NUDEGUSIŲ PACIENTŲ MITYBOS BŪKLĖS ĮVERTINIMAS Medicinos programos m

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

PLASTINĖS IR REKONSTRUKCINĖS CHIRURGIJOS KLINIKA

Toma Tamauskaitė

NUDEGUSIŲ PACIENTŲ MITYBOS BŪKLĖS ĮVERTINIMAS

Darbo vadovė: Dr. Loreta Pilipaitytė

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6

SĄVOKOS ... 6

1. ĮVADAS ... 7

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

3.1. Patofiziologinis atsakas į nudegimo traumą ... 9

3.2. Mitybos nepakankamumas ir su juo susijusios komplikacijos ... 12

3.3. Mitybos būklės vertinimo metodai ... 13

3.4. Nudegusių pacientų energijos poreikio apskaičiavimas ... 16

3.5. Nudegusių pacientų mityba ... 18

4. TYRIMO METODIKA ... 22 5. REZULTATAI ... 27 6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 40 7. IŠVADOS ... 43 8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 44 9. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 45

3

SANTRAUKA

Toma Tamauskaitė: „NUDEGUSIŲ PACIENTŲ MITYBOS BŪKLĖS ĮVERTINIMAS“. Tyrimo tikslas: įvertinti stacionare gydomų nudegusių pacientų mitybos būklę.

Uždaviniai: nustatyti ir įvertinti nudegusių pacientų antropometrinių rodiklių pokyčius. Nustatyti ir įvertinti nudegusių pacientų biocheminių rodiklių pokyčius. Nustatyti stacionare gydomų nudegusių pacientų mitybos būklės pokyčius.

Metodai: klinikiniame prospektyviniame tyrime dalyvavo LSMUL Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje gydomi nudegimo traumas patyrę pacientai. Ligoniai buvo tiriami kas savaitę nuo jų stacionarizavimo pradžios iki gydymo pabaigos. Pakartotinai buvo pildoma mitybos nepakankamumo rizikos vertinimo anketa NRS-2002, matuojamas svoris, žasto apimtis, apskaičiuojamas KMI, atliekamas bioelektrinio impedanso tyrimas, biocheminiai kraujo tyrimai: albuminas, bendras baltymas, CRB. Mitybos nepakankamumas buvo nustatomas pagal NRS-2002, KMI, svorio sumažėjimo, liesosios kūno masės indekso, žasto apimties, albumino ir fazės kampo ribines reikšmes. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant statistinės programos paketą (IBM SPSS Version 20.0 for Windows).

Rezultatai: tyrime dalyvavo 18 vyrų (72%) ir 7 (28%) moterys. Gydymosi stacionare metu reikšmingi pokyčiai (p<0,05) buvo nustatyti vertinant: svorį (po nudegimo buvo 81,59 ± 15,29 kg, gydymo pabaigoje - 80,78 ± 15,45 kg), KMI (po nudegimo buvo 27,00 ± 4,67 kg/m2, gydymo pabaigoje - 26,74 ± 4,68 kg/m2_{), liesąją kūno masę (po nudegimo buvo 61,12 ± 9,66 kg, gydymo pabaigoje - 57,22 ± 10,57}

kg), skeleto raumenų masę (po nudegimo buvo 33,79 ± 5,85 kg, gydymo pabaigoje 31,55 ± 6,42 kg), procentinį kūno riebalų kiekį (po nudegimo buvo 24,19 ± 10,71%, gydymo pabaigoje 28,42 ± 12,52 %), bendro baltymo koncentraciją (po nudegimo buvo 57,40 ± 5,62 g/l, gydymo pabaigoje 62,04 ± 4,57 g/l), CRB (po nudegimo buvo 89,01 ± 81,51 mg/l, gydymo pabaigoje - 9,37 ± 4,78 mg/l). Buvo rasta statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp albumino ir CRB pokyčių (r=-0,536, p=0,022). Pacientų, priskirtų MN grupei pagal bent vieną MN kriterijų, statistiškai reikšmingai sumažėjo (nuo 64% iki 32%, p<0,05).

Išvados: Nudegusių pacientų svoris, KMI, liesoji kūno masė, skeleto raumenų masė, CRB tendencingai mažėjo, o procentinis kūno riebalų ir bendro baltymo kiekis didėjo gydymosi stacionare laikotarpiu (p<0,05). Albumino koncentracijos pokyčiai atspindėjo uždegiminio rodiklio kitimus. Nudegusių pacientų mitybos būklė gydymosi stacionare metu gerėjo (p=0,003). Vieno tinkamiausio mitybos būklę atspindinčio patikros metodo nebuvo. Nudegusių pacientų mitybos būklės pokyčiai gydymosi stacionare metu turėtų būti vertinami derinant kelis MN diagnostikos metodus. Mitybos nepakankamumo rizikos vertinimo anketa NRS-2002 kartu su BIA analizės metu gautomis FK reikšmėmis gerai atspindėjo pacientų mitybos būklę iki nudegimo traumos bei gydymosi stacionare metu.

4

SUMMARY

Toma Tamauskaite: ”ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS IN BURNED PATIENTS“. The aim of the study: to evaluate the nutritional status in hospitalized burned patients.

Objectives: to determine and evaluate changes of anthropometric measures in burned patients. To determine and evaluate changes of biochemical markers in burned patients. To determine changes of nutritional status in hospitalized burned patients.

Methods: adult patients with burn injuries who admitted to the LUHSH Kaunas clinics department of Plastic and reconstructive surgery were enrolled in this prospective clinical trial. The patients were examined at admission and repeatedly every week until discharge. Nutritional Risk Screening tool (NRS-2002), measurements of weight, mid-arm circumference, BMI, bioelectrical impedance analysis and biochemical markers such as serum albumin, total protein and CRP were determined. Malnutrition was defined by NRS-2002, BMI, weight loss, fat free mass index, mid-arm circumference, serum albumin and phase angle cut-off values. Statistical analysis was performed using statistic software package (IBM SPSS Version 20.0 for Windows).

Results: 18 male (72%) and 7 (28%) female participated in a study. During hospitalization significant changes (p<0,05) were found in: weight (at admission 81,59 ± 15,29 kg, discharge - 80,78 ± 15,45 kg), BMI (at admission 27,00 ± 4,67 kg/m2, discharge - 26,74 ± 4,68 kg/m2), fat free mass (at admission 61,12 ± 9,66 kg, discharge - 57,22 ± 10,57 kg), skeletal muscle mass (at admission 33,79 ± 5,85 kg, discharge - 31,55 ± 6,42 kg), percent body fat (at admission 24,19 ± 10,71%, discharge - 28,42 ± 12,52 %), total protein level (at admission 57,40 ± 5,62 g/l, discharge - 62,04 ± 4,57 g/l), CRP (at admission 89,01 ± 81,51 mg/l, discharge - 9,37 ± 4,78 mg/l). Statistically significant negative corellation between serum albumin and CRP changes was observed (r=-0,536, p=0,022). Malnutrition in hospitalized patients significantly decreased (from 64% to 32%, p<0,05).

Conclusions: weight, BMI, fat free mass, skeletal muscle mass and CRP significantly decreased while percent body mass and total protein level significantly increased during hospitalization in patients with burns (p<0,05). Changes in serum albumin levels were closely associated with inflammation. Nutritional status improved during hospitalization (p=0,003). We didn‘t find the most appropriate malnutrition screening tool. Combined nutrition assessment methods should be used to determine changes in nutritional status during hospitalization in patients with burns. NRS-2002 and phase angle were useful to determine nutrition status at admission and during hospitalization period.

5

PADĖKA

Norėčiau padėkoti LSMUL KK Nefrologijos klinikos Detoksikacijos skyriaus vadovei prof. dr. Editai Žiginskienei ir vyr. slaugytojai Onai Paškevičienei už paskolintą bioelektrinio impedanso aparatą bei šiltą bendradarbiavimą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Magistrantūros baigiamojo darbo tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas NR. BEC-MF-398, išduotas 2016-03-25.

6

SANTRUMPOS

BIA – bioelektrinio impedanso analizė CRB – C reaktyvusis baltymas

ESPEN – Europos parenterinės ir enterinės mitybos draugija FK – fazės kampas

KMI – kūno masės indeksas LKM – liesoji kūno masė

LKMI – liesosios kūno masės indeksas MN – mitybos nepakankamumas NM – nepakankama mityba

NRS-2002 – mitybos nepakankamumo rizikos vertinimo anketa (angl. Nutritional Risk Screening) PKRK – procentinis kūno riebalų kiekis

PSO – pasaulio sveikatos organizacija SN – standartinis nuokrypis

SRM – skeleto raumenų masė

SĄVOKOS

1. Fazės kampas – santykis tarp 50 kHz dažnio elektros srovės aktyviosios ir pasyviosios varžos. 2. Liesoji kūno masė – kūno masė be riebalų.

3. Liesosios kūno masės indeksas – dydis, gaunamas liesąją kūno masę padalinus iš ūgio metrais, pakelto kvardatu.

7

1. ĮVADAS

Mitybos nepakankamumas (MN) – tai plati sąvoka, įvardijama kaip patologinė žmogaus organizmo būklė, atsirandanti dėl sumažėjusio maisto medžiagų suvartojimo (ar įsisavinimo) arba dėl padidėjusio energetinių medžiagų poreikio. Ši patologinė būklė siejama su įvairių organizmo sistemų funkcijų sutrikimu. Esant mitybos nepakankamumui dažniau pasireiškia kitų ligų komplikacijos, ilgėja gydymo trukmė, didėja gydymo išlaidos bei mirštamumas. Nudegimo trauma organizme sąlygoja specifinius endokrininius, uždegiminius, metabolinius bei imūninius patofiziologinius mechanizmus [1– 3]. Literatūros duomenimis, dėl ryškaus hipermetabolizmo padidėjęs energijos poreikis nudegusiems pacientams (ypač patyrusiems vidutinio ir sunkaus laipsnio traumą) gali tęstis net iki 24 mėn. ir sąlygoti sunkų mitybos nepakankamumą [1, 4]. Tikslus mitybos būklės įvertinimas ir adekvati, individualizuota mitybos terapija yra sėkmingo šių pacientų gydymo sudedamoji dalis.

