LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
EKSTREMALIOS MEDICINOS KATEDRA
Lukas Vaidelys
„PACIENTŲ KARTOTINŲ APSILANKYMŲ LSMU KK SKUBIOS PAGALBOS
SKYRIUJE PRIEŽASČIŲ ANALIZĖ“
Medicinos vientisųjų studijų
Magistro baigiamasis darbas
Mokslinis vadovas: Asist. Linas Darginavičius
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Apsilankymai skubios pagalbos skyriuose ... 10
10.2. Pakartotinai atvykstantys pacientai ... 11
10.3. Dažniausi į SPS atvykstančių pacientų nusiskundimai ... 12
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 15
11.1. Tyrimo planavimas ... 15
11.2. Tyrimo objektas ... 15
11.3. Tiriamųjų atranka ... 15
11.4. Tyrimo metodai ... 16
11.5. Duomenų analizės metodai ... 16
12. REZULTATAI ... 16
12.1. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių ... 16
12.2. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir kartotinumą ... 18
12.3. Pacientų pasiskirstymas pagal skubios medicinos pagalbos (SMP) kategoriją ... 20
12.4. Pacientų pasiskirstymas pagal apsilankymo SPS išeitis ... 20
12.5. Pacientų pasiskirstymas pagal rezultatą po apsilankymų SPS ... 21
12.6. Pacientų pasiskirstymas pagal simptomų grupes, atvykus pirmą kartą ... 23
12.7. Pacientų pasiskirstymas pagal simptomų grupes atvykus antrą kartą ... 24
12.8. Pacientų pasiskirstymas pagal pirmo ir antro vizito priežasčių sutapimą ... 25
12.9. Pacientų pasiskirstymas pagal antrojo vizito paros laiką ... 26
12.10.Pacientų pasiskirstymas pagal vizitų skaičių per metus ... 26
3 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 29 14. IŠVADOS ... 30 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 31
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Lukas Vaidelys
Darbo pavadinimas: „Pacientų kartotinų apsilankymų LSMU KK skubios pagalbos skyriuje priežasčių analizė“.
Tiriamojo darbo tikslas: Įvertinti priežastis, dėl kurių pacientai kartotinai atvyksta į Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto (LSMU) Kauno Klinikų (KK) Skubios pagalbos skyrių (SPS).
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti priežastis bei išsakomus nusiskundimus, dėl kurių pacientai kartotinai atvyksta į LSMU KK SPS. 2. Nustatyti atvykusių pacientų nusiskundimų ir polinkio atvykti kartotinai sąsają. 3. Nustatyti sąsają tarp pirmojo apsilankymo išeities ir kartotino atvykimo tikimybės.
Metodai: Atlikta aprašomoji ir statistinė retrospektyvinė pacientų, kurie 11-11 – 2019-12-11 laikotarpiu atvyko į LSMU KK SPS ir grįžo kartotinai per 120 h, ligos istorijų analizė. Duomenys buvo laikyti reikšmingais, kai p < 0,05.
Rezultatai: Iš viso buvo atrinkti į LSMU KK SPS 2019-11-11 – 2019-12-11 atvykę 155 pacientai. Pakartotinai grįžtančių (bent 1 k. per 120 h) pacientų – 43,2%, dažnai (>4 k/m dėl skirtingų priežasčių) – 38,7% ir nuolat (>4 k/m dėl tų pačių priežasčių) – 18,1%. 60,7% pacientų virš 67 m. buvo nuolat grįžtantys. 11,6% pacientų atvyko su pilvo skausmais, 11,0% – su kardiovaskuliniais nusiskundimais, 6,5% – dėl otorinolaringologinių problemų. 10,0% dažnai grįžtančių pacientų skundėsi pilvo skausmais ir ortopedinėmis problemomis, 8,3% – šono skausmais. 25,0% nuolat grįžtančių išsakė kardiovaskulinius nusiskundimus, 14,3% – galvos svaigimą ir psichiatrines problemas. 85,2% pacientų buvo išleisti namo, 4,5 % – stacionarizuoti ir 10,3% buvo persiųsti į kitą ASPĮ. 0% į kitą ASPĮ persiųstų pacientų buvo priskirti nuolat grįžtantiems. Nuolat grįžtančių buvo 18,2% ir jie atvykdavo vidutiniškai 16,54 ± 12,124 kartų per metus.
Išvados: 1. Dažniausios pacientų atvykimo priežastys buvo pilvo skausmai, kardiovaskuliniai nusiskundimai, ortopedinės problemos, krūtinės skausmai bei svaigimas ir psichiatrinės problemos, o pacientai >67 m. buvo dažniau priskiriami nuolat grįžtantiems. 2. Pagrindiniai visų kartotinų pacientų nusiskundimai buvo kardiovaskuliniai, svaigimas, pilvo skausmas, dažnai grįžtančių – pilvo skausmai, ortopedinės problemos bei šono skausmai, o nuolat grįžtančių – kardiovaskuliniai, psichiatrinės problemos ir svaigimas. 3. Pacientai, kurie nebuvo stacionarizuoti, o išleisti namo, turėjo reikšmingai didelę tikimybę į SPS sugrįžti kartotinai, o pacientai, kurie buvo persiųsti į kitą ASPĮ, turėjo reikšmingai mažesnę tikimybę tapti nuolat grįžtančiais, bet didesnę tikimybę grįžti pakartotinai. 4. Nuolat grįžtantys pacientai sudarė mažiausią dalį visų kartotinai grįžtančių pacientų, tačiau atvykdavo dažniau nei 1 k/mėn. ir reikšmingai dažniau turėjo psichiatrinių problemų.
5
2. SUMMARY
Author: Lukas Vaidelys
Title: “Analysis of Reasons for Recurrent Visits to LUHS Kauno Klinikos Emergency Department”
Aim of the study: To evaluate the reasons for patient recurrent visits to Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kauno Klinikos (KK) Emergency Department (ED).
Objectives: 1. To evaluate the reasons and complaints from patient recurrent visits to LUHS KK ED. 2. To determine a link between the patients’ complaints and the likelihood of recurrent visits. 3. To determine a link between the outcome of the first visit and the likelihood of recurrent visits.
Methods: A descriptive and statistical retrospective analysis of patient history was performed which included all patients that 2019-11-11 – 2019-12-11 recurrently came into LUHS KK ED within 120 h of the first visit. The data was held significant when p < 0,05.
Results: A total of 155 patients were selected for the study. Patients that visited less than 4 times per year made up 43,2%, frequent visitors (>4 times per year with different reasons) – 38,7%, repeated visitors (>4 times per year with similar reasons) – 18,1%. 60,7% of patients older than 67 years of age were regarded as repeat visitors. 11,6% of patients came in with abdominal pain, 11,0% – cardio-vascular complaints, 6,5% – ear/nose/throat problems. 10,0% of frequent patients complained of abdominal pain and orthopedic problems, 8,3% - flank pain. 25,0% of repeated patients expressed cardio-vascular complaints, 14,3% - dizziness and psychiatric problems. 85,2% of patients were discharged home, 4,5% - hospitalized and 10,3% were sent to another health care institution. 0% of patients that were sent to a different institution were labeled repeated users. Repeated patients comprised 18,2% of the total number of patients and they visited an average 16,54 ± 12,124 times per year.
Conclusions: 1. The most common complaints patients had were abdominal pain, cardio-vascular complaints, orthopedic problems, chest pain, dizziness, psychiatric problems, while patients older than 67 were statistically significantly regarded as repeat visitors. 2. The main complaints of all recurrent patients were cardio-vascular, dizziness, abdominal pain, frequent visitors expressed abdominal pain, orthopedic problems and flank pain, repeated users – cardio-vascular, psychiatric problems, dizziness. 3. Patients who were not hospitalized and were discharged home had a significantly higher chance to recurrently return to the ED, however patients that were sent to a different health care institution had a significantly lower chance to repeatedly return and a higher chance to return recurrently. 4. Repeat users comprised the smallest part of all returning patients, however they visited the ED more than once per month and were statistically significantly more likely to have psychiatric problems.
