1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ORTOPEDIJOS IR TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
Baigiamasis magistro darbas
Kaulo pakaitaluose esančio gentamicino koncentracija organizme, užpildžius kaulų defektus po šlaunikaulio pertrochanterinių lūžių fiksavimo ir po becementinių klubo sąnario revizinių
endoprotezavimo operacijų
Rengė: Simonas Laukaitis LSMU MF VI k. 4 gr. Mokslinio darbo vadovas: prof. Šarūnas Tarasevičius
Kaunas 2017 m.
2
1. TURINYS
1. Turinys...2 psl. 2. Santrauka (lietuvių ir anglų kalba) …...3 psl. 3. Interesų konfliktas …...6 psl. 4. Etikos komiteto leidimas …...6 psl. 5. Santrumpos ... …...7 psl. 6. Įvadas …...8 psl. 7. Darbo tikslas ir uždaviniai …...9 psl. 8. Literatūros apžvalga …...10 psl. 9. Tyrimo metodika ir metodai …...14 psl. 10. Rezultatai …...16 psl. 11. Rezultatų aptarimas …...20 psl. 12. Išvados …...22 psl. 13. Literatūros sąrašas …...23 psl. 14. Priedai …...27 psl.
3
2. SANTRAUKA
Simonas Laukaitis
Kaulo pakaitaluose esančio gentamicino koncentracija organizme, užpildžius kaulų defektus po šlaunikaulio pertrochanterinių lūžių fiksavimo ir po becementinių klubo sąnario revizinių endoprotezavimo operacijų
Įžanga: CERAMENT G – kaulinis pakaitalas, sudarytas iš 60% kalcio sulfato, 40% hidroksiapatito bei
gentamicino. Medžiagoje esantis kalcio fosfatas rezorbuojasi, skatindamas osteogenezę. Gentamicino vietinis išsiskyrimas pirmosiomis dienomis sąlygoja bakterijų eradikaciją ir apsaugo nuo sisteminio šalutinio antibiotiko poveikio.
Tikslas: Ištirti ir palyginti gentamicino koncentraciją žaizdoje ir organizme pacientams, kuriems
atliekamos klubo sąnario revizinės endoprotezavimo operacijos ar šlaunikaulio pertrochanterinio lūžio operacijos ir kaulo defektai užpildomi kaulo pakaitalu CERAMENT G.
Metodai: Tyrime dalyvavo 20 pacientų, operuotų dėl šlaunikaulio pertrochanterinio lūžio arba klubo
sąnario endoprotezo išklibimo. Pacientams kartu su standartiniu dinaminiu klubo sraigtu arba reviziniu klubo protezu buvo implantuotas CERAMENT G kaulinis užpildas. Po operacijos gentamicino koncentracijos pokyčiai buvo tirti žaizdos drenažo skystyje, kraujo serume, šlapime. Pacientų šlaunikaulio gijimas bei bendra būklė buvo sekama po 3 mėnesių ir po 1 metų.
Rezultatai: Vidutiniškai 7,47±1,2 ml CERAMENT G medžiagos buvo suleista į šlaunikaulio defektą.
Tirtame žaizdos drenaže gentamicino koncentracija per pirmąsias valandas po operacijos buvo vidutiniškai 523 mg/l. Po 12 valandų ji pradėjo mažėti eksponentiškai. Kraujo serume gentamicino koncentracija per pirmąsias valandas buvo vidutiniškai 0,5 mg/l (mažesnė už terapinę koncentraciją) ir per pirmą parą sumažėjo iki artimos 0. Šlaunikaulio gijimas po 3 mėnesių ir 1 metų įvertintas teigiamai visiems pacientams. Pacientai savo gyvenimo kokybę po 1 metų įvertino teigiamai - vidutinė VAS reikšmė buvo 80,5±14,8. 15 pacientų nurodė, kad pilnai atgavo operuotos kojos funkciją, 1 pacientei po operacijos sutriko vaikščiojimas ir reikia pagalbinės priemonės (lazdelės), 1 pacientė dėl gretutinių ligų negalėjo vaikščioti po operacijos. 2 pacientės skundėsi klubo srities skausmu išlikusiu praėjus 1 metams po operacijos.
Išvados: CERAMENT G kaulinis užpildas per pirmąsias paras efektyviai vietiškai išskiria gentamiciną.
4 tirtą laikotarpį nesiekė terapinio lygio. Pats kaulinis užpildas po 1 metų rezorbavosi ir sutvirtino kaulą.
ABSTRACT
Simonas Laukaitis
Assessment of gentamicin elution rate from synthetic bone grafts in patients undergoing cementless revision hip replacement or femoral trochanteric fracture fixation
Background: Deep bone and joint infections after total joint replacement are one of the most devastating complications. Their prevalence has been reported to be between 0.5% and 3%. CERAMENT G – is composed of 60% calcium sulphate and 40% hydroxyapatite and impregnated with gentamicin. In vitro and in vivo studies show great potential of this implant – it resorbs from the bone, and enhances osteogenesis. Local elution of gentamicin during first days after surgery must eradicate bacteria, prevent biofilms without causing systemic adverse effects such as nephrotoxicity and ototoxicity.
Methods: 20 patients participated in the study and were treated for femoral pertrochanteric fracture or
hip endoprosthesis instability. CERAMENT G was implanted along with dynamic hip screw of hip revision endoprosthesis system. Gentamicin concentration changes in wound drainage, blood serum and urine were observed during specific time points for 4 days after operation. Patients‘s femoral healing, health state and complications were followed in 1 year period.
Results: On average 7.47±1.2 ml of CERAMENT G was injected to femoral bone defect. Gentamicin
concentration in wound drainage during first hours after operation was 523 mg/l on average. After 12 hours it started decreasing exponentially and was only 10 mg/l after 36 hours. Blood serum concentration during first hours was 0,5 mg/l on average (significantly lower than therapeutic concentration) and decreased to nearly 0 in the first day after operation .
Cortical healing of the bone was deemed good for all patients 3 months and 1 year after operation. Patients assessed their own health state good after 1 year - average VAS for life quality was 80,5±14,8 points. 17 patients assessed their leg function as full after 1 year, 1 patient needed walking cane, 1 couldn’t walk after 1 year, because of other systemic disease. 2 patients complained of hip pain after 1 year.
5 operation. Its concentration reaches level 500 mg/L in the first day after operation and lowers exponentially. In the mean time serum concentration doesn‘t reach therapeutic systemic level. Bone implant was resorbed and became intact with patient‘s bone 1 year after operation.
6
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Rengiant šį magistrinį darbą, jokių rėmėjų (nei fizinių, nei juridinių asmenų) nebuvo, taigi autoriui interesų konflikto nebuvo.
Su tyrimu susijusi rizika pacientui minimali, kadangi tyrimo metu naudojamos medžiagos CERAMENT ir gentamicinas yra saugios ir naudojamos praktikoje. Visi tyrimai yra taikomi ir įprastinių procedūrų metu.
Paciento asmeniniai duomenys (vardas, pavardė, amžius, lytis) ir rentgenologinių, funkcinių rezultatų duomenys buvo registruojami tik pildomoje specialioje tyrimo formoje.
