Kamil REABILITACIJOS YPATUMAI PACIENTAMS PO KARDIOVERTERIO DEFIBRILIATORIAUS IMPLANTACIJOS ė Ra č kelyt ė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

FIZINĖS MEDICINOS IR REABILITACIJOS KLINIKA

Kamilė Račkelytė

REABILITACIJOS YPATUMAI PACIENTAMS PO KARDIOVERTERIO

DEFIBRILIATORIAUS IMPLANTACIJOS

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė: Ass. Prof. Dr. Jūratė Samėnienė

Kaunas 2020

1. Turinys

2. Santrauka

Darbo pavadinimas: Reabilitacijos ypatumai pacientams po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos.

Tikslas: Atrinkti ir išanalizuoti mokslinius straipsnius apie pacientų po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos reabilitacijos ypatumus, efektyvumą bei saugumą. Uždaviniai: 1. Palyginti reabilitacijos programas, taikomas pacientams po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos. 2. Išanalizuoti reabilitacijos efektyvumą pacientams po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos pagal maksimalaus deguonies sunaudojimo rodiklio (VO2max) rezultatų pokyčius prieš ir po reabilitacijos. 3.

Išanalizuoti reabilitacijos saugumą pacientams po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos, atsižvelgiant į ritmo sutrikimų ar kardioverterio defibriliatoriaus iškrovų pasireiškimo dažnį reabilitacijos metu.

Metodai: Sisteminė literatūros apžvalga atlikta vadovaujantis PRISMA gairėmis. Paieška atlikta elektroninėje duomenų bazėje MEDLINE (per PubMed paieškos sistemą). Ieškota tyrimų, kuriuose buvo analizuojama reabilitacija pacientams po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos, vertintas jos saugumas ir efektyvumas pagal maksimalaus deguonies sunaudojimo rodiklio (VO2max) pokytį.

Straipsniai atrinkti pagal iš anksto nustatytus kriterijus. Atrinktų straipsnių kokybė vertinta pagal PEDro skalę.

Rezultatai: Į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 7 moksliniai straipsniai, kuriuose bendras tiriamųjų skaičius buvo 631. Visuose nagrinėtuose tyrimuose reabilitacija buvo pagrįsta skirtingomis aerobinėmis, vidutinio intensyvumo treniruotėmis. Reabilitacijos efektyvumas buvo tirtas visuose moksliniuose tyrimuose pagal VO2max rodiklio pokytį. Visų tyrimų tiriamosiose grupėse buvo stebėta

teigiama jo dinamika po reabilitacijos. Reabilitacijos saugumas buvo nagrinėjamas 6 iš 7 tyrimų, tačiau užfiksuoti aritmijų ar IKD šoko terapijos epizodai nebuvo siejami su fiziniu krūviu.

Išvados: Išanalizavus mokslinius straipsnius, galima teigti, kad pacientams po kardioverterių defibriliatorių implantacijos taikytos reabilitacijos programos buvo saugios ir efektyvios, reikšmingai pagerinusios VO2max rodiklį ir fizinį tokių pacientų pajėgumą.

3. Summary

Title: Peculiarities of rehabilitation in patients after cardioverter defibrillator implantation.

The Aim: To select and analyze research articles, which describe peculiarities, efficiency and safety of rehabilitation in patients after cardioverter defibrillator implantation. Objectives: 1. Compare rehabilitation programs applied to patients after cardioverter defibrillator implantation. 2. Analyze the effectiveness of rehabilitation in patients after cardioverter defibrillator implantation according to the changes in the results of the maximum oxygen consumption index (VO2max) before and after rehabilitation. 3. Analyze the safety of rehabilitation in patients after cardioverter defibrillator implantation, taking into account the frequency of arrhythmias or cardioverter defibrillator discharges during rehabilitation.

Methods: A systematic review of literature was performed according to PRISMA guidelines. The search was performed in the electronic database MEDLINE (via the PubMed search system). All articles that applied rehabilitation to patients after cardioverter defibrillator implantation, evaluated its safety and efficacy, based on the change of maximal oxygen consumption index (VO2max), were appropriate. Publications were extracted by following predetermined criteria. The quality of the selected articles was assessed according to the PEDro scale.

Results: In the systematic review of the literature 7 research articles were included, which made a total of 631 patients. In all examineted studies, rehabilitation was based on different medium-intensity aerobic workouts. The effectiveness of rehabilitation was studied in all articles according to the change in the VO2max index. Its positive post-rehabilitation dynamics were observed in all study groups. Rehabilitation safety was examined in 6 of 7 studies, but the reported episodes of arrhythmias or ICD shock therapies were not associated with exercise training.

Conclusions: After review of all the articles, it can be stated that the cardiac rehabilitation for patients with implantable cardioverter defibrillators is safe and effective and it can significantly improve the VO2max rate and the physical capacity of such patients.

4. Padėka

Nuoširdžiai dėkoju už pagalbą ir skirtą laiką darbo vadovei LSMU ligoninės KK Fizinės medicinos ir reabilitacijos klinikos docentei prof. dr. Jūratei Samėnienei.

5. Interesų konfliktas

6. Etikos komiteto leidimas

7. Santrumpos

EKG Elektrokardiograma

EKS Elektrokardiostimuliatorius IF Išmetimo frakcija

IKD Implantuojamas kardioverteris defibriliatorius IŠP Implantuotas širdies prietaisas

KD Kardioverteris defibriliatorius KS Kairysis skilvelis

KSF Kairiojo skilvelio funkcija KVL Kardiovaskulinės ligos MI Miokardo infarktas

MET Metabolinio ekvivalento vienetai

NŠA Niujorko širdies asociacija (angl. NYHA - New York Heart Association)

PRISMA Angliška santrumpa (angl. Prefered Reporting Items for Systematic Review and Meta – Analyses)

PEDro Angliška santrumpa (angl. Physiotherapy Evidence Database) ŠN Širdies nepakankamumas

ŠSD Širdies susitraukimo dažnis

ŠRP Širdį resinchronizuojantis prietaisas

VO2max Maksimalaus deguonies suvartojimo rodiklis

8. Sąvokos

1. Anaerobinis slenkstis - riba, kai didėjant krūvio intensyvumui, energijos, gaminamos aerobiniu būdu, nepakanka ir energiją imama gaminti papildomai anaerobiniu būdu.

2. Elektrokardiostimuliatorius – prietaisas, kuris generuoja elektrinius impulsus ir taip sukelia širdies raumens susitraukimą.

3. Fizinio krūvio mėginys – tai testas, kurio metu, atliekant standartizuotą fizinį krūvį, panaudojant dviračio treniruoklį arba bėgtakį, stebimi ir analizuojami organizmo reakcijos į fizinį krūvį rodikliai.

4. Išmetimo frakcija – tai kraujo dalis, kurią kairysis skilvelis sistolės metu išstumia į aortą. 5. Kardioverteris defibriliatorius – prietaisas, galintis užfiksuoti gyvybei pavojingus širdies ritmo

sutrikimus, ir atlikti kardioversija, defibriliacija arba stimuliaciją.

6. Maksimalus deguonies suvartojimo rodiklis (VO2max) – tai maksimalus pasisavinamas deguonies tūris mililitrais kilogramui kūno svorio.

7. Maksimalus širdies susitraukimų dažnis – tai didžiausias širdies susitraukimų skaičius per minutę.

8. Metabolinio ekvivalento vienetai (MET) – tai deguonies sąnaudų kiekis ramybės būsenoje, kuris išreiškiamas per 1min. suvartotu deguonies kiekiu, tenkančiu 1 kg kūno masės, ir yra lygus 3,5 ml/kg/min.

9. NŠA (angl. NYHA - New York Heart Association) funkcinės klasės – tai Niujorko širdies asociacijos klasifikacija, kuria remiantis nurodoma širdies nepakankamumu sergančio paciento fizinis pajėgumas.

10. PEDro (angl. Physiotherapy Evidence Database) skalė – tai kineziterapijos įrodymų duomenų bazėje naudojama skalė, skirta įvertinti metodologinę tyrimų kokybę.

11. PRISMA (angl. Prefered Reporting Items for Systematic Review and Meta – Analyses) gairės - tai įrodymais grįstų reikalavimų sąrašas, rekomenduojamas naudoti atliekant sistemines literatūros apžvalgas ir metaanalizes.

12. Spiroergometrija – tai fizinio krūvio mėginys, kurio metu registruojami ne tik širdies darbo rodikliai, bet ir kvėpuojamųjų dujų pokyčiai fizinio krūvio metu.

13. Širdį resinchronizuojantis prietaisas – tai yra prietaisas, skirtas koordinuoti kairiojo ir dešiniojo skilvelių veiklą.

14. Širdies susitraukimų dažnio rezervas – rodiklis, apskaičiuojamas iš maksimalaus širdies susitraukimų dažnio atėmus ramybės širdies susitraukimų dažnį.

9. Įvadas

Pacientų su implantuotais širdies prietaisais (IŠP) vis daugėja. Vien Europoje per metus vienam milijonui gyventojų implantuojama 149 implantuojamų kardioverterių defibriliatorių (IKD), 140 širdį resinchronizuojančių prietaisų (ŠRP) ir 938 elektrokardiostimuliatorių (EKS) [1]. 80% pacientų IKD implantuojamas pirminei širdies ligų sukeltai staigios mirties profilaktikai, sergant širdies nepakankamumu (ŠN), likę procentai implantuojami antrinei širdies ligų sukeltai staigios mirties profilaktikai, po buvusių gyvybei pavojingų skilvelinių tachikardijų epizodų [2].

Įvairiose tarptautinėse reabilitacijos gairėse pateikiamos rekomendacijos sergantiems ūminiu koronariniu sindromu, krūtinės angina, ŠN, taip pat pacientams po vainikinių arterijų revaskuliarizacijos bei kitų kardiochirurginių operacijų [3, 4]. Neretai kasdienėje medicinos praktikoje šiomis ligomis sergantys pacientai turi ir IŠP, tačiau gairėse išskiriama vos keletas rekomendacijų šiai pacientų grupei.

