LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Artūr Volnov
Šunų trachėjos kolapso gydymas
Treatment of tracheal collapse in dogs
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBASDarbo vadovas: Vet. Gyd. Jūratė Juodytė
2 PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas (pavadinimas) „...“. 1. Yra atliktas mano paties/pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE
(data) (katedros/klinikos vedėjo/jos vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS
3
TURINYS
SANTRUMPOS...4
SANTRAUKA...5
ĮVADAS...7
1. LITERATŪROS APŽVALGA...8
1.1 Trachėjos anatomija...8
1.2 Trachėjos kolapso patogenezė
...8
1.3 Trachėjos kolapso diagnostika
...9
1.4 Trachėjos kolapso klasifikacija pagal Theresa W. Fossum
...10
1.5 Medikamentinis gydymas
...10
1.6 Chirurginis gydymas
...12
1.6.1 Trachėjos kolapso chirurginio gydymo apžvalga
...12
1.6.2 Trachėjos dorsalinės membranos plikacijos chirurginė technika
...13
1.6.3 Ekstraluminalinių polimerinių žiedų kilmė
...14
1.6.4 Šiuolaikiniai chirurginiai trachėjos kolapso gydymo būdai
...14
2. DARBO METODIKA...18
3. REZULTATAI...19
3.1 Veiksnių, įtakojančių trachėjos kolapso išsivystymą, analizė
...19
3.2 Lietuvoje taikomo trachėjos kolapso medikamentinio ir chirurginio gydymo analizė
...23
3.2.1 Lietuvoje taikomas trachėjos kolapso medikamentinis gydymas
...23
3.2.2 Lietuvoje taikomi trachėjos kolapso chirurginio gydymo metodai
...24
REZULTATŲ APTARIMAS...32
IŠVADOS...34
4
SANTRUMPOS
IV – vaistai, leidžiami į veną IM – vaistai, leidžiami į raumenis SC – vaistai, leidžiami po oda PO – vaistai, suduodami peroraliai QD (quaque die ) – kartą per dieną BID (bis in die ) – du kartus per dieną TID (ter in die ) – tris kartus per dieną
5
SANTRAUKA
Šunų trachėjos kolapso gydymas
Artūr Volnov, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, veterinarijos fakulteto studentas. Darbo vadovė Vet. Gydytoja – terapeutė Jūratė Juodytė.
Mūsų darbą sudaro 37 puslapiai, 2 lentelės, 17 paveikslai ir 41 literatūros šaltinis. Darbo tikslas: atlikti šunų trachėjos kolapso gydymo analizę.
Darbo metodika: Nuo 2012 metų sausio 1 dienos iki 2014 metų spalio 31 dienos Jakovo veterinarijos centre – Vilniuje – buvo tirti 50 įvairių veislių šunys, sergantys I, II, III ir IV laipsnio trachėjos kolapsu. Pacientams diagnozuotas trachėjos kolapsas, atsižvelgiant į būdingiausius šios ligos klinikinius požymius ir gyvūnų anamnezės duomenis:
triukšmingas kvėpavimas kosulys
dusulys
fizinio kruvio netoleravimas alpimas
cianozė
Tiksliai diagnozei nustatyti buvo atliekamos klinikinės apžiūros, kraujo tyrimai, radiografija, fluoroskopija ar tracheobronchoskopija. Tiksliai nustačius klinikinę diagnozę, skiriamas medikamentinis gydymas. Medikamentiniam gydymui esant neveiksmingam, skiriamas vienas iš chirurginio gydymo būdų:
ekstraluminalinis trachėjos sutvirtinimas polimeriniais žiedais;
intraluminalinis trachėjos stentavimas.
6
SUMMARY
Treatment of tracheal collapse in dogs
Artūr Volnov, student of Lithuanian University of Health Sciences, veterinary faculty. Head of the science work Veterinarian – therapeutist Jūratė Juodytė.
Our work consists of 37 pages, 2 tables, 17 images and 41 refferences. The aim of the work: the analysis of tracheal collapse treatment in dogs.
Working methodology: from January 1st of 2012 until October 31st of 2014, at Jakov veterinary center in Vilnius, Lithuania, we were studying 50 dogs with clinical signs of I, II, III and IV grade tracheal collapse. Dogs with such clinical signs were investigated:
harsh dry cough that sounds like a goose honking
coughing when picked up or if someone pulls on their collar difficulty breathing
exercise intolerance
turning blue with excitement fainting
wheezy noise when they breathe inward
Also clinical examination , blood tests, survey radiography, fluoroscopy or tracheobronchoscopy tests were done for precise diagnosis. After diagnosing tracheal collapse the medical management was presented. If medical management had failed, the next two surgical management options were presented:
placement of polymeric extraluminal tracheal rings;
placement of an intraluminal tracheal stent.
7
ĮVADAS
Trachėjos kolapsas yra laipsniškas, dorsoventralinis trachėjos spindžio susiaurėjimas. Ši liga dažniausiai pasitaiko vidutinio amžiaus, nedidelių veislių šunims (Sura et al., 2012). Ligos simptomai: dažni kosulio, dusulio priepuoliai, krenkščiantis kosulys, vėmimo imitavimas, alpimas, fizinio krūvio netoleravimas (Fossum, 2002). Tiksli ligos priežastis nėra nustatyta, bet yra manoma, kad trachėjos kolapsas gali būti įgimtas ir įgytas. Įgimtas trachėjos kolapsas susijęs su genetiškai paveldimu trachėjos kremzlinių žiedų bei audinių nepatvarumu. Įgytas kolapsas susijęs su lėtinėmis respiratorinėmis ligomis, navikais bei traumomis (Sura et al., 2012). Ši liga diagnozuojama bendros apžiūros, rentgenografijos, fluoroskopijos, ultrasonografijos ar tracheobronchoskopijos pagalba (Stadler et al., 2011). Populiariausia trachėjos kolapso klasifikacija – pagal pažeidimo laipsnį (I, II, III, IV laipsnio) (Fossum, 2002). Pagrindiniai ligos gydymo būdai – medikamentinis bei chirurginis. I ir II laipsnio trachėjos kolapsas gydomas tik medikamentiniu būdu, o III ir IV laipsnio chirurgiškai (Johnson et al., 2001; Fossum, 2002). Veterinarinėje praktikoje trachėjos kolapsui gydyti buvo išbandyti įvairūs chirurginiai metodai: trachėjos žiedų chondrotomija, dorsalinės trachėjos membranos plikacija, trachėjos dalies rezekcija bei anastomozė, intra ir ekstraluminalinis trachėjos įtvirtinimas (Ayres et al., 1999). Šiuo metu populiariausios chirurginės trachėjos kolapso gydymo technikos – intraluminalinis stentavimas bei ekstraluminalinis trachėjos įtvirtinimas plastikiniais žiedais (Sura et al., 2012).
Nors užsienyje šunų trachėjos kolapsas dažniau diagnozuojamas, o chirurginis gydymas sėkmingiau taikomas, Lietuvoje ši liga gana retai nustatoma bei sunkiai pagydoma. Medikamentiniu būdu tik prislopinamas ligos progresavimas, o chirurginiai metodai vis dar retai taikomi, dažnai nesėkmingai.
