LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Aida Budrevičiūtė
PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS
PASLAUGAS TEIKIANČIŲ ĮSTAIGŲ
KURIAMOS VERTĖS II TIPO CUKRINIU
DIABETU SERGANTIEMS PACIENTAMS
VALDYMAS IR KONKURENCINGUMO
DIDINIMO GALIMYBĖS
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
visuomenės sveikata (M 004)
Disertacija rengta 2013–2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakulteto Sveikatos vadybos katedroje.
Mokslinė vadovė
prof. habil. dr. Ramunė Kalėdienė (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004). Konsultantė
prof. habil. dr. Jadvyga Petrauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004). Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos visuomenės sveikatos mokslų krypties taryboje:
Pirmininkė
prof. dr. Ida Liseckienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medi-cinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004).
Nariai:
prof. dr. Rūta Ustinavičienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004);
prof. dr. Rasa Verkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, medicina – M 001);
prof. dr. Asta Savanevičienė (Kauno technologijos universitetas, sociali-niai mokslai, vadyba – S 003);
prof. dr. Anita Villeruša (Rigos Stradinio universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004).
Disertacija ginama viešajame Visuomenės sveikatos mokslų krypties ta-rybos posėdyje 2020 m. liepos 2 d. 12 val. Lietuvos sveikatos mokslų univer-siteto Visuomenės sveikatos fakulteto 215 auditorijoje.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Aida Budrevičiūtė
VALUE MANAGEMENT FOR PATIENTS
WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS
AND OPPORTUNITIES TO INCREASE
COMPETITIVENESS IN PRIMARY
HEALTH CARE
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Public Health (M 004)
The Dissertation has been prepared at the Department of Health Management of the Faculty of Public Health of the Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2013–2020.
Scientific Supervisor
Prof. Habil. Dr. Ramunė Kalėdienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Public Health – M 004).
Consultant
Prof. Habil. Dr. Jadvyga Petrauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Public Health – M 004).
The Dissertation is defended at the Public Health Research Council of the Medical Academy of the Lithuanian University of Health Sciences: Chairperson
Prof. Dr. Ida Liseckienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Public Health – M 004).
Members:
Prof. Dr. Rūta Ustinavičienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Public Health – M 004);
Prof. Dr. Rasa Verkauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Medicine – M 001);
Prof. Dr. Asta Savanevičienė (Kaunas University of Technology, Social Sciences, Management – S 003);
Prof. Dr. Anita Villeruša (Riga Stradins University, Medical and Health Sciences, Public Health – M 004).
Dissertation will be defended at the open session of the Public Health Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences on the 2nd of July, 2020 at 12.00 PM in the 215 Auditorium of Faculty of Public Health at the Lithuanian University of Health Sciences.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
PAGRINDINĖS SĄVOKOS ... 8
ĮVADAS ... 9
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
2.1. Pirminės sveikatos priežiūros plėtra ... 13
2.2. Kitų šalių sveikatos paslaugų teikimo patirtys ... 16
2.3. Lėtinių neinfekcinių ligų valdymas pirminės sveikatos priežiūroje ... 19
2.4. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų kuriamos vertės tyrimas ... 21
2.5. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų kuriamos vertės valdymo veiklos ... 33
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 41
3.1. Mokslinio tyrimo etapai ir eiga ... 41
3.2. Kokybinio tyrimo modelis ir analizės metodologija ... 42
3.3. Kiekybinis tyrimas ... 44
3.3.1. Kiekybinio tyrimo organizavimas ir imties sudarymas ... 45
3.3.2. Instrumento sudarymo metodologija ... 47
3.3.3. Instrumento sudarymo modelis ... 52
3.3.4. Pacientų anoniminės apklausos klausimyno sudarymas ... 52
3.3.5. Bandomasis tyrimas ... 56
3.4. Tyrimo modeliai ir hipotezės ... 57
3.5. Statistiniai analizės metodai ... 62
4. TYRIMO REZULTATAI ... 64
4.1. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų kuriamos vertės valdymo prioritetai ... 64
4.2. Kiekybinio tyrimo socialinė demografinė respondentų analizė ... 73
4.2.1. Tyrimo respondentų socialinis demografinis skirstinys pagal pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų nuosavybės formą ... 73
4.2.2. Tyrimo respondentų socialinis demografinis skirstinys pagal II tipo cukrinio diabeto eigą ... 75
4.3. Pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, lūkesčių apie pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų kuriamos vertės, pasitenkinimo, išlaidų, elgsenos ketinimų vertinimas ... 79
4.4. Rinkodaros rinkinio elementų reikšmė formuojant pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų konkurencinį pranašumą ... 88
6
4.5. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų kuriama vertė II tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams pagal įstaigos
nuosavybės formą ... 99
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 103
5.1. Kuriamos vertės valdymo prioritetų nustatymas pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų veikla, kurianti konkurencinį pranašumą ... 103
5.2. Kuriamos vertės svarba pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų konkurencingumo didinimui ... 106
5.3. Rinkodaros veiklos reikšmė pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų konkurencingumo didinimo galimybių atradimui ... 109
6. DARBO STIPRYBĖS IR RIBOTUMAI ... 111
7. IŠVADOS ... 112
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 114
9. SUMMARY ... 116
10. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS... 138
11. AUTORĖS PUBLIKUOTŲ DARBŲ SĄRAŠAS... 161
11.1. Straipsnių, kuriuose buvo paskelbti tyrimų rezultatai, sąrašas ... 161
11.2. Mokslinių konferencijų, kuriose buvo paskelbti disertacijos tyrimų rezultatai, sąrašas ... 161
12. STRAIPSNIŲ KOPIJOS ... 163
PRIEDAI ... 219
1 priedas. Mokslinių tyrimų apžvalga ... 219
2 priedas. Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas atlikti biomedicininį tyrimą ... 223
3 priedas. Valstybinės duomenų inspekcijos raštas dėl išankstinės patikros nutraukimo ... 224
4 priedas. Kokybinis tyrimas. Klausimai grupių diskusijoms ... 225
5 priedas. Viešųjų ir privačių pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų skaičius Lietuvoje ... 226
6 priedas. Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo forma (kokybinio tyrimo dalyviams) ... 228
7 priedas. Grupinės diskusijos kokybės įvertinimo anketa ... 229
8 priedas. Pacientų anoniminės apklausos klausimynas ... 231
9 priedas. Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo forma (kiekybinio tyrimo dalyviams) ... 239
CURRICULUM VITAE ... 240
7
SANTRUMPOS
ES – Europos SąjungaJAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMO – Kaiser-Meyer-Olkin matas p – statistinis patikimumas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
PSPPĮ – pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios įstaigos rcr – Kramerio koeficientas
R – determinacijos koeficientas
n – absoliutus skaičius, imties dydis statistikoje SN – standartinis nuokrypis
8
PAGRINDINĖS SĄVOKOS
Medicinos praktika – gydytojo pagal įgytą profesinę kvalifikaciją ir nusta-tytą kompetenciją atliekama sveikatos priežiūra, apimanti asmens sveikatos būklės tikrinimą, ligų profilaktiką, diagnozavimą ir ligonių gydymą [141]. Pacientas – asmuo, kuris naudojasi gydymo įstaigų teikiamomis paslaugo-mis, nesvarbu, ar jis sveikas, ar ligonis [139].
Pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios įstaigos – šeimos gy-dytojo komandos teikiamos ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugos, apimant pirminę ambulatorinę odontologinę asmens sveikatos priežiūrą, pirminę ambulatorinę psichikos sveikatos priežiūrą.
Rinkodara – idėjų, prekių ir paslaugų sampratų įgyvendinimo procesas, api-mantis kainodaros, rėmimo, paskirstymo planavimą ir sukuriantis mainus, patenkinančius asmens ir įstaigos iškeltus uždavinius [24].
Konkurencija – geriausių išteklių gavimo procesas, kurio metu sukuriamas įstaigos pranašumas rinkoje ir padedantis išlaikyti lyderystę aptarnaujamos populiacijos segmente [192].
Konkurencija sveikatos priežiūros sektoriuje vadinamas mechanizmas, didinantis vertę rinkos dalyviams [192].
Konkurencinis pranašumas – įgyvendinimas vertės strategijos, kuri negali būti įgyvendinta esamo ar potencialaus konkurento [19].
Įstaigos konkurencingumas – konkurencinė strategija, kuri orientuojama į produktų ir paslaugų, teikiančių unikalią vertę vartotojui, tobulinimą [161]. Strateginis konkurencingumas pasiekiamas, kada įstaiga sėkmingai formu-luoja ir įgyvendina vertę kuriančią strategiją [109].
Šeimos gydytojas – medicinos gydytojas, įgijęs šeimos gydytojo profesinę kvalifikaciją [141].
Vartotojo pasitenkinimas yra vartotojų lūkesčių paslaugoms ir teikiamų paslaugų proceso vertinimas [173].
Vertė vartotojui apibrėžiamas vartotojo lūkesčių supratimas ir pranašumo suvokimas, kylantis iš paslaugų teikėjo vertės pasiūlymų; naudų buvimas; naudų derinys; naudų kaupimas [242].