Dėl informacijos trūkumo bei tyrimų stokos, atliekamų su pacientais, kurie turi IKD, sveikatos priežiūros specialistai nenoriai skiria fizinius pratimus, bijodami išprovokuoti skilvelines aritmijas ar širdies sustojimą. Be to, patys pacientai vengia fizinės veiklos bijodami kardioversinės iškrovos [5]. Tačiau toks elgesys ne tik nepadeda išvengti IKD prietaiso impulsų, bet ir mažina fizinį aktyvumą, didina depresijos tikimybę, blogina gyvenimo kokybę [6].

Todėl, šiuo tyrimu siekiama susisteminti duomenis iš randamų publikacijų internete apie reabilitacijos ypatumus, efektyvumą bei saugumą pacientams po IKD implantacijos.

10.

Darbo tikslai ir uždaviniai

Darbo tikslas: Atrinkti ir išanalizuoti mokslinius straipsnius apie pacientų po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos reabilitacijos ypatumus, efektyvumą bei saugumą.

Darbo uždaviniai:

1. Palyginti reabilitacijos programas, taikomas pacientams po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos.

2. Išanalizuoti reabilitacijos efektyvumą pacientams po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos pagal maksimalaus deguonies sunaudojimo rodiklio (VO2max) rezultatų pokyčius

prieš ir po reabilitacijos.

3. Išanalizuoti reabilitacijos saugumą pacientams po kardioverterio defibriliatoriaus implantacijos, atsižvelgiant į ritmo sutrikimų ar kardioverterio defibriliatoriaus iškrovų pasireiškimo dažnį reabilitacijos metu.

11.

Literatūros apžvalga

Kardiovaskulinės ligos (KVL) lemia 45% visų mirčių Europoje, t.y. 3,9mln. europiečių dėl šios priežasties miršta kasmet [7]. Staigi kardialinė mirtis apima 50% visų širdies ir kraujagyslių ligų mirčių [8]. Dažniausia staigaus širdies sustojimo priežastimi yra skilvelinės aritmijos: skilvelių virpėjimas ir neretai prieš tai įvykstanti skilvelinė tachikardija [9]. Nors pirminis gaivinimas, užtikrinant krūtinės ląstos paspaudimus ir plaučių ventiliaciją, laikinai padeda palaikyti kraujotaką, įvykus širdies sustojimui, tačiau vienintelis veiksmingas būdas nutraukti skilvelių virpėjimą yra elektrinė defibriliacija.

1980m. buvo implantuotas pirmasis IKD žmogui [10]. Sėkminga skilvelinių aritmijų kontrolė ir didėjantys išgyvenamumo rodikliai lėmė, kad ir šiai dienai IKD yra pirmos eilės gydymo pasirinkimas kaip pirminė profilaktika pacientams, turintiems didelę riziką išsivystyti skilvelinei tachikardijai ar skilvelių virpėjimui, bei antrinė staigios kardialinės mirties profilaktika, po jau buvusio širdies sustojimo epizodo [11].

11.1. Kardioverterio defibriliatoriaus apibrėžimas, jų rūšys.

Kardioverteris defibriliatorius (KD) – medicininis prietaisas, gebantis atlikti kardioversiją, defibriliaciją ir stimuliaciją per elektrodus, ir taip reguliuoti širdies ritmą.

KD rūšys:

1. Nešiojamasis kardioverteris defibriliatorius – tai išorinis prietaisas, sudarytas iš atpažinimo ir defibriliacijos elektrodų, sumontuotų krūtinės diržo komplekte, bei defibriliavimo prietaiso, nešiojamo ant juosmens, galinčio automatiškai atpažinti ir defibriliuoti skilvelinę tachikardiją arba skilvelių virpėjimą. Jis naudojamas pacientams kaip laikina priemonė išvengti staigios kardialinės mirties, kai defibriliacijos poreikis yra laikinas arba defibriliatoriaus implantacija turi būti atidėta:

• Pacientams, kuriems turi būti išimtas jau turimas IKD, arba kuriems implantacija buvo atidėta (pvz.: dėl sisteminės infekcijos).

• Pacientams su sumažėjusia kairiojo skilvelio sistoline funkcija (KSF), kai išmetimo frakcija (IF) <35%, kuriems per 40 dienų prieš implantaciją įvyko miokardo infarktas (MI) arba ne vėliau kaip prieš 3 mėnesius buvo atlikta vainikinių arterijų šuntavimo operacija.

• Pacientams, sergantiems neišemine kardiomiopatija su sumažėjusia, bet galimai grįžtama, kairiojo skilvelio sistoline funkcija.

• Pacientams, sergantiems ŠN, kaip tiltas, laukiant širdies persodinimo [12].

2. Po oda implantuojami kardioverteriai defibriliatoriai – tai naujos kartos defibriliatoriai, mažiau invazyvūs nei tradiciniai, trasveniniai impalantuojami defibriliatoriai, tvirtinami po oda bei sujungiami su elektrodu, einančiu išilgai krūtinkaulio [13]. Šie defibriliatoriai gali būti implantuojami:

• Pacientams, turintiems per sudėtingą kraujagyslinę prieigą transveninei defibriliatorius implantacijai.

• Pacientams su didele bakteriemijos rizika, pvz.: pacientams, kuriems atliekama hemodializė.

• Pacientams, sergantiems hipertrofine ar įgimta kardiomiopatija bei paveldima kanalopatija [11].

3. Transveninis implantuojamas defibriliatorius – tai defibriliatorius, kuris reguliuoja širdies ritmą per elektrodus, esančius širdies ertmėse. Jis sudarytas iš generatoriaus, kuris implantuojamas viršutinėje krūtinės dalyje kairėje, ir elektrodų, kurie per veną įvedami į dešiniąsias širdies ertmes. Šie defibriliatoriai gali būti vienkameriniai (elektrodas tik dešiniajame skilvelyje), dvikameriniai (elektrodai dešiniajame prieširdyje ir dešiniajame skilvelyje) arba biventrikuliniai, su širdies resinchronizacijos sistema (elektrodai dešinėse širdies ertmėse bei kairiajame skilvelyje) [14].

11.2. IKD funkcijos.

IKD geba vykdyti šias funkcijas:

1. Atpažinimo funkcija – IKD vykdo elektrokardiogramos (EKG) stebėjimą, analizuoja ir atpažįsta širdies ritmo sutrikimą.

2. Duomenų saugojimas – šiuolaikiniai IKD geba įrašyti aritminių įvykių EKG, kas leidžia gydytojams peržiūrėti įsaugotus duomenis.

3. Kardioversija/defibriliacija – esant gyvybei pavojingoms skilvelinėms aritmijoms, norint atkurti normalų širdies ritmą, reikalingas elektros šokas. Esant skilvelinei tachikardijai, atliekamos sinchronizuotos 10-20J elektros iškrovos, t.y. kardioversija. Esant skilvelių virpėjimui, atliekamos nesinchronizuotos 30-35J elektros iškrovos, t.y. defibriliacija.

4. Stimuliacija – IKD geba vykdyti antitachikardinę ir bradikardinę stimuliaciją. Antitachikardinė stimuliacija taikoma nutraukti skilvelinę tachikardiją, dažnesniais stimulais nei pačios aritmijos dažnis. Bradikardinė stimuliaciją vykdoma, kai IKD užfiksuoja per retą prieširdžių ar skilvelių

susitraukimo dažnį, ir yra reikalinga pacientams, turintiems atrioventrikulinę blokadą arba sinusinio mazgo disfunkciją.

5. Širdies resinchronizacijos terapija/biventrikulinė stimuliacija – ši funkcija taikoma pacientams, sergantiems ŠN su sumažėjusia KSF, kai yra blogai koordinuojamas skilvelių susitraukimas. Tokiems pacientams biventrikulinė stimuliacija gali padėti sinchronizuoti širdies susitraukimą ir pagerinti širdies sistolinę funkciją [14].

11.3. Indikacijos implantuoti IKD.

IKD indikacijos pirminei širdies ligų sukeltai (kardialinės) staigios mirties profilaktikai:

1. Niujorko širdies asociacijos (NŠA) ŠN II ar III funkcinė klasė; persirgtas MI (>40d.); kairiojo skilvelio (KS) IF < 35%, kai tikimasi ilgesnio nei 1 metų išgyvenamumo.

2. NŠA II ar III funkcinė klasė; neišeminė dilatacinė kardiomiopatija; KS IF <35%, kai tikimasi ilgesnio nei 1 metų išgyvenamumo.

3. NŠA I funkcinė klasė; persirgtas MI (>40d.); KS IF <30%, kai tikimasi ilgesnio nei 1 metų išgyvenamumo.

4. NŠA III ar IV funkcinė klasė; KS IF <35%, QRS trukmė > 120ms kartu su resinchronozuojančiu EKS.

IKD indikacijos antrinei širdies ligų sukeltai (kardialinės) staigios mirties profilaktikai:

1. Buvęs staigios mirties, sukeltos skilvelių virpėjimo ar hemodinamikai nestabilios ilgalaikės skilvelinės tachikardijos, epizodas.

2. Struktūrinė širdies liga ir savaiminė (spontaninė), ilgalaikė arba hemodinamiškai nestabili skilvelinė tachikardija.

3. Nenustatytos kilmės sinkopė ir skilvelių virpėjimas ar ilgalaikė skilvelinė tachikardija, sukelti elektrofiziologinio tyrimo metu.

4. Trumpalaikiai skilvelinės tachikardijos priepuoliai persirgus MI, jei KS IF <40% ir skilvelių virpėjimas ar ilgalaikė skilvelinė tachikardija, sukelti elektrofiziologinio tyrimo metu [11, 15].

