Visuomen÷s sveikatos fakultetas
Sveikatos vadybos katedra
Vida Paškevičiūt÷
UNIVERSITETINIŲ KLINIKŲ DARBUOTOJŲ PROFESINöS EKSPOZICIJOS KRAUJU VERTINIMAS
Magistro diplominis darbas (Visuomen÷s sveikatos vadyba)
Mokslin÷ vadov÷ Doc.dr. Rūta Ustinavičien÷
SANTRAUKA
Visuomen÷s sveikatos vadyba
UNIVERSITETINIŲ KLINIKŲ DARBUOTOJŲ PROFESINöS EKSPOZICIJOS KRAUJU VERTINIMAS
Vida Paškevičiūt÷
Mokslin÷ vadov÷ doc.dr.Rūta Ustinavičien÷
Kauno medicinos universitetas, Visuomen÷s sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2009. 65 p.
Tikslas: Įvertinti darbuotojų profesines ekspozicijas krauju, jų registravimo organizavimą bei
naudotas imunoprofilaktikos priemones.
Uždaviniai:
1. Įvertinti įvykusių profesinių ekspozicijų krauju dažnį ir pobūdį. 2. Įvertinti asmeninių apsauginių priemonių naudojimą.
3. Įvertinti profesin÷s ekspozicijos krauju registravimo organizavimą. 4. Įvertinti taikytų imunoprofilaktikos priemonių pobūdį.
Tyrimo metodika. Tyrimas vykdytas 2008 metais Vilniaus Universiteto Santariškių klinikų
chirurginio profilio ir reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose. Atlikta anonimin÷ anketin÷ apklausa. Buvo išdalinta 311 anketų, gauta užpildytos 262 anketos. Atsako dažnis 84,2 ℅. Gautų duomenų statistin÷ analiz÷ atlikta naudojant „SPSS 13.0 for Windows“ programą. Taip pat vykdytas kokybinis tyrimas, apklausti Infekcijų kontrol÷s ir Darbų saugos skyriaus specialistai.
Rezultatai. Mikrotraumas patyr÷ 53 % slaugytojų, 34 % gydytojų ir 13 % pagalbinių
Besimokančiam asmeniui patyrus profesinę ekspoziciją krauju turi būti vykdoma tokia pati incidento tyrimo, registravimo ir steb÷jimo sistema kaip ir visiems ligonin÷s darbuotojams. 62 % visų tyrime dalyvavusių darbuotojų buvo pasiskiepiję pilnu vakcinacijos kursu.
Išvados:
1. Daugiau nei trečdalis respondentų per pirmąjį 2008 m. pusmetį patyr÷ mikrotraumas. 2. Ištyrus mikrotraumų aplinkybes, nustatyta jog ne visada darbuotojai d÷v÷jo tinkamas
apsaugos priemones.
3. Profesin÷ ekspozicija krauju buvo prad÷ta registruoti suformulavus ir patvirtinus registravimo taisykles.
4. Dauguma tyrime dalyvavusių darbuotojų (62 %) buvo pasiskiepiję pilnu vakcinacijos kursu ir nedidel÷ dalis (19 %) nebuvo pasiskiepiję.
Raktažodžiai. Profesin÷ ekspozicija krauju, mikrotrauma, biologiniai skysčiai, medicinos
SUMMARY
Public Health Management
ASSESSMENT OF UNIVERSITY CLINIC STAFF’S PROFESSIONAL EXPOSURE TO BLOOD
Vida Paškevičiūt÷
The supervisor of studies doc. dr. Rūta Ustinavičien÷
Kaunas Medicine University, Faculty of Public Health, Health Management Department. Kaunas, 2009. 65 p.
Purpose: To evaluate the employees' professional exposure to blood, their organization of
registration and used immunoprophylaxis measures.
Objectives:
1. To assess frequency and type of the occurred professional expose to blood. 2. To assess the use of personal protective measures.
3. To assess the organization of registration of professional expose to blood. 4. To assess the nature of the applied immunoprophylaxis measures.
The study methodology. The survey was conducted in 2008 at Vilnius University
Santarišk÷s Clinic surgical profile and critical care units. There was anonymous questionnaire survey conducted. There were 311 questionnaires handed out, 262 questionnaires were received completed. Response rate is 84.2 ℅. Obtained statistical data analysis was performed using program SPSS 13.0 for MS Windows. There was also a qualitative study conducted, Infection control and Work safety department personnel were interviewed.
Results. Microtraumas were suffered by 53 % of nurses, 34 % of doctors and 13 % of support
professional expose to blood. When the studying person had suffered professional expose to blood, the same incident investigation, registration and monitoring system as well as for all hospital employees must be carried out. 62 % of all employees participated in the study were vaccinated by full vaccination course.
Conclusions:
1. More than a third of the respondents had microtraumas in the first half of year 2008. 2. After examination of microtraumas circumstances it was determined that not all employees were wearing appropriate protective measures.
3. Professional expose to blood was begun to be registered after registration rules had been drafted and approved.
4. Most employees involved in the study (62 %) were vaccinated by full course of vaccination and a small part (19 %) was not vaccinated.
SANTRUMPOS
AIDS – įgyto žmogaus imunodeficito viruso sindromas BS – biologiniai skysčiai
HBV – hepatito B virusas
HbeAg – hepatito B viruso e antigenas HBIG – hepatito B viruso imunoglobulinas HbsAg – hepatito B viruso paviršiaus antigenas HCV – hepatito C virusas
TURINYS
ĮVADAS... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Medicinos personalo profesin÷s ekspozicijos krauju dažnis pasaulyje... 11
1.2. Infekcijų kontrol÷s įgyvendinimas Lietuvoje... 12
1.3. Profesin÷s ekspozicijos krauju registravimo organizavimas... 15
1.4. Krauju perduodamos infekcijos. ... 17
1.4.1. Hepatitas B. ... 17
1.4.1.1. Etiologija. ... 18
1.4.1.2. Atsparumas... 18
1.4.1.3. Infekcijos šaltinis ir rezervuaras... 18
1.4.1.4. Užsikr÷timo būdai. ... 20
1.4.1.5. Hepatito B infekcija ir medicinos personalas... 21
1.4.1.6. Hepatito B viruso paplitimas tarp medicinos personalo... 22
1.4.1.7. Profilaktika ir kontrol÷. ... 23
1.4.2. Hepatitas C. ... 24
1.4.2.1. Etiologija. ... 24
1.4.2.2. Hepatito C viruso paplitimas... 24
1.4.2.3. Infekcijos šaltinis... 24
1.4.2.4.Užsikr÷timo būdai. ... 25
1.4.2.5. Imunitetas. ... 26
1.4.2.6. Profilaktika. ... 26
1.4.3. Žmogaus imunodeficito virusas. ... 26
1.4.3.1. Etiologija. ... 27
1.4.3.2. Žmogaus imunodeficito viruso epidemiologija pasaulyje ir Lietuvoje... 27
1.4.3.3. Perdavimo būdai... 28
1.4.3.4. Žmogaus imunodeficito viruso infekcija ir medicinos personalas... 29
1.4.3.5. Žmogaus imunodeficito viruso infekcijos profilaktika ... 32
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 33
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 34
3.1. Tiriamosios grup÷s aprašymas ... 34
3.2. Mikrotraumų (susižeidimų) analiz÷ ... 36
3.3. Odos ar gleivinių sąlyčio su biologiniais skysčiais įvertinimas ... 45
3.4. Vakcinacijos nuo HBV įvertinimas... 49
3.5. Profesin÷s ekspozicijos krauju registravimo vertinimas ... 52
IŠVADOS... 57
PRAKTINöS REKOMENDACIJOS... 59
LITERATŪRA... 61
PRIEDAI ... 66
1 PRIEDAS. Anketa.: incidentai, susiję su biologiniais skysčiais... 67
2 PRIEDAS. Interviu klausimai darbuotojams. ... 72
3. PRIEDAS. Pranešimo apie incidentą registravimo tvarka... 73
ĮVADAS
Medicinos personalo profesin÷ ekspozicija krauju - darbuotojo gleivinių ir pažeistos odos sąlytis su krauju ir (ar) kūno skysčiais, taip pat sužeidimas (mikrotrauma) naudotais aštriais instrumentais ir kitais aštriais daiktais, užterštais kito asmens krauju ir (ar) kūno skysčiais. Krauju užterštos adatos ir kiti aštrūs prietaisai gali perduoti daugiau kaip 20 pavojingų per kraują plintančių mikroorganizmų, tame tarpe virusiniai hepatitai B, C ir ŽIV infekcijos. Be kraujo ir jo sudedamųjų dalių, potencialų pavojų sudaro ir kiti organizmo audiniai ir skysčiai (sperma, vaginos išskyros, smegenų skystis, eksudatas, transudatas,
endokardo, pleuros skysčiai, vaisiaus vandenys, motinos pienas, seil÷s ir kt.), kurių sud÷tyje gali būti kraujo. Sveikatos priežiūros darbuotojų saugumas priklauso nuo to, kaip d÷mesingai
laikomasi darbo su krauju ir kitais organizmo skysčiais taisyklių. Pagrindin÷ sąlyga –
kiekvienas kraujas yra potencialiai infekuotas. Taigi kiekvienas panaudotas instrumentas
ar medžiaga gali būti suteršti mikroorganizmais užkr÷stu krauju ar kitais BS. Visa tai turi būti tinkamai surenkama, saugoma, nukenksminama, sterilizuojama ar sunaikinama. Šios priemon÷s sumažina intrahospitalin÷s infekcijos, profesinio užsikr÷timo ŽIV ir kitais per kraują plintančiais virusais galimybes. Atsižvelgiant į tai, kad yra didel÷ rizika užsikr÷sti per kraują plintančiomis infekcijomis, steb÷tina, kad tiek nedaug medicinos darbuotojų praneša apie profesinę ekspoziciją krauju (45, 50).