9
ĮVADAS
Pirminės sveikatos priežiūros reforma pagrįsta teisingumu, sveikatos prie-žiūros autoritetų lyderyste, orientuojama į žmonių poreikius ir lūkesčius, sveikos bendruomenės kūrimą. Į žmogų orientuotai pirminei sveikatos prie-žiūrai būdinga priežiūra sutelkiama į sveikatos poreikių tenkinimą, ilgalaikius asmeninius santykius, suprantamą, tęstinę ir į asmenį orientuotą priežiūrą, pacientų atsakomybę už sveikatą, partnerystę tarp gydytojo, paciento ir bendruomenės. Akivaizdu, kad į asmenį orientuota priežiūra lemia geresnę gyvenimo kokybę, geresnį paciento problemų supratimą, didesnį paciento pasitenkinimą suteiktomis paslaugomis, padidėjusį bendrą pasitikėjimą asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjais, geresnę ligų profilaktikos integraciją [62]. Pagrindinės sveikatos sistemos plėtros kryptys yra sveikatos stiprinimas, ligų profilaktika, sergamumo ir mirtingumo mažinimas, svei-katos priežiūros vadybos ir finansavimo tobulinimas, sveisvei-katos priežiūros paslaugų pasiekiamumo, paslaugų kokybės, paciento saugos gerinimas.
Šiuolaikinės paslaugų įstaigos siekia kurti didesnę vertę vartotojams ir tokiu būdu įgauti konkurencinį pranašumą rinkoje. Kuriamos vertės valdymo prioritetų nustatymas – įstaigos konkurencinio pranašumo šaltinis. Vertės vartotojams kūrimo valdymas apima įstaigos paslaugų teikimo procesą, kurio rezultatus vertina vartotojas. Mokslinėje literatūroje diskutuojama apie vertės kūrimo procesą ir jo rezultatus, tačiau nėra vienos nuomonės apie vertės dimensijas ir jų vertinimą, vartotojo patiriamas išlaidas. Gamybos sektoriuje didesnis dėmesys skiriamas ekonominei vertės perspektyvai, o paslaugų sektoriuje – kokybės ir pasitenkinimo vertinimui. Tyrėjai analizuoja vartotojo suvokiamą vertę, kurios dimensijos apima vartotojo lūkesčių patenkinimą ir pasitenkinimą teikiamomis paslaugomis. Mokslinėje literatūroje dažnai išski-riamos ir vertinamos vartotojo suvokiamos vertės dimensijos, apimančios funkcinę, emocinę, socialinę vertes.
Tiriamojo darbo mokslinis naujumas. Pirminės sveikatos priežiūros
pa-slaugas teikiančios įstaigos (PSPPĮ) siekia konkurencinio pranašumo, atsi-žvelgdamos į pacientų poreikius ir lūkesčius bei jų pasitenkinimą teikia-momis sveikatos priežiūros paslaugomis. PSPPĮ tinklo plėtra Lietuvoje didina konkurenciją, todėl kuriamos vertės valdymo prioritetų nustatymas ir kon-kurencingumo didinimo galimybių nustatymas yra svarbus pacientams ir sveikatos apsaugos sistemai. Teigiama, kad pacientas laisvai renkasi pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėją ir šeimos gydytoją, kad gautų sveikatos priežiūros paslaugas [138]. Lietuvos PSPPĮ kuriamos vertės valdymas, sie-kiant didesnio konkurencingumo, yra naujas medicinos ir sveikatos mokslų tyrimo objektas. Lietuvoje teoriniai ir praktiniai PSPPĮ konkurencingumo
10
aspektai iki šiol giliau netyrinėti. Šio darbo metu pirmą kartą Lietuvoje tirta PSPPĮ kuriamos vertės valdymas ir konkurencingumo didinimo galimybės. Mokslinio tiriamojo darbo mokslinis naujumas akivaizdus, nes kuriamos vertės valdymas analizuotas PSPPĮ vadovų ir pacientų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, požiūriu bei pateikta daugiamatė vertės analizė. Disertacijos rezultatai gali būti naudojami tiek vadybos mokslo teorijoms pagrįsti, tiek PSPPĮ veiklai gerinti.
Darbo temos problematika. Didėjant konkurencijai tarp PSPPĮ, atsiranda
poreikis veikloje taikyti naujus vadybos metodus. Rinkodaros veikla mažai tyrinėta Lietuvos sveikatos sistemoje, kada kitose šalyse rinkodara yra pripažinta sveikatos įstaigų vadybos funkcija. Šiuolaikinių vadybos teorijų ir praktinių pavyzdžių taikymas reiškia didesnę vertę pacientams ir yra konkurencinio pranašumo pagrindas sveikatos priežiūros įstaigų veikloje. Siekiant teikti vertės pasiūlymus pacientams ir kartu kurti didesnę vertę, gydymo įstaigos tiek teoriniu, tiek praktiniu požiūriu rinkodaros veiklą vertina teigiamai [144]. Kuriamos vertės valdymas pirminėje sveikatos priežiūroje kelia daug klausimų ir yra diskusijų objektas. Vertės elementų nusakymas ir jų analizė pagrindas kurti ir įgyvendinti lėtinių neinfekcinių ligų valdymo programas ir projektus, kurie gali padėti valdyti ligų pasekmes ir didinti pacientų pasitenkinimą teikiamomis sveikatos priežiūros paslaugomis [175]. Vienas pagrindinių PSPPĮ iššūkių Lietuvoje – lėtinių neinfekcinių ligų valdymas, prasidedadantis nuo ligų rizikos veiksnių nustatymo, jų mažinimo strategijos iki ligos eigos prognozės numatymo. II tipo cukrinis diabetas – vienas pagrindinių iššūkių pirminėje sveikatos priežiūroje, kadangi ligos komplikacijos, rizikos veiksnių valdymas, pacientų žinių vadyba išlieka prio-ritetinėmis veiklos kryptimis. Asmenų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, gyvenimo kokybės gerinimas, įtraukiant pirminės sveikatos priežiūros medi-cinos specialistų komandą, yra pagrindinis kuriamos vertės valdymo pagrin-das. Veiksnių, lemiančių II tipo cukrinio diabeto eigą, nustatymas yra gali-mybė surasti efektyvias ligų valdymo priemones. II tipo cukrinio diabeto eigos numatymas padeda gydytojams ir įstaigų vadovams nustatyti prioritetus bei priimti sprendimus, didinančius vertę pacientams. Disertacijoje atsklei-džiamas pasirinktos tikslinės pacientų grupės – asmenų, sergančių II tipo cuk-riniu diabetu, lūkesčiai ir požiūris apie PSPPĮ kuriamą vertę. Šiame moks-liniame darbe nagrinėtas PSPPĮ konkurencingumas kuriamos vertės valdymo sukurto modelio pagrindu ir pateiktas prioritetų vertinimas PSPPĮ vadovų požiūriu.
Praktinė mokslo tiriamojo darbo vertė. Konkurencingumas yra viena labiausiai diskutuojama apibrėžtis, kuris svarbus tiek individui, tiek įstaigai, tiek valstybei, tiek tarptautiniu mastu. Konkurencingumas įvairiai
interpre-11
tuojamas, nes tiriamas įvairiais lygmenimis: pasauliniu, valstybiniu, regio-niniu, sektoriaus, įstaigos, produkto ar paslaugos. Kuriamos vertės valdymo prioritetų nustatymas ir konkurencingumo didinimo galimybių atradimas suteikia naujų mokslo žinių, tobulinant Lietuvos PSPPĮ konkurencingumą tiek Lietuvos, tiek tarptautiniu lygmenimis. Dar mažai įrodymų, kas yra vertė ir kaip ji gali būti kuriama sveikatos priežiūros sektoriuje. Šio mokslo tiriamojo darbo rezultatai gali būti pritaikomi praktikoje, tobulinant PSPPĮ kuriamą vertę pacientams ir sveikatos apsaugos sistemai bei didinant konkurencingumą, siekiant efektyvesnio PSPPĮ pacientų ir darbuotojų lūkes-čių patenkinimo. Tikėtina, kad PSPPĮ kuriamos vertės valdymo prioritetų ir konkurencingumo galimybių nustatymas, kuriant vertę pacientams, suteiks naujų mokslo žinių ir rezultatai galės būti pritaikomi praktikoje, tobulinant PSPPĮ kuriamą vertę gyventojams ir sveikatos apsaugos sistemai.
Autorės indėlis. Tiriamojo mokslinio darbo metu atliktas PSPPĮ vadovų kokybinis tyrimas (grupių diskusijos) 10 Lietuvos apskričių. Sukurtas ano-niminės apklausos instrumentas, skirtas įvertinti asmenų, sergančių II tipo cukriniu diabetu, nuomonę apie PSPPĮ kuriamą vertę. Mokslinio tyrimo metu sukurtas kuriamos vertės modelis ir pateikta daugiamatė verčių (emocinės, socialinės, funkcinės) perspektyva pagal rinkodaros rinkinio elementus. Gauti tyrimo rezultatai išanalizuoti ir pateiktos išvados bei praktinės rekomen-dacijos. Parengtos 4 mokslo publikacijos disertacinio darbo tema. Mokslo tyrimo rezultatai pristatyti mokslo konferencijose.
12
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – įvertinti Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų kuriamos vertės II tipo cukriniu diabetu sergantiems pa-cientams valdymą ir konkurencingumo didinimo galimybes.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų va-dovų požiūrį į kuriamos vertės valdymo prioritetus II tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams.
2. Įvertinti įvairių socialinių demografinių grupių pacientų lūkesčių tenki-nimą bei nuomonę apie veiksnius, kuriančius pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų konkurencinį pranašumą.
3. Įvertinti II tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų požiūrį į rinkodaros elementų reikšmę pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstai-gų kuriamos vertės valdymui, formuojant konkurencinį pranašumą. 4. Palyginti privačių ir viešųjų pirminės sveikatos priežiūros paslaugas
tei-kiančių įstaigų kuriamą vertę II tipo cukriniu diabetu sergantiems pa-cientams.
5. Nustatyti pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų ku-riamos vertės konkurencingumo galimybes II tipo cukriniu diabetu sergan-tiems pacientams.