6
3. PADĖKA
Norėčiau padėkoti baigiamojo magistrinio darbo vadovui asist. Linui Darginavičiui už aktyvią pagalbą ir skirtą laiką rengiant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras, leidimo numeris: BEC-MF-400, leidimo išdavimo data: 2019-05-06.
7
6. SANTRUMPOS
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas KK – Kauno klinikos
SPS – Skubios pagalbos skyrius JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
ASPĮ – Asmens sveikatos priežiūros įstaiga h – Valanda
min – Minutė t.y. – Tai yra
p – Patikimumo lygmuo lls – Laisvės laipsnis
LOR problemos – Otorinolaringologinės problemos χ2 – Chi-kvadratas
8
7. SĄVOKOS
Kartotinai grįžtantys pacientai – visi pacientai, kurie, po vieno apsilankymo, grįžo į SPS per 120 h laiko tarpą.
Pakartotinai grįžtantys pacientai – žmonės, kurie, sulaukę pagalbos vieną kartą, grįžta į skubios pagalbos skyrių iki 4 kartų per vienerių metų laiko tarpą.
Nuolat grįžtantys pacientai – pacientai, kurie grįžta į SPS kartotinai bent 4 kartus per metus dėl tos pačios priežasties.
Dažnai grįžtantys pacientai – pacientai, kurie grįžta į SPS kartotinai bent 4 kartus per metus dėl skirtingų priežasčių.
9
8. ĮVADAS
Sparčiai augantis į skubios pagalbos skyrius (SPS) atvykstančių pacientų skaičius yra nerimą kelianti visuomenės sveikatos problema visame pasaulyje. Perpildytus SPS kai kurios šalys net įvardija krizinėmis situacijomis [1]. Yra daugybė priežasčių, kurios lemia didėjančius pacientų srautus, viena iš jų yra kartotinai atvykstantys pacientai. Ši maža grupė pacientų, kuri sudaro neproporcingai didelį vizitų į SPS skaičių, tampa vis didesnį susidomėjimą keliančiu iššūkiu visuose pasaulio SPS [2]. Todėl yra labai svarbu išsiaiškinti, kodėl šie pacientai taip dažnai sugrįžta į SPS.
Žinoma, nenuostabu, jog pacientai kartotinai lankosi SPS dėl įvairių priežasčių ir išsako įvairiausius nusiskundimus. Dažnai jie būna susiję su paciento lėtinėmis ligomis, narkotinių medžiagų, alkoholio vartojimu bei psichiniais sutrikimais [3]. Pacientų amžius, tiek vaikų, tiek vyresnių žmonių, išskiriamas kaip sugrįžimo tikimybę didinantis rodiklis, tačiau yra ir daug kitų veiksnių [4, 5, 6, 7]. Tad įvardinti kartotinai sugrįžusių pacientų nusiskundimus yra aktuali problema.
Lietuvoje į SPS atvykstančių pacientų skaičius taip pat sparčiai auga [8]. Deja, iki šiol nėra atlikta tyrimų, įvertinančių priežastis, dėl kurių į Lietuvos SPS pacientai grįžta kartotinai. Todėl šia retrospektyvine duomenų analize sieksiu įvertinti priežastis, dėl kurių pacientai kartotinai atvyksta į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMU KK) SPS. Taip pat analizuosiu atvykusių pacientų nusiskundimų ir polinkio atvykti kartotinai sąsają bei pirmo apsilankymo išeities ir kartotino atvykimo tikimybės sąsają.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti priežastis, dėl kurių pacientai kartotinai atvyksta į LSMU KK Skubios pagalbos skyrių.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti priežastis bei išsakomus nusiskundimus, dėl kurių pacientai kartotinai atvyksta į LSMU KK Skubios pagalbos skyrių.
2. Nustatyti atvykusių pacientų nusiskundimų ir polinkio atvykti kartotinai sąsają. 3. Nustatyti sąsają tarp pirmojo apsilankymo išeities ir kartotino atvykimo tikimybės.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Apsilankymai skubios pagalbos skyriuose
Skubi medicinos pagalba yra labai svarbi kiekvienos šalies gyventojų sveikatos priežiūros dalis. „Skubi medicinos pagalba – tai kvalifikuota pagalba tais atvejais, kai yra tiesioginė grėsmė paciento gyvybei arba ji gali kilti bet kuriuo atveju dėl ūmios ligos ar įvykio, sukeliančio pavojingą ar kritinę sveikatai būklę“ [9]. Kiekvienais metais virš 1,3 milijono pacientų [10] apsilanko Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose, iš jų, 2018 metais, net 97942 pacientai (66998 suaugusieji ir 30944 vaikai) [11] kreipėsi į SPS ieškodami sprendimų įvairiausioms sveikatos problemoms. Šis skaičius, remiantis Kauno klinikų pateiktomis veiklos ataskaitomis, dėl senstančios visuomenės, geriau gydomų lėtinių ligų ir išliekančio didelio traumų skaičiaus šalyje, kiekvienais metais tik auga „lyginant su 2017 metais, pacientų, ieškančių skubios pagalbos, skaičius padidėjo 5,2%”, 2019 metais lyginant su 2018 taip pat išaugo 6,8% [11]. Todėl akivaizdu, kad didelis į LSMU KK SPS atvykstančių pacientų skaičius yra opi problema.
Perpildyti skubiosios pagalbos skyriai yra didėjanti problema visame pasaulyje ir dažnai ji yra susijusi su padidėjusiomis sveikatos priežiūros išlaidomis, prailgėjusiu laukimu ir bendru praleistu laiku SPS bei pacientų pasitenkinimu gydytojų suteiktomis paslaugomis [3]. JAV apsilankymų SPS nuo 1993 iki 2003 metų išaugo 26% [12]. 2003 metais didžioji dalis skubios pagalbos centrų teigė esantys perpildyti bent 50% viso darbo laiko [12]. Tad didėjantis pacientų, besikreipiančių į SPS, skaičius taip pat yra svarbi problema ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje.
LSMU KK skubią pagalbą teikia daugybė gydytojų, kurie dirba visą parą išeiginėmis ir darbo dienomis ištisus metus, siekiant suteikti atvykusiems pacientams mokslinių studijų grįstais įrodymais paremtą pagalbą kiekviename jos teikimo etape [11]. Pacientai šiuose etapuose – rūšiavime, diagnozės nustatyme, ištyrime, gydyme bei kituose [10] – praleidžia itin daug laiko laukdami eilėje, kuri didėjant atvykusių pacientų skaičiui, taip pat auga. 2017 metais atliktame tyrime buvo nustatyta, kad Lietuvos skubios pagalbos centruose 2013 metais sparčiai augo pacientų, kurie laukė iki 1 h, skaičius, 2014 metais pacientai vidutiniškai laukdavo apie 2,5 h [8]. 2019 metais atliktame tyrime nustatyta, jog 2017 – 2018 metais LSMU KK SPS vidutinė savarankiškai atvykusių pacientų apsilankymo trukmė buvo 2 h 21 min [13]. Pacientai dažnai laukia savo eilės net daugiau negu valandą, kentėdami įvairius simptomus. Tad yra labai svarbu išsiaiškinti bent kelias dažniausias priežastis, dėl kurių pacientai atvyksta į SPS ir yra priversti laukti didelėse eilėse.
11 10.2. Pakartotinai atvykstantys pacientai
Dalis pacientų, atvykę ieškodami skubios pagalbos ir jos sulaukę, po kelių dienų grįžta antrą kartą, dažnai su panašiais nusiskundimais. Pakartotinai atvykstantys pacientai turi daugybę apibūdinimų, tačiau jie dažniausiai minimi, kaip tam tikri žmonės, kurie, sulaukę pagalbos vieną kartą, grįžta po tam tikro laiko į skubios pagalbos skyrių tam tikrą kiekį kartų per vienerių metų laiko tarpą. Šis kiekis įvairiuose literatūros šaltiniuose kinta nuo 3 iki 12 apsilankymų per metus [12], tačiau dauguma šaltinių įvardija, kad pakartotinai atvykstantis pacientas apsilanko SPS keturis ar daugiau kartų per metus [12], o kartotini apsilankymai dažniausiai įvyksta per 72 h nuo pirmo apsilankymo [14]. Yra išskirtos dvi tokių pacientų grupės. Pirmi pacientai nuolat grįžta į SPS dėl tos pačios priežasties ir yra įvardijami, kaip nuolat grįžtantys pacientai. Antri pacientai grįžta į SPS dėl skirtingų priežasčių, jie – dažnai grįžtantys pacientai [8].
