LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
TOMAS GEMBECKAS
VIRTUALIOS TRENIRAVIMO SISTEMOS ,,RIABLO“
VEIKSMINGUMAS PACIENTAMS PO KELIO PPRIEKINIO
KRYŽMINIO RAIŠČIO REKONSTRUKCINĖS OPERACIJOS
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 6211GX010) baigiamasis darbas
Darbo vadovė Dr. Alma Kajėnienė
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 ABSTRACT ... 4 SANTRUMPOS ... 5 ĮVADAS ... 6 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 81.1. Kelio sąnario anatomija ... 8
1.2. Priekinio kryžminio raiščio anatomija ir funkcija ... 10
1.3. Priekinio kryžminio raiščio traumos epidemiologija ir rizikos veiksniai ... 11
1.4. Priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmas ir simptomai ... 14
1.5. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo klinikinė diagnostika ... 16
1.6. Priekinio kryžminio raiščio traumos gydymas ... 19
1.7. Reabilitacija po priekinio kryžminio raiščio plyšimo ... 21
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 24
2.1. Tiriamųjų kontingentas ... 24
2.2. Tyrimo metodai ... 25
2.3. Tyrimo organizavimas... 32
2.4. Statistinė duomenų analizė ... 34
3. TYRIMO REZULTATAI... 35
3.1. Kelio sąnario judesio amplitudės ... 35
3.2. Šlaunies ir blauzdos lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų jėga ir apimtys ... 37
3.3. Kelio sąnario skausmas ... 45
3.4. Eisenos tyrimas ... 47
3.5. Kelio sąnario funkcinės būklės klausimyno vertinimas ... 52
3.6. Apatinių galūnių funkcijos įtakos kasdienei veiklai klausimyno vertinimas ... 54
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 56
IŠVADOS ... 59
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 60
PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 61
SANTRAUKA
Tomas Gembeckas. Virtualios treniravimo sistemos ,,RIABLO” veiksmingumas pacientams po
kelio priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė - Dr. Alma Kajėnienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. Kaunas, 2018. 67p.
Darbo tikslas: Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą
pacientams po kelio priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.
Uždaviniai: 1) Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą kelio
sąnario judesio amplitudei; 2) Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą šlaunį ir blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų jėgai ir apimčiai; 3) Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą kelio sąnario skausmui; 4) Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą tiriamųjų eisenai; 5) Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą kelio sąnario funkcinei būklei ir kasdieninei veiklai.
Tyrimo metodika: 1) Kelio sąnario judesio amplitudė vertinta goniometru. 2) Šlaunį ir
blauzdą tiesiančių ir lenkiančių raumenų jėga vertinta naudojant „Tracker“ dinamometrą. Blauzdos ir šlaunies raumenų apimtis vertinta centimetrine juostele; 3) Tiriamųjų kelio sąnario skausmas vertintas SAS skale; 4) Eisena vertinta kompiuterine ,,Zebris“ įranga; 5) Kelio sąnario funkcinė būklė ir kasdieninė veikla vertinta Lysholm ir apatinių galūnių funkcijos vertinimo klausimynais.
Tyrimo dalyviai: 26 tiriamieji po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos,
suskirstyti į dvi tiriamąsias grupes : tiriamoji 1 taikyta įprasta kineziterapija (1 val. per dieną) (9 vyrai 32,11±8,43m. ir 4 moterys 40,25±4,57m.) ir tiriamoji 2 taikyta įprasta kineziterapija (30min.) ir virtuali treniravimo sistema „RIABLO“ (30min.) (8 vyrai 32,25±7,57m. ir 5 moterys 35,00±8,48m.).
Išvados: 1. Pratimų atlikimas naudojant virtualią treniravimo sistemą „RIABLO“ kartu su
ABSTRACT
Tomas Gembeckas. Effectiveness of virtual training system „RIABLO“ for patient‘s after knee
anterior cruciate ligament reconstructive operation. Master's thesis. Supervisor - Dr. Alma Kajėnienė Lithuanian university of health sciences, Medical academy, Faculty of nursing, Institute of sport. Kaunas, 2018. 67 p.
Work objective: To estimate effectiveness of virtual training system „RIABLO” on
patients after anterior cruciate ligament reconstructive operation.
Tasks: 1) To evaluate effectiveness of virtual training system “RIABLO” on range of
motion of knee; 2) To estimate effectiveness of virtual training system “RIABLO” on thigh and calf muscle power and volume; 3) To estimate effectiveness of virtual training system “RIABLO” on knee pain; 4) To estimate effectiveness of virtual training system “RIABLO” on patient’s gate after knee anterior cruciate ligament reconstructive operation; 5) To estimate effectiveness of virtual training system “RIABLO” on knee function and daily activities.
Methodology of investigation: 1) Range of motion was evaluated by goniometer. 2)
Power of thighand calf muscle’s was measured by dynamometer “Tracker”. Volume of thigh and calf muscles was measured with centimeter strip; 3) Pain of knee was evaluated with SAS scale; 4) Gait was analyzed by computerized system “Zebris”; 5) Functional state of knee and daily activities were evaluated by Lysholm questionnaire and lower limbs function assessment questionnaire.
Research participants: 26 persons after anterior cruciate ligament reconstructive
operation were investigated, divided into two researched groups: researched 1 performed usual physiotherapy (1 hour per day) (9 men 32.11±8.43 years and 4 women 40.25±4.57 years.) and group 2 performed usual physiotherapy (30min.) with virtual training system “RIABLO” (30min.) (8 men 32.25±7.57 years and 5 women 35.00±8.48 years).
Conclusions: 1. The virtual training system “RIABLO” in combination with the usual
SANTRUMPOS
PKR – priekinis kryžminis raištis MRT – magnetinis rezonanso tyrimas KMI – kūno masės indeksas
ĮVADAS
Priekinis kryžminis kelio raištis - svarbi struktūra, užtikrinanti normalią sąnario biomechaniką ir funkciją. Pagrindinė raiščio funkcija užtikrinti kelio stabilumą, ypač atliekant judesį sukimosi metu [1] . Raištis pažeidžiamas, kai viršijamos jo pasipriešinimo galimybės [2].
Kasmet JAV įvyksta apie 200000 priekinio kryžminio kelio raiščio pažeidimų ir atliekama apie 100000 rekonstrukcinių operacacijų. Nustatyta, kad JAV priekinio kryžminio raiščio traumos sudaro apie 50% visų kelio sąnario traumų ir apskaičiuota, kad jų dažnis yra 6,5 priekinio kryžminio raiščio traumos 10000 sportininkų [3]. Lietuvos artroskopijos chirurgų asociacijos duomenimis, per metus Lietuvoje įvyksta apie 750 priekinio kryžminio kelio raiščio traumų ir atliekama apie 500 operacijų [4]. Priekinio kryžminio raiščio traumos paplitimas daugiausiai pastebimas 15 – 25 metų žmonių populiacijoje [5]. 65% plyšimų patiriami sportuojant, leidžiant aktyviai laisvalaikį, likę 35% traumų patiriamos namų, darbo aplinkoje, gatvėje ar kelyje [4]. Dažniausiai traumas patiria krepšininkai, futbolininkai, žolės riedulio žaidėjai, slidininkai, tinklininkai, gimnastai. Moterys šią traumą patiria 2 – 8 kartus dažniau nei vyrai [6].
Po priekinio kryžminio raiščio traumos, grįžimas į įprastą sportinę veiklą, priklausomai nuo sporto šakos ir traumos sudėtingumo, gali užtrukti iki 2 metų. Įprastai grįžimas į sportinę veiklą tokiose sporto šakose kaip bėgimas, beisbolas, futbolas, tenisas trunka maždaug 6 mėnesius po operacijos. Sporto šakos, kuriose daug šokinėjama (krepšinis, tinklinis) reabilitacija trunka maždaug apie 9 mėnesius ir daugiau. Nustatytą, kad po priekinio kryžminio raiščio plyšimo, futbolininkų meistriškumas sumažėja 20% ir tai neigiamai įtakoją jų profesionalią karjerą. [7]. Ardren su bendraautoriais teigia, jog po priekinio kryžminio raiščio traumos, sėkmingai į konkurencinę sportinę veiklą sugrįžtą 55% sportininkų [8]. Plyšus priekiniam kryžminiam raiščiui, patyrti pakartotinę traumą, tikimybė padidėja net 15 kartų nei įprastai. Pasikartojančios traumos, vienas svarbiausių veiksnių, dėl kurių sportininkai priversti baigti profesionalią karjerą [9].
Siekiant sumažinti simptomus, susijusius su kelio sąnario disfunkcija po priekinio kryžminio raiščio traumos, galimi du gydymo būdai - konservatyvus gydymas ir rekonstrukcinė operacija. Pacientai, kurie pasiryžę sumažinti savo fizinį aktuvumą, sportinės veiklos intensyvumą, rekomenduojamas konservatyvus gydymas. Tačiau pacientams, kurie nori kuo greičiau grįžti į aktyvią sportinę veiklą, rekomenduojama atlikti priekinio kryžminio raiščio rekonstrukciją [5].
Kineziterapija – viena iš svarbiausių reabilitacijos priemonių, kuri taikoma patyrus priekinio kryžminio raiščio traumas. Kineziterapijos pagrindinis tikslas kuo efektyviau atstatyti asmenų funkcinę būklę : didinti amplitudes, mažinti tinimą, skausmą, hipotrofiją, didinti raumenų jėgą bei apsaugoti transplantantą pooperaciniu laikotarpiu [10].
proprioreceptorių jautrumui, sutrinka raumenų tonusas, refleksų veikla ir stipriai sutrikdomas kūno padėties jutimas erdvėje [11] . Viena iš galimų reabilitacijos priemonių, lavinanti propriorecepciją yra vizualinės grįžtamojo ryšio įrangos [12]. Tačiau tyrimų atliktų šia tema yra mažai.
