1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Arūnas Popa
SKUBIOS PAGALBOS PACIENTAMS ATLIKTŲ GALVOS KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS TYRIMŲ DUOMENŲ ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Medicina
Darbo vadovė: dr. Gražina Labanauskaitė – Šliumbienė
KAUNAS 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Galvos kompiuterinės tomografijos (ne)efektyvus naudojimas. ... 10
10.2. Epidemiologija ... 10
10.2.1. Netrauminiai galvos sužalojimai ... 10
10.2.2. Trauminiai galvos sužalojimai ... 11
10.3. Lokalių galvos smegenų sužalojimų klasifikacija. ... 12
10.4.Dažniausių lokalių galvos smegenų sužalojimų ir ūminio išeminio insulto radiologiniai diagnostiniai požymiai. ... 12
10.4.1. Ūminis išeminis insultas... 12
10.4.2. Trauminė subdurinė hematoma ... 13
10.4.3. Trauminė subarachnoidinė hemoragija ... 13
10.4.4. Trauminė epidurinė hematoma ... 14
10.4.5. Galvos smegenų sumušimas... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 16 12. REZULTATAI ... 17 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26 14. IŠVADOS ... 28 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 29 16. LITERATŪROS SARAŠAS ... 30
3
1. SANTRAUKA
Arūno Popos magistro baigiamasis darbas „Skubios pagalbos pacientams atliktų galvos kompiuterinės tomografijos tyrimų duomenų analizė“
Tyrimo tikslas: Išanalizuoti skubios pagalbos pacientų KT atlikimo indikacijas, efektyvumą ir nustatytų pakitimų pasiskirstymą tarp lyties ir amžiaus grupių. Įvertinti koreliacija tarp KT atlikimo laiko ir intrakranijinių pakitimų nustatymo, pacientams patyrusiems galvos smegenų traumą.
Uždaviniai: 1. Nustatyti traumos nepatyrusių ir patyrusių pacientų amžiaus grupę, kuriai dažniausiai atliekamas KT tyrimas. 2. Išanalizuoti skubios pagalbos pacientų KT atlikimo indikacijas, jos efektyvumą. 3. Nustatyti ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo pasiskirstymą tarp lyties ir amžiaus grupių. 4. Išanalizuoti, kokie patologiniai pakitimai, traumą patyrusiems pacientams, nustatomi dažniausiai, įvertinti pasiskirstymą tarp lyties, amžiaus ir sąsaja su gretutinėmis ligomis. 5. Įvertinti koreliacija tarp KT atlikimo laiko ir intrakranijinių pakitimų nustatymo, pacientams patyrusiems traumą. Medžiaga ir metodai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Įtraukti 472 LSMU KK SPC pacientai, kuriems buvo atlikta galvos KT. Ligonių duomenys analizuoti nuo 2019 metų balandžio 1 dienos iki 2019 metų balandžio 30 dienos. Į tyrimą yra įtraukti pacientai, kuriems atliktas galvos KT tyrimas SPC. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kurių ligos istorijose nebuvo rasta visa mus dominanti informacija.
Rezultatai: Į tyrimą įtraukti 472 KK SPC pacientai, iš jų 226 (47,9%) pacientai patyrę galvos traumą ir 246 (52,1%) traumos nepatyrę pacientai. Netrauminių pacientų pasiskirstymas amžiaus grupėse: 18-39 metų grupę sudaro 9,8%, 40-59 m. – 19,9%, 60-79 m. – 43,9%, o ≥ 80 m. – 4% pacientų. Dažniausia indikacija, dėl kurios buvo atlikta galvos KT netrauminiams pacientams – neurologinis deficitas (52%). 27,5% pacientų galvos KT tyrime nustatyti ūminiai pakitimai. Ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo pasiskirstymas amžiaus grupėse: 60-79 metų grupę sudaro 51,6%, ≥ 80 m. – 34,4%, 40-59 m. – 12,5%, 18-39 m. – 1,6% pacientų. 84,4% ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų sudarė ūminis išeminis insultas, 15,6% ūminis hemoraginis insultas. Dažniausiai diagnozuojama patologija trauminiams ligoniams – trauminė subdurinė hematoma (29,6%). Greičiau nei per valandą KT buvo atlikta 94,9% pacientų su nustatyta traumine patologija ir tik 5,1% pacientų buvo atlikta lėčiau nei per valandą.
Išvados: Galvos KT tyrimas traumos nepatyrusiems pacientams dažniausiai atliekamas vyresniems nei 60 metų pacientams. Galvos traumą patyrusiems pacientams dažniausiai atliekamas jaunesniems nei 80 metų. Galvos KT tyrimas dažniau atliekamas pacientams su įtariama netrauminės kilmės ūmine patologija. Dažniausia indikacija atlikti KT netrauminiams pacientams yra neurologinis deficitas. Vertinant KT efektyvumą nustatyta, kad tik 27,6% pacientų rasta ūminių pakitimų. Ūminis galvos
4 smegenų kraujotakos sutrikimas dažnėja nuo 40 metų iki 79 metų amžiaus. Ūminis išeminis insultas nustatomas dažniau nei ūminis hemoraginis insultas. Trauminiai galvos smegenų pakitimai dažnesni vyrams 18-79 metų amžiuje, o 80 metų ir vyresniems - dažnesni moterims. Dažniausiai nustatoma patologija patyrus galvos smegenų traumą – trauminė subdurinė hematoma. Intrakranijinis sužalojimas, smegenų kontūzija ar hemoragija nustatoma dažniau pacientams, kuriems KT tyrimas atliekamas greičiau nei per 1 valandą.
2. SUMMARY
Arūnas Popa’s Master’s Thesis “Analysis of Computed Tomography Head Scan Data of Patients Requiring Emergency Care”
The aim of the study: To analyse the indications for performing CT scans on patients requiring emergency care, effectiveness of CT as well as age and sex group distribution of changes detected during CT. To evaluate the correlation between CT time and the detection of intracranial changes in patients with a traumatic brain injury.
Tasks: 1. To identify the age group of patients with and without traumatic brain injuries on which CT imaging scans are most frequently performed. 2. To analyse the indications for performing CT scans on patients requiring emergency care and effectiveness of CT. 3. To find out age and sex group distribution of acute cerebral circulation problems. 4. To analyse the pathological changes that are most commonly detected in patients with traumatic brain injuries and to find out their distribution by age and sex as well as the relationship between these changes and comorbid conditions. 5. To evaluate the correlation between CT time and the detection of intracranial changes in patients with traumatic brain injuries. Materials and Methods: A retrospective study was conducted for the purpose of the thesis. The study sample included 472 patients who underwent CT scanning at Kaunas Clinics Emergency Centre. The analysis of the patient data covered the period from 1 April 2019 to 30 April 2019. The study included patients who underwent CT head scanning at the Emergency Centre. The study excluded patients whose medical records did not provide all the information we needed for the purpose of the study.
Results: Total of 472 head CT examinations were preformed in patients admitted to ED. Traumatic head injuries were detected in 226 (47,9%) patients. There was a total of 246 (52,1%) non-trauma patients. The following is the distribution of non-trauma patients by age group: the group of patients aged 18 to 39 accounted for 9.8% of the patients; those in the 40-59-year age group accounted for 19.9% of the patients; people between the ages of 60 to 79 made up 43.9% of the patients and those aged 80 and older
5 accounted for 26.4% of the patients. The most common indication for performing CT head scan for non-trauma patients was a neurologic deficit (52%). Acute changes in CT head scans were detected in 27.5% of the patients. The following is the distribution of acute cerebral circulation problems by age groups: patients between the ages of 60 to 79 made up 51.6% of the patients; those aged 80 and older accounted for 34.4% of the patients; those in the 40-59-year age group accounted for 12.5% of the patients, and the group of those aged 18 to 39 made up 1.6% of the patients. Acute ischemic stroke accounted for 84.4% of acute cerebral circulation problems, whereas acute haemorrhagic stroke accounted for 15.6% of the afore-mentioned cerebral circulation problems. Traumatic subdural haemorrhage (29.6%) was the most commonly diagnosed pathology in trauma patients. 94.9% of the patients with traumatic pathology underwent CT imaging within less than one hour and only 5.1% of the patients had to wait longer than one hour to receive CT scans.