13
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Pirminės sveikatos priežiūros plėtraPirminės sveikatos priežiūros samprata suformuluota 1978 metais Pasau-lio sveikatos organizacijos (PSO) konferencijoje, kuri įvyko Almatoje [4]. Apibrėžta, kad pirminė sveikatos priežiūra yra pagrindinė sveikatos priežiūra, grindžiama praktiniais, mokslo ir socialiniais metodais bei technologijomis, padedančioms individams ir jų šeimoms išlaikyti bei gerinti sveikatą [4]. Pirminės sveikatos priežiūros koncepcijoje teigiama, kad pirminė sveikatos priežiūra turi pasirūpinti sudėtine sveikatos pagalba asmenims, šeimai, bendruomenei, o antrinės ir tretinės sveikatos priežiūros teikėjai turėtų atlikti tik tas diagnostikos ir gydymo procedūras, kurios yra specializuotos arba labai brangios ir neprieinamos pirminei asmens sveikatos priežiūros grandžiai [4]. Pirminė sveikatos priežiūra orientuota į ligų profilaktiką, taip pat apima bendrąją gyventojų sveikatos priežiūrą, neatsižvelgiant į jų amžiaus grupės ligų pobūdį. XXI amžiaus sveikatos politika apima asmens sveikatos žiūros sistemos plėtrą, ypatingas dėmesys skiriamas pirminei sveikatos prie-žiūrai. Iki prasidedant sveikatos apsaugos reformai, Lietuvoje vyravo gydy-tojų specialistų teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos. 1991 metais Lie-tuvos Respublikos Aukščiausioji Taryba – Atkuriamasis Seimas patvirtino Nacionalinę sveikatos koncepciją, kuria siekta restruktūrizuoti sveikatos prie-žiūros paslaugas taip, kad būtų orientuojamos į pirminę sveikatos priežiūrą ir pirminės sveikatos priežiūros kūrimą. Teigiama, kad pirminės sveikatos priežiūros plėtojimas yra prioritetinė praktinės sveikatos apsaugos kryptis [57]. Taip pat numatyta privati specialistų praktika, kuri plačiausiai galėtų organizuotis pirminėje priežiūros sveikatos grandyje [57].
Pirmojo etapo tikslai ir rezultatai. Viena pagrindinių šeimos gydytojų kompetencijų – sveikatos apsaugos ir socialinės pagalbos organizavimo bei šeimos medicinos vadybos pagrindų išmanymas [59]. Sveikatos politika formuojama ir jos prioritetai nustatomi atsižvelgiant į tai, kad 70 procentų visuomenės sveikatos priklauso nuo aplinkos ir gyvensenos, 20 procentų – nuo paveldimumo ir 10 procentų – nuo medicinos tarnybų veiklos rezultatų [58]. Prioritetine praktinės sveikatos apsaugos dalimi laikyta pirminės sveikato priežiūros plėtra, siekiant, kad joje būtų sprendžiama iki 75–80 procentų sveikatos priežiūros problemų [58]. Pasibaigus pirmajam 2003– 2005 metų restruktūrizavimo etapui ir įvertinus jo rezultatus, buvo nustatyta, kad vienam gyventojui tenkantis apsilankymų pas šeimos gydytojus skaičius padidėjo nuo 3,7 iki 3,9 apsilankymų, ambulatorinių paslaugų padaugėjo 6
14
procentais, hospitalizacijos rodiklis 100-tui gyventojų sumažėjo nuo 23,2 iki 20,2 ligonio [55].
Antrojo etapo tikslai ir rezultatai. Antrajame sveikatos apsaugos sistemos restruktūrizavimo etape numatyta atskirti pirminio ir antrinio lygmens am-bulatorines paslaugas. Didžiausias dėmesys skiriamas pirminės sveikatos priežiūros plėtrai kaimo vietovėse, privačių pirminės sveikatos priežiūros tinklo kūrimuisi skatinti [61]. Antrojo sveikatos priežiūros įstaigų restruktū-rizavimo etapo strategija parengta siekiant optimizuoti sveikatos priežiūros įstaigų tinklą ir gerinti paslaugų struktūrą, atsižvelgiant į gyventojų sveikatos priežiūros poreikius [55]. Antrojo etapo tikslai: nuolat gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir pasiekiamumą, tobulinti sveikatos priežiūros paslaugų struktūrą, toliau restruktūrizuoti sveikatos priežiūros įstaigų tinklą, optimaliau naudoti žmogiškuosius, finansinius ir materialinius išteklius. Decentralizuojant pirminės sveikatos priežiūrą, 2006 metų duomenimis, buvo 370 PSPPĮ, sudariusių sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis, iš jų: 173 valstybinės ir 197 privačios [62]. 2008 metais daugiausia gyventojų prisirašė prie privačių PSPPĮ Telšių (65,4 proc.), Marijampolės (37,7 proc.), Klaipėdos (36,6 proc.) apskrityse, mažiausiai – Utenos (0,9 proc.), Vilniaus (13,4 proc.) apskrityse [10]. Apibendrinus 2003–2008 metais Lietuvos sveikatos priežiū-ros įstaigų restruktūrizavimo strategijos įgyvendinimą, patvirtintą Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. kovo 18 d. nutarimu Nr. 335 (Valstybės žinios, 2003, Nr. 28-1147), ligoninių ir lovų jose, tenkančių santykiniam gyventojų skaičiui, sumažėjo. Tačiau pagal šiuos 2007 metų rodiklius mūsų valstybė vis dar labai lenkia Europos Sąjungos valstybių ligoninių ir lovų juose vidurkį. Vertinant 1998 m. Lietuvos sveikatos programoje iškeltų arti-mųjų uždavinių įgyvendinimą, išryškėja pagrindinės tendencijos:
• Vykdant pirminės sveikatos priežiūros decentralizavimą, gyventojams su-daromos galimybės rinktis ne tik viešąsias, bet ir privačias PSPPĮ.
• Sustiprėjo pirminė sveikatos priežiūra, nes daugėjo šeimos gydytojų ir mažėjo atitinkamai komandomis dirbančių šeimos gydytojų: 2006 m. pa-baigoje dirbo 1837 šeimos gydytojai, 2007 m. – 1896, 2008 m. – 1908 šeimos gydytojai.
• 2005 m. šeimos medicinos paslaugas teikė 197 privačios, 2006 m. – 211, 2008 m. – 212 privačių PSPPĮ.
• Siekta, kad iki 2008 m. pabaigos ne mažiau kaip 60 proc. pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teiktų privačiai dirbantys šeimos gydytojai. Įrodyta, kad pacientų pasitenkinimas, pasirinkus privačią PSPPĮ, bus didesnis kaip 2–4 kartus. 2008 m. prie šeimos gydytojų buvo prisirašę 2527,1 tūkst. gyventojų arba 73,3 proc. visų prie PSPPĮ prisirašiųsių gy-ventojų. Prie privačių pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų
15
2007 m. pradžioje buvo prisirašę 3473,2 tūkst. gyventojų, iš jų prie privačių – 803,4 proc. (23,1 proc.), 2008 metais atitinkamai 3448,6 tūkst. gyventojų (25,5 proc.). 2008 metais prie privačiai dirbančių šeimos gydytojų buvo prisirašę 22,8 proc. gyventojų.
Trečiojo etapo tikslai ir rezultatai. Trečiojo etapo sveikatos priežiūros įstaigų ir paslaugų restruktūrizavimo programos pagrindinis tikslas – teikti saugias, geros kokybės ir pasiekiamas sveikatos priežiūros paslaugas gyven-tojams, efektyviai naudoti sveikatos priežiūrai skirtas lėšas [63]. Siekta, kad pirminė sveikatos priežiūra apimtų šeimos mediciną, pirminę odontologinę ir pirminę psichikos sveikatos priežiūrą, kuo racionaliau panaudojant žmogiš-kuosius, materialinius, finansinius išteklius. Vienas iš pagrindinių tikslų yra privačios PSPPĮ veiklos plėtojimas [63]. Lietuvos sveikatos sistemos plėtrai svarbūs tiek išoriniai (politiniai, ekonominiai, teisiniai, socialiniai, kultū-riniai, technologiniai), tiek vidiniai (sveikatos sistemos infrastruktūros, finan-siniai, materialiniai, žmogiškieji ištekliai, sveikatos įstaigos kultūra) veiksniai [65].
Konkurencija sveikatos priežiūros sektoriuje yra per maža. Dažniausiai konkuruojama dėl paslaugų skaičiaus [65]. Sąžiningos konkurencijos laisvę Lietuvos Respublikoje reglamentuoja Lietuvos Respublikos konkurencijos įstatymas [140]. Pagrindiniai trečiojo restruktūrizavimo etapo tikslų ir už-davinių įgyvendinimo vertinimo kriterijai [63]:
• Gyventojų, pacientų ir sveikatos priežiūros specialistų pasitenkinimo svei-katos priežiūros paslaugų kokybe, sauga ir pasiekiamumu pokytis. • Pirminės sveikatos priežiūros paslaugų plėtra ir finansavimo didėjimas. • Ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų apimties padidėjimas ne
ma-žiau kaip 5 proc.
• Dienos stacionaro paslaugų apimties padidėjimas ne mažiau kaip 8 proc. • Hospitalizacijos rodiklio 100 gyventojų mažėjimas.
Vykstant sveikatos apsaugos sistemos restruktūrizacijai, svarbus poreikis perkvalifikuoti apylinkių terapeutus ir kitus specialistus į šeimos gydytojus. Šalyje greitai plėtota pirminės sveikatos priežiūros veikla ir kasmet daugėja šeimos gydytojų.