Darbo naujumas ir aktualumas
Priekinio kryžminio raiščio pažeidimai yra vieni iš dažniausiai įvykstančių kelio sąnario traumų tarp fiziškai aktyvių žmonių. Po rekonstrukcinės operacijos ypač suprastėja propriorecepcija, tai neigiamai veikia padėties jutimą erdvėje, todėl sutrinka pusiausvyra ir eisena. Svarbu parinkti kuo efektyvesnę reabilitacijos programą, skiriant didelį dėmesį neuroraumeninei kontrolei, propriorecepcijos atgavimui bei pakartotinų traumų prevencijai. Žvelgiant statistinius priekinio kryžminio raiščio traumos rodiklius, labai svarbu ieškoti naujesnių, efektyvesnių metodikų. Nagrinėjant mokslinius straipsnius, nepavyko rasti Lietuvoje atliktų mokslinių tyrimų, nagrinėjančių virtualių treniravimo sistemų efektyvumą po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos. Manau, kad tai yra nauja ir mažai ištirtas šios srities efektyvumas, ypač „RIABLO“ įrangos, kuri Lietuvoje yra tik viena.
Tyrimo tikslas - Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą
pacientams po kelio priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą kelio sąnario judesio amplitudei po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos;
2. Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą šlaunį ir blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų jėgai ir apimčiai po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos;
3. Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą kelio sąnario skausmui po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos;
4. Įvertinti virtualios treniravimo sistemos „RIABLO“ veiksmingumą tiriamųjų eisenai po priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos;
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kelio sąnario anatomija
Kelio sąnarys – didžiausias kompleksinis ir sudėtingiausias sąnarys žmogaus kūne. Sąnarys sudarytas iš keturių kaulų: šlaunikaulio, blauzdikaulio, šeivikaulio ir girnelės (1 pav.). Sąnario stabilumą užtikrina sąnarį supantys raiščiai, sąnarinė kapsulė ir raumenys [13]. Kelio sąnarys padeda atlikti judesius, perduoda kūno apkrovą ir garantuoja jėgų, reikalingų kojos judesiams, sąveiką. Sąnarį veikia didelės jėgos ir yra tarp dviejų ilgiausius pečius (šlaunies ir blauzdos) žmogaus kūne turinčių svertų, todėl yra labai pažeidžiamas [14].
1 pav. Kelio sąnario struktūra [15]
Sąnariniai paviršiai. Kelio sąnaryje liečiasi blauzdikaulio ir šlaunikaulio krumplių bei
girnelės sąnariniai paviršiai. Sąnarinė galva sudaryta iš šlaunikaulio išorinių ir vidinių krumplių. Krumplių paviršiai ovoidiniai; priekyje šiek tiek platesni, užpakalinėje dalyje – siauresni [14]. Sąnariniai paviršiai nekongruentiški, todėl tarpus tarp jų užpildo sąnariniai meniskai [16].
Kelio sąnario meniskai. Kelio sąnarinę duobę pagilina du meniskai – vidinis ir šoninis.
Sąnario kapsulė ir girnelė. Kelio sąnario kapsulė plona ir laisva [16.] Priekyje iš šonų
kapsulė tvirtinasi prie girnelės šonų. Girnelė sudaro kelio sąnario priekinę sieną ir kaip sezamoidinis kaulas yra suaugusi su šlaunies keturgalvio raumens sausgysle. Girnelė slankioja tik šlaunikauliu, nes prie blauzdikaulio prisitvirtinusi stipriu girnelės raiščiu [14].
Tepaliniai maišeliai. Aplink kelio sąnarį išsidėstę daug tepalinių maišelių – vieni
susisiekia su kelio sąnario ertme, kiti yra atskiri. Skirstomi į susisiekiančiuosius ir nesusisiekiančiuosius tepalinius maišelius. Tepaliniai maišeliai gamina sąnarinį skystį, kuris sutepa sąnarinius paviršius ir mažina trintį tarp jų [16].
Kelio sąnario raiščiai. Sąnario raiščiai gausūs ir svarbūs sąnario dinamikai ir statikai.
Skirstomi į vidinius ir išorinius raiščius [14].
Vidiniai raiščiai išsidėstę sąnario ertmės viduje. Funkciškai labai svarbūs du kryžminiai raiščiai, kurie susikryžiuodami sujungia šlaunikaulį su blauzdikauliu. Priekinis kryžminis raištis (toliau PKR) prasideda nuo šlaunikaulio šoninio krumplio vidinės pusės ir tvirtinasi prie blauzdikaulio tarpgumburinės pakylos priekinio laukelio [14]. Raištis neleidžia blauzdikauliui slinkti šlaunikaulio atžvilgiu į priekį [16]. Užpakalinis kryžminis raištis yra už priekinio ir įsitvirtinęs tarp šlaunikaulio vidinio krumplio išorinio ir tarpgumburinės pakylos užpakalinio laukelio [14]. Raištis neleidžia blauzdikauliui slinkti atgal. Skersinis kelio raištis priekyje sujungia kelio sąnario meniskus [16].
Išoriniai raiščiai yra kapsulės išorėje. Priekinėje sienoje yra girnelės raištis ir du girnelės laikikliai. Girnelės raištis 5 – 8 cm ilgio ir apie 1 cm pločio stiprus raištis, perduodantis šlaunies raumens jėgą į blauzdikaulį [14]. Girnelės vidinis ir šoninis laikikliai jungiasi nuo girnelės šonų prie blauzdikaulio priekinio paviršiaus. Kelio sąnarį sutvirtina šonuose esantys šalutiniai raiščiai. Šalutinis blauzdikaulio raištis prasideda nuo šlaunikaulio vidinio antkrumplio iki vidinio blauzdikaulio krumplio, vidinio paviršiaus. Šalutinis šeivikaulio raištis prasideda nuo šlaunikaulio šoninio anktrumplio iki šeivikaulio galvos. Šalutiniai raiščiai užtikrina kelio sąnario stabilumą. Užpakalyje kelio sąnarį sutvirtina du raiščiai. Įstrižinis pakinklio raištis sutvirtina sąnario kapsulę užpakalyje iš vidinės pusės. Lankinis pakinklio raištis, sutvirtina sąnario kapsulę užpakalyje iš šoninės pusės [16].
Raumenys. Kelio sąnario stabilumas taip pat priklauso nuo sąnarį supančių raumenų ir jų
1 lentelė. Raumenys, dalyvaujantys kelio sąnario judesių atlikime [13]
Judesys Raumenys atsakingi už judesio atlikimą Kelio lenkimas
Dvigalvis šlaunies, pusgyslinis, pusplėvinis, grakštusis, siuvėjo, dvilypis, pakinklinis,
padinis raumenys.
Kelio tiesimas Vidinis platusis, šoninis platusis, tarpinis
platusis, tiesus šlaunies raumenys.
Išorinis blauzdikaulio sukimasis Dvigalvis šlaunies raumuo.
Vidinis blauzdikaulio sukimasis Pakinklinis, pusgyslinis, pusplėvinis, siuvėjo,
grakštusis raumenys.
Norint suprasti sudėtingą kelio sąnario mechanizmą ir kaip susiję PKR pažeidimai, svarbu žinoti kelio sąnario komplekso anatomiją bei suprasti, kokį vaidmenį kelio sąnaryje atlieka esantis priekinis kryžminis raištis [5].
Apibendrinant, galima teigti, kad kelio sąnarys didžiausias ir sudėtingiausias žmogaus
sąnarys, kuris labai pažeidžiamas dėl sąnarį veikiančių didelių jėgų. Sąnarį stabilizuoja vidiniai ir išoriniai raiščiai bei sąnarį supantys raumenys. Viena dažniausiai pažeidžiamų kelio sąnario struktūrų – priekiniai kryžminiai raiščiai.
1.2. Priekinio kryžminio raiščio anatomija ir funkcija
PKR prasideda nuo šoninio šlaunikaulio krumplio vidinės pusės ir tvirtinasi prie blauzdikaulio tarpkrumplinės pakylos priekinio paviršiaus [17]. Vidutinis PKR ilgis apie 38 mm, o plotis apie 11mm. Raištį įnervuoja blauzdinis nervas. Raiščio mityba vyksta difuzijos būdu, krauju aprūpinamas iš vidinės kelio sąnario arterinės šakos [18]. Kolageninės skaidulos kartu su PKR sukasi viena ant kitos, taip formuodamos spiralinius pluoštus. Šie pluoštai vadinami priekiniais – vidiniais ir užpakaliniais – šoniniais, atitinkamai pagal jų prisitvirtinimą blauzdos srityje (2 pav.) Blauzdos lenkimo metu įsitempia priekinis vidinis pluoštas, o blauzdos tiesimo metu – užpakalinis šoninis pluoštas [17].
Pagrindinės PKR funkcijos [17, 18] :
2 pav. PKR struktūra: priekinis vidinis pluoštas (ištisinė linija) ir užpakalinis šoninis pluoštas (punktyrinė linija) [19]
PKR išsidėstę daug mechanoreceptorių, kurie ypatingai svarbūs propriorecepcijai [18]. Proprioreceptoriai atsakingi už somatinės – sensorinės informacijos perdavimą. Plyšus PKR, sumažėja receptorių jautrumas, ypatingai mechaninių receptorių (Rufini, Pacini, Goldžio), kurie atsakingi už padėties jutimą erdvėje [6].
Apibendrinant galima teigti, jog PKR savo struktūra ypač svarbus normaliai kelio sąnario
funkcijai palaikyti. Pažeidus PKR , ypatingai susilpnėja propriorecepcija ir kelio sąnario stabilumas.
1.3. Priekinio kryžminio raiščio traumos epidemiologija ir rizikos veiksniai
Pirminės sveikatos priežiūros įstaigų duomenimis, po nusiskundimų dėl nugaros skausmų, kelio sąnario traumos yra dažniausias judėjimo – atramos aparato pažeidimas [2]. Kaeding su bendraautoriais teigia, kad 50% visų kelio sąnario traumų gali sudaryti kryžminių raiščių pažeidimai – dažniausiai priekinio kryžminio raiščio. PKR plyšimai – dažna sportininkų trauma, kuri sudaro apie 40% visų sportinių traumų [20]. PKR pažeidžiami 30 kartų dažniau nei užpakaliniai raiščiai [4].
