuose iš tyrimų pacientams taikytas įtraukimo kriterijus: sumažėjęs ar normalus veido aukštis ar normalus vertikalus veido augimas [23-24]. Daugelyje tyrimų nebuvo atsižvelgiama į pacientų rasę, tačiau dvejuose tyrimuose [26, 34] į tyrimo imtį buvo įtraukti tik europidų rasės pacientai. Tyrime [29] paminėtas įtraukimo kriterijus: pakankamai erdvės mini-sraigto įsriegimui.

Vienas iš įtraukimo kriterijų buvo pacientų amžius. Šešiuose tyrimuose skeletinis tiriamųjų amžius buvo nustatytas CVM metodu, o trejuose amžius nustatytas HVM metodu. Tiriamųjų skeletinės brandos amžius varijavo tarp prepubertalinio ir pubertalinio spurto stadijų. Viename tyrime [35] kaip įtraukimo kriterijus buvo pasirinktas pacientų chronologinis amžius. Trejuose tyrimuose [30, 32-33] duomenys apie pacientų amžiaus reikalavimus yra nepateikiami, bet minima, kad skeletinis augimas turėtų būti nepasibaigęs. Mažiausias tiriamųjų chronologinio amžiaus vidurkis – 8,74±1,20 metų [35], o didžiausias - 12.4 ±1.2 metų [26]. Vyriausio tiriamojo, dalyvavusio tyrimuose amžius – 16 metų [28]. Autoriaus nuomone, skeletinės brandos amžius yra tikslesnis atrankos kriterijus, nes chronologinis amžius gali neatitikti skeletinio augimo stadijos, todėl gali pasireikšti dideli skirtumai tarp tiriamųjų.

Tiriamųjų populiacijos imtys skyrėsi tarp tyrimo grupių. Didžiausias tiriamųjų skaičius rastas dvejuose tyrimuose [26, 33] – 28 tiriamieji, o mažiausias viename tyrime [23] – 10 tiriamųjų. Moterų ir vyrų pasiskirstymas grupėse pateiktas 12 – oje tyrimų [23-24, 26-27, 29-36]. Daugelyje tyrimų, moterų ir vyrų skaičius grupėse nebuvo vienodas, tačiau skirtumas nebuvo reikšmingas. Dvejuose tyrimuose, apie moterų ir vyrų pasiskirstymą tarp grupių, duomenų nepateikta [25, 28]. Viename tyrime buvo pateiktas rezultatų pasiskirstymas tarp vyrų ir moterų [36]. Šioje sisteminėje apžvalgoje neatsižvelgta į rezultatų pasiskirstymą tarp lyčių, nes didžiojoje dalyje tyrimų nepateikta atitinkamų duomenų. Daugelyje tyrimų kontrolinių grupių imtys buvo mažesnės. Tačiau tai galima pateisinti dėl etinių sumetimų, nes atidėti kontrolinei grupei reikalingą gydymą, bei naudoti rentgeno spinduliuotę, yra neetiška.

Tiriamiesiems pritaikyti gydymo metodikos skyrėsi tarp grupių, tačiau galima pateikti apibendrinimus. Laikinos skeletinės atramos buvo fiksuojamos: MP daugelyje tyrimų buvo tvirtinamos infrazigomatinėje v.ž. srityje., o viename tyrime [25] – lateralinėje nosies sienoje, a.ž MP

buvo tvirtinamos 43, 42, 32, 33 d. srityse., HH mini-sraigtai - priekinėje v.ž. gomurio dalyje, tyrime [36] mini-sraigtas – v.ž. gomurio priekinėje dalyje. VK gydymas taikytas 250-600 g. jėga kiekvienai pusei, 20-30° kampu nuo okliuzinės plokštumos, 12-16 val per parą. Gydymas III k. elastikais (BAMP metodu) atliktas 200-250 g. jėga kiekvienai pusei, 18-24 h/parą. Tyrime [35] pateikti duomenys apie jėgos vektorių veikimo kryptį: 10-15° nuo okliuzinės plokštumos. Tyrimuose [25, 30-31, 33-35] atliktas gomurio plėtimas.

