1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
Medicinos fakultetas
Nefrologijos klinika
Mindaugas Steponkevičius
SUNKAUS ŪMINIO INKSTŲ PAŽEIDIMO PRIEŽASTYS IR
BAIGTYS (LSMUL KAUNO KLINIKŲ 2013 – 2017 METŲ
DUOMENYS)
Medicinos vientisųjų studijų programos
Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: prof. Inga Skarupskienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
9.0 Darbo tikslas ... 11
9.1 Darbo uždaviniai ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Ūminio inkstų pažeidimo apibrėžimas ... 12
10.2 Ūminio inkstų pažeidimo epidemiologija ... 13
10.3 Ūminio inkstų pažeidimo etiologija ... 14
10.4 Ūminio inkstų pažeidimo išeitys ir prognozės ... 17
11. TYRIMO METODIKA ... 19
11.1 Tyrimo objektas ... 19
11.2 Tiriamųjų atranka ... 19
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 19
11.4 Duomenų analizės metodai ... 20
12. REZULTATAI ... 21
12.1 Ūminio inkstų pažeidimo pasiskirstymas pagal tiriamųjų amžių ir lytį ... 21
12.2 Ūminį inkstų pažeidimą sukėlusios priežastys... 23
12.3 Pacientų pasiskirstymas skyriuose, kuriuose buvo gydyti ... 26
12.4 Ūminio inkstų pažeidimo baigtys ... 27
12.5 Rezultatų palyginimas su 2001 – 2012 metų duomenimis ... 34
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 41
14. IŠVADOS ... 44
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 46
3
1. SANTRAUKA
Mindaugas Steponkevičius
SUNKAUS ŪMINIO INKSTŲ PAŽEIDIMO PRIEŽASTYS IR BAIGTYS (LSMUL KAUNO KLINIKŲ 2013 – 2017 METŲ DUOMENYS)
Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Ištirti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo (ŪIP) priežastis ir baigtis, priežasčių ir baigčių sąsają. Nustatyti sunkiu ŪIP sirgusių pacientų pasiskirstymą pagal lytį, amžių, ŪIP sukėlusias priežastis ir išeitis (pacientų mirštamumą, inkstų funkcijos (IF) pagerėjimo dažnį). Nustatyti ŪIP sukėlusių priežasčių sąsają su ŪIP baigtimis ir skyriais, kuriuose pacientai gydyti (intensyvios terapijos skyrius (ITS), ne ITS). Palyginti tiriamojo laikotarpio (2013 – 2017 m.) tyrimų duomenis su publikuotais Lietuvoje atitinkamais sunkaus ŪIP priežasčių ir baigčių 2001 – 2012 m. duomenimis.
Metodai. Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Duomenų analizei naudotas statistinis duomenų paketas IBM SPSS 25.0. Išanalizuoti 1920pacientų, kuriems taikyta pakaitinė inkstų terapija (PIT) dėl sunkaus ŪIP, duomenys. Duomenys analizuoti, taikant parametrinius ir neparametrinius statistinius kriterijus.
Tyrimo dalyviai. Pacientai, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose
(LSMUL KK) 2013 – 2017 m. gydyti PIT dėl sunkaus ŪIP.
Tyrimo rezultatai. Iš 1920 tiriamųjų 59,6 proc. (n=1144) – vyrai ir 40,4 proc. (n=776) – moterys (p<0,001). Vidutinis pacientų amžius – 67,28±15,72 m. . Dažniausios ŪIP sukėlusios priežastys – 36,3 proc. (n=697) nepatikslintos, 30,7 proc. (n=589) renalinės, rečiausios – 7,0 proc. (n=134) postrenalinės. Dažniausia ŪIP priežastis – ūminė kanalėlių nekrozė (ŪKN) (27,9 proc., n=535), tai sudarė 90,8 proc. visų renalinių priežasčių. 63,2 proc. (n=1214) pacientų gydyti ITS, 36,8 proc. (n=706) – ne ITS. 45,5 proc. (n=874) mirė, IF pagerėjo – 43,1 proc. (n=827), 5,8 proc. (n=111) išliko negrįžtamas IF nepakankamumas su PIT poreikiu, 5,6 proc. (n=108) IF baigtis nežinoma. Pacientų mirštamumas ne ITS – 27,2 proc. (n=189), ITS – (55,9 proc., n=679) (p<0,001), iš jų didžiausias mirštamumas kardiochirurgijos ITS (62,6 proc., n=87). Didžiausias tiriamųjų mirštamumas - renalinių (60,4 proc., n= 356), mažiausias – postrenalinių ŪIP priežasčių grupėje (17,9 proc., n=24) (p<0,001). Didžiausias mirštamumas buvo asmenų, kurių ŪIP priežastis buvo politrauma (100 proc., n=4), o IF dažniausiai pagerėjo pacientams, kuriems ŪIP sukėlė – rabdomiolizė (77,3 proc., n=17). 2001 – 2012 m. sunkiu ŪIP dažniau sirgo vyrai (62,6 proc.), dažniausios priežastys buvo renalinės (35,1 proc.), rečiausios – postrenalinės (9,6 proc.). Šios patologijos baigtys abiem laikotarpiais nesiskyrė (p<0,05). 2001 – 2012 m. blogiausios išeitys buvo asmenų, gydytų kardiochirurgijos ITS (63,9 proc.).
4 Išvados. Sunkiu ŪIP su PIT poreikiu dažniau sirgo vyresnio amžiaus pacientai, vyrai. Dažniausia priežastis buvo renalinė, iš kurių pati dažniausia – ŪKN. Beveik pusė pacientų mirė, o PIT poreikis liko 6 proc. tiriamųjų. ITS gydytų pacientų stacionarinis mirštamumas buvo reikšmingai didesnis, lyginant ne ITS. Didžiausias mirštamumas buvo pacientų, stacionarizuotų kardiochirurgijos ITS. Mažiausias mirštamumas buvo postrenalinių priežasčių sunkaus ŪIP tiriamųjų grupėje. 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. tyrimų duomenimis sunkiu ŪIP reikšmingai dažniau sirgo vyrai, dažniausios priežastys – renalinės (ŪKN), rečiausios – postrenalinės. Sunkaus ŪIP baigtys abiem laikotarpiais statistiškai reikšmingai nesiskyrė, didžiausias mirštamumas buvo asmenų, gydytų kardiochirurgijos ITS.
5
2. SUMMARY
Mindaugas Steponkevičius
CAUSES AND OUTCOMES OF SEVERE ACUTE KIDNEY INJURY (HLUHS KAUNO KLINIKOS DURING 2013 – 2017 YEAR PERIOD)
The aim and objectives. The aim is to investigate severe acute kidney injury (AKI) causes, outcomes and correlation between causes and outcomes. To identify distribution of patient with severe AKI in gender, age, causes and outcomes (mortality and renal function (RF) improvement rate). To find out correlation between causes and outcomes and departments in which patients were treated (intensive care unit (ICU) and non-ICU). To compare research results with relevant studies that are published in Lithuania during a 12-year (2001 – 2012) period.
Methods. It was retrospective analysis of all patients (n=1920) with severe AKI hospitalized and dialysed in the hospital of Lithuanian University of Health and Sciences Kauno Klinikos (HLUHS KK). IBM SPSS 25.0. software package was used for statistical data analysis. Data was analysed by using non - parametric and parametric statistical tests.
The study participants. Patients with severe AKI hospitalized and dialysed in the HLUHS KK during 2013 – 2017 years period.
Research results. Of the 1920 patients 59,6 % (n=1144) were males and 40,4 % (n=776) were females (p<0,001). The mean age of the patients were 67,28±15,72 years. The most frequent causes of AKI were unknown (36,3 %; n=697), renal (30,7 %; n=589), the most rarest - postrenal (7,0 %; n=134). Overall, the most frequent cause of AKI was acute tubular necrosis (ATN) (27,9 %; n=535), that determined 90,8 % of renal causes.As a whole, 63,2% (n=1214) of the patients were treated in ICU‘s, and 36,8% (n=706) of patients were treated in non-ICU‘s. 45,5 % of the patients (n=874) died, 43,1 % of the patients (n=827) the renal function improved and RRT was stopped, 5,8 % of patients (n=111) remained dialysis dependent at hospital discharge, 5,6 % of patients (n=108) outcome remained unknown. Death – rate in non – ICU‘s were 27,2 % (n=189) and in ICU‘s were 55,9 % (n=679) (p<0,001), of them the highest mortality rate was in cardiosurgery ICU (62,6%, n=87). The highest mortality rate was in the renal group (60,4%; n= 356), the lowest – in the postrenal group (17,9 %; n=24) (p<0,001). The highest mortality rate was in groups of patients with polytrauma (100 %; n=4) and the highest renal improvement rate was in groups of patients with rhabdomyolysis (77,3 %; n=17).
6 During a 2001 – 2012 year period men are more likely to have severe AKI, the most frequent cause was renal (35,1 %) and the most rarest – postrenal (9,6 %). Comparing both periods AKI outcomes are prone to be the same (p<0,05). During a 2001 – 2012 year period the highest death – rate was in cardiosurgery ICU (63,9 %)
Conclusions. Men and older people are more likely to have severe AKI requiring dialysis. The most frequent cause of AKI was renal. Overall, the most frequent cause of AKI was ATN. Almost half of the patients died and 6 % of patients remained dialysis dependent at hospital discharge. Death – rate in ICU‘s were significantly more higher comparing with non – ICU‘s. The highest death – rate was in cardiosurgery ICU. The lowest death – rate was in postrenal severe AKI patients group. According to 2001 – 2012 and 2013 – 2017 years data men are more likely to have severe AKI, the most frequent causes were renal and the most rarest – postrenal. Comparing both periods AKI outcomes are prone to be the same and the highest death – rate in both periods was in cardiosurgery ICU.
7
3. PADĖKA
Dėkoju prof. Ingai Skarupskienei už patarimus bei pagalbą rengiant baigiamąjį magistrinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras 2018 m. gruodžio 11 d. . Leidimo Nr. BEC – MF – 171.