PKR traumos labiausiai paplitusios tarp jaunų, fiziškai aktyvių 15 – 25 metų amžiaus žmonių [5]. 65% PKR traumų įvyksta sportuojant ir aktyviai leidžiant laisvalaikį [6]. Daugiausiai šios traumos paplitusios tarp sportininkų, kurių sporto šakose reikalingas greitas įsibėgėjimas, staigus stabdymas ar judėjimo krypties keitimas: futbolas, krepšinis, tenisas, regbis [1].
PKR pažeidimus vis dažniau patiria vaikai. Shea ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, kad tarp vaikų futbolininkų nuo 5 – 18 metų amžiaus, kelio sąnario traumos sudarė 22% visų traumų, o PKR sužalojimai sudarė 31% visų kelio sąnario traumų [22].
JAV kasmet atliekama apie 100000 rekonstrukcinių PKR operacijų [3]. Šveicarijoje PKR pažeidimus patiria 1500/100000 asmenų per metus ir išleidžiama apie 200 – 250 milijonų JAV dolerių gydymui. Naujojoje Zelandijoje 1200/100000 asmenų per metus. JAV 3000/100000 asmenų per metus ir išleidžiama nuo 625 milijonų dolerių iki 1 milijardo dolerių gydymui. Vieno asmens reabilitacijai išleidžiama apie 17000 dolerių [23].
Lietuvoje tikslios statistikos nėra. Lietuvos artroskopijos chirurgų asociacijos duomenimis, Lietuvoje per metus įvyksta apie 750 PKR traumų ir atliekama apie 500 operacijų [4].
PKR pažeidžiamas, viršinant raiščio pasipriešinimo galimybes. McLean su bendraautoriais teigia, kad pagrindiniai PKR traumos rizikos veiksniai yra aplinka, hormonai, anatomininė struktūra ir biomechanika [24]. Renstrom su bendraautoriais PKR rizikos veiksnius išskiria į išorinius ir vidinius [25].
Išoriniai veiksniai [25] :
Varžybinė konkurencija. Teigiama, kad sportininkai varžybų metu turi didesnę
tikimybę patirti PKR traumas nei treniruočių metu. Konkurencijos lygis, būdas, kuriuo sportininkas varžosi, padidina sportininko tikimybę patirti PKR pažeidimus. Avalynė ir žaidimo paviršius. Nustatyta, kad PKR traumas dažniau patiria
futbolininkai, kurie dėvi batelius su didesniu spyglių tankiu ant pado. Tai įtakoja padidėjęs pasipriešinimas tarp pėdos ir žaidimo paviršiaus. Tarp moterų didesnę riziką patirti PKR traumas turi rankininkės, kurios žaidžia ant dirbtinės dangos lyginant su moterimis, kurios žaidžia ant natūralios arba medinės dangos.
Meteorologinės sąlygos – esant prastam orui, lyjant, padidėja nekontaktinės PKR
traumos rizika.
Vidiniai veiksniai:
Anatominiai. Netaisyklinga laikysena ir apatinių galūnių (klubų, kelių, pėdų) asimetriškas išsidėstymas padidina tikimybę patirti PKR traumas [25]. Atliktais tyrimais įrodyta, kad sportininkai, turintys siauresnį šlaunikaulio tarpkrumplinį griovelį, dažniau patiria PKR sužalojimus [26].
pastebėta, kad mėnesinių ciklo metu, atliekant dinaminius judesius, moterys dažniau patiria PKR pažeidimus [27].
Biomechaniniai. Sutrikęs biomechaninis kūno judesių valdymas, nepakankama liemens neuroraumeninė kontrolė, bloga šuolio nusileidmo technika, staigūs judesiai, įtakoja kūno padėties nestabilumą erdvėje ir didina PKR traumos tikimybę [25].
Lyčių skirtumai. Moterų platesnis dubuo nei vyrų bei didesnis šlaunikaulio vidinis
sukimas, todėl moterys turi sąlyginai didesnį Q kampą. Teigiama, kad padidėjusi kelio sąnario valgus padėtis, didina tikimybę patirti PKR pažeidimus, ypatingai dinaminių judesių metu (3 pav.) [28].
Moterų mažesnis šlaunikaulio tarpkrumplinis griovelis nei vyrų, todėl silpnesnis priekinis kryžminis raištis kelio sąnario apkrovos metu. Teigiama, kad moterų priekinis kryžminis raištis mažesnis lyginant su vyrų, todėl didelės įtampos metu raištis dažniau pažeidžiamas [29].
Moterys turi didesnį kūno masės indeksą (KMI) nei vyrai. Nustatyta, kad asmenys, turintys didesnį kūno riebalų kiekį, turi didesnę tikimybę patirti apatinių galūnių traumas [29].
3 pav. Dinaminės valgus padėties pavyzdys apatinėje galūnėje [28]
Ankstesni pažeidimai. Wiggins su bendraautoriais atliko tyrimą ir nustatė, kad 23%
jaunesnių nei 25 metų sportinkų, sugrįžusių į sportinę veiklą po PKR traumos, patiria pakartotinę traumą [30].
Raumenų asimetrija. Esant asimetrijai tarp priekinių ir užpakalinių šlaunies raumenų,
Apibendrinant, galima teigti, jog PKR pažeidimai yra dažna jaunų, fiziškai aktyvių
žmonių trauma. Kasmet PKR traumų atvejų sparčiai daugėja, dėl kurių blogėja gyvenimo kokybė ir laikinai arba visam laikui sustabdoma sportinė veikla. Pagrindiniai traumos mechanizmai yra aplinkos, hormoniniai, anatominiai ir biomechaniniai.
1.4. Priekinio kryžminio raiščio traumos mechanizmas ir simptomai
PKR sužalojimai - tipiniai kelio sąnario sužeidimai sportinės veiklos metu. PKR užtikrina kelio sąnario stabilumą, tačiau kelio sąnarį veikiant didelėms jėgoms ir atliekant staigius kūno padėties kitimus judesių metu, dažnai pažeidžiama raiščio struktūra [32]. Traumą sukeliantys mechanizmai įprastai yra nenuspėjami ir pasireiškia labai greitai [17]. Mokslininkų duomenimis, 70% visų PKR traumų įvyksta nekontaktiniu (netiesioginiu) būdu, o likę 30% traumų – kontaktiniu (tiesioginiu) būdu [33].
Kobayashi su bendraautoriais, pagal kontaktą su kūnu traumos metu išskiria šias kategorijas [32]:
Nekontaktinės: nėra kontakto (sąlyčio) su kitu asmeniu traumos metu;
Kontaktinės: fizinis kontaktas su kito asmens kūno dalimis, išskyrus apatines kūno dalies galūnes;
Susidūrimas: tiesioginis fizinis kontaktas apatinėms galūnėms su kitu asmeniu; Nelamingas atsitikimas: netikėtos situacijos sporto metu (užkliuvimas, paslydimas,
nukritimas, pvz.: slidinėjimas, motokrosas);
Nežinomos: nežinomi traumos mechanizmai (trūksta medicininių duomenų). Pagal dinaminį kūno lygiavimą traumos metu [32]:
Kelio valgus padėtis ir pėdos abdukcija; Kelio varus padėtis ir pėdos addukcija; Hyperekstenzija: padidėjęs kelio tiesimas;
Neaiškios: traumų mechanizmai, kurių asmuo negali suprasti ir paaiškinti; Nežinomos: trūksta medicininių duomenų.
Šlaunies keturgalvio ir dvigalvio raumenų darni veikla apsaugo ir stabilizuoja kelio sąnarį judesių metu. Hashemi su bendraautorių teigimu, keturgalvio ir dvigalvio raumenų aktyvacijos sumažėjimas fizinės veiklos metu yra vienas svarbiausių PKR traumos mechanizmu. Susilpnėjus kelio lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų aktyvacijai, padidėjėja kelio sąnario apkrova, sutrinka stabilumas. Manoma, kad šis mechanizmas atsiranda dėl staigaus fizinio krūvio sumažėjimo, todėl sutrinka raumenų veikla ir padidėja apkrova antagonistams [34].
PKR pažeidimo mechanizmas apima vidinę ir išorinę blauzdikaulio rotaciją šlaunikaulio atžvilgiu (4 pav.). Video analizės tyrimais nustatyta, kad PKR pažeidimai įvyksta esant ir vidinei ir išorinei rotacijai, ypatingai padidėjus kelio valgus kampui. Teigiama, kad per pastarąjį dešimtmetį padidėjęs kelio valgus kampas nustatytas kaip pagrindinis nekontaktinis PKR traumos mechanizmas. Video analizės tyrimais pastebėta, kad sporto šakose, kuriose daug šokinėjama (krepšinis, rankinis), sportininkų šuolio nusileidimo metu padidėja kelio sąnario judėjimas valgus kryptimi. Dėl šios priežasties pastebimai padidėja apkrova priekiniam kryžminiam raiščiui. Nustatyta, kad PKR didžiausią įtampą patiria, kai kelio sąnarys yra nuo 0° iki 30° lenkime [35].
4 pav. PKR traumos mechanizmas [36]
Kitas PKR traumos mechanizmas - pernelyg didelė kelio sąnario hiperekstenzija, kai pėda tvirtai fiksuota ant grindinio. Hiperekstenzijos metu, užpakalinė šlaunikaulio dalis stipriai įtempiama fiksuoto blauzdikaulio atžvilgiu. Tokiu būdu stipriai pertempiamas raištis gali plyšti [15].
Pažeidus PKR pastebimai sutrinka kelio sąnario ir jį supančių raumenų funkcijos. Plyšimai lemia priekinį šoninį nestabilumą, sąnario paviršiaus degeneraciją, keturgalvio raumens hipotrofiją, menisko pažeidimus bei pasikartojantį skausmą [2].
