VAIKŲ, TURINČIŲ CEREBRINĮ PARALYŢIŲ, STAMBIOSIOS MOTORIKOS, RANKOS FUNKCIJOS, GEBĖJIMO VALGYTI IR GERTI KLASIFIKACINIŲ SISTEMŲ SĄSAJŲ TYRIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS VAIKŲ REABILITACIJOS KLINIKA

ŠARŪNĖ TAMULIONYTĖ

VAIKŲ, TURINČIŲ CEREBRINĮ PARALYŢIŲ, STAMBIOSIOS

MOTORIKOS, RANKOS FUNKCIJOS, GEBĖJIMO VALGYTI IR

GERTI KLASIFIKACINIŲ SISTEMŲ SĄSAJŲ TYRIMAS

Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas

Darbo vadovė

Doc. dr. Audronė Prasauskienė

____________________________

TURINYS

1.1. Cerebrinis paralyţius: apibrėţimas, klasifikacija, etiologija, epidemiologija. ... 9

1.2. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos raida ... 11

1.3. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, rankos funkcijos raida ... 14

1.4. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, savarankiškumas ir gebėjimo valgyti ir gerti raida. ... 16

1.5. Funkcinių klasifikacijų sistemos ... 19

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ... 23

2.1. Tiriamųjų kontingentas ... 23

2.2. Tyrimo instrumentai: ... 25

2.3. Tyrimo eiga: ... 26

2.4. Statistinė duomenų analizė ... 27

3. REZULTATAI ... 28

3.1. Stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sistemų sąsajos ... 28

3.2. Stambiosios motorikos, rankos funkcijos, gebėjimo valgyti ir gerti gebėjimus lemiantys veiksniai ... 30

3.2.1. CP formos ir klasifikacinių sistemų funkcinių lygių sąsajos ... 30

3.2.2. Vaikų medikamentų vartojimo, ortopedinių priemonių naudojimo sąsajos su vaikų gebėjimais... 32

3.2.3. Vaikų amţiaus ir klasifikacinių sistemų funkcinių lygių sąsajos ... 33

3.2.4. Vaikų gretutinių būklių ir klasifikacinių sistemų funkcinių lygių sąsajos ... 35

3.4. Reabilitacijos ir stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti

klasifikacijų funkcinių lygių sąsajos ... 43

3.4.1. Taikomos reabilitacijos kiekio per metus sąsajos su vaikų gebėjimais ... 47

3.4.2. Iki tyrimo taikytų reabilitacijos uţsiėmimų ir vaikų funkcinių gebėjimų sąsajos ... 50

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 53

IŠVADOS ... 56

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 57

MOKSLO PRANEŠIMŲ SĄRAŠAS ... 58

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 59

SANTRAUKA

Šarūnė Tamulionytė. „Vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos

funkcijos, gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sąsajų tyrimas―. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė - doc. dr. Audronė Prasauskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Vaikų reabilitacijos klinika. Kaunas, 2018; puslapių skaičius 64p.

Tikslas: Įvertinti vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos

funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sistemų sąsajas.

Uţdaviniai:1. Įvertinti vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos

funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sistemų funkcinius lygmenis ir išanalizuoti sąsajas. 2. Įvertinti vaikų cerebrinio paralyţiaus formos, gretutinių būklių ir amţiaus įtaką stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti funkcinių lygių koreliacijai. 3. Įvertinti vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sistemų funkcinių lygmenų ir vaiko bendro savarankiškumo sąsajas. 4. Įvertinti iki tyrimo taikytos reabilitacijos įtaką vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sistemų funkcinių lygių koreliacijai.

Tyrimo metodika. Stambiosios motorikos funkcinio lygio nustatymui: Stambiosios

motorikos klasifikacijos sistema (GMFCS). Rankos funkcijos lygio nustatymui: Rankos funkcijos klasifikacijos sistema (MACS). Gebėjimo valgyti ir gerti funkcinio lygio nustatymui: Gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacijos sistema (EDACS). Savarankiškumui vertinti: Vaiko negalios vertinimo testas (PEDI). Duomenims apie vaiką ir jo šeimą – tyrimui sukurta anketa.

Tiriamieji. Vaikai, kuriems nustatytas cerebrinis paralyţius (N=36). Amţius: nuo 3 iki 8

metų.

Išvados. 1.Vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir

ABSTRACT

Šarūnė Tamulionytė. The study of children, with cerebral palsy, gross motor, hand

function and ability to eat and drink classification systems interactions. Master‘s thesis. Supervisor –PhDAudronė Prasauskienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Clinic of Children Rehabilitation. Kaunas, 2018; 64 p.

The aim of the research:To evaluate the relationship between gross motor, hand function

and the ability to eat and drink clasification systemsof children with cerebral palsy.

The tasks of the research:1. To evaluate the gross motor, function of hands and the

ability to eat and drink classification functional levels of children with cerebral palsy, and to analyze the interfaces. 2. To evaluate the role of cerebral palsy, coexisting conditions and age in the correlation between gross motor, arm function and the ability to eat and drink functional levels. 3. To evaluate the relationship between the functional classification levels ofgross motor, hand function and the ability to eat and drink of the children with cerebral palsy and the child's independence. 4. To evaluate the effect of rehabilitation applied before the research to correlation between the gross motor,hand function and the ability to eat and drink the functional levels of classification of children with cerebral palsy.

Methodology.To evaluate the functional level of a gorss motor abilities: Gross Motor

Function Classification System (GMFCS). To evaluate the functional level of the hand function: The Manual Ability Classification System (MACS). To evaluate the ability to eat and drink:Eating and Drinking Ability Classification System (EDACS). Self-assessment: Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). For the data on the child and his / her family, there was created a short questionnaire.

Participants. Children with cerebral palsy (N=36). Age: 3 to 8 years.

Conclusions.1. Functional levels of children with cerebral palsy, gross motor, hand

SANTRUMPOS

SCPE Europinė cerebrinio paralyţiaus tyrimų grupė

NICHD Junisės Kenedi Šraiver Nacionalinio Vaiko Sveikatos ir Ţmogaus Raidos Institutas CP Cerebrinis paralyţius

PSO Pasaulinė sveikatos organizacija

SOMP Struktūruotas motorinio atlikimo stebėjimas ADL Kasdieninės veiklos

OFD Veido raumenų disfunkcija (angl. orofacial dysfunction) GMFCS Stambiosios motorikos klasifikacijos sistema

GMFCS – E&R Stambiosios motorikos klasifikacijos sistema – išplėsta ir perţiūrėta MACS Rankų funkcijos klasifikacijos sistema

MiniMACS Maţoji rankų funkcijos klasifikacijos sistema

BFMF Abiejų rankų smulkiosios motorikos funkcijos klasifikacijos sistema EDACS Gebėjimo valgyti ir gerti funkcijų klasifikacinę sistemą

PEDI Vaiko negalios vertinimo testas ET Ergoterapija

KT Kineziterapija

ĮVADAS

Cerebrinis paralyţius – neurologinis sutrikimas, kuris atsiranda dėl neprogresuojančio smegenų paţeidimo. Vaikai, kuriems nustatytas cerebrinis paralyţius turi fizinių sutrikimų, kurių vieta, paţeistų galūnių skaičius ir paţeidimo lygis kiekvienam vaikui gali būti skirtingas. Cerebrinis paralyţius gali paţeisti vaiko rankas, kojas, veidą – vieną galūnę, kelias ar visą kūną (2,3,4).

CP – tai labiausiai paplitusi būklė sutrikdanti vaiko raidą ir savarankiškumą. CP apjungia grupę sutrikimų, kurie nulemia spastiškumą, distoniją, kontraktūras, raumenų silpnumą, koordinacijos sutrikimus – visa tai riboja vaikus atlikti tikslingus ir valingus judesius. CP taip pat paţeidţia vaiko judesių koordinacija, laikyseną, todėl uţsiėmimai fizine veikla bei funkcinių uţduočių atlikimas ir vaiko savarankiškumas stipriai paţeidţiami. Šis sutrikimas daţnai lydimas ir gretutinių būklių, kaip: protinis atsilikimas, epilepsija, regos ar klausos sutrikimai, kurie dar labiau sulėtina normalią vaiko raidą ir apriboja jų savarankiškumą. Cerebrinis paralyţius nėra išgydomas, tačiau jo sukelimas problemas ir apribojimus galima koreguoti įsitraukiant reabilitacijos komandai ir tėvams.

Vaikams, turintiems raidos sutrikimų, kaip CP – yra labai svarbu padėti praeiti visus raidos etapus ir ugdyti reikalingus įgūdţius, kad jie galėtų savarankiškai ţaisti ir tyrinėti aplinką bei apsitarnauti. Tai padaryti padeda visa ankstyvosios reabilitacijos komanda. Skirtingų sričių specialistai: ergoterapeutai, kineziterapeutai, logoterapeutai, įvertinę vaiko funkcinius gebėjimus pagal šias klasifikacines sistemas, gali nuspėti vaiko gebėjimus – stipriąsias ir silpnąsias puses, kokių įgūdţių jiems reikia ir kaip saugiai ir savarankiškai atlikti uţduotis. Tačiau nedaugelis susimąsto apie klasifikacijų sąsajas, kaip vienų klasifikacijų funkciniai lygmenys nulemia kitų klasifikacijų lygmenis. Tai ţinodami specialistai galėtų dar glaudţiau bendradarbiauti ir greičiau bei efektyviau pasiekti išsikeltus tikslus.

Šios funkcinių klasifikacijų sistemos yra naudojamos moksliniuose darbuose visame pasaulyje, norint išsiaiškinti sąsajas tarp šių sistemų ir jas lemiančių veiksnių, tačiau Lietuvoje tokių atliktų tyrimų nėra daug: sąsajų tarp funkcinių lygmenų vertinimui yra atliktas tik 1 darbas. Todėl tokie atliekami darbai yra reikalingi ir aktualūs kalbant apie vaikų raidos sutrikimus bei reabilitaciją.

Tikslas: Įvertinti vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos

funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sistemų sąsajas.

