LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO
MEDICINOS FAKULTETO
CHIRURGIJOS KLINIKA
GYTIS CHOLSTAUSKAS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
EVENTRACIJOS IR POOPERACINĖS IŠVARŽOS PO VIDURINĖS
LAPAROTOMIJOS PJŪVIŲ
Darbo vadovas _____________ Magistrantas ________________ (parašas) (parašas) _doc. dr. Linas Venclauskas___ Darbo įteikimo data _2016 05 15_ (darbo vadovo mokslo laipsnis,
mokslo pedagoginis vardas, vardas ir pavardė)
Darbo konsultantas __________
(parašas) _prof. dr. Mindaugas Kiudelis__
(darbo konsultanto mokslo laipsnis, mokslo pedagoginis vardas, vardas ir pavardė)
2
TURINYS
SANTRAUKA...3
INTERESŲ KONFLIKTAS...6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
SANTRUMPOS...7 SĄVOKOS...8 ĮVADAS...9 DARBO TIKSLAS...10 DARBO UŽDAVINIAI...10 1. LITERATŪROS APŽVALGA...11 2. TYRIMO METODIKA...17 3. REZULTATAI...18 4. REZULTATŲ APTARIMAS...24 IŠVADOS...27 LITERATŪROS SĄRAŠAS...28
3
SANTRAUKA
Gytis Cholstauskas, darbo vadovas doc. dr. Linas Venclauskas Eventracijos ir pooperacinės išvaržos po vidurinės laparotomijos
pjūvių
Tyrimo tikslas. Įvertinti eventracijų ir pooperacinių išvaržų dažnį po
vidurinės laparotomijos pjūvių ir nustatyti šias komplikacijas sąlygojančius veiksnius. Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti operacinės žaizdos eventracijų ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnį po vidurinių laparotomijų. 2. Nustatyti pacientų priešoperacinius rizikos balus, kurie sąlygojo šias komplikacijas. 3. Nustatyti eventracijų ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų rizikos veiksnius.
Tyrimo metodas. Retrospektyvinis tyrimas ligos istorijų ligonių,
kuriems dėl įvairiausios patologijos atliktos vidurinės laparotomijos 2013 m. LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje. Tyrime analizuoti pacientų žaizdos eventracijų ir pooperacinių išvaržų dažnis bei šių komplikacijų priešoperaciniai rizikos balai ir veiksniai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programą. Į tyrimą įtraukti 369 pacientai.
Rezultatai. Pooperaciniame laikotarpyje išsivystė 10 (2,7 proc.)
operacinės žaizdos eventracijų. Pacientai, kuriems buvo diagnozuota operacinės žaizdos eventracija, prieš operaciją statistiškai reikšmingai daugiau surinko rizikos balų ir turėjo daugiau rizikos veiksnių nei pacientai be šios pooperacinės komplikacijos. Operacinės žaizdos eventracijos nepriklausomi rizikos veiksniai buvo skubi operacija (OR 8,8421;95% CI 1,1201 - 69,8007; P=0,0069) ir hipoalbuminemija mažiau kaip 35 g/l (OR 6,5780; 95% CI 1,6668 - 25,9605; P=0,0044).
Pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis siekė 9,5 proc. Pacientai, kuriems išsivystė pooperacinė pilvo sienos išvarža, turėjo vidutiniškai daugiau rizikos veiksnių nei pacientai be išvaržos, tačiau reikšmingo skirtumo nebuvo. Pooperacinės pilvo sienos išvaržos nepriklausomas veiksnys - pacientų amžius, vyresnis nei 60 metų (OR 0,2967; 95% CI 0,1299 - 0,6774; P=0,0058).
Išvados: Operacinės žaizdos eventracijų dažnis siekė 2,7 proc., o
pooperacinių pilvo sienos išvaržų - 9,5 proc. Pacientai, kuriems išsivystė eventracija ir pooperacinė išvarža, prieš operaciją surinko daugiau rizikos
4
veiksnių nei pacientai be šių komplikacijų. Nepriklausomi žaizdos eventracijų ir pooperacinių išvaržų rizikos veiksniai buvo skubi operacija, hipoalbuminemija mažiau kaip 35 g/l ir amžius, vyresnis nei 60 metų.
Abdominal wound dehiscence and incisional hernia after midline laparotomy
Objective. To evaluate the incidence of wound dehiscence and
incisional hernia after midline laparotomy and to identify the factors, influencing these complications. Work tasks: 1. To find wound dehiscence and incisional hernia frequencies after midline laparotomy. 2. To determine preoperative risk scores in patients, who developed these postoperative complications. 3. To establish the risk factors of wound dehiscence and incisional hernia.
Methods. Retrospective study of medical records for patients, who
underwent midline laparotomy incisions for various pathologies in the Surgery Department of the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno klinikos in 2013. The study analyzed wound dehiscence‘s and incisional hernia‘s rates and preoperative risk scores and factors of these complications. Statistical analyses were performed by using SPSS program. 369 patients were included in this study.
Results. In postoperative period were 10 (2.7 %) patients with surgical
wound dehiscence. Patients with abdominal wound dehiscence had statistically significant more preoperative risk scores and factors than patients without wound dehiscence. The independent risk factors of surgical wound dehiscence were emergency surgery (OR 8.8421; 95% CI 1.1201 – 69.8007; P=0.0069) and hypoalbuminemia less than 35 g/l (OR 6.5780; 95% CI 1.6668 – 25.9605; P=0.0044).
The incisional hernia rate was 9.5 %. Patients with incisional hernia had on average more risk factors than patients without incisional hernia, but the difference was not statistically significant. The independent risk factor of incisional hernia - age over 60 years (OR 0.2967; 95% CI 0.1299 – 0.6774; P=0.0058).
Conclusions. 2.7 % of patients presented abdominal wound
5
wound dehiscence and incisional hernia gathered more risk factors than patients without these complications. The independent risk factors of abdominal wound dehiscence and incisional hernia were emergency surgery, hypoalbuminemia less than 35 g/l and age over 60 years.
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras 2015 m. birželio 5 d. išdavė tyrimui pritarimą, kurio numeris yra BEC-MF-830.