Darbo tikslas – atlikti šunų trachėjos kolapso gydymo analizę. Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti trachėjos kolapso mokslinę literaturą ir įvertinti ligos gydymo būdus. 2. Apžvelgti trachėjos kolapso gydymo pažangos raidą.
3. Atlikti Lietuvoje diagnozuojamo šunų trachėjos kolapso medikamentinio bei chirurginio gydymo analizę
.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Trachėjos anatomija
Trachėja, kitaip gerklė (lot. trachea) – kvėpavimo takų dalis, vamzdelis, viename gale susijungęs su gerklų žiedine kremzle, kitame išsišakojantis į du bronchus. Trachėja, arba gerklė, yra apatinių kvėpavimo takų dalis. Ji prasideda nuo gerklų žiedinės kremzlės kaip gerklų tęsinys ir eina į krūtinės ląstą, kur suskyla į du pagrindinius bronchus – dešinįjį ir kairįjį, bronchus principalis dexter et
sinister.
Trachėja sudaryta iš kremzlinių pusžiedžių, susijungusių vienas su kitu jungiamojo audinio raiščiais. Pirmasis trachėjos žiedas jungiasi su gerklų žiedine kremzle. Kremzliniai trachėjos žiedai nėra uždari (C raidės formos). Trachėjos vidus yra išklotas gleivine, kuri turi virpamąjį epitelį ir serozines bei mišrias trachėjos liaukas. Po gleivine yra žiedinis lygiųjų raumenų sluoksnis, o už jo – pavienės išilginės raumenų skaidulos. Trachėjos raumenų sistema dar vadinama gerkliniu arba trachėjos raumeniu.
Šunų trachėja sudaryta iš 35-45 kremzlinių, C-formos žiedų kuriuos dorsaliai jungia trachėjos raumuo, gleivinė bei jungiamasis audinys (Ettinger, 2010).
1.2 Trachėjos kolapso patogenezė
Trachėjos kolapsas yra laipsniškas, dorsoventralinis trachėjos spindžio susiaurėjimas. Ši liga dažniausiai pasitaiko vidutinio amžiaus, nedidelių veislių šunims (pvz.: Jorkšyro terjerams, žaisliniams pudeliams, špicams, čihuahua, mopsams) (Sura et al., 2012), tačiau kartais diagnozuojama ir didelių veislių šunims, poniams, karvėms, katėms ir ožkoms (Belli et al., 2003). Trachėjos raumens netvirtumas, suglebimas pasireiškia kosuliu ir triukšmingu kvėpavimu, kai dorsalinė trachėjos membrana kiekvieno įkvėpimo metu įlinksta į trachėjos spindį. Ligai progresuojant, atstumas tarp trachėjos kremzlinių žiedų didėja, jų forma vis labiau primena ovalą, trachėjos spindis siaurėja, dėl to gyvūnas netoleruoja fizinio krūvio, epizodiškai kosti, dūsta. Trachėja gali visiškai subliūkšti ir gyvūnas gali uždusti.
9 glikozaminoglikanų kiekis, taip pat sumažėjęs vandens susilaikymas lątelėse (Dallman et al., 1984). Nutukimas, teršalai, aplinkos alergenai ir šunidžių kosulys gali būti susiję su ligos progresavimu (Oskouizadeh et al., 2011).
Trachėjos kolapso požymiai: kosulys, triukšmingas kvepavimas, sunkiais atvejais- dispnėja, cianozė ir hipertermija. Kosulys dažniau pasireiškia gyvūnui susijaudinus, dėl spaudimo kaklo srityje (pvz.: dėl antkaklio, pasaito), fizinio krūvio metu, ėdant ar lakant. Kosulį gali sukelti trachėjos palpacija kaklo/krutinės srityje, tačiau tokiu būdu trachėjos kolapsas sėkmingai diagnozuojamas tik 41% sergančių šunų. Kai kuriems šunims, galima apčiuopti susiaurėjusius kremzlinius žiedus kaklo srityje (Buback et al., 1996). Taip pat, pastebėta, kad trachėjos kolapsu sergantiems šunims būdinga hepatomegalija, tačiau ryšys su liga nenustatytas (Ettinger, 2010).
1.3 Trachėjos kolapso diagnostika
Galutinė diagnozė yra grindžiama bendros apžiūros, rentgenografijos, fluoroskopijos, ultrasonografijos ar tracheobronchoskopijos gautais rezultatais (Stadler et al., 2011). Rentgenografija turėtų būti daroma dorsoventralinėje ir lateralinėje padėtyse, kaklo ir krutinės srityse. Geriausiai trachėjos pažeidimas matomas įkvėpimo metu kaklo, o iškvėpimo metu intratorakalinėje srityse (Ettinger, 2010). Radiografija yra būtina norint diferencijuoti trachėjos kolapsą nuo kitų ligų, sukeliančių panašius simptomus (pvz.: pleuros eksudacija, intratorakalinės masės) ir kardiovaskuliarinius sutrikimus (pvz.: širdies išsiplėtimas) kurie gali komplikuoti gydymą. Rentgenografija yra neinvazinis, plačiai prieinamas ir nebrangus diagnostikos metodas, tačiau pasitaiko apie 25% klaidingų-teigiamų rezultatų (Johnson, Pollard, 2010). Rentgenografijos diagnostikos metodo tikslumas 60–90% (Sura, Durant, 2012). Kita vertus fluoroskopija leidžia tiesiogiai stebėti trachėjos judesius visų respiracinių fazių metu, taip pat yra neinvazinis, labai tikslus metodas, tačiau klaidingų-teigiamų rezultatų pasitaiko tiriant ir šiuo metodu (Macready et al., 2007).
10 procentais 25%, 50%, 75% ar 100% (Tangner et al., 1982). Tracheoskopijos trūkumai: atliekant šią procedūrą gyvūnui būtina bendroji anestezija, taip pat reikalinga brangi, moderni įranga. Dėl to, kad pacientai dažniausiai yra mažos veislės šunys būtina injekcinė anestezija be intubacijos, todėl reikalingas deguonies tiekimas endoskopu ar endotrachealiniu kateteriu. Dažnai pacientams, kuriem nustatytas didelio laipsnio trachėjos kolapsas, po anestezijos išsivysto dispnėja ir cianozė (Deweese, Tobias, 2014).
1.4 Trachėjos kolapso klasifikacija pagal Theresa W. Fossum I Laipsnio
25% spindžio susiaurėjimas.
Trachėjos raumuo tampa mažiau elastingas. Kremzliniai trachėjos žiedai šiek tiek suplokštėję. II Laipsnio
50% spindžio susiaurėjimas.
Pastebimas trachėjos raumens padidėjęs įtempimas bei sumažėjęs elastingumas. Kremzliniai trachėjos žiedai šiek tiek suplokštėję.
III Laipsnio
75% spindžio susiaurėjimas.
Trachėjos raumuo įsitempęs ir netekęs elastingumo. Kremzliniai trachėjos žiedai beveik plokšti.