8
6. SANTRUMPOS
AKIN – Nefrologų ir intensyviosios terapijos gydytojų mokslininkų grupė (angl. Acute Kidney Injury Network)
DON – dauginis organų nepakankamumas GFG – glomerulų filtracijos greitis
HELLP – hemolizė, padidėję kepenų fermentai ir trombocitopenija (angl. haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count syndrom)
HUS – hemolizinis ureminis sindromas IF – inkstų funkcija
ITS – intensyviosios terapijos skyrius
KDIGO – nepelno siekianti organizacija, skirta inkstų ligomis sergančiųjų priežiūros ir išeičių gerinimui visame pasaulyje (angl. ,,Kidney Disease: Improving Global Outcome“)
LIL – lėtinė inkstų liga
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
p – reikšmingumo lygmuo PIT – pakaitinė inkstų terapija
RIFLE – standartizuoti inkstų pažeidimo kriterijai: R – rizika (angl. risk); I – pažeidimas (angl. injury); F – nepakankamumas (angl. failure); L – netekimas (angl. loss), E – galutinė stadija (angl. end stage) Sk – serumo kreatinino koncentracija
SN – standartinis nuokrypis
SPSS – programinis statistinės analizės paketas (angl. Statistical Package for Social Science) TTP – trombotinė trombocitopeninė purpura
ŪIP – ūminis inkstų pažeidimas χ2 – Chi kvadrato kriterijus
9
7. SĄVOKOS
Dauginis organų nepakankamumas – dviejų ir daugiau organų sistemų disfunkcija.
Glomerulonefritas – grupė inkstų ligų, turinčių imunologinį mechanizmą, kuris pažeidžia inkstų kamuolėlius ir sukelia jų uždegimą bei audinių išvešėjimą.
Hemodializė – gydymo metodas, taikomas siekiant pašalinti susikaupusias kenksmingas medžiagas ir skysčių perteklių iš organizmo.
Hepatorenalinis sindromas – ūmus inkstų funkcijos pablogėjimas, kurį sukelia kepenų cirozė ar žaibinis hepatitas.
Lovadienis – ligoninės lovų užimtumo apskaitos vienetas.
Pakaitinė inkstų terapija – tai bet kurios formos inkstų funkciją pakeičiantis gydymas (dializė – hemodializė, peritoninė dializė, inksto persodinimas), taikomas pacientams, sergantiems 5 stadijos lėtine inkstų liga.
Rabdomiolizė – būklė, kurios metu vyksta skeleto raumenų destrukcija.
Tubulointersticinis nefritas – nefrito forma, kuriai būdingas inkstų intersticiumo (audinio, gaubiančio inksto kanalėlius) ir kanalėlių pažeidimas.
10
8. ĮVADAS
Ūminis inkstų pažeidimas (ŪIP) yra dažnas sveikatos sutrikimas, kuris visame pasaulyje yra penktadalio pacientų hospitalizacijos priežastis [1] ir yra susijęs su dideliu sergamumu, mirštamumu, didesnėmis sveikatos priežiūros išlaidomis [2]. Kas metus pasaulyje ŪIP nustatomas 13,3 milijonui pacientų [3]. ŪIP atvejų skaičius pasaulyje toliau didėja ir gali padvigubėti per sekantį dešimtmetį [4], ypatingai tarp stacionarizuotų ir intensyvios terapijos skyriaus (ITS) pacientų [5]. ŪIP dažnis tarp stacionarizuotų pacientų svyruoja nuo 3,2 iki 20 proc. [6]. Lietuvoje taip pat stebimas ŪIP atvejų skaičiaus didėjimas [7]. Vienam milijonui Lietuvos gyventojų 1983 – 1990 metais teko 15 ūminio inkstų nepakankamumo atvejų, 1991 – 1997 metais šis skaičius išaugo beveik 2,5 karto [8]. ŪIP sindromas pakankamai dažnas tarp ne ITS pacientų, dėl to svarbu, kad sveikatos priežiūros specialistai, ypač kurie nesispecializuoja nefrologijoje srityje, gebėtų lengvai atpažinti ŪIP [9].
ŪIP priežastys dažnai yra įvairialypės ir neretai persidengiančios. Šis ŪIP polietiologiškumas lemia sunkesnę šios patologijos diagnostiką [9]. Mokslinėje literatūroje priimta ŪIP etiologinius veiksnius suskirstyti į tris grupes: prerenalinius (40 – 70 proc.), renalinius (10 – 50 proc.), postrenalinius (10 proc.) [10]. Dėl užsitęsusios prerenalinės ir postrenalinės priežasties taip pat vystosi renalinis ŪIP. ŪIP priežastys, skirtinguose pasaulio regionuose skiriasi. Išsivysčiusiose šalyse ŪIP priežastys yra susijusios su pacientų hospitalizacija (išemija, sepsis, nefrotoksinių medikamentų vartojimas), o besivystančiose šalyse vyrauja visuomenėje įgytos priežastys (viduriavimas, dehidratacija, infekcinės ligos) [9]. Svarbu tai, kad savalaikis šių veiksnių nustatymas ir korekcija leistų pagerinti sunkiu ŪIP sergančių pacientų išeitis. Tačiau Lietuvoje duomenų apie ŪIP etiologiją vis dar labai trūksta [7].
ŪIP yra susijęs su blogesne prognoze, įskaitant mirtį [11]. Literatūroje nurodoma, kad mirštamumas dėl ŪIP svyruoja nuo 15 iki 60 proc. [6]. Pacientų mirštamumas tiesiogiai priklauso nuo ŪIP sunkumo. Pirmoje ŪIP stadijoje pacientų mirštamumas sieka 15,9 proc., 3 stadijoje - 47,8 proc., o dializuojamų pacientų grupėje – net 49,3 proc. [12]. Lietuvoje publikuotuose straipsniuose nurodoma, kad bendras ŪIP sergančių pacientų mirštamumas buvo 44,3 proc. [8]. Buvęs ŪIP epizodas įtakoja tolimesnę inkstų funkciją. Pacientams, kuriems per 10 dienų nuo ŪIP epizodo pradžios inkstų funkcija pagerėjo, rizika išsivystyti 3 stadijos lėtinei inkstų ligai (LIL) kasmet padidėja 2 kartus. Nustatyta, kad sekantis ŪIP epizodas padidina LIL riziką 8 – 9 kartus, o rizika susirgti galutine LIL stadija padidėja 3 kartus [4].
Publikuotų duomenų apie ŪIP Lietuvoje (paplitimą, priežastis, išeitis, mirštamumą) yra labai nedaug [7]. Šiame magistriniame darbe bus siekiama nustatyti sunkaus ŪIP, kuomet buvo taikyta pakaitinė inkstų terapija – hemodializės, demografinę struktūrą, priežastis ir jų sąsają su išeitimis bei skyriais, kuriuose pacientai buvo gydyti 2013 – 2017 m.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Darbo tikslas – ištirti sunkaus ūminio inkstų pažeidimo priežastis ir baigtis, priežasčių ir baigčių sąsają.
Darbo uždaviniai
1. Nustatyti sunkiu ŪIP sirgusių pacientų pasiskirstymą pagal lytį ir amžių. 2. Nustatyti sunkaus ŪIP priežastis.
3. Nustatyti sunkaus ŪIP išeitis (pacientų mirštamumą, inkstų funkcijos pagerėjimo dažnį).
4. Nustatyti priežasčių sąsają su ŪIP baigtimis ir skyriais, kuriuose pacientai gydyti (intensyviosios terapijos skyriuose, ne intensyviosios terapijos skyriuose).
5. Palyginti tiriamojo laikotarpio (2013 – 2017 m.) tyrimų duomenis su publikuotais Lietuvoje atitinkamais sunkaus ŪIP priežasčių ir baigčių 2001 – 2012 m. duomenimis.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. ŪIP apibrėžimas
Ūminis inkstų pažeidimas (ŪIP) yra sindromas, kuris pasireiškia staigiu svarbiausių inkstų funkcijų pablogėjimu ar išnykimu ir lemia šlapalo, azotinių medžiagų susilaikymą, organizmo homeostazės pokyčius. Literatūroje yra keletas ŪIP apibrėžimų, kurių diagnostiniai kriterijai skiriasi. Dažniausiai klinikiniuose ir epidemiologiniuose tyrimuose remiamasi KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes), RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End – stage kidney disease), AKIN (Acute Kidney Injury Network) nurodomais diagnostiniais kriterijais ir jų apibrėžtais ŪIP sunkumo laipsniais [13] (lentelė 1).
Lentelė 1. (RIFLE, AKIN, KDIGO diagnostinių kriterijų ir sunkumo laipsnių palyginimas) [14]
Apibrėžimas RIFLE AKIN KDIGO
Diurezė Diagnostiniai kriterijai Stadija Serumo kreatininas RIFLE – Risk AKIN 1 stadija KDIGO 1 stadija Sk padidėjimas ≥ 50 % ar GFG sumažėjimas > 25 % (per 7 paras) Sk padidėjimas ≥ 50 % ar ≥ 26,5 μmol/l (per 48 valandas) Sk ≥ 26,5 μmol/l (per 48 valandas) ar ≥ 50 % (per 7 paras) <0,5 ml/kg/val. 6 –12 val. RIFLE – Injury AKIN 2 stadija KDIGO 2 stadija Sk padidėjimas ≥ 100 % ar GFG sumažėjimas > 50 % Sk padidėjimas ≥ 100 % Sk padidėjimas ≥ 100 % <0,5 ml/kg/val. ≥ 12 val.
13 RIFLE – Failure AKIN 3 stadija KDIGO 3 stadija Sk padidėjimas ≥ 200 % ar GFG sumažėjimas > 75% ar Sk ≥ 354 μmol/l (staigus padidėjimas ≥ 44 μmol/l) Sk padidėjimas ≥ 200 % ar Sk didesnis nei ≥353,6
μmol/l arba PIT pradžia arba aGFG
<35 ml/min./1,73 m², jei paciento amžius <18 m. Sk padidėjimas ≥ 200 % ar Sk didesnis nei ≥353,6
μmol/l arba PIT pradžia arba aGFG
<35 ml/min./1,73 m², jei paciento amžius <18 m. <0,3 ml/kg/val. ≥ 24 val. ar anurija ≥ 12 val.
RIFLE – Loss PIT > 4 savaites RIFLE – End stage PIT > 3 mėnesius
RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End – stage kidney disease); AKIN (Acute Kidney Injury Network); KDIGO (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes); Sk – serumo kreatininas;
GFG – glomerulų filtracijos greitis; PIT – pakaitinė inkstų terapija.
