1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
NEFROLOGIJOS KLINIKA
Mantas Jaras
INKSTŲ BIOPSIJŲ INDIKACIJŲ IR MORFOLOGINIŲ RADINIŲ LSMU NEFROLOGIJOS KLINIKOJE 2007– 2016M. ANALIZĖ.
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas:
Prof. Vytautas Kuzminskis
2 TURINYS 1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9.1 Darbo tikslas ... 10
9.2 Uždaviniai ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1 Įžanga ... 11
10.2 Inkstų biopsijos indikacijos ir kontraindikacijos, morfologiniai pakitimai, randami biopsijos medžiagoje, esant skirtingoms indikacijoms. ... 11
10.3 Dažniausiai natyvinių inkstų biopsijose diagnozuojamos ligos ... 12
10.3.1 IgA nefropatija ... 12
10.3.2 Židininė segmentinė glomerulosklerozė ... 13
10.3.3 Membraninė nefropatija ... 13
10.3.4 Membranoproliferacinis glomerulonefritas ... 14
10.3.5 Minimalių pokyčių nefropatija ... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 15
11.1 Tyrimo objektas ... 15
11.2 Tyrimo metodika ir statistinė duomenų analizė ... 15
12. REZULTATAI ... 16
12.1 Demografiniai duomenys ... 16
12.2 Natyvinių ir transplantuotų inkstų biopsijų skaičiai 2007– 2016 metais... 16
12.3 Indikacijų inkstų biopsijai dažnis (natyvinių inkstų biopsijų) ir kitimai ... 17
3 12.5 Natyvinių inkstų biopsijose rastų morfologinių pakitimų dažnis esant skirtingiems klinikiniams
sindromams ... 23
12.5.1 Neaiškaus lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo sindromas ... 23
12.5.2 Nefrozinis sindromas ... 24
12.5.3 Neiškaus ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo sindromas ... 25
12.5.4 Greitai blogėjančios inkstų funkcijos sindromas ... 25
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
14. IŠVADOS ... 29
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30
4
1. SANTRAUKA
Mantas Jaras INKSTŲ BIOPSIJŲ INDIKACIJŲ IR MORFOLOGINIŲ RADINIŲ LSMU NEFROLOGIJOS KLINIKOJE 2007– 2016m. ANALIZĖ.
Tyrimo tikslas ir uždaviniai: Išanalizuoti pacientų, kuriems buvo atliktos inkstų biopsijos 2007–2016m. LSMUL Nefrologijos klinikoje, indikacijas, jų kitimus, nustatomų morfologinių diagnozių dažnį bei jų klinikines išraiškas. Uždaviniai: 1.Išanalizuoti LSMUL Kauno Klinikų Nefrologijos skyriuje atliktų biopsijų indikacijas bei jų kitimus 10 metų laikotarpiu. 2. Išanalizuoti inkstų biopsijų medžiagoje nustatytų morfologinių diagnozių dažnį, bei jų galimą kitimą per 10 metų. 3. Palyginti dažniausiai randamų inkstų ligų klinikines išraiškas (prieš biopsijas) su rastais morfologiniais pakitimais.
Metodai: Analizuojami pacientų duomenys, kuriems inkstų biopsijos atliktos LSMUL KK Nefrologijos skyriuje nuo 2007 iki 2016 metų. Šiam tyrimui buvo sudaryta anketa, į kurią buvo renkami šie duomenys: tyrimo atlikimo metai, amžius, lytis, biopsijos atlikimo indikacija ir biopsijos rezultatas.
Tyrimo rezultatai: Tyrimo metu buvo peržiūrėta 2007–2016m. laikotarpiu atliktų 1219 inkstų biopsijų rezultatai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 49,19 (±15,09) metai. 59,2 proc. iš jų buvo vyrai ir 40,8 proc. buvo moterys. Transplantuotų inkstų biopsijos sudarė 53,2 proc. (n=648, PI 95 proc. 0,5035–0,5595), o netransplantuotų inkstų – 46,8 proc. (n=571 PI 95 proc. 0,4405–0,4684). Savo darbe nagrinėjame tik natyvinių (netransplantuotų) inkstų biopsijas. Dažniausia indikacija atlikti inkstų biopsiją – neaiškus lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas – 42,26 proc. (n=232), nefrozinis sindromas – 27,32 proc. (n=150), neaiškus ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas – 9,84 proc. (n=54), greitai blogėjanti inkstų funkcija – 7,1 proc. (n=39). Pirminės nefropatijos sudarė – 57,27 proc. (n=327), antrinės – 23,47 proc. (n=134). Tarp pirminių dažniausiai rasta IgA nefropatija (IgAN) (32,7 proc.) ir pusmėnulinis glomerulonefritas (PGM) (18,3 proc.), pirminė (10,4 proc.) ir antrinė židininė segmentinė glomerulosklerozė (ŽSGS) ( 10,1 proc.), membranoproliferacinis glomerolonefritas (MPGN) ir membraninė nefropatija (MN) (po 9,8 proc.).Tarp antrinių nefropatijų dažniausiai diagnozuotos AA amiloidozė 17,2 proc. (n=23), trombozinė mikroangiopatija 15,7 proc. (n=21), diabetinė nefropatija (DN) 11,9 proc. (n=16).
Išvados: Dažniausios natyvinių inkstų biopsijų indikacijos buvo: neaiškus lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, nefrozinis sindromas, neaiškus ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, greitai blogėjanti inkstų funkcija. Dažniausiai rasti morfologiniai pakitimai: IgAN, PGM, pirminė ir antrinė ŽSGS, MPGN ir MN. Esant biopsijos indikacijai „neaiškus lėtinis inkstų nepakankamumas“, dažniausiai randama IgAN, antrinė ŽSGS, pirminė ŽSGS. Esant indikacijai „nefrozinis sindromas“ – MN, IgAN ir MPGN.
5
2. SUMMARY
Author: Mantas Jaras
Title: ANALYSIS OF RENAL BIOPSY DATA IN LUHS DEPARTMENT OF NEPHROLOGY 2007– 2016
Purpose and objects:
To analyse a results of renal biopsies from 2007 to 2016 in LUHS Department of Nephrology and evaluate indications,clinical manifestation of renal diseases and biopsy– proven diagnoses. Objects: 1. To investigate most common renal biopsies indications and their changing in 10 years. 2. To analyse renal biopsy– proven diseases incidences and possible dynamics in 10 years. 3. To compare a most common clinical manifestation of reanal diseases and morphological findings in renal biopsies.
Methods: This study involved a data of renal biopsies of 1219 in LUHS Department of Nephrology patients from 2007 to 2016. Information about biopsy date, patient age and gender, biopsy indication and morphological finding was collected. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 package.
Resullts: The average age of the subjects was 49.19 (± 15.09) years, 59.2% of them were men and 40.8% were women. A total 1219 kidney biopsies were performed, including 53.2% of transplant biopsies (n = 648, CI 95% = 0.5035–0.5595) and 46.8% of native biopsies (n = 571 CI 95% = 0.4405–0.4684). In our research we analyse only native (non–transplanted) kidney biopsies.