Conclusions: CT head scans in patients without traumatic head injuries are mostly performed on those who are older than 60 years. In patients with traumatic head injuries CT scanning is most frequently performed on those younger than 80 years. CT head scanning is more often performed on patients with suspected acute non-traumatic pathology. A neurologic deficit is the most common indication for performing CT scans in non-trauma patients. Based on the analysis of the effectiveness of CT, acute changes were detected only in 27.6% of the patients. The incidence of acute cerebral circulation problems increases between the ages of 40 to 79. Acute ischemic stroke is diagnosed more often than acute haemorrhagic stroke. Changes in the brain due to traumatic injuries are more likely to be detected in men between the ages of 18 to 79. However, in the patient group aged 80 and older these traumatic injuries are most commonly detected in women. Traumatic subdural haemorrhage is the most common pathology detected after a traumatic brain injury. Intracranial injuries, cerebral contusion or haemorrhage are more often detected in patients who receive CT scans within less than one hour.
6
3. PADĖKA
Noriu padėkoti savo baigiamojo magistrinio darbo vadovei dr. Gražinai Labanauskaitei – Šliumbienei, kuri visapusiškai rėmė ir padėjo, rengiat šį mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Šio mokslinio darbo niekas nerėmė, todėl interesų konflikto nėra.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS, BIOETIKOS CENTRAS.
Leidimo numeris: Nr. BEC -MF – 393 Išdavimo data: 2019 – 05 – 08
7
6. SANTRUMPOS
KT – kompiuterinės tomografijos tyrimas.
7. SĄVOKOS
Kompiuterinė tomografija – radiologinės diagnostikos tyrimas naudojantis jonizuojančią spinduliuotę ir pagrįstas skirtinga spindulių sugertimi organuose.
Mass efektas – požymis kai yra papildomos masės, kurios sukelia antrinius patologinius reiškinius, dislokuojant aplinkinius audinius.
Ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas – ūminės būklės atsiradusios dėl galvos smegenų kraujotakos sutrikimo ir pasireiškiančios židininiais, neurologiniais simptomais.
8
8. ĮVADAS
Galvos kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas yra vienas iš pagrindinių diagnostikos įrankių skubios pagalbos skyriuose, kuris padeda nustatyti pakitimus pacientams, patyrusiems galvos sužalojimą ar įtariant ūminę galvos smegenų patologiją [1,2,3,4]. Šis metodas yra plačiai prieinamas ir turi pranašumą lyginant su kitais tyrimais, dėl greito atlikimo, gebėjimo atlikti smulkius stambių struktūrų pjūvius ir suformuoti 3D rekonstrukcijas, palengvinančias nustatyti pakitimus [1,2,3,5].
Galvos KT yra pagrindinis tyrimas leidžiantis nustatyti ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą. Pirminis tikslas pacientams su ūminiu kraujotakos sutrikimu – nustatyti smegenų kraujotakos sutrikimą ir diferencijuoti tarp ūminio išeminio ar hemoraginio insulto. Insulto nustatymas ankstyvoje stadijoje leidžia pasirinkti geriausiai tinkantį gydymo metodą, o tai lemia geresnes išeitis [1,6].
Taip pat, minėtas metodas yra vienas svarbiausių pacientams patyrusiems galvos smegenų traumą, nes turi didelį jautrumą kauliniams sužalojimams ir ūmioms hemoragijoms, trumpą skenavimo laiką, gerą suderinamumą su kitais medicininiais prietaisais [1,2,7]. Galvos KT padeda diferencijuoti tarp skirtingų trauminių sužalojimų, nustatyti jų sunkumą ir gydymo taktikos pasirinkimą. [1,2,3].
9
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: išanalizuoti skubios pagalbos pacientų KT atlikimo indikacijas, jos efektyvumą ir nustatytų pakitimų pasiskirstymą tarp lyties ir amžiaus grupių. Įvertinti ar yra koreliacija tarp kompiuterinės tomografijos atlikimo laiko ir intrakranijinių pakitimų nustatymo, pacientams patyrusiems traumą.
Uždaviniai:
1. Nustatyti, traumos nepatyrusių ir patyrusių pacientų, amžiaus grupę, kuriai dažniausiai atliekamas KT tyrimas.
2. Išanalizuoti skubios pagalbos pacientų KT atlikimo indikacijas, jos efektyvumą.
3. Nustatyti ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo pasiskirstymą tarp lyties ir amžiaus grupių. 4. Išanalizuoti, kokie patologiniai pakitimai, traumą patyrusiems pacientams, nustatomi dažniausiai,
įvertinti jų pasiskirstymą tarp lyties, amžiaus ir sąsaja su gretutinėmis ligomis.
5. Įvertinti ar yra koreliacija tarp KT atlikimo laiko ir intrakranijinių pakitimų nustatymo, pacientams patyrusiems traumą.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Galvos kompiuterinės tomografijos (ne)efektyvus naudojimas
Daugelis tyrimų nustatė, kad trumpesnis laiko tarpas nuo paciento atvykimo į skubios pagalbos skyrių ir KT atlikimo laiko, turi sąsają su ankstyva pakitimų diagnostika ir geresniu gydymo efektyvumu, tačiau negalime pamiršti, kad KT tyrimas skleidžia jonizuojančią spinduliuotę, kuri didina onkologinių procesų išsivystymo riziką, todėl tyrimo atlikimas turi būti optimizuotas ir pagrįstas [3,5].
Įvairiuose straipsniuose minimas didelis KT tyrimo jautrumas ir specifiškumas, leidžiantis tiksliai nustatyti diagnozę ir rūšiuoti pacientus skubios pagalbos skyriuose. Šios priežastys lėmė KT tyrimų skaičius augimą paskutiniais dešimtmečiais, tačiau padidėjo ir rizika nepagrįstam KT tyrimo naudojimui [1,2,3,5]. Daugelyje straipsnių matyti tendenciją, kad didelėje dalyje atliktų galvos KT tyrimų nerandame jokių pakitimų ir didžiausias ne efektyvumas matomas galvos traumas patyrusiems pacientams [1,2,3,5,7,8,9]. Įvairiose studijose aprašoma, kad net iki 63-73% jokių patologinių pakitimų galvos KT tyrime nenustatoma, o galvos traumą patyrusiems pacientams ūmi patologija nustatoma tik apie 17-21% pacientų [1,3,5]. Moksliniuose šaltinuose nustatyta, kad traumos nepatyrusių pacientų KT tyrime nustatoma tik 15-21% patologinių pakitimų [1,3,5,9,10]. Todėl ieškoma tikslesnių, naujų kriterijų, kurie leistų tiksliau rūšiuoti pacientus ir padidintų KT efektyvumą [2,3,5].
10.2. Epidemiologija
10.2.1. Netrauminiai galvos sužalojimai
Didelė dalis skubių KT tyrimų tenka pacientams, nepatyrusiems galvos traumos, tačiau literatūroje mažai kalbama apie šių KT tyrimų naudingumą [5,9]. Daugeliui pacientų, kuriems randama pakitimų KT tyrime, pasireiškia neurologinio deficito požymiai ir didžiąją šių pacientų dalį sudaro vyresni nei 65 metų amžiaus žmonės [9,10]. Traumos nepatyrusių pacientų amžiaus vidurkis, kuriems atliekama KT, literatūroje svyruoja tarp 62-64 metų. Moterims šis tyrimas yra atliekamas dažniau nei vyrams [9,10]. Įvairioje literatūroje indikacijos grupuojamos skirtingai, tačiau apibendrinus literatūrą dažniausia indikacija atlikti galvos KT tyrimą yra neurologinis deficitas. Retesnes indikacijos: galvos skausmas ir sprando raumenų rigidiškumas, traukulių epizodas, pykinimas ir vėmimas su galvos svaigimu [2,9,10].
11 Ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas yra antra dažniausia mirties priežastis pasaulyje [1]. Gerai išsivysčiusiose šalyse ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas nustatomas vidutiniškai 73 metų žmonėms [1]. Galvos KT atliekama visiems pacientams, kuriems yra įtariama ūminė galvos smegenų kraujotakos patologija [1,6]. Jaunesniems nei 40 metų pacientams ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas nustatomas labai retai [1,14]. Ūminių insultų skaičius pradeda didėti nuo 40-45 metų ir didžiausiais jų skaičius būna 50-79 metų grupėje. Jaunesnėms nei <70 metų amžiaus moterims insultų skaičius būna dažnesnis lyginant su vyrais. Virš 70 metų grupėje insultų vyrams pasireiškia dažniau [1,6,14]. Dažniausiai nustatoma patologija yra ūminis išeminis insultas [1,2,5,6,9,10,11]. Rečiau nustatomas ūminis hemoraginis insultas, kuris skirstomas į intracerebrinį kraujavimą, netrauminį subarachnoidinį kraujavimą, netrauminę subdurinę ir epidurinę hematomas [1,2,5,9,10,12]. Ūminis išeminis insultas vyrams yra nustatomas dažniau nei moterims [13]. Ūminis išeminis insultas sudaro 80 - 85 % visų insultų ir tik 15-20% sudaro hemoraginis insultas [6,11,14].
