1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
EKSTREMALIOS MEDICINOS KATEDRA
Skausmo malšinimo ikihospitaliniame etape galūnių traumų atvejais, tyrimas
Baigiamasis magistro darbas
Birutė Vabalaitė 6 kursas, 26 grupė
Darbo vadovas: dr. Kęstutis Stašaitis
2
TURINYS
SANTRAUKA...4 SUMMARY...6 PADĖKA...8 INTERESŲ KONFLIKTAS...8ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...8
SANTRUMPOS...9
SĄVOKOS...10
1. ĮVADAS... 11
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...12
3. LITERATŪROS APŢVALGA...13
3.1 Skausmo samprata ir aktualumas...13
3.2 Skausmo vertinimas...14
3.2.1 Skausmo vertinimo kriterijai...15
3.2.2 Skausmo intensyvumo vertinimas...15
3.2.2.1 Skausmo intensyvumo vertinimo klinikinė reikšmė...15
3.2.2.2 Skausmo intensyvumo vertinimo būdai...16
3.3 Skausmo vertinimo reikšmė skausmo gydymo parinkimui...17
3.3.1 Skausmo vertinimas skiriant gydymas NVNU...18
3
3.3.3 Skausmo vertinimas skiriant gydymą opioidiniais analgetikais...20
4. TYRIMO METODIKA...22
5. REZULTATAI...24
5.1 Tirtų darbuotojų pasiskirstymas...24
5.2 SPS ir GMP darbuotojų skausmo skalių ţinių skirtumai...24
5.3 SPS ir GMP darbuotojų skausmo skalių naudojimo skirtumai...25
5.4 Kokį įvertį GMP ir SPS darbuotojai skaitmeninėje skausmo skalėje laiko minimaliu ir maksimaliu...26
5.5 GMP ir LSMUL KK SPS darbuotojų nuskausminamųjų skyrimas priklausomai nuo skausmo balo...27
5.6 GMP darbuotojų analgetikų skyrimas, priklausomai nuo skausmo balo...30
5.7 Vaistų parinkimą lemiančių veiksnių analizė...31
6. REZULTATŲ APTARIMAS...33
7. IŠVADOS...35
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...36
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS...38
4
SANTRAUKA
Autorius: Birutė Vabalaitė
Pavadinimas: Skausmo malšinimo ikihospitaliniame etape galūnių traumų atvejais, tyrimas.
Tyrimo tikslas: ištirti ir įvertinti, kaip skausmo vertinimo skalių naudojimas susijęs su pacientų, patyrusių galūnių suţalojimus, skausmo gydymo efektyvumu ikihospitaliniame etape.
Tyrimo uţdaviniai: 1. Ištirti, kaip Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos (GMP) darbuotuojai ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus (LSMUL KK SPS) slaugytojos naudoja skausmo vertinimo skales. 2. Ištirti, ar skausmo vertinimo skalių naudojimas skiriasi tarp Kauno miesto GMP darbuotojų ir LSMU KK SPS slaugytojų. 3. Įvertinti, kaip skausmo balo įvertis pagal skausmo vertinimo skales susijęs su skausmo malšinimo efektyvumu ikihospitaliniame etape.
Tyrimo dalyviai: tyrime dalyvavo 32 LSMUL KK SPS ir 62 Kauno miesto GMP darbuotojai bei 100 pacientų, patyrusių galūnių suţalojimus (TLK kodas S40-99).
Metodika: pirmame etape buvo pateiktos dvi anketinės apklausos formos LSMUL KK SPS ir Kauno miesto GMP darbuotojams. Antrame etape buvo renkama informacija iš Kauno miesto GMP bei LSMUL KK SPS duomenų bazių. Rinkti duomenys apie skausmo balo įvertinimą bei jo kitimą nuo atvykimo pradţios iki pristatymo į LSMUL KK SPS ir skausmo gydymą, priklausomai nuo skausmo intensyvumo. Duomenų analizė atlikta naudojantis „SPSS 23.0“ statistine programa. Reikšmingumo lygis vertintas kai p<0,05.
Rezultatai: Kauno miesto GMP (58,1%) ir LSMUL KK SPS darbuotojai (68,8%) skausmo įvertinimui daţniausiai naudoja skaitmeninę analogijos skalę (toliau SAS). Kauno miesto GMP darbuotojų minimalus skausmo balo vidurkis, kai skiriami neopioidiniai analgetikai 2,68 ± 0,02, LSMUL KK SPS darbuotojų - 4,96 ± 0,04 balo (p<0,05). Kauno miesto GMP darbuotojai opioidus skiria prie 5,97 ± 0,02 balo, LSMUL KK SPS darbuotojai - 7,93 ± 0,03 balo (p<0,05). GMP darbuotojų įvertintas skausmo balo vidurkis priėmimo skyriuje – 3,57 balai, o LSMUL KK SPS darbuotojų – 5,82 balai (p<0,05).
Išvados: 1. LSMUL KK SPS bei Kauno miesto GMP darbuotojų skausmo vertinimo skalių naudojimas yra panašus atitinkamai: 68,8% ir 58,1% - SAS. 2. Skausmo balų įvertinimai, atveţus
5 pacientą į priėmimo skyrių, tarp GMP ir SPS darbuotojų skyrėsi dvigubai: GMP pirmą kartą įvertino skausmą 2,57 ± 1,43 balo, o SPS – 4,82 ± 1,93 balo (p<0,05). 3. Kauno miesto GMP darbuotojai skiria NVNU ir opioidinius analgetikus esant maţesniam skausmo įvertinimui skausmo skalėse negu LSMUL KK SPS darbuotojai (p<0,05).
Rekomendacijos: Siekiant saugaus ir efektyvaus skausmo malšinimo, įrodymais pagrįsti analgezijos protokolai turėtų būti naudojami visose sveikatos prieţiūros sistemose.
6
SUMMARY
Author: Birutė Vabalaitė
Title: The Study on Pain Relief in the Pre-hospitalisation Stage in the Cases of Limb Injuries
The aim is to investigate and assess the connection between the usage of the pain assessment scale and the efficiency of treating the pain of the patients who have suffered limb injuries in the pre-hospitalisation stage.
The objectives of the research are 1) to investigate how the staff of the Kaunas City Ambulance Service (KAS) and the nurses of the Emergency Department of the Hospital of the Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos (KKED) use the pain assessment scale; 2) to investigate whether the usage of the pain assessment scale differs between the staff of the KAS and the nurses of the KKED; 3) to estimate how the value of the pain score according to the pain assessment scale is related to the efficiency of pain relief in the pre-hospitalisation stage.
Participants in the research 32 members of the staff of the KKED and 62 members of the staff of the KAS participated in the research as well as 100 patients who suffered from limb injuries (Territorial Health Insurance Fund Code S40-99).
Methodology. In the first stage, two questionnaires were submitted to the staffs of the KKED and the KAS. In the second stage, information from the KAS and the KKED databases was collected. The collected data included pain assessment scores and their changes from the arrival at the KAS to the reception at the KKED; and pain treatment depending on the intensity of the pain. The data analysis was performed using SPSS 23.0 statistical software. The significance level was p <0.05.
Results. To assess pain, both the KAS staff (58.1 per cent) and the KKED staff (68.8 per cent) most often use the digital analogue scale (DAS). The KAS staff administered non-opioid analgesics at a minimum average pain score of 2.68 ± 0.02, and the KKED staff administered them at the pain score of 4.96 ± 0.04 (p<0.05). The KAS staff administered opioids at a minimum average pain score of 5.97 ± 0.02, and the KKED staff administered them at the pain score of 7.93 ± 0.03 (p<0.05). The average pain score estimated by the KAS staff was 3.57, and the average pain score estimated by the KKED staff was 5.82 (p<0.05).
Conclusions. 1. The use of the pain assessment scale by the staffs of the KKED and the KAS is similar, 68.8 per cent and 58.1 per cent respectively (using DAS). 2. The pain scores of the patients
7 who were brought to the reception differed double as evaluated by the staff of the KAS and the KKED; at the KAS, for the first time, the estimated pain score was 2.57 ± 1.43, and at the KKED, it was 4.82 ± 1.93 (p<0,05). 3. The staff of the KAS administered nonsteroidal anti-inflammatory drugs and opioid analgesics at lower pain scores than the staff of the KKED.
Recommendations: For safe and effective pain management, evidence-based analgesia protocols
8
PADĖKA
Nuoširdţiai dėkoju savo darbo vadovui dr. Kęstučiui Stašaičiui bei prof. dr. Dinui Vaitkaičiui, kurie skyrė man savo laiką bei dalinosi patirtimi.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Magistro darbo autoriui interesų konflikto darbo atlikimo metu nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimo vykdymui buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos centro komiteto leidimas (2016-02-05, leidimo Nr. BEC-MF-243).
9
SANTRUMPOS
COX - ciklooksigenazė
ECOG - Rytų onkologijos grupės draugija (angl. Eastern Cooperative Oncology Group)
GMP - greitoji medicinos pagalba
i/v - į veną
LSMUL KK SPS – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos Skubios pagalbos skyrius
NRS - skaitmeninė reitingų skalė (angl. Numeric Rating Scale) NVNU - nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo
p/o-peroraliai
SAS - skaitmeninė skausmo skalė
SPS - skubios pagalbos skyrius
TLK - Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija
VAS - vaizdo anologijos skalė
VGS - veido grimasų skalė
VUL - Vilniaus universiteto ligoninė
VšĮ - viešoji įstaiga
10
SĄVOKOS
Analgetikai - skausmą malšinantys vaistai.
APAP - firminis vaisto pavadinimas, kurio veiklioji medţiaga yra paracetamolis.
Ikihospitalinis etapas - pirminis diagnostikos bei gydymo etapas, vykdomas GMP bei Skubios pagalbos skyriaus medikų, iki stacionarizuojant pacientą į vieną iš ligoninės skyrių.
Opioidiniai analgetikai - tai nuskausminamieji, gaminami opijaus pagrindu.
Nervų blokada - invazinė procedūra vietiniam skausmomalšinimui.