Pagrindiniai PKR pažeidimų simptomai [29, 37 ] : Kelio sąnario nestabilumas;
Girdimas pokštelėjimas traumos metu; Judesių amplitudės sumažėjimas; Kelio sąnario tinimas;
Stiprus skausmas pažeistos kojos atramos metu.
Apibendrinant, galima teigti, jog PKR traumos dažniausiai įvyksta netiesioginių kontaktų
metu. Viena dažniausia nekontaktinės traumos priežastis – staigių judesių atlikimas esant fiksuotai pėdai. Patyrus PKR pažeidimus susilpnėja propriorecepcija ir neuroraumeninė veikla, jaučiamas stiprus skausmas ir kelio sąnario nestabilumas. Ryškėjantys simptomai sukelia didelį diskomfortą kasdieninės veiklos atlikimui.
1.5. Priekinio kryžminio raiščio plyšimo klinikinė diagnostika
PKR pažeidimams ir kelio sąnario nestabilumui nustatyti naudojami diagnostiniai testai. Plačiai mokslinėje literatūroje aprašomi ir klinikinėje praktikoje naudojami šie trys pagrindiniai diagnostiniai testai: Lachman testas, Priekinis „stalčiaus“ testas ir sukimosi ašies pasikeitimo testas [38].
Skiriami trys PKR plyšimų laipsniai [39] :
I – daliniai raiščio pluoštų mikroplyšimai, galimos kraujosrūvos. Sąnario nestabilumo nėra.
II – stiprus raiščio patempimas arba dalinis plyšimas su kraujosrūvomis. Jaučiamas vidutinis sąnario nestabilumas.
III – visiškas raiščio plyšimas. Jaučiamas didelis sąnario nestabilumas. Teigiami Lachman, priekinio „stalčiaus“ ir pivot shift testai (sukimosi ašies pasikeitimo).
Lachman testas
Metodika. Testas atliekamas pacientui gulint ant nugaros. Kineziterapeutas veidu stovi į
Kineziterapeutas tvirtai traukia į priekį blauzdos artimąją dalį. Testas teigiamas, jei jaučiamas minkštas galutinis pojūtis ir pastebimas didesnis nei 5mm laisvumas. Lachmano testas laikomas kliniškai patikimiausiu ir jautriausiu nustatant PKR vientisumą. Teigiama, kad šis testas pasižymi 85% jautrumu ir 94% specifiškumu. Tačiau siekiant didesnio tikslumo, Lachmano testą rekomenduojama atlikti kartu su priekinio ,,stalčiaus“ir sukimosi ašies pasikeitimo testais [38] [40] [41].
5 pav. Lachman testas [38]
Priekinis ,,stalčiaus“ testas.
Metodika. Pacientas guli ant nugaros. Kojos per klubo sąnarį sulenkiamos 45° kampu, per
kelio sąnarį 90° kampu, lenkiamieji kelio sąnario raumenys atpalaiduoti, pėda atremta į kušetę (6 pav.). Kineziterapeutas atsisėda ant paciento pėdos nugarinės dalies taip ją fiksuodamas. Abiem rankomis apimamas proksimalinis blauzdos galas, abu nykščiai tvirtai apima priekinį blauzdos paviršių. Kineziterapeutas abiem rankomis atlieka staigų blauzdikaulio poslinkį į priekį. Testas teigiamas, jei pastebimas didesnis nei 6mm priekinis slydimas, lyginant su priešingu kelio sąnariu. Tačiau šis testas laikomas mažiausiai patikimu, nes dažnai, ypač ūmioje potrauminėje stadijoje, dėl skausmo ir aplinkinių audinių tinimo, pacientui sudėtinga sulenkti kelio sąnarį 90° kampu. Testas pasižymi 49% jautrumu ir 58% specifiškumu [38,[41].
Sukimosi ašies pasikeitimo testas.
Metodika. Testas atliekamas pacientui gulint ant nugaros. Kineziterapeutas viena ranka
stabilizuoja šlaunies distalinio galo paviršių, kita ranka apkabinama blauzda ir pėda dilbiu prispaudžiama prie savo kūno (7 pav.). Tyrėjas atlieka priekinį blauzdikaulio poslinkį, kita ranka šlaunikaulis stumiamas žemyn,sukama blauzda į vidų ir lenkiama paciento koja per kelio sąnarį 20° – 30° kampu. Testas teigiamas, jei girdimas pokštelėjimas, jaučiamas sąnario užstrigimas ar panirimas. Šis testas padeda patvirtinti PKR plyšimą ir įvertinti priekinį – šoninį kelio sąnario nestabilumą. Testas pasižymi dideliu specifiškumu 98%, tačiau prastu jautrumu 24%, nes provokaciniai testai ūmiu pažeidimo metu pacientams dažnai sukelia stiprų skausmą [38,40,41].
7 pav. Sukimosi ašies pasikeitimo testas [40]
Magnetinio rezonanso tyrimas.
Vienas dažniausiai naudojamų radiologinių tyrimų kelio sąnario pažeidimams nustatyti yra magnetinio rezonanso tyrimas (MRT). MRT yra labai naudingas nustatant dalinius ir pilnus PKR plyšimus dėl gero minkštųjų audinių ir tarpsąnarinių paviršių matomumo. Be to, teigiama, kad efektyviai padeda aptikti osteochondrines patalogijas ir meniskų pažeidimus, kurie dažnai būna tiesiogiai susiję su PKR pažeidimais. MRT priekinio kryžminio raiščių plyšimų diagnozei 90% patikimas ir 95% jautrus [1].
Apibendrinant, galima teigti, kad klinikinėje praktikoje daugiausiai naudojami trys
1.6. Priekinio kryžminio raiščio traumos gydymas
Patyrus PKR pažeidimus, siekiant sumažinti simptomus, susijusius su kelio sąnario disfunkcija, galimi du pagrindiniai gydymo metodai – konservatyvus gydymas ir rekonstrukcinė operacija [2]. Asmenys, kurie pasirengę sumažinti savo fizinį aktyvumą, sportinės veiklos intensyvumą, rekomenduojamas konservatyvus gydymas. Jeigu PKR trauma susijusi su kitų kelio sąnario struktūrų pažeidimu arba asmenys nori greičiau grįžti į sportinę veiklą, rekomenduojama PKR rekonstrukcinė operacija [2, 42].
1.6.1.
Konservatyvus priekinio kryžminio raiščio plyšimo gydymas
Konservatyvus PKR pažeidimų gydymas skiriamas asmenims, kurie paprastai turi pakankamą dinaminį kelio sąnario stabilumą ir nepatyrę menisko ar šoninių kelio sąnario raiščių pažeidimų. Neoperacinis gydymas dažniausiai taikomas vyresnio amžiaus, fiziškai neaktyviems, profesionalioje sportinėje veikloje nedalyvaujantiems asmenims [43].
Konservatyvaus gydymo tikslas – grąžinti pacientą į intensyvią fizinę veiklą. Pagrindiniai uždaviniai atsatyti pilną judesio amplitudę, raumenų jėgą bei kontroliuoti tinimą, skausmą ir uždegiminius procesus [43]. Taikomos fizioterapinės procedūros (krioterapija, elektrostimuliacija, magnetoterapija) ir kineziterapija (raumenų jėgos ir pusiausvyros lavinimas). Neretai konservatyvaus gydymo pradžioje rekomenduojamas kelio sąnarį stabilizuojantis įtvaras [44].
Dėl neoperuoto PKR, kelio sąnarys pasižymi padidėjusiu nestabilumu bei sutrikusia sąnarinių kremzlių sintezės ir katabolizmo pusiausvyra. Todėl žymiai padidėja rizika išsivystyti osteoartritui ir patirti meniskų pažeidimus. Mokslininkų teigimu, tik 10% – 14% asmenų, besigydančių nechirurginiu būdu, sėkmingai sugeba pasiekti prieš traumą buvusius funkcinius kelio sąnario parametrus. Harris su bendraautoriais teigia, kad po PKR traumos, nuo 12% - 39% konservatyviai gydytų asmenų prireikia chirurginio gydymo [43].
Apibendrinant, galima teigti, kad konservatyvus gydymo būdas tinkamiausias vyresnio
amžiaus žmonėms arba asmenims, kurie pasiryžę sumažinti savo fizinį aktyvumą. Siekiama sugrąžinti prieš traumą buvusią pacientų funkcinę būklę. Tačiau nemaža dalis asmenų patiria kelio sąnario komplikacijas, dėl kurių reikalingas chirurginis gydymas.
1.6.2. Operacinis priekinio kryžminio raiščio plyšimo gydymas
jeigu kelio sąnarys yra visiškai nestabilus ir esant meniskų ar šalutinių raiščių pažeidimams. Be to, atliekama sportininkams, kurie nori kuo greičiau sugrįžti į profesionalų sportą [45]. Rekomenduojama atletams, kurių sporto šakose reikia daug šokinėti, bėgioti ir dažnai keisti judėjimo kryptį. Rekonstrukcinės operacijos tikslas atstatyti kelio sąnario stabilumą ir išvengti gretutinių kelio sąnario struktūrų degeneracinių pokyčių [46].
Atliekant rekonstrukcinę operaciją, PKR pakeičiamas transplantu. Dažniausiai raiščių rekonstrukcinėms operacijoms naudojami paties paciento transplantantai (autotransplantai). Teigiama, kad sunkesnių raiščių pažeidimų atvejais, gali būti naudojami donoro raiščiai (alotransplantai) arba sintetiniai transplantai [47, 48]. PKR rekonstrukcijai naudojamos blauzdos lenkiamųjų raumenų sausgyslės (pusgyslinio ir grakščiojo raumenų sausgyslės) arba achilo sausgyslės ir girnelės raiščio audiniai [47, 48]. Gudas su bendraautoriais teigia, kad sportininkams PKR rekonstrukcinės operacijos dažniau atliekamos naudojant šlaunies lenkiamųjų raumenų transplantantus [49].