IV Laipsnio
Trachėjos žiedai visiškai subliuškę.
1.5 Medikamentinis trachėjos kolapso gydymas
11 Gyvūnui, sergančiam trachėjos kolapsu ir lygiagrečiai kita respiratorine liga, skiriami antibiotikai pagrįsti, kultūros jautrumo antibiotikams, tyrimais. Ištirta, kad daugiau nei 80% šunų sergančių trachėjos kolapsu, taip pat yra bakteriologiškai užkrėsti (Tangner et al., 1982) (dažniausiai
Psiaudomona spp; rečiau Enterobacter spp ir Citrobacter spp). Bakterija, užauginta iš paciento
trachėjos mėginio, nevisada patogeniška, tačiau jeigu citologiškai nustatytas uždegimas, o neutrofilų kiekis kraujyje padidėjęs, infekciją privaloma įtarti (Adamama-Moraitou et al., 2011). Parenkant antibiotiką empiriškai, veiksmingiausi: doksociklinas, cefaleksinas ar amoksicilinas. Bronchodiliatoriai ar antihistamininiai preparatai taip pat gali būti skiriami. Šiuo metu nėra tyrimais pagrįstas neigiamas bronchodiliatorių veikimas ar jų veiksmingumas trachėjos kolapso gydymui, tačiau jų panaudojimas pateisinamas lygiagrečiai gydant kitas respiratorines ligas (Herrtage, 2009). Buvo ištirta, kad gydant 14 šunų anaboliniu steroidu stanazololiu, 13 šunų sveikata pagerėjo (Kirby et al., 1991). Purškiamieji opiodai, analgetikai padeda nuskausminti trachėją ir sukelia vietinę nejautrą, slopina trachėjos dirginimą ir kosulio priepuolius (Vogelsang et al., 1991).
Nutukusiems pacientams dieta ir svorio kontrolė, mažinimas gali pakeisti ligos eigą į gerąją pusę. Kitos, ligos progresavimą slopinančios, pagalbinės priemonės: mechaniškai sukelto spaudimo mažinimas trachėjai (nustoti naudoti antkaklį ar pasaitą), respiratorinių dirgiklių šalinimas (pvz.: dūmai, dulkės) (Deweese, Tobias, 2014).
Medikamentai, naudojami trachėjos kolapsui gydyti pagal Theresa W. Fossum Opioidai, analgetikai:
Butorfanolio tartratas – 0,5-1,0 mg/kg; PO; nuo BID iki TID
Hidrokodonas bitartratas – 0,2 mg/kg; PO; nuo TID iki QID Antibiotikai:
Ampicilinas - 22 mg/kg; IV, IM, SC, PO; TID
Cefazolinas - 20 mg/kg; IV, IM; TID
Klindamicinas - 11 mg/kg; PO; BID
Enrofloksacinas - 5-10,0 mg/kg; PO ar IM; BID Bronchodiliatoriai:
Aminofilinas - 11 mg/kg; PO, IM, IV; TID
12
Deksametazonas – 0,2-0,5 mg/kg; IV, IM, SC; BID; iki 2 mg/kg Kortikosteroidai, imunosupresantai:
Prednizonas - 1-2 mg/kg; PO; nuo QD iki BID
1 lentelė. Medikamentai, naudojami trachėjos kolapsui gydyti (Herrtage et al., 2009)
Vaisto rūšis Vaistas Dozė (mg/kg) Dozės dažnumas (val) Anabolinis steroidas Stanozololis 0,15 24
Vaistai slopinantys kosulį Difenoksilatas 0,2–0,5 12
Hidrokodonas 0,22 6–12 Butorfanolis 0,5–1 6–12 Kodeino fosfatas 0,5–2 12 Bronchodilatoriai Teofilinas 10–20 12 Albuterolis 0,05 8 Terbutalinas 1,25–5 8–12 Aminofilinas 8–10 12 Gliukokortikoidas Prednizolonas 0,5 12 Prednizonas 0,5 12 1.6 Chirurginis gydymas
1.6.1 Trachėjos kolapso chirurginio gydymo apžvalga
Veterinarinėje praktikoje trachėjos kolapsui gydyti buvo panaudota ir aprašyta daugybė technikų: trachėjos žiedų chondrotomija, dorsalinės trachėjos membranos plikacija, trachėjos dalies rezekcija bei anastomozė, intra- ir ekstraluminalinis trachėjos įtvirtinimas (Ayres et al., 1999).
13 trachėjos kolapsu, kurių tvirti kremzliniai žiedai, tačiau ištempta ar suglebusi dorsalinė membrana (Tangner et al., 1982). Šiuo metu II ir III laipsnio trachėjos kolapsas gydomas medikamentiniu būdu, o trachėjos dorsalinės membranos plikacijos metodas nebenaudojamas.
Ekstraluminalinis įtvirtinimas, kurio principas trachėjos žiedų išorinis fiksavimas, buvo naudojamas daugelį metų. Tobulinant šį metodą, buvo sukurta polipropileno spiralė, kuri tolygiai fiksavo trachėją. Dar vienas šio metodo patobulinimas - polivinilchloridinis žiedas, pagamintas iš intraveninių lašelinių ar švirkštų, pakeičiantis polipropileninius žiedus ar spirales (Krahwinkel, 2008). Šis ekstraluminalinio fiksavimo metodas populiarus ir dabar, tačiau dėl didesnės operacinių komplikacijų rizikos atliekamas vis rečiau.
Populiariausias šiuolaikinis trachėjos kolapso gydymo būdas – intraluminalinis stento įtvirtinimas. Tai patikima, ilgos narkozės nereikalaujanti, procedūra, kurios metu į trachėjos spindį įtvirtinamas patvarus stentas, suteikiantis trachėjai atramą iš vidaus (Durant et al., 2012). Ši intraluminalinio trachėjos įtvirtinimo procedūra puikiai išplėtota ir sėkmingai pritaikyta gerai išsivysčiusiose užsienio šalyse (Amerika, Anglija, Australija ir kt.), tačiau Lietuvoje, dėl didelės procedūros kainos, šis metodas retai taikomas.