Grupės, kurioms taikytas gydymas gomurinis lanku ir VK [36] , greitojo gomurio plėtimo aparatu (RME) ir VK [25, 29, 32, 34], v.ž. plokštele ir VK [27], ir grupės, kurioms netaikytas joks gydymas [23-24, 26, 28, 34], tyrimuose atstovavo kontrolinę grupę.

Daugelyje tyrimų pasiekus tam tikrą HKP rezultatą, gydymą nuspręsta baigti. Reikalaujamas HKP dydis varijavo nuo tiesiog teigiamo HKP rezultato[27] iki 4mm [25] perteklinės korekcijos, tačiau net 8 tyrimuose [26, 28, 30, 32-36], kriterijaus, kada gydymas turi būti baigtas, nepateikta. Gydymo metodikos ir populiacijų charakteristikos pavaizduotos priede nr. 3

2.7. Tyrimų rezultatų apibendrinimas

Lentelėje Nr. 4 ir Nr. 5 pateikiami į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų straipsnių rezultatai. Peter Ngan ir kt. tyrime [32] gydymo grupių rezultatai pateikti atmetus dėl augimo pasireiškiančius pokyčius.

Lentelė Nr. 4. Dentoalveolariniai pokyčiai atskirose grupėse.

Autorius, metai

V.ž. kandžiai V.ž. krūminiai d.: A.ž. kandžiai

Mohammed H. Elnagar et al. (2016) [23] U1-PP°: 1)MP+VK: 0,25±0,37; 2)MP+III k. elastikai: 0,14±0,44; 3)Kontrolė: 0,59±0,98; ǂP tarp grupių U6-VRmx(mm) (y): 1)MP+VK: 0,14±0,31; 2)MP+III k. elastikai: 0,119±0,06; 3)Kontrolė: 0,28±0,13; ǂP tarp grupių L1-MP°: 1)MP+VK: -2.56 ±1.76; 2)MP+III k. elastikai: 1.1± 0.18; 3)Kontrolinė gr: 0.42± 0.22; G(1-2)***, G(1-3)***, G(2-3)ǂ

Bozkaya et al. (2017) [24] 1)MP+VK: 1,72±3,59 ǂ; 2)Kontrolė: 0,81±2,28 ǂ; G(1-2)ǂ. U1-NA°: 1)MP+VK: 0,22±3,57ǂ; 2)Kontrolė: 0,94±1,93ǂ; G(1-2)ǂ 1)MP+VK: 1.50±1.15***; 2)Kontrolė: 0.58 ±0.68** G(1-2)* U6-y1(mm) (y): 1)MP+VK: −0.11±1.09ǂ; 2)Kontrolė: 0.35±0.88ǂ G(1-2)ǂ 1)MP+VK: -3.69 ±3.92**; 2)Kontrolė: 0.33 ±1.62ǂ; G(1-2)*** L1-GoMe°: 1)MP+VK: -3.39 ±4.03**; 2)Kontrolė: 0.22 ±1.51ǂ G(1-2)**. Tulika Tripathi et al. (2016) [25] U1-SN°: 1)MP+VK: 2,00±1,154ǂ; 2)RME+VK: 6,40±3,098**; G(1-2)** U6-VP(mm): 1)MP+VK: 0,60±0,516ǂ; 2)RME+VK: 6±1,333**; G(1-2)***; U6-HP(mm): 1)MP+VK: 2,16±2,795ǂ; 2)RME+VK: 18,26±8,089**; G(1-2)*** IMPA° (L1-MP): 1)MP+VK: −3.60±1.82** ; 2)RME+VK: −6.81±2.402** G(1-2)** Tung Nguyen et al. (2015) [26] U1-SN°: 0,52±3,10; L1-MP°: 2,01±1,73. Stacey Quo et al. (2019) [28] - - - Ricardo Alves de Souza et al. (2019) [29] U1-NA°: 1)MI+III k. elastikai: 29,50 30,25ǂ; 2)RME+VK: 29,00 30,00ǂ;

Pateiktos rezultatų medianos

L1-NB°: 1)MI+III k.

elastikai:28.25 27.00ǂ; 2)RME+VK: 25.00 22.00ǂ

Pateiktos rezultatų medianos.