Transderminis vaistų skyrimas - vaistų skyrimo būdas, kuomet veiklioji medţiaga absorbuojama per odą.
11
1. ĮVADAS
Temo aktualumas
Tarptautinė Skausmo Asociacija (angl. The International Association for the Study of Pain) apibūdina skausmą, kaip „nemalonų jutimą ir emocinį išgyvenimą“, susijusį su tikru ar galimu audinių paţeidimu [1]. Skausmas yra labai daţna prieţastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į sveikatos prieţiūros įstaigas. Tikslus ir sistemingas skausmo įvertinimas lemia tikslią skausmo diagnozę ir efektyvų gydymą [1].
Nacionalinis sveikatos statistikos centras (angl. National Center for Health Statistics) paskelbė, jog 46 milijonai amerikiečių kasmet patiria ūminį chirurginį skausmą [2]. Anot Lietuvos skausmo draugijos prezidento dr. Arūno Ščiupoko, „į priėmimą pas gydytoją ar į skubios pagalbos skyrius patenkantys pacientai 70% atvejų patiria skausmą“. Uţsienyje atlikti tyrimai rodo, kad daugiau kaip 75% pacientų į priėmimo skyrių kreipiasi dėl skausmo, kuris yra trečioje vietoje pagal labiausiai paplitusią sveikatos problemą pasaulyje po vėţio bei širdies ir kraujagyslių ligų [3]. Todėl galime teigti, jog skausmo problema išlieka aktuali ne tik Lietuvoje, bet ir uţ jos ribų. Norint spręsti šią problemą, būtina tinkamai įvertinti ir efektyviai malšinti skausmą. Skausmo vertinimui yra daţniausiai naudojamos Skaitmeninė analogijos skausmo skalė (SAS), Vizualinė analogijos skalė (VAS), Ţodinis įvertinimas [2]. Viena iš esminių problemų, neleidţiančių efektyviai gydyti skausmo yra netinkamas skausmo vertinimas. Skausmas bus nepakankamai malšinamas jo stiprumą įvertinus netinkamai arba skausmas bus negydomas, jei bus nediagnozuotas. Literatūros duomenimis, 78% pacientų, kurie kreipėsi į priėmimo skyrių, jautė stiprų skausmą ir laiku negavo tinkamo nuskausminimo, tai tik įrodo, kad skausmo kontrolė nepakankama skubios medicinos pagalbos metu. Dėl šios prieţasties gydytojai neatsiţvelgia į kiekvieno paciento skausmo stiprumą ir neuţtikrinama jiems adekvataus nuskausminimo [4]. Skausmo gydymui naudojami medikamentai gali būti suskirstyti į 3 grupes: nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo (NVNU), opioidiniai ir adjuvantiniai analgetikai [2]. Silpnas skausmas (0–4 balai) turėtų būti gydomas neopioidiniais analgetikais, vidutinio stiprumo (5-7 balai) – neopioidiniais analgetikais ir protarpiniu opioidų skyrimu, o stiprus skausmas (8-10 balai) – opioidiniais analgetikais [5].
Ši studija buvo atlikta norint išsiaiškinti, kaip skausmą vertina VšĮ Kauno miesto Greitosios medicinos pagalbos (GMP) bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus darbuotojai ir prie kokio skausmo balo, kokį gydymą skiria.
12
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tikslas: Ištirti ir įvertinti, kaip skausmo vertinimo skalių naudojimas susijęs su pacientų, patyrusių galūnių suţalojimus, skausmo gydymo efektyvumu ikihospitaliniame etape.
Uţdaviniai:
1. Ištirti, kaip Kauno GMP darbuotuojai ir LSMUL KK SPS slaugytojos naudoja skausmo vertinimo skales.
2. Ištirti, ar skausmo vertinimo skalių naudojimas skiriasi tarp Kauno GMP darbuotojų ir LSMU KK SPS slaugytojų.
3. Įvertinti, kaip skausmo balo įvertis pagal skausmo vertinimo skales susijęs su skausmo malšinimo efektyvumu ikihospitaliniame etape.
13
3. LITERATŪROS APŢVALGA
3.1. Skausmo samprata ir aktualumas
Skausmas - viena seniausių problemų medicinos istorijoje. Tai, jog jis kamuoja ţmoniją nuo egzistencijos ištakų, liudija pirmykščių ţmonių raiţiniai olose, senovės Egipto metraščiai, jis minimas ir antikos filosofų veikaluose. Dar IV a. pr. Kr. Aristotelis teigė , jog „svarbiausias tikslas yra ne tik uţtikrinti malonumą, o išvengti skausmo“. Vienas iš anesteziologijos mokslo pradininkų seras Dţeimsas Jangas Simpsonas (Sir James Young Simpson) dar 1871 m. iškėlė mintį, jog ,,skausmas, išties be jokių išlygų ir išimčių, yra emociškai ir fiziškai griaunantis besąlygiškas blogis. Galime pasidţiaugti šiuolaikiniais mokslo atradimais, jog medicinos mokslo dėka, galime sėkmingai ir saugiai jį sumaţinti.“[6].
Tarptautinės skausmo tyrimų asociacija pasiūlė skausmo apibrėţimą: ,,Skausmas yra nemalonus jutimas ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinių ar nervų sistemos paţeidimu arba apibūdinamas šio paţeidimo terminais. Skausmas visada yra subjektyvus“. Šiame apibrėţime išryškėja skausmo dvilypumas: skausmas visos skausmo paţinimo laikotarpiu buvo apibūdinimas remiantis dviem prieštaraujančiais vienas kitam poţiūriais - ar skausmo kilmė yra kūniškoji, ar dvasiškoji. Šis dualumas ilgus šimtmečius trukdė tinkamai jį paţinti, iki nustatant tikslų anatominį ir fiziologinį skausmo pagrindą, nes visos kūno kančios buvo kildinamos iš dvasinės pusės [7]. 1664 m. René Descartes skausmą apibūdino kaip suvokimą, atsirandantį smegenyse ir plintantį
nervinėmis skaidulomis, priklausomą nuo patiriamo skausmo intensyvumo dydţio. Garsus škotų anatomas C. Bell 1811 m. atrado, jog yra skirtingos sensorinių receptorių rūšys (pavyzdţiui regos ir skausmo suvokimo) ir kiekvienas jų reaguoja tik į tam tikrą dirgiklį. Tolimesnius tyrinėjimus tęsė C. Bernard, F. Magendie, F.Pacini, G. Meissner, R. Vagner, W. Kraus, M. Schiff, R. Rey ir kiti. 1965 m. Ronald Melzack ir Charles Patrick Wall pasiūlė skausmo ,,vartų teoriją“. Autorių manymu, teorija teigia, jog informacija iš paţeidimo vietos yra perduodama maţo ir didelio diametro nervinėmis skaidulomis dviem kryptimis į stuburo smegenų dorsalinį ragą, kuriuo signalas kildamas aukštyn į smegenis aktyvuoja atitinkamą ląstelę. „Vartų mechanizmo“ veikla priklauso nuo nervinių skaidulų diametro dydţio (didelio diametro nervinės skaidulos - slopina, o maţo diametro skaidulos - aktyvina) ir nocicepcinės informacijos pobūdţio [8].
Lietuvoje šiuo metu yra 11 aktyviai veikiančių skausmo klinikų. Pirmoji jų buvo įkurta jau 1994 m. VUL Santariškių klinikose. VUL Santariškių klinikų skausmo gydytojai yra vieninteliai
14 ne tik Lietuvoje, bet ir Baltijos šalyse, įgiję tarptautinę invazinio skausmo gydymo kvalifikaciją, kurią suteikia Pasaulio skausmo institutas. Lietuvos skausmo draugija, įkurta Kaune 1998 m., yra visuomeninė organizacija, vienijanti medikus ir kitus asmenis, besidominčius skausmo problemomis, o 2002 m. pradėtas leisti ,, Skausmo medicinos“ ţurnalas [9].
3.2 Skausmo vertinimas
Tarptautinė skausmo studijų asociacija (angl. International Association for the Study of Pain) taip apibrėţia skausmą „Skausmas yra nemalonus sensorinis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinio paţeidimu, ar nusakomas kaip toks paţeidimas ir skirstomas į ūminį, poūmį ir lėtinį“ [10]. Tai yra jutiminis potyris, sukeltas paţeistų audinių ar organų, sensorinės sistemos dirginimas, todėl ūminį skausmą yra įprasta sieti su ţalojančio veiksnio pasėkme. Be to, skausmas visais atvejais veikia ir ţmonių emocijas, todėl tai paaiškina skausmo apibrėţimo dalį, jog „potyris, susijęs su galimu audinio paţeidimu ar nusakomas kaip toks paţeidimas“ [11]. Tai įrodo, kad skausmas yra labai svarbus klinikinis simptomas, kurį reikia greitai pastebėti ir tinkamai vertinti, siekiant optimalaus jo malšinimo.
Skausmas yra pirminis pacientų postūmis kreiptis į greitąją medicinos pagalbą arba į Priėmimo skyrių, todėl jo vertinimas ir gydymas turėtų būti prioritetas ūmių sveikatos prieţiūros paslaugų teikėjams. Istoriškai pastebėta, jog skubios ir intensyvios pagalbos skyrius susiduria tiek su skausmo įvertinimo, tiek su skausmo malšinimo problemomis. Per pastarąjį dešimtmetį, mokslo dėka, pagerėjusi skausmo vertinimo ir valdymo sistema, palengvino Skubios medicinos darbuotojų veiklą [12]. Anot Lietuvos skausmo draugijos prezidento dr. Arūno Ščiupoko, „į priėmimą pas gydytoją ar į skubios pagalbos skyrius patenkantys pacientai 70 % atvejų patiria skausmą“. Uţsienyje atlikti tyrimai rodo, kad daugiau kaip 75% pacientų į priėmimo skyrių kreipiasi dėl skausmo, kuris yra trečioje vietoje pagal labiausiai paplitusią sveikatos problemą pasaulyje po vėţio beiširdies ir kraujagyslių ligų [3]. Todėl galime teigti, jog skausmo problema išlieka aktuali ne tik Lietuvoje, bet ir uţ jos ribų, nes ji yra medicinos kasdienybė.