1.6.2 Trachėjos dorsalinės membranos plikacijos chirurginė technika
14 1.6.3 Ekstraluminalinių polimerinių žiedų kilmė
Pirmieji trachėjos rekonstrukcijos, panaudojant implantus, rezultatai buvo aprašyti jau 1948 metais mokslininko Daniel RA Jr, publikacijoje “The regeneration of defects of the trachea and bronchi; an experimental study” (Daniel, 1948). Standūs stiklo pluošto ar metaliniai vamzdeliai buvo panaudoti šunų trachėjos rekonstrukcijoje, po trachėjos segmentų pašalinimo (nuo 1 iki 13 pašalintų trachėjos žiedų). Šie vamzdeliai buvo tvirtinami jų proksimaliniuose bei distaliniuose galuose, ligaturuojant. Pooperacinė priežiūra truko 6 mėnesius. Buvo pastebėta, kad gyvūnams išgyvenusiems operaciją (14/15) atsirasdavo dusulys, o implantuoto svetimkūnio vietoje išviešėdavo granuliacinis audinys. Toliau, 1950 metais, tas pats mokslininkas sekančioje savo publikacijoje “Experimental studies on the repair of wounds and defects of the trachea and bronchi” apžvelgė šunų trachėjos bei bronchų defektų gydymą (Daniel et al., 1950). Skirtingai nuo pirmosios publikacijos, kurios darbo tikslas buvo chirurginio metodo parinkimas, ši plačiau analizavo funkcinius chirurginio trachėjos gydymo aspektus. Toliau, 1950-1960 metais, su gyvūnais buvo atlikta daugybė eksperimentų. Bandant rekonstruoti ir įtvirtintį trachėją buvo panaudotos tokios medžiagos, kaip akrilresinas, tantalas, nerudijantis plienas, polietilenas, nailonas, teflonas (Longmire, 1948; Ekestrom, 1958; Craig et al., 1953). Trumpas gyvūnų išgyvenamumas parodė, kad naudojant šias medžiagas trachėjos rekonstrukcija neįmanoma. Buvo padaryta išvada, kad vienas svarbiausių veiksnių – implanto biologinis suderinamumas. 1960 metais buvo pradėti pirmieji laikinų polimerinių implantų pritaikymo bandymai (Cliffton et al., 1956). Pastebėjus sėkmingą polimerinės medžiagos pritaikymą trachėjos implantų gamyboje, trachėjos išoriniam fiksavimui buvo pradėti naudoti pirmieji polipropileno žiedai bei spiralės, o vėliau ir polivinilchloridiniai trachėjos žiedai. Šiuo metu operacijoms atlikti parduodami ir plačiai naudojami įvairaus dydžio- patentuoti įmonės “New generation devices”- trachėjos žiedai (Krahwinkel, 2008).
1.6.4 Šiuolaikiniai chirurginiai trachėjos kolapso gydymo būdai
Šiuo metu populiariausia protezinė trachėjos atrama - ekstraluminalinių trachėjos žiedų ar intraluminalinio stento įtvirtinimas trachėjos spindyje – rekomenduojama, kai medikamentinis gydymo metodas tampa nebeveiksmingas (Sura et al., 2012).
15 srityje, atliekant lateralinę torakotomiją trečiame tarpšonkauliniame tarpe. Prieš įtvirtinant žiedus, būtina atsargiai atidalinti, išilgai trachėjos esančias, neurovaskuliarines struktūras, nepažeidžiant jų. Komplikacijos susijusios su šiomis procedūromis pavojingos gyvybei (Sura et al., 2012; Buback et al., 1996). Pažeidus pastaruosius laringinius nervus, gerklų paralyžius nutiko apie 11-30% pacientų kuriems buvo atliekama ekstraluminalinių peritrachealinių žiedų įtvirtinimo procedūra (Tangner et al., 1982). Pažeidus maitinamąsias kraujągysles, galima dalinė ar visiška trachėjos struktūrų nekrozė (Coyne et al., 1993; Durant et al., 2012). Pneumotoraksas, tai sekanti dažnai pasitaikanti ir labai pavojinga komplikacija. Operuojantis gydytojas privalo būti pasiruošęs operacijos metu panaudoti torakostominį vamzdį, orui išleisti ir spaudimui krutinės ertmėje sumažinti (Sura et al., 2012).
Intraluminalinis trachėjos sutvirtinimas. Dauguma gydytojų teikia pirmenybę intraluminaliniams stentams todėl, kad tai greitas, minimalios chirurginės intervencijos reikalaujantis ir mažiau rizikingas metodas. Stentas – speciali, cilindro formos, standi tačiau lanksti metalinė ar plastikinė konstrukcija, padedanti plėsti, patologinio proceso metu susiaurėjusį, tuščiavidurio organo spindį (Sigwart et al., 1987). Vet Stent-Trachea® (infinitimedical.com), tai pintas, lankstus, savaime besiplečiantis, nitinolio stentas (Belli et al., 2003). Nitinolis, tai nikelio-titano lydinys, turintis terminę formos “atmintį”, labai elastingas, būdinga elastinė histerezė; pastaroji mažina išorinę jėgą trachėjos spindyje, nepriklausomai nuo stento dydžio (Melzer et al., 2010). Neišskleistas intraluminalinis stentas yra užfiksuotas automatinio mechanizmo, kuris paženklintas rentgenokontrastiška medžiaga. Šis ženklinimas leidžia nustatyti stento lokalizaciją, įtvirtinus jį trachėjoje. Kai trachėjoje stentas išstumiamas iš kateterio, jis išsiplečia ir prisitaiko prie trachėjos sienos dydžio, sumažėdamas vizualiai, bet padidėdamas diametru. Dalinai išskleidus stentą, jį galima suskleisti ir koreguoti jo padėtį. Pinto nitinolio lankstumas padeda stentui išlaikyti cilindro formą, nepriklausomai nuo trachėjos diametro ar pozicijos pokyčių. Kai pasirinktas tinkamas stento dydis, įtvirtinus jį, sukeliamas radialinis spaudimas, kuris neleidžia stentui migruoti (Hawkins, 2009; Sura et al., 2012).
Tinkamas stento dydis yra parenkamas sukėlus gyvūnui bendrąją anesteziją ir atliekant rentgenogramą. Kad būtų galima atlikti pataisas susijusias su potencialiu stento didinimu, gyvūnas zonduojamas per stemplę zondu pažymėtu rentgenokontrastiška medžiaga, 1-cm linijomis. Toliau, išmatuojamas trachėjos spindis ir pažeistos zonos ilgis. Tracheobronchoskopija padeda įvertinti trachėjos ilgį ir pažeidimo laipsnį bei tokiu būdu galima paimti mėginį laboratoriniams tyrimams.
16 stento kaudalinės dalies lokalizacija - ties krikoidine kremzle, o kranialinis galas ties trachėjos bifurkacija. Kad stentas nemigruotų, jo galutinis plotis turi būti 10-20% didesnis už maksimalų trachėjos diametrą.
Šunys, kuriems sukeliama anestezija, norint išmatuoti trachėjos diametrą, dažniausiai kenčia nuo pažengusios trachėjos kolapso formos, todėl skubus stento fiksavimas yra būtinas, tačiau ne visada tai įmanoma. Neturint galimybės skubiai trachėjos sienelę įtvirtinti stentu, procedūra atidedama, bet gyvūnas, iki procedūros atlikimo, atidžiai stebimas. Šunims, kurie prastai toleruoja narkozę, skiriama deguonies terapija. Jeigu gyvūnui gręsia pavojus gyvybei dėl uždusimo, būtina fiksuoti laikiną stentą (Deweese, Tobias, 2014).
Stento fiksavimas. Stentas fiksuojamas gyvūnui suteikus bendrąją anesteziją ir vadovaujantis fluoroskopijos, tracheobronchoskopijos vaizdu. Bronchoskopas, su tinkama vaizdo fiksavimo įranga, ženkliai pagerina darbo kokybę ir leidžia tiksliai fiksuoti stentą.