Cahide Aglarcı et al. (2016) [27] U1-NA°: 1)MP+III k. el.: 2.06 ± 4.23*; 2)VK: 4.89 ± 3.47***; G(1-2)*; U1-PP°: 1)MP+IIIk. El.: 3.01 ± 4.14***; 2)VK:5.90 ± 3.68*** ; G(1-2)ǂ U6-y(mm) (y): 1)MP+IIIk. El: 0,58±1,32*; 2)VK: 1,69±1,72***; G(1-2)ǂ; U6-x(mm) (x): 1)MP+IIIk. El.: 0,59±0,66***; 2)VK: 1,42±1,20***; G(1-2)ǂ L1-NB°: 1)MP+IIIk. El.: 2.69 ± 3.03***; 2)VK: −2.25 ± 2.90***; G(1-2)***

Jan H. Willmann et al. (2018) [35] U1-PP°: 1)HH+VK: -1,15±6,45ǂ; 2)HH+ME: 0,57±5,49ǂ, G(1-2)ǂ L1-ML° (L1-MP): 1)HH+VK: − 3.84 ± 6.13*; 2)HH+ME: − 0.56 ± 3.83ǂ; G(1-2)ǂ; Peter Ngan et al. (2015) [32] Is–SNL° (U1-SN): 1)HH+VK: −4.42±5.67; 2)RME+VK: −0.19±7.35. G(1-2)*. Msc–NL(mm) (x): 1)HH+VK: 1.09±1.86; 2)RME+VK: 0.80±1.56. G(1-2)ǂ. Ii–ML° (L1-MP): 1)HH+VK: −2.23±3.84; 2)RME+VK: −4.33±7.68. G(1-2)ǂ Giuliano Maino et al. (2018) [33] U1-PP°: -2.26ǂ; U6-PP(mm) (x): 0,42***; mezializacija(mm): 0,87. Manuel Nienkemper et al. (2015) [34] U1-PP°: HH+VK: 0.6±7.9; Kontrolė: 1.1±3.9; G(1-2)ǂ L1-MP°: HH+VK: -2.1±3.8; Kontrolė: -0.4±2.9; G(1-2)ǂ Masahiro Seiryua et al. (2020) [36] U1-SN°: 1)MI+VK: -0,4±42; 2)VK: 4,6±4,5; G(1-2)** U6-NF(mm) (x): 1)MI+VK: 1,2±1,4; 2)VK: 2,2±2,0 G(1-2)ǂ. Vandana Katyal et al. (2016) [30] U1-PP°: 0.9 ± 8.5ǂ L1-MP°: -0.2±5.9ǂ Saad A. Al-Mozany et al. (2017) [31] U1-SN°: 2.98±2.71*** L1-MP°: − 3.21±3.4**

P – Statistinis reikšmingumas. P* - statistiškai reikšminga, kai P* <0.05; P** <0.01; P***<0.001, Pǂ - statistiškai nereikšminga.

Vid. ± SD; - pokytis, Skliaustuose ( ) nurodytas rezultato atitikmuo, pavaizduotas 3 Pav. U6-VP – V.ž. primojo krūminio d. mezialinio gumburo atstumas nuo vertikalios linijos. U6-HP – V.ž. pirmojo krūminio d. mezialinio gumburo atstumas nuo horizontalios linijos. (Autorius [25] nenurodė tikslios VP ir HP vietos)

Lentelė Nr. 5. Skeletiniai pokyčiai tarp tyrimo grupių.