10.2.2. Trauminiai galvos sužalojimai
Viena iš dažniausių indikacijų atlikti galvos KT skubios pagalbos skyriuose yra galvos trauma [1,2,7,8,15,16]. Trauminiai galvos sužalojimai yra šių dienų problema visame pasaulyje, dėl didėjančių traumų skaičių, hospitalizacijų ir mirčių [1]. Trauminių galvos smegenų sužalojimų tenka apie 250 žmonių iš 100000 gyventojų Lietuvoje[8,17].
Galvos smegenų traumą patyrusių pacientų pasiskirstymas pagal lyti ir amžiaus grupes visame pasaulyje yra panašus [17]. Vyrai sudaro didžiąją dalį šių pacientų, vyrų ir moterų santykis yra 3:1 [2,16]. Galvos traumas patiriančių pacientų amžiaus vidurkis yra 43-52 metai [2]. Trauminius galvos smegenų sužalojimus dažniausiai patiria 15-29 metų ir vyresni nei 74 metų amžiaus žmonės [17]. Taip pat amžiaus grupėse skiriasi ir traumos mechanizmas, kuris nulemia patologinių pakitimų išsivystymą. Vyresniems žmonėms pagrindinė priežastis yra kritimai, o jaunesniems autoįvykiai [17]. Dažniausia, tai būna lengvi galvos smegenų sužalojimai ir Glasgow – komos skalėje surenka 13-15 balų [3,8]. Studijos parodė, kad vyresnio amžiaus žmonėms, moterims, pacientams turintiems gretutinių ligų ir kitų sužalojimų dažniau nustatomi galvos smegenų sužalojimai patyrus galvos traumą [8]. Tai ypač būdinga vyresnio amžiaus pacientams, kai net po mažos kinetinės energijos traumos, gali išsivystyti intrakranijinės patologijos, kurios gali lemti net letalias išeitis [7].
Dažniausiai nustatoma patologija traumą patyrusiems pacientams yra ūminė subdurinė hematoma. Rečiau nustatomi kaukolės lūžiai, subarachnoidinės hemoragijos, smegenų sumušimas, epidurinės hematomos [1,2,5]. Patologinių pakitimų nustatymo dažnis didėja vyresniems pacientams ir
12 dažniau nustatomas vyrams [1]. Ūminės subdurinės ir epidurinės hematomos yra vienos iš dažniausių priežasčių sukeliančių invalidumą ir mirtingumą [1,18,19]. Taip pat yra atlikta tyrimų, kurie vertina ar KT tyrimo atlikimo laikas koreliuoja su dažnesniu pakitimų radimu. Juose nustatyta, kad pacientams, kuriems KT tyrimas buvo atliktas greičiau nei per valandą, intrakranijiniai pakitimai ir smegenų kontūzija nustatoma dažniau [20].
10.3. Lokalių galvos smegenų sužalojimų klasifikacija
Pagal Lietuvos neurochirurgų draugijos galvos smegenų traumų diagnostikos ir gydymo metodines rekomendacijas, lokalūs galvos smegenų sužalojimai yra klasifikuojami į galvos smegenų sumušimą ir traumines intrakranijines kraujosruvas (ribotos kraujosruvos) ir hematomas [21]. Trauminės intrakranijinės kraujosruvos ir hematomos yra išskaidytos dar smulkiau:
• Trauminė epidurinė kraujosruva ar hematoma – kraujo patekimas į epidurinį tarpą po įvykusios traumos;
• Trauminė intracerebrinė kraujosruva ar hematoma – kraujo patekimas į smegenų parenchimą po traumos;
• Trauminė subdurinė kraujosruva ar hematoma – kraujo patekimas į subdurinį tarpą po įvykusios traumos;
• Trauminė intraventrikulinė kraujosruva ar hematoma – kraujo patekimas i smegenų skilvelius po traumos;
• Trauminė subarachnoidinė kraujosruva – kraujo patekimas į subarachnoidinį tarpą po įvykusios traumos;
10.4. Dažniausių lokalių galvos smegenų sužalojimų ir ūminio išeminio insulto radiologiniai diagnostiniai požymiai
10.4.1. Ūminis išeminis insultas
Išeminiai insultai yra klasifikuojami pagal simptomų atsiradimo laiką į hiperūminį (<8 valandos) , ūminį (<24 valandos) , poūminį (>24 valandų) ir lėtinį (>1 mėnesio). [6]. Pagrindiniai galvos KT tikslai yra ekskliuduoti ūminę intrakranijinę hemoragiją, nustatyti kuriame smegenų arterijų baseine vystosi ūmi išemija, įvertinti negrįžtamų smegenų pažeidimo tūrį ir penumbros zoną (grįžtamų pakitimų sritis) [6,11,12,22,23].
13 Nekontrastinis galvos KT tyrimas yra specifinis, tačiau per mažai jautrus norint nustatyti ankstyvus išeminius pokyčius, bet tam tikri požymiai leidžia įtarti ūminį kraujotakos sutrikimą: pilkosios ir baltosios medžiagos tankių suvienodėjimas ties lęšiniu branduoliu ir išilgai smegenų žievės, hiperdensinės smegenų kraujagyslės požymis [6,11,12,23]. Pastarasis požymis rodo, kad atitinkamame kraujagyslės segmente yra sutrikusi kraujotaka (trombozė). Hiperdensinės smegenų kraujagyslės požymis būdingas proksimaliniam vidurinės smegenų arterijos segmentui. Rečiau nustatomas vidinėje miego arterijoje ir pamatinėje arterijoje [12,23]. Taip pat galime matyti hipodensines sritis, atitinkančias tam tikros galvos smegenų kraujagyslės ar jos segmento maitinančiose zonose [6,11,12].
KT angiografija ir perfuzija yra jautresni tyrimai, leidžiantys nustatyti stambiųjų smegenų kraujagyslių ir jų distalinių dalių stenozę ar okliuzijos vietą. Taip pat galime nustatyti galvos smegenų kolateralinę kraujotaką. Atliktuose tyrimuose buvo nustatyta, kad pacientams patyrus stambiųjų galvos smegenų kraujagyslių proksimalinę okliuziją ir turintiems gerą kolateralinę kraujotaką, nustatoma mažesnė pažeidimo zona ir didesnė penumbros sritis [6,11,22,24].
10.4.2. Trauminė subdurinė hematoma
Subdurinė hematoma yra dažniausiai pasitaikanti hematoma žmonėms patyrusiems galvos smegenų traumą [16,18]. Dažniausiai tai autoįvykių, griuvimų ir užpuolimų pasekmė [16]. Subdurinė hematoma susidaro dėl smegenų žievės venų, kurios pereiną kietąjį smegenų dangalą ir patenka į veninius ančius, plyšimo, todėl kraujas išsilieja po kietuoju smegenų dangalu [16,18,25]. Todėl tipiškai KT stebimas kraujo kaupimasis pagal vidinę kaukolės dalį ir didžiųjų smegenų pusrutulius (pusmėnulio forma), matomas hiperdensinis vaizdas [16,18,25]. Taip pat būdingas „mass effect“, baltosios ir pilkosios medžiagos jungties poslinkis (vidurinės smegenų linijos poslinkis), ipsilateralinio šoninio skilvelio spaudimas ir priešingos pusės šoninio skilvelio išsiplėtimas [18]. Tačiau subdurinei hematomai pereinant iš ūminės stadijos į poūminę stadiją, ji tampa vis labiau hipodensinė, todėl ją gali maskuoti aplinkinės struktūros turinčios panašų tankį (pavyzdžiui smegenų žievė) [16,18,25]. Lėtinės subdurinės hematomos ( >2 savaičių ) dažniausiai būna hipodensinės lyginant su smegenų žieve [18,25]. Taip pat pacientams, kuriems įtariama subdurinė hemoragija, būtina įvertinti ankstesnius vaizdus, diferencinei diagnostikai tarp lėtinės, ūminės ir lėtinės su ūmine subdurine hemoragija [16,18].