Transplantai fiksuojami tirpiaisiais sraigtais viename arba dvejuose kaulo kanaluose. Transplantą fiksuojant viename kanale, atliekama vieno pluošto, fiksuojant dvejuose kanaluose – dviejų pluoštų rekonstrukcija. Teigiama, kad PKR anatomiškai tiksliau atkuriamas atliekant dvejų pluoštų rekonstrukciją [49].
Siekiant atkurti kelio sąnario funkciją ir anatomiją, labai svarbu transplantą įsodinti į anatomiškai ir funkciškai tikslią kelio sąnario vietą. Tai nepadarius, raiščio rekonstrukcija neatkuria stabilios kelio sąnario anatomijos. Dėl to sportininkas negali efektyviai tęsti aktyvios fizinės ir kontaktinės veiklos [49].
Tyrimų rezultatai rodo, kad po PKR rekonstrukcinės operacijos, sėkmingai į prieštrauminį lygį sugrįžta 64% asmenų. Iš jų 56% asmenų sėkmingai grįžtą į sportinių varžybų lygį [48]. Siegel su bendraautoriais teigia, kad nuo 15% iki 25% pacientų po rekonstrukcinės operacijos išlieka skausmingas ir nestabilus kelio sąnarys [42].
Grindem ir kolegų teigimu, 30% jaunų akyvių pacientų, kuriems atliekama rekonstrukcija, per pirmuosius kelerius metus po operacijos pasireiškia pakartotinas PKR plyšimas [46]. Mokslininkų duomenimis, 19% asmenų, po rekonstrukcinės operacijos, dėl psichologinės baimės patirti pakartotinę traumą, nebesugrįžta į įprastinę sportinę veiklą [48].
Apibendrinant, galima teigti, kad patyrus PKR plyšimus, jauniems, aktyviems asmenims,
psichologinės baimės. Todėl labai svarbu parinkti tinkamą reabilitacijos programą ir nuolatos ieškoti naujų, efektyvių reabilitacijos metodų.
1.7. Reabilitacija po priekinio kryžminio raiščio plyšimo
Po PKR rekonstrukcijos buvusio funkcinio lygio atgavimas ir saugus grįžimas į sportinę veiklą labai priklauso nuo reabilitacijos programos [2, 4]. Pagrindinis sporto medicinos tikslas – rasti ir pritaikyti efektyviausias reabilitacijos priemones, kurios kaip galima greičiau atkurtų prieš traumą buvusį fizinį aktyvumą. Reabilitacija parenkama atsižvelgiant į PKR rekonstrukcijos kokybę, paciento fizinio aktyvumo poreikį, psichologinę būseną bei motyvaciją atgauti buvusį fizinį aktyvumą [47].
Kineziterapija - viena svarbiausių gydymo priemonių, taikomų po PKR plyšimo. Laiku ir tikslingai taikoma kineziterapija, trumpina paciento gydymo laiką, padeda išvengti komplikacijų, pacientas geriau ir greičiau parengiamas darbo sąlygoms ir sportinei veiklai [4].
Reabilitacijos intensyvumas priklauso nuo laiko, per kurį pacientas gali pasiekti buvusį fizinį aktyvumą. Teigiama, kad ankstesnio fizinio aktyvumo atsigavimo laikas gali svyruoti nuo 16 savaičių iki 12 mėnėsių, kai kuriais atvejais ir daugiau. Kiekvienos reabilitacijos tikslas – grąžinti normalią kelio sąnario judesio amplitudę, raumenų jėgą, koordinaciją ir pusiasuvyrą [47].
Pooperacinė reabilitacija suskirstyta į 4 etapus:
Pirmasis etapas (1 savaitė)
Pirmąją savaitę pirmiausiai akcentuojamas taisyklingas ėjimas su ramentais minant operuotą koją 50% svorio jėgos [4]. Siekiant išvengti komplikacijų, svarbiausia šiame etape kontroliuoti skausmą, uždegimą, tinimą, didinti judesio amplitudes bei lavinti neuroraumeninę kontrolę. Taikomi pasyvūs ir aktyvūs judesio amplitudės didinimo pratimai (iki 30 laipsnių), mažinant šlaunies keturgalvio raumens atrofiją. Girnelės mobilizacija didina kelio sąnario judesių amplitudę. Raumenų jėgą rekomenduojama didinti atliekant uždaros kinetinės grandinės (0 – 60 laipsnių) ir atviros kinetinės grandinės ( 90 – 40 laipsnių) pratimais. Skausmo ir uždegimo mažinimui naudojamas šaldymas ledu ir elektrostimuliacija [4, 5].
Antrasis etapas (2 – 9 savaitė)
svarbu pradėti lavinti eiseną. Nuo 3 savaitės rekomenduojama plaukioti vandenyje. Po 4 - 5 savaičių pradedama vaikščioti bėgtakiu nedideliu tempu, atliekamos treniruotės stacionariu dviračiu. Iki 4 savaitės tęsiamas šaldymas ledu [5].
Trečiasis etapas (9 – 16 savaitė)
Trečiojo etapo metu akcentuojami intensyvesni atviros ir uždaros kinetinės grandinės pratimai kelio sąnarį stabilizuojančių raumenų jėgos lavinimui [5]. Atliekami raumenų ištvermės lavinimo pratimai naudojant svarmenis ir gumas. Būtina palaipsniui didinti propriorecepcijos ir koordinacijos lavinimo pratimų sudėtingumą [4]. Todėl daugiausiai akcentuojami dinaminės pusiausvyros ir pliometriniai pratimai keičiant paviršių stabilumą, užduoties sudėtingumą bei atlikimo greitį. Nuo 3 mėnesio po operacijos pradededamas bėgimas tiesiąja [5].
Ketvirtasis etapas (16 – 22 savaitė)
Ketvirtuoju etapu atliekami pratimai įprastam fiziniam aktyvumo lygiui pasiekti. Sportininkams akcentuojami specifinių sportinių pratimų ir judesių atlikimas (greitėjimo, bėgimo, stabdymo, judesio krypties keitimo judesiai). Sugrįžimas į sportinę veiklą galimas esant pasiektiems šiems tikslams [5] :
Pilnai atstatyta kelio sąnario judesių amplitudė;
Tarp šlaunies keturgalvio ir užpakalinių šlaunies raumenų jėgos yra mažesnis nei 15% santykis, lyginant su sveikąja koja;
Šuolių testo tarp šlaunies keturgalvio ir užpakalinių šlaunies raumenų jėgos santykis sudaro 85%, lyginant su sveikąja koja;
Specifinių sportinių pratimų metu nejaučiamas skausmas, tinimas ir nestabilumo jausmas. Nemažai daliai sportininkų, atlikus reabilitaciją, sudėtinga sugrįžti į prieštrauminį lygį dėl ne pilnai atsistačiusios funkcinės būklės ir ribotų fizinių galimybių. Hewett su bendraautoriais nustatė, kad neuroraumeninės kontrolės trūkumas ir judesių asimetrija turi reikšmingos įtakos pakartotinai PKR traumai. Atliktame tyrime 13 iš 56 jaunų atletų per metus laiko po traumos patyrė antrą plyšimą [50].
Thomee su bendraautoriais teigia, kad 50% asmenų, po PKR reabilitacijos jaučia pažeistos kojos raumenų silpnumą ir ilgainiui išsivysto osteoartritas. Pastebima, kad PKR rekonstruoti atletai neretai išreiškia nusivylimą, kad atliktos reabilitacijos pažanga daug lėtesnė nei tikėjosi [51].
Apibendrinant, galima teigti, kad funkcinio lygio atgavimas ir laikas, per kurį pacientas
grįžta į sportinę veiklą, daugiausiai priklauso nuo reabilitacijos programos ir jos efektyvumo. Kineziterapija yra svarbiausia reabilitacijos priemonė, taikoma po PKR plyšimo. Tačiau atsižvelgiant į mokslininkų faktus bei atliktus tyrimus, galima daryti prielaidą, kad būtina ieškoti efektyvesnių būdų, kurie padėtų sutrumpinti reabilitacijos laiką ir tuo pačiu efektyviai padėtų atgauti prieš traumą buvusį funkcinį lygį.
1.7.1. Virtuali reabilitacija
Pastebima, kad nuo 2006 metų išaugo virtualių reabilitacijos sistemų naudojimas gydymo įstaigose. Todėl šios technologijos tampa vis labiau pažangesnės, prieinamesnės ir naudingesnės visuomenei [53].
Virtualios reabilitacijos technologijos pasižymi grįžtamuoju ryšiu ir plačiai naudojama žmonėms, turintiems judėjimo – atramos sistemos pažeidimų ar sutrikimų. Teigiama, kad suteikiamas garsinis ir vaizdinis grįžtamasis ryšys skatina pacientą sutelkti daugiau dėmesio, tiksliau atlikti reabilitacijos pratimus ir vengti klaidų. Be to grįžtamasis ryšys padeda lavinti propriorecepciją, kuri po PKR traumų dažnai būna susilpnėjusi [54].
Costa su bendraautoriais (2013) teigia, kad dabartiniai virtualių treniravimo sistemų moksliniai tyrimai daugiausiai susiję su neurologiniais ir kognityviniais sutrikimais. Maža dalis mokslinių tyrimų konkrečiai nagrinėja virtualių reabilitacijos sistemų efektyvumą esant ortopedinėms problemoms bei trauminiams pažeidimams [53]. Siekiant taikyti virtualias reabilitacijos sistemas platesniu mąstu, pravartu atlikti išsamesnius tyrimus, nagrinėjančius konkrečius pažeidimus ar sutrikimus.
Apibendrinant, galima teigti, kad tobulėjant technologijoms, gydymo įstaigose vis labiau
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
2.1. Tiriamųjų kontingentas
Tyrime iš viso dalyvavo 26 asmenys po PKR rekonstrukcinės operacijos. Tiriamųjų kontingentą sudarė 65 proc. vyrų (n = 17) ir 35 proc. moterų (n = 9) (8 pav.).