11.4. Kardiologinė reabilitacija.

Kardiologinė reabilitacija – tai visapusiška multidisciplininė sveikatos priežiūros sritis ir paslaugos, individualiai pritaikomos pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, apimančios

medicininį sveikatos vertinimą ir gydymo tęstinumą, mankštų paskyrimą, širdies ir kraujagyslių ligų rizikos faktorių modifikavimą, pacientų švietimą bei psichologines konsultacijas [16]. Amerikos kardiovaskulinių ir plaučių ligų reabilitacijos asociacija bei Amerikos širdies asociacija pabrėžia, kad kardiologinė reabilitacija skirta optimizuoti fizinį, psichologinį, profesinį ir socialinį funkcionavimą, kartu sulėtinant ar sustabdant KVL progresavimą [17]. Tarptautinėse antrinės KVL prevencijos gairėse kardiologinė reabilitacija yra I klasės rekomendacija, kurią siūloma taikyti, širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems pacientams, siekant mažinti mirštamumą, sergamumą, hospitalizacijų skaičių dėl kardiovaskulinių įvykių bei taip gerinti tokių pacientų fizinį pajėgumą, gyvenimo kokybę, psichologinę savijautą [18].

11.5. Reabilitacijos etapai.

Reabilitacija yra suskirstyta į tris etapus:

I etapas – jis vykdomas stacionare, kol pacientas yra hospitalizuojamas. Šis etapas susideda iš progresyvaus kardiologinio paciento aktyvinimo, siekiant, kad išrašymo iš ligoninės dieną, pacientas gebėtų apsitarnauti kasdieninėje buityje, bei paciento mokymo apie jo ligą, jos gydymą, rizikos veiksnių valdymą. Tam pasiekti atliekamos mankštos lovoje ar palatoje, pacientas mokomas streso valdymo bei apsitarnavimo [19].

II etapas – tai specializuotų stacionarinių reabilitacijos paslaugų teikimas. Šio etapo metu sudaromas į pacientą orientuotas reabilitacijos planas, kuris gali būti vykdomas stacionariuose reabilitacijos skyriuose daugiaprofilinėse ligoninėse, reabilitacijos ligoninėse ar sanatorijose. Paprastai šis etapas trunka 3 – 12 savaičių [19].

III etapas – tai ambulatorinės reabilitacijos paslaugos. Šio etapo metu pacientas ambulatoriškai lankosi pas specialistus ir vykdo individualiai sudarytą reabilitacijos planą. Taip pat skatinama, kad pacientai vykdytų ambulatoriškai išmoktas mankštas namuose ir taip gerintų fizinį pajėgumą, tęstų rizikos veiksnių modifikavimą [19].

Visuose etapuose reabilitacija yra visapusiška ir ja siekiama modifikuoti širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnius, skatinti sveiką gyvenseną ir aktyvų gyvenimo būdą, mažinti negalią. Visi trys reabilitacijos etapai kartu apima treniravimosi programų sudarymą ir vykdymą, mitybos patarimus, svorio ir streso valdymą, rūkymo metimo programas, psichosocialines konsultacijas, taip pat medicininę

priežiūrą, kuria siekiama tinkamai kontroliuoti kraujospūdį, lipidų kiekį kraujyje, gydyti cukrinį diabetą bei atkreipti dėmesį į vaistų vartojimo rėžimo laikymosi svarbą [20, 21].

11.6. Fizinio pajėgumo vertinimo metodai.

Šiais laikais taikomose kompleksinės reabilitacijos programose fizinis treniravimas išlieka pagrindine jų dalimi [22]. Norint užtikrinti saugų ir efektyvų treniravimąsi, fizinio krūvio parametrai turi būti parenkami individualiai kiekvienam pacientui ir atitikti jo fizinį pajėgumą bei kardiovaskulinės sistemos būklę [23]. Fizinio pajėgumo vertinimas yra ne tik vienas pagrindinių paciento būklės ir pasirengimo reabilitacijai įvertinimo komponentų, bet ir svarbus rodiklis, sudarant reabilitacijos programą bei vertinant jos efektyvumą [24]. Fizinis pajėgumas gali būti įvertintas keliais metodais.

Vienas iš tokių metodų yra 6 min. ėjimo mėginys. Tai paprastas, nebrangus ir specializuotos įrangos nereikalaujantis testas, kurio metu yra vertinamas atstumas metrais, kurį pacientas geba nueiti per 6 min. [25]. Pagal šio testo rezultatus galime spręsti ne tik apie paciento fizinį pajėgumą, tačiau jie parodo ir paciento gebėjimą atlikti kasdienę veiklą bei gerai koreliuoja su gyvenimo kokybės rodikliais [26]. Be to, šis testas tinkamas senyviems ir silpniems pacientams, kurių fizinį pajėgumą įvertinti kitais metodais būtų sudėtinga arba kontraindikuotina [27].

Kaip bebūtų, auksiniu standartu fiziniui pajėgumui vertinti išlieka fizinio krūvio mėginys, atliekamas bėgtakio arba veloergometro pagalba. Šis tyrimas suteikia daug informacijos apie kardiologinį paciento pajėgumą, analizuojant jo ŠSD, arterinio kraujo spaudimo rodiklius, registruojant EKG [28]. Norint detaliau įvertinti ne tik širdies bei kraujagyslių sistemos rodiklius fizinio krūvio metu, bet ir kvėpavimo sistemą, medžiagų apykaitą, atliekamas spiroergometrijos tyrimas. Šio tyrimo metu, atliekama kvėpavimo dujų analizė, apskaičiuojami dujų mainų greičiai, minutinis kvėpuojamasis tūris ir kiti parametrai, padedantys įvertinti paciento kardiopulmoninį pajėgumą. Įprasto fizinio krūvio testo ar spiroergometrijos duomenys padeda tinkamai parinkti fizinį krūvį bei vertinti reabilitacijos efektyvumą [29].

11.7. Fizinio pajėgumo vertinimo rodikliai.

Fiziniam pajėgumui įvertinti yra naudojami keletas rodiklių, pagal kurių rezultatus, individualius kiekvienam pacientui, vėliau parenkami ir reabilitacijos treniravimo programų parametrai.

Vienas pagrindinių fizinio pajėgumo vertinimo rodiklių yra maksimalus deguonies suvartojimas (VO2max). Tai yra maksimalus deguonies kiekis, kurį žmogus geba panaudoti aerobinio darbo metu.

VO2max apskaičiuojamas pagal formulę: Vo2 max= (HRxSV) x (CaO2 – CvO2), kur HR – širdies

susitraukimų dažnis, SV – širdies išmetimo tūris, CaO2 – arterinio deguonies kiekis, CvO2 – veninio

deguonies kiekis [30]. Šis rodiklis nusako žmogaus funkcinį pajėgumą, kurio didėjimas yra vienas pagrindinių kardiologinės reabilitacijos tikslų ir yra vienas pagrindinių kardiologinės reabilitacijos poveikio ir efektyvumo vertinimo kriterijų. Yra įrodyta, jog reabilitacijos metu pasiektas Vo2 max padidėjimas tiesiogiai koreliuoja su geresne pacientų prognoze bei mažesne kardiovaskulinio mirštamumo ir sergamumo rizika [31 - 33].

Taip pat svarbus fizinio pajėgumo rodiklis yra anaerobinis slenkstis. Tai riba, kai fizinio krūvio metu anglies dioksido išskyrimas viršija deguonies pasisavinimą, aerobinę energijos gamyba papildoma anaerobine, didėja laktato kiekis kraujyje ir vystosi metabolinė acidozė. Dėl šių metabolinių procesų, treniruojantis virš anaerobinio slenksčio, ištvermė fiziniam krūviui sumažėja, prasideda tachipnėja. KVL sergančių žmonių anaerobinis slenkstis yra žemas, tad jo didėjimas yra vienas iš reabilitacijos tikslų. [34]

Dar vienas fizinio pajėgumo vertinimo rodiklis yra metaboliniai ekvivalentai (MET). 1 MET apibūdina deguonies sąnaudų kiekį ramybės metu ir yra išreiškiamas 1 kg kūno svorio suvartojamu deguonies kiekiu (ml) per 1 min (1 MET = 3,5 ml/kg/min). Šis rodiklis padeda tiksliau įvertinti paciento funkcinį pajėgumą ir reabilitacijos metu parinkti tinkamą treniravimosi intensyvumą. MET apskaičiuojami fizinio krūvio testo metu ir taip įvertinami paciento funkciniai gebėjimai. Testo metu, treniruojantis ant bėgtakio ar dviračio, nustatyti 5 MET ar mažiau yra siejami su blogesne kardiologinių pacientų prognoze. [35]

11.8. Fizinio treniravimo tipai.

Kardiologinėje reabilitacijoje taikomos dviejų pagrindinių tipų treniruotės, t.y. aerobinės ištvermės ir pasipriešinimo arba jėgos treniruotės.

Pirmenybė teikiama aerobinės ištvermės treniruotėms, kurios sudaro kardiologinės reabilitacijos programų pagrindą. Šio tipo treniravimas pagerina pacientų funkcinį pajėgumą, širdies ir kvėpavimo sistemos būklę, daro teigiamą įtaką kardiovaskulinės sistemos rizikos veiksniams, mažina kardiologinių pacientų mirtingumą [36]. Aerobinių vidaus treniruočių metu dažniausiai naudojamas bėgtakis arba dviratinis treniruoklis. Tokių treniruočių privalumas tas, kad jų metu galima tiksliai parinkti krūvį ir sekti paciento būklę, monitoruojant kardiovaskulinės sistemos rodiklius treniruotės metu. Tačiau galimi ir kiti aerobinio treniravimosi būdai, tokie kaip ėjimas, bėgimas, plaukimas [37].

Jėgos ir pasipriešinimo pratimai dažniausiai skiriami kaip papildomas treniravimosi būdas kartu su aerobinės ištvermės treniruotėmis. Šios treniruotės paprastai pradedamos praėjus kelioms savaitėms

po dalyvavimo aerobinėse treniruotėse ir atliekamos naudojant savo kūno arba laisvus svorius, elastines juostas, jėgos treniruoklius [38, 39]. Nors jėgos treniruočių įtaka širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinės būklės gerinimui yra mažesnė nei aerobinio treniravimo, tačiau šio tipo treniruotės užima vis svarbesnę dalį reabilitacijos programose. Moksliniai tyrimais įrodyta, kad didėjanti raumenų masė koreliuoja su padidėjusia raumenų jėga, pagerėjusiu funkciniu mobilumu bei padidėjusiu metabolizmo greičiu [39]. Be to, nustatyta, kad jėgos treniruotės turi teigiamą poveikį koreguojant kūno sudėjimą, gerinant gliukozės toleranciją, jautrumą insulinui bei modifikuojant kitus KVL rizikos veiksnius [40]. Taip pat, tyrimai parodė, kad papildomai paskiriant pasipriešinimo pratimus, pasiekiami geresni reabilitacijos rezultatai, nei sudarant programas, pagrįstas vien tik aerobiniu treniravimu [41].