The most common indications for kidney biopsies were chronic renal failure – 42.26% (n = 232), nephrotic syndrome – 27.32% (n = 150), acute renal failure – 9.84% (n = 54), rapidly progressive renal failure– 7.1%. (n = 39). Native kidney biopsies were classified as primary (57.27%, n = 327) and secondary (23.47%, n = 134) nephropathies. Among the primary nephropathies IgA nephropathy was found in 32.7%, crescentic glomerulonephritis in 18.3%, primary (10.4%) and secondary (10.1%) focal segmental glomerulosclerosis, membranoproliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy in 9.8% patients. Among secondary nephropathies, the most common diagnose were AA amyloidosis 17.2% (n = 23), thrombotic microangiopathy 15.7% (n = 21), diabetic nephropathy 11.9%. (n = 16).
Conclusions: The most common indications for native kidney biopsy were chronic renal failure, nephrotic syndrome, acute renal failure and rapidly progressive renal failure. The most common morphological findings were IgA nephropathy, crescentic glomerulonephritis, primary and secondary focal segmental glomerulosclerosis, membranoproliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy. The most common biopsy–proven diagnoses for patients presenting with chronic renal failure were IgA nephropathy, primary and secondary focal segmental glomerulosclerosis. For patients presenting with nephrotic syndrome were membranous nephropathy IgA nephropathy and membranoproliferative glomerulonephritis.
6
3. PADĖKA
Noriu padėkoti baigiamojo magistro darbo vadovui profesoriui Vytautui Kuzminskiui už skirtą laiką ir pagalbą rengiant mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
6. SANTRUMPOS
DN– Diabetinė nefropatija
GFG– Glomerulų filtracijos greitis IgAN– Imunoglobulino A nefropatija IN– Intersticinis nefitas
LSMU– Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. m– Metai
mėn– Mėnesis, mėnesiai MN– Membraninė nefropatija
MPGN– Membranoproliferacinis glomerulonefritas MPN– Minimalių pokyčių nefropatija
p– Reikšmingumo lygmuo
PGM– Pusmėnulinis glomerulonefritas PM– Pamatinė membrana
8
7. SĄVOKOS
Inkstų biopsija– procedūra, kurios metu ultragarso kontrolėje per adatą paimamas gabalėlis inksto audinio, kuris vėliau yra tiriamas [1].
Nefrozinis sindromas– sindromas, kuriam būdinga proteinurija >3,5g per parą, hipoproteinemija, hipoalbuminemija, patinimai ir hiperlipidemija [2].
Ūminis nefritinis sindromas– sindromas, kuriam būdinga staigi pradžia: per kelias dienas atsiradusi hematurija, patinimai, arterinė hipertenzija, nenefrozinė proteinurija ir gali pablogėti inkstų funkcija [3]. Ūminis inkstų funkcijos nepakankamumo sindromas– staiga, per kelias dienas, sutrikusi inkstų funkcija[4].
Lėtinis inkstų nepakankamumo sindromas– sutrikimų grupė, kuriai būdinga palaipsniui atsirandantys inkstų struktūros pokyčiais ir funkcijos bogėjimas [5].
9
8. ĮVADAS
Inkstų biopsija– procedūra kurios metu ultragarso kontrolėje per adatą paimamas gabalėlis inksto audinio, kuris vėliau yra tiriamas [1]. Ji atliekama dėl įvairių priežasčių: nustatyti diagnozę, įvertinti gydymą, įvertinti ligos vystymosi eigą. Tai saugus ir efektyvus tyrimo metodas įvertinti prognozę ir galimą atsaką į gydymą. Be to, inkstų morfologinis tyrimas gali būti atliekamas siekiant nustatyti paveldimas ligas. Ypatingai didelę reikšmę histopatologinis tyrimas turi glomerulonefritų diagnostikoje, nes panašūs simptomai lydi daugelį ligų [6]. Procedūra atliekama dažniau vyresnio amžiaus pacientams. ir yra saugi: kraujavimo po biopsijos dažnis nuo 0,3proc. iki 7,4 proc. [7]. Nors pacientų, besikreipiančių į gydymo įstaigą su neaiškiu lėtiniu inkstų nepakankamumu vis daugėja, inkstų biopsijos indikacijos vis dar diskutuojamos [8]. Savalaikė diagnostika ypač svarbi nefrologijoje, nes pažengęs inkstų nepakankamumas yra susijęs su dideliu mirštamumu ir padidėjusia rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis [9]. Laiku diagnozavus ligą ir paskyrus adekvatų gydymą, mažėja rizika sirgti lėtine inkstų liga ir su ja susijusiomis komplikacijomis. Natyvinės inkstų biopsijos LSMU Nefrologijos klinikoje atliekamos nuo 1996m., o transplantuotų inkstų nuo 2000m., todėl sukaupta didelė biopsijų duomenų bazė. Šio darbo tikslas buvo retrospektyviai išanalizuoti inkstų biopsijų dinamiką, indikacijų biopsijai kitimus bei morfologinių diagnozių dažnį, esant skirtingoms indikacijoms 2007–2016 m.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
9.1 Darbo tikslas
Išanalizuoti pacientų, kuriems buvo atliktos inkstų biopsijos 2007–2016m. LSMUL Nefrologijos klinikoje, indikacijas, jų kitimus, nustatomų morfologinių diagnozių dažnį bei jų klinikines išraiškas.
9.2 Uždaviniai
1. Išanalizuoti LSMUL Kauno Klinikų Nefrologijos skyriuje atliktų natyvinių inkstų biopsijų indikacijas bei jų kitimus 10 metų laikotarpiu.
2. Išanalizuoti natyvinių inkstų biopsijų medžiagoje nustatytų morfologinių diagnozių dažnį, bei jų galimą kitimą per 10 metų.
3. Palyginti dažniausiai randamų inkstų ligų klinikines išraiškas (prieš biopsijas) su rastais morfologiniais pakitimais.
11
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Įžanga
Inkstų biopsija yra svarbi diagnostinė priemonė nefrologijoje, ji atliekama dėl įvairių priežasčių: nustatyti diagnozę, įvertinti gydymą, įvertinti ligos vystymosi eigą. Tai saugus ir efektyvus tyrimo metodas įvertinti prognozę ir galimą atsaką į gydymą. Be to, inkstų morfologinis tyrimas gali būti atliekamas siekiant nustatyti genetines ligas [6]. Procedūra dažniau atliekama vyresnio amžiaus pacientams, ir yra saugi [7]. Pirma tokia procedūra aprašyta 1951 metais Poulo Iverseno ir Clauso Brono Kopenhagoje. Ji buvo atliekama naudojant 180mm ilgio ir 1,9mm skersmens adatą ir 20ml švirkštą su specialiu stūmuokliu, anestezijai naudojant prokaino tirpalą. Procedūra buvo atliekama tik dešiniajame inkste, nes bijota sužaloti blužnį ar kraujagysles o dūrio vieta parenkama intraveninės pielografijos metu pažymint ant odos. Bioptatas bovo fiksuojamas 93 proc. etanolio tirpale [8]. Lietuvoje procedūra atliekama ultragarso kontrolėje, naudojant ne plonesnę nei 14G adatą, įmontuotą į specialų automatinį prietaisą. Paimami bent 2–3 inksto audinio stulpeliai, kurie fiksuojami nedideliame indelyje su 10 proc. buferiniu formalino tirpalu. Atliekant biopsiją ultragarso kontrolėje tiksliai nustatoma apatinio inksto poliaus projekcija, sumažėja galimybė pažeisti šalia einančias kraujagysles. Gauta biopsijos medžiaga siunčiama į Vilniaus patologijos centrą o jos vertinimas vyksta keliais etapais: tai įvertinimas šviesiniu, elektroniniu mikroskopu, taip pat atliekama imunoflorescencija. Kokius mikroskopinio tyrimo metodus taikyti– renkasi pats gydytojas patologas [7, 11].
