LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Medicinos akademija
Visuomenės sveikatos fakultetas
Kristina Vasiliauskaitė
GERO VALDYMO PRINCIPŲ ĮGYVENDINIMAS ASMENS
SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOJE
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Studentė Mokslinė vadovė
________ Kristina Vasiliauskaitė ________ doc. dr. Skaistė Laskienė
(parašas)
(parašas)
______________ ______________
(data) (data)
2
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
GERO VALDYMO PRINCIPŲ ĮGYVENDINIMAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOJE
Kristina Vasiliauskaitė
Mokslinis vadovas doc. dr. Skaistė Laskienė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedras, Kaunas; 2016. – 100 p.
Darbo tikslas: Nustatyti gero valdymo principų įgyvendinimą asmens sveikatos priežiūros įstaigoje
medicinos darbuotojų požiūriu.
Darbo uždaviniai:
1. Atlikti esamos valdymo formos asmens sveikatos priežiūros įstaigoje analizę. 2. Įvertinti gero valdymo principų įgyvendinimą slaugos darbuotojų pažiūriu. 3. Įvertinti gero valdymo principų įgyvendinimą gydytojų požiūriu.
Tyrimo metodika: Tyrimas vykdytas dviem etapais. Pirmojo etapo metu buvo atlikta įstaigos
dokumentų, reglamentuojančių poliklinikos veiklą, turinio analizė. Antrojo etapo metu atliktas kiekybinis momentinis tyrimas naudojant anketinės apklausos metodą. Apklausa vykdyta 2016 m. vasario 15 d. X rajono savivaldybės poliklinikoje. Tyrime taikyta kiekybinis (empirinis) ir kokybinis (dokumentų turinio analizė) tyrimo tipai, naudojant mokslinės literatūros analizės, metaanalizės, anketavimo (anketinė apklausa) ir dokumentų analizės metodus. Respondentai atrinkti patogosios atrankos metodu. Viso išdalinta 82 anketos. Atsako dažnis – 96,3 proc. Tyrime dalyvavo 79 respondentai – gydytojai (N=26) ir slaugos darbuotojai (N=53). Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 17.0 ir MS Excel programinės įrangos paketus. Tyrimas vykdytas gavus X rajono savivaldybės poliklinikos direktoriaus sutikimą ir LSMU Bioetikos centro leidimą 2016-02-11 Nr.BEC – VSV (M) – 59.
Rezultatai: Savarankiškai sudaryto klausimyno Cronbacho alfa bendra koeficiento reikšmė 0,936.
Didžiausias nešališkumo/teisingumo principą atspindinčių teiginių nuoseklumas (0,921), mažiausias – dalyvavimo principo (0,857). Atlikus dokumentų, reglamentuojančių poliklinikos veiklą analizę, paaiškėjo, kad sveikatos priežiūros įstaigoje vykdoma kokybės politika, kurios pagrindiniai tiksliai yra: veikla orientuota į pacientą, kvalifikacija, pagarba ir infomuotumas, patikimumas ir nuolatinis paslaugų gerinimas. Poliklinikoje vykdoma korupcijos prevencijos programa, kurios tikslas – didinti skaidrumą, mažinti ir šalinti korupcijos prielaidas poliklinikoje. Pagrindinis poliklinikos veiklos tikslas – tenkinti viešuosiuos interesus vykdant visuomenei naudingą veiklą sveikatos priežiūros srityje. Atlikus empirinį tyrimą paaiškėjo, kad žemiausiai (72,5
3 proc.) tarp visų analizuojamų gero valdymo principų vertinamas atskaitomybės principas. Aukščiausiai vertinamas skaidrumo (82 proc.) principas. Gydytojai ir slaugytojos dažniausiai pritarė efektyvumo ir veiksmingumo principus atspindintiems teiginiams (82,3 proc. ir 78,5 proc.), rečiausiai pritarė atskaitomybės principą atspindintiems teiginiams (61,5 proc. ir 56 proc.). Tyrime dalyvavę gydytojai skaidrumo ir jautraus atsako į paciento poreikius principų įgyvendinimą vertina aukštu lygiu, o visus kitus – vidutiniu. Slaugos darbuotojų požiūriu - visi gero valdymo principai poliklinikoje yra įgyvendinami vidutiniu lygiu.
Išvados: 1. Poliklinikoje vykdoma kokybės politika bei korupcijos prevencijos programa. 2.
Gydytojai, kurių darbo patirtis trumpesnė nei 21 metai, dažniausiai pritarė nešališkumo/teisingumo principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – atskaitomybės; gydytojai, kurių darbo poliklinikoje trukmė ilgesnė nei 21 metai, dažniausiai pritarė jautraus atsako į paciento poreikius principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – atskaitomybės; gydytojai, jaunesni nei 51 metai, dažniausiai pritarė dalyvavimo principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – atskaitomybės ir jautraus atsako į paciento poreikius teiginiams, o vyresni nei 51 metai dažniausiai pritarė efektyvumo ir veiksmingumo principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – atskaitomybės.
3. Slaugos darbuotojai, kurių darbo patirtis ilgesnė nei 21 metai, dažniausiai pritarė skaidrumo
principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – nešališkumo/teisingumo, o kurių darbo patirtis trumpesnė nei 21 metai, dažniausiai pritarė skaidrumo principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – nešališkumo/teisingumo; slaugos darbuotojai, kurių darbo poliklinikoje trukmė trumpesnė nei 21 metai, dažniausiai pritarė skaidrumo ir efektyvumo bei veiksmingumo principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – atskaitomybės principo teiginiams, o kurių darbo poliklinikoje trukmė ilgesnė nei 21 metai, dažniausiai pritarė efektyvumo ir veiksmingumo principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – nešališkumo/teisingumo; slaugos darbuotojai, jaunesni nei 51 metai, dažniausiai pritarė efektyvumo ir veiksmingumo principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – atskaitomybės, o vyresni nei 51 metai, dažniausiai pritarė efektyvumo ir veiksmingumo principą atspindintiems teiginiams, rečiausiai – atskaitomybės.
Raktažodžiai: geras valdymas, asmens sveikatos priežiūra, viešasis administravimas, viešoji
4
SUMMARY
Public Health Management
GOOD GOVERNANCE PRINCIPLES IMPLEMENTATION OF HEALTH CARE ESTABLISHMENTS
Kristina Vasiliauskaitė
Supervisor dr. Skaistė Laskienė
Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Public Health, Department of Health Management. Kaunas; 2016. 100 p.
Aim of the study:
Implementation of the principles of good governance to determine individual health care facility in terms of the medical staff.
Objectives:
1. To make the current form of the personal management of the health care institution.
2. To assess the implementation of the principles of good governance of nursing staff attitudes. 3. To assess the implementation of the principles of good governance in terms of doctors.
Methods. The study was carried out in two stages. The first stage was carried out in institution of
documents regulating the activities of clinics, content analysis. The second stage involves a quantitative snapshot survey using questionnaire method. The survey conducted in February 15, 2016 in district clinic X. The study used quantitative (empirical) and qualitative (content analysis of documents) study types, using analysis of scientific literature, meta-analysis, a questionnaire (survey) and document analysis techniques. Respondents selected by random sample method. Total distributed 82 questionnaires. The response rate – 96.3 percent. The study involved 79 respondents – physicians (N=26) and nursing staff (N=53). Statistical analysis was performed using SPSS 17.0 and Excel software packages. The study was carried out after district clinic X approval of the director and the Bioethics Center of LUHS permission 2016-02-11 Nr.BEC - CBU (M) – 59.
Results. Self-composed questionnaire Cronbach's alpha coefficient of the total value is 0,936. The
largest equity/fairness reflecting statements consistency (0.921) and the lowest – the principle of participation (0.857). After completion of the analysis of the documents relating to the activities of polyclinics, it turned out that the policy on the quality of the health care institution is run, which is precisely the main: the activities focused on the patient, skills, respect and the credibility of the information and the constant improvement of the services. There is established corruption prevention program, which aims - to increase transparency, reduce corruption and address the assumptions clinic. The main clinic operational objective – to satisfy the public interest in public benefit activities in the health care field. The empirical study showed that the lowest good
5 governance principle is considered to accountability (72.5 %). Top valued transparency principle (82 %). Doctors and nurses are commonly accepted principles address the claims of efficiency and effectiveness (82.3% and 78.5%) supported the principle of things, at least, the reporting of all claims (61.5% and 56%). The doctors cooperated in the interests of transparency and speed in response to the needs of the patient, assess the implementation of the principles of high level, while all the other near the average. In terms of nursing staff-all's principles of good governance are implemented at the level of the medium.