Pirmiausia, narkotizuotas šuo paguldomas ant kairiojo šono į lateralinę poziciją, ištiesiamas kaklas ir galva. Tada, transoraliai į trachėją įstatomas kateteris su oro srautu; greta atsargiai iki pirmojo trachėjos kremzlės žiedo, įvedamas bronchoskopas.
Toliau į trachėją atsargiai įvedama stento išskleidimo sistema. Lėtai pradedamas stento išskleidimas ir fiksavimas. Tada šiek tiek atitraukiamas bronchoskopas, kurio vaizdo pagalba reguliuojama stento pozicija. Kai 25% stento išskleista, išimamas kateteris su deguonies srauto sistema.
Prieš baigiant išskleisti stentą, bronchoskopas atitraukiamas ir, galutinai užfiksavus, vėl įvedamas. Tracheobronchoskopo pagalba įsitikinama, kad stentas yra reikiamoje padėtyje, trachėjos pažeidimo srityje ir nesiekia pirmojo kremzlinio žiedo ar gerklų.
Po procedūros būtina atlikti rentgenogramą ir įsitikinti, ar procedūra atlikta tinkamai. Dėl nitinolio sąveikos su kūno temperatūra, stento dydis kinta, plečiasi, kol pasiekia kūno temperatūrą (Melzer et al., 2010; Duerig et al., 2002).
17 apžiūra ir rentgenografija) 1, 3 ir 6 mėnesį po operacijos. Kosulys, sukeliamas stentui dirginant kvėpavimo takus, turi būti malšinamas, kitaip galimas stento lūžis ar granuliacinio audinio išviešėjimas. Kitos gyvybei pavojingos komplikacijos: stento migracija, trachėjos įtrūkimas, didžiųjų bronchų ar stento nepaveiktų trachėjos regionų kolapsas. Retos komplikacijos: rektalinis prolapsas, tarpvietės išvarža (Stoeckel et al., 2003). Didžioji dalis klientų pastebi spartų gyvūno sveikatos pagerėjimą ir, nepaisant progresinės ligos kilmės, yra patenkinti procedūros veiksmingumu.
Stento ir ekstraluminalinių trachėjos žiedų privalumai bei trūkumai. Stentus galima fiksuoti trachėjoje tiek kaklo, tiek krutinės srityje, o ekstraluminaliniai žiedai tvirtinami tik kaklo ir 3-jų pirmųjų intratorakalinių kremzlinių žiedų srityje. Stentai gaminami įvairiausių dydžių, skirtingų ilgių bei diametrų. Daugeliui sergančių šunų pakanka vieno stento, tačiau kartais tenka fiksuoti ir du, vieną šalia kito. Tik dalis pacientų po operacijos visiškai pasveiksta, kitiems procedūros atlikimo srityje išveša granuliacinis audinys arba stentas lūžta ir liga atsinaujina.
Trachėjos stentavimo procedūros pranašumai: nėra pavojaus pažeisti maitinamąsias trachėjos kraujagysles ar grįžtamąjį gerklų nervą, stento fiksavimas - greita, ilgos anestezijos nereikalaujanti procedūra, suteikianti tolygią trachėjos atramą visoje stento fiksavimo srityje. Ligai atsinaujinus galima pakartotinai fiksuoti dar vieną stentą.
18 2. DARBO METODIKA
Nuo 2012 metų sausio 1 dienos iki 2014 metų spalio 31 dienos Jakovo veterinarijos centre – Vilniuje – buvo tirti 50 įvairių veislių šunys, sergantys I, II, III ir IV laipsnio trachėjos kolapsu. Pacientams diagnozuotas trachėjos kolapsas, atsižvelgiant į būdingiausius šios ligos klinikinius požymius ir gyvūnų anamnezės duomenis: dažnas krenkštimas, kosulio, dusulio priepuoliai. Atliekant klinikinę apžiūrą, buvo palpuojama trachėjos sritis ir nustatytas padidėjęs trachėjos jautrumas. Ligai diferencijuoti buvo atliekamas morfologinis bei biocheminis kraujo tyrimai. Taikoma rentgenograma ir tracheabronchoskopija, kurių pagalba galutinai nustatyti trachėjos kremzlinių žiedų pažeidimai. Taip pat, buvo fiksuojamas pacientų amžius, veislė, lytis, svoris ir nustatoma šių veiksnių įtaka trachėjos kolapso išsivystymui. Toliau, atliekami trachėjos kolapso medikamentinis bei chirurginis gydymo būdai.
Medikamentinis gydymas. Medikamentais gydomiems gyvūnams skiriami: steroidinis vaistas nuo uždegimo (deksametazonas), gliukokortikoidas (prednizolonas), antibiotikai (amoksicilinas, enrofloksacinas, tilozinas, cefovecinas), diuretikai (furosemidas), vaistai slopinantys kosulį (butorfanolis) ir bronchodiliatoriai (aminofilinas).
Chirurginis gydymas. Chirurginis gydymas buvo atliekamas dviem metodais: a) intraluminaliniu, b) ekstraluminaliniu. Intraluminalinis chirurginis gydymo metodas – trachėjos stentavimas. Pacientų trachėjos spindis buvo išmatuojamas skaitmeniniu rentgenu (Spectra 325e), o intraluminalinio trachėjos stento įtvirtinimo procedūra atliekama pagal Mary Dell Deweese, Karen M. Tobias metodiką, aprašytą 2014 metų straipsnyje “Tracheal collapse in dogs”. Šios procedūros metu trachėja įtvirtinama jos spindyje. Toliau, ekstraluminalinis trachėjos įtvirtinimas plastikiniais žiedais atliktas 7 pacientams. Šios operacijos buvo atliekamos pagal chirurginę Douglas H. Slatter metodiką, aprašytą 2003 metais knygoje “Textbook of Small Animal Surgery”, Volume 1. pp 862-1286.
Moksliniai tyrimai buvo atliekami laikantis 1997 11 06 Lietuvos Respublikos gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įstatymo Nr. 8-500 („Valstybės žinios“, 1997 11 28, Nr. 108).
Darbo metu naudojama įranga:
Kraujo morfologiniai tyrimai atliekami IDEXX LaserCyte aparatu (JAV).
Kraujo biocheminiai tyrimai atliekami SPOTCHEM-EZ (ARKRAY, Japonija) aparatu.
Rentgenologinis tyrimas – Spectra 325e (Americomp INC, JAV) aparatu.
Tracheabronchoskopija - OLYMPUS BF-3C30 aparatu (JAV).
19 3. REZULTATAI
3.1 Veiksnių, įtakojančių trachėjos kolapso išsivystymą, analizė
1 Pav. Šunų veislės įtaka trachėjos kolapso pasireiškimui
Mūsų tyrimų metu, nuo 2012 iki 2014 metų, išanalizavus 50 šunų, sergančių trachėjos kolapsu, gauti
rezultatai: 30 jorkšyro terjerų, 7 toiterjerai, 2 pinčeriai, 4 čihuahua, 3 neveisliniai šunys ir 4 įvairių kitų veislių (laikos, pitbuliai, brabanto grifonai ir kt.)