10.2. ŪIP epidemiologija
Visose pasaulio šalyse, nepriklausomai nuo šalies ekonominio išsivystymo lygio, ŪIP yra dažnas sindromas [15]. Mokslinės literatūros duomenimis ŪIP kas metus diagnozuojamas 13,3 milijonui pacientų ir lemia 1,7 milijonų mirčių kiekvienais metais [3]. Labiau išsivysčiusiose šalyse ŪIP nustatomas vienam iš penkių hospitalizuotų suaugusiųjų ir vienam iš keturių hospitalizuotų pediatrinių pacientų [15]. ŪIP diagnozuojamas 20 – 50 proc. pacientų, gydomų ITS [16]. Nepaisant pagerėjusios sunkių ligonių priežiūros, ŪIP atvejų skaičius ir pacientų mirštamumas išlieka didėjantis [15]. Jungtinėje Karalystėje PIT poreikis padidėjo nuo 15,9 milijonui gyventojų per metus 1998 – 1999 metais iki 208,7 milijonui gyventojų per metus 2012 – 2013 metais [17]. Kauno regione nuo 2001 iki 2012 metų pacientų, kuriems pasireiškė sunkus ŪIP, skaičius padidėjo tris kartus. Sunkiu ŪIP sergančių pacientų vidutinis metinis mirštamumas nuo 2001 iki 2012 metų Kauno regione svyravo nuo 37,8 proc. iki 48,7 proc. [6]. 2001 metais V. Razukas ,,Medicinos‘‘ žurnale paskelbė 15 metų (1983 – 1997) duomenis apie ŪIP. Per minėtą laikotarpį nustatytas 2,5 karto padidėjęs sergamumas ŪIP. Bendras visų analizuotų ligonių mirštamumas buvo 44,3 proc. [8]. 2018 metais publikuotoje V. Balčiuvienės disertacijoje nurodoma, kad sunkaus ŪIP atvejų skaičius per 5 metus Lietuvoje išaugo nuo 459 milijonui gyventojų 2007 m. iki 597 milijonui gyventojų 2012 m. [7]. ŪIP yra dažna vaikų, ypač gydomų ITS, mirties priežastis [15]. 2017 metais atliktas tyrimas, kuris analizavo 4 683 vaikų, kurie hospitalizuoti ITS, atvejus. ŪIP išsivystė 26,9 proc., o sunkus ŪIP – 11,6 proc. iš šių pacientų. Vaikų su sunkiu ŪIP 28 dienų mirštamumas buvo didesnis (11,0 proc.) lyginant su vaikais, kuriems
14 ŪIP nepasireiškė (mirštamumas šioje grupėje – 2,5 proc.) [18]. Lietuvoje 2005 metais publikuotame D. Dobilienės ir B. Pundzienės straipsnyje „Vaikų ūminio inkstų nepakankamumo priežastys ir baigtys“ nustatytas vaikų mirštamumas siekė 37,3 proc. [19].
10.3. ŪIP etiologija
ŪIP gali sukelti daugybė priežasčių, kurios dažniausiai lemia sutrikusią pusiausvyrą tarp deguonies ir maistinių medžiagų poreikio ir jų pristatymo nefronuose [20]. ŪIP sukėlusios priežastys yra skirstomos į tris pagrindines kategorijas: prerenalines, renalines, postrenalines [9, 10] (lentelė 2).
Prerenalinės priežastys lemia inkstų hipoperfuziją ir sumažėjusį glomerulų filtracijos greitį, be pirminio inkstų parenchimos pažeidimo [21]. Palaikyti normaliam GFG reikalinga adekvati inkstų perfuzija. Inkstai gauna daugiau nei 25 proc. širdies minutinio tūrio, dėl to žymų poveikį inkstų kraujotakai daro sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo kiekis ar izoliuoti pačių inkstų vidiniai kraujotakos sutrikimai [9]. Literatūroje nurodoma, kad prerenalinės priežastys 40 – 60 proc. atvejų sukelia ŪIP [22]. Dažniausiai iš prerenalinių priežaščių pasitaiko cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas (31 proc. atvejų) [23], sutrikusi širdies funkcija (10 proc. atvejų) [24], hepatorenalinis sindromas (6 proc. atvejų) [25].
Renalinės priežastys gali lemti keturių pagrindinių inkstų struktūrų pažaidą: kanalėlių, glomerulų, intersticinio audinio ir inkstų kraujagyslių. Savalaikė prerenalinių ar postrenalinių priežasčių korekcija dažniausiai sukelia greitą inkstų funkcijos atsistatymą, bet vėlyvas šių priežasčių pašalinamas sukelia renalinį inkstų pažeidimą [9]. Daugiau nei 70 proc. atvejų renalinį ŪIP lemia ūminė kanalėlių nekrozė [22], kuri būna išeminės (51 proc.), toksinės (11 proc.) ar mišrios (38 proc.) kilmės [26]. Rečiau renalinį ŪIP sukelia tubulointersticinis nefritas (10 – 20 proc. atvejų), glomerulonefritas, kortikalinė nekrozė (1 – 10 proc. atvejų) [22].
Postrenalinis inkstų pažeidimas nustatomas atsiradus ūmiai šlapimo takų obstrukcijai, kuri lemia spaudimo padidėjimą inkstų kanalėliuose ir GFG sumažėjimą [27]. Postrenalinis inkstų pažeidimas gali atsirasti esant obstrukcijai bet kuriame šlapimo takų lygyje (nuo inkstų kanalėlių iki šlaplės). Jei obstrukcija yra aukščiau šlapimo pūslės, ji privalo būti abipusė, kad vystytųsi postrenalinis inkstų pažeidimas [28]. Mokslinėje literatūroje nurodoma, kad postrenalinės priežastys lemia tik 2 – 4 proc. ŪIP [22]. Dažniausiai postrenalinį ŪIP lemia inkstų akmenligė (34,8 proc.), prostatos hipertrofija (19,6 proc.) ir piktybiniai dariniai (4,3 proc.) [29].
ŪIP etiologija išsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse skiriasi [9, 15]. Išsivysčiusiose šalyse, urbanizuotose vietovėse ŪIP pagrindinės priežastys yra susijusios su hospitalizacija (inkstų išemija, sepsis ir sepsinis šokas, nefrotoksiniai vaistai). Tuo tarpu mažiau urbanizuotose vietovėse dažniausiai ŪIP sukelia visuomenėje įgytos ligos (viduriavimas, infekcinės ligos, gyvūnų nuodai) [9]. Literatūros duomenimis besivystančiose šalyse dažniausios ŪIP priežastys yra hipotenzija (40 proc.) ir
15 dehidratacija (38 proc.) [30]. Dažniausiai išsivysčiose šalyse ŪIP hospitalizuotiems pacientams sukelia ūmi kanalėlių nekrozė (45 proc.), prerenalinės priežastys (21 proc.), lėtinės inkstų ligos paūmėjimas (12,7 proc.), šlapimo takų obstrukcija (10 proc.) [31]. ITS daugiau nei 70 proc. atvejų ŪIP lemia ūminė kanalėlių nekrozė, kurią sukelia sepsis ar užtrukusi hipotenzija [25]. Vaikams išsivysčiusiose šalyse dažniausiai ŪIP sukelia hipotenzija (30 proc.), pooperacinės komplikacijos (27 proc.), dehidratacija (26 proc.), o besivystančiose šalyse – dehidratacija (43,5 proc.) [32]. Išsivysčiusiose šalyse hospitalizuotiems pacientams dažnai nustatomi šie ŪIP rizikos veiksniai: vyresnis amžius (≥ 65 metai), vyriška lytis, gretutiniai susirgimai (cukrinis diabetas, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos) [33], kelių nefrotoksiškų medikamentų vartojimas (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo kartu su diuretikais ar angiotenzino konvertuojančio fermento inhibitoriais) [34]. Dažni ir svarbūs ŪIP modifikuojami rizikos veiksniai besivystančiose šalyse yra intravaskulinio skysčio sumažėjimas, anemija, hipoksija, bet yra ir kita dalis nemodifikuojamų veiksnių - netinkamos sanitarinės sąlygos, onkologinės, lėtinės plaučių, virškinamojo kanalo ligos [15].
Lentelė 2. Ūminio inkstų pažeidimo priežastys [9]
Kategorija Pažeidimas Galima priežastis
Prerenalinis
Hipovolemija Nukraujavimas
Skysčių netekimas per inkstus (padidėjusi diurezė) Skysčių susikaupimas audiniuose (nudegimai, raumenų trauma, peritonitas)
Sutrikusi širdies funkcija
Stazinis širdies nepakankamumas Ūmus miokardo infarktas
Masyvi plaučių embolija Sisteminė
vazodilatacija
Antihipertenziniai vaistai Gram neigiamos bakterijos Kepenų cirozė
Anafilaksinė reakcija Padidėjęs kraujagyslių
rezistentiškumas
16 Operacija
Hepatorenalinis sindromas NVNU
Vaistai, sukeliantys renalinę vazokonstrikciją
Renalinis
Kanalėliai Inkstų išemija (šokas, nukraujavimas, trauma, pankreatitas, bakteriemija, nėštumas)
Nefrotoksiniai vaistai (antibiotikai, priešvėžiniai, kontrastinės medžiagos, sunkieji metalai)
Endogeniniai toksinai (mioglobinas, hemoglobinas, šlapimo rūgštis)
Glomerulai Ūminis postreptokokinis glomerulonefritas Lupus nefritas
IgA glomerulonefritas Goodpasture sindromas Intersticiumas Infekcija (bakterinė, virusinė)
Medikamentai (antibiotikai, diuretikai, NVNU)
Kraujagyslės Stambiųjų kraujagyslių pažaida (abipusė inkstų arterijos stenozė, abipusė inkstų venų trombozė)
Smulkiųjų kraujagyslių pažaida (vaskulitas, piktybinė hipertenzija, embolija, HUS)
Postrenalinis Ekstrarenalinė
obstrukcija
Prostatos hipertrofija
Netinkamai įvestas šlapimo takų kateteris
Šlapimo pūslės, prostatos, gimdos kaklelio vėžys Intrarenalinė
obstrukcija
Inkstų akmenligė Kraujo krešuliai
17 Inkstų papilų nekrozė
NVNU – Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; HUS – hemolizinis ureminis sindromas
10.4. ŪIP išeitys ir prognozės
ŪIP lemia ilgesnę hospitalizacijos trukmę ir didesnes sveikatos priežiūros išlaidas [15]. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktame tyrime buvo nustatyta, kad pacientų, kuriems pasireiškė ŪIP, hospitalizacijos trukmė prailgėjo 3,2 lovadieniais, lyginant su ligoniais, kuriems ŪIP nepasireiškė. Taip pat nurodoma, kad pacientų su sutrikusia inkstų funkcija hospitalizacijos kaina buvo didesnė ($7933), palyginus su ligoniais be ŪIP. Hospitalizacijos dėl ŪIP kaina yra didesnė nei dėl miokardo infarkto ar kraujavimo iš virškinamojo kanalo, o su ŪIP susijusios išlaidos panašios kaip insulto, pneumonijos ar pankreatito atvejais [35].