Daţniausiai skausmas yra išreiškiamas ţodţiais, todėl ligonio apklausa, skausmo anamnezė yra pirminis ir labai svarus skausmo vertinimo etapas, kuriame tiriami pagrindiniai skausmo kriterijai: skausmo atsiradimo laikas (trukmė), lokalizacija, pobūdis, skausmo intensyvumas [13].
15 3.2.1 Skausmo vertinimo kriterijai
XIX amţiaus viduryje buvo pradėta domėtis skausmo vertinimu klinikinėje praktikoje. Keele KL 1948 metai pasiūlė naudoti skalę, kurioje išdėstytais ţodţiais „neskauda, vos juntamas skausmas, silpnas, vidutinis, stiprus ir agoniškas“ prašė pacientų įvertinti skausmą per 24 val. po paskirto gydymo nuo skausmo [14]. 1968 m. R.Melzack ir CL Casey pasiūlė 5 rangų skalę, skausmo intensyvumui vertinti einamuoju laiku, kai stipriausias skausmas nusakomas kaip nepakeliamas [15]. Po kiek laiko ši skalė buvo įtraukta į McGill skausmo klausimyną, kaip skausmo intensyvumo vertinimo skalė.
Skausmo lokalizacija yra pirmoje skausmo anamnezės anketos vietoje. Pagal lokalizaciją skiriamas į ţidininį ir atspindţio skausmą. Ţidininis skausmas nurodo kūno lokalizaciją, kur skausmas kyla, o atspindţio skausmas jaučiamas toje kūno vietoje, kuri nesusijusi su skausmo šaltiniu. Skausmo pobūdis vertinamas, paciento klausiant tokius klausimus, kaip „Į ką skausmas panašus?“, „Kaip skauda?“. Ūminiam skausmui būdingi tokie smausmaţodţiai, kaip - aštrus, duriantis, plėšiantis, o lėtiniam - maudţiantis, geliantis, sukantis. Skausmo pradţia ir trukmė yra svarbūs kriterijai aiškinantis, ar paciento skausmas yra ūminis, ar lėtinis. Priimta manyti, jog ilgiau nei 3 mėnesius besitęsiantis skausmas yra lėtinis, tačiau ne visada ši nuostata yra teisinga. Skausmo intensyvumo kriterijus nustatomas skausmo intensyvumo vertinimo skalėmis [13]. Tokių skalių yra sukurta labai daug. Vaizdo analogijos skalė (VAS) yra 10 cm tiesės atkarpa. Jos praţia reiškia, kad „skausmo nėra“, o pabaiga - „nepakeliamą skausmą“. Skaitmeninės analogijos skalė (SAS) - įvertina patirtą skausmą skaitmenimis nuo 0 iki 10, ţodinė analogijos skalė (ŢAS) - penkių ţodinių frazių seka: „nėra skausmo, silpnas skausmas, vidutinis skausmas, stiprus skausmas, nepakeliamas skausmas“. Veido grimasų skalė (VGS) - penkių nuotaiką atspindinčių „veidukų“ seka. Vertinimui paprastai pasirenkama patvirtinta, gerai suprantama ir lengvai uţpildoma skalė. Tuo tikslu Vaizdo atitikmens skalė (VAS) pirmą kartą pasiūlyta XX amţiaus pradţioje ir iki šiol yra naudojama Lietuvoje bei yra informatyvi įvairaus amţiaus pacientams [16].
3.2.2. Skausmo intensyvumo vertinimas
3.2.2.1. Skausmo intensyvumo vertinimo klinikinė reikšmė
16 intensyvumo vertinimo problemomis. Per pastarąjį dešimtmetį, mokslo dėka, pagerėjusi skausmo intensyvumo vertinimo ir valdymo sistema, palengvino Skubios medicinos darbuotojų veiklą [12].
Tinkamas ir adekvačiam skausmo įvertinimui turėtų būti skiriamas ypatingai didelis dėmesys, nes kiekvieno individo skausmo suvokimas ir jo subjektyvus įvertinimas yra skirtingas. Teisingas skausmo šaltinio ir stiprumo įvertinimas veda link objektyvaus ir skubaus skausmo prieţasties išsiaiškinimo, taip siekiant uţtikrinti geriausią medicininę prieţiūrą ir taikant efektyviausią gydymą, ko pasekoje visi šie uţdaviniai yra itin svarbūs dirbant Skubios pagalbos skyriuje [17]. Nepaisant svarbiausio skausmo skundo, gali praeiti nemaţai laiko, kol jis bus įvertintas ir paskirta tinkama skausmo terapija. Į tokius uţdelsimus įeina laikas, skirtas pacientų įvertinimui ir pirmumui nustatyti, kurio pasekoje eina rūšiavimas bei tolimesnio medikamentinio gydymo paskyrimas. Pirminis įvertinimas ir skausmo intensyvumo nustatymas turėtų būti pradėtas ikihospitaliniame etape tam, kad būtų pasiekti efektyvūs rezultatai [18]. Nesvarbu, ar naudojama skaitinė reitingų skalę (angl. NRS -numeric rating scale), ar regėjimo analoginė skalė (VAS), arba vienas iš daugybės kitų alternatyvių metodų pacientų skausmo intensyvumo matavimui, svarbiausias principas yra tas, jog gydytojai turėtų įvertinti savo pacientų skausmo lygį. Įvertinti skausmą tarp skirtingų pacientų grupių yra labai sudėtinga. Kūdikiai negali apibūdinti jaučiamo skausmo, todėl jo tėvų ar globėjų apibudinto skausmo įvertinimas yra labai subjektyvus, kurį labai sunku objektyvizuoti. Apie tai, kad kūdikiai jaučia skausmą, galima spręsti tik iš jo veido mimikos, verksmo ar kūno judesių [1]. Vaikai ar pacientai, kurių pakitusi psichinė būsena (pvz.: demencija sergančių pacientų) skausmo intensyvumą įvertinti taip pat sudėtinga ir keblu. Turėtų būti sukuriamos tam tikros bendravimo taisyklės (nuostatos) tarp skirtingų pacientų grupių, kurios palengvintų gydytojams, dirbantiems skubios pagalbos skyriuje, atlikti skausmo intensyvumo vertinimą. Laimei, duomenys rodo, jog daugumai skubios medicinos pagalbos skyriaus pacientų paprastai skaitmeninė skausmo vertinimo skalė nuo 0 iki 10, leidţia patikimai įvertinti skausmo lygį [12,20]. Tyrimai rodo, jog pacientai noriai įvardija skausmo intensyvumą skaitmenine išraiška [21].
Ţinios apie skausmo vertinimą, dokumentaciją ir malšinimą, tiek farmakologinio ir ne farmakologinio skausmo, turi būti plėtojamos pirminiuose ir tebevykstančiose paramedikų mokymo programose [18]. Nors Jungtinė akreditavimo komisija sveikatos prieţiūros įstaigoms (angl. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) Jungtinėse Amerikos Valstijose ir sukūrė skausmo valdymo standartus, tačiau paaiškėjo, kad jų laikomasi vangiai [19].
17 Skausmo intensyvumui vertinti yra sukurta nemaţai skalių ir metodų, tokių kaip ţodinė analogijos skalė (ŢAS) - penkių ţodţių frazių seka: „nėra skausmo, silpnas skausmas, vidutinis skausmas, stiprus skausmas, nepakeliamas skausmas“; skaitmeninė analogijos skalė (SAS) - skaičiai nuo 0 iki 10; vizualinė analogijos skalė (VAS) - 10 cm ilgio linija, jos pradţia reiškia, jog „skausmo nėra“, o pabaiga - „nepakeliamą skausmą“; veido grimasų skalė (VGS) - penkių nuotaiką atspindinčių „veidukų“ seka; stebima paciento reakcija priklausomai nuo skausmo intensyvumo ar pasitikima paciento nusakyto skausmo balu. Pagal sveikatos apsaugos ministerijos duomenis (SAM, 2008), Lietuvoje yra taikomos 3 anksčiau minėtos skausmo vertinimo skalės: a) skaitmeninė skalė (SAS); b) ţodinė skalė (ŢAS); c) „veidukų skalė“ [22]. Vakarų šalyse skausmo intensyvumui vertinti yra patvirtintos ir daţniausiai naudojamos dvi skausmo skalės: skaitmeninė analogijos skalė (SAS) ir ţodinė analogijos skalė (ŢAS) [23].
3.3. Skausmo vertinimo reikšmė skausmo gydymo parinkimui
Skausmas yra daţniausia prieţastis, dėl kurios pacientai kreipiasi pagalbos. Gydytojo pareiga yra nustatyti ir gydyti skausmą sukėlusią prieţastį [24]. Daugelis sveikatos prieţiūros specialistų domisi tuo, kas trukdo efektyviai malšinti skausmą. Viena iš esminių problemų, neleidţiančių efektyviai gydyti skausmo yra netinkamas skausmo vertinimas. Skausmas bus nepakankamai malšinamas jo stiprumą įvertinus netinkamai arba skausmas bus negydomas, jei bus nediagnozuotas. 1991 m. ECOG (angl. Eastern Cooperative Oncology Group) grupės atliktas tyrimas parodė, kad viena iš svarbiausių prieţasčių, trukdančių adekvačiai gydyti skausmą, buvo netikslus skausmo įvertinimas, o kita daţna prieţastis - pacientų nepasisakymas apie jaučiamą skausmą [25]. Tinkamas skausmo vertinimas uţtikrina greitą ir adekvatų skausmo malšinimo būdą bei pagerina jo valdymą [26]. Tinkamai neįvertintas ar nenumalšintas skausmas gali turėti įtakos ilgesnei hospitalizacijai, rehospitalizacijai ar padaţninti ambulatorinius vizitus. Dėl tos pačios prieţasties pacientai ilgiau kenčia ūminį skausmą, kuris ilgainiui gali pereiti į lėtinį [27]. Literatūros duomenimis, 78 % pacientų, kurie kreipėsi į priėmimo skyrių, jautė stiprų skausmą ir laiku negavo tinkamo nuskausminimo,tai tik įrodo, kad skausmo kontrolė nepakankama skubios medicinos pagalbos metu. Dėl šios prieţasties gydytojai neatsiţvelgia į kiekvieno paciento skausmo stiprumą ir neuţtikrinama jiems adekvataus nuskausminimo [4]. Daţnai pacientai gali pervertinti patiriamą skausmą, tam turi įtakos ir psichologiniai veiksniai [28]. Tokiu atveju nebus laikomasi pagrindinių skausmo gydymo principų, kas gali lemti neadekvatų analgetikų pasirinkimą ar net priklausomybės nuo opioidų atsiradimą.
