LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS INFEKCINIŲ LIGŲ KLINIKA
EMILIJA JONAITYTĖ
INVAZINĖ PNEUMOKOKINĖ INFEKCIJA CUKRINIU DIABETU
SERGANTIEMS PACIENTAMS
Magistro studijų programos “Medicina” baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Dr. Danguolė Važnaisienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6 6. SĄVOKOS ... 6 7. ĮVADAS ... 7 8. DARBO TIKSLAS ... 8 9. DARBO UŽDAVINIAI ... 8 10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
10.1 . Invazinė pneumokokinė infekcija ... 9
10.2 . Cukrinis diabetas kaip invazinės pneumokokinės infekcijos rizikos veiksnys ... 9
10.3 . Kiti invazinės pneumokokinės infekcijos rizikos veiksniai ... 10
10.4 . Invazinės pneumokokinės infekcijos klinika, diagnostika ir gydymas ... 10
10.5 . Invazinės pneumokokinės infekcijos išeitys ... 12
10.6 . Invazinės pneumokokinės infekcijos profilaktika ... 12
11. TYRIMO METODIKA... 14
12. TYRIMO REZULTATAI ... 15
12.1. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių, lytį, darbingumą, hospitalizacijos trukmę ir stacionarizavimą į RITS ... 15
12.2. Pirminės invazinės pneumokokinės infekcijos lokalizacijos pasiskirstymas ... 16
12.3. Invazinės pneumokokinės infekcijos rizikos veiksniai ir jų pasiskirstymas ... 17
12.4. Laikas nuo pirmų simptomų pradžios iki pirmo kreipimosi į gydytoją ... 19
12.5. Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų apžvalga ... 20
12.6. Taikytas antibakterinis gydymas ir jo trukmė ... 21
12.7. Invazinės pneumokokinės infekcijos išeitys ... 24
12.8. Invazinės pneumokokinės infekcijos eiga priklausomai nuo CD gydymo būdo ... 26
12.9. Diskusija ... 26 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27 14. IŠVADOS ... 29 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30 16. DARBO TRŪKUMAI ... 31 17. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32
1. SANTRAUKA
Emilijos Jonaitytės baigiamasis magistrinis darbas „Invazinė pneumokokinė infekcija cukriniu diabetu sergantiems pacientams”. Darbo vadovė – Dr. Danguolė Važnaisienė.
Darbo tikslas: įvertinti pacientų, kurie serga invazine pneumokokine infekcija ir cukriniu
diabetu, turimus rizikos veiksnius, ligos gydymą ir išeitis bei palyginti su pacientais, nesergančiais cukriniu diabetu.
Uždaviniai: 1) palyginti rizikos veiksnius susirgti invazine pneumokokine infekcija tarp
sergančių cukriniu diabetu ir nesergančių; 2) nustatyti turimų rizikos veiksnių ir jų skaičiaus įtaką susirgti invazine pneumokokine infekcija bei jos išeitims; 3) palyginti skirtą empirinį antibakterinį gydymą ir antibiotikų vartojimo trukmę tarp pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir nesergančių, esant invazinei pneumokokinei infekcijai; 4) įvertinti invazinės pneumokokinės infekcijos ligos išeitis, priklausomai nuo to ar pacientas serga cukriniu diabetu, ar ne.
Metodika: atliktas retrospektyvusis tyrimas, analizuotos 2012-2016 metų ligos istorijos.
Palyginti pacientai, sirgę invazine pneumokokine infekcija (IPI) ir cukriniu diabetu (CD), su pacientais be CD. Ligos istorijų duomenys apdoroti Microsoft Excel 2016 programa, statistinė analizė atlikta naudojantis IBM SPSS Statistics 26 programa. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių laikomas, kai p<0,05.
Tiriamieji: 2012-2016 metais Kauno klinikinėje ligoninėje gydyti pacientai su diagnozuota IPI. Tyrimo rezultatai: išnagrinėtos 49 ligos istorijos su patvirtinta IPI. 8 pacientai buvo sergantys
CD, 41 – ne. Dažniausi rizikos veiksniai yra vyriška lytis (59,2%) ir amžius virš 65 metų (42,9%). CD ir širdies nepakankamumu buvo 5-tas, 6-tas (16,3%) rizikos veiksniai pagal dažnumą. Rizikos veiksniai susirgti IPI tarp pacientų, sergančių CD ir nesergančių, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Didžiausias mirštamumas stebėtas pacientams, turintiems 5-6 rizikos veiksnius (p<0,05). Sepsio kartu su pneumonija empiriniam antibakteriniam gydymui, pacientams nesergantiems CD, dažniausiai buvo skiriamas cefuroksimas 11 (42,3%). Sergantiems CD ceftriaksonas – 3 (60%). Sergant meningoencefalitu dažniausias empirinis antibakterinis gydymas buvo ampicilinu kartu su ceftriaksonu 9 (64,3%). Komplikacijos nustatytos 34 (69,4%) pacientams.Dažniausia komplikacija – ūminis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas (44,9%).
Išvados: rizikos veiksnių įtaką IPI atsiradimui tarp grupių nesiskyrė. Pacientų, turinčių 5 ar 6
rizikos veiksnius susirgti IPI, mirštamumas buvo didesnis. Šiame tyrime, sergantieji CD, neturėjo sunkesnių IPI ligos išeičių. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp empirinio gydymo ir antibiotikų vartojimo trukmės abiejose grupėse nebuvo.
2. SUMMARY
Emilija Jonaitytė. Master’s degree study “Invasive pneumococcal infection in patients with diabetes mellitus”. Scientific supervisor MD. Danguolė Važnaisienė.
Aid: to eveluate risk factors of the invasive pneumococcal infection it’s treatment and prognosis
of the disease to the patients who have diabetes mellitus and compare it with the patients without diabetes mellitus.
Objectives: 1) to compare risk factors between patients with diabetes mellitus and without, of
getting an invasive pneumococcal infection; 2) to evaluate influence on the number of risk factors of getting an invasive pneumococcal infection and it’s prognosis; 3) to compare empirical antibiotic therapy for invasive pneumococcal infection and used antibiotic duration between patients with diabetes mellitus and without; 4) to evaluate invasive pneumococcal infection prognosis depending on if the patient have diabetes mellitus or not.
Methods: A retrospective investigation was accomplished by analysing 2012-2016 year medical
histories. Patients with IPI and diabetes mellitus were compared with patients who had only IPI. Medical histories were processed with Microsoft Excel 2016 program, statistical analysis was made with IBM SPSS Statistics 26 program. Statistically significant difference between groups was considered when p<0,05.
Participants: 2012-2016 year patients with approved IPI.
Results: 49 medical histories with approved IPI were reviewed. 8 patients had diabetes mellitus,
41 – not. Most common risk factors were male gender (59,2%) and age older than 65 (42,9%). Diabetes mellitus and heart failure was 5-6 (16,3%) most frequent risk factor. The risk factors to get IPI between patients with diabetes mellitus and without did not differ statistically significant. The largest mortality was noticed in patients with 5-6 risk factors (p<0,05). Most common empirical antibiotic therapy for patients without diabetes mellitus but with sepsis and pneumonia was cefuroxime 11 (42,3%). For patients with diabetes mellitus – ceftriaxone 3 (60%). Empirical antibiotic therapy for meningoencephalitis treatment was ampicilin with ceftriaxone 9 (64,3%). Complications were observed for 34 (69,4%) patients. Acute respiratory failure (44,9%) was most frequent complication.
Conclusions: there was no ifluence of risk factors to get IPI between patients with diabetes
mellitus and without. Patients with 5 or 6 risk factors to get IPI had an increased mortality. In this research, patients with diabetes mellitus have not had higher morbidity and complications. There was no statistically significant difference between given empirical antibiotic therapy and duration of treatment.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą atlikti magistro baigiamąjį darbą suteikė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras.
Leidimo numeris BEC-MF-54. Išdavimo data: 2019-10-22.