Apie 10 ℅ visų Europos sąjungos darbuotojų dirba sveikatos priežiūros ir socialin÷s rūpybos sektoriuose, iš jų didžioji dalis dirba ligonin÷se. Vadinasi sveikatos priežiūros sektorius yra vienas iš daugiausiai darbuotojų turinčių sektorių Europoje. Sveikatos priežiūros ir socialin÷s rūpybos sektoriuose įvykstančių profesinių nelaimingų atsitikimų skaičius yra 30
℅ didesnis lyginant su kitų profesijų darbuotojų Europos Sąjungos vidurkiu. ŽIV, hepatitų B ir C virusin÷s infekcin÷s ligos plintančios su krauju per odos ir gleivinių pažeidimus vis dažniau tampa profesinio užsikr÷timo priežastimi. Užsikr÷timo šiomis ligomis rizika labai
(intersticinis, tarpląstelinis) skystis, pleuros skystis, kiti skysčiai, dalyvaujantys organizmo medžiagų apykaitos reakcijose. Darbo priemon÷s – darbo procese naudojami įrenginiai, aparatai, prietaisai, įtaisai ir kiti reikmenys.
Didžiausią HBV infekcijos riziką patiria chirurgai, dirbantieji klinikin÷se laboratorijose, kraujo preparatų gamyboje, ir hemodializ÷s skyrių personalas. Užsikr÷sti HCV didžiausią riziką užsikr÷sti turi hemodializ÷s skyrių personalas (8).
Sveikatos priežiūros įstaigose per kraują plintančios infekcijos perduodamos per poodinius susižalojimus tuščiaviduriais aštriais instrumentais ar įvykus darbuotojo gleivinių kontaktui su infekuoto paciento BS. Dauguma studijų, nagrin÷jančių profesinio užsikr÷timo galimybes, apskaičiavo, kad vidutin÷ rizika užsikr÷sti VHB įsidūrus infekuota adata yra nuo 6 iki 30 ℅, užsikr÷sti VHC - 1,8 ℅, o užsikr÷sti ŽIV - 0,3 ℅ (40).
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti darbuotojų profesines ekspozicijas krauju, jų registravimo organizavimą bei
naudotas imunoprofilaktikos priemones.
Uždaviniai: 1. Įvertinti įvykusių profesinių ekspozicijų krauju dažnį ir pobūdį.
2. Įvertinti asmeninių apsauginių priemonių naudojimą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.Medicinos personalo profesin÷s ekspozicijos krauju dažnis pasaulyje.
Medicinos personalas d÷l kasdieninio kontakto su žmogaus BS priskiriami didžiausios rizikos grupei užsikr÷sti per kraują plintančiomis pavojingomis virusin÷mis infekcijomis. Daugelyje šalių atlikti tyrimai atskleidžia, kad yra labai didelis mikrotraumų, susijusių su BS, paplitimas, tačiau dauguma jų niekada neregistruojami. Atlikta anonimin÷ apžvalga apklausiant gydytojus, stomatologus, bendrosios praktikos slaugytojas, slaugytojų pad÷j÷jas ir operacin÷s darbuotojus parod÷, kad 30 % buvo susižaloję ir praneš÷ apie tai, 26 % patyr÷ profesinę ekspoziciją, tačiau nepraneš÷. Priežastys kod÷l nepraneš÷ buvo išd÷stytos tokios: naudoti sterilūs instrumentai (39 %), maža tikimyb÷ užsikr÷sti (26 %), laiko trūkumas (9 %) ir nenor÷jimas pranešti administracijai (8 %) (21).
Norint sumažinti incidentų skaičių ligonin÷se ir apsaugoti darbuotojus, reikia
profesinę darbuotojų ekspoziciją krauju registruoti ir apklausti pagal parengtas apklausos
formas. Įvykus incidentui, reikia atlikti įvykio epidemiologinį tyrimą, įvertinti nukent÷jusiojo riziką susirgti kraujo keliu plintančiomis virusin÷mis infekcijomis. Esant reikalui turi būti skiriama poekspozicin÷ profilaktika (39, 41).
Medicinos personalas dažniausiai susižaloja per pavojingas medicinines procedūras, kurios būna:
Invazin÷s procedūros tai:
• kruvinos chirurgin÷s procedūros (skubi intervencija nelaimingo atsitikimo metu, operacija, gimdymas, reanimacin÷s procedūros).
• procedūros ir manipuliacijos burnos ertm÷je ir gerkl÷je.
• ginekologin÷s procedūros.
• endoskopiniai tyrimai, kraujagyslių, širdies tyrimai (injekcijos ir kt.).
• patologoanatominiai tyrimai.
Atliekant intravenines manipuliacijas reikia d÷v÷ti apsauginius drabužius (chirurginius chalatus, prijuostes, pirštines, chirurgines kaukes). Pažeidus pirštin÷s vientisumą procedūros metu reikia tuojau pat ją nusiimti, užsimauti naujas pirštines. Pradūrus pirštinę, nedelsiant ją keisti kita (24).
buvo apklausta 300 darbuotojų. 38 % iš jų patyr÷ mažiausiai 1 incidentą per paskutinius metus, o 74 % - labai dažnai įsiduria ar apsitaško BS. Nors 80 % nukent÷jusiųjų buvo informuoti apie ligonin÷je egzistuojančią incidentų registravimo sistemą, bet tik 51 % informavo atsakingą personalą. Gydytojai praneš÷ rečiau, nei bendrosios praktikos slaugytojos (25).
99 % chirurgų rezidentų patyr÷ 8 incidentus per metus. Iš jų tik 49 % praneš÷ atsakingam personalui apie susižalojimą. 53 % iš pranešusiųjų tur÷jo kontaktą su paciento krauju, kuris buvo infekuotas VHB, VHC ar ŽIV virusais (40).
Laiku pranešus apie incidentą ir paskyrus antivirusinius vaistus – ŽIV atveju, paskiepijus – VHB atveju, tikimyb÷ išvengti infekcijos - 90 %. Darbuotojai patyrę incidentą dažnai patiria stresą, juos kamuoja baim÷ susirgti VHB, VHC, ŽIV ir užkr÷sti artimuosius. Labiausiai apklaustieji baiminasi užsikr÷sti VHC virusu – 355 (54 %) iš 661, 284 (43 %) – ŽIV ir 22 (3 %) – VHB virusu (40).
Didelę reišmę, siekian sumažinti profesin÷s ekspozicijos krauju dažnį ligonin÷se, turi personalo mokymas. Kalifornijoje 588 lovų ligonin÷je buvo 4 metus vykdoma mokomoji programa, jos metu personalas buvo supažindinamas su incidentų registravimo sistema, veiksmais, kuriuos reikia atlikti įvykus incidentui, personalui buvo suteikiamos žinios apie infekcijos perdavimo tikimybę kontakto su infekuotais BS metu ir ligonin÷s buvo aprūpinamos konteineriais, skirtais nuimin÷ti adatas nuo švirkštų. Per tyrimo metus absoliutus incidentų skaičius sumaž÷jo per pusę. Tai rodo, kad nuolatinis personalo mokymas, saugaus darbo taisyklių laikymasis gali apsaugoti medicinos personalą nuo užsikr÷timo pavojingomis virusin÷mis infekcijomis, kaip VHB, VHC, ŽIV ir kt. (21, 26).
1.2.Infekcijų kontrol÷s įgyvendinimas Lietuvoje.
Lietuvos Respublikos Vyriausyb÷s teis÷s aktai reglamentuoja darbuotojų apsaugą nuo rizikos, kylančios d÷l biologinių išskyrų poveikio darbe, tačiau darbo saugumas priklauso ir nuo administracijos informuotumo, ir nuo personalo higienos įgūdžių. Šių teis÷s aktų reikalavimų vykdymas yra privalomas visam medicinos įstaigų personalui.
Teis÷s aktai reglamentuojantys medicinos personalo saugą:
• Lietuvos Respublikos socialin÷s apsaugos ir darbo ministerijos 2007 m. lapkričio 26 d.
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. vasario 14 d. įsakymas Nr. V-117 „D÷l Lietuvos higienos normos HN 66:2008 „Medicininių atliekų tvarkymo saugos reikalavimai“ patvirtinimo“ (43).
• Lietuvos Respublikos socialin÷s apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. birželio 21 d. įsakymas Nr. 80/353 „D÷l Darbuotojų apsaugos nuo biologinių medžiagų poveikio darbe nuostatų patvirtinimo“ (13).
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. liepos 27 d. įsakymas Nr.413 „D÷l Lietuvos higienos normos HN 108:2001 „Sveikatos priežiūros įstaigų skalbinių skalbimo higienos reikalavimai“ patvirtinimo“ (52).
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. gruodžio 24 d. įsakymas Nr. V–1270 „D÷l Lietuvos higienos normos HN 47-1:2008 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higienin÷s ir epidemiologin÷s priežiūros reikalavimai“ patvirtinimo“ (51).
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 21 d. įsakymas Nr. V–248 „D÷l Lietuvos higienos normos HN 45:2004 „Infekcijos kontrol÷ odontologijos
įstaigose: darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimai, prietaisų, paviršių higienin÷ priežiūra“ (24).
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. spalio 14 d. įsakymas Nr. V-716 „D÷l Darbuotojų, kurie skiepijami darbdavio l÷šomis, profesijų ir pareigybių sąrašo patvirtinimo“ (15).
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 1 d. įsakymas Nr. V-853 “D÷l poekspozicin÷s žmogaus imunodeficito viruso profilaktikos skyrimo aprašo patvirtinimo” (18).
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 25 d. įsakymas Nr. V-117 „D÷l lytiškai plintančių infekcijų, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemiologin÷s priežiūros tvarkos asmens ir visuomen÷s sveikatos įstaigose“ (16).
• Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. birželio 17d. įsakymas Nr. V-599 „D÷l Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. vasario 25 d.
įsakymo Nr. V-117 „D÷l lytiškai plintančių infekcijų, ŽIV nešiojimo ir ŽIV ligos epidemiologin÷s priežiūros tvarkos asmens ir visuomen÷s sveikatos įstaigose“ pakeitimo (17).
darbuotojus ar sumažinti jų ekspozicijos riziką. Ligonin÷je turi būti nustatytos darbuotojų sužeidimų aštriais instrumentais, kitų mikrotraumų ar incidentų, galinčių sukelti darbuotojų infekcijas pranešimo, registravimo ir poveikio sveikatai steb÷jimo bei profilaktikos taisykl÷s (24).