Conclusions. 1. The quality of the policy carried out in clinic and the program for the prevention of
corruption. 2. Doctors, whose work experience is less than 21 years, mainly supported the impartiality/fairness reflecting statements, seldom - reporting; doctors whose work experiense in clinic is longer than 21 years, mainly supported the sensitive response to the needs of the patient approach reflecting statements, seldom – reporting; doctors younger than 51 years old, generally supported the principle of participation in reflecting statements, seldom - reporting and sensitive response to the needs of the patient statements, and older than 51 years are generally accepted by the efficiency and effectiveness principles of reflecting statements, seldom – reporting. 3. Nursing staff with work experience of more than 21 years, mainly supported the principle of transparency in reflecting statements, seldom - fairness/justice, and whose experience is less than 21 years, mainly supported principles of transparency in reflecting statements, seldom – fairness/justice; nursing staff, whose work experience in clinic less than 21 years, mainly supported principles of the transparency and the efficiency and effectiveness of the reflecting statements, seldom - the principle of accountability statements, and those who work experience is more than 21 years in clinic, mainly supported principle of the efficiency and effectiveness of the reflecting statements, seldom - fairness/justice; care workers younger than 51 years old, mostly supported principles of the efficiency and effectiveness of reflecting statements, seldom - reporting and older than 51 years, mainly supported the principle of the efficiency and effectiveness of reflecting statements, seldom – reporting.
Key words: good governance, health care, public administration, public management, new public
6
Padėka
Dėkoju magistro baigiamojo darbo vadovei doc. dr. Skaistei Laskienei už visapusę pagalbą rengiant darbą, o ypač – už skatinimą nesustoti ir judėti į priekį.
Dėkoju poliklinikos, kurioje buvo atliekamas tyrimas, vadovui ir visam medicinos personalui už pagalbą atliekant tyrimą.
7
TURINYS
ĮVADAS 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 10
SANTRUMPOS 11
PAVEIKSLŲ SĄRAŠAS 12
LENTELIŲ SĄRAŠAS 13
SĄVOKOS 15
1.LITERATŪROS APŽVALGA 16
1.1.Gero valdymo samprata asmens sveikatos priežiūroje 16 1.2.Gero valdymo principų taikymas asmens sveikatos priežiūroje 17 1.3.Užsienio mokslininkų tyrimai, susiję su gero valdymo principų taikymu
asmens sveikatos priežiūroje 30
2.TYRIMO METODAI IR KONTINGENTAS 34
3.TYRIMO REZULTATAI 38
3.1.Gero valdymo principų įgyvendinimo X rajono savivaldybės poliklinikoje
analizė 38
3.1.1.Poliklinikos struktūra 38
3.1.2.Dokumentų, reglamentuojančių poliklinikos veiklą, analizė 40
3.2.Empirinio tyrimo rezultatai 43
4.REZULTATŲ APTARIMAS 74
IŠVADOS 76
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 77
LITERATŪRA 78
8
ĮVADAS
Kadangi nuo darbo organizavimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tiesiogiai priklauso pacientų sauga, dalis mokslinių tyrimo agentūrų bei mokslininkų dėmesį sutelkia į organizacijos valdymo problemas (1, 2) arba analizuoja vadybos kokybę (3, 4), o pastaruoju metu – gero valdymo principų įgyvendinimą (5, 6).
Sveikatos priežiūros paslaugų kokybė ir jos valdymas – vienas iš sveikatos priežiūros tobulinimo prioritetų ne tik Europos Sąjungos (ES), bet ir kitose pasaulio šalyse. 2004 m. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-642 buvo patvirtinta Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo 2005 – 2010 m. programa, kurios esminis tikslas – suformuoti sisteminį požiūrį į sveikatos priežiūros kokybę, jos užtikrinimą ir nuolatinį gerinimą. Programos uždaviniai – sveikatos priežiūrą orientuoti į paciento poreikius, gerinti sveikatos priežiūros paslaugų saugą ir kokybę, tobulinti sveikatos priežiūros kokybės vadybą (7).
Gero valdymo sąvoka tiesiogiai siejama su paslaugų kokybės valdymu. Pastaroji dažniausiai naudojama mokslinėje literatūroje, analizuojančioje paslaugų plėtrą ir jų gerinimą. Geras valdymas tampa vis aktualesne tema sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų vadovams ir vadybininkams. Gero valdymo principų taikymas sveikatos priežiūroje siejamas su esminių sąlygų gyventojų gerovei sudarymu, pilietiniam ugdymui ir sąmoningumui plėtoti, visuomenės kūrybiškam potencialui bei socialinio kapitalo auginimui.
Anot Muftaudeen ir Bello (8), sveikata – vienas iš svarbiausių veiksnių, atspindinčių „žmogiškąjį kapitalą“, kuris yra būtinas ekonomikos augimui. Socialinių ir asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo gerinimas yra pagrindinis veiksnys mažinant skurdą, nes šios paslaugos turi būti prieinamos daugumai gyventojų, ypač turintiems sunkią socialinę padėtį. Šių paslaugų prieinamumas pripažintas kaip svarbus ekonominės plėtros procesas. Tokių paslaugų teikimas gali būti vertinamas kaip svarbi viešosios politikos dalis, kuria siekiama skatinti plataus masto ekonomikos augimą ir kelti gyvenimo lygį. Vadovaujantis šiuo požiūriu, tarptautinės organizacijos pirmiausia turėtų skatinti besivystančių šalių vyriausybes didelę dalį savo biudžeto skirti socialinių paslaugų ir sveikatos priežiūros paslaugų sektoriaus vystymui. Todėl daugelio besivystančių šalių prioritetais turėtų tapti pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimas bei gerinimas.
2002 metais Prancūzijoje sveikatos demokratija (democratie sanitaire) buvo įstatymiškai pertvarkyta, siekiant užtikrinti vartotojų dalyvavimą sveikatos priežiūros valdyme, pacientų apsaugoje ir užtikrinti kokybišką sveikatos priežiūros paslaugų teikimą. Minėta pertvarka orientuota į tai, kad sveikatos valdymas turi būti perduotas kelioms įstaigoms ir keliems veikėjams, kuriuos vienytų vienas tikslas; kad artimas bendradarbiavimas vestų prie geresnio paslaugų teikimo,
9 paskatintų inovacijų diegimą, integraciją ir kokybę. Minėtos valdymo formos suteikia pagrindą didesniam suinteresuotų šalių dalyvavimui (9).
Geras valdymas sveikatos priežiūros sistemoje skatina efektyviai teikti sveikatos priežiūros paslaugas ir įgyvendinti gyventojų sveikatos priežiūros programas. Kickbusch ir Gleicher (10) teigia, kad patobulintas valdymas galėtų beveik padvigubinti individualių intervencijų veiksmingumą, labiau integruotas požiūris į valdymo plėtrą lemtų norminių lūkesčių pokytį ir viešojo tikrinimo kokybę. Šiuo atžvilgiu, didesnį dėmesį reikėtų skirti konsultacijoms ir visuomenės informavimui. Geresnis visuomenės informavimas padidintų tikimybę, kad nevyriausybinės organizacijos ir pilietinė bendruomenė aktyviau įsitrauktų ir tiesiogiai dayvautų valdyme (11).
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti gero valdymo principų įgyvendinimą asmens sveikatos priežiūros įstaigoje medicinos darbuotojų požiūriu.
Darbo uždaviniai:
1. Atlikti esamos valdymo formos asmens sveikatos priežiūros įstaigoje analizę. 2. Įvertinti gero valdymo principų įgyvendinimą slaugos darbuotojų pažiūriu. 3. Įvertinti gero valdymo principų įgyvendinimą gydytojų požiūriu.
11
SANTRUMPOS
Viešojį įstaiga – VšĮ
Jungtinių Tautų vystymo programa – UNDP Pasaulinė sveikatos organizacija – PSO Valstybinė ligonių kasa – VLK
Europos Sąjunga – ES Jungtinės Tautos – JT
12
PAVEIKSLŲ SĄRAŠAS
13
LENTELIŲ SĄRAŠAS
1 lentelė. Tarptautinių organizacijų vystomi gero valdymo principai
2 lentelė. Užsienio autorių pateikiami gero valdymo principai, taikytini sveikatos priežiūroje srityje 3 lentelė. Atsakymų įverčių interpretavimo skalė
4 lentelė. Respondentų socialiniai ir demografiniai duomenys
5 lentelė. VšĮ X rajono savivaldybės poliklinikos statistiniai duomenys
6 lentelė. Kronbacho alfa koeficiento reikšmės atskiroms klausimyno skalėms
7 lentelė. Gero valdymo principo dalyvavimo vertinimas gydytojų ir slaugos darbuotojų požiūriu 8 lentelė. Gero valdymo principo skaidrumo vertinimas gydytojų ir slaugos darbuotojų požiūriu 9 lentelė. Gero valdymo principo atskaitomybės vertinimas gydytojų ir slaugos darbuotojų požiūriu 10 lentelė. Gero valdymo principo nešališkumo/teisingumo vertinimas gydytojų ir slaugos darbuotojų požiūriu
11 lentelė. Gero valdymo principo efektyvumo ir veiksmingumo vertinimas gydytojų ir slaugos darbuotojų požiūriu
12 lentelė. Gero valdymo principo jautraus atsako į pacientų poreikius vertinimas gydytojų ir slaugos darbuotojų požiūriu
13 lentelė. Gero valdymo principų atspindinčių teiginių bendras vertinimas (%)
14 lentelė. Gydytojų ir slaugytojų nuomonė, kokiu lygiu yra įgyvendinami gero valdymo principai X rajono savivaldybės poliklinikoje
16 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu skaidrumas, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas
17 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu atskaitomybė, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas
18 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu nešališkumas/teisingumas, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas
19 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu efektyvumas ir veiksmingumas, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas
20 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu jautrus atsakas į paciento poreikius, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas
21 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu dalyvavimas, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir darbo patirtį
22 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu efektyvumas ir veiksmingumas, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir darbo patirtį
14 23 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu jautrus atsakas į paciento poreikius, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir darbo patirtį
24 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu dalyvavimas, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir darbo laiką X poliklinikoje
25 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu atskaitomybė, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir darbo laiką X poliklinikoje
26 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu nešališkumas/teisingumas, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir darbo laiką X poliklinikoje
27 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu skaidrumas, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir amžių
28 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu atskaitomybė, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir amžių
29 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu efektyvumas ir veiksmingumas, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir amžių
30 lentelė. Respondentų, pritarusių teiginiams, susijusiems su gero valdymo principu jautrus atsakas į paciento poreikius, dalis (proc.), atsižvelgiant į užimamas pareigas ir amžių
31 lentelė. Respondentų, pritarusių gero valdymo principų teiginiams, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas
32 lentelė. Respondentų, pritarusių gero valdymo principų teiginiams, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas ir darbo patirtį
33 lentelė. Respondentų, pritarusių gero valdymo principų teiginiams, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas ir darbo laiką X poliklinikoje
34 lentelė. Respondentų, pritarusių gero valdymo principų teiginiams, dalis (proc.), atsižvelgiant užimamas pareigas ir amžių
15
SĄVOKOS
Asmens sveikatos priežiūra – tai nespecializuotų kvalifikuotų asmens sveikatos priežiūros
paslaugų, teikiamų pagal šeimos (bendrosios praktikos) gydytojo ir bendrosios praktikos slaugytojo bei bendruomenės slaugytojo ir akušerio medicinos normų reikalavimus ambulatorinėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (t.y. įstaigoje, neteikiančioje stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų), pacientų namuose ir globos įstaigose, kompleksas (12).