Nepaisant ryškios technologijų pažangos, patikimas mitybos nepakankamumo nustatymas tebėra aktuali problema [5]. Pagrindiniai, visuotinai pripažinti mitybos būklės vertinimo kriterijai dažnai netinkami ligoninėse besigydantiems pacientams. Ypač su šia problema susiduriama intensyvios terapijos ir nudegimų skyriuose [6]. Ligonių būklė kinta greitai, todėl labai svarbu nustatyti iki traumos galimai buvusią nepakankamą mitybą (NM), bei užtikrinti tęstinį mitybos būklės vertinimą visą gydymosi laikotarpį. Tyrimų, atliktų su nudegusiais pacientais vertinant jų mitybos būklę, yra labai mažai [7–9]. Nėra nustatytų tinkamiausių mitybos būklės patikros priemonių. Šiame tyrime nudegusių pacientų mitybos būklės vertinimui pasirinkome klasikinius mitybos nepakankamumo rizikos vertinimo metodus bei bioelektrinio impedanso aparatą. Bioelektrinio impedanso analizė (BIA) yra vienas iš naujausių kūno kompozicijos ir mitybos būklės nustatymo metodų [10, 11]. Šiuo metu vis daugiau tyrimų patvirtina šio aparato tikslumą ir tinkamumą įvairiomis ligomis sergančių žmonių mitybos nepakankamumui diagnozuoti [12–17]. Analizuodami literatūrą, neradome nė vieno Lietuvoje ar užsienyje atlikto tyrimo, kuriame bioelektrinio impedanso aparatas būtų pritaikytas nudegusių pacientų mitybos būklėi vertinti. Moksliniu tyrimu buvo siekama nustatyti nudegimo traumą patyrusių pacientų kūno kompozicijos bei laboratorinių tyrimų pokyčius ir įvertinti, kaip kinta pacientų mitybos būklė gydymo stacionare laikotarpiu. Taip pat nustatyti klasikinių mitybos būklės vertinimo metodų reikšmę bei bioelektrinio impedanso tinkamumą diagnozuojant MN nudegusiems pacientams.

8

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti stacionare gydomų nudegusių pacientų mitybos būklę.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti ir įvertinti nudegusių pacientų antropometrinių rodiklių pokyčius. 2. Nustatyti ir įvertinti nudegusių pacientų biocheminių rodiklių pokyčius. 3. Nustatyti stacionare gydomų nudegusių pacientų mitybos būklės pokyčius.

9

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. Patofiziologinis atsakas į nudegimo traumą

Daugiau nei prieš 200 metų John Hunter [18], britų chirurgas ir biologas, atskleidė, kad atsitiktinė trauma inicijuoja seriją organizmo reakcijų, kurių visų bendras tikslas yra žaizdos užgijimas. Nuo tada mokslininkų dėmesys buvo sutelktas į trauminius pacientus, o 1940 metais J. W. Keyser [19], atlikęs kelias svarbias studijas su nudegusiais pacientais, aprašė patofiziologinį organizmo atsaką į nudegimo traumą. Kiek vėliau, 1943 metais, F. H. Taylor su bendraautoriais pastebėjo ir išskyrė, kad nudegusiems pacientams būna ryškiai sutrikusi azoto apykaita. Remiantis šiais duomenimis, T. G. Jr. Blocker ir kiti (1950 metais) [20] atliko sudėtingus tyrimus su radioaktyviai žymėtais albuminais bei nustatė svarbiausius žingsnius baltymų metabolizme po nudegimo. Labai daug reikšmingų tyrimų buvo atlikta XX amžiaus antrojoje pusėje, o išleistose publikacijose bandyta sieti po nudegimo atsiradusį hipermetabolizmą su padidėjusiu nudegusių pacientų sergamumu ir mirtingumu [21,22]. Tikslus patofiziologinis atsakas ir su juo susiję molekuliniai mechanizmai iki šiol dar nėra žinomi, todėl įvairios klinikinės studijos vis dar yra tęsiamos.

Moksliniais tyrimais išaiškinta, kad atsakas į nudegimo traumą dėstosi tam tikra tvarka laiko atžvilgiu [1,2]. Išskiriami du, vienas po kito einantys periodai (fazės): ūminis arba šoko periodas (angl. „ebb phase“) ir lėtinis arba atsistatymo periodas (angl. „flow phase“) [1–3]. Ankstyvojoje ponudegiminėje fazėje kyla vietinė ir sisteminė uždegiminės reakcijos, kurių metu išsiskiria histaminas, serotoninas, prostaglandinai, komplemento baltymai, kininai bei laisvieji deguonies radikalai. Šie uždegiminiai ir vazoaktyvūs mediatoriai sukelia vietinę (lokalią) vazokonstrikciją ir sisteminę vazodilataciją bei didina kraujagyslių pralaidumą. Dėl padidėjusio kraujagyslių sienelių pralaidumo, vanduo su jame ištirpusiomis neorganinėmis medžiagomis bei plazmos baltymai greitai skverbiasi į ekstravazalinį baseiną. Dėl sumažėjusio bendro cirkuliuojančio kraujo tūrio, mažėja širdies minutinis tūris, gali kristi arterinis kraujospūdis, blogėja įvairių audinių mikrocirkuliacija, o sunkesnių nudegimų metu gali ištikti šokas. Bendras organizmo metabolizmas ūminiu periodu būna sumažėjęs, su mažesniu deguonies suvartojimu, sutrikusia gliukozės tolerancija, ko pasekoje padidėjusia gliukozės koncentracija kraujyje. Edema intersticiniuose tarpuose greičiausiai formuojasi pirmąsias 8 valandas po nudegimo, toliau daug lėčiau didėja mažiausiai iki 18 valandų. Kraujagyslių pralaidumas normalizuojasi po maždaug 48 valandų, todėl pirmoji fazė paprastai pasireiškia per 48 valandas nuo traumuojančio veiksnio pasireiškimo [23–25]. Sumažėjęs organizmo metabolizmas per pirmąsias 5 dienas palaipsniui didėja ir prasideda antroji lėtinė atsistatymo fazė, kurioje aiškiai išryškėja hipermetabolinis atsakas į nudegimo traumą [1]. Ši fazė charakterizuojama hiperdinamine kraujotaka, padidėjusia kūno temperatūra, išaugusiu deguonies ir gliukozės suvartojimu, padidėjusia CO2 produkcija, pagreitėjusia

10 glikolize, lipolize, proteolize bei gliukoneogeneze [1,3]. Antrajame periode pasireiškiantis hipermetabolinis atsakas yra ne tik labai ryškus, bet ir labai sudėtingas. Vis dar nėra iki galo aiški šio kompleksinio organizmo atsako patofiziologija, tačiau manoma, kad vykstančias reakcijas inicijuoja streso hormonai ir uždegimas [1, 3, 26]. Padidėjusi ir prailgėjusi katecholaminų, gliukokortikoidų, gliukagono ir dopamino sekrecija inicijuoja, o vėliau ir palaiko, šį kompleksinį organizmo atsaką, kuris negydomas veda į sunkią katabolinę organizmo būklę [2, 27, 28]. Kartu su streso hormonais šiame atsake tarpininkauja ir įvairūs citokinai, endotoksinai, reaktyvieji deguonies radikalai, NO bei komplemento baltymai. Manoma, kad užsivedusios šios pradinės reakcijos lemia naujų mediatorių ir reakcijų produktų išsiskyrimą, kurie toliau užveda ir palaiko naujas reakcijų kaskadas [1, 26]. Visa tai lemia ryškų organizmo hipermetabolinį atsaką su pakitusiu riebalų, baltymų bei angliavandenių metabolizmu.

Padidėjusią gliukozės koncentraciją kraujyje, kaip atsaką į traumą hemoraginio šoko metu, prieš maždaug 150 metų pirmasis aprašė Claude Bernard ir apibūdino tai kaip būklę „diabete traumatique“ [29]. Gliukozės koncentracija gali didėti dviem keliais: dėl jos padidėjusios gamybos arba dėl sumažėjusio suvartojimo (sutrikus gliukozės pernašai į ląstelę arba oksidacijai) [30]. Padidėjusi gliukozės koncentracija, veikiant abiems patofiziologiniams mechanizmams, stebima ir nudegusiems pacientams [1, 31–33]. Jau pirmosiomis dienomis po nudegimo prasideda uždegiminės reakcijos bei aktyvuojama pogumburio-hipofizės-antinksčių ašis, ko pasekoje didėja katecholaminų, gliukokortikoidų, citokinų koncentracija kraujyje. Šie streso hormonai ir citokinai didina gliukozės koncentraciją kraujyje jau ūminės fazės metu, tačiau gliukozės pernešimas į periferinių audinių (ypač raumeninio, riebalinio audinio) ląsteles pakinta nežymiai [1, 31, 32]. Vėliau, dėl sustiprėjusios riebalinio audinio lipolizės, skersaruožių raumenų proteolizės, anaerobinėmis sąlygomis vykstančio gliukozės metabolizmo, kraujyje labai padidėja gliukoneogenezės substratų (glicerolio, alanino, laktatų). Tai lemia padidėjusią gliukoneogenezę kepenyse. Be viso to, produkuojamas streso hormonas gliukagonas sąlygoja glikogenolizę, taip dar labiau didindamas gliukozės produkciją [1, 26, 31]. Normalaus fiziologinio atsako metu, padidėjus gliukozės koncentracijai kraujyje, išsiskiria insulinas, kuris yra atsakingas už gliukozės pernešimą į (nuo insulino priklausomų) periferinių audinių ląsteles [34]. Tokiu būdu jis stabdo organizme vykstančius katabolinius procesus, gliukoneogenezę bei gliukozės produkciją ir sukelia anabolinį efektą, pernešdamas gliukozę į audinių ląsteles bei palaikydamas normalią gliukozės koncentraciją kraujyje. Pacientams, patyrusiems sunkias nudegimo traumas, šis fiziologinis insulino poveikis yra sutrikdomas [34, 35]. Dėl atsiradusio rezistentiškumo insulinui, padidėjusi insulino koncentracija nesugeba atitinkamai sumažinti gliukozės kiekio kraujyje, todėl hiperglikemija išlieka [32, 33, 36]. Patofiziologinis mechanizmas, kodėl atsiranda rezistentiškumas insulinui, iki šiol nėra aiškus [37, 38]. Manoma, kad įtakos turi katecholaminai, kurie tiesiogiai slopina insulino išsiskyrimą bei netiesiogiai sutrikdo normalų insulino poveikį riebalų ir raumenų ląstelėms, sukeldami GLUT-4 receptoriaus translokaciją, kuris yra būtinas gliukozės transportui į ląsteles [39, 40]. M. G. Jeschke ir

11 bendraautorių [38] tyrimo duomenimis, nudegimo trauma sukelia metaboliškai aktyvių audinių endoplazminio tinklo stresinį atsaką, todėl jis pradeda produkuoti defektyvius baltymus ir tokiu patologiniu keliu vystosi rezistentiškumas insulinui.