5. SANTRUMPOS
IPI – inavazinė pneumokokinė infekcija
S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae
PCV13 – pneumokokinė polisacharidinė konjuguota 13-valentė vakcina CD – cukrinis diabetas
PSO – pasaulinė sveikatos organizacija
ECDC – Europos ligų kontrolės ir prevencijos centras KKL – Kauno klinikinė ligoninė
LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga ŠN – širdies nepakankamumas
LIFN – lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas CRB – C reaktyvinis baltymas
PP – Streptococcus pneumoniae sukelta pneumonija KT – kompiuterinė tomografija
PGR – polimerazės grandinė reakcija
PPSV23 – pneumokokinė polisacharidinė 23-valentė vakcina RITS – reanimacijos-intesyvios terapijos skyrius
6. SĄVOKOS
Invazinė pneumokokinė infekcija – infekcija, sukelta Streptococcus pneumoniae, ir patvirtinta nustačius S. pneumoniae steriliose organizmo terpėse (kraujyje, likvore, sąnarių skystyje).
7. ĮVADAS
Invazinė pneumokokinė infekcija – infekcija, sukelta Streptococcus pneumoniae, ir patvirtinta nustačius S. pneumoniae steriliose terpėse [1]. Nepaisant gerėjančios diagnostikos ir gydymo galimybių IPI siejama su dideliu sergamumu ir mirštamumu tam tikrose rizikos grupėse [2]. Rizikos grupėms priskiriami pacientai jaunesni nei 2 metų ir vyresni nei 65 metų, sergantys lėtinėmis ligomis ir turintys imunodeficitinę būklę [3]. Šioms rizikos grupėms rekomenduojama skiepytis pneumokokine vakcina.
Pacientai, sergantys cukriniu diabetu, yra priskiriami rizikos grupei susirgti IPI, taip pat CD didina mirštamumą nuo pneumokokinės infekcijos [4]. Pagal PSO 2014 metais iš viso buvo registruota 422 milijonai žmonių sergančių CD, 8,5% visos pasaulio populiacijos virš 18 metų sirgo CD. Lietuvoje 2016 metais 3,7% visos populiacijos sirgo CD [5].
Lietuvoje sergamumas pneumokokine infekcija nuo 2014 (0,02 atv./10000 gyventojų) iki 2017 (0,27 atv./10000 gyventojų) metų didėjo. 2018 metais buvo stebimas pneumokokinės infekcijos sergamumo sumažėjimas – 0,23 atv./10000 gyventojų [6].
Europos ligų kontrolės ir prevencijos centro (ECDC) duomenimis nuo 2013 metų iki 2017 metų didžiausias sirgusiųjų IPI skaičius registruotas Jungtinėje Karalystėje. Tačiau didžiausias sergamumas 100000 gyventojų buvo registruotas Skandinavijos šalyse, Nyderlanduose, Slovėnijoje ir Danijoje [7].
Šio tiriamojo darbo, atlikto Kauno klinikinėje ligoninėje, tikslas yra įvertinti pacientų, kurie serga IPI ir cukriniu diabetu, turimus rizikos veiksnius, ligos gydymą ir išeitis bei palyginti su pacientais, nesergančiais cukriniu diabetu.
Nagrinėjant ligos istorijų duomenis buvo atsižvelgiama į pacientų amžių, lytį, turimus rizikos veiksnius, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatus, gautą gydymą, ligos išeitis, infekcijos lokalizaciją ir iš kokios organizmo terpės buvo nustatytas Streptococcus pneumoniae. Buvo lyginami pacientai, sirgę IPI kartu su CD, su pacientais, kurie sirgo tik IPI. Gauta informacija buvo lyginama su moksline literatūra, kitais atliktais tyrimais.
8. DARBO TIKSLAS
Įvertinti pacientų, kurie serga invazine pneumokokine infekcija ir cukriniu diabetu, turimus rizikos veiksnius, ligos gydymą ir išeitis bei palyginti su pacientais, nesergančiais cukriniu diabetu.
9. DARBO UŽDAVINIAI
1. Palyginti rizikos veiksnius susirgti invazine pneumokokine infekcija tarp sergančių cukriniu diabetu ir nesergančių;
2. Nustatyti turimų rizikos veiksnių ir jų skaičiaus įtaką susirgti invazine pneumokokine infekcija, jos išeitims;
3. Palyginti skirtą empirinį antibakterinį gydymą ir antibiotikų vartojimo trukmę tarp pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir nesergančių, esant invazinei pneumokokinei infekcijai;
4. Įvertinti invazinės pneumokokinės infekcijos ligos išeitis, sergančiųjų CD ir nesergančių CD grupėse.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Invazinė pneumokokinė infekcija
Invazinė pneumokokinė infekcija yra sukeliama bakterijos Streptococcus pneumoniae, kitaip dar vadinamos pneumokoku. IPI yra susijusi su dideliu suaugusiųjų sergamumu ir mirštamumu visame pasaulyje [8, 9]. Lietuvoje vidutinis metinis sergamumas pneumokokine infekcija 2014m. – 2018m. buvo 0,08 atv./10000 gyventojų. 2019 metais registruoti 66 atvejai, iš kurių 5 baigėsi mirtimi [6]. Pasaulyje nuo šios infekcijos kasmet registruojama apie 1 milijonas mirčių [10]. Pneumokokas gali sukelti tiek nesunkias infekcijas, kaip vidurinės ausies uždegimą ar sinusitą, bet gali pasireikšti sunkiomis invazinėmis formomis, kaip meningitu, bakteriemija, pneumonija [10, 11]. Invazinė pneumokokinė infekcija nustatoma, kai iš sterilių organizmo terpių, pavyzdžiui kraujo, smegenų skysčio, yra išauginamas S. pneumoniae [12]. IPI išsivystymui yra svarbios bakterijos savybės, nes kai kurie pneumokoko serotipai susiję su sunkesne ligos eiga, komplikacijų atsiradimu ir padidėjusia rizika IPI atsiradimui [4, 8]. Tačiau labai svarbu ir individualios šeimininko savybės bei turimi rizikos veiksniai, kaip žalingi įpročiai, lėtinės ligos ar imunosupresinė būklė [8].
10.2. Cukrinis diabetas kaip invazinės pneumokokinės infekcijos rizikos veiksnys
Cukrinis diabetas yra viena iš labiausiai paplitusių lėtinių ligų pasaulyje, susijusi su dideliu sergamumu ir mirštamumu [13]. Sergant CD pažeidžiama imuninė sistema – polimorfonuklearinių leukocitų funkcija, chemotaksis, leukocitų adhezija ir fagocitozė [13]. Dėl šių priežasčių sergant CD dažnesnės infekcijos, įskaitant IPI. Sergant CD sumažėja antikūnų prieš pneumokoko paviršiaus baltymus, tai irgi padidina riziką susirgti IPI [14]. Taip pat blogai kontroliuojama glikemija predisponuoja pneumokokokinės infekcijos atsiradimą, bet hiperglikemijos dydis sergant CD nekeičia ligos sunkumo [14]. Tačiau pacientams, kurie neserga cukriniu diabetu, hiperglikemija esant pneumokokinei infekcijai nurodo sunkesnę ligos eigą ir padidėjusį mirštamumą [14]. Visose amžiaus grupėse CD didina riziką susirgti IPI. Pacientai, turintys CD, IPI serga nuo 1,4 iki 4,6 karto dažniau nei nesergantys [15]. Sergant CD bakteriemijos rizika padidėja 1,5
karto [16]. CD yra susijęs ir su didesniu mirštamumu per pirmąsias 28 dienas intensyvios terapijos skyrių pacientams. Mirštamumo padidėjimas siejamas ne su hipo- ar hiperglikemija, o su CD sukeltų mikrokomplikacijų ir makrokomplikacijų išsivystymu, vyresniu nei 65m. amžiumi [17].