Ketvirtojo etapo tikslai ir rezultatai. Ketvirtojo sveikatos sistemos ir li-goninių tinklo konsolidavimo etapo plano tikslas – asmens sveikatos prie-žiūros paslaugų kokybės gerinimas, saugumas ir pasiekiamumas, racionaliai naudojant Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos finansinius, žmogiškuo-sius ir infrastruktūros išteklius [56]. Numatyta, kad šeimos gydytojai spręstų iki 80 proc. žmonių sveikatos problemų ir būtų vykdomas ilgalaikis šeimos gydytojų poreikio planavimas. Siekta gerinti teikiamų paslaugų kokybę –
16
didinti apmokėjimą už skatinamąsias paslaugas ir gerus darbo rezultatus, skatinti šeimos gydytojus aktyviau vykdyti ligų profilaktiką. Ketvirtajame sveikatos sistemos plėtros etape nurodyta, kad turi būti užtikrintas sveikatos priežiūros paslaugų tęstinumas tarp pirminės ir antrinės sveikatos priežiūros paslaugų įstaigų [56]. Įgyvendinus ketvirtojo sveikatos sistemos plėtros tikslus numatyta, kad pagerės paslaugų pasiekiamumas, kokybė, saugumas; bus efektyviau panaudojami sveikatos sistemos finansiniai, žmogiškieji, materialiniai ištekliai; trūkstamų sveikatos priežiūros paslaugų plėtra; svei-katos priežiūros paslaugų bazinių kainų, apmokamų iš Privalomojo sveisvei-katos draudimo fondo biudžeto, padidinimas; siekiama išvengti nuostolingos įstaigų veiklos [56]. Pirminės sveikatos priežiūros plėtros tikslas – užtikrinti gyventojams galimybę gauti visapusiškas pasiekiamas, kokybiškas, saugias pirminės sveikatos priežiūros paslaugas [64]. Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros plėtros pagrindinės kryptys: pirminės sveikatos priežiūros ekono-minių sąlygų gerinimas, paslaugų gerinimas pirminėje grandyje, tarp pir-minės ir antrinės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų [64]. Siekta gerinti PSPPĮ paslaugų teikimo procesus; paslaugų apmokėjimą; užtikrinti kva-lifikuotus žmogiškuosius išteklius; gerinti teikiamų paslaugų kokybę [64]. Lietuvos sveikatos programos įgyvendinimo laikotarpį užtikrintas sveikatos politikos tęstinumas, įtvirtinti sveikatos sistemos teisiniai pagrindai, pasiekta didelė pažanga pacientų teisių užtikrinimo srityje, pagerėjo šalies gyventojų vartojamų maisto produktų kokybė, gyventojų vidutinė numatoma gyvenimo trukmė pailgėjo iki 73,45 metų [185].
Akivaizdu, kad pirminės sveikatos priežiūros restruktūrizacijai Lietuvoje vykstant ilgiau nei du dešimtmečius, išlieka aktualūs visuomenės sveikatos problemų mažinimo, vadybos, finansavimo tobulinimo klausimai. Per maža konkurencija sveikatos priežiūros sektoriuje reikalauja naujų valdymo formų, kuriančių vertę PSPPĮ pacientams ir sveikatos apsaugos sistemai.
2.2. Kitų šalių sveikatos paslaugų teikimo patirtys
XX amžiaus pabaigoje šeimos medicina perorientuojama į pacientų po-reikių tenkinimą ir šeimos gydytojas teikia pirmines bei tęstines sveikatos priežiūros paslaugas [92]. Šalyse, kuriose sveikatos priežiūros sistemos orien-tuojamos į šeimos mediciną, pasiekiama geresnių sveikatos rodiklių, didesnis populiacijos pasitenkinimas sveikatos priežiūros paslaugomis, mažesnės bendros sveikatos paslaugų išlaidos [218]. Nuo 1969 m. JAV įteisinta šeimos gydytojo specialybė [163]. 2007 m. Pietų Afrikoje įteisinta šeimos gydytojo specialybė ir atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad privačių ir viešųjų PSPPĮ atsiradimas padidins konkurenciją [163]. Kitose šalyse taip pat vykdomi
17
asmens sveikatos priežiūros restruktūrizacijos procesai, siekiant efektyviau taikyti turimus sveikatos priežiūros išteklius. 1980–1990 metais Kanadoje vyko pirminės sveikatos priežiūros reforma ir vykdomi pokyčiai, kurių pa-grindinės iniciatyvos [115]:
• Tarpprofesinių komandų kūrimas. • Grupinių praktikų ir ryšių plėtra.
• Pacientų prisirašymas prie pirminės sveikatos priežiūros sveikatos prie-žiūros paslaugų teikėjo.
• Finansinės iniciatyvos ir kuriamos apmokėjimo už paslaugas schemos. • PSPPĮ valdymo mechanizmų tobulinimas.
• PSPPĮ plėtra.
• Pacientų elektroninių ligos istorijų įgyvendinimo projektas. • Sveikatos priežiūros paslaugų kokybės tobulinimo mokymai.
Vertinant Rumunijos pirminės sveikatos priežiūros plėtrą, nustatyta, kad šeimos medicina turi realias galimybes išspręsti didelę dalį populiacijos sveikatos problemų [76]. 67,5 proc. šeimos gydytojų teigia, kad dauguma paciento sveikatos problemų gali išspręsti privati pirminės sveikatos prie-žiūros praktika [76]. Taip pat siūloma mažinti biurokratijos lygį, vykdyti pacientų sveikatos mokymus [76]. Sveikatos priežiūros sistemos susiduria su besikeičiančia ir didėjančia sveikatos priežiūros paslaugų paklausa [67]. Sie-kiant valdyti didėjančią PSPPĮ paslaugų paklausą ir pagerinti pasiekiamumą, Olandijoje inicijuotas bendruomenės slaugytojų projektas, kurio kryptys: pacientų priežiūra, bendradarbiavimas, priežiūros kokybė [67]. Pagrindinis bendruomenės slaugytojų tikslas yra pacientų bendrų skundų vadyba. Tokiu būdu bendruomenės slaugytojai kuria pridėtinę vertę, gerindami pirminės sveikatos priežiūros įstaigų paslaugų pasiekiamumą ir PSPPĮ teikiamų pa-slaugų kokybę [67].
Makedonijoje įgyvendinama Europos Sąjungos inicijuota Konkurencijos ir Inovacijų programa, kurios tikslas – skatinti konkurenciją ir inovacijas Europos Sąjungoje [188]. Bosnijoje ir Hercegovinoje atlikto kokybinio ty-rimo (interviu ir grupinės diskusijos) nustatyta, kad naujo pirminės sveikatos priežiūros modelio, pagrįsto inovacijomis, suvokiami privalumai: holistinė ir į vartotoją orientuota sveikatos priežiūra, kurios plėtra nusakoma papildo-momis paslaugomis, ypač sveikatos profilaktika ir mokymu apie sveikatos saugojimą [13]. Respondentai paminėjo įgyvendinto pirminės sveikatos priežiūros modelio gaunamas naudas: „padidėjęs PSPPĮ paslaugų pasiekia-mumas“, „pagerėję gydytojo ir paciento ryšiai“, „padidėjusi individuali atsakomybė“, „padidėjusi pagarba tiek pacientui, tiek PSPPĮ personalui“ [13]. Naujas pirminės sveikatos priežiūros modelis didžiausią poveikį turi
svei-18
katos profesionalų identitetui (šeimos įstaigos personalo vaidmuo būti pa-ciento „advokatais“), profesiniams ryšiams (sveikatos priežiūros profesionalų įgalinimas), įstaigos procedūroms ir rutinoms (komandinis darbas tarp šeimos gydytojo, bendruomenės slaugytojo ir paciento) [13; 225]. Bosnijoje ir Hercegovinoje įgyvendinto inovacijų šeimos modelio iniciatyvos (karjeros galimybės, finansiniai apdovanojimai) motyvuoja sveikatos priežiūros pro-fesionalus aktyviai dalyvauti sveikatos priežiūros sistemos reformoje, kuria jų identitetą, gerina bendravimą, išplečia žinių ir atsakomybių ribas [13].
Pietų Afrikoje pirminės sveikatos priežiūros filosofija yra svarbus svei-katos transformacijos proceso elementas. Tačiau šalies periferijos sveisvei-katos priežiūros sistemai reikalinga lyderystė, sveikatos skatinimo ir profilaktikos priemonės, tarpsektorinis bendradarbiavimas, bendruomenės dalyvavimas ir įgalinimas [70]. Indijoje 70 proc. populiacijos gyvena šalies periferijoje, sveikatos priežiūros įstaigos įsikūrusios didžiuosiuose miestuose, todėl svei-katos priežiūros paslaugų pasiekiamumas pacientams yra sudėtingas [73]. Mokslininkai teigia, kad Indijoje sveikatos priežiūros paslaugų pasiekia-mumo problemas gali išspręsti 4A (prieinamas, reikiamas, patvirtintas, suvo-kiamas) (angl. accessible, affordable, acceptable, awareness) modelis; geo-grafinis pasiekiamumas; įgūdžių tobulinimas; mokymasis eksperimentuojant; lanksčios organizacinės struktūros; dinamiška lyderystė; technologijų inte-gravimas; sveikatos priežiūros paslaugų paklausos valdymas (angl.
Scalabi-lity) [73]. Indijos sveikatos priežiūros sistemos netolygumui valdyti siūloma
diegti verslo modelį, apimanti akių ligų, širdies ligų, pirminės ir antrinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas, motinystės priežiūros paslaugas [73]. Modelį apibūdina tokios charakteristikos [73]: vertės pasiūlymas, vartotojo supratimas (tiksliniai segmentai, ryšių su vartotoju kūrimas, paslaugų patei-kimo kanalai), vertės kūrimas (įstaigos forma ir struktūra, lyderystės stilius, veiksmai, kompetencijos ir gebėjimai), vertės ryšių sistema (partnerystė), socioekonominis aspektas, kurį apibūdina išlaidų ir pajamų srautai, indėlis į socialinį gyvenimą. Indijoje ligoninės konkuruoja teikdamos į vertę varto-tojams orientuotas paslaugas [88].