18 3.3.1. Skausmo vertinimas skiriant gydymą NVNU
Įvertinus skausmo stiprumą, pradedamas skirti medikamentinis gydymas. Remiantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos rekomendacijomis, NVNU yra skiriami esant nestipriam skausmui (skausmo balas 0-3) [29]. Tai tik įrodo, kad tinkamas skausmo skalių naudojimas yra svarbus tinkamai įvertinti skausmą ir adekvačiai jį gydyti. NVNU yra pagrindinė vaistų grupė vartojama gydyti skausmą. Šie vaistai veikia skausmo malšinimą per ciklooksigenazių inhibavimo procesą. Prieš skiriant NVNU reikia įvertinti galimus šalutinius poveikius ir galimą riziką. Kuo skiriamos dozės bus didesnės, tuo šalutiniai poveikiai bus didesni [12]. Pasaulyje juos vartoja apie 30 mln. ţmonių [24]. Daţnas jų netinkamas vartojimas gali sukelti nepageidaujamas reakcijas, tokias kaip dispepsijos, opos, kraujavimai iš virškinamojo trakto, širdies ir kraujagyslių ligos [30]. Norint išvengti nepageidaujamų NVNU reakcijų, reikia tinkamai vertinti skausmą ir skirti saugų gydymą.
3.3.2. Skausmo vertinimas skiriant gydymą neopioidiniais analgetikais
Pacientai, kurie jaučia nedidelį arba vidutinio stiprumo skausmą, kai yra kontraindikacijų vartot NVNU arba su skausmu yra ir karščiavimas, norint išvengti opioidinių preparatų vartojimo, skiriamas acetaminofenas. Šis vaistas netgi yra labiau priimtinas vieno tyrimo metu, kuriame tirtas morfino ir acetaminofeno pasirinktinumas, esant galūnių skausmui [12]. Neopioidiniai analgetikai turėtų būti skiriami tiems, kurių skausmas buvo įvertintas 1-5 balais. Buvo įrodyta, kad acetaminofenas turi gerą analgezinį poveikį bei sumaţina opioidinių analgetikų dozę, jei juos reikia vartoti kartu. Jeigu šis vaistas yra skiriamas atsiţvelgiant į rekomendacijas bei adekvatų skausmo įvertinimą, jis gali būti labai naudingas malšinant skausmą, kitu atveju, gali grėsti perdozavimas. Yra duomenų apie netyčinius acetaminofeno perdozavimo atvejus, kai jie yra vartojami ne pagal indikacijas ar netinkamai įvertinus skausmą. Perdozavus gali pasireikšti ūminis toksinis kepenų paţeidimas, todėl net ir esant atitinkamam skausmo stiprumui, reikėtų šio vaisto neskirti pacientams, kurie serga kepenų ligomis [30]. Neopioidiniai analgetikai daţniausiai skiriami i/v ar p/o, o veikliosios medţiagos dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį. Siekiant kuo labiau sumaţinti skausmo diagnostikos ir gydymo problemą pasaulyje, Amerikoje 2016 metais buvo išleistos naujos skausmo gydymo gairės (ţr. 1 lentelė) [5].
19 1 lentelė. Neopioidinių vaistų skyrimo gairės 2016 m. (adaptuota pagal
http://pami.emergency.med.jax.ufl.edu/) Neopioidiniai analgetikai
Pavadinimas Suaugusieji Vaikai
(<12 metų amţiaus) 325-650 mg p/o kas 4-6 val.
Max. dozė: 4 g/d. ar 1kartą kas 4 val.
15 mg/kg p/o kas 4-6 val.
Max. dozė: 90 mg/kg/d.
Paracetamolis i/v
Naudoti tik tada, jei netoliaruoja geriamo paracetamolio
1 g i/v kas 6 val.
Max. dozė: 4g/d. ar 650 mg kas 4 val.
<50 kg
15mg/kg i/v kas 6 val. arba 12,5 mg/kg i/v kas 4 val.
Max. dozė: 75 mg/kg/d. Celekoksibas 100-200 mg p/o kasdien kas 12
val.
Max. dozė: 400 mg/d.
>2 metų amţiaus
50 mg p/o
Ibuprofenas 400-800 mg p/o kas 6-8 val.
Max. dozė: 3200 mg/d.
10 mg/kg p/o kas 6-8 val.
Max. dozė: 40 mg/kg/d. arba 2400mg /d.
Indometacinas 25-50 mg p/o kas 6-12 val.
Max. dozė: 200 mg/d.
>6 mėn. Amţiaus
1-2 mg/kg p/o kas 6-12 val.
Max. dozė: 4 mg/kg/d. arba
200 mg/d. Ketorolakas 15-30 mg i/r, i/v kas 6 val.
Max. dozė: 120 mg/d. x 5 d.
0,5-1 mg/kg i/v ar i/r kas 6 val.
Max. dozė: 15-30 mg kas 6 val. x 5 dienas
Natrio naproksenas (Nalgesin)
250-500 mg p/o kas 8-12 val.
Maz. dozė: 1500 mg/d.
5 mg/kg p/o kas 12 val.
20 Meloksikamas 7,5-15 mg p/o kasdien
Max. dozė: 15 mg/d.
-
3.3.3. Skausmo vertinimas skiriant gydymą opioidiniais analgetikais
Remiantis skausmo gydymo rekomendacijomis, skausmo gydymas opioidiniais preparatais (morfinas, fentanilis, pentazocinas ir kt.) turėtų būti skiriamas tik esant ypač stipriems ir nepakeliamiems skausmams (7–10 balų pagal VAS) [31]. Šie vaistai gerai malšina stiprų skausmą, todėl padidėja priklausomybės išsivystymo tikimybė, ypač jeigu juos vartojama neatsiţvelgiant į rekomenduojamą ir įvertintą skausmo stiprumą. Priklausomybės tikimybė didėja jei pacientams yra skiriama per maţa opioidų dozė, kuri nepakankamai nuskausmina, tokiu atveju ligoniai pradeda vartoti didesnes vaistų dozes, siekdami sumaţinti skausmą. Tolerancijos ir abstinencinio sindromo neišvengia visi pacientai, kurie ilgą laiką vartoja opioidus [32]. Norint nustatyti adekvačią opioidinių preparatų dozę skausmui malšinti, amerikiečių medikai išleido naujas opioidinių preparatų skyrimo gaires, kuriose nurodo opioidų skyrimą ne tik i/v ar p/o, bet ir per odą (ţr. 2 lentelė).
2 lentelė. Opioidinių vaistų skyrimo gairės 2016 m. (adaptuota pagal http://pami.emergency.med.jax.ufl.edu/)
Opioidų skyrimo gairės, jų veikimo pradţia ir trukmė Pavadinimas Veikimo pradţia (P) ir
trukmė (T)
Rekomenduojama
pradinė dozė
suaugusiems
Rekomenduojama pradinė dozė vaikams (>6 mėn.)
p/o i/v p/o i/v p/o i/v
Morfinas P:30-60 min T:3-6val. P:5-10 min. T:3-6 val. 15-30mg kas 2-4 val. 2-10 mg kas 2-4 val. 0,3 mg/kg kas 4 val. 0,1 mg/kg kas 2-4 val. Morfinas (prailginto atsipalaidavimo) P:30-90 min. T:8-12 val. - 15-30mg kas 12 val. - 0,3-0,6 mg/kg kas 12 val. - Hidromorfonas P:15-30 min. T:4-6val. P: 15 min. T: 4-6 2-4 mg kas 4 val. 0,5-5 mg kas 2-4 val. 0,06 mg/kg kas 4 val. 0,015 mg/kg kas 4
21 val. val. Hidrokodonas/APAP 325 mg P:30-60 min. T:4-6 val. - 5-10 mg kas 6 val. - 0,1-0,2 mg/kg kas 4-6 val. - Fentanilis
Pleistrai tik opioidus toleruojantiems pacientams Transderminis P:12-24 val. T:72 val. P: iškart T:30-60 min. Transdermini s 12-25 mcg/val. kas 72 val. 50 mcg kas 1-2 val. Transdermini s 12-25 mcg/val. Kas 72 val. 1-2 mcg/kg per 1-2 val. Max. dozė 50 mcg/d. Metadonas Tik opioidus toleruojantiems pacientams P:30-60 min. T:>8 val. (lėtinis naudojimas) - 5-10 mg kas 8-12 val. - 0,7 mg/kg/d. p/o, s/c, i/r, i/v dozę padalyti ir skirti per 4-6 val. esant sunkiam lėtiniam skausmui Oksikodonas 5,15,30 mg Oksikodonas 5;7,5; 10 mg /APAP 325 mg P:10-15 min. T:4-6 val. - 5-10 mg kas 6 val. - 0,05-0,15 mg/kg per 4-6 val. - Tramadolis P:1 val. T:3-6 val. - 50-100 mg kas 6 val. Max. dozė 400 mg/d. - - - Kodeinas1 15,30,60 mg/ APAP 300 mg P:1-2 val. T:4-6 val. - 30-60 mg kas 4 val. - - -
1 Kodeinas daţniausiai neveiksmingas. Kontraindikuotina skirti vaikams kosuliui ir peršalimui gydyti. Nerekomenduojama
22
4. TYRIMO METODIKA
Tyrimas vyko 2015-2016 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriuje (toliau – SPS) ir VšĮ Kauno miesto Greitosios medicinos pagalbos (toliau – GMP) stotyje. Tyrimas vyko dviem etapais.