10.2 Inkstų biopsijos indikacijos ir kontraindikacijos, morfologiniai pakitimai, randami biopsijos medžiagoje, esant skirtingoms indikacijoms.
Nors biopsija kaip diagnostikos priemonė yra ypatingai svarbi, o pacientų, besikreipiančių į gydymo įstaigą dėl neaiškios inkstų patologijos vis daugėja, inkstų biopsijos indikacijos vis dar diskutuojamos. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems IgA nefropatija (IgAN), inkstų biopsija galima klasifikuoti ligą, tai padeda prognozuoti LIL progresavimą ir atsaką į gydymą. Savalaikė diagnostika ypač svarbi nefrologijoje, nes galutinis inkstų nepakankamumas yra susijęs su dideliu mirštamumu, ir padidėjusia rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis [12]. Rekomenduojama biopsiją atlikti tada, kai diagnozuoti inkstų ligą kitais, mažiau invaziniais būdais, negalima, liga diagnozuojama tik biopsijos pagalba, o diferencinė diagnostika
12 apima ligas su skirtingomis gydymo taktikomis ar skirtinga prognoze [13]. LSMU Nefrologijos skyriuje inkstų biopsija atliekama esant: nefroziniam sindromui, greitai progresuojančio glomerulonefrito sindromui, neaiškios kilmės ūminio ar lėtinio inkstų nepakankamumo sindomui, ikinefrozinio lygmens proteinurijai su hematurija, jei įtariamos sisteminės ligos (raudonoji vilkligė, amiloidozė ir kt). Yra sutarimas kada ši procedūra dažniausiai nereikalinga: nenefrozinė proteinurija, izoliuota hematurija. Inkstų biopsija taip pat nėra būtina, kai lėtai progresuoja LIL su aiškiu etiologiniu veiksniu pvz: cukrinis diabetas ar arterinė hipertenzija. Taip pat išskiriamos kontraindikacijos atlikti inkstų biopsiją: vienas inkstas– absoliuti kontraindikacija, dauginės cistos, ūminis pielonefritas, inksto auglys– santykinės kontraindikacijos, nevaldoma arterinė hipertenzija, kraujo krešumo sutrikimai ar paciento atsisakymas atlikti procedūrą– dažnai gali būti laikinos kontraindikacijos [3]. Pasaulyje atlikta nemažai tyrimų, analizuojančių inkstų biopsijų rezultatus, indikacijas ir t.t. Vienas plačiausių ir naujausių tokių tyrimų publikuotas 2017m., jame ištirta beveik 10000 natyvinių inkstų biopsijų. Dažniausiai biopsijos metu suaugusiems buvo rasta IgAN (20proc), rečiau buvo randama židininė segmentinė glomerulosklerozė (ŽSGS)– 15 proc. ir membraninis glomerulonefritas (11 proc.). Tyrime taip pat buvo analizuoti sindromai, kuriems esant daroma biopsija ir nefrozinė proteinurija buvo indikacija biopsijai 45,2 proc. tiriamųjų, kiti pakitimai šlapimo tyrime fiksuoti 38,3 proc., o nefritinis sindromas nustatytas 13,8 proc. pacientų. Tarp pacientų (18–64m amžiaus) su nefroziniu sindromu dažnesnės buvo glomerulopatijos (67,6 proc): membraninis glomerulonefritas– 23,5 proc., amiloidozė– 18,8 proc., ŽSGS– 16,8 proc. Tarp pacientų su nefritiniu sindromu toje pačioje amžiaus grupėje taip pat dominavo glomerulopatijos (55,9 proc.) : IgAN– (31,3 proc.), ŽSGS– rečiau (12,7 proc.), pusmėnulinis glomerulonefritas (PGM)– 11,1 proc. [14].
10.3 Dažniausiai natyvinių inkstų biopsijose diagnozuojamos ligos
10.3.1 IgA nefropatija
IgAN dažniausiai randama pirminė glomerulopatija, ja dažniau serga Rytų Azijos ir baltosios rasės žmonės, juodaodžiai serga santykinai retai [15]. 2016m. American Journal of Nephrology publikuotoje literatūros apžvalgoje IgAN sudarė nuo 12,6 proc. iki 45,2 proc. visų biopsijų radinių [16]. Ši patologija patvirtinama tik inkstų biopsija, kurioje randami imunoglobulino A depozitai glomerule, tiriant preparatus imunofluorescenciniu būdu. Depozitai dažniausiai randami tik mezangiume, tačiau daugiau nei trečdaliui pacientų galima rasti ir kapiliarų sienelėse [17]. Kliniškai IgAN pasireiškia epizodine makrohematurija po
13 viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, taip pat pacientams gali pasireikšti mikrohematurija ir saiki proteinurija, nefrozinis sindromas ar greitai progresuojantis glomerulonefritas [16].
10.3.2 Židininė segmentinė glomerulosklerozė
Pacientams, kuriems biopsija atlikta dėl nefrozinio sindromo vienas dažniausių histopatologinių radinių yra ŽSGS. Tai podocitų pažeidimas, dažniau randama juodaodžiams. ŽSGS yra dažniausiai JAV randama galutinių stadijų LIL priežastis [18]. Mikroskopuojant randami sklerozuoti glomerulai, išsidėstę židiniais, o ne visame inkstų audinyje. ŽSGS gali būti pirminė arba antrinė. Pirminė ŽSGS– tai daugiaetiologinių veiksnių, cirkuliuojančių kraujyje, sukeltas podocitų pažeidimas. Antrinė ŽSGS dažniausiai vystosi dėl įvairių priežasčių, kurių pasėkoje mažėja nefronų ir didėja intraglomerulinis slėgis. Pirminė ŽSGS prasideda staiga, ūmiai vystosi nefrozinis sindromas ir su juo susiję simptomai: periferinės edemos, hipoproteinemija, hipoalbuminemija, hipercholesterolemija, didelė (>3,5g per parą) proteinurija. Apie pusę pacientų būna hematurija, o penktadaliui– hipertenzija. Antrinė ŽSGS dažniausiai pasireiškia didėjančia proteinuria ir inkstų funkcijos nepakankamumu. Proteinurija dažniau būna ne nefrozinio lygio, serumo albuminas gali išlikti normos ribose [19].