Tyrimo metu paciento asmeniniai duomenys buvo saugomi asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo ir kitų teisės aktų numatyta tvarka. Ruošiant tyrimo rezultatus publikacijai buvo naudojamas pacientui suteiktas identifikacijos numeris ir asmeniniai duomenys nebuvo atskleisti.
Gauti rezultatai buvo susisteminti ir nagrinėjami taikant mokslinės analizės metodus. Iš tyrimo buvo šalinami pacientai, susirgę su intervencija nesusijusia liga ar atsisakę toliau dalyvauti tyrime.
Įvykus reiškiniui, galimai susijusiam su tyrimo metu taikoma intervencija, jie buvo registruojami ir vertinami gydančio gydytojo ir tyrėjo.
Tyrimas buvo nefinansuojamas, finansinės ar kitokios naudos tyrėjai neturėjo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Bioetikos leidimą tyrimui atlikti išdavė Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas. Leidimo numeris BE-2-43. Išdavimo data 2015 lapkričio 25 d.
7
5. SANTRUMPOS
PMMA – polimetilmetakrilatas, pagrindinė kaulinio cemento, naudojamo ortopedijoje endoprotezams fiksuoti, sudedamoji dalis.
CCD – (angl. Centrum – Collum – Diaphysis) kampo projekcija tarp šlaunikaulio diafizės ir šlaunikaulio kaklo centro rentgeno nuotraukoje.
DHS (angl. Dynamic hip screw) – dinaminis klubo sraigtas - tai implantas, naudojamas šlaunikaulio kaklo arba gūbrinės srities lūžio fiksacijai.
VAS QL – (angl. Visual Analog Scale Quality of Life) – vizualinė analoginė skalė gyvenimo kokybei įvertinti. Pacientui reikia pažymėti skaitinę reikšmę nuo 0 (blogiausia bendra būklė gyvenime) iki 100 (geriausia būklė gyvenime).
EUCAST – (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) – Europos jautrumo antimikrobinėms medžiagoms tyrimų komitetas.
8
6. ĮVADAS
Pasaulyje kasmet pirminis stambiųjų sanarių endoprotezavimas atliekamas apie 2,5 milijonams
pacientų [1], o Lietuvoje daugiau nei 6 tūkstančiams pacientų [2]. Taip pat Lietuvoje gydoma apie 2500
pacientų, patyrusių šlaunikaulio kaklo lūžį, kasmet [3].
Gilioji sanarių ir kaulų infekcija – viena pavojingiausių komplikacijų, ištinkanti 1 - 2%. operuotų pacientų [4]. Tokie pacientai dažnai yra operuojami pakartotinai dėl atsparių bakterijų padermių išsivystymo ar neefektyvios antibiotikoterapijos bei privalo gauti dideles sisteminių antibiotikų dozes.
Vietinio antibiotikų išskyrimo pritaikymas ortopedijoje pasirodė efektyvus tiek gydant aktyvias giliąsias sąnarių ir kaulų infekcijas, tiek profilaktiškai saugant nuo jų išsivystymo. Pasaulinėje praktikoje dažniausiai naudojama medžiaga vietiniam antibiotikų išskyrimui – kaulinis cementas (PMMA), kuris pasižymi geromis tvirtinimo savybėmis. Pagrindiniai šios medžiagos minusai: ji nesirezorbuoja, jos negalima pergręžti lūžio atveju, taip pat ją sudėtinga pašalinti revizinės operacijos
metu, dėl to kaule susidaro įvairaus dydžio defektų [5]. Yra sukurta ir išbandyta daug įvairių sintetinių
medžiagų bei jų ivairių mišinių, tačiau optimalaus kaulo pakaitalo antibiotikams išskirti vis dar sukurti nepavyko.
CERAMENT G medžiaga, kurios sudėtyje yra 40% hidroksiapatito, 60% kalcio sulfato ir skysto antibiotiko – gentamicino. Ši sintetinė medžiaga palaipsniui išlaisvina antibiotiką vietiškai, todėl pacientui nereikia skirti sisteminės antibiotikoterapijos [6]. Taip pat CERAMENT G pasižymi kaulo regeneracijai palankiomis savybėmis, į ją įauga nauji osteoblastai, o medžiagoje esantis kalcio sulfatas rezorbuojasi [7]. Šia savybe CERAMENT G medžiaga yra pranašesnė už standartiškai Lietuvoje ir pasaulyje naudojamą kaulinį cementą. Šio darbo tikslas - nustatyti gentamicino koncentraciją per pirmąsias paras po CERAMENT G implantacijos ir įvertinti kaulo gijimą per pirmuosius metus po operacijos.
9
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Ištirti ir palyginti gentamicino koncentraciją žaizdoje ir organizme pacientams, kuriems
atliekamos klubo sąnario revizinės endoprotezavimo ar šlaunikaulio pertrochanterinio lūžio operacijos ir kaulo defektai užpildomi kaulo profilaktiniu pakaitalu CERAMENT G.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti gentamicino, sumaišyto su CERAMENT G kaulų ertmių užpildu, išsiskyrimą skysčiuose iš operacinės žaizdos, šlapime ir kraujo serume po šlaunikaulio pertrochanterinių lūžių fiksavimo ope-racijų ar becementinių klubo sąnario revizinių endoprotezavimo opeope-racijų. Patikrinti koncentraciją konkrečiais laiko momentais.
2. Nustatyti kaulų ertmių užpildo CERAMENT G tūrį operacijų metu.
3. Dokumentuoti kaulų ertmių užpildo CERAMENT, sumaišyto su gentamicinu, saugumą.
4. Nustatyti kaulų ertmių užpildo CERAMENT G kaulėjimą dokumentuojant radiologinius pokyčius praėjus 3 mėnesiams ir 1 metams po operacijos.
10
8. LITERATŪROS APŽVALGA
EPIDEMIOLOGIJA
Kasmet Lietuvoje gydoma apie 2500 pacientų (120 iš 100 000 gyventojų), patyrusių šlaunikaulio kaklo lūžį. Jų amžiaus vidurkis – 76,4±11,64 metai [3]. Dažniausia šių lūžių priežastis - osteoporozė. Tuo tarpu JAV kasmet gydoma 1,5 milijono osteoporozinių lūžių, iš kurių 250 000 yra šlaunikaulio proksimalinės dalies lūžiai [8]. Šį lūžį patyrusių pacientų gydymo sąnaudos yra 17 milijardų JAV dolerių per metus [9]. Šveicarijoje osteoporoze sergančių ir lūžį patyrusių pacientų skaičius didesnis už miokardo infarktą patyrusių pacientų skaičių [10]. Iki 50% šlaunikaulio lūžį patyrusių pacientų sutrinka lūžusios galūnės funkcija, o iki 25% yra reikalinga nuolatinė slauga [11]. Įvairių šaltinių duomenimis mirtingumas praėjus 6 mėnesiams po šlaunikaulio lūžio siekia 10 – 30 % [12].
Lietuvoje kasmet kelio ir klubo sąnarių endoprotezavimas atliekamas apie 6000 pacientų [13]. Dažniausia komplikacija, dėl kurios tenka atlikti revizinę endoprotezo operaciją, yra infekcija. Jos dažnis buvo apie 1% kelio sąnario endoprotezams ir apie 3% klubo sąnario endoprotezams [14].