7
SANTRUMPOS
EHS – Europos Išvaržos Draugija. Hb – hemoglobinas.
KMI – kūno masės indeksas.
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga. OR – šansų dažnis.
8
SĄVOKOS
Anemija – hemoglobino koncentracijos kraujyje sumažėjimas mažiau
normos ribos.
Eventracija – tai pilvaplėvės ertmės organų (plonoji žarna, didžioji
taukinė, skrandis ir t.t.) prasiveržimas per prasiskyrusią operacinę žaizdą.
Hipoalbuminemija – albumino koncentracijos sumažėjimas kraujo
serume mažiau normos ribos.
Pilvo išvarža – tai liga, sukelta organų, kartu su pasienine pilvaplėve,
prasiveržimo per plyšius arba defektus, susidariusius pilvo sienos raumeniniame aponeurotiniame sluoksnyje arba pilvaplėvės ertmės organų įsiveržimas į įvairias pilvaplėvės kišenes.
Uremija – apsinuodijimas medžiagų apykaitos produktais, sutrikus jų
išsiskyrimui su šlapimu, kai kraujyje padaugėja nebaltyminių azotinių medžiagų.
9
ĮVADAS
Operacinės žaizdos eventracija ir išvarža yra pooperacinės žaizdos komplikacijos, prailginančios pacientų stacionarizavimo trukmę bei didinančios gydymo išlaidas [1]. Eventracijų dažnis po vidurinės laparotomijos pjūvių siekia nuo 3 iki 17,8 proc. Pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis po vidurinės laparotomijos pjūvių siekia iki 20 proc. [2]. Šias pooperacines komplikacijas sąlygoja daug rizikos veiksnių: paciento amžius, vyresnis nei 60 m., rūkymas, buvusios operacijos, skubi operacija, vėžiniai susirgimai, cukrinis diabetas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), kūno masės indeksas (KMI) didesnis kaip 35 kg/m2, steroidinių preparatų vartojimas, gelta, uremija, kai šlapalo koncentracija kraujyje didesnė nei 20 mmol/l, hipoalbuminemija mažiau kaip 35 g/l, hemoglobino (Hb) koncentracija kraujyje mažesnė nei 100 g/l, žaizdos infekcija, intraabdominaliniai pūliniai, suformuotos jungties nesandarumas ir žaizdos susiuvimo technika [8, 9]. Yra atlikti klinikiniai tyrimai, kurie skaičiavo pacientų rizikos balus operacinės žaizdos eventracijai išsivystyti: širdies funkcijos nepakankamumas atitinka 4 balus, LOPL – 4 balus, pneumonija – 4 balus, skubi operacija atitinka 6 balus, jei operacijos trukmė ilgesnė kaip 2,5 val., tuomet pridedami 2 balai, jei operatorius yra rezidentas, tuomet tai atitinka 3 balus, jei žaizda švari, tai atimama 3 balus, paviršinė žaizdos infekcija atitinka 5 balus, o gili – 17 balų, kitos pooperacinės komplikacijos atitinka 7 balus, intubuotas ligonis – 6 balus. Jei surinktų balų suma yra tarp 11 ir 14 balų, tai eventracijos rizika vertinama 5 proc. Jei balų suma yra didesnė nei 14 balų, tai eventracijos rizika – 10 proc. [7]. Žaizdos eventracijų ir pooperacinių išvaržų vystymasis daro didelę įtaką pacientų pooperaciniam mirštamumui, gyvenimo kokybei ir kūno išvaizdai. Be to, šių pooperacinių komplikacijų gydymas reikalauja didelių gydymo išlaidų [1, 2]. Šiuo darbu siekiama įvertinti žaizdos eventracijų ir pooperacinių išvaržų dažnį po vidurinės laparotomijos pjūvių. Tik įvertindami ir sumažindami riziką eventracijos ir pooperacinės išvaržos išsivystymui galėtume sutaupyti išlaidų sveikatos priežiūros paslaugoms bei sumažinti pooperacinio nedarbingumo trukmę [1].
10
DARBO TIKSLAS
Darbo tikslas yra įvertinti eventracijų ir pooperacinių išvaržų dažnį po vidurinės laparotomijos pjūvių ir nustatyti šias komplikacijas sąlygojančius veiksnius.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Nustatyti operacinės žaizdos eventracijų ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnį po vidurinių laparotomijų.
2. Nustatyti pacientų priešoperacinius rizikos balus, kurie sąlygojo šias komplikacijas.
3. Nustatyti eventracijų ir pooperacinių pilvo sienos išvaržų rizikos veiksnius.
11
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Laparotominiai pjūviai gali būti skirstomi į vidurinius, skersinius, įstrižinius ir paramedialinius. Bickenback sisteminė apžvalga lygino komplikacijas po vidurinių, skersinių bei paramedialinių laparotominių pjūvių. Pooperacinės išvaržos dažnis po ne vidurinės laparotomijos pjūvių buvo žymiai mažesnis lyginant su pooperacinių išvaržų dažniu po vidurinės laparotomijos pjūvių. Tačiau žaizdos eventracijų dažnis ženkliau nesiskyrė tarp skirtingų pjūvių tipų [1]. Europos Išvaržos Draugijos (EHS) pirmoji rekomendacija yra vengti vidurinės laparotomijos pjūvio ir rinktis alternatyvius pjūvius. Vis dėlto, vidurinės laparotomijos pjūvis išlieka daugelio chirurgų vienas populiariausių pjūvių. Šis pjūvis leidžia greitai pasiekti pilvo ertmę ir esant būtinybei galima nesunkiai jį padidinti. Pilvo sienos pjūvių susiuvimo optimizavimas suteiktų galimybę sumažinti pooperacinių išvaržų dažnį ir poreikį jas gydyti. Tai turėtų naudos gerinant paciento gyvenimo kokybę, išvengiant operacijos išvaržos gydymui ir sumažinant sveikatos priežiūros išlaidas [2]. Viduriniai ir skersiniai laparotominiai pjūviai yra vieni dažniausiai atliekamų pjūvių pilvo chirurgijoje. Burger atlikta sisteminė apžvalga, kurioje buvo ištirti skersiniai, įstrižiniai, paramedialiniai ir viduriniai laparotominiai pjūviai, parodė didesnį pooperacinių išvaržų dažnį po vidurinės laparotomijos pjūvių, tačiau neatskleidė pasireiškusios infekcijos ir eventracijų didesnio skirtumo, lyginant su kitais pjūviais. Apibendrinant atliktą tyrimą, rekomenduota vengti vidurinės laparotomijos pjūvių dėl komplikacijų pasireiškimo ir rinktis paramedialinį pjūvį [3,4].