10.3.3 Membraninė nefropatija
Membraninė nefropatija (MN) tai glomerulų liga, kuriai būdingos IgG kompleksų ir komplemento C3 sąnkaupos, randamos tarp glomerulo kapiliarų pamatinės membranos (PM) ir podocitų kojyčių, taip pat kapiliarų PM sustorėjimas. Ši liga dažnesnė suaugusiems, nei vaikams, o įvairių tyrimų duomenimis tai viena dažniausių pirminių glomerulopatijų ir nefrozinio sindromo priežastis [20]. Xu X ir kitų tyrime buvo ištirta beveik 1000 biopsijų ir nustatyta kad MN buvo antras dažniausias biopsijos rezultatas, o per 11 metų dažnis padidėjo 13 proc., kai kitų diagnozių dažnis beveik nekito. Sergamumo MN didėjimas siejamas su didėjančiu oro užterštumu Kinijoje [21]. Lietuvoje E. Brazdziūtės ir kitų atliktoje biopsijų analizėje membraninė nefropatija buvo randama rečiau, ir sudarė 7,9 proc. visų pirminių glomerulopatijų [22]. MN etiologija maždaug ¾ atvejų išlieka nežinoma (idiopatinė MN), o antrinę šios ligos formą sukelia autoimuninės ligos, infekcijos, vaistai, vėžys (dažniausiai plaučių ir prostatos). MN kliniškai pasireiškia proteinurija, kuri 70–80 proc. vystosi iki nefrozinio sindromo, tačiau lėčiau nei sergant pirmine ŽSGS. Kartu
14 su nefroziniu sindromu taip pat dažna mikrohematurija, arterinė hipertenzija, gali sumažėti glomerulų filtracijos greitis (GFG) [20].
10.3.4 Membranoproliferacinis glomerulonefritas
Membranoproliferacinis glomerulonefritas (MPGN) yra glomerulų pažeidimas, kuriam būdingi pakitimai inkstų biopsijoje: glomerulų kapiliarų endotelio ląstelių proliferacija, sudvigubėjusi kapiliarų pamatinė membrana (PM), mezangiumo proliferacija, o tiriant imunofluorescencijos būdu – imuninių kompleksų, imunoglobulinų, komplemento sistemos komponentų sankaupos. Įrodyta, kad gerėjant socialinėms ir ekonominėms sąlygoms šalyse mažėja MPGN atvejų skaičius. Tam turi įtakos geresnės diagnostikos priemonės, mažėjantis bakterinių infekcijų skaičius [3]. Lietuvoje atliktoje inkstų biopsijų rezultatų analizėje MPGN atvejų skaičius 2007–2012m. laikotarpiu buvo mažesnis nei 1994–1999m. [21]. Europoje panašios tendencijos matomos Rumunijoje, kur nuo 1995 iki 2004m. MPGN dažnis mažėjo kasmet [23]. MPGN– gali būti pirminis (idiopatinis) arba antrinis. Antrinis membranoproliferacinis glomerulonefritas gali būti sukeltas imuninių kompleksų, kai dėl lėtinių ligų cirkuliuojantys imuniniai kompleksai kaupiasi po glomerulų kapiliarų endoteliu ir mezangiume arba sukeltas komplemento sistemos sutrikimų, kuriam būdingas įgimtas ar įgytas komplemento sistemos aktyvinimas alternatyviu būdu. Kliniškai MPGN būdingi įvairūs klinikiniai sindromai– ūmus nefritinis, nefrozinis, arterinės hipertenzijos ar greitai progresuojančio glomerulonefrito [3,22].
10.3.5 Minimalių pokyčių nefropatija
Minimalių pokyčių nefropatija (MPN)– vaikams tai pagrindinė nefrozinio sindromo priežastis (apie 90 proc. atvejų). Suaugusiųjų tarpe ši liga daug retesnė ir tesiekia apie 10 proc. visų nefrozinio sindromo atvejų ir diagnozuojama inkstų biopsija– tiriant elektroniniu mikroskopu matomi difuziniai podocitų kojyčių susiliejimai [24]. Skiriamos dvi MPN formos– pirminė ir antrinė. Didžioji dalis atvejų yra susijusi su pirmine (idiopatine) MPN, kai pagrindinis veiksnys lėmęs susirgimą lieka neaiškus. Antrinė MPN yra susijusi su vaistas, onkologinėmis ligomis, infekcijomis, alergija. MPN prasideda staiga atsiradusiu ir greitai progresuojančiu nefroziniu sindromu, dažnai liga atsiranda po ūmios viršutinių kvėpavimo takų infekcijos [3].
15
11.
TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Nefrologijos skyriaus pacientai, kuriems buvo atliktos inkstų biopsijos.
11.2 Tyrimo metodika ir statistinė duomenų analizė
Analizuojami pacientų duomentys, kuriems inkstų biopsijos atliktos LSMUL KK Nefrologijos skyriuje nuo 2007 iki 2016 m. Šiam tyrimui buvo sudaryta anketa, į kurią buvo renkami šie duomenys: tyrimo atlikimo metai, amžius, lytis, biopsijos atlikimo indikacija ir biopsijos rezultatas. Morfologinių tyrimų duomenys buvo renkami iš Valstybinio patologijos centro duomenų bazės, o pacientų duomenys– pagal procedūros atlikimo datą, viso rasti 1219 biopsijų aprašymai. Mes analizavome tik natyvinių inkstų biopsijų indikacijas ir morfologinius radinius, nes transpantuotų inkstų biopsijos atliekamos ne tik pagal klinikines indikacijas, o ir pagal praėjusį laiką po transplantacijos (protokolinės biopsijos). Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS 23,0 programos paketą. Rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio minimalias– maksimalias reikšmes bei vidurkio reikšmę su standartiniu nuokrypiu. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, jei p <0,05. 95 proc. dažnių pasikliautinasis intervalas (PI) skaičiuotas naudojantis internetine skaičiuokle (http://vassarstats.net/prop1.html).
16
12.
REZULTATAI
12.1 Demografiniai duomenys
Tyrimo metu buvo peržiūrėta 2007–2016m. laikotarpiu atliktų 1219 inkstų biopsijų rezultatai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 49,19 (±15,09) metai. 59,2 proc. iš jų buvo vyrai ir 40,8 proc. buvo moterys, tyrime įtrauktų vyrų ir moterų santykis 1,4502. Vidutinis pacientų amžius, imant biopsinę medžiagą iš transplantuotų inkstų buvo 46,39 m. (±12,36), tuo tarpu pacientai, kuriems biopsija imta iš natyvinių inkstų vidutiniškai buvo 52,36 m. (±17,147). Vidutinis į tyrimą įtrauktų pacientų amžius 2007–2011m. buvo 48,82 (±15,161), o 2012–2016m. – 49,47 (±15,034) metai.
12.2 Natyvinių ir transplantuotų inkstų biopsijų skaičiai 2007– 2016 metais
Transplantuotų inkstų biopsijos sudarė 53,2 proc. (n=648, PI 95 proc. 0,5035–0,5595) visų tyrime vertintų duomenų, o netranspantuotų inkstų – 46,8 proc. (n=571, PI 95 proc. 0,4405–0,4684). Lyginant skirtingus laikotarpius, kasmet transplantuotų biopsijų skaičius didėjo ir jau 2010 metais jų buvo atliekama daugiau nei natyvinių inkstų biopsijų (1 pav.).