Vienas svarbiausių veiksnių išsivystyti giliajai sąnario infekcijai – bakterijų savybė suformuoti biologinę plėvelę, kuri yra mažai pralaidi dažniausiai vartojamiems antibiotikams. Oliveira M. ir kiti nustatė, jog kritinis laikotarpis bakterijoms susintezuoti biologinę plėvelę – 24 – 48 h [15].
Gilbert P. ir kiti nustatė, jog bakterijoms sudariusioms biologinę plėvelę paveikti antibiotiku reikalinga
nuo 10 iki 1000 kartų didesnė jo koncentracija nei laisvai gyvenančiai „planktoninei“ bakterijai paveikti [16].
Dažniausi endoprotezuoto sąnario infekcijos sukėlėjai: plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (67%), Staphylococcus aureus (13%), Escherichia coli (6%) ir streptokokai (9%) [17]. Įrodyta, jog visos šios bakterijos yra jautrios aminoglikozidams. EUCAST 2017m. paskelbtame antibiotikų MIC sąraše nurodoma, jog MIC S. aureus inhibuoti yra 1 mg/l, E. coli - 4 mg/l, P. aeruginosa – 4 mg/l [18]. Sistemiškai vartojamas gentamicinas gali sukelti ototoksinį ir nefrotoksinį poveikį. Selimoglu E. ir kiti nustatė, kad ilgai terapinėmis koncentracijomis (2 – 4 mg/l) vartojamas gentamicinas sukelia vidinės ausies pažeidimą (iki 11% pacientų, vartojusių gentamiciną gydant endokarditą) [19]. 90% gentamicino yra išskiriama pro inkstų glomerulus, taigi žinomas ir jo nefrotoksiškumas, kuris gali siekti 10-25%[20].
11 GYDYMAS
Pagrindinis ir efektyviausias endoprotezuoto sąnario infekcijos gydymas – dviejų etapų revizinė operacija.[21],[22]. Pirmuoju jos etapu pašalinamas infekuotas protezas, sąnarys aktyviai išplaunamas ir įdedamas gentamicinu arba vankomicinu impregnuotas PMMA užpildas bei skiriama iki 2 mėnesių trunkanti antibiotikoterapija. Dažnai skiriami ir tokie rezerviniai antibiotikai kaip rifampicinas, kurio pagrindinė savybė – gera skvarba pro biologinę plėvelę [23]. Tokiu metodu gydomi pacientai, ligoninėje gali pragulėti iki 2 mėnesių ir ilgiau [24].
PMMA - tai plačiausiai naudojamas kaulinis pakaitalas ortopedijoje traumatologijoje. Jis buvo atrastas dar 1970 m. Buchholz ir Engelbrecht [25]. Dar žinomas, kaip kaulinis cementas, jis naudojamas kauliniams defektams užpildyti, protezams įtvirtinti, giliosioms kaulų ir minkštųjų audinių infekcijoms gydyti [26],[27]. Antibiotiko išsiskyrimas Iš PMMA gali išliekti ilgiau nei 5 metus, todėl ši savybė sąlygoja atsparių bakterijų padermių išsivystymą ir protezo septinį išklibimą [28]. Kita PMMA savybė – kietumas, taigi jo negalima pragręžti ir sudėtinga pašalinti revizinės operacijos metu [29][5]. PMMA karoliai - tai kaulinio cemento rutuliukai, palikti kaule arba audinyje vietiškai išskirti gentamiciną gydant giliąją minkštųjų audinių ir kaulų infekciją. Įrodyta, kad iš PMMA karolių didelės antibiotikų dozės gali išsiskirti iki 80 dienų [29]. Plazmoje aptinkamos tik labai mažos gentamicino koncentracijos 0,1 – 0,2 mg/l. Pagrindinė priežastis, dėl kurios plazmoje antibiotiko beveik neaptinkama, yra kraujo – kaulo barjeras [30].
ALTERNATYVOS
Nathan E. ir kiti 2013m. aprašė tyrimą, kuriame kojos arba rankos ilgųjų kaulų osteosarkoma
sergantiems pacientams buvo atlikta naviko rezekcija ir į kaulinį defektą implantuota PRO-DENSE (Wright Medical Technology, Arlington, Tennessee) kaulinis pakaitalas [31]. Šio pakaitalo pagrindas – kalcio sulfato (CaSO4), kalcio fosfato (CaPO4) ir beta – trikalcio fosfato (β-TCP) mišinys. Kalcio sulfatas ir fosfatas rezorbuojasi iš kaulo skirtingais laiko periodais, skatindami naujo kaulo formavimąsi ant trikalcio fosfato matrikso. Pacientų rentgenologinė analizė buvo atlikta kas pusmetį iki 3 metų. Nė vienam iš tirtų pacientų neįvyko implanto lūžis ar atmetimo reakcija. Rentgenologiškai kaulo tankis buvo didesnis jau po 6 mėnesių.
N. Logoluso ir kiti atliko pilotinį tyrimą su CERAMENT G ir CERAMENT V, kurio
12 jie implantavo CERAMENT G arba CERAMENT V medžiagas. Metus trukęs tyrimas parodė, kad infekcijos eradikacijos efektyvumas gali siekti 95%, nes tik 1 iš 20 tirtų pacientų antrinė revizija komplikavosi pakartotine infekcija. Tyrėjai taip pat neužfiksavo pašalinių reakcijų, susijusių su aminoglikozidų poveikiu. Vienam pacientui rentgenologiškai buvo aptiktas Brooker II laipsnio heterotopinis sukaulėjimas virš šlaunikaulio didžiojo gumburo.
CERAMENT buvo išbandytas ne tik ilgųjų kaulų defektų gydyme, bet ir stuburo slankstelių trauminių ir patologinių lūžių gydyme. S. Marcia ir kiti 2012 m. paskelbė tyrimą, kuris parodė jog CERAMENT medžiaga efektyviai stabilizuoja lūžusį slankstelį, sutvirtina lūžio vietą ir palaipsniui rezorbuojasi sudarydama sąlygas osteoblastų migracijai [33]. Pacientai, kuriems buvo atlikta perkutaninė vertebroplastika CERAMENT, po metų nurodė nebejaučiantys skausmo arba jis buvo sumažėjęs, taip pat pagerėjo jų gyvenimo kokybė.
A. Dvorzhinskiy ir kiti atliko in vivo tyrimą su eksperimentinėmis žiurkėmis, kurioms į dešinįjį blauzdikaulį buvo suleista 1.5 × 10*6 kolonijas formuojančių vienetų S. aureus siekiant sukelti osteomielitą [34]. Po trijų savaičių buvo atliktas kaulo debridmentas ir į kaulinį defektą implantuota CERAMENT G, CERAMENT be antibiotiko arba paliktas kaulinis defektas. Po 6 savaičių žiurkių blauzdikauliuose teigiamos S. aureus kultūros buvo rastos kontrolinėje grupėje (25%) ir CERAMENT be antibiotiko grupėje (30%), o CERAMENT G grupėje bakterijų neaptikta. Ilgalaikio stebėjimo grupėse atlikus kompiuterinę tomogramą buvo rasta, kad kaulėjimas buvo 56% efektyvesnis CERAMENT be antibiotiko grupėje nei kontrolinėje grupėje, o CERAMENT G grupėje kaulėjimas buvo 24% geresnis nei CERAMENT be antibiotiko grupėje. Šis eksperimentinių žiurkių modelis pagrindė tyrėjų hipotezę, kad efektyviausias kaulo regeneracijos ir infekcijos eradikacijos poveikis pasiekiamas naudojant CERAMENT su gentamicinu.