Dar vienas metabolinis kelias, kuriame matomi ryškūs pokyčiai po nudegimo, yra riebalų metabolizmas [41-45]. Padidėjusi katecholaminų koncentracija veikia per beta-2 receptorius ir taip stimuliuoja lipolizę [42]. Nors lipolizė organizme ryškiai padidėja, tačiau laisvų riebalų rūgščių koncentracija kraujyje gali būti tiek padidėjusi, tiek sumažėjusi [41, 46]. Neproporcingai mažesnė laisvų riebalų rūgščių koncentracija kraujyje gali būti dėl hipoalbuminemijos arba pakartotinės jų reesterifikacijos ir naujų trigliceridų gamybos [43–45]. Tokiu būdu padidėjusi trigliceridų ir laisvųjų riebalų rūgščių koncentracija sukelia gyvybiškai svarbių organų, ypač kepenų, riebalinę infiltraciją. Kepenų riebalinė infiltracija yra dažnai pasitaikanti komplikacija po nudegimų ir yra susijusi su pokyčiais metabolizme bei padidėjusia kitų komplikacijų rizika [1,46–48]. Neseniai R. Kraft su bendraautoriais [46] atliko klinikinę studiją su sunkiai nudegusiais vaikais ir nustatė, kad padidėjusi trigliceridų koncentracija susijusi su blogesne organų funkcija, padidėjusiu sergamumu ir mirštamumu po nudegimo, bei sutrikusiu gliukozės metabolizmu. Ši studija patvirtino ankstesnių tyrimų duomenis [43, 44], kurie nustatė, kad po nudegimo padidėjęs riebalų metabolizmas glaudžiai siejasi su rezistentiškumu insulinui. Nors šis ryšys yra aiškus, patofiziologinis mechanizmas kaip lipidai sukelia rezistentiškumą insulinui iki šiol nėra nustatytas [37].

Reikšmingi pokyčiai po nudegimo vyksta baltymų metabolizme [49-51]. Nudegimo traumą patyrusiems pacientams atsiranda labai didelis aminorūgščių poreikis, nes jos panaudojamos nudegimo žaizdos gijimui reikalingų baltymų sintezėje, ūmios fazės baltymų sintezėje, imuninėse organizmo reakcijose dalyvaujančių baltymų sintezėje bei gliukoneogenezėje gliukozės gamybai [51–53]. Aminorūgščių atsargos organizme nėra kaupiamos, pagrindinis jų šaltinis yra griaučių skersaruožiai raumenys. Dėl padidėjusio organizmo energijos poreikio, žaizdos gijimui reikalingų aminorūgščių poreikio, vyksta aktyvus griaučių skersaruožių raumenų katabolizmas, kuris lemia liesosios kūno masės (LKM) mažėjimą [51, 54]. Organizmo baltymų netektį apibūdina azoto balansas, kuris nudegusiems pacientams ryškiai neigiamas gali išlikti net iki pusės metų [50, 54]. Tai reiškia, kad baltymų išeikvojimas yra žymiai didesnis nei gaunamų su maistu baltymų kiekis. Įdomu tai, kad iškart po nudegimo skyrus dietą praturtintą baltymais, padidėjęs baltymų katabolizmas visvien išlieka [49, 51, 55, 56]. Molekuliniai mechanizmai, sukeliantys po nudegimo atsiradusį hipermetabolizmą ir baltymų katabolizmą, nėra iki galo aiškūs [57]. Sveikų žmonių organizme yra pusiausvyra tarp baltymų netekties ir naujų baltymų sintezės. Nudegimo traumą patyrusiems asmenims yra nustatoma ne tik padidėjusi baltymų netektis, tačiau ir baltymų sintezė, lyginant su sveikais žmonėmis. Pirmosiomis savaitėmis po nudegimo baltymų netektis visuomet vyrauja baltymų sintezės atžvilgiu, tuo tarpu vėlesniu (atsigavimo) laikotarpiu ryškesnė tampa baltymų sintezė [49, 54, 55, 58].

12 3.2. Mitybos nepakankamumas ir su juo susijusios komplikacijos

Nudegimo traumos sąlygotas hiperdinaminis, hipermetabolinis atsakas yra daugiaveiksnis ir apima endokrininius, uždegiminius, metabolinius bei imuninius mechanizmus [1–3, 31, 37, 53]. Visi šie procesai įsijungia ir kitų traumų metu, tačiau savo trukme, sunkumu bei reikšmingumu organizmo atsakas į nudegimą yra unikalus [1, 28, 32, 39, 59]. Įvairių studijų duomenimis, hipermetabolizmas bei padidėjęs energijos poreikis gali tęstis ilgiau nei 24 mėnesius ir sąlygoti ryškų mitybos nepakankamumą [1, 4]. Padidėjusio metabolizmo trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo nudegusio kūno paviršiaus ploto bei gylio [60]. Patofiziologinis atsakas skiriasi ir įvariose amžiaus grupėse. M. G. Jeschke su bendraautoriais [31] nustatė, kad suaugusiems asmenims praėjus 2-3 savaitėms po nudegimo energijos poreikis palaipsniui pradeda mažėti, tuo tarpu senyvo amžiaus žmonėms (65 metų ir vyresniems) atvirkščiai, vėlyvojoje ponudegiminėje fazėje (4 savaitės po nudegimo) žymiai paryškėja hipermetabolizmas su padidėjusiu energijos poreikiu. Pacientų, patyrusių sunkius nudegimus, kortizolio koncentracija šlapime didėja 5-10 kartų ir reikšmingai padidėjusi išlieka net iki 3 metų [1, 28]. Norepinefrino koncentracija šlapime iškart po nudegimo didėja iki 10 kartų ir išlieka padidėjusi iki 18 mėnesių. Epinefrino koncentracija didėja 4-5 kartus ir išlieka reikšmingai padidėjusi net iki 2 mėnesių, lyginant su sveikais asmenimis [1, 27]. Būtent šių streso hormonų ryškus koncentracijos padidėjimas sukelia hipermetabolines, hiperkatabolines organizmo reakcijas, kurios veda į sunkų mitybos nepakankamumą [61, 62].

Gerd G. Gauglitz su bendraautoriais [32] tyrė sunkiai nudegusius vaikus ir nustatė, kad padidėjusi gliukozės koncentracija kraujyje nevalgius gali išlikti iki 6 mėnesių, o rezistentiškumas insulinui išlieka net iki 3 metų po nudegimo. Tuo tarpu hiperglikemija yra susijusi su padidėjusia žaizdos infekcijos, pneumonijos ir bakteriemijos rizika [63]. 2016 metais publikuotas tyrimas su suaugusiais žmonėmis, patyrusiais nudegimo traumą, ir nustatyta, kad du trečdaliai pacientų išrašymo iš stacionaro metu turėjo padidėjusią gliukozės koncentraciją nevalgius, sutrikusį gliukozės toleravimą arba diabetą [33]. Hipermetabolinis atsakas į nudegimo traumą lemia ir padidėjusią lipolizę. Pacientų, patyrusių sunkius nudegimus, kraujo serume galima stebėti net 2-4 kartus padidėjusią laisvų riebalų rūgščių ir trigliceridų koncentraciją [53]. Padidėjęs riebalų metabolizmas gali sukelti kepenų riebalinę infiltaciją ir su tuo susijusias komplikacijas, kaip hepatocitų rezistentiškumą insulinui [43, 44, 46–48].

Bene svarbiausi pokyčiai po nudegimo vyksta baltymų metabolizme. Padidėjęs aminorūgščių, energijos poreikis lemia aktyvų baltymų katabolizmą, kuris dažniausiai viršija baltymų gavimą su maistu. Tokiu būdu susidaro neigiamas azoto balansas, kuriam užtrukus stebimas raumenų, kartu ir liesosios kūno masės, mažėjimas [53, 64]. D. W. Chang su bendraautoriais [65] nustatė, kad netekus 10% liesosios kūno masės atsiranda imuninės organizmo funkcijos sutrikimai; 20% netektis lemia užsitęsusį žaizdos gijimą; 30% - sunkias infekcijas; netekus 40% liesosios kūno masės atsiranda didžiulė

13 mirties rizika. Dėl bendros raumenų masės netekties, sumažėjusio judrumo, atsiranda raumenų silpnumas, kuris pasireiškia pailgėjusiu mechaninės ventiliacijos poreikiu, sutrikusiu, apsunkintu kosulio refleksu, o visa tai didina įvairių komplikacijų bei mirties riziką [2, 37, 66]. Nudegimo traumą patyrusiems vaikams, dėl užtrukusio baltymų katabolizmo, stebimas sustojęs augimas net iki 2 metų [1]. Be to, dėl sausosios masės netekties sutrinka imuninės sistemos funkcija, o tai didina įvairių infekcijų, sepsio bei su juo susijusių mirčių riziką [26].

Nudegimo traumos sąlygotas hiperkatabolizmas gana greitai sukelia mitybos nepakankamumą ir su juo susijusias sunkias komplikacijas [67]. Adekvati mitybos terapija yra viena iš svarbiausių nudegusių pacientų gydymo sudedamųjų dalių [25]. Ankstyvas reikiamų maisto medžiagų užtikrinimas gali sumažinti hipermetabolinį organizmo atsaką ir palaikyti tinkamą pagrindinių maisto medžiagų bei mikroelementų kiekį. Pagrindinis tikslas - pagreitinti žaizdų gijimą, sumažinti baltymų netektį ir užkirsti kelią infekcijos bei kitų komplikacijų pasireiškimui [68–70]. A. Ostadrahimi su bendraautoriais [71] neseniai atliko tyrimą, kuriuo siekė įvertinti ankstyvos ir adekvačios mitybos reikšmę nudegusiems pacientams. Tyrėjai nustatė, kad tinkama mityba yra neatsiejama gydymo dalis ir lemia mažesnę organų pažaidą bei trumpesnį buvimo stacionare laiką. Taip pat labai svarbu yra laiku nustatyti momentą, kuomet pacientas pereina į hiperkatabolizmo būklę ir jam reikalinga papildoma mityba. Kartotinis mitybos nepakankamumo rizikos vertinimas, energetinių poreikių nustatymas ir užtikrinimas gali pagerinti pacientų gydymo rezulatus ir sumažinti komplikacijų, kartu ir mirtingumo, dažnį [3].