Ekspozicijos kontrol÷s įgyvendinimo būdai:
• mokant darbuotojus. Mokymas turi būti pravedamas prad÷jus darbą, kuriame galima darbuotojo ekspozicija, v÷liau kasmet ir įvykus incidentui, kadangi medicinos personalui trūksta žinių apie infekcijos perdavimo riziką įvykus incidentui. Gydytojai sutinka, kad
įsidūrus ar apsitaškius BS privalu pranešti atsakingam personalui, o bendrosios praktikos slaugytojos mano, kad susižalojus aštriais instrumentais ar apsitaškius BS užsikr÷sti pavojingomis virusin÷mis infekcijomis neįmanoma (21, 50).
• taikant standartines infekcijų kontrol÷s, technines ir praktines darbo kontrol÷s priemones. Darbuotojas atlikdamas procedūras, kurių metu galimas kontaktas su krauju ar kitais BS privalo d÷v÷ti asmenines apsaugines priemones. Darbo vietose turi būti naudojama kuo mažiau prietaisų su adatomis ir kitų aštrių daiktų. Jie keičiami saugesniais, pvz.: stikliniai gaminiai keičiami plastikiniais. Draudžiama nuimti naudotas, užterštas krauju ir (ar) BS švirkštų adatas, jas ir kitus aštrius daiktus laužyti, lankstyti. Švirkštų adatos turi būti nuimamos į specialias talpyklas su įtaisu adatoms nuimti. Adatų ir kitų aštrių instrumentų neperdavin÷ti iš rankų į rankas, tam naudoti indus ar pad÷klus, ant adatų ned÷ti gaubtuv÷lių (25, 42, 51).
• taikant rankų ir darbo vietų, kur galima ekspozicija, higienos priemones. Darbuotojai turi būti aprūpinami tinkama rankų plovimo, dezinfekcijos įranga ir priemon÷mis, kurios atitiktų teis÷s aktų reikalavimus. Darbuotojai po ekspozicijos privalo tuoj pat plauti rankas ant kurių pateko kraujo ir (ar) kūno skysčių, su muilu ir vandeniu ir atlikti higieninę rankų antiseptiką, o nesant galimyb÷s-tik higieninę rankų antiseptiką. Rankas plauti arba atlikti higieninę rankų antiseptiką tuoj pat, nusi÷mus pirštines ir kitas asmenines apsaugines priemones, po sąlyčio su krauju ir (ar) kūno skysčiais. (24, 42).
kuo mažiau juos purtant. Jie renkami į maišus arba konteinerius jų naudojimo vietose. Draudžiama skalbinius rūšiuoti, skalauti (plauti) jų rinkimo vietose (52).
• taikant asmenines apsaugines priemones ir įrangą. Darbdavys turi nemokamai aprūpinti ir užtikrinti, kad darbuotojai naudotų tinkamas, reikalingų dydžių asmenines apsaugines priemones (drabužius, pirštines, veido skydelius arba medicinines kaukes ir akių apsaugos priemones, avalynę) ir įrangą, pvz., pacientų gaivinimui – kandiklius, gaivinimo maišus, kaukes ir kitas priemones. Vienkartines asmenines apsaugines priemones naudoti vieną kartą. Daugkartin÷s asmenin÷s apsaugin÷s priemon÷s skalbiamos, valomos, dezinfekuojamos (14, 24, 43).
• taikant medicinines priemones. Darbuotojai turi būti skiepijami VHB vakcina. Darbdavys turi raštu pasiūlyti nemokamai pasiskiepyti nuo VHB. Jei darbuotojas atsisako skiepytis, jis pildo atsisakymo formą, patvirtintą įstaigos vidaus tvarka. Rekomenduojama skiepyti nuo virusinio hepatito B (VHB) 3-ų dozių kursu (per 6 m÷n.) ir po skiepijimo (po trečiosios vakcinos doz÷s) pra÷jus 1 ar 3 m÷nesiams, atlikti serologinį kraujo tyrimą d÷l anti-HBS nustatymo. Seronegatyviems darbuotojams reikia atlikti 3-ų dozių revakcinaciją (15, 16).
1.3. Profesin÷s ekspozicijos krauju registravimo organizavimas.
Jei darbuotojas sužeidžiamas ar susižeidžia darbo priemone ar kitu daiktu, darbuotojas atlieka rankų higienos procedūrą. Jei sužeidusi priemon÷ ar daiktas buvo užteršti paciento BS, nukent÷jusiam darbuotojui pirmoji pagalba teikiama įvykio vietoje. Chirurgin÷s ar kt. invazin÷s procedūros metu įsipjovus, įsidūrus būtina pirštines sudr÷kinti rankų ar odos antiseptiku arba nušluostyti pirštines servet÷le, sudr÷kinta alkoholine priemone. Tada šlapias nuo antiseptiko pirštines nusiimti viena į kitą, plauti rankas po šiltu tekančiu vandeniu, švelniai išspaudžiant kelis lašus kraujo ir plauti rankas su muilu, nusausinti vienkartine servet÷le. Įsipjovus žaizdos kraštus dezinfekuoti 70º etilo alkoholiu ar kitu odos antiseptiku.
Įsidūrus prie žaizdos priglausti tamponą, suvilgytą 70º etilo alkoholiu ar kitu odos antiseptiku. Nepriklausomai kokia žaizda, po dezinfekcijos, užklijuoti steriliu tvarsčiuku, užsid÷ti pirštines, tęsti darbą. Permirkus tvarsčiukui jį tuoj pat pakeisti. Akių, nosies, burnos gleivin÷s, patekus ant jų kraujo ir (ar) kūno skysčių, plaunamos vandeniu (14, 24).
Ekspozicijos vertinimo ir darbuotojo sveikatos steb÷jimo priemonių vykdymą kontroliuoja atsakingi skyriai. Asmuo, atsakingas už medicinines priemones (priežiūrą), darbuotoją, patyrusį profesinę ekspoziciją krauju, siunčia pas sveikatos priežiūros specialistą, galintį įvertinti ekspozicijos riziką, steb÷ti poveikį sveikatai ir taikyti tinkamas profilaktikos ir gydymo priemones (9). Būtina nustatyti, ar pacientas, buvęs ekspozicijos priežastimi, yra infekuotas HBV, HCV ar ŽIV. Pacientui sutikus, tiriamas jo kraujas d÷l HBSAg, anti-HCV ir ŽIV. Tolesnis darbuotojo tyrimas priklauso nuo paciento tyrimo rezultatų ir kontaktavusiojo būkl÷s (žr. 1 lent.) (1, 42).
1 lentel÷
Darbuotojo po ekspozicijos (HBV infekcijos suk÷l÷jais) imunoprofilaktika
Infekcijos šaltinio būkl÷ Kontaktavusio būkl÷
nežinoma HBsAg neigiamas HBsAg
teigiamas nevakcinuotas Prad÷ti vakcinaciją
+ HBIG
Prad÷ti vakcinaciją Prad÷ti
vakcinaciją + HBIG
Anti-HBs ≤ 10TV/l
kontakto metu Revakcinacija Revakcinacija Revakcinacija
Anti-HBs ≥ 10 TV/l kontakto metu Imunoprofilaktika neatliekama Imunoprofilaktika neatliekama Imunoprofilakti ka neatliekama Po 3 skiepų dozių imuniteto neatsirado BHIG+ revakcinacija Imunoprofilaktika ar revakcinacija neatliekama BHIG+ revakcinacija Po 6 skiepų dozių imuniteto neatsirado HBIG Imunoprofilaktika neatliekama HBIG
aktyvumo tyrimai po 1, po 4 ir po 6 m÷nesių. Jeigu anti-VHC laboratorinio tyrimo rezultatas yra teigiamas, atliekamas ALT aktyvumo tyrimas, taip pat 4–6 savaitę nustatomi VHC RNR (17, 42).
Įstaigoje turi būti vedamas incidentų, susijusių su BS, registravimo žurnalas. (žr. 4 priedą) Registruojami sužeidimai (įdūrimas, įpjovimas, įkirpimas, įdr÷skimas, įbr÷žimas ir kt.) aštriais instrumentais, daiktais užterštais BS, taip pat apsitaškymas BS (24, 50).
Užsikr÷timo rizika patyrus profesinę ekspoziciją krauju priklauso nuo:
• Pirštinių d÷v÷jimo
• Dūrio gylio
• Medicinos darbuotojo, patyrusio incidentą, imunin÷s sistemos būkl÷s.
Užsikr÷timo rizika, priklausomai nuo susižalojimo pobūdžio skirstoma į 4 grupes: Abejotina arba maža rizika – paviršinis susižalojimas, kai susižalojama ar sužalojama adata, nesuteršta krauju ar kitais BS. Paviršin÷ žaizda be matomo kraujavimo, padaryta medicines instrumentu, nesuterštu krauju.
Galima rizika - intraodinis sužalojimas kraujuota adata. Paviršin÷ žaizda be matomo kraujavimo, padaryta suterštu medicinos instrumentu. Sena žaizda ar kraujuotas sužalojimas. Gleivinių kontaktas su krauju.
Didel÷ rizika - gilus odos sužalojimas. Kraujuojantis, nešvariu instrumentu padarytas sužalojimas ar žaizda. Tiesioginis biologinių terpių įšvirkštimas.
Labai didel÷ rizika - kraujo ar jo preparatų perpylimas. Potencialiai infekuoto kraujo didel÷ injekcija. Parenterin÷ ekspozicija laboratorin÷mis terp÷mis, turinčiomis didelę viruso koncentraciją (42, 56).
Profesin÷ rizika užsikr÷sti ŽIV reikšmingai padid÷ja, kai darbuotojas susižeidžia instrumentu, suterštu akimi matomu krauju, kai instrumentas prieš sužeidimą buvo įbestas užsikr÷tusiam ŽIV pacientui į veną ar arteriją, kai sužeidimas gilus arba kai pacientas – infekcijos šaltinis mir÷ per 2 m÷nesius po įvykusio kontakto (26).
1.4. Krauju perduodamos infekcijos.
1.4.1. Hepatitas B.
Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis pasaulyje yra apie 2 milijardus žmonių, turinčių HBV infekcijos seruminius žymenis ir daugiau kaip 400 milijonų žmonių yra HBV nešiotojai. HBV nešiotojai dažniausiai miršta nuo kepenų ciroz÷s ir kepenų v÷žio. Nuo šių ligų kasmet miršta apie 1 milijonas žmonių (19, 38, 54).