Analizuojant Izraelio, Naujosios Zelandijos, Didžiosios Britanijos, Olan-dijos, Danijos, ŠveOlan-dijos, Oregono (JAV) sveikatos apsaugos sistemų prio-ritetus, nustatyta, kad skiriasi šalies skiriamų išlaidų dalis sveikatos apsaugos sistemai [227]. JAV sveikatos apsaugos sistemos pagrindiniai prioritetai: gerovės kokybė ir išlaidų efektyvus naudojimas [227]. Ligoninės kuria pasi-tikėjimą pacientams ir bendruomenei, todėl ligoninės veiklos pasiekimai vertinami klinikiniais rezultatais, pacientų pasitenkinimu, finansiniais rezul-tatais [38]. Naudodami aprašomosios statistikos metodą, ligoninių vadovai nurodė, kad lankstumo prioritetas turi aukščiausią vertę. Kintamųjų analizės
19
metu nustatyta, kad prioritetai – kaina ir pateikimas reikšmingai susiję su pasiekimais [38]. Tyrimo metu nustatyta, kad svarbiausias konkurencingumo prioritetas yra kokybė, kitas prioritetas yra kaina [38].
Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad efektyvaus turimų išteklių panaudojimo nepakanka, siekiant konkurencingai plėsti pirminės sveikatos priežiūros sis-temą Lietuvoje. Akivaizdu, kad plėtra reikalauja gilesnių mokslo žinių ir praktikos įgūdžių. Ateities PSPPĮ bus pagrįstos konkurencija, todėl vadybos mokslo pritaikymas bus ypač svarbus, siekiant įstaigų konkurencingumo Lietuvoje ir pasaulyje.
2.3. Lėtinių neinfekcinių ligų valdymas pirminės sveikatos priežiūroje Didėjantis lėtinių neinfekcinių ligų paplitimas – iššūkis daugelio šalių sveikatos priežiūros sistemų. Daug mirčių nuo lėtinių neinfekcinių ligų įvyksta besivystančiose šalyse, kuriose skiriamas per mažas dėmesys gy-ventojų sveikatai, jos rizikos veiksniams valdyti, netinkamam finansinių išteklių sveikatos priežiūrai paskirstymui [98]. Lėtinės neinfekcinės ligos ir skurdas – pagrindinė besivystančių šalių visuomenės problema. Pasaulio sveikatos priežiūros strategijų profesionalai teigia, kad lėtinių neinfekcinių ligų efektyvus valdymas apima gyventojų sveikatos profilaktiką, ankstyvą ligų diagnostiką, ligų gydymą laiku, efektyvią reabilitaciją [226]. Pasaulio valstybių lyderiai pripažįsta lėtinių neinfekcinių ligų keliamą pavojų gyven-tojų sveikatai, modernios visuomenės kūrimui, ekonomikos augimui ir so-cialinei padėčiai. Teigiama, kad lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksnių ir pasekmių stebėsena ir tinkamas išteklių sveikatos priežiūrai skyrimas yra pagrindinės lėtinių neinfekcinių ligų valdymo kryptys. Akivaizdu, kad lėtinių neinfekcinių ligų valdymo procesas apima visuomenės informavimą apie rizikos veiksnius, rizikos veiksnių stebėseną, sveikatos sistemų išteklius, ligų profilaktiką ir kontrolę, tarpsektorinį bendradarbiavimą, skurdo mažinimą ir valstybės konkurencingumo bei lyderystės didinimą, viešojo ir privataus sektorių partnerystę.
PSO visuomenės vizija – kuo mažesnis pasaulyje lėtinių neinfekcinių ligų paplitimas [97]. Pagrindiniai veiksmai, siekiant sumažinti lėtinių neinfekcinių ligų paplitimą: gyvensenos koregavimas, gyventojų ir visuomenės įgalinimas, įrodymais pagrįstų strategijų taikymas, gyventojų sveikatos saugojimas, interesų konfliktų valdymas, žmonių teisių įgyvendinimas, teisingumu pa-grįsta prieiga, nacionaliniai veiksmai ir tarptautinis bendradarbiavimas, tarp-sektorinis bendradarbiavimas. Pagrindiniai lėtinių neinfekcinių ligų valdymo veiksmai apima sveikos gyvensenos (sveikos mitybos naudos visuomenei skleidimas, fizinio aktyvumo didinimas, tabako vartojimo mažinimas) ir
20
sveikos bendruomenės kūrimą, lėtinių neinfekcinių ligų profilaktiką, efekty-vų gydymą, gyvenimo kokybės gerinimą. Pripažįstama, kad sveikata yra kiekvieno asmens gyvenime aukščiausiai vertinamas prioritetas. Siekiant stiprinti lėtinių neinfekcinių ligų profilaktiką ir kontrolę, būtina [89]:
• Mažinti širdies ir kraujagyslių ligų lemiamą sergamumą ir mirtingumą. • Mažinti piktybinių navikų lemiamą sergamumą ir mirtingumą.
• Mažinti cukrinio diabeto lemiamą sergamumą ir mirtingumą. • Mažinti lėtinių plaučių ligų lemiamą sergamumą ir mirtingumą. • Pagerinti atrankinės sveikatos patikros programų organizavimą.
Ankstyvosios profilaktikos tikslas – siekiama išvengti nepalankių sveika-tai socialinių ir ekonominių pokyčių, skatinančių rizikos veiksnių atsiradimą. Epidemiologijos požiūriu, žinant lėtinių neinfekcinių ligų priežastis, būtina užkirsti kelią ligoms, efektyviai valdant lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksnius [18]. Pagrindinės lėtinės neinfekcinės ligos: širdies ir kraujagyslių ligos, onkologinės ligos, lėtinės kvėpavimo ligos, cukrinis diabetas, traumos ir nelaimingi atsitikimai, psichikos ligos. Vienas pagrindinių Lietuvos svei-katos 2014–2025 metų programos tikslų – formuoti sveiką piliečių gyvenseną ir jos kultūrą [60]. Tikslui pasiekti iškelti tokie uždaviniai [60]:
• Sumažinti alkoholinių gėrimų, tabako vartojimą, neteisėtą narkotinių ir psichotropinių medžiagų vartojimą ir pasiekiamumą.
• Skatinti sveikos mitybos įpročius.
• Ugdyti optimalaus fizinio aktyvumo įpročius.
• Skatinti burnos higienos ir profilaktinės burnos sveikatos priežiūros įpro-čius.
Sveikatos sektoriaus reformos tikslas yra sumažinti išlaidas, didinant sveikatos priežiūros kokybę, medicinos laimėjimus ir pacientų pasitenkinimą [132]. Asmeninės gydymo strategijos parinkimas, gydant lėtines ligas, yra PSPPĮ veiklos esminiai uždaviniai [132]. Vienas iš sprendimų minėtam užda-viniui įgyvendinti yra gyvensenos medicinos specialisto funkcijų įgyven-dinimas [132]. Gyvensenos medicinos specialistas yra medicinos profesija, susijusi su gydytojo ir pacientų tikslų pasiekimu. Vertė šeimos gydytojams kuriama taikant mokymų programas: lyderystės, partnerystės, tikslų, galimy-bių išplėtimo, rizikos valdymo, vertinimų, technologijų, bendruomenių val-dymo [15].
II tipo cukrinis diabetas yra lėtinė liga, kurios komplikacijos apima reti-nopatiją, nefropatiją, neuropatiją, išeminę širdies ligą, cerebrovaskulines ligas ir yra viena pagrindinių mirties priežasčių tiek išsivysčiusiose, tiek besivys-tančiose šalyse [89]. Europos kardiologijos draugijos teigimu, širdies ligos ir
21
II tipo cukrinis diabetas turi didelę reikšmę gydymui, ligos eigos prognozei ir sukeliamų komplikacijų valdymui [204]. Teorijos skirtingai paaiškina rizikos veiksnių (širdies ir kraujagyslių, albuminurijos, nutukimo, rūkymo) reikšmę II tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų išgyvenamumui [107]. Sveikatos priežiūros sistemų reformos skirtos II tipo cukriniu diabetu sergančių pa-cientų sveikatai gerinti, todėl skatinamas naujų lėtinių neinfekcinių ligų valdymo modelių kūrimas ir jų įgyvendinimas [37]. Šeimos gydytojai atlieka svarbų vaidmenį cukrinio diabeto kontrolės ir gydymo srityse, apimančiose priežiūros koordinavimą, tęstinumą, suprantamumą [224]. II tipo cukrinis diabetas turi neigiamą poveikį su sveikata susijusiai paciento gyvenimo kokybei, pasitenkinimui gyvenimu [227] ir veikia socialinę ekonominę šalies raidą [89].
Senstant visuomenei, PSPPĮ veiklos prioritetas yra lėtinių ligų valdymas, todėl kuriami ryšiai su visuomene, palaikoma paciento savo sveikatos va-dyba, kuriami gydymo algoritmai ir klinikinės informacinės sistemos, į praktikos komandas integruojami bendruomenės slaugytojai [28]. Valdant lėtines ligas PSPPĮ, personalas pripažįsta, kad pagrindinės praktikos vertybės: kokybiška priežiūra, etiška profesionali veikla, orientacija į pacientą [28].
2.4. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų kuriamos vertės tyrimas
Mokslo tyrimų apibendrinta apžvalga pateikta 1 priede. Paslaugas tei-kiančioms įstaigoms svarbu suprasti, kas yra vertė vartotojams, ir teikti paslaugas, vertingas vartotojams [214]. Mažai yra įrodymų apie įstaigos kuriamą vertę vartotojams [246]. Vertės apibrėžtis apima finansų ir apskaitos, ekonomikos, rinkodaros vadybos mokslus [246], filosofiją ir politinę ekonomiką [242], žmogiškųjų išteklių vadybą [204; 237]. Vertės apibrėžtis ir jos vertinimas yra pagrindinis įstaigos pasiekimų supratimas bei nuolatinio tobulėjimo priežastis [178]. Mokslininkų nuomonė apie vertę [212]:
• Vertė yra suvokiama.