Be to, į treniruočių programas neretai įtraukiami ir papildomi pratimai, tokie kaip lankstumo ar koordinacijos gerinimo [42]. Svarbų vaidmenį kardiologinių pacientų reabilitacijoje, ypatingai tų, kuriems buvo atlikta kardiochirurginė operacija, atlieka ir kvėpavimo pratimai, kurie reikšmingai pagerina kvėpavimo sistemos funkcinę būklę ir dujų apykaitą, sumažina pooperacinių komplikacijų tikimybę [43].

11.9. Pagrindiniai aerobinio treniravimo programos parametrai.

Norint sudaryti efektyvią ir saugią reabilitacijos programą, reikia parinkti tinkamą ir individualų treniravimosi intensyvumą, dažnį, trukmę ir metodiką.

Gerinant aerobinį pajėgumą ir modifikuojant rizikos veiksnius, fizinio krūvio intensyvumas yra vienas svarbiausių ir pagrindinių treniravimosi parametrų [44]. Pacientui tinkamai parinkti treniruotės intensyvumą naudojami fizinio krūvio mėginio rezultatai. Treniruočių intensyvumas dažniausiai rekomenduojamas nurodant tikslinį ŠSD, kuris atitinka tam tikrą VO2max rodiklio, maksimalaus ŠSD

ar ŠSD rezervo procentinę dalį [45-47]. Pirminei bei antrinei KVL profilaktikai rekomenduojamos vidutinio ir didelio intensyvumo aerobinės treniruotės, kurių metų tikslinis ŠSD būtų arti anaerobinio slenksčio ir atitiktų 60-70% VO2max rodiklio, 60-85% maksimalaus ŠSD ar 60-70% ŠSD rezervo [28,

48].

Aerobinės treniruotės gali būti intervalinio arba pastovaus intensyvumo. Nors dauguma aerobinio treniravimo rekomendacijų yra pagrįstos nuolatiniu fiziniu krūviu, tačiau vis dažniau įrodomi ir intervalinio treniravimosi pranašumai. Tokio tipo treniruotės metu pacientai atlieka trumpus, bet didelio intensyvumo treniravimosi intervalus, o tai leidžia efektyviau didinti kardiopulmoninį pajėgumą [49]. Rekomenduojama, kad pratimų ir poilsio intervalų santykis būti vienas su vienu [50].

Be to, sudarant fizinio treniravimo programą, svarbu atsižvelgti ir į treniravimo trukmę bei dažnį. Kardiovaskulinės sistemos būklės gerinimui rekomenduojama pradėti nuo 20-30 min. trukmės

treniruočių, vėliau jas pratęsiant iki 30-60 min. Dažniausiai gairėse nurodomas treniruočių dažnis yra daugiau nei 3 kartai per savaitę [23, 28].

Paciento programos parametrai ir treniruočių apimtis turėti didėti palaipsniui reabilitacijos eigoje. Rekomenduojama treniruočių intensyvumą didinti 2,5% ar ilginti treniravimosi trukmę 2 min kiekvieną reabilitacijos savaitę [51].

11.10. Reabilitacijos taikymas pacientams su IKD.

Įvairių Europos šalių ir institucijų gairės nurodo indikacijas kardiologinei reabilitacijai [19, 52, 53]. Tarp pacientų, kuriems naudinga taikyti reabilitaciją, yra nurodomi ir pacientai su IKD, tačiau jų reabilitavimo principai skiriasi nuo kitų kardiologinių pacientų. IŠP gali turėti įtakos psichologinėms bei fizinėms paciento funkcijoms ir gebėjimui atlikti fizinius pratimus, kurie turi būti papildomai apsvarstyti individualioje reabilitacijos programoje [54]. Be to, pacientų su IKD reabilitacija apima ne tik fizinį aktyvinimą ir psichosocialinį lavinimą kaip įprastą, bet ir leidžia aptikti bei vertinti bet kokius IKD gedimus, jo parametrus. Tad tokiems pacientams treniravimo programos trukmė ir intensyvumas parenkami, atsižvelgiant ne tik į fizinį ir kardiopulmoninį pajėgumą, bet ir į riziką iššaukti aritmijas [55].

11.11. Reabilitacijos saugumas pacientams su IKD.

Paskiriant fizinius pratimus pacientams su IKD, reikia atsižvelgti į specialias aplinkybes. Fizinis aktyvumas padidina katecholaminų kiekį žmogaus organizme, kurie pacientams su IKD gali išprovokuoti skilvelines aritmijas, o tai užfiksavę KD vykdyti defibriliacines iškrovas [56]. Be to, 1 iš 10 pacientų su IKD pasireiškia fantominio šoko reiškinys, kai pacientai tikina patyrę defibriliacinę iškrovą, nors iš tikrųjų šoko terapija neįvyko. Šis fenomenas siejamas su psichologiniais sutrikimais kaip baimė, depresija, socialinė izoliacija ir fizinio krūvio vengimas, kurie gali atsirasti po KD implantacijos [57].

Kaip bebūtų, per pastarąjį dešimtmetį atlikti tyrimai įrodė kardiologinės reabilitacijos saugumą ir teigiamą poveikį pacientams su IKD [58]. Mokslininkai nenustatė tiesioginio statistiškai reikšmingo ryšio tarp treniravimosi ir padidėjusio IKD iškrovų dažnio, tačiau pacientams, su padidėjusia rizika patirti fizinės veiklos išprovokuotas aritmijas, rekomenduojamas fizinių pratimų testavimas ir atidus paciento būklės sekimas visos fizinės veiklos metu [58]. Taip pat įrodyta, kad fiziniai pratimai ne tik pagerina kariopulmoninę tokių pacientų būklę ir funkcinį pajėgumą, bet ir didina parasimpatinį autonominės nervų sistemos aktyvumą, kas leidžia stabilizuoti širdies aritmijų pasireiškimų dažnį ir

leidžia sumažinti su fizine veikla susijusias elektrines IKD iškrovas [59]. Be to, šiuolaikinės visapusiškos reabilitacijos programos, kuriose didelis dėmesys skiriamias ne tik fizinio pajėgumo gerinimui, bet ir psichoedukacinėms programoms, gali sumažinti psichologinių sunkumų, tarp jų ir fantominių šokų, pasireiškimą pacientams su IKD [60].

12.

Tyrimo metodika

Šio tyrimo tipas yra sisteminė literatūros apžvalga.

12.2. Sisteminės literatūros apžvalgos metodai.

Mokslinės literatūros apžvalga buvo rengiama remiantis PRISMA (angl. Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) atrankos sistemos principų metodiniais nurodymais [61]. Prieš pradedant analizę, buvo nustatyti straipsnių įtraukimo ir atmetimo kriterijai, pagal kuriuos buvo atrenkami ir analizuojami moksliniai straipsniai apie reabilitacijos taikymą pacientams po IKD implantacijos. Buvo ieškoma informacijos apie reabilitacijos efektyvumą ir saugumą bei reabilitacijos programų ypatumus. Tyrimai buvo rasti atliekant sisteminę paiešką duomenų bazėse MEDLINE (per ,,PubMed”). Į paiešką buvo įtraukti tyrimai, paskelbti 2010 – 2020 metais. Paieška atlikta, naudojant šiuos raktinius žodžius: ,,implantable cardiac defibrillators” ir ,,cardiac rehabilitation”. Duomenų bazėje naudoti filtrai: 10 years, human, english.

12.3. Straipsnių įtraukimo kriterijai

Į mokslinės literatūros sisteminę analizę įtraukti straipsniai, atitinkantys šiuos kriterijus:

• Tyrimų tipas: kontroliuojami klinikiniai tyrimai, kurių metu buvo vertinamas reabilitacijos efektyvumas ir saugumas pacientams su IKD.

• Tyrimų dalyviai: tiriamųjų grupėje turėjo būti pacientai su IKD. • Intervencija: pacientams su IKD turėjo būti taikyta reabilitacija.

• Lyginimas: įtraukti tyrimai, kuriuose lygintas reabilitacijos efektyvumo rodiklis prieš ir po reabilitacijos tiriamųjų grupėje bei su kontroline grupe.

• Studijų rezultatai: siekiant įvertinti reabilitacijos efektyvumą, tyrimuose turėjo būti tiriamas ir lyginamas VO2max prieš reabilitaciją ir po jos. Be to, vertinami pasireiškę šalutiniai reiškiniai ir

nepageidaujami kardiologiniai įvykiai. • Tyrimo vieta: visos pasaulio šalys.

• Mokslinės publikacijos išleidimo data tarp 2010 m. 01 mėn. 01 d. – 2020 m. 01 mėn. 01 d. • Mokslinė publikacija parašyta anglų kalba.

• Mokslinė publikacija turi atvirą prieigą iš LSMU kompiuterių tinklo.

12.4. Straipsnių atmetimo kriterijai

• Mokslinės publikacijos parašytos ne anglų kalba. • Mokslinės publikacijos senesnės nei 10 metų.

• Mokslinės publikacijos savo turiniu neatitinkančios nagrinėjamos temos. • Apžvalginio pobūdžio publikacijos: sisteminės apžvalgos, meta-analizės.

• Tyrimai, kuriuose reabilitacijos efektyvumas vertintas kitais nei VO2max rodikliais.

• Tyrimai, kuriuose reabilitacijos efektyvumas nagrinėtas pacientams su kitais IŠP. • Tyrimai, kurių intervencijos grupėje dalyvavo mažiau nei 10 pacientų.

• Atvejo analizės tyrimai. • Dublikatai.