Asmens sveikatos priežiūros įstaiga – tai valstybės licencijuotas juridinis asmuo, besiverčiantis
veiklą, kurios tikslas – užtikrinti būtinąją medicinos pagalbą ir teikti planines sveikatos priežiūros paslaugas. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga gali būti vieša arba privati. Asmenys, prisirašę prie pirminės sveikatos priežiūros įstaigos, kuri yra sudariusi sutartį su VLK, gauna visas valstybės laiduojamas (nemokamas) asmens sveikatos priežiūros paslaugas (12).
Geras valdymas – ekonominis institucijų ir viešojo sektoriaus valdymas, įtraukiant skaidrumą ir
atskaitomybę, reguliacines reformas ir viešojo sektoriaus lyderystę bei įgūdžius (13).
Geras valdymas – sprendimų priėmimo procesas, kurio metu sprendimai gali būti įgyvendinami
arba neįgyvendinami (14). Vertinamas kaip geros praktikos, sėkmingų organizacijų ir etiško elgesio pagrindas (15).
16
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Gero valdymo samprata/konceptualizacija
Gero valdymo koncepcija buvo pristatyta 1989 metais Pasaulio Banko ataskaitoje, kurioje teigiama, kad geras valdymas gali sąlygoti viešųjų paslaugų efektyvumą, patikimą teisinę sistemą ir administracinės sistemos reakciją. Pasaulio Bankas gerą valdymą apibūdina kaip ekonominį institucijų ir viešojo sektoriaus valdymą, įtraukiant skaidrumą ir atskaitomybę, reguliacines reformas ir viešojo sektoriaus lyderystę bei įgūdžius (13).
Apskritai, geras valdymas yra suvokiamas kaip administracinės teisės norminis principas, kuris Valstybę įpareigoja atlikti savo funkcijas taip, kad skatintų efektyvumą, nepaperkamumą ir reagavimą į pilietinės visuomenės vertybes. Daugiausia šis principas yra susijęs su valstybingumu. Nors Vyriausybė iš esmės nėra įpareigota tiekti viešąjį produktą, ji privalo užtikrinti, kad tokių produktų pristatymo ir identifikavimo procesai būtų konkretūs kalbant apie:
1. reagavimą į visuomenės poreikius, 2. supratimą, ar skaidriai skirstomi ištekliai, 3. teisingumą skirstant išteklius.
Formuojant gero valdymo principus, buvo atsižvelgta ne tik į viešąjį, bet ir į privatų sektorių bei jo viduje atliekamas funkcijas – į verslo sprendimų priėmimo strategijas integruojant gero valdymo principą, kad būtų užtikrinta, jog bus atsižvelgiama į akcininkų ir kitų darbuotojų interesus (16).
1989 m. paskelbtoje gero valdymo koncepcijoje buvo nustatyta struktūrinių rinkos reformų būtinybė, todėl 1992 m. paskelbtoje Pasaulio Banko ataskaitoje „Valdymas ir vystymas“, toliau buvo tyrinėjama ši koncepcija ir jos taikymo galimybės Pasaulio Banko veikloje (17). 1997 metais buvo pateikta patikslinta gero valdymo sąvoka, ir pabrėžta, kad tai būtina sąlyga veiksmingam valstybės aparato vystymuisi ir plėtrai (18).
Kitos tarptautinės finansinės institucijos, tokios kaip Tarptautinis Valiutos fondas ir Tarptautinė ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacija taip pat prisidėjo prie Pasaulio Banko politinio dialogo, įtraukiant ir dvišales plėtros agentūras, tokias kaip britų užjūrio plėtros agentūra ir danų plėtros agentūra (16).
Remiantis Jungtinių Tautų dokumentu (19 Jungtinių Tautų vystymo programa – UNDP, 1997), gerame valdyme galima išskirti tris dedamąsias:
1. valdžią (atstovaujamoji ir vykdomoji, t. y. Parlamentas, Vyriausybė, savivaldybių tarybos ir administracijos bei joms pavaldžios įstaigos),
2. pilietinę visuomenę (nevyriausybinės organizacijas), 3. privatų sektorių (verslo subjektai ir jų asociacijos).
17 Geras valdymas suprantamas kaip minėtų dedamųjų dalyvavimas bei tarpusavio sąveika. Neabejojama, kad viešasis sektorius sukuria teisėsaugos sistemą, nustato ekonominę ir socialinę infrastruktūrą, reguliuoja ir saugo socialines bei pilietines teises, parengia viešosios politikos gaires, identifikuoja nacionalines vertybes ir įgyvendina nacionalines, vietines programas. Šiame kontekste, pilietinė visuomenė išskiriama kaip sutelkianti ir aprūpinanti vietinius išteklius, mobilizuojanti gyventojų grupes aktyviam dalyvavimui ekonominiame ir socialiniame gyvenime, teisingai suprantanti vietos problemas, suteikianti pagrindines laisves per vietinio švietimo organizavimą (11).
Privatus sektorius kuria darbo vietas, užsiima gamyba ir prekyba, plėtoja verslumo įgūdžius, užtikrina žmogiškųjų išteklių plėtrą ir paslaugų teikimą. Privataus sektoriaus veikla dažniausiai grindžiama rezultatais pagristu valdymu, nuolat tobulinamais standartai ir veiklos normomis.
Taikant gero valdymo principus viešojo valdymo procese, dėmesys pirmiausia skiriamas pačiam procesui, o ne tik institucijoms, struktūroms ar viešojo administravimo veikėjams. Pats valdymo procesas daugiausiai yra save organizuojantis, t. y. neorganizuojamas ir nekontroliuojamas vieno centro ir tik „iš viršaus“. Šiuo atveju pati valdymo sąvoka nusakoma pliuralistiškesniu valdymo būdu, nei valdžios sąvoka – toks valdymas skiria mažiau dėmesio valstybės institucijoms daugiau – procesams ir sąveikoms, apimančioms ir pilietinę visuomenę. M. Gross teigimu, geras valdymas vertinamas kaip geros praktikos, sėkmingų organizacijų ir etiško elgesio pagrindas. Organizacija turi užsibrėžti tikslus ir privalo paskirti asmenis, atsakingus už rezultatus, kurie bus analizuojami ir vertinami (15).
Apibendrinant galima teigti, kad problemos, susijusios su gero valdymo principų taikymu, dažniausiai kyla dėl to, kad viešojo sektoriaus valdymas yra procesas, todėl dėmesio centre yra pats procesas, o ne institucijos, struktūros ar viešojo administravimo veikėjai.
1.2. Gero valdymo principų taikymas asmens sveikatos priežiūroje
Valstybinės sveikatos priežiūros organizacijų ir įstaigų vadovai pradeda suvokti, kad sveikatos priežiūrai skiriamas finansavimas nepasieks savo numatomų tikslų ir rezultatų, jei nebus skiriamas didesnis dėmesys valdymui. Tai kur kas daugiau, nei didelės nuolatinės valstybinės finansinės „injekcijos“ į naujų ligų identifikavimą ir asmens sveikatos priežiūros kokybės gerinimą. Todėl silpnas sveikatos sistemos valdymas gali pakenkti efektyviam lėšų panaudojimui ir galima nukrypti nuo numatomų tikslų bei siekiamų rezultatų. Pripažinimas, kad sėkmingam sveikatos priežiūros paslaugų teikimui reikalingas efektyvus įstaigų valdymas ir vadyba, privertė suvokti, kad geras valdymas yra kaip vienas iš pagrindinių elementų ieškant praktinių sprendimų tam, kad sustiprinti sveikatos priežiūros sistemą (20).