Tiriamieji atsitiktinai buvo suskirstyti į dvi tiriamąsias grupes: tiriamoji I ir tiriamoji II grupės. 1 grupę sudarė 69,23 proc. vyrų (n = 9) ir 30,77 proc. moterų (n = 4), kuriems buvo taikoma įprasta kineziterapija salėje. 2 grupę sudarė 61,54 proc. vyrų (n = 8) ir 38,46 proc. moterų (n = 5), kuriems buvo taikoma įprasta kineziterapija salėje ir naudojama virtuali treniravimo sistema ,,RIABLO“.
Analizuojant tiriamųjų duomenis, tiriamieji buvo suskirstyti į grupes pagal lytį ir lyginami duomenys tarp grupių. Grupes sudarė: 1 grupės moterys (1M), 1 grupės vyrai (1V) ir 2 grupės moterys (2M), 2 grupės vyrai (2V).
Analizuojant 1 ir 2 grupės moterų charakteristiką (2 lentelė), 1 grupės moterų vidutinis amžius buvo 40,25±4,57 m. Ūgis 165,75±3,77 cm., svoris 72,25±3,30 kg. 2 grupės moterų vidutinis amžius buvo 35±8,48 m., ūgis 169,42±8,11 cm, svoris 69,02±14,60 kg. Grupės homogeniškos, tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).
Analizuojant 1 ir 2 grupės vyrų charakteristiką, 1 grupės vyrų vidutinis amžius buvo 32,11±8,43 m. Ūgis 184,44±5,89 cm., svoris 83,88±6,95 kg. 2 grupės vyrų vidutinis amžius buvo 32,25±7,57 m. Ūgis 182,±4,78 cm, svoris 80,87±7,62 kg. Tarp vyrų grupių charakteristikų statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p > 0,05), grupės homogeniškos.
2 lentelė. Tiriamųjų charakteristika grupėse
Į tyrimą įtraukti asmenys, kurie atitiko šiuos atrankos kriterijus: Mažiausias pooperacinis laikotarpis – 4 savaitės;
Atlikta pirminė vienos kojos PKR rekonstrukcinė operacija; Nepatyrę neoperuotosios kojos operacijos ar traumos; Asmens pooperacinis laikotarpis be komplikacijų; Asmenys nuo 18 iki 45 metų.
Asmenys neįtraukti į tyrimą, kurie atitiko nors vieną iš šių kriterijų: Pooperacinis laikotarpis iki 3 savaičių;
Patyrę priešingos kojos kelio traumą ar operaciją;
Užpakalinio kryžminio raiščio ar šalutinių raiščių pažeidimai; Turintys ryškių širdies kraujagyslių sistemos sutrikimų; Asmenys vyresni nei 45 metai.
2.2. Tyrimo metodai
Tiriamųjų charakteristikai nustatyti, tiriamieji buvo apklausti anketavimo būdu, paaiškinus apklausos tikslą bei gavus sutikimą naudoti gautą apibendrintą informaciją baigiamajame magistriniame darbe. Anketą sudarė: lytis, amžius, ūgis, svoris, KMI, operuota koja (Priedas Nr.1).
Buvo taikyti šie tyrimo metodai:
1) Kelio sąnario judesio amplitudė vertinta goniometru.
2) Šlaunį ir blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų jėga vertinta ,,J-Tech Tracker“ dinamometru. Šlaunies ir blauzdos raumenų apimtis vertinta centimetrine juostele; 3) Skaitmenine analogijos skausmo skale (SAS) vertintas kelio sąnario skausmas; 4) Kompiuterizuota ,,Zebris‘‘ įranga vertinta tiriamųjų eisena;
5) Lysholm klausimynu vertinta tiriamųjų kelio sąnario funkcinė būklė. Apatinių galūnių funkcijos vertinimo klausimynu vertinta tiriamųjų kasdieninė veikla.
Goniometrija. Blauzdos lenkimas. Matavimams atlikti naudotas tradicinis goniometras.
8 pav. Blauzdos lenkimo amplitudės matavimas
Blauzdos tiesimas. Atliekant blauzdos tiesimo amplitudės vertinimą, testuojamo paciento
padėtis – atsigulus ant nugaros ištiestomis kojomis ant kušetės (9 pav.) Goniometro padėtis tokia pati kaip ir matuojant blauzdos lenkimą. Paciento prašoma maksimaliai ištiesti koją per kelio sąnarį, kineziterapeutui goniometru fiksuojant atliekamo judesio amplitudę [55]. Matavimas išreiškiamas laipsniais (°). Normali blauzdos tiesimo amplitudė - 0°.
9 pav. Blauzdos tiesimo amplitudės matavimas
Antropometrija. Šlaunies ir blauzdos raumenų apimtis vertinta naudojantis centimetrine
juostele. Duomenys pateikti nurodant asimetriją tarp sveikosios ir operuotosios kojos. Šlaunies raumenų apimtis matuota 15cm aukštyje virš girnelės vidurio taško. Matavimai pateikiami centimetrais (cm). Gavus išmatavimus lyginamas skirtumas tarp sveikos ir operuotos kojos šlaunies apimties (10 pav.) [56].
Blauzdos raumenų apimtis matuota ties blauzdos vidurio linija, stambiausioje vietoje (11 pav.) Gavus išmatavimus lyginamas skirtumas tarp sveikos ir operuotos kojos blauzdos apimties.
10 pav. Šlaunies raumenų apimties matavimas 11 pav. Blauzdos raumenų apimties matavimas
Raumenų jėgos vertinimas ,,J-Tech Tracker“ dinamometru. Šiuo aparatu vertinama
raumenų jėga po įvairių traumų ar ligų, siekiant įvertinti reabilitacijos efektyvumą. ,,Tracker“ dinamometras pasižymi objektyvumu, tikslumu ir vaizdiniu grįžtamuoju ryšiu. Atliekant testavimą, pacientas atlieka reikiamą aktyvų judesį, o testuotojas dinamometru suteikia pasipriešinimą judesiui. Kompiuterinėje programoje dinamometras fiksuoja maksimalią atlikto judesio jėgą kilogramais (kg) (12 pav.). Judesys atliekamas 3 – 5 sekundes. Kiekvienam judesiui atliekami du matavimai ir išvedamas bendras judesio jėgos vidurkis [57]. Raumenų jėgos duomenys pateikti nurodant asimetriją tarp sveikosios ir operuotosios kojos judesio atlikimo jėgos.
12 pav. Raumenų jėgos matavimo dinamometras ,,J-Tech Tracker“
Šlaunį lenkiančių raumenų jėga testuojama pacientui sėdint ant kušetės krašto.
Kineziterapeutas dinamometrą deda ant šlaunies priekinio paviršiaus arčiau kelio sąnario. Paciento prašoma sulenktą koją per kelio sąnarį kelti aukštyn ir spausti į laikomą dinamometrą (13 pav.).
Šlaunį tiesiančių raumenų jėga testuojama pacientui gulint ant pilvo. Testuotojas
13 pav. Šlaunį lenkiančių raumenų 14 pav. Šlaunį tiesiančių raumenų matavimas matavimas dinamometru dinamometru
Blauzdą lenkiančių raumenų jėga testuojama pacientui gulint ant pilvo. Kineziterapeutas
viena ranka fiksuoja paciento šlaunies užpakalinę dalį, o kita ranka deda dinamometrą ant blauzdos užpakalinės dalies (15 pav.) Paciento prašoma lenkti blauzdą ir spausti į dinamometrą, o kineziterapeutas suteikia pasipriešinimą judesiui.
Blauzdą tiesiančių raumenų jėga testuojama pacientui sėdint ant kušetės krašto. Tyrėjas
viena ranka fiksuoja paciento šlaunį, kita ranka deda dinamometrą ant blauzdos priekinio paviršiaus arčiau čiurnos sąnario (16 pav.). Paciento prašoma tiesti blauzdą pirmyn.
15 pav. Blauzdą lenkiančių raumenų testavimas 16 pav.Blauzdą tiesiančių raumenų dinamometru testavimas dinamometru
Skaitmeninė analogijos skausmo skalė (SAS) - Tiriamųjų skausmo įvertinimui buvo
naudojama SAS skalė (Priedas Nr.2). Ši skalė plačiai naudojama klinikinėje veikloje vertinant pacientų skausmo intensyvumą ir stiprumą. Skalė sudaryta iš 10cm (100mm) ilgio vaizduojamos liniuotės ir vertinama balais nuo 0 iki 10 (17 pav.). Paciento prašoma pažymėti jaučiamą skausmo
17 pav. Skaitmeninė analogijos skausmo skalė (SAS) [58]
Skausmo vertinimas pagal SAS skalę [58] : Skausmo nėra: 0 balų;
Nedidelis skausmas: 1 – 3 balai; Vidutinis skausmas: 4 – 6 balai;
Stiprus, nepakeliamas skausmas: 7 – 10 balų.
Kompiuterizuota ,,Zebris‘‘ įranga. Tiriamųjų eisena vertinta kompiuterizuota eisenos
vertinimo sistema ,,Zebris“ (18 pav.). Ši sistema analizuoja eisenos techniką ir stilių, fiksuoja pakitimus, kurie galimai sukelia skausmus ar turi įtakos traumos atsiradimui. Pagrindinę sistemos dalį sudaro bėgimo takelis, turintis integruotą pedografinę sensorinę platformą. Eisenos tyrimo metu fiksuojama pėdos paviršiuje stovėjimo arba judėjimo metu atsirandanti apkrova, pėdos krypimo laipsniai, kuria pėdos dalimi daugiausiai remiamasi ir kita. Tyrimo metu, pacientui einant bėgtakiu, realiuoju laiku matoma pėdos plantograma. Plantograma fiksuoja šiuos rodiklius: žingsnio ilgį, plotį, pėdos nuokrypį, ėjimo greitį, čiurnos stabilumą, svorio pasiskirstymą pėdose niutonais (N). ,,Zebris“ sistema rekomenduojama sportininkams, siekiantiems išvengti traumų ar norintiems pagerinti asmeninius rezultatus [61]. Rezultatų analizei naudoti šie eisenos rodikliai: pėdos nuokrypio asimetrija ( °), žingsnio ilgio asimetrija (cm), žingsnio plotis (cm), žingsnių skaičius per minutę (žingsniai/min.).