3.3. Mitybos būklės vertinimo metodai

Nudegusių pacientų mitybos būklės vertinimas turėtų būti pradėtas iškart po stacionarizavimo, stabilizavus bendrą būklę. Visų pirma, labai svarbu susirinkti išsamią anamnezę, nes ji gali turėti įtakos tolimesniam gydymo bei mitybos plano parinkimui. Reikšminga informacija yra praeityje buvę ar esami valgymo sutrikimai, malabsorbcijos, trumpos žarnos sindromas, paralyžinis žarnų nepraeinamumas ar difūzinis peritonitas [2, 3]. Be to, vis didesnė nudegusių pacientų dalis yra senyvo amžiaus žmonės, kurie dažnai turi ne vieną gretutinę patologiją [72, 73]. Toliau seka klinikinis mitybos būklės bei žaizdos įvertinimas, antropometrinis paciento ištyrimas, laboratoriniai bei instrumentiniai tyrimai. Rekomenduojama, kad toks visapusiškas mitybos būklės įvertinimas būtų atliktas ne tik gydymo pradžioje, tačiau tęstųsi visą buvimo stacionare laikotarpį [2, 3].

Kasdieninis nudegimo žaizdos klinikinis įvertinimas yra paprasčiausias ir dažniausiai naudojamas būdas, galintis atspindėti paciento mitybos būklę. Prastas, užtrukęs nudegimo ar donorinės žaizdos gijimas, infekavimasis, odos transplantato neprigijimas yra signaliniai požymiai, rodantys, kad pacientas negauna adekvačios mitybos ar turi tam tikrų specifinių medžiagų deficitą [74].

14

Mitybos būklės vertinimo anketos. MN rizikos vertinimo anketa turi būti paprasta, tačiau kartu

ir išsami, susidedanti iš svarbiausių komponentų (pvz.: gretutinių ligų, turinčių įtakos mitybos būklei, svorio mažėjimo, KMI, mitybos pokyčio, apetito vertinimo, ligos sunkumo), turinčių įtakos MN bei numatyti tolimesnių veiksmų planą. Įvairios anketos yra naudojamos klinikinėje praktikoje, kaip Trumpoji mitybos anketa (MNA), Universali mitybos nepakankamumo patikros anketa (MUST), Subjektyvus visapusiškas mitybos įvertinimas (SGA), Trumpasis mitybos įvertinimo klausimynas (SNAQ). Tačiau tik NRS-2002 ir NUTRIC mitybos nepakankamumo rizikos vertinimo anketos atsižvelgia ir į mitybos būklę, ir į ligos sunkumą. Šios dvi anketos yra rekomenduojamos nudegusių pacientų MN rizikos vertinimui [6].

Kūno svoris ir kūno masės indeksas (KMI). Kūno svoris susideda iš dviejų komponentų:

liesosios kūno masės ir riebalų masės. Kartotinis kūno svorio matavimas ir KMI apskaičiavimas yra tinkami būdai sveikų žmonių mitybos būklei vertinti, tačiau vertinant nudegusius pacientus, šie metodai nėra visiškai tinkami ir tikslūs. Juos riboja pradinėje (ūminėje) ponudegiminėje fazėje, ypač patyrus sunkius nudegimus, vykstantis ryškus organizmo skysčių persiskirstymas, reikalaujantis atitinkamos skysčių infūzinės terapijos, kuri iškreipia tikslius kūno svorio rezultatus. Dar vienas trūkumas yra tas, kad nudegę pacientai ne visuomet gali pasikelti iš lovos, todėl dalis jų negali būti pasverti. Vis dėlto, didžioji dauguma JAV nudegimų centrų atlieka kasdieninius pacientų kūno masės matavimus [75]. Ryškus pacientų svorio kritimas yra vertinamas kaip vienas pagrindinių nepakankamos mitybos indikatorių. Tuo tarpu KMI apskaičiavimas gali padėti identifikuoti pacientus, jau iki traumos buvusius nepakankamos mitybos [31, 75, 76].

Liesoji kūno masė, liesosios kūno masės indeksas (LKMI) ir fazės kampas (FK). Užsitęsęs

hipermetabolizmas, audinių katabolizmas lemia liesosios kūno masės netektį, todėl vienas iš pagrindinių tinkamos mitybos principų yra išsaugoti ir palaikyti iki nudegimo buvusią liesąją kūno masę. Taip pat nustačius LKM galima apskaičiuoti liesosios kūno masės indeksą ir pagal tai vertinti, ar pacientas turi MN [77]. Ją nustatyti ir monitoruoti galima pasitelkus kūno sudėties vertinimo technologijas, tokias kaip dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometriją (DEXA tyrimą), bendrą kūno 40_{K nustatymą,}

bioelektrinio impedanso (bioelektrinės varžos) analizę. Bendras kūno 40_{K yra nustatomas naudojant}

gama spindulių detektorių ir yra laikomas tiksliausiu metodu kūno masei be riebalų nustatyti [78]. DEXA tyrimo metu vyksta laipsniškas rentgeno spindulių susilpnėjimas, tiriant tris kūno sudėtines dalis: riebalų masę, liesąją masę bei kaulų mineralų masę. Abu šie tyrimo metodai yra naudojami ilgalaikėse studijose, tiriant nudegusių vaikų kūno sudėties pokyčius, tačiau klinikinėje praktikoje mitybos būklei vertinti nėra taikomi [31,60,78]. BIA tyrimo metu, per kūną yra leidžiami mažos įtampos skirtingų dažnių elektros impulsai. Mažo dažnio elektros srovė (5 kHz) eina tik tarp ląstelių, tokiu būdu gaunama pasyvioji kūno varža. Didelio dažnio elektros srovė (50 kHz, 200 kHz) eina ir per ląsteles – gaunama reaktyvioji ir viduląstelinė kūno varža. Nustačius šias varžas, pagal populiacines atskaitos lygtis,

15 analizatorius apskaičiuoja paciento kūno sudėtį. Tai yra greitai ir paprastai atliekamas, saugus, sąlyginai pigus bei neinvazinis kūno kompozicijos ir mitybos būklės nustatymo metodas, kurį galima atlikti net prie paciento lovos [10]. C. H. Ling ir bendraautorių tyrimo duomenimis, segmentinė daugiadažnė bioelektrinės varžos analizė yra tikslus metodas nustatant kūno sudėtį (ypač liesąją kūno masę) sveikiems vidutinio amžiaus asmenims [11]. Šiuo metu atliekama daug mokslinių tyrimų, siekiančių nustatyti šio metodo tinkamumą ir patikimumą sergant tam tikromis ligomis [12–17]. Be to, tyrėjai mitybos būklę vis dažniau vertina kitu aparato išmatuojamu rodikliu – fazės kampu. Tai santykis tarp 50 kHz dažnio elektros srovės aktyviosios ir pasyviosios varžos. Fazės kampas yra laikomas ląstelių gyvybingumo žymeniu. Esant nepakankamam maisto medžiagų suvartojimui, sutrinka ląstelių membranų sintezė ir jos nebesugeba kondensuoti elektros srovės bei sukurti reaktyviosios varžos, kuri didina FK reikšmę. Dėl šios priežasties fazės kampas yra laikomas geru MN diagnostiniu rodikliu [79– 81]. Be to, fazės kampo nustatymui nėra reikalingas tikslus pacientų ūgis ir svoris, o tai naudinga nudegusių pacientų, kurių tikslaus svorio negalima pamatuoti, mitybos būklės vertinimui. ESPEN gairėse FK yra nurodomas kaip galimas ateities MN nustatymo rodiklis, tačiau trūksta tyrimų, kuriais būtų patvirtintos ribinės FK diagnostinės reikšmės skirtingomis ligomis sergantiems pacientams [77]. Kolkas nėra nė vieno publikuoto straipsnio, kuriame būtų tiriama galimybė bioelektrinės varžos aparatą panaudoti nudegusių pacientų mitybos nepakankamumo vertinimui.

Azoto balansas. Nudegimo trauma sąlygoja ryškų katabolizmą su padidėjusia baltymų

degradacija ir neigiamu azoto balansu [31]. Azoto balansas yra apskaičiuojamas žinant paros suvartotų baltymų kiekį bei paros šlapime esantį šlapalo azoto kiekį. Tai yra vienas iš patikimiausių metodų, nustatančių ar nudegusių pacientų mityba yra adekvati. Kartą per savaitę surenkant pacietų paros šlapimą ir nustatant jame šlapalo azoto kiekį, galima nuolatos sekti ir vertinti organizme vykstantį baltymų katabolizmą. Pacientui skiriant adekvačią mitybą, užtikrinančią reikiamą baltymų kiekį, apskaičiuojamas azoto balansas būna lygus nuliui arba turi teigiamą reikšmę. Apskaičiuota neigiama azoto balanso reikšmė nurodo, kad paciento gaunamų su maistu baltymų kiekis yra nepakankamas ir organizme vyrauja baltymų katabolizmas, sąlygojantis liesosios kūno masės netektį ir su tuo susijusias komplikacijas [7, 54].

Albuminai yra pagrindiniai kepenyse sintetinami baltymai ir turi keletą reikšmingų funkcijų: jie

yra būtini plazmos onkotinio slėgio palaikymui bei yra svarbiausi pernašos baltymai, atsakingi už įvairių medžiagų, tokių kaip riebalų rūgštys, hormonai, vaistai, transportą serume. Jų pusinis gyvavimo laikas yra gana ilgas, apie 20 dienų [83, 84]. Daug laiko buvo manoma, kad albuminai yra patys geriausi mitybos būklės indikatoriai, o hipoalbuminemija atspindi baltymų nepakankamumą [82]. Šiuo metu vis daugiau tyrimų rezultatų rodo, kad įvairūs kiti veiksniai, bet ne mitybos būklė, turi įtakos albuminų koncentracijos pokyčiams serume [83–88]. Vienas iš tokių veiksnių yra uždegimas. S. Ishida su bendraautoriais [82] savo tyrime nustatė, kad albuminų koncentracijos pokyčiai yra atvirkščiai

16 proporcingi uždegiminių baltymų kitimams. Kitos studijos nurodo, kad serumo albuminų koncentracija skyruoja priklausomai nuo traumos sunkumo, todėl yra geras hospitalizavimo trukmės bei mirtingumo indikatorius [84–87]. Nustatyta, kad esant albuminų koncentracijai mažiau nei 20 g/l, mirtingumo rizika siekia daugiau nei 80% (tyrimo jautrumas 84%, specifiškumas 83%) [85]. Be to, neseniai viena studija pateikė duomenis, rodančius, kad albuminų koncentracija, išmatuota per pirmas tris dienas po nudegimo asmenims iki 40 metų, yra efektyvus gulėjimo stacionare trukmės prognostinis veiksnys [87]. Vėlgi, nors albuminai neatspindi ūmių mitybos būklės pokyčių (dėl savo sąlyginai ilgo gyvavimo pusperiodžio ir kitų priežasčių), sumažėjusi jų koncentracija gali būti lėtinėmis ligomis sergančių pacientų mitybos nepakankamumo rodiklis [88].