Pirmame etape buvo pateiktos dvi anketinės apklausos formos SPS ir GMP darbuotojams kurie atsakingi uţ pacientų skausmo įvertinimą. Anketose buvo uţduodami tokie klausimai: darbo patirtis, pareigos, amţius, kokias skausmo skales ţino ir kokias daţniausiai naudoja savo praktikoje, kokia yra maksimali ir minimali SAS vertė, kokia yra minimali vertė kai skiria analgetikus ir opioidus. Apklausos forma pridedama (ţr. PRIEDAI). Tiriamoji imtis visi - 32 LSMUL KK SPS darbuotojai (slaugytojai ir paramedikai) ir visi vienos pamainos 62 Kauno miesto GMP darbuotojai (slaugytojai, paramedikai ir gydytojai) apklausti atvykus į įstaigą.
Antrame etape buvo renkama informacija iš Kauno miesto GMP duomenų bazės. Duomenys buvo atrinkti apie skausmo balo įvertinimą bei jo kitimą nuo atvykimo pradţios iki pristatymo į LSMUL KK Skubios pagalbos skyrių ir skausmo gydymą priklausomai nuo skausmo intensyvumo. Atrinkti pacientai, patyrę galūnių suţalojimus (TLK kodas S.40-99). Vėliau buvo renkama informacija iš LSMUL KK SPS duomenų bazės ir lyginama kaip skiriasi skausmo balo įvertinimas tarp Kauno miesto GMP darbuotojų ir LSMUL KK SPS slaugytojų atveţus pacientus į priėmimo skyrių ir juos rūšiuojant ligoninėje. Imties tūris apskaičiuotas atsiţvelgiant į 2014 m. LSMUL KK SPS atlikto tyrimo apie ūminio pilvo skausmo vertinimo skirtumus [42] tarp gydytojų ir slaugytojų, kuriame gydytojai skausmo skalėje nurodė 0,5 balais maţesnį skausmo intensyvumo balą nei slaugytojai. Daryta prielaidą, kad panašaus skausmo vertinimo skirtumo galima tikėtis ir mūsų tyrime bei esant pirmos rūšies klaidos tikimybei α = 0,05, antros rūšies klaidos tikimybė β = 0,20 (tyrimo jėga = 0,80), apskaičiuota tyrimo imtis – 76 pacientai. Buvo perţiūrėta 100 Kauno miesto GMP 110/A formos įrašų ir atitinkamai toks pats skaičius LSMUL Skubios pagalbos skyriaus slaugytojų skausmo balo įvertinimų, kurie buvo lyginami tarpusavyje.
4.1 Statistinis duomenų vertinimas
23 Vėliau aprašomoji duomenų analizė buvo atlikta naudojantis „SPSS 23.0“ (angl. Statistical Package for Social Sciences 23.0 for Windows) statistine programa. Analizei buvo naudojamos skaitinės duomenų charakteristikos, aprašomoji statistika bei poţymių nepriklausomybės - χ2
kriterijus. Tikrinant hipotezę apie vidurkių lygybę dviejų grupių atveju buvo taikytas Stjudent„o (t) - testas. Kiekybinių poţymių poriniams palyginimams naudotas Wilcoxon ţymėtų rangų testas. Reikšmingumo lygis vertintas kai p<0,05. Palyginimui abiejų grupių - SPS ir GMP darbuotojų - ţinias apie skausmo skales ir jų naudojimą buvo naudojamas lygių proporcijų testas - Benjamini ir Hochberg korekcija.
24
5. REZULTATAI
5.1 Tirtų darbuotojų pasiskirstymas
Buvo apklausti 62 GMP darbuotojai, kurių amţiaus vidurkis 46,70 ± 12,88 metai. Jie pagal pareigas pasiskirstė taip: 32 slaugytojos (51,61%), 15 paramedikų (24,19%), 15 gydytojų (24,19%). Taip pat buvo apklausti 32 LSMUL KK Skubios pagalbos skyriaus darbuotojai, kurių amţiaus vidurkis 34,81 ± 8,25 metai. Iš visų priėmimo darbuotojų 24 (75%) buvo slaugytojos ir 8 paramedikai (25%). Iš GMP darbuotojų 9 buvo vyrai (14,52%), o 53 – moterys (85,48%); iš SPS darbuotojų – 4 vyrai (12,5%) ir 28 moterys (87,5%). GMP darbuotojų darbo patirtis metais – 20,95 ± 13,41 metai, o SPS darbuotojų – 11,30 ± 10,19 metai.
Iš GMP duomenų bazės buvo atrinkta 100 pacientų, 52 moterys (52%) ir 48 vyrai (48%), kurie skundėsi galūnių suţalojimais ar skausmais. Jų amţiaus vidurkis buvo 52,77 ± 0,2 metai. Moterų amţiaus vidurkis 59,13 ± 0,39 metai, vyru – 45,88 ± 0,38 metai. Įdomu tai, kad tarp vyrų ir moterų, įtrauktų į tyrimą, yra 13 metų skirtumas.
5.2 SPS ir GMP darbuotojų skausmo skalių ţinių skirtumai
1 pav. Kokias skausmo vertinimo skales žino GMP ir SPS darbuotojai
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
SAS VAS Žodinis įvertinimas VGS Stebi paciento reakciją Pasitiki paciento žodžiu Kita SPS darbuotojai
25 Buvo lyginama, kokias skausmo skales ţino SPS ir GMP darbuotojai. Iš gautų rezultatų matome, kad GMP darbuotojų ketvirtadalis (25%) ţino SAS skalę, 23% - ţodinį įvertinimą, 20% - paciento reakcijos į skausmą stebėjimą, 11% - pasitiki paciento ţodţiu, 10% - veidukų skalę, 9% - VAS skalę, 2% - kitą (1 pav.). SPS darbuotojų ţinios: 26% ţino ţodinį įvertinimą, 26% - paciento reakcijos į skausmą stebėjimą, 22% - SAS skalę, 13% - pasitikėjimą paciento ţodţiu, 8% - VAS skalę, 5% - veidukų skalę (1 pav.).
5.3 SPS ir GMP darbuotojų skausmo skalių naudojimo skirtumai
2 pav. GMP ir SPS darbuotojų dažniausiai naudojamos skausmo skalės
Daugiau kaip pusė GMP darbuotojų (58,1%) daţniausiai skausmo įvertinimui praktikoje naudoja SAS skalę, kiek maţiau, 46,8% darbuotojų naudoja ţodinį įvertinimą, 27,4% - stebi paciento reakciją į skausmą, 14,5% - naudoja VAS skalę, 12,9% - pasitiki paciento ţodţiu, 9,7% - naudoja veidukų skalę, 1,6% - kitas skales (2 pav.). Dauguma SPS darbuotojų (68,8%) praktikoje skausmo vertinimui naudoja SAS skalę, kiek maţiau, 62,5% - ţodinį įvertinimą, pusė darbuotojų (50,0%) stebi paciento reakciją į skausmą, 12,5% - naudoja veidukų skalę, 6,2% - pasitiki paciento ţodţiu apibūdinant skausmą, 3,1% naudoja VAS skalę ir 3,1% - kitas skales (2 pav.).Iš diagramų matome, kad tiek GMP (58,1%), tiek SPS (68,8%) darbuotojai skausmo balui vertinti daţniausiai naudoja skaitmeninę skausmo skalę (2 pav.).
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% GMP darbuotojai SPS darbuotojai
26 5.4 Kokį įvertį GMP ir SPS darbuotojai skaitmeninėje skausmo skalėje laiko minimaliu ir maksimaliu.
3 pav. GMP ir SPS darbuotojų nuomonė apie minimalų skausmo balo įvertį skaitmeninėje skausmo skalėje
Gauti rezultatai parodė, kad 64,52% GMP darbuotojų atsakė, jog skaitmeninės skausmo vertinimo skalės minimali vertė yra 0; 24,19% atsakė, jog minimali vertė yra 1, o 11,29% neţinojo atsakymo (3 pav.). Į tą patį klausimą apklausti SPS 65,62% darbuotojų teigė, jog minimali vertė yra 0; 18,75% apklaustųjų paţymėjo, kad minimali vertė yra 1 ir 15,62% neţinojo atsakymo (3 pav).
4 pav. GMP ir SPS darbuotojų nuomonė apie maksimalų skausmo balo įvertį skaitmeninėje skausmo skalėje
Į klausimą kokia, jų nuomone, yra maksimali skaitmeninės skausmo vertinimo skalės reikšmė, 83,87% GMP darbuotojų atsakė, kad 10; 1,61% - 20; 3,23% - 80 ir 11,29% neţinojo atsakymo. SPS darbuotojai atsakė taip: maksimali vertė 10 - atsakė 81,25% apklaustųjų, maksimali vertė 80 - 3,12% ir
27 15,62% respondentų neţinojo atsakymo (4 pav.).
5.5 GMP ir LSMUL KK SPS darbuotojų nuskausminamųjų skyrimas priklausomai nuo skausmo balo
Buvo tiriama, koks yra GMP ir SPS darbuotojų minimalus balas kai skiria neopioidinius ir opioidinius analgetikus, palyginti ar skiriasi vaistų skyrimas tarp skirtingų sveikatos prieţiūros įstaigų ikihospitaliniame etape.
5 pav. Minimali skausmo balo vertė, kai GMP ir SPS darbuotojai skiria neopioidinius analgetikus
Gauti duomenys parodė, kad GMP darbuotojų minimalus skausmo balo vidurkis, kai skiriami neopioidiniai analgetikai yra 2,68 ± 0,02 balo, o SPS darbuotojų - 4,96 ± 0,04 balo (p<0,05). Grafike matyti nuskausminamųjų skyrimo skirtumai tarp abiejų sveikatos prieţiūros įstaigų darbuotojų (5 pav.).
28 6 pav. Minimali skausmo balo vertė, kai GMP ir SPS darbuotojai skiria opioidinius analgetikus
Apklausus, koks yra minimalus skausmo balas kuomet skiriami opioidiniai analgetikai, GMP darbuotojai atsakė, kad opioidus skiria prie 5,97 ± 0,02 balo, o SPS respondentai - 7,93 ± 0,03 balo (p<0,05). Šie duomenys parodė, kad opioidinių analagetikų skyrimas priklausomai nuo skausmo balo taip pat skiriasi tarp greitosios medicinos pagalbos ir priėmimo darbuotojų (6 pav.).