10.3. Kiti invazinės pneumokokinės infekcijos rizikos veiksniai
IPI atsiradimui įtakos turi ir kiti rizikos veiksniai. Vyrai turi nuo 1,2 iki 1,5 karto didesnę riziką susirgti pneumokokine infekcija negu moterys. Vaikai iki 2 metų ir vyresni nei 65 metų yra amžiaus grupės, turinčios didžiausią riziką susirgti IPI [18]. Žalingi įpročiai, tokie kaip alkoholio vartojimas, dėl makrofagų funkcijos susilpnėjimo ir galimos aspiracijos į plaučius, rūkymas ir oro užterštumas [19]. Taip pat rizika užsikrėsti pneumokokine infekcija didėja žiemos laikotarpiu, tačiau esant CD rizika visus metus yra panaši [15]. Rizika susirgti IPI didėja tankiai apgyvendintose patalpose (kalėjimuose, globos ar slaugos namuose), nors infekcijos protrūkiai yra pakankamai reti [20]. Be CD, kitos lėtinės ligos, galinčios didinti riziką susirgti šia infekcija yra: astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL), lėtinis širdies nepakankamumas (ŠN), lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (LIFN), piktybinės plaučių ligos. Imuninės sistemos pokyčiai ar jos susilpnėjimas – žmogaus imunodeficito virusas, asplenija, prieš tai buvusi pneumokokinė infekcija [19]. Rizikos faktoriai, didinantys mirštamumą IPI metu, yra senyvas amžius, moteriška lytis, gretutinės ligos, IPI sunkumas, neveiksmingas pradinis gydymas ir pneumokoko serotipas [17].
10.4. Invazinės pneumokokinės infekcijos klinika, diagnostika ir gydymas
IPI diagnostika susideda iš anamnezės, klinikos, laboratorinių bei vaizdinių tyrimų ir svarbiausia iš mikrobiologinio tyrimo. IPI klinika gali skirtis, priklausomai nuo pirminės infekcijos vietos. Pneumonijai būdinga staigi pradžia, febrilus karščiavimas, kosulys, skrepliavimas ir pleurinis skausmas [21]. Meningitui – karščiavimas, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, kaklo rigidiškumas, meninginiai simptomai [22]. Sepsiui – staigus karščiavimas, sutrikusi periferinė kraujotaka, dažnai kartu stebima ir leukopenija [19]. Sergant CD klinika gali šiek tiek skirtis. Sergant pneumonija, CD sergantiems pacientams rečiau būna staigi ligos pradžia, pleuros skausmas, kosulys ir skrepliavimas [13]. Tačiau reikia nepamiršti, kad simptomatika
gali kisti ne tik dėl CD, bet ir dėl vyresnio pacientų amžiaus, kitų gretutinių ligų.
Laboratoriniai tyrimai dažniausiai yra nespecifiniai, randama leukocitozė su nuokrypiu į kairę, padidėjęs C reaktyvinis baltymas (CRB). S. pneumoniae sukeltai pneumonijai (PP) vienas iš svarbiausių vaizdinių tyrimų yra plaučių rentgeno nuotrauka, kurioje galima matyti plaučių infiltraciją [19]. Meningito diagnostikai svarbus tyrimas – juosmeninė punkcija [22].
IPI galima patvirtinti tik nustačius S. pneumoniae iš sterilių organizmo terpių, kaip sąnarinio skysčio, likvoro, kraujo ar pleuros skysčio [1]. Bakterijos identifikavimas skrepliuose yra netinkamas patvirtinti IPI, nes pacientas gali būti S. pneumoniae asimptominis nešiotojas, be to, nustatytas serotipas nebūtinai yra tas, kuris sukėlė infekciją. Mikrobiologinis tyrimas yra dažniausiai naudojamas diagnozei patvirtinti, tačiau galimi ir kiti būdai. Pneumokokų antigenų nustatymas – tai greitas testas C-polisacharidui nustatyti šlapime. Šio testo jautrumas suaugusiesiems yra apie 80%. Vaikai dažnai yra asimptominiai pneumokoko nešiotojai, dėl to testas yra mažiau jautrus [20]. Taip pat S. pneumoniae likvore ir kraujyje galima nustatyti atliekant latekso agliutinacijos testą, kurio metu yra nustatomi S. pneumoniae antigenai. Šis testas yra nesunkiai atliekamas, o rezultatą parodo per 10min. [23]. Kitas būdas, dažnai minimas literatūroje, yra polimerazės grandinė reakcija (PGR). Šis tyrimas yra greitas ir jautrus nustatant S. pneumoniae iš likvoro. Tyrimas nėra taikomas rutiniškai, tačiau gali būti naudingas esant neigiamam pasėliui [21, 24].
Gydymo pasirinkimas įtariant pneumokokinę infekciją priklauso nuo to, ar infekcija yra įgyta visuomenėje, ar hospitalinė, kokie buvo vartoti antibiotikai. Gavus antibiotikogramos rezultatus, gydymas koreguojamas remiantis jos duomenimis.
Penicilinui jautrią PP rekomenduojama gydyti penicilinu G arba ampicilinu. Įtariant penicilinui atsparią PP, patariama pradėti gydymą ceftriaksonu arba cefotaksimu [21].
Pneumokokinio meningito empiriniam gydymui dažniausiai skiriama cefotaksimas arba ceftriaksonas, gydymo trukmė 10-14 dienų. Vyresniems nei 50 metų pacientams kartu su ceftriaksonu skiriamas ir ampicilinas. Esant atsparumui cefalosporinams rekomenduojama pridėti ir vankomiciną. Atlikus antibiotikogramą ir patvirtinus, kad S. pneumoniae jautrus penicilinui galima juo koreguoti antibakterinį gydymą. Įtarus meningitą gydymas turi būti pradedamas iš karto, nes vėlai pradėtas antibakterinis gydymas didina mirštamumą [25].
Penicilinui atsparių S. pneumoniae Lietuvoje, pagal Nacionalinės Lietuvos sveikatos priežiūros laboratorijos 2018 metų duomenis, meningito atvejais buvo 19,4%, ne meningito atvejais – 1,1%, vidutiniškai atsparių S. pneumoniae ne meningito atvejais – 18,3% [26].
10.5. Invazinės pneumokokinės infekcijos išeitys
IPI yra sunki infekcija, susijusi su dideliu sergamumu ir mirštamumu, ypatingai rizikos grupėse [2]. Mirštamumas nuo IPI yra apie 20% tarp suaugusių pacientų. IPI metu gali pasireikšti įvairios komplikacijos: pleuritas, empiema, plaučių abscesas, hidrocefalija, plaučių ar smegenų edema, hidrotoraksas, kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, sepsis, septinis šokas, inkstų funkcijos sutrikimas, aritmijos ir mirtis [19, 21, 22]. Moksliniuose tyrimuose nustatyta, kad skirtingi S. pneumoniae serotipai yra labiau linkę sukelti tam tikras komplikacijas IPI metu. Pavyzdžiui: empiemą dažniau sukelia 1, 3, 5, 8, 19A serotipai, o septinį šoką 3 ir 19A [27]. Sergant PP pleuritas stebimas iki 40% pacientų, empiema atsiranda apie 5% pacientų [27]. Septinis šokas išsivysto apie 10% pacientų su PP [27]. Mirštamumas dėl pneumokokinio meningito yra apie 30%. Persirgus pneumokokiniu meningitu, dažniau nei kitos komplikacijos, stebimi traukuliai, židininė neurologinė simptomatika, sensorinis klausos netekimas. Taip pat galima smegenų edema, hidrocefalija, galvinių nervų paralyžius ar sisteminės komplikacijos kaip šokas, kardiopulmoninis nepakankamumas ar diseminuota intravazalinė koaguliacija [28].
Be to esant pažengusioms CD diabeto komplikacijoms, hospitalizacijos metu būdingesni kardialiniai įvykiai ir didesnis mirštamumas nei bendroje populiacijoje [13].