V. Zampelis ir kiti 2013 m. tyrė CERAMENT G medžiagos tvirtumą fiksuojant blauzdikaulinį
kelio sąnario endoprotezo komponentą bandomuosiuose triušiuose [7]. Taip pat buvo analizuojama histologinė kaulo ir CERAMENT G medžiagos struktūra. Nustatyta, jog atlikus rovimo testą ankstyvajame gijimo periode (6 savaitės), medžiagos tvirtumas nesiskyrė nuo kontrolinės grupės becementinio protezo, tačiau praėjus 3 mėnesiams CERAMENT grupėje implanto stabilumas buvo reikšmingai geresnis nei becementinio protezo grupėje. Analizuojant histologinį vaizdą po 3 mėnesių tarp hidroksiapatito dalelių buvo aiškiai matomas naujo kaulo formavimasis.
2016 m. Horstmann P. ir kiti [35] atliko in vitro CERAMENT G gentamicino išsiskyrimo tyrimą. Į du 50 ml. Ringerio tirpalus buvo įdėti iš CERAMENT G suformuoti didelio paviršiaus ploto arba mažo paviršiaus ploto karoliai. Gentamicino koncentracija buvo stebėta 28 dienas. Tyrėjai nustatė,
13 kad tiek iš mažo, tiek didelio paviršiaus ploto karolių 95% gentamicino išsiskiria per pirmąsias 4 dienas, o tyrimo pabaigoje visas gentamicinas buvo išskirtas. Jo koncentracija siekė 2400 – 2900 mg/l antrąją tyrimo parą. Ši koncentracija yra 600 – 725 kartus didesnė už MIC reikalingą S. aureus, P. aeruginosa inhibuoti. Paskutinę 28 – ąją tyrimo dieną gentamicino koncentracija Ringerio tirpale vis dar siekė 43 – 65 mg/l (10 – 15 kartų didesnė už S. aureus MIC).
14
9. TYRIMO METODIKA
Tyrime dalyvavo 10 pacientų, stacionarizuotų skubia tvarka, kuriems įvyko dviejų arba trijų fragmentų šlaunikaulio pertrochanteriniai lūžiai ir buvo taikytas operacinis gydymas, bei 10 pacientų, stacionarizuotų planine tvarka, kuriems buvo diagnozuotas klubo sąnario endoprotezo aseptinis iškli-bimas arba periprostetinis lūžis ir planuojama atlikti revizinę klubo sąnario operaciją becementiniu dis-talinio fiksavimo stiebu. Pacientams buvo planuojamos ir atliekamos tik standartinės numatytos opera-cijos. Pacientų amžius turėjo būti nuo 40 m. iki 80 m. Kūno masės indeksas turėjo būti mažiau nei 35. Tyrime dalyvavo pacientai, kurie gebėjo suprasti procedūrą ir sutiko dalyvauti studijoje ir atlikti visą programą.
Atmetimo dalyvauti tyrime kriterijai :
1. Tyrime nedalyvavo pacientai, kuriems nustatytas ar žinomas jautrumas bet kokiems aminogli-kozidų grupės antibiotikams.
2. Tyrime nedalyvavo pacientai, kuriems buvo įtariama infekcija operuojamoje srityje ir dėl kurios planuojama sisteminė antibiotikų terapija.
3. Pacientai, turintys kalcio apykaitos sutrikimų (pvz., hiperkalcemija).
4. Pacientai, sergantys sunkiu inkstų nepakankamumu, kai kreatinino klirensas ≤ 40 ml / min. 5. Pacientai, kuriems nustatyta negrįžtama koaguliopatija ar kraujavimo sutrikimas.
6. Nėščios ar maitinančios moterys.
7. Pacientai, kuriems buvo planuota fiksuoti endoprotezo komponentus su kauliniu cementu (PMMA), turinčiu antibiotikų.
8. Pacientai, kuriems prieš(po)operacinei profilaktikai naudojamas gentamicinas.
Tyrimo planas:
1. Pacientui (kuriam nustatytas klubo sąnario endoprotezo aseptinis išklibimas arba periprostetinis lūžis) sutikus dalyvauti tyrime, pasirašius informuoto asmens sutikimo formą ir atitinkančiam įtraukimo kriterijus, buvo atliekama planinė klubo sąnario revizinė operaciją becementiniu dis-talinio fiksavimo stiebu.
2. Pacientui (kuriam nustatytas dviejų arba trijų fragmentų šlaunikaulio pertrochanteriniai lūžiai) sutikus dalyvauti tyrime, pasirašius informuoto asmens sutikimo formą ir atitinkančiam
įtrau-15 kimo kriterijus, buvo atliekama šlaunikaulio pertrochanterinio lūžio osteosintezės operacija DHS.
3. Pacientams atskirose grupėse buvo taikomos vienodos priemonės: antibiotikoterapija, antikoa-guliantai, anestezija, operacinė metodika, cementavimo technika, implantas, drenavimo metodi-ka, reabilitacinė programa. Standartinis gydymas, priimtas tyrimą atliekančioje įstaigoje.
4. Į tyrimą įtrauktiems pacientams buvo atliktas a. Priešoperacinis radiologinis ištyrimas
b. Operacijos metu nustatomas kiekis ml CERAMENT G kaulų ertmėms užpildyti. c. Pooperacinis gentamicino išsiskyrimas iš CERAMENT G kaulų ertmių užpildo
įver-tinamas. Nustatoma gentamicino koncentracija:
i. Skysčiuose, išsiskyrusiuose per operacinės pasyvų žaizdos dreną, esantį šalia fiksuojančių konstrukcijų. Vertinama po 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42 ir 48 val-andų po operacijos.
ii. Šlapime, kartą per dieną, dokumentuojant visa šlapimo paros tūrį, visą buvi-mo ligoninėje (iki 7 dienų).
iii. Kraujo serume kas 1 val , pirmas 6 valandas, po to 6-96 val po operacijos kas 6 val.
d. Po operacijos pacientams buvo atliktos kontrolinės rentgenogramos komponentų pa-dėties įvertinimui po operacijos, po 3 mėn., po 1 metų.
e. Visą pooperacinį laikotarpį buvo sekama ir dokumentuojami bet kokie nepageidau-jami reiškiniai, nusiskundimai. Ankstyvasis – po 3 mėn. ir vėlyvasis – po 12 mėn. rentgenologinis ir funkcinis ištyrimas:
i. klubo sąnario skausmingumo ir funkcijos vertinimas. ii. bendros būklės įvertinimas.
iii. CERAMENT G kaulėjimo, rezorbcijos rengenologinis įvertinimas (Pav. 3, 4, 5).
iv. Kaulo repozicijos efektyvumo įvertinimas ( Pav. 1 ir 2)
5. Buvo atlikta gautų laboratorinių, radiologinių ir funkcinių ištyrimo rezultatų analizė, koreliaci-jos tarp sisteminio ir vietinio (žaizdos) gentamicino koncentracijų po operacijų abekoreliaci-jose grupėse, naudojant Microsoft Excel ir SPSS 17.0 programinę įrangą. Rezultatai laikyti statistiškai reikš-mingais, jeigu p< 0,05.