12.5. Paieškos strategija ir rezultatai

Į duomenų bazę suvedus raktinius žodžius iš viso rasti 157 straipsniai. Mokslinės publikacijos antriktos trimis etapais. Pirmojo etapo metu, pritaikius minėtus filtrus (10 years, human, english), atmesti straipsniai senesni nei 10 metų ir parašyti ne anglų kalba. Šio etapo metu buvo atmesti 74 straipsniai, tolimesniai analizei likus 83 straipsniams. Antrojo etapo metu, perskaičius pavadinimą ir santrauką, buvo atrinktos 18 publikacijos, potencialiai atitinkančios įtraukimo kriterijus bei atmestos 65 dėl temos neatitikimo, netinkamo tyrimo tipo, dublikatai. Trečiojo etapo metu, atlikus šių publikacijų pilną analizę, į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktos 7 publikacijos, atitikusios įtraukimo kriterijus. Publikacijų atrankos schema pavaizduota 1pav.

1 lentelė. Publikacijų atrankos schema

Publikacijos, rastos atlikus paiešką PubMed duomenų

bazėje (n=157)

Įtrauktos į sisteminę apžvalgą publikacijos

(n=7)

Atrinktos publikacijos viso straipsnio analizei (n=18) Atrinktos publikacijos pavadinimo ir santraukos skaitymui (n=83) Atmestos publikacijos,

neatitikusios filtrų (10 years, human, english)

(n=74)

Atmestos publikacijos, atlikus pavadinimo ir santraukos

analizę (n=65)

Atmestos publikacijos po pilno teksto analizės (n=11) Ide nt ifi kav im as A trank a T ink am um as Įtr auk im as

12.6. Metodologinė tyrimų kokybė

Metodologinė tyrimų kokybė buvo įvertinta naudojant PEDro (angl. Physiotherapy Evidence Database) skalę, kuri pagrįsta vienuolikos kokybės kriterijų sąrašu, klinikinių tyrimų kokybei nustatyti. 1 kriterijus nėra įtrauktas į bendrą balų sumą, todėl maksimali balų suma – 10 balų. Tyrimai, kurie surenka ≥ 6 balus, klasifikuojami kaip aukštos kokybės tyrimai, 4-5 balus kaip pakankamos kokybės tyrimai, o tyrimai surenkantys ≤ 3 balų, klasifikuojami kaip prastos kokybės tyrimai [62].

2 lentelė. Metodologinė tyrimų kokybė pagal PEDro skalę

Kriterijai: 2 – tiriamieji atsitiktinai paskirstyti į grupes; 3 – paskirstymas į grupes buvo slaptas; 4 – grupės buvo panašios svarbiausių prognostinių rodiklių atžvilgiu; 5 - ,,akli” tyrimo subjektai; 6 - ,,akli” tyrimą atlikę specialistai; 7 - ,,akli” tyrimo vertintojai; 8 - bent vieno iš pagrindinio rezultato matavimai buvo gauti iš daugiau kaip 85% tiriamųjų, iš pradžių paskirstytų grupėmis; 9 – visiems tiriamiesiems buvo paskirtas gydymas arba kontrolinė sąlyga; 10 – pateikiama statistinė analizė; 11 – pateikti tyrimo rezultatai ir jų kintamumas bent pagal vieną matą.

Tyrimai 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Viso Smialek ir kt. (2013) - - - 1 1 1 1 4 Dougherty ir kt. (2015) 1 - 1 - - - 1 1 1 1 6 Piotrowicz ir kt. (2015) 1 - 1 - - - 1 1 1 1 6 Berg ir kt. (2015) 1 - 1 - - 1 1 1 1 1 7 Isaksen ir kt. (2014) 1 - 1 - - - 1 1 1 1 6 Smolis - Bak ir kt. (2019) 1 - - - 1 1 1 1 5 Choi ir kt. (2017) 1 - - - 1 1 1 1 5

12.7. Tyrimų charakteristikos

Į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 7 moksliniai straipsniai. Visi tyrimai buvo perspektyviniai. Mokslinėse publikacijose aprašomi tyrimai vykdyti skirtingose pasaulio valstybėse – trys tyrimai atlikti Lenkijoje, po vieną tyrimą Jungtinėse Amerikos Valstijose, Danijoje, Norvegijoje ir Pietų Korėjoje. Moksliniai straipsniai paskelbti tarp 2010 – 2020 metų.

Bendras tyriamųjų skaičius atrinktuose moksliniuose straipsniuose buvo 631. Tyriamųjų imtys atskirose publikacijose svyruoja nuo 24 iki 196 pacientų. Visuose tyrimuose didesnę pacientų dalį sudarė vyrai. Tyrimuose dalyvavusių pacientų amžiaus vidurkis atskirose publikacijose svyruoja nuo 54 iki 69 metų.

3 lentelė. Bendrosios tyrimų charakteristikos

Eil. Nr. Tyrimo autoriai, publikacijos metai Imties dydis Studijų dalyvių amžius Studijų dalyvių lytis Tyrimo tikslas 1. Smialek ir kt., Lenkija, 2013 [63] n = 45 a = 62.2 M = 17 V = 28 Įvertinti reabilitacijos saugumą ir naudą pacientams po IKD implantacijos. 2. Dougherty ir kt., JAV, 2015 [64] n = 160 a = 54.9 ± 12.2 M = 36 V = 124 Įvertinti reabilitacijos saugumą ir efektyvumą pacientams po IKD implantacijos bei palyginti su įprastine priežiūra. 3. Piotrowicz ir kt., Lenkija, 2015 [65] n = 107 a (IG) = 54.4 ± 10.9 a (KG) = 62.1 ± 12.5 M = 12 V = 95 Įvertinti reabilitacijos saugumą ir efektyvumą pacientams po IKD implantacijos bei palyginti su įprastine priežiūra.

4. Berg ir kt., Danija, 2015 [66] n = 196 a = 57.2 ± 13.2 M = 38 V = 138 Įvertinti reabilitacijos saugumą ir efektyvumą pacientams po IKD implantacijos bei palyginti su įprastine priežiūra. 5. Isaksen ir kt., Norvegija, 2014 [67] n = 35 a (IG) = 65 ± 9 a (KG) = 69 ± 9 M = 3 V = 32 Įvertinti reabilitacijos saugumą ir naudą pacientams, sergantiems ŠN ir turintiems IŠP. 6. Smolis – Bak ir kt., Lenkija, 2019 [68] n = 61 a (IG) = 62.1 ± 8.6 a (KG) = 66.7 ± 7.9 M = 8 V = 53 Įvertinti reabilitacijos efektyvumą pacientams po IKD implantacijos ir palyginti rezultatus su pacientais, kuriems implantuotas ŠRP ir reabilitacija netaikyta. 7. Choi ir kt., Pietų Korėja, 2017 [69] n = 24 a (IG1) = 59.4 ± 14.1 a (IG2) = 62.0 ± 7.1 M = 5 V = 19

Ištirti reabilitacijos poveikį ir saugumą didelės rizikos KVL sergantiems ir IKD turintiems pacientams bei palyginti šiuos rezultatus su mažos rizikos pacientų grupe.

Sutrumpinimų paaiškinimai: IG – intervencinė grupė; KG – kontrolinė grupė; IKD – implantuotas kardioverteris defibriliatorius; M – moterys; V – vyrai; IŠP – implantuotas širdies prietaisas; ŠRP – širdį resinchronizacijantis prietaisas, a – amžius; ŠN – širdies nepakankamumas; KVL – kardiovaskulinės ligos.

Smialek ir kt. tyrime visi pacientai priklausė tiriamųjų grupei, t.y. visi pacientai turėjo IKD ir dalyvavo reabilitacijos programoje [63]. Kituose šešiuose tyrimuose buvo išskirtos tiriamoji ir kontrolinė grupės, tačiau skyrėsi kontrolinių grupių charakteristikos [64 - 69]. Dviejuose tyrimuose ir tiriamosios, ir kontrolinės grupės pacientai turėjo IKD, tiriamajai grupei buvo taikyta reabilitacija, o kontrolinei grupei įprastinė priežiūra [64, 66]. Smolis – Bak ir kt. tyrime kontrolinę grupę sudarė pacientai su ŠRP

ir jai reabilitacija nebuvo taikyta [68]. Choi ir kt. tyrime tiriamųjų grupę sudarė didelės rizikos pacientai su IKD, kuriems buvo taikyta reabilitacija, o kontrolinę grupę sudarė mažos rizikos pacientai, kuriems taip pat buvo taikyta reabilitacija [69]. Piotrowicz ir kt. tyrime ir tiriamąją, kuriai buvo taikyta reabilitacija, ir kontrolinę grupę, kuriai buvo taikyta įprastinė priežiūra, sudarė pacientai, sergantys NŠA III klasės ŠN, iš kurių tik dalis turėjo IKD [65]. Isaksen ir kt. tyrime ir tiriamąją grupę, kuriai buvo taikyta reabilitacija, ir kontrolinę grupę, kuriai reabilitacija nebuvo taikyta, sudarė pacientai su IŠP, iš kurių tik didžioji dalis buvo IKD [67].

4 lentelė. Tyrimų grupių charakteristikos.

Tyrimo autoriai

Tyrimo grupių imtys

Tyrimo grupių ypatybės Taikyta intervencija

Smialek ir kt. [63]

IG = 45 Visiems pacientams prieš 6 sav. implantuotas IKD.

39 pacientams IKD implantuotas pirminei profilaktikai, 6 – antrinei. IG - kompleksinė reabilitacija Dougherty ir kt. [64] IG = 84 KG = 76

Visiems pacientams vidutiniškai prieš 3 m. implantuotas IKD.

68 pacientams IKD impantuotas pirminei profilaktikai, 92 – antrinei. IG – aerobinio treniravimosi programa KG – įprastinė sveikatos priežiūra Piotrowicz ir kt. [65] IG = 75 KG = 32

Visi pacientai sirgo II-III NŠA klasės ŠN, visų KS IF buvo ≤ 40%.

65% tyrime dalyvavusių pacientų turėjo IKD (IG – 65 pacientai, KG – 16).