• Vertė priklauso nuo situacijos.
• Vertės įvertinimas lemia vartotojo pasirinkimą. • Vertė kuriama vartojimo metu.
• Išlaidos ir nauda lemia vertę vartotojui.
Vertė vartotojui apibrėžiama vartotojo poreikių ir pranašumo suvokimo, kylančio iš paslaugų teikėjo pasiūlymų asociacijų; naudų buvimas; naudų derinys; naudų kaupimas [242]. Svarstoma, ar vertė vartotojui yra suma naudų ar naudų santykis [211]. Mokslininkų [177] nuomone, vartotojo
su-22
vokiama vertė išreiškiama skirtumu tarp suvokiamų naudų / gautų naudų ir suvokiamų išlaidų / panaudotų išteklių:
Vertė = Gautos naudos – Panaudoti ištekliai Vertė vartotojui [35]: • Kokybė [170]. • Kainodara [190]. • Žinių kūrimas [209]. • Vertybės [44]. • Rinkodara [242]. • Pasitenkinimas [81]. • Nauda [211]. • Lyderystė [6]. • Tęstinumas [223]. • Partnerystė [134]. • Išlaidos [178]. • Lojalumas [125]. • Intelektinis kapitalas [154]. • Socialinė rinkodara [249].
Remiantis filosofijos ir politinės ekonomikos mokslais, išskiriamos vertės vartotojui: vartojamoji vertė, taikomoji vertė, mainų vertė, vidinė vertė, as-meninė vertė [242]. Pagrindinės vertės vartotojui formos: pardavimų (kainos vertė) vartotojui vertė, racionalumo (piniginiai skirtumai) vartotojui vertė, rinkodaros (produkto savybių suvokimas) vertė vartotojui, naudos (naudų ir išlaidų balansas) vartotojui vertė, gautos naudos (vartojimo / patirties rezul-tatai) vartotojui vertė [242]. Sąlygines vertes vartotojui nusako įsigijimo vertė, pagrindinė vertė, suteiktoji vertė, trokštamoji vertė, dvigubo stimulo vertė, mainų vertė, ypatingoji vertė, laukiamoji vertė, bendroji vertė, pasie-kimų vertė, privačiosios reikšmės vertė, viešosios reikšmės vertė, gautoji vertė, įgytoji vertė, santykinė vertė, vieno stimulo vertė, sąveikų vertė, var-tojamoji vertė, nenumatytoji vertė [242]. Gautosios naudos vertę vartotojui apibrėžia estetinė vertė, sąlyginė vertė, efektyvumo vertė, emocinė vertė, episteminė vertė, pagarbos vertė, etinė vertė, išskirtinė vertė, funkcinė vertė, įvaizdžio vertė, loginė vertė, materialioji vertė, žaidimo vertė, turėjimo vertė, praktinė vertė, socialinė vertė, dvasinė vertė, statuso vertė [242]. Mokslo literatūroje išskiriamos keturios vertės sritys: funkcinė / instrumentinė, patir-ties / hedoninė, simbolinė / ekspresyvioji, išlaidų / naudos [211]. Funkcinė / instrumentinė vertė susijusi su naudingomis produkto charakteristikomis arba
23
jo atliekama funkcija. Patirties / hedoninė vertė susijusi su produkto kuria-mais jauskuria-mais, patirtimis ir emocijomis. Simbolinė / ekspresyvioji vertė susi-jusi su vartotojo asociacijomis ir psichologine reikšme produktui. Išlaidų / naudos vertė susijusi su sąveikų išlaidomis (produkto kaina, išlaidos, keitimo išlaidos, galimybių ištekliai). Veiksniai, darantys poveikį vartotojo vertinimo procesui, yra rinkos veiksniai (konkurencija, pasiekiamumas, suvokiamas teisingumas), vartotojo veiksniai (demografiniai, asmeninė vertės sistema, patirtis, asmeninės aplinkybės), vartojimo veiksniai (situacija, vartojimo cik-lo etapas, vidinės vertybės), produkto veiksniai (suvokiamos piniginės išlai-dos, suvokiamos nepiniginės išlaiišlai-dos, suvokiama rizika, produkto simbo-liškumas, pristatymas, produkto diferenciacija, pripažintos produkto savybės, suteikiama produkto vertė) [91].
Vertybės atspindi mąstymą, požiūrius, pasirinkimus, elgseną, veiksmus [143; 258]. Pagrindinis diferenciacijos komponentas yra įstaigos ir jos pro-duktų vertės grandinėje pirkėjo vaidmuo [177]. Rinkodaros mokslo ir minties centrinė ašis yra vertė vartotojui [211]. Vertės šaltiniai yra ženklas (angl.
brand), kaina, produkto ar paslaugos charakteristikos [172]; informacija,
produktai, sąveikos, aplinka, nuosavybė [211]; asmenys, įstaiga, visuomenė [156]. Vertės grandinė yra tarpusavyje susijusių veiklų sistema [177]. Infor-macija, susijusi su vertės grandinės veiklomis: reklama, viešaisiais ryšiais, ženklo veikla (pakuote, ženklinimu, instrukcijomis). Produktai yra vertės šaltiniai, nes produkto veiklos susijusios su naujo produkto kūrimu, rinkos tyrimais, kūrimu ir tobulinimu, gamyba. Sąveikos tarp vartotojo ir įstaigos darbuotojų ar sistemų susijusios su atranka ir mokymais, paslaugos kokybe ir operacijomis. Aplinkos elementas apima vertės grandinės veiklas, susijusias su įrengimų vadyba, planu, mažmenine prekyba. Nuosavybės komponentas susijęs su apskaita, pateikimu, nuosavybės įgijimu. Individualiu lygmeniu vertė kuriama naudojant individo gebėjimus, motyvaciją, intelektą, jo sąvei-kas su aplinka [156]. Kai įstaiga yra vertės kūrimo šaltinis, inovacijos, žinių kūrimas, išradimai, vadyba tampa svarbiais vertės kūrimo šaltiniais, o visuo-menės lygyje verslumas, makroekonominės sąlygos yra vertės kūrimo šal-tiniai [156]. Nauja vertė kuriama konkurencijos sąlygomis ir esant izoliuo-tiems rinkos mechanizmams [156]. Izoliuotais mechanizmais vadinamos ži-nios, fizinės ar teisinės kliūtys, apsaugančios nuo vertės kūrimo pakartojimo.
Vartotojo prekės vertės suvokimą lemia nuomonė, poreikiai, patirtis, norai ir lūkesčiai [21; 31]. Mokslininkai išskiria dvi vertės dimensijas: vartojamąją vertę ir mainų vertę [31]. Vartojamoji vertė susijusi su produkto savybėmis, kurias suvokia vartotojas pagal atitinkamus poreikius. Mainų vertė susijusi su kaina [3], suvokiama prekių ar paslaugų vartojamąja verte [258]. Vartojamoji vertė yra subjektyvi ir apibrėžiama vartotojų, mainų vertė vartotojų vertinama
24
po pardavimo [31]. Pardavimo metu produktas turi mainų ir vartojamąsias vertes. Kai kuriama didesnė vertė vartotojui, įstaiga įgija pranašesnę padėtį nei konkurentai [209].
Žinių kūrimo būdai yra į rinką orientuojamas žinių kūrimas, žinių kūrimas bendradarbiaujant, žinių kūrimas taikant eksperimentus, žinių kūrimas remiantis patirtimi [209]. JAV elektronikos sektoriuje atliktas įstaigų (IBM,
Intel, Hewlett-Packard, kitų įstaigų) vadovų giluminis interviu ir, taikant
faktorinę analizę, nustatyta, kad žinių kūrimo gebėjimas teigiamai susijęs su didesne verte vartotojui [209]. Individualiu lygmeniu vertę individas išlaiko apsaugodamas savo patirtį, gebėjimus ir žinias [156]. Įstaigos lygmeniu vertę padeda išlaikyti konkurentų sunkiai pakartojami ištekliai [156]. Visuomenės lygmeniu vertė išlaikoma turint išteklių privalumus (unikalius ir natūralius išteklius, sveiką ir didėjančią rinką), kurie savo ruožtu kuria verslo infra-struktūrą, konkurencingas ir inovatyvias rinkas [156]. Įstaiga ilgalaikę vertę vartotojams kuria tokiais būdais [104]:
• Mažindama materialų vartojimą ir taršą.
• Didindama savo veiklos pilietiškumą, aiškumą, atsakingumą. • Kurdama naujas technologijas.
• Kurdama gerovę žmonėms.
Mokslo literatūroje išskiriamos dvi vertės kūrimo sritys: vertės kūrimo procesas ir vertės pasiekimai [99]. Vertės kūrimo procesas apima veiklas, išteklius ir sąveikas. Vertės pasiekimai vertinami vartotojų: kaip vartotojas vertina vertę ir kokie yra vertės rezultatai. Vertės kūrimo procesas skirstomas į įstaigos kuriamą vertę (vertės pasiūlymas), bendrą vertės kūrimą ir vertės vartotojui kūrimą [99]. Vertės kūrimo laimėjimai apima:
• Įstaigos konkurencinį pranašumą, kuris kuriamas naudojant technologijų ir žmogiškųjų išteklių plėtrą pagal pažintinę, elgesio ir / arba kultūros perspektyvą. Tokiu būdu kuriamos vertės vartotojui yra: vietos vertė, var-tojamoji vertė, išlaikymo vertė, pokyčių vertė, laiko vertė [111].