Antrąjame tyrimo etape buvo renkama informacija iš Kauno miesto GMP bei LSMUL KK SPS elektroninės duomenų bazės norint ištirti, kaip kito skausmo balas pacientams, patyrusiems galūnių suţalojimus, nuo GMP atvykimo į iškvietimo vietą ir pirmą kartą įvertinus skausmą iki paciento atveţimo į LSMUL KK Skubios pagalbos skyrių, ir pakartotinai jį įvertinus GMP darbuotojų. Buvo tiriama, kaip skausmas buvo įvertintas GMP darbuotojų atveţus į priėmimo skyrių pacientus, patyrusius galūnių suţalojimus, ir kaip jį įvertimo SPS darbuotojai rūšiavime bei koks gydymas buvo taikytas pagal išreikštą paciento balą GMP darbuotojų.
29 7 pav. Skausmo balo vertinimas GMP darbuotojų prieš ir atvežus į LSMUL KK SPS
Tyrimo rezultatai parodė (7 pav.), kad GMP darbuotojai atvykę į įvykio vietą ir įvertinę skausmo balą, jo vidurkis visų pacientų buvo 3,44 ± 2,11 balo, o pakartotinai įvertinus skausmą atveţus pacientus į LSMUL KK SPS skausmo balas buvo 2,57 ± 1,43 balo (p<0,05).
8 pav. Skausmo balo vertinimo skirtumai tarp GMP ir SPS darbuotojų
GMP darbuotojai atveţus pacientus į LSMUL KK SPS vertino skausmo balą, kurio vidurkis buvo 2,57 ± 1,43 balai. LSMUL KK SPS darbuotojai rūšiavime pakartotinai vertino skausmo balą ir jo vidurkis visų pacientų buvo 4,82 ± 1,93 balai (8 pav.). Pacientų skausmo įvertinimas GMP darbuotojų,
30 pacientą atveţus į priėmimo skyrių, statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo SPS darbuotojų įvertinimo (p<0,05).
5.6 GMP darbuotojų analgetikų skyrimas, priklausomai nuo skausmo balo
9 pav. GMP darbuotojų analgetikų skyrimas, kaip skausmo balas yra [0,3]
31 11 pav. GMP darbuotojų analgetikų skyrimas, kaip skausmo balas yra (6,10]
Tyrimo rezultatai parodė, kad esant skausmo balui nuo 0 iki 3, GMP darbuotojai daţniausiai (65,08%) skiria NVNU, trečdalis darbuotojų (33,33%) neskiria nuskausminamųjų ir maţa jų dalis (1,59%) skiria opioidinius analgetikus (9 pav.). Skausmo balui esant nuo 3 iki 6, didţioji dauguma darbuotojų (92,31%) skiria NVNU, o tik maţa dalis jų (7,69%) skausmo nemalšina arba skiria opioidinius analgetikus (10 pav.). Kuomet skausmas įvertinamas nuo 6 iki 10 balų, GMP darbuotojai skausmą malšina taip: 45,45% skiria NVNU, 45,45% - opioidinius analgetikus, 9,1% - nuskausminamųjų neskiria (11 pav.).
5.7 Vaistų parinkimą lemiančių veiksnių analizė
Trečioje lentelėje matyti, ar yra ryšys tarp GMP ir SPS darbuotojų veiksnių (lyties, darbo patirties, amţiaus, pareigų) ir nuskausminamųjų skyrimo parinkimo (ţr. 3 lentelė).
32 3 lentelė. Opioidų parinkimą lemiančių veiksnių analizė
Šansų santykis 2,5% 97,5% P reikšmė Lytis 1,24 0,32 4,83 0,76 Darbo patirtis metais 0,98 0,92 1,05 0,64 Amţius 0,95 0,89 1,02 0,20 Slaugytojas 0,59 0,18 1,98 0,39 Paramedikas 0,61 0,12 3,01 0,54 SPSGMPSPS 9,66 3,16 29,52 0,00
Reikšminga yra tai, ar skausmą vertina SPS, ar GMP darbuotojas. Jeigu skausmą vertina SPS darbuotojas, beveik 10 kartų padidėja tikimybė, jog opioidai bus skiriami prie aukštesnio skausmo balo (ţr. 3 lentelė).
4 lentelė. Analgetikų parinkimą lemiančių veiksnių analizė
Šansų santykis 2,5% 97,5% P reikšmė Lytis 1,69 0,46 6,24 0.43 Darbo patirtis metais 0,97 0,91 1,03 0,33 Amţius 0,99 0,93 1,07 0,91 Slaugytojas 0,45 0,02 10,33 0,62 Paramedikas 0,70 0,03 18,52 0,83 Gydytojas 1,45 0,06 37,74 0,82 SPSGMPSPS 27,72 7,57 101,49 0,00
Ketvirtoje lentelėje matome, jog SPS darbuotojai yra 27 kartus labiau linkę skirti analgetikų prie aukštesnio skausmo balo negu GMP darbuotojai (ţr. 4 lentelė).
33
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Skausmas yra viena iš daţniausių prieţasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi pagalbos į greitosios medicinos pagalbos ar priėmimo skyriaus medikus. Ypač jaučiamas ūminis skausmas turi neigiamą fiziologinę ir psichologinę įtaką [40], tačiau vis dar yra nepakankamai malšinamas priėmimo skyriuose [41]. Neopioidiniai vaistai (acetaminofenas, aspirinas, NVNU) naudojami atskirai yra efektyvūs gydant lengvą ar vidutinį skausmą, tačiau skyrus juos kartu su opioidiniais vaistais, gali lemti opioidinės medţiagos dozės susilaikymą organizme, o pacientams sumaţinus opioidinių preparatų poreikį, sumaţėja su opioidais susijusių nepageidaujamų reiškinių potencialas [2]. Tinkamas skausmo įvertinimas ir malšinimas padėtų sumaţinti skausmo problemą sveikatos prieţiūros įstaigose.
Šio tyrimo rezultatai parodė skausmo įvertinimo ir malšinimo problemą ikihospitaliniame etape. Pacientai, besiskundţiantys galūnių skausmais, pirmiausiai yra nuskausminami GMP darbuotojų, tačiau pakartotinai įvertinus skausmo balą po gydymo jis išlieka toks pats arba neţymiai sumaţėja. Galime manyti, jog skiriamas gydymas yra neadekvatus jaučiamam skausmui arba ţenkliai skiriasi GMP ir LSMUL KK SPS darbuotojų skausmo vertinimo principai. Tarp šių dviejų tiriamųjų grupių skyrėsi ir nuskausminamųjų skyrimas: GMP darbuotojai skiria neopioidinius bei opioidinius nuskausminamuosius esant maţesniam skausmo įvertinimui skalėse nei SPS darbuotojai.
Ankstesnės uţsienio studijos parodė, kad skausmas yra nepakankamai adekvačiai malšinamas Jungtinių Amerikos Valstijų priėmimo skyriuose [34,35] ir blogai kontroliuojamas pakeliui į ligoninę Australijoje [37]. Prancūzijos atliktame tyrime nustatyta, kad tik 49% pacientų buvo įvertintas adekvatus skausmo balas ir kad greitosios medicinos darbuotojai neturi pakankamai ţinių apie suaugusiųjų ir vaikų stipraus ūminio skausmo vertinimą bei valdymą, taipogi trys ketvirtadaliai pacientų, po apatinių galūnių lūţių, kurių skausmas buvo vidutinio stiprumo ar stiprus, negavo nuskausminamųjų [33]. Amerikiečiai ištyrė, kad pacientams, su izoliuotu galūnės lūţimo skausmu, buvo skirtas minimalus nuskausminimas ikihospitaliniame etape [36]. Austrijos tyrimai rodo, kad greitosios medicinos pagalbos teikėjai gerokai nuvertina pacientų patiriamą skausmą ir net 92% pacientų buvo skirti opioidiniai analgetikai pakeliui į ligoninę, nors jie ir neatitiko skausmo balo [38]. Tiriant skausmo gydymą Norvegijos skubios pagalbos skyriuje buvo nustatyta, jog tie pacientai, kurie skundėsi vidutinio stiprumo ar stipriu skausmu (58%), tik 14% iš jų buvo skirtas gydymas analgetikais [39]. Visa tai tik įrodo, jog ikihospitalinio nuskausminimo problemą apima netinkamas skausmo įvertinimas ar nuvertinimas, skirtinos per maţos nuskausminamųjų dozės, kurios neatitinka skausmo
34 balo, ar parenkami netinkami analgetikai. Šių trūkumų sprendimas reikštų didelį indėlį į GMP paslaugų skausmo vertinimo kokybės gerinimą, įskaitant ir nustatant teisingą skausmo balo sumaţėjimo pokytį.