Dažniau už HBV v÷žį sukelia tik tabako rūkymas. Europoje kasmet per metus HBV užsikrečia 900 000 – 1000 000 žmonių, 80 000 – 100 000 tampa chroniškais HBV nešiotojais. Lietuvoje kasmet registruojama apie 500 naujų HBV atvejų. Tačiau kaip teigia Pasaulio sveikatos organizacijos ekspertai, faktiškai susirgimų skaičius yra 6 kartus didesnis negu rodo oficialios statistikos duomenys. Didžiausias skaičius HBV nešiotojų registruojamas Rytų ir Centrin÷je Europoje. Mažiausiai užsikr÷tusių žmonių registruojama Vakarų Europoje ir Šiaur÷s Amerikoje, mažiau nei 1 % žmonių yra HBV nešiotojai (5).
1.4.1.1. Etiologija.
HBV priklauso Hepadnaviridae šeimai. Natūralus HBV infekcijos rezervuaras yra žmon÷s. HBV – infekcinis virionas yra 42 nm diametro dalel÷. HBV nukleokapsidę sudaro DNR polimeraz÷ ir DNR. Šią nukleokapsidę apgaubia šerdies antigenas (HBcAg) ir jo darinys – HB „e“ antigenas (HBeAg). Virioną dengia paviršinis gliukoproteinas, HBV paviršiaus antigenas (HBsAg) (19, 54).
1.4.1.2. Atsparumas.
HBV yra atsparus išorin÷s aplinkos poveikiams. Išdžiūvusioje formoje kambario temperatūroje jis gali gyvuoti mažiausiai 7 paras. HBV inaktyvuojamas per keletą minučių virinant 100º temperatūroje. Jis yra jautrus alkoholiui, fenolui, vandenilio peroksidui, gliutaraldehidui ir hipochlorito tirpalams. Skalbimas ir valymas detergentais mechaniškai pašalina HBV nuo daiktų paviršių ir padaro juos nepavojingus (54).
1.4.1.3. Infekcijos šaltinis ir rezervuaras.
HBV yra patogeniškas tik žmogui ir aukštiesiems primatams (šimpanz÷ms). HBV rezervuaras tarp gyvūnų gamtoje neegzistuoja. Vienintelis HBV šaltinis yra žmogus. Infekcijos šaltiniai yra žmon÷s, sergantys besimptom÷mis ir kliniškai pasireiškiančiomis
HBsAg arba šiek tiek v÷liau atsiranda HBeAg. Atsiradus šiems HBV žymenims, žmogus tampa užkrečiamas. Tokiu periodu darbuotojui yra labai didel÷ tikimyb÷ užsikr÷sti pavojinga virusine infekcija, kurios nešiotoju galima likti visą gyvenimą. Ypatingai epidemiologiškai svarbūs yra asmenys, turintys HBeAg. HBsAg ligonio kraujyje pasirodo žymiai anksčiau nei pakinta kepenų biocheminiai rodikliai, atsiranda gelta bei kiti klinikiniai požymiai. HBs-antigenemijos trukm÷ yra labai įvairi. Ūminio HBV atveju šis periodas trunka nuo 40 iki 120 dienų. HBeAg išnyksta 3-4 savait÷mis anksčiau nei HBsAg. Vadinasi žmogus sergantis
ūminiu HBV gali būti užkrečiamas jau inkubacijos periodu, prodromo laikotarpiu, ligos
įkarščio ir rekonvalescencijos periodais. Užkrečiamas laikotarpis, esant ūminei infekcijos formai trunka nuo 40 iki 120 dienų. Išnykus HBsAg po 2-6 savaičių atsiranda anti-HBsAg, rodantis, kad žmogus įgijo imunitetą. Anti-HBsAg dažniausiai persistuoja visą gyvenimą (54, 58).
Svarbią epideminę reikšmę turi besimptom÷s ūmin÷s infekcijos formos. Klinikinis
ūmin÷s HBV infekcijos formos pasireiškimas priklauso nuo ligonio amžiaus, imunin÷s būkl÷s ir ligos periodo. Žmogus tampa užkrečiamas anksčiau nei atsiranda klinikiniai požymiai. Praeina nuo 2 iki 6 m÷nesių, kai užsikr÷tusiam HBV asmeniui gali atsirasti klinikiniai požymiai. Tod÷l dauguma infekcijos šaltinių išaiškinama pav÷luotai arba didel÷ jų dalis esant
ūminei besimptomei HBV infekcijos formai lieka neišaiškinta. Didelę epideminę reikšmę turi l÷tin÷s infekcijos formos. Tai vyraujanti HBV infekcijos rezervuaro dalis. L÷tin÷ HBV infekcija gali būti po ūmin÷s HBV infekcijos, kuri pasireiškia tiek simptomiškai tiek besimptomiškai. Ūmin÷ infekcija sudaro sąlygas formuotis ilgalaikiam HBV infekcijos rezervuarui. Taigi medicinos darbuotojui tur÷tų pakankamai įvertinti riziką ir atsakingiau pranešin÷ti apie mikrotraumas (38, 44, 54).
Pacientų, galinčių būti potencialiais infekcijos šaltiniais, rizikos grup÷s:
• Infekuotieji ŽIV.
• Asmenys, kurių imunin÷ sistema nusilpusi.
• Narkomanai.
• Prostitut÷s.
• Homoseksualūs asmenys.
• Kaliniai.
1.4.1.4. Užsikr÷timo būdai.
HBV randamas beveik visuose viruso tur÷tojo ir sergančiojo ūmine ar l÷tine infekcine liga organizmo skysčiuose, sekretuose ir išskyrose. Epidemiologiniu požiūriu reikšmingiausias yra HBV buvimas kraujyje, makšties sekrete ir spermoje. Iš visų skysčių didžiausia viruso koncentracija būna kraujyje. Tod÷l įvykus mikrotraumai medicinos personalui yra didel÷ tikimyb÷ užsikr÷sti HBV. Šie skysčiai yra ypač pavojingi tada, kai juose aptinkama HBeAg ar viruso DNR, kurie rodo didelę HBV koncentraciją (49, 56).
HBV neperduodamas oro lašeliniu, fekaliniu oraliniu būdu, per užterštą maistą ir vandenį, jo neplatina vabzdžiai ir kiti nariuotakojai. HBV infekcin÷ doz÷ yra labai maža. 1 ml infekuoto kraujo serume gali būti iki 10 mln. ir daugiau infekcinių dozių, tod÷l imlus žmogus gali užsikr÷sti per pažeistas kūno dangas patekus mažiausiam infekuoto skysčio kiekiui. HBV infekcin÷s savyb÷s yra 100 kartų didesn÷s negu ŽIV. HBV gali būti perduodamas perinataliniu, lytiniu, parenteriniu ar kitais kontakto su žmogaus kūno skysčiais būdais (19, 28, 54).
Perinatalinis HBV perdavimo būdas. Šiuo būdu motinos, nešiojančios HBV,
perduoda infekciją naujagimiams, kurie turi pačią didžiausią riziką l÷tin÷s infekcijos bei jos pasekmių susiformavimui. Naujagimiai, užsikr÷tę nuo motinų perinataliniu laikotarpiu, ilgam, o kartais ir visam gyvenimui, lieka HBV nešiotojais. N÷ščia moteris gali užkr÷sti vaisių n÷štumo arba gimdymo metu. Daugiau nei 95 % kūdikių infekuotos motinos užkrečia gimdydamos, tačiau naujagimiai, paskiepyti hepatito B vakcina, apsaugomi nuo HBV išsivystymo (29, 54).
Lytinis HBV perdavimas. Šis perdavimo būdas yra vienas pagrindinių vidutinio ir
mažo endemiškumo šalyse. HBV iš spermos, makšties sekreto ar menstruacijų kraujo per lytinius santykius, iš HBV nešiotojo organizmo per gleivinę ir esant mikrotraumoms patenka į lytinio partnerio organizmą. Endemiškai yra pavojingiausi tie HBV nešiotojai, kurie nežino, kad yra infekuoti. Užsikr÷timo HBV riziką lemia lytinių partnerių skaičius ir lytinio gyvenimo trukm÷. Rizika užsikr÷sti per lytinius santykius su HBV nešiotoju per lytinius santykius sudaro apie 16-40℅.
Parenterinis HBV perdavimas. Šis perdavimo būdas - tai užkrato patekimas per
HBV dažnai užsikrečia intraveninių narkotikų vartotojai. Naudojant bendrus švirkštus bei bendrus indus labai dažnai infekcija išplinta narkomanų grup÷je. Taip pat HBV gali būti perduotas per įvairias parenterines nemedicinines procedūras: darant tatuiruotes, manikiūrą, veriant auskarus, buityje naudojantis bendrais skustuvais, dantų šepet÷liais ir kitais daiktais, ant kurių gali patekti HBV per kraują ir gleivinę (54).
1.4.1.5. Hepatito B infekcija ir medicinos personalas.
Profesin÷ medicinos darbuotojų rizika užsikr÷sti HBV priklauso ne tik nuo specialyb÷s, bet ir nuo: kontakto pobūdžio (durtin÷, pjautin÷ žaizda, apsitaškymas BS), BS kiekio, incidentų dažnumo ir trukm÷s, darbo stažo (30, 44). Yra išskiriamos 4 didel÷s rizikos grup÷s:
• Medicinos darbuotojai, kurie atlikdami įvairias medicinines intervencijas nuolat fiziškai kontaktuoja su pacientais ir/ar jų krauju bei kitais BS.
• Pagalbiniai darbuotojai medicinos įstaigose, nuolat kontaktuojantys su ligonių krauju ar kitais BS (medicinos technikai, slaugytojų pad÷j÷jai ir kt.).
• Dirbantys ne medicinos įstaigose ir turintys kontaktą su krauju ar kitais BS (policininkai, kal÷jimų darbuotojai ir kt.).
• Medicinos studentai, rezidentai. Studijuojantys dažniau patiria mikrotraumas, kadangi trūksta patirties, skuba. Labai dažnai profesinę ekspoziciją krauju patiria studijuojantys asmenys. Rezidentai dažniausiai susižeidžia studijuodami antrosios pakopos rezidentūroje. Vidutiniškai 1,5 incidento įvyksta per pirmus rezidentūros metus, 7,7 incidento per penktus rezidentūros metus (21, 40, 54).