14 Subarachnoidinė hemoragija išsivysto apie 11% žmonių po patirtos galvos traumos. Ji susidaro plyšus smegenų arterijos ir smegenų žieves venoms subarachnoidiniame tarpe [18,19,25]. Būdingas simptomas - stiprus, staiga atsiradęs galvos skausmas [19]. Kraujas susirenka tarp voratinklinio ir švelniojo smegenų dangalų, kurie sudaro subarachnoidinį tarpą [18,19,25,26]. Subarachnoidinis tarpas jaunesniems ir vyresniems žmonėms santykinai didesnis, todėl dažniau pasitaiko ir subarachnoidinių hemoragijų [18]. Kraujas dažniausiai suteka į vietas, kuriose renkasi smegenų skystis, viena iš jų yra pamato cisternos [18,19,26]. Švelnusis smegenų dangalas yra glaudžiai susijęs su smegenų žieve, todėl kraujas išsidėsto tarp smegenų vagų kaip linijiniai židiniai [19]. KT vaizduose smegenų skystis yra hipodensinis, todėl esant kraujo išsiliejimui, atitinkamose srityse tai atrodo kaip hiperdensiniai židiniai [18,19,25,26].
10.4.4. Trauminė epidurinė hematoma
Epidurinė hematoma – tai kraujo išsiliejimas tarp išorinio kietojo galvos smegenų dangalo ir vidinio kaukolės paviršiaus, epiduriniame tarpe [18,19,26]. Dažniausiai epidurinės hematomos būna kartu su kaukolės kaulų lūžiais ir pasitaiko jaunesniame amžiuje [18,19,25], kai lūžgaliai pažeidžia galvos smegenų dangalų arterijas (dažniausiai vidurinę galvos smegenų dangalų arteriją), rečiau greta esančius veninius ančius [18,19]. Išorinis kietasis smegenų dangalas sudaro vidinio kaukolės paviršiaus endosteumą, todėl yra prigludęs prie šio paviršiaus, tačiau veikiant dideliam arteriniam spaudimui jis atskiria ir formuojasi greitai didėjanti hematoma [18,19,25]. Išorinis kietasis smegenų dangalas yra suaugęs su vidiniu kaukolės paviršiumi ties kaukolės siūlėmis, todėl didėjant hematomai, ji įgauna abipus išgaubtą formą, su nusmailėjusiais galais [18,19,25,26]. Hematomos dažniausiai susirado temporoparietalinėje srityje, ties vidurinės smegenų arterijos vieta ir KT matomi kaip hiperdensiniai dariniai [18,19].
10.4.5. Galvos smegenų sumušimas
Galvos smegenų sumušimas dažniausiai nustatomas pacientams patyrusiems buką ar nepenetruojančią galvos traumą, dėl akseleracijos ar deceleracijos mechanizmo [18,25]. Esant deceleracijos mechanizmui, kontūzijos atsiranda toje vietoje, kurioje buvo jėgos poveikis [18,25]. Staiga sustojus, galvos smegenys nesustoja, juda erdvėje ir tik atsitrenkusios į kaukolės kaulus, sulėtėja - įvyksta mechaninė smegenų trauma, galinti lemti neuronų pažeidimą. Dėl kapiliarų plyšimo susidaro petechinės hemoragijos [18]. Esant akseleracijos mechanizmui kontūzijos susidaro priešingoje pusėje,
15 nei buvo jėgos poveikis [18]. Patyrus galvos traumą, kurios metu jėga veikia į kaktinį paviršių, galvos smegenys slenka nelygiu vidiniu smegenų pamatu: priekine kaukolės duobe, atsitrenkia į pleištakaulio sparnus, todėl galvos smegenų sumušimas dažniausiai nustatomas apatiniame kaktiniame, priekiniame bei šoniniame smilkininiame regione [18,25,26]. Ūminės smegenų kontūzijos (<12 valandų) galvos smegenų KT tyrime matomos kaip hipodensines, jei nebūna hemoragijos, ir hiperdensinės, esant hemoragijai (dėl didelio baltymų kiekio susikaupimo) [18,25,26]. Praėjus kelioms dienoms po traumos poūminė kontūzija nyksta ir vystosi vazogeninė edema [18,25]. 3-7 dienų poūminėms hematomoms būdingas sluoksniuotas skysčio ir kraujo vaizdas, su susiformavusia hematoma ar krešuliu [18]. 7 – 14 dienų poūminėms hematomoms būdinga įcentrinė hematomos reabsorbcija: periferijoje pradeda mažėti hematomos tankis, matomas hipodensinis vaizdas, tačiau centre išlieka hiperdensinė sritis [18]. 3 - 10 savaičių chroninės hematomos tampa izodensinės smegenų audiniui [18].
16
11. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukti 472 LSMU KK skubios pagalbos centro pacientai, kuriems buvo atlikta galvos KT. Ligonių duomenys analizuoti nuo 2019 metų balandžio 1 dienos iki 2019 metų balandžio 30 dienos. Į tyrimą yra įtraukti visi pacientai, kuriems buvo atliktas galvos KT tyrimas skubios pagalbos skyriuje.
Pacientai suskirstomi į grupes: galvos smegenų traumą patyrusius ir traumos nepatyrusius pacientus. Traumos nepatyrę pacientai skirstomi į siauresnes grupes, pagal indikacijas lėmusias galvos KT atlikimą: 1. galvos skausmas 2. traukulių epizodas 3. neurologinis deficitas 4. galvos svaigimas pykinimas, vėmimas, kolapsas, apalpimas ar dezorientacija 5. Infekcija. Įvertinsime pasiskirstymą pagal amžių ir lytį. Tuomet stebėsime, kuriai daliai netrauminių pacientų nustatyta pakitimų ir jų pasiskirstymas pagal atlikimo indikacijas, specialiuosius epidemiologinius rodiklius (amžių, lytį). Atrinkus pacientus, patyrusius ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, įvertinsime pasiskirstymą, tarp skirtingų jo tipų, amžiaus grupių ir lyties.
Pacientai patyrę galvos smegenų traumą taip pat skirstomi pagal specialiuosius epidemiologinius rodiklius (amžių, lytį, gretutines ligas). Gretutinės ligos, į kurias atsižvelgsime – arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, išeminė širdies liga, širdies nepakankamumas, persirgtas miokardo infarktas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis, galvos svaigimas, reumatinės ligos ar bet kokių vaistų vartojimas lėtinių ligų kontrolei. Tuomet bus stebima, kokie patologiniai pakitimai nustatomi dažniausiai ir įvertinama sąsaja su gretutinėmis ligomis, amžiaus grupėmis ir lytimi. Įvertinsime ar yra koreliacija tarp KT atlikimo laiko ir intrakranijinių pakitimų, smegenų sumušimo nustatymo. Pacientus skirstysime pagal KT atlikimo laiką (>1 ar <1 valandą) ir priskirsime prie grupės ligonių, kuriems įtariamas intrakranijinis sužalojimas ir smegenų sumušimas (neįtraukiami pacientai, su nustatytais kaukolės kaulų lūžiais).
Duomenys apie pacientus renkami E-sveikatos duomenų bazėje ir iš ligos istorijų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis kompiuterine programa „SPSS 23.0“ Naudotos aprašomosios statistikos: dažniai ir santykiniai dažniai, išreikšti procentais ir jų 95% patikimumo intervalais (PI) kokybiniams požymiams, mediana, vidurkis ± standartinis nuokrypis amžiaus metais požymiui. Sąsajoms tarp požymių ir kokybinių požymių skirstinių palyginimui skaičiuotas χ2 testas. Stjudento t testas taikytas palyginti amžiaus vidurkiams tarp grupių. Sąsajos ir skirtumas tarp grupių laikomas statistiškai reikšmingu, jei p<0,05.
17
12. REZULTATAI
Iš viso analizuoti 472 pacientų duomenys. Iš jų 246 (52,1%) traumos nepatyrę pacientai ir 226 (47,9%) galvos traumą patyrę pacientai. Galvos KT tyrimų moterims buvo atlikta 245 (51,9%), iš jų 163 (66,5%) pacientėms, kurios nebuvo patyrusios galvos traumos ir 82 (33,5%) pacientėms, kurios buvo patyrusios galvos traumą. Vyrams atlikta 227 (48,1%) galvos KT tyrimų, iš jų 83 (36,6%) buvo įtariama netrauminės kilmės patologija ir 144 (63,4%) trauminės kilmės patologija. Visos imties amžiaus vidurkis – 60,8 ± 21 metai, traumos nepatyrusių pacientų amžiaus vidurkis – 65,9 ± 18,6 metai ir galvos traumą patyrusių amžiaus vidurkis – 55,1 ± 22 metai.