18 Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo efektyvumas paprastai matuojamas įplaukų ir sąnaudų rezultatų santykiu. Tačiau, sutelkiant visą dėmesį į įplaukas ir sąnaudas, vis vien nebus aiškiai užfiksuota, kaip yra paskirstomi ištekliai. Paslaugų teikimo rezultatų matavimo taip pat nepakanka, nes šiuos rezultatus dažnai lemia išoriniai veiksniai, kurie nepriklauso nuo paslaugų teikėjų. Todėl, skirtinga matavimo priemonė (įrankis) yra būtina tam, kad būtų galima tinkamai įvertinti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų veiklą. Būtent dėl šios priežasties yra pageidautinas gero valdymo indikatorių (rodiklių) naudojimas, ypač kai sveikatos valdymas apima daug paslaugų teikimo dimensijų ir įtraukią įvairias suinteresuotas šalis, tokias kaip: Sveikatos apsaugos ministerija, pilietinė visuomenė, privatus sektorius, politikai, gydytojai ir ligoninių administratoriai bei pacientai. Ši koncepcija yra panaši į nenormatyvinį Brinkerhoff ir Bossert (5) valdymo apibrėžimą, kuriame teigiama, kad „valdymas numato taisykles, pagal kurias skirstomi vaidmenys ir pareigos tarp socialinių aktorių (visuomenės veikėjų), kad formuotų sąveiką tarp jų“. Problema glūdi tame, kad šie aktoriai (veikėjai) tęsia bendradarbiavimą per formalius (oficialius) ir neformalius (neoficialius) elementus ir kad šio valdymo proceso vertinimas, kaip gali būti manoma, turi svarbią reikšmę dėl gautų rezultatų kokybės (21).
Gero valdymo koncepciją plačiai tyrė ir nagrinėjo tokie užsienio mokslininkai kaip Murray ir Frenk (22), Dodgson ir kt. (23), Fidler (24), Graham ir kt. (25), Kaufmann ir kt. (26), Lewis (27). Lietuvoje gero valdymo teorinius bei praktinius aspektus analizuoja tokie autoriai kaip Domarkas (28), Gudelis (29), Pivoras ir Visockytė (30), Raipa (31, 32), Šaparnienė (33), Čingienė, Laskienė, Raipa (34). Tačiau pasigendama mokslinės literatūros apie gero valdymo principų taikymą sveikatos priežiūros srityje. Per pastaruosius kelerius metus buvo pasiūlyta tik keletas sveikatos sistemos vertinimo būdų (5, 6, 21, 35, 36). Šios sistemos darbe bus analizuojamos išsamiau.
Pavyzdžiui, Lietuvoje, siekiant atskleisti iškilusias problemas, susijusias su sveikatos priežiūros kokybe ir pacientų sauga, 2011 metais buvo parengta ir pristatyta Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo programos galutinė ataskaita ir pateiktos tokios išvados:
Atsižvelgiant į tai, kad programos įgyvendinimui buvo skirta apie 19 procentų reikalingų lėšų, programa praktiškai liko neįgyvendinta.
Nebuvo pakankamas plačiosios visuomenės dalyvavimas sprendimų priėmime.
Didžioji dalis informacijos yra gaunama iš žiniasklaidos, kuri formuoja neigiamą požiūrį. Trūksta koordinuotos veiklos pacientų saugai nacionaliniu lygiu gerinti (37).
Siekiant užtikrinti kokybiškų sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, vis dažniau pabrėžiamas gero valdymo principų diegimas atsižvelgiant į tai, kad sveikatos apsaugos sistemos valdymas susijęs su institucijomis ir ryšiais, kurie turi įtakos piliečių/paslaugų vartotojų, valstybės pareigūnų ir sveikatos paslaugų teikėjų tarpusavio sąveikai. Tačiau mokslinių studijų, analizuojančių sveikatos apsaugos sistemos tobulinimo galimybes naudojant gero valdymo principus, pasigendama (38).
19 Atlikta keletas mokslinių studijų, kuriose analizuojamas poveikis, kurį daro sveikatos priežiūros sektoriui konkretūs valdymo aspektai (5, 6, 38, 39). Paskelbta eilė mokslinių empirinių tyrimu, kuriuose vertinama tam tikrų valdymo elementų apimtis ir poveikis sveikatos sektoriaus našumui (27, 40, 41). Apskritai, didžioji esamos mokslinės literatūros dalis apie sveikatos valdymą sutelkė dėmesį į atskirus valdymo elementus, tokius kaip: atviros ir skaidrios politikos procesas, piliečių dalyvavimo užtikrinimas, gebėjimas valstybiniu lygiu suplanuoti, valdyti ir reguliuoti įstatymus bei paslaugų teikimą. Yra bandoma nustatyti šių rodiklių ryšį su išmatuojamais sveikatos priežiūros rezultatais, tokiais kaip: mažo svorio kūdikių gimstamumas, vaikų mirtingumas, imunizacijos normos procentinė išraiška ir kita (42). Pavyzdžiui, daroma prielaida, kad jei pavyko sumažinti mažo svorio kūdikių gimstamumą ir vaikų mirtingumą, vadinasi sveikatos valdymas yra geras. Neabejotinai svarbu, kad šie tyrimai bando įrodyti minėtą ryšį, tačiau jie neatskleidžia kitų potencialių elementų, kurie galėjo turėti įtakos sveikatos priežiūros sistemos valdymo proceso atlikimui.
Mokslinių studijų analizė atskleidė, kad siekiama kurti ir vystyti metodus, įgalinančius įvertinti bendrą valdymą sveikatos priežiūros sistemos viduje (21, 35). Esamuose darbuose siūlomi valdymo principai, kuriuos galima suskirstyti į dvi grupes:
1) valdymo lemiami veiksniai (taisyklėmis pagrįsti rodikliai), 2) valdymo atlikimo rodikliai.
Valdymo lemiami veiksniai (taisyklėmis pagrįsti rodikliai) apibūdina, ar egzistuoja procedūra, reguliavimas, politika ir įstatymų laikymasis. Valdymo atlikimo rodiklis vertina, kokiu mastu buvo laikomasi taisyklių ir vykdoma politika. Apskritai, yra lengviau gauti lemiamų veiksnių rodiklius negu atlikimo rodiklius, kuriems gauti reikalingi tokie tyrimai kaip viešųjų išlaidų stebėjimo tyrimai, įrenginių tyrimai, atviri interviu bei namų ūkio apklausos (42).
Gero valdymo principus vystė ir plėtojo įvairios tarptautinės organizacijos: Azijos plėtros bankas, Pasaulio bankas, Jungtinės Tautos (JT), tarptautinė Kanados plėtros agentūra, Europos komisija. Žemiau esančioje 1 lentelėje pateikti šių organizacijų nurodomi gero valdymo principai:
1 lentelė. Tarptautinių organizacijų vystomi gero valdymo principai. Parengta autorėspagal Pivoras, Visockytė, 2011; Krupavičius, 2013; Europos Komisijos Baltoji kyga, 2007
Tarptautinė organizacija Gero valdymo principai
JT 1. Atskaitomybė (atsakomybė) 2. Dalyvavimas 3. Efektyvumas ir veiksmingumas 4. Skaidrumas 5. Teisės viršenybė 6. Nešališkumas 7. Orientacija į susitarimą
20 8. Jautrus atsakas į klientų pageidavimus
9. Strateginė vizija
Tarptautinė Kanados plėtros agentūra
1. Atskaitomybė (atsakomybė) 2. Dalyvavimas
3. Teisingumas 4. Nešališkumas
5. Pagarba žmogaus teisėms
Europos komisija 1. Atskaitomybė (atsakomybė) 2. Dalyvavimas 3. Veiksmingumas 4. Atvirumas 5. Darna Pasaulio bankas 1. Atskaitomybė (atsakomybė) 2. Skaidrumas 3. Teisės viršenybė
4. Informacijos prieinamumas dėl valdžios veiksmų
Azijos plėtros bankas
1. Atskaitomybė (atsakomybė) 2. Dalyvavimas
3. Skaidrumas 4. Nuspėjamumas
Kaip teigiama UNDP, valdymo uždavinys – valdyti politinės, ekonominės ir administracinės valdžios valstybinius reikalus. Tai apima visus metodus (gerus ir blogus), kad paskirstytų valdžią, valdytų viešus išteklius ir problemas.
Geras valdymas sveikatos priežiūros sektoriuje yra dar palyginti nauja koncepcija, todėl nėra vieningos nuostatos, kokie turėtų būti pagrindiniai gero valdymo principai. Valdymo konceptualizacija yra nuolatinis procesas ir tai patvirtina mokslinės studijos. Žemiau pateiktoje 2 lentelėje apibendrinti PSO bei užsienio autorių pateikiami valdymo elementai, kurie nagrinėjami literatūroje apie gerą valdymą sveikatos priežiūros srityje.