Dažniausiai medicinos darbuotojai užsikrečia per mikrotraumas, kai per pažeistą odą patenka HBV, esantis įvairiuose BS. Dažniausiai HBV infekcija užsikrečiama įsidūrus infekuota adata. Tikimyb÷ užsikr÷sti HBV susižalojus aštriu instrumentu yra 33.3%, tai yra 1 iš 3 mikrotraumų metu darbuotojas užkrečiamas HBV. HBV gali patekti per gleivinę užtiškus BS. Virusas išlieka 7 dienas gyvybingas ant aplinkos daiktų. Tod÷l kontaminuoti medicinos
įstaigų daiktai ir instrumentai yra svarbūs infekcijos perdavimo veiksniai, esant rankų mikrotraumoms. Didžiausią HBV infekcijos riziką patiria chirurgai, medicinos studentai, dantistai, psichiatrijos skyrių personalas (32, 39, 43).
gali būti iki 1012 infekcinių dozių. Įvykus profesinei ekspozicijai krauju, kada dalyvavo HBeAg pozityvus pacientas, darbuotojui tikimyb÷ užsikr÷sti HBV yra didesn÷ nei 30%, jei HBeAg negatyvus- mažiau nei 6% (32, 40).
Siekiant išvengti užsikr÷timo HBV infekcija medicinos personalas tur÷tų laikytis saugaus darbo taisyklių, d÷v÷ti asmenines apsaugine priemones, ir svarbiausia pasiskiepyti HBV vakcina. Medicinos darbuotojų užsikr÷timo riziką lemia mikrotraumų dažnis, kontakto su krauju ir kitais BS dažnis ir trukm÷, darbo stažas, užsikr÷timo rizikos suvokimas, individualių apsaugos taisyklių ignoravimas, HBV infekcijos paplitimas tarp aptarnaujamų ligonių (40, 41).
Užsikr÷timo HBV rizika priklauso nuo kontaktų su krauju dažnumo ir ar infekcijos šaltinis turi HBV infekcijos seruminius žymenis. JAV atlikti tyrimai rodo, kad jei pacientas turi HBsAg ir HBeAg rizika užsikr÷sti HBV, kuris pasireikštų klinikiniais požymiais yra 22
℅ - 31 ℅, rizika užsikr÷sti besimptominiu HBV yra 37 ℅ - 62 ℅. Jei HBsAg teigiamas, o HBeAg neigiamas, tai rizika užsikr÷sti HBV, kuris pasireikštų klinikiniais požymiais yra 1 ℅ - 6 ℅, besimptomiu HBV – 23 ℅ - 37 ℅ (42).
1.4.1.6. Hepatito B viruso paplitimas tarp medicinos personalo.
Atlikti seruminiai tyrimai Lietuvos gydymo įstaigose 1995 m. rodo, kad 54 % chirurgijos ir 60 % hemodializ÷s skyrių medicinos personalo turi HBV infekcijos seruminius žymenis. Užsikr÷tę HBV infekcija medicinos darbuotojai ją gali perduoti savo šeimos nariams, lytiniams partneriams, naujagimiams bei savo pacientams. HBV infekcija yra vienas pavojingiausių profesinių veiksnių medicinos personalui. Respublikinio imunoprofilaktikos centro duomenimis, medicinos darbuotojų sergamumas HBV 6 - 16 kartų didesnis nei kitų profesijų asmenų (54).
1.4.1.7. Profilaktika ir kontrol÷.
HBV profilaktikos ir kontrol÷s priemones galima suskirstyti į tris svarbiausias grupes:
• Elgesio pasikeitimas, siekiant apsisaugoti nuo infekcijos perdavimo.
• Pasyvi imunizacija HBIG.
• Aktyvi imunizacija hepatito B vakcina.
• Pasyvi ir aktyvi imunizacija (hepatito B vakcina ir HBIG) (35, 58).
Pasyvi imunizacija specifiniu imunoglobulinu, turinčiu daug anti-HBs, buvo panaudota anksčiau nei vakcina siekiant užkirsti kelią HBV infekcijai. HBIG iš karto sukelia pasyvų imunitetą, tačiau jo trukm÷ yri tik 3-6 m÷nesiai. Nuolat naudoti HBIG, kaip poekspozicin÷s profilaktikos priemonę, nerekomenduotina d÷l jo didel÷s kainos, ribotų panaudojimo galimybių ir trumpo efektyvumo. HBIG turi būti skubiai suleistas iš karto po kontakto su HBV. Kai to padaryti n÷ra įmanoma, jis tur÷tų būti suleidžiamas per 15 dienų po kontakto su HBV.
Medicinos darbuotojai, kurie atlieka intervencijas arba priklauso rizikos grupei patirti mikrotraumą ar kontaktą su BS tur÷tų būti vakcinuojami HBV vakcina. Vakcinacija n÷ra būtina ligonin÷s administracijos, poliklinikos registratūros, buhalterijos darbuotojams. Vakcinacijos kalendorių sudaro 3 arba keturios vakcinos doz÷s. Vakcina suleidžiama 0, 1 ir 6 m÷nesių intervalais arba 0, 1, 2 ir 12 m÷nesių intervalais. Po paskutin÷s vakcinos doz÷s pra÷jus 1-3 m÷nesiams reikia atlikti seruminius tyrimus. Apsauginis Anti-HBs kiekis sudaro 10 TV/l. Medicinos darbuotojams, kuriems neatsirado antikūnų arba jų kiekis mažesnis už 10 TV/l privaloma atlikti revakcinaciją 3 vakcinos doz÷mis (32, 38).
Poekspozicin÷ profilaktika yra rekomenduojama darbuotojams, kurie susižeidžia instrumentais užterštais infekuotu krauju ar apsit÷škia BS. Darbuotojui kuris n÷ra vakcinuotas ir tur÷jo kontaktą su krauju infekuotu HBV virusu turi būti taikoma pagreitinto skiepijimo schema. Vakcina suleidžiama 0, 7 ir 21 dienos intervalais.
Poekspozicin÷ profilaktika turi būti skiriama atsižvelgiant į darbuotojo ir infekcijos šaltinio (paciento) būklę.
atliekant ortopedines-traumatologines, krūtin÷s ląstos operacijas, autopsiją ir kt.), reikia užsimauti dvi poras medicininių pirštinių (24, 44).
1.4.2. Hepatitas C.
HCV virusas identifikuotas 1989 m. Apie 3 % pasaulio gyventojų (170 milijonų) yra užsikr÷tę HCV. HCV sukelia apie 20 % visų ūminio HCV atvejų ir apie 70 % - l÷tinio HCV atvejų. Prognozuojama, kad 2015 m., palyginti su 1990 m., jų skaičius JAV padid÷s 4 kartus (6).
1.4.2.1. Etiologija.
Suk÷l÷jas – HCV, priklauso Flaviviridae šeimai Hepacivirus giminei. Virusas atsparus ir daugelį dienų gali būti gyvybingas net išdžiūvusiame kraujo lašelyje. HCV jautrus šildymui (60 laipsnių temperatūroje žūna per 30 min., 100 – per 2 min.), ultravioletiniams spinduliams, formalino poveikiui (32).
1.4.2.2. Hepatito C viruso paplitimas.
Daugelyje pasaulio šalių HCV prad÷tas registruoti neseniai. Tod÷l HCV infekcijos diagnostikos tendencijos yra neaiškios. Šalyse, kuriose buvo registruojamas sergamumas, paskutiniame dešimtmetyje konstatuojama sergamumo maž÷jimo tendencija. Tai l÷m÷ kraujo donorų atrankos kriterijų keitimas ir jų skriningo d÷l anti–HCV įdiegimas (53). Lietuvoje sergamumo HCV rodiklis 100 000 suaugusiųjų gyventojų sudar÷ 5,7, o prad÷jus donorų kraujo skriningą d÷l anti–HCV, 1993 metais jis sumaž÷jo iki 3,3/100000 gyventojų.
• HCV paplitimas pasaulyje yra penkis kartus didesnis nei ŽIV-1.
• Ekonomiškai silpnai išvystytose Azijos, Afrikos, Pietų Europos šalyse 5-10% ir daugiau.
• Šiaur÷s Amerikoje, Vakarų Europoje <1-2,5%.
• Pasaulyje yra infekuota HCV apie 500 mln. Žmonių (19).
1.4.2.3. Infekcijos šaltinis.
ir sergantieji kliniškai ryškiomis ūmin÷mis ir l÷tin÷mis HCV infekcijos formomis. Taigi medicinos personalas tur÷tų informuoti netgi apie tas mikrotraumas, kurios įvyko su sveiko paciento BS (32, 38).
1.4.2.4.Užsikr÷timo būdai.
Dažniausiai užsikrečiama vartojant intraveninius narkotikus, kai keli narkomanai pakartotinai naudoja bendrą nesterilų švirkštą.
Atsitiktinai įsidūrę medicinos instrumentu, apsit÷škę BS medicinos darbuotojai gali užsikr÷sti HCV. Japonijoje atlikti tyrimai rodo, kad profesinių moikrotraumų dažnis tarp chirurgų sudaro 40 - 55%, slaugytojų – 34 - 37 %. Anti-HCV paplitimas tarp medicinos darbuotojų vidutiniškai sudaro 2,9 %, o tarp kraujo donorų – 0,7 %.
Vadinasi anti-HCV paplitimas tarp medicinos personalo yra didesnis nei tarp kraujo donorų. Lietuvoje anti-HCV paplitimas tarp chirurginių skyrių personalo sudaro 3%. Daugiau kaip tris kartus dažniau HCV infekcija buvo nustatyta hemodializ÷s skyrių personalui. Tikimyb÷ užsikr÷sti HCV įsidūrus adata ar kitu aštriu instrumentu yra 3,3 %, tai yra 1 iš 30 (19, 30).
Taip pat galima užsikr÷sti perpilant kraują ar iš jo pagamintus preparatus, buityje naudojantis bendrus asmens daiktus: dantų šepetuką, skustuvą ir kt., darantis manikiūrą, pedikiūrą, tatuiruotes, lytinių santykių metu.
Rizika medicinos personalui užsikr÷sti HCV infekcija priklauso nuo keleto aplinkybių:
• kraujo kiekio (kuris pateko ant žaizdos ar kontaktavo su gleivin÷mis).
• žaizdos gylio.
• RNR koncentracijos infekcijos šaltinio kraujo serume (38).
Didel÷s rizikos procedūroms užsikr÷sti HCV priklauso:
• kraujo m÷ginių ÷mimas, tai procedūra, kurios metu dažniausiai susižalojama.