Pakartotinai grįžtantys pacientai yra tik viena iš priežasčių, kuri ilgina eiles skubios pagalbos skyriuose, tačiau ji taip pat prisideda prie nesklandumų tiek skubios pagalbos įstaigoms, tiek kitiems pacientams, kuriems galimai reikalinga itin skubi ar intensyvi pagalba. Anot 2004 metais JAV atlikto tyrimo, „nepakankamas įstaigų pajėgumas priimti visus pacientus, ypač pikų metu, lėmė atvykusių pacientų laikymą SPS, kuriuose dažnai nėra visų reikiamų priemonių ir galimybių šiuos pacientus laikyti ilgiems periodams“ [15]. Įvertinus tai, stebėta didelė gydymo klaidų rizika ir nepastebėtas pacientų, kuriems reikalinga intensyvi terapija, sveikatos būklės prastėjimas [14, 15]. Kituose tyrimuose nustatyta, kad didelis greitosios pagalbos užimtumas lėmė automobilių nukreipimą nuo potencialiai ūmių pacientų [15]. Tad kiekvienas kartotinai apsilankantis pacientas prisideda prie rizikų augimo, klaidų gausėjimo, ūminių būklių nepastebėjimų.
Pakartotinai grįžtantys pacientai dažnai atvyksta jiems patogiu metu. 2014 metais atliktame tyrime nustatyta, jog 50% pakartotinai grįžtančių pacientų į SPS pirmą kartą atvyksta dienos metu (8:00 – 15:59), 37% – vakare (16:00 – 23:59) ir 13% naktį (00:00 – 7:59), tuo tarpu antrą kartą 68% atvyksta dieną, 25% – vakare ir tik 7% atvyksta nakties metu [16]. Matomas net 18% pakilimas pacientų, kurie antrą kartą grįžta dienos metu. Tad akivaizdu, jog antras vizitas dažnai nėra toks skubus, tačiau jis taip pat prisideda prie augančių eilių SPS [16].
Didelė dalis į SPS grįžtančių pacientų dažnai būna priskiriami neskubioms kategorijoms. Šveicarų atliktame tyrime 4-5-ai, pačiai lengviausiai kategorijai, buvo priskirti 21,4% visų į SPS grįžtančių pacientų, 3 kategorijai – net 70,1%, tuo tarpu 2 kategorijai tik 7,7%, o pirmai, pačiai skubiausiai, tik 0,8% pacientų [4]. Tad galima daryti išvadą, jog šie pacientai dažniausiai nėra skubios pagalbos reikalaujančios būklės.
12 Pasaulyje pakartotinai į SPS grįžtantys pacientai užima vis didesnę visų atvykusių pacientų dalį, o pakartotinai grįžtančių pacientų sąvoka mokslinėje literatūroje minima vis dažniau. 2005 metais atliktame tyrime rasta, kad JAV tik apie 2,7% pacientų gali būti laikomi pakartotinai grįžtančiais, tačiau jie sudarė net iki 67% visų ūmių atvejų [17]. JAV per pastarąjį dešimtmetį nuolat ar dažnai besilankančių pacientų buvo tik nuo 4,5% iki 8% visų į skubios pagalbos skyrius atvykusių pacientų, tačiau šie pacientai lėmė nuo 21% iki 28% visų vizitų [3]. Pakartotinai grįžtantys pacientai, remiantis 2015 metais šveicarų atliktu tyrimu, atvykdavo į SPS reikšmingai dažniau nei dažnai grįžtantys [4]. Akivaizdu, kad pakartotinai atvykstantys pacientai užima labai didelę dalį visų atvejų, todėl yra svarbu išsiaiškinti tendencijas, dėl kurių šie žmonės taip dažnai lankosi SPS.
10.3. Dažniausi į SPS atvykstančių pacientų nusiskundimai
Į skubios pagalbos skyrių kiekvieną dieną atvyksta daugybė pacientų su begale nusiskundimų ir diagnozių. Siekiant suskirstyti į SPS atvykusius pacientus pagal jų nusiskundimus į lengvai apdorojamas grupes, reikalinga trumpa standartizuota sistema. 1999 metais JAV buvo retrospektyviai išanalizuota 50000 pacientų su 34000 įvairiausių nusiskundimų siekiant parengti patogų ir efektyvų pagrindinių nusiskundimų rinkinį (žr. 1 lentelę) [18]. Rinkinį sudaro 54 koduotini pagrindiniai nusiskundimai ir 3 laisvai aprašomi. Šis rinkinys suteikia skubios medicinos darbuotojams bei tyrėjams pagrindą, pagal kurį galima grupuoti pacientus, organizuoti rekomendacijas įvairiems nusiskundimams ar rinkti statistinius duomenis [18].
Didžioji dalis visų kartotinai grįžusių pacientų dažniausiai išsako panašius skundus. 2019 metų šveicarų atliktame tyrime buvo nustatyti pagrindiniai nusiskundimai susiję su pakartotinais atvykimais į SPS [4]. Rezultatai buvo išskirti į nuolat ir dažnai grįžtančių pacientų grupes. Dažniausi nuolat atvykstančių pacientų nusiskundimai buvo susiję su psichikos sutrikimais, šiek tiek rečiau – su virškinimo trakto sutrikimais, dar rečiau – su kardiologiniais bei neurologiniais sutrikimais ir kitais (žr. 2 lentelę). Dažnai grįžtantys pacientai dažniausiai išsakydavo skundus susijusius su virškinamojo trakto sutrikimais, rečiau – buvusia galvos ar galūnių trauma, dar rečiau – psichikos, neurologiniais, kardiologiniais sutrikimais, bendra infekcija bei kitais (žr. 3 lentelę) [4].
13 2 lentelė „Dažniausi nuolat atvykusių pacientų nusiskundimai“ (Ksenija Slankamenac ir kt.) [4].
Simptomai Nuolat į SPS atvykstantys pacientai
(N = 159) Simptomai dėl psichikos sutrikimų, n (%) 45 (28.3%) Iš jų dėl piktnaudžiavimo medžiagomis, n (%) 22 (48.9%) Simptomai dėl virškinamojo trakto sutrikimų, n (%) 34 (21.4%) Simptomai dėl kardiologinių sutrikimų, n (%) 20 (12.6%) Simptomai dėl neurologinių sutrikimų, n (%) 17 (10.7%) Simptomai dėl kvėpavimo takų sutrikimų, n (%) 13 (8.2%) Simptomai po nelaimingo įvykio ar komplikacijų, n (%) 12 (7.5%) Simptomai dėl ginekologinių/urologinių sutrikimų, n (%) 9 (5.7%)
Simptomai dėl kitų priežasčių, n (%) 9 (5.7%)
1 lentelė „Koduojamas pagrindinių nusiskundimų SPS rinkinys“ (Dominik Aronsky ir kt.) [18]. Abdominalinės problemos Adatos dūris Akių problemos Akušerinės problemos Alergijos/bėrimai/reak cija į medikamentus Alpimai/sinkopės Atsitiktinis nurijimas Autoįvykiai Diabetinės problemos Dūrimai Galvos skausmas Ginekologinės problemos Įkandimai Infekcija Insultas Įpjovimas Kaklo skausmas Kardiovaskuliniai nusiskundimai Karščiavimas Kitos priežastys (Laisvai aprašoma*) Kraujavimas Kraujavimas iš makšties Kritimas Krūtinės skausmai Kūno skausmai Kvėpavimo takų problemos Otorinolaringologinės (LOR) problemos Medžiagų perdozavimas Mitybos pokyčiai Nelaimingi atsitikimai Nesąmoningas Neurologiniai sutrikimai Nežinoma problema Nudegimai Nugaros skausmai Odontologinės problemos, dantų skausmas Odos skundai/trauma Ortopedinės problemos Perdozavimas (tyčinis) Periferinių kraujagyslių/kojų skausmas Pilvo skausmas Atvežtas specialisto konsultacijai Procedūra Psichiatrinės problemos Silpnumas Širdies sustojimas Šono skausmai Specifinė diagnozė (Laisvai aprašoma) Specifiniai trauminiai sužalojimai (Laisvai aprašoma) Susiję su temperatūra Svaigimas Svetimkūnis Traukuliai Urogenitalinės problemos Užpuolimas, išprievartavimas Šautinės žaizdos
14 3 lentelė „Dažniausi dažnai atvykusių pacientų nusiskundimai“ (Ksenija Slankamenac ir kt.) [4].