Kitas laboratorinis rodiklis - prealbuminas. Jo gyvavimo pusperiodis yra žymiai trumpesnis (apie dvi dienas), todėl prealbumino koncentracijos kitimai atspindi ne tik esamus šiuo metu organizmo energijos poreikio pokyčius, bet taip pat leidžia greitai įverinti skiriamos mitybos efektyvumą [9]. Prealbuminas yra geresnis mitybos būklės vertinimo rodiklis, negu plačiai naudojamas albuminas [89]. Vėlgi, neseniai atliktame tyrime, kuriame azoto balansas buvo laikomas auksiniu standartu, vertinant nudegusių pacientų mitybos nepakankamumą, nustatyta, kad prealbuminas nekoreliuoja su azoto balanso pokyčiais, todėl nėra patikimas rodiklis mitybos nepakankamumui vertinti [7]. Nors atliktų tyrimų rezultatai yra prieštaringi ir reikia daugiau papildomų studijų, siekiant tiksliai nustatyti šių baltymų naudą mitybos būklės vertinime, didžioji dalis nudegimų centrų naudoja albuminus ir prealbuminą kaip patikimus rodiklius [75].

3.4. Nudegusių pacientų energijos poreikio apskaičiavimas

Jau 20 amžiaus pradžioje, pastebėjus ryškius metabolizmo pokyčius nudegusių pacientų organizme, buvo sutelktas dėmesys į tinkamą pacientų energijos poreikio užtikrinimą. Buvo manoma, kad hipermetabolinį atsaką galima sustabdyti skiriant aukšto kaloražo dietą, todėl Wilmore [90], pradėjo skirti pacientams net iki 8000 kcal per dieną. 1974 metais Curreri [91] pateikė formulę nudegusių pacientų energijos poreikiui apskaičiuoti, kurioje atsižvelgiama į pacientų kūno masę bei nudegimo plotą. Ši formulė 1970-1980 metais buvo dažniausiai naudojama, pagal kurią 4000-5000 kcal dienos kaloražas buvo laikomas adekvačiu [1, 18, 22]. Pennisi (1976 m.) sukūrė daug išsamesnę formulę, pritaikytą vaikams ir suaugusiems, kuria apskaičiuojamas energijos poreikis kalorijomis bei baltymų poreikis gramais [92]. Gana greitai pasirodė publikacijos, rodančios, kad tokia hiperalimentarinė dieta, ypač kombinuojant su parenteriniu maitinimu, gali sukelti sunkias komplikacijas, tokias kaip hiperglikemija, kepenų riebalinė infiltracija, infekcijos ar net mirtis [1, 2, 22].

17 Šiuo metu, pagal 2013 metų ESPEN rekomendacijas, auksiniu standartu energijos poreikiui apskaičiuoti yra laikoma netiesioginė kalorimetrija [25]. Pagridinis šio metodo principas yra suvartojamo deguonies ir išskiriamo anglies dvideginio matavimas, kuris atspindi tuo metu sunaudojamą organizmo energiją. Netiesioginės kalorimetrijos metu nustatomas individualus energijos poreikis bei galima įvertinti energijos poreikio dinamiką [94, 95]. Saffle ir kiti [8, 95] nustatė, kad tai yra tinkamas būdas nudegusių pacientų energijos poreikiui apskaičiuoti, bei daug tikslesnis, lyginant su formulėmis. Pagrindinis šio metodo trūkumas yra brangi specializuota įranga, todėl net stiprios ekonomikos (išsivysčiusiose) šalyse, tokiose kaip JAV, šio metodo panaudojimas siekia tik apie 66% [75]. Kadangi ne visos gydymo įstaigos gali įsigyti šią įrangą, šiuo metu atliekama daug tyrimų, siekiant atrasti formulę, kuri geriausiai koreliuotų su netiesioginės kalorimetrijos būdu pamatuotu ramybės energijos sunaudojimu.

Sudaryti tikslią formulę energijos poreikiui apskaičiuoti yra sudėtinga, nes turi būti atsižvelgiama ne tik į individualią paciento charakteristiką (lytis, amžius, ūgis, svoris (kūno paviršiaus plotas), mitybos būklė, gretutinės ligos), tačiau ir į nudegimo plotą, gylį, laiką po nudegimo. Be viso to, nudegiminės žaizdos gali infekuotis, pacientai patiria papildomas chirurgines intervencijas nekrektomijos, odos persodinimo metu [95]. Dauguma sudarytų formulių atsižvelgia tik į ribotą skaičių faktorių, tokių kaip lytis, amžius, kūno svoris ir nudegimo plotas. Bene svarbiausias faktorius, į kurį nėra atsižvelgiama (išskyrus Toronto ir Milner formules), tai laikas po nudegimo. Dauguma studijų įrodė, kad pokyčiai metabolizme, kartu ir energijos poreikis, kinta laiko atžvilgiu [95].

M. G. Jeschke ir kiti [31] 2015 metais atliko tyrimą, kuriame lygino suaugusių (nuo 18 iki 65 metų) bei pagyvenusio amžiaus (65 metų ir vyresnių) žmonių patofiziologinį atsaką į nudegimo traumą. Tyrimo duomenimis, energijos sunaudojimas ne tik kad kinta priklausomai nuo laiko ir amžiaus, tačiau yra visiškai priešingas lyginant šias dvi amžiaus grupes. Suaugusiems žmonėms hipermetabolinis atsakas ryšiausiai pasireiškė pirmąją savaitę po nudegimo, vėliau nuolatos po truputį mažėdamas. Tuo tarpu senyvo amžiaus pacientams energijos poreikis pirmąją savaitę nebuvo toks ryškus, tačiau vėliau nuolatos augo ir praėjus 4 savaitėms po nudegimo buvo reikšmingai padidėjęs lyginant su suaugusiųjų grupe.

2002 metais R. N. Dickerson [96] apžvelgė 46 formules ir palygino jas su realiu (faktiniu) nudegusių pacientų energijos sunaudojimu. Tyrėjai padarė išvadą, kad Milner, Zawacki ir Xie formulės yra pačios tiksliausios. 2013 metais B. A. Shields ir kt. [95] analizavo Dickerson studiją ir lygino devynias dažniausiai naudojamas formules energijos poreikiui apskaičiuoti (pirmosioms 30 dienų po nudegimo). Jų tyrimo duomenimis, tik Carlson ir Milner formulių rezultatai reikšmingai nesiskyrė nuo netiesioginės kalorimetrijos būdu pamatuoto energijos suvartojimo, atsižveliant į skirtingas pagal nudegimo plotą žmonių grupes. Nepaisant bendrų išvadų, apskaičiuotas energijos poreikis formulėmis dažniausiai buvo didesnis nei pamatuotas netiesioginės kalorimetrijos būdu [95].

18 Amerikoje (kaip ir Europoje) dažniausiai yra naudojama modifikuota Harris-Benedict formulė dienos energijos poreikiui apskaičiuoti (44% iš 65 sveikatos priežiūros centrų, vis dar naudojančių formules) [75]. Į formulę įeinantys kintamieji yra svoris, ūgis, amžius, aktyvumo veiksnys, nuo nudegimo ploto priklausantis įtampos/streso (nudegimo) veiksnys, taip pat atsižvelgiama į lytį, tačiau į daugelį kitų veiksnių, įskaitant ir laiką po nudegimo, nėra atsižvelgiama. Į B. A. Shields ir kiti [95] tyrimą ši formulė taip pat buvo įtraukta, kurioje nudegimo veiksnys buvo pasirinktas 1,5 nepriklausomai nuo nudegimo ploto. Rezultatai parodė, kad formulė gana tiksliai koreliuoja su netiesioginės kalorimetrijos duomenimis, išskyrus grupę pacientų, nudegusių daugiau nei 65% kūno paviršiaus ploto. Šiuo atveju tyrime panaudotas nudegimo veiksnys nepriklausė nuo nudegimo ploto, todėl modifikuota formulė nebuvo tiksliai įvertinta. Kita vertus, nudegimo veiksnio naudojimas modifikuojant Harris-Benedict formulę yra smarkiai kritikuojamas ir įvardijamas kaip netikslus arba visiškai klaidingas vertinant nudegusių pacientų energijos poreikį [25].

Kinijoje, remiantis Dickerson tyrimo rezultatais, klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojama Xie formulė. Vėlgi, paskutinio dešimtmečio tyrimai parodė, kad Xie formule apskaičiuotas energijos poreikis yra 15%, 23% ir 40% didesnis, negu pamatuotas netiesioginės kalorimetrijos būdu, atitinkamai nudegus 31-50%, 51-70% ir 71-100% kūno paviršiaus ploto [97].

Šiuo metu tik dvi formulės, Milner ir Toronto, į energijos poreikio skaičiavimą įtraukia ir dienas po nudegimo. Pagal ESPEN rekomendacijas, nesant galimybių naudotis netiesiogine kalorimetrija, alternatyva turėtų būti Toronto formulė [25]. Į jos sudėtį įeina daug kintamųjų, kurie, remiantis įvariomis kalorimetrinėmis studijomis, yra svarbūs nustatant nudegusių pacientų energijos poreikį. Formule apskaičiuojami rezultatai labai panašūs į išmatuojamus netiesioginės kalorimetrijos būdu [99, 100]. Pagrindinis trūkumas yra formulės sudėtingumas ir nepatogumas naudotis kasdieninėje klinikinėje praktikoje. Nors visiškai tikslios formulės, kuri apskaičiuotų kiekvieno asmens individualų energijos poreikį sukurti neįmanoma, tačiau tolimesnių tyrimų vis dar trūksta ir formulė kuri apskaičiuotų energijos poreikį tik mažo intervalo skirtumu nuo tikslaus reikiamo energijos poreikio, vis dar nesukurta.

3.5. Nudegusių pacientų mityba

Ankstyvas enterinis maitinimas yra pirmo pasirinkimo būdas nudegusiems pacientams [25, 68]. Pagal 2013 metų ESPEN rekomendacijas, maitinimas turėtų būti pradėtas per pirmąsias 6-12 valandų po nudegimo [25]. Ši rekomendacija grindžiama remiantis patofiziologiniu organizmo atsaku į nudegimo traumą. Labai anksti pradėtas maitinimas mažina streso hormonų išsiskyrimą, ko pasekoje yra mažinamas tolimesnis organizmo hipermetabolinis atsakas ir su juo susijęs padidėjęs energijos poreikis [70, 101]. M. J. Morsier ir kiti [69] atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 153 ventiliuojami pacientai,

19 iš kurių 123-ims pradėtas enterinis maitinimas iki 24val., o 30-čiai po 24 val. nuo nudegimo. Tyrimo duomenimis, anksti pradėtas maitinimas sąlygoja mažesnę žaizdos infekcijos riziką bei trumpesnį hospitalizavimo laiką. Tokius pačius duomenis rodo ir kitos randomizuotos studijos, lyginusios enterinį maitinimą su parenteriniu, ir nustačiusios, kad enterinis maitinimas mažina infekcijos riziką, gydymo išlaidas bei hospitalizavimo trukmę [102, 103]. Tam tikrais atvejais, kuomet 7 dienų laikotarpiu adekvatus enterinis maitinimas visvien nėra toleruojamas, turėtų būti svarstomas enterinio maitinimo pakeitimas parenteriniu [25, 103].