Po laparotomijos atsiradęs odos vientisumo sutrikimas įtraukiant ar neįtraukiant giliųjų audinių išsivysto į pilvo žaizdos eventraciją [5]. Pilvo žaizdos eventracija yra pooperacinė komplikacija, lemianti didelį pacientų mirtingumą (20 – 45 proc. atvejų). Eventracijų dažnis suaugusiesiems svyruoja nuo 0,3 iki 3,5 proc., vyresniems pacientams jis sieka 10 proc. [4,6]. Dėl pakartotinų operacijų, pooperacinių komplikacijų ir pailgėjusio buvimo ligoninėje išauga pacientų gydymo kaina [7]. Nepriklausomi rizikos veiksniai išsivystyti eventracijai yra paciento amžius, lytis, LOPL, ascitas, gelta (bilirubinemija didesnė nei 2,9 mg/dl), anemija (Hb koncentracija kraujyje
12
mažesnė nei 7,5 g/dl moterims ir mažesnė nei 8g/dl vyrams), skubi operacija, operacijos tipas (kepenų ir tulžies pūslės, stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, plonosios žarnos, gaubtinės žarnos, kraujagyslių), kosulys ir žaizdos infekcija [8,9]. Eventracijos išsivystymui gali turėti įtakos ir skirtinga žaizdos siuvimo technika [8] bei tai, kas susiuvo žaizdą: gydytojas rezidentas ar patyręs gydytojas chirurgas [7]. Vis dėlto, Kiran ir kitų atliktas tyrimas, kuris išnagrinėjo daugiau kaip 60 tūkstančių pacientų atvejų, parodė, jog gydytojo rezidento dalyvavimas chirurginėse procedūrose yra saugus [10]. Sabadell ligoninėje, Barselonoje, atliktame tyrime iš 176 pacientų, turėjusių vidurinės laparotomijos pjūvį, pilvo žaizdos eventracija išsivystė 15 pacientų (8,5 proc.) [8]. J. Kenig ir kitų atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 1879 pacientai, eventracijų dažnis buvo 2,9 proc. Mirtingumas šioje grupėje siekė 25 proc. Vidutiniškai eventracija išsivystydavo aštuntą pooperacinę parą. Pacientams, kuriems buvo pilvo sienos žaizdos eventracija, dažniau pasireiškė žaizdos infekcija, kraujotakos nepakankamumas, ilgesnis hospitalizavimo laikas. Šis tyrimas patvirtino, jog žaizdos eventracija yra visuma procesų, kuriems įtakos daro tiek bendri, tiek vietiniai organizmo veiksniai. Didžiausią riziką išsivystyti eventracijai sudaro chirurginės žaizdos infekcija [6]. Mesologgi ligoninės chirurgijos skyriuje buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, kuriuo išanalizuota 3500 laparotomijų nuo 2001 m. iki 2007 m. Iš jų penkiolikai pacientų (0,43 proc.) išsivystė pilna žaizdos eventracija. Iš šių penkiolikos pacientų devyniems (60 proc.) buvo atlikta skubi operacija. Vidutinis amžius eventracijų grupėje buvo 69,5 metų. Vyresnis amžius ir LOPL anamnezėje buvo 67 proc. atvejų. Eventracijos vidutiniškai pasireikšdavo 9,2 pooperacinę dieną. Šis tyrimas parodė žymiai didesnį eventracijų pasireiškimo dažnį po skubių operacijų nei po planinių [11]. Indijos Rajindra ligoninėje atliktas prospektyvinis tyrimas, išnagrinėjęs 50 ligonių po vidurinės laparotomijos ir turėjusių žaizdos eventraciją. 26 proc. turėjusių žaizdos eventraciją pacientų buvo anemija (Hb mažiau kaip 10 g%). Anemija sąlygoja blogesnį žaizdos gijimą ir tikimybę prasiskirti žaizdos kraštams. 12 pacientų serumo albumino koncentracija buvo mažesnė nei 3 g%. Hipoproteinemija sąlygoja prailgėjusią uždegimo fazę ir pablogina proliferaciją, proteoglikanų ir kolageno sintezę, neoangiogenezę bei žaizdos regeneraciją. Visiems 50 pacientų, turėjusių žaizdos eventraciją, buvo atliktos skubios operacijos. Tai greičiausiai turėjo
13
įtakos dėl prastesnio paciento paruošimo, komplikuotos infekcinės ligos, premorbidinių faktorių ir operacijos laiko. Net 88 proc. pacientų laparotomijos žaizdos buvo kontaminuotos. Pooperacinės žaizdos infekcija, pasireiškusi 90 proc. pacientų, buvo vienas didžiausių faktorių, sąlygojusių žaizdos eventraciją [5]. Japonijoje, Tokijo universitetinės ligoninės koloproktologijos skyriuje buvo atliktas tyrimas, siekiant išsiaiškinti ilgalaikio gydymo steroidais įtaką pilvo žaizdos eventracijos išsivystymui. Steroidai inhibuoja pirminį žaizdos gijimą ir atideda granuliacinio audinio vystymąsi. Tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti, ar priešoperacinė dozė ir pooperacinė pilna steroidų dozė daro įtaką eventracijos išsivystymui. Iš 28 operuotų pacientų, turėjusių ilgalaikę terapiją steroidais, septyniems