Atsižvelgiant į galvos traumos nepatyrusių pacientų indikacijas, lėmusias atlikti galvos KT, nustatėme, kad 50 (20,3%) pacientų buvo atlikta dėl galvos skausmo, 18 (7,3%) pacientų, dėl traukulių epizodo, 128 (52%) dėl neurologinio deficito, 47 (19,1%) dėl galvos svaigimo, pykinimo, vėmimo, kolapso, apalpimo ar dezorientacijos ir 3 (1,2%) dėl infekcijos. Dažniausia indikacija atlikti galvos KT pacientams, nepatyrusiems galvos traumos, yra neurologinis deficitas (95% PI: 45.8-58.2%). Retesnes indikacijos (atitinkamai nuo dažniausios iki rečiausios): galvos skausmas, galvos svaigimas pykinimas, vėmimas, kolapsas, apalpimas, dezorientacija, traukulių epizodas ir infekcija (1 lentelė).
1 lentelė. Indikacijos atlikti galvos KT pacientams nepatyrusiems galvos traumos
Iš 472 galvos KT tyrimų nustatyta 130 (27,5%, 95% PI: 23.5-31.6%) pacientų su ūmine patologija. 11,5% (95% PI: 7,3-15,6%) pakitimų sudarė ūminiai trauminės kilmės pakitimai ir 16,1% (95% PI: 11,3-20,9%) ūminiai netrauminės kilmės pakitimai (1 pav.). Galvos smegenų traumą patyrusiems pacientams (n=226) nustatyta židininė smegenų kontūzija ar hematoma (n=5 (2,2%)), intrakranijiniai sužalojimai (n=34 (15%)), kaukolės kaulų lūžiai (n=15 (6,6%)). 172 (76,1%) pacientams ūminių pakitimų nebuvo rasta. Pacientams, kuriems buvo įtarta netrauminės kilmės ūminė galvos smegenų patologija (n=246) nustatytas ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas (n=64 (26%)) ir onkologinis procesas (n=12 (4,9%)). 170 (69,1%) pacientų ūminių pakitimų nenustatyta.
Indikacijos atlikti KT traumos nepatyrusiems pacientams n. % 95% PI
Galvos skausmas 50 20,3 15,6-25,6
Traukulių epizodas 18 7,3 4,5-11
Neurologinis deficitas 128 52 45,8-58,2
Galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, kolapsas, apalpimas ar
dezorientacija 47 19,1 14,5-24,3
18
1 pav. Galvos KT tyrimo efektyvumas.
Vertinant traumos nepatyrusių pacientų (n=246) pasiskirstymą pagal amžiaus grupes, nustatyta, kad į 18-39 metų amžiaus grupę patenka 24 (9,8%), į 40-59 metų grupę 49 (19,9%), į 60-79 metų grupę 108 (43,9%) ir į ≥80 metu grupę 65 (26,4%) pacientai. (2 pav.) Traumos nepatyrusiems pacientams KT tyrimas dažniausiai atliekamas vyresniems nei 60 m. pacientams, tai sudaro 70,3% (95% PI: 64,6-76,0%).
2 pav. Netrauminių pacientų galvos KT tyrimų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse
Lyginant vyrų ir moterų pasiskirstymą pagal amžių, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (χ2=8,428, lls=3, p=0,038) (2 lentelė). Visose amžiaus grupėse KT tyrimas dažniau atliekamas
moterims.
27,5% 72,5%
GALVOS KT EFEKTYVUMAS
Nustatyti ūminiai pakitimai Nenustatyti ūminiai pakitimai
9,76% 19,92%
43,90% 26,42%
GALVOS KT TYRIMŲ PASISKIRSTYMAS AMŽIAUS
GRUPĖSE
19
2 lentelė. KT tyrimų dažnis atsižvelgiant į amžių ir lytį tarp traumas nepatyrusių pacientų.
Analizuojant pacientų, su nustatytu ūminiu galvos smegenų kraujotakos sutrikimu duomenis (n=64), daugiausia pakitimų (n=33 (51,6%)) yra 60-79 metų amžiaus grupėje. Nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp lyties ir amžiaus (χ2=9,84, lls=3, p=0,02) (3 lentelė). Vyresnių nei 80 metų
pacientų amžiaus grupėje nustatyti 22 (34,4%) atvejai, iš jų 6 vyrai ir 16 moterų. 40-59 metų amžiaus grupėje nustatyti 8 (12,5%) atvejai, iš jų 7 pacientai yra vyrai ir 1 pacientas yra moteris. 18-39 metų amžiaus grupėje nustatytas 1 (1,6%) atvejis vyrui (3 lentelė). Amžiaus vidurkis, kuriame išsivysto ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas yra 72,5 ± 12,7, mediana 73. Vertinant duomenis matome, kad jaunesniems nei 40 metų pacientams, ūminis smegenų sutrikimas nustatomas labai retai. Nuo 40 metų matome ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimo kiekio didėjimą iki 79 metų amžiaus, o nuo 80 metų ūminių kraujotakos sutrikimų skaičius pradeda mažėti. Taip pat, matome, kad jaunesniame amžiuje (18-39 ir 40-59 metų grupėje) ūminių insultų skaičius vyrams yra didesnis nei moterims, o vyresniame amžiuje (60-79 ir ≥80 metų grupėse) – moterims (3 lentelė).
3 lentelė. Ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo pasiskirstymas tarp lyties ir amžiaus.
χ 2=9,84, lls=3, p=0,02, * p<0,05 lyginant su vyriausio amžiaus grupe
Iš 64 pacientų su ūminiu galvos smegenų kraujotakos sutrikimu 54 (84,4%) buvo nustatytas ūminis išeminis insultas, iš jų 25 (53,7%) sudarė moterys ir 29 (46,7%) sudarė vyrai. 10 (15,6%) pacientų
Amžius Vyrai Moterys
n. % n. % 18-39 11 45,80% 13 54,20% 40-59 20 40,80% 29 59,20% 60-79 39 36,10% 69 63,90% >=80 13 20% * 52 80,00% Iš viso: 83 33,70% 163 66,30% * p<0,05 lyginant su moterimis
Lytis Amžiaus grupė Iš viso
18-39 40-59 60-79 >=80 Vyrai n. 1 7 15 6 29 % 100,0% 87,5% * 45,5% 27,3% 45,3% Moterys n. 0 1 18 16 35 % 0,0% 12,5% * 54,5% 72,7% 54,7% Iš viso n. 1 8 33 22 64 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
20 nustatytas ūminis hemoraginis insultas, iš jų 40% sudarė vyrai ir 60% sudarė moterys. Ūminį išeminį insultą ir hemoraginį insultą patyrusių amžiaus vidurkiai atitinkamai 73,9 ± 11,9 ir 65,1 ± 14,9 (p=0,044). Išeminio insulto atvejų pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. Ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo pasiskirstymas amžiaus grupėse.
Tyrimo duomenimis ūminis išeminis insultas nustatytas 86,2% vyrų ir 82,9% moterų, skirtumas statistiškai nereikšmingas. Lyginant vyrų ir moterų ūminio išeminio insulto pasiskirstymą pagal amžių, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (χ 2=9,02, lls=3, p=0,014). Nustatyta, kad 40-60 amžiaus
grupėje ūminių išeminių insultų dažnis didesnis vyrams nei moterims, o amžiaus grupėje virš 80 metų ūminių išeminių insultų dažnis priešingai, didesnis yra moterims (5 lentelė).
5 lentelė. Ūminio išeminio insulto pasiskirstymas tarp amžiaus ir lyties.
χ 2=9,02, lls=3, p=0,014, * p<0,05 lyginant su moterimis
Galvos traumą patyrusiems pacientams buvo atlikta 226 (47,9%) galvos KT tyrimų. Vyrai sudarė 63,7% (n=144), moterys 36,3% (n=82). Traumas patyrusių pacientų galvos KT tyrimo pasiskirstymas pagal lytį amžiaus grupėse taip pat skirtingas (χ2=33,9, lls=3, p<0,001). Dažniausiai
galvos smegenų traumas moterys patiria ≥80 m. amžiaus, tuo tarpu jaunesnio amžiaus grupėse dominuoja vyrai (6 lentelė).
Amžius 18-39 40-59 60-79 >=80 Viso:
n. 1 4 30 19 54
% 1,9% 7,4% 55,6% 35,2% 100,0%
Amžiaus grupės Vyrai (n=25) Moterys (n=29) Viso (n=54)
18-39 1 (4%) 0 (0%) 1 (1,9%)
40-59 4 (16%)* 0 (0%) 4 (7,4%)
60-80 15 (60%) 15 (51,7%) 30 (55,6%)
21
6 lentelė. Traumas patyrusių vyrų ir moterų galvos KT tyrimo dažniai amžiaus grupėse.