Simptomai Dažnai į SPS atvykstantys
pacientai (N = 1016) Simptomai dėl virškinamojo trakto sutrikimų, n (%) 176 (17.3%) Simptomai dėl buvusios galvos ar galūnių traumos, n (%) 136 (13.4%) Simptomai dėl psichikos sutrikimų, n (%) 105 (10.3%) Iš jų dėl piktnaudžiavimo medžiagomis, n (%) 40 (38.1%)
Simptomai dėl neurologinių sutrikimų, n (%) 97 (9.5%) Simptomai dėl kardiologinių sutrikimų, n (%) 95 (9.4%) Simptomai dėl bendros infekcijos, n (%) 94 (9.3%) Simptomai dėl kvėpavimo takų sutrikimų, n (%) 78 (7.7%) Simptomai dėl raumenų ir kaulų sistemos sutrikimų, n (%) 72 (7.1%) Simptomai dėl komplikacijų po buvusios chirurginės operacijos, n (%) 70 (6.9%) Simptomai dėl ginekologinių/urologinių sutrikimų, n (%) 68 (6.7%)
Simptomai dėl kitų priežasčių, n (%) 25 (2.4%)
Bendros infekcijos – arterinių ar veninių kateterių infekcijos, neaiškios kilmės karščiavimas ar kitų bakterijų ar virusų sukeltos neaiškios kilmės infekcijos.
2013 metais išleistame straipsnyje buvo bandyta įrodyti, jog psichikos sutrikimus turintys ar asmenys piktnaudžiaujantys įvairiomis medžiagomis yra tik maža dalis visų kartotinai besilankančių pacientų [19]. Tyrėjai pastebėjo, kad tokių pacientų buvo tik apie 3,8%, tačiau apie 26% visų itin dažnai besilankančių (15 ir daugiau kartų per metus) pacientų ir apie 27,8% visų apsilankymų SPS buvo nustatytas psichikos sutrikimas ar piktnaudžiavimas medžiagomis [19]. Tam tikri nusiskundimai vyravo tiek nuolat, tiek dažnai grįžtančių pacientų grupėse, o psichinių sutrikimų turintys pacientai buvo vieni dažniausiai besilankančių. Todėl galima teigti, jog tam tikri sutrikimai lemia didesnę pacientų grįžimo tikimybę negu kiti.
Pacientai dažnai po apsilankymo SPS grįžta atgal, nes jaučiasi neužtikrinti suteiktos pagalbos efektyvumu. 2014 metais JAV atliktame tyrime buvo nustatyta, jog didžioji dalis (68,3%) pacientų išleistų namo po pirmo apsilankymo buvo patenkinti pačiu išrašymo procesu, tačiau likusi dalis jautėsi „išstumti ir negavę tinkamų medikamentų – dažniausiai nuskausminamųjų“ [16]. Tuo tarpu 35% pacientų išleistų ambulatoriniam gydymui „grįžo įsitikinę, jog jų būklė per sunki, kad galėtų laukti paskirto vizito“ [16]. Kai kurie pacientai net nebandė kreiptis į savo šeimos gydytoją ambulatoriniam gydymui, dėl jaučiamo sunkumo užsiregistruoti susitikimui [16, 20]. Tačiau dažniausiai pacientai
15 minėjo nekintančią ar blogėjančią sveikatos būklę kaip grįžimo į SPS priežastį [16]. Todėl yra labai svarbu atsižvelgti į tai, ar pacientai grįžta dėl tos pačios priežasties ir kaip jų būklė kito iki antrojo vizito.
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1. Tyrimo planavimas
Tiriamasis darbas atliktas 2019-2020 metais LSMU KK skubios pagalbos skyriuje. 2019 metų gegužės – lapkričio mėnesiais buvo analizuojama literatūra atitinkanti darbo temą, parengti dokumentai ir gauti leidimai, reikalingi tyrimui atlikti. Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą buvo gautas 2019 metų gegužės mėnesį. Liepos mėnesį gautas vizavimas ir leidimas atlikti tyrimą LSMU KK SPS. 2019 metų gruodžio mėnesį buvo gautas leidimas prisijungti prie LSMU KK informacinės duomenų sistemos, atrinkti kartotinai LSMU KK SPS besilankantys pacientai. 2020 m. sausio – vasario mėnesiais buvo nagrinėjamos atrankos kriterijus atitinkančių pacientų, ligos istorijos, renkami reikalingi duomenys. Kovo – balandžio mėnesiais buvo atlikta duomenų analizė, išnagrinėti rezultatai ir darbas pristatytas darbo vadovui įvertinti.
11.2. Tyrimo objektas
Priežastys, dėl kurių pacientai kartotinai grįžta į LSMU KK skubios pagalbos skyrių.
11.3. Tiriamųjų atranka
Tiriamieji buvo atrinkti iš LSMU KK SPS renkamų statistinių duomenų. Į tyrimą buvo įtraukti visi pacientai, kurie 2019-11-11 – 2019-12-11 laikotarpiu apsilankė suaugusiųjų SPS ir grįžo kartotinai per 120 valandų laiko tarpą. Iš viso buvo atrinkti 155 pacientai.
16 11.4. Tyrimo metodai
Atlikta retrospektyvinė pacientų, kurie atvyko į LSMU KK SPS, ligos istorijų analizė. Buvo renkami pacientų amžiaus, lyties, pirmojo ir antrojo apsilankymų ligos anamnezės, diagnozės bei pacientams pateiktų rekomendacijų duomenys, atvykimo į SPS laikas. Pacientų grįžimas į SPS buvo vertinamas pagal šiuos kriterijus:
Kartotinai grįžtantys pacientai – visi pacientai, kurie, po vieno apsilankymo, grįžo į SPS per 120 h laiko tarpą.
Pakartotinai grįžtantys pacientai – žmonės, kurie, sulaukę pagalbos vieną kartą, grįžta į skubios pagalbos skyrių iki 4 kartų per vienerių metų laiko tarpą.
Nuolat grįžtantys pacientai – pacientai, kurie grįžta į SPS kartotinai bent 4 kartus per metus dėl tos pačios priežasties.
Dažnai grįžtantys pacientai – pacientai, kurie grįžta į SPS kartotinai bent 4 kartus per metus dėl skirtingų priežasčių.
Visi duomenys buvo renkami ir vedami naudojantis Microsoft Excel 16.0 programa.
11.5. Duomenų analizės metodai
Duomenų analizei buvo naudojama IBM SPSS Statistics 25.0 programinis paketas. Duomenų pasiskirstymo pateikimui buvo naudojami vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai, Kolmogorovo-Smirnovo testas, dažnių lentelės bei diagramos. Statistiniams reikšmingumams nustatyti buvo naudotas χ2
suderinamumo ir nepriklausomumo testai, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney testai. Slenkstinio amžiaus prognozei naudota binarinė logistinė regresinė analizė. Visi skirtumai buvo laikomi statistiškai reikšmingais p reikšmei esant mažesnei už 0,05.
12. REZULTATAI
12.1. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių
2019-11-11 – 2019-12-11 laikotarpiu LSMU KK SPS 155 pacientai apsilankę vieną kartą per 120 valandų grįžo kartotinai. Tiriamųjų pacientų amžiaus vidurkis buvo 53,61 ± 20,719 metai (imtis 18 – 93 metų). Daugiausiai atvykusių buvo tarp 75 ir 80 metų amžiaus (1 pav.).