Ši mūsų studija parodė, kad minimali skausmo vertė, kuomet GMP darbuotojai skiria neopioidinius analgetikus buvo 2,68 ± 0,02 balai, o SPS darbuotojai - 4,96 ± 0,04 balo. Palyginus su Vakarų valstybėmis, kuomet tik maţa dalis pacientų, besiskundţiančių vidutiniu ar stipriu skausmu gauna nuskausminamuosius [36], ar Prancūzijos valstybe, kai net trys ketvirtadaliai pacientų po galūnių traumų negavo nuskausminamųjų [33], oligoanalgezijos problema ikihospitaliniame etape išlieka didelė ne tik Lietuvoje, bet ir visame pasaulyje. Buvo ištirta, kokia yra minimali skausmo vertė, kai yra skiriami opioidiniai analgetikai Kauno miesto GMP darbuotojų - 5,97 ± 0,02 balo, o SPS darbuotojų - 7,93 ± 0,03 balo. Lyginint su Austrijos GMP darbuotojais, kurie net 92% atvejų skyrė opioidinius analgetikus [38], Kauno GMP medikai nėra linkę daţnai skirti opioidinius analgetikus ir juos skyrė tik 7% pacientų (ţr. 5 priedas). Matome, jog GMP darbuotojai yra labiau linkę nuskausminti esant maţesniam skausmo balui nei SPS darbuotojai. Turėtume galvoti, kad GMP darbuotojų nuskausminimas pakeliui į ligoninę, esant ţemam skausmo balui, neleis skausmo balui padidėti nuo prieš vaistų skyrimą nustatyto, tačiau lyginant skausmo balą pirmą kartą jį įvertinus GMP darbuotojų, jo vidurkis buvo 3,44 ± 2,11 balo, o pakartotinai jį įvertinus priėmimo darbuotojams, vidurkis buvo 4,82 ± 1,93 balo. Tyrimo rezultatai rodo, jog net ir skiriant nuskausminamuosius esant silpnam skausmui, skausmo balas padidėja atvykus į priėmimo skyrių, vadinasi pacientai nėra pakankamai nuskausminami. To prieţastis galėtų būti neefektyvaus nuskausminimas arba skausmo vertinimo skirtumai tarp dviejų sveikatos prieţiūros įstaigų darbuotojų. Siekiant saugaus ir efektyvaus skausmo malšinimo, įrodymais pagrįsti analgezijos protokolai turėtų būti naudojami visose sveikatos prieţiūros sistemose. Skausmo valdymą ikihospitaliniame etape galėtų pagerinti Dţiaksonvilio (Florida, JAV) ligoninės Skubios pagalbos skyriaus 2016 m. išleistos naujos skausmo gydymo gairės (ţr. 1, 2, 5, 6 lentelės). Įrodymais pagrįstų rekomendacijų įdiegimas ir nuolatinis skubios pagalbos teikimo kokybės vertinimas galėtų reikšmingai padėti skausmą kenčiantiems pacientams.
35
7. IŠVADOS
1. Apklausos duomenimis, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus bei Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos darbuotojai naudoja skausmo vertinimo skales savo praktikoje atitinkamai: 68,8% ir 58,1% - skaitmeninė analogijos skalė.
2. Remiantis duomenų bazėje rinktais duomenimis, skausmo balų įvertinimai, atveţus pacientą į priėmimo skyrių, tarp GMP ir LSMUL KK SPS darbuotojų skyrėsi dvigubai: GMP pirmą kartą įvertino skausmą 2,57 ± 1,43 balo, o SPS – 4,82 ± 1,93 balo (p<0,05).
3. Atliktas tyrimas parodė, kad Kauno miesto GMP darbuotojai skiria nesteroidinius vaistus nuo uţdegimo ir opioidinius analgetikus esant maţesniam skausmo įvertinimui skausmo skalėse negu LSMUL KK SPS darbuotojai (p<0,05).
36
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Norint pagerinti skausmo valdymą, greitosio medicinos pagalbos ir priėmimo skyriaus darbuotojai turėtų vadovautis vienodais skausmo įvertinimo ir gydymo protokolais, taip siekiant kuo tiksliau nustatyti skausmo stiprumą ir kuo efektyviau nuskausminti. Amerikoje, 2016 metais buvo išleistos gairės, apie pakopinį skausmo gydymo principą (ţr. 6 priedas), neuropatinio skausmo gydymą (ţr. 5 lentelė), apie raumenis atpalaiduojančius medikamentus (ţr. 6 lentelė), neopioidinių (ţr.1 lentelė) ir opioidinių (ţr.2 lentelė) vaistų skyrimą greitosios medicinospagalbos ir priėmimo skyriuose.
5 lentelė. Neuropatinio skausmo skyrimo gairės 2016 m. (adaptuota pagal http://pami.emergency.med.jax.ufl.edu/)
Neuropatinio skausmo medikamentai
Pavadinimas Pradinė dozė Maksimali dozė
Gabapentinas 300 mg p/o prieš miega iki 3 kartų per dieną
3600 mg/d.
Pregabalinas 50 mg p/o 3 kartus per dieną 300 mg/d.2 Duloksetinas Venlafaksinas 30 mg p/o kasdien 37,5 mg p/o kasdien 60 mg/d. 225 mg/d. Amitriptilinas Nortriptilinas
25 mg p/o prieš miegą
25 mg p/o prieš miegą
200 mg/d.
150 mg/d.
6 lentelė. Raumenis atpalaiduojančių nuskausminamųjų skyrimo gairės 2016 m. (adaptuota pagal http://pami.emergency.med.jax.ufl.edu/)
Raumenis atpalaiduojantys nuskausminamieji
Pavadinimas Pradinė dozė Maksimali dozė
Baklofenas 5 mg p/o 3 kartus per dieną 80 mg/d. Ciklobenzaprinas 5 mg p/o 3 kartus per dieną 30 mg/d. Metokarbamolis 1-1,5 g p/o nuo 3 iki 4 kartų 8 g/d.
2
37 per dieną x 48-72 val., toliau
500-750 mg p/o nuo 3 iki 4 kartų per dieną
Diazepamas Suaugusiems: 2-10 mg p/o
nuo 3 iki 4 kartų per dieną;
5-10 mg i/v, i/r
Vaikams: (6-12 metų amţiaus) : 0,12-0,8 mg/kg/d. p/o skirti per 6-8 val.;
0,04-0,2 mg/kg i/v, i/r kas 2-4 val.
Vaikams: 0,6 mg/kg/8 val. i/v, i/r iki maksimalios suaugusiųjų dozės
Šio baigiamojo magistrinio darbo rezultatai buvo publikuoti straipsnyje : „Sveikatos mokslai“ 2017;27(2):28-32.
38
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kishner S.Pain Assessment: Practice Essentials, Overview, Technique. 2016.
2. Wuhrman E, Cooney MF. Acute Pain: Assessment and Treatment. 2011.
3. Downey LV, Zun LS: Pain management in the emergency department and its relationship to patient satisfaction.2010;3(4):326-30.
4. Sasnauskaitė A, Kubilius D, Petrikonis K, Ščiupokas A. Skausmo vertinimas teikant būtinąją pagalbą. Skausmo medicina 2006;1(14).
5. Pre-hospital Pain Management for Adults, Children, and Special Populations. University of Florida College of Medicine - Jacksonville Department of Emergency Medicine, Pain Management and Assessment Initiative (PAMI): A Patient Safety Project, [adaptuota pagal http://pami.emergency.med.jax.ufl.edu/]. 2016
6. Simpson J. “Anesthesia,” in The Works of Sir J. Y. Simpson, W. Simpson, Ed., Adam and Charles Black, Edinburgh, UK, 1871.
7. Lietuvos skausmo draugijos ţurnalas „Skausmo medicina“ 2013;1(33):10-11.
8. Moayedi M, Davis KD. Theories of pain: from specificity to gate control. Journal of Neurophysiology Published 1 January 2013;109:1, 5-12.
9. Lietuvos skausmo draugijos ţurnalas „Skausmo medicina“ 2015 Nr. 2 – 2016 Nr. 1.
10. Carr DB, Eisenberg E, at al. International Association for the Study of Pain. 2007;15(4): 1-4.
11. „Skausmo medicinos aktualijos“ 2015;1(2): 2.
12. Thomas SH. Management of Pain in the Emergency Department. 2013:1-2.
13. Lietuvos skausmo draugijos ţurnalas „Skausmo medicina“ 2014;2(36)- 2015;1(37):28-35.
39 15. Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational and central control determinants of pain: a new conceptual model. In The Skin Senses. Kenshalo D, Thomas CC, Springfield, IL, 1968.
16. Metodinės rekomendacijos: skausmas ir būtinoji pagalba. 2004.
17. Thomas S. Emergency Department Analgesia: An Evidence-Based Guide, Cambridge University Press, Cambridge, UK, 1 edition, 2008.
18. Western Journal of Emergency Medicine: Education On Prehospital Pain Management: A Follow-Up Study. 2013;17(5): 96-102.
19. Eder SC, Sloan EP, Todd K. Documentation of ED patient pain by nurses and physicians. Am J Emerg Med. 2003;21:253–257.
20. McLean SA, Domeier RM, DeVore HK, Hill EM, Maio RF, Frederiksen SM, “The Feasibility of Pain Assessment in the Prehospital Setting,” Prehospital Emergency Care. 2004;8(2):155-161.
21. Lozner A, Reisner A, Shear ML, Patel S, Thomas SH. ED pain assessment: do patients want to give a number?. American Journal of Emergency Medicine, 2009.
22. Ančiukaitis P. Skirtingų kineziterapijos programų efektyvumo tyrimas esant skausmui dėl juosmeninės stuburo dalies išvarţos. 2014:22-23.
23. Dansie EJ, Turk DC. Assessment of patients with chronic pain. 2013;111(1):19-25.
24. Baublienė J. Skausmo farmakoterapija. 2000.
25. Birbilaitė S, Sargautytė R. Onkologinio skausmo gydymo psichologiniai trukdţiai. Skausmo medicina 2005;4(13).
26. Baharuddin KA, Mohamad N, et al. Assessing Patient Pain Scores in the Emergency Department. 2010;17(1):17–22.
27. Savage SR, Kirsh KL, Passik SD, at al. Challenges in Using Opioids to Treat Pain in Persons With Substance Use Disorders. 2008;4(2):4–25.
28. „Farmacija ir laikas“: Skausmo gydymo rekomendacijos. 2016;2.
40 Guidelines on Monitoring for OpioidInduced Sedation and Respiratory Depression. 2011;12(3):1-2.
30. Samcam I, Papa L. Acute Pain Management in the Emergency Department. 2016.
31. Skausmo medicinos ţurnalo priedas „Skausmo ABC“ 2005;6.
32. Jovaiša T. Priklausomybės problema skausmo gydyme. 2015:1-7.
33. Thomas SH. Sanjay Shewakramani: Prehospital Trauma Analgesia. 2008;35(1):47-57.
34. Grant PS. Analgesia delivery in the ED. American Journal of Emergency Medicine. 2006;24:806-809.
35. Miner J, Biros MH, Trainor A, Hubbard D, Beltram M. Patient and physician perceptions as risk factors for oligoanalgesia: a prospective observational study of the relief of pain in the emergency department. Acad Emerg Med 2006;13(2):140 – 6.