ŪIP yra susijęs ne tik su neigiamomis trumpalaikėmis (sutrikusi elektrolitų, šarmų ir rūgščių pusiausvyrą, skysčių organizme susilaikymas, imuninės sistemos sutrikimas, kraujavimo komplikacijos), bet ir su neigiamomis ilgalaikėmis išeitimis. [15]. Literatūroje nurodoma, kad po ŪIP epizodo, 41,2 proc. pacientų inkstų funkcija pilnai neatsistato. Šių pacientų mirštamumas yra tris kartus didesnis, lyginant su pacientais, kuriems inkstų funkcija atsistatė pilnai [30]. Vis dėlto pacientams, kuriems inkstų funkcija atsistatė pilnai, blogėjančios inkstų funkcijos rizika išlieka daugiau negu 10 metų [36]. Pacientai, kurie sirgo ŪIP, turi 9 kartus didesnę LIL išsivystymo riziką ir 2 kartus didesnę ankstyvos mirties riziką, lyginant su pacientais, kurie nesirgo ŪIP [37]. LIL išsivysto 24,6 proc. pacientų po 3 metų po ŪIP epizodo [38]. Be to, ŪIP epizodas pablogina esančios LIL prognozę, nes lemia greitesnį ligos progresavimą į galutinės stadijos [39].
ŪIP – blogos prognozės požymis ir nepriklausomas didesnio mirštamumo rizikos veiksnys. Pacientų, kurie nebuvo hospitalizuoti ITS, mirštamumas siekia 10 – 20 proc. . ŪIP sunkumo laipsnis tiesiogiai koreliuoja su didesniu mirštamumu [15]. Pacientų, kuriems ITS išsivystė sunkus ŪIP ir reikėjo PIT, mirštamumas siekia 50 proc. [16], be to, šių pacientų gydymo trukmė yra 2 kartus ilgesnė lyginant su pacientais, kuriems šis sindromas nepasireiškė [15]. Tarp pediatrinių pacientų, kurie buvo stacionarizuoti į ITS, mirštamumas buvo didesnis tų vaikų, kuriems išsivystė ŪIP (atitinkamai 32,9 proc. ir 9,4 proc.) [40].
Atlikti moksliniai tyrimai nurodo, kad ŪIP yra ne tik vieno organo sutrikusios funkcijos sindromas, bet taip pat sindromas, sukeliantis daugybinį organų funkcijos sutrikimą. ŪIP sukelia uždegiminį organizmo atsaką, kuris lemia kitų organų disfunkciją: plaučių, širdies, kepenų, virškinamojo kanalo ir smegenų [9]. Literatūroje nurodoma, kad daugybinis organų nepakankamumas (DON) nustatomas daugumai ŪIP sergančių pacientų (62 proc.). Be to, didėjant pažeistų organų skaičiui, didėja ir ligonių mirštamumas. Esant pažeistiems 2 organams, mirštamumas siekia 19,2 proc., 3 – ims – 67,9 proc., 4 – iems – 89,7 proc., o esant daugiau nei 4 organų pažeidimui mirštamumas
18 siekia 100 proc. [41]. 44 proc. vaikų, sergančių ŪIP, nustatomas DON. Vaikų mirštamumas, esant DON, yra žymiai didesnis negu esant tik inkstų funkcijos nepakankamumui (atitinkamai 78,8 proc. ir 4,8 proc.) [19]. Pastebėta, kad pacientams po ŪIP epizodo padidėja kardiovaskulinių įvykių rizika. Didžiausią neigiamą įtaką širdies ir kraujagyslių sistemai turi ŪIP, įvykęs pacientams, kuriems buvo stazinis širdies nepakankamumas [42].
Literatūroje nurodoma, kad geriausios išeitys yra tų pacientų, kuriems ŪIP sukelia postrenalinės priežastys. Šioje grupėje 75,2 proc. pacientų inkstų funkcija pagerėja ir mirštamumas – tik 14 proc. Didžiausias mirštamumas yra tų pacientų, kuriems ŪIP sukėlė hepatorenalinis sindromas (90,3 proc.), šokas (73,4 proc.), sepsis (64,8 proc.) ir sutrikusi širdies funkcija (44,1 proc.) [6]. V. Balčiuvienės disertacijoje taip pat nurodoma, kad mažiausias tiriamųjų mirštamumas buvo nustatytas postrenalinio ŪIP atveju (13,6 proc.), o didžiausias – renalinių priežasčių sukelto ŪIP pacientų grupėje: 62,2 proc. tiriamųjų mirė ir tik 37,8 proc. išgyveno. Be to, šiame moksliniame darbe nurodoma, kad didžiausias mirštamumas buvo dėl hepatorenalinio sindromo (91 proc.), esant sepsiui ir ŪIP po širdies operacijų (75 – 77 proc.) [7]. Užsienio literatūroje nurodoma, kad prerenalinės priežastys lemia didžiausią pacientų mirštamumą, o postrenalinės priežastys susijusios su didesniu inkstų funkcijos atsistatymo dažniu nei prerenalinės ar renalinės [43].
Taigi, ŪIP lemia tiek blogas artimąsias išeitis (ilgesnę stacionarizavimo trukmę, didesnį stacionarinį mirštamumą), tiek neigiamas tolimąsias išeitis (LIL progresavimą, dažnesnius kardiovaskulinius įvykius, padidėjusią ilgalaikę mirštamumo riziką) [44], didelį sergamumą, mirštamumą [3], sveikatos priežiūros išlaidas ir ilgesnę pacientų stacionarizavimo trukmę [35].
19
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo objektas
Pacientai, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK), 2013 ir 2015 – 2017 metais gydyti pakaitine inkstų terapija dėl sunkaus ŪIP. 2014 m. pacientų duomenys neįtraukti, nes nepavyko rasti tų metų Detoksikacijos skyriaus pacientų registracijos žurnalo.
11.2. Tiriamųjų atranka
Į tyrimą buvo įtraukti visi 3-ia ŪIP stadija (11.1.1 lentelė) sirgę pacientai, kuriems 2013 01 01 – 2013 12 31 (n = 432) ir 2015 01 01 – 2017 12 31 (n = 1488) buvo taikyta pakaitinė inkstų terapija (n = 1920).
11.1.1 lentelė Ūminio inkstų pažeidimo klasifikacija (pagal AKIN) [14]
Stadija Serumo kreatininas Šlapimo kiekis
1 1,5–1,9 kartų didesnis nei bazinis arba padidėja ≥26,5 μmol/l.
<0,5 ml/kg/val. 6–12 val.
2 2–2,9 kartų didesnis nei bazinis <0,5 ml/kg/val. ≥ 12 val. 3 3 kartus didesnis nei bazinis arba didesnis nei ≥353,6
μmol/l. arba pakaitinės inkstų terapijos pradžia arba aGFG <35 ml/min./1,73 m², jei paciento amžius <18 m.
<0,3 ml/kg/val. ≥ 24 val. ar anurija ≥ 12 val.
AKIN - Acute Kidney Injury Network;
11.3. Tyrimo organizavimas ir metodai
Retrospektyviai išanalizuoti 1920pacientų duomenys. Iš LSMUL KK Detoksikacijos skyriaus pacientų registracijos žurnalų rinkti duomenys apie pacientų amžių, lytį, ŪIP sukėlusias priežastis, ligos baigtis, skyrius, kuriuose buvo gydyti tiriamieji. Tiriamieji buvo suskirstyti į keturias amžiaus grupes: < 40, 40 – 60, 61 – 80 ir > 80 metų. Naudojant statistinės duomenų analizės programą IBM SPSS 25.0 nustatytas ŪIP sirgusių pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių, ŪIP priežastis, ŪIP išeitis, priežasčių sąsaja su ŪIP baigtimis ir skyriais, kuriuose pacientai buvo gydyti. Gauti duomenys palyginti su Lietuvoje publikuotais sunkiu ŪIP sirgusių ir LSMUL KK pakaitine inkstų terapija gydytų pacientų 2001 – 2012 m. duomenimis.
20 11.4. Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinį duomenų paketą IBM SPSS 25.0. Apskaičiuoti kintamųjų vidurkiai (x±SD). Kolmogorovo – Smirnovo testu nustatytas kiekybinių dydžių skirstinys. Lyginant kiekybinius dydžius, netenkinančius normaliojo skirstinio dėsnių, atlikti neparametrinių dydžių lyginimo testai. Skirtumas tarp dviejų nepriklausomų grupių nustatytas naudojant Mano – Vitnio – Vilkoksono testą. Ryšys tarp kokybinių dydžių vertintas remiantis Pirsono chi kvadrato kriterijumi. Skirtumas tarp lyginamųjų grupių statistiškai reikšmingas, kai patikimumo lygmuo p < 0,05.
21
12. REZULTATAI
12.1. ŪIP pasiskirstymas pagal tiriamųjų amžių ir lytį
Tiriamųjų (n=1920) tarpe moterų buvo 40,4 proc. (n=776), o vyrų - 59,6 proc. (n=1144) (1 pav.). Vyrai sunkiu ŪIP sirgo statistiškai reikšmingai dažniau, nei moterys (p<0,001).
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį
*p<0,001.
Dauguma moterų (42,0 proc., n=326) ir vyrų (43,4 proc., n=496) buvo gydyti centrinės reanimacijos skyriuje, mažiausiai vaikų ITS – vyrų (0,7 proc., n=5) ir moterų (0,5 proc., n=5). Bendras vyrų ir moterų pasiskirstymas skyriuose, kuriuose buvo gydyti tiriamieji, statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,09). Lyčių pasiskirstymas pagal skyrių nurodytas 2 paveiksle.