Autorius, metai: A.ž. pokyčiai: Vertikalūs pokyčiai:

Mohammed H. Elnagar et al. (2016) [23] SNB°: 1)MP+VK: -1,21±0,85; 2)MP+IIIk. Elastikai:-0,39±0,59; 3)Kontrolė: 0,89± 0,7. G(1-2)*; G(1-3)***; G(2-3)** Ar-Go-Me°: 1)MP+VK: -3,2±0,61; 2)MP+III k. elastikai: -4,18±0,49; 3)Kontrolė: -0,26±0,61; G(1-2)ǂ, G(1-3)***; G(2-3)***. SN-GoGn°: 1)MP+VK: 2,03±0,76; 2)MP+III k. elastikai: -0,98±0,51; 3)Kontrolė: -0,53±0,76; G(1-2)***; G(1-3)***; G(2-3)ǂ SN-PP°: 1)MP+VK: 0,25±0,37; 2)MP+III k. elastikai: 0,14±0,44; 3)Kontrolinė gr.: 0,59±0,98. ǂP tarp grupių. Erdal Bozkaya et al. (2017) [24] SNB°: 1)MP+VK: -1,33±1,37**; 2)Kontrolė: −0.08 ±1.27 ǂ; G(1-2)**; Ar-Go-Me°: 1)MP+VK: −0.50±2.53ǂ; 2)Kontrolė: 0.44 ±1.61 ǂ, G(1-2)ǂ SN-GoGn°: 1)MP+VK: 1,50±1,81** , 2)Kontrolė: -0,11±1,59ǂ; G(1-2)**; SN-ANSPNS° (SN-PP): 1)MP+VK: −0.31±1.50ǂ; 2)Kontrolė: 0,28 ±0.94ǂ; G(1-2)ǂ Tulika Tripathi et al. (2016) [25] SNB°: 1)MP+VK: 0.60±1.264ǂ ; 2)RME+VK: 0.20±2.250ǂ; G(1-2)ǂ; SN‑GoGn°: 1)MP+VK: 1.60±0.516*; 2)RME+VK: 4.40±0.516 **; G(1-2)***; HP‑PP°: 1)MP+VK: −0.40±1.429ǂ; 2)RME+VK: −0.80±4.685ǂ; G(1-2)ǂ; Tung Nguyen et al. (2015) [26] SNB°: -0,97±1,20 MPA° (SN-GoGn): -0,94±1,36;

Stacey Quo et al. (2019) [28] SNB°: 1)MP+IIIk. Elastikai: 0,23±2,78; 2)Kontrolė: -1,00±3,98; G(1-2)ǂ Ricardo Alves de Souza et al. (2019) [29] SNB°: MI+III k. elastikai: 83.00 83.75ǂ; RME+VK: 82.00 82.77ǂ

Pateiktos rezultatų medianos

Sn-GoGn°:

MI+III k. elastikai: 30.25 30.75ǂ; RME+VK: 32.50 33.50ǂ;

Pateiktos rezultatų medianos

Cahide Aglarcı et al. (2016) [27] SNB°: 1)MP+III k. el.: −1.54 ± 1.60***; 2)VK: −1.16 ± 1.30***; G(1-2)ǂ. SN-GoGn°: 1)MP+IIIk. El.: 1.66 ± 1.87***; 2)VK: 1.30 ± 2.11**; G(1-2)ǂ; SN-PP°:

1)MP+IIIk. el. −0.57 ± 1.23*; 2)VK: −0.36 ± 1.68ǂ ; G(1-2)ǂ; Jan H. Willmann et al. (2018) [35] SNB°: 1)HH+VK: − 1.51 ± 1,13***; 2)HH+ME: − 0.30 ± 0.98ǂ; G(1-2)** ; Ar-Go-Me°: 1)HH+VK: 0.40 ± 0.41***; 2)HH+ME: − 2.96 ± 1.96***; G(1-2)***; ML-NSL° (SN-MP): 1)HH+VK: 1.17 ± 1.48ǂ; 2)HH+ME: − 0.55 ± 1.09ǂ; G(1-2)***; NSL-NL° (SN-PP): 1)HH+VK: -0,72±1,99ǂ; 2)HH+ME: -0,49±2,06ǂ; G(1-2)ǂ. Peter Ngan et al.

(2015) [32] SNB°: 1)HH+VK: −1.32±1.99; 2)RME+VK: −2.19±1.51; G(1-2)ǂ SNL–ML° (SN-MP): 1)HH+VK: −0.25±2.90; 2)RME+VK: 2.76±1.39; G(1-2)** SNL–NL° (SN-MP): 1)HH+VK: −0.66±2.15; 2)RME+VK: 0.72±2.72. G(1-2)ǂ Giuliano Maino et al. (2018) [33] SNB°: -0.92**; SN-GoGn°: 1.64***; SN-PP°: -1.11*. Manuel Nienkemper et al. (2015) [34] SNB°: 1)HH+VK: -1.4±1.6; 2)Kontrolė: 0.3±1.3; G(1-2)**; Co-Go-Me°: 1)HH+VK: -1.9±1.6; 2)Kontrolė: 0.1±2.0; G(1-2)** FH-PP°: 1)HH+VK: -0,6±2,4; 2)Kontrolė: 0,2±1,1; G(1-2)ǂ; FH-MP°: 1)HH+VK: 0,4±2,6; 2)Kontrolė: -0,1±2,1; G(1-2)ǂ. Masahiro Seiryua et al. (2020) [36] SNB°: 1)MI+VK: 0,1±1,3; 2)VK: 0±1; G(1-2)ǂ MP-SN°: 1)MI+VK: -0,1±1,3; 2)VK: -0,1±1,3; G(1-2)ǂ; SN-ANS° (SN-PP): 1)MI+VK: 2,5±1,7; 2)VK:1,2±1,3; G(1-2)*. Vandana Katyal et al. (2016) [30] SNB°: 0,2±1,6ǂ; Ar-Go-Me°: 0,4±3,8ǂ SN-PP°: -0,87±0,9**; SN-MP°: 0,1±2,3ǂ. Saad A. Al-Mozany et al. (2017) [31] SNB°: − 2.02±0.85***;

P – Statistinis reikšmingumas. P* - statistiškai reikšminga, kai P* <0.05; P** <0.01; P***<0.001, Pǂ - statistiškai nereikšminga.

3. REZULTATŲ APTARIMAS

Pasireiškus v.ž. deficitui, jei pacientas yra aktyvioje augimo stadijoje, yra didelė tikimybė, kad ortopedinis gydymas gali padėti ir ateityje bus išvengta ortognatinės chirurgijos. Daugelį metų skeletinės Angle III klasės gydymui buvo pasitelkiama tradicinė dentalinės atramos veido kaukė. Toks gydymas sukeldavo ne tik teigiamus skeletinius, bet ir neigiamus dentalinius pokyčius. Kaip vieną iš šalutinių nepageidaujamų efektų Omar Gabriel da Silva Filho savo studijoje įvardija v.ž. kandžių lūpinį palinkimą [39]. Kiti autoriai mini ne tik v.ž. kandžių palinkimą, bet ir krūminių dantų mezializaciją, ekstrūziją, a.ž. kandžių liežuvinį palinkimą[40-41]. Naudojant veido kaukę su dentaline atrama pastebėti neigiami skeletiniai efektai: a.ž. rotacija pagal laikrodžio rodyklę, v.ž. rotacija prieš laikrodžio rodyklę. Kartu su šiais šalutiniais poveikiais dažnai pasireiškia apatinio veido trečdalio padidėjimas [42]. Tokie pašaliniai poveikiai sunkina darbą su pacientais, kuriems reikalinga veido aukščio kontrolė. Dėl visų šių neigiamų veiksnių, pradėta ieškoti būdų kaip skeletą veikti tiesiogiai arba dalinai tiesiogiai.

Šios sisteminės apžvalgos tikslas buvo apžvelgti v.ž. deficito gydymo metodus, kai yra naudojama tiesioginė arba netiesioginė skeleto atrama. Į šią sisteminę apžvalgą buvo įtraukta 14 klinikinių tyrimų. Tyrimų tipai ir metodologinė straipsnių kokybė pateikiami skyriuose 2.3 ir 2.4. Gydymo metodikos ir populiacijos charakteristikos pateiktos skyriuje 2.5. Didžioji dalis straipsnių analizavo skeletinius bei dentoalveolarinius pokyčius, o du straipsniai [26, 28] analizavo ir minkštųjų audinių (ryklės) pokyčius, nes buvo obstrukcinės miego apnėjos (OSA) tyrimai.

Visose tyrimų grupėse nustatytas statistiškai reikšmingas padidėjimas parametrų, kurie nusako viršutinio žandikaulio padėtį ir tarpžandikaulinį santykį (SNA, Wits ir ANB). Tačiau be šių teigiamų pokyčių, nustatyti pašaliniai dentoalveolariniai ir skeletiniai efektai:

Statistiškai reikšmingas a.ž. kandžių palinkimas liežuvio link nustatytas trejuose MP tyrimuose: [23-25] - VK grupėse, dvejuose HH tyrimuose: [35] – VK grupėje, [31] – III k. el. grupėje. Statistiškai reikšmingas a.ž. kandžių lūpinis palinkimas nustatytas viename MP tyrime: [27] – III k. el. grupėje. Tyrimuose [26, 32] statistinis reikšmingumas nepateiktas. Kitose grupėse nustatyti statistiškai nereikšmingi rezultatai. Rezultatų pasiskirstymas matomas 5 Pav. Įvertinus tyrimų rezultatus, galima teigti, kad atliekant gydymą veido kauke ir skeletą veikiant tiesiogiai (MP) ir netiesiogiai (HH) galima matyti a.ž. kandžių palinkimo liežuvio link tendenciją. Taip pat a.ž. kandžių palinkimas liežuvio link rastas tyrimuose, gydymą atliekant HH ir III klasės elastikais. Gydymą taikant III klasės elastikais ir MP nustatytas a.ž. kandžių lūpinis palinkimas.

5 Pav. A.ž. kandžių palinkimo pasiskirstymas tarp tyrimo grupių Baltos spalvos paryškinti skaičiai nurodo tyrimo grupių skaičių.

Statistiškai reikšmingas v.ž. kandžių palinkimas lūpos link nustatytas dvejuose tyrimuose [27, 31] – III k. el. grupėje, statistiškai reikšmingas palinkimas gomurio link nustatytas tyrime [28] – VK grupėje. Dvejuose tyrimuose statistinis reikšmingumas nepateiktas [26, 36]. Rezultatų pasiskirstymą galima išvysti 6 Pav. Įvertinus visus duomenis, galime teigti, kad v.ž. kandžių palinkimas gomurio link dažniau pasitaikė gydymą taikant veido kauke, o lūpinis palinkimas – III klasės elastikais.

6 Pav. V.ž. kandžių palinkimo pasiskirstymas tarp grupių.

Daugelis autorių, kaip neigiamus šalutinius poveikius, atliekant viršutinio žandikaulio protrakciją

3

1

1

1

1

1

1

1

1

2

Statistiškai nereikšmingas palinkimas liežuvio link Statistiškai reikšmingas palinkimas lūpos link Statistiškai nereikšmingas palinkimas lūpos link palinkimas lūpos link palinkimas liežuvio link

MP+VK HH+VK MP+III k. el. HH+III k. el.

4

2

1

1

2

4

1

Statistiškai nereikšmingas palinkimas lūpos link Statistiškai nereikšmingas palinkimas gomurio link Statistiškai reikšmingas palinkimas gomurio link

Palinkimas gomurio link Palinkimas lūpos link

su dentaline atrama, mini v.ž. krūminių dantų ekstruziją ir mezializaciją [40-41]. Keliama hipotezė, kad jėga veikiant ne dantis, o skeletą, tokių šalutinių poveikių turėtų ženkliai sumažėti. Deja, statistiškai reikšminga v.ž. krūminių dantų ekstruzija užfiksuota tyrimuose [24, 36] –VK grupėje, ekstruzija ir mezializacija tyrime [27] - III k. elastikų grupėje, statistiškai reikšminga ekstruzija ir statistiškai nereikšminga mezializacija tyrime [33] – VK grupėje. Apibendrinus šiuos rezultatus, galima teigti, kad statistiškai reikšminga v.ž. krūminių dantų ekstruzija dažniau pasitaikė VK grupėje. Nors rezultatai rodo, kad šio šalutinio poveikio nebuvo išvengta, galime teigti, kad tyrimuose [25, 27, 36], palyginus skeletinės atramos ir dentalinės atramos grupių rezultatus, skeletinės atramos grupėse stebimi rezultatai buvo palankesni.

Apžvelgus tyrimus pastebėta, kad pasireiškė a.ž. augimo slopinimas. A.ž. augimo slopinimas gali vykti pasireiškus jo rotacijai, arba vykstant gonialinio kampo remodeliacijai, dėl pasikeitusios a.ž. šakos ir sąnarinės galvos augimo krypties. Statistiškai reikšmingas gonialinio kampo sumažėjimas nustatytas tyrimuose [23, 34] – III k. el. gr. Jan H. Willmann ir kt. atliktame tyrime nustatytas statistiškai reikšmingas gonialinio kampo sumažėjimas III k. el. grupėje, o VK grupėje - padidėjimas [35]. Taip pat gonialinio kampo pokytis siejamas ne tik su amžiniais pokyčiais (gonialinio kampo analizė naudojama teismo medicinoje, kai norima nustatyti aukos amžių ekstremaliomis sąlygomis), bet gali būti naudojamas kaip vertikalaus veido augimo prognozės, bei a.ž. rotacijos indikatorius[43]. Jarabak‘o analizė yra vienas iš įrankių, kuris padeda išsiaiškinti paciento skeletinio augimo modelius [44]. Didelio laipsnio gonialinis kampas prognozuoja apie vertikalų veido augimą, o mažo laipsnio – horizontalų [45]. Skeletinės Angle III klasės pacientai dažnai pasižymi didelio laipsnio gonialiniu kampu [46]. Tai galėtų būti indikacija, lemianti gydymo taktikos pasirinkimą. Viename tyrime [24] pateikti ir a.ž. sąnarinės galvutės pozicionavimo rezultatai. Galvutė dislokuota statistiškai reikšmingai žemyn ir į priekį gydymo grupėje (tuo metu vyksta gonialinio kampo sumažėjimas), o kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai reikšmingas galvutės judesys į priekį ir aukštyn (tuo metu vyksta gonialinio kampo padidėjimas). Šie gonialinio kampo pokyčiai rodo ne tik a.ž. augimo slopinimą, bet ir pasiektą veido aukščio kontrolę. Tokių statistiškai reikšmingų pasikeitimų daugiau užfiksuota III k. el. gydymo grupėse.

Pagrindinis a.ž. padėtį apibūdinantis parametras – kampas SNB. SNB sumažėjimas pasiskirstė vienodai tarp grupių. Tačiau tyrimuose [23, 35], kuriuose lyginami III k. el. ir VK grupių rezultatai, statistiškai reikšmingai didesnis SNB sumažėjimas nustatytas VK grupėse, o III k.el. grupėse – sumažėjimas nedidelis. Šie rezultatai yra labai glaudžiai susiję su veido aukščio pokyčiais. Grupėse, kuriose rastas didelis SNB sumažėjimas, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas veido kampo