IG – aerobinio treniravimosi programa KG – įprastinė sveikatos priežiūra Berg ir kt. [66] IG = 99 KG = 97

Visiems pacientams buvo implantuotas IKD.

131 pacientui IKD implantuotas pirminei profilaktikai, 65 – antrinei.

IG – kompleksinė reabilitacija

KG – įprastinė sveikatos priežiūra

Isaksen ir kt. [67]

IG = 24 KG = 11

Visiems pacientams prieš daugiau nei 2 mėn. implantuotas IŠP (83% - IKD, 17% - ŠRP).

49% - IKD implantuotas pirminei profilaktikai, 51% - antrinei.

IG - 79% pacientų turėjo IKD.

KG – 91% turėjo IKD. IG – intervalinis aerobinis treniravimas KG – įprastinė sveikatos priežiūra Smolis – Bak ir kt. [68] IG = 33 KG = 28

Visi pacientai sirgo III NŠA klasės ŠN, visų KS IF buvo <35%.

IG - daugiau nei prieš 6 sav. implantuotas IKD.

KG - daugiau nei prieš 6 sav. implantuotas ŠRP. IG – intervalinis aerobinis treniravimasis KG – įprastinė sveikatos priežiūra Choi ir kt. [69] IG1 = 12 IG2 = 12

IG1 sudarė didelės kardiologinės rizikos pacientai (diagnozuotas ŠN, KS IF <30%, neseniai įvykęs širdies sustojimo arba skilvelinės aritmijos epizodas, turi IŠP – 5 iš jų turėjo IKD).

IG2 sudarė mažos kardiologinės rizikos pacientai, kurie neturėjo didelės rizikos grupei taikytų kriterijų.

Abejoms grupėms taikyta aerobinio treniravimosi programa.

Sutrumpinimų paaiškinimai: IG – intervencinė grupė; KG – kontrolinė grupė; IKD – implantuotas kardioverteris defibriliatorius; IŠP – implantuotas širdies prietaisas; ŠRP – širdį resinchronizacijantis prietaisas; ŠN – širdies nepakankamumas; KS – kairysis skilvelis; IF – išmetimo frakcija, NŠA – Niujorko širdies asociacija.

13.

Rezultatai

Visuose 7 moksliniuose tyrimuose pacientai su IKD dalyvavo reabilitacijos programose.

Smialek ir bendraautorių atliktame tyrime [63] pacientams su IKD buvo taikyta kompleksinė reabilitacija. Prieš pradedant reabilitacijos programą kiekvienam pacientui buvo atlikti testai tiksliniam širdies ritmui nustatyti ir parinkti tinkamą treniruočių krūvį. Reabilitaciją sudarė dvi fazės. Pirmoji fazė buvo stacionarinė ir ji buvo vykdyta 2 savaites. Šios fazės metu, pacientui pagal jo fizinį pajėgumą, kuris buvo nustatytas pagal metabolinio ekvivalento (MET) dydį, buvo parenkama A, B arba C reabilitacijos programa. A programą sudarė: kvėpavimo pratimai 15-20 min. du kartus dienoje ir intervalinės ištvermės treniruotės (apkrova 50 vatų) 20-30 min. 1 kartą per dieną, kai sportuojama 2 min. ir ilsimasi 1-2 min. Šios programos metu rekomenduotas tikslinis ŠSD atitiko 40-60% maksimalaus ŠSD. B programą sudarė: kvėpavimo pratimai 15-20 min. du kartus dienoje ir intervalinės ištvermės treniruotės (apkrova 0-25 vatai) 15 min. 1-2 kartus per dieną, kai 4 min. sportuojama, o 2 min. ilsimasi. Tikslinis ŠSD treniruotės metu buvo 30% didesnis nei ramybės ŠSD. C programą sudarė: 5-10 min. apšilimas 1-2 kartus dienoje, kvėpavimo pratimai 15-1-20 min. du kartus dienoje, intervalinės ištvermės treniruotės (be apkrovos) 20-30 min. po tris sesijas per savaitę, kai 4 min. treniruojamasi, o 3 min. ilsimasi. Tikslinis ŠSD buvo 10-15% didesnis nei ramybės ŠSD. Antroji reabilitacijos fazė truko 12 savaičių ir jos metu treniravimasis vyko 5 kartus per savaitę ir kiekvieną treniruotę sudarė: 5-15 min. apšilimas, apimantis kvėpavimo pratimus, lengvo pasipriešinimo pratimus koordinacijos lavinimo pratimus; 10-30 min. aerobiniai intervaliniai ištvermės pratimai kartu su pasipriešinimo pratimais ir 5 min. pratimai atsipalaidavimui (kvėpavimas ir tempimai). Be to, abiejų reabilitacijos fazių metu pacientai buvo mokomi atsipalaidavimo pratimų, vyko psichologinės būklės vertinimas, vykdytas pacientų mokymas, susijęs su gyvenimo būdo keitimu.

Dougherty ir kitų atliktame tyrime [64] pacientai su IKD buvo suskirstyti į dvi grupes: tiriamąją grupę, kuri 24 savaites ambulatoriškai vykdė aerobinio treniravimosi programą, ir kontrolinę grupę, kuriai buvo paskirta tik įprastinė sveikatos priežiūra. Tiriamajai grupei paskirtą reabilitacijos programą sudarė dvi fazės. Pirmoji fazė truko 8 savaites, kurių metu buvo vykdomas aerobinis treniravimasis 1 valandą per dieną, 5 dienas per savaitę. Treniruotės sesiją sudarė: 5 min. apatinių galūnių tempimo pratimai; ėjimas savu tempu tol, kol bus pasiektas tikslinis ŠSD (1-2 savaites – 60-65% ŠSD reservo, 3-4 savaites – 70-75%, 5-8 savaites 80-85%), toliau tęsiant ėjimą 1 valandą reikiamu tempu; ėjimas lėtu tempu ir apatinių galūnių tempimo pratimai. Antroji fazė truko 16 savaičių, kurių metu vykdytas aerobinio pajėgumo palaikymas 150 min. per savaitę. Šios fazės metu buvo tęsiamas vaikščiojimas tokiu

tempu, kad pasiektas ŠSD atitiktų 80% ŠSD reservo. Reabilitacijos programos protokolo laikymasis buvo stebimas telefoniniais skambučiais kiekvieną tyrimo savaitę bei vertinamas iš treniruočių registravimo žurnalų bei ambulatornių ŠSD įrašų. 24 savaičių laikotarpyje kontrolinės grupės pacientai treniravimosi nurodymų negavo, jų buvo paprašyta nekeisti fizinio aktyvumo įpročių. Be to, jie buvo stebimi ir konsultuojami telefonu kartą į mėnesį.

Piotrowicz ir bendraautorių tyrime [65] pacientai sergantys II-III NŠA klasės ŠN, iš kurių 65% pacientų turėjo IKD, buvo susikirstyti į dvi grupes: tiriamąją grupę ir kontrolinę. Tiriamoji grupė 5 kartus per savaitę, 8 savaites ambulatoriškai vykdė šiaurietiško ėjimo programą. Vieną treniravimosi sesiją sudarė: 5-10 min. apšilimas, atliekant kvėpimo ir lengvo pasipriešinimo pratimus, 15-45 min. šiaurietiškas ėjimas, 5 min. atvėsimas. Šiaurietiško ėjimo tempas turėjo būti toks, kad tikslinis ŠSD treniruotės metu siektų 40-70% ŠSD reservo dydžio. Treniruotės trukmė kiekvienam pacientui buvo parenkama individualiai pagal kardiopulmoninio testo metu nustatytą funkcinį pajėgumą. Jeigu pradinis VO2max rodiklis buvo <14 ml/kg/min, tai rekomenduota šiaurietiško ėjimo trukmė treniruotės metu

buvo 10 min. Jei pradinis VO2max rodiklis buvo 14-20 ml/kg/min, tai rekomenduota šiaurietiško ėjimo

trukmė treniruotės metu buvo 15 min. Jei pradinis VO2max rodiklis buvo > 20 ml/kg/min, tai

rekomenduota šiaurietiško ėjimo trukmė treniruotės metu buvo 20 min. Vėliau tyrimo metu treniruotės trukmė palaipsniui buvo ilginama. Treniravimosi programos vykdymas buvo stebimas ir analizuojamas nuotoliniu būdu. Kiekvienas pacientas gavo specialų nuotolinį įrenginį, kuris įrašydavo EKG ir perduodavo šiuos duomenis mobiliuoju ryšiu tyrimo stebėjimo centrui. Prieš kiekvieną treniravimosi sesijos pradžią tiriamosios grupės pacientai telefonu buvo apklausiami apie jų savijautą, taip pat pacientai mobiliuoju ryšiu perduodavo ramybės EKG, kraujospūdžio ir svorio duomenis. Po treniruotės stebėjimo centrui iš prietaiso buvo persiunčiama ėjimo metu užrašyta EKG. Visi duomenys buvo analizuojami tyrimo stebėjimo centre ir vertinamas reabilitacijos programos saugumas, efektyvumas bei tikslumas kiekvienam pacientui. Kontrolinės grupės pacientams buvo taikoma įprastinė priežiūra.

Berg ir kitų atliktame tyrime [66] visi pacientai su IKD buvo suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tiriamajai grupei metus laiko buvo taikoma kompleksinės reabilitacijos programa, kurią sudarė fizinis treniravimasis ir psichoedukacija. Treniruotės buvo pradėtos praėjus 3 mėnesiams nuo reabilitacijos programos pradžios. Jos vyko 12 savaičių 2 kartus per savaitę. Treniruotės sesiją sudarė: 10 min. apšilimas, 8 min. dviračio minimas, 8 min. ėjimo arba bėgimo, 8 min. individualios aerobinės ištvermės treniruotės lipant laiptais arba bėgiojant bei atliekant pasipriešinimo pratimus pagrindinėms raumenų grupėms. Kiekviena sesija buvo užbaigiama 10 min. atsipalaidavimo pratimais. Sudarant individualų programos planą buvo atsižvelgta į veloergometrijos tyrimo duomenis bei įprastinį paciento fizinį aktyvumą. Aerobinės treniruotės buvo vykdomos taip, kad ŠSD pasiektų 80% maksimalaus ŠSD, o pasipriešinimo treniruočių metu ŠSD siekė 60-80% maksimalaus ŠSD. Tačiau, ŠSD buvo leista pakilti ne daugiau nei 10-15 dūžių žemiau IKD aktyvavimo slenksčio. Psichoedukacinės programa buvo

pradėta iš karto po išrašymo iš stacionaro. Pacientams kartą per mėnesį pirmus 6 mėnesius, o vėliau kas du mėnesius buvo teikiama informacija apie gyvenimo modifikavimą po IKD implantacijos, buvo konsultuojami dėl savo emocinės būklės. Kontrolinėje grupėje buvusiems pacientams buvo suteikta įprastinė sveikatos priežiūra, kurią sudarė medicininis stebėjimas, standartinis gydymas pagal konkrečias paciento ligas, IKD parametrų kontrolė bei dviejų valandų grupiniai užsiėmimai, kuriuose buvo teikiama informacija apie IKD.

Isaksen ir bendraautoriai atliko tyrimą [67], kurio metu 35 pacientus su IŠP, iš kurių 83% turėjo IKD, suskirstė į tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tiriamajai grupei buvo paskirta 12 savaičių intervalinio aerobinio treniravimosi reabilitacijos programa. Pacientai treniravosi 3 kartus per savaitę po 60 min. 3 mėnesius. Treniruotės sesija buvo pradedama 15 min. apšilimu, kurio metu ŠSD turėjo pasiekti 60-70% maksimalaus ŠSD. Tuomet pacientai treniravosi ant bėgtakio arba dviračio. Šį treniruotės etapą sudarė 4 intervalai, kurių kiekvieną sudarė: 4 min., kurių metu pasiekiamas ŠSD atitiko 85% maksimalaus ŠSD, 3 min., kurio metu turėjo būti pasiekiamas 60-70% maksimalaus ŠSD atitinkantis ŠSD ir 5 min. atvėsimo. Treniruotės sesija būdavo užbaigiama 15 min. jėgos, tempimo ir atsipalaidavimo pratimais. Treniruočių metu pacientų ŠSD buvo fiksuojamas individualiais kardiomonitoriais, kurie padėdavo pacientams pasiekti tikslinį ŠSD.

Smolis – Bak ir kitų atliktame tyrime [68] dalyvavo 61 pacientas, sergantis III NŠA klasės ŠN, su kairiojo skilvelio išmetimo frakcija <35%. 28 iš jų buvo implantuotas ŠRP, 33 buvo implantuotas IKD. Pacientams su IKD buvo paskirta 6 mėnesių reabilitacijos programa. Jos metu pacientai 3 kartus per savaitę vykdė treniruotes, kurių kiekvieną sudarė: 30 min. treniruotė dviratiniu treniruokliu ir 5-10 min. pasipriešinimo pratimų. Vieną veloergometro sesijos seriją sudarė 3 min. apšilimas (10W), 2 min. intensyvus dviračio minimas, apsiekiant 120W, 2 min. mažo intensyvumo dviračio minimas (10W) ir 2 min. poilsio. Pasipriešinimo pratimai buvo skirti kiekvienos galūnės atskirai raumenų grupei, atliekant pratimą 1 min. su 10-12 pakartojimų. Treniruočių intensyvumas buvo parenkamas individualiai kiekvienam pacientui pagal maksimalų ŠSD, kuris buvo nustatytas kardiopulmoninio testo metu prieš pradedant reabilitacijos programą. Pacientų grupei su ŠRP reabilitacijos programa nebuvo paskirta.

Choi ir bendraautoriai atlikto tyrimą [69], kuriame dalyvavo 24 pacientai, iš kurių 12 priklausė didelės kardiologinės rizikos grupei. Jiems buvo diagnozuotas ŠN, jų KS IF buvo <30%, taip pat jiems neseniai buvo įvykęs širdies sustojimo arba pavojingos skilvelinės aritmijos epizodas bei dalis šių pacientų buvo su IŠP. Likusieji 12 pacientų neatitiko nei vieno iš šių kriterijų ir priklausė mažos rizikos pacientų grupei. Abiejų grupių pacientams buvo taikoma 6-8 savaičių reabilitacijos programa. Jos metu 3 kartus per savaitę pacientai ambulatoriškai treniravosi atlikdami aerobinės ištvermės pratimus prižiūrimi specialistų. Treniruočių sesijos trukmė buvo 60 min. Treniruočių intensyvumas buvo parenkamas kiekvienam pacientui individualiai pagal jo maksimalų ŠSD. Tikslinis ŠSD treniravimosi metu siekė 60% maksimalaus ŠSD 1-2 treniruočių savaitę, 70% 3-4 savaitę, 85% likusias savaites.

Pacientai su IKD buvo informuoti neviršyti ŠSD ribos, kuri buvo 30 dūžių žemiau IKD aktyvavimo slenksčio.

Apžvelgus tyrimus, galima teigti, kad, taikant reabilitaciją, pacientams su IKD, fizinis krūvis parenkamas individualiai, atsižvelgus į fizinio krūvio mėginio, atlikto prieš pradedant reabilitacijos programą, rezultatus. Šių pacientų treniravimas paprastai yra paremtas pastoviu arba intervaliniu ištvermės lavinimu kartu derinant ir kitas fizinio krūvio ir psichoedukacines programas. Svarbiausias treniravimosi parametras yra fizinio krūvio intensyvumas, kuris rekomenduojamas atsižvelgus į paciento maksimalų ŠSD arba ŠSD rezervą.

13.2. Reabilitacijos efektyvumo analizė.

Apžvelgus tyrimuose pateiktus VO2max rodiklio rezultatus prieš ir po reabilitacijos (5 lentelė),

galima matyti, kad visose tiriamosiose grupėse, nepaisant jų imties ir charakteristikų skirtumų, buvo pasiektas statistiškai reikšmingas VO2max rodiklio pagerėjimas. Tuo tarpu kontrolinėse grupėse,

kurioms reabilitacija nebuvo taikyta, VO2max rodiklio teigiamos dinamikos nebuvo. Išimtis stebėta

Smolis – Bak ir kt. tyrime [68], kur VO2max rodiklio pagerėjimas, nors ir mažesnis nei tiriamųjų grupėje,

stebėtas ir kontrolinėje grupėje.

Analizuotų tyrimų tiriamųjų grupių VO2max rodiklis prieš reabilitacija vidutiniškai buvo 18,54

± 6.3 ml/kg/min. Po reabilitacijos tiriamosios grupės VO2max rodiklis vidutiniškai siekė 20,96 ± 6.7

ml/kg/min. VO2max rodiklis tiriamojoje grupėje vidutiniškai pagerėjo 10,51%. Didžiausias VO2max

rodiklio teigiamas pokytis (20%) tiriamųjų grupėje pasiektas Choi ir kt. tyrime [69].

Nagrinėtuose tyrimuose kontrolinių grupių VO2max rodiklis prieš tyrimą vidutiniškai buvo 19,08

± 5.1 ml/kg/min. Po tyrimo kontrolinės grupės VO2max rodiklis vidutiniškai siekė 20,16 ± 6,1

ml/kg/min. VO2max rodiklis kontrolinėje grupėje vidutiniškai pagerėjo 1,39%. Daugumoje tyrimų

kontrolinėse grupėse stebėta neigiama VO2max rodiklio dinamika [64-67]. Vieninteliame Smolis – Bak

ir kt. atliktame tyrime [68] kontrolinėje grupėje stebėtas teigiamas VO2max rodiklio pokytis.

Visuose tyrimuose kontrolinėms grupėms taikyta įprastinė sveikatos priežiūra. Išimtimi buvo Choi ir kt. tyrimas [69], kuriame kontrolinei grupei kaip ir tiriamajai buvo taikyta reabilitacija. Dėl šios priežasties Choi ir kt. tyrimo [69] kontrolinės (antrosios intervencinės) grupės teigiamas VO2max

5 lentelė. Reabilitacijos efektyvumo analizė

* - Statistiškai nereikšmingas pokytis.

** - Į pokyčio vidurkį neįtrauktas [69] tyrimo kontrolinės (antrosios intervencinės) grupės VO2max

rodiklio pokytis (%). Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė VO2max prieš reabilitaciją (ml/kg/min) VO2max po reabilitacijos p Pokytis (%) VO2max prieš tyrimą (ml/kg/min) VO2max po tyrimo p Pokytis (%) Smialek ir kt., 2013 [63] 21.3 ± 9.2 24.2 ± 10.3 0.007 11,98 Dougherty ir kt., 2015 [64] 24.6 ± 5.7 26.9 ± 7.7 0.001 8,55 23.5 ± 5.8 23.4 ± 6.0 0.001 -0,42 Piotrowicz ir kt., 2015 [65] 16.1 ± 4.0 18.4 ± 4.1 0.0001 12,5 17.4 ± 3.3 17.2 ± 3.4 >0,05* -1,16 Berg ir kt., 2015 [66] 20.98 ± 7.98 23.01 ± 8.91 0.004 8,82 20.88 ± 7.8 20.79 ± 8.1 0.004 -0,43 Isaksen ir kt., 2014 [67] 17.4 ± 4.6 18.4 ± 5.3 0.01 5,43 16.9 ± 2.8 16.2 ± 2.7 0.01 -4,32 Smolis-Bak ir kt., 2019 [68] 12.6 ± 3.9 14.8 ± 5.8 0.002 14,86 11.5 ± 3.9 13.4 ± 4.4 0.02 14,17 Choi ir kt., 2017 [69] 16.8 ± 4.7 21.0 ± 4.8 0.001 20 24.3 ± 7.1 30.0 ± 12.3 0.021 19 Vidurkis 18,54 ± 6.3 20,96 ± 6.7 10,51 19,08 ± 5.1 20,16 ± 6,1 1,39**

13.3. Reabiltacijos saugumo analizė.

6 moksliniuose tyrimuose nagrinėtas reabilitacijos saugumas pagal kardioverterių iškrovų arba reabilitacijos metu pasireiškusių aritmijų dažnį.

Smialek ir kt. tyrime [63] nebuvo nustatyta mirčių ar nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių pacientams su IKD, dalyvaujant reabilitacijos programoje. Vėliau, atliekant IKD užfiksuotų duomenų analizę, nustatyta, kad 7 pacientams buvo ventrikulinės tachikardijos epizodas, 1 pacientas patyrė netinkamą kardioverterio iškrovą, kurią išprovokavo prieširdžių virpėjimas su greitu skilvelių susitraukimo dažniu, 2 pacientai patyrė tinkamas kardioverterio iškrovas dėl skilvelio virpėjimo. Kaip bebūtų, visi šie įvykiai fiksuoti namuose, antrosios reabilitacijos fazės metu, dienomis, kai pacientai nesitreniravo ir nuo paskutinės treniruotės buvo praėję 12 – 20 valandų. Taigi, registruoti įvykiai nėra sietini su vykdyta reabilitacijos programa.

Dougherty ir bendraautorių tyrime [64] mirčių ar staigių širdies sustojimų, IKD terapijos, t.y. kardioversinės iškrovos arba antitachikardinės stimuliacijos, epizodų, susijusių su vykdyta reabilitacijos programa, nebuvo užfiksuota, tačiau buvo stebėtas ventrikulinių aritmijų pasireiškimas. Bet kuri IKD terapija, pasireiškusi treniravimosi metu arba valandą po jos buvo laikoma susijusi su fiziniu krūviu. Iš viso, per 24 tyrimo savaites kardioversinių iškrovų pacientų grupėje, kuri vykdė reabilitacijos programą, buvo 4, tačiau nei viena iš jų nebuvo susijusi su fiziniu krūviu. Kontrolinėje grupėje buvo 8 kardioversinės iškrovos. Antitachikardinių stimuliacijų per visą tyrimo laikotarpį intervencinėje grupėje buvo 7, 1 iš jų susijusi su fiziniu krūviu. Kontrolinėje grupėje užfiksuoti 2 antitachikardinės stimuliacijos epizodai. Skirtumai tarp intervencinės ir kontrolinės grupės nebuvo statistiškai reikšmingi, tačiau kontrolinėje grupėje buvo dažnesnės kardioversinės iškrovos, o inervencinėje grupėje antitachikardinės stimuliacijos.

Piotrowicz ir kitų atlikto tyrimo [65] metu nebuvo užfiksuota mirčių ar nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių. Nebuvo pastebėta jokių aritmijos ar miokardo išemijos simptomų. Nors tiriamojoje grupėje buvo registruota viena, o kontrolinėje grupėje dvi IŠP intervencijos, jos įvyko ne treniruočių sesijos metu. Treniravimosi metu IŠP intervencijų neužfiksuota. Taigi, šio tyrimo metu vykdyta šiaurietiško ėjimo programa, ŠN sergantiems, jų tarpe ir IKD turintiems, pacientams buvo saugi. Berg ir bendraautoriai vienerius metus vykdytame tyrime [66] neužfiksavo mirties atvejų, nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių ar IKD intervencijos atvejų, kurie būtų pasireiškę treniravimosi metu. Kaip bebūtų, ne fizinio krūvio metu vienam pacientui vidutiniškai ventrikulinės tachikardijos arba skilvelių virpėjimo epizodų buvo 3.7 ± 8.3, p < 0.71 tiriamųjų grupėje ir 10.5 ± 71.5, p < 0.71 kontrolinėje grupėje. Taip pat ne fizinio krūvio metu vienam pacientui vidutiniškai antitachikardinės stimuliacijos epizodų buvo 3.9 ± 18.4, p < 0.42 tiriamųjų grupėje ir 9.8 ± 65.5, p < 0.42 kontrolinėje grupėje. Be to, ne fizinio krūvio metu vienam pacientui vidutiniškai IKD iškrovos epizodų buvo 0.20 ±

0.9, p < 0.76 tiriamųjų grupėje ir 0.43 ± 2.0, p < 0.76 kontrolinėje grupėje. Pateiktas IKD iškrovų skaičius reikšmingai nesiskyrė tarp grupių. Nepastebėta ir reikšmingo skirtumo tarp IKD iškrovų ir antitachikardinės stimuliacijos epizodų skaičiaus.

Isaksen ir kitų atlikto tyrimo [67] metu nebuvo užfiksuota jokių su vykdyta reabilitacijos programa susijusių nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių ar IKD intervencijų, nei vienam pacientui nepasireiškė simptominių aritmijų. Reabilitacijos programos vykdymo laikotarpiu buvo užfiksuotas vienas ne su fiziniu krūviu susijusios antitachikardinės stimuliacijos epizodas tiriamojoje grupėje. Be to, IKD duomenų analizė atskleidė, kad tiriamųjų grupėje buvo 5, o kontrolinėje grupėje 4 trumpalaikės skilvelinės tachikardijos epizodai reabilitacijos laikotarpiu, tačiau nei viena iš jų nebuvo treniruotės ar 12 valandų po jos metu. Poreabilitaciniu laikotarpiu (iki pirmojo ambulatorinio vizito IKD kontrolei) 5 pacientai iš tiriamosios grupės sumoje patyrė 12 IKD iškrovų, o 4 pacientai iš kontrolinės grupės sumoje patyrė 8 iškrovas, tačiau nei viena IKD intervencija nebuvo siejama su fiziniu krūviu. Taigi, šis tyrimas parodė, kad aerobinis intervalinis treniravimasis yra saugus pacientams su IKD.

Choi ir bendraautorių atlikto tyrimo [69] metu nebuvo užfiksuota jokių nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių, įskaitant simptomines aritmijas, staigų širdies sustojimą ar MI. Be to, reabilitacijos programos vykdymo metu nei vienam pacientui nebuvo užfiksuota IKD intervencija. Taigi, aerobinės ištvermės treniruotės yra saugios tiek mažos, tiek didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams.

14.

Rezultatų aptarimas

Kompleksinė kardiologinė reabilitacija, susidedanti iš fizinio treniravimo ir psichoedukacinių programų, rekomenduojama įvairiomis KVL sergantiems pacientams [3]. Kaip bebūtų, pasaulyje vis dar nėra tarptautinių standartizuotų gairių, kuriose būtų pateikiamos fizinio treniravimo bei psichosocialinio švietimo rekomendacijos pacientams, turintiems IKD. Be to, yra didelis trūkumas tyrimų, kurie įrodytų kardiologinės reabilitacijos efektyvumą ir saugumą šios grupės pacientams [70]. Todėl, šia sistemine literatūros apžvalga buvo siekiama apžvelgti mokslinius straipsnius, kuriuose aprašoma pacientų reabilitacija po IKD implantacijos, siekiant išanalizuoti taikytas reabilitacijos programas bei įvertinti reabilitacijos efektyvumą, vertinant VO2max rodiklį prieš ir po reabilitacijos, ir saugumą, atsižvelgiant

į reabilitacijos metu užfiksuotus nepageidaujamus kardiovaskulinius įvykius bei IKD iškrovas.

Visuose apžvalgoje nagrinėtuose tyrimuose reabilitacijos programos buvo pagrįstos aerobiniu treniravimusi, t.y. aerobiniais ištvermės pratimais [63, 69], vaikščiojimu [66], šiaurietišku ėjimu [65] bei treniravimusi ant dviračio ar bėgimo takelio [66-68]. Intervalinė aerobinių treniruočių metodika buvo taikyta trijuose tyrimuose [63, 67, 68]. Taip pat treniruočių sesijų apšilimo arba atvėsimo metu buvo atliekami kvėpavimo pratimai [63, 65], tempimo pratimai [64, 67], koordinacijos lavinimo pratimai [63]. Be to, daugumoje tyrimų aerobinės ištvermės pratimai buvo derinami kartu su jėgos pratimais [63, 65-68]. Keliuose tyrimuose buvo vykdoma psichosocialinė edukacija [63, 66]. Reabilitacijos trukmė variavo nuo 6 savaičių [69] iki 6 mėnesių [68]. Treniruotės vyko 2 kartus per savaitę [66], 3 kartus per savaitę [67-69], 5 kartus per savaitę [65]. Dviejų tyrimų metu reabilitacija buvo vykdoma 2 etapais. Viename iš jų [63] 1 etapas buvo stacionarinis, kurio metu kvėpavimo pratimų sesija buvo atliekama 2 kartus per dieną, o fizinio treniravimo pratimai atliekami kartą per dieną arba 3 kartus per savaitę. 2 etapo metu treniravimasis vyko 5 kartus per savaitę. Kito tyrimo [64] metu 1 reabilitacijos fazėje treniruotės vyko 5 kartus per savaitę, o 2 fazės metu 150 min. per savaitę. Daugumoje tyrimų [64, 65, 67, 69] vienos treniruotės sesijos trukmė buvo 60 min. Likusiuose tyrimuose treniruotės truko nuo 40 min. [68] iki 50 min. [63]. Visų tyrimų metu, prieš pradedant vykdyti reabilitacijos programą, buvo atliktas fizinio krūvio mėginys, pagal kurio rezultatus (pvz.: VO2max, MET rodiklius) pacientams buvo

parenkamas individualus fizinio krūvio intensyvumas. Treniruočių intensyvumas buvo rekomenduojamas, nurodant tikslinį ŠSD, kuris atitiko procentinę dalį maksimalaus ŠSD [63, 66-69] arba ŠSD rezervo [64, 65]. Visuose tyrimuose vykdytos treniruotės buvo vidutinio intensyvumo ir tikslinis ŠSD vidutiniškai atitiko 60-80% maksimalaus ŠSD arba ŠSD rezervo.

Reabilitacijos poveikis ir efektyvumas pacientams po IKD implantacijos buvo vertinamas pagal VO2max rodiklio pokyčius prieš ir po reabilitacijos programos įvykdymo. Visuose analizuotuose

tyrimuose tarp pacientų, kurie dalyvavo reabilitacijoje, stebėta teigiama šio rodiklio dinamika jos eigoje. Tyrimuose, kuriuose buvo taikytos vidutinio, pastovaus intensyvumo aerobinės treniruotės