17 1 pav. Transplatuotų ir natyvinių biopsijų kiekybinis palyginimas.
12.3 Indikacijų inkstų biopsijai dažnis (natyvinių inkstų biopsijų) ir kitimai
Tyrime plačiau nagrinėjamos tik natyvinių inkstų biopsijos, jų indikacijos ir gauti rezultatai. Dažniausia indikacija atlikti perkutaninę inkstų biopsiją – neaiškus lėtinis inkstų funkcijos
nepakankamumas 42,26 proc. (n=232). Ketvirtadaliui pacientų 27,32 proc.( n=150) biopsija atlikta dėl nefrozinio sindromo, rečiau dėl neaiškaus ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo (9,84 proc. (n=54)), greitai blogėjančios inkstų funkcijos (7,1 proc. (n=39)). 8,93 proc. (n=49) biopsijų siuntimai buvo neteisingai užpildyti (į indikacijų laukelį įrašoma liga ar kt.). ( 2pav)
49 29 49 67 58 71 74 50 90 109 51 62 52 56 57 70 40 55 61 69 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 11 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6
BIOPSIJŲ SKAIČIUS PER METUS
18 2 pav. Dažniausios inkstų biopsijų indikacijos.
Tarp moterų beveik pusę– 41,1 proc. visų indikacijų atlikti inkstų biopsiją sudarė neaiškus lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas. Nefrozinis sindromas sudarė 29,4 proc., rečiau histopatologinis tyrimas buvo atliekamas dėl greitai blogėjančios inkstų funkcijos ar neaiškaus ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo. Tarp vyrų taip pat vyravo panašios tendencijos– neaiškus lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas sudarė 43 proc., nefrozinis sindromas 25,6 proc. Remiantis tyrimo duomenimis galima teigti, kad indikacijos statistiškai reikšmingai tarp vyrų ir moterų nesiskyrė.(p=0,548)
Tyrimo metu siekta palyginti kaip kito indikacijos atlikti inkstų biopsiją skirtingais laiko
intervalais I– 2007–2011m. (n=507) ir II– 2012–2016m. (n=689). Transplantuotų inkstų biopsijos sudarė
232 150 54 49 39 13 5 4 2 1 N ea iš k u s lė ti n is i n k st ų fu n k c ij o s n e p a k a n k a m u m a s N e fr o z in is s in d ro m a s N ea iš k u s ū m in is i n k st ų n e p a k a n k a m u m a s N ea iš k io s in d ik ac ij o s G re it ai b lo g ej an ti i n k st ų fu n k c ij a Ū m u s n ef ri ti n is s in d ro m as N e n u ro d y to s H e m a tu ri ja P ro te in u ri ja b e n e fr o z in io s in d ro m o P ro te in u ri ja i r h e m a tu ri ja
19 49,9 proc. pirmuoju laikotarpiu, o antruoju statistiškai reikšmingai padidėjo– 57,3 proc. (p=0,013).
Lyginant natyvinių biopsijų rezultatus I ir II laikotarpiuose, 2012–2016m. sumažėjo nenurodytų tyrimui 3 pav. Indikacijų atlikti inkstų biopsiją pasiskirstymas tarp moterų (natyvinių inkstų biopsijų).
4 pav. Indikacijų atlikti inkstų biopsiją pasiskirstymas tarp vyrų (natyvinių inkstų biopsijų).
41,1 proc.
29,4 proc. 9,1 proc. 7,8 proc.
6,9 proc. 5,6 proc.
Neaiškus lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas Nefrozinis sindromas
Neaiškios
Greitai blogejanti inkstų funkcija
Neaiškus ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas Kitos 43 proc. 25,6 proc. 8,9 proc. 6,6 proc. 12 proc. 3,9 proc.
Neaiškus lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas Nefrozinis sindromas
Neaiškios
Greitai blogejanti inkstų funkcija
Neaiškus ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas Kitos
20 indikacijų– atitinkamai 1,97 proc. ir 0 proc. Taip pat neaiškių indikacijų I laikotarpiu 11,02 proc., o II laikotarpiu 7,14 proc. (p=0,013). Dėl neaiškaus lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo inkstų biopsija atlikta dažniausiai– I laikotarpiu 43,31 proc., o II laikotarpiu šiek tiek rečiau 41,16 proc. visų natyvinių biopsijų. Dėl nefrozinio sindromo 2007–2011m. atlikta 27,17 proc. visų tais metais atliktų biopsijų. II laikotarpiu– 27,55 proc. Neaiškus ūminis inkstų nepakankamumas I laikotarpiu sudarė 7,14 proc., o II laikotarpiu 12,24 proc. Statistiškai reikšmingai sumažėjo neaiškių ir nenurodytų indikacijų, o
transplantuotų inkstų biopsijų padaugėjo.
5 pav. Indikacijų atlikti inkstų biopsiją pasiskirstymas skirtingais laikotarpiais (natyvinių inkstų biopsijų).
21 12.4 Natyvinių inkstų biopsijose rastų morfologinių pakitimų dažnis
Į tyrimą įtrauktų natyvinių biopsijų rezultatai suskirstyti į pirmines ir antrines nefropatijas. Pirminės sudarė didžiausią grupę – 57,27 proc. (n=327), antrinės nefropatijos mažiau– 23,47 proc. (n=134). Likusią dalį– 19,26 proc. (n=110) sudarė kiti rezultatai, nepriskirti nei vienai šių grupių (nepakanka biopsinės medžiagos, minimalūs nespecifiniai pokyčiai bioptate, be pakitimų ir kt.). Tarp pirminių dažniausiai rasta IgAN ( 32,7 proc.) ir PGM ( 18,3 proc.), rečiau buvo diagnozuojama pirminė (10,4 proc.) ir antrinė (10,1 proc.) ŽSGS, membranoproliferacinis glomerolonefritas (MPGN) ir
membraninė nefropatija ( po 9,8 proc.). Remiantis tyrimo duomenimis pirminių nefropatijų dažnis skirtingais laikotarpiais statistiškai reikšmingai nekito ( p=0,333). Lentelėje pateikiami pirminių glomerulopatijų dažniai skirtingais laikotarpiais. (1 lentelė )
1 lentelė. Pirminių nefropatijų dažnis natyvinių inkstų biopsijose 2007–2011m. ir 2012–2016m. periodai. I laikotarpis 2007– 2011m. II laikotarpis 2012–2016m. Viso 2007–2016m.
n Proc. n Proc. n Proc.