17 1 pav. Į LSMU KK SPS sugrįžusių pacientų pasiskirstymas pagal amžių
Atsižvelgiant į kartotinumą, daugiausiai (51%) pacientų iki 65 metų buvo pakartotinai grįžtantys, 37,8% buvo dažnai atvykstantys ir mažiausiai (11,2%) buvo nuolat atvykstantys. Tuo tarpu, 29,8% senyvo amžiaus žmonių (65 metų ir vyresnių) buvo pakartotinai grįžtantys, 40,4% - dažnai atvykstantys ir 29,8% - nuolat atvykstantys (2 pav.). Remiantis χ2 nepriklausomumo testu, atsižvelgiant į kartotinumą,
pacientai iki 65 metų amžiaus buvo statistiškai reikšmingai dažniau priskirtini pakartotinai grįžtančių pacientų grupei, o senyvo amžiaus pacientai buvo statistiškai reikšmingai labiau linkę grįžti nuolat (χ2
= 10,71, lls = 2, p = 0,005).
2 pav. Pacientų kartotinų apsilankymų LSMU KK SPS pasiskirstymas pagal amžiaus grupes, atsižvelgiant į kartotinumą 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 51 37.8 11.2 29.8 40.4 29.8 0 10 20 30 40 50 60
Pakartotinai Dažnai Nuolat
%
Kartotinumas
<65 m. ≥65 m.
18 Remdamiesi ROC (Receiver operating characteristic) testu, galime prognozuoti slenkstinį amžių – 67 metai. T.y. virš 67 metų pakartotinai ir dažnai grįžtančių grupėse buvo 29,1% (n = 37) pacientų, o nuolat – 60,7% (n = 17) pacientų (p = 0,001). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad jei pacientui yra virš 67 metų, šansų santykis [95% pasikliautinasis intervalas] bus didesnis 3,759 [1,608-8,791], kad jis priklausys nuolat besilankančių grupei. Plotas po kreive 64,3%, jautrumas 60,7%, specifiškumas 70,9% (3 pav.)
3 pav. ROC testas slenkstinei amžiaus reikšmei prognozuoti, atsižvelgiant į kartotinumo
grupes
12.2. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir kartotinumą
Iš visų sugrįžusių pacientų 49,03% (n = 76) buvo vyrai, o daugumą sudarė moterys 50,97% (n = 79). Lyginant pacientų skaičiaus pasiskirstymą pagal kartotinumą, daugiausiai buvo pakartotinai grįžtančių pacientų – 43,2% (n = 67), dažnai atvykstančių buvo 38,7% (n = 60) ir mažiausiai buvo nuolat atvykstančių – 18,1% (n = 28) (4 pav.). Į LSMU KK SPS atvykstantys pacientai statistiškai reikšmingai dažniau yra priskiriami pakartotinai ir dažnai grįžtančių pacientų grupėms (χ2 = 16,735, lls = 2, p <
19 4 pav. Pacientų kartotinų apsilankymų LSMU KK skubios pagalbos skyriuje procentinis
pasiskirstymas
Iš pakartotinai sugrįžusių pacientų 55,2% (n = 37) buvo vyrai, 44,8% (n = 30) buvo moterys. Iš dažnai sugrįžusių pacientų 48,3% (n = 29) buvo vyrai, 51,7% (n = 31) buvo moterys. Iš nuolat grįžtančių pacientų 35,7% (n = 10) buvo vyrai, 64,3% (n = 18) buvo moterys (5 pav.). Remiantis χ2
nepriklausomumo testu, gauta, kad lytis kartotinumui reikšmingos įtakos neturėjo (χ2 = 3,027, lls = 2, p
= 0,22).
5 pav. Pacientų apsilankymų kartotinumo pasiskirstymas atsižvelgiant į lytį 43.2% 38.7% 18.1% PakartotinaiDažnai Nuolat 55.2 48.3 35.7 44.8 51.7 64.3 0 10 20 30 40 50 60 70
Pakartotinai Dažnai Nuolat
%
Kartotinumas
Vyrai Moterys
20 12.3. Pacientų pasiskirstymas pagal skubios medicinos pagalbos (SMP) kategoriją
Remiantis pirmą kartą atvykusiems pacientams priskirtomis SMP kategorijomis, 39,4% (n = 61) priskirti 4 kategorijai, daugiausiai - 3 kategorijai (40,6% (n = 63)), 2 kategorijai – 10,3% (n = 16). 9,7% (n = 15) pacientų SMP kategorija nebuvo priskirta. Tuo tarpu 41,3% (n = 64) pacientų, atvykusių antrą kartą buvo skirta 4 kategorija, dažniausiai būklė įvertinta 3 kategorija – 47,1% (n = 73), 2 kategorija – 5,2% (n = 8), o 6,5% (n = 10) pacientų SMP kategorija nebuvo priskirta (6 pav.).
6 pav. Pakartotinai atvykusių pacientų pasiskirstymas pagal SMP kategorijas pirmo ir
antro apsilankymų metu
Remiantis neparametrine dispersine analize (Kruskal-Wallis testu) gauta, kad SMP kategorijos priskyrimas atvykusiems pirmą kartą (χ2 = 1,031, lls = 2, p = 0,597) ir atvykusiems antrą kartą (χ2 =
3,569, lls = 2, p = 0,168), atsižvelgiant į kartotinumą, reikšmingai nesiskyrė.
12.4. Pacientų pasiskirstymas pagal apsilankymo SPS išeitis
Nagrinėjant rekomendacijas, gautas išleidimo metu po pirmo vizito, nustatyta, kad 58,1% (n = 90) pacientų buvo rekomenduota apsilankyti pas šeimos gydytoją, 37,4% (n = 58) - nerekomenduota, o 4,5% (n = 7) pacientų buvo stacionarizuoti (7 pav.).
10.3 40.6 39.4 9.7 5.2 47.1 41.3 6.5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2 3 4 Nepriskirta % SMP kategorija Pirmas apsilankymas Antras apsilankymas
21 7 pav. Pakartotinai atvykusių pacientų pasiskirstymas pagal pirmo apsilankymo metu
gautas rekomendacijas
Taip pat buvo vertinama ar pacientai, kuriems buvo rekomenduota apsilankyti pas šeimos gydytoją pirmo vizito metu, apsilankė pas šeimos gydytoją prieš sugrįždami į SPS antrą kartą. Deja, iš 90 pacientų tik 2,22% (n = 2) pabrėžė, kad apsilankė pas šeimos gydytoją, 1,11% (n = 1) pacientų neapsilankė, 96,67% (n = 87) pacientų duomenų nebuvo.
12.5. Pacientų pasiskirstymas pagal rezultatą po apsilankymų SPS
Įvertinus rezultatą po pirmo apsilankymo, stebėta, kad 85,2% (n = 132) pacientų buvo išleisti namo, 4,5 % (n = 7) – stacionarizuoti ir 10,3% (n = 16) buvo persiųsti į kitą asmens sveikatos priežiūros įstaigą (ASPĮ). Tuo tarpu atsižvelgiant į kartotinumą, remiantis χ2 nepriklausomumo testu, (Monte Carlo
metodu), visi pacientai, kurie buvo išsiųsti namo, turėjo statistiškai reikšmingą tikimybę sugrįžti, o pacientai, kurie buvo persiųsti į kitą ASPĮ, turėjo reikšmingai didesnę tikimybę pakartotinai grįžti, bet reikšmingai mažesnę tikimybę tapti nuolat grįžtančiais (χ2 = 9,991, lls = 4, p = 0,037) (8 pav.).
58.1%
37.4% 4.5%
Rekomenduota Nerekomenduota Stacionarizuotas
22 8 pav. Kartotinai atvykusių pacientų pirmo apsilankymo išeitys pagal kartotinumą
Įvertinus antrą kartą sugrįžusių pacientų rezultatus, nustatyta, kad 63,2% (n = 98) buvo išleisti namo, 27,1% (n = 42) buvo stacionarizuoti, 9,7% (n = 15) – persiųsti į kitą ASPĮ. Atsižvelgiant į kartotinumą (žr. 4 lentelę), jokių reikšmingų sąsajų tarp rezultato ir kartotinumo nestebėta (χ2 = 2,005,
lls = 4, p = 0,735).