išsivystė žaizdos eventracija ir 21 pacientui neišsivystė. Abi šios grupės išsiskyrė pooperacine steroidų doze (404.3 ± 147.1 ir 135.6 ± 118.7 mg) ir žaizdos gijimo trukme (57.3 ± 18.0 ir 12.4 ± 3.8 dienų). Taigi, pilvo žaizdos eventracija labiau sąlygojama pooperacinės steroidų dozės nei prieš operaciją vartotos dozės [12, 13]. Rūkymas taip pat daro įtaką žaizdos gijimui. Žaizdos komplikacijų ir užsitęsęs gijimas dažniau pasitaiko rūkantiesiems, nes sumažėjusi deguonies koncentracija audiniuose daro žalingą poveikį atstatomiesiems žaizdos gijimo procesams bei neutrofilų apsauginėms savybėms [14, 15]. Nemažai gydytojų chirurginės žaizdos eventraciją vadina chirurginės žaizdos infekcija ir atvirkščiai, todėl sunku nustatyti atvejus, kuriuose žaizdos eventracija yra nepriklausoma nuo žaizdos infekcijos [16]. Merilando ir Vašingtono ligoninėse atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 25 636 pacientai, turėję pilvo ir dubens operaciją, 786 pacientams (2,97 proc.) išsivystė pooperacinė žaizdos eventracija. Pastarieji pacientai buvo vyresnio amžiaus, dažniau vyrai ir turėjo didesnį kūno masės indeksą. Statistiškai reikšmingų bendrumų su kraujospūdžio, hemoglobino koncentracijos, autoimuninės ligos buvimu ir kitais rizikos veiksniais nepastebėta. LOPL, ascitas, anemija, albumino koncentracija mažesnė nei 3,5 g/dl ir diabetas buvo reikšmingai susiję su žaizdos eventracijos pasireiškimu tik kartu esant pagrindiniams rizikos veiksniams: amžiui, vyriškai lyčiai ir didesniam kūno masės indeksui. Mažiausiai žaizdos eventracijų pasireiškė po urologinių ir prostatos operacijų. Daugiausiai eventracija komplikavosi išvaržų (4,04 proc.) ir kraujagyslių (5,7 proc.) operacijos [17]. Ankaroje, Turkijoje, Diskapi ligoninėje iš 265 ligonių, turėjusių pilvo operaciją, 49 pacientai (18,5 proc.)
14
turėjo suformuotą kolostomą arba ileostomą. Iš pastarųjų 24 (49 proc.) pacientams susidarė žaizdos eventracija, todėl stomos suformavimas pjūvio linijoje ar šalia pjūvio turi žalingą poveikį žaizdos gijimui. Pooperacinės komplikacijos, sukeliančios padidėjusį intraabdominalinį spaudimą, taip pat gali sutrikdyti žaizdos gijimą. Vėmimas, plaučių ligos, tokios kaip atelektazė ar pneumonija, gali sąlygoti padidėjusį intraabdominalinį spaudimą ir sudaryti sąlygas žaizdos eventracijos išsivystymui [18, 19]. Krokuvos Jagelonijos universitete atliktame tyrime iš 1879 laparotomijų 56 (2,9 proc.) pacientams išsivystė žaizdos eventracija. Šis tyrimas statistiškai reikšmingai parodė, jog dažniau eventracija išsivystė po vidurinės laparotomijos pjūvių nei po kitų pjūvių (48 pacientams po vidurinės laparotomijos ir 8 pacientams po kitų laparotomijų; p<0,01). Analizuodami rizikos veiksnius, tyrėjai atskleidė, jog ilgalaikis gydymas steroidais, chirurginės žaizdos infekcija, kraujotakos nepakankamumas pooperaciniu periodu ir skrandžio bei plonosios žarnos pažeidimas yra statistiškai reikšmingi rizikos veiksniai žaizdos eventracijai susidaryti. Iš šių veiksnių tik ilgalaikis gydymas steroidais ir chirurginės žaizdos infekcija yra nepriklausomi rizikos veiksniai. Daugelis tyrėjų sutinka, jog vyriška lytis yra rizikos veiksnys. Iš pacientų, turėjusių žaizdos eventraciją, šis tyrimas statistiškai reikšmingai išskyrė daugiau vyrus nei moteris. Tai galėtų būti aiškinama, jog vyrų didesnis spaudimas pilvo ertmėje gali sąlygoti žaizdos kraštų išsiskyrimą. Kita vertus, tai gali būti susiję su mažesne kolageno produkcija žaizdoje vyrų populiacijoje dėl mažesnio estrogenų poveikio. Šis tyrimas taip pat patvirtino, jog žaizdos eventracija išsivysto dažniau po skubių operacijų nei po planinių. Lygindami skubių ir planinių operacijų grupes tyrėjai nustatė statistiškai reikšmingus rizikos veiksnius skubioms operacijoms. Tai yra mažesnė albumino koncentracija (mažiau kaip 30 g/l) ir mažesnė bendro baltymo koncentracija kraujo serume. Vis dėlto, žaizdos infekcija lieka vienas svarbiausių rizikos veiksnių eventracijos susidarymui. Bakterijų metaloproteinazės ir endotoksinai skatina kolageno suirimą, uždegimo stadijos prailgėjimą ir fibroblastų aktyvavimą. Gydytojų komanda turėtų stengtis išvengti šių procesų sąlygotos komplikacijos [20].