2 pav. Moterų ir vyrų pasiskirstymas skyriuose
*p<0,05. 59,6* 40,4* 0 20 40 60 80 Vyrai Moterys Da žnis, p roc . Lytis 43,4 42,0 8,7* 5,2* 6,8 7,3 6,3 4,4 14,3 14,9 19,4* 25,0* 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Vyrai Moterys Dažnis, proc. L y ti s
Centrinės renimacijos skyrius Kardiochirurgijos ITS Kardiologijos ITS Neurochirurgijos ITS Kiti terapiniai skyriai Nefrologijos
22 Vidutinis sunkiu ŪIP sirgusių pacientų (n=1920) amžius buvo 67,28±15,72m. (jauniausias 1 m., vyriausias 113 m.). Vidutinis moterų amžius buvo 70,04±15,66m., o vyrų - 65,42±15,49m. Moterys buvo statistiškai reikšmingai vyresnės nei vyrai (p<0,001). Pacientai pagal amžių suskirstyti į 4 grupes: < 40 m. (n=107), 40–60 m. (n=453), 61–80 m. (n=978), > 80 m. (n=382) (3 pav.). 71 proc. tiriamųjų buvo vyresni nei 60 m.
3 pav. Pacientų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse
Tiriamųjų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse pagal lytį yra parodytas 4 paveiksle. Vyrų buvo daugiau visose amžiaus grupėse, išskyrus >80 m. amžiaus grupę, kur daugiau buvo moterų. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp lyties ir pasiskirstymo skirtingose amžiaus grupėse (p<0,001).
4 pav. Pacientų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse pagal lytį
*,**,°,°°p<0,05.
Vyriausi pacientai buvo gydyti kardiologijos ITS (jų amžiaus vidurkis buvo 71,79±13,71m.), jauniausi – vaikų ITS (6,17±5,39m.) (p<0,001). Skirtinguose skyriuose gydytų pacientų vidutinis amžius nurodytas 6 paveiksle.
5,6 23,6 50,9 19,9 0 10 20 30 40 50 60 <40 40-60 61-80 >80 Da žnis, p roc . Amžiaus grupės, m. 69,2* 66,7** 62,3° 41,6°° 30,8* 33,3** 37,7° 58,4°° 0 20 40 60 80 <40 40-60 61-80 >80 Da žnis, p roc . Amžiaus grupės, m. Vyrai Moterys
23
6 pav. Skirtinguose skyriuose gydytų pacientų vidutinis amžius
Taigi, sunkiu ŪIP su PIT poreikiu dažniau sirgo vyresnio amžiaus pacientai (vidutinis amžius buvo apie 67m.). Šia patologija dažniau sirgo vyrai. Tiriamųjų tarpe moterys buvo statistiškai reikšmingai vyresnės nei vyrai (vidutinis amžius buvo apie 70m.) ir jų reikšmingai daugiau nei vyrų buvo vyresnių nei 80m. amžiaus grupėje. Kas penktas asmuo buvo vyresnis nei 80m. amžiaus.
12.2. ŪIP sukėlusios priežastys
1920 tiriamųjų buvo nustatytos šios sunkų ŪIP sukėlusios priežastys: renalinės, prerenalinės, postrenalinės, nepatikslintos, polietiologinės kilmės, intoksikacija, PIT poreikis dėl kitos priežasties. Dažniausia priežastis, sukėlusi sunkų ŪIP, buvo nepatikslintos kilmės (36,3 proc., n=697), iš žinomų priežasčių vyravo renalinės kilmės ŪIP (30,7 proc., n=589). Visos priežastys nurodytos 7 paveiksle.
7 pav. Priežasčių, sukėlusių sunkų ŪIP, dažnio ir procentinis pasiskirstymas.
p<0,001 67,99±15,37 68,39±13,69 66,54±15,39 68,32±13,00 71,79±13,71 66,38±16,87 6,17±5,39 1,00 10,00 100,00 Nefrologijos Kiti ne ITS Centrinė ITS Kardiochirugijos ITS Kardiologijos ITS Neurochirurgijos ITS Vaikų ITS
Metai ± standartinis nuokrypis
S ky rius Vidutinis amžius Prerenalinės 12,0 proc. (n=230) Renalinės 30,7 proc. (n=589) Postrenalinės 7,0 proc. (n=134) Nepatikslintos 36,3 proc. (n=697) Polietiologinės 10,6 proc. (n=204) Intoksikacija 2,2 proc. (n=43) PIT dėl kitos priežasties 1,2 proc. (n=23)
24 Dažniausiai prerenalinė (n=80), renalinė (n=329), polietiologinė (n=90) ir nepatikslinta (n=251) ŪIP priežastis nustatyta centrinėje reanimacijoje gydytiems pacientams, postrenalinė – kituose ne ITS gydytiems tiriamiesiems (n=54). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skirtingų ŪIP priežasčių ir tiriamųjų pasiskirstymo skyriuose, kur jie buvo gydyti (p<0,001). Visų ŪIP priežasčių pasiskirstymas pacientų grupėse pagal skyrius, kur jie buvo gydyti nurodytas 8 paveiksle.
8 pav. Priežasčių, sukėlusių sunkų ŪIP, pasiskirstymas tiriamų pacientų grupėse pagal skyrius, kuriuose buvo gydyti
p<0,001
Tyrimo metu surinkta infromacija apie detalesnes prerenalines priežastis: hipovolemiją, sumažėjusį širdies išstūmimo tūrį ir hepatorenalinį sindromą (HRS). Dažniausiai iš prerenalinių priežasčių sunkų ŪIP sukėlė hipovolemija (55,2 proc., n=127). Rezultatai pateikti 9 paveiksle.
9 pav. Prerenalinių priežasčių pasiskirstymas
16,1 8,8 34,3 23,0 31,6 25,6 13,0 24,8 6,5 40,3 11,8 15,2 2,3 34,8 55,9 23,9 44,1 36,0 58,1 65,2 4,3 12,9 9,3 4,9 12,2 8,3 6,4 5,3 9,3 13,0 6,1 5,9 4,4 6,3 4,7 8,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Prerenalinės Renalinės Postrenalinės Polietiologinės Nepatikslintos Intoksikacija PIT dėl kitos priežasties
Dažnis, proc. P rie ža sty s
Nefrologijos skyrius Kiti ne ITS Centrinės reanimacijos skyrius Kardiochirurgijos ITS Kardiologijos ITS Neurochirurgijos ITS
Vaikų ITS Nepatikslintas skyrius
55,2 23,1 21,7 0 20 40 60
Hipovolemija Sumažėjęs širdies išstūmimo tūris Hepatorenalinis sindromas Da žnis, p roc . Priežastys
25 Iš renalinių priežasčių dažniausiai ŪIP sukėlė ūminė kanalėlių nekrozė (ŪKN) (90,8 proc., n=535), kuria lėmė: šokas (52,1 proc., n=279), sepsis (31,2 proc., n=167), rabdomiolizė (4,1 proc., n=22) ir intoksikacija alkoholio surogatais (3,6 proc., n=19). Visos ŪKN priežastys nurodytos 10 paveiksle.
10 pav. ŪKN priežasčių pasiskirstymas
IAS – intoksikacija alkoholio surogatais
Postrenalinių priežasčių grupėje ŪIP dažniausiai lėmė nepatikslinta obstrukcija (70,1 proc., n=94). Visos postrenalinės priežastys nurodytos 11 paveiksle.
11 pav. Postrenalinių priežasčių pasiskirstymas
52,1 31,2 4,1 3,6 2,8 2,2 1,9 1,3 0,7 0 10 20 30 40 50 60 Da žnis, p roc . Priežastys 70,1 21,6 8,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Nepatikslinta Ektraureterinė Intraureterinė
Da
žnis, p
roc
.
26 Taigi, dažniausios (trečdaliui tiriamųjų) sunkaus ŪIP su PIT poreikiu priežastys buvo renalinės, iš kurių pati dažniausia (91 proc.) – ūminė kanalėlių nekrozė. Dažniausios ūminės kanalėlių nekrozės priežastys buvo įvairios etiologijos šokas ir sepsis (atitinkamai 52 ir 31 proc. atvejų). Polietiologinis sunkus ŪIP nustatytas kas dešimtam pacientui, o prerenalinis – tik 12 proc., postrenalinis – 7 proc. tiriamųjų.
12.3. Pacientų pasiskirstymas skyriuose, kur buvo gydyti
63,2 proc. (n=1214) pacientų gydyti ITS, iš jų daugiausiai centrinėje reanimacijoje (67,7 proc., n=822), mažiausiai – vaikų ITS (1,0 proc., n=12). Visų pacientų pasiskirstymas skyriuose nurodytas 12 paveiksle.
12 pav. Pacientų pasiskirstymas ITS
36,8 proc. (n= 706) pacientai gydyti ne ITS, iš jų daugiausiai nefrologijos skyriuje (58,9 proc., n=416). Visų pacientų pasiskirstymas ne ITS skyriuose nurodytas 13 paveiksle.
13 pav. Pacientų pasiskirstymas ne ITS
67,7 11,4 11,1 8,7 1,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Centrinės reanimacijos skyrius Kardiochirurgijos ITS
Kardiologijos ITS Neurochirurgijos ITS Vaikų ITS Da žnis , p roc . Skyrius 58,9 39,7 1,4 0 10 20 30 40 50 60 70
Nefrologijos skyrius Kiti terapiniai skyriai Nepatikslinti skyriai
Da
žnis, p
roc
.
27 12.4 ŪIP baigtys
1920 tiriamiesiams nustatytos šios ŪIP baigtys: inkstų funkcijos (IF) pagerėjimas, mirtis stacionariniu laikotarpiu, išliekantis IF nepakankamumas su PIT poreikiu ir nežinoma IF baigtis. Nustatyta dažniausia ŪIP baigtis – mirtis (45,5 proc., n=874) (p<0,001). Visos sunkaus ŪIP baigtys nurodytos 14 paveiksle.