4 lentelė. Antrą kartą sugrįžusių pacientų pasiskirstymas pagal išeitis, siejant su kartotinumu.
Kartotinumas
Iš viso Pakartotinai Dažnai Nuolat
R ez ul ta ta s Namo Skaičius 41 38 19 98 % rezultate 41,8% 38,8% 19,4% 100% % kartotinume 61,2% 63,3% 67,9% 63,2% % visų 26,5% 24,5% 12,3% 63,2% Stacionaras Skaičius 20 17 5 42 % rezultate 47,6% 40,5% 11,9% 100% % kartotinume 29,9% 28,3% 17,9% 27,1% % visų 12,9% 11,0% 3,2% 27,1% Siuntimas Skaičius 6 5 4 15 % rezultate 40% 33,3% 26,7% 100% % kartotinume 9,0% 8,3% 14,3% 9,7% % visų 3,9% 3,2% 2,6% 9,7% Iš viso Skaičius 67 60 28 155 % rezultate 43,2% 38,7% 18,1% 100% % kartotinume 100% 100% 100% 100% % visų 43,2% 38,7% 18,1% 100% 80.6 3 16.4 83.3 8.3 8.3 100 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pakartotinai Dažnai Nuolat
%
Kartotinumas
Namo Stacionaras Siuntimas
23 12.6. Pacientų pasiskirstymas pagal simptomų grupes, atvykus pirmą kartą
Analizuojant pirmą kartą atvykusių pacientų simptomų grupes, stebėta, jog daugiausiai, 11,6% (n = 18), pacientų atvyksta su pilvo skausmais, antroje vietoje, 11,0% (n = 17) pacientai su kardiovaskuliniais nusiskundimais, trečioje, 6,5% (n = 10) - atvykstantys dėl LOR problemų (žr. 5 lentelę).
5 lentelė. Dažniausi grįžtančių pacientų išsakyti nusiskundimai. Nusiskundimų grupė Dažnis Procentas
1. Pilvo skausmas 18 11,6% 2. Kardiovaskuliniai nusiskundimai 17 11,0% 3. LOR problemos 10 6,5% 4. Ortopedinės problemos 9 5,8% 5. Abdominalinės problemos 7 4,5% 6. Šono skausmai 6 3,9%
7. Atvežtas specialisto konsultacijai 6 3,9%
8. Galvos skausmas 5 3,2%
9. Ginekologinės problemos 5 3,2%
10. Kraujavimas iš makšties 5 3,2%
11. Krūtinės skausmas 5 3,2%
12. Svaigimas 5 3,2%
13. Urogenitalinės problemos 5 3,2%
Atsižvelgiant į kartotinumą, pilvo skausmai buvo dažniausias, 18,3% (n = 11), dažnai atvykstančių pacientų nusiskundimas. Antroje ir trečioje vietose, 10,0% (n = 6), pagrindiniai nusiskundimai buvo ortopedinės ir LOR problemos, ketvirtoje, 8,3% (n = 5), pagrindinis nusiskundimas buvo šono skausmas. Tuo tarpu dažniausias, 32,1% (n = 9), nuolat sugrįžtančių pacientų nusiskundimas buvo susijęs su kardiovaskulinėmis problemomis, antroje vietoje, 14,3% (n = 4), buvo krūtinės skausmai, trečioje – galvos svaigimas, 10,7% (n = 3) (žr. 6 lentelę). Šis pacientų išsakytų pagrindinių nusiskundimų pasiskirstymas buvo statistiškai reikšmingas (χ2 = 111,758, lls = 72, p = 0,002).
24 6 lentelė. Dažniausios pirmą kartą dažnai ir nuolat atvykstančių pacientų nusiskundimų grupės.
Nusiskundimų grupė Dažnai Nusiskundimų grupė Nuolat
1. Pilvo skausmas 18,3% (n = 11) 1. Kardiovaskuliniai
nusiskundimai 32,1% (n = 9) 2. Ortopedinės problemos 10,0% (n = 6) 2. Krūtinės skausmai 14,3% (n = 4)
3. LOR problemos 10,0% (n = 6) 3. Svaigimas 10,7% (n = 3)
4. Šono skausmai 8,3% (n = 5) 4. Psichiatrinės problemos 7,1% (n = 2) 5. Abdominalinės problemos 6,7% (n = 4) 5. Kvėpavimo takų
problemos
7,1% (n = 2) 6. Karščiavimas 5,0% (n = 3) 6. Akių problemos 3,6% (n = 1) 7. Atvežtas specialisto
konsultacijai 5,0% (n = 3) 7. Ginekologinės problemos 3,6% (n = 1) 8. Ginekologinės problemos 3,3% (n = 2) 8. Kraujavimas iš makšties 3,6% (n = 1) 9. Kardiovaskuliniai
nusiskundimai
3,3% (n = 2) 9. Karščiavimas 3,6% (n = 1)
10. Kritimas 3,3% (n = 2) 10. Kritimas 3,6% (n = 1)
12.7. Pacientų pasiskirstymas pagal simptomų grupes atvykus antrą kartą
Analizuojant antrą kartą atvykusių pacientų simptomų grupes, stebėta, jog dažniausiai, 9,0% (n = 14) pacientų, atvyksta su kardiovaskuliniais nusiskundimais, antroje vietoje, 7,7% (n = 12) pacientai besiskundžiantys svaigimu, trečioje, 7,1% (n = 11) atvykstantys dėl pilvo skausmų (žr. 7 lentelę).
7 lentelė. Dažniausi grįžtančių pacientų išsakyti nusiskundimai. Nusiskundimų grupė Dažnis Procentas 1. Kardiovaskuliniai nusiskundimai 14 9,0% 2. Svaigimas 12 7,7% 3. Pilvo skausmas 11 7,1% 4. Krūtinės skausmas 9 5,8% 5. Abdominalinės problemos 8 5,2% 6. Ortopedinės problemos 8 5,2%
7. Atvežtas specialisto konsultacijai 8 5,2%
8. Psichiatrinės problemos 8 5,2%
9. LOR problemos 6 3,9%
10. Šono skausmai 6 3,9%
Atsižvelgiant į kartotinumą, pilvo skausmai ir ortopedinės problemos buvo statistiškai reikšmingai dažniausi dažnai atvykstančių pacientų nusiskundimai - 10,0% (n = 6) (χ2 = 98,606, lls =
66, p = 0,001). Trečias pagal dažnį pagrindinis nusiskundimas buvo šono skausmas - 8,3% (n = 5). Tuo tarpu, dažniausias, 25,0% (n = 7), nuolat grįžtančių pacientų nusiskundimas buvo susijęs su
25 kardiovaskulinėmis problemomis, antroje ir trečioje vietose, 14,3% (n = 4), buvo nusiskundimai, siejami su psichiatrinėmis problemomis ir svaigimu (žr. 8 lentelę).
8 lentelė. Dažniausios antrą kartą dažnai ir nuolat atvykstančių pacientų nusiskundimų grupės.
Nusiskundimų grupė Dažnai Nusiskundimų grupė Nuolat
1. Pilvo skausmas 10,0% (n = 6) 1. Kardiovaskuliniai
nusiskundimai 25,0% (n = 7) 2. Ortopedinės problemos 10,0% (n = 6) 2. Psichiatrinės problemos 14,3% (n = 4)
3. Šono skausmai 8,3% (n = 5) 3. Svaigimas 14,3% (n = 4)
4. Abdominalinės problemos 6,7% (n = 4) 4. Krūtinės skausmai 10,7% (n = 3) 5. Krūtinės skausmai 6,7% (n = 4) 5. Kvėpavimo takų
problemos
10,7% (n = 3) 6. LOR problemos 6,7% (n = 4) 6. Akių problemos 3,6% (n = 1)
7. Karščiavimas 5,0% (n = 3) 7. Karščiavimas 3,6% (n = 1)
8. Atvežtas specialisto konsultacijai
5,0% (n = 3) 8. Kraujavimas iš makšties 3,6% (n = 1) 9. Psichiatrinės problemos 5,0% (n = 3) 9. Kritimas 3,6% (n = 1) 10. Kardiovaskuliniai
nusiskundimai
3,3% (n = 2) 10. Atvežtas specialisto konsultacijai
3,6% (n = 1)
12.8. Pacientų pasiskirstymas pagal pirmo ir antro vizito priežasčių sutapimą
Vertinta, ar antrą kartą atvykusių pacientų pagrindinis nusiskundimas buvo tas pats, kuris buvo pirmą kartą. 61,9% (n = 96) pacientų antrą kartą atvyko dėl tos pačios priežasties, 38,1% (n = 59) – dėl kitos (žr. 9 pav.).