• Galutinę vertę, naudos vertę, patirties vertę, fenomenologinę vertę, kurias vertina vartotojas [99].
• Žmogiškųjų išteklių valdymą naudojant intelektinį (žmogiškąjį, socialinį ir organizacinį) kapitalą ir kuriant vertę vartotojams [154].
Vertė sveikatos priežiūros sektoriuje yra paciento priežiūrai skiriamos lėšos, kokybė, saugumas, veikla orientuojama į pacientą [178]. Optimaliai funkcionuojančiose sveikatos apsaugos sistemose vertės kūrimas pacientams yra pagrindinis veiklos principas [178]. Strateginis prioritetas – pasiekti ilgalaikį vartotojų pasitenkinimą [52]. Vartotojo pasitenkinimas yra įstaigos
25
veiklos rezultatas ir vertės įvertinimo procesas leidžia geriau suprasti pasi-tenkinimo sampratą [52]. Sveikatos priežiūros vertė atspindi pacientų svei-katos pasiekimus [178]. Pirminės sveisvei-katos priežiūros įstaigoje ir profilak-tikos priežiūroje vertė pacientams matuojama tam tikros grupės pacientų, turinčių panašius poreikius, pasitenkinimu [178]. Pacientų pasitenkinimas turi daugialypę prasmę matuojant vertę.
Socialinė rinkodara – tai tradicinės rinkodaros, egzistuojančios verslo srityse, pritaikymas socialinėms problemoms spręsti [258]. Profilaktinėje sveikatos priežiūros veikloje naudojama socialinė rinkodara, kuria siekiama kurti vertę vartotojams [249]. Pagrindinis socialinės rinkodaros veiklos sveikatos profilaktinės veiklos požiūriu tikslas – ugdyti sveikatai naudingą vartotojų elgseną [249]. Tyrimo rezultatai parodė, kad vertė yra svarbus pasitenkinimo profilaktine veikla kriterijus, apimantis tiek funkcinę, tiek emocinę vertes [249]. Mokslo literatūroje diskutuojama, kad pirminės svei-katos priežiūros paslaugų teikėjo vertę valdyti galima keliais būdais:
• Vertė pacientams kuriama valdant pacientų patirtis, o ne tik teikiamas pir-minės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas [68].
• Bendrų sprendimų priėmimo proceso valdymas, kurio metu dalyvauja pa-cientas ir šeimos gydytojas [128].
• Bendravimo ir tarpusavio ryšių valdymas [3].
• Šeimos gydytojų ir gydytojų specialistų partnerystė [147]. • Motyvacijos ir gebėjimų valdymas [245].
• Pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo ryšių valdymas [77]. • Pirminės sveikatos priežiūros tęstinumas ir pasiekiamumas [200]. • Paciento ir šeimos gydytojo ryšių valdymas [24; 25].
• Paciento pasirinkimų valdymas, apimantis jo motyvaciją ir lūkesčius [167].
Rinkodaros tyrimų institutas apibrėžė pagrindinius tyrimų prioritetus: vartotojo patirties supratimas (vertės vartotojui perspektyva) ir vartotojo pasitenkinimas [51]. Vertę apibrėžia naudos gavėjas, kitaip – vartotojas [232]. Vartotojas vertina vertę per suprantamos rizikos (funkcinės, fizinės, socia-linės, psichologinės) valdymą [51]. Rizikos sumažinimas (gaunamosios ver-tės padidinimas) rinkodaros moksle reiškia vartotojo pasitenkinimo didėjimą [51]. Vertės įvertinimo procesas leidžia kurti naują teoriją, kuri ne tik pra-plečia supratimą apie vertę vartotojui, tačiau yra konkurencinis pranašumas ir kartu vartotojo pasitenkinimo didėjimas, teikiant į vertę orientuotas stra-tegijas [51]. Vieni mokslininkai didesnį dėmesį skiria vertės suvokimui (vartotojo perspektyva), kiti – vertės kūrimui ir įsisavinimui (įstaigos
per-26
spektyva) [131]. Svarbu surasti abiejų perspektyvų vertės vartotojui integ-ruotą viziją [30; 173]:
• Vartotojo suvokiama vertė. Vertė vartotojui paaiškinamas į vartotoją orientuojamos veiklos samprata.
• Kurti ir pateikti vertę vartotojui. Mokslininkai konstatuoja, kad įstaigos sėkmės veiksnys – įstaigos gebėjimas kurti ir teikti vertę, geresnę palyginti su konkurentais, vartotojui.
• Vartotojo vertė įstaigai.
Kiti mokslininkai pateikia tokias vertės vartotojui perspektyvų klasifika-cijas:
• Tradicinė į prekes orientuojama vyravimo logika ir į paslaugas orientuo-jama vyravimo logika [151].
• Į teikėją orientuota rinkodaros logika ir į vartotoją orientuota rinkodaros logika [106].
Dažnai skiriamas dėmesys perspektyvai, kaip įstaiga valdo vertės kūrimą paslaugos vyravimo požiūriu [26; 230]. Į teikėją orientuota logika apima tokius teiginius apie vertės kūrimą [26]
• Vertė yra kuriama.
• Vertė kuriama naudojant sąveikas. • Vertė kuriama, kada įstaiga yra aktyvi.
• Vertės vertinimas pagrįstas vartotojo suvokimu apie įstaigos teikiamas vertes.
• Vertė yra individuali.
Į vartotoją orientuotos vertės kūrimo logikos pagrindiniai teiginiai [106]: • Vertė yra kuriama.
• Vertė kuriama vartotojo gyvenime ir jo ekosistemoje. • Vertės kūrimas susijęs su įstaigos veikla.
• Vertės vertinimas pagrįstas vartotojo patirtimi. • Vertės kūrimas yra kolektyvinis.
Vertės kūrimo vartotojui procesas apibūdinamas daug veiklų, kuriose da-lyvauja vartotojas, siekdamas nustatytų tikslų. Jeigu įstaiga siekia padidinti konkurencingumą, tobulina kompetencijas ir gebėjimus, atitinkančius varto-tojo misiją ir vertybes arba daro poveikį procesui, kad vartotojas galėtų efektyviau naudoti reikiamus išteklius [173; 230]. Įstaiga gali taikyti tokias vertės kūrimo galimybes: technologines, sektoriaus pokyčių, vartotojų
pa-27
sirinkimų ir gyvensenos pokyčių [170]. Bendrą vertės kūrimą (angl. co –
creation) palengvina bendravimas, vartojimas ir paslaugos [170]. Paslaugų
sistemos yra bendros vertės kūrimo formos, kurias sudaro žmonės, tech-nologijos ir vertė [196]. Verslo bendros vertės kūrimo modelį sudaro ele-mentai „vertė“ (kokia vertė ir kam bus kuriama), „bendra vertė“ (kokius išteklius naudojant vertė kuriama), „vertės kūrimas“ (kokį mechanizmą naudojant vertė kuriama) [196]. Sėkmingą vertės kūrimą vartotojui užtikrina: • Paslaugos vertė yra suvokiama vartotojo ir kuriama naudojant paslaugų teikimo sistemą, atitinkančią paslaugos apibrėžtį, vartotojų poreikius ir produktyvumą [235].
• Gebėjimas valdyti vartotojų lūkesčius, bendravimą ir pažadus [170]. • Ryšių valdymas, naudojant įstaigos pagrindines kompetencijas, kurios
tampa strateginiais, taktiniais, dinaminiais gebėjimais [158].
• Žmogiškųjų išteklių vertė vartotojui, išreiškiama vartojimo vertės ir mainų vertės santykiu [154].
Svarbus asmeninis ryšys su pacientu, ryšiai tarp paciento ir sveikatos priežiūros teikėjo, sveikatos priežiūros teikėjų kooperacija [230]. Paslaugos vartojimas sukuria vartojimo vertę (angl. value-in-use) vartotojams, kai pa-slaugų teikėjas, naudodamas išteklius, kuria potencialią vertę vartotojams [96]. Paslauga yra vertės kūrimo logika ir vertės kūrimas vartotojams yra pagrindinis verslo ir rinkodaros tikslas [96]. Vykstant tiesioginiams mainams tarp vartotojo ir įstaigos, įstaiga kuria vertę kartu su vartotoju [96]. Vartotojas per tam tikrą laikotarpį kaupia vertę. Įstaiga – paslaugos teikėjas gali palengvinti vertės kūrimą vartotojui, gamindama ir teikdama išteklius ir procesus, reprezentuojančius potencialią vertę arba tikėtiną vartojimo vertę vartotojui [108]. Hibridine verte (angl. hybrid value) vadinamas procesas, kurio metu inovatyviai sujungiant produktus (akivaizdus elementas) ir pa-slaugas (neakivaizdus elementas) kuriama pridėtinė vertė [173]. Strateginiu požiūriu hibridinė vertė kuria konkurencinį pranašumą. Mokslo publikacijose hibridinės vertės kūrimas nusakoma strategija, kuri sumažina neigiamą aplinkos poveikį, siekiant inovatyviai patenkinti žmonių poreikius.
Vartotojų lūkesčiai veikiami jų patirčių ir žinių [210]. Vartotojo patirties verte apibūdinama tiesiogiai ir netiesiogiai paslaugos vartotojo patiriama vertė [108]. Vartotojas vertina patirtį remdamasis savo sveikatos būkle, vaidmeniu, socialiniais ryšiais [106]. Vartotojo patirčių kūrimas apima san-tykius ir gali būti vertinamas dvejopai: informacijos ir patirties požiūriu [170]. Paslaugos patirtis apima gamybos, teikimo, vertės kūrimo aspektus, kuriuos vertina vartotojas [168]. Vartotojas suvokia paslaugos patirtį holis-tiškai, tačiau sąveikauja su įstaiga skirtingais būdais [168]:
28
• Per fizinius elementus (ženklus, uniformas, katalogus, technologijas). • Procesus (veiklas arba uždavinius).