2 lentelė. Užsienio autorių pateikiami gero valdymo principai, taikytini sveikatos priežiūroje srityje.Parengta autorės pagal PSO 2008, Islam 2007, Siddiqi et al. 2009, Lewis, Petterson, 2009,
Mikkelsen-Lopez, Wyss, Savigny, 2011
Valdymo principas Mokslinis šaltinis PSO, 2008 Islam, 2007 Siddiqi et al., 2009 Lewis, Petterson, 2009 Mikkelsen-Lopez, Wyss, Savigny, 2011 Atskaitomybė Efektyvumas Teisingumas/nuosavybė Etiškumas Standartų laikymasis o
21 Stimulai (paskatos) o Informacija/Žvalgyba Dalyvavimas/Bendradarbiavimas Politika/Sistemos projektavimas Reguliavimas Jautrus atsakas Įstatymų laikymasis Skaidrumas (aiškumas) o o o Vizija/Kryptingumas o
rodo, kad valdymo principas yra identifikuotas kaip atskiras principas o rodo, kad valdymo principas yra paminėtas kitų principų kontekste
Islam (43) sveikatos sistemos valdymo vertinimui naudoja du suvestinių komponentus. Pirmasis yra sudarytas iš pasaulinių valdymo rodiklių (World Governance Indicators – WGI), kuriuos pasiūlė Pasaulio Bankas, ir, kurie remiasi pagrindiniais šešiais kriterijais: dalyvavimas ir atskaitomybė; politinis stabilumas; valdymo efektyvumas; įstatymų laikymasis; reguliavimo kokybė, korupcijos kontrolė. Šių principų taikymas užtikrina gerą bendrą valdymo rezultatą. Antrasis komponentas yra specifinis ir apima penkis sveikatos apsaugos valdymo aspektus: informacija ir gebėjimas ją vertinti, politikos planavimas ir formavimas, socialinis dalyvavimas ir jautrus sistemos atsakas, atsakomybė ir reguliavimas. Tai suponuoja keletą klausimų, į kuriuos turėtų būti atsakyta, pvz.: kokiems tikslams naudojama informacija, kaip naudojamos valstybinės lėšos, kas dalyvauja nustatant politikos darbotvarkę? Ši sveikatos sistemos valdymo vertinimo struktūra atskleidžia visapusį svarstomų problemų diapazoną, kurį reikia ištirti, ir pateikia siūlymus, kurie padėtų rasti bendrą kalbą suinteresuotoms šalims (44). Minėta mokslinė studija parodė, kad silpniausios gero valdymo sritys yra dalyvavimo, skaidrumo ir strateginės vizijos stoka.
2007 metais PSO parengė priemonių rinkinį, siekiant įvertinti sveikatos priežiūros sistemos valdymą, pagal du rodiklius:
1) pagrįstus taisyklėmis (rules – based), 2) pagrįstus rezultatais (outcome – based).
Taisyklėmis pagrįsti rodikliai apima tokias sritis, kaip valstybėje registruotų vaistų registras ir pagrindinė medicininė dokumentacija. Rezultatu pagrįsti rezultatai nagrinėja tokius klausimus kaip išteklių išnaudojimo dažnumas ar neoficialių apmokėjimų dalis. Abu, tiek taisyklėmis, tiek rezultatais pagrįsti, rodikliai yra svarbūs (45). Nepaisant to, PSO parengto priemonių rinkinio trūkumas glūdi tame, kad dėmesys kreipiamas tik į specifines ligas ir vertikalias programas,
22 susijusias su ŽIV/AIDS, reprodukcine sveikata, maliarija ir tuberkuliozė, neatsižvelgiama į tokias svarbias sveikatos priežiūros sritis, kaip, pavyzdžiui, psichinė sveikata. Nepavyko rasti nė vieno mokslinio darbo, kuriame būtų nagrinėjamas sveikatos sistemos valdymas ir būtų taikomas PSO sukurtas priemonių rinkinys.
Mokslininkai Lewis ir Petterson (21) pasiūlė sveikatos sistemos valdymo rodiklius, kuriuos suskirstė į penkias pagrindines grupes: biudžeto valdymas, žmogiškieji ištekliai, instituciniai paslaugų teikėjai, neoficialūs mokėjimai ir įstaigos. Su žmogiškaisiais ištekliais susijusius klausimus apima tokie valdymo veiksniai kaip sveikatos priežiūros specialistų licencijavimo tvarka ir veiklos rezultatais grindžiami veiksniai, kai nustatomas nelegalių pajamų, lemiančių tam tikrus sprendimus, ar darbuotojų vizitavimas ne tam skirtu laiku, dažnis. Šie rodikliai, analizuojami kartu su probleminiais klausimais, leidžia tyrėjui įgyti išsamesnį supratimą apie valdymo iššūkius konkrečiu klausimu. Paminėtina, kad šie rodikliai yra bendro pobūdžio, o tai apsunkina galimybę juos palyginti, be to yra sumaišyti su tais, kurie gali būti lengvai gaunami (šalies politikos ir institucijų vertinimas – CPIA index) ir tie, kurie kelia didesnius iššūkius (užmokesčio „po stalu“ dažnis) (21). Šis sveikatos sistemos valdymo modelis taip pat iki šiol nėra visiškai pritaikytas.
Mokslininkai Siddiqi ir kiti (35) pasitelkė UNDP principus, kad sukurtų sistemą, siekiant įvertinti sveikatos priežiūros valdymo sistemą. Jie pagrindinius JT principus (dalyvavimą, teisės viršenybę, skaidrumą, jautrų atsaką, orientaciją į susitarimą, nešališkumą, efektyvumą ir veiksmingumą, atskaitomybę ir strateginę viziją) apjungė į penkis savo pasiūlytus principus: teisėtumas ir dalyvavimas; kryptingumas; atlikimas; atskaitomybė; teisingumas (35). Kiekvienas principas plačiąja prasme siūlo kelti klausimus ne tik nacionaliniu lygmeniu formuojant politiką, bet ir jos įgyvendinimo etape. Minėtą sistemą autoriai naudojo analizuodami Pakistano sveikatos sistemos valdymo vertinimą ir nustatė silpnąsias valdymo sritis (atskaitomybės trūkumas nacionaliniu lygiu bei per mažai skiriamas dėmesys strateginei vizijai formuojant politiką).
Mokslininkai Mikkelsen-Lopez, Wyss ir Savigny (42) parengė sveikatos sistemos valdymo modelį naudodami PSO 2007 ir kai kuriuos Shengelia, Murray ir Adams (9) siūlymus, kuriame persipina įvairios sritys: valdymas, finansavimas, informacija, paslaugų teikimas, žmogiškieji ištekliai, medicina ir technologijos.
Minėtų autorių teigimu, valdymo vertinimo sistema būtų galima naudotis, jeigu ji: 1) nurodytų, kad yra sprendžiami sveikatos priežiūros valdymo klausimai,
2) atskiri elementai turėtų „svorį“, kurie leistų identifikuoti pagrindinius „stipraus“ ir „silpno“ valdymo elementus,
3) nurodytų sistemingą būdą, kaip tuos sunkumus įvertinti.
Siekdami atskleisti ir pagrįsti sveikatos sistemos valdymo modelį jie teigia, kad visi sveikatos sistemos kūrimo blokai yra konceptualiai lygiaverčiai (42). Paslaugų teikimas sveikatos sistemoje
23 yra pirminė grandis, suvokiant ir vertinant sveikatos sistemos kokybiškumą. Sveikatos priežiūros darbuotojai, informacija, medicina ir technologijos bei finansai yra įvardinami kaip sveikatos sistemos žaliava. Kadangi valdymas apima visą sveikatos priežiūros sistemą, persismelkia per visus šios sistemos blokus, jį įgalina žmonės, dalyvaujantys minėtoje sistemoje.
Varomoji gero valdymo jėga yra ilgalaikė strateginė vizija sveikatos prižiūros sistemoje. Sistemos dalyviai privalo vadovautis skaidria informacija, ji turi būti apibrėžta įstatymiškai aiškiomis taisyklėmis ir tinkamais tikslais. Gerai parengta sistema turėtų padidinti integraciją, sumažinti susiskaidymą ir skatinti suinteresuotų šalių, valstybinių ir nevalstybinių organizacijų dalyvavimą politikoje ir jos kūrime. Dalyvavimas turėtų apimti daug skirtingų suinteresuotų asmenų grupių, o sveikatos priežiūros sistemos valdytojai turėtų stengtis siekti bendro sutarimo. Nors dalyvavimas yra skatinamas, minimi atvejai, kai perteklinis dalyvavimas atitolino sveikatos priežiūros teikimo paslaugas ar net joms pakenkė (36). Taip pat svarbu, kad atsakingi už sveikatos priežiūros sistemos valdymą asmenys suprastų neformalios įtakos galimybę, į kurią būtų linkusios įvairios suinteresuotos šalys ir kas turėtų įtakos jų balso teisei. Siekiant užtikrinti, kad būtų laikomasi šios sistemos taisyklių, vienas iš pagrindinių elementų gerame sveikatos priežiūros valdymo procese yra atskaitingumas (atsakingumas). Atskaitomybė (atsakomybė) reikalauja nustatyti, kam priklauso valdžia, kokie priimami sprendimai ir kokios kieno pareigos. Šis principas taip pat apima informacijos skaidrumą apie atsakomybę, turimus išteklius ir jų panaudojimą, o taip pat kokie veiksniai gali iškreipti elgesį. Esant visiems minėtiems elementams, galima išspręsti korupcijos ir piktnaudžiavimo svetimu turtu klausimus (42).
Dauguma aptartų sveikatos priežiūros valdymo vertinimo sistemų pateikia esminius akcentus plėtojant kiekybinius ir kokybinius rodiklius. Tai yra naudinga, nes šie rodikliai gali atskleisti silpniausias sritis sveikatos priežiūros paslaugų teikime. Kai kurios iš minėtų mokslinių studijų suteikia galimybę atlikti sveikatos priežiūros valdymo lyginamąją analizę tarptautiniu lygmeniu. Nepaisant to, kad ši informacija yra labai naudinga tarptautinėms organizacijoms ir paramos teikėjams, abejotina, ar ji vienodai naudinga ir sveikatos priežiūros įstaigų vadovams, kurie, tikėtina, žino, kokios yra silpnosios vietos jų valdomose įstaigose, kas padėtų suprasti, į kurias sritis reikia atkreipti didesnį dėmesį.
Dokumente dėl Lietuvos sveikatos sistemos 2011 – 2020 metų plėtros metmenų patvirtinimo (46) teigiama, kad Lietuvos valstybės sveikatos sistemos politika formuojama ir įgyvendinama remiantis šiais principais:
1) teisumo – kiekvienas žmogus turi teisę siekti aukščiausio savo sveikatos lygio, tačiau to siekdamas negali riboti tokios pačios kitų žmonių teisės;
24 2) solidarumo – sveikatos priežiūros paslaugos teikiamos jų nediferencijuojant pagal žmonių sumokėtų įmokų dydį, užtikrinant kryžminį subsidiarumą (sveikas padeda sergančiajam, turtingas – neturtingam, jaunas – senam, dirbantysis – nedirbančiajam);
3) prieinamumo – valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų ekonominį, komunikacinį ir organizacinį priimtinumą asmeniui ir visuomenei;
4) priimtinumo – valstybės nustatyta tvarka pripažįstamos sveikatos priežiūros sąlygos, užtikrinančios sveikatos priežiūros paslaugų ir medicinos mokslo principų bei medicinos etikos reikalavimų atitiktį;
5) lygybės – sveikatos priežiūra turi būti prieinama visiems gyventojams, nepriklausomai nuo amžiaus, rasės, tautybės, lyties, socialinės grupės, vadovaujantis pagrindiniu kriterijumi – pagrįstu sveikatos priežiūros paslaugų poreikiu;
6) visapusiškumo – žmogus turi turėti galimybę gauti reikiamą sveikatos ugdymo, ligų profilaktikos, diagnostikos, gydymo, medicininės reabilitacijos, slaugos ir kitą sveikatos priežiūrą;
7) laisvo pasirinkimo – žmogus turi teisę rinktis gydytoją ir sveikatos priežiūros įstaigą;
8) sąžiningos konkurencijos – sveikatos sistemoje paslaugų teikėjai steigiasi ir veikia iš dalies valstybės reguliuojamoje rinkoje, tačiau sąžiningos konkurencijos sąlygomis;
9) sveikatos politikos tęstinumo ir nuoseklumo – užtikrinant sveikatos priežiūros politikos tęstinumą, nepriklausomai nuo politinių partijų įtakos ir kaitos;
10) pagrįstumo – sprendimai sveikatos sektoriuje turi būti priimami vadovaujantis mokslo įrodymais ir gera praktika pagrįstais klinikiniais bei vadybiniais sprendimais;
11) lygiateisiškumo – visi sveikatos sistemos dalyviai – ir paslaugų gavėjai, ir jų teikėjai – yra lygiateisiai partneriai;
12) skaidrumo – visuomenės ir paciento informavimas apie Privalomojo sveikatos draudimo fondo finansuojamų sveikatos priežiūros paslaugų apimtį, papildomo sveikatos draudimo ir mokamų sveikatos priežiūros paslaugų gavimo galimybes;
13) integralumo – užtikrinant darnų visaapimantį (holistinį) požiūrį į individo ir visuomenės sveikatą, kaip fizinę, dvasinę ir socialinę gerovę.
Pasak Guogio ir Gruževskio (47), gero valdymo metodika turėtų būti grindžiama šiais principais: atskaitomybe, skaidrumu, dalyvavimu, lygybe, įstatymų viršenybe, gebėjimais ir kompetencija, jautrumu žmonių poreikiams. Anot Domarko (28), šiuolaikinės viešojo administravimo tendencijos rodo, kad geram valdymui būtina glaustesnis piliečių dalyvavimas, pliuralizmas, skaidrumas, atskaitomumas, nešališkumas, prieinamumas, bendradarbiavimas ir
25 efektyvumas. Administravimą keičia vadovavimas. Vadovaujantis šiuo požiūriu, administravimas, kaip demokratinė institucija, turėtų būti:
1) skaidri ir atskaitinga, 2) decentralizuota, 3) nešališka,
4) besiremianti subalansuota vykdomosios ir įstatymų leidžiamosios valdžios kontrolės sistema, 5) vykdanti pagrindinį vaidmenį mažinant atskirtį ir ginant visuomenės grupių teises,
6) teisėta,
7) skatinti ir stiprinti visapusį bendradarbiavimą siekiant užsibrėžtų tikslų.
Atlikus mokslinės literatūros analizę, galima teigti, kad geram sveikatos priežiūros paslaugų valdymui svarbiausi šie principai: dalyvavimas, skaidrumas, atskaitomumas, nešališkumas/teisingumas, efektyvumas bei jautrus atsakas į klientų pageidavimus.
Dalyvavimas
UNDP teigia, kad visi piliečiai turi balso teisę (tiesiogiai ar per atstovus) priimant sprendimus. Piliečių dalyvavimas – gero valdymo pagrindas, kuris turi būti organizuotas ir informuotas, t. y. turi teisę laisvai jungtis į pilietinę visuomenę bei asociacijas. Konstruktyvaus dalyvavimo gebėjimai ir jų ugdymas yra labai svarbūs, o geresnio dalyvavimo buvimas ir propagavimas sudaro didesnio pasitikėjimo lygį, kuris formuoja didesnio pasitikėjimo politiką bei galutinį rezultatą (19).
Šiuolaikinio valdymo organizavimo principai dalyvavimą skatina vis daugiau dėmesio skiriant tiesioginiam piliečių dalyvavimui viešojo valdymo reformų procese. Tai reikalauja itin daug pastangų modeliuojant interesų grupių, valdžios institucijų ir nevyriausybinių organizacijų kartais labai prieštaringas pozicijas, todėl viešojo valdymo reformų modernizavimo teorija akcentuoja sistemingos stebėsenos (monitoringo) svarbą įgyvendinant ir vertinant piliečių dalyvavimo procese lygį (32).
Pivoras ir Visockytė (30) gero valdymo sampratoje akcentuoja dalyvavimo elementą. Jų teigimu, dalyvavimu grindžiamas valdymas yra plačiai paplitęs kaip praktinis atsakas naujajam valdymo kontekstui. Dalyvavimas tiek formaliuose, tiek neformaliuose valstybės ir jų institucijų veiksmuose suprantamas kaip institucijų ir įstaigų procesai, kurie užtikrina sąveikas su kitomis suinteresuotomis grupėmis ir įgyja platesnę reikšmę viešajame valdyme. Dalyvavimu pagrįstas valdymas siejamas su bendruomenės lygmens valdymu ir su kitomis aktyvesnėmis pilietiškumo formomis. Valdymo funkcijos ir atsakomybės yra sudėtingi ir didelius iššūkius keliantys procesai, todėl įvairių asmenų, su skirtingomis patirtimis ir žiniomis, dalyvavimas jį tik sustiprina. Valdymas
26 turi būti dinamiškas: geras valdymas skatina visuomenės pasitikėjimą ir didina dalyvavimą, kuris leidžia paslaugoms gerėti. Informacijos skleidimas apie valdžios veiksmus ir šios informacijos prieinamumas tampa svarbiu veiksniu didinant visuomenės dalyvavimą valdyme (48). Tačiau sudėtinga nuspręsti, kaip reikėtų inicijuoti dalyvavimu pagrįsta valdymą. Pirmiausia reikėtų atsakyti į klausimą, kas jį turėtų paskatinti – valstybė ar pilietinės visuomenės iniciatyva (49).
Pacientų dalyvavimas priimant sveikatos priežiūros sprendimus (kaip procesas) susideda iš tokių elementų kaip: alternatyvų, galimybių ir preferencijų svarstymas, keitimasis informacija, bei galutinio sprendimo patvirtinimas. Šiuolaikinių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų užduotis – ne tik gydyti, bet ir išsiaiškinti paciento prioritetus su juo tariantis, bendraujant ir diskutuojant. Sveikatos priežiūros specialisto ir paciento bendradarbiavimo perspektyva atveria plačias galimybes sveikatos priežiūros paslaugų vartotojams ir šių paslaugų teikėjams prisitaikyti bei lanksčiai reaguoti į nuolat besikeičiančią situaciją gydymo proceso metu (50).
2002 metais Prancūzijoje sveikatos demokratija (democratie sanitaire) buvo įstatymiškai pertvarkyta, siekiant užtikrinti vartotojų dalyvavimą sveikatos priežiūros valdyme, pacientų apsaugoje ir užtikrinti kokybišką sveikatos priežiūros paslaugų teikimą. Kaip teigia Shengelia ir kiti (9), sveikatos valdymas turi būti perduotas kelioms įstaigoms ir keliems veikėjams, kuriuos vienytų vienas tikslas, kad artimas bendradarbiavimas vestų prie geresnio paslaugų teikimo, paskatintų inovacijų diegimą, integraciją ir kokybę. Šios valdymo formos suteiktų pagrindą didesniam suinteresuotų šalių dalyvavimui.
Skaidrumas
Skaidrumo principas remiasi laisvu informacijos skleidimu. Informacijos turi būti pateikiama pakankamai, kad būtų galima stebėti ir suprasti institucijų veiklą. Priimami ir įgyvendinami sprendimai laikantis taisyklių, reglamentų, įstatymų. Informacija turi būti laisvai ir tiesiogiai prieinama tiems, kuriems tie sprendimai ir jų įgyvendinimas turės tiesioginės įtakos. Pakankamai lengvai suprantamos formos informacija turi buti pateikiama per žiniasklaidos priemones (19).
Skaidrumas suprantamas kaip matoma, prieinama ir lengvai suprantama informacija. Sveikatos priežiūros sistemoje, skaidrumo sąvoka orientuota į visuomenės informavimą, pateikiant ataskaitas apie pasiektus rezultatus (51). Medicinos institutas (2001) skaidrumą apibrėžė kaip visuomenei prieinamą ir suprantamą informaciją apie sveikatos priežiūros kokybę, veiksmingumą, o taip pat šių paslaugų vartotojų nuomonę apie suteiktas paslaugas. Šioje informacijoje turėtų būti pateikti duomenys apie paslaugų kainą ir kokybę, siekiant padaryti įtaką paslaugų vartotojų, finansuotojų ir kitų paramos davėjų elgiasiui, kad būtų galima pasiekti geresnių rezultatų (dėl kokybės ir išlaidų) (52).
27 Mokslinėje literatūroje galima rasti tokią skaidrumo naudą, kurią pateikia Colmers (53): 1) geresnis informacijos prieinamumas paslaugų vartotojams priimant pagrįstus sveikatos
priežiūros sprendimus,
2) atsiranda didesnis paciento pasitikėjimas gydytoju ir sveikatos priežiūros paslaugomis, 3) sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, saugumą ir efektyvumą didina atsiradusi konkurencija
tarp paslaugų teikėjų ir dėl liginamųjų klinikinių standartų.
Sveikatos priežiūros ir apsaugos sistemoje yra labai daug suinteresuotų šalių, kurios turi įtakos daromiems sprendimams šioje sistemoje, todėl jie tikisi būti informuojami apie numatomus sprendimus. Politikos atstovų, valstybės tarnautojų, vadybininkų ir sveikatos priežiūros įstaigų vadovų pilietinė pareiga veikti atvirai ir skaidriai, nuspėjamai ir suprantamai sveikatos priežiūros paslaugų vartotojams, nes jie atstovauja pastarųjų interesams. Skaidrumo principas iš paslaugų teikėjų reikalauja drąsos ir kantrybės (54).
Skaidrumo priešingybė – neskaidrumas arba korupcija. Pasaulio Bankas šią sąvoką apibūdina kaip piktnaudžiavimą valstybės tarnyba privačiam pasipelnymui. Nustačius korupcijos atvejį, yra teigiama, kad valdymas buvo blogas. Skaidrumas yra būtinas kovojant su korupcija. Anot Kohler, Mackey ir Ovtcharenko (55), skaidrumas būtų veiksmingesnis, jei tarpusavyje bendrautų ir bendradarbiautų pilietinės visuomenės, viešojo ir privataus sektoriaus atstovai.
Atskaitomumas
Asmenys, priimantys sprendimus vyriausybėje, privačiose ir nevyriausybinėse organizacijose, yra atskaitingi visuomenei ir suinteresuotoms šalims. Kitaip tariant, atskaitomybė yra pagrindinis gero valdymo reikalavimas. Atskaitingos visuomenei turi būti ne tik valstybinės institucijos, bet ir privatus sektorius, nevyriausybinės organizacijos. Apskritai, organizacija ar institucija yra atskaitingiems, kurie bus paveikti jos sprendimų ar veiksmų. Atskaitomybė negali būti pasiekta be skaidrumo ir įstatymo viršenybės principų (19).
Labiau integruotas požiūris į valdymo plėtrą lemtų norminių lūkesčių pokytį ir viešojo tikrinimo kokybę (11). Šiuo atžvilgiu, didesnį dėmesį reikėtų skirti konsultacijoms ir visuomenės informavimui. Socialinių sveikatą lemiančių veiksnių komisijos 2008 metų PSO pranešime teigiama, kad norint išspręsti kasdienius gyvenimo sąlygų netolygumus ir sveikatos priežiūros nevienodumą, būtina sutelkti visuomenę. Norint tai pasiekti, reikia ne tik stiprios Vyriausybės. Tam būtina sustiprinti valdymą, kuris apima: teisėtumą, erdvę ir paramą pilietinei visuomenei; atskaitingą privačiam sektoriui ir žmonių visumai, randant pilietinį susitarimą bei investuojant į bendrų sprendimų priėmimą (56).
28
Nešališkumas/teisingumas
Remiantis šiuo principu, kiekvienam piliečiui turi būti sudaromos sąlygos pagerinti ar išlaikyti savo gerovę (19). Kaip pabrėžia ekonomikos specialistai, tai labai svarbus politinis tikslas sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kontekste. Kartais šis principas tampa kur kas reikšmingesnis už efektyvumo ir veiksmingumo principą (57).
Nešališkumas reiškia teisingumą. Sveikata yra visuotinis siekis ir pagrindinė žmogaus teisė (58). Neteisingumo principą tikėtina patirti piliečiams, esantiems „rizikos grupėje“. Prasta visuotinė sveikata yra neteisingai skirstomų sveikatą lemiančių veiksnių padarinys. Šiuo metu didžiausias dėmesys skiriamas ieškant būdų, kaip sumažinti sveikatos statuso skirtumus tarp įvairių grupių ir bendruomenių (59). Pažeidžiamiausioms grupėms priklauso:
1) rasinės mažumos,
2) asmenys, esantys nepalankioje socialinėje ir ekonominėje padėtyje (asocialūs), 3) gyvenantys kaimuose ar atokiuose rajonuose,
4) sergantys psichinėmis ligomis ir turintys fizinę ar protinę negalią, 5) patyrę prievartą ar nepriežiūrą vaikystėje,
6) asmenys, paveikti diskriminacijos ir socialinės atskirties (kaliniai), 7) kitakalbiai ir iš kitokio kultūrinio sluoksnio (pabėgėliai, emigrantai).
Taigi, vienas iš teisingumo tikslų yra visiems suteikti vienodas galimybes naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis. Sveikatos priežiūros ištekliai yra kaip produktas, kurių paskirstymui negali būti taikomi tie patys principai kaip rinkos prekių ekonominiams ištekliams, nes čia kur kas reikšmingesnė jų socialinė vertė. Teisingumu grindžiamas sveikatos politikos formavimas atveria plačią viziją piliečių sveikatai. Pirmiausia, reikalingas platesnis politinių veiksmų apsvarstymas, kaip skatinti teisingumą. Antra, susirūpinimas teisingumu turi siekti, kad politika būtų įgyvendinama teikiant sveikatos priežiūros paslaugas. Galiausiai, teisingumo siekimas yra neišvengiamai susijęs su sprendimų priėmimu ir veiksmų atlikimu, kas suteikia galimybę naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis visoms socialinėms asmenų grupėms (60).
Nešališkumo principas taip pat labai svarbus sprendžiant nacionalinių sveikatos išlaidų klausimą. Tai priklauso nuo to, kaip didinamas finansavimas sveikatos priežiūros sistemai ir kaip jis panaudojamos paslaugų teikimui. Vertinamas finansavimo poveikis sveikatos priežiūros nešališkumui (61).
29
Efektyvumas ir veiksmingumas
Šis principas siekia poreikius tenkinančių rezultatų, geriausiai panaudojant turimus išteklius (19). Geras valdymas sveikatos priežiūros sistemoje skatina efektyviai teikti sveikatos priežiūros paslaugas ir įgyvendinti gyventojų sveikatos priežiūros programas. Kickbusch ir Gleicher (10) teigia, kad patobulintas valdymas galėtų beveik padvigubinti individualių intervencijų veiksmingumą.
Sveikatos priežiūros paslaugų teikimo efektyvumas paprastai matuojamas įplaukų ir sąnaudų rezultatų santykiu. Tačiau, sutelkiant visą dėmesį į įplaukas ir sąnaudas, neįmanoma aiškiai užfiksuoti, kaip yra paskirstomi ištekliai. Paslaugų teikimo rezultatų matavimo taip pat nepakanka, nes šiuos rezultatus dažnai lemia išoriniai veiksniai, kurie nepriklauso nuo paslaugų teikėjų. Todėl, skirtinga matavimo priemonė (įrankis) yra būtina, kad būtų galima tinkamai įvertinti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų veiklą. Būtent dėl šios priežasties yra pageidautinas gero valdymo indikatorių (rodiklių) naudojimas, ypač kai sveikatos valdymas apima daug paslaugų teikimo dimensijų ir įtraukią įvairias suinteresuotas šalis, tokias kaip: Sveikatos apsaugos ministerija, pilietinė visuomenė, privatus sektorius, politikai, gydytojai ir ligoninių administratoriai bei pacientai. Ši koncepcija yra panaši į nenormatyvinį Brinkerhoff ir Bossert (5) valdymo apibrėžimą, kuriame teigiama, kad „valdymas numato taisykles, kurios skirsto vaidmenis ir pareigas tarp socialinių aktorių (visuomenės veikėjų), kad formuotų sąveiką tarp jų“. Minėti aktoriai (veikėjai) tęsia bendradarbiavimą per formalius (oficialius) ir neformalius (neoficialius) elementus ir šio valdymo proceso vertinimas, kaip gali būti manoma, turi svarbią reikšmę dėl gautų rezultatų kokybės (21).
M. Gross teigimu, geras valdymas vertinamas kaip geros praktikos, sėkmingų organizacijų ir etiško elgesio pagrindas (15). Organizacija turi užsibrėžti tikslus ir privalo paskirti asmenis, atsakingus už rezultatus, kurie bus analizuojami ir vertinami.
Jautrus atsakas į klientų pageidavimus
UNDP teigiama, kad institucijos turi siekti padėti visoms suinteresuotosioms šalims (19). Jautrumas yra organizacijos atsakas suinteresuotų šalių lūkesčius, kurie turi įtakos jos veiklos tvarumui ir yra suprantamas per sprendimus bei jų atlikimą, o taip pat kaip komunikacija su vartotojais. Jautrumas parodo, kaip organizacija reaguoja į suinteresuotas šalis ir yra joms atskaitinga. Tai apima: numatytas taisykles, tikslus ir uždavinius, valdymo struktūras, sistemas ir procesus, suinteresuotų šalių dalyvavimą, matavimo ir stebėsenos atlikimo užtikrinimą.
30 Organizacijų sprendimai ne visada gali sutapti su interesuotų šalių lūkesčiais, tačiau suinteresuotos šalys gali dalyvauti padedant siekti tikslų.
Jautrumas sveikatos priežiūroje yra įvardijamas kaip vienas iš tikslų ir siekiamų rezultatų. Jis susijęs su gebėjimu reaguoti į potencialių vartotojų lūkesčius. Plačiąja prasme, jis gali būti kaip būdas ir aplinka, kurioje pacientai yra gydomi bei jų patirtis po suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų (62).
De Silva (2000) parengtose rekomendacijose, kaip reikėtų išmatuoti jautrų atsaką sveikatos priežiūros paslaugų teikime teigiama, kad svarbiausi šio principo elementai yra: orumas, autonomija, konfidencialumas (informacijos), greitas dėmesys, požiūris į socialinius poreikius, pagrindiniai patogumai bei galimybė pasirinkti gydytoją, slaugytoją ir sveikatos priežiūros įstaigą (63). Jautrumas yra fundamentalus, nes yra susijęs su pagrindinėmis žmogaus teisėmis. Jautrus atsakas į klientų pageidavimus yra daugelio sričių – švietimo, sveikatos priežiūros, ekonomijos, politinės ir kultūros sistemos siekiamas tikslas. Kiekviena sistema būtų sėkminga, jei reaguotų į pagrįstus poreikius. Nekreipiant dėmesio į šį principą būtų atsikratoma atsakomybės. Šis principas turi parodyti, ar sveikatos priežiūros sistema atitinka paslaugų vartotojų lūkesčius (64). Jis naudojamas norint nustatyti, kaip sveikatos priežiūros sistema atskleidžia ne su sveikata susijusius aspektus. Išskiriami du esminiai elementai – pagarba asmeniui ir orientacija į klientą.
Apibendrinant galima teigti, kad gero valdymo principų, kurie išmatuotų sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kokybę, paieška truko ilgiau nei bet kuriame kitame viešajame sektoriuje ir tai sietina su tuo, kad sveikatos priežiūros ir apsaugos sistemoje yra itin daug suinteresuotų šalių, kurios turi įtakos daromiems sprendimams.
1.3. Užsienio mokslininkų tyrimai, susiję su gero valdymo principų taikymu asmens sveikatos priežiūroje
Geras valdymas apibrėžiamas kaip „kolektyvinis procesas, kuriame dalyvauja grupė suinteresuotųjų šalių ir apima strateginių krypčių ir tikslų nustatymą; politikos, įstatymų, taisyklių, reglamentų ar sprendimų vykdymas; išteklių didinimas, siekiant diegti bei įgyvendinti strateginius tikslus ir uždavinius; ir užtikrinti, kad būtų atlikti strateginiai tikslai ir siekiniai” (65). Pastaraisiais metais „pasaulio sveikatos būklės skirtumų panaikinimas ir visuotinės sveikatos draudimas” daug dėmesio skiria sveikatos sistemos vystymo tikslams ir jų svarbai, kad pagerintų nacionalinės sveikatos priežiūros sistemos valdymo efektyvumą (66).
Pagrindiniai gero valdymo elementai sveikatos priežiūroje apima: įrodymais pagrįstą sprendimų priėmimą; pasidalintas teisingumo ir socialinio teisingumo vertes; skaidrius ir visą apimančius procesus; gebėjimą reaguoti į žmonių (paslaugų gavėjų) poreikius; atsakingų asmenų,
31 priimančių ir įgyvendinančių sprendimus, atsakingumą; našumą ir veiksmingumą įgyvendinant strateginius tikslus; ir organizacinio gyvybingumo palaikymą (67, 68).
Gebėjimas valdyti yra svarbus veiksnys gerai sveikatos priežiūros praktikai, nes leidžia pagerinti gyventojų sveikatos rodiklius ir padidinti sveikatos investicijų grąžą. Mokslininko Lin ir bendraautorių (2014) atliktas tyrimas parodė, kad geras valdymas yra tiesiogiai susijęs su vaikų iki 5-erių metų amžiaus mirtingumu. Pagerinus sveikatos priežiūros paslaugų valdymą, vaikų mirtingumas sumažėjo. Tyrimas atskleidė, buvo skiriama nepakankamai dėmesio organizacinio valdymo vaidmeniui, efektyvumui ir gebėjimui daryti įtaką sveikatos politikos formavimui ir įgyvendinimui, siekiant pagerinti gyventojų sveikatos rodiklius (69).
Nacionalinės sveikatos apsaugos asociacijos (NSAA) yra pagrindiniai vyriausybių ir bendruomenių partneriai, kurių tikslas – gerinti, apsaugoti ir skatinti visuomenės sveikatą. Valdymas ir organizacinis pajėgumas yra vieni iš pagrindinių NSAA efektyvumą lemiančių veiksnių. NSAA gina ir saugo tinkamą sveikatos priežiūros politiką ir praktiką (70). Mokslininkas Chauvin ir bendraautoriai (2016) ištyrė 82 NSAA narius, kad nustatytų šalių nacionalines organizacines visuomenės sveikatos valdymo asociacijas, taip pat veiksnius, turinčius įtakos optimaliam organizacijų valdymui. Apžvalga susidėjo iš 13 klausimų ir susitelkė ties svarbiausiais organizacinio valdymo elementais: atskaitomybės didinimo; dalyvavimo;bendrų tikslų nustatymo; išteklių; ir nuolatinio valdymo stiprinimo. Atsakymai buvo gauti iš 62 NSAA narių (atsako dažnis 75,6 proc.). Svarbiausiais veiksniais, palaikančiais valdymo efektyvumą, buvo išskirtas vientisumas ir etiškas NSAA lyderių elgesys (77 proc.) bei žmonių, dirbančių NSAA vadovybėje, kompetencija (76 proc.). Finansinių išteklių trūkumas yra vienas svarbiausių veiksnių, kuris neigiamai paveikė organizacinį valdymo efektyvumą (73 proc.). Taip pat pažymima, kad pasigendama NSAA lyderių kuravimo; neefektyvus ar nekompetentingas vadovavimas; trūksta supratimo apie gero valdymo praktiką; ir trūksta tikslios informacijos strateginiam planavimui. Tai veikniai, tiesiogiai darantys įtaką NSAA valdymo efektyvumui. NSAA turėtų prisiimti atsakomybę ir įvesti gerą praktiką, kuri patobulintų organizacijų valdymą. Tai padidintų jų gebėjimą būti efektyviais sveikatos politikos ir praktikos gynėjais, kurios didina, saugo ir skatina visuomenės sveikatą.
Mokslininkas Mutale ir bendraautoriai (2013) nagrinėjo, ar yra būdas išmatuoti gero valdymo lygį sveikatos priežiūros įstaigoje (71). Geras valdymas dažnai apibrėžiamas kaip pagrindinis ekonominio vystymosi, socialinės pažangos ir visaapimančio išsivystymo lemiantis veiksnys, tyrimas buvo atliekamas Zambijoje, kurioje pastebimas ekonomikos augimas. Minėti mokslininkai pasitelkė 17 teiginių, atskleidžiančių gerą valdymą, ir siekė nustatyti, ar teiginiai tarpusavyje koreliuoja, yra patikimi pakartotinių tyrimų atžvilgiu ir pagrįstai gali būti naudojami kaip vertinimo kriterijai pirminės sveikatos priežiūros valdymo praktikoje. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad vyrauja penki pagrindiniai gero valdymo principai: skaidrumas, dalyvavimas, intelektas ir vizija,