9 pav. Kartotinai į LSMU KK SPS atvykusių pacientų pirmos ir antros priežasties sutapimas
38.1%
61.9%
Kita priežastis Ta pati priežastis
26 Reikšmingų sąsajų tarp priežasties sutapimo ir pacientų atvykimų kartotinumo nebuvo stebėta (χ2 =
2,499, lls = 2, p = 0,287).
12.9. Pacientų pasiskirstymas pagal antrojo vizito paros laiką
Atsižvelgiant į pacientų sugrįžimo paros laiką, nustatyta, kad 47,1% (n = 73) pacientų antrą kartą atvykdavo dienos metu (8:00 – 16:00), 41,9% (n = 65) – vakare (16:00 – 24:00), 11,0% (n = 17) – naktį (žr. 10 pav.). Remiantis χ2 nepriklausomumo testu, pacientai naktį atvykdavo statistiškai
reikšmingai rečiau (χ2 = 35,510 , lls = 2, p = 0,000). Atsižvelgiant į kartotinumą, reikšmingų sąsajų tarp
atvykimo paros laiko ir pacientų atvykimų kartotinumo nebuvo stebėta (χ2 = 5,793, lls = 4, p = 0,215).
10 pav. Antrą kartą atvykusių pacientų pasiskirstymas pagal paros laiką
12.10. Pacientų pasiskirstymas pagal vizitų skaičių per metus
Visi 155 tiriamieji pacientai per 1 metų laikotarpį iš viso apsilankė LSMU KK SPS 1030 kartų. Iš jų statistiškai reikšmingai didesnė dalis (χ2 = 240,350, lls = 46, p < 0,001) 47,7% (n = 491) vizitų buvo
dėl panašios priežasties. Pacientai priskirti pakartotinai grįžtančių grupei dėl panašios priežasties apsilankė 25,9% (n = 127) kartų, dažnai besilankantys – 26,5% (n = 130) kartų, o nuolat besilankantys atvyko statistiškai reikšmingai dažniau (χ2 = 162,723, lls = 26, p < 0,001) – 47,7% (n = 234) kartų (11
pav.). 47.1% 41.9% 11.0% Diena Vakaras Naktis
27 11 pav. Dėl panašios priežasties kartotinai atvykusių pacientų vizitų pasiskirstymas Iš viso į LSMU KK SPS pakartotinai per metus grįžtančių buvo 42,9% (n = 66) ir jie atvykdavo vidutiniškai 2,35 ± 0,480 kartus. Dažnai per metus grįžtančių buvo 39,0% (n = 60) ir jie atvykdavo vidutiniškai 6,87 ± 3,735 kartus. Nuolat per metus grįžtančių buvo 18,2% (n = 28) ir jie atvykdavo vidutiniškai 16,54 ± 12,124 kartų (žr. 12 pav.). Remiantis neparametriniais Kruskal-Willis (χ2 = 124,069,
lls = 2, p < 0,001) bei Mann-Whitney (p < 0,001) testais, pacientų grįžimų per metus skaičių pasiskirstymas, atsižvelgiant į kartotinumą, buvo statistiškai reikšmingas.
Tuo tarpu dėl tos pačios priežasties per metus pakartotinai grįžtantys pacientai atvykdavo 1,92 ± 0,506 karto. Dažnai grįžtantys atvykdavo vidutiniškai 2,17 ± 0,587 kartus. Nuolat grįžtantys atvykdavo vidutiniškai 8,36 ± 5,710 kartus (žr. 12 pav.). Remiantis neparametriniais Kruskal-Willis (χ2 = 87,053,
lls = 2, p < 0,001) bei Mann-Whitney p < 0,001) testais, pacientų grįžimų per metus dėl tos pačios priežasties skaičių pasiskirstymas, atsižvelgiant į kartotinumą, buvo statistiškai reikšmingas.
25.9%
26.5%
47.7% PakartotinaiDažnai
28 12 pav. Į LSMUKK SPS grįžtančių pacientų apsilankymų per metus, atsižvelgiant į kartotinumą,
stačiakampės diagramos
12.11. Pacientų, besikreipiančių į SPS dėl psichiatrinių problemų, pasiskirstymas
Iš visų tiriamųjų pacientų 9 turėjo tam tikrų psichiatrinių problemų. Atsižvelgiant į grįžimo į LSMU KK SPS kartotinumo grupes, nustatyta, kad 1,5% (n = 1) pacientų, turinčių psichiatrinių problemų, lankėsi pakartotinai; 6,7% (n = 4) buvo priskirti dažnai grįžtančių grupei ir 14,3% (n = 4) - nuolat grįžtančių grupei (13 pav.). Remiantis χ2 nepriklausomumo testu, (Monte Carlo metodu),
pacientai, turintys psichiatrinių problemų, atitikdavo pakartotinai grįžtančių kriterijus reikšmingai rečiau, o nuolat grįžtančių kriterijus atitikdavo reikšmingai dažniau (χ2 = 6,042, lls = 2, p = 0,048).
Iš visų 1030 vizitų per metus, pacientai, turintys psichiatrinių problemų, į LSMU KK SPS grįžo 130 kartų, vidutiniškai 14,44 ± 5,347 kartų. Iš 491 vizito dėl tos pačios priežasties, 55 buvo pacientų su psichiatrinėmis problemomis, vidutiniškai 6,11 ± 3,011 vizitai pacientui. Remiantis neparametriniu Mann-Whitney (p < 0,05) testu, pacientai turintys psichiatrinių problemų, grįždavo statistiškai reikšmingai dažniau. Šansų santykis 4,067 [1,017-16,257] didesnis, kad nuolat grįžtantys pacientai turės psichiatrinių problemų.
29 13 pav. Pacientų, turinčių psichiatrinių problemų pasiskirstymas pagal vizitų kartotinumą
13. REZULTATŲ APTARIMAS
2019-11-11 – 2019-12-11 laikotarpiu LSMU KK SPS 155 pacientai apsilankę vieną kartą, per 120 valandų grįžo kartotinai. Daugiausiai sugrįžusių pacientų atitiko pakartotinai grįžtančių kategoriją, o mažiausiai – nuolat grįžtančių. Tai patvirtina šveicarų tyrimo duomenis [4]. Pacientų lytis grįžimų kartotinumui įtakos neturėjo. Daugiausiai atvykusių pacientų buvo tarp 75 ir 80 metų amžiaus, taip pat, kaip ir kitų šalių mokslinėje literatūroje, kur nurodoma, kad dažniausiai SPS lankosi pacientai, vyresni nei 75 metų amžiaus [5]. Pacientai iki 65 metų dažniausiai buvo priskiriami pakartotinai atvykstančių pacientų grupei, tuo tarpu vyresni dažniausiai buvo priskiriami nuolat atvykstančių pacientų grupei. Taip pat galima prognozuoti, jog pacientai, kuriems yra virš 67 metų, bus priskiriami nuolat besilankančių pacientų grupei. Atvykusiems pirmą ir antrą kartą pacientams priskirtos SMP kategorijos reikšmingai nesiskyrė, tuo tarpu literatūroje didžiausioji dalis pacientų priskiriami 3 kategorijai [4]. Didžiajai daliai pacientų po pirmo vizito buvo rekomenduota apsilankyti pas šeimos gydytoją, deja, duomenų apie rekomendacijų įgyvendinimą reikšmingiems rezultatams gauti neužteko. Įvertinus pirmo apsilankymo išeitis, matoma, jog didžioji dalis pacientų buvo išleisti namo ir, atsižvelgiant į kartotinumą, jie visi turėjo statistiškai reikšmingą tikimybę sugrįžti. Tačiau tie pacientai, kurie buvo persiųsti į kitą ASPĮ, turėjo reikšmingai mažesnę tikimybę tapti nuolat grįžtančiais ir didesnę tikimybę grįžti pakartotinai.