• Žmones (įstaigos darbuotojus).
Vertės kūrimas priklauso nuo sektoriaus ir įstaigos strategijos. Siekdama konkurencinio pranašumo, įstaiga teikia vartotojams pasiūlymus, turinčius didesnę vertę nei konkurentų [190]. Potencialiosios vertės kūrimą apibūdina keturi veiksniai: įstaigos struktūra ir strategija, ištekliai ir jų teikiamos pa-slaugos, technologijos ir inovacijos, padidėjusi grąža / vieneto išlaidų eko-nomija [175]. Vertės kūrimas vartotojui apibrėžiamas išteklių, veiksmų, ryšių su vartotoju integracijos metu gaunama nauda [158]. Žmogiškųjų išteklių sąveikos vertė vartotojui kuriama naudojant žmogiškųjų išteklių paslaugas [154]. Transformuojamosios žmogiškųjų išteklių praktikos kuria vertę vartotojui naudodamos personalo mokymus ir tobulinimą [154]. Vartotojas yra aktyvus kurdamas vertę, nes dalyvauja išteklių integravimo procese, naudodamas veiksmus ir sąveikas su kitais vartotojais. Vartotojo dalyvavimą, kuriant paslaugos vertę, lemia rezultatų (laukimo laikas), suvokimo (kokybės, pasitenkinimo, ženklo), paslaugos vartojimo pakartotiniam naudojimui ir rekomendacijoms [168]. Vartotojo supratimas, kuriant vertę, gali efektyviau rūpintis savo sveikata – tai yra svarbu ne tik vartotojui, bet ir sveikatos priežiūros įstaigoms, valstybei. Vartotojo dalyvavimas priimant sprendimus, gerina psichologinę ir sveikatos būklę, didina pasitenkinimą gydytoju [158]. Verte sveikatos priežiūros sektoriuje apibrėžiamas ryšys tarp paslaugų kokybės ir išlaidų [37; 154]. Verte pagrįsta sveikatos priežiūra apima tokius elementus: gerųjų praktikų nustatymą, gerųjų praktikų adaptaciją, paslaugų teikėjo pasiekimų matavimą, išlaidų efektyvumą, sveikatos politikos tobu-linimą ir iniciatyvų įgyvendinimą [118].
Vertė kuriama naudojant inovacijų valdymą, kurių esmė yra vartotojų pa-tirtis [103]. Patirčių kūrimas sudaro galimybes, pridedančias papildomąją vertę [103]. Inovacijų valdymo sistemą sudaro tokie veiksniai [103]:
• Įstaigos istorija.
• Įstaigos klimatas ir kultūra. • Strateginės sąjungos.
• Pateikimo kanalai: teikėjai ir pirkėjai.
• Valdymo ciklas: vizija, strategija, planavimas, organizavimas, įgyvendi-nimas ir kontrolė.
• Aplinka: ekonominė, socialinė, tarptautinė.
• Inovacijų valdymo objektai: sąnaudos, rinkos, technologijos, produktai. • Verslo struktūra.
29
• Valdymo ištekliai: piniginiai, materialūs, informaciniai. • Valdymo planas: sistema, įstaiga, autoritetas, atsakomybė. • Valdymo funkcijos: sprendimų priėmimas, ryšiai, kokybė. • Pasiekimų įvertinimas: augimas, stabilumas, pelnas, rinkos dalis.
Mokslo literatūroje apibrėžiamos keturios inovacijų strategijos, susijusios su produktu, procesu, rinkodara ir valdymu [102]. Produkto inovacija nusa-koma naujų ar esamų produktų arba paslaugų plėtra. Proceso inovacijų tikslas yra produktyvumo didinimas ir išlaidų mažinimas, todėl taikoma daugybė metodų: Six Sigma, ISO, visuotinė kokybės vadyba, „Lean“ sistema, verslo procesų tobulinimas [102]. Rinkodaros inovacijos susijusios su rinkodaros funkcijomis: produktu arba paslauga, kainodara, rėmimu, paskirstymu. Val-dymo inovacijos gerina įstaigos valdymą, ieškoma kūrybiškų problemų sprendimų [102].
Nuo 1990 m. konkurencingumo strategijose vertė apibrėžiama svarbia ryšių rinkodaros sudėtine dalimi ir įstaigos gebėjimu kurti vertę vartotojams [190]. Pripažįstama, kad sėkmingas lėtinių ligų, pavyzdžiui, onkologinių ligų, valdymas susijęs su bendradarbiavimo ryšiais tarp individo ir jo sveikatos priežiūros specialistais [158]. Tiriant onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams vertės kūrimo veiklas, grupių diskusijų ir giluminio interviu metu nustatytos veiklos [158]:
• Bendradarbiavimas. • Informacijos valdymas. • Papildomų terapijų taikymas. • Mokymasis.
• Pokyčių valdymas. • Santykių palaikymas.
• Dalyvavimas priimant gydymo sprendimus. • Pozityvus mąstymas ir emocinis nusiteikimas.
Sveikatos priežiūros paslaugų sektoriuje vartotojas yra aktyvus sąveikų dalyvis [80]. Vartotojo padrąsinimas dalytis informacija apie esamą padėtį, troškimus ir tikslus yra svarbūs kuriant vertingą patirtį vartotojui [80]. Svei-katos priežiūros sektoriuje tikimasi, kad pacientas dalyvaudamas paslaugos teikime, rūpinasi savo fiziniu aktyvumu, teikdamas informaciją apie esamą būklę, savijautą, kokius teikia prioritetus renkdamasis gydymą [80]. Pacientas dalyvaudamas diskusijose apie esamą ligos būklę ir simptomus, atlikdamas diagnostinius tyrimus, dalydamasis informacija apie gydymo galimybes, išreikšdamas savo pasitenkinimo lygį ir trokštamą gydymą bei procedūras, kartu su sveikatos priežiūros paslaugų teikėju kuria bendrą vertę [80].
30
Sveikatos priežiūros sektoriuje ištirta, kad vartotojo pozityvumas asocijuojasi su aukštesniu vartotojo dalyvavimo paslaugų teikimo procese, vartotojo dalyvavimas lemia ryšį tarp pozityvumo ir techninės kokybės. Vartotojo dalyvavimas teigiamai susijęs su pasitenkinimu funkcine paslauga. Pozi-tyvumas susijęs su funkciniu paslaugos kokybės pasitenkinimu [80].
Šeimos gydytojo ir paciento požiūriu tęstinumas apibūdinamas ilgalaikiais asmeniniais ryšiais, žiniomis ir pasitikėjimu. Pacientų priežiūros tęstinumas yra esminė šeimos gydytojo paslaugų vertė [224], ir susijusi su daug po-tencialių naudų, apimančias padidėjusį pacientų pasitenkinimą, pasveikimą, pasitikėjimą [202]. Olandijoje paštu apklausta 875 pacientų (atsako dažnumas 74 proc.), kurie lankosi pas šeimos gydytoją. Nustatyta, kad 75 proc. respondentų svarbu lankytis pas savo asmeninį šeimos gydytoją [202]. Re-zultatus lemia pacientų nuomonė, kad šeimos gydytojas žinių apie paciento sveikatą [202]. Pagal pacientų veiklas ir sąveikų skaičių nustatytos penkios vertės kūrimo vartotojui praktikos [158]: komandos valdymas, pripažinimas, vadyba, partnerystė, prisitaikymas. Priešingai, žema gyvenimo kokybė yra pacientų, kurių dalyvavimas kuriant vertę yra pasyvus. Mayo klinikoje (JAV) įdiegta vertės kūrimo sistema (angl. value creation system), apimanti infrastruktūrą, kultūrą, technologijas, įvykdymą ir gerinanti paslaugų kokybę, mažinanti išlaidas, didinanti produktyvumą [221].
Išskiriami keturi vertės kūrimo sistemos etapai: pateikimas, kūrimas, informacijos sklaida, vertinimas [221]. Pateikimu apibrėžiamas strategijos pavertimas užduotimis ir iniciatyvomis, reikalingų išteklių klinikiniams procesams parinkimas [151]. Bendras vertės kūrimas yra apibūdinamas vieno geriausio kelio rūpintis pacientais supratimas. Vertės kūrimo informacijos sklaida, reiškianti gerųjų praktikų skleidimą įstaigoje ir sveikatos priežiūros sistemoje [148]. Vertinimas taikomas procesams ir sistemoms matuoti, pavyzdžiui, apskaičiuojama investicijų grąža (angl. return on investments). Apibendrinus vertės kūrimo sistemos etapus, galima teigti, kad tai yra pro-cesas, gerinantis pacientų sveikatos priežiūrą ir didinantis pacientų pasiten-kinimą teikiamomis sveikatos priežiūros paslaugomis.
Mokslininkai tiria vertės ir kokybės optimizavimą pirminės sveikatos priežiūros grandyje, taikant ryšių rinkodarą [14]. Ryšių rinkodara padeda suprasti ir patenkinti paciento bei įstaigos poreikius [14]. Pirminės sveikatos priežiūros praktikai reikalingas holistinis požiūris, vertinantis pacientų patirtį sveikatos priežiūroje [14]. Paslaugos kokybė pirminės sveikatos priežiūros praktikoje geriau suprantama ir valdoma pasitelkus pacientų suvokimą ir lūkesčius [17]. Atliktas vartotojų grupių diskusijų tyrimas įvairiuose paslaugų sektoriuose (draudimo, automobilių remonto, viešbučių), siekiant nustatyti vartotojų lūkesčius paslaugoms [248]. Atlikus grupių diskusijų tyrimą,