Lysholm klausimynas. Kelio sąnario funkcinės būklės vertinimui buvo naudotas Lysholm
klausimynas (angl. Lysholm score). (Priedas Nr. 3). Tai vienas dažniausiai naudojamų klausimynų, vertinant kelio sąnario funkcinę būklę po PKR rekonstrukcinės operacijos. Klausimynu vertinami 8 parametrai: šlubavimas, pėdos rėmimasis, užsirakinimo jausmas kelio sąnaryje, kelio sąnario nestabilumas, skausmas, tinimas, lipimas laiptais ir pritūpimai. Klausimyno balų suma svyruoja nuo 0 iki 100 balų [59]. Tiriamieji klausimyną pildė du kartus: tyrimo pradžioje ir pabaigoje. Tiriamųjų kelio sąnario fūnkcinė būklė vertinama pagal surinktų balų kiekį [59] :
mažiau 65 – bloga; 65 – 83 – patenkinama; 84 – 94 – gera;
virš 95 – puiki.
Apatinių galūnių funkcijos vertinimo klausimynas. Tiriamųjų kasdieninės veiklos
atlikimas po PKR rekonstrukcinės operacijos vertinta naudojant Apatinių galūnių funkcijos vertinimo klausimynu (AGFV) (angl. Lower extremity functional scale) (Priedas Nr. 4). AGFV klausimynas pasižymi patikimumu ir informatyvumu. Klausimynas sudarytas iš 20 klausimų, susijusių su paciento kasdieninės veiklos atlikimo sudėtingumu. Pacientų atskira kasdieninė veikla vertinama 4 balų sistemoje. 0 balų rodo, kad pacientui veiklą atlikti yra labai sunku / neįmanoma. 4 balai rodo, jog pacientui konkrečią kasdieninę veiklą atlikti sunkumų nėra. AGFV klausimyno balų suma svyruoja nuo 0 iki 80 balų. Minimalus balų kiekis rodo didelį paciento apribojimą kasdieninės veiklos atlikimui. Maksimalus balų skaičius (80), rodo, jog pacientas be jokių apribojimų savarankiškai geba atlikti kasdieninę veiklą [60].
Virtuali treniravimo sistema ,,RIABLO“
19 pav. Sensorinių daviklių tvirtinimosi vietos, atliekant apatinių galūnių treniravimo pratimus. a) – krūtinės srityje, b) – šlaunų srityje, c) – blauzdų srityje [53]
Vienas didžiausių šios sistemos privalumų – taisyklingų judesių atlikimas pratimų metu. Naudojantis grįžtamuoju ryšiu pacientas stengiasi išlaikyti taisyklingą kūno padėtį išvengiant kompensacinių judesių (20 pav.) Atliekant judesį netaisyklingai, sistema pratimo tęsti neleidžia, kol neatrandama taisyklinga judesio padėtis.
2.3. Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo atliktas 2017m. Lapkričio – 2018m. Rugsėjo mėnesiais AB ,,Eglės“ sanatorijoje Birštone. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos centro leidimas (Priedas Nr. 5). Prieš atliekant tyrimą, pacientai buvo supažindinti su tyrimo paskirtimi, turiniu, rezultatų panaudojimu ir anonimiškumo užtikrinimu. Visi tiriamieji pasirašė raštišką sutikimą, kuris patvirtina savanorišką dalyvavimą tyrime.
Visi tiriamieji buvo ambulatorinės reabilitacijos pacientai, gydymo laikotarpis – 18 dienų. Kiekvienas pacientas, kiekvieną darbo dieną turėjo po 1 val. kineziterapijos užsiėmimų. Atlikto tyrimo organizavimas pateikiamas schemoje (21 pav.).
21 pav. Tyrimo organizavimo schema
Visiems tiriamiesiems, tyrimo pradžioje buvo įvertinamos kelio sąnario judesio amplitudės, eisena, blauzdų ir šlaunų raumenų apimtys bei jėga. Be to, tiriamieji turėjo įsivertinti skausmo intensyvumą skaitmenine analogijos skausmo skale, užpildyti ,,Lysholm“ ir ,,Apatinių galūnių funkcijos vertinimo klausimynus. Šiais klausimynais buvo vertinama kelio sąnario funkcinė būklė ir pažeistos kojos įtaka kasdieninei veiklai. Visi gauti duomenys rezultatams buvo skaičiuojami ir pateikiami išskiriant tiriamuosius pagal lytį.
Abejoms tiriamosioms grupėms buvo taikoma kineziterapija salėje. I grupei kiekvieną darbo dieną po 1 val. kineziterapija salėje. II grupei po 30 min. kineziterapijos salėje ir 30 min. virtualios treniruotės su ,,RIABLO“ įranga. Ambulatorinės reabilitacijos pagrindu, visiems tiriamiesiems kiekvieną darbo dieną buvo taikoma elektrostimuliacija po 10min. ir pažeistos kojos masažas po 15min.
Kineziterapija salėje. Su kiekvienu tiriamuoju buvo dirbama individualiai.
Kineziterapijos užsiėmimų metu taikyti pratimai didinti kelio sąnario judesio amplitudei, kojos raumenų jėgai, neuroraumeninės kontrolės, pusiausvyros ir propriorecepcijos lavinimui. Pirmiausiai pratimai atliekami atsigulus ant kušetės. Pratimų atlikimo padėtys: atsigulus ant nugaros, abejų šonų ant pilvo ir atsisėdus. Atlikus pratimus ant kušetės, pratimai atliekami atsistojus prie lygiagrečios sienelės. Tiriamieji atliko 8 – 15 pratimo pakartojimų, po 2 – 3 serijas.
Kineziterapijos užsiėmimų metu buvo naudojamos įvairios priemonės: ,,Thera – Band“ elastinės juostos, maži (23cm skersmens) ,,Softgym“ kamuoliukai, dideli (65cm skersmens) ,,Gymnic“ kamuoliai, voleliai, įvairaus svorio svareliai, segami ties čiurnos sąnariu, nestabili pusiausvyros platforma ,,Bosu“ ir įvairios pusiausvyros pagalvėlės.
Kineziterapijos užsiėmimą sudarė 3 pagrindinės dalys: 1) įvadinė dalis – kvėpavimo, apšilimo pratimai; 2) pagrindinė dalis – specialieji pratimai, naudojant įvairias priemones; 3) baigiamoji dalis – tempimo pratimai.
Virtuali treniruotė su ,,RIABLO“ įranga. Tiriamosios 2 grupės pacientams buvo
2.4. Statistinė duomenų analizė
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Kelio sąnario judesio amplitudės
Analizuojant tiriamųjų kelio sąnario lenkimo amplitudžių rezultatus, nustatyta, kad 1 grupės moterų kelio sąnario lenkimo amplitudės mediana tyrimo pradžioje buvo 76,00 (74,00; 82,00; 77,00)°, o tyrimo pabaigoje 105,50 (95,00; 112,00; 104,50)° (Z= -1,89, p=0,06). 2 grupės moterų kelio sąnario lenkimo amplitudės mediana tyrimo pradžioje siekė 78,00 (75,00; 95,00; 83,00)°, o tyrimo pabaigoje buvo 115,00 (96,00; 128,00; 113,20)°. 2 grupės moterims kelio sąnario lenkimo amplitudė padidėjo statistiškai reikšmingai (Z= -2,02, p=0,04). Moterų grupės tyrimo pradžioje (U=15,00, p=0,28) ir pabaigoje (U=14,50, p=0,28) statistiškai reikšmingai nesiskyrė, buvo homogeniškos (22 pav.).
22 pav. Kelio sąnario lenkimo amplitudė moterų grupėse
* - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 2 grupės moterų kelio sąnario lenkimo amplitudę
(Z= -2,02, p = 0,04)
23 pav. Kelio sąnario lenkimo amplitudė vyrų grupėse
* - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 1 grupės kelio sąnario lenkimo amplitudę po tyrimo (Z= -2,67, p = 0,01)
** - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 2 grupės kelio sąnario lenkimo amplitudę po tyrimo (Z= -2,52, p = 0,01)
Išanalizavus tiriamųjų kelio sąnario tiesimo amplitudžių rezultatus, nustatyta, kad 1 grupės moterų kelio sąnario tiesimo amplitudės mediana tyrimo pradžioje buvo -6,00 (-9,00; -3,00; -7,00)°, o tyrimo pabaigoje buvo -1,50 (-2,00; 0,00; -1,25)° (Z= -1,84, p=0,06). 2 grupės moterų kelio sąnaro tiesimo amplitudės mediana tyrimo pradžioje siekė -10,00 (-32,00; -7,00; -13)°, o tyrimo pabaigoje buvo -3,00 (-7,00; -2,00; -3,40)°. 2 grupės moterims kelio sąnario tiesimo amplitudės kontraktūra sumažėjo statistiškai reikšmingai (Z= -2,03, p=0,04). Moterų grupės tyrimo pradžioje (U= 8,50, p=0,06) ir pabaigoje (U= 9,00, p=0,07) buvo homogeniškos (24 pav.).
24 pav. Kelio sąnario tiesimo amplitudė moterų grupėse
Analizuojant 1 grupės vyrų kelio sąnario tiesimo amplitudę, nustatyta, kad tyrimo pradžioje tiesimo amplitudės mediana siekė -3,00 (-10,00; -2,00; -5,33)°, o tyrimo pabaigoje buvo 0,00 (-4,00; 0,00; -1,33)° (Z= -2,69, p=0,01). 2 grupės vyrų kelio sąnario tiesimo amplitudės mediana tyrimo pradžioje siekė -2,50 (-6,00; -1,00; -2,88)°, o tyrimo pabaigoje buvo 0,00 (0,00; 0,00; 0,00)°. (Z= -2,54, p=0,01). Vyrų grupės tyrimo pradžioje (U=54,50, p=0,07 ir pabaigoje (U= 52,00, p=0,13) tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė (25 pav.).