Atsižvelgiant į pagrindinius nusiskundimus, pirmą kartą atvykę pacientai dažniausiai skųsdavosi pilvo skausmais, išsakydavo kardiovaskulinius nusiskundimus bei LOR problemas. Dažnai grįžtantys pacientai dažniausiai minėdavo pilvo skausmą, ortopedines ar LOR problemas, tuo tarpu
1.5 6.7 14.3 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Pakartotinai Dažnai Nuolat
%
30 nuolat grįžtantys dažniausiai minėjo kardiovaskulinius nusiskundimus, krūtinės skausmus, galvos svaigimą. Antrą kartą grįžtančių pacientų pagrindiniai nusiskundimai buvo susiję su kardiovaskulinėmis problemomis, svaigimu, pilvo skausmu. Dažnai grįžtantys dažniausiai minėjo pilvo skausmus, ortopedines problemas bei šono skausmus, o nuolat grįžtantys – dažniausiai atžymėjo kardiovaskulines problemas, rečiau - psichiatrines problemas ir svaigimą. Šie duomenys yra itin panašūs į literatūroje pateikiamą statistiką, tačiau joje psichikos sutrikimų turintys pacientai buvo atžymimi, kaip dažniausiai nuolat atvykstantys į SPS [4]. Literatūros duomenimis, pacientai dažniausiai grįžta į SPS dienos metu [16]. Mūsų tyrime didžioji tyrimui atrinktų pacientų dalis antrą kartą grįžo dėl tos pačios priežasties ir taip pat dienos metu.
Įvertinus visus vizitus per metus, nustatyta, kad dėl panašių priežasčių daugiausiai kartų grįždavo nuolat grįžtančių pacientų grupę atitinkantys atstovai ir nors ši grupė sudarė mažiausią dalį visų kartotinai grįžtančių pacientų. Remiantis literatūros duomenimis, šis pasiskirstymas buvo tikėtinas [3]. Pacientai, turintys psichiatrinių problemų dažniausiai priklausydavo nuolat grįžtančių pacientų grupei ir jie į SPS atvykdavo statistiškai reikšmingai dažniau nei pacientai, kurie šių problemų neturėjo. Literatūroje psichiatrinių problemų turintys žmonės įvardijami kaip itin dažnai besilankantys SPS [19].
14. IŠVADOS
1. Dažniausios pacientų atvykimo į LSMU KK SPS priežastys buvo pilvo skausmai, kardiovaskuliniai nusiskundimai, ortopedinės problemos, krūtinės skausmai bei galvos svaigimas ir psichiatrinės problemos. Pacientai >67 m. amžiaus buvo statistiškai patikimai dažniau priskiriami nuolat grįžtančiųjų grupei.
2. Pagrindiniai visų kartotinų pacientų nusiskundimai buvo kardiovaskuliniai, svaigimas, pilvo skausmas, dažnai grįžtančių – pilvo skausmai, ortopedinės problemos bei šono skausmai, o nuolat grįžtančių – kardiovaskuliniai, psichiatrinės problemos ir svaigimas.
3. Pacientai, kurie nebuvo stacionarizuoti, o išleisti namo, turėjo reikšmingai didelę tikimybę į SPS sugrįžti kartotinai, o pacientai, kurie buvo persiųsti į kitą ASPĮ, turėjo reikšmingai mažesnę tikimybę tapti nuolat grįžtančiais, bet didesnę tikimybę grįžti pakartotinai.
4. Nuolat grįžtantys pacientai sudarė mažiausią dalį visų kartotinai grįžtančių pacientų, tačiau atvykdavo dažniau nei 1 k/mėn. ir reikšmingai dažniau turėjo psichiatrinių problemų.
31
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Yarmohammadian M H, Rezaei F, Haghshenas A, Tavakoli N. Overcrowding in emergency departments: A review of strategies to decrease future challenges. Journal of research in medical sciences. 2017; 22: 23.
2. LaCalle E, Rabin E. Frequent users of emergency departments: the myths, the data, and the policy implications. Annals of emergency medicine. 2010; 42-48.
3. Slankamenac K, Heidelberger R, Keller D I. Prediction of recurrent emergency department visits in patients with mental disorders. Frontiers in psychiatry. 2020; 11.
4. Slankamenac K, Zehnder M, Langner T O, Krähenmann K, Keller D I. Recurrent emergency department users: two categories with different risk profiles. Journal of clinical medicine. 2019; 8(3), 333.
5. McCusker J, Healey E, Bellavance F, Connolly B. Predictors of repeat emergency department visits by elders. Academic emergency medicine. 1997; 4(6): 581-588.
6. Zimmerman D R, McCarten-Gibbs K A, DeNoble D H, Borger C, Fleming J, Hsieh M, Langer J C, Breckenridge M B. Repeat pediatric visits to a general emergency department. Annals of emergency medicine. 1996; 28(5): 467-473.
7. Alpern E R, Clark A E, Alessandrini A, Gorelick M H, Kittick M, Stanley R M, Dean J M, Teach S J, Chamberlain J M. Recurrent and high‐frequency use of the emergency department by pediatric patients. Academic emergency medicine. 2014; 21(4): 365-373.
8. Virketis G, Janošonis V. Emergency department occupancy assessment in Lithuania. Vadybos mokslas ir studijos – kaimo verslų ir jų infrastruktūros plėtrai. 2017; 39(4): 537-551.
9. Skubi medicinos pagalba. VŠĮ Greitosios medicinos pagalbos stotis. [interaktyvus] 2016 [žiūrėta 2020 balandžio 10d.]. Prieiga per: https://www.vgmps.lt/skubi-medicinos-pagalba.
10. Skubios medicinos klinika. LSMUL Kauno klinikos. [interaktyvus] 2020 [žiūrėta 2020 balandžio 11d.]. Prieiga per: https://www.kaunoklinikos.lt/struktura-ir-kontaktai/profilines-klinikos/skubiosios-medicinos-klinika.
11. Veiklos ataskaita 2018 m. LSMUL Kauno klinikos. [interaktyvus] 2019 [žiūrėta 2020 balandžio 11d.]. Prieiga per:
https://www.kaunoklinikos.lt/media/file/2018m_Kauno_kliniku_veiklos_ataskaita.pdf.
12. Hunt K A, Weber E J, Showstack J A, Colby D C, Callaham M L. Characteristics of frequent users of emergency departments. Annals of emergency medicine. 2006; 48(1): 1-8.
32 13. Daraška T. (2019). LSMU KK skubiosios medicinos klinikos darbo tvarkos optimizavimo įtaka
savarankiškai atvykusių pacientų apsilankymo trukmei. Prieiga per: https://publications.lsmuni.lt/object/elaba:36883647/index.html
14. Verelst S, Pierloot S, Desruelles D, Gillet J B, Bergs J. Short-term unscheduled return visits of adult patients to the emergency department. Journal of emergency medicine. 2014; 47(2): 131-139.
15. Cowan R M, Trzeciak S. Clinical review: emergency department overcrowding and the potential impact on the critically ill. Critical care. 2004; 9: 291.
16. Rising K L, Padrez K A, O‘Brien M, Hollander J E, Carr B G, Shea J A. Return visits to the emergency department: the patient perspective. Annals of emergency medicine. 2015; 65(4): 377-386.
17. Krieg C, Hudon C, Chouinard M C, Dufour I. Individual predictors of frequent emergency department use: a scoping review. BMC Health services research. 2016; 16: 594.
18. Aronsky D, Kendall D, Merkley K, James BC, Haug PJ. A comprehensive set of coded chief complaints for the emergency department. Academic emergency medicine. 2001; 8(10): 980-989.
19. Billings J, Raven M C, Dispelling an urban legend: frequent emergency department users have substantial burden of disease. Health affairs. 2013; 32(12): 2099-2108.
20. Shnowske K, Berg D D, Guntern Patti, Hop D. Care guide use for repeated non-emergent complaints and its effect on emergency department visit frequency. American journal of emergency medicine. 2018; 36(9): 1697-1698.