Pooperacinė išvarža yra ventralinė išvarža, susiformavusi buvusio operacinio pjūvio vietoje [21]. Jai susidaryti įtakos turi operacinės žaizdos siuvimo technika, žaizdos infekcija, padidėjęs pilvo sienos tempimas ar
15
metaboliniai jungiamojo audinio sutrikimai, pavyzdžiui, esant pilvo aortos aneurizmoms [22]. Remiantis Jungtinėje Karalystėje atlikta sistemine apžvalga pooperacinės pilvo sienos išvaržos dažnis buvo 12,8 proc., įtraukiant stebėtus pacientus po vidurinės laparotomijos operacijos 23,7 mėnesio. Du prospektyviniai tyrimai parodė, jog išvaržų dažnis išauga nuo 12,6 proc., stebint tiriamuosius 12 mėnesių, iki 22,4 proc., stebint tiriamuosius 36 mėnesius (p<0,001). Taigi, vertinant pooperacinių išvaržų dažnį po vidurinės laparotomijos pjūvių rekomenduojamas stebėjimo laikotarpis yra 3 metai [2]. Retrospektyviniai tyrimai parodė reikšmingai didesnį išvaržų dažnį nei prospektyviniai (17,3 proc. prieš 12,1 proc.; p=0,012). Didesnį pooperacinių išvaržų dažnį turėjo vartojantys steroidinius preparatus (14,9 proc. prieš 11,6 proc.; p=0,16) bei pacientai, anksčiau turėję laparotomiją (15,0 proc. prieš 11,5 proc.; p=0,043). Metaregresinė analizė išskyrė šias rizikos grupes: vyresni pacientai, turėję pilvo aortos aneurizmą ar operaciją dėl nutukimo bei pacientai po ankstesnių laparotomijų ar buvusių pooperacinių išvaržų [23]. Operacinės žaizdos susiuvimo technika taip pat labai svarbi pooperacinių komplikacijų rizikai, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp naudotų absorbuojamų ir neabsorbuojamų siūlų negauta (13,5 proc. prieš 11,9 proc.; p=0,54). Pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikos faktoriai yra pooperacinės žaizdos infekcija, nutukimas, pilvo aortos aneurizma, tačiau daugiausiai reikšmės turi žaizdos siuvimo medžiaga ir chirurginė technika. Nepriklausomais rizikos veiksniais išskiriami: vyriškoji lytis, didelis kūno masės indeksas, ilgesnė operacijos trukmė, operacinės žaizdos infekcija, žaizdos ir sunaudoto siūlo santykis mažesnis nei 4 [24]. Operacinės žaizdos infekcija yra išskiriama kaip svarbiausias nepriklausomas rizikos veiksnys pooperacinės išvaržos išsivystymui. Kai kurie tyrimai parodė, kad veiksniai, didinantys intraabdominalinį spaudimą, pavyzdžiui, pooperacinis žarnyno nepraeinamumas, pakartotinio šlapimo pūslės kateterizavimo reikalingumas, kosulys, vėmimas ir plaučių ventiliacija, didina pooperacinės išvaržos susidarymo riziką. Rizikos galima išvengti sumažinant sisteminius rizikos veiksnius, ypač rūkymą, nutukimą, mitybos nepakankamumą bei optimizuojant cukrinio diabeto gydymą. Žinoma, svarbu išvengti ir gydyti operacinės žaizdos infekciją [25]. Ankaroje, Turkijoje, Diskapi ligoninėje atliktas prospektyvinis tyrimas parodė, jog vyriška lytis, pjūvio tipas (vidurinė laparotomija), stomos
16
suformavimas, pooperacinis žarnyno nepraeinamumas, pooperacinės plaučių komplikacijos ir žaizdos infekcija yra pagrindiniai veiksniai, skatinantys pooperacinės pilvo sienos išvaržos formavimąsi [18].
17
2. TYRIMO METODIKA
Retrospektyvinis tyrimas ligos istorijų pacientų, kurie buvo operuoti dėl įvairiausios patologijos LSMUL Kauno klinikų Chirurgijos klinikoje 2013 m. Vertinti 369 pacientai, turėję operaciją vidurinės laparotomijos pjūviu. Operacinės žaizdos buvo siūtos ištisiniu kilpiniu PDS 1/0 storio siūlu. Kai kuriems pacientams buvo dedamos papildomos pavienės siūlės. Tyrime analizuoti šie pacientų žaizdos eventracijos ir pooperacinės išvaržos rizikos veiksniai: amžius, vyresnis nei 60 m., rūkymas, buvusios operacijos, skubi operacija, vėžiniai susirgimai, cukrinis diabetas, LOPL, KMI > 35 kg/m2, steroidinių preparatų vartojimas, gelta, uremija, šlapalo koncentracija kraujyje > 20 mmol/l, hipoalbuminemija < 35 g/l, Hb koncentracija kraujyje < 100 g/l, žaizdos infekcija, intraabdominalinis pūlinys ir jungties nesandarumas. Operacinės žaizdos eventracija vertinta iš įrašų ir operacijos protokolų ligos istorijose. Pooperacinės išvaržos susiformavimas vertintas klinikine ligonių apžiūra, anketine apklausa paštu bei apklausiant telefonu. Stebėjimo laikotarpis dėl pooperacinės išvaržos susiformavimo – 24 mėn. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programos paketą. Skaičiuoti gautų rezultatų aritmetiniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Parametriniams kriterijams skaičiuoti naudotas Stjudent t testas, o neparametriniams kriterijams - x² kriterijus arba Mann-Whitney “U” testas. Esant mažam kintamojo dydžiui taikytas Mann-Whitney “U” testas. Nepriklausomiems rizikos veiksniams skaičiuoti naudota logistinė regresijos analizė. Statistiškai reikšminga laikyta, kai p < 0,05.
18
3. REZULTATAI
Į tyrimą įtraukti 369 (175 mot. ir 194 vyr.) pacientai. 200 pacientų buvo po skubių ir 169 po planinių operacijų. Didžiąją dalį pacientų sudarė pacientai po gaubtinės ir tiesiosios žarnos operacijų (1 paveikslas).
Vidutinis pacientų amžius siekė 64,9±14,9 m. Operuoti vyrai buvo statistiškai reikšmingai jaunesni nei moterys (61,9±4,9 m. vs. 68,5±14,2 m.; p<0,001). Pooperaciniame laikotarpyje išsivystė 10 (2,7 proc.) operacinės žaizdos eventracijų. Visi pacientai, kuriems išsivystė operacinės žaizdos eventracija, buvo po skubių operacijų dėl peritonito. Pacientai, kuriems buvo diagnozuota operacinės žaizdos eventracija, turėjo statistiškai reikšmingai daugiau rizikos veiksnių nei pacientai be operacinės žaizdos eventracijos (p=0,03; 2 paveikslas). 25% 2% 45% 3% 7% 1% 2% 14% 1%
Skrandžio ir plonosios žarnos (n=89) Kasos (n=7)
Gaubtinės žarnos ir tiesiosios žarnos (n=164) Tulžies pūslės ir jos latakų (n=12)
Pasaito arterijos trombozė (n=25) Splenektomija (n=5)
Kepenų (n=7)
Peritonitas ar pūliniai (n=50) Pilvo sienos sužalojimas (n=10)
19
Pacientų su operacinės žaizdos eventracija vidutinis rizikos balų skaičius buvo 18±8,2, kuris statistiškai reikšmingai buvo didesnis nei pacientų be šios komplikacijos 5,93±5,22 (p<0,001; 3 paveikslas).