10.6. Invazinės pneumokokinės infekcijos profilaktika
Geriausia IPI profilaktika yra pneumokokinė vakcina. Šiuo metu daugiausiai naudojamos pneumokokinės polisacharidinės konjuguotas 10-valentė ir 13-valentė (PCV13) vakcinos. Vakcinos apsaugo tik nuo dažniausių pneumokoko serotipų, kurių šiuo metu yra žinoma virš 90 rūšių [20]. Lietuvoje, kaip ir daugelyje išsivysčiusių pasaulio šalių, vakcinos yra įtrauktos į vaikų profilaktinį skiepijimo kalendorių. Vaikai skiepijami 3 kartus: 2, 4 ir 12-15 mėnesių amžiaus [6]. Vakcinacija taip pat rekomenduojama ir kitoms rizikos grupėms: vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems tam tikromis lėtinėmis ligomis – įgimta kardiopatija, lėtine kvėpavimo takų liga, kepenų ar inkstų nepakankamumu, CD, esant imunodeficitinei būklei [17, 29]. Šiuo metu atliekama daug tyrimų vakcinos veiksmingumui ištirti. Kanadoje atliktuose tyrimuose stebėtas ryškus vaikų sergamumo sumažėjimas pneumokokine infekcija nuo vakcinų sudėtyje esančių serotipų. Tačiau, dėl galimai mažesnio skiepijimosi vakcina, tarp suaugusių pacientų didesnių
pokyčių nebuvo [30]. Kita klinikinė studija nustatė, kad PCV13 vakcinos efektyvumas buvo didesnis tiems pacientams, kurie serga CD. Didesnio vakcinos efektyvumo nebuvo stebima pacientams, kurie sirgo širdies ar kvėpavimo takų ligomis [31]. Kalbant apie CD sergančius pacientus, pagal dabartinį sveikatos ministro įsakymą, PCV13 vakcina yra kompensuojama sergantiems I tipo CD, kitu patikslintu CD ir II tipo CD, vyresniems nei 65 metų su papildomai nustatytomis komplikacijomis ar esant papildomai nurodytai lėtinei ligai [32]. Pacientams kompensuojama viena PCV13 vakcina. Prieš tai neskiepytiems nei PCV13, nei PPSV23 vakcina, rekomenduojama PCV13 vakcina. Pacientai, paskiepyti PPSV23 vakcina, papildomai turėtų būti paskiepyti PCV13 [28, 32].
11. TYRIMO METODIKA
Tiriamasis darbas pradėtas susidarius tyrimo planą:
a) nagrinėta mokslinė literatūra, naudojant LSMU prenumeruojamas bazes (Medline, UpToDate, ClincalKay, Oxford Medicine Online ir kitos);
b) gautas bioetikos leidimas atlikti mokslinį darbą;
c) duomenų rinkimas, jų sisteminimas ir statistinė analizė; d) rezultatų ir išvadų formulavimas;
e) baigiamojo magistrinio darbo pateikimas.
Tyrimo objektas: nagrinėtos visų pacientų, stacionarizuotų 2012-2016 metais į Kauno klinikinės ligoninės Infekcinių ligų skyrių dėl invazinės pneumokokinės infekcijos, ligos istorijos.
Tiriamųjų atranka: ligos istorijos buvo ieškomos pagal TLK10 kodus: J13, A40.3, G00.1, G00.2. Iš viso rasta 110 pacientų ligos istorijų su nustatyta pneumokokine infekcija. 49 pacientų ligos istorijos atitiko šiuos kriterijus: 1) pacientams identifikuotas pneumokokinės infekcijos sukėlėjas normaliai steriliose organizmo terpėse (kraujyje, likvore); 2) pacientai vyresni nei 18 metų.
Tyrimo metodai: atliktas retrospektyvusis tyrimas, visų pacientų, stacionarizuotų į Kauno klinikinę ligoninę 2012-2016 metais, su patvirtinta IPI. Pacientai buvo sugrupuoti į dvi grupes: pirmajai grupei priklausė pacientai su patvirtinta IPI (41 pacientas), antrajai – sergantys CD ir IPI (8 pacientai). Tyrimo rezultatai skelbiami apibendrinti ir anonimiški. Iš ligos istorijų buvo renkami duomenys apie pacientų amžių, lytį, gyvenamąją vietą, darbingumą, hospitalizacijos trukmę, kreipimąsi į gydytoją nuo pirmų simptomų pradžios, infekcijos lokalizaciją, gretutines ligas, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatus, gautą gydymą ir jo trukmę, ligos išeitis. Tiriamojo darbo duomenys nagrinėti pagal užsibrėžtus darbo uždavinius.
Duomenų analizė: statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis IBM SPSS Statistics 26 ir Microsoft Excel 2016 programomis. Kiekybiniai duomenys įvertinti vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu, kokybiniai – procentais. Stjudento t kriterijus (Student‘s t-test) naudotas palyginti parametrinius duomenis tarp grupių, o chi-kvadratas (χ2) - neparametrinius duomenis. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai
12. TYRIMO REZULTATAI
12.1. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių, lytį, darbingumą, gyvenamąją vietą, hospitalizacijos trukmę ir stacionarizavimą į RITS.
Išnagrinėta 110 ligos istorijų. 49 ligos istorijos buvo vyresnių nei 18 metų pacientų su patvirtinta IPI nustačius S. pneumoniae kraujyje ar likvore. Iš 49 tirtų 20 (40,8%) pacientų buvo moterys, 29 (59,2%) – vyrai. Tačiau lyginant amžiaus grupes, rasta, kad iki 49 metų pacientų grupėje statistiškai reikšmingai daugiau buvo sergančių vyrų, o vyresnių nei 65 metų amžiaus grupėje – statistiškai reikšmingai daugiau moterų (p<0,05).
Tiriamųjų amžius buvo nuo 22 iki 89 metų. Jaunesnių nei 49 metų buvo 14 (28,6 %) tiriamųjų, 50-64m. – 15 (30,6%), o 65-89m. – 20 (40,8%). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį nurodyti 1 paveiksle.
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį
Vidutinis visų pacientų amžius buvo 59 (SN=4,8) metai, vyrų vidutinis amžius 53 (SN=6,2) metai, o moterų – 67,5 (SN=5,9) metai. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp moterų ir vyrų amžiaus vidurkių nenustatyta.
vidurkis siekė 63 (SN=13) metus. Iš 8 pacientų 2 gydėsi insulinu – 1 vyras ir 1 moteris. CD sergančių ir nesergančių grupės pagal amžių ir lytį statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Didžiausią dalį visų pacientų sudarė dirbantys asmenys 44,2%, o sergančių CD daugiausiai sudarė pensininkai – 50%. 63,4% pacientų, kurie nesirgo CD gyveno mieste, o sergantys CD – po 50% gyveno kaime ir mieste. Tarp šių rodiklių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo.
Pacientų hospitalizacija truko nuo 1 iki 44 dienų, vidutiniškai - 14 (SN=2,2) dienų. Sergančių cukriniu diabetu vidutinė hospitalizacijos trukmė – 16 (SN=8,8) dienų, o nesergančių CD – 13,5 (SN=2,1) dienos, šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas.
Reanimacijos-intensyvosios terapijos skyriuje (RITS) buvo paguldyti 17 pacientų – 2 sergantys CD ir 15 – ne. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo. 1 (50%) pacientas sergantis CD mirė RITS, ir 6 (42,9%) – nesergantys CD. Visi mirę pacientai buvo stacionarizuoti į RITS.
12.2. Pirminės invazinės pneumokokinės infekcijos lokalizacijos pasiskirstymas
Didžiausia dalis pacientų, nesirgusių CD, sirgo sepsiu kartu su pneumonija – 26 (63,4%), meningitu – 11 (26,8%) ir tik sepsį turėjo 2 (4,9%) pacientai. Esant CD, taip pat dažniausiai sirgo sepsiu kartu su pneumonija – 5 (62,5%), meningitu – 2 (25%) ir tik sepsiu – 1 (12,5%) tiriamasis. Pirminės infekcijos lokalizacijos pasiskirstymas tarp pacientų, sergančių ir nesergančių CD, nurodytas 2 paveiksle.
2 pav. Pirminės infekcijos lokalizacijos vieta priklausomai nuo CD
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių pagal pirminės infekcijos lokalizacijos pasiskirstymą nebuvo. 35 (71,4%) atvejais IPI nustatyta atlikus tik kraujo pasėlį, 3 (6,1%) – iš likvoro. 12 pacientų atliktas ir kraujo, ir likvoro pasėlis.
12.3. Invazinės pneumokokinės infekcijos rizikos veiksniai ir jų pasiskirstymas
44 (89,8%) pacientai turėjo rizikos veiksnių susirgti IPI. 5 pacientai, kurie nesirgo CD, turėjo po vieną rizikos veiksnį susirgti IPI, 24 pacientai – du arba tris rizikos veiksnius ir 7 – keturis arba penkis rizikos veiksnius.