14 pav. ŪIP baigtys
p<0,001
Dažniausia baigtis < 40 metų ir 40 – 60 metų grupėje – IF pagerėjimas (atitinkamai 53,3 proc., n=57 ir 46,1 proc., n= 209). 61 – 80 metų ir > 80 metų grupėje dažniausia baigtis – mirtis (atitinkamai 46,7 proc., n=457 ir 52,9 proc., n=202). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp pacientų amžiaus ir baigčių (p<0,001). Visų sunkaus ŪIP baigčių pasiskirstymas tiriamųjų grupėse pagal amžių nurodytas 15 paveiksle.
15 pav. ŪIP baigčių pasiskirstymas pagal amžių
p<0,001 43,1 45,5 5,8 5,6 0 10 20 30 40 50
IF pagerėjo Mirė Išliko negrįžtamas IF
nepakankamumas su PIT poreikiu Nežinoma baigtis Da žnis, p roc . Baigtys 53,3 46,1 42,4 38,2 27,1 41,1 46,7 52,9 8,4 6,4 6,0 3,7 0 20 40 60 80 100 < 40 40-60 61-80 >80 Da žnis, p roc . Amžius, m.
28 Didžioji dalis pacientų, gydytų ITS mirė (55,9 proc., n=679), mažajai daliai išliko negrįžtamas IF nepakankamumas su PIT poreikiu (2,9 proc., n=35). Iš visų pacientų gydytų ne ITS didžiajai daliai IF pagerėjo (54,5 proc., n=379), mažiau nei trečdalis tiriamųjų mirė (27,2 proc., n=189). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skyrių, kuriuose gydyti pacientai ir baigčių (p<0,001). Visų sunkaus ŪIP baigčių pasiskirstymas pagal tiriamųjų grupėse pagal skyrių, kuriuose gydyti, nurodytas 16 paveiksle.
16 pav. ŪIP baigčių pasiskirstymas tiriamųjų grupėse pagal skyrių, kuriuose gydyti
*,**,°p< 0,05
Didžiausias pacientų mirštamumas buvo kardiochirurgijos ITS (62,6 proc., n=87), o didžiausias IF pagrėjimo dažnis (75,0 proc., n=9) ir mažiausias mirštamumas (8,3 proc., n=1) – vaikų ITS. Visų skyrių ir ŪIP baigčių koreliacija nurodyta 17 paveiksle. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp ŪIP baigčių ir skyrių, kur buvo gydyti pacientai (p<0,001).
17 pav. Visų skyrių ir ŪIP baigčių koreliacija
p<0,001. 36,6* 54,5* 55,9** 27,2** 2,9° 10,9° 0 20 40 60 80 100 ITS pacientai ne ITS pacientai Dažnis, proc. Skyrius
IF pagerėjo Mirė Išliko IF nepakankamumas su PIT poreikiu Nežinoma baigtis
57,2 50,4 36,0 33,1 37,0 40,6 75,0 19,2 38,9 55,7 62,6 58,5 50,9 8,3 16,8 2,1 3,8 2,2 0,9 0 20 40 60 80 100 Nefrologijos Kiti ne ITS Centrinė ITS Kardiochirugijos ITS Kardiologijos ITS Neurochirurgijos ITS Vaikų ITS Dažnis, proc. S ky rius
29 Tyrimo metu nustatyta, kad moterims ir vyrams dažniausia sunkaus ŪIP baigtis buvo mirtis (atitinkamai 45,1 proc., n=350 ir 45,8 proc., n=524). Tiek moterims, tiek vyrams IF pagerėjimo dažnis buvo panašus (atitinkamai 42,5 proc., n=330 ir 43,4 proc., n=497). Vyrų ir moterų inkstų funkcijos baigtys reikšmingai nesiskyrė (p=0,235). Sunkau ŪIP baigčių pasiskirstymas pagal lytį nurodytas 18 paveiksle.
18 pav. ŪIP baigčių pasiskirstymas tiriamųjų grupėse pagal lytį
*p<0,05.
Didžiausias mirštamumas (60,4 proc., n=356) ir mažiausias IF pagerėjimo dažnis (32,1 proc., n=189) nustatytas renalinių priežasčių grupėje. Didžiausias IF pagerėjimo dažnis (72,4 proc., n=97) ir mažiausias mirštamumas (17,9 proc., n=24) – postrenalinių priežasčių grupėje. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skirtingų ŪIP priežasčių grupių ir ŪIP baigčių (p<0,001). Pagrindinių priežasčių įtaka baigtims nurodytas 19 paveiksle.
19 pav. Pagrindinių ŪIP priežasčių įtaka baigtims
p<0,001. 42,5 43,4 45,1 45,8 7,1* 4,9* 5,3 5,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Moterys Vyrai Dažnis, proc.
IF pagerėjo Mirė Išliko IF nepakankamumas su PIT poreikiu Nežinoma baigtis
43,0 32,1 72,4 48,0 42,8 49,6 60,4 17,9 38,2 40,7 2,6 3,1 4,5 7,4 9,5 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Prerenalinės Renalinės Postrenalinės Polietiologinės Nepatikslintos Dažnis, proc. Priežastys
30 Didžiausias tiriamųjų mirštamumas – Kardiochirurgijos ITS (62,6 proc., n=87) ir Kardiologijos ITS (58,5 proc., n=79). Mažiausias mirštamumas (8,3 proc., n=1) buvo vaikų ITS. Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skyrių, kuriuose gydyti tiriamieji, ir pacientų mirštamumo (p<0,001). Mirštamumo dažnio priklausomybė nuo skyriaus, kur buvo gydyti pacientai nurodyta 20 paveiksle.
20 pav. Mirštamumo stacionare dažnio priklausomybė nuo skyriaus, kur buvo gydyti pacientai
p<0,001.
Pacientų mirštamumas ITS – 55,9 proc. (n=679), ne ITS – 27,2 proc. (n=189) (21 pav.). Skirtumas tarp pacientų mirštamumo ITS ir ne ITS yra statistiškai reikšmingas (p<0,001).
21 pav. Pacientų mirštamumas ITS ir ne ITS
*p<0,05. 62,6 58,5 55,7 50,9 38,9 19,2 8,3 0 10 20 30 40 50 60 70 Da žnis, p roc . Skyrius Mirštamumas 55,9* 27,2* 0 10 20 30 40 50 60
ITS pacientai ne ITS pacientai
Da žnis, p roc . Skyrius Mirštamumas
31 Mažiausias mirštamumas nustatytas < 40 metų grupėje (27,1 proc., n=29), o didžiausias > 80 metų grupėje (n=202, 52,9 proc.) (p<0,001). Pacientų mirštamumas skirtingose amžiaus grupėse nurodytas 22 paveiksle.
22 pav. Pacientų stacionarinio mirštamumo dažnis skirtingose tiriamųjų amžiaus grupėse
p<0,001.
Moterų mirštamumas – 45,1 proc. (n=350), vyrų – 45,8 proc. (n=524) (23 pav.). Mirštamumas tarp lyčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,762).
23 pav. Pacientų mirštamumo pasiskirstymas tarp lyčių
Didžiausias mirštamumas buvo asmenų, kuriems ŪIP sukėlė renalinės priežastys (60,4 proc., n= 356). Prerenalinės priežastys lėmė 49,6 proc. (n=114) mirčių, polietiologinės 38,2 proc. (n=78). Mažiausias mirštamumas buvo tiriamųjų, kuriems ŪIP sukėlė postrenalinės priežastys – 17,9 proc.
27,1 41,1 46,7 52,9 0 10 20 30 40 50 60 <40 40-60 61-80 >80 Da žnis, p roc . Amžiaus grupės, m. Mirštamumas 45,1 45,8 44,6 44,8 45 45,2 45,4 45,6 45,8 46 Moterys Vyrai Da žnis, p roc . Lytis Mirštamumas
32 (n=24) (24 pav.). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skirtingų ŪIP priežasčių ir mirštamumo dažnio (p<0,001).
24 pav. Pacientų mirštamumo stacionare dažnio pasiskirstymas tiriamųjų grupėse pagal ŪIP priežastis
p<0,001.
Didžiausias mirštamumas buvo asmenų, kurių ŪIP priežastis buvo politrauma (100 proc., n=4), hepatorenalinis sindromas (94,0 proc., n=47), įvairios kilmės šokas (76,3 proc., n=213). IF pagerėjimo dažnis buvo reikšmingai didesnis pacientams, kuriems ŪIP sukėlė rabdomiolizė (77,3 proc., n=17), ekstraureterinė obstrukcija (75,9 proc., n=22), kontrastinės medžiagos (75,0 proc., n=9) ir intraureterinė obstrukcija (72,7 proc., n=8). Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp skirtingų ŪIP priežasčių ir ŪIP baigčių (p<0,001). Visų ŪIP priežasčių ir baigčių palyginimas parodytas 3 lentelėje.
3 lentelė. Visų ŪIP priežasčių įtaka pacientų išeitims.