Šiuo metu idealaus, standartinio mitybos plano, sudaryto nudegusiems pacientams nėra [37]. Dažniausiai yra rekomenduojama didelio angliavandenių, baltymų bei mažo riebalų (nesočiųjų riebalų rūgščių) kiekio dieta [2, 3, 37, 105, 106]. Baltymai labai svarbūs nudegusių pacientų žaizdų gyjimui, todėl jų poreikis yra net 50% didesnis nei sveikų žmonių [2]. Rekomenduojama baltymų paros norma suaugusiems yra 1,5-2 g/kg kūno svorio, o vaikams 1,5-3 g/kg kūno svorio [25]. Tuo tarpu nuomonės apie aminorūgščių papildų vartojimą vis dar prieštaringos. Glutaminas yra labiausiai žmogaus organizme paplitusi pakeičiamoji aminorūgštis. Esant stresinei, katabolinei organizmo būklei, glutamino koncentracija kraujyje ženkliai sumažėja. Šiuo metu bandoma išsiaiškinti, ar papildomas šių aminorūgčių skyrimas yra susijęs su geresne ligos prognoze [107–110]. 2015 metais pasirodžiusios sisteminės apžvalgos duomenimis [109], peroralinis glutamino papildų vartojimas reikšmingai sumažina infekcijų riziką, buvimo stacionare trukmę bei mirštamumą. Įdomu tai, kad šių papildų vartojimas naudingas tik nudegusiems pacientams, tuo tarpu kitų kritinių būklių asmenims aminorūgščių papildai reikšmingos įtakos neturėjo. Patvirtinti glutamino naudą nudegusiems asmenims reikalingos papildomos studijos, į kurias būtų įtraukta didesnis pacientų skaičius. Kitos aminorūgšties arginino papildomas vartojimas nėra rekomenduojamas, nes tyrimų, įrodančių jo vartojimo naudą, ženkliai trūksta [110].

Angliavandeniai turėtų būti ribojami ir sudaryti 55-60% viso dienos kaloražo, bei neviršyti 5mg/kg/min tiek suaugusiems, tiek vaikams. Per didelis riebalų suvartojimas yra susijęs su padidėjusia komplikacijų rizika, ilgesne gydymosi stacionare trukme, todėl būtina kontroliuoti gaunamų su maistu lipidų kiekį nepamirštant, kad jie gaunami ir ne mitybiniu keliu (pvz.: vartojant propofolį). Riebalai neturėtų viršyti 35% viso paros energijos poreikio [25]. Be to, dieta praturtinta nesočiosiomis omega-3 riebalų rūgštimis yra susijusi su geresnėmis ligos prognozėmis [107].

Pacientams, patyrusiems sunkius nudegimus, yra padidėjęs mikroelementų bei vitaminų poreikis. Jų netenkama per atviras nudegimų žaizdas, jie aktyviai naudojami hipermetabolinio atsako metu bei reikalingi naujų audinių sintezei [25]. Įvairių tyrimų duomenimis, po sunkių nudegimų sumažėjusios vitaminų B, C, E ir D, vario, cinko, seleno koncentracijos yra susiję su užtrukusiu nudegimo žaizdos gijimu, imuninio atsako sutrikimu, ilgesne buvimo stacionare trukme bei didesne mirties po nudegimo rizika [111-119].

20 Nudegimo trauma sąlygoja padidėjusį oksidacinį stresą ir deguonies laisvųjų radikalų išlaisvinimą. Šios molekulės yra susijusios su daugelio vidaus organų funkcijos sutrikimu bei oksidacinio distreso sindromu [68, 120]. Be to, deguonies laisvieji radikalai sukelia nudegimo traumos iššaukto imuninio atsako slopinimą ir tokiu būdu didina infekcijos bei su ja susijusių komplikacijų riziką [111–113]. Pagrindiniai antioksidantai, stabdantys šių molekulių susidarymą yra vitaminai A, C, E, cinkas, varis ir selenas [111–114, 119]. Teigiamas klinikinis poveikis mažinant oksidacinį stresą ir gerinant žaizdos gijimą yra stebimas vartojant vitamino C ir E 1,5-3 kartus didesnes dozes nei rekomenduojama sveikiems asmenims [114].

Insulinas. Šis hormonas, yra viena iš labiausiai pastaruoju metu tyrinėtų papildomų priemonių

nudegusių pacientų gydymui [2]. Pagrindinė šio hormono funkcija yra palaikyti tinkamą gliukozės koncentraciją kraujyje, tačiau jis turi įtakos ir lipidų, aminorūgščių metabolizmui, taip pat skatina ląstelių regeneraciją. Nudegimo trauma sukelia hiperglikeminę, hiperinsulineminę organizmo būklę, kuri panaši į sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu, ir yra susijusi su padidėjusia infekcijų rizika ir kitomis komplikacijomis [121, 122]. Buvo manoma, kad insulino papildomas vartojimas gali sureguliuoti gliukozės koncentraciją kraujyje ir pagerinti nudegusių pacientų ligos išeitis. 2010 metais buvo atliktas randomizuotas klinikinis tyrimas [123], į kurį įtraukta beveik 240 nudegusių vaikų. Tyrimo duomenimis, insulino vartojimas sumažina infekcijų ir sepsio riziką, gerina organų funkciją bei mažina rezistentiškumą insulinui. Vis dėlto, vėliau išryškėjo, kad intensyvi insulino terapija sukelia hipoglikemijos epizodus. Neseniai atliktos kelios didelės apimties klinikinės studijos, kuriose buvo tiriamas insulino vartojimo ir hipoglikemijos epizodų ryšys bei su tuo susijusios pasekmės. VISEP studija [124] parodė 4 kartus didesnį hipoglikemijos epizodų skaičių lyginant su pacientais, kurie insulino nevartojo. Glucontrol [125] ir NICE SUGAR [126] tyrimai rodė labai panašius rezultatus. Šiuo metu insulino vartojimas nudegusių pacientų gydymui yra glaudžiai siejamas su padidėjusia mirtingumo rizika [37].

Metforminas. Tiek retrospektyvinės, tiek prospektyvinės studijos nurodo, kad gliukozės

koncentracija kraujyje nudegusiems pacientams turėtų būti palaikoma tarp 5mmol/l ir 8mmol/l. Alternatyva insulino vartojimui galėtų būti metforminas, kuris mažina gliukozės koncentraciją, didindamas periferinių audinių jautrumą insulinui ir mažindamas gliukoneogenezę. Metforminas, kitaip nei insulinas, nesukelia hipoglikemijos epizodų, tačiau yra susijęs su laktatine acidoze. Visgi, jo reikšmė nudegusių pacientų gydyme kolkas dar nėra aiški [2, 25, 37].

Oksandrolonas. Tai anabolinis steroidas, testosterono analogas, kuris taip pat naudojamas

nudegusių pacientų gydyme. Oksandrolono vartojimas teigiamai veikia baltymų sintezę, mažina svorio netektį, greitina nudegimo bei donorinės žaizdos gijimą ir trumpina gydymosi stacionare trukmę [122– 126]. Nustatyta, kad ilgalaikis jo vartojimas (iki 24 mėn.) taip pat susijęs su geresnėmis prognozėmis, ypač vaikams, kuriems nudegimo traumos sąlygotas organizmo hipermetabolinis atsakas lemia augimo

21 sutrikimą [122, 123, 125]. D. N. Herndon su bendraautoriais [132] atliko prospektyvinį randomizuotą tyrimą, į kurį buvo įtraukti 612 nudegimo traumą patyrę vaikai ir buvo gydomi oksandrolono ir propranololio kombinuota terapija vienerius metus. Tyrimo duomenimis, kombinuota terapija trumpina augimo sustojimo laiką iki 84 dienų, taip pat didina augimo tempą iki 1,7cm. per metus.

Propranololis. Tai neselektyvus beta-adrenoreceptorių blokatorius, kuris mažina hipermetabolinį atsaką į nudegimo traumą, sutrikdydamas jau pirmosios grandies, katecholaminų, pasireiškimą. Propranololio dozės, mažinančios bazinį širdies ritmą ne daugiau 20%, turi teigiamą poveikį skeleto raumenų išsaugojimui, mažina rezistentiškumą insulinui bei su riebalų metabolizmu susijusias komplikacijas [128–130]. Šio vaisto vartojimo nauda vaikams yra neabejotina, tuo tarpu dėl poveikio suaugusiems asmenims tyrimų rezultatai yra kontraversiški [133–137].

Rekombinantinis žmogaus augimo hormonas. Šio augimo hormono skyrimas sunkiai

nudegusiems (>40% kūno paviršiaus ploto) pacientams lemia greitesnį nudegimo bei donorinės žaizdos gijimą, trumpesnį buvimo stacionare laiką, tačiau yra susijęs su hiperglikemijos rizika [138]. Pagal ESPEN [25], rekombinantinis žmogaus augimo hormonas yra rekomenduojamas tik vaikams, nudegusiems daugiau 60% kūno paviršiaus ploto. Gydymo trukmė iki šiol nėra aiški, tačiau vaisto skyrimas iki vienerių metų kolkas atrodo saugus. Tuo tarpu suaugusiems asmenims jo vartojimas susijęs su hiperglikemija, padidėjusiu sergamumu ir mirtingumu, todėl nėra rekomenduojamas.

22

4. TYRIMO METODIKA

4.1. Tyrimo planavimas

Magistrantūros baigiamojo darbo prospektyvinis tyrimas buvo atliekamas LSMUL Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje. Planuojant mokslinį tyrimą, buvo išaiškintas problemos aktualumas, apžvelgti literatūros šaltiniai nagrinėjantys mitybos nepakankamumo sampratą, MN nustatymo metodus bei įtaką nudegusių pacientų sveikimui. Išanalizavus mokslinę literatūrą, buvo pasirinkti tyrimo metodai, kurie yra tinkami ir galimi atlikti stacionare gydomiems pacientams.

4.2. Tyrimo objektas

LSMUL Kauno klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje gydomi nudegimo traumas patyrę pacientai.