Pacientai su žaizdos eventracija buvo jaunesni, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (61,4±12,3 m. vs. 65±15 m.; p=0,382). 4 pacientams su operacinės žaizdos eventracija buvo uždėtas tinklelis ant odos, o likusiems 6 pacientams buvo persiūta pilvo siena. Pacientams, kuriems išsivystė operacinės žaizdos eventracija, vyravo šie rizikos veiksniai: vyresnis nei 60 m. amžius, skubi operacija, hipoalbuminemija mažiau kaip 35 g/l, Hb koncentracija
0 1 2 3 4 5 Eventracija Nesusiformavo eventracija 4.7 2.72
2 pav. Vidutinis rizikos veiksnių skaičius skirtingose grupėse
p = 0,03 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Eventracija Nesusiformavo eventracija 18 5.93
3 pav. Vidutinis rizikos balų skaičius skirtingose grupėse
20
kraujyje mažesnė kaip 100 g/l, buvusios operacijos ir žaizdos infekcija (4 paveikslas).
Logistinės regresijos analizė parodė, kad operacinės žaizdos eventracijos nepriklausomi rizikos veiksniai buvo skubi operacija ir hipoalbuminemija mažiau kaip 35 g/l. Operacinės žaizdos eventracijai susiformuoti turėjo įtakos ir Hb koncentracija kraujyje mažesnė kaip 100 g/l (3,6 karto), tačiau reikšmingo skirtumo negauta (1 lentelė).
1 lentelė. Nepriklausomi operacinės žaizdos eventracijos rizikos
veiksniai
Rizikos veiksniai Šansų dažnis (OR) 95% CI P Skubi operacija 8,8421 1,1201 - 69,8007 0,0069 Hipoalbuminemija < 35 g/l 6,5780 1,6668 - 25,9605 0,0044 Hb < 100 g/l 3,6026 1,0171 - 12,7609 0,0536
Dėl pooperacinės išvaržos susiformavimo vertinti 295 (79,9 proc.) pacientai. 32 (10,8 proc.) pacientams išsivystė pooperacinė pilvo sienos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 2 4 10 1 1 2 1 3 0 2 7 5 4 0 0 4 pav. Operacinės žaizdos eventracijų rizikos veiksniai
21
išvarža. 4 pacientams pooperacinė išvarža buvo diagnozuota po eventracijos išsivystymo pooperaciniame laikotarpyje. Pastarieji buvo 4 pacientai, kuriems išsivysčius operacinės žaizdos eventracijai ant odos buvo uždėtas tinklas, o ne pakartotinai susiūta pilvo siena. Likusiems 28 (9,5 proc.) pacientams išsivystė pooperacinė pilvo sienos išvarža neįvykus operacinės žaizdos eventracijai pooperaciniame laikotarpyje. Tolimesnė analizė atlikta 28 pacientų su pooperacine pilvo sienos išvarža. Tik 45 (15,3 proc.) pacientams pooperacinė išvarža buvo diagnozuota klinikinės apžiūros ir ultragarsinio tyrimo metu. Likę pacientai apklausti anketine apklausa paštu ir telefonu.
Pacientai, kuriems išsivystė pooperacinė pilvo sienos išvarža, turėjo vidutiniškai daugiau rizikos veiksnių nei pacientai be išvaržos, tačiau reikšmingo skirtumo negauta (p=0,154; 5 paveikslas).
Pacientų su pooperacine išvarža vidutinis rizikos balų skaičius buvo maženis nei pacientų be pooperacinės išvaržos. Statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (4,5±4,3 vs. 6,1±5,7; p=0,08; 6 paveikslas). 2.3 2.35 2.4 2.45 2.5 2.55 2.6
Pooperacinė išvarža Nesusiformavo pooperacinė išvarža 2.56
2.39
5 pav. Vidutinis rizikos veiksnių skaičius skirtingose grupėse
22
Pacientai su pooperacine išvarža buvo statistiškai reikšmingai jaunesni (59,3±11,4 m. vs. 67,4±14,2 m.; p=0,003). Pacientams, kuriems išsivystė pooperacinė pilvo sienos išvarža, vyravo šie rizikos veiksniai: vyresnis nei 60 m. amžius, skubi operacija, hipoalbuminemija mažesnė nei 35 g/l, Hb koncentracija kraujyje mažesnė kaip 100 g/l ir buvusios operacijos (7 paveikslas). 0 1 2 3 4 5 6 7
Pooperacinė išvarža Nesusiformavo pooperacinė išvarža 4.5
6.1
6 pav. Vidutinis rizikos balų skaičius skirtingose grupėse
23
Nepriklausomas pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikos veiksnys buvo tik vyresnis nei 60 metų pacientų amžius (OR 0,2967; 95% CI 0,1299 - 0,6774; P=0,0058). 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 17 3 15 17 1 2 1 4 1 0 1 10 6 2 0 2 7 pav. Pooperacinių pilvo sienos išvaržų rizikos veiksniai
24
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Sisteminės apžvalgos nurodo 12,8 proc. operacinės žaizdos eventracijų dažnį [2]. Kenig atliktas tyrimas parodė, jog eventracijų dažnis svyruoja nuo 0,3 iki 3,5 proc., o vyresniems jis siekia 10 proc. [6]. Mūsų atliktame tyrime eventracijų dažnis siekė 2,7 proc. Ispanijoje atliktame operacinės žaizdos eventracijos išsivystymo rizikos modelio įvertinime buvo išskirti nepriklausomi rizikos veiksniai: paciento amžius, lytis, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, ascitas, gelta (bilirubinemija didesnė nei 2,9 mg/dl), anemija (hemoglobino koncentracija kraujyje mažesnė nei 7,5 g/dl moterims ir mažesnė nei 8g/dl vyrams), skubi operacija, operacijos tipas (kepenų ir tulžies pūslės, stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, plonosios žarnos, gaubtinės žarnos, kraujagyslių), kosulys, žaizdos infekcija [8]. Mūsų atliktame tyrime