Nustatyti dažniausi rizikos veiksniai: vyriška lytis – 29 (59,2%) pacientai; vyresnis nei 65 metų amžius – 21 (42,9%); rūkymas – 12 (24,5%); alkoholio vartojimas – 9 (18,4%). 5-6 vietas tarp rizikos veiksnių užėmė širdies nepakankamumas ir CD – po 8 (16,3%) tiriamuosius. Rizikos veiksniai pagal dažnumą pavaizduoti 3 paveiksle.
3 pav. Pacientų rizikos veiksniai (CD – cukrinis diabetas, ŠN – širdies funkcijos nepakankamumas, TBC anamnezėje – tuberkuliozė anamnezėje, LOPL – lėtinė obstruksinė plaučių liga, LIFN – lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas, LKFN – lėtinis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas)
7 pacientai, sergantys CD, papildomai be pagrindinės ligos turėjo dar kitų rizikos veiksnių susirgti IPI, kurie pagal dažnumą nurodyti 4 paveiksle.
4 pav. Papildomi rizikos veiksniai pacientams sergantiems CD (Infarktas – infarktas anamnezėje, ŠN – širdies funkcijos nepakankamumas, LOPL – lėtinė obstruksinė plaučių liga, TBC – tuberkuliozė anamnezėje, LIFN – lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas)
0 5 10 15 20 25 30 29 21 12 9 8 8 5 4 2 2 2 2 2 1 1 P acient ų sk aičius 0 2 4 6 6 5 2 2 1 1 1 1 Paci ent ų ska ič ius
12.4. Laikas nuo pirmų simptomų pradžios iki pirmo kreipimosi į gydytoją
Laikas nuo pirmų simptomų pradžios iki pirmo kreipimosi į gydytoją buvo žinomas 43 pacientams. Visi pacientai, sergantys CD, į gydytoją kreipėsi per pirmąsias 24 valandas nuo simptomų pradžios, o nesergantys – po 48-72 valandų. Toks skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p=0,02). Laiko pasiskirstymas nuo pirmų simptomų pradžios iki pirmo kreipimosi į gydytoją pavaizduotas 5 paveiksle.
5 pav. Laikas nuo pirmų simptomų pradžios iki pirmo kreipimosi į gydytoją
12.5. Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų apžvalga
Atlikus kraujo tyrimus tiriamųjų hemoglobinas buvo nuo 79g/l iki 167g/l, vidutiniškai 126,69 g/l (SN=5,3). Sergantiems CD hemoglobino vidurkis buvo mažesnis – 115,25 g/l (SN=18,6) negu nesergantiems – 128,93 g/l (SN=5). C reaktyvusis baltymas (CRB) buvo nuo 15mg/l iki 629,5mg/l, vidurkis
– 265,58 mg/l (SN=45,8). Lyginant pacientus, sergantiems CD CRB vidutiniškai buvo 202,56 mg/l (SN=105,5), nesergantiems – 277,88 mg/l (SN=50,3). Taip pat 17 pacientų atliktas prokalcitonino tyrimas, kurio reikšmės buvo nuo 0,64ng/ml iki 100ng/ml. Sergančių CD prokalcitoninas vidutiniškai buvo – 4,93 ng/ml (SN=3,5), nesergančių – 17,82 ng/ml (SN=15,2).
Kreatininas tirtas 46 pacientams. Kreatinino kiekį tikėtasi rasti didesnį pacientams, sergantiems CD, dėl ligos eigoje atsirandančios diabetinės nefropatijos. Vis dėlto statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. Esant CD kreatinino vidurkis buvo – 127,05 µmol/l (SN=46,7), nesant – 96,10 µmol/l (SN=25,3).
Gliukozė tirta 37 pacientams. Didesnė glikemija pastebėta pacientams su CD – vidutiniškai 11,2mmol/l (SN=2,8), be CD – 7,3mmol/l (SN=0,7). Šis skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,05). Gliukozurija nustatyta 48 pacientams. Sergant CD vidutiniškai buvo 11,58mg/dl (SN=9,9), nesergant – 1,125mg/dl (SN=1,1), tai taip pat buvo statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05).
13 pacientų, kuriems nustatytas meningoencefalitas, analizuoti likvoro tyrimo rezultatai, 2 pacientai sirgo CD, 11 – ne. Lyginant gliukozės kiekį likvore, ji buvo mažesnė pacientams sergantiems CD – vidutiniškai 1,11mmol/l (SN=0,1), o nesergantiems – 3,50 mmol/l (SN=4,4). Didesnė citozė likvore stebėta esant CD – vidutiniškai 9392 leukocitai/µl (SN=544) nei nesant CD – 6300 leukocitai/µl (SN=4877,1). Baltymas likvore taip pat nustatytas didesnis pacientams, sergantiems CD – vidutiniškai 11,5g/l (SN=5), nesergantiems – 5,13g/l (SN=2,5). Laktatas likvore fiksuotas didesnis esant CD – 16,2 mmol/l (SN=1,2), neturintiems CD – 10,66 mmol/l (SN=2,2). Neutrofilai, kaip ir visi kiti tyrimai, išskyrus gliukozę, stebėti didesni sergantiems CD – 97 % (SN=4) negu nesergantiems – 88,3 % (SN=9,1). Tačiau tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
47 pacientams atlikta krūtinės ląstos rentgenograma. 15 tiriamųjų infiltracijos plaučiuose nerasta. Dažniausiai nustatyta dešiniojo plaučio infiltracija – 17 (34,7%) pacientų. 5 tiriamiesiems, kurie turėjo CD, buvo atliktos rentgenogramos, dešiniojo plaučio infiltracija rasta 2 (25%) pacientams, abipusė – taip pat 2 pacientams. Nesergantiems CD dažniausiai fiksuota dešiniojo plaučio infiltracija. Infiltracijos vieta, nustatyta plaučių rentgenogramos metu priklausomai nuo CD, apibūdinta 6 paveiksle.
6 pav. Infiltracijos vieta plaučiuose matoma rentgenogramoje
IPI metu atsiradusi plaučių infiltracija savo lokalizacija statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė, taip pat kaip ir rentgenogramos dinamika. 9 pacientams, kuriems diagnozuotas meningoencefalitas, atliktas galvos smegenų KT tyrimas, tačiau visiems jis buvo be pakitimų.
12.6. Taikytas antibakterinis gydymas ir jo trukmė
Visi 49 pacientai gydyti antibiotikais į veną. Antibiotikai buvo skiriami trumpiausiai 1 dieną (dėl greito ligos progresavimo ir letalios išeities), o ilgiausiai 35, vidutinė gydymo trukmė antibiotikais – 13 dienų (SN=1,7). Pacientai, sergantys CD, antibiotikus vidutiniškai gavo 11 dienų (SN=3,4), o nesergantys – 13 dienų (SN=1,9), statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta.
Empiriniam antibakteriniam gydymui dažniausiai skirtas cefuroksimas 13 (26,5%) pacientų, antras buvo ceftriaksonas – 10 (20,4%) pacientams, trečias ceftriaksonas kartu su ampicilinas – 9 (18,4%). Dažniausiai skirtas empirinis gydymas nurodytas 7 paveiksle.
7 pav. Empirinis antibakterinis gydymas (A – ampicilinas, C – ceftriaksonas, G – gentamicinas)
Pacientams, sergantiems sepsiu kartu su pneumonija, empiriniam antibakteriniam gydymui dažniausiai paskirtas cefuroksimas – 11 pacientų (35,5%). Nesergantiems CD taip pat dažniausiai skirtas cefuroksimas 11 pacientų (42,3%), antras pagal dažnumą – ampcilinas 7 (26,9%). Empirinis antibakterinis gydymas skirtas pacientams, nesergantiems CD, esant sepsiui kartu su pneumonija, pavaizduotas 8 paveiksle.