Baigtis Priežastys IF pagerėjo n (proc.) Mirė n (proc.) Išliko IF nepakankamumas su PIT poreikiu n (proc.) Nežinoma Baigtis n (proc.) Prerenalinės 99 (43,0) 114 (49,6) 6 (2,6) 11 (4,8) Hipovolemija 72 (56,7) 41 (32,3) 6 (4,7) 8 (6,3) Sumažėjusi širdies išmetimo frakcija 26 (49,1) 26 (49,1) 0 (0,0) 1 (1,9) Hepatorenalinis sindromas 1 (2,0) 47 (94,0) 0 (0,0) 2 (4,0) 60,4 49,6 38,2 17,9 0 10 20 30 40 50 60 70
Renalinės Prerenalinės Polietiologinės Postrenalinės
Da žnis, p roc . Priežastys Mirštamumas
33 Renalinės 189 (32,1) 356 (60,4) 18 (3,1) 26 (4,4) Ūminė kanalėlių nekrozė, sukelta: 170 (31,8) 346 (64,7) 2 (0,4) 17 (3,2) Sepsio 56 (33,5) 98 (58,7) 1 (0,6) 12 (7,2) Šoko 61 (21,9) 213 (76,3) 1 (0,4) 4 (1,4) Traumos 0 (0,0) 4 (100) 0 (0,0) 0 (0,0) Pankreatito 6 (40,0) 9 (60,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Aminoglikozidų 6 (60,0) 4 (40,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Alkoholio surogatų 13 (68,4) 6 (31,6) 0 (0,0) 0 (0,0) Kontrastinių medžiagų 9 (75,0) 3 ( 25,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Rabdomiolizės 17 (77,3) 4 (18,2) 0 (0,0) 1 (4,5) Hiperurikemijos 2 (28,6) 5 (71,4) 0 (0,0) 0 (0,0) Glomerulų pažeidimas 5 (23,8) 3 (14,3) 10 (47,6) 3 (14,3) Intersticiumo pažeidimas 9 (56,3) 1 (6,3) 3 (18,8) 3 (18,8) Inkstų arterijų obstrukcija 2 (33,3) 4 (66,7) 0 (0,0) 0 (0,0) HUS, HELLP, TTP 3 ( 37,5) 1 (12,5) 1 (12,5) 3 (37,5) Postrenalinės 97 (72,4) 24 (17,9) 6 (4,5) 7 (5,2) Ekstraureterinė obstrukcija 22 (75,9) 5 (17,2) 2 (6,9) 0 (0,0) Intraureterinė obstrukcija 8 (72,7) 3 (27,3) 0 (0,0) 0 (0,0) Nežinomos kilmės obstrukcija 67 (71,3) 16 (17,0) 4 (4,3) 7 (7,4)
IF – inkstų funkcija; PIT – pakaitinė inkstų terapija; HUS – hemolizinis ureminis sindromas; HELLP – hemolizė, padidėję kepenų fermentai ir trombocitopenija (angl. haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count syndrom); TTP – trombotinė trombocitopeninė purpura.
Taigi, beveik pusė pacientų (46 proc.), sirgusių sunkiu ŪIP su PIT poreikiu, mirė stacionariniu laikotarpiu. Inkstų funkcija nepagerėjo (liko PIT poreikis) 6 proc. tiriamųjų. Inkstų funkcija reikšmingai dažniau pagerėjo jaunesniems (<60m.) asmenims, lyginant su vyresniais. Vyrų ir
34 moterų sunkaus ŪIP baigtys reikšmingai nesiskyrė. ITS gydytų pacientų stacionarinis mirštamumas buvo reikšmingai didesnis (56 proc.), lyginant su kitų ne ITS tiriamųjų. Didžiausias (63 proc.) pacientų, sirgusių sunkiu ŪIP, mirštamumas stacionare buvo kardiochirurgijos, o mažiausias (8 proc.) – vaikų ITS. Geriausios išeitys (mažiausias stacionarinis mirštamumas – 18 proc.) buvo postrenalinių priežasčių sunkaus ŪIP tiriamųjų grupėje. Blogiausios išeitys (didžiausias stacionarinis mirštamumas – 60 proc.) buvo renalinių priežasčių sunkaus ŪIP tiriamųjų grupėje. Dažniausia letali išeitis buvo pacientų, stacionare gydytų dėl politraumos, sergančiųjų hepatorenaliniu sindromu, įvairios kilmės šoku (atitinkamai 100 proc., 94 proc. ir 76 proc.).
12.5. Rezultatų palyginimas su 2001 – 2012 metų duomenimis.
Gauti duomenys toliau bus lyginami su I.Skarupskienės ir bendraautorių 2016 metais publikuotu straipsniu „Changes of etiology, incidence and outcomes of severe acute kidney injury during a 12-year period (2001–2012) in large university hospital“.
Gauti rezultatai rodo, kad vyrai ŪIP serga dažniau nei moterys (atitinkamai 59,6 proc. ir 40,4 proc.) (p<0,001). 2001 – 2012 metų duomenimis ŪIP taip pat buvo dažniau nustatytas vyrams (62,6 proc.) nei moterims (37,4 proc.) (p<0,001). (25 pav.)
25 pav. Pacientų pasiskirstymo pagal lytį 2013 – 2017 m. ir 2001 – 2012 m. palyginimas
2001 – 2004 m. nustatytas pacientų su sunkiu ŪIP ir PIT poreikiu vidutinis amžius buvo 60,8±17,0 m., 2005 – 2008 m. – 62,8±16,9 m., 2009 – 2012 m. – 64,9±16,8 m. . Šio tyrimo metu nustatytas vidutinis pacientų amžius – 67,3±15,7 m. (26 pav.). Lyginant šiuos duomenis, matomas pacientų, sergančiu sunkiu ŪIP, vidutinio amžiaus didėjimas.
59,6 62,6 40,4 37,4 0 10 20 30 40 50 60 70 2013 - 2017 m. 2001 - 2012 m. Da žnis, p roc . Laikotarpis Vyrai Moterys
35
26 pav. Pacientų su sunkiu ŪIP vidutinio amžiaus pasiskirstymas 2001 – 2017 m.
Šio tyrimo metu nustatyta, kad moterys buvo statistiškai reikšmingai vyresnės nei vyrai (atitinkamai 70,0±15,7 m. ir 65,4±15,5 m.) (p<0,001). 2001 – 2012 metų duomenimis moterys taip pat buvo statistiškai reikšmingai vyresnės nei vyrai (atitinkamai 64,0±17,7 m. ir 61,0±17,1 m.) (p<0,001) (27 pav.).
27 pav. Vidutinis moterų ir vyrų amžius 2013 – 2017 m. ir 2001 – 2012 m.
Lyginant 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. tyrimų duomenis, ŪIP priežasčių pasiskirstymas išlieka panašus. 2013 – 2017 m. ŪIP daugiausiai lėmė nepatikslintos priežastys (36,3 proc.), o 2001 – 2012 m. renalinės priežastys (35,1 proc.). Dažniausia priežastis sukėlusi ŪIP 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. išliko ŪKN (atitinkamai 33,2 proc. ir 27,9 proc.). 2013 – 2017 m. ir 2001 – 2012 m. rečiau ŪIP sukėlė postrenalinės priežastys (atinkamai 7,0 proc. ir 9,6 proc.). 2001 – 2012 m. prerenalinės priežastys sudarė beveik ketvirtadalį priežasčių (20,0 proc.), o 2013 – 2017 m. – 12,0 proc. Visų ŪIP priežasčių pasiskirstymas skirtingais tyrimo laikotarpiais nurodytas 28 paveiksle.
60,8±17,0 62,8±16,9 64,9±16,8 67,3±15,7 56 58 60 62 64 66 68 2001 - 2004 m. 2005 - 2008 m. 2009 - 2012 m. 2013 - 2017 m. M etai ± standa rtini s nuokr y pis Laikotarpis Pacientų vidutinis amžius, m.
61,0±17,1 65,4±15,5 64,0±17,7 70,0±15,7 56,0 58,0 60,0 62,0 64,0 66,0 68,0 70,0 72,0 2001 - 2012 m. 2013 - 2017 m. M etai ± standa rtini s nuokr y pis Laikotarpis Vyrai Moterys
36
28 pav. Sunkaus ŪIP priežasčių pasiskirstymas 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m.
Per tirtą 2001 – 2017 metų laikotarpį stebimas prerenalinių ir renalinių ŪIP priežasčių dažnio mažėjimas. 2001 – 2004 m. renalinės priežastys lėmė sunkų ŪIP 36,5 proc. tiriamųjų, o 2013 – 2017 m. – 30,7 proc. . 2001 – 2004 m. prerenalinės priežastys lėmė 24,0 proc. ŪIP atvejų, 2013 – 2017 m. - 12,0 proc. .(29 pav.).
2001 – 2012 m. duomenimis dažniausios prerenalinės priežastys buvo hipovolemija (12,7 proc.), sumažėjęs širdies išstūmimo tūris (3,7 proc.) ir HRS (3,2 proc.). 2013 – 2017 m. hipovolemija lėmė dukart mažiau (6,6 proc.) ŪIP atvejų, sumažėjęs širdies išstūmimo tūris – 2,8 proc., HRS – 2,6 proc. ŪIP atvejų (30 pav.).
30 pav. Prerenalinių priežasčių pasiskirstymas 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m.
Dažniausia sunkaus ŪIP baigtis 2001 – 2012 m. buvo IF pagerėjimas (45,3 proc.), o 2013 – 2017 m. – mirtis (45,5 proc.). 2001 – 2012 m. 8,1 proc. išliko negrįžtamas IF nepakankamumas su PIT poreikiu, 2013 – 2017 m. – 5,6 proc. 2001 – 2012 m. 2,3 proc. pacientų IF baigtis liko nežinoma, 2013 – 2017 m. – 5,6 proc. (31 pav.). Lyginant abu laikotarpius, sunkaus ŪIP baigtys statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). 20,0 12,0 35,1 30,7 9,6 7,0 12,7 10,6 22,6 36,3 3,4 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 2001 - 2012 m. 2013 - 2017 m. Da žnis, p roc . Laikotarpis
Kitos Nepatikslintos Polietiologinės Postrenalinės Renalinės Prerenalinės
12,7 6,6 3,7 2,8 3,2 2,6 0 5 10 15 20 25 2001 - 2012 m. 2013 - 2017 m. Da žnis, p roc . Laikotarpis
37
31 pav. Sunkau ŪIP išeitys 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m.
2013 – 2017 m. ir 2001 – 2012 m. moterų ir vyrų mirštamumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
Abiem lyginamais laikotarpiais dažniausiai IF pagerėjimas nustatomas < 40 metų tiriamųjų grupėje (2013 – 2017 m. – 53,3 proc., 2001 – 2012 m. – 56,0 proc.), o didžiausias mirštamumas nustatomas > 80 m. grupėje (2013 – 2017 m. – 52,9 proc., 2001 – 2012 m. – 46,9 proc.). Visų amžiaus grupių ir baigčių koreliacija nurodyta 32 paveiksle.
32 pav. Sunkaus ŪIP išeitys skirtingose tiriamųjų amžiaus grupėse 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017m.
45,3 43,1 44,0 45,5 8,2 5,6 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 2001 - 2012 m. 2013 - 2017 m. Da žnis, p roc . Laikotarpis
Baigtis nežinoma Išliko negrįžtamas IF nepakankamumas su PIT poreikiu Mirė IF pagerėjo
56,0 47,6 42,3 43,3 53,3 46,1 42,4 38,2 36,1 42,8 45,6 46,9 27,1 41,1 46,7 52,9 6,2 7,6 8,8 8,0 8,4 6,4 6,0 3,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 < 40 40 - 60 61 - 80 > 80 < 40 40 - 60 61 - 80 > 80 Da žnis, p roc . Amžiaus grupės, m. 2001 - 2012 m. 2013 - 2017 m.