χ 2=33,9, lls=3, p=<0,001 * p<0,05 lyginant kitomis amžiaus grupėmis, # p<0.05 lyginant su moterimis
104 (46%) galvos traumą patyrusių pacientų turėjo gretutinių ligų. Su gretutinėmis ligomis trauminiai pakitimai nustatyti 31 (29,8%), be gretutinių ligų 23 (18,9%) (p=0.054). 54 pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą, KT tyrimu nustatyta ūminiai pakitimai. Dažniausiai nustatoma patologija yra intrakranijiniai sužalojimai (63%, 95% PI: 50.1-75.8%), rečiau kaukolės kaulų lūžiai ir židininė smegenų kontūzija ar hematoma (7 lentelė). Įvertinus ūminių pakitimų pasiskirstymą pagal amžių, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas. Vyresniame amžiuje (nuo 60 metų) intrakranijinių sužalojimų nustatoma dažniausiai (84%, 95% PI: 79-89%). Kaukolės kaulų lūžiai dažniausiai nustatomi jaunesniame nei 60 metų amžiuje, didžiausias jų kiekis nustatytas 18-39 metų grupėje. Židininė smegenų kontūzija ar hematoma nustatoma dažniausiai nuo 40 iki 80 metų (7 lentelė). Nustatyta, kad vyrams dažniau nei moterims 18-79 metų amžiaus grupėje nustatomi pakitimai po galvos smegenų traumos, o moterims dažniau virš 80 metų amžiaus (8 lentelė).
7 lentelė. Nustatytų trauminių pakitimų pasiskirstymas amžiaus grupėse.
Pakitimai Amžiaus grupė Iš viso
18-39 40-59 60-79 >=80
Židininė smegenų kontūzija ar hematoma
n. 1 2 2 0 5
% 5,9% 16,7% 14,3% 0,0% 9,3%
Intrakranijiniai sužalojimai n. 7 6 11 10 34
% 41,2% 50,0% 78,6% 90,9% 63,0%
Kaukolės kaulų lūžiai n. 9 4 1 1 15
% 52,9% 33,3% 7,1% 9,1% 27,8%
Iš viso n. 17 12 14 11 54
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Lytis Amžiaus grupė Iš viso
18-39 40-59 60-79 >=80 Vyrai n. 47 43 43 11 144 % 32,6% # 29,9% 29,9% 7,6% # 100,0% % 74,6% * 69,4% 74,1% 25,6% 63,7% Moterys n. 16 19 15 32 82 % 19,5% 23,2% 18,3% 39,0% # 100,0% % 25,4% * 30,6% 25,9% 74,4% 36,3% Iš viso n. 63 62 58 43 226 % 27,9% 27,4% 25,7% 19,0% 100,0% % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
22 χ 2=13,9, lls=6, p=0,038
8 lentelė. Patologinių pakitimų pasiskirstymas tarp lyties ir amžiaus grupių.
Amžiaus grupės Vyrai Moterys Iš viso
18-39 n. 14 3 17 % 35,9% 20,0% 31,5% 40-59 n. 9 3 12 % 23,1% 20,0% 22,2% 60-80 n. 12 2 14 % 30,8% 13,3% 25,9% >=80 n. 4 7 11 % 10,3% 46,7% 20,4% Iš viso n. 39 15 54 % 100,0% 100,0% 100,0%
Įvertinus patologinių pakitimų pasiskirstymą ir sąsaja su gretutinėmis ligomis, nustatėme statistiškai reikšmingą skirtumą (χ2=8,23, lls=2, p=0,016). Nustatyta, kad pacientams turintiems
gretutinių ligų dažniau nustatomi židininiai, intrakranijiniai sužalojimai (77,4%), o grupėje be gretutinių ligų – kaukolės kaulų lūžiai (47,8%) (9 lentelė). Su gretutinėmis ligomis anamnezėje pacientų amžiaus vidurkis 71 ± 15,1 m., be gretutinių ligų 33,8 ± 12,8 m. (p<0,001).
9 lentelė. Patologinių pakitimų ir gretutinių ligų sąsaja.
χ 2=8,23, lls=2, p=0,016, * p<0,05
Detaliau išnagrinėjus nustatytus pakitimus trauminiams ligoniams, pastebėjome, kad dažniausiai diagnozuojama patologija yra trauminė subdurinė hematoma ir rečiau nustatomi kaukolės kaulų lūžiai, trauminė subarachnoidinė hemoragija, židininė smegenų kontūzija ar hematoma, trauminė epidurinė hematoma, trauminė intraventrikulinė kraujosruva ir trauminė intracerebrinė kraujosruva (10 lentelė).
Pakitimai Gretutinės ligos Iš viso Turi gretutinių ligų Neturi gretutinių ligų
Židininė smegenų kontūzija ar
hematoma 3 (9,7%.)
2 (8,7%)
5 (9,3%) Intrakranijiniai sužalojimai 24 (77,4%)* 10(43,5%) 34(63,0%)
Kaukolės kaulų lūžiai 4(12,9%)* 11(47,8%) 15(27,8%)
23
10 lentelė. KT Pataloginiai pakitimai trauminiams ligoniams
Nustatyti pakitimai trauminiams ligoniams %
Trauminė subdurinė hematoma 29,6%
Kaukolės kaulų lūžiai 27,8%
Trauminė subarachnoidinė hemoragija 20,4%
Židininė smegenų kontūzija ar hematoma 9,3%
Trauminė epidurinė hematoma 5,6%
Trauminė intraventrikulinė kraujosruva 3,7%
Trauminė intracerebrinė kraujosruva 3,7%
Taip pat nustatėme, kad trauminė subdurinė hematoma ir intraventrikulinė kraujosruva dažniausiai nustatoma vyresniame amžiuje (>60 metų), trauminė subarachnoidinė ir intracerebrinė hematoma 40-59 ir 60-79 metų amžiaus grupėse, o trauminė epidurinė hematoma 18-39 metų amžiuje (11 lentelė).
11 lentelė. KT nustatytų trauminių pakitimų pasiskirstymas amžiaus grupėse.
Pakitimai Amžiaus grupė Viso
18-39 40-59 60-79 ≥80
Židininė smegenų kontūzija ar hematoma n. 1 2 2 0 5
% 5,9% 16,7% 14,3% 0,0% 9,3%
Trauminė subarachnoidinė hemoragija n. 1 4 2 4 11
% 5,9% 33,3% 14,3% 36,4% 20,4%
Trauminė intraventrikulinė kraujosruva n. 0 0 1 1 2
% 0,0% 0,0% 7,1% 9,1% 3,7%
Trauminė intracerebrinė kraujosruva n. 0 1 0 1 2
% 0,0% 8,3% 0,0% 9,1% 3,7%
Trauminė epidurinė hematoma n. 3 0 0 0 3
% 17,6% 0,0% 0,0% 0,0% 5,6%
Trauminė subdurinė hematoma n. 3 1 8 4 16
% 17,6% 8,3% 57,1% 36,4% 29,6%
Kaukolės kaulų lūžis n. 9 4 1 1 15
% 52,9% 33,3% 7,1% 9,1% 27,8%
Iš viso n. 17 12 14 11 54
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% χ 2=32,3, lls=18, p=0,02
24 Įvertinus patologinių pakitimų ir gretutinių ligų sąsają, nustatėme, kad pacientams turintiems gretutinių ligų dažniau nustatomi visi intrakranijiniai sužalojimai (išskyrus epidurinė hematoma) ir židininė smegenų kontūzija ar hematoma (χ 2=16,7, lls=6, p=0,01) (12 lentelė).
12 lentelė. Patologinių pakitimų ir gretutinių ligų sąsaja.
Pakitimai Gretutinės ligos Iš viso
Taip Ne
Židininė smegenų kontūzija ar hematoma n. 3 2 5
% 9,7% 8,7% 9,3%
Trauminė subarachnoidinė hemoragija n. 7 4 11
% 22,6% 17,4% 20,4%
Trauminė intraventrikulinė kraujosruva n. 2 0 2
% 6,5% 0,0% 3,7%
Trauminė intracerebrinė kraujosruva n. 2 0 2
% 6,5% 0,0% 3,7%
Trauminė epidurinė hematoma n. 0 3 3
% 0,0% 13,0% * 5,6%
Trauminė subdurinė hematoma n. 13 3 16
% 41,9% 13,0% * 29,6%
Kaukolės kaulų lūžis n. 4 11 15
v 12,9% 47,8% * 27,8%
Iš viso n. 31 23 54
% 100,0% 100,0% 100,0%
χ 2=16,7, lls=6, p=0,01, * p<0,05
Vertinant sąsają tarp ūminių trauminių pakitimų ir gretutinių ligų, nustatyta, kad pakitimai diagnozuojami dažniau pacientams turintiems gretutinių ligų (p=0,054) (13 lentelė).
13 lentelė. Galvos traumą patyrusiu pacientų patologinių pakitimų ir gretutinių ligų sąsaja.
KT tyrimas Gretutinės ligos
Taip Ne
KT tyrimas be ūmios patologijos 73 (70,2%) 99 (81,1%)
KT tyrimas su ūmia patologija 31 (29,8%) 23 (18,9%)
Pacientams, kuriems buvo įtariamas intrakranijinis sužalojimas ar smegenų kontūzija (n=211), KT ūmi patologija nustatyta 39 pacientams. Greičiau nei per valandą KT buvo atlikta 94,9% pacientų ir tik 5,1% pacientų buvo atlikta lėčiau nei per valandą. 172 pacientams, KT pakitimų nebuvo nustatyta.
25 Iš jų 40% atvejų KT buvo atlikta greičiau nei per valandą ir 60% lėčiau nei per valandą. Stebime, kad intrakranijiniai sužalojimai ir smegenų kontūzija (hematoma) nustatomi dažniau tiems pacientams, kuriems KT greičiau nei per valandą (14 lentelė).
14 lentelė. Patologinių pakitimų ir KT atlikimo laiko sąsaja.
(χ 2=37,3, lls=1, p<0,001).
KT tyrimas Galvos KT atlikta n. % 95 % PI
KT intrakranijinis sužalojimas ar smegenų
kontūzija
greičiau nei per 1 valandą 37 94,9 85 - 99,1
lėčiau nei per 1 valandą 2 5,1 0 - 15
KT nerasta ūminių pakitimų
greičiau nei per 1 valandą 70 40,7 33,5 - 48,1 lėčiau nei per 1 valandą 102 59,3 51,9 - 66,5
26
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Galvos KT tyrimas pacientams su įtariama ūmine netrauminės kilmės patologija dažniausiai atliekamas vyresniems nei 60 metų pacientams, tai sudaro 70,3% (95% PI: 64,6-76,0%). Amžiaus vidurkis yra 65,9 ± 18,6 metai. Mokslinėje literatūroje amžiaus vidurkis varijuoja tarp 62-64 metų ir galvos kompiuterinė tomografija atliekama dažniau vyresniame amžiuje [9,10]. Įvairiuose šaltiniuose amžiaus vidurkis, kuriame pacientai patiria galvos traumą varijuoja tarp 43-52 metų [2,17]. Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad amžiaus vidurkis šiek tiek didesnis – 55,1 ± 22 metai.
Įvertinus rezultatus nustatėme, kad LSMU KK skubios pagalbos skyriuje galvos KT tyrimas dažniau atliekamas pacientams, kuriems įtariama netrauminės kilmės ūminė patologija. Moksliniuose tyrimuose, kuriuose buvo nagrinėjami skubios pagalbos pacientai, taip pat stebima tokia pati tendencija [3,5]. Pacientams, nepatyrusiems galvos traumos, dažniausios indikacijos atlikti galvos KT yra neurologinis deficitas (52%), galvos skausmas (20,3%) ir galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, kolapsas, apalpimas ar dezorientacija (19,1%). Toks pats pasiskirstymas nustatomas Wang ir You atliktame tyrime, kuriame buvo nagrinėjami galvos traumos nepatyrę pacientai [9]. Vertinant KT tyrimo efektyvumą nustatyta, kad tik 27,6% pacientų buvo nustatyta pakitimų. Iš 472 pacientų, 11,5% pakitimų sudarė ūminiai trauminės kilmės pakitimai ir 16,1% ūminiai netrauminės kilmės pakitimai. Panašūs rezultatai pateikiami ir įvairiose studijose, kuriose bendras efektyvumas varijuoja tarp 27-36,6%, traumą patyrusiems 17-29,4% ir netrauminiams pacientams 15-21% [1,3,5,9,10].
Vertinant pacientų duomenis, kuriems nustatytas ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pastebime, kad jaunesniems nei 40 metų pacientams šis ūminis sutrikimas nustatomas retai. Nuo 40 metų amžiaus matome ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimo augimą iki 79 metų amžiaus, o nuo 80 metų atvejų skaičius pradeda mažėti, ši tendencija būdinga vyrams ir moterims. Identiškus duomenis matome ir mokslinėje literatūroje, kurioje yra nagrinėjami ūminiai galvos smegenų kraujotakos sutrikimai [1,6,14]. Taip pat, įvairiose studijose buvo nustatyta, kad moterims, jaunesnėms nei 70 metų, insultų skaičius didesnis nei vyrams. Virš 70 metų insultų skaičius didesnis tenka vyrams [1,6,14]. Tačiau mūsų tyrime jaunesniems nei 60 metų vyrams insultų skaičius didesnis, nei moterims. Taip pat moterims vyresnėms nei 60 metų insultų skaičius didesnis, lyginant su vyrais. Amžiaus vidurkis, kuriame mūsų tyrimo pacientams išsivystė ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas yra 72,5 ± 12,7, panašus amžiaus vidurkis minimas D. Zadravec ir kitų bendraautorių atliktame tyrime (73 metai) [1]. Vertinant ūminio kraujotakos sutrikimo tipų pasiskirstymą nustatyta kad 84,4% sudaro ūminis išeminis insultas ir 15,6% ūminis hemoraginis insultas. Tokį patį pasiskirstymą matome ir įvairiose studijose, kuriose ūminis išeminis insultas sudaro 80-85% visų insultų ir 15-20% sudaro
27 hemoraginis insultas [6,11,14]. Atliktame tyrime išeminis insultas nustatytas 86,2% vyrų ir 82,9% moterų, tačiau statistiškai skirtumas nereikšmingas. Nustatėme, kad vyresniame amžiuje išeminių insultų skaičius didesnis, nei jaunesniame. Soler ir Ruiz atliktame tyrime nustatyta, kad didesnis išeminių insultų skaičius tenka vyrams nei moterims ir dažniau nustatomas vyresniame amžiuje [27].
Literatūroje minima, kad dažniausiai trauminiai galvos smegenų pakitimai nustatomi vyresniame nei 60 metų amžiuje. Taip pat, nustatyta, kad trauminiai galvos pakitimai dažniausiai nustatomi vyrams visose amžiaus grupėse, lyginant su moterimis [1]. Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad vyrams dažniau nei moterims 18-79 metų amžiaus grupėje nustatomi pakitimai, o moterims dažniau virš 80 metų amžiaus. Dažniausi galvos smegenų trauminiai pakitimai yra trauminė subdurinė hematoma (29,6%), kaukolės kaulų lūžiai (27,8%) ir trauminė subarachnoidinė hemoragija (20,4%). D. Zadravec ir kitų bendraautorių atliktame tyrime nustatytas toks pats pasiskirstymas, tačiau skyrėsi procentinės dalys: ūminė subdurinė hematoma 24,23%, kaukolės kaulų lūžiai 23,07% ir trauminė subarachnoidinė hemoragija 21,85% [1].
Nustatėme, kad intrakranijinis sužalojimas, smegenų kontūzija ar hemoragija nustatomi dažniau pacientams, kuriems kompiuterinis tomografijos tyrimas atliekamas greičiau nei per vieną valandą. Tokia pati koreliacija buvo nustatyta anksčiau atliktame mūsų kolegų tyrimę [20].
28
14. IŠVADOS
1. Galvos KT tyrimas traumos nepatyrusiems pacientams dažniausiai atliekamas vyresniems nei 60 metų pacientams, tai sudaro 70,3% (95% PI: 64,6-76,0 %), amžiaus vidurkis yra 65,9 ± 18,6 metai. Galvos traumą patyrusiems pacientams dažniausiai atliekamas jaunesniems nei 80 metų, amžiaus vidurkis yra 55,1 ± 22 metai.
2. Galvos KT tyrimas dažniau atliekamas pacientams, kuriems įtariama netrauminės kilmės ūminė patologija (52,1%) ir 47,9% tenka galvos traumą patyrusiems pacientams. Dažniausios indikacijos netrauminiams pacientams yra neurologinis deficitas (52%), galvos skausmas (20,3%), galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, kolapsas, apalpimas ar dezorientacija (19,1%).
3. Vertinant KT efektyvumą nustatyta, kad tik 27,6% pacientų buvo nustatyta pakitimų: 11,5% pakitimų sudarė ūminiai trauminės kilmės pakitimai ir 16,1% ūminiai netrauminės kilmės pakitimai. 4. Ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas jaunesniems nei 40 metų pacientams nustatomas retai. Nuo 40 metų matome ūminių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų didėjimą iki 79 metų amžiaus, o nuo 80 sutrikimų skaičius pradeda mažėti. Ši tendencija būdinga vyrams ir moterims, amžiaus vidurkis – 72,5 ± 12,7. Ūminio kraujotakos sutrikimo pasiskirstymas tarp tipų – 84,4% sudaro ūminis išeminis insultas ir 15,6% ūminis hemoraginis insultas, tarp lyties statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta.