IgA nefropatija 39 27,5 68 36,8 107 32,7
Pusmėnulinis glomerulonefritas 26 18,3 34 18,4 60 18,3
Pirminė židininė segmentinė glomerulosklerozė 19 13,4 15 8,1 34 10,4 Antrinė židininė segmentinė glomerulosklerozė 12 8,5 21 11,4 33 10,1 Membranoproliferacinis glomerulonefritas 18 12,7 14 7,6 32 9,8
Membraninė nefropatija 15 11,1 17 9,8 32 9,8
Minimalių pokyčių nefropatija 6 4,2 9 4,9 15 4,6
Plonųjų membranų liga 1 0,7 2 1,1 3 0,9
Difuzinis endokapiliarinis glomerulonefritas 5 3,5 2 1,1 7 2,1 Mezangioproliferacinis glomerulonefritas (ne IgAN) 1 0,7 3 1,6 4 1,2
22 Tarp antrinių nefropatijų dažniausiai diagnozuotos AA amiloidozė 17,2 proc. (n=23), rečiau
trombozinė mikroangiopatija 15,7 proc. (n=21) ir diabetinė nefropatija (DN) 11,9 proc. (n=16). Dėl nedidelių skaičių ryškesnių skirtumų tarp ankstesio (2007– 2011m.) ir vėlesnio (2012– 2016m.)
laikotarpių neradome, gal kažkiek sumažėjo trombozinių mikroangiopatijų dažnis nuo 20,9 proc. iki 10,4 proc. (2 lentelė) Taip pat šioje grupėje išskirti vyrų ir moterų biopsijų rezultatai. Vyrų grupėje dažniausiai diagnozuota trombozinė mikroangiopatija ir AA amiloidozė po 17,8 proc. (n=16) , tuo tarpu moterų grupėje dažniausiai buvo AA amiloidozė 15,9 proc. (n=7), o AL amiloidozė ir intersticinis nefritas (IN) po 13,6 proc. (n=6).
2 lentelė. Antrinių nefropatijų dažnis natyvinių inkstų biopsijose 2007– 2011m ir 2012– 2016m. I laikotarpis 2007– 2011m. II laikotarpis 2012–2016m. Viso 2007–2016m.
n proc. n proc. n proc.
Diabetinė nefropatija 7 10,4 9 13,4 16 11,9 Lupus nefritas 1 1,5 0 0 1 0,7 Trombozinė mikroangiopatija 14 20,9 7 10,4 21 15,7 Mielominė nefropatija 4 6 6 9 10 7,5 Amiloidozė AA 12 17,9 11 16,4 23 17,2 Amiloidozė AL 5 7,5 5 7,5 10 7,5 Amiloidozė neaiški 4 6 5 7,5 9 6,7 Alporto sindromas 0 – 4 6 4 3
Ūminė kanalėlių nekrozė 3 4,5 6 9 9 6,7
Arteriolosklerozė 6 9 4 6 10 7,5
Hipertenzinė nefropatija 2 3 0 0 2 1,5
Intersticinis nefritas 9 13,4 5 7,5 14 10,4
Lengvųjų grandžių nefropatija 0 – 2 3 2 1,5
Inkstų oksalozė 0 – 1 1,5 1 0,7
Fibrilinė glomerulopatija 0 – 1 3 1 1,5
23 12.5 Natyvinių inkstų biopsijose rastų morfologinių pakitimų dažnis esant skirtingiems
klinikiniams sindromams
12.5.1 Neaiškaus lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo sindromas
Dėl neaiškaus lėtinio inkstų nepakankamumo biopsija atlikta 136 vyrams ir 93 moterims. Vidutinis pacientų amžius šioje grupėje buvo 48,02 metų. Dažniausiai buvo randama IgAN – 31 proc. pacientų (n=71), rečiau– 17,5 proc. atvejų (n=40) bioptate nebuvo pakankamas kiekis tiriamosios medžiagos, 7,9 proc. pacientų (n=18) rasta antrinė ŽSGS, 6,1 proc. (n=14)– pirminė ŽSGS. Po 4 proc. (n=9) rasta DN ir PGM. Likęs trečdalis pasiskirstė į smulkesnes grupes.(6 pav.)
6 pav. Morfologiniai pakitimai inkstų biopsijoje esant neaiškaus lėtinio inkstų nepakankamumo sindromui. 17,5 proc. 31 proc. 7,9 proc. 6,1 proc. 4 proc. 4 proc. 29,5 proc. Nepakanka medžiagos IgA nefropatija
Antrinė židininė segmentinė glomerulosklerozė Pirminė židininė segmentinė glomerulosklerozė Pusmėnulinis glomerulonefritas
Diabetinė nefropatija Kiti
24 12.5.2 Nefrozinis sindromas
Nefrozinis sindromas buvo indikacija inkstų biopsijai 81 vyrui ir 68 moterims. Vidutinis amžius šioje grupėje siekė 54,51 metų. Dažniausiai rasta membraninė nefropatija 16,8 proc. (n=25) pacientų, po 12,1 proc. (n=18) atvejų buvo rasta IgAN ir MPGN, 9,4 proc. (n=14) pirminė ŽSGS, mažiau –7,4 proc. (n=11) pacientų rasta AA amiloidozė, 6,7 proc. (n=10) bioptate nepakako biopsinės medžiagos, 6 proc. (n=9) rasta minimalių pokyčių nefropatija (MPN), 5,4 proc. (n=8) antrinė ŽSGS. Minimalūs nespecifiniai požymiai rasti 4,7 proc. (n=7) pacientų su nefroziniu sindromu, 4 proc. (n=6) rastas PGM. Taip pat likę 17 proc. (n= 23) pasiskirstė mažesnėse grupėse. (7 pav.)
25 12.5.3 Neiškaus ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo sindromas
Neaiškus ūminis inkstų nepakankamumas buvo indikacija biopsijai 38 vyrams ir 16 moterų. Vidutinis amžius 56,05 metų. Ketvirtadaliui pacientų nustatytas PGM 25,9 proc. (n=14), MPGN ir IN rastas po 9,3 proc. (n=5) pacientų, biopsinės medžiagos nepakako 7,4 proc. (n=4), ūmi kanalėlių nekrozė 7,4 proc. (n=4), AA amiloidozė ir mielominė liga rasta 5,6 proc. (n=3), likę pasiskirstė mažesnėmis grupėmis. (8 pav.)
8 pav. Morfologiniai pakitimai inkstų biopsijoje esant neaiškaus ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo sindromui.
12.5.4 Greitai blogėjančios inkstų funkcijos sindromas
Greitai blogėjanti inkstų funkcija buvo indikacija atlikti inkstų biopsiją 21 vyrui ir 18 moterų. Vidutinis amžius 63,59 metų. Daugiau nei pusei pacientų su greitai blogėjančia inkstų funkcija nustatytas PGM 51,3proc. (n=20). Trombozinė mikroangiopatija sudarė 15,4 proc. (n=6) pacientų, o IN 7,7 proc. (n=3) pacientų. Likęs ketvirtadalis pasiskirstė mažesnėse grupėse. ( 9 pav.)
26 9 pav. Morfologiniai pakitimai inkstų biopsijoje esant greitai blogėjančios inkstų funkcijos sindromui.
51,3 proc. 15,4 proc.
7,7 proc.
25,6 proc.