38 Lyginant 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. tyrimų duomenis, mažiausias mirštamumas (atitinkamai 14,2 proc. ir 17,9 proc.) ir didžiausis IF pagerėjimo dažnis (atitinkamai 75,2 proc. ir 72,4 proc.) nustatytas postrenalinių priežasčių grupėje. Visų ŪIP priežasčių ir baigčių ryšys nurodytas 33 paveiksle. Didžiausią mirštamumą 2001 – 2012 m. lėmė HRS (90,3 proc.), įvairios kilmės šokas (73,4 proc.) ir sepsis (64,8 proc.), o 2013 – 2017 m. – politrauma (100 proc.), HRS (94,0 proc.), įvairios kilmės šokas (76,3 proc.).
33 pav. Sunkaus ŪIP priežasčių ir baigčių ryšys 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m.
Dauguma pacientų 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. buvo gydyti ITS (atitinkamai 69,7 proc. ir 63,2 proc.). Abiem lyginamais laikotarpiais didžioji dalis ITS pacientų buvo iš centrinės reanimacijos skyriaus (2001 – 2012 m. – 46,2 proc., 2013 – 2017 m. – 42,8 proc.), mažiausiai iš vaikų ITS (2001 – 2012 m. – 1,7 proc., 2013 – 2017 m. – 0,6 proc.). Detalus pacientų pasiskirtymas skyriuose 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. nurodytas 34 paveiksle.
34 pav. Pacientų pasiskirstymas skyriuose, kuriuose buvo gydyti 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m.
46,1 39,0 75,2 43,0 43,1 43,0 32,1 72,4 48,0 42,8 47,0 55,2 14,2 47,9 34,3 49,6 60,4 17,9 38,2 40,7 4,7 4,1 6,5 6,4 19,0 2,6 3,1 4,5 7,4 9,5 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Prerenalinės Renalinės Postrenalinės Polietiologinės Nepatikslintos Prerenalinės Renalinės Postrenalinės Polietiologinės Nepatikslintos Dažnis, proc. 2001 - 2012 m . 2013 - 2017m . Priežastys
IF pagerėjo Mirė Išliko negrįžtamas IF nepakankamumas su PIT poreikiu Baigtis nežinoma
15,1 21,7 15,1 14,6 46,2 42,8 11,3 7,2 4,8 7,0 5,8 5,5 1,7 0,6 0 20 40 60 80 100 2001 - 2012 m. 2013 - 2017 m. Dažnis, proc. Laikotarpis
Nefrologijos skyrius Kiti ne ITS skyriai Centrinis ITS Kardiochirurgijos ITS Kardiologijos ITS Neurochirurgijos ITS Vaikų ITS Nepatikslinti
39 Lyginant 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. tyrimų duomenis, abiem laikotarpiais didžiausias mirštamumas buvo Kardiochirurgijos ITS (atitinkamai 63,9 proc. ir 62,6 proc.). Mažiausias pacientų mirštamumas 2001 – 2012 m. buvo Nefrologijos skyriuje (13,4 proc.), o 2013 – 2017 m. vaikų ITS (8,3 proc.). Didelis mirštamumas 2001 – 2012 m. buvo Kardiologijos ITS (57,4 proc.) ir Neurochirugijos ITS (55,1 proc.), o 2013 – 2017 m. – Kardiologijos ITS (58,5 proc.) ir Centrinėje reanimacijoje (55,7 proc.). Didžiausias IF pagerėjimo dažnis 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. buvo vaikų ITS (atitinkamai 56,6 proc. ir 75,0 proc.). Didžiausias IF nepakankamumo su PIT poreikiu dažnis 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m. nustatytas Nefrologijos skyriuje ( atitinkamai 25,6 proc. ir 16,8 proc.). Abiejų laikotarpių visų skyrių ir sunkaus ŪIP baigčių koreliacija nurodyta 35 paveiksle.
35 pav. Visų skyrių ir sunkaus ŪIP baigčių koreliacija 2001 – 2012 m. ir 2013 – 2017 m.
57,2 50,4 36,0 33,1 37,0 40,6 75,0 56,4 57,1 42,1 33,3 36,1 40,1 56,6 19,2 38,9 55,7 62,6 58,5 50,9 8,3 13,4 29,1 51,5 63,9 57,4 55,1 35,8 16,8 2,1 3,8 2,2 0,9 25,6 9,1 4,4 1,4 5,8 3,2 7,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nefrologijos Kiti ne ITS Centrinė ITS Kardiochirugijos ITS Kardiologijos ITS Neurochirurgijos ITS Vaikų ITS Nefrologijos Kiti ne ITS Centrinė ITS Kardiochirugijos ITS Kardiologijos ITS Neurochirurgijos ITS Vaikų ITS Dažnis, proc. 2013 - 2017 m. 2001 - 2012m. Skyrius
40 Taigi, palyginus sunkiu ŪIP su PIT poreikiu sirgusių pacientų, gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose 2001 – 2012m. ir 2013 – 2017m. duomenis, nustatyta, kad abiem tirtais laikotarpiais šia patologija reikšmingai dažniau sirgo vyrai, o sirgusios moterys buvo vyresnės nei vyrai. Abiem laikotarpiais dažniausios sunkaus ŪIP priežastys buvo renalinės (ūminė kanalėlių nekrozė), rečiausios – postrenalinės. Sunkaus ŪIP baigtys abiem laikotarpiais statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Išlieka didelis vyresnio amžiaus pacientų (>80m.) stacionarinis mirštamumas (47 proc. 2001 – 2012m. ir 53 proc. 2013 – 2017m.). Blogiausios išeitys abiem laikotarpiais buvo kardiochirurgijos ITS gydytų asmenų, kuomet mirė stacionare atitinkamai 64 ir 63 proc. tiriamųjų.
41
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu nustatyta, kad vyriška lytis ir vyresnis amžius yra svarbūs ŪIP rizikos veiksniai. Iš visų tiriamųjų (n=1920) didžioji dalis (59,6 proc.) buvo vyrai ir 71 proc. buvo vyresnis nei 60 metų pacientai (vidutinis amžius – 67,28±15,72m.). Mokslinėje literatūroje nurodoma, kad išsivysčiusiose šalyse vyresnis amžius (≥65 m.) [9,15] ir vyriška lytis yra nemodifikuojami ŪIP rizikos veiksniai [7,15]. Be to, vyresnis amžius įvardijamas kaip veiksnys, lemiantis kitus ŪIP rizikos veiksnius (širdies ir kraujagyslių ligas, LIL) [9,15]. Danijoje atliktame ŪIP, su PIT poreikiu, tyrime, nagrinėjančiame 2005 – 2012 m. laikotarpio duomenis, nustatyta, kad tirtu laikotarpiu didžioji dalis pacientų buvo vyrai (sudarė nuo 65,4 proc. iki 62,5 proc. tiriamųjų). 2005 – 2006 m. amžiaus mediana buvo 69 m. [59 – 76], 2011 – 2012 m. – 69 m. [60 - 76] [45]. Kituose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad besivystančiose šalyse jaunesnis amžius yra ŪIP rizikos veiksnys [3]. Kamerūne atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 536 pacientai, sirgę ŪIP, nustatytas vidutinis pacientų amžius buvo 54,71±18,41m., 54,7 proc. iš šių pacientų buvo vyrai [23]. Indijos trečio lygio centre atliktame tyrime (n=309), -tiriamųjų su ŪIP amžiaus vidurkis buvo 49±18,1m., 55,3 proc. iš šių pacientų buvo vyrai [46].
Šio tyrimo metu nustatyta, kad sunkų ŪIP dažniausia lėmė nepatikslintos kilmės (36,3 proc.), renalinės (30,7 proc.), prerenalinės (12,0 proc.), polietiologinės (10,6 proc.) ir postrenalinės (7,0 proc.) priežastys. Mokslinėje literatūroje nurodoma, kad renalinės priežastys lemia 35 – 70 proc., prerenalinės 25 – 60 proc., o postrenalinės < 5 proc. ŪIP atvejų [47]. Analizuojant gautus duomenis, matoma, kad dažniausiai ŪIP sukėlė renalinės kilmės priežastys, prerenalinės priežastys lėmė dvigubai mažiau ŪIP, nei nurodoma mokslinėje literatūroje, postrenalinės priežastys lėmė nežymiai didesnę dalį ŪIP, nei nurodoma literatūroje. Kituose literatūros šaltiniuose teigiama, kad ŪIP priežasčių pasiskirstymas priklauso nuo šalies ekonominio išsivystymo lygio [9,15]. Ispanijoje trečio lygio centre atliktame tyrime nustatyta, kad didžiąją dalį ŪIP lėmė renalinės priežastys (ŪKN – 45 proc.), prerenalinės priežastys – 21 proc., postrenalinės – 10 proc. ŪIP [31]. Kamerūne atliktame tyrime nustatyta, kad dažniausiai ŪIP sukėlė prerenalinės priežastys (61,4 proc.), renalinės (ŪKN – 28,9 proc.), postrenalinės (4,1 proc.) [23]. Šiame moksliniame darbe nustatyta, kad prerenalinių priežasčių grupėje vyravo hipovolemija (55,2 proc.), renalinių – ŪKN (90,8 proc.), postrenalinių – nepatikslinta obstrukcija (70,1 proc.). ŪKN dažniausiai lėmė šokas (52,1 proc.) ir sepsis (31,2 proc.). Bendrai ŪKN lėmė 27,9 proc. ŪIP. F.Yang ir bendraautorių tyrime, kuriame dalyvavo 271 pacientai, sirgę ŪIP, nustatyta, kad iš prerenalinių priežasčių 32 proc. sudarė hipovolemija ir sumažėjęs širdies išstūmimo tūris [43]. Wilson JQ Santos ir bendraautorių atliktame tyrime, nagrinėjančiame 593 pacientų, gydytų ITS dėl ŪIP, atvejus, nustatyta, kad dažniausia priežastis, lėmusi ŪIP yra ŪKN (88 proc.), kuri buvo sukelta išemijos (38 proc.), toksinų (11 proc.) ir mišrios (38 proc.) kilmės priežasčių [26]. Kitame