16
10. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 20 pacientų (po 10 abiejose grupėse) - 17 moterų ir 3 vyrai, kurių amžiaus vidurkis 74,4±9,7 m. Vidutiniškai 7,47±1,2 ml CERAMENT G medžiagos buvo implantuota į šlaunikaulio defektą.
DHS operuotų pacientų žaizdos dreno skystyje gentamicino koncentracija per pirmąsias 6 valandas po operacijos buvo vidutiniškai 526,6±124 mg/l. Po 12 h sumažėjo iki 260,1±123,1mg/l. Po paros vertintame drenažo skystyje koncentracija jau siekė 145,4±62,3 mg/l , o po 36 h sumažėjo iki 24,4±16,4 mg/l (Lentelė nr. 1). Klubo sąnario endoprotezo reviziją turėjusių pacientų žaizdos dreno skystyje gentamicino koncentracija per pirmąsias 6 valandas po operacijos buvo vidutiniškai 545±179 mg/l. Po 12 valandų sumažėjo iki 301±146 mg/l (Lentelė nr. 2). Po paros vertintame skystyje koncentracija jau siekė 153,4±69,3 mg/ /l, o po 36 val. buvo 26,7±18,7 mg/l. Palyginus abiejų grupių žaizdos drenažo skystyje esančio gentamicino koncentracijos vidurkius konkrečiais momentais reikšmingo skirtumo nebuvo gauta (p>0,05).
Lentelė nr. 1 Lentelė nr. 2 0 100 200 300 400 500 600 700 800 0 10 20 30 40 G ent a m icino k o ncent ra cij a m g /l Valandos Gentamicino koncentracijos kitimas žaizdos drenaže DHS
operuotiems pacientams 0 200 400 600 800 1000 1200 0 10 20 30 40 G ent a m icino k o ncent ra cij a m g /l Valandos
Gentamicino koncentracijos kitimas žaizdos drenaže klubo endoprotezo
17 DHS operuotų pacientų kraujo serumo gentamicino koncentracija per pirmąsias 6 valandas po operacijos sumažėjo nuo 1,26±0,79 mg/l (1-oji h) iki 0,3±0,25 mg/l (6h). Po 12 valandų sumažėjo iki 0,29±0,15 mg/l. Po paros vertintame drenažo skystyje koncentracija stabilizavosi 0,27±0,18 mg/l, panaši liko iki 2 parų o po 48 val. sumažėjo iki vidutinės 0,13±0,08 mg/l (Lentelė nr. 3).
Klubo sąnario endoprotezo reviziją turėjusių pacientų kraujo serumo gentamicino koncentracija per pirmąsias 6 valandas po operacijos sumažėjo nuo 1,71±0,89 mg/l (1-oji h) iki 0,29±0,2 mg/l (6 h). Po 12 valandų sumažėjo iki 0,26±0,2mg/l (Lentelė nr. 4). Po paros vertintame drenažo skystyje koncentracija jau siekė 0,20±0,1 mg/l, o po 54 h sumažėjo iki 0,08±0,03 mg/l. Vertinant gentamicino koncentraciją kraujo serume tarp tirtųjų grupių reikšmingo skirtumo nebuvo rasta (p>0,05).
Lentelė nr. 3 Lentelė nr. 4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 0 20 40 60 80 100 120 G ent a m icino k o ncent ra cij a m g /l Valandos
Gentamicino koncentracijos kitimas kraujo serume klubo endoprotezo reviziją turėjusiems pacientams
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 0 20 40 60 80 100 120 G ent a m icino k o ncent ra cij a m g /l Valandos
Gentamicino koncentracijos kitimas kraujo serume DHS operuotiems pacientams
18 Gentamicino koncentracija šlapime buvo tirta paros šlapime 7 stacionarizavimo dienas. DHS operuotų pacientų šlapime gentamicino koncentracija pirmąją parą po operacijos buvo 26,7±25,2 mg/l. Antrąją parą gentamicino koncentracija siekė vidutiniškai 21,3±22,3 mg/l (Lentelė nr. 5). Trečiąją parą buvo matomas ženklus koncentracijos sumažėjimas iki 10,5±7,1 mg/l. Po 4 paros gentamicino koncentracija stabilizavosi iki 2,9±0,6 mg/l ir ženkliau nekito likusį stebėjimo laikotarpį.
Klubo sąnario endoprotezo reviziją turėjusių pacientų šlapime gentamicino koncentracija pirmąją parą po operacijos buvo 37,2±28,5 mg/l. Antrąją parą gentamicino koncentracija siekė vidutiniškai 26,4±25,4 mg/l. Trečiąją parą koncentracija siekė iki 20,4±15,6 mg/l, o 4 parą 19,6±9,5 mg/l. (Lentelė nr. 6). Po 5 paros gentamicino koncentracija stabilizavosi iki 3,6±1,9 mg/l ir mažėjo likusį stebėjimo laikotarpį. Vertinant gentamicino koncentraciją šlapime matoma, kad klubo protezo revizinę operaciją turėjusių pacientų šlapime išliko didesnė koncentracija, tačiau tarp tirtųjų grupių reikšmingo skirtumo nebuvo rasta (p>0,05). Lentelė nr. 5 Lentelė nr. 6 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 G ent a m icino k o ncent ra cij a m g /l Dienos
Gentamicino koncentracijos kitimas šlapime klubo endoprotezo reviziją turėjusiems pacientams
0 50 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 G ent a m icino k o ncent ra cij a m g /l Dienos
Gentamicino koncentracijos kitimas šlapime DHS operuotiems pacientams
19 Analizuojant dėl pertrochanterinio lūžio gydytų pacientų rentgeno vaizdus vertinta šlaunikaulio repozicijos ir gijimo ypatybės. Nustatyta, jog vidutiniškai CCD kampas buvo 129,9±3,9° (nuo 120 iki
134°), tai atitinka optimalaus CCD kampo vertę 125-135° (Pav. nr 5) . Dinaminis sraigtas šlaunikaulio
galvoje buvo įsuktas į centrinę/ centrinę zoną (9 atvejai) ir centrinę/ apatinę (1 atvejis) zonas pagal Cleveland (Pav. nr.1). Visiems 10 pacientų, operuotų dėl pertrochanterinio lūžio, dinaminio sraigto padėtis šlaunikaulyje buvo optimali (Lentelė nr. 9).
Po 3 mėnesių apskaičiuotas šlaunikaulio kaklo sutrumpėjimas buvo vidutiniškai 3,02 ± 0,8mm (0,7 -11,8 mm). Po 1 metų sutrumpėjimas buvo 0,82±0,4mm (0,1 -1,6 mm) (Lentelė nr. 9).
Po 3 mėnesių šlaunikaulio lūžio gijimas įvertintas teigiamai 9 vertintų pacientų, kurie operuoti dėl pertrochanterinio šlaunikaulio lūžio. Po metų šlaunikaulis buvo pilnai sugijęs 7 vertintiems pacientams (2 pacientėms nepraėjo 1 metų vertinimo laikotarpis), operuotiems DHS (Pav. nr. 3 ir 4).