60% 14% 4% 8% 8% 6%
2012-2014m Lietuvoje tirtų šunų,
sergančių trachėjos kolapsu, veislės
Jorkšyro terjerai Toiterjerai Pinčeriai Čihuahua
Kitos, stambios veislės Neveisliniai
18%
32% 50%
2012-2014m Lietuvoje tirtų šunų,
sergančių trachėjos kolapsu, amžius
Jauni šunys (iki 3 metų) Vidutinio amžiaus (nuo 3 iki 7 metų)
20 2 Pav. Šunų amžiaus įtaką trachėjos kolapso pasireiškimui
Mūsų tyrimų metu, nuo 2012 iki 2014 metų, išanalizavus 50 šunų, sergančių trachėjos kolapsu, gauti rezultatai: 9 šunys - iki 3 metų amžiaus, 16 šunų - nuo 3 iki 7 metų amžiaus ir 25 seni šunys, kurių amžius daugiau nei 7 metai.
Nustatėme, kad daugiausia pacientų, sergančių trachėjos kolapsu, seni ir vidutinio amžiaus šunys, o rečiausiai serga jauni, iki 3 metų šunys.
3 Pav. Šunų lyties įtaką trachėjos kolapso pasireiškimui
Mūsų tyrimų metu, nuo 2012 iki 2014 metų, išanalizavus 50 šunų, sergančių trachėjos kolapsu, gauti rezultatai: 26 trachėjos kolapsu sergantys patinai ir 24 patelės.
Nustatėme, kad šunų sergančių trachėjos kolapsu lytis tiesiogiai su liga nesusijusi – patelės ir patinai vienodai imlūs ligai.
48% 52%
2012-2014m Lietuvoje tirtų šunų,
sergančių trachėjos kolapsu, lytis
21 4 Pav. Šunų svorio įtaka trachėjos kolapsui
Mūsų tyrimų metu, nuo 2012 iki 2014 metų, išanalizavus 50 šunų, sergančių trachėjos kolapsu, gauti rezultatai:
Normalaus svorio – 19 I laipsnio, 6 II lapsnio, 11 III laipsnio ir 1 IV laipsnio trachėjos kolapsu sergančių šunų.
Nutukusių – 2 I laipsnio, 4 II laipsnio, 6 III laipsnio, 1 IV laipsnio trachėjos kolapsu sergančių šunų. Tyrimo metu nustatėme, kad normalaus svorio šunų, sergančių trachėjos kolapsu, yra apie 3 kartus daugiau nei nutukusių. Toliau, I laipsnio trachėjos kolapsu dažniausiai serga viršsvorio neturintys šunys, tačiau nutukę dažniausiai serga II arba III laipsnio trachėjos kolapsu.
22 5 Pav. Šunų trachėjos kolapso gydymo metodų taikymas
Mūsų tyrimų metu, nuo 2012 iki 2014 metų, išanalizavus 50 šunų, sergančių trachėjos kolapsu, gauti rezultatai: visi pacientai buvo gydomi medikamentais, tačiau 10 šunų šis gydymo būdas nesustabdė ligos progresavimo, todėl buvo paskirta chirurginė intervencija. 3 šunims atlikta intraluminalinio stentavimo procedūra, 7-iem ekstraluminalinių trachėjos žiedų įtvirtinimas.
80% 6%
14%
2012-2014m Lietuvoje tirtų šunų,
sergančių trachėjos kolapsu, gydymo
metodai
Medikamentinis Intraluminalinis stentavimas Ekstraluminalinių trachėjos žiedų įtvirtinimas 88% 8% 4%2012-2014m Lietuvoje tirtų šunų,
sergančių trachėjos kolapsu, mirtingumas
Pasiektas pagerėjimas Eutanazija
23 6 Pav. Šunų, sergančių trachėjos kolapsu, mirtingumas
Mūsų tyrimų metu, nuo 2012 iki 2014 metų, išanalizavus 50 šunų, sergančių trachėjos kolapsu, gauti rezultatai: 44 pacientui pastebėtas pagerėjimas, 4-iem atlikta eutanazija, 2 nugaišo dėl kvėpavimo takų obstrukcijos, uždusimo.
Nustatėme, kad trachėjos kolapsu sergančių šunų mirtingumas siekia 12%.
3.2 Lietuvoje taikomo trachėjos kolapso medikamentinio ir chirurginio gydymo analizė 3.2.1 Lietuvoje taikomas trachėjos kolapso medikamentinis gydymas
Dažniausiai, besivystant trachėjos kolapsui, pasireiškia uždegiminės reakcijos, todėl skiriamas steroidinis vaistas uždegiminėms reakcijoms slopinti – deksametazonas (Rapidexon). Taip pat, uždegimui malšinti, mažėjančiomis dozėmis, naudojamas gliukokortikoidas prednizolonas. Dauguma tiriamų gyvūnų sergančių trachėjos kolapsu, taip pat buvo užsikrėtę ir infekcinėmis ligomis, todėl dažniausiai naudojami antibiotikai – amoksicilinas (Betamox, Synulox), cefovecinas (Convenia), enrofloksacinas (Enroxil) ir tilozinas (Tylosin). Esant uždegiminiams procesams ir plaučių edemai, simptominiam gydymui skiriamas diuretikas furosemidas. Kartais kosulio priepuoliams slopinti naudojamas bronchodiliatorius aminofilinas (Eufilinas SANITAS) (2 lentelė).
2 Lentelė Lietuvoje naudojami medikamentai trachėjos kolapso gydymui
Vaisto rūšis Vaistas Dozė (mg/kg) Dozės dažnumas
(val) Steroidiniai vaistai
nuo uždegimo Deksametazonas 0,2–0,5 12
24 3.2.2 Lietuvoje taikomi trachėjos kolapso chirurginio gydymo metodai
Lietuvoje nuo 2012 sausio 1 iki 2014 spalio 31 dienos trachėjos kolapso gydymas intraluminalinio stento įtvirtinimo metodu Jakovo veterinarijos centre, Vilniuje atliktas tik 3 pacientams. Lietuvoje šis metodas, priešingai nei išsivysčiusiose užsienio šalyse, dėl didelės procedūros kainos, yra retai taikomas. O ekstraluminalinių trachėjos žiedų įtvirtinimo procedūra, nuo 2012 sausio 1 iki 2014 spalio 13 dienos, Jakovo veterinarijos centre, Vilniuje, atlikta 7 pacientams. Lietuvoje šis kolapso gydymo metodas taip pat nėra populiarus dėl aukštos komplikacijų rizikos bei specialistų, galinčių patikimai atlikti šią procedūrą, trūkumo. Vis dėl to, priešingai negu užsienio praktikoje, Lietuvoje ekstraluminalinių žiedų įtvirtinimo procedūra – patikimesnė: 60% pacientų po operacijos sėkmingai pasveiko, kai po intraluminalinio stentavimo procedūros, 2 pacientai nugaišo, o vienas, dėl neteisingai parinkto dydžio, stentą iškosėjo.