5. Trauminiai galvos smegenų pakitimai nustatomi dažniau vyrams nei moterims 18-79 metų amžiaus grupėje, o 80 metų ir vyresniems - dažniau nustatoma moterims (63,6%) lyginant su vyrais (36,4%). Dažniausi nustatomi pakitimai - trauminė subdurinė hematoma (29,6%), kaukolės kaulų lūžiai (27,8%) ir trauminė subarachnoidinė hemoragija (20,4%)
6. Įvertinus patologinių pakitimų pasiskirstymą ir sąsaja su gretutinėmis ligomis nustatėme, kad pacientams turintiems gretutinių ligų dažniau nustatomi židininiai, intrakranijiniai sužalojimai (77,4%), o grupėje be gretutinių ligų – kaukolės kaulų lūžiai (47,8%). Su gretutinėmis ligomis anamnezėje pacientų amžiaus vidurkis 71 ± 15,1 m., be gretutinių ligų 33,8 ± 12,8 m.
7. Intrakranijinis sužalojimas, smegenų kontūzija ar hemoragija nustatoma dažniau pacientams, kuriems KT tyrimas atliekamas greičiau nei per vieną valandą.
29
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis mūsų tyrimu ir kitų autorių duomenimis, galvos KT pacientams skubios pagalbos skyriuje su įtariama ūmine galvos smegenų patologija yra patikimas, greitas ir patogus tyrimas. Tačiau nustatytas tyrimo efektyvumas nedidelis. Panašus tyrimo našumas išlieka ir kitų šalių atliktuose tyrimuose, todėl vis plačiau kalbama apie perteklinį KT tyrimo naudojimą ir siūloma nuosekliai laikytis diagnostinių algoritmų ar ieškoti tikslesnių diagnostinių kriterijų atrinkti pacientus.
Pacientams atvykusiems į SPC po galvos smegenų traumos ir tiems, kuriems galvos KT atlikta greičiau nei per valandą, dažniau nustatomi pakitimai, todėl įdėmiau reikėtų vertinti šiuos pacientus. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į gretutines ligas, nes pacientams turintiems jų, dažniau nustatomi intrakranijinai sužalojimai.
Žvelgiant į mūsų tyrimą – tik 54 pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą ir 64 pacientams, su įtariamu ūminiu galvos smegenų kraujotakos sutrikimu, nustatyti pakitimai. Todėl duomenų lyginimas nedidelėje grupėje gali būti netikslus ir neatspindėti bendros populiacijos. Rekomendacija atliekant panašius tyrimus - pasirinkti didesnę pacientų imtį.
30
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Zadravec D. Evaluation of the Head Multislice Computed Tomography Scan in Emergency Department. Acta Clinica Croatica. 2017;:284–91.
2. Chilamkurthy S, Ghosh R, Tanamala S, Biviji M, Campeau NG, Venugopal VK, et al. Deep learning algorithms for detection of critical findings in head CT scans: a retrospective study. The Lancet. 2018;392(10162):2388–96.
3. Tatar IG, Aydin H, Kizilgoz V, Yilmaz KB, Hekimoglu B. Appropriateness of selection criteria for CT examinations performed at an emergency department. Emergency Radiology. 2014;21(6):583– 8.
4. Hammoud K, Lanfranchi M, Li SX, Mehan WA. What is the diagnostic value of head MRI after negative head CT in ED patients presenting with symptoms atypical of stroke? Emergency Radiology. 2016;23(4):339–44.
5. Nishtar T, Ahmad T, Noor N, Muhammad F. Rational use of Computed Tomography Scan head in the Emergency Department of a high volume tertiary care public sector hospital. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2019;35(2).
6. Kamalian S, Lev MH. Stroke Imaging. Radiologic Clinics of North America. 2019;57(4):717–32. 7. Timler D, Dworzyński M, Szarpak Ł, Gaszyńska E, Dudek K, Gałązkowski R. Head Trauma in
Elderly Patients: Mechanisms of Injuries and CT Findings. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2015;24(6):1045–50.
8. Lannsjö M, Backheden M, Johansson U, Geijerstam JLA, Borg J. Does head CT scan pathology predict outcome after mild traumatic brain injury? European Journal of Neurology. 2012;20(1):124– 9.
9. Wang X, You JJ. Head CT for Nontrauma Patients in the Emergency Department: Clinical Predictors of Abnormal Findings. Radiology. 2013;266(3):783–90.
10. Rothrock SG, Buchanan C, Green SM, Bullard T, Falk JL, Langen M. Cranial Computed Tomography in the Emergency Evaluation of Adult Patients without a Recent History of Head Trauma: A Prospective Analysis. Academic Emergency Medicine. 1997;4(7):654–61.
11. El-Koussy M, Schroth G, Brekenfeld C, Arnold M: Imaging of Acute Ischemic Stroke. Eur Neurol 2014;72:309-316.
12. Mokin M, Jauch EC, Linfante I, Siddiqui A, Levy E, eds. Acute Stroke Management in the First 24 Hours: A Practical Guide for Clinicians. Oxford, UK: Oxford University Press; 2018. https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780190856519.001.0001/med-9780190856519.
31 13. Bejot Y, Benatru I, Rouaud O, Fromont A, Besancenot JP, Moreau T, et al. Epidemiology of stroke in Europe: Geographic and environmental differences. Journal of the Neurological Sciences. 2007;262(1-2):85–8.
14. Markus H, Pereira A, Cloud G. Epidemiology and stroke risk factors. In: Stroke Medicine (Oxford Specialist Handbooks in Neurology). 2 ed. ed. Oxford, UK: Oxford University Press; 2016. https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198737889.001.0001/med-9780198737889-chapter-1.
15. Deangelis J, Lou V, Li T, Tran H, Bremjit P, Mccann M, et al. Head CT for Minor Head Injury Presenting to the Emergency Department in the Era of Choosing Wisely. Western Journal of Emergency Medicine. 2017Jul;18(5):821–9.
16. Malatt C, Zawaideh M, Chao C, Hesselink JR, Lee RR, Chen JY. Head Computed Tomography in the Emergency Department: A Collection of Easily Missed Findings that are Life-Threatening or Life-Changing. The Journal of Emergency Medicine. 2014;47(6):646–59.
17. Vilkė A, Kondrotas P, Bilskienė D, Macas A, Tamašauskas A, Vilcinis R. Galvos smegenų traumos epidemiologija, monitoravimas, gydymo aspektai ir prognozė. Sveikatos mokslai 2012; Volume 22; Nr 3: 92- 97.
18. Young RJ, Destian S. Imaging of traumatic intracranial hemorrhage. Neuroimaging Clinics of North America. 2002;12(2):189–204.
19. Imbesi SG. Traumatic Intracranial Hemorrhage. Contemporary Diagnostic Radiology. 2004;27(7):1–5.
20. Jakštaitė, Simona, Stasys, Greta, Tomas, Lukoševičius, et al. CT scan after suspected intracranial injuries: correlation between performance speed and findings. Handle Proxy. 2017. Available from: https://hdl.handle.net/20.500.12512/96339
21. Gvazdaitis A, Ročka S, Vilcinis R, Gryškas V, Miliūnas G, Martusevičius V. Galvos smegenų traumos diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos 2010; Nr 4: 281- 300.
22. Wing SC, Markus HS. Interpreting CT perfusion in stroke. Practical Neurology. 2018;19(2):136– 42.
23. Markus, H., Pereira, A., & Cloud, G. (2016-11). Imaging in stroke. In Stroke Medicine (Oxford Specialist Handbooks in Neurology). Oxford, UK: Oxford University Press. Retrieved from https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198737889.001.0001/med-9780198737889-chapter-7.
24. Berkhemer OA, Jansen IG, Beumer D, et al. Collateral status on baseline computed tomographic angiography and intra-arterial treatment effect in patients with proximal anterior circulation stroke. Stroke 2016;47:768–76.
32 25. Saad AF, Chaudhari R, Fischbein NJ, Wintermark M. Intracranial Hemorrhage Imaging. Seminars
in Ultrasound, CT and MRI. 2018;39(5):441–56.
26. Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. Journal of Stroke. 2017;19(1):11–27.
27. Soler EP, Ruiz VC. Epidemiology and Risk Factors of Cerebral Ischemia and Ischemic Heart Diseases: Similarities and Differences. Current Cardiology Reviews. 2010Jan;6(3):138–49.