4.3. Tiriamųjų atranka

Tyrime dalyvavo 25 pacientai, atitinkantys toliau išvardytus įtraukimo kriterijus ir neturintys atmetimo kriterijų.

1. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:

1) Moterys ir vyrai, vyresni nei 18 metų.

2) Pacientai, patyrę 1-3 laipsnio, įvairaus kūno ploto nudegimus. 3) Pacientai, pasirašę informuoto asmens sutikimo formą.

2. Atmetimo kriterijai:

1) Asmenys iki 18 metų amžiaus.

2) Pacientai, atsisakantys dalyvauti tyrime.

3) Ligoniai, patyrę plaštakų ir/ar kulkšnių srities nudegimus. 4) Pacientai, turintys implantuotą elektrinį širdies stimuliatorių. 5) Pacientai, kuriems amputuotos galūnės.

6) Sunki bendroji ligonio būklė (sutrikusi sąmonė, psichikos ar centrinės nervų sistemos sutrikimas).

23 4.4. Tyrimo metodai ir eiga

Tyrimo metu, vertinant mitybos būklę, buvo taikomi ESPEN gairėse [77] rekomenduojami metodai mitybos nepakankamumui ir jo rizikai įvertinti bei bioelektrinio impedanso analizė. Pirmasis pacientų ištyrimas atliktas per 72 valandas nuo stacionarizavimo į kliniką. Kartotiniai tyrimai buvo atliekami kas savaitę, visą pacientų stacionarizavimo laikotarpį. Kaskart buvo atliekama anketinė apklausa, naudojant mitybos nepakankamumo vertinimo anketą NRS-2002, atlikti antropometriniai matavimai (ūgis, svoris, KMI, žasto apimtis, BIA) bei biocheminis kraujo tyrimas (C reaktyvusis baltymas, bendras baltymas ir albuminas). Galutinei darbo duomenų analizei buvo panaudoti pirmos, antros, trečios ir paskutinės savaičių tyrimų rezultatai.

4.4.1. Mitybos nepakankamumo anketinė patikra

Mitybos nepakankamumo rizikos vertinimo anketa NRS-2002 (angl. The Nutritional Risk

Screening 2002), patvirtinta ESPEN nuorodose [77], skirta naudoti visose Europos Sąjungos šalyse. Ši

mitybos nepakankamumo rizikos skalė remiasi dviejų žingsnių pakopine sistema.

1 žingsnis – pradinė patikra. Vertinamas kūno masės indeksas, svorio pokyčiai, suvalgomo maisto kiekis bei paciento būklė (1 lentelė). Esant bent vienam atsakymui „taip“, pereinama prie antrojo žingsnio.

1 lentelė. NRS-2002 anketos pirmasis žingsnis vertinant mitybos būklę 1 žingsnis. Pradinė atranka

TAIP NE

1. Ar KMI <20,5 kg/m2_?

2. Ar per paskutinius tris mėnesius paciento svoris sumažėjo? 3. Ar sumažėjo suvalgomo maisto kiekis per paskutinę savaitę? 4. Ar pacientas sunkiai serga?

2 žingsnis – galutinė patikra. Šiame etape atsižvelgiama į du pagrindinius kriterijus: mitybos būklę, vertinamą balais nuo 0, reiškiančio normalią mitybą, iki 3, reiškiančių didelę mitybos nepakankamumo riziką, ir ligos sunkumą, vertinamą balais nuo 0, reiškiančio normalų mitybos poreikį (normalus mitybos poreikis lygu sunkios ligos nebuvimui), iki 3, reiškiančių sunkią ligą ar sužalojimą. Taip pat vertinant mitybos būklę įtraukiamas dar vienas kriterijus – paciento amžius. Jei amžius ≥70m., pridedamas papildomas1 balas, prie bendro balų skaičiaus (2 lentelė).

24 2 lentelė. NRS-2002 anketos antrasis žingsnis vertinant mitybos būklę

2 žingsnis. Galutinė patikra

Balas Mitybos būklė Ligos sunkumas

0 balų Normali mitybos būklė Normalus maisto medžiagų poreikis

1 balas

Svorio sumažėjimas >5% per paskutinius 3 mėn. arba suvalgomo maisto kiekis yra 50-75% normos per paskutinę savaitę

Nežymiai padidėjęs maisto medžiagų poreikis dėl onkologinės ligos, cukrinio diabeto, lėtinės ligos, ypač su ūminėm komplikacijom ir kt.

2 balai

Svorio sumažėjimas >5% per paskutinius 2 mėn. arba KMI 18,5-20,5 + liga, arba suvartojamo maisto kiekis per paskutinę savaitę yra 25-50% normos.

Vidutiniškai padidėjęs maisto medžiagų poreikis dėl insulto, sunkios

pneumonijos, didelės apimties pilvo chirurgijos ir kt.

3 balai

Svorio sumažėjimas >5% per paskutinį mėn. arba KMI <18,5 + liga, arba suvartojamo maisto kiekis per paskutinę savaitę yra >25% normos.

Žymiai padidėjęs maisto medžiagų poreikis dėl galvos traumos, kaulų čiulpų transplantacijos, intensyvios terapijos poreikio (APACHE II>10) ir kt. Amžius ≥70 metų – pridedamas 1 balas

Galutinio balo skaičiavimas: x balų (mitybos būklė) + y (ligos sunkumas) +z (amžiaus balas) = bendras balų skaičius.

Galutinio balo vertinimas: surinkus <3 balus, mitybos nepakankamumo rizika mažai tikėtina, todėl rekomenduojamas pakartotinis mitybos būklės vertinimas po savaitės. Surinkus ≥3 balų, vertinama, kad yra mitybos nepakankamumo rizika, todėl rekomenduojamas klinikinio maitinimo plano sudarymas.

4.4.2. Antropometriniai matavimai

Pacientai buvo sveriami kalibruotomis medicininėmis svarstyklėmis (matavimo tikslumas 0,1 kg) bei pamatuotas jų ūgis. Kūno masės indeksas apskaičiuotas pagal formulę: masė (kg) padalinta iš ūgio (m) pakelto kvadratu. Pagal ESPEN rekomendacijas [77], nepakankamą mitybą atspindi kūno svorio sumažėjimas >5% per paskutinius 3 mėn. arba >10% neapibrėžtu laiko tarpu, kartu esant sumažėjusiam KMI, adaptuotam pagal amžių (KMI<20, jeigu <70 metų arba <22, jeigu amžius ≥70 metų). Remiantis PSO rekomendacijomis, KMI <18,5 kg/m2 _{nurodo nepakankamą mitybą, KMI}

18,5-25 kg/m2 – normalią mitybos būklę, KMI 25-30 kg/m2 – viršsvorį, o KMI ≥30 kg/m2 – nutukimą. Žasto apimčiai (ŽA) matuoti buvo naudojama centrimetrinė juostelė (matavimo tikslumas 0,1cm). Matuota 90° sulenktos, atpalaiduotos rankos vidurinė žasto dalis. Per maža žasto apimtimi, rodančia mitybos nepakankamumą, laikyta apimtis mažesnė nei 10 procentilė, atsižvelgiant į pacientų amžių (vidutinio ir pagyvenusio amžiaus grupės) [139, 140].

Kūno sudėties bioelektrinė impedanso analizė buvo atlikta neinvaziniu, portabiliu „Inbody S10“ aparatu, laikantis gamintojo rekomendacijų. BIA tyrimo metu, per kūną yra leidžiami mažos įtampos skirtingų dažnių elektros impulsai. Mažo dažnio elektros srovė (5 kHz) eina tik tarp ląstelių,

25 tokiu būdu gaunama pasyvioji kūno varža. Didelio dažnio elektros srovė (50 kHz, 200 kHz) eina ir per ląsteles – gaunama reaktyvioji ir viduląstelinė kūno varža. Nustačius šias varžas, pagal populiacines atskaitos lygtis, analizatorius apskaičiuoja paciento kūno sudėtį. Siekiant gauti patikimus ir tikslius rezultatus, tyrimai atlikti kambario temperatūroje (20-25°C), pacientas prieš tyrimą turėjo būti nevalgęs >2 val. bei pasišlapinęs. Tyrimas atliktas pacientui gulint, rankas atitraukus 15° kampu į šonus nuo kūno, o kojas laikant pečių plotyje. Elektrodai buvo dedami ant abiejų rankų nykščių ir didžiųjų pirštų bei abiejų kojų kulkšnių, remiantis žymėjimais ant elektrodų, prieš tai nuvalius paciento rankas ir kojas elektrolitiniu tirpalu. Gauti duomenys buvo registruoti BIA aparate bei perkelti į skaitmeninę laikmeną. Tyrimo rezultatai, naudoti statistinei analizei: liesoji kūno masė (kūno masė be riebalų, angl. fat free mass), skeleto raumenų masė, kūno riebalų masė, procentinis kūno riebalų kiekis (gaunamas kūno riebalų masę padalinus iš viso kūno masės ir padauginus iš šimto) ir fazės kampas.

Mitybos nepakankamumo nustatymui buvo naudojama fazės kampo reikšmė, kurią automatiškai suskaičiuoja analizatorius – santykis tarp 50 kHz dažnio elektros srovės aktyviosios ir pasyviosios varžos. Moksliniais tyrimais nustatyta, kad fazės kampo reikšmė reikšmingai skiriasi atsižvelgiant į amžių, lytį ir kūno masės indeksą, todėl yra naudojamos standartizuotos vidutinės fazės kampo reikšmės, atsižvelgiant į šiuos kintamuosius. Tiriamųjų fazės kampo sumažėjimas nuo jam priklausančios grupės (pagal amžių, lytį ir KMI) yra išreiškiamas standartiniu nuokrypiu arba procentiliu. Standartinė sveikų žmonių FK 5 procentilės reikšmė dažniausiai yra pasirenkama kaip ribinė reikšmė, skirstanti tiriamuosius į nepakankamos ir normalios mitybos būklės grupes. Kadangi Lietuvoje nebuvo atlikta tyrimų, vertinančių FK reikšmes, tyrimui buvo naudojamos sveikų Vokietijos gyventojų vidutinės fazės kampo reikšmės. Į NM grupę pateko pacientai, kurių išmatuota FK reikšmė buvo mažesė nei 5 procentilės reikšmė pagal sveikų žmonių atskaitines ribas (atsižvelgiant į amžių, lytį ir KMI) [141]. BIA nustačius liesąją kūno masę, suskaičiuotas liesosios kūno masės indeksas. Tai dydis, gaunamas liesąją kūno masę padalinus iš ūgio metrais, pakelto kvardatu. Pagal ESPEN rekomendacijas [77], ribinės reikšmės, nusakančios MN yra: <15kg/m2 _{moterims ir <17kg/m}2 _vyrams.