8 pav. Empirinis antibakterinis gydymas skirtas pacientams, nesergantiems CD, esant sepsiui kartu su pneumonija (C – ceftriaksonas, G – gentamicinas)
Esant sepsiui kartu su pneumonija pacientams, sergantiems CD, dažniausiai skirtas empirinis antibakterinis gydymas buvo ceftriaksonu 3 (60%). Empirinis antibakterinis gydymas pacientams su CD
13 10 9 8 3 2 2 1 1 0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 11 7 2 2 2 2 P ac ient ų ska ičius P ac ient ų ska ičius
esant sepsiui kartu su pneumonija pavaizduotas 8 paveiksle.
9 pav. Empirinis antibakterinis gydymas skirtas esant sepsiui kartu su pneumonija pacientams, sergantiems CD (C – ceftriaksonas, G – gentamicinas)
Pacientams, sergantiems meningoencefalitu, dažniausiai empiriniam gydymui buvo skiriamas ampicilinas kartu su ceftriaksonu (64,3%). Empirinis antibakterinis meningoencefalito gydymas pavaizduotas 10 paveiksle.
10 pav. Empirinis antibakterinis meningoencefalito gydymas (A – ampicilinas, C – ceftriaksonas, G – gentamicinas)
Sergantiems CD meningoencefalito empiriniam antibakteriniam gydymui skirtas ceftriaksonas kartu su ampicilinu. Cefuroksimas, ceftriaksonas ir ampicilinas kartu su gentamicinu vienodai dažnai buvo
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Ceftriaksonas C + G Ampicilinas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A + C Ceftriaksonas A + C + G P ac ient ų ska ičius P ac ient ų ska ičius
skiriami sepsio empiriniam antibakteriniam gydymui.
Empirinis antibakterinis gydymas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Antibiotikai gydymo eigoje keisti 27 (55,1%) pacientams. Dažniau keisti pacientams, kurie nesirgo CD. Šis skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas. 2 pacientams, sergantiems CD, ir 15 nesergančių CD gavus antibiotikogramos rezultatus gydymas buvo pakeistas ir paskirtas penicilinas (deeskalacija). Likusiems pacientams tęstas pradėtas gydymas arba pakeistas kitu. S. pneumoniae jautrumas penicilinui tarp lyginamų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tačiau šiame tyrime atspari penicilinui bakterija nustatyta tik CD nesergantiems pacientams. Atspari S. pneumoniae išaugo 6 (12,2%) pacientams. 4 pacientams, sergantiems sepsiu kartu su pneumonija, ir 2 – meningitu. Tik vienam pacientui išaugo S. pneumoniae nejautri pradėtam empiriniam antibakteriniam gydymui, todėl gydymas pakeistas į vankomiciną. Likusiems keista dėl gydymo eigoje išsivysčiusių komplikacijų, papildomų infekcijų atsiradimo.
12.7. Invazinės pneumokokinės infekcijos išeitys
Komplikacijos išsivystė 34 (69,4%) pacientams iš 49. Gydymo eigoje 11 pacientų papildomai atsirado sepsis, 2 sergantiems ir 9 nesergantiems CD. Sepsis, kaip komplikacija, atsirado pacientams, sergantiems meningitu, ir vienai ligonei su miozitu.
Dažniausia komplikacija – ūminis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas išsivystė 22 (44,9%) tiriamiesiems. Antra pagal dažnumą –– smegenų edema – 16 (32,7%). Trečioje vietoje –– plaučių edema 12 (24,5%). Kitos atsiradusios komplikacijos pagal dažnumą išvardintos 11 paveiksle.
11 pav. Komplikacijų išsivystimas pagal dažnumą (ŪKFN – ūminis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, SPE – skystis pleuros ertmėje, ŪIFN –ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas)
Iš 8 pacientų, sirgusių CD, 6 išsivystė komplikacijos. Dažniausios komplikacijos šioje grupėje buvo ūminis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir plaučių edema – po 3 (37,5%) pacientus. Kitos komplikacijos pagal dažnumą išvardintos 12 paveiksle.
12 pav. Komplikacijų išsivystymas pacientams su CD (ŪKFN – ūminis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, SPE – skystis pleuros ertmėje, ŪIFN –ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas)
Tačiau nei viena komplikacija statistiškai reikšmingai nebuvo dažnesnė pacientams, sergantiems CD nei nesergantiems. Nuo IPI mirė 7 pacientai, vienas iš jų buvo sergantis CD.
Norint atskirai panagrinėti išeitis pagal turimus rizikos veiksnius, paskirsčius pacientus į 3 grupes, lyginta ar turimų rizikos veiksnių skaičius yra susijęs su blogesnėmis IPI išeitimis. 1 grupė – pacientai, kurie
0 10 20 30 22 16 12 11 10 8 7 6 3 2 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 ŪKFN Plaučių edema Sepsis Smegenų edema
SPE Šokas ŪIFN Mirtis
3 3 2 2 1 1 1 1 P ac ientų ska ičius P ac ientų ska ičius
neturi rizikos veiksnių arba turi 1 veiksnį, 2 grupė – 2, 3 arba 4 rizikos veiksnius turintys pacientai ir 3 grupė – 5 ar 6 rizikos veiksnius turintys pacientai. 3 grupės pacientams, statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau atsirado plaučių edema, jų mirštamumas buvo didesnis. Statistiškai reikšmingi rizikos veiksniai, susiję su didesniu mirštamumu, buvo LOPL ir plaučių karcinoma. Lyginant 1 grupę su 2 statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta.
12.8. Invazinės pneumokokinės infekcijos eiga priklausomai nuo CD gydymo būdo
Kaip jau minėta, 2 pacientai iš 8 gydėsi insulinu. Buvo galima tikėtis, kad šių pacientų, kurie naudojo insuliną, ligos eiga bus sunkesnė ir ilgesnė, glikemijos kontrolė bus blogesnė (dėl to dažnesnės CD būdingos komplikacijos – ryškesnė diabetinė nefropatija ir imunosupresija). Tačiau nebuvo nustatyta, kad insuliną vartoję pacientai turėtų daugiau atsiradusių komplikacijų ar didesnę riziką IPI nei kiti CD sergantys pacientai. Empirinis antibakterinis gydymas ir antibiotikų vartojimo trukmė taip pat nesiskyrė. Nestebėtas joks statistiškai reikšmingas skirtumas tarp insuliną vartojusių ir nevartojusių diabetikų. Vis dėlto tokie rezultatai galimai neatspindi tikrosios sąsajos, nes imtis buvo labai maža.
12.9. Diskusija
36 tiriamieji, nesergantys CD, turėjo bent vieną rizikos veiksnį susirgti IPI. Dauguma turėjo 2 rizikos veiksnius (39,0%). Tikėtina, kad tai galėjo būti priežastis nulėmusi, jog statistiškai reikšmingo skirtumo tarp hospitalizacijos, gydymo trukmės ir atsiradusių komplikacijų skaičiaus tarp grupių fiksuota nebuvo. Be to, nustatyta, kad pacientai, sergantys CD, dažniausiai buvo hospitalizuoti per pirmąsias 24 valandas. Todėl galima daryti prielaidą, kad empirinis antibakterinis gydymas pastariesiems buvo pradėtas ankščiau ir tai nulėmė mažesnį komplikacijų skaičių ir geresnes ligos išeitis su greitesniu ligonių pasveikimu negu tikėtasi. Todėl tyrimo metu neatsispindėjo tiksli CD įtaka IPI atsiradimui ir ligos išeitims.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo darbu buvo siekama išnagrinėti rizikos veiksnius susirgti invazine pneumokokine infekcija, įvertinti IPI išeitis, skirtą empirinį antibakterinį gydymą, antibiotikų vartojimo trukmę tarp pacientų, sergančių CD ir nesergančių. Analizuotos 110 ligos istorijų pacientų, kurie 2012-2016 metais buvo stacionarizuoti KKL. 49 ligos istorijos buvo vyresnių nei 18 metų pacientų su patvirtinta IPI nustačius S.
pneumoniae kraujyje ar likvore. 41 pacientas nesirgo CD, 8 – sirgo. Išanalizavus duomenis gauta, kad
statistiškai reikšmingai daugiau (p<0,05) vyrų IPI sirgo grupėje iki 49 metų, o moterys – vyresnių nei 65 metų amžiaus grupėje. Todėl galima teigti, kad vyrai turi didesnę riziką susirgti IPI jaunesniame amžiuje, o moterims rizika susirgti IPI didėja su amžiumi. Taip pat nustatyta, kad jauni vyrai statistiškai dažniau rūko, kas irgi yra vienas iš rizikos veiksnių [19]. Šie 2 rizikos veiksniai galėjo nulemti didesnį jaunų vyrų sergamumą IPI, amžiaus grupėje iki 49 metų. Literatūroje teigiama, kad vyrai šia infekcija serga 1,2-1,5 karto dažniau, bet šiame tyrime statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo [18]. Dažniausi rizikos veiksniai buvo vyriška lytis – 29 (59,2%) pacientai ir vyresnis nei 65 metų amžius – 21 (42,9%). CD ir ŠN buvo 5-tas, 6-tas rizikos veikniai pagal dažnumą.