Klubo protezo revizinę operaciją turėjusių pacientų šlaunikaulis ir protezo padėtis buvo įvertinta gerai 9 pacientams po 3 mėnesių. CERAMENT G medžiagos nebuvo galima diferencijuoti nuo kaulo jau po 3 mėnesių po operacijos (9 pacientai). Praėjus metams po operacijos rentgenologiškai protezo padėtis ir šlaunikaulis taip pat įvertinti gerai 9 pacientams (Pav. nr. 5).
10 klubo protezo reviziją turėjusių pacientų nurodė pilnai atgavę operuotos kojos funkciją praėjus metams po operacijos. 2 pacientės skundėsi klubo srities skausmu, išlikusiu praėjus 1 metams po operacijos (Lentelė nr. 8).
5 DHS operuoti pacientai taip pat nurodė pilnai atgavę kojos funkciją. 1 pacientei po operacijos sutriko vaikščiojimas ir reikia pagalbinės priemonės (lazdelės), 1 pacientė dėl gretutinių ligų negalėjo vaikščioti po 3 mėnesių po operacijos. Pacientai skausmu po metų nesiskundė (Lentelė nr. 7).
Vidutinė VAS QL reikšmė, kurią pacientai nurodė apibūdindami savo gyvenimo kokybę po 1 metų, klubo sąnario endoprotezo reviziją turėjusiems pacientams buvo 78,5±18,9 (nuo 30 iki 90 balų) (Lentelė nr. 8), o DHS operaciją turėjusiems 82,54±10,2 (nuo 65 iki 100 balų) (Lentelė nr. 7), Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp VAS QL gyvenimo kokybę apibūdinančio balo nebuvo rasta (p>0,05).
Viena pacientė mirė praėjus 3 mėnesiams po operacijos dėl miokardo infarkto. Per tiriamąjį 1 metų laikotarpį pacientai nesiskundė klausos, inkstų funkcijos sutrikimu, alerginėmis reakcijomis gentamicinui. Infekcinių komplikacijų taip pat neregistruota.
20
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Šis tyrimas parodė, jog iš kalcio sulfato ir hidroksiapatito sudaryta medžiaga efektyviai ir greitai išskiria gentamiciną. Operuotų pacientų žaizdos dreno skystyje gentamicino koncentracija per pirmąsias 6 valandas pasiekė didžiausią koncentraciją siekiančią 526,5 mg/l (tai maždaug 500 kartų daugiau, nei S. aureus MIC [18] ir 131 kartus daugiau, nei P. aeruginosa ir E.coli MIC [18]). Vėliau buvo stebėtas greitas gentamicino koncentracijos mažėjimas ir po 36 h žaizdos dreno skystyje sumažėjo iki 24,4±16,4 mg/l (24 kartus daugiau, nei S. aureus MIC ir 6 kartus daugiau, E. coli ir P
aeruginosa).
Kritinis laikas biologinei plėvelei, apsaugančiai bakterijas nuo antibiotikų poveikio, susidaryti yra maždaug 24 – 36 h [15], taigi galima teigti, kad operuotame kaule buvo sudaryta efektyvi inhibuojanti gentamicino koncentracija.
Tyrime su eksperimentinėmis žiurkėmis [32], kurioms į dešinįjį blauzdikaulį buvo suleista 1.5 × 10*6 kolonijas formuojančių vienetų S. aureus siekiant sukelti osteomielitą, po 6 savaičių CERAMENT G grupėje nebuvo aptikta S. aureus kultūros augimo. Taigi galima manyti, kad vietiškai išsiskiriančio gentamicino koncentracija yra pakankama ne tik inhibuoti bakterijas, bet ir jas sunaikinti. Šią hipotezę patvirtintų ir N. Logoluso ir kitų [34] atliktas kelio sąnario endoprotezo infekcijos gydymo tyrimas panaudojant CERAMENT G ir CERAMENT V. Autorių duomenimis infekcijos eradikacijos efektyvumas gali siekti 95%. Mūsų atliktame tyrime nebuvo užfiksuota giliosios minkštųjų audinių ir kaulų infekcijos 1 metų sekimo laikotarpyje.
Vienas svarbesnių gentamicino išsiskyrimo aspektų iš CERAMENT G, tai geba numatyti apytikslį antibiotiko išsiskyrimo laiką [35]. In vitro Ringerio tirpale atliktame tyrime 95% gentamicino išsiskyrė jau per pirmas 4 tyrimo dienas, o po 28 dienų gentamicino kauliniame pakaitale nebuvo aptikta. Mūsų tyrimas parodė, jog pirmąją parą lokaliai yra išskiriama itin didelė gentamicino koncentracija, o po operacijos praėjus 36 valandoms, gentamicino koncentracija iš dreno skysčio jau siekia tik 24,4 mg/l. Galima manyti, jog gentamicino išsiskyrimas yra apsunkintas dėl kaulo/kraujo barjero, todėl antibiotikas turėtų išsiskirti iš medžiagos ilgesnį laiką. Norint išsiaiškinti tikrąjį gentamicino išsiskyrimo iš kaulinio pakaitalo laiką, būtini tolesni in vivo tyrimai.
Per tiriamąjį laikotarpį gentamicino koncentracija kraujo plazmoje nesiekė terapinės koncentracijos, kuri yra 2 – 4 mg/l [37]. Galima manyti, jog CERAMENT G yra saugus pacientams, turintiems inkstų arba vidinės ausies pažeidimą. Geru vietiniu antibiotiko išskyrimu, bei nedidele
21 plazmos koncentracija pasižymi ir PMMA, tačiau antibiotiko išsiskyrimas iš jo trunka ilgiau, nei 80 dienų [36], užfiksuota ir atvejų, kai gentamicinas išsiskiria iš po 5 metų pašalintų PMMA karolių [28]. Literatūros duomenimis toks ilgas antibiotikų išskyrimas gali skatinti atsparių padermių vystymąsi [29]. Kaulinio pakaitalo tvirtumas yra dar vienas prioritetinis uždavinys ortopedijoje. CERAMENT G esantis kalcio sulfatas palaipsniui rezorbuojasi iš pakaitalo, aktyvindamas osteoblastų migraciją ir osteogenezę ant hidroksiapatito matrikso [34], [35]. Mūsų atliktame tyrime nebuvo užfiksuota pakartotinių kaulo ar protezo lūžio, galimai dėl naujos medžiagos kaulo augimą skatinančių savybių. 17 iš tirtų pacientų teigė atgavę operuotos kojos funkciją.
CERAMENT G - tai naujas ir unikalus kaulinis pakaitalas, sujungiantis kaulo regeneraciją ir infekcijos prevenciją. Ankstyvieji tyrimai rodo didelį ir greitą vietinį gentamicino išsiskyrimą, bei tvirtumą stabilizuojant lūžius. Siekiant naudoti šį pakaitalą kasdienėje ortopedijos traumatologijos praktikoje reikalingi tolesni tyrimai.
22
12. IŠVADOS
1. Gentamicino išsiskyrimas iš CERAMENT G kaulų ertmių užpildo vietiškai didžiausias buvo pirmąją parą po operacijos ir siekė 546 mg/l. Po jos buvo stebėtas greitas koncentracijos mažė-jimas. Viso tyrimo metu kraujo plazmoje gentamicino koncentracija nepakilo net iki terapinės normos ribos.