25 pav. Kelio sąnario tiesimo amplitudė vyrų grupėse
* - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 1 grupės kelio sąnario lenkimo amplitudę po tyrimo (Z= -2,69, p = 0,01)
** - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 2 grupės kelio sąnario lenkimo amplitudę po tyrimo (Z= -2,54, p = 0,01)
3.2. Šlaunies ir blauzdos lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų jėga ir apimtys
26 pav. Šlaunies lenkiamųjų raumenų jėgos asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos moterų grupėse
Analizuojant 1 grupės vyrų šlaunies lenkiamųjų raumenų jėgos asimetriją, nustatyta, kad tyrimo pradžioje raumenų jėgos asimetrijos mediana siekė 4,10 (0,40; 7,20; 4,14) kg, o tyrimo pabaigoje buvo 2,10 (- 0,90; 7,00; 2,04) kg, (Z= -2,07, p=0,04). 2 grupės vyrų šlaunies lenkiamųjų raumenų jėgos asimetrijos mediana tyrimo pradžioje buvo 4,65 (0,80; 7,70; 4,41) kg, tyrimo pabaigoje 1,15 (-0,80; 4,30; 1,21) kg, (Z= -2,24, p=0,02). Vyrų grupės tyrimo pradžioje (U=38,50, p=0,81) ir pabaigoje (U=30,50, p=0,60) statistiškai reikšmingai tarpusavyje nesiskyrė, buvo homogeniškos (27 pav.).
27 pav. Šlaunies lenkiamųjų raumenų jėgos asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos vyrų grupėse
* - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 1 grupės vyrų šlaunies lenkiamųjų ramenų jėgos asimetriją (Z= -2,07, p = 0,04)
Išanalizavus tiriamųjų šlaunies tiesiamųjų raumenų jėgos asimetriją tarp sveikos ir operuotos kojos, nustayta, kad 1 grupės moterų šlaunies tiesiamųjų raumenų jėgos asietrijos mediana tyrimo pradžioje buvo 3,05 (0,50; 3,20; 2,45) kg, o tyrimo pabaigoje 0,60 (0,10; 1,10; 0,60) kg, (Z= -1,82, p=0,07). 2 grupės moterų šlaunies tiesiamųjų raumenų jėgos asimetrijos mediana tyrimo pradžioje siekė 2,00 (0,90; 4,50; 2,16) kg, o tyrimo pabaigoje 1,50 (0,20; 4,00; 1,54) kg, (Z= -0,94, p= 0,34). Moterų grupės tyrimo pradžioje (U=8,00, p=0,73) ir pabaigoje (U=8,00, p=0,19) statistiškai reikšmingai tarpusavyje nesiskyrė, buvo homogeniškos (28 pav.).
28 pav. Šlaunies tiesiamųjų raumenų jėgos asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos moterų grupėse
Analizuojant 1 grupės vyrų šlaunies tiesiamųjų raumenų jėgos asimetriją, nustatyta, kad tyrimo pradžioje raumenų jėgos asimetrijos mediana siekė 4,90 (1,20; 6,20; 4,42) kg, o tyrimo pabaigoje buvo 2,70 (0,70; 6,50; 2,98) kg, (Z= -1,42, p=0,15). 2 grupės vyrų šlaunies tiesiamųjų raumenų jėgos asimetrijos mediana tyrimo pradžioje buvo 3,60 (0,20; 7,30; 3,77) kg, tyrimo pabaigoje 1,90 (-0,40; 8,10; 2,25) kg, (Z= -1,12, p=0,26). Vyrų grupės tyrimo pradžioje (U=30,00, p=0,61) ir pabaigoje (U=22,00, p=0,20) statistiškai reikšmingai tarpusavyje nesiskyrė, buvo homogeniškos (29 pav.).
Išanalizavus tiriamųjų blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos asimetriją tarp sveikos ir operuotos kojos, nustatyta, kad 1 grupės moterų blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos asimetrijos mediana prieš tyrimą siekė 4,90 (3,60; 6,00; 4,85) kg, po tyrimo asimetrijos mediana buvo 4,90 (-3,20; 5,90; 4,72) kg, (Z= -0,37, p=0,07). 2 grupės moterų blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos asimetrijos mediana tyrimo pradžioje buvo 6,90 (4,80; 7,00; 6,42) kg, po tyrimo 5,30 (2,70; 5,70; 4,60) kg. 2 grupės moterims blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos asimetrija sumažėjo statistiškai reikšmingai (Z= -2,02, p=0,04). Moterų grupės tyrimo pradžioje (U=18,00, p=0,06) ir pabaigoje (U=9,50, p=0,90) buvo homogeniškos, statistiškai reikšmingai tarpusavyje nesiskyrė (30 pav.).
30 pav. Blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos moterų grupėse
* - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 2 grupės moterų blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos asimetriją (Z= -2,02, p = 0,04)
31 pav. Blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos vyrų grupėse
* - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 2 grupės vyrų blauzdos lenkiamųjų raumenų jėgos asimetriją (Z= -2,52, p = 0,01)
Išanalizavus tiriamųjų blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos asimetriją tarp sveikos ir operuotos kojos, nustatyta, kad 1 grupės moterų blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos asimetrijos mediana prieš tyrimą siekė 1,60 (0,80; 3,60; 1,90) kg, po tyrimo asimetrijos mediana buvo 1,45 (-0,60; 2,20; 1,12) kg, (Z= -0,73, p=0,46). 2 grupės moterų blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos skirtumo mediana tyrimo pradžioje buvo 3,00 (2,20; 6,20; 3,62) kg, po tyrimo 2,60 (1,20; 6,70; 3,06) kg, (Z= -0,40, p=0,68). Moterų grupės tyrimo pradžioje (U=17,00, p=0,11) ir pabaigoje (U=16,00, p=0,19) buvo homogeniškos, statistiškai reikšmingai tarpusavyje nesiskyrė (32 pav.).
Išanalizavus 1 grupės vyrų blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos asimetrijos rezultatus, nustatyta, kad tyrimo pradžioje raumenų jėgos asimetrijos mediana siekė 4,20 (0,50; 10,60; 4,72) kg, o tyrimo pabaigoje buvo 2,60 (0,90; 7,00; 2,84) kg, (Z= -2,07, p=0,03). 2 grupės vyrų blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos asimetrijos mediana tyrimo pradžioje siekė 3,80 (0,70; 7,70; 3,81) kg, tyrimo pabaigoje 2,40 (0,80; 4,00; 2,33) kg, (Z= -1,54, p=0,12). Vyrų grupės tyrimo pradžioje (30,00, p=0,61) ir pabaigoje (U=32,50, p=0,74) buvo homogeniškos, statistiškai reikšmingai tarpusavyje nesiskyrė (33 pav.).
33 pav. Blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos vyrų grupėse
* - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 1 grupės vyrų blauzdos tiesiamųjų raumenų jėgos asimetriją (Z= -2,07, p = 0,04)
34 pav. Šlaunies apimties asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos moterų grupėse * statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 2 grupės moterų šlaunies apimties asimetriją (Z=
-2,02, p = 0,04)
Analizuojant 1 grupės vyrų šlaunies apimties asimetriją tarp sveikos ir operuotos kojos, nustatyta, kad tyrimo pradžioje šlaunies apimties asimetrijos mediana siekė 2,70 (1,10; 4,30; 2,56) cm, o tyrimo pabaigoje buvo 2,10 (0,50; 3,50; 1,97) cm, (Z= -2,69, p=0,01). 2 grupės vyrų šlaunies apimties asimetrijos mediana tyrimo pradžioje siekė 1,50 (1,00; 4,30; 1,97) cm, tyrimo pabaigoje buvo 1,10 (0,40; 2,20; 1,13) cm, (Z= -2,56, p=0,01). Vyrų grupės tyrimo pradžioje (U=21,00, p=0,17) ir pabaigoje (21,00, p=0,06) buvo homogeniškos (35 pav.).
35 pav. Šlaunies apimties asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos vyrų grupėse
* - statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 1 grupės vyrų šlaunies apimties asimetriją (Z= -2,69, p = 0,01)
Išanalizavus tiriamųjų blauzdos apimties asimetriją tarp sveikos ir operuotos kojos, nustatyta, kad 1 grupės moterų blauzdos apimties asimetrijos mediana tyrimo pradžioje buvo 1,25 (1,10; 2,20; 1,45) cm, o tyrimo pabaigoje buvo 0,75 (0,60; 0,80; 0,72) cm, (Z= -1,82, p=0,07). 2 grupės moterų blauzdos apimties asimetrijos mediana tyrimo pradžioje siekė 1,10 (0,50; 1,30; 0,96) cm, o tyrimo pabaigoje buvo 0,70 (0,20; 1,00; 0,70) cm. 2 grupės moterims po tyrimo blauzdos apimties asimetrija sumažėjo statistiškai reikšmingai (Z= -2,03, p=0,04). Moterų grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė tyrimo pradžioje (U=3,50, p=0,11 ir pabaigoje (U= 10,00, p= 1,00) (36 pav.).
36 pav. Blauzdos apimties asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos moterų grupėse * statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 2 grupės moterų blauzdos apimties asimetriją (Z=
-2,03, p = 0,04)
37 pav. Blauzdos apimties asimetrija tarp sveikos ir operuotos kojos vyrų grupėse * statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 1 grupės vyrų blauzdos apimties asimetriją (Z=
-2,56, p = 0,01)
** statistiškai reikšmingas skirtumas vertinant 2 grupės vyrų blauzdos apimties asimetriją (Z= -2,53, p = 0,01)