Chirurginis gydymo būdas skiriamas tik diagnozavus III ar IV laipsnio trachėjos kolapsą ir medikamentiniam gydymui esant neefektingam. Toliau, atsižvelgiant į kolapso lokalizaciją, parenkama procedūra. Esant pažeidimui trachėjos kaklo srityje, skiriama ekstraluminalinių trachėjos žiedų įtvirtinimo procedūra arba trachėjos stentavimas, o trachėjos pažeidimui krutinės srityje, tik intraluminalinio stento įtvirtinimas.
25 7 pav. Į stemplę įvestas, rentgenokontrastiška medžiaga pažymėtas zondas, trachėjos ilgiui
nustatyti (Jakovo vet. Centras, 2014)
27 9 pav. Stento išskleidimo pradžia (tracheobronchoskopija) ( Jakovo vet. Centras, 2014)
28 11 pav. Stento išskleidimo pabaiga (tracheobronchoskopija) ( Jakovo vet. Centras, 2014)
29 13 pav. Teisingai įtvirtintas stento galas, prie gerklų (tracheobronchoskopija) ( Jakovo vet.
Centras, 2014)
Procedūros pabaigoje, įtvirtinus steną, atliekama pakartotinė rentgenograma (14 pav.).
30 Trachėjos ekstraluminalinių žiedų įtvirtinimas. Gyvūnui sukeliama bendroji anestezija ir paruošiamas operacinis laukas. Operacija atliekama laikantis bendrųjų aseptikos, antiseptikos principų. Procedūra pradedama išilginiu pjūviu per vidurinę trachėjos liniją. Atsargiai, nepažeidžiant aplinkinių nervų bei maitinamųjų kraujagyslių, atidalinami minkštieji audiniai aplink trachėją (15 pav. A).
15 pav. A) Trachėjos nervas B) Hemostatiniais pincetais atsargiai atkelta trachėja (Chick Weisse, 2009)
31 16 pav. Polipropileniniai žiedai trachėjos įtvirtinimui (Chick Weisse, 2008)
Plastikiniai žiedai prie trachėjos prisiuvami 5 milimetrų atstumu vienas nuo kito. Kiekvienas žiedas prisiuvamas keturiomis, penkiomis mazginėmis siūlėmis, suimant plastikinį ir kremzlinį trachėjos žiedą, 3-0 ar 4-0 monofilamentiniu rezorbuojančiu siūlu (17 pav.).
17 pav. Trachėja, įtvirtinta polipropileniniais žiedais (Chick Weisse, 2006)
32 REZULTATŲ APTARIMAS
Išanalizavę įvairių veiksnių įtaką trachėjos kolapso progresavimui, gavome rezultatus, kurie patvirtina užsienio specialistų teiginius. Dažniausiai trachėjos kolapsu serga mažų veislių šunys (Sura et al., 2012). Šis autoriaus teiginys visiškai sutampa su mūsų gautais rezultatais. Mūsų tyrimų duomenimis, imliausios šiai ligai veislės – jorkšyro terjerai ir toiterjerai. Tai paaiškinama jų genetiniu polinkiu į trachėjos kolapsą. Rečiausiai sergantys – kitų, stambių veislių šunys. Pastarųjų ligos kilmė – atsitiktinės traumos.
Trachėjos kolapsas dažniausiai diagnozuojamas vidutinio amžiaus šunims (Sura et al., 2012). Tyrimo metu patvirtinome autoriaus teiginį. Nustatėme, kad daugiausia pacientų, sergančių trachėjos kolapsu, seni ir vidutinio amžiaus šunys, o rečiausiai serga jauni, iki 3 metų šunys. Tai paaiškinama tuo, kad liga – lėtinė, progresyvi. Jauni šunys gali sirgti neryškiu I laipsnio trachėjos kolapsu, kurio požymių gali ir nebūti, tačiau trachėjos audinių struktūros vis tiek yra pažeidžiamos. Vidutinio ar senesnio amžiaus šunims, procesas dažniausiai būna įsisenėjęs, trachėjos audinių struktūros stipriai pažeistos, o simptomai – ryškūs.
Nutukusių šunų svorio mažinimas, gali pakeisti ligos eigą į gerąją pusę. (Deweese, Tobias, 2014). Tyrimo metu nustatėme, kad I laipsnio trachėjos kolapsu dažniausiai serga viršsvorio neturintys šunys, o nutukę dažniausiai serga II arba III laipsnio trachėjos kolapsu. Būtent ši tendencija įrodo autoriaus teiginį, kad viršsvoris komplikuoja ir sunkina ligos eigą.
Skiriant tik medikamentinį gydymo būdą, 71% pacientų sveikatos būklė pagerėja (White et al., 1994). Šį autoriaus teiginį patvirtinome ištyrę 50 šunų, sergančių trachėjos kolapsu, kurie buvo gydomi medikamentais. Nustatėme, kad 40 šunų, tai yra 80% pacientų sveikata pagerėjo.
Taip pat, išsiaiškinome, kad Lietuvoje skiriami medikamentai šios ligos simptomams slopinti, yra tos pačios paskirties, kaip ir užsienio specialistų metodikose nurodyti medikamentai, tačiau naudojami tik LR reglamentuoti vaistai.
33 rezultatams. Lietuvoje ištyrėme 10 šunų, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas, išaiškėjo, kad mirtingumas siekia 60%. Tai paaiškinama specialistų, galinčių taisyklingai atlikti šias procedūras, trūkumu.
34 IŠVADOS
Apibendrinus tyrimų duomenis, galima padaryti tokias išvadas:
1. Veterinarinėje praktikoje buvo išbandyti įvairūs chirurginiai metodai trachėjos kolapsui gydyti: trachėjos žiedų chondrotomija, dorsalinės trachėjos membranos plikacija, trachėjos dalies rezekcija bei anastomozė, intra- ir ekstraluminalinis trachėjos įtvirtinimas. Tačiau, tik intraluminalinis stentavimas bei ekstraluminalinis trachėjos įtvirtinimas, sėkmingai pašalina ligos simptomus bei neleidžia trachėjai subliūkšti.
2. Nustatėme, kad medikamentinis gydymas tik sustabdo ligos progresavimą, bei slopina nepageidaujamus ligos simptomus, o chirurginis gydymas padeda stabilizuoti pacientų būklę. 3. Lietuvoje moderniausias trachėjos kolapso chirurginis gydymas atliekamas Jakovo veterinarijos
centre, Vilniuje, tačiau šios procedūros vykdomos retai ir skirtingai nei užsienio praktikoje, dažnai nesėkmingai (tik 40% gyvūnų pasveiksta).
35 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Adamama-Moraitou K, Pardali D, Athanasiou LV, et al. Conservative management of canine tracheal collapse with stanozolol: A double blinded, placebo control clinical trial. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011. Vol. 24. P. 111-118.
2. Belli CB, Benesi FJ, Leal ML, Nichi M. Tracheal collapse in an adult goat. Can Vet J. 2003. Vol. 44. P. 835-836.
3. Buback JL, Boothe HW, Hobson HP. Surgical treatment of tracheal collapse in dogs: 90 cases (1983-1993). JAVMA. 1996. Vol. 208. P. 380-384.