2. Vidutiniškai 7,47 ml CERAMENT G medžiagos buvo suleista į kaulinius defektus operacijų metu.
3. 1 metų laikotarpyje nepastebėta pašalinių reiškinių, susijusių su CERAMENT G.
4. Praėjus 3 mėnesiams po operacijos rentgenologiškai buvo stebėta kaulinio pakaitalo tankio su-mažėjimas bei efektyvus lūžio gijimas. Po 1 metų visi tirti pacientų šlaunikauliai buvo pilnai sugiję.
23
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] Linder R., Müller H., Grenz-Farenholtz B., Wagner C., Stockheim M and Verheyen F. Replacement of endoprosthetic implants within a two years follow-up period: a statutory health insurance routine data analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2012 13:223 DOI: 10.1186/1471-2474-13-223
[2] Sąnarių endoprotezuotojų asociacija. 2011–2013 metų Lietuvos Sąnarių Endoprotezavimo Registro ataskaita. 2015 m. Kaunas.
[3] Tamulaitiene M., Mastaviciute A., Urmanavicius M., Martinaityte R., Alekna V. Incidence of hip fracture in 2010 in Lithuanian residents over 40 years of age. Bone Abstracts (2016) 5 P370 DOI:10.1530/boneabs.5.P370
[4] Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements. Clin Orthop Relat Res 2001:15–23.
[5] Fenton P., Rampurada A. Ed, Qureshi F. Bone Cement, its History, its Properties and Developments in its Use. USM orthopaedic forum.2009
[6] Wang J-S., Wielanek L., Tanner K. E., Lidgren L. Biodegradation and biocompatibility of a cal-cium sulphate-hydroxyapatite bone substitute. Bone Joint Surg 2004;86-B:120-5 Poster presentation ORS 2010 New Orleans USA
[7] Zampelis V., Tägil M., Lidgren L., Hanna Isaksson H., Atroshi I., WangJ-S. The effect of a biphasic injectable bone substitute on the interface strength in a rabbit knee prosthesis model. J Orthop Surg Res. 2013; 8: 25. Published online 2013 Jul 31. doi: 10.1186/1749-799X-8-25
[8] MetcalfeD. The pathophysiology of osteoporotic hip fracture. Mcgill J Med. 2008 Jan; 11(1): 51– 57.
[9] Keen RW. Burden of osteoporosis and fractures. Curr Osteoporos Res. 2003;1:66–70.
[10] Lippuner K, von Overbeck J, Perrelet R, Bosshard H, Jaeger P. Incidence and direct medical costs of hospitalizations due to osteoporotic fractures in Switzerland. Osteoporos Int. 1997;7:414–425. [11] Lippuner K, Golder M, Greiner R. Epidemiology and direct medical costs of osteoporotic fractures in men and women in Switzerland. Osteoporos Int. 2005;16:S8–S17.
[12] Goldacre MJ, Roberts SE, Yeates D. Mortality after admission to hospital with fractured neck of femur: database study. BMJ. 2002;325:868–869.
[13] Tarasevičius Š., Čebatorius A. , Valavičienė R. , Stučinskas J. , Leonas L. , Robertsson O. First outcome results after total knee and hip replacement from the Lithuanian arthroplasty register. Medici-na 50 (2014) 87 – 91.
24 [14] Jämsen E, Furnes O, Engesaeter LB, Konttinen YT, Odgaard A, Stefįnsdóttir A, Lidgren L. Prevention of deep infection in joint replacement surgery. Acta Orthop 2010;81(6):660-6.
[15] Oliveira M, Nunes SF, Carneiro C, Bexiga R, Bernardo F, Vilela CL. Time course of biofilm for-mation by Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis mastitis isolates. Vet Micro-biol. 2007 Sep 20;124(1-2):187-91. Epub 2007 Apr 8.
[16] Gilbert P, Das J, Foley I. Biofilm susceptibility to antimicrobials. Adv Dent Res 1997 11(1):160e7.
[17] Rafiq I., Gambhir A. K., Wroblewski B. M., Kay P. R. The microbiology of infected hip arthroplasty Int Orthop. 2006 Dec; 30(6): 532–535. Published online 2006 Aug1.
doi: 10.1007/s00264-006-0125-8.
[18] EUCAST Clinical Breakpoint Table v. 5.0, valid from 2017-01-01. http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/
[19] Selimoglu E. Aminoglycoside-induced ototoxicity. Current Pharmaceutical Design. 13 (1): 119– 126. 2007-01-01 doi:10.2174/138161207779313731. ISSN 1873-4286. PMID 17266591
[20] Lopez-Novoa L., Jose M, Yaremi Q; Vicente L.; Morales A. I; Lopez-Hernandez, F. J.
(Jan 2011). "New insights into the mechanism of aminoglycoside nephrotoxicity: an integrative point of view". Kidney International. 79 (1): 33 45. doi:10.1038/ki.2010.337. PMID 20861826
[21] Cooper HJ, Della Valle CJ. The two-stage standard in revision total hip replacement. Bone Joint
J. 2013 Nov;95-B(11 Suppl A):84-7. doi: 10.1302/0301-620X.95B11.3290
[22] Sukeik M., Fares S. Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections - spacer implantation. Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253
[23] Jared A. Niska, Jonathan H. Shahbazian, Romela Irene Ramos, Kevin P. Francis,Nicholas M. Bernthal, Lloyd S. Miller. Vancomycin-Rifampin Combination Therapy Has Enhanced Efficacy against an Experimental Staphylococcus aureus Prosthetic Joint Infection Antimicrob Agents Chemother. 2013 Oct; 57(10): 5080–5086. doi: 10.1128/AAC.00702-13
[24] Silvestre A., Almeida F., Renovell P., Morante E., Lopez R. Revision of Infected Total Knee Arthroplasty: Two-Stage Reimplantation Using an Antibiotic-Impregnated Static Spacer. Clin Orthop Surg. 2013 Sep; 5(3): 180–187. Published online 2013 Aug 20. doi: 10.4055/cios.2013.5.3.180
[25] Klemm K. Gentamicin-PMMA- beads in treating bone and soft tissue infections (author's transl). Zentralbl Chir 1979; 104(14): 934-42.
[26] Webb J.C., Spencer R.F. The role of polymethylmethacrylate bone cement in modern orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Br. 2007 Jul;89(7):851-7
25 [27] Varma V., Varma A. K., Mangalandan T.S., Arun B., Kuma H. Use of Poly Methyl Methacrylate as Prosthetic Replacement of Destroyed Foot Bones – Case Series The Journal of Diabetic Foot Comp-lications, 2012; Volume 4, Issue 3, No. 3, Pages 71-82
[28] Neut D., van de Belt H., van Horn J.R., van der Mei H.C., Busscher H.J.. Residual gentamicin-release from antibiotic-loaded polymethylmethacrylate beads after 5 years of implantation. Biomate-rials. 2003 May;24(10):1829-31.
[29] Wahlig H, Dingeldein E. Antibiotics and bone cements. Experimental and clinical long-term ob-servations. Acta Orthop Scand. 1980 Feb;51(1):49-56.