Pusmėnulinis glomerulonefritas Trombozinė mikroangiopatija
27
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
2015m. publikuotame straipsnyje [22] buvo analizuojamos visos 1994– 2012m. Lietuvoje atliktos ir Valstybiniame patologijos centre tirtos inkstų biopsijos.Kasmet tiek natyvinių, tiek transplantuojamų inkstų biopsijų skaičius augo, 2012m. transplantuotų inkstų biopsijų skaičius viršijo natyvinių biopsijų skaičių. Mūsų tyrimas taip pat parodė, kad kasmet inkstų biopsijų skaičius didėja, o biopsijos pacientams su transplantuotais inkstais atliekamos statistiškai reikšmingai dažniau, nei natyvinių inkstų nuo 2010m. Kitų tyrėjų duomenimis, atliekamų biopsijų skaičius taip pat kasmet auga. Maixnerovos D ir kt [9] nustatė, kad atliekamų biopsijų skaičius Čekijoje augo 1994–2011m. Kroatijoje [25] nustatytas biopsijų skaičiaus augimas nuo 2003m., o Japonijoje – nuo 2009m. [26]. Priešingai, kaikuriuose paskutinių dviejų metų tyrimuose pastebėta, kad inkstų histologinių tyrimų skaičius nedidėjo [14, 27].
Mūsų atlikto tyrimo duomenimis, dažniausios indikacijos inkstų biopsijai buvo neaiškus lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (42,26 proc.), nefrozinis sindromas (27,32 proc.) ir neaiškus ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas (9,84 proc.). Panašių indikacijų dažnis nustatytas ir 2013m. Japonijoje atliktame tyrime [26]– dažniausia priežastis atlikti inkstų biopsiją buvo lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas– 52,5proc., nefrozinis sindromas– 24,9proc., greitai progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas– 7proc. visų natyvinių inkstų biopsijų. Kitose publikacijose duomenys skiriasi. Jegatheesan D ir kt [27] tyrime indikacijos atlikti inkstų biopsiją buvo nefrozinis sindromas– 38,5 proc., nefritinis sindromas– 36,08 proc., nepatikslintas inkstų funkcijos nepakankamumas– 12,82 proc., nenefrozinio lygio proteinurija– 11,22 proc, o izoliuota hematurija– 1.38 proc. Horvatic I ir bendraautorių [25] duomenimis, pagrindinės perkutaninės inkstų biopsijos indikacijos buvo nefrozinis sindromas (33,4proc.), besimptomiai pakitimai šlapime (31,8proc.) ir lėtinis nefritinis sindromas (13,9porc.). Kiti autoriai, analizavę inkstų biopsijų rezultatus, nenurodė aiškių indikacijų, o išskyrė klinikines išraiškas bei laboratorinius pokyčius, kuriems esant buvo atliktas inkstų histologinis tyrimas [14, 9, 28].
2017m. [14] Lenkijoje atliktoje inkstų biopsijų registro analizėje piminės nefropatijos sudarė 60,3 proc., iš jų dažniausiai rasta IgAN– 20 proc., ŽSGS– 15 proc., MN– 11,2 proc. visų biopsijų. Tarp antrinių nefropatijų dominavo lupus nefritas– 8,4 proc., amiloidozė– 4,5 proc.. Maixnerovos D ir kitų [9] Čekijoje atliktoje nacionalinėje biopsijų analizėje išanalizuoti daugiau nei 9000 biopsijų rezultatai. Pirminės glomerulopatijos sudarė 55,7 proc., o antrinės 29,1 proc. visų biopsijų. Tarp pirminių dažniausiai rasta IgAN (37,5 proc.), rečiau MN ir ŽSGS, atitinkamai 13 proc. ir 12,6 proc. Antrinių nefropatijų tarpe dažniausiai rasta lupus nefritas 22,2 proc. ir nekrotizuojantis vaskulitas 17,7 proc., rečiau DN 12,7 proc. Mūsų tyrime pirmiminės nefropatijos taip pat sudarė didžiausią grupę (57,27 proc.), tačiau tarp gautų rezultatų grupėse
28 dažniausiai rasta IgAN ( 32,7 proc.) ir PGM ( 18,3 proc.), kiek rečiau buvo diagnozuojama pirminė (10,4 proc.) ir antrinė ( 10,1 proc.) ŽSGS. Antrinių nefropatijų tarpe AA amiloidozė sudarė 17,2 proc., trombozinė mikroangiopatija– 15,7 proc., DN– 11,9 proc.
Tyrime lyginome, kokios ligos dažniausiai pavirtinamos inkstų biopsija esant skirtingoms indikacijoms. Esant neaiškiam lėtiniui inkstų nepakankamumui 31 proc. pacientų rasta IgAN, pirminė ir antrinė FSGS rasta atitinkamai 6,1 proc. ir 7,9 proc. pacientų (kartu 14 proc.). Mūsų tyrime, esant nefrozinio sindromo klinikai, 25 proc. pacientų rasta MN, po 18 proc. rasta IgAN ir MPGN. A. Perkowska–Ptasinska ir bendraautorių [14] tyrime esant nefrozinei proteinurijai dažniausiai rasta MN (17,1 proc.), ŽSGS (16,2 proc.), IgAN (13 proc.). 2016m. tyrime [27] pacientams su nefroziniu sindromu MN rasta 21,4proc., FSGS– 20,9proc., DN– 16,4proc. tiriamųjų. Maixnerovos D ir kolegų [9] tyrime dažniausios nustatytos nefrozinio sindromo priežastys buvo IgAN, MN ir DN, atitinkamai diagnozuotos 15,4proc., 15proc. ir 13,9proc pacientų. Sugiyama H ir kiti [26] esant nefrozinio sindromo klinikai iš pirminių glomerulopatijų dažniausiai rasta smulkūs pokyčiai biopsinėje medžiagoje– 45,7proc., MN– 35,6proc., ŽSGS–11,3proc. Kroatijoje atliktoje studijoje [25] nefrozinis sindromas dažniausiai pasireiškė dėl ŽSGN (20,16proc.), MN (18,82proc.) ir IgAN (10,75proc.). Mūsų atliktame tyrime nustatytos ir kitos indikacijos atlikti inkstų biopsiją. Esant greitai blogėjančiai inkstų funkcijai, PGN rasas 51,3 proc. pacientų, 15,4 proc. rasta trombozinė mikroangiopatija. Kai indikacija atlikti inkstų biopsija buvo neaiškus ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, 26proc. rastas PGN, 9,3 proc. MPGN ir tiek pat IN. Kiti autoriai šių indikacijų neišskyrė, taigi duomenų palyginti negalime. Apibendrinant, natyvinių inkstų biopsijų indikacijos labai varijuoja tarp atskirų šalių ir net atskirų nefrologijos centrų tose pačiose šalyse. Mums buvo įdomu išanalizuoti vieno iš Lietuvos nefrologijos centrų 10 metų inkstų biopsijų indikacijų ir morfologinių radinių kitimą.
29
14.
IŠVADOS
1. LSMUL Kauno Klinikų Nefrologijos skyriuje atliktų biopsijų dažniausios indikacijos buvo: neaiškus lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, nefrozinis sindromas, neaiškus ūminio inkstų funkcijos nepakankamumas, greitai blogėjanti inkstų funkcija. Lyginant skirtingus laiko
intervalus I– 2007–2011m. ir II– 2012–2016m., statistiškai reikšmingai sumažėjo neaiškių ir nenurodytų indikacijų, o transplantuotų inkstų biopsijų padaugėjo.
2. Natyvinėse inkstų biopsijose rastų morfologinių pakitimų dažniausiai rasta IgAN, PGM, pirminė ir antrinė ŽSGS, MPGN ir MN. Inkstų biopsijos rezultatų dažnins skirtingais laikotarpiais statistiškai reikšmingai nekito.
3. Esant indikacijai „neaiškus lėtinis inkstų nepakankamumas“ dažniausiai randama IgAN, antrinė ŽSGS, pirminė ŽSGS. Esant indikacijai „nefrozinis sindromas“– MN, IgAN ir MPGN. Kai biopsija buvo atlikta dėl neaiškaus ūminio inkstų nepakankamumo– PGM, MPGN ir IN. „Greitai blogėjanti inkstų funkcija“– PGM, trombozinė mikroangiopatija, IN.
30
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Dragoescu EA, Liu L. Indications for renal fine needle aspiration biopsy in the era of modern imaging modalities. Cytojournal. 2013 Jul 16;10:15.
2. Liebeskind DS. Nephrotic syndrome. Handb Clin Neurol. 2014;119:405–15.
3. Kuzminskis V, I. Bumblytė A, Skarupskienė I, Žiginskienė E, Stankuvienė A, ir bendraautoriai. Klinikinė nefrologija. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto vadovėlis.Kaunas; 2015.
4. Bellomo R. Acute renal failure. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Oct;32(5):639–50. 5. 2013 KDIGO klinikinės praktinės gairės. Lėtinės inkstų ligos diagnostika ir gydymas.2015, Kaunas. 2–as pataisytas leidimas.
6. Koss MN. Handling and interpretation of the medical renal biopsy. Methods Mol Biol. 2014;1180:323–36.
7. Bandari J, Fuller TW, Turner Іі RM, D'Agostino LA. Renal biopsy for medical renal disease: indications and contraindications. Can J Urol. 2016 Feb;23(1):8121–6. Review.
8. Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, Andreucci M. Current indications for renal biopsy: a questionnaire–based survey. Am J Kidney Dis. 2000 Mar;35(3):448–57.
9. Maixnerova D, Jancova E, Skibova J, Rysava R, Rychlik I et al. Nationwide biopsy survey of renal diseases in the Czech Republic during the years 1994–2011. J Nephrol. 2015 Feb;28(1):39–49.
10. Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med. 1951 Sep;11(3):324–30. 11. Natyvinio arba transplantuoto inksto biopsijos medžiagos paėmimo ir siuntimo tirti instrukcija. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2018 m. vasario 10d.].Prieiga per internetą: http://vpc.lt/instrukcijos– klinicistams.html.
12. Fiorentino M, Bolignano D, Tesar V, Pisano A, Van Biesen W, D'Arrigo G,Tripepi G, Gesualdo L; ERA–EDTA Immunonephrology Working Group. Renal Biopsy in2015––From Epidemiology to Evidence–Based Indications. Am J Nephrol. 2016;43(1):1–19.
13. Scott Gilbert Daniel Weiner National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 7th Edition 2017 Philadelphia (Pa.) Elsevier
14. Perkowska–Ptasinska A, Bartczak A, Wagrowska–Danilewicz M, Halon A, Okon K, Wozniak A, et al. Clinicopathologic correlations of renal pathology in the adult population of Poland. Nephrol Dial Transplant. 2017 Apr1;32: 209–218.
31 15. Crowley–Nowick PA, Julian BA, Wyatt RJ, Galla JH, Wall BM, Warnock DG, Mestecky J,
Jackson S. IgA nephropathy in blacks: studies of IgA2 allotypes and clinical course. Kidney Int. 1991 Jun;39(6):1218–24
16. Roberts IS. Pathology of IgA nephropathy. Nat Rev Nephrol. 2014 Aug;10(8):445–54. doi: 10.1038/nrneph.2014.92. Epub 2014 May 27. Review.
17. Donadio JV, Grande JP. IgA nephropathy. N Engl J Med. 2002 Sep 5;347(10):738–48. Review. 18. Kitiyakara C, Eggers P, Kopp JB. Twenty–one–year trend in ESRD due to focal segmental glomerulosclerosis in the United States. Am J Kidney Dis. 2004 Nov;44(5):815–25.
19. Stokes MB, D'Agati VD. Morphologic variants of focal segmental glomerulosclerosis and their significance. Adv Chronic Kidney Dis. 2014 Sep;21(5):400–7.
20. Lai WL, Yeh TH, Chen PM, Chan CK, Chiang WC et al. Membranous nephropathy: a review on the pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Formos Med Assoc. 2015 Feb;114(2):102–11. doi:
10.1016/j.jfma.2014.11.002. Epub 2015 Jan 2. Review.
21. Xu X, Wang G, Chen N, Lu T, Nie S, Xu G et al. Long–Term Exposure to Air Pollution and Increased Risk of Membranous Nephropathy in China. J Am Soc Nephrol. 2016 Dec;27(12):3739–3746. Epub 2016 Jun 30.
22. Brazdziute E, Miglinas M, Gruodyte E, Priluckiene J, Tamosaitis A, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Burbaickaja S, Sakalauskienė M, Jankauskienė A, Cerkauskiene R, Pundziene B, Laurinavicius A.
Nationwide renal biopsy data in Lithuania 1994–2012. Int Urol Nephrol. 2015 Apr;47(4):655–62. 23. Covic A, Schiller A, Volovat C, Gluhovschi G, Gusbeth–Tatomir P, Petrica L, Caruntu ID,
Bozdog G, Velciov S, Trandafirescu V, Bob F, Gluhovschi C. Epidemiology of renal disease in Romania: a 10 year review of two regional renal biopsy databases. Nephrol Dial Transplant. 2006 Feb;21(2):419–24 24. Saleem MA, Kobayashi Y. Cell biology and genetics of minimal change disease. F1000Res. 2016 Mar 30;5. pii: F1000 Faculty Rev–412.
25. Horvatic I, Tisljar M, Bulimbasic S, Bozic B, Galesic Ljubanovic D, Galesic K. Epidemiologic data of adult native biopsy–proven renal diseases in Croatia. Int Urol Nephrol. 2013 Dec;45(6):1577–87. 26. Sugiyama H, Yokoyama H, Sato H, Saito T, Kohda Y, Nishi S et al. Japan Renal Biopsy Registry and Japan Kidney Disease Registry: Committee Report for 2009 and 2010. Clin Exp Nephrol. 2013 Apr;17(2):155–73.
27. Jegatheesan D, Nath K, Reyaldeen R, Sivasuthan G, John GT, Francis L, Rajmokan M,
Ranganathan D. Epidemiology of biopsy–proven glomerulonephritis in Queensland adults. Nephrology (Carlton). 2016 Jan;21(1):28–34.
32 28. Zaza G, Bernich P, Lupo A; ‘Triveneto’ Register of Renal Biopsies (TVRRB). Incidence of
primary glomerulonephritis in a large North–Eastern Italian area: a 13–year renal biopsy study. Nephrol Dial Transplant. 2013 Feb;28(2):367–72.
33