pavyko išskirti skubią operaciją, hipoalbuminemiją bei anemiją kaip nepriklausomus rizikos veiksnius. Šie nepriklausomi rizkos veiksniai turėjo didžiausią įtaką eventracijai išsivystyti, o mažiau reikšmingi rizikos veiksniai buvo vyresnis amžius, buvusios operacijos, gliukokortikoidų vartojimas bei žaizdos infekcija. J. Kenig ir kitų atliktame tyrime [6], kuriame dalyvavo 1879 pacientai, didžiausią riziką eventracijos susiformavimui sudarė operacinės žaizdos infekcija, tačiau mūsų tyrime operacinės žaizdos infekcija ženklios įtakos eventracijos susiformavimui neturėjo. Daugelis gydytojų operacinės žaizdos eventraciją laiko žaizdos infekcija ir atvirkščiai, todėl natūralu, jog infekcija kaip rizikos veiksnys lydi didelę dalį eventracijų [16]. Mūsų atliktame retrospektyviniame tyrime didesnis eventracijų dažnis buvo po skubių operacijų nei po planinių. Šie rezultatai buvo panašūs kaip ir graikų atliktame retrospektyviniame tyrime, kur skubios operacijos buvo vienas iš pagrindinių eventracijos rizikos veiksnių [11]. Steroidinių preparatų vartojimas išlieka vienas iš reikšmingiausių rizikos veiksnių pooperacinių komplikacijų vystymęsi, nors mūsų atliktas tyrimas to neparodė. Merilando ir Vašingtono ligoninėse atliktas tyrimas eventracijų susiformavimui vienu iš pagrindinių veiksnių išskiria vyresnį amžių [17]. Mūsų atliktame tyrime pacientai su žaizdos eventracija buvo jaunesni, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo negauta. Krokuvos Jagelonijos uviversitete atliktas tyrimas nepriklausomais
25
rizikos veiksniais išskyrė ilgalaikį gydymą steroidais ir chirurginės žaizdos infekciją [20], tačiau to tyrime mums įrodyti nepavyko. Vis dėlto, tyrėjų pasiūlytas eventracijos rizikos veiksnių modelis [7] yra tinkamas prognozuoti eventracijos išsivystymo riziką. Mūsų atliktame tyrime pastebėta, jog pacientai, kuriems buvo diagnozuota operacinės žaizdos eventracija, turėjo statistiškai reikšmingai daugiau rizikos veiksnių nei pacientai be operacinės žaizdos eventracijos. Be to, pacientų su operacinės žaizdos eventracija vidutinis rizikos balų skaičius buvo 18±8,2, kuris statistiškai reikšmingai buvo didesnis nei pacientų be šios komplikacijos.
Mūsų atiktame tyrime pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikai įvertinti nepavyko pritaikyti rizikos veiksnių modelio. Nors pacientai, kuriems išsivystė pooperacinė pilvo sienos išvarža, turėjo vidutiniškai nežymiai daugiau rizikos veiksnių nei pacientai be išvaržos, tačiau reikšmingo skirtumo nebuvo gauta. Pacientų su pooperacine išvarža vidutinis rizikos balų skaičius buvo maženis nei pacientų be pooperacinės išvaržos, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo taip pat negauta. Pooperacinės išvaržos dažnis buvo 10,8 proc. Jis nedaug skiriasi nuo Jungtinėje Karalystėje atliktos sisteminės apžvalgos, kurioje išvaržos pasireiškė 12,8 proc. dažniu [2]. Didesnį pooperacinių išvaržų dažnį turėjo vartojantys steroidinius preparatus (14,9 proc. vs. 11,6 proc.; p=0,16) bei pacientai, anksčiau turėję laparotomiją (15,0 proc. vs. 11,5 proc.; p=0,043) [23]. Mūsų atliktame tyrime vyravo šie išvaržos rizikos veiksniai: skubi operacija, hipoalbuminemija mažesnė nei 35 g/l, Hb koncentracija kraujyje mažesnė kaip 100 g/l ir buvusios operacijos. Tyrimuose aprašomi nepriklausomi rizikos veiksniai yra vyriškoji lytis, didelis kūno masės indeksas, ilgesnė operacijos trukmė, operacinės žaizdos infekcija [24]. To mums nepavyko įrodyti atliktame retrospektyviniame tyrime. Nepriklausomas pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikos veiksnys buvo tik vyresnis nei 60 metų pacientų amžius.
Šio retrospektyvinio tyrimo trūkumas yra tas, kad tiek eventracijų, tiek pooperacinių pilvo sienos išvaržų susiformavimas buvo vertintas pakankamai subjektyviai. Žaizdos eventracija buvo vertinta iš įrašų apie pacientus ligos istorijose. Nedidelės operacinės žaizdos eventracijos (poodinės, kai neprasiskiria oda) galėjo būti nepastebėtos ir tai neatsispindėjo pacientų ligos istorijose. Daugelį atvejų pooperacinės išvaržos vertintos anketine apklausa
26
paštu ar telefonu. Tik 15 proc. mūsų tyrime pavyko pacientus ištirti kliniškai. Daugelis pacientų nesutiko atvykti klinikiniam ištyrimui dėl pooperacinės pilvo sienos išvaržos susiformavimo. Tai galėjo daryti įtaką pooperacinės pilvo sienos išvaržų dažniui mūsų retrospektyviniame tyrime. Kaip bebūtų, mūsų tyrimo rezultatai buvo panašūs kaip ir apžvelgtuose literatūros šaltiniuose.
27
IŠVADOS
1. Operacinės žaizdos eventracijų dažnis siekė 2,7 proc., o pooperacinių pilvo sienos išvaržų dažnis - 9,5 proc.
2. Pacientai, kuriems išsivystė eventracija ir pooperacinė išvarža, prieš operaciją surinko daugiau rizikos veiksnių nei pacientai be šių komplikacijų.