Uţdaviniai:

1. Įvertinti vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sistemų funkcinius lygmenis ir išanalizuoti sąsajas. 2. Įvertinti vaikų cerebrinio paralyţiaus formos, gretutinių būklių ir amţiaus įtaką stambiosios

motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti funkcinių lygių koreliacijai.

3. Įvertinti vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacinių sistemų funkcinių lygmenų ir vaiko bendro savarankiškumo sąsajas.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1. Cerebrinis paralyţius: apibrėţimas, klasifikacija, etiologija,

epidemiologija.

Antikinės Graikijos gydytojas, aprašęs cerebrinio paralyţiaus uţuominas – Hipokratas. Viename iš savo kūrinių jis minėjo apie besilaukiančias moteris ir jų intrauterines infekcijas. Tokiu atveju gimę vaikai daţnai neišgyvendavo, o gyvi gimę atsigaudavo nuo motinos persirgtos ligos, tačiau turėdavo tam tikrus išlikusius simptomus, kaip: burnos, kaklo, rankos ar kojos iškrypimus (1). Kitas ţymus tyrėjas – Viljamas Dţonas Litlas (angl.: Wiljam John Little 1810 – 1894) XIXa. pristatė 9 paskaitas „Ţmogaus kūno deformacijos― – vaikų tema, ir pirmasis siūlė susieti naujagimių raumenų – nervų sistemos sutrikimus su gimdymo traumomis, asfiksija ir priešlaikiniu gimdymu. Spastinį vienpusį cerebrinį paralyţių Viljamas Dţonas Litlas siūlė vadinti „Litlo liga― (1).

Šiandien yra daug įvairių cerebrinio paralyţiaus apibrėţimų. Europos cerebrinio paralyţiaus stebėjimo grupė (SCPE), cerebrinį paralyţių apibūdina kaip sutrikimų grupę, kuri apima judesių, laikysenos, motorikos sutrikimus. Šis sutrikimas yra ilgalaikis, tačiau nekintantis ir atsiranda dėl neprogresuojančių paţeidimų ar anomalijų, kurie atsiranda besivystančiose, nesubrendusiose smegenyse (2).

Betesdos (angl.: Bethesda) grupės susitikimo metu 2005 m. CP tyrėjai pasiūlė cerebrinio paralyţiaus apibrėţimą: judesių ir laikysenos vystymosi sutrikimų grupė, kuri nulemia apribotą veiklą ir yra tiesiogiai susijusi su neprogresuojančiais vaiko ar vaisiaus smegenų paţeidimais. Esant cerebriniam paralyţiui, motorikos sutrikimai daţnai lydimi ir jutimų, suvokimo, bendravimo, paţinimo ir elgesio sutrikimais, taip pat, epilepsija, ir antrinių kaulų – raumenų sistemos paţeidimų (3,4).

Nors cerebrinio paralyţiaus apibrėţimų yra daug, tačiau jie visi nusako, jog tai yra neprogresuojantis smegenų paţeidimas, kuris nulemia vaiko motoriką, o kartu su cerebriniu paralyţiumi, vaikai gali turėti ir kitų sutrikimų, kaip: protinį atsilikimą, klausos ar regos sutrikimus, mitybos ir valgymo sunkumų, didesnę riziką kvėpavimo sistemos infekcijoms, epilepsiją– visa tai apriboja vaiko savarankiškumą ir dalyvumą veiklose(5,6).

Etiologija. Junisės Kenedi Šraiver Nacionalinio Vaiko Sveikatos ir Ţmogaus Raidos

Instituto duomenimis (NICHD) (angl.: Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development) (7), cerebrinio paralyţiaus prieţastis galima suskirstyti pagal paţeidimo laiką į:

gimdymo metu patirta trauma, neišnešiotumas ir maţas svoris (>1500g.). Kiti faktoriai: infekcijos, kaip raudoniukė, alkoholio ir narkotinių medţiagų vartojimas nėštumo metu, mamos turima epilepsija, protinis atsilikimas, skydliaukės hiperfunkcija, sunki toksemija, prenatalinis vaiko smegenų kraujavimas dėl motinos toksinų ar tiesioginės traumos, kraujavimas trečiame trimestre (3,7).

 Perinatalinio laikotarpio – nuo neštumo pradţios iki 7 naujagimio gyvenimo paros. Prieţastys šiame laikotarpyje gali būti tokios pat kaip ir prenatalinio laikotarpio bei atlikti tyrimai rodo, kad kitos galimos prieţastys yra: smegenų ląstelių ţūtis dėl trūkusių smegenų kraujagyslių ar hipoksijos, taip pat, gimdymo metu pirma pasirodant kojoms, smegenų kraujavimas gimdymo metu, geltos sukeliamas smegenų paţeidimas, vaginalinis kraujavimas, placentos komplikacijos, hipoksija ir anoksija (3,7).

 Postnatalinio laikotarpio – netinkamas sinapsių funkcionavimas dėl galvos smegenų traumos, meningitas, encefalitas, galvos smegenų traumos, insultas, smegenų kraujavimas, apsinuodijimas CO2, augliai, hidrocefalija, smaugimas (3,7,8).

Epidemiologija. Amerikos ligų kontrolės ir prevencijos centrų duomenimis (angl.: The

Centers for Disease Control and Prevention) cerebrinis paralyţius yra daţniausių vaikų judėjimo sutrikimų ir išskiria, jog pasauliniu mastu cerebrinio paralyţiaus paplitimas yra 1,5 – 4 iš 1000 naujagimių (9). CP paplitimo rizika didėja kartu su neišnešiotais gimusiais naujagimiais ir, analizuota literatūra rodo, kad CP daţnis yra 15 proc. visų per anksti gimusių naujagimių. Taip pat, CP riziką padidina daugiavaisis neštumas: laukiantis dvynukų rizika padidėja net 12 kartų (7).Amerikoje atlikti tyrimai parodė, kad cerebrinis paralyţius buvo labiau paplitęs tarp berniukų. Taip pat buvo nustatyta, kad didţioji dalis – 77,4 proc. atvejų – spastinis cerebrinis paralyţius (9).

Klasifikacija. Cerebrinis paralyţius klasifikuojamas įvairiai. Vieni autoriai formas išskiria

pagal judesių sutrikimą ir anatominį paplitimą:

Profesorius B. Hagberg (1975m.) pasiūlė CP klasifikaciją, kuri vėliau pradėta vadinti „Švediškaja― klasifikacija. Profesorius išskiria tris pagrindinius CP tipus pagal motorikos sutrikimus, kuriuos vėliau išskiria pagal topografinį paţeidimą:

 Spastinis CP: hemiplegija, diplegija, tetraparezė.  Ataksija: įgimta, diplegija.

 Diskinetinis: vyraujant distonijai, choreoatetozinis (12).

 Spastinis CP: vienpusis, kuomet paţeistos vienos puses galūnės, arba dvipusis, kai yra paţeistos abiejų kūno pusių galūnės.

 Diskinetinis CP: distoninis – vyrauja hipertonija ir grubūs, nevalingi judesiai, arba choreoatetoidinis – hipotonija ir aktyvūs judesiai.

 Ataksinis CP – netikslios koordinacijos ar jėgos judesiai ir vyrauja nenormali kūno padėtis (13).

Visos klasifikacijos išskiria tuos pačius CP tipus pagal motorinį sutrikimą:

 Spastinis: būdingas raumenų hipertonusas, nenormali kūno padėtis, rankos fleksija ir addukcija su vidine rotacija ir pronacija, taip pat išlikę patologiniai refleksai. Spastinio cerebrinio paralyţius formos gali būti: hemiparezė – paţeista viena kūno pusė; diplegija – paţeistos apatinės galūnės ir tetrapaezė – paţeistos visos keturios galūnės (14,15).

 Diskinetinis: šiai formai būdingi nevalingi judesiai – atetozės, dėl kurių atsiranda padėties koordinacijos sutrikimų. Taip pat būdinga hipertonija arba hipotonija – besikeičiantis raumenų tonusas. Gali būti ţvilgsnio judesių paralyţius dėl atetozės, taip pat silpna galvos kontrolė (14,15).

 Ataksinis: būdingi pusiausvyros sutrikimai, dėl to vyrauja silpna galvos, liemens, pečių stabilizacija. Valingi judesiai galimi, tačiau jie nerangūs ir nekoordinuoti, neadekvačia jėga. Daţna hipotonija, dėl kurios atsiranda sąnarių laisvumas ir raumenų silpnumas. Gali atsirasti nistagmas (14,15).

Apibendrinant, cerebriniu paralyţiumi pradėta domėtis nuo IXXa. Nuo to laiko yra įvairių CP apibrėţimų, tačiau jie visi nurodo, kad sutrikimas atsiranda dėl nesubrendusių smegenų ir pasireiškia grupe sutrikimų, kuri apima judesių ir koordinacijos sutrikimus. Taip pat yra ir su CP klasifikacija. Visos klasifikacijos išskiria 3 CP tipus: spastinį, ataksinį ir diskinetinį, o skiriasi tik topograifniais potipiais.

1.2. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, stambiosios motorikos raida

spardytis, verstis, ropoti, sėdėti, stovėti ir galiausiai vaikščioti. Šis motorinis vystymasis būdingas visiems naujagimiams įskaitant ir tuos, kurie turi raidos sutrikimų, kaip CP (16).

Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) nariai, atlikę tyrimą apie vaikų motorinę raidą, išskiria šešis pagrindinius stambiosios motorikos raidos etapus ir preliminarų laiką (mėnesiais), kada anksčiausiai ar vėliausiai turėtų prasidėti ir baigtis tam tikras etapas (1pav.) (8):

1 pav. Stambiosios motorikos raidos etapai (pagal PSO, 2006)

Atsiţvelgiant į vaiko raidos etapų rekomendacijas, vertinant vaikų stambiąją motoriką ankstyvame amţiuje, pastebėjus, kad kaţkuris etapas vėluoja, galima įtarti tam tikrus raidos nuokrypius ar sulėtėjimą ir įtarti raidos sutrikimus bei pradėti teikti reikiamą pagalbą jau ankstyvame amţiuje.

Vaisiaus vystymasis trečiuoju trimestru yra labai svarbus visam postnataliniam periodui. Tai ypač svarbu kalbant apie neišnešiotus naujagimius (gimusius anksčiau nei 37 gestacinių savaičių). Šiems naujagimiams kyla didelė neišgyvenamumo, galimo insulto ir raidos sutrikimų rizika – visa tai nulemia CP atsiradimą. Jau per pirmuosius gyvenimo metus, gimusiems neišnešiotiems naujagimiams pasireiškia raumenų ekstenzorių nulemtos padėtys dėl fleksorių ir ekstenzorių raumenų disbalanso, trumpalaikės distonijos: pasireiškia judesių netikslumas ir pozos nestabilumas. Atlikti tyrimai rodo, kad jie vėliau pradeda verstis, sėstis, ropoti, stovėti bei vaikščioti lyginant su normalios raidos naujagimiais. Visa tai vyksta dėl besivystančios centrinės nervų

sistemos pakitimų, kurie nulemia CP atsiradimą, ir kurie gali pasirodyti neišnešiotiems naujagimiams jau per pirmuosius gyvenimo metus (6,17,18,19).

Antrąjį mėnesį kūdikiai pradeda laisviau judėti: esant normaliai raidai, jie gulėdami ant pilvo jau palaiko pakeltą galvą, taip pat ir ant nugaros – vystosi stipresnė galvos kontrolė. Montgomery ir kiti, naudojant SOMP – I (Structured Observation of Motor Performance in an Internet setting) vertinimo instrumentą, nustatė motorinės raidos problemas, dėl kurių neišnešioti naujagimiai buvo įtraukti į CP rizikos grupę. Buvo nustatyta, kad kūdikiams sunkiai sekėsi išlaikyti galvos kontrolę, bandyti ją pasukti ir sekti akimis daiktus. Įtrauktus į rizikos grupę kūdikius, jiems sulaukus 18 mėnesių – vaikų rezultatai išliko nepakitę – motorinė raida vis dar buvo atsilikusi, ir jiems buvo nustatytas CP. Todėl, labai svarbu stebėti vaiko motorinę raidą jau nuo pat ankstyvo amţiaus, o vaikams įtrauktiems į rizikos grupę – pradėti teikti reikiamą pagalbą (19).

Vieni svarbiausių, ir išmoktų įgūdţių ryškiausių mėnesių vaiko raidoje – penktasis ir šeštasis. Tuomet vaikai gulint ant pilvo ruošiasi vertimuisi ir aukštai nuo atramos pakelia galvą, krūtinę – ţvalgosi. Taip pat, pradeda verstis nuo pilvo ant nugaros bei šliauţti ir sėdėti savarankiškai. Rubia ir kiti, atliktame tyrime vertino vaikų motorinius įgūdţius, kaip: gulėjimas, sėdėjimas, manipuliavimas daiktais, vidurio linijos siekimas, pasisukimas į šoną sėdint. Vaikams, kuriems buvo nustatyta silpna pozos kontrolė uţsiimant veiklomis, taip pat sunkumai sėdint, buvo pastebėtos maţesnės judesių amplitudės atliekant uţduotis, vėliau buvo nustatytas CP (18,20).

Vėlesniais mėnesiais vaikai pradeda dar aktyviau judėti, šliauţti, sėdėti be pagalbos, ropoti, bando stotis ir eiti laikydamiesi į baldus, tūptis iš stovimos padėties ir vėl stotis, lipti laiptais. Vertinant vaikus vėlesniame amţiuje – 18mėn. arba pakartotinai dėl anksčiau nustatytos rizikos stambiosios motorikos raidos atsilikimui, buvo pastebėta, jog vaikams, esantiems rizikos grupėje, atsilieka motoriniai įgūdţiai kaip: išlaikyti vertikalias kūno padėtis sėdint ir manipuliuojant daiktais rankose, sėdint ar stovint pasisukti į šalis siekiant ţaislo, kuomet padėtys reikalauja atitinkamo raumenų pajėgumo išlaikyti padėtis ir įveikti gravitacinį pasipriešinimą, bei ţinoma – judesių tikslumas ir kontrolė manipuliuojant daiktais. Šie nepakankami motoriniai įgūdţiai buvo daţniausiai pastebėti vaikams, kuriems vėliau buvo nustatytas CP (18,20).

Apibendrinant, visi vaikai, nepaisant raidos sutrikimų, praeina stambiosios motorikos raidos etapus, nors jie gali vėluoti, todėl, kaip jau minėta, svarbu ţinoti preliminarų laiką, kada vaikas turėtų pradėti atlikti vienus ar kitus veiksmus. Esant CP, reikia ypatingai stebėti vaiko stambiosios motorikos raidą ir vos pastebėjus sutrikimus ir problemas jau per pirmuosius metus, būtų pradėta teikti reikiama pagalba – kineziterapija, norint išvengti vėlesnių pasekmių, siekiant, kad vaikas būtų kuo savarankiškesnis. Ţinoma, reikėtų nepamiršti, jog stambiosios motorikos raida yra glaudţiai susijusi su rankos funkcijos, kalbėjimo, savarankiškumo raida, todėl reikėtų vaiko raidą vertinti kompleksiškai, apimant visas sritis (16,22).

1.3. Vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, rankos funkcijos raida

Dar viena labai svarbi raidos sritis – rankos funkcija. Vaiko motorinis vystymasis pirmuosius 12 mėn. vyksta labai sparčiai nepaisant ar vaikas turi raidos sutrikimų. Rankomis vaikai pradeda tyrinėti aplinką, susipaţįsta su pirmaisiais pojūčiais. Todėl sutrikusi rankos funkcija – vienas stipriausių faktorių, ribojančių vaikų savarankiškumą ir dalyvumą veikloje (16). Norint kuo anksčiau stebėti rizikos grupėje esančius vaikus – ypač tuos, kurie gimė neišnešioti, reikia stebėti ir rankų judesių atlikimą bei jų simetriškumą. Nors judesių asimetriškumas būdingas ir normalios raidos vaikams, tačiau, vaikams, turintiems CP ji ryškesnė ir jie linkę viską daryti su viena ranka. Pagrindiniai normalios rankos funkcijos raidos apsektai per pirmuosius metus yra: griebimas, siekimas, išlaikymas ir manipuliavimas delne bei paleidimas. Atsiţvelgiant į juos yra svarbu stebėti bimanualinius simetriškus vaiko judesius jau per pirmuosius 12mėn. (23).

Nuo penkto iki septinto mėnesio vaikai sėkmingai siekia daiktų rankomis. Šie įgūdţiai priklauso ir nuo liemens kontrolės, kuri daţnai nulemia ar vaikai siekia viena ranka arba abejomis. Kiti svarbūs gebėjimai – pirštų tiesimas, daikto išlaikymas delne – vystosi delninis griebimas. Dar vėlesniais mėnesiais iki 9mėn. – kūdikiai jau geba perduoti daiktą iš vienos rankos į kitą, pradeda imti pirštų galais, išlaiko daiktą vieną ranka kol paima kitą. Suveda abiejose rankose turimus daiktus ties vidurio linija, juos lygina. Nykštys pritrauktas arba priešpastatytas. Daţniausiai, esant CP, kūdikiai siekia daikto sugniauţtu kumščiu arba išvis jo nesiekia, taip pat, nesimetriškai suveda rankas iki vidurio linijos. Tyrimai rodo, kad vaikai turintys CP, nesimetriškai naudojasi abiem rankomis jau nuo ankstyvo amţiaus. Paţeista ranka vengia atlikti uţduočių, bando ją ignoruoti. Lygiai taip pat yra ir atliekant abiejų rankų reikalaujančias uţduotis – paţeista ranka atlieka silpniau arba viską stengiasi daryti viena ranka ar kompensuodami funkcijas burna (25).

Ir paskutiniais pirmųjų metų mėnesiais, iki 12 mėn., esant normaliai raidai, vaikai atkiša rodomąjį pirštą, rodo juo, liečia daiktus. Daiktus griebia pirštais ir nykščiu, vėliau pradeda imti „pincetiniu― ėmimu. Ima daiktus iš dėţučių, juos deda atgal į jas. Siekia ir griebia visomis kryptimis, prasideda rankos supinacija, pagerėja peties, rankos kontrolė, paleidţia daiktus plačiai ištiesdamas pirštus (15). Krumlinde-Sundholm ir kiti autoriai vertino 3 – 12 mėn. kūdikių, kuriems buvo nustatyta CP rizika, rankos funkcijos kokybę ir įtraukimą į veiklą naudojant abi ir vieną ranką. Buvo vertinami veiksmai: siekimas, griebimas ir daikto išlaikymas delne tyrinėjant ţaislą, keičiantjo padėtis: vidurio linija, šonai, taip pat ir keičiant vaiko padėtis: vertikali ir horizontali. Jie nustatė, kad vaikai, patekę į CP rizikos grupę – visas uţduotis atliko prasčiau, stengėsi viską atlikti viena ranka (26). Tačiau rankos funkcijos apribojimai pastebimi ir maţiau sutrikimo paveiktoje rankoje, kuri taip pat nulemia bimanualinius rankos gebėjimus. Todėl svarbu stebėti ir maţiau paveiktą – dominuojančią ranką.

Rich ir kitų atliktame tyrime buvo stebima griebimo jėga, kuri lyginant su normaliai besivystančių vaikų dominuojančia ranka, buvo silpnesnė, taip pat uţduoties atlikimo greitis ir tikslumas maţiau paveiktoje rankoje buvo prastesnis lyginant su normalios raidos vaikų dominuojančia ranka (27). Vaikams, kuriems įtariamas CP, skirtingai pagal amţių sunkiausiai atlikti veiksmus rankomis kaip: griebimas, panaudoti abi rankas: mesti didelį kamuolį, suplėšyti popieriaus lapą į maţesnes dalis, atsukti butelio kamštelį, išpakuoti „dovanėlę―. Vyresniems vaikams sunku atrišti mazgą, suvynioti dėţutę į pakavimo popierių, iškirpti geometrines figūras ir priklijuoti ant popieriaus lapo, ir galiausiai, sulankstyti popieriaus lapą ir įdėti jį į voką (28,29).

atlikimą. Dėl jo būna sunku įvertinti dilbio poziciją, nes riešas ir pirštai daţniausiai fleksijos padėtyje. Riešo ekstenzija ir stipininė deviacija sukelia sunkumų ištiesiant ranką, ypač, kai rankos pirštų fleksoriai yra hipertoniški (30). Vaikų, turinčių spastinį CP yra maţesnė judesių amplitudė, taip pat netikslus ir lėtesnis uţduoties atlikimas.

Vaiko pojūčiai taip pat nulemia rankos funkcijos raidą: per stiprios ar per silpnos reakcijos į dirgiklius, taip pat, vizualiniai įgūdţiai, akies – rankos koordinacija, kurie gali būti apriboti vaiko gretutinių būklių – regos sutrikimų. Išlikę patologiniai refleksai ir per silpna vaiko kūno padėties kontrolė.

Dar vienas retas, tačiau galimas rankos funkcijos raidos aspektas „veidrodiniai― judesiai, kuomet viena ranka atliekant judesį – kita ranka nevalingai bando daryti taip pat. Spastinį vienpusį CP turintiems vaikams kyla daugiausiai problemų atliekant rankų judesius, jie patiria daug veiklos apribojimų, dėl kurių yra sunkiau atlikti kasdieninės veiklos uţduotis.Todėl griebimą naudoja daiktų išlaikymui, ir visai nelaiko daiktų labiau paţeista ranka (31).

Apibendrinant, vaikams, turintiems CP, motorikos sutrikimai daţnai lydimi ir kitų sutrikimų: jutimų, suvokimo, paţinimo funkcijų, komunikacijos ir elgesio, kurie visi nulemia vaiko rankų funkciją – manipuliaciją, domėjimąsi daiktais. O ankstyvoji kūdikių diagnostika, kaip bendrųjų spontaninių judesių vertinimas padeda pastebėti motorinės raidos sutrikimus jau nuo 3 mėnesių. Nuo 18mėn. vaikams yra pastebimas savarankiško manipuliavimo daiktais sutrikimas, kuris nulemia vaiko įsitraukimą į kasdieninės veiklos uţduotis ir savarankiškumą (32). Todėl ţinant normalią rankos funkcijos raidą, ir pastebėjus tam tikrus sutrikimus ar veiklos atlikimo nesklandumus, galima įtarti raidos sutrikimus ir pradėti kuo anksčiau lavinti sutrikusias sritis.

1.4.

Vaikų, turinčių cerebrinį paralyţių, savarankiškumas ir gebėjimo

valgyti ir gerti raida.

Viena pagrindinių savarankiškumo sričių – apsirengimas. Esant normaliai raidai, pagrindiniai rengimosi raidos etapai vystosi taip: vaikai 6 – 12mėn. rengiami gulimoje padėtyje, jie pradeda sėdėti, gali pakelti rankas nurengiant. Vėliau nuo 13 iki 18 mėn. padėties kontrolė gerėja, viena ar abejomis rankomis gali nusiimti kojines ar kepurę, apie 18mėn. nusiima pirštines, batus, atsega uţtrauktuką. Iki 2 metų vaikai vis labiau padeda nurengiant, nusimauna kelnes, apsimauna batus, kepurę – vis daugiau įsitraukia į rengimosi ir nusirengimo procesą (15). Tačiau kalbant apie vaikus, turinčius CP, jų savarankiškumą riboja daugelis veiksnių, kaip: paţeidimo forma ir jos sunkumas, spastiškumas, jutimai, paţintinių funkcijų sutrikimai ir kitos gretutinės būklės.

Atlikti tyrimai rodo, kad abipusis rankų atlikimas ir atlikimas viena dominuojančia ranka yra tiesiogiai susiję su kasdieninių veiklų (ADL) motoriniu atlikimu. Geresni motorikos įgūdţiai lemia vaikų, turinčių CP, savarankiškumą ir dalyvavimą veikloje, todėl svarbu lavinti vaiko motoriką ir išmokinti atlikti visas jiems įmanomas atlikti ADL veiklas, pritaikyti namų aplinką ir taip pagerinant jų apsitarnavimą nuo pat maţens (33,34,35). Todėl vaikų ADL įgūdţiai turi atspindėti realų gyvenimą – funkcijas, kurias savarankiškai galėtų atlikti kaip: apsirengimas ar asmens higiena (36). Bleyenheuft ir kiti autoriai apibūdina vaikams sunkiausiai atliekamas veiklas: nusikirpti kojų nagus, suvynioti dovaną, atsegti sagas, uţsisegti kelnių uţtrauktuką, o lengviausia – nusiimti kepurę, įjungti ar išjungti šviesą kambaryje. Tačiau atsiranda vienas neigiamas veiksnys – vaiko neigiamas poţiūris, dėl kurio jie tampa labiau priklausomi, nes nesistengia nieko daryti, o laukia kitų pagalbos (37). Todėl kuo anksčiau yra pastebimos savarankiškumo problemos, tuo anksčiau galima pradėti vaikus mokyti trūkstamų įgūdţių, kurie leistų jiems būti kiek įmanoma savarankiškesniais.

Dar viena labai svarbi savarankiškumo raidos sritis – gebėjimas valgyti ir gerti. Esant normaliai vaiko raidai, gebėjimas valgyti ir gerti vystosi taip: 0 – 3 mėn. vyrauja čiulpimo, rijimo refleksas. Burna jautri, lieţuvis išsikiša iš burnos. Vėlesniais mėnesiais – iki 6 mėn., čiulpimas atsiskiria nuo rijimo. Vaikas pradeda imti skystį ar skystos konsistencijos maistą nuo šaukštelio. Nuo šešto iki devinto mėnesio vaikai valgo trintą maistą, paima ir išlaiko sausainį, nors gali jį sutrupinti delne. Ryja uţdara burna. Iki 12 mėn. vaikai pradeda norėti kontroliuoti valgymą ir gėrimo procesą, todėl laiko ir geria iš buteliuko. Taip pat, mėgsta ţaisti su maistu: liesti, gniauţti. Pradeda imituoti kramtymą. Ir iki 18 mėn. savarankiškai bando valgyti, tačiau nerangiai: prieš įdedant į burną apverčia šaukštelį. Laiko ir geria iš puodelio, gali bandyti kasti į puodelio kraštą, daţnai išlieja skysčius (15).

su protiniu atsilikimu. Todėl nuo pat ankstyvo amţiaus vaikui labai svarbu: padėtis, vertikali galvos kontrolė, gebėjimas sėdėti ant grindų, kėdės bei pritaikomos padėtys.

Viena iš didţiausių rizikos problemų valgant ir geriant – vaikai, turintys CP, turi didelę aspiracijos riziką, kvėpavimo takų uţsikimšimo svetimkūniais ar infekcijos riziką, taip pat, suprastėjusią mitybą – maisto medţiagų pasisavinimą. Vaikai, turintys sunkesnius motorinius sutrikimus, kaip spastinės tetraparezės atveju, turi daugiau rijimo problemų, kaip disfagiją, nei tie kurie turi spastinę diplegiją. Tuomet valgymo procesas tampa stresą keliančia veikla. Dar vienas sunkumas - vaikai, turintys CP, turi sunkumų sučiaupiant lūpas – todėl dalis maisto gali iškristi iš burnos, silpni lieţuvio judesiai, silpni kramtymo raumenys, nevisiškas kvėpavimo takų uţsidarymas rijimo metų – tampa palankiomis sąlygomis aspiracijai.

Visi valgymo kramtymo, rijimo sutrikimai lemia ilgesnį valgymo laiką, todėl gaunama maţiau reikalingų maisto medţiagų, dėl to dar sulėtėja vaiko augimas. Prailgėjęs valgymo procesas tampa dar viena problema. Jei šis procesas trunka 30min. ir ilgiau – tai tampa valgymo/rijimo sutrikimo signalu (38,39). Prie to prisideda ir dantų grieţimo poţymiai, ţandikaulio skausmas – tai tampa viena iš daugelio nenoro ar vengimo valgyti prieţasčių (40), kuri nulemia prastą mitybą, dėl kurios sulėtėja vaiko augimas ir reikiamų maisto medţiagų pasisavinimas (41). Esant veido raumenų disfunkcijai (angl. orofacial dysfunction (OFD)), rijimo, seilėtekio, kvėpavimo per nosį, nevisiško burnos uţdarymo problemoms yra bandoma maitinti „Skysčių dieta―, o jei ji neefektyvi, tuomet maitinti per stomą (42,43).Valgymo sutrikimai apribojair bendrą vaikų funkcionavimą. Atsiţvelgiant į sutrikimus, reikia lavinti visus įgūdţius, nes atlikti tyrimai rodo, kad vaikams sudarius tinkamą programą, kuomet buvo skatinami lieţuvio judesiai, lūpų pratimai, po uţsiėmimų pagerėjo kramtymas ir valgymo procesas tapo efektyvesnis (44,45).

Vaikų laisvalaikį ir darbinę veiklas galima apjungti, nes vaikai reikalingų įgūdţių išmoksta ţaisdami. Dėl motorinių ir paţintinių apribojimų – vaikai ţaisdami namuose ar darţelyje daţnai nejaučia pasitenkinimo atlikdami šias veiklas. Tokiais atvejais, gali prireikti ir psichologinės paramos (46). Labiausiai vaikų savarankiškumo skatinimą ribojantis veiksnys – tėvai. Dalis tėvų izoliuoja vaiką dėl jo negebėjimo atlikti tam tikrų veiklų, todėl rengiama vis daugiau švietimo – mokymo programų, kaip įtraukti vaiką į veiklas, kuriose jis pats tiesiogiai neveikia, kaip: jeigu vaikas nevalgo, vistiek gali dalyvauti vakarienėje – kartu sėdėti prie stalo ir bendrauti. Todėl svarbu pritaikyta aplinka ir vaiko įtraukimas į kasdieninį gyvenimą išmokinant reikalingų įgūdţių (37,47).

stabilizuoti save, kad būtų lengviau atlikti uţduotis. Phipps nurodo, kad amţius turi reikšmingą įtaką savarankiškumui – vaikams augant jų savarankiškumas didėja, nes išmoksta vis daugiau reikalingų įgūdţių (49).

1.5. Funkcinių klasifikacijų sistemos

Vaikams, turintiems CP yra labai svarbu stebėti jų funkcijas, nuo kurių priklauso jų savarankiškumas ir gebėjimas įsiraukti į veiklas. Todėl autoriai sukūrė įvairias funkcinių klasifikacijų sistemas, kuriomis gali įvertinti vaiko funkcinį lygmenį ir nuspėti jo tolimesnes galimybes.

1 lentelė. Skirtingų funkcinių klasifikacijų sistemų palyginimas

GMFCS MACS EDACS BFMF

I Vaikšto be apribojimų. Lengvai ir efektyviai manipuliuoja objektais.

Valgo ir geria saugiai ir tiksliai.

Laisvai manipuliuoja daiktais abejomis rankomis.

II Vaikšto šiek tiek ribotai. Manipuliuoja daugeliu objektų lėčiau ir prastesne

kokybe.

Valgo ir geria saugiai, tačiau nevisai tiksliai.

a) Viena ranka manipuliuoja daiktais be ribojimų, kita ranka – tik griebimo,

išlaikymo įgūdţiai.

b) Abejomis rankomis įgūdţių ribojimai pasirodo sudėtingesnėse uţduotyse. III Vaikšto su rankomis

prilaikomomis pagalbinėmis priemonėmis.

Manipuliuoja daugeliu objektų, tačiau su atlikimo, greičio, tikslumo

sunkumais.

Valgo ir geria ne visai saugiai, didesni

efektyvumo ribojimai.

a) Viena ranka laisvai manipuliuoja daiktais, o kita ranka neturi funkcinio

pajėgumo.

b) Viena ranka apribojimai pasirodo sudėtingesnėse uţduotyse, o kita ranka:

griebimas, daikto išlaikymas. IV Vaikščiojimas labai

sudėtingas. Vaikas gali savarankiškai judėti elektrinio neįgaliojo veţimėliu. Naudojasi lengvai manipuliuojamais daiktais pritaikytuose uţsiėmimuose. Geria ir valgo su didesniais saugumo ribojimais: valgo tik skystą arba labai gerai sutrintą maistą.

a) Abi rankos – tik griebimas. b) Viena ranka – tik griebimas, kita ranka – gali tik išlaikyti ar dar silpnesni

įgūdţiai. V Vaikui reikia visiškos

pagalbos ir yra transportuojamas neįgaliojo veţimėliu.

Nemanipuliuoja daiktais, yra sunku atlikti net paprasčiausius veiksmus.

Valgo ir geria visiškai nesaugiai. Rekomenduojama maitinti per stomą.

Abejose rankose tik gebėjimas išlaikyti daiktą ar dar silpnesni įgūdţiai.

Kita klasifikacijos sistema, vertinanti abiejų rankų smulkiosios motorikos funkciją, kurią sukūrė Beckung ir Hagberg (2002) – Abiejų rankų smulkiosios motorikos funkcijos klasifikacijos sistema (BFMF) (55). Ji skiriasi nuo MACS tuo, kad vertina atskirai kiekvienos rankos smulkiosios motorikos funkciją. Naudojama 3 – 18 metų vaikams. Smulkiosios motorikos įgūdţius taip pat apibūdina 5 lygmenimis: 1 lygmuo –viena ranka laisvai manipuliuoja daiktais, o kita ranka taip pat, ir gali būti labiau išlavėję smulkieji rankų judesiai; 2 lygmuo – viena ranka manipuliuoja daiktais be apribojimų, kita ranka – tik griebimo arba išlaikymo įgūdţiai, abejomis rankomis įgūdţių apribojimai pasirodo sudėtingesnėse uţduotyse; 3 lygis – viena ranka laisvai manipuliuoja daiktais, o kita ranka neturi funkcinio pajėgumo, arba viena ranka apribojimai pasirodo sudėtingesnėse uţduotyse, o kita ranka galimas tik griebimas arba daikto išlaikymas; 4 lygis – abi rankos – tik griebimas; viena ranka – tik griebimas, kita ranka – gali tik išlaikyti ar dar silpnesni įgūdţiai. 5 lygis – abejose rankose tik gebėjimas išlaikyti daiktą ar dar silpnesni įgūdţiai. Tyrimai parodo, kad ši klasifikacija yra patikima ir daţnai naudojama su kitomis klasifikacijomis (56,57). Atlikus patikimumo ir sąsajų tyrimus, rastas stiprus ryšys tarp GMFCS ir BFMF funkcinių lygmenų. Ryšys tarp GMFCS ir BFMF yra labai stiprus, o tai parodo, kad stambiosios motorikos funkcijų sutrikimai yra susiję su smulkiosios motorikos sutrikimais (1 lentelė).

pradeda kosėti, gali reikėti nusiurbti kvėpavimo takus, kad jie išliktų švarūs ir vaikas galėtų normaliai kvėpuoti (1 lentelė) (42,45,51,58).

Išanalizavus atliktus tyrimus, pastebėta, kad daţniausiai naudojamos šios klasifikacijos sistemos: stambiajai motorikai vertinti – Stambiosios motorikos klasifikacijos sistema, vaikų, turinčių CP, rankos funkcijai vertinti – Rankos funkcijos klasifikacijos sistema ir vaikų gebėjimą valgyti ir gerti vertint – Gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacijos sistema. Atlikti tyrimai rodo, kad šios sistemos yra patikimos ir plačiai naudojamos vertinant vaikų, turinčių CP, funkcinius lygius skirtingose srityse, ir analizuojant sąsajas tarp jų (43,56,58). Öhrvall ir kiti, atlikus tyrimą pastebėjo, kad vaikai, kurie MACS ir GMFCS klasifikacijose atitinka I ar II lygmenį yra labiau savarankiški, nei vaikai, turintys gebėjimus, atitinkančius III – V lygmenis. MACS lygmenys labiau susiję su savarankiškumo įgūdţiais, o GMFCS daugiau atspindi mobilumo įgūdţius (59). Kitame tyrime, Goh ir kiti nustatė vidutinio stiprumo ryšį tarp GMFCS ir EDACS funkcinių lygių ir tokį pat ryšį tarp MACS IR EDACS funkcinių lygių. EDACS klasifikacija parodė stiprų ryšį su vaiko savarankiškumo sritimis: apsitarnavimu, mobilumu ir socialine funkcija (60). Stambiosios motorikos funkciniai lygmenys parodo stiprų ryšį su rankos funkcijos gebėjimais (61). Todėl vertinant vaikus, turinčius CP funkcinių klasifikacijų sistemomis, galima pastebėti tam tikrus ryšius tarp jų kaip vienų sistemų lygmenys nulemia kitų sistemų lygmenis.

2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA

Tyrimas atliktas LSMU Kauno klinikų filiale Vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis―, 2018 metų vasario – rugpjūčio mėnesiais. Atliktas kiekybinis, skersinio pjūvio palyginamasis tyrimas. Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas: Nr.BEC – SR(M) – 109 (1 priedas).

2.1. Tiriamųjų kontingentas

Įtraukimo į tyrimą kriterijai:

 Vaikai, kuriems nustatytas cerebrinis paralyţius.  Amţius: nuo 3 iki 8 metų.

 Gautas tėvų sutikimas dalyvauti tyrime.

Viso tyrime dalyvavo 36 vaikai, turintys cerebrinį paralyţių, iš kurių 47,2 proc. (N=17) buvo mergaitės ir 52,7 proc. (N=19) berniukai – kaip pastebima literatūroje, taip pat ir mūsų tyrime – CP daţniau pasitaiko berniukams (2 pav.).

2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

pat 5 ir 7 metų mergaičių buvo daugiau nei berniukų, o berniukų buvo daugiau 4 ir 6 metų lyginant su mergaičių amţiumi (3 pav.).

3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį

Išanalizavus vaikų pasiskirstymą pagal CP formą, daugiausiai vaikų 27,8proc. (N=10), turėjo spastinę hemiparezę, 25proc. (n=9) – turėjo spastinę tetraparezę. Spastinė diplegija ir diskinetinė forma buvo pasiskirsčiusi vienodai po 19,4 proc. (n=7). Maţiausiai vaikų turėjo ataksinę formą – 8,3proc. (N=3) (4 pav.).

Išanalizavus CP formos pasiskirstymą pagal lytį, pastebėjome, kad daugiau berniukų nei mergaičių turėjo spastinę hemiparezę, spastinę tetraparezę, ir ataksinę formas. Mergaitės daugiau turėjo spastinę diplegiją ir diskinetinę formas (5 pav.).

5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir cerebrinio paralyžiaus formą

Išnanalizavę tyrimo duomenis pastebėjome, kad iš viso tyrime dalyvavo 36 vaikai, daugiau berniukų (N=19) negu mergaičių (N=17). Vaikų vidutinis amţius 5,02 ± 1,15 metų. Jauniausiam tyrimo dalyviui buvo 4 metai, o vyriausiam 7 metai. Daugiausiai vaikų turėjo spastinę hemiparezę ir spastinę tetraparezę.

2.2. Tyrimo instrumentai:

1. Klasifikacijos funkcionavimo lygiui nustatyti:

 Stambiosios motorikos funkcinio lygio nustatymui: Stambiosios motorikos klasifikacijos sistema (Gross Motor Function Classification System (GMFCS)) (4 priedas).

 Rankos funkcijos lygio nustatymui: Rankos funkcijos klasifikacijos sistema(4 – 18 m Manual Ability Classification System (MACS), o jaunesniems nei 4m. – Rankos funkcijos klasifikacijos sistema – mini versija (Mini MACS) (5 priedas).

2. Savarankiškumui vertinti: Vaiko negalios vertinimo testas (Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)).Testas sudarytas iš trijų funkcinių sričių, vertinančių vaiko savarankiškumą, mobilumą, socialinę funkciją, šiame tyrime naudojome tik savarankiškumo vertinimo dalį (7 priedas).

3. Duomenims apie vaiką ir jo šeimą – tyrimui sukurta anketa, kuri sudaryta iš dviejų dalių: demografiniai šeimos duomenys ir medicininiai vaiko duomenys (8 priedas).

2.3. Tyrimo eiga:

6 pav. Tyrimo eiga

Tyrimas atliktas 2018 metų vasario – rugpjūčio mėnesiais. Kauno klinikų filiale Vaikų reabilitacijos ligoninėje „Lopšelis―. Pagal medicininę dokumentaciją, amţiaus ir diagnozės kriterijus atitinkantys vaikai buvo atrinkti dalyvauti tyrime. Susisiekus su vaikų tėvais, jiems buvo pasiūlyta dalyvauti tyrime. Tėvams sutikus bei gavus jų raštišką sutikimą – vaikai buvo įtraukti į tyrimą. Tėvams buvo pateikta anketa ir vyko interviu apie vaiko savarankiškumą ir funkcinius gebėjimus.

Vaikų stambiosios motorikos funkcinio lygio nustatymas vyko stebint vaikų kineziterapijos uţsiėmimus, taip pat, kaip vaikai juda ne uţsiėmimų metu, lauke, ţaisdami. Įvertinimui naudota Stambiosios motorikos klasifikacijos sistema (GMFCS). Ji apima vaikų, nuo 2 iki 12m. stambiosios motorikos klasifikavimą. Ši sistema yra penkių lygmenų: 1 lygmuo, kuomet vaikas saugiai ir savarankiškai juda aplinkoje be pagalbos ir 5 lygmuo, kuomet reikia visiškos pagalbos.

Vaikų rankos funkcijos lygio nustatymas vyko stebint ergoterapijos uţsiėmimus, taip pat, kaip vaikai ţaidţia bei valgo ne uţsiėmimų metu. Vaikų, nuo 4m. funkcinio lygio įvertinimui naudota Rankos funkcijos klasifikacijos sistema (MACS), o jaunesniems naudota Rankos funkcijos

Vaikų stebėjimas (stambioji/smulkioji motorika, gebėjimas valgyti) – funkcinių klasifikacijų ir savarankiškumo vertinimas.

klasifikacijos sistema – mini versija (MiniMACS). Ši sistema taip pat yra penkių lygmenų, kuomet 1 lygmuo kai vaikas laisvai ir savarankiškai manipuliuoja objektais rankose, o 5 lygmuo – išvis nemanipuliuoja daiktais ir yra sunku atlikti paprastas uţduotis.

Vaikų gebėjimo valgyti ir gerti funkcinio lygio nustatymas vyko stebint kaip vaikai savarankiškai valgo bei kalbantis su tėvais apie maistą, kurį vaikai valgo ar negali valgyti. Kaip ir GMFCS E&R, MACS, taip ir ši klasifikacija yra sudaryta iš penkių lygmenų: 1 lygmuo nusako vaiko savarankišką ir saugų valgymą bei gėrimą, o 5 lygmuo – kuomet valgymo procesas visiškai nesaugus, didelė springimo rizika ir derėtų apsvarstyti apie maitinimą per stomą.

2.4. Statistinė duomenų analizė

Gauti duomenys apdoroti ir analizuojami naudojant kompiuterines programas: MicrosoftExcel ir IMB SPSS 25 statistinį programų paketus.

Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos šios charakteristikos: aritmetinis vidurkis, standartinis nuokrypis, mediana, maţiausia ir didţiausia reikšmės. Koreliacinei analizei apskaičiuoti naudotas Spearmano kriterijus. Koreliacija buvo vertinama labai stipria, kai Spearmano koreliacijos koeficiento (r) reikšmės buvo: stipri – kai 0,7 ≤ r < 0.9, vidutinė – 0,5 ≤ r < 0,7, silpna – 0,3 ≤ r < 0,5.Taip pat skaičiuotas Chi kvadratas (X2_{) bei braiţomos daţnių lentelės. Buvo sudaromos lentelės}

3. REZULTATAI

3.1. Stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti

klasifikacinių sistemų sąsajos

Išanalizavus tyrime dalyvavusių vaikų gebėjimų pasiskirstymą pagal skirtingų klasifikacijų funkcinius lygius, pastebėjome, kad pagal rankos funkcijos klasifikacijos sistemą, daugiau vaikų (N=20) – turėjo geresnę rankų funkciją, kurie buvo priskirti I – III funkciniams lygmenis, o menkesnius rankų įgūdţius – IV arba V funkcinius lygmenis turėjo maţiau vaikų (N=16). Vaikų pasiskirstymas pagal stambiosios motorikos klasifikacijos sistemą buvo panašus:daugiau vaikų turėjo geresnius gebėjimus ir buvo priskirti I – III funkciniams lygiams (N=20), prastesnius stambiosios motorikos gebėjimus, kurie buvo priskirti IV arba V funkciniams lygiams turėjo maţiau vaikų (N=16). Pagal gebėjimą valgyti ir gerti, daugiausiai vaikų (N=25), turėjo geresnius valgymo ir gėrimo įgūdţius ir buvo priskirti I – III lygmenims, o prastesnius įgūdţius, kurie buvo priskirti IV ir V funkciniams lygiams, turėjo 11 vaikų. Tad galima pastebėti, kad mūsų tiriamieji motorinėse srityse daugiau turėjo menkesnius gebėjimus, o valgymo srityje – geresnius (2 lentelė).

2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal klasifikacijų funkcinius lygmenis Klasifikacijos Funkciniai lygmenys I (%) II (%) III (%) IV (%) V (%) MACS 11,1% (N=4) 33,4% (N=12) 11,1% (N=4) 27,8% (N=10) 16,7% (N=6) GMFCS 2,8% (N=1) 16,7% (N=6) 36,1% (N=13) 19,4% (N=7) 25% (N=9) EDACS 38,9% (N=14) 13,9% (N=5) 16,7% (N=6) 13,9% (N=5) 16,7% (N=6)

3 lentelė. Tiriamųjų gebėjimus atitinkančių skirtingų klasifikacijų sistemų koreliacijos

Klasifikacijos MACS GMFCS EDACS

MACS - r=0,738, p<0,001* r=0,756, p<0,001*

GMFCS r=0,738, p<0,001* - r=0,865, p<0,001*

EDACS r=0,756, p<0,001* r=0,865, p<0,001* - *- Statistiškai reikšminga reikšmė p<0,05

Grafiškai pavaizdavus vaikų stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti gebėjimus atitinkančius funkcinius lygmenims, galime pastebėti, kad didėjant vienų klasifikacijų funkciniams lygmenims – t.y. prastėjant vaiko funkciniams gebėjimams vienoje srityje, didėja ir kitų klasifikacijų funkciniai lygmenys – prastėja vaiko gebėjimai ir kitose srityse (7pav.).

7 pav. Tiriamųjų gebėjimus atitinkančių skirtingų funkcinių klasifikacijų lygmenų sąsajos

stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti bei gerti įgūdţiai nulemia vieni kitus, todėl prastėjant vaiko stambiosios motorikos įgūdţiams – prastės ir rankos funkcija ir gebėjimas valgyti bei gerti ir atvirkščiai.

3.2. Stambiosios motorikos, rankos funkcijos, gebėjimo valgyti ir gerti

gebėjimus lemiantys veiksniai

3.2.1.

CP formos ir klasifikacinių sistemų funkcinių lygių sąsajos

Išanalizavus vaikų rankos funkcijos sąsajas su cerebrinio paralyţiaus formomis, akivaizdu, kad spastinę hemiparezę ir spastinę diplegiją ar ataksinę CP formą turinčių vaikų rankos įgūdţiai yra geresni, priskirti I – III funkciniams lygiams, nei vaikų, turinčių spastinę tetraparezę ar diskinetinį CP, kurių rankos funkcijos gebėjimai priskirti IV – V lygiams (4 lentelė).

4 lentelė. Tiriamųjų rankos gebėjimus atitinkančių funkcinių lygių pasiskirstymas pagal CP formą MACS lygiai Spastinė hemiparezė(%) Spastinė diplegija (%) Spastinė

tetraparezė(%) Diskinetinis(%) Ataksinis(%) I 5,6% (N=2) 5,6% (N=2) 0% (N=0) 0% (N=0) 0% (N=0) II 13,9% (N=5) 11,1% (N=4) 0% (N=0) 0% (N=0) 8,3% (N=3) III 8,3% (N=3) 2,8% (N=1) 0% (N=0) 0% (N=0) 0% (N=0) IV 0% (N=0) 0% (N=0) 16,7% (N=6) 11,1% (N=4) 0% (N=0) V 0% (N=0) 0% (N=0) 8,3% (N=3) 8,3% (N=3) 0% (N=0) Viso 27,8% (N=10) 19,4% (N=7) 25% (N=9) 19,4% (N=7) 8,3% (N=3)

5 lentelė. Tiriamųjų stambiosios motorikos gebėjimus atitinkančių funkcinių lygių pasiskirstymas pagal CP formą

GMFCS lygiai Spastinė hemiparezė (%) Spastinė diplegija (%) Spastinė tetraparezė (%) Diskinetinis (%) Ataksinis (%) I 2,8% (N=1) 0% (N=0) 0% (N=0) 0% (N=0) 0% (N=0) II 11,1% (N=4) 2,8% (N=1) 0% (N=0) 0% (N=0) 2,8% (N=1) III 13,9% (N=5) 16,7% (N=6) 0% (N=0) 0% (N=0) 5,6% (N=2) IV 0% (N=0) 0% (N=0) 11,1% (N=4) 8,3% (N=3) 0% (N=0) V 0% (N=0) 0% (N=0) 13,9% (N=5) 11,1% (N=4) 0% (N=0) Viso 27,8% (N=10) 19,4% (N=7) 25% (N=9) 19,4% (N=7) 8,3% (N=3)

Pagal vaikų, turinčių CP, gebėjimą valgyti ir gerti, geresni gebėjimai pastebimi vaikams, kurie turi spastinę hemiparezę, spastinę diplegiją bei ataksinę CP formą, jų gebėjimai priskirti I – III lygiams, o vaikai, turintys spastinę tetraparezę ar diskinetinę formas – jų gebėjimai menkesni ir atitinka IV – V funkcinius lygius (6 lentelė).

6 lentelė. Tiriamųjų gebėjimo valgyti ir gerti gebėjimus atitinkančių funkcinių lygių pasiskirstymas pagal CP formą

EDACS lygiai Spastinė hemiparezė (%) Spastinė diplegija (%) Spastinė tetraparezė (%) Diskinetinis (%) Ataksinis (%) I 22,2% (N=8) 11,1% (N=4) 0% (N=0) 0% (N=0) 5,6% (N=2) II 5,6% (N=2) 5,6% (N=2) 0% (N=0) 0% (N=0) 2,8% (N=1) III 0% (N=0) 2,8% (N=1) 11,1% (N=4) 2,8% (N=1) 0% (N=0) IV 0% (N=0) 0% (N=0) 2,8% (N=1) 8,3% (N=3) 0% (N=0) V 0% (N=0) 0% (N=0) 8,3% (N=3) 8,3% (N=3) 0% (N=0) Viso 27,8% (N=10) 19,4% (N=7) 25% (N=9) 19,4% (N=7) 8,3% (N=3)

7 lentelė. Tiriamųjų gebėjimus atitinkančių klasifikacinių sistemų funkcinių lygių priklausomumas nuo CP formos

Funkcinės klasifikacijų sistemos X2

(df)=...; p=...

GMFCS X2(4)= 28,5; p<0,05*

MACS X2(4)= 22,9; p<0,05*

EDACS X2(4)= 27,6; p<0,05*

*- Statistiškai reikšminga reikšmė p<0,05

Analizuodami vaikų cerebrinio paralyţiaus formas ir kaip jos nulemia skirtingus vaikų gebėjimus atitinkančius funkcinius lygmenis, pastebėjome, kad esant spastinei hemiparezei, spastinei diplegijai ar ataksinei cerebrinio paralyţiaus formoms, vaikai turi geresnius gebėjimus atitinkančius ţemesnius klasifikacijų funkcinius lygmenis.O esant spastinei tetraparezei ar diskinetiniam cerebriniam paralyţiui, visų klasifikacijų funkciniai lygmenys padidėja – prastėja vaikų gebėjimai. Todėl CP forma turi statistiškai reikšmingą priklausomybę kiekvienai klasifikacijos sistemai, p<0,05.

3.2.2. Vaikų medikamentų vartojimo, ortopedinių priemonių naudojimo

sąsajos su vaikų gebėjimais

Vienas pagrindinių veiksnių, ribojančių vaikų motorinius įgūdţius yra raumenų spastiškumas. Analizuodami sąsajas tarip vaikų gebėjimų ir jų medikamentų vartojimo spastiškumo maţinimui nustatėme statistiškai patikimą ryšį. Pastėbėjome, kad vaikai, kurie turi menkesnius gebėjimus, daugiau vartoja medikamentus spastiškumo maţinimui ir šis ryšys yra statistiškai patikimas, p<0,05, tačiau ryšys nustatytas tik tarp vaikų stambiosios motorikos ir valgymo gebėjimų (8 lentelė).

8 lentelė. Tiriamųjų gebėjimų ir medikamentų vartojimo spastiškumo mažinimuisąsajos Klasifikacijos r=...; p=...

GMFCS r=0,35; p=0,036*

MACS r=0,204; p=0,233

EDACS r=0,471; p=0,004*

Atlikdami tyrimą, taip pat bandėme išsiaiškinti ar vaikai naudojasi ortopedinėmis priemonėmis, kaip specialia avalyne, įtvarais skirtais rankų ar kojų funkcijai palaikyti bei uţkirsti keliąkontraktūroms. Analizuodami duomenis pastebėjome, kad priemonėmis naudojasi 55,5proc. (N=20) tyrime dalyvavusių vaikų. Šie vaikai stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir valgymo srityse turėjovidutinius arba menkus gebėjimus, atitinkančius III – V funkcinius lygius.Nustatėme silpnus tiesioginius teigiamus statistiškai patikimus ryšius tarp visų vaikų gebėjimų atitinkančių klasifikacinių sistemų lygių ir ortopedinių priemonių naudojimo, p<0,05 (9 lentelė).

9 lentelė. Tiriamųjų gebėjimų sąsajos su ortopedinių priemonių naudojimu Klasifikacijos r=...; p=...

GMFCS r=0,31; p=0,04*

MACS r=0,366; p=0,028*

EDACS r=0,327; p=0,05*

*- Statistiškai reikšminga reikšmė p<0,05

Pastebėję reikšimgas sąsajas su vaikų naudojamomis ortopedinėmis priemonėmis ir vaikų gebėjimais, taip pat analizavome vaikų kompensacinės technikos naudojimosi sąsajas su vaikų gebėjimais. Tėvai, atsakydami į tyrimui paruoštą anketą nurodė kokiomis pagalbinėmis priemonėmis naudojasi vaikai: neįgaliojo veţimėlis, vaikštynė, stovynė, pritaikytos kėdutės ar gultai. Išanalizavus rezultatus pastebėjome, kad 61,1 proc. (N=22) vaikų naudojosi pagalbinėmis priemonėmis, tačiau patikimų sąsajų su vaikų gebėjimai nenustatėme, p>0,05.

Nustatytos sąsajos parodo, kad vaikai turintys menkesnius stambiosios motorikos, rankos funkcijos ar valgymo gebėjimus daugiau vartoja medikamentus raumenų spastiškumo maţinimui, taip pat naudojasi ortopedinėmis priemonėmis lyginant su geresnius gebėjimus turinčiais vaikais.

3.2.3. Vaikų amţiaus ir klasifikacinių sistemų funkcinių lygių sąsajos

10 lentelė. Tiriamųjų amžiaus ir jų gebėjimus atitinkančių skirtingų klasifikacijų koreliacijos

Klasifikacijos MACS GMFCS EDACS

Amţius r=0,236; p=0,16 r=0,234; p=0,16 r=0,365; p=0,02*

*- Statistiškai reikšminga reikšmė p<0,05

Nustačius reikšmingą ryšį tarp vaikų amţiaus ir gebėjimo valgyti ir gerti klasifikacijos funkcinių lygmenų, galima manyti, kad vaikams augant, ryškėja CP formos sudėtingesni simptomai, kurie apsunkina vaikų valgymo gebėjimus (8 pav.).

8 pav. Tiriamųjų gebėjimo valgyti ir gerti atitinkančių EDACS funkcinių lygių ir amžiaus ryšys

3.2.4. Vaikų gretutinių būklių ir klasifikacinių sistemų funkcinių lygių

sąsajos

Dar vienas svarbus faktorius esant CP – gretutinės būklės, kurios taip pat apriboja vaikų funkcinius gebėjimus. Išanalizavus tyrime dalyvavusių vaikų gretutines būkles, daţniausiai pasitaikiusias išskyrėme 3: regos sutrikimai, epilepsija ir klausos sutrikimai. Epilepsiją turėjo 47,2 proc. (N=17) vaikų, regos sutrikimų turėjo 55,5 proc. (N=20) vaikų, o klausos sutrikimų turėjo maţiausiai – 13,8 proc. (N=5) vaikų.

Visų minėtų gretutinių būklių turėjo vaikai, kuriems buvo spastinė hemiparezė, spastinė diplegija, spastinė tetraparezė ar diskinetinė formos. Šie vaikai turėjo ir epilepsiją bei regos ir klausos sutrikimus. Maţiausiai gretutinių būklių turėjo vaikai, kuriems buvo ataksinė forma: vaikai neturėjo epilepsijos ar klausos sutrikimų ir tik 1 vaikas turėjo regos sutrikimų (11 lentelė).

11 lentelė. Tiriamųjų turimu gretutinių būklių pasiskirstymas pagal CP formą CP forma/

gretutinės būklės

Epilepsija (%) Regos sutrikimai (%) Klausos sutrikimai (%) Spastinė hemiparezė 22,2% (N=8) 13,9% (N=5) 0% (N=0) Spastinė diplegija 13,9% (N=5) 11,1% (N=4) 2,8% (N=1) Spastinė tetraparezė 25% (N=9) 16,7% (N=6) 8,3% (N=3) Diskinetinis 16,7% (N=6) 11,1% (N= 4) 5,6% (N=2) Ataksinis 0% (N=0) 2,8% (N=1) 0% (N=0)

12 lentelė. Tiriamųjų gretutinių būklių koreliacijos su CP forma r=...; p=...

Epilepsija r= -0,082; p=0,632

Regos sutrikimai r=0,02; p=0,987

Klausos sutrikimai r=0,202; p=0,236

Išanalizavus vaikų turimų gretutinių būklių ir CP formos sąsajas, taip pat analizavome kaip gretutinės būklės lemia vaikų stambiosios motorikos, rankos funkcijos bei valgymo gebėjimus. Pastebėjome, kad didţioji dalis vaikų, kurie turėjo epilepsiją, turėjo vidutinius arba menkus stambiosios motorikos gebėjimus, kure atitiko III ir V lygmenis, po 13,9 proc. (N=5) vaikų. Rankų funkcijos gebėjimus nustatėme kiek kitokius. Daugiausiai vaikų šie įgūdţiai buvo priskirti II lygiui – 16,7 proc. (N=6), kurie atitinka gerus rankų gebėjimus, o nei vienas vaikas neturėjo gebėjimų, kurie atitiktų I lygmenį. Tiriamųjų gebėjimą valgyti ir gerti atitinkantys klasifikacijos funkciniai lygmenys pasiskirstė kiek kitaip, daugiausiai vaikų – 13,9 proc. (N=5) turėjo valgymo gebėjimus, kurie atitiko I lygmenį, o maţiausiai vaikų – 5,6 proc. (N=2), turėjo menkesnius gebėjimus, kurie atitiko IV funkcinį lygmenį. Tačiau, reikšmingo ryšio tarp epilepsijos ir vaikų gebėjimus atitinkančių funkcinių klasifikacijų lygių nenustatėme, p>0,05 (13 lentelė).

13 lentelė. Skirtingus tiriamųjų gebėjimus atitinkančių funkcinių lygių pasiskirstymas esant epilepsijai I (%) II (%) III (%) IV (%) V (%) GMFCS 2,8proc. (N=1) 5,6proc. (N=2) 13,9proc. (N=5) 11,1proc. (N=4) 13,9proc. (N=5) MACS 0proc. (N=0) 16,7proc. (N=6) 5,6proc. (N=2) 13,9proc. (N=5) 11,1proc. (N=4) EDACS 13,9proc. (N=5) 8,3proc. (N=3) 11,1proc. (N=4) 5,6proc. (N=2) 8,3proc. (N=3)

22,2 proc. (N=8) turėjo I lygmenį, kuris parodo labai gerus gebėjimus ir saugų valgymą. Tačiau ir tarp regos sutrikimų ir skirtingų klasifikacijų nenustatėme statistiškai patikimo ryšio, p>0,05 (14 lentelė).

14 lentelė. Skirtingus tiriamųjų gebėjimus atitinkančių funkcinių lygių pasiskirstymas esant regos sutrikimams I (%) II (%) III (%) IV (%) V (%) GMFCS 0proc. (N=0) 8,3proc. (N=3) 19,4proc. (N=7) 8,3proc. (N=3) 19,4proc. (N=7) MACS 5,6proc. (N=2) 11,1proc. (N=4) 5,6proc. (N=2) 19,4proc. (N=7) 13,9proc. (N=5) EDACS 22,2proc. (N=8) 2,8proc. (N=1) 8,3proc. (N=3) 8,3proc. (N=3) 13,9proc. (N=5)

Paskutinioji grupė išskirtų gretutinių būklių – klausos sutrikimai. Visose klasifikacijose, nei vienas vaikas, turintis klausos sutrikimų neturėjo I ar III lygmenį atitinkančių stambiosios motorikos, rankos funkcijos ar gebėjimo valgyti ir gerti gebėjimų. Po vienodai vaikų, po 5,6 proc. (N=2) turėjo stambiosios motorikos ir gebėjimo valgyti ir gerti įgūdţius, kurie atitiko IV ir V lygmenis, kurie parodo menkesnius vaikų gebėjimus. Tačiau ir šioje srityje reikšmingų sąsajų tarp klausos sutrikimų ir skirtingų klasifikacijų, nenustatėme, p>0,05 (15 lentelė).

15lentelė. Skirtingus tiriamųjų gebėjimus atitinkančių funkcinių lygių pasiskirstymas esant klausos sutrikimams I (%) II (%) III (%) IV (%) V (%) GMFCS 0proc. (N=0) 2,8proc. (N=1) 0proc. (N=0) 5,6proc. (N=2) 5,6proc. (N=2) MACS 0proc. (N=0) 2,8proc. (N=1) 0proc. (N=0) 2,8proc. (N=1) 5,6proc. (N=2) EDACS 0proc. (N=0) 2,8proc. (N=1) 0proc. (N=0) 5,6proc. (N=2) 5,6proc. (N=2)

gebėjimai atitiko II – V funkcinius lygius, o gebėjimo valgyti ir gerti įgūdţiai kinta nuo I ir V lygmenų. Todėl vaikų funkciniai gebėjimai esant įvairioms gretutinėms būklės lieka įvairūs ir patikimų sąsajų tarp jų nenustatėme, p>0,05.

3.3. Vaiko savarankiškumo ir klasifikacinių lygių sąsajos

Vaikų savarankiškumas buvo vertinamas vaiko negalios vertinimo testu – PEDI, kurio maksimali balų suma 73 balai, kurie nusako, kad vaikai yra visiškai savarankiški. Mūsų tyrime maţiausiai surinkta balų suma – 5 balai, o didţiausia 55 balai. Vidutinis balų rezultatas: 28,47±17,8 balų, kurie parodo, kad vaikams trūksta savarankiškumo įgūdţių. Išanalizavus vaikų savarankiškumo balus pagal cerebrinio paralyţiaus formą, esant spastinei hemiparezei, balų vidurkis 43,2±2,62, spastinės diplegijos atveju – 38,45±4,39. Vaikai, kuriems diagnozuota spastinė tetraparezė, savarankiškumo balai ţymiai maţesni: 12±2,03 balų. Vaikai su diskinetiniu cerebriniu paralyţiumi surinko 9,29±1,19 balų, o ataksinį cerebrinį paralyţių turintys vaikai – 50,33±1,76 balų. Todėl labiausiai savarankiški vaikai yra turintys ataksinę formą, o maţiausiai savarankiški, kurie turi diskinetinę formą (9 pav.).

Išanalizavus vaikų savarankiškumo ir CP formos sąsajas, radome statistiškai reikšmingą, silpną, neigiamą priklausomybę (r=-0,447, p=0,006). Todėl galime teigti, kad vaiko savarankiškumas priklauso nuo turimos cerebrinio paralyţiaus formos.

Taip pat, bandėme išsiaiškinti ar vaikų amţius nulemia geresnį savarankiškumą, tačiau statistiškai reikšmingų sąsajų nenustatėme, p>0,05. Todėl mūsų tyrime amţius nelemia vaikų savarankiškumo.

Apskaičiavus vaikų savarankiškumo ir stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir valgymo gebėjimus atitinkančių klasifikacijų sąsajas – radome stiprius neigiamus statistiškai reikšmingus ryšius, p<0,05. Vadinasi esant geresniems vaikų motoriniams gebėjimas gerėja ir vaikų savarankiškumas (16 lentelė).

16 lenelė. Tiriamųjų savarankiškumo ir skirtingus gebėjimus atitinkančių funkcinių klasifikacijų koreliacijos

Klasifikacijos r=...; p=...

GMFCS r= -0,859; p<0,01*

MACS r= -0,784; p<0,01*

EDACS r= -0,869; p<0,01*

*- Statistiškai reikšminga reikšmė p<0,05

10 pav. Tiriamųjų stambiosios motorikos gebėjimus atitinkančių GMFCS klasifikacijos lygių ir savarankiškumo sąsajos

11 pav. Tiriamųjų rankos funkcijos gebėjimus atitinkančių MACS klasifikacijos lygių ir savarankiškumo sąsajos

12 pav. Tiriamųjų valgymo ir gėrimo gebėjimus atitinkančių EDACS klasifikacijos lygių ir savarankiškumo sąsajos

3.4. Reabilitacijos ir stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo

valgyti ir gerti klasifikacijų funkcinių lygių sąsajos

Norint išanalizuoti sąsajas tarp vaikų funkcinių gebėjimų klasifikacinių sistemų, buvo svarbu išsiaiškinti iki kada vaikams buvo diagnozuotas CP. Diagnozavimo amţiaus tarpsnius išskyrėme į tris grupes: iki metų, iki 2 metų ir iki 3 metų. Išanalizavę duomenis pastebėjome, kad visiems tyrime dalyvavusiems vaikams cerebrinis paralyţius buvo diagnozuotas iki 1 metų arba 2 metų.

Iki vienerių metų, daugumai vaikų buvo nustatytas cerebrinis paralyţius (N=30), iš kurių daugiausiai atvejų – 22,2 proc. (N=8) buvo diagnozuota spastinė tetraparezė, o maţiausiai – ataksinė forma – 5,6 proc. (N=2) vaikų.

Iki dviejų metų cerebrinis paralyţius buvo diagnozuotas šešiems vaikams. Šioje grupėje, daugiausiai diagnozuota spastinės hemiparezės atvejų – 8,3 proc. (N=3) vaikams, o po tiek pat vaikų – 2,8 proc. (N=1) buvo diagnozuota spastinė diplegija, spastinė tetraparezė ir ataksinė formos (13 pav.).

Nors 30 vaikų iš 36 cerebrinis paralyţius buvo diagnozuotas iki vienerių metų, tačiau statistiškai reikšmingų sąsajų tarp amţiaus, kada buvo diagnozuotas CP, ir stambiosios motorikos, rankos funkcijos ir gebėjimo valgyti ir gerti gebėjimus atitinkančių funkcinių lygių, nenustatėme, p>0,05.

Išsiaiškinome ne tik, iki kada buvo diagnozuotas CP, bet ir kada buvo pradėta taikyti reabilitacija, kaip ankstyvoji intervencija. Analizuodami tyrimo duomenis, tyrime dalyvavusius vaikus pagal AI taikymo pradţią suskirstėme į grupes: iki metų, iki 2 metų ir iki 3 metų. Pastebėjome, kad visiems vaikams reabilitacija, kaip AI buvo pradėta taikyti ankstyvame amţiuje: 30 vaikų pradėta taikyti iki vienerių metų, o 6 vaikams iki 2 metų.

Analizuojant duomenis, pagal CP formas, iki vienerių metų AI buvo pradėta taikyti daugiausiai vaikų, kurie turėjo spastinę tetraparezę – 22,2 proc. (N=8), o maţiausiai vaikų – 8,3 proc. (N=3), kurie turėjo ataksinę formą. Išanalizavus atvejus, kuomet AI buvo pradėta taikyti iki 2 metų, pastebėjome, kad ji buvo pradėta taikyti turint spastinę hemiparezę (N=4), spastinę tetraparezę (N=1) ir diskinetinę (N=1) CP formas. Nebuvo vaikų, kuriems diagnozuota spastinė diplegija bei ataksinė formos, kuriems būtų pradėta taikyta AI iki 2 metų (14 pav.).