Visi pacientai, sergantys CD, į gydytoją kreipėsi per pirmąsias 24 valandas nuo pirmų simptomų pradžios, o nesergantys – po 48-72 valandų. Toks skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p=0,02). Todėl galima teigti, kad pacientai, sergantys CD, kreipiasi į gydytojus žymiai ankščiau. Ankstesnis pacientų kreipimasis į gydytojus galėjo turėti įtakos IPI sunkumui, sumažinti komplikacijų skaičių sergantiesiems CD. Be to, ankstesnis pacientų kreipimasis gali būti dėl sunkesnės klinikos, greitesnio ligos vystymosi (tai galėjo sukelti susilpnėjęs sergančiųjų CD imunitetas) arba dėl galimai didesnio CD sergančių pacientų įpročio stebėti savo sveikatą ir greitai kreiptis į gydytoją.
Atlikus labaratorinius kraujo tyrimus kaip ir tikėtasi uždegiminiai rodikliai CD sergantiems pacientams nustatyti mažesni dėl galimai susilpnėjusio imuninio atsako nei CD nesergantiems. Tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Pacientams, sergantiems CD, buvo rasta statistiškai reikšmingai (p<0,05) didesnė gliukozės koncentracija kraujyje ir šlapime, nei pacientams, be CD. Tačiau rastas didesnis gliukozės kiekis nenulemia blogesnės infekcijos prognozės sergantiems CD [14]. Vienas iš svarbiausių meningoencefalito diagnostinių tyrimų yra juosmeninė punkcija, kuri buvo atlikta visiems pacientams sergantiems meningoencefalitu [22]. Gauti šio tyrimo rezultatai tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Rentgenogramos metu dažniausiai nustatyta dešiniojo plaučio infiltracija – 17 (34,7%) pacientų.
Pacientams, sergantiems meningoencefalitu, dažniausiai empiriniam gydymai buvo skiriama ampicilinas kartu su ceftriaksonu 9 pacientams (64,3%). Literatūros duomenimis empirinis meningoencefalito gydymas pradedamas skiriant ceftriaksoną, o vyresniems nei 50 metų pacientams, kartu skiriamas ir ampicilinas [33]. Pacientams sergantiems sepsiu kartu su pneumonija dažniausiai empiriniam antibakteriniam gydymui skirtas cefuroksimas – 11 pacientų (35,5%). Sergantiems CD dažniau skirtas ceftriaksonas 3 pacientams (60%). Dažnesnis ceftriaksono skyrimas pacientams su CD galėjo būti dėl įtariamo meningito, S. pneumoniae atsparumo penicilinui ar įtarimo kitų infekcijos sukėlėjų [21]. Remiantis moksline literatūra, sergantys CD yra didesnėje rizikos grupėje užsikrėsti atsparia antibiotikams S.
pneumoniae, dėl dažnesnių hospitalizacijų. Tačiau šiame tyrime atspari penicilinui bakterija nustatyta tik CD
nesergantiems pacientams. Penicilinui atspari S. pneumoniae išaugo 6 pacientams. Aliktame tyrime atspari S.
pneumoniae sergant meningitu nustatyta 14,3% pacientų. Šis rezultatas, lyginant su 2018 metų Nacionalinės
Lietuvos sveikatos priežiūros laboratorijos duomenis (19,4%), yra geresnis [26]. Šiame tyrime 27 pacientams buvo pakeistas empirinis antibakterinis gydymas. 17 pacientų keitimo tikslas buvo deeskalacija, gavus antibiogramos rezultatus skirtas penicilinas. 1 keistas dėl eskalacijos, gydymas keistas vankomicinu. Likusiems keista dėl gydymo eigoje išsivysčiusių komplikacijų, papildomų infekcijų atsiradimo.
Dažniausia komplikacija – ūminis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas išsivystė 22 tiriamiesiems. Antroje ir trečioje vietoje pagal dažnumą rikiavosi smegenų ir plaučių edemos. Nuo IPI mirė 7 (14,3%) pacientai. Meningoencefalito sukeltų mirčių skaičius siekė 3 atvejus (21,4%), ir šis mirštamumas buvo mažesnis nei nurodoma literatūroje (30%) [28]. Kaip jau minėta literatūros apžvalgoje, mirštamumas priklauso ne tik nuo paciento individualių savybių, bet ir nuo S. pneumoniae serotipo [4, 8]. Tačiau duomenų apie S. pneumoniae serotipus ligos istorijose nebuvo.
Remiantis tyrimo rezultatais, nustatyta, kad pacientai turintys daugiau rizikos veiksnių, statistiškai reikšmingai (p<0,05) dažniau pateko į RITS. Taip pat pastariesiems reikšmingai dažniau išsivystė plaučių edema, jų mirštamumas buvo didesnis. Toks dėsningumas rodo, kad kuo daugiau rizikos veiksnių turi pacientas, tuo didesnė sunkesnės ligos eigos, komplikacijų atsiradimo ir letalių išeičių tikimybė.
14. IŠVADOS
1. Rizikos veiksniai susirgti IPI, tarp pacientų sergančių CD ir nesergančių, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Dažniausi rizikos veiksniai abiejose grupėse – vyriška lytis ir amžius virš 65 metų.
2. Pacientai, turintys 5 ar 6 rizikos veiksnius susirgti IPI, dažniau patenka į RITS. Taip pat jų mirštamumas yra didesnis, lyginant su pacientais, turinčiais mažiau rizikos veiksnių. Rizikos veiksniai, susiję su didesniu pacientų mirštamumu, buvo lėtinė obstrukcinė plaučių liga ir plaučių karcinoma.
3. Empirinė antibiotikoterapija tarp abiejų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. CD turinčių pacientų antibiotikoterapijos trukmė nebuvo ilgesnė.
4. CD IPI išeitims įtakos neturėjo galimai dėl CD sergančių pacientų savalaikio kreipimosi į
gydytoją (sergantys CD, anksčiau kreipėsi į gydytoją (per pirmąsias 24 valandas) negu CD nesergantys), turimų rizikos veiksnių ir kitų tiriamųjų gretutinių ligų.
15. Praktinės rekomendacijos
Pacientai, sergantys CD, turi padidėjusią riziką susirgti invazine pneumokokine infekcija. Ligos išeitys blogesnės, kai yra keli IPI rizikos veiksniai, kas dažnai pasitaiko tarp CD sergančių pacientų. Šiems pacientams yra rekomenduojamos ir kompensuojamos vakcinos nuo pneumokokinės infekcijos. Gydytojai turėtų rekomenduoti ir informuoti rizikos grupės pacientus apie vakcinų naudą, galimybes ją gauti.
16. Darbo trūkumai
1. Analizuotos visų pacientų, vyresnių nei 18 metų, stacionarizuotų į Kauno klinikinę ligoninę 2012-2016 metais ir sergančių IPI, ligos istorijos. Tačiau pacientų imtis buvo labai maža. Taip pat tik 8 pacientai sirgo cukriniu diabetu.
2. Ligos istorijose nebuvo informacijos apie vakcinaciją pneumokokine vakcina. Tiriamieji greičiausiai nebuvo vakcinuoti. Tačiau tikslią informaciją svarbu žinoti, ypač pacientams, turintiems rizikos veiksnių.