4.4.3. Biocheminiai kraujo tyrimai

Kraujas buvo imamas steriliomis sąlygomis iš periferinės venos tą pačią pacientų vertinimo dieną. Atlikti bei vertinti biocheminiai tyrimai: CRB, bendras baltymo ir albumino kiekis.

4.4.4. Nepakankamos mitybos nustatymo kriterijai

Mitybos nepakankamumas buvo nustatomas pagal išvardintus kriterijus: 1. NRS-2002 ≥3 balai.

26 3. Kūno svorio sumažėjimas >5% per paskutinius 3 mėn. arba >10% neapibrėžtu laiko tarpu, kartu esant sumažėjusiam KMI, adaptuotam pagal amžių (KMI<20, jeigu <70 metų arba <22, jeigu amžius ≥70 metų).

4. Liesosios kūno masės indeksas <15kg/m2 _{moterims ir <17kg/m}2 _vyrams.

5. Žasto apimtis <27,3 cm vidutinio amžiaus vyrams, <25,7 cmvidutinio amžiaus moterims, <26,3 cm pagyvenusio amžiaus vyrams (≥65m.) ir <25,2 cm pagyvenusio amžiaus moterims (≥65 m.).

6. Albumino kiekis <30 g/l.

7. Fazės kampo reikšmė mažesnė nei 5 procentilės reikšmė, pagal sveikų žmonių atskaitines reikšmes.

4.5. Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant statistinės programos paketą (IBM SPSS Version 20.0 for Windows). Kintamųjų skirstinių normalumui patikrinti buvo naudoti Kolmogorovo – Smirnovo bei Shapiro – Wilk kriterijai.

Antropometrinių bei laboratorinių rodiklių kitimams vertinti buvo naudojama blokuotų duomenų dispersinė analizė (pakartotinių duomenų ANOVA). Gavus statistiškai reikšmingus rezultatus, buvo naudotas Bonferoni testas, norint nustatyti, kurių matavimų (laiko atžvilgiu) rezultatai statistiškai reikšmingai skyrėsi. Taikant neparametrinių dydžių koreliacijos testą, buvo nustatyta koreliacija tarp albumino ir CRB bei bendro baltymo ir CRB pokyčių (Spearmano testas).

Mitybos nepakankamumo skirtingais rodikliais vertinimui buvo naudotas neparametrinis Cochrano Q testas. Duomenų analizės rezultatai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kuomet p<0,05.

27

5. REZULTATAI

Tyrime dalyvavo 25 pacientai. 72% (n=18) tiriamųjų buvo vyrai, 28% (n=7) - moterys. Jauniausiam pacientui - 22 metai, vyriausiam - 89 metai, amžiaus mediana - 52 metai. Daugiau nei pusės pacientų nudegimo priežastis buvo karštas skystis (56%), kiek mažiau (40%) – liepsna, 1 pacientas buvo patyręs cheminį nudegimą (4%). Tiriamųjų nudegimo ploto mediana buvo 15% (3 lentelė).

3 lentelė. Bendra tiriamųjų charakteristika

Pacientų charakteristika n (%) ar mediana [min.-maks.] Lytis: Vyrai 18 (72) Moterys 7 (28) Amžius (metai) 52 [22-89] Nudegimo priežastis: Karštas skystis 14 (56) Liepsna 10 (40) Cheminės medžiagos 1 (4) Nudegimo plotas (%) 15 [4-34]

5.1. Nudegusių pacientų antropometrinių rodiklių pokyčiai

Atliekant tyrimą, kiekvieną savaitę pacientai buvo sveriami bei pamatavus ūgį skaičiuojamas kūno masės indeksas. Apibendrinus duomenis, buvo nustatytas statistiškai reikšmingas tendencingas svorio (blokuotų duomenų ANOVA, p=0,001) bei KMI (blokuotų duomenų ANOVA, p=0,001) mažėjimas ilgėjant laikui nuo nudegimo. Bonferoni kriterijus parodė, kad reikšmingi skirtumai rasti lyginant pirmos ir paskutinės savaitės svorio ir KMI matavimus (p=0,005; p=0,06, atitinkamai). Tiriamųjų svorio vidurkis pirmojo matavimo metu buvo 81,59 ± 15,29 kg., o paskutiniojo matavimo – 80,78 ± 15,45 kg. KMI vidurkis pirmojo matavimo metu buvo 27,00 ± 4,67 kg/m2_{, paskutiniojo}

28 1 paveikslas. Pacientų svorio vidurkių kitimai gydymo laikotarpiu

2 paveikslas. Pacientų KMI vidurkių kitimai gydymo laikotarpiu

Liesosios kūno masės vidurkis, nustatytas pacientus tiriant pirmąjį kartą, buvo 61,12 ± 9,66 kg. Atlikus kontrolinius tyrimus, stebėtas nuolatinis LKM mažėjimas: antros savaitės vidurkis 59,48 ± 9,44 kg, trečios savaitės vidurkis 58,47 ± 9,99 kg, paskutinės savaitės - 57,22 ± 10,57 kg. Duomenų analizės rezultatai parodė, kad LKM pokyčiai yra statistiškai reikšmingi (blokuotų duomenų ANOVA, p=0,004). Kadangi liesoji kūno masė mažėjo palaipsniui, be didelių šuolių, svarbiausi skirtumai rasti lyginant pirmos ir paskutinės bei antros ir paskutinės savaičių rezultatus (blokuotų duomenų ANOVA, Bonferoni kriterijus, p=0,026 ir p=0,031, atitinkamai) (3 pav.).

81,59 81,31 81,15 80,78 80,2 80,4 80,6 80,8 81 81,2 81,4 81,6 81,8

1 matavimas 2 matavimas 3 matavimas 4 matavimas

Sv o ri o v id u rki s (kg .) 27,00 26,92 26,88 26,74 26,6 26,65 26,7 26,75 26,8 26,85 26,9 26,95 27 27,05

1 matavimas 2 matavimas 3 matavimas 4 matavimas

KMI vid u rki s (kg /m 2)

29 3 paveikslas. Pacientų LKM vidurkių kitimai gydymo laikotarpiu

Tiriamųjų skeleto raumenų masės vidurkis, rastas matuojant pacientus pirmąjį kartą, buvo 33,79 ± 5,85. Vėlgi, atliekant kontrolinius tyrimus, nustatyta neigiama raumenų masės dinamika (blokuotų duomenų ANOVA, p=0,001). Praėjus kiek daugiau nei dviem savaitėm po nudegimo, jau išryškėjo statistiškai reikšmingas skeleto raumenų masės sumažėjimas (blokuotų duomenų ANOVA, Bonferoni kriterijus, p=0,033). Taip pat statistiškai reikšmingi skirtumai rasti lyginant 1 su paskutine bei 2 su paskutine savaites (blokuotų duomenų ANOVA, Bonferoni kriterijus, p=0,006 ir p=0,029, atitinkamai) (4 pav.).

4 paveikslas. Pacientų raumenų masės vidurkių kitimai gydymo laikotarpiu

Pakartotinai tiriant nudegusių pacientų riebalų masę, statistiškai reikšmingų pokyčių laiko atžvilgiu nustatyta nebuvo (blokuotų duomenų ANOVA, p=0,088). Tačiau vertinant procentinį kūno riebalų kiekį, duomenų analizės rezultatai parodė, kad reikšmingai skyrėsi pirmojo ir paskutiniojo matavimo vidurkiai (blokuotų duomenų ANOVA, Bonferoni kriterijus, p=0,036) bei antrojo ir paskutiniojo matavimo vidurkiai (blokuotų duomenų ANOVA, Bonferoni kriterijus, p=0,030). Ilgėjant

61,12 59,48 58,47 57,22 55 56 57 58 59 60 61 62

1 matavimas 2 matavimas 3 matavimas 4 matavimas

Lieso sios kū n o m asės vid u rkis (kg.) 33,79 32,65 32,16 31,55 30 30,5 31 31,5 32 32,5 33 33,5 34

1 matavimas 2 matavimas 3 matavimas 4 matavimas

Rau m enų m asės vid u rkis (kg.)

30 laikui nuo nudegimo traumos pradžios, procentinis kūno riebalų kiekis didėjo (blokuotų duomenų ANOVA, p=0,005) (5 pav.).

5 paveikslas. Pacientų procentinio riebalų kiekio vidurkių kitimai gydymo laikotarpiu

Pacientų žasto apimties vidurkis pirmojo matavimo metu buvo 33,56 ± 3,53 cm. Atliekant kontrolinius tyrimus kas savaitę, reikšmingų žasto apimties skirtumų nebuvo nustatyta. Satistinės analizės duomenimis, nudegusių pacientų žasto apimtis reikšmingai nekinta laiko po nudegimo atžvilgiu (blokuotų duomenų ANOVA, p=0,197). Apibendrinti antropometrinių rodiklių pokyčiai pateikti 4 ir 5 lentelėse.

4 lentelė. Nudegusių pacientų antropometrinių rodiklių pokyčiai laike Antropometrinis

rodiklis

Vidurkis ± SN Blokuotų duomenų

ANOVA, p reikšmė 1 matavimas 2 matavimas 3 matavimas 4 matavimas

Svoris (kg) 81,59 ± 15,29 81,31 ± 15,34 81,15 ± 15,28 80,78 ± 15,45 0,001 KMI (kg/m2_{) 27,00 ± 4,67 26,92 ± 4,72 26,88 ± 4,74 26,74 ± 4,68 0,001}

Liesoji kūno masė

(kg) 61,12 ± 9,66 59,48 ± 9,44 58,47 ± 9,99 57,22 ± 10,57 0,004 Skeleto raumenų masė (kg) 33,79 ± 5,85 32,65 ± 5,77 32,16 ± 6,08 31,55 ± 6,42 0,001 Kūno riebalų masė (kg) 20,98 ± 11,79 21,88 ± 12,82 23,10 ± 12,19 23,64 ± 12,75 0,088 Procentinis kūno riebalų kiekis (%) 24,19 ± 10,71 25,50 ± 12,27 27,55 ± 11,76 28,42 ± 12,52 0,005 Žasto apimtis (cm) 33,56 ± 3,53 33,51 ± 3,51 33,46 ± 3,53 33,17 ± 3,48 0,197 Pastaba: „4 matavimas“ – paskutinės savaitės matavimas, SN – standartinis nuokrypis.

24,19 25,50 27,55 28,42 22 23 24 25 26 27 28 29

1 matavimas 2 matavimas 3 matavimas 4 matavimas

P ro centin io rieb al ų k iekio vid u rkis (p ro c. )