4. Cliffton EE, Rush BF. Experimental reconstruction of the trachea with bladder mucosa. J Surgery. 1956. Vol. 40. Issue. 6. P. 1105-10.
5. Couëtil LL, Gallatin LL, Blevins W, et al. Treatment of tracheal collapse with an intra-luminal stent in a miniature horse. JAVMA. 2004. Vol. 225. P. 1727-1732.
6. Coyne BE, Fingland RB, Kennedy GA, et al. Clinical and pathologic effects of a modified technique for application of spiral prostheses to the cervical trachea of dogs. Vet Surg. 1993. Vol. 22. P. 269–275.
7. Craig RL, Holmes GW, Shabart EJ. Tracheal resection and replacement with a prosthesis. J Thorac Surg. 1953. Vol. 25. Issue. 4. P. 384-96.
8. D.J. Krahwinkel. Tracheal collapse: to ring or to stent. 2008.
http://www.vet.utk.edu/clinical/sacs/calendar/pdf/Tracheal_Collapse-ToRing_or_ToStent.pdf; prieiga Lapkritis 2014.
9. Dallman MJ, Brown EM. Statistical analysis of selected tracheal measurements in normal dogs and dogs with collapsed trachea. J Vet Res. 1984. Vol. 45. P. 1033-1037.
10. Dallman MJ, McClure RC, Brown EM. Histochemical study of normal and collapsed tracheas in dogs. J Vet Res. 1988. Vol. 49. P. 2117-2125.
11. Daniel RA Jr. The regeneration of defects of the trachea and bronchi; an experimental study. J Thorac Surg. 1948. Vol. 17. Issue. 3. P. 335-49.
12. Daniel RA, Taliaferro RM, Schaffarzick WR. Experimental Studies on the Repair of Wounds and Defects of the Trachea and Bronchi. Chest. 1950. Vol. 17. P. 426–441.
36 14. Duerig TW, Wholey M. A comparison of balloon- and self-expanding stents. Min Invas Ther
Allied Technol. 2002. Vol. 11. P. 173-178.
15. Durant A, Sura P, Rohrbach B, et al. Use of nitinol stents for end-stage tracheal collapse in dogs. Vet Surg. 2012. Vol. 41. P. 807-817.
16. Ekestrom S. Acta Chir Scand. Experimental reconstruction of the intrathoracic trachea; a preliminary report of experimental reconstruction of trachea in dogs with fascia supported by teflon. 1956. Vol. 110. Issue. 5. P. 367-72.
17. Ettinger SJ. In Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine 7th ed—St. Louis: Saunders Elsevier. Diseases of the trachea and upper airways. 2010. P. 1066. 18. Fingland RB, Rings DM, Vestweber JG. The etiology and surgical management of tracheal
collapse in calves. Vet Surg. 1990. Vol. 19. P. 371-379.
19. Fossum, Theresa W. Surgical Management Of Tracheal Collapse. 2002. http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?CID=WSAVA2002&PID=2695;
prieiga Lapkritis 2014.
20. Hawkins EC. In Nelson RW, Couto CG (eds): Small Animal Internal Medicine, 4th ed—St. Louis: Mosby Elsevier. Disorders of the trachea and bronchi. 2009. P. 296-299.
21. Hendricks JC, O’Brien JA.Tracheal collapse in two cats. JAVMA. 1985.Vol. 187. P. 418-419. 22. Herrtage M. In Bonagura JD, Twedt DC (eds): Kirk’s Current Veterinary Therapy XIV—St.
Louis: Saunders Elsevier. Medical management of tracheal collapse. 2009. P. 1734-1750. 23. Johnson LR, Fales WH. Clinical and microbiologic findings in dogs with bronchoscopically
diagnosed tracheal collapse: 37 cases (1990-1995). JAVMA. 2001. Vol. 219. P. 1247-1250. 24. Johnson LR, Pollard RE. Tracheal collapse and bronchomalacia in dogs: 58 cases (7/2001–
1/2008). JVIM. 2010. Vol. 24. P. 298-305.
25. Kirby BM, Bjorling DE, Rankin JHG, et al. The effects of surgical isolation and application of polypropylene spiral prostheses on tracheal blood flow. Vet Surg. 1991. Vol. 20. P. 49–54. 26. Longmire WP Jr. Ann Otol Rhinol Laryngol. The repair of large defects of the trachea. 1948.
Vol. 57. Issue. 3. P. 875-83.
27. Macready DM, Johnson LR, Pollard RE. Fluoroscopic and radiographic evaluation of tracheal collapse in dogs: 62 cases (2001-2006). JAVMA. 2007. Vol. 230. P. 1870-1876.
37 29. Melzer A, Stoeckel D. Function and performance of nitinol vascular implants. Open Med
Devices J. 2010. Vol. 2. P. 32-41.
30. Oskouizadeh K, Selk-Ghafari M, Zahraei-Salehi T, et al. Isolation of Bordetella bronchiseptica in a dog with tracheal collapse. Comp Clin Pathol. 2011. Vol. 20. P. 527-529.
31. Rubin GJ. J Small Anim Pract. Surgical reconstruction for collapsed tracheal rings. 1973. Vol. 14. P. 607.
32. Sara A. Ayres, David L. Holmberg. Surgical treatment of tracheal collapse using pliable total ring prostheses: results in one experimental and 4 clinical cases. Can Vet J. 1999. Vol. 40. Issue. 11. P. 787–791.
33. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. 1987. Vol. 19. Issue. 12. P. 701-6. 34. Sommer D, Forte V. Otolaryngol Clin North Am. Advances in the management of major airway
collapse: The use of the airway stents. 2000. Vol. 33. P. 163.
35. Spodnick GJ, Nwadike BS. Surgical management of extrathoracic tracheal collapse in two large-breed dogs. JAVMA. 1997. Vol. 211. P. 1545-1548.
36. Stadler K, Hartman S, Matheson J, et al. Computed tomographic imaging of dogs with primary laryngeal or tracheal airway obstruction. Vet Radiol Ultrasound. 2011. Vol. 52. P. 377-384. 37. Stoeckel D, Pelton A, Duerig T. Self-expanding nitinol stents-Material and design
considerations. Nitinol Devices and Components. http://www.nitinol.com/wp-content/uploads/2010/05/2003_Stoeckel_Self_Expanding_Nitinol_Stents.pdf; prieiga Lapkritis 2014.
38. Sura P, Durant A. In Tobias KM, Johnston SA (eds): Veterinary Surgery Small Animal-St. Louis: Saunders Elsevier. Trachea and bronchi. 2012. P. 1734-1750.
39. Tangner CH, Hobson HP. A retrospective study of 20 surgically managed cases of collapsed trachea. Vet Surg. 1982. Vol. 11. P. 146-149.
40. Vogelsang J, Hayes SR., J Post Anesth Nurs. Butorphanol tartrate (stadol): a review. 1991. Vol. 6. Issue. 2. P. 129-35.