[30] Winkler H., Haiden P. Allograft Bone as Antibiotic Carrier J Bone Joint Infect 2017; 2(1):52-62. doi:10.7150/jbji.17466
[31] Evaniew N., Tan V., Parasu N., Jurriaans E., Finlay K., Deheshi B., Ghert M. Use of a Calcium Sulfate–Calcium Phosphate Synthetic Bone Graft Composite in the Surgical Management of Primary Bone TumorsFebruary 2013 - Volume 36 · Issue 2: e216-e222
[32] Logoluso N., DragoL., GallazziE., GeorgeD.A., MorelliI., Romanò C.L. Calcium-Based, Anti-biotic-Loaded Bone Substitute as an Implant Coating: A Pilot Clinical Study. J Bone Joint Infect 2016; 1:59-64. doi:10.7150/jbji.17586
[33] Marcia S., Boi C., Dragani M., Marini S., Marras M., Piras E., Carlo Anselmetti G., Masala S. Effectiveness of a bone substitute (CERAMENT™) as an alternative to PMMA in percutaneous vertebroplasty: 1-year follow-up on clinical outcome. Eur Spine J. 2012 May; 21(Suppl 1): 112–118. Published online 2012 Mar 21. doi: 10.1007/s00586-012-2228-9
[34] Dvorzhinskiy A., Perino G., Chojnowski R.,Van Der Meulen M., Ross F., Bostrom M., Yan X. Cerament bone void filler with gentamicin increases bone foramation and decreases detectable infection in a rat moder of debrided osteomyelitis. Bone and joint UK. Published 11 December 2015
[35] Horstmann P., Stravinskas M., Ferguson J., Hettwer W., Nilsson M, Tarasevicius S, Petersen M. M., McNally M. A., Lidgren L. , Pharmacokinetics of gentamicin eluted from a regenerating bone graft substitute. Bone Joint Res. 2016 Sep; 5(9): 427–435. Published online 2016 Sep 29. doi: 10.1302/2046-3758.59.BJR-2016-0108.R1
[36] Anagnostakos K., Wilmes P., Schmitt E., Kelm J. Elution of gentamicin and vancomycin from polymethylmethacrylate beads and hip spacers in vivo. Acta Orthop. 2009 Apr 29; 80(2): 193–197. Published online 2009 Apr 1. doi: 10.3109/17453670902884700
26
[37] Bezirtzoglou E., Golegou S., Savvaidis I., Bezirtzoglou C., Beris A., Xenakis T. A relationship
between serum gentamicin concentrations and minimal inhibitory concentration Drugs. Exp Clin Res. 1996;22(2):57-60
27
14. PRIEDAI
Paveikslas nr. 1 TAD apskaičiavimo formulė bei reikalingi matmenys (Baumgaertner M.R., Solberg
B.D. J Bone Joint Surg Br. Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip.1997 Nov;79(6):969-71.)
Paveikslas nr. 2 Cleveland zonos šlaunikaulio galvoje. Teisinga sraigto padėtis, jeigu jis yra
centrinėje/centrinėje, apatinėje/ centrinėje arba apatinėje/ užpakalinėje zonose (Nikoloski AN, Osbrough AL, Yates PJ - J Orthop Surg Res (2013)
28
Paciento nr. Amžius Lytis Skausmas klubo srityje
Kojos funkcija
VAS - QL
1 83 Mot. Ne Atsistatė 90
2 83 Mot. Ne Negali paeiti 30
3 62 Mot. Ne Atsistatė 88 4 75 Mot. Ne Atsistatė 80 5 85 Mot. ✝ - - 8 64 Mot. Ne Neatsistatė 79 14 81 Mot. Ne Atsistatė 80 15 80 Mot. Ne Atsistatė 90 19 78 Mot. Nepraėjo metai - - 20 89 Mot. Nepraėjo metai - -
Lentelė nr. 7 Dėl šlaunikaulio pertrochanterinio lūžio operuotų pacientų amžius ir lytis. Po 1 metų
pacientai įvertino skausmą klubo srityje, operuotos kojos funkciją ir gyvenimo kokybę.
Lentelė nr. 8 Dėl klubo endoprotezo išklibimo arba periprostetinio lūžio operuotų pacientų amžius ir
lytis. Po 1 metų pacientai įvertino skausmą klubo srityje, operuotos kojos funkciją ir gyvenimo kokybę.
Paciento nr. Amžius Lytis Skausmas klubo srityje Kojos funkcija VAS - QL 6 67 Mot. Ne Atsistatė 75 7 62 Mot. Ne Atsistatė 80 9 67 Vyr. Ne Atsistatė 70 10 90 Vyr. Ne Atsistatė 100
11 84 Mot. Taip Atsistatė 85
13 57 Vyr. Ne Atsistatė 78
12 68 Mot. Ne Atsistatė 80
16 68 Mot. Ne Atsistatė 95
17 74 Mot. Taip Atsistatė 65
29 Pacie nto nr. Lūžio tipas Sraigto pozicija pagal Cleveland TA D CCD kampas CCD Sveik a koja 3 mėn 1 meta i Šlaunika ulio kaklelio sutrump ėjimas po 3 mėnesių Šlaunika ulio kaklelio sutrump ėjimas po 1 metų 1 A3.1 Centrinė/ centrinė 25,2 mm 131 134 130 128 11.8mm 1,6mm 2 A1.2 Centrinė/apati nė 14,3mm 133 130 - - 3 A2.1 Centrinė/ centrinė 22,2 mm 130 128 127 127 4,3mm 1,8mm 4 A1.2 Centrinė/ centrinė 17,8 mm 129 130 129 - 2,4mm 5 A2.1 Centrinė/ centrinė 16,2 mm 120 130 died - 8 A1.2 Centrinė/ centrinė 19,7 mm 134 131 133 133 2,0mm 0,2mm 14 A2.1 Centrinė/ centrinė 17,6mm 132 127 128 128 0,7mm 0,4mm 15 A1.1 Centrinė/ centrinė 18,6 mm 129 130 126 126 0,8mm 0,1mm 19 A1.3 Centrinė/ centrinė 20,3 132 126 130 - 1,0mm - 20 A1.1 Centrinė/ centrinė 24,6 mm 129 125 129 - 1,2mm -
Lentelė nr. 9 Dėl šlaunikaulio pertrochanterinio lūžio operuotų pacientų DHS sraigto ir lūžio
repozicijos duomenys. Analizuota sraigto padėtis šlaunikaulio galvoje pagal Cleveland. TAD pagal Baumgardner. CCD kampai sveikoje ir operuotoje kojose ir šlaunikaulio kaklo sutrumpėjimas.
30
Paveikslas nr. 4 Rentgeno nuotrauka
praėjus 3 mėn. po operacijos, CERAMENT G medžiaga nediferencijuojama nuo kaulo
Paveikslas nr. 3 Pooperacinė DHS
operuoto paciento Rentgeno
nuotrauka, CERAMENT G medžiaga pažymėta raudonai.
31
Paveikslas nr. 5 Dėl klubo
endoprotezo išklibimo operuoto paciento Rentgeno nuotraukos prieš ir po operacijos. CERAMENT G medžiaga pažymėta raudonai.
32
Paveikslas nr. 6 CCD kampo
apskai-čiavimas (Andrej Nowakowski,
Classification of femoral neck fractu-res according to pauwels: interpreta-tion and confusion ——
Reinterpretation: a simplified classi-fication based on mechanical consi-derations Journal of Biomedical Science and Engineering 03(06):638-643 · January 2010)