36. Gausche-Hill M, Kathleen M. An Evidence-based Guideline for Prehospital Analgesia in Trauma. Prehospital Emergency Care. 2013.
37. Dong L, Donaldson A, Metzger R, Keenan H. Analgesic administration in the emergency department for children requiring hospitalization for long-bone fracture. Pediatr Emerg Care. 2012;28:109–14.
38. Luger TJ, Lederer W, et al. Acute Pain Is Underassessed in Out-of- hospital Emergencies. 2003;10(6).
39. Dale J, Bjørnsen LP. Assessment of pain in a Norwegian Emergency Department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23(86).
40. Macintyre PE, Walker SM. The scientific evidence for acute pain treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23(5):623–8.
41. Arendts G, Fry M. Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments. J Pain. 2006;7(9):682–6.
42. Stašaitis K. Ūminio pilvo skausmo klinikinių charakteristikų ir veiksnių, lemiančių efektyvų skausmo malšinimą, tyrimas. 2014:71
41
PRIEDAI
1 priedas
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus darbuotojų anketa
Gerb. Skubios pagalbos skyriaus darbuotojai,
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto V kurso studentė Birutė Vabalaitė atlieka tyrimą, kuriuo siekiama įvertinti pacientų patiriamo skausmo įvertinimo bei gydymo ypatumus tarp Kauno miesto GMP darbuotojų bei LSMUL KK Skubiosios medicinos klinikos Skubios pagalbos skyriaus slaugytojų ir paramedikų. Prašome uţpildyti šią anoniminę anketą, kurios duomenys bus naudojami tyrime. Labai dėkoju Jums uţ bendradarbiavimą!
Ţymėjimo pavyzdys X 1 .Jūsų lytis ❏ Vyras ❏ Moteris 2. Jūsų amţius prašome įrašyti ………...
3. Jūsų slaugytojo/paramediko darbo patirtis (metais) prašome įrašyti …………..
4. Jūsų pareigos: ❏ slaugytojas ❏ paramedikas
5. Kokias Jūs naudojate skausmo vertinimo metodikas suaugusiems pacientams? (paţymėkite VISAS Jūsų naudojamas metodikas)
42 ❏ skaitmeninė skausmo vertinimo (skaitmeninė analogų) skalė
❏ vizualinė analogų skalė
❏ ţodinis vertinimas (neskauda/silpnas/vidutinis/stiprus/labai stiprus/nepakeliamas skausmas) ❏ veidukų skalė
❏ stebiu pacientų reakcijas ir pagal tai sprendţiu ❏ pasitikiu paciento ţodţiu, kad jam skauda
❏ kita………. 7. Kurią skausmo vertinimo metodiką naudojate daţniausiai?
❏ skaitmeninė skausmo vertinimo (skaitmeninė analogų) skalė ❏ vizualinė analogų skalė
❏ ţodinis vertinimas (neskauda/silpnas/vidutinis/stiprus/labai stiprus/nepakeliamas skausmas) ❏ veidukų skalė
❏ stebiu pacientų reakcijas ir pagal tai sprendţiu ❏ pasitikiu paciento ţodţiu, kad jam skauda
❏ kita……….. 8. Ar naudojate skaitmeninę skalę, vertinant pacientų skausmą? ❏ Taip
❏ Ne
Jei į klausimą Nr.8 atsakėte TAIP, atsakykite į ţemiau esančius klausimus.
8.1 Kokia minimali Jūsų naudojamos skaitmeninės skausmo vertinimo skalės vertė: ❏ 0
43 ❏ 1
8.2 Kokia maksimali Jūsų naudojamos skaitmeninės skausmo vertinimo skalės vertė: ❏ 10
❏ 20 ❏ 80 ❏ 100
8.3 Parašykite minimalią skausmo vertinimo skalės vertę, kuomet skirtumėte analgetikų …… 8.4 Parašykite minimalią skausmo vertinimo skalės vertę, kuomet skirtumėte opioidus …….. 8.5 Parašykite, kada pakartotinai vertinsite skausmą?
a) b) c)
44
2 priedas
VšĮ Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos darbuotojų anketa Gerb. Kauno miesto GMP darbuotojai,
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto V kurso studentė Birutė Vabalaitė atlieka tyrimą, kuriuo siekiama įvertinti pacientų patiriamo skausmo įvertinimo bei gydymo ypatumus tarp Kauno miesto GMP darbuotojų bei LSMUL KK Skubiosios medicinos klinikos Skubios pagalbos skyriaus slaugytojų ir paramedikų. Prašome uţpildyti šią anoniminę anketą, kurios duomenys bus naudojami tyrime. Labai dėkoju Jums uţ bendradarbiavimą!
Ţymėjimo pavyzdys X 1.Jūsų lytis ❏ Vyras ❏ Moteris 2. Jūsų amţius prašome įrašyti ………….
3. Jūsų darbo patirtis GMP (metais) prašome įrašyti …………..
4. Jūsų pareigos: ❏ slaugytojas ❏ gydytojas ❏ paramedikas
5. Kokias Jūs naudojate skausmo vertinimo metodikas suaugusiems pacientams? (paţymėkite VISAS Jūsų naudojamas metodikas)
45 ❏ vizualinė analogų skalė
❏ ţodinis vertinimas (neskauda/silpnas/vidutinis/stiprus/labai stiprus/nepakeliamas skausmas) ❏ veidukų skalė
❏ stebiu pacientų reakcijas ir pagal tai sprendţiu ❏ pasitikiu paciento ţodţiu, kad jam skauda ❏ kita…………...
7. Kurią skausmo vertinimo metodiką naudojate daţniausiai? ❏ skaitmeninė skausmo vertinimo (skaitmeninė analogų) skalė ❏ vizualinė analogų skalė
❏ ţodinis vertinimas (neskauda/silpnas/vidutinis/stiprus/labai stiprus/nepakeliamas skausmas) ❏ veidukų skalė
❏ stebiu pacientų reakcijas ir pagal tai sprendţiu ❏ pasitikiu paciento ţodţiu, kad jam skauda ❏ kita…………...
8. Ar naudojate skaitmeninę skalę, vertinant pacientų skausmą? ❏ Taip
❏ Ne
Jei į klausimą Nr.8 atsakėte TAIP, atsakykite į ţemiau esančius klausimus.
8.1 Kokia minimali Jūsų naudojamos skaitmeninės skausmo vertinimo skalės vertė: ❏ 0
46 8.2 Kokia maksimali Jūsų naudojamos skaitmeninės skausmo vertinimo skalės vertė:
❏ 10 ❏ 20 ❏ 80 ❏ 100
8.3 Parašykite minimalią skausmo vertinimo skalės vertę, kuomet skirsite analgetikų …… 8.4 Parašykite minimalią skausmo vertinimo skalės vertę, kuomet skirsite opioidus …….. 8.5 Parašykite, kada pakartotinai vertinsite skausmą?
a) b) c)
47
3 priedas
Skausmo balo skirtumai tarp Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus darbuotojų, priklausomai nuo vaistų skyrimo: skausmo balo skirtumai, kai vaistai neskirti.
Neskirti vaistai
GMP balas SPS balas Skirtumas (SPS-GMP)
1. 2 netirta 2. 2 5 3 3. 3 6 3 4. 3 8 5 5. 2 7 5 6. 2 Netirta 7. 2 4 2 8. 2 Netirta 9. 2 5 3 10. 1 Netirta 11. 1 5 4 12. 1 3 2 13. Netirta Netirta 14. 3 Netirta 15. 2 Netirta 16. 2 7 5 17. 0 3 3 18. 7 7 0 19. 3 5 2 20. 1 5 4 21. 1 3 2 22. 1 2 1 23. 2 Netirta
48
4 priedas
Skausmo balo skirtumai tarp Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus darbuotojų, priklausomai nuo vaistų skyrimo: skausmo balo skirtumai, kai buvo skirti NVNU.
Skirti NVNU GMP balas SPS balas Skirtumas (SPS-GMP)
1. 1 Netirta 2. 3 4 1 3. 4 3 -1 4. 3 5 2 5. 3 6 3 6. 3 8 5 7. 3 Netirta 8. 2 6 4 9. 3 2 -1 10. 1 7 6 11. 2 2 0 12. Netirta 3 13. 1 4 3 14. 2 4 2 15. 2 2 0 16. 5 6 1 17. 6 Netirta 18. 2 2 0 19. 3 2 -1 20. 1 Netirta 21. 2 3 1 22. 1 2 1 23. 5 4 -1 24. 2 2 0 25. 3 Netirta 26. 2 6 4 27. 6 8 2 28. 2 3 1
49 29. 6 5 -1 30. 2 5 3 31. 3 5 2 32. 3 5 2 33. 2 5 3 34. 2 6 4 35. 3 6 3 36. 2 5 3 37. 3 Netirta 38. 2 4 2 39. 1 8 7 40. 2 1 -1 41. 3 5 2 42. 2 Netirta 43. 2 Netirta 44. 3 5 2 45. 2 2 0 46. 7 5 -2 47. 3 7 4 48. 3 5 2 49. 1 7 6 50. 3 5 2 51. 2 7 5 52. 2 4 2 53. 3 7 4 54. 1 Netirta 55. 1 Netirta 56. 3 2 -1 57. 2 Netirta 58. Netirta 3 59. 2 Netirta 60. 2 Netirta 61. 2 Netirta 62. 4 5 1
50 63. 0 Netirta 64. 4 8 4 65. 1 2 1 66. 4 8 4 67. 4 Netirta 68. 1 3 2 69. 2 3 1 70. 2 3 1
51
5 priedas
Skausmo balo skirtumai tarp Kauno miesto greitosios medicinos pagalbos ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus darbuotojų, priklausomai nuo vaistų skyrimo: skausmo balo skirtumai, kai buvo skirti opioidai.
Skirti opioidai GMP balas SPS balas Skirtumas (SPS-GMP)
1. 6 6 0 2. 4 5 1 3. 2 7 5 4. 5 8 3 5. 3 6 3 6. 4 7 3 7. 5 7 2