• siuvimas – priklauso rizikingoms procedūroms. 60–80 % chirurgų, susižalojančių operacijos metu, susižaloja baigiant operaciją, t.y.siūdami.
• netinkamai manipuliuojant aštriais instrumentais (skalpeliais ir adatomis). 30–70 % šių incidentų įvyksta atliekant injekcijas, siuvant žaizdas ar dedant panaudotus
1.4.2.5. Imunitetas.
Imlumas HCV infekcijai yra visuotinis. Imuniteto, atsiradusio persirgus šia infekcija, stiprumas ir trukm÷ n÷ra žinomi. Persirgus HCV nesusiformuoja patvarus imunitetas, kadangi pasitaik÷ pakartotinių infekcijos atvejų (21).
1.4.2.6. Profilaktika.
N÷ra HCV infekcijos gydymo ir specifinių profilaktikos priemonių. Vakcinos bei imunoglobulino, apsaugančio nuo HCV, n÷ra, kadangi žmogaus organizmas nepaj÷gus gaminti antikūnų visiems HCV genotipams. Tai sunkina vakcinos sukūrimą bei gydymą. Galbūt ateityje, pasitelkus imunologijos naujoves, pavyks ją sukurti. Vienintel÷ profilaktikos priemon÷ – jos plitimo stabdymas. Po mikrotraumos rekomenduojama tirti medicinos darbuotoją ieškant jo kraujyje anti-HCV. Nukent÷jusį incidento metu darbuotoją reikia steb÷ti 6 m÷nesius ir jam atlikti anti-VHC aktyvumo tyrimus po 1, po 4 ir po 6 m÷nesių. Tik klinikinių ir biocheminių rodiklių (ALT, AST) steb÷jimas, anti-HCV antikūnų sekimas ir viruso DNR nustatymas leidžia įtarti poceso chronizaciją.
Medicinos personalui rekomenduojamos tos pačios universalios profilaktikos priemon÷s, kaip ir HBV atveju (54, 56).
1.4.3. Žmogaus imunodeficito virusas.
ŽIV infekcija yra l÷tai progresuojanti infekcin÷ liga, kurios veiksmingo gydymo bei specialios vakcinacijos profilaktikai iki šiol n÷ra. ŽIV – virusas naikinantis žmogaus imuniteto ląsteles, saugančias organizmą nuo bakterijų, virusų, grybelių, pirmuonių. Apsikr÷timas šiuo virusu vadinamas ŽIV infekcija, o simptomin÷, paskutin÷ ir sunkiausia ŽIV infekcijos stadija vadinama AIDS – įgytu imunodeficito sindromu (34, 56).
Pasaulyje kas 15 sekundžių vienas žmogus užsikrečia ŽIV, o užsikr÷tęs - tampa pavojingas kitiems pra÷jus vidutiniškai 24 – 72 val. nuo užsikr÷timo ir lieka užsikr÷tęs iki mirties.
1.4.3.1. Etiologija.
ŽIV priklauso retrovirusų šeimai, kurie paplitę tarp įvairių gyvūnų rūšių. Jie turi didelio molekulinio svorio RNR, kuri gali įeiti į DNR d÷l specialaus fermento, būdingo šiai šeimai – atvirkštin÷s transkriptaz÷s. Šiuo metu žinomi 2 žmogaus imunodeficito virusai: ŽIV-1 ir ŽIV-2. Pasaulyje labiau paplitęs ŽIV–ŽIV-1 virusas, tačiau dabartiniu metu ir ŽIV–2 kelia daug rūpesčių viso pasaulio tyrin÷tojams (32, 33).
1.4.3.2. Žmogaus imunodeficito viruso epidemiologija pasaulyje ir Lietuvoje.
Pirmosios žinios apie naują infekcinę ligą pasaulyje pasklido 1979 metų pabaigoje ir 1980 metų pradžioje. Pasaulio sveikatos organizacija šią ligą d÷l greito jos plitimo pavadino pirmąja žmonijos istorijoje tikrąja pandemija. Pasaulio istorijoje užkrečiamųjų ligų epidemijos nusinešdavo daugybę gyvybių, bet jos būdavo lokalizuotos, jų metu pasitaikydavo savaiminių pasveikimo atvejų. ŽIV infekcija ap÷m÷ visus kontinentus ir šalis. Nuo 1980 m. neįregistruotas n÷ vienas pasveikimo atvejis. ŽIV epidemija šiuo metu plinta kai kuriose naujose Europos sąjungos valstyb÷se ir kaimynin÷se šalyse. Estijoje, Latvijoje, Rusijoje ir Ukrainoje sparčiausiai plinta ŽIV infekcija (8).
Per 1988 - 2008 m. Lietuvoje diagnozuota 1401 ŽIV užsikr÷tusių žmonių. 2008 m. šalyje nustatyti 95 nauji ŽIV atvejai: 2007 m. – 106, 2006 m. – 100, 2004 m. – 135, 2003 m. – 110, 2002 m. – 397 atvejai (1 pav.) (36). 1 1 8 1 5 4 9 11 12 31 52 66 65 72 397 110 135 120 100 106 95 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8
1 pav. ŽIV diagnozavimas pagal metus Lietuvoje (37)
Vienam milijonui gyventojų Lietuvoje buvo nustatyta tiek pat pozityvių ŽIV žmonių kiek Latvijoje, bet beveik 3 kartus mažiau nei Baltarusijoje ir apie 10 kartų mažiau nei Lenkijoje (8).
Pagal amžių, Lietuvoje ŽIV infekcija dažniausiai nustatoma 20 – 34 metų amžiaus asmenims. Daugiausiai ŽIV užsikr÷tusių žmonių yra Klaip÷dos apskrityje (380), antroje vietoje Vilniaus (203), toliau Kauno (64), Šiaulių (57), Telšių (45), Alytaus (22), Panev÷žio (15), Marijampol÷s (14), Utenos (10), Taurag÷s (6) apskrityse (5).
380 203 64 57 45 22 15 14 10 6 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Kla ip÷do s ap skr. Viln iaus aps kr. Kau no a pskr . Šia ulių aps kr. Telš ių a pskr . Alyta us a pskr / Pan ev÷ žio apsk r. Mar ijam pol÷ s ap skr. Ute nos apsk r. Taur ag÷ s ap skr.
2 pav. ŽIV pasiskirstymas pagal apskritis Lietuvoje (36)
1.4.3.3. Perdavimo būdai.
Yra 3 viruso perdavimo būdai: per kraują, lytinis ir iš motinos kūdikiui.
Užsikr÷timas per kraują:
• Dažniausiai užsikrečiama vartojant intraveninius narkotikus, kai užkr÷stais švirkštais naudojasi grup÷ asmenų.
• Atsitiktinai įsidūrę medicinos instrumentu, apsit÷škę BS medicinos darbuotojai gali užsikr÷sti ŽIV. Tikimyb÷ užsikr÷sti ŽIV po kontakto su biologiniais skysčiais yra 0.31 %, tai yra 1 iš 319 galimybių kad susižalojęs medicinos darbuotojas užsikr÷s ŽIV (30).
• Per kraują ir jo derivatus. Dabartiniu metu, prad÷jus griežtą kraujo ir jo derivatų kontrolę šis būdas gana retas, tačiau galimas (33).
Lytiniu keliu.
Lytinių santykių metu didžiausia rizika susirgti yra šiais atvejais:
• Seropozityvus partneris, kai liga labai išsivysčiusi.
• Grupinis seksas.
• Lytinių santykių metu moteris serga m÷nesin÷mis.
• Didesn÷ rizika vyrui užsikr÷sti nuo moters negu moteriai nuo vyro.
• Rizika maž÷ja jeigu naudojami prezervatyvai, ribojamas lytinių partnerių skaičius (3).
Perdavimas iš motinos kūdikiui.
Tikimyb÷, kad infekuota motina užkr÷s kūdikį n÷štumo metu ar gimdydama, sudaro 13-30 %. Besilaukiančioms ŽIV užsikr÷tusioms moterims taikant tinkamą gydymą (antiretrovirusiniais vaistais) ir kitas priemones (Cezario pjūvis, nemaitinimas krūtimi), kūdikio užsikr÷timo galimyb÷ sumažinama iki 2 % ir mažiau (8).
ŽIV neplinta:
• Oro lašiniu būdu.
• Buitiniu būdu ir socialinių kontaktų metu.
• Per vabzdžių įkandimus.
ŽIV užsikr÷tęs asmuo „lango“ periodu yra pats pavojingiausias užsikr÷timo atžvilgiu (37).
1.4.3.4. Žmogaus imunodeficito viruso infekcija ir medicinos personalas.
Kai kurių specialybių sveikatos priežiūros darbuotojai (ypač chirurgai, slaugytojos), atlikdami savo profesines pareigas, turi sąlytį su užsikr÷tusio ŽIV asmens krauju ar kitais organizmo skysčiais (cerebrospinaliniu, sinovijos, pleuros, perikardo, peritoneumo, amniono, taip pat su sperma, makšties išskyromis) ir rizikuoja d÷l darbo traumos užsikr÷sti ŽIV. Tikimyb÷ užsikr÷sti kyla tada, kai adata ar kitu aštriu daiktu pažeidžiamas odos vientisumas,
įvyksta kontaktas su BS per gleivines ar pažeistą odą. Iki 1997 m. pasaulyje užregistruoti 95 patvirtinti ir 191 galimas ŽIV serokonversijos atvejis, susijęs su sveikatos priežiūros personalo sąlyčiu su ŽIV, įvykusiu darbe. Iki 2001 m. JAV Atlantos ligų kontrol÷s centre registruoti 57 patvirtinti ir 138 galimi ŽIV serokonversijos atvejai. Dažniausiai ŽIV infekcija pasitvirtina slaugytojoms, laboratorijų darbuotojams ir gydytojams (26, 29).
2 lentel÷
Mikrotraumos JAV ir Prancūzijoje įvairių medicininių procedūrų metu
Pareigos Mikrotraumų dažnis 100 amenų per metus
Medicinos seserys (Prancūzija) 30
Medicinos studentai (JAV) 50
Radiologai (JAV) 50 Gydytojai (JAV) 60 Anesteziologai (JAV) 130 Stomatologai (JAV) 350 Chirurgai (Prancūzija)* 950 Chirurgai (JAV)* 1200
*Mikrotraumų skaičius nurodytas 1 chirurgui, atliekančiam 450 operacijų per metus.
ŽIV infekuotas ligonis gali užkr÷sti medicinos darbuotoją įvykus jų BS kontaktui. Tai dažniausiai pasaulyje pasitaikantis intrahospitalin÷s infekcijos būdas d÷l:
• Mikrotraumatizmo darbo vietose. 1996-1999 metais anonimiškai apklausus 673 Lietuvos medikus paaišk÷jo, kad darbe susižaloja 49 % medicinos seserų, 34 % gydytojų ir 18 % laboratorijų darbuotojų (2). JAV atliktas tyrimas atskleidžia, kad 99 % rezidentų per pirmus 5 metus patiria 8 mikrotraumas iš kurių tik 49% praneša atsakingam persanalui (21).
• Saugaus darbo taisyklių nesilaikymas dirbant su krauju ir kitais BS. Tai įrodo apklausa atlikta 45 JAV ligonin÷se: 63 % incidento metu d÷v÷jo viengubas pirštines, 5,9 % dvigubas pirštines, o operacijos metu apsit÷škus BS chirurginę kaukę d÷v÷jo tik 14,4 % personalo (20).
• Darbdavių abejingumo ir nesirūpinimo savo darbuotojų sveikata ir saugumu: nepakankamai aprūpinama asmenin÷mis apsaugin÷mis priemon÷mis.
• Asmenin÷s atsakomyb÷s už savo saugumą stoka (40).
d÷l laiko stokos. Vadinasi dar neprad÷ję dirbti, o tik studijuodami, medicinos darbuotojai jau rizikuoja užsikr÷sti pavojingomis virusin÷mis infekcijomis (26, 45).
Atsižvelgiant į kontakto specifiškumą individuali rizika užsikr÷sti priklauso nuo:
• Viruso rūšies.
• Kontakto pobūdžio.
• Kraujo kiekio kontakto metu.
• Virusų kiekio infekuoto asmens kraujyje.
• Infekcijos paplitimo tarp pacientų (42).
Vienas svarbiausių iš jų yra perduoto viruso kiekis. Jei jis mažas, žmogaus organizmas gali jį neutralizuoti. Tačiau didelis viruso kiekis pažeidžia imuninę sistemą. Patenkančio viruso kiekį lemia tai, kaip jis patenka į organizmą (per kraują, skystyje su krauju, su sperma; žinoma, kad smegenų skystyje viruso daugiau nei kituose paciento organizmo skysčiuose). Ypač didel÷ ŽIV perdavimo tikimyb÷ ūmin÷s ŽIV infekcijos metu, kai viruso kopijų skaičius kraujyje labai didelis. Be to, svarbu, kuri ŽIV infekcijos stadija yra potencialiam infekcijos šaltiniui - žmogui (ūmiu infekcijos laikotarpiu ir sergant AIDS - viruso organizmo skysčiuose yra žymiai daugiau, nei, pavyzdžiui, pas ŽIV pacientą, gaunantį specifinį antiretrovirusinį gydymą). Užsikr÷timo tikimybei taip pat daro įtaką tai, ar medicinos darbuotojas mūv÷jo pirštines, dūrio (įsipjovimo) gylis, žmogaus imunin÷s sistemos būkl÷, BS kiekis (26, 48).
Nuostatos, kad kiekvienas pacientas yra potencialus infekcijos šaltinis privaloma laikytis ir patalogoanatomams. Tai svarbu, nes žmogus gali būti miręs nuo nediagnozuoto AIDS. Šiuo atveju prsonalo saugumas priklauso nuo atsargumo atliekant procedūras.
Personalas darbo metu privalo d÷v÷ti:
• Dvigubas pirštines.
• Nugaroje užsegamą chalatą.
• Neperšlampamą prijuostę.
• Medicininę kaukę.
• Apsauginius akinius ar veido skydelį.
• Neperšlampamą avalynę.
Yra rekomenduojama, kad apranga būtų vienkartin÷.
užsikr÷timo momento iki antikūnų atradimo) neleidžia nustatyti ŽIV infekcijos 3 – 24 savaites po užsikr÷timo (39).
1.4.3.5. Žmogaus imunodeficito viruso infekcijos profilaktika
Iki šiol n÷ra radikalaus gydymo bei specialios profilaktikos (vakcinos). Pagrindin÷ profesinio užsikr÷timo ŽIV profilaktika: visi sveikatos priežiūros darbuotojai privalo laikytis būtinų (privalomų) saugos priemonių, higienos, medicinin÷s aseptikos reikalavimų, sterilizacijos ir dezinfekcijos bei atliekų utilizacijos taisyklių.
Daugelis sergančiųjų jauni, darbingi žmon÷s. Medicinos personalas priklauso rizikos grupei užsikr÷sti ŽIV. ŽIV infekcijai kontroliuoti efektyviausi būdai yra: šviečiamasis darbas, prezervatyvų naudojimas, n÷ščių moterų tyrimas d÷l ŽIV. Medicinos personalas turi
įsisąmoninti, kad gali užsikr÷sti, nors ŽIV yra mažiau užkrečiama liga nei VHB. Tokios infekcin÷s ligos kaip raupai, poliomielitas buvo sunaikintos beveik 100 % taikant efektyvias skiepijimo programas. Dauguma ŽIV infekcijos srityje dirbančių specialistų mano, kad skiepų nuo ŽIV sukūrimas yra efektyviausias būdas užkirsti kelią epidemijos plitimu (31, 33).
Medicinos personalas turi dirbti su kiekvienu ligoniu, kaip su potencialiu infekcijos šaltiniu. Įvykus mikrotraumai, būtina įvertinti, ar pacientas n÷ra užsikr÷tęs ŽIV. Jei pacientas infekuotas ŽIV darbuotojui turi būti skiriama poekspozicin÷ profilaktika. Apie poekspozicin÷s profilaktikos skyrimo būtinumą sprendžiama atsižvelgiant į šiuos veiksnius:
• Laiko trukmę po kontakto.
• Mikrotraumos pobūdį (žaizdos gylis, adatos tipas, BS tipas, koks instrumentas naudotas ir kt).
• Infekcijos šaltinio būklę.
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Tyrimas atliktas 2008 metais Vilniaus Universiteto Santariškių klinikų chirurginio profilio ir reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose. Šie skyriai pasirinkti, kadangi jų personalas priklauso didžiausios rizikos grupei susižaloti aštriais instrumentais ar tur÷ti kontaktą su paciento biologiniais skysčiais. Siekiant įvertinti įvykusias medicinos personalo mikrotraumas, buvo naudojama anketa. Anketa sudaryta remiantis higieniniais normatyvais bei rekomendacijomis. Tiriamąją grupę sudar÷ Vilniaus Universiteto Santariškių klinikų chirurginio profilio ir reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių darbuotojai, kurie atlieka medicinines intervencijas ar turi kontaktą ar aštriais instrumentais, paciento biologiniais skysčiais. Anketą sudaro bendroji ir specialioji dalys. Bendroje dalyje klausiama amžiaus, pareigų, lyties ir darbo stažo. Į specialiosios dalies klausimus darbuotojai atsakin÷jo, jei patyr÷ mikrotraumą ir/ar apsit÷šk÷ BS per pirmąjį 2008 metų pusmetį. Specialioje dalyje pateikti klausimai atskleidžia profesin÷s ekspozicijos krauju aplinkybes: ar priklaus÷ dirbti su sužalojusia priemone, ar žinomas pacientas su kurio BS kontaktavo, kokiu instrumentu susižalojo, ar atitiko prietaisas saugaus naudojimo reikalavimus, kaip įvyko incidentas, kokiais BS apsit÷šk÷, kokios asmenin÷s apsaugos priemon÷s buvo d÷vimos incidento metu ir kt. Siekiant įvertinti imunoprofilaktiką buvo klausiama ar darbuotojas skiepytas nuo VHB iki incidento, kiek dozių, ar susidar÷ antikūnių titras.
Išdalinta 311 anoniminių anketų, grįžo 262 anketos. Atsako dažnis 84 %. Gautų duomenų statistin÷ analiz÷ atlikta naudojant „SPSS 13.0 for Windows“ programą. Statistiniai ryšiai apskaičiuoti naudojant neparametrinį Chi-kvadrato (χ2) kriterijų. Statistinis reikšmingumas nustatytas, taikant Stjudento (t) kriterijų. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Tiriamosios grup÷s aprašymas
Vilniaus Universiteto Santariškių klinikų chirurginio profilio ir reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuose dirba 522 darbuotojai: 140 gydytojų, 268 bendrosios praktikos, anesteziologijos ir intensyvios terapijos ir operacin÷s slaugytojos, 114 pagalbinių darbuotojų.
Buvo išdalinta 311 anketų, gauta užpildytos 262 anketos. Atsako dažnis 84,2 ℅. Gydytojams išdalinta 87 anketos – atsak÷ 80 ( 92 ℅), 91 bendrosios praktikos slaugytojai – atsak÷ 72 ( 79 ℅), 29 operacin÷s slaugytojoms - atsak÷ 20 ( 69 ℅), 54 anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytojoms - atsak÷ 45 ( 83 ℅), 50 pagalbinių darbuotojų - atsak÷ 45 ( 90 ℅). 87 91 29 54 50 0 20 40 60 80 100 Gydytojai Bendrosios praktikos slaugytojos Operacin÷s slaugytojos Anesteziologijos ir intensyvios terapijos
slaugytojos
Pagalbiniai darbuotojai
Išdalintos
3 pav. Respondentų skaičius pagal pareigas
18% 26% 39% 17% 20-29 metai 30-39 metai 40-49 metai > 50 metų
4 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių (n=262)
Pagal darbo stažą darbuotojai buvo suskirstyti į 4 grupes: nuo 1 iki 5 metų, nuo 6 iki 10 metų, nuo 11 iki 20 metų ir virš 21 metų Santariškių klinikose dirbantys respondentai. Vidutiniškai apklaustųjų darbo stažo vidurkis buvo 16 metų, mažiausiai išdirbęs respondentas - 1 metus, daugiausiai – 42 metus.
23% 16% 26% 35% 1-5 metai 6-10 metų 11-20 metų > 21 metai
5 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal darbo stažą (n=262)
7 80 22 174 28 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Gydytojai Slaugytojos Pagalbiniai darbuotojai Vyrai Moterys
6 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį ir profesiją (n=311)
3.2. Mikrotraumų (susižeidimų) analiz÷
Analizuojant tyrimo duomenis nustatyta, kad 37 % (97) respondentų patyr÷ mikrotraumą (susižeidimą) per pirmąjį 2008 m. pusmetį. Visais atvejai buvo sužeistos rankos.
Statistiškai patikimai (p=0,09; X2=14,0; lls=4) dažniau mikrotraumas patiria slaugytojos (53,7 %) ir gydytojai (33,5 %) lyginant su pagalbiniais darbuotojais (12,8%).
34%
13%
53% Slaugytojos
Gydytojai
Pagalbiniai darbuotojai
7 pav. Mikrotraumų pasiskirstymas pagal profesiją (n=97)
duomenimis darbe susižaloja 59 % gydytojų chirurgų, 39 % slaugytojų (23). JAV tyrimų duomenimis darbe susižaloja 36 % gydytojų stomatologų, 34 % žandikaulių chirurgų, 22 % gydytojų stoamtologų pad÷j÷jų ir 4 % burnos higienistų (7).
54,6 % operacin÷s slaugytojų, 44,4 % bendrosios praktikos slaugytojų, 41,4 % gydytojų ir 38,5 % pagalbinių darbuotojų per pirmąjį 2008 metų pusmetį susižalojo daugiau nei 1 kartą. Statistiškai patikimos koreliacijos tarp susižeidimų dažnio ir pareigų nerasta (p=0,771; X2=5; lls=8) (3 lentel÷).
3 lentel÷
Susižeidimų dažnis pagal pareigas
1 kartą 2 kartus >=3 kartų Viso
Pareigos
N proc. N proc. N proc. N proc.
Gydytojai 24 58,5 11 26,8 6 14,6 41 100 Bendrosios praktikos slaugytojos 15 55,6 8 29,6 4 14,8 27 100 Operacin÷s slaugytojos 5 100 0 0 0 0 5 100 Anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytojos 5 45,5 4 36,4 2 18,2 11 100 Pagalbiniai darbuotojai 8 61,5 4 30,8 1 7,7 13 100 Viso 57 58,8 27 27,8 13 13,4 97 100
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp susižeidimų dažnio ir darbo stažo nerasta (p=0,390; X2=6,30; lls=6). 4 lentel÷je pateikti duomenys apie darbo stažą ir susižalojimų skaičių.
4 lentel÷
Mikrotraumų pasiskirstymas atsižvelgiant į darbo stažą
1 mikrotraumą patyr÷ daugiausiai 40-49 metų amžiaus grup÷s tiriamieji – 20 (55,6 %) atvejų. Statistiškai patikimos koreliacijos tarp susižeidimų dažnio ir amžiaus nenustatyta (p=0,840; X2=2,7; lls=6) (5 lentel÷).
5 lentel÷
Mikrotraumų skaičius pagal amžiaus grupes
Amžiaus grup÷s Mikrotraumų skaičius 20-29 30-39 40-49 50 ir daugiau metų Viso 1 kartą 13 (68,4 %) 15 (62,5 %) 20 (55,6 %) 9 (50 %) 57 (58,8 %) 2 kartus 4 (21,1 %) 6 (25 %) 12 (33,3 %) 5 (27,8 %) 27 (27,8 %) 3 ir daugiau kartų 2 (10,5 %) 3 (12,5 %) 4 (11,1 %) 4 (22,2 %) 13 (13,4 %) Viso 19 (100 %) 24 (100 %) 36 (100 %) 18 (100 %) 97 (100 %)
Lyginant pareigas ir ar priklaus÷ dirbi su sužalojusia priemone nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (p=0,007; X2=14,03; lls=4). 68 (100 %) gydytojams, 44 (95,7 %) bendrosios praktikos slaugytojoms, 23 (100 %) anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytoms, 10 (100 %) operacin÷s slaugytojų priklaus÷ dirbti su sužalojusia priemone ir tik 2 (4,3 %) bendrosios praktikos slaugytojoms ir 3 (15,8 %) pagalbiniams darbuotojams nepriklaus÷ dirbti su sužalojusia darbo priemone.
Lyginant pareigas ir instrumentų užterštumą susižeidimų metu, nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (p=0,000; X2=37; lls=8). Gydytojai visais mikrotraumų atvejais (100 %) susižeid÷ instrumentais, ant kurių buvo kraujo, bendrosios praktikos slaugytojos taip pat dažniausiai susižalojo instrumentais užterštais krauju (97,8 %). Nedidel÷ dalis pagalbinių darbuotojų (15,8 %) susižalojo instrumentais neužterštais krauju.
JAV atliktų tyrimų duomenimis 67 % darbuotojų susižaloja instrumentais užterštais krauju ar kitais BS (27).
0 6,5 0 52,6 100 93,5 100 48,4 0 20 40 60 80 100 Nežinojo Žinojo Gydytojai
Bendrosios praktikos slaugytojos
Anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytojos Pagalbiniai darbuotojai
8 pav. Pareigų ir informacijos, kurio paciento krauju buvo užteršti instrumentai, sąsajos
2006 m. EPINET tyrimo duomenimis 94,2 % patyrusių mikrotraumą darbuotojų žinojo, kurio paciento krauju buvo užteršti instrumentai (46).
Lyginant respondentų pareigas ir instrumentus kuriais susižeista nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (p=0,000; X2=73,71; lls=20). Dažniausiai gydytojai susižeidžia chirurgin÷mis adatomis (44,1 %). Rečiau gydytojai patyr÷ mikrotraumas skalpeliu (26,5 %) ir injekcine adata (25 %) (9 pav.).
44% 27% 25% 4% Chirurgin÷ adata Skalpelis Injekcin÷ adata Kita
Bendrosios praktikos slaugytojos dažniausiai susižalojo injekcine adata (87 %), rečiau chirurgine adata (4,3 %). Operacin÷s slaugytojos dažniausiai susižalojo chirurgine adata (60 %), anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytojos dažniausiai susižalojo injekcine adata (87 %). Pagalbiniai darbuotojai dažniausiai susižalojo injekcine adata (68,4 %) (10 pav.). Tai gali būti susiję su tuo, kad kartais pagalbiniai darbuotojai rankomis nuimin÷ja adatas nuo švirkštų, nepaisant egzistuojančių draudimų.
4,3 60 4,315,8 87 30 87 73,7 6,5 10 8,7 2,2 10,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Chirurgin÷ adata Injekcin÷ adata Skalpelis Žirkl÷s
Bendrosios praktikos slaugytojos Operacin÷s slaugytojos
Anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytojos Pagalbiniai darbuotojai
10 pav. Instrumentai, kuriais susižalojo medicinos darbuotojai
2006 m. EPINET tyrimo duomenimis 29,3 % susižalojo injekcine adata, 21,9 % - chirurgine adata (46). Lietuvos AIDS centro duomenimis dažniausiai susižalojama injekcine adata (48). JAV atlikto tyrimo duomenimis 51 % susižalojo injekcine adata, 12 % - chirurgine adata (22). KMUK tyrimo duomenimis dažniausiai gydytojai susižaloja chirurgine adata (72,4 %), rečiausiai – stiklu (6,9 %) ir žirkl÷mis (3,4 %). Slaugytojos dažniausiai susižeidžia injekcine adata (72,4 %)(10).
Lyginant respondentų pareigas ir instrumentų atitikimą saugaus naudojimo reikalavimus, nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai (p=0,000; X2=29,16; lls=8). Visos (100 %) apklaustos bendrosios praktikos slaugytojos atsak÷, kad instrumentai atitiko saugaus naudojimo reikalavimus.
vidin÷ pus÷ (21 %) (11 pav.). Galima daryti išvadą, kad dažniau sužalojama ta ranka, kuri mažiau dirba.
11 pav. Dažniausiai sužalota vieta
nuomone, dažniausiai mikrotraumos metu buvo padarytas vidutinio sunkumo pažeidimas (odos pradūrimas, truputis kraujo). 60 (88,2 %) gydytojų, 41 (89,1 %) bendrosios praktikos slaugytojai, 22 (95,7 %) anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytojoms buvo vidutinio gylio žaizda (12 pav.).
100 10,9 89,1 10 90 4,3 95,7 7,4 88,2 4,4 0 20 40 60 80 100 120 Paviršinis (mažas, nekraujuojantis) Vidutinis (odos pradurimas, truputis kraujo) Gilus (pjūvis, profužinis kraujas) Gydytojai Anesteziologijos ir intensyvios terapijos slaugytojos Operacin÷s slaugytojos
Bendrosios praktikos slaugytojos Pagalbiniai darbuotojai
12 pav. Susižeidimo sunkumas pagal pareigas
Analizuojant duomenis pagal pareigas ir pirštinių d÷v÷jimą mikrotraumos metu nustatytas statistiškai patikimas ryšys (p=0,006; X2=21,29; lls=8). Dažniausiai darbuotojai mūv÷jo viengubas pirštines (92,2 %). Tik 2,4 % darbuotojų incidento metu pirštinių nemūv÷jo, nors prival÷jo d÷v÷ti (13 pav.).
5,4 2,4 92,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Viengubos pirštin÷s Dvigubos pirštin÷s Pirštinių nedev÷jo Proc.
2006 m. EPINET tyrimo duomenimis 65 % mikrotarumos metu d÷v÷jo viengubas pirštines, 23 % d÷v÷jo dvigubas ir 11,9 % pirštinių ned÷v÷jo (46). Lietuvos AIDS centro duomenimis invazinių procedūrų metu pirštines d÷vi 70 % slaugytojų, 90 % gydytojų ir 80 % laboratorijų darbuotojų (48).
Operacijų metu gydytojai susižeid÷ statistiškai reikšmingai dažniau (50 %) lyginant su bendrosios praktikos slaugytojomis (4,3 %) (p=0,000; X2=149,54; lls=16).
Gydytojai 50 45,6 4,4 0 10 20 30 40 50 60 Operacijų metu Naudojant aštrius instrumentus Nuimant adatą nuo
švirkšto
Proc.
14 pav. Gydytojų mikrotraumų aplinkyb÷s
KMUK tyrimo duomenimis gydytojai dažniausiai susižaloja operacijų metu (79,3 %), naudojant aštrius instrumentus (20,7 %) (10).