3. Nepriklausomi žaizdos eventracijų ir pooperacinių išvaržų rizikos veiksniai buvo skubi operacija, hipoalbuminemija mažiau kaip 35 g/l ir amžius, vyresnis nei 60 metų.
28
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Bickenbach KA, Karanicolas PJ, Ammori JB, Jayaraman S, Winter JM, Fields RC, Govindarajan A, Nir I, Rocha FG, Brennan MF. Up and down or side to side? A systematic review and meta-analysis examining the impact of incision on outcomes after abdominal surgery. Am J Surg 206:400–409.
2. Muysoms FE, Antoniou SA., Bury K, Campanelli G, Conze J, Cuccurullo D, de Beaux AC, Deerenberg EB, East B, Fortelny RH, Gillion J-F, Henriksen NA, Israelsson L, Jairam A, Janes A, Jeekel J, Lopez-Cano M, Miserez M, Morales-Conde S, Sanders DL, Simons MP, Smietanski M, Venclauskas L, Berrevoet F. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia (2015) 19:1-24.
3. Brown SR, Tiernan J. Transverse versus midline incisions for abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD005199. DOI: 10.1002/14651858.CD005199.pub2.
4. Burger JWA, van’t Reit M, Jeekel J. Abdominal incisions: techniques and postoperative complications. Scandinavian Journal of Surgery 2002; 91:315-321.
5. Ramneesh G, Sheerin S, Surinder S, Bir S. A prospective study of predictors for post laparotomy abdominal wound dehiscence. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Jan, Vol-8(1): 80-83.
6. Kenig J, Richter P, Lasek A, Zbierska K, Zurawska S. The efficacy of risk scores for predicting abdominal wound dehiscence: a case-controlled validation study. Kenig et al. BMC Surgery 2014, 14:65.
7. van Ramshorst GH, Nieuwenhuizen J, Hop WC, Arends P, Boom J, Jeekel J. Abdominal wound dehiscence in adults: development and validation of a risk model. World J Surg 34:20–7.
8. Gomez Diaz CJ, Rebasa Cladera P, Navarro Soto S, Hidalgo Rosas JM, Luna Aufroy A, Montmany Vioque S, Corredera Cantarin C. Validation of abdominal wound dehiscence’s risk model. Cir Esp. 2014; 92(2): 114-119.
9. Rebasa P, Mora L, Vallverdu H, Luna A, Montmany S, Romaguera A. Adverse events in general surgery. A prospective analysis of 13,950 consecutive patients. Cir Esp. 2011;89:599-605.
29
10. Kiran RP, Ali UA, Coffey JC, Vogel JD, Pokala N, Fazio VW. Impact of resident participation in surgical operations on postoperative outcomes: National Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2012;256:469–75.
11. Spiliotis J, Tsiveriotis K, Datsis AD, Vaxevanidou A, Zacharis G, Giafis K, Kekelos S, Rogdakis A. Wound dehiscence: is still a problem in the 21th century: a retrospective study. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:12.
12. Kihara A, Kasamaki S, Kamano T, Sakamoto K, Tomiki Y, Ishibiki Y. Abdominal wound dehiscence in patients receiving long-term steroid treatment. The Journal of International Medical Research 2006; 34: 223 – 230.
13. Shanmugam VK, Schilling A, Germinario A, Mete M, Kim P, Steinberg J. Prevalence of immune disease in patients with wounds presenting to a tertiary wound healing centre. Int Wound J 2012; 9: 403–11.
14. Saleh MA, Hill AG. Smoking is a major risk factor for wound dehiscence after midline abdominal incision; case-control study. ANZ J Surg 79 (2009) 247–250.
15. Sorensen LT, Hemmingsen UB, Kirkeby LT, Kallehave F, Jorgensen LN. Smoking is a risk factor for incisional hernia. Arch. Surg. 2005; 140: 119–23.
16. Sandy-Hodgetts K, Carville K, Leslie GD. Determining risk factors for surgical wound dehiscence: a literature review. Int Wound J 2015; 12:265–275.
17. Shanmugam VK, Fernandez SJ, Evans KK, McNish S, Banerjee AN, Couch KS, Mete M, Shara N. Postoperative wound dehiscence: Predictors and associations. Wound Rep Reg (2015) 23 184–190.
18. Yilmaz KB, Akinci M, Doğan L, Karaman N, Özaslan C, Atalay C. A prospective evaluation of the risk factors for development of wound dehiscence and incisional hernia. Ulusal Cer Derg 2013; 29: 25-30.
19. Song IH, Ha HK, Choi SG, Jeon BG, Kim MJ, Park KJ. Analysis of risk factors for the development of incisional and parastomal hernias in patients after colorectal surgery. J Korean Soc Coloproctol 2012; 28: 299-303.
30
20. Kenig J, Richter P, Żurawska S, Lasek A, Zbierska K. Risk factors for wound dehiscence after laparotomy – clinical control trial. Polski Przegląd Chirurgiczny 2012, 84, 11, 565–573.
21. Andrew K, Karl L. Hernias: inguinal and incisional. Lancet 2003; 362:1561.
22. den Hartog D, Dur AHM, Tuinebreijer WE, Kreis RW. Open surgical procedures for incisional hernias. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006438. DOI:
10.1002/14651858.CD006438.pub2.
23. Bosanquet DC, Ansell J, Abdelrahman T, Cornish J, Harries R, Stimpson A, Davies L, Glasbey JCD, Frewer KA, Frewer NC, Russell D, Russell I, Torkington J. Systematic review and meta-regression of factors affecting midline incisional hernia rates: Analysis of 14 618 patients. PLoS ONE 10(9): e0138745. doi:10.1371/journal.pone.0138745.
24. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions. A randomized controlled trial. Arch surg/vol 144 (no. 11), nov 2009.
25. Sanders DL, Kingsnorth AN. The modern management of incisional hernias. Clinical review. BMJ 2012;344:e2843 doi: 10.1136/bmj.e2843.