3. Darbo metu nebuvo žinomi S. pneumoniae serotipai. Kai kurie pneumokoko serotipai yra susiję su sunkesne ligos eiga, komplikacijų atsiradimu ir padidėjusia rizika IPI atsiradimui. Šios žinios leistų tiksliau įvertinti sukėlėjo savybių įtaką invazinės pneumokokinės infekcijos komplikacijų atsiradimui ir letalioms išeitims.
4. Tyrimo metu nebuvo žinoma nei vieno paciento, sergančio CD, glikuotas hemoglobinas. Jis būtų leidęs įvertinti CD gydymo kontrolę per paskutinius 3 mėnesius ir įvertinti sąsają tarp gydymo kontrolės ir IPI atsiradimo.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Sexton DJ. Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteremia. [Internetas] [žiūrėta 2019 spalio 10d.] Internetinė prieiga: http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/invasive-pneumococcalstreptococcus-pneumoniae-infections-and-bacteremia
2. Wotton CJ, Goldacre MJ. Risk of invasive pneumococcal disease in people admitted to hospital with selected immune-mediated diseases: Record linkage cohort analyses. J Epidemiol Community Health. 2012;66(12):1177–81.
3. Hernstadt H, Cheung A, Hurem D, Vasilunas N, Phuong LK, Quinn P, et al. Changing Epidemiology and Predisposing Factors for Invasive Pneumococcal Disease at Two Australian Tertiary Hospitals. Pediatr Infect Dis J. 2020;39(1):1–6.
4. Husein N, Chetty A. Influenza, Pneumococcal, Hepatitis B and Herpes Zoster Vaccinations. Can J Diabetes [Internetas]. 2018;42:S142–4. Internetinė prieiga: https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.016
5. World Health Organization, Diabetes [Internetas] [žiūrėta 2020m. sausio 26d.]. Internetinė prieiga: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
6. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, ataskaitos [Internetas] [žiūrėta 2020m. vasario 28d.]. Internetinė prieiga: http://www.ulac.lt/ataskaitos
7. European Centre for Disease Prevention and Control, surveillance atlas infectious diseases [Internetas] [žiūrėta 2020m. kovo 5d.]. Internetinė prieiga:
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2017-invasive-pneumococcal-disease.pdf
8. Danis K, Varon E, Lepoutre A, Janssen C, Forestier E, Epaulard O, et al. Factors associated with severe nonmeningitis invasive pneumococcal disease in adults in France. Open Forum Infect Dis. 2019;6(12):1–10.
9. Marrie TJ, Tyrrell GJ, Majumdar SR, Eurich DT. Effect of Age on the Manifestations and Outcomes of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. Am J Med [Internetas]. 2018;131(1):100.e1-100.e7. Internetinė prieiga: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.06.039
10. Fu J, Yi R, Jiang Y, Xu S, Qin P, Liang Z, et al. Serotype distribution and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae causing invasive diseases in China : a meta- analysis. 2019;1–9.
11. Toda H, Tanaka Y, Satoh K, Komatsu M, Wada Y, Tobe T, et al. Epidemiological and molecular characterization of invasive Streptococcus pneumoniae isolated following introduction of 7-valent conjugate vaccine in Kinki region, Japan, 2008–2013. J Infect Chemother [Internetas]. 2019;(xxxx).Internetinė prieiga: https://doi.org/10.1016/j.jiac.2019.11.010 1
12. Torén K, Blanc PD, Naidoo RN, Murgia N, Qvarfordt I, Aspevall O, et al. Occupational exposure to dust and to fumes, work as a welder and invasive pneumococcal disease risk. Occup Environ Med. 2020;77(2):57–63.
13. Di Yacovo S, Garcia-Vidal C, Viasus D, Adamuz J, Oriol I, Gili F, et al. Clinical features, etiology, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Med (United States). 2013;92(1):42–50.
14. Klekotka RB, Mizgała E, Król W. The etiology of lower respiratory tract infections in people with diabetes. Pneumonol Alergol Pol. 2015;83(5):401–8.
15. Antoni T, Blasi F, Dartois N, Akova M. Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax. 2015;70(10):984–9.
16. Chidiac C. Infections à pneumocoque et populations adultes à risque. Med Mal Infect [Internetas]. 2012;42(10):517–24. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2012.04.003
17. Garrouste-Orgeas M, Azoulay E, Ruckly S, Schwebel C, de Montmollin E, Bedos JP, et al. Diabetes was the only comorbid condition associated with mortality of invasive pneumococcal infection in ICU patients: a multicenter observational study from the Outcomerea research group. Infection [Internetas]. 2018;46(5):669–77. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1007/s15010-018-1169-6
18. Ardanuy C, Marimón JM, Calatayud L, Giménez M, Alonso M, Grau I, et al. Epidemiology of invasive pneumococcal disease in older people in Spain (2007-2009): Implications for future vaccination strategies. PLoS One. 2012;7(8):7–13.
19. Warrell DA, Cox TM, John D. Oxford Textbook of Medicine. Oxford Textbook of Medicine. 2010. 1–37 p.
20. Linkevicius M, Cristea V, Siira L, Mäkelä H, Toropainen M, Pitkäpaasi M, et al. Outbreak of invasive pneumococcal disease among shipyard workers, Turku, Finland, May to November 2019. Euro Surveill. 2019;24(49):1–6.
spalio 10d.] Internetinė prieiga: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/pneumococcal-pneumonia-in-adults.
22. Hasbun R. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults. [Internetas]
[žiūrėta 2019 spalio 10d.] Internetinė prieiga:
https://www-uptodate- com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacterial-meningitis-in-adults
23. Amidu N, Antuamwine BB, Addai-Mensah O, Abdul-Karim A, Stebleson A, Abubakari BB, et al. Diagnosis of bacterial meningitis in Ghana: Polymerase chain reaction versus latex agglutination methods. PLoS One. 2019;14(1).
24. Diawara I, Katfy K, Zerouali K, Belabbes H, Elmdaghri N. A duplex real-time PCR for the detection of Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in cerebrospinal fluid. J Infect Dev Ctries. 2016;10(1):53–61.
25. Van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, Esposito S, Klein M, Kloek AT, et al. ESCMID guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016;22:S37–62.
26. Nacionalinė visuomenės sveikatos priežiūros laboratorija, ataskaitos [Internetas] [žiūrėta 2020m. balandžio 26d.]. Internetinė prieiga: http://www.nvspl.lt/index.php?548023473
27. Grabenstein JD, Musey LK. Differences in serious clinical outcomes of infection caused by specific pneumococcal serotypes among adults. Vaccine [Internetas]. 2014;32(21):2399–405. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.02.096
28. Sexton DJ. Neurologic complications of bacterial meningitis in adults. [Internetas] [žiūrėta
2019 spalio 10d.] Internetinė prieiga:
https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/neurologic-complications-of-bacterial-meningitis-in-adults
29. Rizikos-grupiu-skiepijimo_rekomendacijos-2017. [žiūrėta 2020 vasario 7d.] Internetinė prieiga: https://www.lid.lt/storage/2018/10/Rizikos-grupiu-skiepijimo_rekomendacijos-2017.10.28-1.docx
30. Wijayasri S, Hillier K, Lim GH, Harris TM, Wilson SE, Deeks SL. The shifting epidemiology and serotype distribution of invasive pneumococcal disease in Ontario, Canada, 2007-2017. PLoS One. 2019;14(12):2007–17.
31. Huijts SM, van Werkhoven CH, Bolkenbaas M, Grobbee DE, Bonten MJM. Post-hoc analysis of a randomized controlled trial: Diabetes mellitus modifies the efficacy of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in elderly. Vaccine [Internetas]. 2017;35(34):4444–9. Internetinė prieiga: http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.01.071
32. Teisės aktų registras, dėl pneumokokinės infekcijos rizikos grupių patvirtinimo. [Internetas] [žiūrėta 2020 kovo 5d.] Internetinė prieiga: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/32b28db0716b11e5906bc3a96c765ff4/asr
33. Rodrigo H. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults [Internetas] [žiūrėta
2020m. gegužės 31 d.] Internetinė prieiga:
