FARMACIJOS FAKULTETAS
EKSTREMALIOS MEDICINOS KATEDRA
IRMA VARGALYTĖ
EMOLIENTŲ, SKIRTŲ ATOPINIO DERMATITO PAŽEISTOS ODOS GYDYMUI,
SUDĖTIES PALYGINAMOJI ANALIZĖ IR JŲ PASIRINKIMĄ LEMIANTYS
VEIKSNIAI
Magistro baigiamasis darbasDarbo vadovas doc. dr. Eglė Vaitkaitienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS
EKSTREMALIOS MEDICINOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas prof. dr. Vitalis Briedis Data
EMOLIENTŲ, SKIRTŲ ATOPINIO DERMATITO PAŽEISTOS ODOS GYDYMUI,
SUDĖTIES PALYGINAMOJI ANALIZĖ IR JŲ PASIRINKIMĄ LEMIANTYS
VEIKSNIAI
Magistro baigiamasis darbasDarbo vadovas
doc. dr. Eglė Vaitkaitienė Data 2015-05-29
Recenzentas Darbą atliko Magistrantė Irma Vargalytė Data 2015-05-29
TURINYS
SANTRUMPOS 6
ĮVADAS 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA 9
1.1. Bendras supratimas apie atopinį dermatitą 9
1.1.1. Atopinis dermatitas 9
1.1.2. Atopinio dermatito patogenezė ir veiksniai turintys įtakos jo išsivystymui 10
1.1.2.1. Genetiniai veiksniai 12
1.1.2.2. Aplinkos veiksniai 14
1.1.2.3. Imuniniai veiksniai 15
1.1.3. Odos barjerinės funkcijos nepakankamumas 17
1.1.4. Niežulys 19
1.1.5. Odos drėkinimo svarba 22
1.2. Emolientų reikšmė ir atopinis dermatitas 24
1.2.1. Emolientų apibūdinimas 24
1.2.2. Emolientų pagrindinių sudedamųjų medžiagų apžvalga 27
1.2.2.1. Okliuzinės medžiagos 28
1.2.2.2. Humektantai 29
1.2.2.3. Minkštinančios medžiagos 29
1.2.2.4. Konservantai, emulsikliai ir antioksidantai 30
1.2.2.5. Augalinės medžiagos 31
1.2.3. Emolientų naudojimas 32
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI 34
2.1. Atopinio dermatito pažeistai odai skirtų emolientų sudėties palyginamosios analizės metodika 34
2.2. Emolientų rekomendavimą/pasirinkimą lemiančių veiksnių vertinimo metodika 35
3. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 38
3.1. Atopinio dermatito pažeistai odai skirtų emolientų sudėties palyginamoji analizė ir aptarimas 38
3.1.1. Okliuzinių medžiagų poveikis, atkuriant lipidinį sluoksnį ir suformuojant apsauginį barjerą 38
3.1.2. Odos drėgmės balanso pagerinimas humektantais 41
3.1.3. Papildomų medžiagų poveikis odos niežėjimo ir dirglumo mažinimui 42
3.1.4. Emolientų poveikio vertinimas 43
3.2. Emolientų rekomendavimą/pasirinkimą lemiančių veiksnių vertinimo tyrimas 43
3.2.1. Farmacijos specialistų apklausos duomenų analizė 43
3.2.1.1. Bendrieji respondentų duomenys 43
3.2.1.2. Įgyjamos žinios ir jų vertinimas tiriamųjų požiūriu 44
3.2.1.3. Klientų konsultavimo aspektai tiriamojoje grupėje 45
3.2.1.4. Emolientų pasiūlos/parinkimo kriterijai klientui 47
3.2.2. Kliento apklausos, pasirenkant emolientą vaistinėje, analizė
51
3.2.2.1. Bendrieji respondentų duomenys 51
3.2.2.2. Respondentų nurodoma odos būklė ir emolientų vartojimas 52
3.2.2.3. Emoliento pasirinkimo kriterijai 55
IŠVADOS 57
REKOMENDACIJOS 58
LITERATŪROS SĄRAŠAS 59
SANTRAUKA
EMOLIENTŲ, SKIRTŲ ATOPINIO DERMATITO PAŽEISTOS ODOS GYDYMUI, SUDĖTIES PALYGINAMOJI ANALIZĖ IR JŲ PASIRINKIMĄ LEMIANTYS VEIKSNIAI
Irmos Vargalytės magistro baigiamasis darbas. Mokslinis vadovas doc. dr. E. Vaitkaitienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija Farmacijos fakultetas; Ekstremalios medicinos katedra. – Kaunas, 2015.
Tyrimo tikslas. Atlikti probleminei, atopinio dermatito pažeistai odai skirtų emolientų sudėties lyginamąją
analizę ir nustatyti jų pasirinkimą lemiančius veiksnius.
Uždaviniai. Išanalizuoti atopinio dermatito pažeistai odai skirtų emolientų sudedamąsias dalis pagal
numatytus poveikio odai kriterijus. Išanalizuoti kriterijus, pagal kuriuos farmacijos specialistas rekomenduoja emolientą klientui. Įvertinti kriterijus, kurie lemia kliento pasirinkimą įsigyjant emolientą.
Metodika. Emolientų gaminių sudėties palyginamoji analizė. Atsitiktiniu būdu atrinktų 25 emolientų
gaminių sudėtis pagal numatytus poveikio atopiškai odai kriterijus. Kiekybinis momentinis tyrimas – anketinė apklausa. Imties dydis – 23 farmacijos specialistai, dirbantys praktinį darbą visuomenės vaistinėse, ir 31 vaistinės klientas, įsigijęs emolientų. Atsako dažnis 82,6 proc. ir 87,1 proc., atitinkamai. Naudotas statistinių duomenų paketas – SPSS 17.0.
Tyrimo rezultatai. Analizės metu emolientuose buvo aptiktos šios pagrindinės medžiagos: sviestmedžio
aliejus, mineralinis aliejus, dekano/oktano trigliceridai, tokoferolis, ceterilo alkoholis, glicerolis. Dauguma tirtų emolientų pasižymėjo lipidinio sluoksnio atkūrimui ir apsauginio barjero suformavimui būdingomis savybėmis, o itin maža dalis – niežulį mažinančiomis savybėmis. Farmacijos specialistų apklausoje dalyvavo 13 vaistininkų (iš jų 9 farmacinės veiklos vadovai) bei 6 vaistininko padėjėjai (farmakotechhnikai). Emolientų pasirinkimo klausimais dažniausiai konsultacijas teikia vaistininko padėjėjai (farmakotechnikai), rečiausiai – farmacinės veiklos vadovai. Dažniausiai konsultuojama emolientų naudojimo bei paskirties klausimu, konsultavimo laikas 1-5 min.. Farmacinės veiklos vadovams svarbi emoliento sudėtis, o gamintojas, kaina, nuolaida, farmacijos atstovų ir klientų rekomendacijos – labai svarbios vaistininkams, gydytojų rekomendacijos – vaistininko padėjėjams (farmakotechnikams). Vertinant pagal kitus požymius (išsilavinimą, darbo stažą, konsultacijos laiką) svarbūs kriterijai yra sudėtis, gamintojas, gydytojo ir kliento rekomendacijos. Emolientus įsigijusių klientų apklausoje dalyvavo 27 respondentai, iš jų 8 vyrai ir 19 moterų. Tyrimas truko 1 savaitę. Dažiausiai respondentus varginanti odos problema – jos sausumas. Pasirenkant emolientą svarbiausias kriterijus yra vaistininko rekomendacija, gamintojas ir kaina, o mažiausiai svarbi – reklama. Pastebėjome, kad įgyję aukštesnijį išsilavinimą respondentai dažniau pasitiki vaistininko rekomendacijomis, tuo tarpu gaunantiems didesnes pajamas yra svarbus gamintojas, o tie, kurie emolientus naudoja dažnai ir gausiai – svarbi kaina.
Išvados. Išanalizavus emolientų pagrindines sudedamąsias dalis, pastebėjome, kad dažniausiai emolientai
pasižymėjo lipidinio sluoksnio atkūrimui ir apsauginio barjero suformavimui būdingomis savybėmis, negausi drėkinamųjų medžiagų pasiūla. Drėkinamųjų ir niežulį mažinančių savybių trūkumas – pagrindinis trūkumas, kurio pasigendama daugelyje emolientų, skirtų atopiškos odos priežiūrai. Reikšmingiausiu emoliento pasiūlos/parinkimo kriterijumi farmacininkas vadovai nurodo emoliento sudėtį, vaistininkai – gamintoją, kainą, nuolaidą, farmacijos atstovų ir klientų rekomendacijas, o vaistininko padėjėjams (farmakotechnikai) yra svarbios gydytojų rekomendacijos. Vaistininko rekomendacija, gamintojas ir kaina yra svarbiausi kriterijai, išsakyti kliento, pasirenkant emolientą, o mažiausiai svariu kriterijumi yra emoliento reklama.
SUMMARY
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE COMPOSITION OF EMOLLIENTS USED TO TREAT SKIN AFFECTED BY ATOPIC DERMATITIS AND FACTORS DETERMINING THEIR SELECTION
Irma Vargalytės master's thesis. Scientific advisor ass.prof. Dr. E. Vaitkaitienė. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Pharmacy, Academy of Medicine, Department of Emergency Medicine. - Kaunas, 2015.
The research goal. To perform comparative analysis of the composition of the emollients used to treat the
skin damaged by atopic dermatitis and to determine factors of their choice.
Tasks. To analyze components of the emollients prescribed for atopic dermatitis-damaged skin according to
the provided dermal exposure criteria. To analyze the criteria according to which the pharmaceutical specialist recommends emollients to the client. To evaluate the criteria determining customer’s choice in acquiring emollient.
Methodology. Comparative analysis of emollient product composition. We randomly selected 25 emollient
product compositions according to set criteria for impact on atopic skin. Quantitative instant study: questioning survey. Sample size: 23 pharmaceutical professionals engaged in practical work in community pharmacies and 31 drugstore clients who purchased emollients. The response rate is 82.6 per cent and 87.1 per cent, respectively. Statistics package SPSS 17.0 was used.
Results of the study. During the analysis, emollients had the following key ingredients: butter oil, mineral
oil, decane/octane triglycerides, tocopherol, cetearyl alcohol, glycerine. Majority of emollients featured lipid layer restoration and protective barrier formation properties, and particularly small part featured itch-reducing properties. Survey of pharmaceutical professionals included 13 pharmacists (including 9 pharmaceutical executives) and 6 pharmacist assistants (pharmatechnicians). Pharmacist's assistants (pharmatechnicians) counsel on emollient selection matters most often, pharmaceutical executives give advises seldom. The most common question is use and purpose of emollients, consultancy time is 1 to 5 minutes. For pharmaceutical executives important is emollient composition, manufacturer, price, discount, but for pharmacists pharmaceutical representatives’ and customers’ recommendations are very important, while doctors’ recommendations are important for the pharmacist assistants (pharmatechnicians). In terms of other characteristics (education, work experience, counselling period) important criteria are composition, manufacturer, doctor’s and client’s recommendations. Survey of the customers who acquired emollients involved 27 respondents, including 8 men and 19 women. The study lasted for 1 week. The most often skin problem tiring the respondents is skin dryness. In the course of choosing emollient, the most important criterion is the pharmacist's recommendation, manufacturer and price, and the least important is advertising. We noticed that the respondents who had completed college education more trusted pharmacist recommendations, while for those receiving higher income producer is the most important, but for those who use emollients frequently and abundantly price is the most important factor.
Conclusions. Analysis of the main components of emollients found that in the most cases, an emollient was
characterized by lipid layer restoration and protective barrier formation properties, hydrating substances supply is sparse. Moisturizing and itch-reducing properties deficiency is the major drawback, featured by many emollients used for atopic skin care. As the most significant emollient supply/selection criterion, pharmacist executive specifies composition of the emollient, pharmacists specify brand, price, discount, pharmaceutical representatives’ and customers’ recommendations, but for pharmacist assistants (pharmatechnicians) doctors’ recommendations are important. Pharmacist's recommendation, manufacturer and price are the most important criteria mentioned by the clients when choosing emollients, but the least important criterion is the advertising.
SANTRUMPOS
AD – atopinis dermatitas AMP - antimikrobiniai peptidai ES – Europos Sąjunga
FLG – filagriną koduojantis genas IgE- E klasės imunoglobulinas IL – interliaukinas
INCI - Tarptautinė kosmetikos ingredientų nomenklatūra NDF – natūralus drėkinamasis faktorius
TEWL – transepiderminis vandens netekimas Th- T limfocitai pagalbininkai
TLR- transmembraniniai atpažinimo receptoriai
ĮVADAS
Atopinis dermatitis yra lėtinė uždegiminė odos liga, dažniausiai pasireiškianti ankstyvoje kūdikystėje ir vaikystėje, kuriai būdingas odos bėrimas, sausumas ir niežulys. Visame pasaulyje atopinio dermatito paplitimas tarp vaikų sudaro apie 10-20 proc., suaugusiųjų – 1-3 proc. ir yra skirtingas įvairiuose pasaulio regionuose ar netgi šalyse.
Didėjantis atopiniu dermatitu sergančių vaikų skaičius, lėtinė, pasikartojanti ligos eiga ir tai, kad ši liga nėra visiškai išgydoma – tik valdoma, priskiria atopinį dermatitą prie aktualiausių šių dienų sveikatos problemų.
Atopinio dermatito pasireiškimą lemia sudėtinga genetinių, imunologinių ir aplinkos veiksnių sąveika, sąlygojanti epidermio barjerinės funkcijos nepakankamumą.
Sergant atopiniu dermatitu, odos barjerinė funkcija yra sutrikusi. Tai pasireiškia susilpnėjusiomis keratinocitų jungtimis, pažeista raginio sluoksnio tarpląstelinių lipidų struktūra, sumažėjusiu natūralaus drėkinamojo faktoriaus kiekiu bei padidėjusiu transepiderminiu vandens netekimu ir pH pokyčiais. Naujausi odos biologinių savybių tyrimai skelbia, kad odos barjerinės funkcijos nepakankamumas galimai yra pagrindinis atopinio dermatito ir ankstyvo imuninio įsijautrinimo veiksnys. Šis požiūris į odos barjerinės funkcijos atkūrimą yra esminis, plėtojant naujas atopinio dermatito gydymo ir profilaktikos galimybes.
Pagrindinis vaidmuo odos barjerinei funkcijai atkūrti skiriamas emolientams, tai yra odą drėkinančioms priemonėms. Tik reguliarus emolientų naudojimas gali pagerinti sausos atopiškos odos būklę, prailginti remisijos laiką tarp paūmėjimų, mažina antrinės bakterinės infekcijos riziką bei atkuria sveikai odai būdingą barjerinę funkciją.
Iš šiuo metu farmacijos rinkoje pateikiamos emolientų pasiūlos vaistinėje apsilankiusiam klientui nėra lengva išsirinkti tinkamą ir veiksmingą priemonę. Emolientuose esančių sudedamųjų medžiagų gausa ir jų veikimo mechanizmo įvairiapusiškumas gerai žinomas vaistininkui, bet ne klientui. Vaistininko konsultacija ypač svarbi klientui pasirenkant emolientus ir pritaikant juos pagal odos ypatumus. Taigi emolientų pasiūlos gausa ir probleminės odos didėjimo mastas paskatino mus pasirinkti, atopinio dermatito pažeistos odos ir jai skirtų emolientų sudėties palyginamąją analizę bei nustatyti jų pasirinkimą lemiančius veiksnius.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: atlikti probleminei, atopinio dermatito pažeistai odai skirtų emolientų sudėties
palyginamąją analizę ir nustatyti jų pasirinkimą lemiančius veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti atopinio dermatito pažeistai odai skirtų emolientų sudedamąsias dalis pagal numatytus poveikio odai kriterijus.
2. Išanalizuoti kriterijus, pagal kuriuos farmacijos specialistas rekomenduoja emolientą klientui. 3. Įvertinti kriterijus, kurie lemia kliento pasirinkimą įsigyjant emolientą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Bendras supratimas apie atopinį dermatitą
1.1.1. Atopinis dermatitas
Atopinis dermatitas (AD) (sin. egzema) – tai lėtinė uždegiminė odos liga, kuriai būdingas odos sausumas, pasikartojantis stiprus niežėjimas, nuo amžiaus priklausoma bėrimų lokalizacija ir tam tikras jų pobūdis [1]. Atopija apibūdinama kaip genetiškai determinuotas padidėjęs jautrumas įprastiems aplinkos antigenams, kuris pasireiškia aktyvia specifinių IgE antikūnų sinteze. Dermatitas kilęs iš graikų kalbos žodžio „derma”, kuris reiškia odą, ir „itis”, kuris reiškia uždegimą. Dermatitas ir egzema dažnai vartojami kaip sinonimai, nors terminas egzema kartais pasirenkams dėl būdingo ūmaus ligos pasireiškimo (iš graikų kalbos, „ekzema” – virti, veržtis); tačiau nėra skirtumo, kurį terminą vartoti [2]. Kadangi AD ne visada susijęs su atopija, Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademija (angl. European Academy of Allergy and Clinical Immunology; EAACI) pasiūlė naujausią ligos pavadinimą – Atopinės egzemos/dermatito sindromas (AEDS) – ir jos klasifikaciją [3].
AD būdingi tokie klinikiniai simptomai, kaip odos sausumas (kserozė), intensyvus niežėjimas ir uždegimo sukelti tipiniai odos pažeidimai – paraudimas, sudirgimas [3,4,5]. AD pagal sunkumą skiriams į tris stadijas: lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų, pagal trukmę – į ūminį ir lėtinį (1-3 priedas). Ūminiams pažeidimams būdingos pūslelės ir šlapiavimas, poūminiams – pleiskanojimas, šašai, lėtiniams – odos sustorėjimas, odos raukšlių paryškėjimas, švelniai rusvos spalvos lichenifikacija ir stiprus niežėjimas [6]. Priklausomai nuo amžiaus skiriami trys AD klinikiniai tipai: kūdikių, vaikų ir suaugusiųjų (1 lentelė) [7,3,2].
1 lentelė. Atopinio dermatito tipai Kūdikių tipas
Amžius: iki 2 metų Amžius: 2-12 metųVaikų tipas Amžius: nuo 12 metųSuaugusiųjų tipas
Pažeistos odos vietos:
• Veidas (kakta, skruostai, ausų kaušeliai) • Liemuo
• Galūnių tiesiamieji paviršiai
Pažeistos odos vietos:
• Galūnių lenkiamieji paviršiai (alkūnės, pakinkliai, riešai, čiurnos) • Kaklo šonai, sprandas
Pažeistos odos vietos:
• Veidas (kakta, vokai, lūpos) • Tiesiamųjų plaštakų paviršiai • Galūnių lenkiamieji paviršiai (alkūnės, pakinkliai, riešai, čiurnos) Šlapioji forma: pūslelės, erozijos Sausoji forma: mazgeliai, lichenifikacija, infiltracija, nukasymai
AD – beveik išimtinai kūdikių ir mažų vaikų liga. Rečiau ja serga suaugusieji [8]. Daugiau kaip 45 proc. atvejų liga pasireiškia pirmąjį gyvenimo pusmetį, 60 proc. – pirmaisiais gyvenimo metais, o per
pirmuosius penkerius gyvenimo metus – net 85 proc. pacientų. Suaugus liga prasideda tik 16,8 proc. pacientų [9,2]. Kūdikiams ir mažiems vaikams AD būna labiau generalizuotas, ūmesnis, tačiau vaikui augant AD labiau lokalizuojasi, tampa lėtinės eigos, o sulaukus paauglystės 10-30 proc. pasireiškia remisija. Deja, daugiau kaip pusei paauglių, kuriems AD, nors ir lengvos eigos, tęsiasi visą gyvenimą, periodiškai paūmėja ir sąlygoja pacientų gyvenimo kokybę [2,10,11]. Šiek tiek dažniau AD serga mergaitės, tačiau keletas tyrimų rodo, kad berniukai yra linkę sirgti jaunesniame amžiuje [12].
Apžvelgiant pasaulinę AD paplitimo situaciją matyti, kad tai viena labiausiai paplitusių lėtinių uždegiminių odos ligų [4,13,14]. Šia liga serga apie 10-20 proc. vaikų ir iki 1-3 proc. suaugusiųjų populiacijos [15,3,2,16]. Pastebėta, kad dažniau AD serga stiprios ekonomikos šalių, miestų gyventojai nei gyvenantys kaime ar silpnesnės ekonomikos šalyse [16,2,12]. Tai gali būti siejama su ,,higienos hipoteze“, aiškinančia, kad sumažėjusi imuninė stimuliacija gali turėti įtakos didesniam AD paplitimui. Remiantis ja, dėl pagerėjusios higienos, aplinkoje sumažėjus infekcijų sukėlėjų, padidėjus vakcinavimui ir antibiotikų vartojimui, organizmas į išorės antigenus reaguoja neadekvačiomis imuninėmis reakcijomis [17,18].
AD yra lėtinė uždegiminė odos liga, dažniausiai pasireiškianti ankstyvoje kūdikystėje ir vaikystėje. Suaugusiems diagnozuojama rečiau. Ligos eiga ir tipas dažniausiai skirtingi – priklauso nuo ligonio amžiaus. Odos sausumas (kserozė,) niežulys bei nukasymai ir lėtinė recidyvinė ligos eiga yra pagrindiniai ligos požymiai.
Apžvelgus epidemiologinę AD situaciją pasaulyje, galima būtų teigti, kad paplitimas skiriasi tarp skirtingų pasaulio regionų ar netgi šalių. Šie skirtumai labiausiai priklauso ne tik nuo skirtingos geografinės padėties, bet ir nuo lyties, amžiaus, genetikos, šalies ekonominės, socialinės raidos bei gyvensenos skirtumų.
1.1.2. Atopinio dermatito patogenezė ir veiksniai turintys įtakos jo išsivystymui
Šiuo metu AD patogenezė aiškinama dviem hipotezėmis (1 pav.). Pirminis AD pasireiškimas įvyksta dėl įgimtų ir įgytų odos pažeidimų, dėl kurių sutrinka epidermio funkcijos ir struktūra, todėl kyla virtrinė imuninės sistemos reakcijų. Pagal šį modelį liga vystosi „iš išorės į vidų”. Pastaruoju metu stebimas didžiulis mokslininkų susidomėjimas odos barjerinės funkcijos nepakankamumo hipoteze, tai patvirtina ne tik gausūs moksliniai tyrinėjimai atopiškos odos biologijos srityje, bet ir atrandamos naujos įžvalgos (pvz., filagriną koduojančio geno mutacija (FGL), suaktyvėjusi serino proteazės veikla, pH pokyčiai, S. Aureus kolonizacija odos paviršiuje ir t.t.) [19,20]. Odos barjero nepakankamumo hipotezė spėja, kad nuslopinus pagrindinę imuninės sistemos aktyvaciją odos barjerinės funkcijos nepakankamumas egzistuotų ir toliau.
Šią hipotezę remia svarus atradimas, kad filagrino mutacijos ir jų sąlygoti kiti berjerinės funkcijos homeostazės sutrikimai sukelia barjerinės funkcijos nepakankamumą. Tačiau patebėta ir tai, kad ne visi, sergantys AD, jas turi, o ir esant filagriną koduojančio geno mutacijoms galima pasiekti AD remisiją. Tai parodo, kad odos barjerinės funkcijos nepakankamumo teorija dar nevisiškai išnagrinėta, todėl būtini tolimesni tyrimai šioje srityje [21].
Antroji teorija AD išsivystymą aiškina pirminiu imuninės sistemos defektu, kai Langerhanso ląstelės, T limfocitai ir kitos efektorinės ląstelės aktyvinamos įvairių alergenų, kurie sukelia uždegimą odoje. Kilęs uždegimas savo ruožtu neigiamai veikia odos, kaip apsauginio barjero, homeostazę. Šiuo atveju AD vystosi „iš vidaus į išorę” [22,10]. Ši teorija neturi tiek daug tvirtų ją pagrindžiančių įrodymų kaip pirmoji. Imuninės pusiausvyros hipotezė teigia, kad AD yra sutrikusios naiviųjų T ląstelių diferenciacijos pusiausvyros (ypač Th1, Th2, Th17 ir Th22 tipų) į limfocitus rezultatas [19,23,24]. Normaliomis sąlygomis organizme egzistuoja pusiausvyra tarp šių tipų Th ląstelių. Antigeną pateikiančių ląstelių išskiriami citokinai IL-12, IL-18, IL-4 atitinkamai skatina naiviųjų T ląstelių diferenciaciją į Th1 arba Th2. Esant Th2 pertekliniam kiekiui (svarbiausi lėtinio uždegimo mediatoriai) organizme sintetinami IgE klasės antikūniai ir vystosi alerginiai susirgimai [25]. Nustatyta, kad Th2 išskiriami citokinai ne tik kontroliuoja imuninių ląstelių sąveiką, bet ir turi įtakos odos barjerinės funkcijos homeostazei [23]. Taigi antroji hipotezė yra palaikoma diferencialinių produktų mažinimo reguliacijos (angl. down-regulation), kuri apima ne tik filagrino ir keramidų kiekio mažinimą, kas nusako potencialią epidermio reakciją į imuninę stimuliaciją [26,27].
1 pav. AD patogenezės aiškinimas remiantis išorės-vidaus ir vidaus-išorės hipotezėmis Cer - keramidai; FLG - filagrinas; hBD2 - žmogaus β-defensinas 2; NGF - nervų augimo faktorius
Tikslūs patologiniai mechanizmai, atsakingi už AD patogenezę, nėra aiškūs, tačiau joje svarbi sudėtinga genetinių, aplinkos ir imuninių veiksnių sąveika [12,2]. Negalima išskirti kelių pagrindinių veiksnių, atsakingų už AD išsivystymą ir uždegiminio atsako pasireiškimą. Manoma, kad skirtingose populiacijose, priklausomai nuo genetinio fondo, gyvenimo būdo ir aplinkos, skirtingi veiksniai lemia ligos atsiradimą (2 pav.) [25].
2 pav. AD sukeliamieji ir priežastingumo veiksniai
1.1.2.1. Genetiniai veiksniai
AD – daugiaveiksnė liga, kurios patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka genominiai veiksniai. Mokslinėje literatūroje teigiama, kad, skirtingai nei monogeninių ligų atveju, kurias dažniausiai lemia vieno geno mutacijos, daugiaveiksnės ligos, tokios kaip AD, astma, osteoporozė, išsėtinė sklerozė ir daugelis kitų, yra genetikos ir aplinkos sąveikos išdava. Daugiaveiksnių ligų atveju genai lemia ne pačią ligą, o polinkį sirgti liga, ligos išsivystymas priklauso nuo aplinkos, kurioje gyvenama, ir nuo gyvenimo būdo [28].
Sukaupta nemažai akivaizdžių įrodymų apie genetinių veiksnių reikšmę AD patogenezėje, tai rodo šeiminė ligos anamnezė [6]. Jeigu vienas iš tėvų serga ar sirgo AD, rizika vaikui susirgti šia liga yra 2-3 kartus didesnė, o jei AD serga ar sirgo abu tėvai – rizika padidėja 3-5 kartus [29,30]. Dvynių tyrimai parodė, kad konkordiškumas pagal sergamumą AD sudaro apie 75 proc. monozigotinių dvynių atveju ir 30 proc. dizigotinių dvynių atveju [2].
Atlikta nemažai tyrimų, ieškant genų, atsakingų už AD pasireiškimą, ypač genų, koduojančių epidermio struktūrinius baltymus, ir genų, reguliuojančių pagrindinius imuninės sistemos procesus [26].
Neabejotinai reikšmingiausios – atrastos keratinocitų viduląstelinį baltymą filagriną koduojančio geno mutacijos, susijusios su odos epidermio raginio sluoksnio struktūros ir funkcijų pažeidimais. Keletas šio geno mutacijų nustatyta AD sergantiems pacientams [19,21,25]. Pažymima, kad iki 10 proc. vakarų šalių gyventojų populiacijos ir 15 proc. vidutiniu bei 50 proc. sunkiu AD sergančių asmenų nustatomos nulinės filagrino mutacijos. Filagrinas susidaro odos ragėjimo procese ir yra pagrindis baltymas, kurį skaidant susidaro natūralus drėkinamasis faktorius (NDF), taip pat yra atsakingas už keratino filamentus, kurie palaiko korneocitų sukibimą ir raginio sluoksnio struktūrą [28]. Nors FLG mutacijos yra svarbiausias AD rizikos veiksnys, tačiau, dalis AD sergančių pacientų neturi šios mutacijos, dėl ko peršasi išvada, kad kiti genai yra atsakingi už AD sergančių pacientų odos barjerinės funkcijos nepakankamumą, ypatingai tie genai, kurie randasi epidermio diferenciacijos komplekso 1q21chromosomoje [21,26]. Taip pat buvo įrodyta, kad Th2 citokinai geba sumažinti filagrino išsiskyrimą.
Epidermio raginio sluoksnio proteazės ir jų inhibitoriai reguliuoja fiziologinį korneocitų atsidalijimo ir pleiskanokimo procesą. Dar vienas AD vystymuisi svarbus genas, susijęs su sunkesne ligos forma, yra serino proteazės inhibitorių Kazal-tipo 5 (LEKTI arba SPINK5) genas, esantis 1q31 chromosomoje. SPINK5 – serino proteazės inhibitorius, kurio deficitas pasireiškia sergant Nethertono sindromu (reta autosominiu recesyviniu keliu paveldima liga, kuriai būdingas sunkus AD) ir sunkiu AD. SPINK5 slopina raginio sluoksnio fermentą kalikreiną 7 (KKL7), kuris normalios deskvamacijos metu suardo korneocitų jungtis. Sumažėjęs SPINK5 kiekis negali tinkamai slopinti KKL7 aktyvumo, todėl greičiau suyra tarpląstelinės jungtys, susilpnėja korneocitų adhezija ir sutrinka epidermio barjerinė funkcija [10, 23].
Vykdant plataus masto genomo asociacijų tyrimą (angl. genome-wide association study, GWAS), aptikti du genų lokusai (chromosomose 1p21 ir 11q31), galimai dalyvaujantys AD patogenezėje. Chromosomos 1p21 lokusas, vadinamas epidermio diferenciacijos kompleksu, ir yra susijęs filagrino ir kitų struktūrinių baltymu kodavimu, tuo tarpu chromosomos 11q31 lokusas apima genus, susijusius su astmos bei alerginio rinito pasireiškimu. Taip pat aptiktas dar vienas genas HRH4, koduojantis histamino H4 receptorius, kurie svarbūs niežėjimo patogenezėje [31].
Keletas žmogaus epigenomo tyrimų skelbia apie galimą epigenetikos ir AD ryšį. Dideli epigenetiniai pokyčiai stebimi daugelio lėtinių neinfekcinių ligų, tokių kaip vėžys, diabetas, psichiniai sutrikimai, atveju, todėl daroma prielaida, kad gali būti susiję ir su AD. Epigeninis efektas reguliuoja genų veikimą ir yra susijęs su paveldimais, tačiau potencialiai grįžtamais genų raiškos, bet ne pačios DNR sekos pokyčiais. Daugiausia tiriamas didelio afiniteto IgE receptorius (FcεRI), kuris yra nuolat aktyvinamas
antigenus pateikiančių ląstelių. Viena pagrindinių epigenetinių pažaidų yra pakitęs DNR metilinimas. DNR dimetilinimas CpG dinukleotiduose 5’ galo reguliacinėje srityje lemia genų išreguliavimą ir receptorių raiškos ekspresiją, sukeliančią hiperalerginį atsaką, blogindami simptomatiką sergantiems AD [12,26,32].
Tačiau vien genetinis polinkis sirgti AD negalėjo daryti įtakos taip sparčiai didėjančiam ligos paplitimui, todėl manoma, kad didžiausios įtakos tam turėjo genetinių ir aplinkos veiksnių tarpusavio sąveika.
1.1.2.2. Aplinkos veiksniai
Epidermis yra ne tik išorinė visų organizmo sistemų apsauga, bet taip pat jutiklis, per kurį perduodama aplinkoje esanti informacija. Todėl manoma, kad aplinkos veiksniai, tokie kaip stresas, bakterinės ar virusinės infekcijos, įkvepiami ar maisto alergenai, klimato veiksniai, įvairios cheminės medžiagos gali apsunkinti arba sukelti AD simptomus.
Mikroorganizmai nuo kitų alergizuoti galinčių medžiagų skiriasi tuo, kad jie geba kolonizuoti pažeistą odą ir, indukuodami alergines reakcijas, sunkinti AD eigą [25]. Literatūros duomenimis, sergant AD dažnai (iki 90 proc.) nustatoma S. Aureus bakterijų kolonizacija, kuri palaiko uždegimo procesą ir prisideda prie ligos vystymosi. Nors didžiausias kolonijų skaičius yra aptinkamas pažeistoje odoje, tačiau jų gausu ir ant vizualiai nepažeistos sergančių AD odos. S. Aureus išskiria superantigenus, kurie tiesiogiai jungiasi prie T limocitų receptorių ir juos stimuliuoja. Th2, Th17 ir Th22 išsikiriami citokinai IL-4, IL-13, IL-17, IL-22 slopina transmembraninių atpažinimo receptorių (angl. toll like receptors; TRL) ir antimikrobinių peptidų (angl. antimicrobial peptides; AMP) veiklą. Sveikoje odoje esantys AMP reguliuoja mikrobiologinę odos aplinką. AD atveju šių peptidų trūksta, todėl tai gali būti susiję su S. Aureus kolonizacija odoje [10,33,32]. Kasymasis dar labiau skatina S. Aureus prisitvirtinimą prie odos, nes pažeidus jos barjerą ekstraląsteliniame matrikse esantys fibronektinas ir kolagenas leidžia stafilokokams „prilipti“.
Pastaruoju metu išaugęs susidomėjimas mikroskopiniais grybais, kaip alergizuoti gebančiomis medžiagomis patvirtino, kad Malassezia genties mielės – taip pat svarbus veiksnys AD patogenezei, kadangi 36,9 proc. atvejų AD pažeista oda yra kolonizuojama Candida, Malassezia ir Rhodotorula genties mielėmis. Zinkevičienė A. savo disertacijoje tirdama AD pažeistą odą kolonizuojančių mielių rūšis jų įtaką specifinių IgE antikūnų sintezei nurodo, kad mielės suaugusių asmenų AD pažeistą odą kolonizuoja du kartus dažniau negu vaikų, taip pat AD sergančių asmenų kraujo serume aptinkama prieš kryžmiškai reaguojančius mielių viduląstelinius antigenus nukreiptų specifinių IgE antikūnų [25].
Daugumai AD sergančių pacientų nustatyta padidėjęs bendras ir alergenui specifinių IgE kiekis kraujo serume, tai nurodo galimą alergenų poveikį AD. Be to, aukštas IgE lygis kraujo serume tiesiogiai koreliuoja su ligos sunkumo laipsniu [21]. Nustatyta, kad apie 50 proc. vaikų ir iki 35 proc. suaugusiųjų, sergančių AD, nustatoma sensibilizacija įvairiems alergenams (kūdikiams ir mažiems vaikams dažniausiai nusutatoma sensibilizacija maisto produktams (pvz., kiaušinis, kviečiai, karvės pienas), vyresni vaikai ir suaugusieji dažniau būna alergiški įkvepiamiems alergenams (pvz., namų dulkių erkės) [34,35]. Nors AD susijęs su atopija, o ne tiesiogiai su IgE ir I tipo padidėjusio jautrumo reakcijomis, tyrimai rodo, kad alergija ir IgE gali turėti poveikį kai kuriems AD sergantiems ligoniams [29].
Stresas taip pat yra svarbus rizikos veiksnys, turintis įtakos AD atsiradimui ir eigos sunkumui, nors tikslus jo poveikis AD etiologijai nėra žinomas. Tai gali būti sukeliama per neuropeptidus (nervų augimo faktorių, substanciją P, smegenų išskiriamą augimo faktorių), kurių padidėjusią koncentracija AD atveju nustatoma tiek kraujyje, tiek epiderminių nervų skaidulose, susijusiose su dendritinėmis ląstelėmis [5,25]. Naudojamos netinkamo pH higienos priemonės didina serino proteazės aktyvumą [19]. Be to, ilgalaikė sumažėjusi drėgmė aplinkoje, susijusi su didesniu TEWL, yra žinomas rizikos veiksnys AD ligos atveju [24]. Neigiamą poveikį atopiškai odai turi dirgikliai, tokie kaip šiurkščios medžiagos audiniai (pvz., vilna, sintetinis pluoštas), cheminės medžiagos, naudojamos buityje (pvz., skalbimo priemonės, muilai, plovikliai), klimato sąlygos (stiprus vėjas, lietus ir šaltis) [26,35]. AD sergančiųjų oda į nestiprius dirgiklius, kurių sveika oda nejaučia, reaguoja niežuliu, todėl svarbu jų vengti.
1.1.2.3. Imuniniai veiksniai
AD patogenezės proceso metu vyksta sudėtinga tarpusavio sąveika tarp epidermio barjerinės funkcijos nepakankamumo ir įgimto ar įgyto imuniteto, T limfocitų ir jų išskiriamų citokinų diferenciacijos, putliųjų ląstelių, eozinofilų ir daugelio kitų neištirtų veiksnių [32,20].
AD imunopatogenezė apima tris pagrindinius etapus, įskaitant iniciavimo, ūminį ir lėtinį. Sensibilizacija prasideda, kai antigenui patekus į organizmą jį suriša epidermyje cirkuliuojančios specialios dendritinės (Langerhanso) ląstelės, kurios išskiria IL-4, ir taip skatina naiviąsias T ląsteles diferencijuotis į Th2 limfocitus (3 pav.).Th2 ląstelės išskiria uždegimą skatinančius citokinus interliaukinus 4, 5, IL-13, kurie taip pat skatina Th2 diferenciaciją, putliųjų ląstelių ir eozinofilų proliferaciją. IL-4 ir IL-13 skatina B limfocitų proliferaciją ir diferenciaciją į IgE, antikūnus sintetinančias plazmines ląsteles. Pasigaminę IgE antikūnai fiksuojami putliųjų ląstelių ir bazofilų paviršiuje per FcεRI receptorius.Į organizmą pakartotinai patekęs alergenas kryžmiškai sujungia dvi IgE molekules ir taip aktyvina putliąsias ląsteles. Įvyksta
pastarųjų degranuliacija, išsiskiria putliųjų ląstelių citoplazmoje esantys pirminiai uždegiminiai mediatoriai (histaminas, chemokinai, proteazės) ir skatinama antrinių mediatorių sintezė (prostaglandinų, leukotrienų, citokinų). Tai ankstyvoji greitų padidėjusio jautrumo reakcijų fazė. Putliųjų ląstelių išskirti antriniai mediatoriai į alergeno patekimo vietą sutelkia kitas uždegimines ląsteles: eozinofilus, bazofilus, T limfocitus. Gali prasidėti vėlyvoji greitų padidėjusio jautrumo reakcijų fazė. Šios fazės metu taip pat skatinama T ląstelių sintezė, telkiasi uždegiminės ląstelės. Vykstantis imuninis audinių uždegimas gali išsivystyti į lėtinį AD. Ūmios atopinio dermatito fazės metu, alergenui aktyvinus Langerhanso ląstelę, ji išskiria monocitų chemotaksio baltymą 1 (MCB-1) ir IL-16. Migruodami į alergeno patekimo vietą monocitai diferencijuojasi į uždegimines epidermio dendritines ląsteles, kurios aptinkamos organizme tik uždegimo metu. Uždegiminės epidermio dendritinės ląstelės gamina ir išskiria prouždegiminius citokinus IL-1, IL-6 ir TNF-α. Jų išskiriami IL-12 ir IL-18 slopina IgE gamybą ir skatina naiviąsias T ląsteles diferencijuotis į Th1 limfocitus. Th1 limfocitų išskiriami citokinai interferonas gama (INF-γ), IL-12 ir CC chemokino ligandas 20 (CCL20) – yra susiję su audinių atsistatymu ir fibroze. INF-γ taip pat indukuoja ląstelių apoptozę bei skatina uždegimą ir audinių atsistatymą.
Iki šiol buvo manoma, kad AD patogenezėje dalyvauja tik Th1 ir Th2 limfocitai. Neseniai pirmąkart aprašyti Th17 (IL-17) ir Th22 (IL-22) limfocitai, taip pat gali veikti kaip efektorinės AD ląstelės. Paaiškėjo, kad šių limfocitų išskiriami citokinai slopina AMP gamybą ir TRL veiklą bei skatina IgE išskyrimą iš B limfocitų, taip pat turi įtakos ir fermentų dalyvaujančių profilagrino vertimo į filagrino monomerus procese, aktyvumo mažinimui [25,36].
3 pav. Atopinio dermatito imuninis mechanizmas
IL – interliaukinai, Th – limfocitai, INF-γ – interferonas-gama, IgE - E klasės imunoglobulinas, PGE2 dinoprostonas, pDC
– pazmocitoidų dendritinės ląstelės, IDEC – uždegimo dendritinės epidermio ląstelės, FcεRI – didelio giminingumo receptorius IgE antikūnui, CCR3 – chemokinų receptorius, GM-CSF – granulocitų makrofagų kolonijas stimuliuojantis faktorius.
Šaltinis: Harskamp CT et al. (2013) [36]. Kaip ir kitų atopinių ligų atveju tikslūs AD patologiniai mechanizmai nėra aiškūs, tačiau neabejotinai svarbi genetinių, aplinkos ir imuninių veiksnių tarpusavio sąveika. Manoma, kad skirtingose populiacijose, priklausomai nuo genetinio fondo, gyvenimo būdo ir aplinkos, skirtingi veiksniai lemia ligos atsiradimą.
1.1.3. Odos barjerinės funkcijos nepakankamumas
Pastarųjų metų tyrimai atskleidė svarbų odos barjerinės funkcijos vaidmenį AD patogenezėje [19]. Nepažeistas epidermis apima vientisą ląstelių struktūrą, kuri, saugo organizmą iš vidaus nuo padidinto tarpląstelinio vandens netekimo (angl. Transepidermal Water Loss; TEWL), o iš išorės – nuo aplinkoje esančių alergenų, dirgiklių ir mikroorganizmų poveikio. Jo laidumą lemia sudėtinga korneocitų, struktūrinių baltymų, fermentų ir lipidų sąveika [33].
Pagrindinę epidermio ląstelių masę (apie 90 proc.) sudaro ektoderminės kilmės ląstelės – keratinocitai [37]. Didžioji dalis šio tipo ląstelių vyrauja gyvojo epidermio (pamatinio, dygliuotojo ir grūdėtojo) sluoksniuose, o pasiekusios raginį sluoksnį tampa diferencijuotomis raginio sluoksnio ląstelėmis – korneocitais. Raginio sluoksnio ląstelės yra plokščios ir suragėjusios, jų citoplazma gausiai užpildyta keratino filamentais ir amorfiniu matriksu, o jų apvalkalas sudarytas iš baltymų: lorikrino, involukrino ir filagrino [21]. Korneocitų stuktūroje yra filgrino gaminamo natūralaus drėkinančio faktoriaus (NDF), kuris
geba surišti ir išlaikyti vandens molekules keratino ląstelėse bei aplink jas. Korneocitus tarpusavyje jungia korneodesmosomos, kurių vientisumą lemia įvairios proteazės ir jų inhibitoriai. Tarpus, esančius tarp korneocitų užpildo, tarpląsteliniai lipidai [38]. Detaliau nagrinėjant lipidus, užpildančius tarpus tarp korneocitų, galima pamatyti lygiagrečias plokštelių formos lipidų struktūras. Šios struktūros daugiausia susideda iš fosfolipidų, keramidų ir cholesterolio, o odos paviršiaus lipidai – iš triglicerolių ir skvaleno [33]. Tokiu būdu suformuojamas raginio sluoksnio vientisumas, kuris apsaugo nuo vandens netekimo bei egzogeninių medžiagų patekimo į gilesnius odos sluoksnius. Keratinocitams migruojant raginio sluoksnio link, iš jų egzocitozės būdu išskiriami ne tik lipidai, bet ir antimikrobinės medžiagos (žmogaus β-defensinas 2, antimikrobinis peptidas LL37). Veikiant proteazių grupei priklausantiems fermentams KLK5, KLK7, KLK14 ardomos korneodesmosomos, netekusios tarpusavio ryšio ląstelės atsiskiria viena nuo kitos ir pleiskanoja, o jų vietą užima gilesnių sluoksnių ląstelės. Taip vyksta normali fiziologinė epidermio regeneracija [26].
Sergant AD odos barjerinė funkcija būna sutrikusi (4 pav.). Manoma, kad odos barjerinės funkcijos nepakankamumas yra susijęs su sutrikusia FLG geno reguliacija, sumažėjusiu NDF ir keramidų kiekiu, TEWL praradimu, padidėjusių pH bei endogeninių proteolizinių fermentų kiekiu, taip pat mažesniu antimikrobinių medžiagų kiekiu bei S. Aureus kolonizacija [21].
4 pav. Sveikos ir atopiškos odos struktūros ir pH palyginimas
Nors tikslus filagrino veikimo mechanizmas nėra žinomas, tyrimais nustatyta, kad dėl Th2 tipo limfocitų poveikio ir FLG mutacijų filagrino gaminasi mažiau arba visai nesigamina, o tai turi įtakos eilei kitų patofiziologinių mechanizmų. Sumažėjęs filagrino kiekis nebegali agreguoti keratino filamentų ir suformuoti raginio ląstelės apvalkalo, tad yra pažeidžiamas raginio sluoknio vientisumas. Raginiame sluoksnyje vykstant proteoliziniams procesams ir tolimesniam polikarboksirūgščių deamininimui filagrinas yra skaidomas į urokano ir pirolidonkarboksilinę rūgštis, įeinamčias į NMF sudėtį, kuris išlaiko drėgmę odoje bei padeda ją drėkinti [26,39,19]. Drėkinami yra korneocitai. O sumažėjus filagrino koncentracijai, sumažėja ir korneocitų drėkinimas, gerai atpažįstamas atopiškos odos požymis [23]. Mažėjant konrneocitų gebėjimui sulaikyti vandenį, didėja raginio sluoksnio pH. Padidėjus pH kinta normali odos mikroflora ir aktyvėja patogeninių mikroorganizmų kolonizacija. Taip pat, didėjant pH, sutrinka proteazių ir jų inhibitorių sintezės bei aktyvumo pusiausvyra, ko pasekoje blokuojami fermentai, dalyvaujantys tarpląstelinių lipidų sintezėje [19]. Normaliai funkciuonuojant eipdermui grūdėtajame ir raginiame sluoksniuose minėti fermentai skaido polinius lipidus (gliukozilkeramidai, fosfolipidai, cholesterolis) į nepolinius (keramidus ir laisvąsias riebalų rūgštis). Nustatyta, kad sergant AD sumažėja keramidų kiekis dėl fermento sfingomielindeacilazės trūkumo odoje, o tai irgi padidina vandens pralaidumą į išorę. Be to, padidėjęs odos pH suaktyvina serino proteazę ir nekontroliuojamą korneodesmosominnių jungčių ardymą. Minėtas fermentas skatina IL-1α ir IL-1β gamybą, kurių neaktyvios formos dideli kiekiai būna keratinocitų citoplazmoje, o aktyvuoti serino proteazės skatina citokinų signalo perdavimo kaskadą, kuri inicijuoja uždegiminį procesą AD ligos atveju [33,23]. Taigi vienareikšmiškai galima pripažinti, jog pažeistas odos struktūros vientisumas sąlygoja aplinkos alergenų, haptenų ar patogeninės floros išskirtų superantigenų patekimą į gilesnius sluoksnius ir skatina Th2 limfocitų vystymąsi bei uždegiminių citokinų išsiskyrimą.
Remiantis naujausiais pasiekimais atopiškos odos biologinių tyrinėjimų srityje ir gaunamais pagrindžiamais mokslo įrodymais, odos barjerinės funkcjos homeostazės sutrikimas neabejotinai yra viena svarbiausių AD patogenezės grandžių, kurią papildo imuninės sistemos reguliacijos sutrikimas. Todėl AD gydymas visų pirma turėtų būti nukreiptas į provokuojančių veiksnių pašalinimą ir odos barjerinės funkcijos atkūrimą.
1.1.4. Niežulys
Niežėjimas apibūdinamas kaip labai nemalonus varginantis pojūtis, skatinantis norą kasytis. AD yra klasikinis lėtinio niežėjimo pavyzdys – skausmo, kurio signalus perduodant ir suvokiant dalyvauja
nervinės epidermio skaidulos, įvairūs odos uždegimo tarpininkai (mediatoriai), nugaros smegenų laidinė sistema bei centrinė nervų sistema [41,5].
AD sukeltas odos niežėjimas neigiamai veikia pacientų gyvenimo kokybę (sutrikdo kasdienę fizinę ir socialinę veiklą, blogina miego kokybę). Naujausi tyrimai rodo, kad neigiama niežėjimo įtaka vaikų gyvenimo kokybei netgi didesnė nei suaugusiųjų. Niežėjimas labiausiai trikdo vakaro ir nakties miegą mažesniems vaikams. Nagrinėjant literatūrą, galima pastebėti, kad miego trūkumas pateikiamas kaip vienas pagrindinių veiksnių, sąlygojančių riziką susirgti emociniais ir elgesio sutrikimais. Nustatyta, kad esant niežėjimo sukeltų miego sutrikimų kūdikystėje, vėliau, paauglystėje, dažniau pasireiškia emocinių ir elgesio problemų. Vyresniems vaikams AD simptomai apsunkina bendravimą su bendraamžiais ir mokymosi procesą. Todėl yra poreikis suteikti individualią pagalbą sprendžiant psichosocialines problemas vaikams (ir jų šeimoms), kenčiantiems nuo niežulio [40, 42, 43].
Nors kai kurie mechanizmai gali paaiškinti niežėjimo atsiradimą, tačiau tikslus patofiziologinis mechanizmas šiandien dar nėra visai aiškus. Niežulio jausmą gali sukelti išoriniai ir vidiniai dirgikliai, kurie gali aktyvuoti specifines periferines, neturinčias mielino C-skaidulų, nervines galūnes, esančias odoje. Niežulio stimulo signalas yra siunčiamas sensoriniu neuronu į nugaros smegenis, o iš ten keliauja į įvairias smegenų žievės sritis [5,7]. Smegenų žievės motorinėje srityje yra sukuriamas niežulio refleksas. Minimalus pavienių skaidulų stimuliavimas gali sukelti niežėjimą, kutenimą ar dygsėjimą; stipresnis skaidulų pluoštų stimuliavimas, liečiant ar įdreskiant, laikinai nuslopina nemalonius pojūčius. Kitos smegenų žievės sritys gali šį niežulio refleksą keisti, kas lemia jautrią odą ar su niežuliu susijusias nuotaikų kaitas. Centrinė nervų sistema yra atsakinga už niežulio jausmo pakitimus ir sukelia norą kasytis [40]. Specifinių niežulio receptorių dirginimas vyksta ties epidermio ir dermos sluoksnių jungtimi. AD metu, uždegiminiai ir neuždegiminiai niežulio mediatoriai (histaminas, kininai, interliaukinai, proteazės, neuropeptidai, prostaglandinai, cisteinas ir kitos medžiagos) įvairiais lygiais sąveikauja su niežulio suvokimo keliais (5 pav). Taip pat svarbu paminėti neuronų jautrumo padidėjimą, odos plastiškumo ir receptorių tankio pokyčius, kurie gali būti susiję su AD sukeliamu niežuliu. AD pažeistoje odoje yra padidėjęs periferinio nervų skaidulų tankumas. AD pacientų pažeistoje odoje skausminga elektrinė, cheminė, mechaninė ir terminė stimuliacija yra jaučiama kaip niežulys. Tyrimuose buvo pademonstruota, kad kenksmingi dirgikliai, tokie kaip bradikininas, sukelia niežulį vietoj skausmo, kas rodo sudėtingą, bet mažai ištyrinėtą sąveiką tarp skausmo ir niežulio neuronų [5,41].
5 pav. Neurofiziologiniai niežulio suvokimo keliai
Šaltinis: Metz M et al. (2004) [5]. Stiprus psichoemocinis stresas ir kiti psichologiniai faktoriai, tokie kaip stresas, paskatina niežėjimą pacientams, sergantiems AD. Įnirtingas niežulys skatina kasymosi refleksą, o kasantis oda nudraskoma ir pažeidžiama (odos pokyčiai, odos linijų sustorėjimas ir paryškėjimas, nukasymai bei odos apsauginio barjero susilpnėjimas). Susidaręs ydingas niežulio ir kasymosi ratas dar labiau sunkina AD (6 pav.) [40,41]. Tačiau tyrinėjimai apie niežulio jausmo mechanizmus ir kelius lieka ankstyvojoje stadijoje ir daugelis pagrindinių klausimų lieka neatsakyta.
Apibendrinant būtų galima teigti, kad atkaklus niežėjimas yra vienas iš labiausiai varginačių AD ligos simptomų, o jo neigiamą įtaką pacientų gyvenimo kokybei labiausiai atspindi blogėjanti vaikų emocinė būklė ir psichinė sveikata.
1.1.5. Odos drėkinimo svarba
Odos sausumas (kserozė) nustatomas vizualiai stebint akivaizdžius odos struktūros pokyčius, taip pat sensoriškai, jaučiant nemalonius pojūčius odos srityje [44]. Sausa oda linkusi pleiskanoti, jei sausumas intensyvėja, oda parausta, ima niežėti. Vėliau praranda elastingumą, vientisumą, joje atsiranda įtrūkimų, pro kuriuos gali patekti įvairios kilmės alergenų ir sukelti uždegimą. Ilgainiui odos sausumas gali pereiti į atopiškos odos stadiją ir sukelti AD. Per pažeistą odą sergantieji AD gali įsijautrinti įkvepiamiems alergenams, o tai gali skatinti bronchų astmos ar alerginio rinito vystymąsi [45].
Sausa oda yra susijusi su pablogėjusia odos barjerine funkcija ir padidėjusiu vandens netekimu. Tyrimai rodo, kad linkusiai į atopiją odai būdinga susilpnėjusios keratinocitų jungtys, pažeista raginio sluoksnio tarpląstelinių lipidų struktūra, sumažėję NDF kiekis bei padidėjęs TEWL ir pH [2,6]. Raginiame sluoksnyje vandenį sulaiko NDF, kuris yra sudarytas iš aminorūgščių. Raginio sluoksnio aminorūgščių biocheminė analizės metu nustatyta, kad NDF kiekis tiesiogiai susijęs su vykstančiais filagrino proteozilės procesais. FLG mutacijos gali būti vienas iš veiksnių, lemiančių odos sausumą [46]. Raginio sluoksnio tarpląsteliniai lipidai taip pat, turi reikšmės išlaikant odos drėgmę. Sumažėjus pagrindiniam tarpląstelinių lipidų keramidų kiekui, arba esant juos sintezuojančių fermentų aktyvumo pokyčiams vystosi odos barjerinės funkcijos nepakankamumas. Taigi dėl defektų, lemiančių šių komponentų sutrikimus, mažiau sulaikoma vandens raginiame sluoksnyje [30].
Sausos odos būklės bei simptomų palengvinimas grindžiamas tinkamo lipidų ir vandens kiekio palaikymu raginiame epidermio sluoksnyje. Šiam tikslui rekomenduojamos gydomosios dermatologinės kosmetikos priemonės emolientai [4]. Emolientai – tai riebalų pagrindu sukurtos priemonės, kurios padeda atkurti trapląstelinių lipidų struktūros vientisumą ir išlaikyti odos drėgmę (7 pav.). Emolientai ne tik sumažina drėgmės trūkumą, bet ir pasižymi uždegimą mažinačiu ir niežėjimą slopinančiu poveikiu, be to šios priemonės normalizuoja odos barjerinę funkciją [39,6].
7 pav. Odos barjerinės funkcijos atkūrimas taikant emolientų terapiją
Šaltinis: Simpson EL et al. (2014) [4]. Daugeliu tyrimų, įrodytas emolientų efektyvumas atkuriant apsauginę odos barjerinę funkciją skirtingų amžiaus grupių pacientams, sergantiems AD [30].
Neseniai atliktas tyrimas su 124 naujagimiais, turinčiais didelę riziką susirgti AD, kurio metu siekta įvertinti ryšį tarp emolientų profilaktinio poveikio ir ligos išsivystymo rizikos. Turint tą tikslą vienai tiriamųjų grupei pradedant nuo 3 gimimo savaitės, bent vieną kartą per dieną buvo taikyta emolientų terapija, o kūdikių, priklausančių kontrolinei grupei, tėvų tyrimo laikotarpiu buvo prašyta nenaudoti emolientų. Šio tyrimo duomenimis, emolientų naudojimas vieną kartą per dieną statistiškai reikšmingai iki 50 proc. sumažino riziką sirgti AD. Tai įrodo, kad ankstyva emolientų terapija kūdikiams, turintiems polinkį į atopiją, yra saugi ir veiksminga AD prevencijos priemonė [4].
Bieber T. skelbtoje mokslinėje publikacijoje pateikiama koncepcija, kuri pabrėžia odos drėkinimo ir epidermio barjerinės funkcijos atkūrimo svarbą AD patogenezėje bei įrodo, jog AD yra trijų etapų odos liga, pirmiausia paliečianti kūdikius ir vaikus. Pirmąjame etape pasireiškia intensyvus odos sausumas, ji ima pleiskanoti dažniausiai veido ir galūnių lenkiamųjų paviršių vietose atsiranda lokalizuotas raudonis. Antrajame etape vyksta perėjimas į atopinę stadiją, uždegimas tampa chaotiškas ir plinta į kitas kūno dalis. Įvairios kilmės alergenai silpnina epidermio apsauginį barjerą ir stimuliuoja imuninę sistemą. Trečiąjame etape dėl susilpnėjusio odos barjero ir nuolatinio imuninės sitemos stimuliavimo daliai vaikų išsivysto atopija, pasireiškianti atopiška oda, lydima uždegimo, niežulio ir patogeninės floros kolonizacija. Remiantis šia koncepcija, gydant AD keliami du tikslai: naudojant emolientų priemones atkurti odos barjerinę funkciją ir išvengti pasikartojančių ligos paūmėjimų [9].
Apibendrinant būtų galima teigti, jog sausa oda yra pirmasis žingsnis atopijai išsivystyti, o ilgainiui ir AD pasireišti ar ligai paūmėti. Taigi, pasireiškus kūdikių ir vaikų odos sausumui, rekomenduojama kiek galima anksčiau kompensuoti drėgmės trūkumą emolientais ir skatinti odą biologiškai atsistatyti, taip užkirsti kelią atopijai išsivystyti. O jau turintiems atopišką odą kasdienis ir ilgalaikis odos drėkinimas retina AD paūmėjimus, pagreitina odos gijimą ligai paūmėjus, sumažina reikalingų medikamentų kiekį ir gydymo jais trukmę.
1.2. Emolientų reikšmė ir atopinis dermatitas
1.2.1. Emolientų apibūdinimas
Emolientai yra skiriami kaip pagalbinė priemonė AD ir kitoms keratozine oda pasižyminčioms ligoms gydyti ar profilaktikai [4,39]. Pabrėžtina, kad emolientai savo sudėtyje neturi vaistinių medžiagų ir negali būti registruojami kaip vaistai (vaistiniai preparatai)1, todėl pagal savo paskirtį patenka į kosmetikos
gaminių2 apibrėžtį ir pagal Lietuvoje galiojantį teisinį reglamentavimą priskiriami dermatologiniams
kosmetikos gaminiams. Priklausomai nuo šalies emolientų klasifikacija ir reglamentavimas skiriasi.
Emolientus priskyrus dermatologiniams kosmetikos gaminiams, jiems Lietuvos Respublikos bei ES teritorijoje nuo 2013 m. liepos 11 d. taikomos 2009 m. lapkričio 30 d. patvirtintos Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 1223/2009 dėl kosmetikos gaminių nuostatos. Kompetentingos Lietuvos Respublikos institucijos, ministerijos yra atsakingos už teisės aktų priėmimą, siekiant įgyvendinti reglamento reikalavimus dėl kosmetikos gaminių naudojimo. Šiuo Reglamentu visapusiškai derinamos Bendrijos taisyklės, kad būtų sukurta kosmetikos gaminių vidaus rinka ir užtikrinta gera žmonių sveikatos apsauga. Jis taikomas tik kosmetikos gaminiams ir netaikomas vaistams, medicinos prietaisams arba biocidiniams produktams.
Reglamentas nustato bendrą visoje Europoje kosmetikos gaminių, tame tarpe ir emolientų, notifikavimo tvarką. Kosmetikos gaminiai notifikuojami naudojantis specialiai tam sukurta ineternetine ES
1 Vaistas (vaistini preparatas) – vaistinė medžiaga arba jų derinys, pagaminti ir teikiami vartoti, nes atitinka bent vieną šių
kriterijų: 1) pasižymi savybėmis, dėl kurių tinka žmogaus ligoms gydyti arba jų profilaktikai; 2) dėl farmakologinio, imuninio ar metabolinio poveikio gali būti vartojamas ar skiriamas atkurti, koreguoti ar modifikuoti žmogaus fiziologines funkcijas arba diagnozuoti žmogaus ligas.
2 Kosmetikos gaminys – tai medžiaga arba mišinys, skirtas išorinėms žmogaus kūno dalims (epidermiui, plaukams, nagams,
lūpoms ir išoriniams lyties organams) arba dantims ar burnos ertmės gleivinei, norint tik arba daugiausia valyti, kvėpinti, pakeisti išvaizdą, apsaugoti, išlaikyti jų gerą būklę arba pašalinti kūno kvapus.
sistema. Pranešimo apie kosmetikos gaminius portalu (angl. Cosmetic Products Notification Portal; CPNP) naudojasi kosmetikos produktų gamintojai, importuotojai, pardavėjai bei kontroliuojančios įstaigos ir organizacijos. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad kosmetikos gaminio notifikavimas CPNP sistemoje nereiškia, kad jis visiškai atitinka Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (EB) Nr. 1223/2009 dėl kosmetikos gaminių išvardintus reikalavimus, tuo rūpinasi kontroliuojančios įstaigos ir organizacijos, kurių kompetencijai priskirtos šios funkcijos [47].
Žinant, kad šiuo metu farmacijos rinka siūlo platų įvairių rūšių emolientų pasirinkimą, svarbu pasirinkti tinkamą emolieto formą, kad konkrečiai odos problemai spręsti būtų pasirenkamas geriausias variantas. Emolientų gaminiai priklausomai nuo sudėtyje esančių lipidų kiekio, skiriami į tepalus, kremus, losjonus ir tirpalus (2 lentelė) [30,48,49].
2 lentelė. Emolientų formos
Emoliento forma Indikacija Pagrindinės savybės
TEPALAI lipidų koncentracija
(90-96 proc.)
- Lėtinis AD
- Odos sausumas (stiprus) - Hiperkeratozė
- Neturi konservantų - Minkština odą
- Geros okliuzinės savybės KREMAI
lipidų koncentracija (20-50 proc.)
lipofilinis/hidrofilinis
- Poūminis ir lėtinis AD - Odos sausumas (vidutinis)
- Lengvai pasiskirsto - Gerai absorbuojasi
- Patogūs naudoti dienos metu - Gerai drėkina LOSJONAI lipidų koncentracija (10-35 proc.) lipolosjonas/hidrolosjonas - Poūminis ir lėtinis AD - Odos išsausėjimas (be AD)
- Lengvai pasiskirsto - Gerai absorbuojasi - Švelniai drėkina - Vėsina odą TIRPALAI lipidų koncentracija (0-5 proc.) - Ūminis eksudacis AD - Patinimas - Lengvai įsigeria - Tolygiai padengia odą
- Slopina eksudaciją ir šašų formavimąsi - Vėsina odą
MUILO PAKAITALAI - Papildoma emolientų terapijos priemonė - Švelniai valo odą VONIOS PRIEDAI - Papildoma emolientų terapijos priemonė - Minkština odą
Tepalai sudaryti iš vienfazio pagrindo, kuriame disperguotos skystos arba kietos medžiagos. Jų sudėtyje paprastai neaptinkama konservantų. Tepalai yra labai riebūs, turintys stiprų okliuzinį poveikį, todėl tinka itin išsausėjusiai odai minkštinti ir apsaugoti [50]. Tačiau jų riebumas susijęs su tam tikrais trūkumais (ilga absorbcija, teikia riebumo, lipnumo pojūtį, odos paviršiuje formuoja blizgią plėvelę, gali tepti rūbus) [51]. Dėl šių priežasčių patartina tepalus naudoti mažiau matomoms kūno vietoms arba nakties metu.
Kremai ir losjonai yra dvifaziai preparatai (emulsijos vanduo/aliejuje (V/A) arba aliejus/vandenyje (A/V)), sudaryti iš lipofilinės ir vandeninės fazių bei jas emulsuojančių medžiagų. Svarbus santykis tarp
aliejaus ir vandens. V/A tipo emulsijos turi vientisą lipofilinę fazę ir vandenį aliejuje emulsuojančių medžiagų. A/V tipo emulsijos turi vientisą vandeninę fazę ir aliejų vandenyje emulsuojančias medžiagas. Pastebima, kad V/A emulsijos yra labiau paplitusios nei A/V [50,52].
Kremai daugiau skiriami esant poūminei ar lėtinei AD formai. Jie pakankamai riebūs, gerai
drėkina, greitai absorbuojasi, patogūs naudoti dienos metu, todėl yra viena iš plačiausiai vartojamų emoliento formų [30]. Šiltuoju metų sezonu labiau tinka lengvesnės struktūros (hidrofiliniai) kremai, o šaltuoju sezonu – odą geriau apsaugo riebesni (lipofiliniai) kremai. Kremo ar losjono pakuotės su dozatoriais yra priimtinesnės, nes sumažėja mikrobinio užterštumo rizika [51]. Vis dėlto negalima pamiršti, kad daugumos kremų ir losjonų sudėtyje yra nemažas kiekis emulsiklių ir konservantų, kurie didina odos sudirgimo riziką [50].
Losjonai, užtepti ant odos, veikia raminamai, vėsina, greitai susigeria, jais patogu tepti plaukuotą galvos odą ar nedidelius veido, liemens, galūnių odos išsausėjimus [30]. Esant šlapiuojantiems bėrimams, ūmiai AD fazei, riebūs kremai ir tepalai netinka dėl okliuzinio jų veikimo. Šiuo atveju patartina vartoti hidrofilinius kremus arba losjonus [44]. Tačiau ilgai vartoti losjonus, kuriuose yra didelis kiekis vandens ir mažai lipidų, nepatartina, nes gali išsausėti oda dėl didesnio išgarinamo vandens kiekio. Tad esant poūminei ar lėtinei AD fazei geriausia losjonus naudoti tik kaip prausimuisi skirtą priemonę [53,49].
Purškiami tirpalai – rečiausiai pasitaikanti emolientų forma. Paprastai jų sudėtyje nebūna arba būna tik labai mažas (1-5 proc.) lipidų kiekis. Tirpalai naudojami esant ūmiam AD kaip vėsinanti, slopinati eksudaciją ir šašų formavimąsi priemonė. Juos patogu naudoti, tolygiai pasidengia oda, nereikia įtrinti, lengvai įsigeria [39,54].
Maudantis taip pat svarbu pasirinkti saugias ir odą tausojančias higienos priemones. Emolientų muilo pakaitalai ir vonios priedai yra dar vienas būdas taikyti emolientų terapiją sausos atopinės odos problemoms spręsti. Įprastos higienos priemonės gali išsausinti, sudirginti odą, pakeisti jos pH, o emolientų emulsijos, skirtos voniai, arba prausikliai ne tik apsaugo nuo muilo sausinančio poveikio, bet ir visą odos paviršių padengia apsauginiu riebaliniu sluoksniu [48,49]. Lengvesnės konsistencijos kremai bei losjonai taip pat gali būti naudojami kaip muilo pakaitalai.
Nors teigiama, kad lipofiliniai kremai pasižymi geriausiu fiziologiniu poveikiu sausai odai, nėra vienos tinkamiausios emoliento formos, kiekvienu atveju emolientas turėtų būti parenkamas individuliai. Renkantis emolientą, atitinkantį individualius poreikius, svarbu atsižvelgti į keletą pagrindinių aspektų: odos sausumą, pažeistos odos vietą ir plotą bei jautrumą sudėtyje esančioms medžiagoms. Priklausomai nuo gyvenimo būdo, paros ar metų laiko patartina tarpusavyje derinti kelias emoliento formas.
1.2.2. Emolientų pagrindinių sudedamųjų medžiagų apžvalga
Kokybiško emoliento sudėtyje būtinas optimalus kruopščiai atrinkų sudedamųjų medžiagų kompleksas, veikiantis įvairias odos pažeidimo sritis (8 pav.). Į emolientų sudėtį įeina įvairių rūšių medžiagos – riebalai, vanduo, emulsikliai, humektantai. Taip pat dedama medžiagų, leidžiančių palaikyti preparato stabilumą ir stabdančių bakterijų dauginimąsi. Neretai į emolientus dedama ir kvapiųjų medžiagų, tačiau pastaruoju metu vis plačiau diskutuojama apie kvapiųjų medžiagų naudojimą medicininės paskirties emolientuose dėl dažnėjančių alerginių reakcijų. Medžiagos, naudojamos emolientų gamyboje, yra maksimaliai išgryninamos ir išvalomos nuo priemaišų [10, 52].
Visų šių medžiagų reikšmė yra keleriopa: okliuzinės medžiagos suformuoja apsauginę plėvelę odos paviršiuje, minkštinančios medžiagos, prasiskverbdamos į tarpląstelinius tarpus, išlaiko vientisumą ir palengvima epidermio barjero atsinaujinimą, humektantai sulaiko vandenį, o specialiosios veikliosios medžiagos nuramina odos sudirgimą, paraudimą bei niežulį [39].
1.2.2.1. Okliuzinės medžiagos
Okliuzinės medžiagos odos paviršiuje suformuoja nepralaidžią apsauginę hidrofobinę plėvelę ir padeda atkurti tarpląstelinių lipidų struktūros vientisumą. Dažniausiai emolientuose naudojamos šios okliuzinės medžiagos: monogliceridai, digliceridai, trigliceridai, taip pat mineralinis aliejus, riebiosios rūgštys, ilgų grandinių esteriai, vaškai ir lanolinas. Tenka pastebėti, kad augalinės kilmės medžiagos yra dažniau naudojamos lyginant su gyvūninės kilmės medžiagomis. Okliuzinėms medžiagoms apibūdinti naudojami terminai aliejus, riebalai, lipidai dažnai vartojami kaip sinonimai. Aliejumi ir riebalais vadinamos medžiagos atsižvelgiant į tai, ar jie yra skystasis ar kietasis kūnas esant kambario temperatūrai. Daugiausia tai gyvūninių ar augalinių trigliceridų mišiniai. Cheminę trigliceridų struktūrą sudaro glicerino fragmentas, esterifikuotas su trimis riebiosiomis rūgštimis. Lipidais vadinamos medžiagos, biochemiškai ar funkciškai susietos su riebiosiomis rūgštimis [44,54]. Kadangi atopinei odai raginiame sluoksnyje trūksta tarpląstelinių lipidų, emolientai, kurių sudėtyje esama šių komponentų, yra veiksmingesni.
Vaškai gali būti gyvūninės, augalinės ir mineralinės kilmės. Dažniausiai naudojamas gyvūninės kilmės vaškas yra lanolinas (avies vilnų riebalai). Lanolinas yra sudarytas iš įvairių rūšių esterių ir didelės molekulinės masės alkoholių (alifatinių, sterolių ir triterpenoidų). Dažnai šios medžiagos vengiama dėl jos stiprių alergizuojančių savybių, tačiau iki galo nėra aišku, kokios lanolino sudedamosios medžiagos yra alergenai. Lanolinas labai gerai penentruoja per odą, todėl plačiai naudojamas medicinoje, vietiškai vartojamų medikamentų gamyboje. Bičių vaškas – sudėtingas įvairių esterių mišinys, lasvųjų riebiųjų rūgščių ir angliavandenių mišinys. Tipiškas augalinio vaško pavyzdys yra karnaubos vaškas, gaunamas iš vaškinės kopernicijos palmės (lot. Copernicia prunifera) [52,60].
Sintetinių riebalų grupei priskiriami minkštas baltas parafinas, mineralinis ir silikono aliejai. Pastarieji ingredientai sulaukia neigiamų atsiliepimų dėl savo sintetinės kilmės ir galimų priemaišų. Baltas minkštas parafinas nesukelia alerginių reakcijų. Tai itin stipriomis okliuzinėmis savybėmis pasižyminti medžiaga, gebanti sumažinti TEWL iki 98 proc. Tačiau ji palieka nemalonią lipnią plėvelę odos paviršiuje. Mineralinis aliejus priskiriamas kitų pusiau kietų medžiagų su aliejinėmis savybėmis tipui ir yra išgaunamas iš naftos. Šis aliejus maitina ir minkština odą, nepasižymi dirginančiomis savybėmis [55,57]. Silikono pagrindu sukurtos medžiagos dimetikonas ir ciklometikonas odos paviršiuje suformuoja ploną plevelę ir sukuria apsauginį barjerą. Šios medžiagos yra bekvapės, mažiau riebios ir komedogeninės lyginant su natūraliomis okliuzinėmis medžiagomis, todėl dažnai naudojamos kosmetikos gaminiuose ant kurių pakuotės pažymima „ oil-free” [52,60].
1.2.2.2. Humektantai
Humektantai yra džniausiai mažos molekulinės masės medžiagos, turinčios vandenį pritraukiančių ir jį sulaikančių odoje savybių. Didelės molekulinės masės medžiagos, tokios kaip hialuroninė rūgštis, taip pat gali būti priskiriamos humektantams. Glicerolis yra dažniausiai kosmetikoje naudojamas humektantas, kuris atlieka odą minkštinančios medžiagos ir drėkiklio funkcijas. Jis pritraukia į odą drėgmę, aktyvuoja transglutaminazės veiklą raginiame sluoksnyje, stiprina keratinocitų brendimo procesą, bei mažina odos sausumą ir pleiskanojimą. Glicerolis natūraliai augaluose ir gyvūnuose randama medžiaga. Kosmetikoje naudojamas glicerolis, gautas iš natūralių šaltinių arba riebalų hidrolizės ar fruktozės fermentacijos būdu [54,48]. Propilenglikolis ir butilenglikolis yra kitos dažnai naudojamos medžiagos, turinčios humektantų savybių. Propilenglikolis taip pat naudojamas kaip tirpiklis ar klampumo reguliavimo medžiaga įvairiose kosmetinėse priemonėse. Pantenolis (provitaminas B5 arba D-panthenolis) tai natūralus vitamino B5 pirmtakas. Pantenolis skatina epidermio ląstelių dalijimąsi, pagreitina audinių gijimą, pasižymi stipriu drėkinančiu efektu [54]. Taip pat turi raminantį poveikį, kai oda yra pažeista alerginių faktorių. Pirolidonkarboksilinė rūgštis yra natūralus humektantas, priklausantis natūraliai epidermio raginiame sluoksnje esančiam NDF. Laboratoriniai tyrimai su pelėmis rodo, kad naudojant emolientus turinčius pirolidonkarboksilinės rūgšties, natrio laktato, glicerolio ar sorbitolio, geriausiai sulaikoma drėgmė raginiame odos sluoksnyje [58]. Kita svarbi humektantų grupė yra organinės α-hidroksikarboksirūgštys (AHA) – pieno, glikolinė ir vyno rūgštis, rečiau pasitaikančios yra migdolų, citrinų bei obuolių rūgštys. Jos padeda odai atsinaujinti, pagreitina odos ląstelių regeneracijos ciklą, pritraukia drėgmę, prasiskverbia į gilesnius odos sluoksnius, tad gali stiprinti elastino skaidulas, skatinti kolageno sintezę. Į kosmetikos gaminių sudėtį įeinančios mažesnės iki 4 proc. koncentracijos rūgštys veikia daugiau kaip humektantai, didėjant rūgščių koncentracijai, jos veikia kaip eksfoliantai (skatina pleiskanojimą) [44,54,49]. Šlapalas – dažnai kosmetikoje naudojama ir į NDF sudėtį įeinanti medžiaga. 10 proc. šlapalo koncentracijos turinčiais emolientais gydomos keratozinės odos ligos (ichtiozė, žvynelinė), mažesnės 2-5 proc. koncentracijos turintys emolientai skiriami sausos odos drėgmei atstatyti [48,39].
1.2.2.3. Minkštinančios medžiagos
Minkštinančios medžiagos minkština odą, užpildo tarpląstelinius tarpus tarp korneocitų, suteikdamos epidermio raginiam sluoksniui glotnumą ir vientisą struktūrą. Būtent minkštinamųjų medžiagų buvimas emoliento sudėtyje duoda gerą kosmetinį poveikį ir juslines savybes odai. Dalis minkštinančių
